導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保風(fēng)險論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

引入競爭機(jī)制能促進(jìn)醫(yī)療保險市場高效運行，進(jìn)而實現(xiàn)可支付的、高質(zhì)量的保健服務(wù)全民可及。很多國家在實現(xiàn)UHC過程中建立了多個支付方的競爭性醫(yī)療保險制度。在自由競爭的保險市場內(nèi)，如果沒有外部干預(yù)，保險方可自由設(shè)定保險費，低收入或高風(fēng)險人群可能無力購買保險，從而出現(xiàn)保險覆蓋不足現(xiàn)象。為了實現(xiàn)醫(yī)療保險的廣覆蓋，很多國家在保險市場中引入管制，如按社群評分征收保險費(communityrating)(即不管參保人的健康狀況如何，同一區(qū)域的人群征收同樣的保險費)，開放參與(openenrollment)(保險方必須接受所有申請者)。在開放參與的醫(yī)療保險市場，按社群評分征收的保險費與參保人群的健康狀況不相關(guān)，對于健康狀況較差或者較好的參保人，保險方可能會面臨較大的風(fēng)險或者獲得較高的收益，因此保險方的風(fēng)險選擇非常嚴(yán)重。為了消除保險方風(fēng)險選擇的動機(jī)，很多國家建立風(fēng)險調(diào)整制度，使各醫(yī)療保險制度之間的風(fēng)險趨于均等化。風(fēng)險調(diào)整是指根據(jù)參保人群的風(fēng)險狀況及預(yù)期花費，為每位參保人員支付或者取走一定的風(fēng)險調(diào)整費用來均等化不同保險方的風(fēng)險。風(fēng)險調(diào)整基金的流動主要有兩種模式(見圖1):一是參保人除向保險方繳納保險費之外，還直接向風(fēng)險調(diào)整基金繳納一定的保險費，即一致性基金，根據(jù)保險方覆蓋參保人群的風(fēng)險狀況，風(fēng)險調(diào)整基金向保險方轉(zhuǎn)移一定的資金，進(jìn)而調(diào)整保險方的風(fēng)險(見模式1);二是參保人將保險費全部交給保險方，根據(jù)保險方覆蓋人群的風(fēng)險狀況，保險方與風(fēng)險調(diào)整基金之間存在資金的雙向流動。

2典型國家的主要做法與特點

競爭性保險市場可以是強(qiáng)制性的，也可以是自愿性的。不同國家的醫(yī)療保險市場不同，選用的風(fēng)險均等化模式不同，具體的風(fēng)險調(diào)整機(jī)制也有很大的差異。

2.1強(qiáng)制性醫(yī)療保險國家的主要做法

20世紀(jì)90年代以來，以瑞士、荷蘭、德國為代表的擁有競爭性強(qiáng)制醫(yī)療保險市場的國家，在開放參與和社群評分的基礎(chǔ)上，引入風(fēng)險調(diào)整機(jī)制對抗保險方的風(fēng)險選擇，保證居民有能力購買醫(yī)療保險，并鼓勵基于成本和質(zhì)量的競爭。

2.1．1瑞士

瑞士的醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險，前者覆蓋基本衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)包全國統(tǒng)一。1996年起，瑞士所有居民必須購買基本醫(yī)療保險，以個人為單位參保。瑞士大多數(shù)人會同時購買補充醫(yī)療保險，而且多從提供基本醫(yī)療保險的同一個保險公司購買?；踞t(yī)療保險費由政府管制，禁止根據(jù)健康狀況與收入水平征收保險費。保險費采用社群評分方式征收，即不管風(fēng)險狀況如何，在特定區(qū)域內(nèi)，特定保險方覆蓋的特定年齡組(0～18歲、19～25歲、25歲以上)人群的保費是一樣的。但不同保險方和不同州之間保費差異巨大，同一保險方的同一個保險方案在不同州的價格也可以不同。瑞士政府要求保險公司必須接受所有的申請者(申請人每兩年可以重新選擇保險方)，不得追逐利潤;而補充醫(yī)療保險運營自由度很高，保險公司可以提供不同的保險產(chǎn)品并自由設(shè)定保險費，可以追逐利潤。由于保險公司可同時提供基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險，如果居民選擇的基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險不屬于一個保險公司，他們參加補充醫(yī)保的保費可能暴漲。因此，瑞士風(fēng)險選擇的機(jī)會比歐洲其他國家更加寬泛，“撇奶油”(避免高風(fēng)險參保人，以低風(fēng)險人群為目標(biāo))問題更加嚴(yán)重，老人和年輕人、健康狀況較好和較差的人之間的一致性遭到破壞?；卺t(yī)療保險一致性的原則，瑞士引入回顧性風(fēng)險調(diào)整制度。瑞士風(fēng)險調(diào)整制度采用模式2，結(jié)構(gòu)比較簡單。因為各州的保險費差異巨大，且州政府對當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生保健負(fù)有責(zé)任，瑞士每個州都建立了風(fēng)險調(diào)整基金，單獨進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整。瑞士的風(fēng)險調(diào)整是回顧性的，因此風(fēng)險調(diào)整成為不完全的費用調(diào)整。首先參保人根據(jù)年齡和性別被分到不同的組，年齡分成15組，每個州有30組;然后某保險公司特定風(fēng)險等級(年齡和性別)參保人的平均實際報銷費用與州內(nèi)該風(fēng)險等級內(nèi)所有參保人的平均實際報銷費用比較，若前者高于后者，保險公司獲得差額，反之亦然。2003年的數(shù)據(jù)顯示，基金在不同保險方案間的流動非常不成比例。資金流向均等化基金的有62個保險方案，而從均等化基金獲得資金轉(zhuǎn)移的有56個保險方案;71%的風(fēng)險均等化基金來自5個保險方，而超過80%的基金流向另外5個保險方。這說明不同保險方之間的風(fēng)險狀況存在很大差異。瑞士的風(fēng)險調(diào)整機(jī)制也存在一些問題。首先，僅僅用年齡和性別來調(diào)險是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因為年齡和性別僅僅能夠解釋參保人群變異的4%，“撇奶油”仍然有很大的空間。1993年引入風(fēng)險調(diào)整機(jī)制以來，計算公式進(jìn)行過多次調(diào)整，如年齡分組更加細(xì)致，但是并沒有增加更多的影響因素。其次，風(fēng)險調(diào)整是回顧性的，基于保險方對參保人的實際報銷，這種費用返還性質(zhì)有可能打擊保險方通過改進(jìn)效率控制費用的動機(jī)，進(jìn)而導(dǎo)致管理效率下降。目前，瑞士剛剛增加了入院前狀況作為風(fēng)險調(diào)整因素，而且將來可能增加患者的醫(yī)療狀況(medicalconditions)。

2.1．2荷蘭

2006年荷蘭醫(yī)療保險制度改革后，引入強(qiáng)制性私立醫(yī)療保險，建立以病人為中心的競爭性保險市場。荷蘭約有40個保險方提供基本醫(yī)療保險。但荷蘭醫(yī)療保險市場的集中程度很高，最大的5個保險公司覆蓋了82%的參保人。盡管政策允許保險方自由選擇提供方簽約(每年可以重新選擇一次)，但荷蘭的保險公司通常覆蓋所有地區(qū)的全部提供方。政府對醫(yī)療保險進(jìn)行管制，實行開放性參與，私立保險方在法律上有義務(wù)接受所有申請者，實現(xiàn)全民覆蓋。政府對低收入人群提供保險費補貼，未參保人口比例低于1.5%。保險方之間的競爭促使保險費相對一致，但高起付線的保險方案費用較低。保險費由兩部分組成:一部分是保險方設(shè)定的名義保費(nominalfee)，參保人直接繳納給保險方，這部分費用實行社群評分方式征收;另一部分是所有個體必須向稅收征繳方繳納的收入相關(guān)的保費，稅收征繳方將這些保險費轉(zhuǎn)移到風(fēng)險調(diào)整基金。另外，政府承擔(dān)18歲以下兒童的收入相關(guān)保險費，這部分資金也進(jìn)入到風(fēng)險調(diào)整基金。荷蘭的風(fēng)險調(diào)整系統(tǒng)將風(fēng)險調(diào)整基金在保險方之間進(jìn)行分配。荷蘭風(fēng)險調(diào)整制度的基金流動采用模式1，保險方根據(jù)參保人群的健康狀況從調(diào)整基金得到補貼來補償覆蓋高風(fēng)險人群導(dǎo)致的高費用支出，這種機(jī)制從理論上講可以減少風(fēng)險選擇。荷蘭采取前瞻性和回顧性相結(jié)合的風(fēng)險調(diào)整機(jī)制。前瞻性風(fēng)險調(diào)整機(jī)制將通過稅收征繳的保險費在根據(jù)風(fēng)險因素進(jìn)行調(diào)整后，按人頭轉(zhuǎn)移給保險方。荷蘭自建立風(fēng)險調(diào)整機(jī)制以來，風(fēng)險調(diào)整因素不斷增加。1991年風(fēng)險調(diào)整僅基于歷史費用支付情況。隨后逐漸將年齡、性別、城市化和收入納入到風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，歷史費用指標(biāo)被廢除。在2002年和2004年對風(fēng)險調(diào)整機(jī)制進(jìn)行了重大改革，分別引入了藥品費用組(pharmaceu-ticalcostgroups，PCGs)和診斷費用組(diagnosticcostgroups，DCGs)。2008年荷蘭又引入了社會經(jīng)濟(jì)狀況指標(biāo)作為風(fēng)險調(diào)整因素。引入藥品費用組的目的是將慢性病患者區(qū)分開來，基本思想是處方藥可作為患有某種慢性病的指標(biāo)。2006年規(guī)定了17種慢性病，不同慢性病的前瞻性支付金額不同。引入這個指標(biāo)后也產(chǎn)生一些問題，衛(wèi)生服務(wù)提供方和保險方可能會改變他們的處方行為進(jìn)而得到更多的支付;而且提供方和保險方有動機(jī)將納入藥品費用組的處方或者將病人歸類至更高的費用組。為了解決這些問題，荷蘭改為通過處方的日劑量而不是藥品品種數(shù)將患者分到不同的費用組。引入診斷費用組是為了解決部分患者的高住院費用問題，基本思想是以前住院較多的患者在以后幾年內(nèi)的治療費用也將高于平均值，盡管差距會逐漸減小。診斷費用組基于ICD－9編碼，每個診斷費用組是一些預(yù)期費用相似的診斷組的集合。共有13個診斷費用組，風(fēng)險調(diào)整支付各不相同。提供方和保險方有增加不必要的住院或者將門診病人轉(zhuǎn)為住院，以此來獲取更多風(fēng)險調(diào)整金的動機(jī)。除了前瞻性支付，荷蘭還采取了回顧性的風(fēng)險調(diào)整機(jī)制。前瞻性風(fēng)險調(diào)整系統(tǒng)并沒有充分調(diào)整不同保險方案之間的風(fēng)險，因此風(fēng)險選擇仍然存在。為解決這個問題，荷蘭于1991～2005年引入了不同的回顧性風(fēng)險調(diào)整機(jī)制。第一，各保險方要將一定比例的參保人實際的費用支出與前瞻性按人頭支付的費用差額放到一個基金池中。所有的保險方共享這個基金池的資金。第二，所有超過某標(biāo)準(zhǔn)的費用按一定比例轉(zhuǎn)移到一個基金池中，然后基金池在保險方之間平均分擔(dān)。第三，基于損失或者獲利的一定比例，保險方可以從回顧性補償基金獲取或向其支付一部分基金。如高費用支出患者的年總費用超出一定的標(biāo)準(zhǔn)，由各保險方共同承擔(dān)(風(fēng)險調(diào)整基金池)，基金池支付90%，患者所在保險公司承擔(dān)10%。這種回顧性風(fēng)險調(diào)整，盡管降低了保險方的風(fēng)險，但也同時降低了保險方改進(jìn)運營效率的動機(jī);因此荷蘭正試圖進(jìn)一步改進(jìn)前瞻性的風(fēng)險調(diào)整系統(tǒng)并減少回顧性風(fēng)險調(diào)整。

