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篇1

【英文摘要】Howtopromotethereformofmedicalcaresystemforcollegestudentstoestablishanewsystemisanewsubjectarisingintheprocessofreformanddevelopmentinhighereducationinstitutionsinthemacroscopiccontextofthedevelopmentofsocialistmarketeconomyanditssuccessiveextensionintofreemedicalcaresystemandreformsinhighereducationinstitutions.Thepaperattemptstoprobeintothisnewfieldbymeansofexamples.

【關(guān)鍵詞】高校學(xué)生/安全醫(yī)療保障制度

Collegestudents/SafetyMedicalcaresystem

【正文】

一、建立和完善學(xué)生安全醫(yī)療保障制度的必要性

第一，高?，F(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療制度是“公費(fèi)醫(yī)療、公費(fèi)不足”，也可以說是“透支醫(yī)療”。每生每年40元的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)藥價(jià)格上漲的情況下，遠(yuǎn)不能滿足學(xué)生治病就醫(yī)的正常需要，勢(shì)必?cái)D占其他事業(yè)經(jīng)費(fèi)，制約高校的發(fā)展。第二，學(xué)生中的意外傷亡和嚴(yán)重疾病的發(fā)生是高校中帶有普遍性的現(xiàn)象。對(duì)此，目前尚無可供操作的有效機(jī)制，更缺乏可靠的制度保障。學(xué)生中一旦發(fā)生意外傷害或患嚴(yán)重疾病，不但加重學(xué)校的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，而且影響學(xué)生健康成長(zhǎng)和完成學(xué)業(yè)。第三，在醫(yī)療實(shí)踐中，很難杜絕無病拿藥，拿貴重、保健藥的現(xiàn)象，造成醫(yī)藥費(fèi)增加和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，必須改革現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療制度，建立一種規(guī)范的、安全可靠的保障制度。

二、“學(xué)生團(tuán)體平安醫(yī)療保險(xiǎn)”＋公費(fèi)醫(yī)療改革——

一種學(xué)生安全醫(yī)療保障制度模式

所謂“學(xué)生團(tuán)體平安醫(yī)療保險(xiǎn)”，即“學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)”（以下簡(jiǎn)稱“學(xué)平險(xiǎn)”）。其實(shí)施辦法是：根據(jù)學(xué)制，每個(gè)學(xué)生每年向保險(xiǎn)公司交納保險(xiǎn)費(fèi)30元，其中主險(xiǎn)平安險(xiǎn)保費(fèi)20元，附加險(xiǎn)住院醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)10元。當(dāng)學(xué)生遭受意外傷害或患病住院治療時(shí)，在保險(xiǎn)期內(nèi)，保險(xiǎn)公司按分級(jí)累進(jìn)辦法賠付最高平安保險(xiǎn)金5000元、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金60000元，賠付剩余的部分，再由學(xué)校負(fù)責(zé)支付。實(shí)行這種制度，學(xué)校和學(xué)生個(gè)人的費(fèi)用支出大大降低，學(xué)生的安全醫(yī)療保障更加可靠有力。以山東財(cái)政學(xué)院為例，自1994年起，學(xué)校即與山東人壽保險(xiǎn)公司試辦了“學(xué)平險(xiǎn)”。最初的兩年間，共發(fā)生保險(xiǎn)賠案37起，保險(xiǎn)公司共賠付14萬余元住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，全校每年可獲保險(xiǎn)賠償7萬多元，占整個(gè)學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的40％左右。從實(shí)踐來看，保險(xiǎn)效益是明顯的，不但保障了住院醫(yī)療學(xué)生的治病就醫(yī)的需要，而且也保障了非住院醫(yī)療學(xué)生的正常醫(yī)療。在實(shí)行“學(xué)平險(xiǎn)”的同時(shí)，學(xué)校對(duì)原來的學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度進(jìn)行了相應(yīng)的配套改革，即將每生每年40元的醫(yī)療費(fèi)返還學(xué)生60％，用于非住院醫(yī)療，40％留學(xué)校集中掌握使用，對(duì)學(xué)生住院醫(yī)療保險(xiǎn)公司賠付后的醫(yī)療費(fèi)支出，從學(xué)校掌握的部分再付80％，學(xué)生個(gè)人承擔(dān)20％。即使學(xué)生患病支出上萬元的醫(yī)療費(fèi)，學(xué)校只有上千元的支出，學(xué)生個(gè)人則只有幾百元的支出，同時(shí)避免了學(xué)生無病拿藥、拿好藥的現(xiàn)象，解決了學(xué)校醫(yī)療費(fèi)超支現(xiàn)象，保證了學(xué)校其他事業(yè)的發(fā)展。

三、建立學(xué)生安全醫(yī)療保障制度的可行性

第一，理論認(rèn)識(shí)。建立和完善社會(huì)保障體系，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀要求和必然趨勢(shì)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是一種競(jìng)爭(zhēng)型的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)，競(jìng)爭(zhēng)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的常態(tài)，而風(fēng)險(xiǎn)與競(jìng)爭(zhēng)相伴隨。在競(jìng)爭(zhēng)中，企業(yè)的興衰及破產(chǎn)，職工收入的變化及不平衡是不可避免的，在這種情況下，只有建立和完善社會(huì)保障機(jī)制，才能保證市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的順利發(fā)展。高等院校要在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下謀求事業(yè)的發(fā)展，也必須學(xué)會(huì)如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)生及學(xué)生家庭在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和風(fēng)險(xiǎn)面前，也需要依靠社會(huì)保障，增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。只有建立一種社會(huì)、學(xué)校和學(xué)生家庭相結(jié)合的安全醫(yī)療保障體制，才能從根本上解決學(xué)校事業(yè)發(fā)展、學(xué)生就診醫(yī)療和學(xué)生家庭降低風(fēng)險(xiǎn)的矛盾?！皩W(xué)平險(xiǎn)”可以說是目前的一種有效模式。

第二，實(shí)踐依據(jù)。（1）應(yīng)試教育在高中時(shí)代的摧殘式智力投資，造成學(xué)生身體素質(zhì)下降，學(xué)生身體潛在的疾病，在進(jìn)入大學(xué)階段后集中爆發(fā)出來。脫離家庭的大學(xué)生飲食起居的隨意性，不衛(wèi)生飲食增多，致病機(jī)率提高，社會(huì)交往活動(dòng)增多，不安全因素增加。所有這些都對(duì)大學(xué)生的安全和健康構(gòu)成威脅。（2）公費(fèi)醫(yī)療的弊端。如前所述，在學(xué)生患重病時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用資不抵出，捉襟見肘，使學(xué)校陷于被動(dòng)應(yīng)付的困境。如1994年本校一名即將畢業(yè)的學(xué)生患尿毒癥，當(dāng)時(shí)全院學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用為12萬元，僅他一人的醫(yī)療費(fèi)就支出6萬多元，要做腎移植手術(shù)及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)維護(hù)需要15萬元，全校學(xué)生一年的醫(yī)療費(fèi)也不能滿足他一個(gè)人的需要。在這種情況下，學(xué)校唯一能做的事是號(hào)召師生捐款，全校師生及社會(huì)各界共捐款8萬多元，捐款之多創(chuàng)該校建校以來最高記錄，但還欠7萬多元，最終也未能挽救這名學(xué)生的生命。鑒此說明，公費(fèi)醫(yī)療和捐款都不是解決此類問題的根本辦法，必須依靠社會(huì)保險(xiǎn)與保障，才能有效預(yù)防此類現(xiàn)象的再度發(fā)生，才能保證大學(xué)生“小病小醫(yī)”、“大病大醫(yī)”，不因經(jīng)濟(jì)問題影響學(xué)生就診醫(yī)療。（3）保險(xiǎn)費(fèi)較低，每生每年30元，一般家庭經(jīng)濟(jì)條件都可承受，經(jīng)濟(jì)特別困難的學(xué)生可免費(fèi)參加保險(xiǎn)。

四、建立學(xué)生安全醫(yī)療保障機(jī)制的意義

1.實(shí)行新的學(xué)生安全醫(yī)療保障制度，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下合作醫(yī)療的新形式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理利用；克服了公費(fèi)醫(yī)療的缺陷；體現(xiàn)了合作友愛、共同發(fā)展的集體主義精神，并為這種精神的實(shí)現(xiàn)提供了制度保障；拓寬了學(xué)生保障制度的領(lǐng)域，由原來單純的醫(yī)療保障拓展為安全醫(yī)療保障；為學(xué)校解決學(xué)生中的意外傷害事故和大病醫(yī)療提供了簡(jiǎn)便易行的操作辦法。

2.實(shí)現(xiàn)了利益與目標(biāo)的統(tǒng)一，既保障了學(xué)生就診醫(yī)療的需要，實(shí)現(xiàn)了小病能醫(yī)、大病能治的目標(biāo)，又有利于國(guó)家建設(shè)，有利于學(xué)校發(fā)展，有利于學(xué)生順利完成學(xué)業(yè)。

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異

醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的三個(gè)最主要的組成部分，也是建立我國(guó)完善的社會(huì)保險(xiǎn)體系所必須首先解決的三個(gè)基本問題。像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，過去幾十年間，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國(guó)企職工提供了十分完善的國(guó)家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，成本核算制要求企業(yè)從社會(huì)責(zé)任中解脫出來，同時(shí)也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實(shí)際狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步走向社會(huì)化。

我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的成功經(jīng)驗(yàn)，以“兩江”等地試點(diǎn)為基礎(chǔ)，逐步推出了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、國(guó)家與企業(yè)和個(gè)人三者負(fù)擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣—個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比之原有的國(guó)家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會(huì)責(zé)任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用的控制機(jī)制尚未形成和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用不充分兩個(gè)方面。這兩個(gè)問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)就不能實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的功能。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是，壓療保險(xiǎn)制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)。

首先，疾病難以預(yù)測(cè)。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個(gè)人疾病的實(shí)際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預(yù)測(cè)的特定規(guī)律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費(fèi)用劇增，不以個(gè)人收入多少、有無收入相聯(lián)系。所以，如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個(gè)體可預(yù)測(cè)性，醫(yī)療和疾病則對(duì)每個(gè)人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險(xiǎn)的這個(gè)特性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)不宜實(shí)行個(gè)人賬戶制。因?yàn)椋旱谝?，將一部分資金存人個(gè)人賬戶的直接目的是保證個(gè)人的未來使用，是將收入作時(shí)間再分配，但醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個(gè)人賬戶中無余額面發(fā)生疾病時(shí)，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結(jié)果是個(gè)人賬戶形同虛設(shè)。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無錢病人，切實(shí)起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實(shí)，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個(gè)人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實(shí)際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財(cái)產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會(huì)公平分配的基本準(zhǔn)則，造成公民權(quán)力的不平等。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)作為針對(duì)防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險(xiǎn)則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險(xiǎn)作為收入再分配建立個(gè)人賬戶，是基于個(gè)人收入的時(shí)間再分配，或者說是一種社會(huì)強(qiáng)制“儲(chǔ)蓄”。儲(chǔ)蓄存款的所有權(quán)當(dāng)然歸存款人，其財(cái)產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險(xiǎn)的核心在于防止意外，而這種意外的防范對(duì)個(gè)人來講，如果一旦發(fā)生，有時(shí)即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于以“眾人”力量化解個(gè)人“風(fēng)險(xiǎn)”，并不存在收入儲(chǔ)蓄的概念，而是在計(jì)算疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應(yīng)當(dāng)是一種個(gè)人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對(duì)個(gè)人講，能夠不返還應(yīng)當(dāng)是一種幸運(yùn)?，F(xiàn)實(shí)采取個(gè)人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個(gè)人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個(gè)人在不同時(shí)期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會(huì)保險(xiǎn)中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險(xiǎn)中單列。無論采取何種單列方法，對(duì)職業(yè)病和工傷都應(yīng)全額提供保障，不存在繳費(fèi)和自費(fèi)比例問題，企業(yè)或單位應(yīng)當(dāng)對(duì)職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔(dān)全部費(fèi)用責(zé)任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟(jì)性”十分明顯，屬于社會(huì)強(qiáng)制治療和隔離治療范疇，個(gè)人無權(quán)選擇是否接受治療。所以，對(duì)傳染病也不存在個(gè)人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對(duì)傳染病患者而言，接受治療既是義務(wù)也是對(duì)社會(huì)的支持；對(duì)傳染病而言，其治療是社會(huì)的責(zé)任，屬于公共品范疇，資金應(yīng)當(dāng)由政府全額提供。

