導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)保模式論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1.1筆墨語(yǔ)言的體現(xiàn)與包裝點(diǎn)線面組合的創(chuàng)新

造型過(guò)程中，畫(huà)者的感情一直和筆力交融在一起活動(dòng)著，筆所到處無(wú)論是長(zhǎng)線，線或短線，還是點(diǎn)或塊，都是感情活動(dòng)的痕跡。設(shè)計(jì)中又何嘗不是，山水畫(huà)造型的成敗，意境有無(wú)，關(guān)鍵在于用筆。設(shè)計(jì)的成敗可不就是點(diǎn)線面體，光影色彩的組合。

1.2創(chuàng)新于包裝設(shè)計(jì)意境品味

李可染說(shuō)過(guò)“意境是藝術(shù)的靈魂，是客觀事物精粹部分的集中，加上人的思想感情的，經(jīng)過(guò)高度藝術(shù)加工，達(dá)到情景交融，借景抒情，從而表現(xiàn)出來(lái)的藝術(shù)境界；詩(shī)的境界，就叫做意境?！痹O(shè)計(jì)師在設(shè)計(jì)的時(shí)候也要注意到中國(guó)山水畫(huà)的觀察方法和表現(xiàn)方法，外師造化，中得心源。

2水墨藝術(shù)在包裝設(shè)計(jì)的設(shè)計(jì)思路的創(chuàng)新

在現(xiàn)在的居多包裝中，包括中國(guó)特色的茶包裝或酒包裝，大多數(shù)為應(yīng)用中國(guó)傳統(tǒng)文化或中國(guó)傳統(tǒng)符號(hào)，在包裝中運(yùn)用水墨元素師極為少見(jiàn)的。水墨畫(huà)傾向體驗(yàn)感悟式的，由通感連接心和物，注重所觀察事物的整體性，重視生生之生命感，是一種天人合一的思維模式。這種中國(guó)天人合一的思維方式多種多樣，有象思維、字思維、體驗(yàn)感悟、辯證思維中和思維等多種方式。這種思維模式正是當(dāng)代包裝設(shè)計(jì)所缺少，包裝設(shè)計(jì)不應(yīng)該只是純粹的停留于外在的美觀性，增加設(shè)計(jì)的文化內(nèi)涵、道義哲理才是設(shè)計(jì)的最高最求。

2.1包裝設(shè)計(jì)結(jié)合水墨藝術(shù)蘊(yùn)含的意象思維的創(chuàng)新應(yīng)用

《易•系辭下》中云“：立象以盡意?！薄兑捉?jīng)》的卦象用來(lái)“象”事物，也即以觀物取向的方式，達(dá)到立象盡意的目的。這種觀物取象、立象盡意的思維方式形成了中國(guó)人獨(dú)特的思維特點(diǎn)，且滲透到各個(gè)方面。有學(xué)者這樣論道：中華傳統(tǒng)文明是一種尚象的文明。而在現(xiàn)如今我們的各個(gè)設(shè)計(jì)當(dāng)中，大多數(shù)的設(shè)計(jì)中注重商品的傳播與信息性，少數(shù)的平面設(shè)計(jì)則已經(jīng)慢慢地呈現(xiàn)“象外之象”之象。而靳隸強(qiáng)的招貼設(shè)計(jì)品絕大部分都是將實(shí)物和水墨相互結(jié)合（圖1），這也就是象外之象的最好解釋。特別是包裝設(shè)計(jì)中也特別需要這種“象外之象”的創(chuàng)作思路來(lái)深化商品包裝的藝術(shù)性。

2.2包裝設(shè)計(jì)結(jié)合有關(guān)象思維的體驗(yàn)感悟的創(chuàng)新應(yīng)用

氣韻生動(dòng)是中國(guó)水墨畫(huà)的最高要求，明唐志契《繪事微言》中論氣韻生動(dòng)云“：蓋氣者有筆氣，有墨氣，有色氣；而又有氣勢(shì)有氣度有氣機(jī)，此間即謂之韻，而生動(dòng)處又非韻之所代矣。生者生生不窮，深遠(yuǎn)難盡。動(dòng)者動(dòng)而不板，活潑迎人。要皆可默會(huì)而不可名言?！薄澳瑫?huì)”就是體驗(yàn)感悟，“氣韻生動(dòng)”只可“默會(huì)”，而不能明確的說(shuō)。在包裝設(shè)計(jì)上同樣是必須要體現(xiàn)的，通過(guò)細(xì)節(jié)的元素，整體的形狀，色彩，線面的走向，以及結(jié)合產(chǎn)品的內(nèi)涵，向受眾傳達(dá)一種感悟，讓受眾在購(gòu)買產(chǎn)品是能夠在包裝上感受到產(chǎn)品的內(nèi)在含義并在很大程度上讓受眾感受到商品價(jià)值，也契合了中國(guó)文化中通過(guò)對(duì)“象”的體驗(yàn)感悟來(lái)體會(huì)世界的意趣、意味。

2.3整體把握思維在包裝設(shè)計(jì)的創(chuàng)新應(yīng)用

中國(guó)古代“天人合一”的哲學(xué)思想不僅重視體驗(yàn)感悟，也重視整體的把握。所謂的整體就是認(rèn)為世界史一個(gè)整體，人和物也都是一個(gè)整體；整體包括許多部分，個(gè)比分之間有緊密的聯(lián)系，因而構(gòu)成一個(gè)整體；想了解部分，必須先了解整體。整體把握的思維方式是中國(guó)畫(huà)創(chuàng)作實(shí)踐和說(shuō)莫話理論共同具有的。季羨林說(shuō)中國(guó)人的思想是綜合思維，強(qiáng)調(diào)就是整體綜合性，不同于西方人的分析思維。在設(shè)計(jì)中也同樣注重整體與局部的統(tǒng)一性，細(xì)節(jié)做得再好脫離整體也無(wú)作用可言，整體做的再完美如果在受眾關(guān)注細(xì)節(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)其說(shuō)包含的意義與商品脫節(jié)，那設(shè)計(jì)只能說(shuō)是失敗了，兩者缺一不可，互相彌補(bǔ)又互相影響，這與水墨畫(huà)中整體的把握是契合的，雖非一脈相承，但也有著密切關(guān)系。

2.4設(shè)計(jì)的元素對(duì)比與陰陽(yáng)對(duì)峙的設(shè)計(jì)思路的創(chuàng)新

中國(guó)人的思維注重整體性的同時(shí)也注重“陰陽(yáng)相推”的觀點(diǎn)。董欣賓和鄭奇的《中國(guó)繪畫(huà)對(duì)偶范疇論》一書(shū)認(rèn)為中華民族的思維特征是辯證象形思維。此書(shū)中有“意——象”、“情——景”“、造化——心源”、“受——識(shí)”“、形——神”“、觀物——取象”等對(duì)偶范疇。例如，圖2應(yīng)用“黑——白”、空——密、凹——凸相間的對(duì)偶手法，來(lái)表現(xiàn)包裝的結(jié)構(gòu)。給人一種特殊的視覺(jué)感受。

3結(jié)論

篇2

文化景觀是指在特定文化背景和具體的自然環(huán)境基礎(chǔ)上，在人的作用下形成的地表文化形態(tài)的地理復(fù)合體。它是人類活動(dòng)所塑造并具有特殊文化價(jià)值的景觀，它反映文化體系的特征和一個(gè)地區(qū)的地理特征。文化景觀的形成是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，每一歷史時(shí)代人類都按照其文化標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自然環(huán)境施加影響，并把它們改變成文化景觀。文化景觀的內(nèi)容除一些具體事物外，還有一種可以感覺(jué)到而難以表達(dá)出來(lái)的“氣氛”，它往往與宗教教義、社會(huì)觀念和政治制度等因素有關(guān)，是一種抽象的觀感。文化景觀的這種特性可以明顯反映在區(qū)域特征上。

文化景觀作為一種特殊的文化遺產(chǎn)類型，自1992年在美國(guó)召開(kāi)的聯(lián)合國(guó)教科文組織世界遺產(chǎn)委員會(huì)第16屆年會(huì)被提出，并將其納入世界遺產(chǎn)名錄，作為一種新的世界遺產(chǎn)類別，文化景觀的保護(hù)實(shí)踐僅有二十余年。作為一種新的文化遺產(chǎn)類別，其文化內(nèi)涵、保護(hù)理念與實(shí)踐工作仍在探索之中。

在聯(lián)合國(guó)教科文組織公布的2008年版《實(shí)施世界遺產(chǎn)公約操作指南》中，將文化景觀與歷史城鎮(zhèn)和城鎮(zhèn)中心、運(yùn)河和文化線路列為“特殊的遺產(chǎn)類型”，建議以特殊的指導(dǎo)原則幫助上述遺產(chǎn)類型的評(píng)估。這表明，文化景觀和其他兩類遺產(chǎn)與以往的文化遺產(chǎn)具有相對(duì)特殊性，其研究方法、評(píng)估體系與保護(hù)策略都具有特殊性。因此對(duì)于文化景觀的認(rèn)定與評(píng)價(jià)就有其獨(dú)特之處：

1. 在物質(zhì)上，文化景觀涵蓋了自然遺產(chǎn)與文化遺產(chǎn)兩個(gè)領(lǐng)域，但又不同于自然遺產(chǎn)與文化遺產(chǎn)，也不同于自然與文化雙遺產(chǎn)。文化景觀作為一種在特定背景和具體自然基礎(chǔ)上，人類生活、生產(chǎn)活動(dòng)作用下所產(chǎn)生的一種特殊景觀形態(tài)，是人類與自然共同創(chuàng)造的。因此我們?cè)趯徱暠涣腥搿妒澜邕z產(chǎn)名錄》的相關(guān)文化景觀后，不難發(fā)現(xiàn)它們都兼具文化遺產(chǎn)與自然遺產(chǎn)的相關(guān)特征。但不同的是，文化景觀遺產(chǎn)更加強(qiáng)調(diào)景觀的歷史識(shí)別性（historical identity）和它保持一種可延續(xù)的記憶屬性。也就是說(shuō)，文化景觀的價(jià)值更多傾向于保護(hù)人與自然和諧共生的歷史記憶。不同的文化景觀，可能記載了某一地區(qū)人類在其發(fā)展過(guò)程中的某種土地利用方式和生存形態(tài)。

2. 在非物質(zhì)方面，文化景觀更重視物質(zhì)景觀與非物質(zhì)文化形態(tài)之間的融合。作為一種特殊的文化遺產(chǎn)類型，文化景觀可能與當(dāng)?shù)鼐用竦幕顟B(tài)傳統(tǒng)（living tradition）具有直接聯(lián)系。因此，文化景觀的構(gòu)成通常包括物質(zhì)與非物質(zhì)兩大要素，兩者不僅精密聯(lián)系、相互作用，并且非物質(zhì)常常發(fā)揮重要影響，這種非物質(zhì)的影響往往決定了景觀的物質(zhì)形態(tài)。

二、鄖西縣上津古鎮(zhèn)文化景觀概況

上津古鎮(zhèn)地處鄂西北邊陲，位于湖北省鄖西縣城西北70公里，與陜西省漫川鎮(zhèn)接壤，南臨江漢流域，北枕秦嶺山脈。古城坐落于漢江支流金錢河下游東岸，素有“朝秦暮楚”之稱，歷來(lái)為交通、政治、文化、商貿(mào)、軍事之要地。上津鎮(zhèn)是湖北省現(xiàn)存最完整的縣級(jí)古城，于2007年被國(guó)家文物局、住建部評(píng)定為“中國(guó)歷史文化名鎮(zhèn)”，2013年被列入第七批全國(guó)重點(diǎn)文物名錄。

1. 物質(zhì)文化景觀遺存

（1）南北交匯的自然景觀

上津鎮(zhèn)位于秦嶺山脈與大巴山脈交匯之處，四周群山環(huán)繞，金錢河繞城而過(guò)，自然環(huán)境得天獨(dú)厚，其中以長(zhǎng)堤柳岸、嵩山仰面、三山疊翠等“上津八景”最具代表。

長(zhǎng)堤柳岸為八景之首，最具上津特色，是上津最能夠凸顯中國(guó)古典美學(xué)特征的人造自然景觀之一。長(zhǎng)堤柳岸位于上津古城外約300米的金錢河畔，景觀主體是長(zhǎng)約500米、寬6米的金錢河古堤。古堤是古城昔日防敵、今日防洪一大屏障。堤外河床寬大防止河水侵蝕大堤，故而在堤外河床之上遍植垂柳，久而久之便形成一道柳絲曼舞的獨(dú)特風(fēng)景線。如逢春雨紛紛，堤畔柳絲如煙，飄渺朦朧。清代詩(shī)人王霖曾賦詩(shī)贊美道： “青青堤上柳，飄忽自成春;欲作三眠勢(shì)，應(yīng)來(lái)九烈神。波平分鴨黛，浪咸起魚(yú)鱗;若向江中渡，風(fēng)流自有人。”

除了長(zhǎng)提柳岸之外，上津鎮(zhèn)還有嵩山仰面、伍峪青幔、天橋古洞等獨(dú)特的自然景觀。這些景觀與上津人長(zhǎng)期生活在一起，融入了上津人的日常生活，上津人也按照自己獨(dú)特的審美方式感受甚至改造這些自然景觀。

（2）“南船北馬”的漕運(yùn)商埠城鎮(zhèn)人文景觀

除了獨(dú)特的自然景觀，上津古鎮(zhèn)還遺留有大量人文景觀。其中，因商而起的城鎮(zhèn)聚落景觀，是其中最具代表性的人文景觀之一。

上津古鎮(zhèn)位于金錢河畔，金錢河自北向南巡城而過(guò)。因水而聚，是中國(guó)古典規(guī)劃原理中最為重要的選址要求。水利萬(wàn)物，靠近水源，能夠解決日常生活用水、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)用水等實(shí)際需求。另外，堪輿學(xué)認(rèn)為，水為財(cái)富的象征，濱水而居能夠帶來(lái)財(cái)富。的確，在南船北馬的封建時(shí)代，水確實(shí)能夠帶來(lái)財(cái)富。作為古代最為重要的物流通道，漕運(yùn)決定了古代中國(guó)的經(jīng)濟(jì)命脈。因此，中國(guó)古代城鎮(zhèn)大多規(guī)劃建造于大江大湖之畔。上津古鎮(zhèn)也不例外，金錢河為上津古鎮(zhèn)帶來(lái)了源源不斷的財(cái)富。作為一個(gè)因商而興的古代交通樞紐型城市，上津至今保留有數(shù)量豐富、立體多元的商業(yè)聚落景觀。