2.1．3德國

德國有很多不同的疾病基金，包括地方疾病基金(thelocalsicknessfunds(AOK))、公司疾病基金(thecompanyhealthinsur-ancefunds(BKK))、同業(yè)公會疾病基金(theguildhealthinsur-ancefunds(IKK))和替代疾病基金(thesubstitutesicknessfunds(EAN)，直到2009年不同基金的保險費率仍有一定的差異。盡管德國有可供選擇的補充保險方案但是遠(yuǎn)不能替代基本保險方案(所有疾病基金的基本服務(wù)包都是一樣的)，因此醫(yī)療保險市場的競爭受到了法律的限制。在限制性競爭環(huán)境內(nèi)，保險方競爭的目的主要是獲得盡可能多的風(fēng)險調(diào)整基金和支付盡可能少的費用。1993年德國引入前瞻性的風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，一方面可以均等化由于參保人繳納的保費不同而導(dǎo)致的保險方收入不同;另一方面將年齡、性別、失去工作能力領(lǐng)取養(yǎng)老金的狀況(德國社會保障福利為那些因為失能而在可預(yù)見的將來不能繼續(xù)工作的雇員提供的養(yǎng)老金)作為風(fēng)險因素調(diào)整由于覆蓋人群的發(fā)病風(fēng)險不同而導(dǎo)致的費用支出不同。但這個風(fēng)險調(diào)整制度實施幾年后，缺點逐漸顯露:一是轉(zhuǎn)變保險方的均是健康而且收入水平較高的參保人員;二是風(fēng)險調(diào)整制度并沒有完全補償各個保險基金的風(fēng)險;三是慢性病保健的基金不足。因此，2001年德國議會實施了風(fēng)險調(diào)整改革法案，授權(quán)建立高費用風(fēng)險池，采用回顧性的風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，專門防止高額費用風(fēng)險。另外，為解決慢性病保健基金不足問題，將慢性病作為風(fēng)險調(diào)整的一個因素，并執(zhí)行針對7種慢病的疾病管理項目(diseaseManagementprograms，DMPs)。所有的保險基金必須參與風(fēng)險調(diào)整，2007年共有215個醫(yī)療保險基金參與到風(fēng)險調(diào)整過程。這些風(fēng)險調(diào)整因素都是利益相關(guān)者不能隨意操縱的。風(fēng)險調(diào)整機(jī)制對于消除不同疾病基金間保險費率的差異發(fā)揮了重要作用，保險費率差異從1996年的4%下降到2006年的低于1%，同時風(fēng)險調(diào)整基金從105億歐元增長到了170億歐元。2009年德國社會醫(yī)療保險進(jìn)行改革，建立中央健康基金(centralhealthfund(CHF))，保險費率全國統(tǒng)一(雇員工資15.5%，雇主承擔(dān)7.3%，雇員承擔(dān)8.2%)。跟以往社會保險沒有政府補貼不同，中央財政從2009年開始每年補貼40億歐元，而且每年增長15億歐元，直到2016年達(dá)到140億歐元。這部分補貼主要用于為被贍養(yǎng)人員(familydependant)免費參保。各個疾病基金仍然負(fù)責(zé)收集保險費，但是必須直接轉(zhuǎn)移給中央健康基金。中央健康基金將保險費和政府補貼合在一起，再分配給各個疾病基金。同時，高費用風(fēng)險池和慢病管理項目(DMP)被終止。2009年建立了新的前瞻性風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，采用模式2。根據(jù)覆蓋人群的風(fēng)險結(jié)構(gòu)，每個疾病基金可以從中央健康基金獲得資金分配，資金分配總額是預(yù)先確定的。由于各個疾病基金將保險費直接轉(zhuǎn)移到中央健康基金，因此風(fēng)險調(diào)整不再考慮收入水平，而只關(guān)注可能影響衛(wèi)生費用的風(fēng)險因素。最后，風(fēng)險調(diào)整因素基于80種“嚴(yán)重”或者“費用高”的慢性疾病以及年齡、性別和失去工作能力領(lǐng)取養(yǎng)老金的狀況。80種疾病確診后每年每人的費用應(yīng)該超過所有參保人人頭費用的1.5倍。80種疾病由風(fēng)險調(diào)整專家建議委員會(AdvisoryBoardofScientificExpertsonRiskAdjustment)提出，然后由聯(lián)邦保險辦公室進(jìn)行調(diào)整。因為中央健康基金的資金分配僅基于參保人員的風(fēng)險狀況，因此這個資金分配很難與各疾病基金的支出相等。若各疾病基金支出高于中央健康基金的分配，還要征收一定的保險費(征收額外的保險費可能會導(dǎo)致參保人員轉(zhuǎn)而參加其他保險);反之，各個疾病基金會將一部分結(jié)余返還給各個參保人。

2.2自愿醫(yī)療保險國家的主要做法

近幾年擁有自愿醫(yī)療保險競爭市場的國家，如南非、澳大利亞和愛爾蘭，也逐漸引入風(fēng)險調(diào)整機(jī)制。這些國家自愿醫(yī)療保險均是公共醫(yī)療保險的補充，而且購買自愿醫(yī)療保險的人口比例較高。在自愿醫(yī)療保險市場中，通過設(shè)計不同的保險產(chǎn)品來競爭是其主要特征。風(fēng)險選擇有多種形式，在統(tǒng)一費率的前提下，保險方可以設(shè)計不同的保險產(chǎn)品吸引風(fēng)險狀況較好的人群;保險方還可以通過設(shè)定起付線來進(jìn)行風(fēng)險選擇。為了控制風(fēng)險選擇，這些國家也引入了風(fēng)險調(diào)整機(jī)制。

2.2．1澳大利亞

澳大利亞以公共和私立模式相結(jié)合方式進(jìn)行衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資和提供。1984年以來，澳大利亞通過強(qiáng)制性、稅收為基礎(chǔ)的國家醫(yī)療保險(Medicare)實現(xiàn)了全民覆蓋。居民也可以自愿購買私立醫(yī)療保險，用于被Medicare覆蓋和未覆蓋的服務(wù)。私立醫(yī)療保險歷史上一直是澳大利亞醫(yī)療保險系統(tǒng)的核心部分。1953年國家醫(yī)療保險法實施以前，私立醫(yī)療保險市場幾乎未被管制。醫(yī)療保險法實施后，引入了社群評分征收保險費和開放性參保。這些管制措施有利于確保不管風(fēng)險狀況如何居民均可獲得支付得起的私立醫(yī)療保險，但這給私立保險方帶來風(fēng)險。1953年在私立保險市場引入管制措施以來，澳大利亞政府實施了多種舉措來保護(hù)保險方免于風(fēng)險:1953～1976年期間實施了特別賬戶系統(tǒng)，為已經(jīng)患病的參保人建立特別保險賬戶，年底時全部赤字由財政補貼，保險方的結(jié)余不參與重新分配;1976～2007年期間實施再保險制度;2007年引入風(fēng)險調(diào)整制度。2007年4月1日私立醫(yī)療保險法實施后，風(fēng)險調(diào)整機(jī)制開始實施。澳大利亞的私立醫(yī)療保險管理委員會作為管制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理風(fēng)險均等化信托基金，確保私立醫(yī)療保險能公平運營。私立保險方每個季度需要向管理委員會反饋和報告他們在基金運行地區(qū)的支付情況和保險政策。澳大利亞的風(fēng)險調(diào)整采用模式2，參保人根據(jù)社群評分向選定的保險方繳納保險費，保險方向風(fēng)險調(diào)整基金池繳納一致性基金。澳大利亞的風(fēng)險調(diào)整是回顧性的，基于年齡和補償情況，分別建立年齡調(diào)整基金池(TheAge－BasedPool，ABP)和高費用補償調(diào)整基金池(TheHighCostClaimantsPool，(HCCP)。年齡調(diào)整基金池為基礎(chǔ)基金池，年齡被分為8段，55歲以下為一段，85歲以上為一段，期間每增加5歲為一段。為每個年齡段規(guī)定一個權(quán)重?；鸪貙ΡｋU方的資金轉(zhuǎn)移根據(jù)每個年齡段的花費情況乘以權(quán)重求得。高費用補償基金池將補償費用限額定為5萬美元，超過此水平保險方獲得資金轉(zhuǎn)移。

2.2．2愛爾蘭

愛爾蘭所有居民均可以享有公共衛(wèi)生系統(tǒng)提供的一定水平的服務(wù)，同時居民可自愿購買私立醫(yī)療保險。愛爾蘭政府將私立醫(yī)療保險作為公共衛(wèi)生保健的補充，更多的人購買私立醫(yī)療保險，政府籌資和提供衛(wèi)生服務(wù)的壓力會相應(yīng)變小。1957年自愿醫(yī)療保險法案通過，愛爾蘭醫(yī)療保險市場上有多個保險方互相競爭，保險方不能拒絕任何參保人，并要至少覆蓋規(guī)定的服務(wù)。保險方按社群評分征收保險費，即對在同一風(fēng)險群組(根據(jù)年齡不同分為4個風(fēng)險群組)內(nèi)的個體征收同樣的保險費，這確保高風(fēng)險個體也可獲得支付得起的保險。2009年愛爾蘭有51%的人口購買了私立醫(yī)療保險。愛爾蘭政府一直關(guān)注風(fēng)險均等化制度，以確保醫(yī)療保險的公平可及。1994年醫(yī)療保險法案的相關(guān)條文明確提出將風(fēng)險均等化制度引入愛爾蘭，同時開放式參與、終身覆蓋(lifetimecover)以及最小受益包(minimumbenefit)等管制規(guī)定也于1995年出臺。1998年底當(dāng)時面向所有居民的兩大保險公司(BupaIreland和theVhi)具備了進(jìn)行風(fēng)險均等化資金轉(zhuǎn)移的條件。但在實際的資金轉(zhuǎn)移發(fā)生前，愛爾蘭政府出臺的管制政策影響了風(fēng)險均等化的進(jìn)行，資金轉(zhuǎn)移沒有發(fā)生，直到2003年6月新的風(fēng)險均等化制度建立起來。愛爾蘭的風(fēng)險均等化制度采用模式2，年齡和性別作為風(fēng)險調(diào)整因素。參保人可以自愿購買保險，向保險方繳納保險費，而為了保證一致性，建立風(fēng)險調(diào)整基金，保險方和基金之間有資金的轉(zhuǎn)移。保險方提供參保人員的相關(guān)風(fēng)險特征及費用信息，以這些信息為依據(jù)每6個月進(jìn)行一次支出估計。在對每個保險方的實際支出與根據(jù)覆蓋人群風(fēng)險特征估計的支出進(jìn)行比較后，根據(jù)估計的支出與實際支出的差異進(jìn)行資金的轉(zhuǎn)移。非常重要的是，愛爾蘭不同醫(yī)療保險覆蓋的服務(wù)包不一樣，因此風(fēng)險調(diào)整只能基于某規(guī)定的水平。愛爾蘭的風(fēng)險均等化制度是回顧性的，即均等化基于歷史的報銷信息而不是未來的預(yù)計支出。回顧性風(fēng)險調(diào)整最大的優(yōu)點是實用，而前瞻性風(fēng)險調(diào)整需要覆蓋人群的大量數(shù)據(jù)。根據(jù)愛爾蘭的法律，目前還不允許保險方獲取跟計算保險費和實際補償不相關(guān)的消費者信息。數(shù)據(jù)獲取的有限性限制了前瞻性風(fēng)險均等化可以利用的風(fēng)險調(diào)整因素，風(fēng)險調(diào)整的有效性也就因此降低。經(jīng)過風(fēng)險調(diào)整，覆蓋風(fēng)險狀況較差人群的保險方從覆蓋風(fēng)險狀況較好人群的保險方得到補償。