簡(jiǎn)言之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上，以互濟(jì)為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點(diǎn)，人人參與，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三者分擔(dān)費(fèi)用，取消個(gè)人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個(gè)國(guó)家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個(gè)國(guó)家(約占72%)采取社會(huì)保險(xiǎn)方式，30個(gè)國(guó)家(約占23%)采取企業(yè)負(fù)擔(dān)的方法，僅6個(gè)國(guó)家(約占5%)采取社會(huì)救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國(guó)為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平，是世界各國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標(biāo)，努力創(chuàng)造一個(gè)人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟(jì)”，國(guó)家集體個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實(shí)報(bào)實(shí)銷、沒有積累的基礎(chǔ)上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個(gè)過程而且確實(shí)不是一件容易之事。我國(guó)醫(yī)療保障制度事實(shí)上難以在一個(gè)不太短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)國(guó)家福利提供制度。所以，建立我國(guó)醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個(gè)原則。

其一，醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國(guó)家福利，也可以通過社會(huì)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行，從我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國(guó)家福利醫(yī)療，同時(shí)，國(guó)家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費(fèi)伺題。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)只能是我國(guó)能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險(xiǎn)的最大優(yōu)點(diǎn)在于強(qiáng)化社會(huì)、企業(yè)和參保個(gè)人的共同責(zé)任，強(qiáng)調(diào)參保人權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等關(guān)系；能夠調(diào)動(dòng)大多數(shù)人的積極性，化解風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二，社會(huì)統(tǒng)籌、互助互濟(jì)的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒有統(tǒng)籌，而由各個(gè)企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運(yùn)行，其結(jié)果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無法實(shí)施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點(diǎn)表明，社會(huì)統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特定功能。從醫(yī)療保險(xiǎn)具有的互助互濟(jì)的特有屬性看，堅(jiān)持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達(dá)到相當(dāng)?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)不一定面面俱到，從參保人的動(dòng)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)和要求看，大病顯然是風(fēng)險(xiǎn)最大和最需要得到保障的標(biāo)的。但現(xiàn)有實(shí)踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險(xiǎn)的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因?yàn)樾〔≠M(fèi)用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實(shí)際上，這既是指導(dǎo)思想問題，也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結(jié)果；指導(dǎo)思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個(gè)小病保險(xiǎn)就可以用于解決一個(gè)或兩個(gè)大病保險(xiǎn)。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風(fēng)險(xiǎn)易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風(fēng)險(xiǎn)雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是這些少數(shù)人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和實(shí)質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷權(quán)。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實(shí)施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實(shí)施的基本保證。我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實(shí)行個(gè)人賬戶管理。剔除個(gè)人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補(bǔ)充考慮以下三個(gè)問題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時(shí)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。長(zhǎng)期來，我國(guó)醫(yī)療保障制度中對(duì)職工家屬一直實(shí)行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實(shí)行勞保、在單位團(tuán)體和機(jī)關(guān)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個(gè)職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會(huì)化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來，即在職工繳費(fèi)的同時(shí)，凡是申報(bào)家屬醫(yī)療的，應(yīng)同時(shí)交納家屬醫(yī)療保險(xiǎn)金，其費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費(fèi)自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費(fèi)也為職工繳費(fèi)的半數(shù)，可由繳費(fèi)人自行選擇繳費(fèi)和享受標(biāo)準(zhǔn)。建立職工家屬醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制度后，一方面將職工家屬繳費(fèi)和享受的權(quán)利與義務(wù)掛鉤，另一方面也為今后建立獨(dú)立與勞動(dòng)保險(xiǎn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了條件。

其二是各級(jí)政府在醫(yī)療保障方面責(zé)任的明晰化。從許多國(guó)家醫(yī)療保障實(shí)踐看，個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金常常不能完全滿足醫(yī)療費(fèi)用的需求，這必然要求各級(jí)政府在醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方面承擔(dān)一定的責(zé)任，具體講是要求政府通過預(yù)算每年向醫(yī)療保障領(lǐng)域提供資金。如1996～1997年英國(guó)政府用于健康和社會(huì)服務(wù)的預(yù)算支出占整個(gè)政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會(huì)保障支出的比例1996年歐洲國(guó)家平均達(dá)到27%左右。我國(guó)對(duì)醫(yī)療保障開支長(zhǎng)期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預(yù)算撥款中，隨著政府預(yù)算制度改革和部門預(yù)算的編制，這種情況會(huì)得到改觀。政府撥款應(yīng)主要用于疾病預(yù)防如各種預(yù)防針?biāo)帯和w檢、傳染病治療、鰥寡孤獨(dú)和無業(yè)人員疾病治療、先天無勞動(dòng)能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的定額補(bǔ)助以及當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予的專項(xiàng)補(bǔ)助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個(gè)人繳費(fèi)企業(yè)單位繳費(fèi)政府專項(xiàng)和定額補(bǔ)助基金調(diào)劑額。從實(shí)踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關(guān)鍵在于個(gè)人賬戶對(duì)基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入890億元，支出654億元，年末個(gè)人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。

2.費(fèi)用分擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的目的在于當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人發(fā)生疾病、需要治療時(shí)，為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用支付。但同時(shí)應(yīng)當(dāng)指出兩點(diǎn)：第一，繳費(fèi)人由于按工資收入水平的一定百分比繳費(fèi)，因而每個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)金絕對(duì)額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費(fèi)人確實(shí)履行了繳費(fèi)義務(wù)，則其在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)就不應(yīng)再有任何差異。第二，繳費(fèi)人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)應(yīng)當(dāng)具有差別對(duì)待。這兩個(gè)問題，前者是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，雖然每個(gè)人的能力有大小，但比例繳費(fèi)制表明繳費(fèi)人盡到了義務(wù)，所以不應(yīng)有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應(yīng)當(dāng)具有享受比例的差異。

此外，為促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約使用，防止“無病”、“小病大養(yǎng)”的問題，繳費(fèi)人在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付的同時(shí)應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)人在就醫(yī)時(shí)承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用也是“繳費(fèi)”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費(fèi)分成“事前”和“事后”兩個(gè)部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個(gè)人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費(fèi)與“事后”繳費(fèi)相結(jié)合有利于合理分擔(dān)費(fèi)用，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致，也是為了在控制醫(yī)療費(fèi)用方面設(shè)立適當(dāng)?shù)目刂茩C(jī)制，促進(jìn)節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關(guān)于在職人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。在職人員是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的主體。目前職工醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)率約為10%，即全部醫(yī)療費(fèi)用開支的90%有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)10%。這樣一個(gè)比例由于職工個(gè)人承擔(dān)比例過低，實(shí)際上并未起到制約醫(yī)療費(fèi)用開支規(guī)模的作用，或者說約束機(jī)制并不明顯。同時(shí)，由于一部分地區(qū)尚未完全實(shí)行統(tǒng)籌包括未對(duì)退休工人實(shí)行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費(fèi)用約束機(jī)制作用不明顯。另一方面當(dāng)出現(xiàn)大病時(shí)其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無法報(bào)銷、沒有資金拖欠報(bào)銷、缺乏資金報(bào)銷比例過低等情況時(shí)有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費(fèi)用降不下來。大病出現(xiàn)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個(gè)必要措施是在適度提高小病個(gè)人承擔(dān)比例的同時(shí)，通過節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔(dān)比例提高為25%-30%，大病則自行承擔(dān)5%-10%。

關(guān)于職工家屬應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。計(jì)劃體制下，國(guó)家通過企業(yè)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時(shí)享受勞保醫(yī)療或公費(fèi)醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴(yán)重背離了社會(huì)保障的初衷。在社會(huì)保障社會(huì)化的大趨勢(shì)下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應(yīng)當(dāng)與職工的醫(yī)療保險(xiǎn)分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當(dāng)然應(yīng)當(dāng)納入社會(huì)保障范疇，其資金應(yīng)當(dāng)來源于政府財(cái)政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動(dòng)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來源于職工本人的繳費(fèi)和企業(yè)或單位等用人部門的繳費(fèi)。

問題在于，從過去職工家屬?gòu)膶儆诼毠け救说尼t(yī)療報(bào)銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡，事實(shí)上需要一個(gè)過渡期。因此，可考慮分兩個(gè)階段逐步實(shí)現(xiàn)。

第一階段，以5年左右的時(shí)間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險(xiǎn)一起，同時(shí)調(diào)整資金來源和報(bào)銷比例。資金來源方面，過去是個(gè)人承擔(dān)了50%，企業(yè)承擔(dān)另50%，現(xiàn)應(yīng)當(dāng)逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔(dān)部分如企業(yè)改為承擔(dān)25%，另25%由政府承擔(dān)。報(bào)銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費(fèi)和不繳費(fèi)，相應(yīng)地事受不同報(bào)銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費(fèi)同時(shí)報(bào)銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費(fèi)25%～30%，大病自費(fèi)5%-10%計(jì)算，家屬則按小病自費(fèi)50%-60%，大病自費(fèi)10%-20%報(bào)銷。職工也可以選擇為家屬繳費(fèi)的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費(fèi)辦法(包括企業(yè)為職工的繳費(fèi))為家屬按月繳費(fèi)，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報(bào)銷比例。這樣做的優(yōu)點(diǎn)在于，一方面沒有增加職工負(fù)擔(dān)，另一方面又為今后對(duì)家屬醫(yī)療社會(huì)保障的改革提供基礎(chǔ)和適應(yīng)性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來，建立獨(dú)立運(yùn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費(fèi)用選擇可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個(gè)繳費(fèi)和報(bào)銷比例等級(jí)，非個(gè)人承擔(dān)部分NU全部由政府承擔(dān)。管理上則實(shí)行社會(huì)化，由指定的公共部門負(fù)責(zé)資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時(shí)該部門還應(yīng)會(huì)同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會(huì))確定可報(bào)銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關(guān)于退休人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用?，F(xiàn)有的退休人員是一個(gè)特殊的群體，他們?yōu)樯鐣?huì)已經(jīng)做出子自己的貢獻(xiàn)。但由于我國(guó)醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實(shí)，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國(guó)歷史上的財(cái)政“大鍋飯”相適應(yīng)，常年實(shí)行低工資制度，使得他們的退休工資也相對(duì)處于低水平狀態(tài)。所以，對(duì)退休工人的醫(yī)療保障應(yīng)采取保護(hù)政策，盡量減少他們的個(gè)人負(fù)擔(dān)。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導(dǎo)思想下，對(duì)現(xiàn)有退休人員仍然由國(guó)家包下來，基本實(shí)報(bào)實(shí)銷。第二，考慮到職工本人承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)和減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)的需要，也可考慮由退休人員承擔(dān)一小部分的醫(yī)療費(fèi)用。建議的自費(fèi)比例是小病10%，大病免費(fèi)。第三，對(duì)一部分經(jīng)濟(jì)效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費(fèi)用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，二可在國(guó)有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時(shí)，拿出一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長(zhǎng)期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對(duì)意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴(yán)重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復(fù)健康。無論對(duì)社會(huì)還是對(duì)個(gè)人都不能忽視對(duì)“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長(zhǎng)期健康，反之，“小病”的長(zhǎng)期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。

從醫(yī)療保障看，疾病的長(zhǎng)期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長(zhǎng)期患者健康水平差，身體狀況難以適應(yīng)許多工作的要求，有時(shí)甚至根本不能工作，因而長(zhǎng)期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時(shí)在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實(shí)上，長(zhǎng)期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強(qiáng)調(diào)，“大病”患者和長(zhǎng)期疾病患者及其家庭負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，所以，理所當(dāng)然地應(yīng)成為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。