①古城墻

早在北魏時(shí)期，上津就作為縣治所在地得以營(yíng)造。作為湖北省僅存的縣級(jí)古城，上津保留有完整的古代城墻、城門。

現(xiàn)存上津古城墻始建于明洪武年間，正德年至嘉慶三年進(jìn)行了大規(guī)模修造，后又于清順治七年進(jìn)行修整。古城周長(zhǎng)1236米，面積約8萬(wàn)平方米。城墻高約7米，呈梯形，為夯土墻包青磚砌成。四方各有一個(gè)城門，分別叫做接秦、達(dá)楚、通漢、連鄖，西南一角還有為方便百姓勞作而開(kāi)的角門。

②商號(hào)、貨棧舊址

作為重要的商貿(mào)中轉(zhuǎn)城市，上津古城保存多處商號(hào)、貨棧舊址。這些商業(yè)遺存主要分布在古城四街和五街，臨街分布。上津古鎮(zhèn)現(xiàn)存的商號(hào)貨棧均為典型的鄂西北合院民居，前店后宿。外墻為生磚砌筑，外抹混合谷殼、桔梗的生土。封火墻較矮，粗壯敦實(shí)。上覆黑瓦。

③商業(yè)會(huì)館舊址

由于發(fā)達(dá)的商品經(jīng)濟(jì)，上津地區(qū)商幫云集，這些商幫在上津建立多所商業(yè)會(huì)館，規(guī)模較大的有武昌館、山陜館等。其中現(xiàn)存最完整的是位于古城外西南角的山陜會(huì)館。

（3）中西交織的宗教建筑遺產(chǎn)

①天主教堂

上津古城天主教堂始建于清光緒三十年（1905年），位于古城中心位置，毗鄰上津縣舊址。整體布局為四合院式。主要建筑有門房、禮拜教堂、主教公寓等。

上津鎮(zhèn)是鄂西北地區(qū)天主教較早進(jìn)入的鄉(xiāng)鎮(zhèn)之一。自上津天主教堂開(kāi)堂以來(lái)，共有22位神父坐堂傳教。其中，17位外籍神父，外籍神父中多來(lái)自法國(guó)、德國(guó)、意大利，其中有五人病逝于上津。

在“”期間，上津天主教堂受到嚴(yán)重破壞?，F(xiàn)存教堂建筑主體為1984年李新富神父籌資按原樣重建，呈哥特風(fēng)格。其中教堂石質(zhì)大門為清末原物，門框上書(shū)“耶穌圣心，上天之門”，門框石質(zhì)細(xì)膩，書(shū)法雋秀，可以遙想教堂原貌。

上津天主教堂最為顯著的藝術(shù)特征體現(xiàn)在其整體布局上。上津天主教堂在修造過(guò)程中，充分考慮到當(dāng)?shù)孛癖姷奈幕睦?，布局上采用鄂西北合院民居形制，呈典型四合院。其中，門房和兩側(cè)配房均使用鄂西北民居建造形制，白墻黑瓦。

②佛爺洞

佛爺洞坐落于金錢河西岸，始建于唐貞觀年間，距今已有一千三百余年。隋唐時(shí)期，由于上津得天獨(dú)厚的交通優(yōu)勢(shì)，上津古城一時(shí)間商賈云集，成為鄂西北地區(qū)重要的商品集散地。隨著商業(yè)活動(dòng)的興起，宗教活動(dòng)也日益興盛。故而在上津古鎮(zhèn)周圍大興土木，建筑廟宇，佛爺洞就是其中之一。

佛爺洞為金錢河西岸山崖之上的一處天然巖洞，整個(gè)建筑充分利用巖洞，在洞外加以建筑，形成佛爺洞主體結(jié)構(gòu)。歷史上，佛爺洞屢毀屢建。建國(guó)前，佛爺洞僅存僧舍一間，時(shí)期，佛爺洞遭受滅頂之災(zāi)，所有房舍、佛像全部被毀?，F(xiàn)存佛爺洞建筑為2004重建，磚瓦結(jié)構(gòu)。主要建筑有：山門、大雄寶殿、觀音殿、城隍殿、土地龕。主要供奉釋迦摩尼佛、觀音大士、城隍、土地、豬大王，具有民間多神崇拜特征。

2. 非物質(zhì)文化遺產(chǎn)留存

（1）刺繡工藝

上津古鎮(zhèn)傳統(tǒng)刺繡工藝蘊(yùn)含著獨(dú)特的審美價(jià)值。無(wú)論在造型、色彩、工藝還是圖案紋樣上都高度凝結(jié)著上津人不竭的智慧結(jié)晶。上津刺繡的圖形紋樣，風(fēng)格樸實(shí)而寓意深長(zhǎng)，配色用線匠心獨(dú)具，既忠實(shí)于自然又富于想象。繡工制作針?lè)ǘ嘧?，精巧高超。傳統(tǒng)刺繡具有濃厚的生活氣息與地方特色，刺繡的主題和內(nèi)容大多為鴛鴦、獅、虎、花卉等寄托著勞動(dòng)人民美好希望的圖案。刺繡作品圖案沒(méi)有定式，大都通過(guò)創(chuàng)作者自己的主觀想象進(jìn)行手工制作，而這些作品也有著民間傳統(tǒng)手工藝的共同特征――在用色上尤為大膽和跳脫常理，也不失為是創(chuàng)作者情感的特殊表達(dá)方式。刺繡體現(xiàn)了深刻的社會(huì)內(nèi)涵，各種吉祥的紋樣是許多普通的藝術(shù)創(chuàng)作者對(duì)生活的感悟，更是中國(guó)傳統(tǒng)文化的積淀，這也是刺繡藝術(shù)作為文化載體的一個(gè)更為重要的開(kāi)發(fā)價(jià)值。

（2）竹編藝術(shù)

上津鎮(zhèn)竹編農(nóng)具整體造型呈口大粗制的特點(diǎn)，主要器形有菜筐、籮筐、竹籃等。菜籃是上津最為常見(jiàn)的竹筐樣式，主要呈現(xiàn)上寬下窄的形態(tài)，筐口一般呈橢圓的形狀，且縱向直徑較長(zhǎng)，較為粗糙簡(jiǎn)陋，主要用于蔬菜存放。上津菜籃主要有斜背式和挑擔(dān)式，因上津地處山地，多水路，為方便行走，大多數(shù)竹籃有肩帶可斜跨。有的菜籃口沿低，沿邊有雙耳，用寬粗竹篾十字交叉固定，用麻繩鉗制兩耳交匯處，用扁擔(dān)前后挑，既實(shí)用又省力。籮筐的容積大，多以竹和藤兩種材料混合編織，口型接近正圓，器型的腹部向外鼓，近似于水缸造型。竹籃的竹籃口為橢圓形，有的接近長(zhǎng)方形，類似船狀，款式主要有手提式。

（3）鬧火龍

“鬧火龍”是上津古鎮(zhèn)一項(xiàng)傳統(tǒng)的民俗活動(dòng)，亦是當(dāng)?shù)鼐用裼瓚c新年最為重要的民俗活動(dòng)之一。每年正月十二的晚上由鎮(zhèn)上居民自發(fā)組織舞龍團(tuán)隊(duì)，穿梭于古鎮(zhèn)的每一條主要干道，火龍所到之處，家家戶戶熱鬧非凡，用煙花對(duì)沖火龍，游行結(jié)束后火龍基本燒完只剩骨架。上津古鎮(zhèn)新年“鬧火龍”的傳統(tǒng)體現(xiàn)在“鬧”字，這是因?yàn)樯辖蚬沛?zhèn)自古以來(lái)因水而生，因碼頭而興，有金錢河環(huán)繞，新年舞龍意在祈求河神、龍王庇佑，為鎮(zhèn)上居民祈福。上津古鎮(zhèn)“鬧火龍”氣勢(shì)恢宏，舞龍隊(duì)伍繁復(fù)龐大，所耗人工、材料、工藝十分復(fù)雜，逐漸由單純的祈?；顒?dòng)演化成集民間工藝、民間美術(shù)和民俗活動(dòng)于一體的綜合性的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。

三、物質(zhì)文化遺產(chǎn)資源的可持續(xù)發(fā)展

民族文化需要傳播，任何一項(xiàng)文化遺產(chǎn)不只是文化的承載之物，更是承載著一個(gè)民族的靈魂。只有宣傳才能培養(yǎng)和吸引人們對(duì)文化遺產(chǎn)的興趣，才能將文化市場(chǎng)的消費(fèi)觀念建立起來(lái)。更進(jìn)一步說(shuō)，只有深入理解文化，培養(yǎng)文化消費(fèi)觀念，使人們?yōu)橛X(jué)得有價(jià)值的東西買單，才能使社會(huì)走向一個(gè)消費(fèi)文化之路。因此，只有培養(yǎng)人們認(rèn)識(shí)文化、理解文化、延續(xù)文化的意識(shí)才能讓人們學(xué)會(huì)消費(fèi)文化，從而化解文化傳承與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間難以調(diào)和的矛盾。我們說(shuō)商品是文化遺產(chǎn)的物質(zhì)載體，商品的創(chuàng)新設(shè)計(jì)能夠更好地宣傳與發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)文化。任何一個(gè)商品的開(kāi)發(fā)應(yīng)該基于當(dāng)?shù)氐拿袼滋厣谌肫渚駜?nèi)涵，從而增加商品的文化附加價(jià)值，繼而對(duì)商品進(jìn)行設(shè)計(jì)創(chuàng)新，將傳統(tǒng)文化與現(xiàn)代社會(huì)結(jié)合，這對(duì)文化遺產(chǎn)的可持續(xù)發(fā)展具有重要價(jià)值。

上津古鎮(zhèn)將商鋪?zhàn)鳛殚_(kāi)發(fā)傳統(tǒng)文化的載體，上津有著約一里長(zhǎng)的明清古街，是連通古城內(nèi)外的一條古老街道。兩旁民居為四合院結(jié)構(gòu)，和諧而溫馨。四合院內(nèi)古色古香，飛檐斗拱，一進(jìn)數(shù)重。然而，這樣古色古香的民居卻缺少了旅游觀光的氣息。商鋪的開(kāi)發(fā)是以當(dāng)?shù)赝撂禺a(chǎn)招牌吸引觀光者，從而重現(xiàn)明清時(shí)期的繁華景象，這樣既能全面地展現(xiàn)上津以及我國(guó)的歷史古建筑風(fēng)貌，同時(shí)也能吸引更多旅游者的眼光。依據(jù)上津土特產(chǎn)及待挖掘的文化旅游紀(jì)念品做出的實(shí)地調(diào)查，在建筑風(fēng)格上，對(duì)古鎮(zhèn)整體外觀及展示區(qū)，保留其原有風(fēng)貌，同時(shí)將破壞部分進(jìn)行修繕與復(fù)原，展示區(qū)和品嘗區(qū)與整體的古建筑風(fēng)貌相協(xié)調(diào)，給人以古樸、自然之感，真實(shí)生動(dòng)地再現(xiàn)明清時(shí)期的場(chǎng)景。在材料和制作工藝上，也進(jìn)行優(yōu)化，店鋪內(nèi)部可以采用手繪的方式裝飾具有上津特色的符號(hào)或圖案，這種物化的形式可以成為當(dāng)?shù)孛袼?、地域文化傳播的載體，也可以成為上津文化的代表。同時(shí)，根據(jù)上津古鎮(zhèn)的特色，將店鋪內(nèi)商品包裝設(shè)計(jì)風(fēng)格統(tǒng)一，如豆豉、地瓜粉等土特產(chǎn)的包裝以仿古防油紙作為材料，環(huán)保簡(jiǎn)潔。以細(xì)麻繩簡(jiǎn)單密封，古樸自然。在設(shè)計(jì)樣式上，以“舌尖上的上津”字樣配以地方特色濃郁的食物縮影，將古鎮(zhèn)美食與中國(guó)傳統(tǒng)美食融合，既凸顯地方特色，又富有新意。酒的包裝設(shè)計(jì)，以古樸設(shè)計(jì)風(fēng)格為主，外部處理為精細(xì)的肌理效果，給人一種簡(jiǎn)約而不簡(jiǎn)單之美感。香醇的柿子酒、甘蔗酒、苞谷酒，令人陶醉，包裝上簡(jiǎn)單的密封繩與古鎮(zhèn)的古樸自然之氣質(zhì)不謀而合。而在酒的銷售與儲(chǔ)藏容器上選擇了陶壇，陶壇的特殊結(jié)構(gòu)能使空氣中的氧進(jìn)入其中，促使酒完全氧化反應(yīng)，而且，陶壇含有多種金屬離子，可以去雜增香，使酒的口味更加醇厚。

越是民族的越是世界的，如何使上津古鎮(zhèn)這朵奇葩走出大山、走向世界是應(yīng)著重思考的課題，做好上津古鎮(zhèn)物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目的展示與商業(yè)旅游的結(jié)合是上津古鎮(zhèn)向外推介的重點(diǎn)。在保護(hù)上津古鎮(zhèn)原生態(tài)的基礎(chǔ)上，有意識(shí)地讓游客參與其中，以旅游消費(fèi)帶動(dòng)文化發(fā)展。把上津古城規(guī)劃定位為以生活居住和文化商業(yè)為其主要職能，以傳統(tǒng)商業(yè)服務(wù)和文化旅游為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)的古鎮(zhèn)。

四、非物質(zhì)文化遺產(chǎn)資源的“靜態(tài)保護(hù)”和“活態(tài)傳承”