2.3各國風(fēng)險調(diào)整機(jī)制比較

強(qiáng)制性和自愿醫(yī)療保險市場的風(fēng)險調(diào)整機(jī)制各不相同。從風(fēng)險調(diào)整因素看，大多數(shù)國家包括了年齡、性別，而其他風(fēng)險因素則各不相同。無論從前瞻性還是從回顧性調(diào)整看，回顧性風(fēng)險調(diào)整更容易操作，但也容易變成費用調(diào)整和打擊保險方控費的動機(jī);而前瞻性調(diào)整需要獲取參保人群的大量信息，難度更大。從基金流動形式看，除荷蘭參保人同時向保險方和風(fēng)險調(diào)整基金池繳納保險費外，其他4個國家的參保人均僅向保險方繳納保險費，而風(fēng)險調(diào)整基金在保險方和一致性基金池之間流動。

3特點與啟示

3.1建立風(fēng)險調(diào)整機(jī)制是實現(xiàn)醫(yī)療保險基金平衡和一致性原則的重要手段

國際經(jīng)驗表明，風(fēng)險調(diào)整是保障醫(yī)療保險市場順利運行的必要工具。在政府管制的醫(yī)療保險市場內(nèi)，由于不能拒絕所有申請人以及保險費不能與參保人的風(fēng)險狀況相匹配，保險公司可以通過風(fēng)險調(diào)整機(jī)制來平衡他們的風(fēng)險，這樣一方面保證了基金的安全運行，另一方面也為確保不同人群保險待遇的一致性奠定基礎(chǔ)。近年來，我國已經(jīng)形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療并存的醫(yī)療保險制度。3種醫(yī)療保險制度覆蓋人群不同，風(fēng)險狀況差異較大，如新農(nóng)合覆蓋人群多是老年人、婦女和兒童，健康狀況較差，基金風(fēng)險較高。由于不同保險制度的籌資水平不同、覆蓋人員的疾病風(fēng)險也不同，導(dǎo)致不同地區(qū)、不同人群基本醫(yī)療保險基金的運行差異較大，不同保險制度覆蓋人員的醫(yī)保待遇差異甚大。在我國目前提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次較難的情況下，建立風(fēng)險調(diào)整機(jī)制也是可選的方案之一。因此我國可以借鑒國際經(jīng)驗，建立不同地區(qū)、覆蓋不同人群的基本醫(yī)療保險制度的資金轉(zhuǎn)移機(jī)制，以提高我國基本醫(yī)療保險制度的風(fēng)險抵抗能力，同時逐步實現(xiàn)不同人群基本醫(yī)療保險待遇的一致性。

3.2風(fēng)險調(diào)整機(jī)制不僅適用于強(qiáng)制性醫(yī)療保險市場，也適用于自愿性醫(yī)療保險市場

從國際經(jīng)驗看，風(fēng)險調(diào)整機(jī)制不僅適用于德國、荷蘭等強(qiáng)制醫(yī)療保險國家，也適用于澳大利亞和愛爾蘭等實行自愿購買私立醫(yī)療保險的國家。我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度屬于強(qiáng)制性基本醫(yī)療保險制度，而城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度屬于政府引導(dǎo)、自愿參保(合)，具有自愿參保的性質(zhì)。國際經(jīng)驗表明，無論是強(qiáng)制性醫(yī)療保險還是自愿性醫(yī)療保險市場，風(fēng)險調(diào)整機(jī)制均可以發(fā)揮其風(fēng)險調(diào)節(jié)作用。

3.3建立風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，有助于促進(jìn)保險公司之間開展內(nèi)涵

競爭、為參保人群提供質(zhì)量更好和效率更高的服務(wù)建立風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，可以公平合理地補償保險方承擔(dān)的風(fēng)險;減少保險方對參保人群的選擇，促使保險方之間建立基于管理效率和服務(wù)質(zhì)量的良性競爭;保證參保人群獲得質(zhì)量和效率更高的醫(yī)療服務(wù)。目前，我國的基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)基本覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險工作的重點正在從擴(kuò)大覆蓋面向提升服務(wù)質(zhì)量和效率轉(zhuǎn)變。為實現(xiàn)不同保險制度的質(zhì)量和效率的提升，我國可以借鑒國際經(jīng)驗，建立風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保效率的穩(wěn)定提升。

3.險調(diào)整機(jī)制正由回顧性向前瞻性和與回顧性相結(jié)合轉(zhuǎn)變

篇2

【摘要】本文首先分析了設(shè)備維護(hù)外包對企業(yè)的重要性，依據(jù)“委托—”理論，分析了設(shè)備維護(hù)外包的風(fēng)險。通過外包的博弈分析，我們得到了影響方違規(guī)、委托方監(jiān)督的影響因素，并提出了降低設(shè)備維護(hù)外包風(fēng)險的措施。

【關(guān)鍵詞】設(shè)備維護(hù)外包委托—博弈

一、引言

當(dāng)前，隨著全球經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，經(jīng)濟(jì)一體化和全球化的趨勢加強(qiáng)。以業(yè)務(wù)外包為主要特征的供應(yīng)鏈管理是企業(yè)由“縱向一體化”向“橫向一體化”模式轉(zhuǎn)變的重要體現(xiàn)。通過企業(yè)間的外包合作，各個供應(yīng)鏈成員，在獲取其他企業(yè)的優(yōu)勢資源的同時，可以降低企業(yè)的成本，集中精力從事企業(yè)的核心業(yè)務(wù)。

設(shè)備維護(hù)外包，是指企業(yè)為了節(jié)省設(shè)備維護(hù)的成本或者提高設(shè)備維護(hù)的質(zhì)量，將企業(yè)的設(shè)備維護(hù)部分或者全部外包給實力更強(qiáng)的專業(yè)設(shè)備維護(hù)公司，使企業(yè)能夠?qū)Ｐ膹氖缕髽I(yè)的核心業(yè)務(wù)，從而提高企業(yè)的競爭力。

在當(dāng)前的設(shè)備維護(hù)體制下，企業(yè)僅僅依靠自身的資源，難以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對企業(yè)設(shè)備維護(hù)的要求。企業(yè)要保證設(shè)備的高效運行，必須采用新的管理方式，綜合利用社會的設(shè)備維護(hù)技術(shù)與資源，才能獲得高質(zhì)量的設(shè)備維護(hù)服務(wù)、低成本的設(shè)備維護(hù)費用。隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和市場的細(xì)分，設(shè)備維護(hù)市場日趨成熟，設(shè)備維護(hù)外包必將成為企業(yè)未來設(shè)備維護(hù)管理的重要選擇。

但是，設(shè)備維護(hù)外包雙方之間的關(guān)系是基于“委托—”關(guān)系，由于信息的不對稱，企業(yè)在設(shè)備維護(hù)外包過程中存在一定的風(fēng)險，需要對設(shè)備維護(hù)外包的風(fēng)險進(jìn)行分析。

二、設(shè)備維護(hù)外包中的“委托―”關(guān)系及風(fēng)險分析

“委托―”關(guān)系是非對稱信息的交易關(guān)系，占有私有信息的一方為方，缺乏私有信息的一方為委托方。只要當(dāng)事人各方在擁有的信息中處于非均衡狀態(tài)，就存在著“委托―”關(guān)系。

根據(jù)信息經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，并結(jié)合設(shè)備維護(hù)外包的特點，在設(shè)備維護(hù)外包所體現(xiàn)的“委托―”關(guān)系中，設(shè)備維護(hù)外包企業(yè)盡管可以通過方的承諾、市場以及咨詢公司對外包進(jìn)行了解，但在外包實施之前并沒有科學(xué)的方法對服務(wù)的質(zhì)量、效果進(jìn)行客觀的評價。設(shè)備維護(hù)外包企業(yè)與設(shè)備維護(hù)企業(yè)存在著信息不對稱，實施設(shè)備維護(hù)外包的企業(yè)就是委托方，提供服務(wù)的企業(yè)就是方。

（一）設(shè)備維護(hù)外包的逆向選擇

總體來說，設(shè)備維護(hù)的方比委托方更加了解自己的資信、真實的服務(wù)水平和質(zhì)量。為了能夠簽訂對自己有利的契約，方會在不具備提供應(yīng)有的服務(wù)質(zhì)量或服務(wù)水平下，向委托方發(fā)出其適應(yīng)外包的市場信號。方在簽訂合約之前，對真實的信息進(jìn)行掩蔽是一種機(jī)會主義行為，目的是為了誘使委托方作出錯誤的選擇，以有利于獲得自身本不具備的競爭優(yōu)勢。

（二）設(shè)備維護(hù)外包的道德風(fēng)險

道德風(fēng)險是指在執(zhí)行契約的過程中，方根據(jù)自己的私有信息，選擇不利于委托人的行為，而委托方既無法接觸到這些信息，又不能作出事前的評價。在執(zhí)行契約的過程中，方出于自身利益最大化的追求，可能采取不利于委托方的行為，如簡化應(yīng)有的部分服務(wù)流程、降低服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而損害委托方的利益。而且，由于設(shè)備維護(hù)技術(shù)更新的速度很快，設(shè)備維護(hù)人缺乏來自委托方的激勵，為賺取更多的利益反而會限制新技術(shù)的應(yīng)用。這些行動都會導(dǎo)致道德風(fēng)險。

在設(shè)備維護(hù)外包過程中，方違反了合同，如果不被發(fā)現(xiàn)，付出較小的成本就可能獲得較高的收益；如果被發(fā)現(xiàn)，就會要付出一定的賠償和罰金。同時，委托方如果實施強(qiáng)大的監(jiān)督力度，就能及時發(fā)現(xiàn)方的違反合同的情況，改變方的違規(guī)行為，保證設(shè)備維護(hù)的質(zhì)量。但是，監(jiān)督的力度越大，監(jiān)督的成本就越高。如果不實施監(jiān)督，方違反合同的概率就會越大，就會給企業(yè)帶來損失。設(shè)備維護(hù)的委托方和方為了各自的利益就會產(chǎn)生沖突,由于信息不對稱，就存在著較為復(fù)雜的博弈關(guān)系。