對(duì)長(zhǎng)期疾病的醫(yī)療保障應(yīng)由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三部分組成。長(zhǎng)期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財(cái)政開支巨大，存在較大的生命危險(xiǎn)，經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負(fù)擔(dān)。大病醫(yī)療保障應(yīng)分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三個(gè)層次。醫(yī)療保障首先針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，原則上醫(yī)療保障基金應(yīng)承擔(dān)絕大部分大病醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)特殊社會(huì)成員包括鰥寡孤獨(dú)、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會(huì)優(yōu)撫人員、為社會(huì)做出巨大貢獻(xiàn)的勞模等則應(yīng)由社會(huì)承擔(dān)全部大病醫(yī)療費(fèi)用，以減輕患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障還應(yīng)十分重視醫(yī)療照顧問題。長(zhǎng)期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護(hù)理外，隨著小家庭比例增多和社會(huì)工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護(hù)理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護(hù)理為重點(diǎn)的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會(huì)性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關(guān)注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長(zhǎng)期疾病患者的營(yíng)養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對(duì)家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會(huì)成員的長(zhǎng)期疾病所需營(yíng)養(yǎng)，也有必要適當(dāng)照顧。

四、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障問題

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障是一個(gè)比城鎮(zhèn)更加復(fù)雜的問題，其原因一方面是我國(guó)農(nóng)村人口眾多，長(zhǎng)期缺醫(yī)少藥，沒有一個(gè)比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，另一方面是我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對(duì)城市更不發(fā)達(dá)，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國(guó)公民權(quán)利和醫(yī)療保障長(zhǎng)期發(fā)展要求看，在討論和設(shè)計(jì)國(guó)家醫(yī)療保障制度體系時(shí)，不能不認(rèn)真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)問題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應(yīng)繼續(xù)成為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國(guó)幾十年實(shí)踐證明是符合我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國(guó)改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過于狹小，與保障社會(huì)化的要求相距甚遠(yuǎn)。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長(zhǎng)期疾病時(shí)往往難以實(shí)現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到較快成長(zhǎng)，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實(shí)。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足。從實(shí)際情況看，鄉(xiāng)村一級(jí)嚴(yán)重缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員，實(shí)際上只能承擔(dān)小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個(gè)方面進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)或強(qiáng)化。第一，強(qiáng)化按人頭繳費(fèi)制度。現(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費(fèi)則是一種必需的制度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費(fèi)率。但堅(jiān)持繳費(fèi)不僅是一種觀念，更重要的是權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二，重點(diǎn)在集體增加投入。改革開放以來，我國(guó)CDP增長(zhǎng)很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長(zhǎng)。在農(nóng)檸經(jīng)濟(jì)實(shí)力大幅度增長(zhǎng)的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時(shí)也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財(cái)政分級(jí)投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設(shè)的重要內(nèi)容，財(cái)政應(yīng)當(dāng)安排預(yù)算項(xiàng)目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設(shè)施，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補(bǔ)充。第四，省級(jí)財(cái)政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時(shí)，省級(jí)財(cái)政還要擔(dān)負(fù)本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項(xiàng)防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)引進(jìn)等方面的資金供應(yīng)。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應(yīng)以大病保障為重點(diǎn)

從現(xiàn)狀看，不可否認(rèn)的是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間。我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點(diǎn)，個(gè)人在小病保障方面將承擔(dān)較多的責(zé)任，農(nóng)村保障更要堅(jiān)持以大病為重點(diǎn)，保證了大病治療實(shí)際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個(gè)人承擔(dān)比例，或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔(dān)的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負(fù)擔(dān)過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時(shí)可通過省級(jí)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對(duì)大病的統(tǒng)一管理和確認(rèn)，有利于整個(gè)醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點(diǎn)的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設(shè)，沒有強(qiáng)大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題，我國(guó)是一個(gè)地域廣大、人口眾多的國(guó)家，即便是以省級(jí)為單位，在目前情況下，要實(shí)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級(jí)地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級(jí)單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個(gè)規(guī)模上實(shí)現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實(shí)。所以，應(yīng)當(dāng)先在一個(gè)適度的范圍內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進(jìn)一步健全醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系

疾病保障和醫(yī)療體系分別從資金和治療兩個(gè)基本方面為人民健康提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，但僅有這些物質(zhì)基礎(chǔ)仍然是不夠的。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度除為患者提供治療費(fèi)用外，還應(yīng)為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務(wù)。我們把這種服務(wù)稱之為醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系。

篇3

上世紀(jì)中葉，隨著第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束，世界經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及社會(huì)生活條件的改善，人口老齡化問題逐漸凸顯，老年健康問題及老年健康保障措施受到社會(huì)的關(guān)注，老年健康支持與保障體系逐步建立，其目的主要在于保護(hù)弱勢(shì)群體，促進(jìn)社會(huì)公平，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。半個(gè)世紀(jì)以來，世界各國(guó)對(duì)老年健康保障支持體系的研究和實(shí)踐主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。

1.1建立針對(duì)老年人的免費(fèi)或部分免費(fèi)的健康保障體系

自上世紀(jì)60年代起，一些國(guó)家開始建立專門的老年人醫(yī)療保障制度或?qū)ｍ?xiàng)健康保障計(jì)劃，由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)或補(bǔ)貼，老年人享受全部免費(fèi)或部分免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。例如，美國(guó)1965年開始實(shí)施的老年醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare），由聯(lián)邦政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，對(duì)65歲及以上老年人實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。日本1983年建立的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)65歲以上臥床老年人及70歲以上所有老年人實(shí)行免費(fèi)程度達(dá)80%的醫(yī)療服務(wù)，并且社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目不斷增加，如老年綜合護(hù)理與照顧計(jì)劃亦稱“黃金計(jì)劃”。針對(duì)老年人慢性疾病患病率高、患病護(hù)理需求大的特點(diǎn)，美國(guó)、德國(guó)、盧森堡等許多國(guó)家推出老年長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃（Longtermcare），其籌資模式多樣，但管理比較規(guī)范［5］。免費(fèi)或部分免費(fèi)的健康保障制度和計(jì)劃由政府主導(dǎo)，管理力度大，管理保?。∕anagedcare）的特點(diǎn)明確，有利于醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)計(jì)劃及衛(wèi)生資源的合理使用，常常作為控制衛(wèi)生費(fèi)用的重要措施，如澳大利亞建立的“老年保健評(píng)估體系”，評(píng)估老年人的護(hù)理需求，確定是否需要進(jìn)入護(hù)理院及護(hù)理等級(jí)等［6］。通過評(píng)估，有效地防止了醫(yī)院服務(wù)及護(hù)理院服務(wù)的過度使用，鼓勵(lì)老年人留在社區(qū)或家庭接受護(hù)理服務(wù)。

1.2建立老年健康服務(wù)體系

該體系主要包括服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)項(xiàng)目及其提供方式。老年保健及慢性病病人護(hù)理、康復(fù)和照顧的專門機(jī)構(gòu)主要有：護(hù)理院、日間中心、康復(fù)中心、臨終前關(guān)懷中心等。主辦主體多樣化，政府主辦、慈善機(jī)構(gòu)資助、非營(yíng)利性組織主辦等形式較多，有的國(guó)家老年保健和照顧機(jī)構(gòu)以社會(huì)籌資為主，如美國(guó)的護(hù)理院（Nursinghome）主要采取收費(fèi)服務(wù)的方式經(jīng)營(yíng)。另外，一些綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也提供老年保健服務(wù)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在服務(wù)項(xiàng)目及其提供方式方面，除機(jī)構(gòu)服務(wù)外，更強(qiáng)調(diào)社區(qū)及家庭保健和護(hù)理，如英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的社區(qū)護(hù)理服務(wù)，主要由社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì)上門為老年人提供醫(yī)療護(hù)理與照顧。健康促進(jìn)計(jì)劃也越來越受到重視，如1989年德國(guó)的《醫(yī)療改革法》等，所有健康保險(xiǎn)基金會(huì)都要有健康促進(jìn)計(jì)劃。

2我國(guó)建立老年人優(yōu)先社會(huì)醫(yī)療保障制度的必要性

2.1我國(guó)人口老齡化現(xiàn)狀

與國(guó)外主要經(jīng)濟(jì)體大國(guó)相比，我國(guó)人口老齡化具有發(fā)展速度快、高齡化趨勢(shì)以及未富先老的特點(diǎn)。據(jù)中國(guó)人口信息研究中心測(cè)算，到2020年，我國(guó)老齡化水平將達(dá)到16.61％；到2050年，我國(guó)老年人口總量預(yù)計(jì)將達(dá)到4.38億，老年人口占全國(guó)總?cè)丝诘谋壤龑⑦_(dá)到28.76％［7］。同時(shí)有數(shù)據(jù)顯示，自1990年以來，我國(guó)80歲及以上高齡老人成為增長(zhǎng)最快的一個(gè)群體，1999－2000年我國(guó)80歲以上的高齡老人從768萬人增加到1199萬人，年平均增長(zhǎng)速度達(dá)4.56%，其增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)老年人口和總?cè)丝诘钠骄鲩L(zhǎng)速度。一些先期進(jìn)入老齡化的發(fā)達(dá)國(guó)家在進(jìn)入老齡型人口時(shí)期時(shí)，人均GDP一般在5000－10000美元左右，而我國(guó)在步入老齡化社會(huì)時(shí)人均GDP尚不足1000美元，我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家［4］。我國(guó)人口老齡化這種特有的現(xiàn)狀不僅加大了我國(guó)衛(wèi)生資源供給的壓力，也使得我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展面臨極其嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

2.2老齡化導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)需求和疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)增大

陳功等人根據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果和第五次全國(guó)人口普查資料預(yù)測(cè)，如果我國(guó)各年齡組的2周就診率和住院率保持不變，人口老齡化導(dǎo)致的就診人數(shù)與住院人數(shù)將逐年增長(zhǎng)。與2003年相比，2015年就診人數(shù)和住院人數(shù)將分別增長(zhǎng)51.82%和48.24%；到2020年這兩項(xiàng)指標(biāo)將分別為79.60%和77.27%；在未來50年里，人口老齡化將導(dǎo)致就診人數(shù)增長(zhǎng)178.12%，住院人數(shù)增長(zhǎng)187.19%，可見人口老齡化將導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)需求快速增加［8］。另外人口老齡化導(dǎo)致的就診費(fèi)用也呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，我國(guó)2003年就診費(fèi)用為458.13億元，如果我國(guó)各年齡組的醫(yī)療情況保持不變，2015年就診費(fèi)用將比2003年增長(zhǎng)36.21%，2030年、2050年就診費(fèi)用將分別達(dá)到833.49億元和977.01億元。有專家警告，如不從現(xiàn)在起采取有力措施對(duì)慢性疾病進(jìn)行有效預(yù)防和控制，到2030年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例將達(dá)到24%，高于目前任何一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例。而第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，慢性病人群中老年人口所占的比例最大，55-64歲人口所占的比例是26.2%，65歲及以上人口所占的比例是37.1%，人口老齡化導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)快速增加也將對(duì)我國(guó)的宏觀經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生很大壓力［9］。

2.3老年人社會(huì)醫(yī)療保障體系尚不健

全近年來，我國(guó)醫(yī)療保障人群覆蓋率不斷擴(kuò)大，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，已有10億以上的城鄉(xiāng)居民擁有各種醫(yī)療保障。但是，這些制度的設(shè)計(jì)及實(shí)施，不僅忽視對(duì)老年人的優(yōu)惠，甚至出現(xiàn)老年人醫(yī)療保障的“死角”。2009年出臺(tái)的新醫(yī)改方案，其主要目標(biāo)是擴(kuò)大醫(yī)療保障制度的覆蓋面、提高服務(wù)效率、滿足全民基本健康需求，沒有任何向老年人健康服務(wù)與保障傾斜的政策和措施；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要覆蓋機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工，而把多數(shù)老年居民排除在外；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人，有較大比例的人由于支付不起自付費(fèi)部分而難以獲得醫(yī)療服務(wù)，從而使老年人醫(yī)療保障存在嚴(yán)重的“死角”。