非物質(zhì)文化遺產(chǎn)具有人類行為活動(dòng)的動(dòng)態(tài)性和傳承性，是一種活態(tài)的文化形式。這樣一種以過(guò)程和活動(dòng)為對(duì)象的客體可以從靜態(tài)的保護(hù)及活態(tài)的傳承兩個(gè)方面進(jìn)行，從而實(shí)現(xiàn)其保護(hù)與發(fā)展?！办o態(tài)保護(hù)”主要以影像、錄音的虛擬現(xiàn)實(shí)，全息投影科技載體為物化形式，轉(zhuǎn)化為一種可見(jiàn)的和可再生資源，即通過(guò)科技產(chǎn)品的形式來(lái)表現(xiàn)和再現(xiàn)的過(guò)程。此技術(shù)是以生活化復(fù)原手法，將群眾的創(chuàng)作情境與自身情境相融合，身臨其境地感受創(chuàng)作中所散發(fā)出來(lái)的文化底蘊(yùn)，以達(dá)到共鳴效果。可復(fù)制性是變相地保留非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的范本，這樣不僅能保持文化的傳播功能，緩解非物質(zhì)文化遺產(chǎn)瀕危的狀態(tài)。同時(shí)，讓受眾了解和認(rèn)識(shí)相關(guān)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)資源的信息，形成一種平民化、大眾化傳播方式，有利于其保護(hù)和傳承。

例如，通過(guò)利用計(jì)算機(jī)制圖、人機(jī)交互、多媒體等數(shù)字技術(shù)手段將上津火龍工藝制作過(guò)程真實(shí)再現(xiàn)，通過(guò)視覺(jué)的展現(xiàn)和觀眾的交互，最終實(shí)現(xiàn)了解上津火龍工藝的目的，創(chuàng)造“上津火龍民俗博物館”文化機(jī)構(gòu)，全面展示火龍歷史、制作工藝，并針對(duì)火龍燈會(huì)的表演進(jìn)行數(shù)字化設(shè)計(jì)與創(chuàng)新，將其引進(jìn)課堂，通過(guò)數(shù)字化技術(shù)交流互動(dòng)，使學(xué)生更加深入地了解傳統(tǒng)文化遺產(chǎn)，達(dá)到推廣和普及的目的，這為傳承“非遺”打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“活態(tài)傳承”的關(guān)鍵是保護(hù)傳承人。上津古鎮(zhèn)的“非遺”是存在于各民族之中的“活”的文化，絕不能脫離項(xiàng)目和傳承人這個(gè)傳承主體而獨(dú)立存在。根據(jù)聯(lián)合國(guó)教科文組織通過(guò)的《保護(hù)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)公約》中的定義，“非物質(zhì)文化遺產(chǎn)依托于人的本身而存在，以聲音、形象和技藝為表現(xiàn)手段，并以身口相傳作為文化鏈而得以延續(xù)，是活的文化，要以‘活態(tài)傳承’的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)其可持續(xù)發(fā)展?！弊鳛槁?lián)合國(guó)教科文組織在保護(hù)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)方面的四項(xiàng)主要計(jì)劃之一的“活著的人類財(cái)富（在非物質(zhì)文化遺產(chǎn)中有著極高造詣的一類人）”目的是鼓勵(lì)各成員國(guó)給予他們官方承認(rèn)，創(chuàng)造有利于“非遺”傳承工作的環(huán)境，積極改善傳承主體的工作生活條件，提高保護(hù)傳承人的積極性，將其所掌握的知識(shí)與記憶傳承后人，使得后繼有人。建立“上津非遺傳習(xí)所”等文化教育機(jī)構(gòu)，這樣可以給上津人民提供一個(gè)交流學(xué)習(xí)的場(chǎng)所，同時(shí)也為鄂西北地區(qū)建設(shè)文化遺產(chǎn)傳承教育基地，為“老少邊窮”等欠發(fā)達(dá)地區(qū)打造一個(gè)社會(huì)實(shí)驗(yàn)基地，樹(shù)立借鑒文化遺產(chǎn)資源改造環(huán)境、脫貧致富的樣板。設(shè)立地方民俗傳承中心、地方戲曲表演教育傳承中心和地方鄉(xiāng)土文化教育中心等文化機(jī)構(gòu)，可以突出上津古城在全國(guó)歷史人文版圖上的特色，將上津古城打造成為一個(gè)出秦入楚的“休閑旅游古驛站”。

五、結(jié)論

文化景觀類文化遺產(chǎn)作為近年新型遺產(chǎn)類型，已被廣泛認(rèn)知。由于其本身的特點(diǎn)，使其在保護(hù)工作上也具有與一般文化遺產(chǎn)不同的特點(diǎn)，其特殊性在鄉(xiāng)土文化景觀遺產(chǎn)上則更為突出。概括而言，鄉(xiāng)土文化景觀遺產(chǎn)的保護(hù)工作，應(yīng)做到如下三點(diǎn)：

1. 尊重自然，整體協(xié)調(diào)。生產(chǎn)性保護(hù)的核心，是對(duì)文化遺產(chǎn)開(kāi)展全面保護(hù)工作。因此，在鄉(xiāng)土文化景觀遺產(chǎn)的保護(hù)過(guò)程中，應(yīng)在全面保護(hù)其自然景觀和歷史文化環(huán)境的前提下，突出其景觀特色，改善居住環(huán)境，提高居民生活水平，適度發(fā)展文化旅游、文化展示，土特產(chǎn)品開(kāi)發(fā)。

2. 元素繼承和產(chǎn)業(yè)設(shè)計(jì)。生產(chǎn)性保護(hù)的特點(diǎn)在于將生產(chǎn)寓于保護(hù)當(dāng)中，以活態(tài)保護(hù)替代靜態(tài)留存。因此，在鄉(xiāng)土文化景觀遺產(chǎn)的活態(tài)利用過(guò)程中，應(yīng)對(duì)當(dāng)?shù)匚幕z產(chǎn)進(jìn)行甄選、提煉，概括出最具代表性的核心元素，并將其與現(xiàn)代設(shè)計(jì)產(chǎn)業(yè)相結(jié)合，形成具有地域特色的產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)鏈條。

3. 概念推廣、綜合利用。在鄉(xiāng)土文化景觀的保護(hù)工作中，應(yīng)結(jié)合具體的規(guī)劃和發(fā)展定位，綜合利用文化資源與自然景觀資源，做到“因地制宜，扎根鄉(xiāng)土，開(kāi)發(fā)資源，綜合利用”的鄉(xiāng)土文化景觀遺產(chǎn)發(fā)展模式。以自然景觀為表現(xiàn)，鄉(xiāng)土文化為內(nèi)涵，發(fā)展成極具特色的民族民間文化藝術(shù)展示區(qū)，體現(xiàn)遺產(chǎn)地獨(dú)特的自然風(fēng)貌和傳統(tǒng)文化。

（作者單位：湖北美術(shù)學(xué)院）

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[3] 劉錫誠(chéng)：《 非物質(zhì)文化遺產(chǎn)：理論與實(shí)踐》，學(xué)苑出版社，2009年版。

篇3

論文關(guān)鍵詞：新型合作醫(yī)療 醫(yī)保制度 問(wèn)題 對(duì)策

論文摘要：文章主要以當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療的發(fā)展?fàn)顩r為出發(fā)點(diǎn)，提出新型合作醫(yī)療背景下農(nóng)村醫(yī)保制度存在的缺陷，并對(duì)建立健全農(nóng)村醫(yī)保制度的有效對(duì)策進(jìn)行分析與闡述。

自我國(guó)2003年提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái)，在政府部門的領(lǐng)導(dǎo)與作用下，加大建設(shè)試點(diǎn)力度。經(jīng)過(guò)新農(nóng)合制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，緩解了農(nóng)村的就醫(yī)壓力，但是農(nóng)村醫(yī)保制度仍存在缺陷亟待解決。

一、農(nóng)村醫(yī)保制度存在的缺陷

（一）農(nóng)村參保意識(shí)差

在新型合作醫(yī)療體系下，政府發(fā)揮組織、支持、引導(dǎo)作用，提倡農(nóng)民自愿參加與集體籌資相結(jié)合的方式，主要以“大病統(tǒng)籌”為主，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療的互助共濟(jì)體系。但是農(nóng)村醫(yī)保并不像社會(huì)保險(xiǎn)一樣明確規(guī)定投保時(shí)間，對(duì)農(nóng)民的連續(xù)投保沒(méi)有限制，農(nóng)民沒(méi)有參保意識(shí)。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發(fā)參合任務(wù)，鄉(xiāng)干部以行政手段干預(yù)農(nóng)戶參加，但是由于大多數(shù)農(nóng)民的參保意識(shí)差，為了完成任務(wù)，只好由鄉(xiāng)村墊付參保費(fèi)用，而農(nóng)民也只有在生病時(shí)才會(huì)核報(bào)，否則只好由鄉(xiāng)村承擔(dān)全部費(fèi)用。另外，由于農(nóng)村醫(yī)保的限制條件較多，看病時(shí)需指定醫(yī)院，對(duì)農(nóng)民十分不便，弱化了農(nóng)民的投保動(dòng)機(jī)。

（二）醫(yī)療保障模式過(guò)于單一

近年來(lái)，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)收入與生活水平的提高，很多農(nóng)民已不再滿足于過(guò)去“掏小錢、保小病”的簡(jiǎn)單合作醫(yī)療模式，這種“溫飽式”的合作醫(yī)療已經(jīng)失去了對(duì)農(nóng)民的吸引力。而對(duì)于由于突發(fā)、大額的患病風(fēng)險(xiǎn)而給家庭帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，又很難得到醫(yī)療保障與醫(yī)療救治。這種情況與農(nóng)民的看病需要嚴(yán)重不符，弱化了農(nóng)村醫(yī)保制度對(duì)農(nóng)民的保障力度，并在一定程度上制約了農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。另外，隨著人們對(duì)健康需求及醫(yī)療水平要求的不斷提高，合作醫(yī)療提供的低水平服務(wù)也不再受用。

（三）缺乏法律法規(guī)的有效保障

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，我國(guó)新型合作醫(yī)療保障制度尚處于初級(jí)探索階段，保障制度仍有待進(jìn)一步完善，而由于理論欠缺和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不足，因此國(guó)家保障法律尚未形成，造成農(nóng)村醫(yī)保制度的建設(shè)與落實(shí)不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農(nóng)民不認(rèn)可醫(yī)保制度，由于怕承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，因此不愿意加入到醫(yī)保中，增加了農(nóng)村社會(huì)保障普及工作的難度。

二、建立健全農(nóng)村醫(yī)保制度

（一）充分發(fā)揮政府職能

以當(dāng)前新型合作醫(yī)療的發(fā)展來(lái)看，需要我國(guó)政府建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定的農(nóng)村醫(yī)保政策，以法律法規(guī)形式明確提出各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)負(fù)擔(dān)的比例，落實(shí)政府責(zé)任，并將農(nóng)村醫(yī)保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標(biāo)中，加大政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的支持力度。一是各級(jí)政府將新型合作醫(yī)療的資金與社會(huì)醫(yī)療救助資金整合，共同設(shè)立“農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金”，并結(jié)合上半年農(nóng)民的人均純收入狀況，制定負(fù)擔(dān)比例，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效性增長(zhǎng)機(jī)制，減少農(nóng)民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。二是促進(jìn)醫(yī)保制度的嚴(yán)格落實(shí)，惠及當(dāng)?shù)厮修r(nóng)民，以政府監(jiān)督職能，督促當(dāng)?shù)氐膫€(gè)體雇主或者企業(yè)繳納職工醫(yī)保，并將勞務(wù)輸出人員納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保制度中，確保所有企業(yè)盡到社會(huì)責(zé)任。三是加大新型合作醫(yī)療的宣傳力度，只有讓農(nóng)民群眾認(rèn)識(shí)到醫(yī)保的重要性、優(yōu)惠性，才能真正得到他們的支持與擁護(hù)，促進(jìn)農(nóng)民積極參與。因此，各級(jí)政府可通過(guò)下發(fā)文件、廣播、報(bào)紙、電視、宣傳欄等多種方式向農(nóng)民介紹參加醫(yī)保的好處，讓農(nóng)民認(rèn)識(shí)到自己的權(quán)利和義務(wù)，了解相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用籌集、醫(yī)藥費(fèi)使用和報(bào)銷等內(nèi)容，提高健康風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高參保自覺(jué)性。

（二）實(shí)現(xiàn)多元化醫(yī)療保障體系

由于我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，而統(tǒng)一的合作醫(yī)療保障模式無(wú)法滿足不同群體的需要。因此，農(nóng)村醫(yī)保制度的建立與完善，必須加快構(gòu)建政府、農(nóng)民共同參與的多元化農(nóng)村醫(yī)療保障體系，以滿足不同農(nóng)村發(fā)展情況對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的不同需要：在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，加快推廣并宣傳新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這主要由于在落后的農(nóng)村地區(qū)，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋、低水平”的初級(jí)合作醫(yī)療，是滿足農(nóng)民就醫(yī)的根本保障；在中等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，重點(diǎn)推廣“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”制度，因?yàn)樵谥械劝l(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民，具備少量的醫(yī)療支付能力，但是“大病致貧”現(xiàn)象仍存在，這將是醫(yī)療改革的重點(diǎn)；在東部沿海等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，基本建立完備的農(nóng)村社會(huì)保障體系。因此，接下來(lái)應(yīng)全力構(gòu)建新型合作醫(yī)療的各項(xiàng)制度與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由于經(jīng)濟(jì)條件良好，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提高了對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)與需求，通過(guò)制度的完善，可滿足不同層次的醫(yī)保需要。

（三）建立健全農(nóng)村醫(yī)保的法律法規(guī)體系

社會(huì)保障制度是我國(guó)通過(guò)立法實(shí)現(xiàn)的一項(xiàng)強(qiáng)制性制度，其具體落實(shí)必須有完備的法律法規(guī)保駕護(hù)航。近年來(lái)，雖然我國(guó)新型合作醫(yī)療取得了一定進(jìn)步，但是農(nóng)村醫(yī)保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規(guī)建設(shè)勢(shì)在必行：一是建立與農(nóng)村社?；鹣嚓P(guān)的監(jiān)督法律。社會(huì)保障資金作為農(nóng)民看病的根本保障，任何單位及個(gè)人不得私自挪用，做到?？顚Ｓ谩６怯蓢?guó)家統(tǒng)一制定《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，提出農(nóng)村醫(yī)保制度的具體落實(shí)方法。另外，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，除了提出基本的立法之外，強(qiáng)化執(zhí)法力度才是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)保法制建設(shè)的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實(shí)力度，才能讓法律成為保證農(nóng)民合法權(quán)益的有力武器。

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2、許海虹，姜巖.發(fā)達(dá)國(guó)家農(nóng)村醫(yī)保制度對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示[J].吉林省教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2010(11).