三、企業(yè)降低外包風(fēng)險的措施

（一）控制和降低企業(yè)的監(jiān)督成本

為了降低設(shè)備維護(hù)外包的風(fēng)險，委托方要降低外包業(yè)務(wù)中的監(jiān)督成本。委托方應(yīng)建立一套全面的外包考核評價體系，在實施設(shè)備維護(hù)外包前，要通過企業(yè)的信息系統(tǒng)了解設(shè)備維護(hù)外包的市場信息，以及通過咨詢、評價機(jī)構(gòu)對方的資質(zhì)、服務(wù)的水平、服務(wù)的質(zhì)量等有全面地了解，從而選出服務(wù)水平好、服務(wù)質(zhì)量高、信譽好的企業(yè)，就可以一定程度的控制企業(yè)未來的監(jiān)督成本。

當(dāng)委托方把自己的設(shè)備維護(hù)交由方管理之后,就失去了對設(shè)備的直接控制能力。如果雙方的權(quán)利、義務(wù)的界定不清時,就容易導(dǎo)致設(shè)備維護(hù)失控的風(fēng)險。委托方應(yīng)依據(jù)企業(yè)的實際情況,與方簽定詳細(xì)、合理的外包合同。通過詳細(xì)、合理的外包合同,委托方就可以對方的行為進(jìn)行約束,一方面有利于對設(shè)備維護(hù)外包的事后評價,另一方面又可以減少方在設(shè)備維護(hù)外包服務(wù)中為了獲取更多的利益限制新技術(shù)的應(yīng)用、降低服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)等“敗德行為”，從而就降低了企業(yè)的監(jiān)督成本。

同時，依據(jù)公式②，委托方通過詳細(xì)、合理的外包合同，能降低方達(dá)到合同約定的服務(wù)需要付出的成本與實際的服務(wù)成本的差值，就可以降低監(jiān)督的概率，從而降低監(jiān)督的成本。

（二）通過價格補償來加強(qiáng)對方的激勵

在設(shè)備維護(hù)過程中，導(dǎo)致“道德風(fēng)險”問題的一個重要的原因就是方缺乏來自委托方的激勵。根據(jù)上面的公式①，如果方按照合同的標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)的收益與實際的服務(wù)中的收益差值很大時，方違反合同的概率就會減小。委托方要設(shè)計合理、有效的激勵措施，在方按照合同的約定提供了服務(wù)時，要給予較高的激勵，增大收益的差值，就可以減少方違反合同的概率。在設(shè)備維護(hù)過程中，委托方應(yīng)通過各種價格補償來增加方“敗德行為

與方就建立了一種長期的戰(zhàn)略協(xié)作關(guān)系。這種戰(zhàn)略關(guān)系會增加方“敗德行為”的機(jī)會成本，可以避免方的短期行為，促使方更加關(guān)注長期利益，從而為委托方提供高質(zhì)量的設(shè)備維護(hù)。

2.對方的努力進(jìn)行價格補償。在設(shè)備維護(hù)外包過程中，當(dāng)方按照委托方的要求進(jìn)行了設(shè)備的維護(hù)，并取得了良好的成效時，委托方可以采取延長外包合同、企業(yè)利潤的提成等激勵措施，給方一定的價格補償,調(diào)動方的積極性，從而降低設(shè)備維護(hù)外包的風(fēng)險。

（三）建立基于過程的外包實時控制模式

在設(shè)備維護(hù)外包過程中，設(shè)備維護(hù)的質(zhì)量、效率等難以量化。因此，委托方應(yīng)建立基于過程的實時控制模式，進(jìn)行外包全過程的動態(tài)管理。在外包實施過程中，委托方要制定外包的總目標(biāo)和分階段目標(biāo)，建立相應(yīng)的同步監(jiān)督系統(tǒng)和信息反饋系統(tǒng)。通過基于過程的實時控制模式，委托方一方面可以獲取來自方的更多的信息，改善信息不對稱的狀況；另一方面，企業(yè)可以跟蹤、檢查和分析方提供的服務(wù)的質(zhì)量與企業(yè)計劃目標(biāo)的偏離程度，便于委托方的外包事后評價。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金，風(fēng)險及建議

 

醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫(yī)療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。醫(yī)療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫(yī)療制度的創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換，是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責(zé)任，實現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一；由過去國家承擔(dān)無限責(zé)任改為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保障有限責(zé)任的轉(zhuǎn)變，采取了醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調(diào)劑，共同防范風(fēng)險的方式運作。從招遠(yuǎn)市醫(yī)療保險制度改革四年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵。隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和企業(yè)改制、破產(chǎn)等改革力度的進(jìn)一步加大，醫(yī)療保險擴(kuò)面工作任重道遠(yuǎn)，基金運行的社會性、可靠性及風(fēng)險意識必須加強(qiáng)。否則，我們剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革工作就會前功盡棄。

對醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險的分析

醫(yī)療保險基金穩(wěn)定的資金來源和科學(xué)的管理手段，對實現(xiàn)基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫(yī)療保險待遇支付，有十分重要的意義，當(dāng)前，在醫(yī)療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經(jīng)建立了新的醫(yī)療保險制度在思想認(rèn)識上存在著嚴(yán)重的誤區(qū)，普遍缺乏費用意識和基金的風(fēng)險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫(yī)的無限費用矛盾逐步顯現(xiàn)。

目前，我們的醫(yī)療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫(yī)療消費“需方患者”的費用分擔(dān)機(jī)制，監(jiān)察手段不夠，對不規(guī)范的就醫(yī)行為監(jiān)管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫(yī)療保險制度改革初期，多數(shù)參保職工費用意識差，缺乏自我保護(hù)意識，尤其是在認(rèn)識上的誤區(qū)短時間內(nèi)是無法解決的。一些單位把基本醫(yī)療保險理解為醫(yī)療消費的全部，抱著過去“公費醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”的觀念不放，一旦報銷費用達(dá)不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)療保險基金。再加上一些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機(jī)二次錄入的形式，給不規(guī)范的就醫(yī)行為開了綠燈，造成了資金的流失。論文大全。

從醫(yī)療保險制度改革幾年多的實踐看，有一些企業(yè)繳費意識差，欠費現(xiàn)象時有發(fā)生，或是對基本醫(yī)療保險的現(xiàn)收現(xiàn)付制認(rèn)識不足，權(quán)利和義務(wù)分不清，不是先盡義務(wù)后享受，而是不盡義務(wù)也享受或少盡義務(wù)多享受；短期行為，缺乏長遠(yuǎn)打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強(qiáng)制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風(fēng)險能力差。

中央和省屬單位執(zhí)行屬地管理原則性不強(qiáng)，影響了醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的擴(kuò)面和社會醫(yī)療保險大數(shù)法則難以體現(xiàn)，互助互濟(jì)優(yōu)勢難以發(fā)揮。

我國加入世貿(mào)組織后，經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的國際環(huán)境更加嚴(yán)峻，改制和破產(chǎn)企業(yè)增多、特別是困難企業(yè)職工的醫(yī)保問題日益突出。這些問題只靠短期內(nèi)積累的一部分資金去解決是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

對抵御醫(yī)療保險基金風(fēng)險的幾點建議

醫(yī)療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫(yī)療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫(yī)療消費地費用分擔(dān)機(jī)制，控制不規(guī)范的就醫(yī)行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫(yī)療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結(jié)余太多，不利于改革的深入。確定一個適當(dāng)?shù)谋Ｕ纤?，不斷提高管理層次，是使基金安全運行的可靠保證。

加強(qiáng)基金支出控制?；踞t(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等“三個目錄”的建立，是基本醫(yī)療保險基金收支平衡的保證。所以，醫(yī)保管理必須以“三個目標(biāo)”為核心。醫(yī)療保險部門要通過與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險政策方面的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務(wù)。在使用目錄以外的藥品、診療和服務(wù)項目時要事先征得參保人員同意，教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。利用各種宣傳手段及時將有關(guān)醫(yī)保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫(yī)的有關(guān)權(quán)利和義務(wù)。論文大全。同時醫(yī)療保險部門，要加大醫(yī)療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫(yī)藥費時提供必要的手續(xù)，按規(guī)定比例核定、嚴(yán)格控制就醫(yī)行為，做到費用與病情相符。保證醫(yī)患保三方共同遵守醫(yī)保政策規(guī)定，使參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險基金實現(xiàn)“收支平衡”，減少人為因素，消除風(fēng)險。

進(jìn)一步完善和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的競爭準(zhǔn)入和退出機(jī)制，改變目前總量偏少，結(jié)構(gòu)上不合理現(xiàn)象。要從促進(jìn)充分競爭、完善醫(yī)療服務(wù)功能體系，降低醫(yī)療服務(wù)成本，方便廣大參保人員就醫(yī)選擇為出發(fā)點，把符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點范圍；醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)目標(biāo)管理的要求，細(xì)化各項醫(yī)療服務(wù)和費用定額指標(biāo)，明確費用結(jié)算依據(jù)，將各項管理指標(biāo)和措施細(xì)化到定點管理協(xié)議中，以協(xié)議為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)辦管理行為；加強(qiáng)監(jiān)督檢查，使醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制度化，充分利用信息管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統(tǒng)，發(fā)揮全社會的作用，

確?；鸩涣魇А?/p>

推行“三項制度改革”，早日實行醫(yī)藥分離。在醫(yī)療保險制度運作中，要真正解決“醫(yī)藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫(yī)藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫(yī)藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系。如果醫(yī)療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫(yī)療水平、拓寬服務(wù)項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)就會實現(xiàn)用有限的資金為廣大參保職工購買到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。所以，實行醫(yī)藥分離，勢在必行。

加強(qiáng)計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，確?；鸬陌踩\行。醫(yī)療保險管理十分復(fù)雜，是一個龐大的系統(tǒng)工程，靠傳統(tǒng)的手工操作已經(jīng)無法完成。所以，必須實現(xiàn)管理手段現(xiàn)代化，建立計算機(jī)預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、政策調(diào)整一致、費用計算準(zhǔn)確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，防止個人行為的隨意性，保證執(zhí)行政策的嚴(yán)肅性。

改變出資方式，解決好困難企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。目前，大批困難企業(yè)和過去改制企業(yè)職工的參保問題日漸突出。按現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，沒有錢解決不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個十分重要的問題。沒有困難企業(yè)職工的參保，醫(yī)療保險系統(tǒng)是不完整的。論文大全。鑒于目前情況，單憑醫(yī)療保險部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂，以保證醫(yī)?；鸬陌踩\行。

剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革，已經(jīng)取得了階段性成果，醫(yī)療保險基金也有了部分積累。但短時間的運行不能說明政策制度的完美，還必須在實踐中不斷加以完善。

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[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)?！敝贫鹊耐七M(jìn)，中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實現(xiàn)了“全民醫(yī)保”。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計的科學(xué)性和實施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點。國內(nèi)研究主要集中在以下四個方面：全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實現(xiàn)途徑；醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究現(xiàn)狀；各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實踐研究；比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗教訓(xùn)方面。國外關(guān)于中國醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國際經(jīng)驗研究。最后對國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行相關(guān)評述。