3我國(guó)建立老年人優(yōu)先社會(huì)醫(yī)療保障制度的可行性

篇4

[關(guān)鍵詞]制度　經(jīng)濟(jì)　醫(yī)療保障

我國(guó)的醫(yī)療制度改革走的是一條不平凡的道路，在醫(yī)療保障體系建設(shè)中面臨著眾多問題，這些都迫切需要切實(shí)可行的改革措施與配套政策。以醫(yī)療保障在內(nèi)的現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)生活中，交易費(fèi)用不可能為零，制度形式與資源配置效率是直接對(duì)應(yīng)的，因而運(yùn)用制度經(jīng)濟(jì)學(xué)來探索我國(guó)醫(yī)療保障制度的完善具有極其重要的意義。

一、我國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程

醫(yī)療保障與人們?nèi)粘Ｉ畹年P(guān)系最為密切，對(duì)提高人們生活質(zhì)量的意義也最為明顯。我國(guó)的醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變的制度變遷。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)醫(yī)療體系處于城鄉(xiāng)分割、三元并立、封閉運(yùn)行的狀態(tài)。在城市建立以企業(yè)為單位的勞保醫(yī)療和以機(jī)關(guān)事業(yè)單位為主體的公費(fèi)醫(yī)療制度，在農(nóng)村建立以社隊(duì)為本位的合作醫(yī)療制度，各自封閉運(yùn)行。隨著改革開放的推進(jìn)，傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制賴以生存的制度基礎(chǔ)發(fā)生了變化，支撐計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)被瓦解。不論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，不管是農(nóng)民還是市民，他們?cè)诓煌?jīng)濟(jì)成分中的經(jīng)濟(jì)地位發(fā)生了深刻變化。以農(nóng)村為主要內(nèi)容的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革逐漸弱化了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)，使原來農(nóng)村中的社會(huì)保障制度名存實(shí)亡，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的瓦解，使農(nóng)民飽受了“看病難、看病貴”的困擾；城市中以效率優(yōu)先的市場(chǎng)改革目標(biāo)也因改革措施的不配套，使我國(guó)政府提供社會(huì)福利的能力大大削弱，醫(yī)療保健矛盾突出，衛(wèi)生資源配置錯(cuò)位。因下崗、失業(yè)而享受低保的無業(yè)人員的收入與快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用形成了巨大的反差。盡管制度變遷存在著嚴(yán)重的路徑依賴效應(yīng)，但也并不意味著人們?cè)诼窂竭x擇中就無所作為。為了避免居民的醫(yī)療保障權(quán)益日益受到損害，政府頒布了各項(xiàng)醫(yī)療保障的改革政策，重新探索新的醫(yī)療保障制度，形成了目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等為補(bǔ)充的新型醫(yī)療保障制度。制度的動(dòng)態(tài)演進(jìn)必須具有“適應(yīng)性效率”的制度特征，由舊三元到新三元的制度安排是國(guó)家為適應(yīng)改革開放的發(fā)展，為人民不斷探索新的、合理化的醫(yī)療保障制度。

二、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中存在的問題

1、道德風(fēng)險(xiǎn)和“搭便車”現(xiàn)象

道德風(fēng)險(xiǎn)是指從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時(shí)做出不利于他人的行動(dòng)?？扑怪赋觯?dāng)代制度經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)該從人的實(shí)際出發(fā)來研究人，對(duì)人的行為的假定要更接近現(xiàn)實(shí)。自亞當(dāng)斯密以來，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們就把人類行為界定為追求財(cái)富最大化，即人們通常所說的經(jīng)濟(jì)人。因而道德風(fēng)險(xiǎn)并不是一個(gè)人是性本善還是性本惡的問題，而是根源于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)與經(jīng)濟(jì)人本身。其產(chǎn)生的根本原因在于個(gè)人追求收益最大化與制度約束軟化的矛盾。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，道德風(fēng)險(xiǎn)的存在意味著同一種疾病的治療有不同的成本。由于信息的不對(duì)稱，醫(yī)患雙方都可以搭上第三方支付機(jī)構(gòu)的“便車”，醫(yī)生可以在藥品和檢查器械上為患者提供過度的醫(yī)療服務(wù)以增加醫(yī)院的收入，公費(fèi)醫(yī)療的患者也可能因獲取低于市場(chǎng)價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)而存在過度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向。本文認(rèn)為，“搭便車”現(xiàn)象也是道德風(fēng)險(xiǎn)的一種表現(xiàn)，它是指某些人或某些團(tuán)體在不付出任何代價(jià)(成本)的情況下從別人或社會(huì)獲得好處(收益)的行為。產(chǎn)權(quán)界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便車”產(chǎn)生的根源。每+經(jīng)濟(jì)人都愿意強(qiáng)調(diào)公用成分，為私人消費(fèi)追求公家的補(bǔ)貼。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，采用第三方支付機(jī)構(gòu)這種制度被醫(yī)患雙方認(rèn)為是公共品，制度的采用是可以“搭便車”的。而在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的人并不是完美無缺的，一般來說，人都希望以最低的成本(或代價(jià))獲得最大的收益。若能搭上便車，那么成本就最低，但這種成本的降低是建立在別人成本提高的基礎(chǔ)之上的，因此，醫(yī)患雙方“搭便車”的現(xiàn)象越普遍，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的負(fù)擔(dān)就越重，那么整個(gè)制度運(yùn)行的效率就越低。

2、市民醫(yī)療費(fèi)用自擔(dān)依然沉重

近年來，醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，這可能是由社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步等多種因素導(dǎo)致的，但歸根結(jié)底，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善、對(duì)醫(yī)學(xué)新發(fā)展、新技術(shù)的濫用、缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制約和調(diào)控的機(jī)制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等制度性缺陷才是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的最主要原因。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中，制度性缺陷加重了個(gè)人的負(fù)擔(dān)。為了防止患者過度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向，在進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革時(shí)，制度設(shè)計(jì)者設(shè)置了起付線、共付比例和封頂線等制約患者道德風(fēng)險(xiǎn)的措施，但這一措施控制過嚴(yán)，削弱了醫(yī)療保險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)這一基本功能，提高了個(gè)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的比例。另外，制度設(shè)計(jì)者試圖以個(gè)人醫(yī)療賬戶來進(jìn)一步強(qiáng)化個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和責(zé)任。事實(shí)上，個(gè)人賬戶無法起到遏制受保障者謹(jǐn)慎消費(fèi)的作用，并且由于目前的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金額有限，也無法發(fā)揮當(dāng)初設(shè)想的充當(dāng)老年醫(yī)療基金儲(chǔ)蓄的功能，因此，即使是參加醫(yī)療保險(xiǎn)的市民，由于保障程度低，其分擔(dān)的費(fèi)用也不少，而那些沒有參保的市民就不得不自己承擔(dān)所有的更高的醫(yī)療費(fèi)用。在追究我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用居高不下的原因中筆者發(fā)現(xiàn)，藥價(jià)虛高、市場(chǎng)失靈以及醫(yī)藥消費(fèi)所具有的被動(dòng)性、盲目性和制度安排性是我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)藥供應(yīng)鏈上出現(xiàn)的問題，而現(xiàn)行的醫(yī)藥體制和醫(yī)藥市場(chǎng)中，國(guó)有資本比重偏高、缺乏利益共享機(jī)制、政府干預(yù)過多等是其問題形成的主要原因。在政府實(shí)行第三方支付機(jī)構(gòu)的同時(shí)，由于信息的不完全性和不對(duì)稱性，經(jīng)濟(jì)人會(huì)有機(jī)會(huì)主義的傾向，他們?yōu)橹\取更大利益，在追求自身利益的過程中隨機(jī)應(yīng)變，采用微妙的手段濫施醫(yī)療服務(wù)以獲取醫(yī)保補(bǔ)貼。

3、不公平與不合理性降低了效率

國(guó)家在推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)之后繼而推出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。然而醫(yī)療保險(xiǎn)正處于轉(zhuǎn)型期間，改革任務(wù)尚未完成，各種醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍仍存在“死角”。一方面部分市民繼續(xù)搭著公費(fèi)醫(yī)療的“便車”，另一方面低覆蓋率使不少市民仍被排斥在制度之外，這些都導(dǎo)致社會(huì)成員在醫(yī)療保障享受上的不公平。另外，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)把自由職業(yè)、靈活就業(yè)人員等都納入到這一體系中，但實(shí)際上他們所需上繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用并不低。一方面，這些居民的收入大多十分有限并具有極其不穩(wěn)定性，另一方面，沒有單位或者單位沒有能力為他們繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。因此，為了老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，他們就只能自己繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所繳的費(fèi)用只能是國(guó)家和個(gè)人的兩方負(fù)擔(dān)。這

樣的分擔(dān)方式導(dǎo)致收入較少的靈活就業(yè)和自由職業(yè)者繳納的費(fèi)用相對(duì)多，而收入較多的企業(yè)職工繳納的費(fèi)用卻相對(duì)少，這也是現(xiàn)行制度的不公平表現(xiàn)。這種不公平帶來的較高繳費(fèi)金額，使許多沒有交費(fèi)能力的身體健康的年輕人在自愿參保的情況下會(huì)選擇不參保。因此，在缺乏對(duì)貧困群體參保資助的前提下，自愿參保必然會(huì)遭到經(jīng)濟(jì)困難群體的排斥，客觀上形成對(duì)能夠參保的富裕群體的逆向財(cái)政補(bǔ)貼，而具有逆向轉(zhuǎn)移支付的作用。另外，大病保障醫(yī)療政策中的“保大”不“保小”也是青年人無法獲得實(shí)際收益而選擇不參保的原因，而只“保大”將直接威脅到醫(yī)療保障制度自身的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性與可持續(xù)性，最終加重醫(yī)療保障體系的治療負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以得到有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、完善我國(guó)醫(yī)療保障制度的措施

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問題是多方面的，只有妥善解決好這些問題，才能使醫(yī)保制度沿著解除人民疾病后顧之憂、保障人民健康的方向發(fā)展。

1、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，向更多受雇勞動(dòng)者擴(kuò)展

徹底取消機(jī)關(guān)、事業(yè)單位遺留的公費(fèi)醫(yī)療計(jì)劃，把符合條件的中小企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員和統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)村雇傭勞動(dòng)者納入覆蓋范圍，以此來促進(jìn)統(tǒng)籌發(fā)展和城鄉(xiāng)融合。

2、提高保障程度和制度的強(qiáng)制性

政府提供較貧困居民和中小型企業(yè)的參保補(bǔ)貼，并提供門診和住院兩方面保險(xiǎn)，加大醫(yī)療救助力度以提供最后的保障防線。同時(shí)，提高個(gè)人繳費(fèi)水平以增加基金籌集總量。

3、積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

國(guó)家應(yīng)放棄為了保護(hù)公立醫(yī)院壟斷地位而在市場(chǎng)準(zhǔn)入方面對(duì)私人醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行不合理的限制，鼓勵(lì)私立醫(yī)院和個(gè)體診所的發(fā)展；同時(shí)也加強(qiáng)醫(yī)藥供應(yīng)鏈的競(jìng)爭(zhēng)能力，整改其因制度缺陷造成的內(nèi)部混亂和低效率，不斷提高藥品質(zhì)量、降低藥品價(jià)格。

4、在制度結(jié)構(gòu)上，從現(xiàn)行“三元制”過渡到“二元制”最后到“一元制”

在盡快實(shí)現(xiàn)多元醫(yī)療保障制度覆蓋全民的基礎(chǔ)上，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度并軌，并在條件成熟后，與職工醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，形成統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、結(jié)語

正如科斯在《企業(yè)的性質(zhì)》中指出的，市場(chǎng)的運(yùn)行是有成本的，通過形成一個(gè)組織，就能節(jié)約某些市場(chǎng)的運(yùn)行成本。