3、顧昕.當(dāng)代中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療體制的改革與發(fā)展趨向[J].河北學(xué)刊，2009(3).

篇4

1.1對(duì)參加繼續(xù)教育認(rèn)識(shí)不足目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國(guó)尚在起步階段，醫(yī)保人員接受新理論、新知識(shí)、新方法、新技術(shù)尤顯重要。而我國(guó)許多醫(yī)療保險(xiǎn)工作者對(duì)于參加繼續(xù)教育的意義和目的認(rèn)識(shí)不足，往往以能夠勝任目前的工作為滿足，沒(méi)有更多地追求長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。一些醫(yī)療保險(xiǎn)工作者認(rèn)為外出進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)不僅會(huì)影響到目前的工作還會(huì)增加額外的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支，所以放棄了繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。提高醫(yī)保人員對(duì)參加繼續(xù)教育的認(rèn)識(shí)，就要廣泛深入進(jìn)行宣傳教育，樹(shù)立終身學(xué)習(xí)的觀念。

1.2繼續(xù)教育考核機(jī)制的不完善我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)教育剛剛起步，考核機(jī)制還不成熟與完善，甚至出現(xiàn)真空[2]。授予醫(yī)保人員繼續(xù)教育學(xué)分，是當(dāng)前首先要解決的問(wèn)題，這樣可提高醫(yī)保人員參加繼續(xù)教育的主動(dòng)性和積極性。

2醫(yī)保工作人員繼續(xù)教育的思考

2.1多形式、多層次、多渠道開(kāi)展繼續(xù)教育當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)工作者繼續(xù)教育與現(xiàn)實(shí)工作的矛盾很突出。解決矛盾就需要繼續(xù)教育制度要靈活性與多樣性，多形式、多層次、多渠道開(kāi)展繼續(xù)教育，適應(yīng)醫(yī)保工作者實(shí)際要求。在舉辦各種學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班的同時(shí)，亦可開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)交流、專題講座、學(xué)術(shù)報(bào)告以及優(yōu)秀論文評(píng)選等多種形式的教育模式，這樣不僅在一定程度上適應(yīng)了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的要求而且還符合繼續(xù)教育的目標(biāo)與目的。在醫(yī)保人員原有知識(shí)基礎(chǔ)上結(jié)合平時(shí)的工作經(jīng)驗(yàn)，提高他們的綜合素質(zhì)。與此同時(shí)要大力提倡崗位成才，在日常的工作中尋找學(xué)習(xí)的方向和內(nèi)容，探索解決工作中出現(xiàn)的各種實(shí)際問(wèn)題的方法。

2.2更新繼續(xù)教育觀念，提高自我認(rèn)識(shí)我國(guó)醫(yī)保工作者繼續(xù)教育無(wú)法長(zhǎng)期正常開(kāi)展的主要原因在于醫(yī)保工作者對(duì)于繼續(xù)教育的認(rèn)識(shí)和理解不夠，而在當(dāng)今科技不斷發(fā)展和變革的時(shí)代，醫(yī)學(xué)模式也在悄悄地發(fā)生著改變，新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域，其中我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷地經(jīng)歷這種改變和發(fā)展，在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)保知識(shí)周期不斷縮短，醫(yī)保工作人員將要面對(duì)更高的知識(shí)水平要求和新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，以往的在校一次性教育逐漸被繼續(xù)教育所取代，所以現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)工作者必須要與時(shí)俱進(jìn)，迎頭趕上，只有這樣才不會(huì)被時(shí)代所淘汰[3]?；谒鎸?duì)的各種問(wèn)題，就要更新醫(yī)保工作者的教育觀念與想法，強(qiáng)化繼續(xù)教育的意識(shí)。新世紀(jì)，繼續(xù)教育已經(jīng)成為各行業(yè)專業(yè)技術(shù)人員提高自身素質(zhì)的最有效途徑。醫(yī)療保險(xiǎn)工作者的繼續(xù)教育也逐漸成為培養(yǎng)創(chuàng)新性人才的重要渠道，這與醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展有著密不可分的關(guān)系。因此大力開(kāi)展醫(yī)保專業(yè)人員的繼續(xù)教育關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2.3醫(yī)保制度，完善繼續(xù)教育機(jī)制我國(guó)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)有一套行之有效的管理制度與辦法，但由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚處于起步階段，一些制度需要在實(shí)踐中不斷完善。目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的最大的問(wèn)題就是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)制度[4]。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們所需要做的就是參考相關(guān)的規(guī)定制度，建立有效合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在制定制度的過(guò)程中首先要注意的就是要符合醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的實(shí)際發(fā)展情況，不能盲目地只是走形式。在競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)制度的同時(shí)，也要建立起考核評(píng)估體系，在最短時(shí)間內(nèi)完成組織管理機(jī)構(gòu)的建立和規(guī)章制度的確立。在制定了相關(guān)的工作計(jì)劃后需要落實(shí)，進(jìn)行實(shí)踐操作而不是紙上談兵，確保醫(yī)保制度與繼續(xù)教育機(jī)制有效實(shí)施，有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保人員通過(guò)繼續(xù)教育更新知識(shí)，更好地規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，做到學(xué)用結(jié)合、考核客觀、評(píng)價(jià)合理。

2.4醫(yī)保人員繼續(xù)教育的創(chuàng)新性醫(yī)療保險(xiǎn)工作者繼續(xù)教育目的是長(zhǎng)遠(yuǎn)的是科學(xué)的，繼續(xù)教育不是浪費(fèi)時(shí)間或者走形式，其在很大程度上需要學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)，而不是工作單位的強(qiáng)制性學(xué)習(xí)，醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員進(jìn)行繼續(xù)教育的目標(biāo)是深遠(yuǎn)的，在于更新和鞏固知識(shí)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作水平，及時(shí)了解最新醫(yī)療保險(xiǎn)理論知識(shí)及其發(fā)展趨勢(shì)，能夠廣泛地吸收相關(guān)的科學(xué)知識(shí)。這種教育的對(duì)象、目的、任務(wù)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員繼續(xù)教育的內(nèi)容具有靈活性、實(shí)用性、開(kāi)放性的特點(diǎn)，醫(yī)保人員繼續(xù)教育的項(xiàng)目要與時(shí)俱進(jìn)，要把握好當(dāng)前需要與長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)的關(guān)系，注重先進(jìn)性和實(shí)用性，使醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的繼續(xù)教育內(nèi)容符合現(xiàn)實(shí)醫(yī)療工作的發(fā)展需求[5]。

3結(jié)語(yǔ)

篇5

一、定點(diǎn)藥店監(jiān)督管理的現(xiàn)狀

（一）準(zhǔn)入制度管理

我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入制度管理分為申請(qǐng)和批準(zhǔn)兩個(gè)階段，提供申請(qǐng)的藥店在經(jīng)營(yíng)面積、年?duì)I業(yè)額、社會(huì)反響、開(kāi)業(yè)時(shí)間、營(yíng)業(yè)范圍和營(yíng)業(yè)人員上都有相應(yīng)的要求，比如江蘇省所以規(guī)定的定點(diǎn)藥店年?duì)I業(yè)額不得少于20萬(wàn)、至少1名執(zhí)業(yè)藥師，在學(xué)歷與資格上有明確的考核制度；醫(yī)保單位根據(jù)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店分布進(jìn)行考核，考核分?jǐn)?shù)較高者優(yōu)先布局。但現(xiàn)實(shí)情況卻反映了準(zhǔn)入制度在執(zhí)行上的欠缺，很多地方在方圓一百米以內(nèi)有好幾家定點(diǎn)藥店，且有些營(yíng)業(yè)面積只有三四十平米，既加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的惡性競(jìng)爭(zhēng)，又影響了醫(yī)保人員的購(gòu)藥體驗(yàn)，這充分反映了我國(guó)定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入監(jiān)督管理制度存在執(zhí)行不實(shí)、審批不嚴(yán)格的現(xiàn)狀。

（二）監(jiān)督檢查頻率

在本論文的研究過(guò)程中，通過(guò)對(duì)部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店在一定時(shí)期內(nèi)的被監(jiān)督檢查次數(shù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，地區(qū)與地區(qū)之間的定點(diǎn)藥店被監(jiān)督檢查次數(shù)存在較大的差別，與政府物價(jià)監(jiān)管部門或醫(yī)保單位較近的定點(diǎn)藥店被檢查的頻率較高，這也是因?yàn)楸O(jiān)督檢查較為方便的原因，而距離較遠(yuǎn)的定點(diǎn)藥店頗有山高皇帝遠(yuǎn)的意味，被檢查的頻率通常是一季度一次。同時(shí)由于社會(huì)參保人員越來(lái)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)的形勢(shì)也發(fā)展為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，造成定點(diǎn)藥店的數(shù)量越來(lái)越多，使得相關(guān)管理部門檢查的難度加大，從而造成對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督檢查頻率越來(lái)越高。

（三）網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)督

現(xiàn)如今我國(guó)醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店存在藥價(jià)實(shí)施監(jiān)督的價(jià)值，通過(guò)系統(tǒng)的信息化建設(shè)以統(tǒng)一確保藥品的銷售價(jià)格不能超過(guò)最高限價(jià)，而醫(yī)保中心的物價(jià)信息監(jiān)督管理系統(tǒng)一般會(huì)根據(jù)國(guó)家發(fā)改委定期公布的最高限價(jià)文件進(jìn)行錄入補(bǔ)充，如果定點(diǎn)藥店上傳價(jià)格超過(guò)最高限價(jià)則無(wú)法使用藥店信息系統(tǒng)，這種做法是為了保護(hù)參保人對(duì)藥物購(gòu)買的過(guò)程中不至于在價(jià)格上受到欺騙，因?yàn)槭褂冕t(yī)?？ㄏM(fèi)的群眾對(duì)價(jià)格的重視心理比較弱，容易使定點(diǎn)藥店在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中違規(guī)操作的可能。但隨著定點(diǎn)藥店的數(shù)量規(guī)模越來(lái)越大，需要的監(jiān)督管理信息系統(tǒng)建設(shè)也越來(lái)越多，這也對(duì)物價(jià)部門與醫(yī)保單位的監(jiān)督管理提出了新的挑戰(zhàn)。

二、完善醫(yī)保定點(diǎn)藥店監(jiān)管的措施分析

我們國(guó)家的大部分地區(qū)雖然制定了相應(yīng)的定點(diǎn)藥店監(jiān)督管理辦法，但在執(zhí)行的過(guò)程中效果甚微，這也使得監(jiān)管條例僅僅停留在表面上，還無(wú)法在實(shí)際市場(chǎng)中產(chǎn)生效果，這需要政府物價(jià)部門和醫(yī)保單位進(jìn)行更深入的監(jiān)管體制改革與更強(qiáng)的監(jiān)管力度嘗試，以適應(yīng)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)管需求。

（一）完善定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入與考核制度

鑒于有些地區(qū)對(duì)定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入審查不夠嚴(yán)格，造成市場(chǎng)混亂，有必要對(duì)地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)藥店進(jìn)行重新審核，對(duì)一些不符合規(guī)定的定點(diǎn)藥店取消其原有資格，這樣做一方面能夠減少定點(diǎn)藥店的數(shù)量，便于管理；另一方面有利于緩減定點(diǎn)藥店之間的過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督考核進(jìn)行創(chuàng)新，對(duì)銷量突增或較大的藥店進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，以防其在價(jià)格與經(jīng)營(yíng)上違背醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的管理規(guī)定，比如太高的藥物價(jià)格或者以藥物易物、過(guò)分通過(guò)物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)促銷等，違反者進(jìn)行評(píng)級(jí)下降、限期整改或付款的處理措施，嚴(yán)重的甚至取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店經(jīng)營(yíng)資格。

（二）規(guī)范監(jiān)管程序及完善信息系統(tǒng)

根據(jù)地區(qū)特定的定點(diǎn)藥店配備一定數(shù)額的監(jiān)督管理人員，專人監(jiān)督特定區(qū)域，同時(shí)形成負(fù)責(zé)制。對(duì)于監(jiān)督信息系統(tǒng)強(qiáng)制實(shí)行條形碼自動(dòng)錄入模式，減少操作流程上的手工輸入，建立完備的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品信息庫(kù)，包括藥品種類以及相應(yīng)的價(jià)格，對(duì)于參保人員的信息也應(yīng)在信息系統(tǒng)中詳細(xì)記錄，規(guī)定各種藥物購(gòu)買的頻率及數(shù)額，嚴(yán)禁超出規(guī)定數(shù)額的購(gòu)買行為。

（三）發(fā)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督的作用

在政府部門適當(dāng)加大對(duì)定點(diǎn)藥店監(jiān)督頻率的同時(shí)，也需要采取適當(dāng)?shù)陌翟L模式，可以發(fā)動(dòng)社會(huì)群眾對(duì)周圍的定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)置舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，呼吁社會(huì)公眾和媒體共同對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督行為。通過(guò)全方位的監(jiān)督架構(gòu)來(lái)確保定點(diǎn)藥店的規(guī)范經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)保人員得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

篇6

【關(guān)鍵詞】美國(guó)醫(yī)療保障 日本醫(yī)療保障 財(cái)政定位

美國(guó)是典型的市場(chǎng)型醫(yī)療保障制度,而日本則是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的典型代表,本文從醫(yī)療保險(xiǎn)體系的介紹及其最新改革兩方面來(lái)介紹兩國(guó)醫(yī)保情況,以期對(duì)探討財(cái)政在構(gòu)建新醫(yī)保體系過(guò)程中的正確定位有借鑒意義。