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)保”制度的推進(jìn)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成的具有中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已初步形成。我國醫(yī)療保障制度的建設(shè)步伐明顯加快，醫(yī)療保障制度體系已經(jīng)在制度層面上實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計的科學(xué)性和實施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點。國內(nèi)研究主要集中在以下四個方面：

一、關(guān)于全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實現(xiàn)途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立，“全民醫(yī)?！币堰_(dá)成了共識，全民醫(yī)保是實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)社會公益性的鑰匙，是醫(yī)療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制(葛延風(fēng)，貢森，2007)；要建立重健康和重持續(xù)的綠色醫(yī)保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫(yī)療體制改革困境和二元經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的現(xiàn)實狀況，全民醫(yī)保的實現(xiàn)還有待于進(jìn)一步地對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革與完善，全民醫(yī)保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。通向全民醫(yī)療保險的可行之路是一條漸進(jìn)之路，將會擴(kuò)大現(xiàn)有三大公立醫(yī)療保險(即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫(yī)療救助制度資助城鄉(xiāng)貧困家庭參加公立醫(yī)療保險，從而構(gòu)成一個制度全覆蓋的基本醫(yī)療保障體系。這一路徑已達(dá)成了廣泛共識并已在逐步推進(jìn)。強(qiáng)化政府責(zé)任，構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，全面推進(jìn)醫(yī)藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風(fēng)，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強(qiáng)，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認(rèn)可，但在具體實現(xiàn)途徑上還存在的分歧與爭論。如強(qiáng)化政府籌資責(zé)任方面，有的專家強(qiáng)調(diào)“補需方”，即新增政府財政醫(yī)療衛(wèi)生投入的主要流向是醫(yī)療保障體系，政府應(yīng)該在其中扮演鼓勵者和資助者的角色，通過補貼吸引和鼓勵廣大農(nóng)民參加醫(yī)保，同時資助弱勢群體(尤其是城鄉(xiāng)低保對象)參加醫(yī)療保險(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發(fā)，認(rèn)為補供方，由基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供基本免費的服務(wù)是更為現(xiàn)實可行的選擇(葛延風(fēng)，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關(guān)于醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出，國內(nèi)學(xué)者對于社會保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題的研究和討論如火如荼，從多個角度探討醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)銜接和統(tǒng)籌發(fā)展問題。

1．從二元經(jīng)濟(jì)社會角度出發(fā)，探討城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下，中國醫(yī)療保障制度表現(xiàn)為二元醫(yī)療保障體系，二元保障制度使其自身在運行過程中存在醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均衡的問題，醫(yī)療社會保險服務(wù)呈低效率狀態(tài)，難以體現(xiàn)國民醫(yī)療保障權(quán)益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結(jié)構(gòu)勢在必行，從而提出了城鄉(xiāng)保障制度銜接的目標(biāo)模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫(yī)保這個大目標(biāo)一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統(tǒng)籌整合路徑：“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”為醫(yī)保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實現(xiàn)(孫祁祥，2007)；依托“新農(nóng)合”編織全民醫(yī)保網(wǎng)；醫(yī)療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實現(xiàn)全民醫(yī)保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫(yī)療保險實現(xiàn)信息共享，可以實現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化(顧昕2008)。同時農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題亦日益受到重視。農(nóng)民工是一特殊群體，他們多數(shù)流動于城市和農(nóng)村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規(guī)定，兩者的結(jié)合可以提高農(nóng)民工醫(yī)療保障的程度(胡務(wù)，2006)。

3．城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展過程中的道德風(fēng)險問題的研究。醫(yī)療行業(yè)信息不對稱和技術(shù)壟斷，使得該領(lǐng)域供方的道德風(fēng)險發(fā)生頻率高且規(guī)避難度大，導(dǎo)致了醫(yī)療費用的急劇攀升，進(jìn)而損害了醫(yī)療保險制度的效率基礎(chǔ)(王保真，2007)，并且是對誠信建設(shè)和信任系統(tǒng)的破壞(王建，2008)。應(yīng)嚴(yán)控道德風(fēng)險，重建信任機(jī)制。具體途徑：加快醫(yī)保覆蓋面，縮短其自費患者與參?；颊咧g的“雙軌制”與“價格差”；約束與限制不合理的醫(yī)藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵供方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間風(fēng)險共擔(dān)的合作博弈機(jī)制(王保真，2007)。對醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)療服務(wù)消費者、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行各種制度調(diào)整，在強(qiáng)化制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實踐研究方面

這方面的研究主要是總結(jié)和探索各地的模式，從中汲取經(jīng)驗和教訓(xùn)，對制度創(chuàng)新大有裨益。各地關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的制度創(chuàng)新和付諸實踐的模式探索日趨增多，例如全民醫(yī)保標(biāo)向性探索的“石獅實驗”：石獅市五個試點村以整村的形式與中國平安人壽保險股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫(yī)療保險(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的發(fā)展策略——城鄉(xiāng)階梯式醫(yī)療保障體系的構(gòu)建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫(yī)保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城市居民合作醫(yī)療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發(fā)醫(yī)療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實現(xiàn)“全民醫(yī)?！?郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時所采取的措施被稱為降低或取消新農(nóng)合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫(yī)療救助不分病種和農(nóng)村低保對象常見病和慢性病的醫(yī)療救助實行“零起付線”外，還對農(nóng)村合作醫(yī)療的補助實行了“零起付線”(李鋼，盛學(xué)慶，2006)。昆山市農(nóng)村城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保(金健宏，2006)，全民醫(yī)保試點：安徽金寨縣的成功與其一系列財政改革措施，財政支出結(jié)構(gòu)調(diào)整以及財政支出順序優(yōu)化等密切相關(guān)(中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統(tǒng)籌救助、中病醫(yī)療保險、小病治療免費”三道醫(yī)療保障防線，旨在實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)(袁澤春，2008)。鎮(zhèn)江的成功經(jīng)驗是把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險相結(jié)合，實施一系列醫(yī)保社區(qū)創(chuàng)新配套政策，打造“l(fā)5分鐘社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)圈”，增強(qiáng)了居民的基本醫(yī)療服務(wù)可及性，其成功經(jīng)驗值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度相銜接的過程中，在解決兩個制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自助選擇新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但不能重復(fù)參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉(xiāng)人民生活水平和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府也作出了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時所采取的措施被稱為綜合補償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個“三明治”式的政策組合版塊，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中體現(xiàn)得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅即“新農(nóng)合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫(yī)療救助”(趙小艷，2008)。這些實踐探索為本研究提供了實證支持和對照樣本，增強(qiáng)了本研究的可行性和價值。

四、比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗教訓(xùn)方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗教訓(xùn)基礎(chǔ)上，提出完善中國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經(jīng)驗借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫(yī)療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險支出過度膨脹、醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫(yī)療保險費收入，增加病人自付醫(yī)療費用的比重，加強(qiáng)對醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，社會保險機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院等措施。這些對正在實施中的我國醫(yī)療保險制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫(yī)保制度，認(rèn)為應(yīng)建立適合中國基本國情、承認(rèn)地區(qū)發(fā)展不平衡并逐步實現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療保障體制；丁潤萍(2007)對發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫(yī)療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺灣地區(qū)的全民醫(yī)保過程，總結(jié)他們的經(jīng)驗和教訓(xùn)，探討對我們?nèi)襻t(yī)保的啟示。李明強(qiáng)(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫(yī)療保障制度創(chuàng)新上的經(jīng)驗。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的現(xiàn)實情況，討論了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的制度設(shè)計，以及實現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋的實施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實現(xiàn)全民醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)、社會、人口等條件進(jìn)行了總結(jié)。認(rèn)為強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是實現(xiàn)全民醫(yī)保的前提，人口結(jié)構(gòu)的變化是建立全民醫(yī)保的非決定性影響因素，政府關(guān)注與社會形勢是建立全民醫(yī)保的關(guān)鍵因素。并得出結(jié)論：中國目前還不具備實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的條件；但中國可以利用職域保險、地域保險與商業(yè)保險相結(jié)合，公共衛(wèi)生、預(yù)防保健與醫(yī)療救助相結(jié)合等多樣化的制度安排，在“全民醫(yī)療保障”的層次上實現(xiàn)“全民醫(yī)?！薄?/p>

通過對這些文獻(xiàn)的整理，可以得出的經(jīng)驗是，醫(yī)療保障要關(guān)注窮人和弱勢群體，城鄉(xiāng)一體化及普遍覆蓋，特別是印度農(nóng)村的三級醫(yī)療保健網(wǎng)、泰國的全民健康保險計劃對于中國更具有啟示意義。

國外關(guān)于中國醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對農(nóng)村合作醫(yī)制度建設(shè)的國際經(jīng)驗研究上。

(一)對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究

首先是對新農(nóng)合制度建設(shè)的必要性與改革目標(biāo)研究方面，一個國家的衛(wèi)生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現(xiàn)象，但國家有義務(wù)與責(zé)任減少這種不公平現(xiàn)象的擴(kuò)大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標(biāo)含糊不清和充滿歧義是中國衛(wèi)生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農(nóng)民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復(fù)投標(biāo)博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個農(nóng)戶數(shù)據(jù)，進(jìn)行了農(nóng)民醫(yī)療保險參加意愿的影響因素實證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保險制度視角，展開了居民醫(yī)療支出不公平性以及健康風(fēng)險沖擊對農(nóng)戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會保障問題進(jìn)行分析時，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農(nóng)村醫(yī)療保障體系中存在不公平現(xiàn)象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區(qū)域，特別是城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生保健的不平等現(xiàn)象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面的支出和貧困之間的關(guān)系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農(nóng)村存在的健康不平等現(xiàn)象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據(jù)14個試點縣的情況，分析了中國合作醫(yī)療制度改革對改善農(nóng)村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛(wèi)生體制變化帶來的城鄉(xiāng)在健康保障領(lǐng)域嚴(yán)重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當(dāng)代中國的現(xiàn)代化和衛(wèi)生服務(wù)體制，揭示了城鄉(xiāng)健康越來越大的不平等缺口?！?/p>

(二)對農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國際經(jīng)驗研究

篇5

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；醫(yī)療消費支出；非醫(yī)療支出

一、 引言

由于基本醫(yī)療保險制度是對抗個體健康風(fēng)險的重要制度安排，因此理論上基本醫(yī)療保險的實施可以對擴(kuò)大居民消費起到積極作用。中國自1998年實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（城職保），2003年和2007年又分別實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（城居保），從制度上實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的全覆蓋?；踞t(yī)療保險作為中國社會保障制度的重要組成部分，不僅是提高全民健康水平的重要舉措，而且政策制定者也希望基本醫(yī)療保險的推廣和普及能成為打開國內(nèi)居民消費的“金鑰匙”。那么，中國基本醫(yī)療保險的實際效果究竟如何？是否對居民消費起到了積極作用？對此問題的研究，不僅能為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度提供指導(dǎo)，進(jìn)而能為制定擴(kuò)大內(nèi)需的政策措施提供重要參考。

二、 文獻(xiàn)綜述

國外許多文獻(xiàn)集中討論了基本醫(yī)療保險的實施對家庭消費水平的影響。其中比較有代表性的有：Chou（2003）使用1995年臺灣國民健康保險（NHI）的自然實驗數(shù)據(jù)，通過DID方法研究了社會醫(yī)療保險對家庭儲蓄和消費行為的影響。結(jié)果表明，政府提供的社會醫(yī)療保險能顯著降低儲蓄、提高消費；與勞工保險相比，國民健康保險使家庭儲蓄平均降低8.6%～13.7%，而家庭消費支出則平均上升2.9%～3.6%。Wagstaff（2005）通過對比1992年和1997年的越南家庭面板數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)越南健康保險項目（VHI）能使居民家庭非醫(yī)療消費增加，且非食品消費受到的影響比食品消費更大。