+好的制度能將稀缺性的資源達(dá)到最優(yōu)配置，提高市場(chǎng)的運(yùn)行效率，制度減少著協(xié)調(diào)人類活動(dòng)的成本，不論從國(guó)家還是從個(gè)人的角度來看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的收益都大于成本，這項(xiàng)制度產(chǎn)生和推廣的原因也在于此。同時(shí)，我國(guó)的改革任務(wù)尚未完成，制度仍需要進(jìn)一步深化，醫(yī)療保障體系的改革對(duì)經(jīng)濟(jì)行為影響的有關(guān)分析也應(yīng)該居于經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心地位。制度作為一個(gè)重要變量能夠改變?nèi)藗優(yōu)槠淦盟冻龅拇鷥r(jià)，新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家揭示了人類行為與制度的內(nèi)在聯(lián)系。我國(guó)醫(yī)療保障體系尚不完善應(yīng)歸因于制度的不完善，其根源在于人類的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一種有限的稀缺性資源。因此，應(yīng)加強(qiáng)教育力度，不斷發(fā)展科學(xué)文化水平，提升人類智慧，才能完善醫(yī)療制度，達(dá)到“帕累托最佳境界”。

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篇5

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計(jì)，籌資模式

一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析

我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。

嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang ，2004）。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析

合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題，長(zhǎng)期以來一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問題還有待進(jìn)一步研究。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議

下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。

定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。

所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。

四、籌資措施

篇6

第二條建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的原則是：保障對(duì)象廣覆蓋；保障資金個(gè)人和政府共同負(fù)擔(dān)；保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和參保人員經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)。

第三條本辦法實(shí)施的范圍和對(duì)象為本縣行政區(qū)域內(nèi)的非農(nóng)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員：

（一）男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的居民(以下簡(jiǎn)稱“老年居民”)；

（二）年滿18周歲以上至男未滿60周歲、女未滿50周歲的居民(以下簡(jiǎn)稱“其他居民”)；

（三）未滿18周歲的居民（包括本縣學(xué)校就讀的18周歲以上在校生）（以下簡(jiǎn)稱“未成年人”）。

本縣非農(nóng)戶籍未滿18周歲在縣外學(xué)校、幼兒園就讀的人員，經(jīng)核準(zhǔn)，也可參保。

當(dāng)年度已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，不再參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。

第四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金由參保人員繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼籌集。籌集標(biāo)準(zhǔn)：成年人（指“老年居民”和“其他居民”，下同）為每人每年400元，其中老年居民個(gè)人繳納200元，財(cái)政補(bǔ)貼200元；其他居民個(gè)人繳納300元，財(cái)政補(bǔ)貼100元。未成年人每人每年120元，其中個(gè)人繳納60元，財(cái)政補(bǔ)貼60元。

未成年人父母在本縣有工作單位的，其個(gè)人繳納的醫(yī)療保障費(fèi)可由父母所在的單位根據(jù)實(shí)際情況報(bào)銷，最高報(bào)銷比例為50%。

第五條持有《*縣城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象救助證》或《*縣困難家庭救助證》家庭中的人員和持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)在二級(jí)及以上人員，個(gè)人應(yīng)繳納的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)由縣財(cái)政全額補(bǔ)貼。

第六條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)按年收繳。當(dāng)年7月1日至8月31日為繳費(fèi)期。參保人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)后，即可在當(dāng)年醫(yī)療保障年度內(nèi)（9月1日起至次年8月31日），按本辦法規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇。

新出生幼兒，由其父母持新生兒戶籍證明辦理參保手續(xù)。當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)金額以實(shí)際享受月數(shù)，按每月5元的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納，醫(yī)療保障待遇從辦理參保繳費(fèi)手續(xù)次月起享受。

符合參保條件未及時(shí)參保的人員再要求參保的，其費(fèi)用應(yīng)按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納，其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇從繳費(fèi)滿六個(gè)月后開始享受。

參保人員繳費(fèi)后因故中(終)止城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的，其所繳的費(fèi)用不再退還。

第七條本縣各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）勞動(dòng)保障管理服務(wù)所要指定專職人員，負(fù)責(zé)辦理戶籍在本鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障登記、繳費(fèi)工作。符合條件的參保人員，應(yīng)以戶為單位參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。

本縣學(xué)校、幼兒園要協(xié)助鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）做好本校（幼兒園）學(xué)生兒童的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障登記、繳費(fèi)工作。

參保人員應(yīng)持本人身份證、戶口簿及相關(guān)證件，在繳費(fèi)期內(nèi)到戶籍所在鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。

鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）應(yīng)將當(dāng)月收繳的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)，及時(shí)存入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶，同時(shí)將參保人員信息報(bào)送縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局。

第八條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金確定起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定：一級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。在同一醫(yī)保年度內(nèi)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%；第三次住院不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)院作一次計(jì)算。

第九條在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金支付范圍的累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)（以下統(tǒng)稱“住院醫(yī)療費(fèi)”），起付標(biāo)準(zhǔn)以上至支付限額以下部分由醫(yī)療保障基金和個(gè)人共同支付，醫(yī)療保障基金的支付比例按以下規(guī)定執(zhí)行：

成年人：

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2.6萬元部分，支付45%；

2.6萬元以上至5.2萬元部分，支付50%；

5.2萬元以上至8萬元部分，支付55%。

未成年人：

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2.6萬元部分，支付60%；

2.6萬元以上至5.2萬元部分，支付70%；

5.2萬元以上至10萬元部分，支付80%。

第十條特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)為：惡性腫瘤門診放化療；尿毒癥門診腎透析；組織器官移植后門診抗排斥治療抑制劑；精神分裂癥和情感型精神障礙門診?？浦委熕幬?。

第十一條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄等均按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金支付范圍：

(一)在《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；

(二)未按規(guī)定就醫(yī)、購(gòu)藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

(三)因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用；

(四)因機(jī)動(dòng)車交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

(五)出國(guó)、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

(六)參保人員被暫停、停止享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

(七)參保人員的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用；

(八)其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第十三條參保人員患病在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，憑參保繳費(fèi)的鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）勞保所開具的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障住院卡》，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。醫(yī)療終結(jié)后，參保人員只要付清應(yīng)由個(gè)人支付部分的醫(yī)療費(fèi)用，并在結(jié)付單上簽名后，就可辦理出院手續(xù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由縣社保機(jī)構(gòu)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

第十四條參保人員患病確需轉(zhuǎn)到縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)治的，應(yīng)先到縣社保機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)院介紹信（急診病人可在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)），憑轉(zhuǎn)院介紹信到縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。其在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后，憑住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)及費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)憑證及證明，到縣社保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

參保人員臨時(shí)外出期間因急診無法回本地治療的，可在異地急診住院，并在三個(gè)工作日內(nèi)到縣社保機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦手續(xù)。

參保人員要求轉(zhuǎn)到縣外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，經(jīng)縣社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以轉(zhuǎn)院治療，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先自負(fù)20%后，再按本辦法第九條規(guī)定比例結(jié)付。

凡沒有辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，在外地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金不予支付。

第十五條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、考核、獎(jiǎng)勵(lì)和處罰，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十六條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金財(cái)政補(bǔ)貼資金，于當(dāng)年10月31日前撥付到位。

第十七條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。基金不足支付時(shí)由縣財(cái)政負(fù)責(zé)解決。

第十八條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金實(shí)行預(yù)決算制度?？h勞動(dòng)保障部門和縣財(cái)政部門負(fù)責(zé)管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金，確?；鸢踩徲?jì)部門對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金運(yùn)行情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第十九條縣勞動(dòng)保障行政部門主管本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作，應(yīng)采取措施落實(shí)本辦法各項(xiàng)規(guī)定，并切實(shí)加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查和協(xié)調(diào)工作?？h人事、衛(wèi)生、教育、民政、殘聯(lián)等部門以及各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）應(yīng)按各自職責(zé)配合做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作。

第二十條縣勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金的實(shí)際運(yùn)行情況，適時(shí)提出籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付比例的調(diào)整意見，報(bào)縣人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十一條本辦法規(guī)定的參保人員年齡，以當(dāng)年的12月31日為計(jì)算日。

篇7

一、預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的提出背景

根據(jù)第六次人口普查的數(shù)據(jù)，目前我國(guó)總?cè)丝跀?shù)為13.39億人，其中14歲及以下人口占16.60%；15-59歲人口占70.14%；60歲及以上人口占13.26%、65歲及以上人口占8.87%。同2000年第五次相比，0-14歲人口的比重下降6.29個(gè)百分點(diǎn)，15-59歲人口的比重上升3.36個(gè)百分點(diǎn)，60歲及以上人口的比重上升2.93個(gè)百分點(diǎn)，65歲及以上人口的比重上升1.91個(gè)百分點(diǎn)。這些數(shù)據(jù)說明我國(guó)的人口老齡化進(jìn)程逐步加快。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人口的身體素質(zhì)和免疫力普遍弱于其他年齡段人口，患病可能性增大；再加上慢性疾病的發(fā)病率上升，隨之而來的醫(yī)療服務(wù)需求將增多。因此醫(yī)療保障系統(tǒng)面臨著不小的經(jīng)濟(jì)壓力，給制度的有效運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

與人口年齡結(jié)構(gòu)變化相伴的是疾病譜的變化[2]。隨著人民生活水平的提高和醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，感染性疾病和急性病已經(jīng)得到有效控制，慢性疾病卻開始蔓延到不同群體身邊，成為最主要的死因。慢性疾病以及與人們不良生活方式密切相關(guān)的疾病已經(jīng)成為疾病譜的主客。2010年排在我國(guó)居民疾病死亡率前四位的分別是惡性腫瘤、腦血管病、心臟病和呼吸系統(tǒng)疾病。其中城鎮(zhèn)居民因這四類疾病致死人數(shù)占城鎮(zhèn)疾病死亡人口總數(shù)的80.5%，農(nóng)村地區(qū)高達(dá)80.2%。慢性病患者的患病周期長(zhǎng)，治療費(fèi)用高且療效不明顯，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)開支大大增加。

與急性傳染病和感染病不同，慢性病的發(fā)病率和死亡率很大程度上需要依賴人們改變自己的不良生活方式。膳食營(yíng)養(yǎng)、體力活動(dòng)與相關(guān)慢性病密切相關(guān)。第四次中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查指出，我國(guó)居民的膳食結(jié)構(gòu)不合理，高鹽、高能量、高脂肪食物的攝入，導(dǎo)致高血壓、糖尿病、肥胖等患病率提升，與第三次調(diào)查相比分別提高了31%、1.2%和16.2%。抽煙、飲酒以及紊亂的生活作息，處于亞健康狀態(tài)的居民人數(shù)日益增多；同時(shí)網(wǎng)絡(luò)、電視的普及使得人們減少了外出運(yùn)動(dòng)的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)時(shí)間減少、運(yùn)動(dòng)量下降，身體鍛煉的機(jī)會(huì)也隨之減少，身體里的多余物質(zhì)和毒素難以排除，又進(jìn)一步累積了慢性疾病的發(fā)生條件。

二、預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的作用

預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)被廣泛討論的一個(gè)作用就是減少醫(yī)療保障支出費(fèi)用。比起病重后再治療的費(fèi)用，進(jìn)行早期診斷治療的預(yù)防醫(yī)療服務(wù)顯然更便宜。國(guó)家“九五”攻關(guān)課題《原發(fā)性高血壓的社區(qū)綜合防治研究》中，專家們的開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)論指出：每投入1元錢進(jìn)行社區(qū)高血壓綜合防治，可節(jié)約心腦血管治療費(fèi)0.59元。美國(guó)學(xué)者通過對(duì) 20項(xiàng)現(xiàn)有預(yù)防服務(wù)進(jìn)行成本預(yù)估和節(jié)省金額預(yù)估，包括戒煙篩查，酗酒篩選，每天服用阿司匹林的數(shù)量。研究進(jìn)一步證明若使這些服務(wù)從2006年的現(xiàn)有水平增加90％，將節(jié)約美國(guó)個(gè)人醫(yī)療保健支出的0.2％，總計(jì)節(jié)約資金37億美元。更重要的是美國(guó)的臨床預(yù)防服務(wù)的使用可以防止每年兩百多萬生命年的損失[3]。