一、日本醫(yī)療保險(xiǎn)體系

1、日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹

日本的法定醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式,現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)民健康保險(xiǎn)制度,其主要由雇員健康保險(xiǎn)、國(guó)民健康保險(xiǎn)、其他雇員保險(xiǎn)、老年衛(wèi)生保健服務(wù)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)等制度組成。國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)自稅收、受保人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼。日本的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有以下特點(diǎn):強(qiáng)制性參保,個(gè)人負(fù)擔(dān)小部分醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)和管理由國(guó)家公共機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)。優(yōu)點(diǎn)主要是:實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌,可以充分發(fā)揮社會(huì)互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的作用,體現(xiàn)公平性的同時(shí)兼顧效率,避免資源浪費(fèi)和過(guò)度保障的弊端。缺點(diǎn)首先是采取“以支定收,以收定付”的資金籌措與償付方式,將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的循環(huán)上升;其次保障范圍較為有限,限定在一定條件范圍內(nèi)的居民,所以,這種醫(yī)療保障制度并不崇尚全民醫(yī)療保障。

從日本社會(huì)保障資金的收入和支出構(gòu)成上看,國(guó)家財(cái)政始終居于重要地位。在收入方面,大約6成的資金來(lái)自社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi),3成來(lái)自財(cái)政,1成來(lái)自資產(chǎn)收益。其中社會(huì)保險(xiǎn)基金主要由被保險(xiǎn)者、企業(yè)主和政府三方負(fù)擔(dān),且來(lái)自雇主的比例相對(duì)穩(wěn)定,一直高出雇員的貢獻(xiàn)。在支出方面,養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)兩大項(xiàng)目一直占有絕對(duì)多的份額,隨著人口老年化的加劇,增幅最大的是養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用,其次是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,如表1所示,從1995年到2005年醫(yī)療保險(xiǎn)所占比重一直較大。

2、日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最新改革

自2000年以來(lái),日本社保改革的總體方向是:努力抑制社會(huì)保障財(cái)政支出的過(guò)度膨脹,減少中央財(cái)政赤字;確保制度的公平性,即在人口結(jié)構(gòu)變動(dòng)的過(guò)程中不讓特定的年齡層承擔(dān)過(guò)重的負(fù)擔(dān),不使給付和負(fù)擔(dān)在特定的時(shí)期發(fā)生不平衡。2008年以后實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的改革措施主要是創(chuàng)建新型高齡者醫(yī)療制度。新制度的資金來(lái)源有三個(gè)部分:一是后期老年人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);二是在職職工(國(guó)民健康保險(xiǎn)和受雇者保險(xiǎn))的支援金,三是來(lái)自中央和地方財(cái)政的公費(fèi)負(fù)擔(dān)。三者的負(fù)擔(dān)比率為1∶4∶5。保險(xiǎn)費(fèi)由各市町村征收,資金運(yùn)營(yíng)則以都道府縣(省)為單位,實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

二、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系

1、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹

美國(guó)是實(shí)施市場(chǎng)型醫(yī)療保障制度的典型代表,這種醫(yī)保制度的優(yōu)點(diǎn)是充分發(fā)揮了市場(chǎng)調(diào)節(jié)功能,使得醫(yī)療市場(chǎng)上的產(chǎn)品呈現(xiàn)多層次,滿足不同人群的需求;政府財(cái)政支出僅僅保證經(jīng)濟(jì)困難人群的基本醫(yī)療需求即可,政府只承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任,大大降低了政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的財(cái)政支出。缺點(diǎn)則是政府的“全面退位”勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致“市場(chǎng)失靈”,受保者在很大程度上受自身支付能力的制約,無(wú)法或只能獲得較低水平的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療保障不能覆蓋到全體居民,難以保證再分配的公平性。

聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)的資金來(lái)源于交納聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)稅的工作者及其雇主繳納的稅金,也稱醫(yī)療保險(xiǎn)稅。醫(yī)療保險(xiǎn)稅是聯(lián)邦稅,約占聯(lián)邦稅的7%,是全部工資或自雇者凈收入的2.9%,(有土地的農(nóng)民屬于這種情況)稅金是由雇主和個(gè)人各承擔(dān)45%。稅金用于支付聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)的費(fèi)用。按現(xiàn)有社會(huì)保險(xiǎn)政策,美國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金支出占GDP比重將不斷地增長(zhǎng),醫(yī)院保險(xiǎn)(HI)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(SMI)的增長(zhǎng)增幅很大(如表2所示),預(yù)計(jì)2072年HI的支出將比1998年增長(zhǎng)一倍多,而SMI的增幅接近2.5倍。到2045年兩者的支出將明顯超過(guò)OASI的支出水平。

2、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最新改革

奧巴馬在2010財(cái)政預(yù)算報(bào)告中要求國(guó)會(huì)同意建立一筆高達(dá)6340億美元的醫(yī)保儲(chǔ)備基金,作為未來(lái)10年改革醫(yī)保體系的首期資金,這筆資金一半將來(lái)自向美國(guó)高收入階層增稅,另一半則由縮減公共醫(yī)療補(bǔ)助制度支付給醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的費(fèi)用產(chǎn)生。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨著越來(lái)越大的財(cái)政壓力,最有效的工具之一為抑制開(kāi)支的增長(zhǎng),通過(guò)改革,調(diào)整提供高增值服務(wù)的實(shí)際成本。奧巴馬的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)容主要有:第一,推出全新的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面;投保人可享受到全方位的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,項(xiàng)目設(shè)計(jì)參考現(xiàn)今的聯(lián)邦雇員健康福利項(xiàng)目;為無(wú)法支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的家庭提供聯(lián)邦津貼,保證低收入家庭被納入新計(jì)劃之中。第二,削減醫(yī)療開(kāi)支。第三,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、美、日經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)財(cái)政在構(gòu)建新醫(yī)保體系中定位的啟示

美、日的醫(yī)保體系及改革操作方式雖各不相同,但它們之間也有著共同之處。首先保險(xiǎn)覆蓋率廣,實(shí)行多層次社會(huì)保障制度;其次,都面臨嚴(yán)重的財(cái)政壓力。研究借鑒這兩個(gè)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),我們可以從中得到以下啟示。

1、財(cái)政應(yīng)著力解決資金支出結(jié)構(gòu)后失衡問(wèn)題,正確處理財(cái)政投入與個(gè)人支出之間的關(guān)系

醫(yī)療保障被認(rèn)為是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品,政府必須承擔(dān)提供公共產(chǎn)品的主要責(zé)任,加大醫(yī)療衛(wèi)生直接投入,完善醫(yī)療保障制度。在美、日醫(yī)保體系歷史沿革中兩國(guó)財(cái)政投入都有不斷增加的趨勢(shì)。但目前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)性失衡問(wèn)題尤為突出,問(wèn)題之一是居民個(gè)人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生費(fèi)用支出中占比過(guò)大,而政府支出不足。衛(wèi)生部公布的《2008年我國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展情況》中記載2007年我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出為5098.7億元,占比45.2%;政府衛(wèi)生支出2297.1億元,占比20.3%。因此在現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)保水平仍很低的情況下應(yīng)建立穩(wěn)定的財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制和增長(zhǎng)機(jī)制,逐步增加中央和地方各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的投入,增加我國(guó)人均醫(yī)療資源占有量,改善人均醫(yī)療服務(wù)狀況。強(qiáng)化政府責(zé)任,逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生費(fèi)用主要由政府負(fù)擔(dān),扭轉(zhuǎn)政府衛(wèi)生投入比例過(guò)低、居民個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)高的狀況,財(cái)政增加的投入,主要用于疾病預(yù)防控制、基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療困難救助、資助低收入人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)等方面。醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)性失衡問(wèn)題之二是衛(wèi)生資源分配流向不合理,大醫(yī)院費(fèi)用太高,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)太少、呈倒三角形。因此我國(guó)財(cái)政在加大政府對(duì)醫(yī)療事業(yè)投資的同時(shí),也著手從制度設(shè)計(jì)上尋找解決醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)失衡問(wèn)題的突破口,政府必須明晰和重視醫(yī)療保障事業(yè)中調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)。強(qiáng)調(diào)政府的投入并非所有的資金均應(yīng)由政府包攬下來(lái)。從美、日兩國(guó)經(jīng)驗(yàn)看,目前兩國(guó)均面臨巨大的財(cái)政壓力,歷史遺留的問(wèn)題目前兩國(guó)仍很難較好的解決。未來(lái)中國(guó)的醫(yī)療保障制度的改革政府絕不會(huì)大包大攬,所以要處理好財(cái)政投入與個(gè)人支出之間的關(guān)系。

2、財(cái)政應(yīng)合理加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)保資金的投入,最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

美、日醫(yī)保制度都是在一個(gè)主要的醫(yī)療模式基礎(chǔ)上,建立多層次、多樣性的醫(yī)療保障體系,且兩國(guó)在醫(yī)保方面的最新改革均逐漸覆蓋低收入人群。因此借鑒兩國(guó)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍,逐步讓低收入人群享受平等的醫(yī)保。我國(guó)目前城鄉(xiāng)差別仍很大,農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍較低,因此在較長(zhǎng)時(shí)期仍會(huì)繼續(xù)實(shí)行分層次的醫(yī)療保障制度,采用分步走的策略,在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)且區(qū)域內(nèi)發(fā)展均衡的地區(qū)范圍內(nèi),建立更高保障能力的醫(yī)保制度,以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的同步協(xié)調(diào)發(fā)展。在此基礎(chǔ)上,待條件成熟時(shí),逐步將農(nóng)民納入城市居民醫(yī)療保障體系中,并最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。在現(xiàn)階段突出問(wèn)題是農(nóng)村醫(yī)保水平偏低,且資金支持力度不夠,因此財(cái)政在資金支持上要體現(xiàn)政策合理加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的資金補(bǔ)償,加大轉(zhuǎn)移支付力度,將農(nóng)村視為資金補(bǔ)償?shù)闹攸c(diǎn),走出過(guò)去醫(yī)療保障的“城鄉(xiāng)二元體制”的誤區(qū),將政府衛(wèi)生投入的重點(diǎn)從城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村,合理加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療資金的補(bǔ)償力度。特別是將公共衛(wèi)生資源向農(nóng)村傾斜,這會(huì)使有限的衛(wèi)生資源產(chǎn)生更大的社會(huì)效益。

3、財(cái)政應(yīng)建立獨(dú)立的醫(yī)?；?對(duì)社會(huì)保障資金的運(yùn)作進(jìn)行統(tǒng)一管理、多樣化投資

美國(guó)在控制風(fēng)險(xiǎn)的前提下,逐步放寬了對(duì)基金投資限制,增加貨幣市場(chǎng)和資本市場(chǎng)投資的品種,擴(kuò)大投資管理渠道,鼓勵(lì)金融機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新。同時(shí)逐漸開(kāi)放國(guó)外市場(chǎng),允許社會(huì)保障醫(yī)保基金購(gòu)買國(guó)外上市公司的股票,利用資本市場(chǎng)的機(jī)制和條件,最大限度地提高投資運(yùn)作管理效率。因此借鑒美國(guó)成功經(jīng)驗(yàn),財(cái)政應(yīng)將用于醫(yī)保的資金單獨(dú)拿出來(lái),建立獨(dú)立的醫(yī)?；?對(duì)其運(yùn)作進(jìn)行統(tǒng)一管理?；鹩蓪ｉT的委員會(huì)負(fù)責(zé)管理,并對(duì)基金的保值、增值負(fù)責(zé),這應(yīng)在政府嚴(yán)格的監(jiān)督下進(jìn)行以確保投保人的利益不受損害。基金委員會(huì)可組織成立一個(gè)投融資公司,對(duì)基金進(jìn)行多元化投資所得收益必須納入基金,除一部分可留作儲(chǔ)備金外,其余部分應(yīng)全部用于投保人。如對(duì)公司債券、股票和一些事業(yè)項(xiàng)目(如房地產(chǎn)、大型建設(shè)項(xiàng)目、基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目等)進(jìn)行投資,來(lái)提高醫(yī)?；鸬耐顿Y收益率,這條道路是十分可行的。隨著社會(huì)保障基金規(guī)模日益擴(kuò)大,并隨條件的成熟,醫(yī)?；疬€可以利用風(fēng)險(xiǎn)投資、指數(shù)投資等新興投資工具對(duì)國(guó)際資本市場(chǎng)進(jìn)行投資,最大限度地實(shí)現(xiàn)保障基金的保值增值。社會(huì)保障基金投資到海外市場(chǎng),利用全球化分散投資是降低風(fēng)險(xiǎn)的有效手段但這個(gè)具有一定風(fēng)險(xiǎn)性,需各方面條件成熟了再考慮。

【參考文獻(xiàn)】

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篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；問(wèn)題；對(duì)策

在我國(guó)醫(yī)保改革的過(guò)程中，存在觀念滯后、衛(wèi)生配套設(shè)施之后、患者自費(fèi)率高等問(wèn)題，無(wú)法滿足國(guó)家對(duì)于醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展需求，因此，我國(guó)在醫(yī)保改革的過(guò)程中，需要制定完善的改革方案，樹(shù)立正確觀念，引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)配套設(shè)施，降低患者的自費(fèi)率，提高醫(yī)保服務(wù)水平，使其向著更好的方向發(fā)展。

一、醫(yī)保改革問(wèn)題分析

湘潭市在醫(yī)保改革的過(guò)程中，由于改革工作存在問(wèn)題，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保騙局的現(xiàn)象。例如：湘潭市某男子在本地_診為多發(fā)性硬化疾病，在治療不佳的情況下，兩次轉(zhuǎn)入背景某三家醫(yī)院治療，以供報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用20萬(wàn)元，在司法機(jī)關(guān)調(diào)查之后發(fā)現(xiàn)，有報(bào)銷發(fā)票的號(hào)碼相差較小，且存在幾張假發(fā)票。這就表示當(dāng)?shù)卦卺t(yī)保改革的過(guò)程中，存在較為嚴(yán)重的問(wèn)題，具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：

第一，缺乏正確的觀念。在我國(guó)醫(yī)保改革的過(guò)程中，人們還沒(méi)有樹(shù)立正確的工作觀念，主要因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)工作中，都是實(shí)行工費(fèi)醫(yī)療，一些人形成了依賴的心理，導(dǎo)致出現(xiàn)不良的風(fēng)氣，在進(jìn)入醫(yī)保改革時(shí)代之后，出現(xiàn)矛盾問(wèn)題，難以滿足其實(shí)際發(fā)展需求。