而目前關(guān)于中國醫(yī)療保險與居民消費（特別是非醫(yī)療消費）關(guān)系的實證研究則并不多見。相關(guān)研究較少的一個重要原因是中國基本醫(yī)療保險的實施時間不長，同時包含家庭消費和醫(yī)療保險信息的微觀數(shù)據(jù)較難獲得。在僅有的幾篇文獻(xiàn)中，馬雙等（2010）研究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對農(nóng)村居民家庭食物消費的影響，發(fā)現(xiàn)參保家庭比未參保家庭有更多的營養(yǎng)物質(zhì)攝入量，參與新農(nóng)合使農(nóng)民食品消費支出增加約81元。臧文斌等（2012）使用中國城鎮(zhèn)居民入戶調(diào)查數(shù)據(jù)探討了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療消費保險對居民消費的影響，發(fā)現(xiàn)城職保提高了參保家庭的非醫(yī)療消費支出，低收入群體和中等收入群體提高的幅度分別為20.2%和12.6%。馬雙和甘犁（2010）研究了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險對居民食物消費的影響，發(fā)現(xiàn)城職保能增加11%的居民消費。

現(xiàn)有的研究受數(shù)據(jù)可獲得性的限制，或者僅僅關(guān)注居民食物消費，而未將居民家庭全部消費支出作為分析對象；或者只關(guān)注某一種社會醫(yī)療保險，而未將城居保和城職保兩種基本醫(yī)療保險綜合考慮，未從整體上考察城鎮(zhèn)醫(yī)療保險對居民消費的影響。因此，目前國內(nèi)對醫(yī)療保險與居民消費關(guān)系的研究還很不充分。鑒于此，本文采用奧爾多2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫(yī)療保險信息的基礎(chǔ)上，擬對醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)家庭消費的問題進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

三、 數(shù)據(jù)與模型

1. 關(guān)于數(shù)據(jù)。本文所采用的數(shù)據(jù)來自北京奧爾多投資咨詢中心 委托國家統(tǒng)計局開展的較大規(guī)模的入戶調(diào)查，抽樣和數(shù)據(jù)處理方法與國家統(tǒng)計局其他調(diào)查大致相同。該調(diào)查自2005年開始，每年1至2次，通過更新數(shù)據(jù)建立了《中國投資者行為調(diào)查問卷》數(shù)據(jù)庫。調(diào)查問卷設(shè)置了受訪者的個人特征、家庭財務(wù)情況和投資選擇等方面的35個～50個具體問題，包含詳細(xì)的家庭資產(chǎn)、負(fù)債、收入、消費以及其他家庭特征信息。李濤（2006）、陳彥斌等（2009）以及梁運文等（2010）利用該數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了有關(guān)居民投資行為、居民財產(chǎn)分布等方面問題的研究，結(jié)果表明數(shù)據(jù)質(zhì)量較為可靠。

雖然該數(shù)據(jù)庫最初建立的目的是為了研究中國居民的投資行為，偏向于宏觀研究，但由于調(diào)查數(shù)據(jù)中不僅包含豐富的家庭收入和消費等信息，而且有家庭是否參與醫(yī)療保險、是否有成員患有大病以及醫(yī)療支出等信息（自2009年開始有醫(yī)療保險相關(guān)信息），因此本文嘗試?yán)迷摂?shù)據(jù)庫進(jìn)行醫(yī)療保險和居民消費關(guān)系的微觀研究。

本文采用的是奧爾多2009年調(diào)查的A卷調(diào)查數(shù)據(jù)，在12個省的41個市（區(qū)、縣）進(jìn)行，調(diào)查地范圍覆蓋東部、中部和西部各省市。與目前實證研究使用較多的CHNS數(shù)據(jù)相比，奧爾多調(diào)查數(shù)據(jù)包含了更為豐富的家庭消費支出信息，因此在家庭總消費支出、非醫(yī)療消費支出等關(guān)鍵變量上有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，而不必如現(xiàn)有文獻(xiàn)一樣使用耐用消費品存量數(shù)據(jù)替代消費支出的流量數(shù)據(jù)。同時，奧爾多2009年調(diào)查收集到的樣本量也比較大，經(jīng)過數(shù)據(jù)整理，本文最終獲取的有效樣本為4 694個家庭。

2. 計量模型。研究醫(yī)療保險對家庭消費的影響，必須解決兩種由自我選擇所導(dǎo)致的內(nèi)生性問題。一是，醫(yī)療保險和家庭消費都與家庭的風(fēng)險厭惡程度相關(guān)。家庭的風(fēng)險厭惡程度越高，越傾向于選擇參加醫(yī)療保險；同時，家庭的風(fēng)險厭惡程度越高，預(yù)防性儲蓄越高而當(dāng)期消費越少。二是，醫(yī)療保險和家庭消費都受到家庭成員身體健康狀況的影響。身體健康情況較差的家庭更可能參與醫(yī)療保險；同時，身體健康情況較差的家庭會有更多的醫(yī)療消費支出和相對較少的非醫(yī)療消費支出。

為了解決這兩種自我選擇問題，本文在計量模型中引入家庭風(fēng)險厭惡程度和家庭成員健康狀況作為控制變量。這樣就可以在給定相同的家庭風(fēng)險厭惡程度和家庭成員健康狀況的條件下，研究家庭參與醫(yī)療保險對其消費支出的影響，從而很好地解決了上述自我選擇問題。同時，本文在計量模型中引入家庭收入、家庭規(guī)模、平均年齡、平均受教育程度、女性比例等家庭特征變量作為控制變量。通過將各類控制變量逐步加入，本文得到三組計量模型來分別研究基本醫(yī)療保險對家庭總消費支出、醫(yī)療消費支出以及非醫(yī)療消費支出的影響。

其中EXP、MEDEXP和NONMEDEXP分別為家庭總消費支出、家庭醫(yī)療消費支出和家庭非醫(yī)療消費支出。HI為家庭是否有基本醫(yī)療保險，是本文的核心解釋變量。SAH為家庭成員平均健康狀況，問卷中調(diào)查了每個家庭成員對自己身體健康狀況的評價，數(shù)值從1到5分別對應(yīng)“非常好”、“較好”、“一般”、“較差”和“非常差”，本文取每個家庭該項指標(biāo)的平均值作為SAH。RAV為家庭平均風(fēng)險厭惡程度，調(diào)查數(shù)據(jù)中包含每個家庭成員的風(fēng)險厭惡程度信息，數(shù)值從1到5分別對應(yīng)“很喜歡冒險”、“喜歡冒險”、“一般”、“不喜歡冒險”、“很不喜歡冒險”，與SAH一樣，本文取每個家庭該項指標(biāo)的平均值作為RAV。Xi為控制變量，包含一系列家庭特征變量，主要有：（1）INC，即家庭總收入，在回歸中取對數(shù)。（2）SCA，即家庭規(guī)模（家庭人數(shù)）。（3）AGE，家庭成員平均年齡。（4）EDU，家庭成員平均受教育程度。（5）FEM，家庭成員中女性占比。（6）PTY，家庭成員中是否有黨員，是二值變量（1代表是，0代表否）。（7）MIN，家庭成員中是否有少數(shù)民族，是二值變量（1代表是，0代表否）。

四、 實證結(jié)果

1. 醫(yī)療保險對家庭總消費支出的影響。本文對回歸結(jié)果進(jìn)行了異方差檢驗，發(fā)現(xiàn)模型存在異方差問題。為了解決這個問題，本文使用了異方差―穩(wěn)健估計，以使回歸結(jié)果更具有可靠性。

表1報告了家庭總消費支出的估計結(jié)果。第一列只估計了參與醫(yī)療保險對家庭總消費支出的影響，第二列和第三列分別加入了家庭成員健康狀況、風(fēng)險厭惡程度和其他家庭特征變量。三個回歸模型都表明，參與基本醫(yī)療保險可以顯著增加家庭總消費支出。具體來說，與沒有基本醫(yī)療保險的家庭相比，參與基本醫(yī)療保險的家庭的總消費支出會高出6%，并且在5%的水平上顯著。這個結(jié)果與Gruber和Yelowitz（1999）對美國20世紀(jì)80年代中后期醫(yī)療保險制度的研究結(jié)果非常接近，他們發(fā)現(xiàn)放寬Medicaid 條件會使美國家庭消費上升5.2%。

2. 醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費支出的影響。表2報告了家庭醫(yī)療消費支出的估計結(jié)果。雖然在前兩個模型中，是否參與醫(yī)保的系數(shù)顯著為正，但加入其他家庭特征的控制變量之后，該項系數(shù)變得不再顯著（即使在10%的水平上也沒有統(tǒng)計顯著性）。這表明，是否參與基本醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費支出并無顯著影響。雖然現(xiàn)有的研究曾認(rèn)為醫(yī)療保險的普及會使家庭醫(yī)療消費支出增加，但是本文的回歸結(jié)果卻并不支持這一觀點。事實上，蘇春紅等（2013）利用2009年CHNS微觀調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行的實證研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并未對居民患病就診行為產(chǎn)生顯著的影響。因此，參與基本醫(yī)療保險并不能使城鎮(zhèn)家庭的醫(yī)療消費支出呈現(xiàn)顯著增加。

3. 醫(yī)療保險對家庭非醫(yī)療消費支出的影響。表3報告了家庭非醫(yī)療消費支出的估計結(jié)果。醫(yī)療保險對家庭非醫(yī)療消費支出的影響是本文的關(guān)注重點。從表3中可以看出，參與基本醫(yī)療保險對提高家庭非醫(yī)療消費支出有顯著的促進(jìn)作用：從模型（3.1）到模型（3.4），是否參與醫(yī)保的系數(shù)始終顯著為正；在控制家庭成員健康狀況、家庭風(fēng)險厭惡程度和其他家庭特征系列變量之后，參與基本醫(yī)療保險會使家庭非醫(yī)療消費支出增加6%，并且在5%的水平上顯著。這說明，社會醫(yī)療保險的普及能夠降低預(yù)防性儲蓄，在一定程度上對居民消費起到保障作用。

五、 結(jié)論與政策建議

本文首次采用奧爾多2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫(yī)療保險信息的基礎(chǔ)上，分析了醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)家庭消費支出、醫(yī)療支出和非醫(yī)療消費支出的影響。計量回歸結(jié)果表明：基本醫(yī)療保險對中國城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療消費的影響并不顯著，但對非醫(yī)療消費和總消費的促進(jìn)作用卻十分顯著。社會醫(yī)療保險的推廣降低了居民的預(yù)防性儲蓄動機(jī)，有利于增加居民的即期消費。同時，基本醫(yī)療保險對中等收入家庭非醫(yī)療消費支出的影響較為明顯，但對低收入和高收入家庭的影響并不顯著。

目前，中國政府醫(yī)療支出不足，基本醫(yī)療保險保障水平較低。就各地制度規(guī)定上看，不僅醫(yī)療費用報銷有規(guī)定的支付范圍，而且在支付范圍內(nèi)的報銷額度還要受到報銷起付線和最高支付額的限制。有學(xué)者研究了經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相對較高的廣東省的醫(yī)療保障水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保的住院實際補償比均值分別僅為62%和56.3%，居民醫(yī)保的住院實際補償比均值更是只有9.4%和30.8%（李亞青，2012）。因此，盡管參與了醫(yī)療保險，居民看病所需醫(yī)療的大部分還是要由自己承擔(dān)。同時，不同參保群體所受到的保障水平也呈現(xiàn)巨大的差異。在現(xiàn)行的三大基本醫(yī)療保險中，全國職工醫(yī)保的保障水平遠(yuǎn)高于居民醫(yī)保和新農(nóng)合，2010年其人均籌資額約為后兩者的9倍和11倍。

因此，在已經(jīng)實現(xiàn)較高覆蓋率的情況下，政府應(yīng)當(dāng)著力提高基本醫(yī)療保險的保障水平，降低居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，才能更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保險保障國民健康，特別是提振國內(nèi)消費需求的作用。而為實現(xiàn)此目標(biāo)，政府一方面應(yīng)當(dāng)優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加醫(yī)療衛(wèi)生投入；另一方面要加強(qiáng)社會統(tǒng)籌，整合和對接各醫(yī)療保險制度，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的均等化。

參考文獻(xiàn)：

1. 陳彥斌，霍震，陳軍.災(zāi)難風(fēng)險與中國城鎮(zhèn)居民財產(chǎn)分布.經(jīng)濟(jì)研究，2009，（11）：144-158.