從經(jīng)濟(jì)成本層面探討預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的作用過于狹隘。預(yù)防醫(yī)療服務(wù)在節(jié)約成本的同時(shí)也改善了個(gè)人的健康，提高了居民的生活質(zhì)量。慢性疾病的累積周期長(zhǎng)且特征不明顯，即使有征兆也很容易讓人忽略。預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)能在慢性病初期對(duì)身體的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，對(duì)重大疾病進(jìn)行早期診斷，提醒調(diào)整自己的身體狀況。人們的休閑、放松和娛樂活動(dòng)都有賴于健康的體魄，有健康才能更好地享受現(xiàn)代文明的先進(jìn)成果。

從制度設(shè)計(jì)層面而言，預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)是應(yīng)對(duì)人口老齡化以及疾病模式變化的必然選擇，關(guān)系到醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)能夠正常運(yùn)行的原因之一就是依賴于風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則，即少數(shù)人患重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)由大多數(shù)人承擔(dān)人。從繳費(fèi)金額而言，疾病群體與健康群體繳納同樣的費(fèi)用，前者享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)卻更多，這種狀況對(duì)健康群體而言實(shí)際上是不公平的。我國(guó)醫(yī)療保障制度的建設(shè)目標(biāo)是建立公平、普惠的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度，強(qiáng)調(diào)的是人人都能公平的享受公共衛(wèi)生服務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是我國(guó)醫(yī)療保障制度向國(guó)民健康保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變的重要內(nèi)容，預(yù)防醫(yī)療服務(wù)作為公共衛(wèi)生服務(wù)的一部分，它的建立和推廣客觀上加快了我國(guó)醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)變。隨著公民的健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，以治療服務(wù)為主的醫(yī)療保障制度難以滿足人們的需要，人們清楚地認(rèn)識(shí)預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的重要性。

三、預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)

加快居民健康檔案的信息化建設(shè)。居民健康檔案的內(nèi)容含有大量的數(shù)字和信息，包括個(gè)人病史、家族病史、體檢和生活習(xí)性等方面，僅靠人工手段統(tǒng)計(jì)不現(xiàn)實(shí)，必須通過計(jì)算機(jī)對(duì)檔案的格式、內(nèi)容進(jìn)行相對(duì)統(tǒng)一的處理。除此之外，還應(yīng)該實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，這樣個(gè)人的健康檔案就能跟隨人員流動(dòng)，確保居民到外地就醫(yī)也能夠享受到預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院方面，門診和各科室都可以銜接到居民健康檔案，可以根據(jù)現(xiàn)有信息確定治療方案，節(jié)約了醫(yī)患雙方的時(shí)間，免去了不必要的調(diào)查費(fèi)用。

注重全科醫(yī)生的培養(yǎng)。一直以來公立綜合醫(yī)院對(duì)預(yù)防性醫(yī)療存在認(rèn)知上的誤區(qū)，認(rèn)為其主要工作就是門診體檢，疾病篩查等，因此只顧添加檢測(cè)設(shè)備，忽視了人才的投入和培養(yǎng)。其實(shí)預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的另一個(gè)工作就是對(duì)重大疾病進(jìn)行早期診斷和干預(yù)。美國(guó)開展預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)已有二十多年的經(jīng)驗(yàn)，其中一條就是注重全科醫(yī)生的培養(yǎng)。全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對(duì)健康時(shí)期、疾病早期人群的照顧，并根據(jù)對(duì)方的病史提供持續(xù)性、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。不管是公立醫(yī)院還是社區(qū)服務(wù)站點(diǎn)，都需要全科醫(yī)生的指導(dǎo)和照顧。

充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的作用。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)由于資金和人員的限制，醫(yī)療服務(wù)水平不高，醫(yī)療設(shè)備的利用率很低。社區(qū)可以聘請(qǐng)已退休醫(yī)生提供門診服務(wù)。老醫(yī)生擁有豐富的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)疾病的預(yù)防和早期診斷方面有權(quán)威性，也比較能讓人信任。同時(shí)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)還可以與公立醫(yī)院合作，設(shè)置公益門診，既方便了社區(qū)居民就醫(yī)，也為醫(yī)院樹立了良好的口碑；對(duì)于一些需要社區(qū)照顧的患者而言，定期有優(yōu)秀醫(yī)生坐診，也恢復(fù)了其康復(fù)的信心，提高了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的康復(fù)率和利用率。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)的設(shè)置也應(yīng)該做到科學(xué)合理，保證居民的就醫(yī)便利性。

重視商業(yè)健康保險(xiǎn)的參與和發(fā)展。德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)將保險(xiǎn)的服務(wù)范圍拓展到預(yù)防性保障，其創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)意值得我們借鑒[4]。公共醫(yī)療提供的畢竟只是一般性的服務(wù)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的參與可以滿足居民對(duì)更高水平醫(yī)療、更精準(zhǔn)檢查結(jié)果的要求。預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)作為健康產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，如何針對(duì)市場(chǎng)的需求進(jìn)行商業(yè)化運(yùn)作至關(guān)重要。傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品開發(fā)、銷售、核保、理賠作為業(yè)務(wù)主體，已經(jīng)不能滿足受保人以及市場(chǎng)的需求；新型的健康保險(xiǎn)公司進(jìn)一步拓展其產(chǎn)業(yè)鏈，深入到疾病預(yù)防與控制領(lǐng)域，由傳統(tǒng)的被動(dòng)性理賠處理轉(zhuǎn)為主動(dòng)性防范，并對(duì)疾病進(jìn)行早期預(yù)防與干預(yù)。

除此之外，預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)還應(yīng)該重視預(yù)防保健知識(shí)的宣傳，更新居民的健康知識(shí)，督促居民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和健康的生活作息。尋找一個(gè)能夠通過防治減少疾病發(fā)生的衛(wèi)生服務(wù)途徑，并把支付待遇控制在成本之內(nèi)是社會(huì)保障部門關(guān)注的重點(diǎn)。預(yù)防醫(yī)療服務(wù)的提供有效達(dá)到了上述兩條的要求，未來在醫(yī)療保障服務(wù)中具有強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)力和經(jīng)濟(jì)潛力。

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第一作者：彭慕君（1987-），女，湖南師范大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)研究生。 湖南師范大學(xué)二里半新公寓109彭慕君 研究方向：社會(huì)政策與社會(huì)保障理論

篇8

論文關(guān)鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化

一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的發(fā)展歷程

城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進(jìn)行制度設(shè)計(jì)安排，通過提供保險(xiǎn)、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實(shí)現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個(gè)基本目標(biāo)，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，

實(shí)現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。

珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進(jìn)外來人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對(duì)珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點(diǎn)城市之一。珠海于1998年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個(gè)階段。

（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點(diǎn)城市為響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。確定了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由國(guó)家、單位及職工個(gè)人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點(diǎn)城市，率先把外來工大病統(tǒng)籌納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，制定了外來工大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。同時(shí)還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。

（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2003年，珠海正式啟動(dòng)了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴(yán)密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)而被正式廢除。

（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度

2006年，珠海率先出臺(tái)了未成年醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。

2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外來工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，以家庭為單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對(duì)住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進(jìn)行醫(yī)療保障?；鸬幕I集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費(fèi)250元，財(cái)政補(bǔ)貼150元。參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。

2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見》，正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個(gè)配套文件。標(biāo)志著珠海進(jìn)入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，小病治療免費(fèi)”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時(shí)期。

二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

（一） 珠海市醫(yī)療保障概述

珠海市人口（包括外來人口）總計(jì)145萬，其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已達(dá)120萬人，其中基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均達(dá)95%以上。全民醫(yī)保目標(biāo)在珠海得到了實(shí)現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還針對(duì)外來務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

“四基本”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下列表所示：

表1：珠海市各醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

險(xiǎn)種

繳費(fèi)方式

繳費(fèi)比例

備注

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

按月（每人）

按繳費(fèi)基數(shù)：

單位6%，個(gè)人2%

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋個(gè)人賬戶50元

外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療

按月（每人）

按繳費(fèi)基數(shù)：

單位2%，個(gè)人不繳費(fèi)

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金安排100元，個(gè)人不繳費(fèi)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療

按年（以家庭為單位）

一般居民：參保人每人每年250元，政府補(bǔ)貼150元

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元

“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補(bǔ)貼375元

參加門診統(tǒng)籌：

個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政補(bǔ)貼

未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)

按年（每人）

未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元

備注：社保年度是指當(dāng)年的7月1日起至次年的6月30日止。

特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民

（四）建立多層次的全民的醫(yī)療保障制度

“全民醫(yī)保”目標(biāo)在珠海已成為了現(xiàn)實(shí)。構(gòu)建了“小病治療免費(fèi)，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，大病統(tǒng)籌救助”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率均達(dá)到95%以上，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助水平也由現(xiàn)在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業(yè)人員、非公有制經(jīng)濟(jì)組織就業(yè)人員及大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題，醫(yī)療救助覆蓋了困難家庭和個(gè)人，免費(fèi)為公民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為民眾編織了一張嚴(yán)密的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。

（五）構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系

珠海醫(yī)改最大的亮點(diǎn)在于整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與農(nóng)村醫(yī)保兩大醫(yī)保體系，消除“二元體制”，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，構(gòu)建了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系核心期刊。珠海市新醫(yī)改把城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民一并納入保障范圍醫(yī)療改革，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，享受同等待遇，獲得相同的財(cái)政補(bǔ)貼，消除了農(nóng)村與城鎮(zhèn)的差別。全面構(gòu)建起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平高效的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。

四、對(duì)珠海醫(yī)保模式的思考

為了鞏固和完善珠海城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保改革的成果，結(jié)合醫(yī)保改革的實(shí)施現(xiàn)狀，對(duì)現(xiàn)行的珠海醫(yī)保改革提出以下幾點(diǎn)建議：

（一）加大對(duì)社區(qū)診所資源的投資力度

對(duì)社區(qū)診所的醫(yī)療設(shè)備、人員引進(jìn)方面給予補(bǔ)貼與支持，推行“全科醫(yī)生”制度，形成在基層以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。通過提高基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平吸引群眾，分擔(dān)公立醫(yī)院的資源負(fù)擔(dān)，完善醫(yī)療資源配置效率。

（二）加強(qiáng)疾病的預(yù)防與保健工作

民眾普遍有“重治輕防”的錯(cuò)誤觀念，政府在積極推進(jìn)醫(yī)療改革的同時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注疾病的防控。通過加大對(duì)各種疾病預(yù)防重要性的宣傳，普及疾病防治知識(shí)，對(duì)本區(qū)域內(nèi)的人口做好疾病防范和監(jiān)控工作，降低疾病發(fā)病率，有效節(jié)約醫(yī)療資源。

（三）完善醫(yī)保誠(chéng)信監(jiān)督機(jī)制

首先引導(dǎo)群眾樹立正確的醫(yī)保觀，通過信息化建設(shè)對(duì)參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控與誠(chéng)信記錄，有效避免參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。其次，健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控體系建設(shè)，完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信等級(jí)評(píng)價(jià)制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過推行科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，采取多樣化、立體化的費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療改革，最大限度減少違規(guī)行為。再次，通過對(duì)公立醫(yī)院的配套改革，有效減少醫(yī)院和醫(yī)生由于利益需求而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。最后，改革藥品流通機(jī)制減少藥價(jià)虛高現(xiàn)象，加強(qiáng)藥物監(jiān)管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。

珠海在根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際的同時(shí)，借鑒了國(guó)內(nèi)外醫(yī)療改革的成功經(jīng)驗(yàn)，通過加大政府轉(zhuǎn)移支付，發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，擴(kuò)大保障面和提高保障待遇，消除城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展提供了有效經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》

[2]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》

[3]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》

[4]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見》

[5]劉嵐.醫(yī)療保障制度模式與改革方向［M］．北京：中國(guó)社會(huì)出版社，2007.4

[6]珠海市率先啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保制度.中央衛(wèi)生部辦公廳網(wǎng)站,2009(11).

[7]新華社.珠海市政府正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度.中央政府門戶網(wǎng)站,2009(11).