第二，缺乏先進(jìn)的衛(wèi)生配套方案。在我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生制度進(jìn)行改革的過(guò)程中，已經(jīng)出臺(tái)了相關(guān)配套文件，制定了完善的醫(yī)保方案，但是，在醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整的情況下，還沒(méi)有制定完善的配套改革方案，難以滿足其實(shí)際發(fā)展需求。在國(guó)家財(cái)政支出難以滿足要求的情況下，醫(yī)院就會(huì)過(guò)于重視收費(fèi)，在大處方與亂檢查的過(guò)程中，降低了醫(yī)院的服務(wù)水平，導(dǎo)致其工作成效降低，甚至?xí)獒t(yī)院帶來(lái)較大程度的影響[1]。

第三，超定額問(wèn)題。在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保工作之后，參加醫(yī)保的人數(shù)逐漸增加，通常情況下，人們?cè)诟忻暗燃膊≈胁粫?huì)輕易到醫(yī)院就診。而是在疑難雜癥等方面到三甲醫(yī)院就診，在檢查項(xiàng)目增多的過(guò)程中，出現(xiàn)一些難以解決的問(wèn)題，例如：在醫(yī)院呼吸內(nèi)科中，較多患者會(huì)進(jìn)行多個(gè)項(xiàng)目的檢查，這就導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超定額的情況逐漸嚴(yán)重，例如：在2016年期間，醫(yī)院超定額的資金在200萬(wàn)元左右，嚴(yán)重抑制基層醫(yī)院的發(fā)展，甚至?xí)档歪t(yī)療工作人員的工作積極性[2]。

第四，患者自費(fèi)率較高。在我國(guó)醫(yī)保改革的過(guò)程中，患者自費(fèi)率高出38%左右，主要因?yàn)樵卺t(yī)保中心中，會(huì)將矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，而醫(yī)院在實(shí)際工作中，為了自身的經(jīng)濟(jì)效益，職能采取患者自費(fèi)的方式解決問(wèn)題。例如：同時(shí)，在疑難雜癥診治的過(guò)程中，一些醫(yī)療設(shè)施的使用費(fèi)用在醫(yī)保的范圍之外，在手術(shù)治療的過(guò)程中，會(huì)涉及較多醫(yī)保范圍之外的費(fèi)用，導(dǎo)致患者的資費(fèi)率逐漸提高[3]。

第五，醫(yī)療糾紛逐漸增多。在我國(guó)醫(yī)保改革期間，各類醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用難以控制，在醫(yī)保籌資的過(guò)程中，醫(yī)院會(huì)嚴(yán)格控制相關(guān)費(fèi)用，保險(xiǎn)方面投資費(fèi)用逐漸增多，在費(fèi)用投入的情況下，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)要求也會(huì)逐漸提高，這就導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)院等發(fā)展出現(xiàn)矛盾，難以提高其工作質(zhì)量，在技術(shù)與費(fèi)用受到限制的情況下，經(jīng)常會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛與事故，導(dǎo)致其工作成效逐漸降低[4]。

二、醫(yī)保改革的對(duì)策與建議

在醫(yī)保改革的過(guò)程中，需要制定完善的管理方案，樹(shù)立正確的觀念，打造專門的品牌，提高醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到預(yù)期的改革目的。

（一）樹(shù)立正確的工作觀念

在醫(yī)保改革期間，需要樹(shù)立正確觀念，增強(qiáng)自身服務(wù)意識(shí)，逐漸提高其工作水平。在醫(yī)保協(xié)調(diào)的情況下，需要建設(shè)專門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，由副院長(zhǎng)等專職人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院可以安排幾名工作人員，參與到醫(yī)保協(xié)調(diào)與審核工作中，對(duì)于每一項(xiàng)檢查與處方而言，都需要認(rèn)真核對(duì)。各個(gè)機(jī)構(gòu)管理人員需要相互溝通與配合，在全面交流的情況下，明確每個(gè)機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，在系統(tǒng)化管理的情況下，逐漸提升其工作質(zhì)量。醫(yī)院需要全面協(xié)調(diào)參加醫(yī)?；颊吲c醫(yī)院之間的關(guān)系，滿足患者的實(shí)際需求，在達(dá)成意見(jiàn)的情況下，提升醫(yī)保改革工作可靠性。在實(shí)際工作中，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保中的問(wèn)題與矛盾現(xiàn)象，將其向醫(yī)保中心反饋，極大宣傳工作力度，全面了解患者的實(shí)際需求與情況，建立完善的改革制度，提高其工作水平[5]。

（二）打造專門的品牌

醫(yī)院需要打造專門的品牌，逐漸提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平，以此增強(qiáng)其工作成效。例如：在醫(yī)院臨床科室發(fā)展中，需要將市場(chǎng)需求作為導(dǎo)向，設(shè)置ICU機(jī)構(gòu)、腫瘤科室、產(chǎn)科科室等，根據(jù)時(shí)代的發(fā)展特點(diǎn)，分析各方面的特點(diǎn)與需求，對(duì)其進(jìn)行全面的整改，滿足患者的醫(yī)療需求，提高醫(yī)療水平。同時(shí)，醫(yī)院需要建設(shè)高素質(zhì)人才隊(duì)伍，培養(yǎng)高質(zhì)量人才，可以建設(shè)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)教育基地，在培訓(xùn)的過(guò)程中，需要對(duì)參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)與醫(yī)療服務(wù)技能的培訓(xùn)，使其可以在實(shí)際工作中，提高自身工作質(zhì)量。醫(yī)院需要為工作人員樹(shù)立正確觀念，培養(yǎng)其責(zé)任感，利用思想政治教育方式，提高工作人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，提升其綜合素質(zhì)，積極引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的機(jī)械設(shè)施與醫(yī)療儀器，學(xué)習(xí)新技術(shù)，創(chuàng)新臨床醫(yī)療方式，減少中間環(huán)節(jié)，以此降低患者的就醫(yī)費(fèi)用[6]。

（三）營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境

醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要建設(shè)良好的醫(yī)療環(huán)境，根據(jù)患者的實(shí)際需求與經(jīng)濟(jì)水平，為其設(shè)置良好的就診與治療環(huán)境，例如：在醫(yī)院患者房?jī)?nèi)設(shè)置衛(wèi)生間、淋浴器等。同時(shí)，還要制定完善的激勵(lì)制度，利用激勵(lì)方式對(duì)各個(gè)科室進(jìn)行管理，將各個(gè)科室分為幾個(gè)責(zé)任區(qū)域，要求工作人員對(duì)其進(jìn)行建設(shè)，在某個(gè)科室環(huán)境建設(shè)治療較高的情況下，可以對(duì)其負(fù)責(zé)人進(jìn)行物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以此提高工作人員工作積極性。另外，在醫(yī)院醫(yī)改環(huán)境改革期間，需要樹(shù)立人性化的管控觀念，根據(jù)患者的醫(yī)療特點(diǎn)與需求等，為其設(shè)計(jì)多元化的環(huán)境選擇模式，使其在選擇就診環(huán)境的情況下，滿足對(duì)于醫(yī)療環(huán)境的需求。

（四）規(guī)范醫(yī)療行為

在我國(guó)醫(yī)保改革的過(guò)程中，相關(guān)機(jī)構(gòu)需要對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范化處理，打破傳統(tǒng)的治療服務(wù)局限性，將生活健康指導(dǎo)、健康教育等設(shè)置為服務(wù)項(xiàng)目，為患者提供透明費(fèi)用管理的服務(wù)，在一定程度上，可以提升其工作質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院需要促進(jìn)職工與患者之間的交流與溝通，營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高患者對(duì)于醫(yī)院的信任度，使其可以了解每一項(xiàng)消費(fèi)的實(shí)際情況，以此提高醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到預(yù)期的管理目的。

（五）醫(yī)保改革工作建議

在未來(lái)發(fā)展中，醫(yī)院需要針對(duì)醫(yī)保改革工作要求與特點(diǎn)，創(chuàng)建完善的管控方案，明確各個(gè)機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，逐漸提升其工作質(zhì)量，減少其中存在的問(wèn)題，達(dá)到預(yù)期的醫(yī)保改革工作目的。

第一，醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要將自身作為政策的執(zhí)行者，做好相關(guān)工作，在相互協(xié)調(diào)與溝通的情況下，促進(jìn)政策命令的執(zhí)行，解決其中存在的問(wèn)題。

第二，需要加大醫(yī)療中心工作人員培訓(xùn)工作力度，提高工作人員專業(yè)素質(zhì)與思想素養(yǎng)，在建設(shè)高素質(zhì)人才隊(duì)伍的情況下，逐漸增強(qiáng)其工作成效。

第三，建議政府機(jī)構(gòu)可以成立關(guān)于醫(yī)保改革工作的委員會(huì)，對(duì)各方面的工作進(jìn)行協(xié)調(diào)，在出現(xiàn)分歧的時(shí)候，需要利用先進(jìn)的處理方式開(kāi)展相關(guān)工作，優(yōu)化其工作體系。

第四，在實(shí)際工作中，建議醫(yī)院在醫(yī)保改革的過(guò)程中，可以制定完善的核算方案，例如：在總額預(yù)算與彈性結(jié)算的過(guò)程中，需要將各類工作融合在一起，逐漸優(yōu)化其工作體系，提高醫(yī)保工作成效，滿足其發(fā)展需求。

三、結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)保改革的過(guò)程中，醫(yī)院需要制定完善的管理方案，政府也需要予以一定的支持，在全面監(jiān)控的情況下，約束各個(gè)機(jī)構(gòu)的工作行為，滿足患者的實(shí)際需求，為人們創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。

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篇8

最近幾年我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用漲勢(shì)迅猛，醫(yī)療保險(xiǎn)支出越來(lái)越高。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)已經(jīng)成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)社會(huì)各界普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。如何有效控制醫(yī)保費(fèi)用的漲勢(shì)直接關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的成敗和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域普遍存在的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，論文從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生機(jī)理和表現(xiàn)形式等方面進(jìn)行深入研究，在此基礎(chǔ)上總結(jié)歸納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)下道德風(fēng)險(xiǎn)的防范和規(guī)避措施，以遏制道德風(fēng)險(xiǎn)的蔓延。

關(guān)鍵詞：

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);道德風(fēng)險(xiǎn);風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避

一、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)下道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生以及表現(xiàn)形式

道德風(fēng)險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)下普遍存在的問(wèn)題，從根本上來(lái)說(shuō)是市場(chǎng)失靈的一種表現(xiàn)形式。道德風(fēng)險(xiǎn)是在某種保險(xiǎn)機(jī)制下，由于人和委托人之間的信息不對(duì)稱所造成的人為追求自身利益的最大化而損害委托人利益的行為。道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生源于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的缺陷。目前我國(guó)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供方面采用的是第三方付費(fèi)的模式，這種模式下使得參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)交易過(guò)程中缺乏規(guī)避和防范道德風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力，容易滋生雙方過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)，因此造成道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。具體來(lái)說(shuō)，這種模式下造成道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因包括以下幾個(gè)方面：1.信息不對(duì)稱造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與各方行為人的行為約束弱化，增大了人們追求利益最大化的“機(jī)會(huì)”?，F(xiàn)實(shí)環(huán)境下，不同行為人所掌握的信息不對(duì)稱，掌握信息多的一方往往利用信息優(yōu)勢(shì)制定更有利于自己利益的決策，從而造成對(duì)他人利益的損害；2.道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的心理基礎(chǔ)來(lái)源于人的機(jī)會(huì)主義，個(gè)人機(jī)會(huì)主義的存在使得行為人更容易產(chǎn)生投機(jī)取巧、謀求自身利益最大化的行為傾向，從而不惜采用不正當(dāng)手段追逐利益最大化。雖然從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，這些做法是合理合法的，但從倫理道德角度來(lái)看則是不道德的行為；3.社會(huì)保險(xiǎn)制度本身所存在的漏洞也為道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生提供了機(jī)會(huì)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷為醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)提供了現(xiàn)實(shí)的土壤。在我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系下，道德風(fēng)險(xiǎn)從表現(xiàn)形式上來(lái)分主要包括需求方道德風(fēng)險(xiǎn)、供給方道德風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)患合謀道德風(fēng)險(xiǎn)三種具體形式。其中，需求方道德風(fēng)險(xiǎn)主要是指患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度消費(fèi)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，如患者消費(fèi)更多的不必要的醫(yī)療服務(wù)、藥品等醫(yī)療資源；供給方道德風(fēng)險(xiǎn)則主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的誘導(dǎo)需求行為，致使醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，如為患者開(kāi)大處方、開(kāi)高價(jià)藥品、做不必要的檢查等等。除此以外，由于缺乏有效的監(jiān)管，還會(huì)存在醫(yī)患合謀騙保詐保的現(xiàn)象，如為吸引患者就醫(yī)，醫(yī)方為患者開(kāi)營(yíng)養(yǎng)方、串通騙保等問(wèn)題。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與規(guī)避對(duì)策分析