2. 李濤.社會互動與投資選擇.經(jīng)濟(jì)研究，2006，（8）：45-57.

3. 李亞青.社會醫(yī)療保險的真實保障水平研究――兼論“保障水平幻覺”.人口與經(jīng)濟(jì)，2012，（5）：65-71.

4. 梁運文，霍震，劉凱.中國城鄉(xiāng)居民財產(chǎn)分布的實證研究.經(jīng)濟(jì)研究，2010，（10）：33-47.

5. 馬雙，甘犁.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與居民食物消費.工作論文，2010.

6. 馬雙，臧文斌，甘犁.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對農(nóng)村居民食物消費的影響分析.經(jīng)濟(jì)學(xué)（季刊），2010，（10）：249-270.

7. 蘇春紅，李齊云，王大海.基本醫(yī)療保險對醫(yī)療消費的影響――基于CHNS微觀調(diào)查數(shù)據(jù).經(jīng)濟(jì)與管理研究，2013，（10）：23-31.

基金項目：中國人民大學(xué)科學(xué)研究基金項目（中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金資助）（項目號：14XNH204）。

篇6

醫(yī)保制度的倫理內(nèi)涵淺探版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!

醫(yī)療保險制度是國家政治經(jīng)濟(jì)改革的必然成果，誠如xxx所說：“市場經(jīng)濟(jì)和社會保障是一對孿生體，不搞好社會保障，市場經(jīng)濟(jì)體制就建立不起來?！庇纱丝梢?，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，醫(yī)保改革也相應(yīng)具有責(zé)任感和緊迫感。

醫(yī)療保險制度建設(shè)涉及到兩個方面，一個是強(qiáng)制性的國家制度的制定，為什么要制定這個制度和怎樣推行這項制度，屬于制度倫理的范疇。再一個是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和參保人員之間關(guān)系，則帶有明顯的市場經(jīng)濟(jì)特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個方面都存在著諸多理倫和實踐上的矛盾，因此提出來同大家一起來探討。

第一：制度倫理

社會保障是國際社會通行的制度，不論什么國家，什么制度性質(zhì)，都有一個社會保障的問題。我們國家也不例外，此前的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療是計劃經(jīng)濟(jì)時代的產(chǎn)物，現(xiàn)在搞市場經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保險制度應(yīng)運而生。

首先，從國家倫理來看，它是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的結(jié)果，同時也是為促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)壓器。從制度確立來看，一方面反映了國家為進(jìn)一步促進(jìn)改革開放、發(fā)展經(jīng)濟(jì)而作出的努力，另一方面，也反映出經(jīng)濟(jì)增長的成果為全社會各階層共享的意愿。

其次，從個人倫理來看，醫(yī)保制度體現(xiàn)了對人的生命權(quán)的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的最低限度的生存權(quán)利。1976年《公民權(quán)利和政治權(quán)利國際公約》規(guī)定：“在任何情況下不得剝奪一個人民自己的生存手段”。我國政府關(guān)于人權(quán)問題的白皮書《中國的人權(quán)狀況》也指出：“對于一個國家和民族來說，人權(quán)首先是人民的生存權(quán)。沒有生存權(quán)，其他一切人權(quán)均無從談起”。所以，醫(yī)保制度體現(xiàn)了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

從上可見，無論是從制度制定者，還是從個人角度來看，醫(yī)保制度都體現(xiàn)出了社會道德倫理內(nèi)涵，特別是在具體實施中，它體現(xiàn)出了互助共濟(jì)，風(fēng)險分擔(dān)的社會關(guān)系，參保人員特別是重病患者在這種關(guān)系中自然享受社會救助。所以，從制度上看，它表現(xiàn)出了對生命的關(guān)懷，從社會關(guān)系上看，體現(xiàn)了一方有難，八方支援的風(fēng)尚。

但是，在實踐的層面上，往往是很難實現(xiàn)這種普遍的倫理意義的。

首先，醫(yī)療保險制度不是無償?shù)墓哺＠?，不是“陽光普照”，單位不繳費，個人不繳費，就不能獲得參保主體資格，相應(yīng)地也就不能享受最基本的醫(yī)療保險待遇。因此，這種醫(yī)保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業(yè)和人群，而那些不愿參保的企業(yè)內(nèi)的職工或低收入繳不起費用的人員，只能在“醫(yī)保局”的大門外望之興嘆。

這個矛盾和現(xiàn)狀反映了醫(yī)保制度倫理實現(xiàn)的有限性，也即其表現(xiàn)出的不公平。這個不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉(xiāng)不公平，地區(qū)不公平。2000年，世界衛(wèi)生組織對191個會員國衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性進(jìn)行評估，中國排名第188位，倒數(shù)第4。這個排名給我們最強(qiáng)有力的啟示應(yīng)當(dāng)是：加大醫(yī)保改革力度，努力實現(xiàn)醫(yī)保制度對社會全體人員的惠利。

任務(wù)艱巨，時間迫切。副部長xxx說：“不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，不僅僅是量的擴(kuò)大，而且也是質(zhì)的提升；不僅僅是實現(xiàn)大數(shù)法則的內(nèi)在要求，也是體現(xiàn)制度的公平性、包容性的內(nèi)在要求，不僅僅是擴(kuò)大基金支撐能力的業(yè)務(wù)需要，也是堅持以人為本，促進(jìn)改革發(fā)展和維護(hù)穩(wěn)定大局的客觀要求”。這段講話不僅說明了醫(yī)保改革的業(yè)務(wù)要求，而且也指出了醫(yī)保改革要實現(xiàn)的制度的倫理目標(biāo)。版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!

第二：契約倫理

契約，并不是一個新的概念。契約制度早在我國先秦時代已有，政治活動中，各諸侯國訂立的盟約，就是一種政治契約。商業(yè)活動中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統(tǒng)治者奉行重農(nóng)抑商政策，因此契約對社會生活的影響的范圍很小，沒有得到進(jìn)一步發(fā)展。

在今天，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)制度的確立和發(fā)展，契約的作用也逐漸發(fā)揮出來，經(jīng)濟(jì)生活逐步契約化，并引起社會生活諸多領(lǐng)域的契約化。市場經(jīng)濟(jì)就是一種契約經(jīng)濟(jì)。契約中蘊含著豐富的倫理內(nèi)涵。

就醫(yī)保法則所界定的參保人員的權(quán)利和義務(wù)來看，其實際內(nèi)容也即是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人之間的一種契約關(guān)系。從理倫層面上講，它是一組承諾，是就醫(yī)療活動中繳費與享受，權(quán)利與義務(wù)的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應(yīng)履行契約所包含的法的規(guī)定性，這種信守就是契約的倫理精神。

但是，從實際情況來看，醫(yī)保在諸多方面沒能體現(xiàn)這種倫理，并因此成為制約醫(yī)保改革的路障。舉一個例子說明一下。

契約雙方的合作關(guān)系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協(xié)作。但我們在醫(yī)保實踐中，看到了許多不合作行為。

例如醫(yī)務(wù)人員在為病人開方治療中，開出大量非國家醫(yī)保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負(fù)擔(dān)（醫(yī)藥費）損害參保人員利益，敗壞了醫(yī)保聲譽，嚴(yán)重影響了參保職工與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系。

又如醫(yī)務(wù)人員（定點藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復(fù)雜形態(tài)，這種不協(xié)作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫(yī)?；鸬陌踩】颠\行。

結(jié)語

對社會保障（包括醫(yī)保）作倫理學(xué)的思考，可以使我們認(rèn)識到人是我們的目的，對人的關(guān)懷，對生命的關(guān)懷是醫(yī)保工作的出發(fā)點和歸宿，這有助于我們認(rèn)識到自身工作責(zé)任感和使命感。

篇7

關(guān)鍵詞：績效體系 分配改革 醫(yī)院

一、確定績效分配考評權(quán)重

按照手術(shù)科室、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室、門診科室、急診科室、麻醉科、職能科室7大系統(tǒng)，分別設(shè)計、制定要素評估指標(biāo)體系（占分配權(quán)重的百分比，見表1）。指標(biāo)體系分別由工作質(zhì)量、服務(wù)效率、經(jīng)濟(jì)效率及重點監(jiān)測四部分指標(biāo)構(gòu)成，比重及分值如下：

工作質(zhì)量（占分配權(quán)重的40%）：核心制度落實情況、病例質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、床位使用率、平均住院日、護(hù)理合格率、院內(nèi)感染控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與患者滿意度、醫(yī)療安全、科研教學(xué)、醫(yī)保政策執(zhí)行度。

服務(wù)效率（占分配權(quán)重的30%）：完成床日、出院病人數(shù)、門診量、手術(shù)工作量、危重病人救治數(shù)、微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)等工作量指標(biāo)。

經(jīng)濟(jì)效率（占分配權(quán)重的30%）：全成本核算成本控制、藥品比例、門診均次費用、住院均次費用等。

二、界定各系統(tǒng)績效分配系數(shù)的構(gòu)成

1、臨床科室系數(shù)

按病人選擇醫(yī)生模式，分為三級醫(yī)師制：三級醫(yī)師、二級醫(yī)師、一級醫(yī)師的分配系數(shù)按2.0：1.4：1.0執(zhí)行；護(hù)理人員分為三級制，按1.4：1.2：0.9執(zhí)行；提取全科績效的30%作為科主任管理費用基金用于科室考核發(fā)放。

2、醫(yī)技科室系數(shù)

按科室或?qū)I(yè)組服務(wù)模式，分為Ⅲ級、Ⅱ級、Ⅰ級醫(yī)生，分配系數(shù)按2.0：1.4：1.0執(zhí)行。

3、門診系統(tǒng)系數(shù)