篇9

關(guān)鍵詞：羅馬尼亞；中東歐；醫(yī)療保障；改革

中圖分類號(hào)：D75 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-29IX（2015）08-0080-03

一、羅馬尼亞醫(yī)療保障制度改革的背景

在第二次世界大戰(zhàn)以前，羅馬尼亞實(shí)行的是以強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)為特征的俾斯麥?zhǔn)剑˙ismarck model）的醫(yī)療保障制度。羅馬尼亞解放后，于1949年頒布了《國(guó)家醫(yī)療組織法》，其醫(yī)療制度開始從俾斯麥模式向建立在國(guó)家出資、中央計(jì)劃、普遍覆蓋、免費(fèi)醫(yī)療原則之上的謝馬什科模式（Semashkomodel）轉(zhuǎn)變。這種國(guó)家保障型的免費(fèi)醫(yī)療制度，在新生政權(quán)誕生后逐步建立、擴(kuò)大和完善起來。最初是住院治療實(shí)行免費(fèi)，日常門診尚需自費(fèi)，后來，掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)以及住院期間的一切醫(yī)療和食宿費(fèi)用逐步實(shí)行全部免費(fèi)。享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的對(duì)象包括國(guó)家各級(jí)干部、社會(huì)團(tuán)體工作人員和企事業(yè)單位的職工。后來，農(nóng)村也逐漸由合作醫(yī)療向免費(fèi)醫(yī)療過渡。新的醫(yī)療保障制度運(yùn)轉(zhuǎn)伊始，新生兒死亡率逐年下降，像肺結(jié)核和梅毒這樣的疾病都被根除了，其他傳染性疾病也都受到了嚴(yán)格的監(jiān)控。免費(fèi)醫(yī)療制度在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)比較公平的分配，使羅馬尼亞國(guó)民的健康狀況得到了很大的改善，對(duì)戰(zhàn)后國(guó)民經(jīng)濟(jì)的恢復(fù)和發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用。但同時(shí)，免費(fèi)的醫(yī)療保障制度也使國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)日益沉重。由于國(guó)家在經(jīng)濟(jì)上推行“工業(yè)化”的發(fā)展政策，重工業(yè)一直是國(guó)家優(yōu)先發(fā)展的部門，醫(yī)療服務(wù)部門始終處于從屬地位，得到的資源份額非常低，僅占國(guó)家投資總額的3.0%-3.5%。為了從西方工業(yè)國(guó)家進(jìn)口先進(jìn)的技術(shù)及設(shè)備，20世紀(jì)70年代末，羅馬尼亞的外貿(mào)赤字大幅增加，1978年為8億美元，1979年為17億美元，1980年多達(dá)24億美元。同期，其外債數(shù)額也在逐年增長(zhǎng)，從1977年的36億美元直線上升到1981年的102億美元。為了減少國(guó)際金融組織經(jīng)常在政治上提出的一些苛刻要求，羅馬尼亞政府在80年代初決定在短時(shí)間內(nèi)還清貸款，這進(jìn)一步加劇了羅馬尼亞日趨緊張的國(guó)家財(cái)政狀況。在1985-1989年期間，與本地區(qū)東歐國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP的5.4%這一平均值相比，羅馬尼亞的醫(yī)療費(fèi)用支出僅占CDP的2.2%，連其一半都不到。由于長(zhǎng)期缺乏資金，醫(yī)療單位往往缺少基本的設(shè)備、材料和基礎(chǔ)設(shè)施，患者得.不到及時(shí)合理的救治，致使羅馬尼亞人口的健康狀況逐漸惡化。肺結(jié)核病死灰復(fù)燃，羅馬尼亞重新成為歐洲肺結(jié)核發(fā)病率最高國(guó)家之一；與本地區(qū)國(guó)家13.4‰的嬰兒平均死亡率相比，羅馬尼亞的嬰兒死亡率高達(dá)22‰；婦女宮頸癌的死亡率也在迅速上升，高達(dá)歐洲國(guó)家宮頸癌平均死亡率的6.3倍，位列歐洲第一；而其人口的平均預(yù)期壽命則在東歐國(guó)家中接近末位，僅有69.2歲。

1989年劇變后，中東歐國(guó)家紛紛同蘇聯(lián)脫離政治、軍事和經(jīng)濟(jì)的制度聯(lián)系，開始從中央計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌。轉(zhuǎn)軌初期，由于缺乏持續(xù)可行的總體戰(zhàn)略，不但導(dǎo)致羅馬尼亞在國(guó)際市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)地位下降，而且還造成了包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)嚴(yán)重的社會(huì)問題。由于國(guó)家沒有及時(shí)制定對(duì)傳染病的管控政策，沒能采取如免疫、篩查等一些疾病預(yù)范措施，再加上同期的經(jīng)濟(jì)衰退進(jìn)一步加深了人們的貧困程度，致使慢性病數(shù)量和死亡率大幅上升。為了穩(wěn)定政局，羅馬尼亞政治體制轉(zhuǎn)變后的最初兩屆左翼政府并沒有立即對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行根本性的改革，仍沿用普遍的醫(yī)療服務(wù)體系，以緩解轉(zhuǎn)軌后經(jīng)濟(jì)衰退帶來的嚴(yán)重后果。但在變化了的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政治環(huán)境下，原有的醫(yī)療保障網(wǎng)難堪重負(fù)且危機(jī)重重，醫(yī)療保障制度的全面改革已刻不容緩、勢(shì)在必行。

二、羅馬尼亞醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容

為了改善人口的健康狀況、提高資源的使用效率、轉(zhuǎn)變醫(yī)患關(guān)系、提高患醫(yī)療雙方的滿意度，20世紀(jì)90年代末，在原來改革的基礎(chǔ)上，羅馬尼亞政府啟動(dòng)了對(duì)醫(yī)療保障制度的結(jié)構(gòu)性變革。總體而言，改革內(nèi)容可以用四個(gè)“轉(zhuǎn)變”來概括，即“從單一的政府出資向多種籌資方式轉(zhuǎn)變”、“從中央計(jì)劃向放權(quán)地方轉(zhuǎn)變”、“從國(guó)家壟斷向私有化轉(zhuǎn)變”和“從基于醫(yī)院的臨床治療向初級(jí)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變”。

（一）在籌資模式上，從單一的政府出資向多種籌資方式轉(zhuǎn)變

在謝馬什科模式下，由于國(guó)家預(yù)算撥款是唯一的醫(yī)療資金來源，醫(yī)療保障制度很快就面臨財(cái)政上的約束。因此，改革首先就要改變?cè)瓉淼幕I資模式，將醫(yī)療服務(wù)收入從來源于單一的國(guó)家預(yù)算轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^國(guó)家預(yù)算、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金、附加的私人醫(yī)療保險(xiǎn)和患者的自費(fèi)支出等多種方式共同來籌集。1998年通過的《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法》，使具有俾斯麥模式特征的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)按照?qǐng)F(tuán)結(jié)互濟(jì)的原則確立起來。根據(jù)《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法》，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通過征收工資稅（payroll tax）來籌集，保費(fèi)由雇主和雇員雙方共同繳納。雇員支付其稅前毛收入的7%.雇主支付另外的7%；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者則要自己繳納占收入14%的保費(fèi)。那些低收入者、休產(chǎn)假者（或照顧生病孩子的人）的保費(fèi)由地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)（Health Insurance Fund）負(fù)責(zé)承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從政府的失業(yè)救助預(yù)算中支出，退休者和他們家庭成員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)則從社會(huì)保障預(yù)算中支出。從這一年起，醫(yī)療服務(wù)的收入來源發(fā)生變化，國(guó)家預(yù)算逐漸減少，醫(yī)療保險(xiǎn)基金成為醫(yī)療服務(wù)資金的主要來源。在主要由國(guó)家預(yù)算（state budget）和醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成的全國(guó)醫(yī)療預(yù)算（national budget）中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金大約占整個(gè)醫(yī)療預(yù)算的2/3。醫(yī)療保險(xiǎn)基金一般用于支付現(xiàn)場(chǎng)急救、流動(dòng)救護(hù)、口腔疾病、住院治療、身體康復(fù)和藥品的費(fèi)用。部分醫(yī)療費(fèi)以及購(gòu)買非基本藥品的費(fèi)用需要由患者自費(fèi)承擔(dān)。國(guó)家預(yù)算資金主要用于擴(kuò)建醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和實(shí)施國(guó)家醫(yī)療計(jì)劃以及為醫(yī)療衛(wèi)生主管部門提供日?；顒?dòng)經(jīng)費(fèi)，有時(shí)也會(huì)在因客觀因素導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足時(shí)，提供必要的補(bǔ)助。醫(yī)療籌資方式的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者與醫(yī)療服務(wù)的提供者之間建立了一個(gè)新型的社會(huì)關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)一方面可以基本保持目前的醫(yī)療服務(wù)對(duì)所有公民廣泛可及的水平；另一方面也增加了透明度，使投保人對(duì)財(cái)務(wù)支出的走向和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格更加明晰；同時(shí)也營(yíng)造了一個(gè)很友善的環(huán)境，有助于醫(yī)療服務(wù)私有化的開展。

（二）在管理模式上，從中央計(jì)劃向放權(quán)地方轉(zhuǎn)變

1991年和1998年分別通過的《公共行政管理法》和《公共醫(yī)療法》規(guī)定，公共醫(yī)療服務(wù)體系的管理權(quán)從衛(wèi)生部下放到縣級(jí)部門，由它們代表衛(wèi)生部來執(zhí)行國(guó)家的政策并實(shí)施地區(qū)級(jí)別的醫(yī)療項(xiàng)目。為此，全國(guó)的41個(gè)縣和布加勒斯特市成立了42個(gè)地區(qū)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)給當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療部門撥款并對(duì)其進(jìn)行管理，其管理范圍包括疾病防治、醫(yī)療檢查、醫(yī)療單位的注冊(cè)、許可證的發(fā)放、統(tǒng)計(jì)評(píng)議和財(cái)務(wù)問責(zé)。這些機(jī)構(gòu)與醫(yī)生簽定了合同，明確規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。1999年，管理權(quán)進(jìn)一步下放，地區(qū)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)一分為二，一個(gè)是地區(qū)醫(yī)療的主管部門，另一個(gè)是地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)。全國(guó)42個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)負(fù)責(zé)收取本地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并在本地區(qū)范圍內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行償付。同期成立的全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，獨(dú)立于中央政府之外，負(fù)責(zé)管理全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，負(fù)責(zé)為地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)制定規(guī)章制度，而且有權(quán)將收取的額度高達(dá)25%的基金重新分配給資金欠缺地區(qū)。與醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)并行的是醫(yī)生學(xué)會(huì)（CoIIPge ofPhysicians）。1995年通過的《醫(yī)生學(xué)會(huì)建立、組織、運(yùn)行及執(zhí)業(yè)法》明確了醫(yī)生的角色和地位及醫(yī)生學(xué)會(huì)的職責(zé)，規(guī)定醫(yī)生學(xué)會(huì)是專業(yè)的、代表醫(yī)生權(quán)益的非盈利組織，它支持科學(xué)研究、負(fù)責(zé)組織科研活動(dòng)、懲治違反職業(yè)道德行為并通過認(rèn)證、同行評(píng)議等措施來保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在全國(guó)一共設(shè)立了1個(gè)全國(guó)醫(yī)生學(xué)會(huì)和42家地區(qū)醫(yī)生學(xué)會(huì)。全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)與醫(yī)生學(xué)會(huì)經(jīng)過商議后確定了標(biāo)準(zhǔn)合同的內(nèi)容，使投保人能充分享受到“一攬子待遇（benefitpackage）”和根據(jù)不同的服務(wù)類別而分配的資源。原來的中央集權(quán)計(jì)劃體制往往不能根據(jù)地方的不同需求進(jìn)行靈活的調(diào)整，放權(quán)給地方不僅能加強(qiáng)地方自治、提供更能滿足地方需要的公共服務(wù)，還有助于促進(jìn)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展，鞏固民主制度。