在現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，僅僅依靠道德約束是不可能完全解決醫(yī)療保險(xiǎn)下的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的。而應(yīng)該從法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)道德建設(shè)以及醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革等多個(gè)方面采取綜合措施，多管齊下，共同治理。1.應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生信用體系，建立健全的醫(yī)保信用檔案。根除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)下的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，應(yīng)集中于事前的防范和規(guī)避，加強(qiáng)道德約束。只有使醫(yī)療保險(xiǎn)體系下的各方都真正意識(shí)到騙保行為的非道德行為特征，從自身受制于常態(tài)的道德標(biāo)準(zhǔn)，才能夠有效的降低醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，逐漸形成各方誠(chéng)信的行動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)風(fēng)氣。通過(guò)健全完善的投保人就醫(yī)信用檔案對(duì)投保人的信用分值和信用等級(jí)進(jìn)行累計(jì)，同時(shí)輔以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲制度，能夠有效的約束和限制信用等級(jí)低的參保人員的保險(xiǎn)權(quán)利，進(jìn)而形成具有普遍約束力的全民范圍的保險(xiǎn)信用體系。2.樹(shù)立正確的職業(yè)道德認(rèn)知，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德更多的體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員在工作過(guò)程中對(duì)于患者及其家屬所應(yīng)盡的義務(wù)和責(zé)任。對(duì)于一個(gè)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，其最基本的職業(yè)道德就是在為患者提供服務(wù)過(guò)程中，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和專業(yè)素養(yǎng)為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，幫助患者盡快恢復(fù)身體健康。建立正確的職業(yè)道德認(rèn)知首先要來(lái)源于對(duì)醫(yī)療供給服務(wù)公平性的維護(hù)，不能因人而異提供不同的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)，還要建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德考核和評(píng)價(jià)制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)進(jìn)行定期或者隨時(shí)的考核，形成職業(yè)道德考核檔案。3.對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的具體運(yùn)行過(guò)程應(yīng)通過(guò)各方努力，齊抓共管，強(qiáng)化道德風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管體系的建設(shè)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的健康運(yùn)行應(yīng)強(qiáng)化對(duì)信息的公開(kāi)透明，建立并及時(shí)更新網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，是參保人員和患者能夠及時(shí)的了解到最新的醫(yī)學(xué)常識(shí)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理方面的信息，形成健全的信息公開(kāi)制度。此外，在信息公開(kāi)的基礎(chǔ)上還要積極引入各方監(jiān)管制度，通過(guò)政府、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身等多方的齊抓共管，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)體系各方的行為，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其政府監(jiān)督職能，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保人員等各方的實(shí)際情況進(jìn)行監(jiān)督，建立分層審批和內(nèi)部審核制度，從而減少人為因素對(duì)醫(yī)?；鹆魇Ш歪t(yī)療資源浪費(fèi)的影響。

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篇9

【摘要】我國(guó)自2006年以來(lái)全國(guó)各地區(qū)陸續(xù)推行基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”銷售,這一舉措旨在壓縮藥品流通環(huán)節(jié),取消藥品加成,抑制虛高藥價(jià),讓利于民。本文試列舉目前零差率實(shí)施過(guò)程中存在的幾點(diǎn)問(wèn)題并由此提出一些看法。

【關(guān)鍵詞】零差率社區(qū)補(bǔ)償機(jī)制配送

1零差率的概念

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)使用的藥品均要實(shí)行政府集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購(gòu)確定的藥品采購(gòu)價(jià)格銷售給老百姓,配送單位和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均不得有任何中間環(huán)節(jié)的加成。在藥品采購(gòu)價(jià)格整體降低的基礎(chǔ)上,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還取消了15%的藥品批零差價(jià),最大限度的讓利于民。采用政府打包采購(gòu)的方式,壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié),取消藥品的批零差價(jià),將藥品價(jià)格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。

2零差率的概況

北京是全國(guó)范圍內(nèi)第一個(gè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新性開(kāi)展藥品“零差率”的地區(qū)。在北京,從2006年12月25日起,全市2600多家社區(qū)醫(yī)院的常用藥正式開(kāi)始實(shí)行“零差率”銷售,312個(gè)品種、926個(gè)規(guī)格的藥品由政府統(tǒng)一采購(gòu),統(tǒng)一按購(gòu)入價(jià)出售,取消15%的加價(jià)率;2008年12月15日,北京市的零差率藥品擴(kuò)大到328品種(1024個(gè)品規(guī));北京市基層零差率藥品將比照國(guó)家公布的307種基本藥物,從2008年的328種擴(kuò)大到519種,預(yù)示著“零差率”藥品的組成將會(huì)愈來(lái)愈豐富。

繼北京之后,全國(guó)各地區(qū)陸續(xù)試行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊區(qū)農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診可享受基本藥品按實(shí)際進(jìn)價(jià)收費(fèi)的優(yōu)惠;從2008年12月28日開(kāi)始,上海社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將全部推行基本藥品零差率,所涉及的藥品為《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“零差率”收費(fèi)西(中)藥目錄》中的166種。天津市2009年4月1日推出了《天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本用藥目錄》,涵蓋537種基本藥品,與此同時(shí)同時(shí)在6個(gè)中心區(qū)和塘沽、漢沽、大港(城市部分)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中推行基本藥物零差率制度。安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革1月1日進(jìn)入試點(diǎn)實(shí)施階段,32個(gè)試點(diǎn)縣(市、區(qū))共有政府舉辦的77個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和106個(gè)服務(wù)站,390所建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4799個(gè)一體化管理的行政村衛(wèi)生室。

特別是在09版《國(guó)家基本藥物目錄》出臺(tái)之后,“零差率”的推行將成為改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),使其回歸公益性的突破口。

3零差率的成效

北京藥品實(shí)行“零差率”后,社區(qū)醫(yī)院的藥品平均降價(jià)幅度達(dá)到了36.1%。[1]2007年底北京市衛(wèi)生局的統(tǒng)計(jì)顯示,居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病,平均每次門急診藥費(fèi)從原來(lái)的近百元降到現(xiàn)在的66.47元,省了近30%,一年下來(lái),社區(qū)醫(yī)院共向患者讓利4.46億元?，F(xiàn)在,已經(jīng)有四分之一的市民看病首選社區(qū)醫(yī)院。2008年底,據(jù)初步統(tǒng)計(jì),零差率藥品政策實(shí)施以來(lái),累計(jì)為群眾讓利7.68億元。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診總量占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診總量由2006年的不足8%提高到2008年的28%多(2008年上半年同期數(shù)據(jù)對(duì)比),社區(qū)機(jī)構(gòu)的單處方費(fèi)用明顯降低,社區(qū)機(jī)構(gòu)的門診人均醫(yī)藥費(fèi)用為109.99元,是全市門診人均醫(yī)藥費(fèi)用的50%,是三級(jí)醫(yī)院的1/3(2008年上半年同期數(shù)據(jù)對(duì)比)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2008年上半年的公共衛(wèi)生工作量已超過(guò)2006年的全年工作量。2009年北京僅豐臺(tái)區(qū)全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村衛(wèi)生所共采購(gòu)零差率藥品2.73億元,銷售零差率藥品2.5億元,涉及藥品品種890個(gè),降價(jià)幅度達(dá)36.11%,患者看病少花藥費(fèi)約9028萬(wàn)元。

天津市實(shí)行統(tǒng)一集中采購(gòu)后,該市藥價(jià)已經(jīng)同比下降了10.28%,社區(qū)再減少15%的加成,藥價(jià)就降低了近25%,據(jù)統(tǒng)計(jì),天津市共有75個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、449個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站和154個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。推行零差率6個(gè)月以來(lái),已向老百姓讓利接近1.2億元。

安徽省全部實(shí)行藥品零差率銷售后,受益人口將超過(guò)2000萬(wàn)人。

4零差率存在的不足

4.1藥品零差率之后,受益最大的是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

由于醫(yī)保人群和公費(fèi)醫(yī)療人群的支付比重合計(jì)達(dá)到醫(yī)藥費(fèi)的四分之三,在其他機(jī)制未有動(dòng)搖的背景下,醫(yī)保機(jī)構(gòu)和公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益最多已成事實(shí),醫(yī)保和公療患者只享受了15%～20%的讓利。

4.2補(bǔ)償機(jī)制有待完善

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)收入所占比例較大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)低,業(yè)務(wù)收入主要靠藥品收入,以天津?yàn)槔?在天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),人員費(fèi)用支出的64%都是靠藥品加成獲得的。實(shí)行藥品零差率銷售,相當(dāng)于拿掉了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入中的主要部分,如果補(bǔ)償部分不能平衡其收入,將會(huì)造成部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法正常運(yùn)行?，F(xiàn)行的補(bǔ)償機(jī)制是按照藥品費(fèi)用的比例(各地區(qū)不同)進(jìn)行零差率補(bǔ)償,這種補(bǔ)償方式會(huì)使得定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在一定程度上大開(kāi)處方,增加藥品費(fèi)用總額,以取得更多補(bǔ)償。

4.3獨(dú)家配送機(jī)制,缺少競(jìng)爭(zhēng),不利于配送服務(wù)質(zhì)量的整體提升

規(guī)定定的區(qū)域內(nèi)只有一家配送企業(yè)擁有配送的權(quán)力,其他中標(biāo)配送機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)配送,此機(jī)制鼓勵(lì)壟斷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為配送服務(wù)的購(gòu)買者,有接受的義務(wù)而無(wú)選擇的權(quán)力。目前這一現(xiàn)狀不符合市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)法則。

4.4零差率政策引發(fā)藥店撤藥風(fēng)波

基本藥物零差率政策在山東引發(fā)“撤藥風(fēng)波”,有60余家連鎖藥店的濟(jì)南藥店連鎖巨頭——漱玉平民大藥房采購(gòu)部對(duì)旗下門店下發(fā)部分基本藥物緊急撤柜通知,近兩成的基本藥物下架。這是國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后國(guó)內(nèi)首起藥店針對(duì)“零差率”政策的撤藥事件。

5對(duì)于完善零差率的一些看法

(1)提高基層衛(wèi)生服務(wù)的報(bào)銷比例。例如,基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品的開(kāi)銷實(shí)行全額報(bào)銷。使得老百姓成為零差率的最終也是最大的受益群體。

(2)逐步完善補(bǔ)償機(jī)制

可探索按測(cè)定的人均費(fèi)用和就診人頭進(jìn)行藥品差價(jià)補(bǔ)償?shù)姆绞?改變目前定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只停留在“賣藥”的現(xiàn)狀。

(3)配送引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

根據(jù)零差價(jià)藥品配送的經(jīng)驗(yàn),零差率藥物配送引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。相關(guān)業(yè)內(nèi)人士提出:每區(qū)縣或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中標(biāo)配送商的選擇應(yīng)不少于兩家,每半年可以重新選擇一次;醫(yī)療機(jī)構(gòu)為選定的兩家配送企業(yè)正常開(kāi)戶,使配送企業(yè)在充分的競(jìng)爭(zhēng)中,提高配送服務(wù)質(zhì)量,降低配送成本。全市選擇3～5家具有現(xiàn)代物流能力的規(guī)模企業(yè),負(fù)責(zé)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物配送,發(fā)揮規(guī)模效益,加速流通產(chǎn)業(yè)的優(yōu)化調(diào)整。

篇10

2009年，新醫(yī)改方案出臺(tái)后，國(guó)家加大了醫(yī)改投入。2010年，中國(guó)醫(yī)改投入將達(dá)4000億元。但這些變化能否治愈“看病難、看病貴”的頑疾，能否破解醫(yī)療問(wèn)題的困局……都需要拭目以待。

也正是在這個(gè)時(shí)期，臺(tái)灣的全民健康保險(xiǎn)改革也遇到瓶頸，尤其是財(cái)務(wù)危機(jī)，一度讓這項(xiàng)屢獲贊譽(yù)的制度受到質(zhì)疑。即便如此，近些年來(lái)，各種向臺(tái)灣健?！叭〗?jīng)”的“赴臺(tái)考察團(tuán)”仍絡(luò)繹不絕。許多地方的衛(wèi)生部門、醫(yī)學(xué)院系到勞動(dòng)和社會(huì)保障部門，都組織過(guò)交流團(tuán)赴臺(tái)考察，并稱臺(tái)灣的“醫(yī)保支付制度改革”對(duì)于深化大陸醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革及醫(yī)院管理和醫(yī)保管理都有借鑒作用。 南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)。

同時(shí)，不少學(xué)術(shù)論文也開(kāi)始研究臺(tái)灣全民健保，希望能借鑒“臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)”，同時(shí)避免其不足之處重演。

盡管臺(tái)灣全民健保瑕不掩瑜，但醫(yī)療保險(xiǎn)界大部分專家認(rèn)為，大陸終究無(wú)法完全照搬。早在2006年，就有大陸媒體算了筆賬：2005年，臺(tái)灣地區(qū)的人均國(guó)民收入達(dá)12381美元，約合人民幣10萬(wàn)元，而以臺(tái)灣2300萬(wàn)人口來(lái)計(jì)算，一年4000多億元新臺(tái)幣的醫(yī)療支出，相當(dāng)于人均4300元人民幣，其財(cái)力十分雄厚。若以大陸13億人口計(jì)算，如果醫(yī)療費(fèi)用人均支出4300元，則光這一筆支出，就將達(dá)到天文數(shù)字的5.5萬(wàn)億元，而中國(guó)2005年的全部財(cái)政收入，也不過(guò)3萬(wàn)億元。何況，現(xiàn)在臺(tái)灣自己也承認(rèn)健保費(fèi)用已不堪重負(fù)。

不過(guò)，也有考察者在自己的“交流體會(huì)”中稱，雖然臺(tái)灣地區(qū)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，人口較少，與臺(tái)灣相比，在現(xiàn)有條件下，大陸很難從財(cái)政上滿足衛(wèi)生服務(wù)的需求，但如何更好地利用民間資本為“廣大人民群眾提供衛(wèi)生服務(wù)”，臺(tái)灣政府的有效管理和組織可以借鑒。

除了專業(yè)考察團(tuán)外，大陸具有半官方性質(zhì)的中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)在中國(guó)保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，2005年也曾特別組織了名為“臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)借鑒暨兩岸健康保障體系比較”的課題。雖然課題組研究期間恰逢兩岸關(guān)系“最低潮”，但是兩岸學(xué)者的研究還是獲得臺(tái)灣衛(wèi)生署和臺(tái)灣中央健保局的支持，時(shí)任臺(tái)衛(wèi)生署全民健保副召集人劉在銓、臺(tái)中央健保局負(fù)責(zé)人朱澤民等人還赴大陸參加研討會(huì)，并做了專題報(bào)告。

值得注意的是，這個(gè)影響比較大的“社會(huì)保險(xiǎn)”的課題，不是由社?；蛘咝l(wèi)生主管部門組織，而是由商業(yè)保險(xiǎn)的主管部門中國(guó)保監(jiān)會(huì)組織。課題組曾經(jīng)想研究“臺(tái)灣全民健保制度下，商業(yè)保險(xiǎn)是否還有生存空間”，但正是這樣的研究初衷，卻最終形成了以介紹臺(tái)灣全民健保制度為主的課題報(bào)告，并集合成一本31萬(wàn)字的學(xué)術(shù)書(shū)籍《臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度研究報(bào)告與借鑒》，成為大陸少數(shù)研究臺(tái)灣全民健保的較為詳細(xì)的學(xué)術(shù)作品。