（三）在經(jīng)營(yíng)形式上，從國(guó)家壟斷向私有化轉(zhuǎn)變

作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生部門的所有活動(dòng)都受中央政府的控制。政府將必要的資源和設(shè)備統(tǒng)一分配給醫(yī)療衛(wèi)生部門進(jìn)行管理，在很大程度上限定了醫(yī)療單位的規(guī)模和活力。由于缺少競(jìng)爭(zhēng)、工資偏低，醫(yī)護(hù)人員的工作積極性不高，導(dǎo)致工作效率和服務(wù)質(zhì)量低下，引起患者的極大不滿。為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，1990年經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌之后，政府開始在醫(yī)療制度中引入市場(chǎng)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療體系進(jìn)行私有化改造。雖然鼓勵(lì)私人開辦診所、醫(yī)院、實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)，但政府對(duì)在醫(yī)療制度中增加私人的成分采取了相當(dāng)謹(jǐn)慎的態(tài)度，只是有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方和提供方進(jìn)行了部分私有化。截至2000年，在全國(guó)442家綜合醫(yī)院中，私營(yíng)醫(yī)院僅有3家。私營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在藥店、鄉(xiāng)村診所、?？崎T診和個(gè)人診所等所需資金較少、經(jīng)營(yíng)方式較為靈活的小型醫(yī)療領(lǐng)域。政府在資金和稅收上對(duì)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展給予了一定的支持，不僅向個(gè)人開業(yè)的醫(yī)生和藥劑師提供優(yōu)惠貸款，還在稅收上給予私人醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一定的優(yōu)惠。

（四）在成本效益上，從基于醫(yī)院的臨床治療向初級(jí)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變

醫(yī)療制度的低效常常體現(xiàn)在提供成本高昂的住院專屬服務(wù)和長(zhǎng)期的住院治療。為了降低成本、提高效益，新的《醫(yī)療法》通過后，羅馬尼亞政府開始縮減大型醫(yī)院的床位容量，擴(kuò)大全科醫(yī)生在社區(qū)進(jìn)行治療的覆蓋范圍，并鼓勵(lì)人們采用家庭護(hù)理的模式進(jìn)行治療。醫(yī)療保障制度改革的一個(gè)核心內(nèi)容就是對(duì)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的重建。這是因?yàn)槌跫?jí)醫(yī)療服務(wù)可以緩解日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用壓力，滿足人口結(jié)構(gòu)變化所帶來的服務(wù)需求，尤其是可以緩解人口老齡化、不健康的生活方式、慢性病和多發(fā)病的持續(xù)性增長(zhǎng)所帶來的問題。此外，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)還能夠加強(qiáng)各項(xiàng)服務(wù)工作之間的協(xié)調(diào)和醫(yī)療技術(shù)人員之間的合作，在急救診治、保健護(hù)理、健康促進(jìn)和疾病管控中發(fā)揮重要的作用。1997年之前，地區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)管理初級(jí)和二級(jí)的醫(yī)療服務(wù)單位并為其撥款。改革之后，初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃歸地區(qū)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)管理，全科醫(yī)生的身份也從原來的國(guó)家公務(wù)員轉(zhuǎn)變?yōu)槌跫?jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的預(yù)算保有者（budget holder）。全科醫(yī)生都要與地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)簽訂契約’，他們領(lǐng)取的工資一般由加權(quán)人頭費(fèi)和治療費(fèi)構(gòu)成。同時(shí)，全科醫(yī)生還被賦予了二級(jí)醫(yī)療服務(wù)“守門人（gatekeeper）”的新角色?；颊呖床∏笆紫纫剿麄冞x定的全科醫(yī)生那里去登記、預(yù)約，然后全科醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況，有權(quán)決定是否需要對(duì)病人進(jìn)行診斷和治療，以及是否需要把病人轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生或送往更高一級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（即綜合性的診所或醫(yī)院）做進(jìn)一步的檢查。

篇10

關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)職工;基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;公平缺失

一、廣東省醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀

廣東省醫(yī)療保障制度正從城鎮(zhèn)職工向城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、未成年人、大學(xué)生擴(kuò)展,具有廣東特色、覆蓋城鄉(xiāng)居民的、多層次的醫(yī)療保障體系已基本形成。迄今為止,廣東全省所有市均實(shí)施城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療共同構(gòu)成了覆蓋城鄉(xiāng)各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。與此同時(shí),廣東部分地區(qū)已經(jīng)開始探索整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理資源和制度政策。佛山、中山、珠海等市相繼建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,東莞和深圳建立了三位一體的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,為進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平,消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差別進(jìn)行了有益的探索。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

以廣州市為例:根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》中規(guī)定,在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金稅項(xiàng)的月平均數(shù)。在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),用人單位則按其繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納。國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi),均由再就業(yè)服務(wù)中心按照上年度本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)代職工繳納。廣州市住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn),以上年度本市職工年平均工資為基數(shù),每次住院按以下標(biāo)準(zhǔn)確定:在職職工:一級(jí)醫(yī)院4%;二級(jí)醫(yī)院6%;三級(jí)醫(yī)院10%。退休人員:一級(jí)醫(yī)院2.8%;二級(jí)醫(yī)院4.2%;三級(jí)醫(yī)院7%。門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),以上年度本市職工年平均工資為基數(shù),年度累計(jì)按在職職工10%、退休人員7%確定。參保人員住院和門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用,須由統(tǒng)籌基金支付的,本年度累計(jì)最高限額為上年度本市職工年平均工資的4倍。

統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定的支付住院和門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用比例為:在職職工:一級(jí)醫(yī)院為90%;二級(jí)醫(yī)院為85%;三級(jí)醫(yī)院為80%。退休人員:一級(jí)醫(yī)院為93%;二級(jí)醫(yī)院為89.5%;三級(jí)醫(yī)院為86%。此外,廣州市還設(shè)立有重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金,用于支付參保人員在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。參保人員年度累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用,由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按90%支付至10萬元,個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;超過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金支付10萬元對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用,重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95%支付至15萬元,個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。

三、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度

2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)實(shí)現(xiàn)覆蓋廣東省所有的縣、鎮(zhèn)和96%的行政村。2007年,廣東省財(cái)政對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)從每人每年25元年提高到35元,且看門診、生小孩也可望報(bào)銷。到了2010年,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。從2008年6月1日起,廣東全省參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院費(fèi)用補(bǔ)償比例統(tǒng)一調(diào)整到60%、50%、30%以上,住院補(bǔ)償封頂線達(dá)到3萬元以上。到了2009年,新農(nóng)合籌資水平達(dá)到110元以上,住院補(bǔ)償封頂線達(dá)到5萬元以上。全省參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣和縣外住院費(fèi)用補(bǔ)償比例提高到70%、60%、40%,實(shí)際住院總補(bǔ)償水平不低于40%。

四、城、鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的公平缺失

覆蓋率方面,除了廣州、珠海、佛山等幾個(gè)經(jīng)濟(jì)條件較好的市,達(dá)到了新農(nóng)合覆蓋率90%以上之外,其余各市的平均參合率僅為61.5%。而各地市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率即使沒有達(dá)到100%,也應(yīng)該會(huì)在90%以上。保障水平方面,08年廣州市城市居民人均可支配收入為25317元。按規(guī)定,以廣州市城市居民人均可支配收入為基礎(chǔ),每人繳納的醫(yī)療費(fèi)用為1113.95元,而真實(shí)的繳費(fèi)基礎(chǔ)個(gè)人月工資實(shí)際上是要遠(yuǎn)大于可支配收入的,個(gè)人繳納的醫(yī)療費(fèi)用每年則要高于1113.95這個(gè)數(shù)字。以人均可支配收入為基礎(chǔ),只要醫(yī)療費(fèi)用在2500元-10萬元,就可以動(dòng)用醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金。而根據(jù)新農(nóng)合的規(guī)定,若鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平不能滿足疾病的治療需求,參合農(nóng)民就必須轉(zhuǎn)入縣城或者縣外醫(yī)院治療,這就會(huì)造成治療費(fèi)用勢(shì)必上漲,而得到的住院補(bǔ)償比例卻下降了20%-30%。在繳費(fèi)水平與保障水平的對(duì)應(yīng)性方面,2008年農(nóng)村居民人均純收入9828元。按照“2009年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為110元,農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)部最低標(biāo)準(zhǔn)為20元”,拿最低標(biāo)準(zhǔn)作測(cè)算,參合農(nóng)民繳納20元享受新農(nóng)合,2009年,“住院補(bǔ)償封頂線達(dá)到5萬元以上”,對(duì)應(yīng)性為20÷50000=0.04%;按照上面的算法,城鎮(zhèn)職工的對(duì)應(yīng)性為2%×25317÷100000=0.51%。在繳費(fèi)率方面,按上面提供的數(shù)據(jù),08年參合農(nóng)民繳費(fèi)率為10÷9828=0.1%,城鎮(zhèn)職工的繳費(fèi)率為2%。后者是前者的20倍,而繳費(fèi)水平與保障水平的對(duì)應(yīng)性方面,后者為前者的12.75倍,兩相對(duì)比,再加上城鎮(zhèn)職工收入本來就比農(nóng)村人口收入多很多了,差距就不大了。在保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的過程中,目前,參合農(nóng)民只有在縣、區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院才能夠即付即補(bǔ),但在縣、區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,就要備齊相關(guān)材料后到縣、區(qū)新農(nóng)和管理辦公室報(bào)銷,有時(shí)由于材料不齊,需要往返幾趟,不少農(nóng)民感到麻煩。并且,目前的新農(nóng)合制度主要是以大病統(tǒng)籌為主,實(shí)行住院報(bào)銷制度,對(duì)于門診看病,一些地方還沒有納入新農(nóng)合報(bào)銷范疇。

在公共醫(yī)療資源的使用性方面,新農(nóng)合參合人員能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院、縣外醫(yī)院診療時(shí)享有醫(yī)療保險(xiǎn),而城鎮(zhèn)職工可以在市內(nèi)各大醫(yī)院享有醫(yī)療保險(xiǎn),并且在各不同級(jí)別醫(yī)院的得到的基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償都有80%以上。很明顯,衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院得到的政府財(cái)政投入和所能提供的醫(yī)療條件都是十分有限的,在老齡化狀況越發(fā)嚴(yán)重的現(xiàn)在,伴隨著老齡化而產(chǎn)生的各種心血管病癥也并不少見,而心血管疾病往往需要長(zhǎng)期的治療,在特殊情況下,更是需要大量的藥物、高水平的醫(yī)療診斷,這是在醫(yī)療條件較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)醫(yī)院難以得到滿足的。

站在社會(huì)公平的角度,同為社會(huì)公民的農(nóng)村居民,并沒有得到相應(yīng)的待遇。一方面,應(yīng)該大力發(fā)展新農(nóng)村合作醫(yī)療制度。另一方面,完善現(xiàn)行政策,擴(kuò)大新農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋范圍,提高農(nóng)村居民的參保積極性;建立富有彈性的合作醫(yī)療籌資機(jī)制,把新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)納入轉(zhuǎn)移支付體系,以解決困難地區(qū)運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)短缺的問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制中的重要部分,作為一項(xiàng)制度安排,它同時(shí)也是一個(gè)實(shí)踐過程,為了充分發(fā)揮新農(nóng)合制度的效能,需要對(duì)制度本身存在的問題有清晰的認(rèn)識(shí),不斷實(shí)現(xiàn)具體制度與管理的創(chuàng)新,這樣才能不斷完善整個(gè)新農(nóng)合制度,在現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的可持續(xù)運(yùn)行。

基本保障體系建設(shè)還將面臨進(jìn)一步提高保障水平、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接、跨地區(qū)醫(yī)保等問題。我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療消費(fèi)水平差異很大,目前還不宜過快對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)行統(tǒng)一。因此,如何在現(xiàn)階段盡快實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的既定目標(biāo),提高農(nóng)村居民的醫(yī)療水平待遇,減少城鄉(xiāng)之間的差距,最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平、社會(huì)穩(wěn)定、發(fā)展的目標(biāo),才是重中之重。

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