當(dāng)時(shí)，南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)教授參加了這一個(gè)課題，并作為課題報(bào)告的主要撰稿人。近日，《鳳凰周刊》記者專訪了朱銘來(lái)教授。

社保制度該如何定位？

《鳳凰周刊》：在臺(tái)灣實(shí)施全民健保前，也曾有過(guò)各類健康保險(xiǎn)的管理業(yè)極其混亂的時(shí)期，但是為什么全民健保能如此迅速上馬？

朱銘來(lái)（以下簡(jiǎn)稱“朱”）：臺(tái)灣當(dāng)時(shí)（全民健保實(shí)施前）的情況很像1998年左右的大陸，多頭管理，有公費(fèi)醫(yī)療、基本保險(xiǎn)、新農(nóng)合等，除了公務(wù)人員外，保障水平不是很高。雖然有各種爭(zhēng)論，但是核心的內(nèi)容還是希望未來(lái)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支時(shí)，全民享受相同的保障水平。保費(fèi)繳納按收入?yún)^(qū)分，但享受的醫(yī)療保障相同，這就體現(xiàn)了健保的公平性、福利性。

縱然，能很快上馬與他們的政治體制有關(guān)，政治因素影響很大，但是站在臺(tái)灣2300萬(wàn)這個(gè)人口規(guī)模而且臺(tái)灣當(dāng)時(shí)還是中等發(fā)達(dá)地區(qū)這個(gè)角度看，我認(rèn)為在那個(gè)時(shí)間點(diǎn)，實(shí)施這樣的全民健保，臺(tái)灣當(dāng)局是有底氣的，而且整體設(shè)計(jì)很不錯(cuò)的。

我們?cè)谂_(tái)灣考察的時(shí)候也發(fā)現(xiàn)，其實(shí)大部分中產(chǎn)階級(jí)、高端人士對(duì)于健保制度的變遷似乎都不是很在意，但對(duì)勞工階層來(lái)說(shuō)，這太重要了。

《鳳凰周刊》：在臺(tái)灣全民健保立法過(guò)程中，圍繞全民健保的保障范圍、保費(fèi)如何繳納，出現(xiàn)了百家爭(zhēng)鳴的情況，各種方案都曾被熱議。如沈富雄就提出“保大病，不保小病”的方案。如何看待這些爭(zhēng)議和這次臺(tái)灣健保的財(cái)政危機(jī)？這些又給大陸怎樣的借鑒和啟示？

朱：各種博弈其實(shí)涉及臺(tái)灣地區(qū)全民健保的定位問(wèn)題。結(jié)合大陸最近幾年如火如荼的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，尤其是2009年的新醫(yī)改方案，我們也一直在思考這個(gè)問(wèn)題。

一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度，從廣義上講它是“社會(huì)保障”。保障的概念，實(shí)際上比保險(xiǎn)要廣。按照我們國(guó)家的分類，社會(huì)保障包括社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利等。

臺(tái)灣全民健保實(shí)施前有不同的版本，大陸的新醫(yī)改也有很多方案。站在保險(xiǎn)的角度，從保險(xiǎn)的技術(shù)層面說(shuō)，保險(xiǎn)需要承擔(dān)的是“可保風(fēng)險(xiǎn)”，也就是小概率事件，而且不是所有人同時(shí)發(fā)生。套用到醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，有些風(fēng)險(xiǎn)，如癌癥，就算小概率事件，而感冒的話就不能算，損失規(guī)模也很小。

現(xiàn)在的問(wèn)題是社保的核心目的是什么？如果是保險(xiǎn)的角度的話，就應(yīng)該保大病，防止因病致貧；如果站在社會(huì)提供公共福利的角度上，只要是為了提高人民的健康水平，一切都可以保障。所以最核心的問(wèn)題就是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)家或地區(qū)的財(cái)政能力。如果只是保險(xiǎn)的話，政府只是一個(gè)組織者，只是從定價(jià)、融資方面做些管控；如果定位為社會(huì)福利的話，政府除了是管理者外，還必須有巨大的財(cái)政投入。

臺(tái)灣的全民健保雖然帶有鮮明的社會(huì)福利特征，但也是社會(huì)保險(xiǎn)模式。德國(guó)是社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)源地。與德國(guó)籌集資金的方法類似，全民健保就是以薪資作為計(jì)費(fèi)基礎(chǔ)。

不過(guò)對(duì)比兩者我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，德國(guó)的承保單位是遍布全國(guó)的疾病基金會(huì)，這些經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金組織之間也有競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制存在，因此德國(guó)的醫(yī)療保障制度一個(gè)重要的原則就是自我管理，讓醫(yī)保基金組織自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，政府給予的財(cái)政補(bǔ)貼很有限。

而相比之下，臺(tái)灣的全民健保由政府設(shè)計(jì)健保局充當(dāng)單一保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)制度和自負(fù)盈虧的財(cái)務(wù)制度存在矛盾，缺乏經(jīng)營(yíng)機(jī)制使得改善經(jīng)營(yíng)的動(dòng)機(jī)激勵(lì)不足，而政府財(cái)政又不予補(bǔ)貼，所以保費(fèi)遭遇了財(cái)務(wù)危機(jī)。

大陸醫(yī)保改革還需“醫(yī)療全面改革”配套

《鳳凰周刊》：大陸現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式和臺(tái)灣未實(shí)施全民健保前有些類似.也是多頭管理，如人力資源與社會(huì)保障部，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工的社會(huì)保險(xiǎn)管理，里面包含了醫(yī)療保險(xiǎn)；還有衛(wèi)生部，新農(nóng)合就是他們?cè)诠芾?，如何看待這種管理模式？

朱：部門間肯定有利益關(guān)系。人保部和衛(wèi)生部都曾出臺(tái)了基本藥物制度，兩個(gè)“基本藥物”，萬(wàn)一出現(xiàn)了問(wèn)題，該如何協(xié)調(diào)7這些都是問(wèn)題。有學(xué)者曾提出成立一個(gè)專門的部門來(lái)管理醫(yī)療保險(xiǎn)，如臺(tái)灣的健保局那樣。我的觀點(diǎn)是，兩害相權(quán)取其輕。

部門之間的博弈和沖突肯定有，會(huì)造成政策上的不協(xié)調(diào)。但是從另外一個(gè)角度說(shuō)，為什么社保和衛(wèi)生需要相對(duì)獨(dú)立呢？醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)不適合捆綁在一起，臺(tái)灣健保局一直存在的一個(gè)問(wèn)題就是單一體制。保險(xiǎn)人是健保局，衛(wèi)生醫(yī)療的監(jiān)管者是健保局的主管單位衛(wèi)生署，身兼保險(xiǎn)人和監(jiān)管者兩重身份。承保、管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、審查醫(yī)療費(fèi)用等功能集于一身，會(huì)使得對(duì)健保運(yùn)營(yíng)的監(jiān)督性明顯不足。不過(guò)臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)不能復(fù)制的另外一個(gè)原因是，雖然健保局是衛(wèi)生署管理，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)捆綁在一起，但是他們的監(jiān)督機(jī)制良好、輿論壓力比較大，也保證了他們的運(yùn)營(yíng)比較順暢。

現(xiàn)在問(wèn)題是大陸的衛(wèi)生部也承擔(dān)了部分保險(xiǎn)的管理功能，比如新農(nóng)合。新農(nóng)合這個(gè)問(wèn)題可以做個(gè)專題來(lái)探討，比如在天津，作為一個(gè)試點(diǎn)，新農(nóng)合現(xiàn)在就歸社保部門管理。如果這些試點(diǎn)結(jié)果表明，歸社保部門管理的效果要好許多，那么新農(nóng)合是該考慮歸社保部門管理。其實(shí)除了這兩個(gè)機(jī)構(gòu)外，商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)可以參與進(jìn)來(lái)，機(jī)構(gòu)不怕多，主要是能形成良隆合作。

《鳳凰周刊》：無(wú)論是大陸還是臺(tái)灣，醫(yī)保改革的目標(biāo)都是全民醫(yī)保。大陸若要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，可否借鑒臺(tái)灣？評(píng)判一個(gè)醫(yī)保制度好壞的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是哪些指標(biāo)？

朱：臺(tái)灣全民健保現(xiàn)在的覆蓋率接近百分之百，最新的數(shù)據(jù)是2300萬(wàn)人口中，大約有2291萬(wàn)人參與了全民健保。

臺(tái)灣健保的批評(píng)者主要焦點(diǎn)就是其財(cái)務(wù)危機(jī)，我覺(jué)得這并不是什么缺陷，而是一個(gè)可以預(yù)計(jì)的現(xiàn)象，是一個(gè)自然規(guī)律。這個(gè)制度是“全部覆蓋”，還是高水平，而且還“無(wú)封頂”，就像我上面所說(shuō)的那樣，要么政府加大投入，要么提高投保人的費(fèi)基（增加高收入的繳納比例）、提升費(fèi)率。

其實(shí)他們也一直在改革，比如總額預(yù)算制度、加大催繳制度等。以他們2002年推廣的總額預(yù)算為例，如果要做“大而全”的醫(yī)療保險(xiǎn)，總額預(yù)算制度就值得我們大陸去借鑒，一定要把醫(yī)療資源過(guò)度浪費(fèi)給控制好，畢竟是保險(xiǎn)，一定要有自付比例，而且要有總額預(yù)算等措施，用來(lái)控制“道德風(fēng)險(xiǎn)”。

無(wú)論是大陸還是臺(tái)灣，“大而全”的醫(yī)療保險(xiǎn)，都是最終想達(dá)到的目標(biāo)。大陸目前最大的矛盾是“看病難、看病貴”，想依靠政府的力量“廣覆蓋”，人保部和衛(wèi)生部最新的資料，截至2009年年底已有超過(guò)12億公民享有基本的醫(yī)療保障，爭(zhēng)取2011年時(shí)，能做到全面覆蓋。現(xiàn)在地方政府也加大了給付力度，以北京為例，城鎮(zhèn)職工最高給付是30萬(wàn)元，相當(dāng)于年均工資的6倍；城鎮(zhèn)居民的話，主要人群是一老一小，是15萬(wàn)元。從現(xiàn)在看，基本保障水平已經(jīng)具備了。

下面一件事情是，該如何持續(xù)下去？臺(tái)灣可以為我們提供經(jīng)驗(yàn)。即使醫(yī)療管控十分好，沒(méi)有醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，但是畢竟有幾個(gè)因素會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療成本不斷增高，比如人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)、器械，這些都有研發(fā)成本的，最終會(huì)攤到醫(yī)療費(fèi)用里。

德國(guó)有著深厚的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，但是他們也很難以應(yīng)付日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，在德國(guó)大聯(lián)合政府的改革方案中，健康基金業(yè)是由雇主與法定醫(yī)保投保人繳納的保費(fèi)、國(guó)家補(bǔ)貼共同組成，完全自負(fù)盈虧的社會(huì)保險(xiǎn)制度難免會(huì)陷入飛速上漲的醫(yī)療費(fèi)用漩渦中。

臺(tái)灣全民健保這種模式，沒(méi)有政府的財(cái)政補(bǔ)貼還是很困難的。很多薪資不高但是收入頗豐的被保險(xiǎn)人得到的利益很多，而真正的工薪階層卻成為社會(huì)的主要負(fù)擔(dān)，難免有失公平，以所得為基礎(chǔ)課稅的政府財(cái)政收入，以適當(dāng)?shù)谋壤齾⑴c社會(huì)保險(xiǎn)，是有合理性的。畢竟，保障民眾健康水平，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)，是政府當(dāng)仁不讓的職能。

不過(guò)大陸現(xiàn)在面臨的問(wèn)題比較多，現(xiàn)在有很多人在喊要汲取臺(tái)灣健保的財(cái)務(wù)危機(jī)教訓(xùn)一類，我覺(jué)得還不到時(shí)候，我們首先現(xiàn)在要解決的是全部覆蓋問(wèn)題一政府要加大投入，而且要把核心放在弱勢(shì)群體方面，尤其是老弱病殘，讓邊際產(chǎn)能最優(yōu)。有錢人比較不在乎醫(yī)保，他們有商業(yè)保險(xiǎn)，更有錢的人還會(huì)去空運(yùn)醫(yī)療器械，去國(guó)外看病，這些本身都不是醫(yī)保的范圍內(nèi)。讓最需要的人享受到醫(yī)療保障，把醫(yī)療救助和保險(xiǎn)融合在一起。

現(xiàn)在看來(lái)，全覆蓋即將實(shí)現(xiàn)，但是已經(jīng)覆蓋到的老百姓為何還是覺(jué)得“看病難、看病貴”呢？老百姓可能覺(jué)得我們今天談的這個(gè)話題離他們很遠(yuǎn)，看個(gè)小感冒還是要花很多的錢。

一個(gè)是醫(yī)療資源覆蓋不均。在臺(tái)灣，實(shí)施健保前政府其實(shí)已經(jīng)做了很多事情，比如醫(yī)院的分級(jí)、嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度、鼓勵(lì)私人到醫(yī)療資源稀缺的地方建醫(yī)院等。另外一個(gè)關(guān)鍵是，今天我們的矛盾是，看一個(gè)感冒并不需要花300塊錢卻會(huì)花上這么多錢，而這涉及藥品資源、診療技術(shù)的合理利用等問(wèn)題。這個(gè)是健康保險(xiǎn)無(wú)法解決的問(wèn)題，哪怕你的健康保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)得再好。即使我們的自付比例只有20%，也架不住看一個(gè)感冒醫(yī)院要收你千八百的，老百姓還是會(huì)覺(jué)得貴。

我在美國(guó)讀書(shū)時(shí)，有一次發(fā)高燒。美國(guó)醫(yī)生抽血檢查后，說(shuō)是病毒感冒，不需要打點(diǎn)滴，只給我開(kāi)了退燒片。吃藥后，確實(shí)退燒了，但是不到倆小時(shí)，又發(fā)燒了，醫(yī)生還是說(shuō)繼續(xù)吃藥，不會(huì)出事。我家屬當(dāng)時(shí)很著急，和醫(yī)生理論了半天，但是醫(yī)生就是堅(jiān)持不打點(diǎn)滴，因?yàn)槟悴皇羌?xì)菌性感染。后來(lái)，燒了兩天，每六個(gè)小時(shí)吃―次退燒片，病也好了。