按照門診病人選醫(yī)生服務(wù)模式，按工作量，以病人滿意度，病歷質(zhì)量、門診費用勞動紀(jì)律、病人投訴情況考核計罰。

4、行政職能（后勤保障）科室系數(shù)

定崗定編、定職責(zé)、定質(zhì)量，按360度考核、執(zhí)行力考核、人均辦公費用品消耗、工作滿意度調(diào)查分別評價。參照病人選醫(yī)生模式，定出Ⅳ級、Ⅲ級、Ⅱ級、Ⅰ級崗位分配系數(shù)，按2.0：1.65：1.3：1.0執(zhí)行，體現(xiàn)管理出效率，科室間分出檔次，工作人員拉開距離。

三、科學(xué)完善崗位績效分配考核體系

1、醫(yī)療科室（見表2）

醫(yī)療科室根據(jù)每位員工的實際工作表現(xiàn)進(jìn)行考核，按照考核實際得分，實行二次分配，為個人實際應(yīng)得績效。

2、醫(yī)技科室（見表3）

醫(yī)技科室根據(jù)每位員工的實際工作表現(xiàn)進(jìn)行考核，按照考核實際得分，實行二次分配，為個人實際應(yīng)得績效。

3、護(hù)理（見表4）

護(hù)理部根據(jù)每位員工的實際工作表現(xiàn)進(jìn)行考核，按照考核實際得分，實行二次分配，為個人實際應(yīng)得績效。

4、行政（后勤）（見表5）

行政（后勤）科室根據(jù)每位員工的實際工作表現(xiàn)進(jìn)行考核，按照考核實際得分，實行二次分配，為個人實際應(yīng)得績效。

四、科學(xué)實施重點監(jiān)測指標(biāo)體系績效考核

重點監(jiān)測指標(biāo)體系包括醫(yī)療安全、藥品比例、抗菌素合理應(yīng)用、平均住院日、均次費用、臨床路徑等，重點監(jiān)測指標(biāo)，不在績效指標(biāo)體系百分比內(nèi)，根據(jù)相關(guān)部門監(jiān)測結(jié)果直接在績效工資中兌現(xiàn)獎懲。

醫(yī)療安全：執(zhí)行月份考核、年終考核兩部分，發(fā)生醫(yī)療安全事故，分清技術(shù)、責(zé)任，由患者服務(wù)部、醫(yī)務(wù)部報表，按我院醫(yī)療事故處理辦法，直接兌現(xiàn)。

藥品比例指標(biāo)：由醫(yī)務(wù)部制定平均住院日指標(biāo)并考核報表，每月占績效工資總額的1%。每超標(biāo)準(zhǔn)1%，扣罰70元；縮短1%，獎勵70元。

患者滿意度、精神文明與環(huán)境衛(wèi)生指標(biāo)：患者滿意度要求達(dá)到97%以上，發(fā)生患者投訴上訪問題及衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)問題，由行風(fēng)辦等相關(guān)部門報表，每月考核直接兌現(xiàn)到科室，到責(zé)任人，責(zé)任者酌情扣罰。如某三甲醫(yī)院每發(fā)生一起患者投訴酌情扣罰100—500元，科室主任、護(hù)士長管理津貼扣罰10—100%。

醫(yī)保政策、物價政策落實指標(biāo)：經(jīng)預(yù)防保健部、經(jīng)濟(jì)管理辦公室考核報表，除將違規(guī)金額從科室收入中剔除外，按違規(guī)比例，酌情扣罰責(zé)任者100—300元，扣罰科室主任、護(hù)士長管理津貼扣罰10—100%。

特殊單項獎：對醫(yī)院的工作及發(fā)展作出特別貢獻(xiàn)，獲得包括新技術(shù)、新項目、重大搶救成功獎、其他特殊貢獻(xiàn)獎、科研、教學(xué)、論文獎。具體獎勵辦法根據(jù)醫(yī)院具體實際情況由相關(guān)部門設(shè)置特殊單項獎勵實施辦法。

勞動紀(jì)律：設(shè)置考勤獎每人每400元，由人力資源部按實際考勤情況，病事假相關(guān)管理規(guī)定發(fā)放。

其他勞務(wù)性獎勵：病案質(zhì)檢、醫(yī)療技術(shù)鑒定、下鄉(xiāng)對口支援、援外人員等。

五、績效分配考核體系要充分體現(xiàn)科學(xué)性

按照崗位性質(zhì)的不同，分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤五大類，然后根據(jù)各大類再細(xì)分不同的工作崗位。

（一）科學(xué)核定崗位績效的分配比重

根據(jù)國家政策指導(dǎo)意見，依據(jù)地方政府文件規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的實際情況以及醫(yī)院員工的承受能力，確定醫(yī)院績效總額占薪酬總額的比重。設(shè)計時要體現(xiàn)醫(yī)療一線和管理一線崗位傾斜的原則，與管理要素、技術(shù)要素的高風(fēng)險、高技術(shù)、高強(qiáng)度勞動和貢獻(xiàn)大小相關(guān)聯(lián)。一般情況下，績效工資占醫(yī)院總薪酬的比例為40%—60%，崗位績效工資占總績效工資的比例為30%—40%，崗位績效采取崗位系數(shù)法，權(quán)重系數(shù)是指用于指導(dǎo)制定各類人員所有分配到的績效總額之間的比例參考數(shù)值。權(quán)重根據(jù)實際情況而變化。以某三甲醫(yī)院核定崗位績效工作分配比重為例（見表6）。

篇8

2009年，新醫(yī)改方案出臺后，國家加大了醫(yī)改投入。2010年，中國醫(yī)改投入將達(dá)4000億元。但這些變化能否治愈“看病難、看病貴”的頑疾，能否破解醫(yī)療問題的困局……都需要拭目以待。

也正是在這個時期，臺灣的全民健康保險改革也遇到瓶頸，尤其是財務(wù)危機(jī)，一度讓這項屢獲贊譽的制度受到質(zhì)疑。即便如此，近些年來，各種向臺灣健?！叭〗?jīng)”的“赴臺考察團(tuán)”仍絡(luò)繹不絕。許多地方的衛(wèi)生部門、醫(yī)學(xué)院系到勞動和社會保障部門，都組織過交流團(tuán)赴臺考察，并稱臺灣的“醫(yī)保支付制度改革”對于深化大陸醫(yī)療保險制度改革及醫(yī)院管理和醫(yī)保管理都有借鑒作用。 南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來。

同時，不少學(xué)術(shù)論文也開始研究臺灣全民健保，希望能借鑒“臺灣經(jīng)驗”，同時避免其不足之處重演。

盡管臺灣全民健保瑕不掩瑜，但醫(yī)療保險界大部分專家認(rèn)為，大陸終究無法完全照搬。早在2006年，就有大陸媒體算了筆賬：2005年，臺灣地區(qū)的人均國民收入達(dá)12381美元，約合人民幣10萬元，而以臺灣2300萬人口來計算，一年4000多億元新臺幣的醫(yī)療支出，相當(dāng)于人均4300元人民幣，其財力十分雄厚。若以大陸13億人口計算，如果醫(yī)療費用人均支出4300元，則光這一筆支出，就將達(dá)到天文數(shù)字的5.5萬億元，而中國2005年的全部財政收入，也不過3萬億元。何況，現(xiàn)在臺灣自己也承認(rèn)健保費用已不堪重負(fù)。

不過，也有考察者在自己的“交流體會”中稱，雖然臺灣地區(qū)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，人口較少，與臺灣相比，在現(xiàn)有條件下，大陸很難從財政上滿足衛(wèi)生服務(wù)的需求，但如何更好地利用民間資本為“廣大人民群眾提供衛(wèi)生服務(wù)”，臺灣政府的有效管理和組織可以借鑒。

除了專業(yè)考察團(tuán)外，大陸具有半官方性質(zhì)的中國保險學(xué)會在中國保監(jiān)會的指導(dǎo)下，2005年也曾特別組織了名為“臺灣地區(qū)全民健康保險制度經(jīng)驗借鑒暨兩岸健康保障體系比較”的課題。雖然課題組研究期間恰逢兩岸關(guān)系“最低潮”，但是兩岸學(xué)者的研究還是獲得臺灣衛(wèi)生署和臺灣中央健保局的支持，時任臺衛(wèi)生署全民健保副召集人劉在銓、臺中央健保局負(fù)責(zé)人朱澤民等人還赴大陸參加研討會，并做了專題報告。

值得注意的是，這個影響比較大的“社會保險”的課題，不是由社?；蛘咝l(wèi)生主管部門組織，而是由商業(yè)保險的主管部門中國保監(jiān)會組織。課題組曾經(jīng)想研究“臺灣全民健保制度下，商業(yè)保險是否還有生存空間”，但正是這樣的研究初衷，卻最終形成了以介紹臺灣全民健保制度為主的課題報告，并集合成一本31萬字的學(xué)術(shù)書籍《臺灣地區(qū)全民健康保險制度研究報告與借鑒》，成為大陸少數(shù)研究臺灣全民健保的較為詳細(xì)的學(xué)術(shù)作品。

當(dāng)時，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來教授參加了這一個課題，并作為課題報告的主要撰稿人。近日，《鳳凰周刊》記者專訪了朱銘來教授。

社保制度該如何定位？

《鳳凰周刊》：在臺灣實施全民健保前，也曾有過各類健康保險的管理業(yè)極其混亂的時期，但是為什么全民健保能如此迅速上馬？

朱銘來（以下簡稱“朱”）：臺灣當(dāng)時（全民健保實施前）的情況很像1998年左右的大陸，多頭管理，有公費醫(yī)療、基本保險、新農(nóng)合等，除了公務(wù)人員外，保障水平不是很高。雖然有各種爭論，但是核心的內(nèi)容還是希望未來發(fā)生醫(yī)療費用開支時，全民享受相同的保障水平。保費繳納按收入?yún)^(qū)分，但享受的醫(yī)療保障相同，這就體現(xiàn)了健保的公平性、福利性。

縱然，能很快上馬與他們的政治體制有關(guān)，政治因素影響很大，但是站在臺灣2300萬這個人口規(guī)模而且臺灣當(dāng)時還是中等發(fā)達(dá)地區(qū)這個角度看，我認(rèn)為在那個時間點，實施這樣的全民健保，臺灣當(dāng)局是有底氣的，而且整體設(shè)計很不錯的。

我們在臺灣考察的時候也發(fā)現(xiàn)，其實大部分中產(chǎn)階級、高端人士對于健保制度的變遷似乎都不是很在意，但對勞工階層來說，這太重要了。

《鳳凰周刊》：在臺灣全民健保立法過程中，圍繞全民健保的保障范圍、保費如何繳納，出現(xiàn)了百家爭鳴的情況，各種方案都曾被熱議。如沈富雄就提出“保大病，不保小病”的方案。如何看待這些爭議和這次臺灣健保的財政危機(jī)？這些又給大陸怎樣的借鑒和啟示？

朱：各種博弈其實涉及臺灣地區(qū)全民健保的定位問題。結(jié)合大陸最近幾年如火如荼的醫(yī)療保險改革，尤其是2009年的新醫(yī)改方案，我們也一直在思考這個問題。

一個社會保險制度，從廣義上講它是“社會保障”。保障的概念，實際上比保險要廣。按照我們國家的分類，社會保障包括社會保險、社會救濟(jì)、社會福利等。

臺灣全民健保實施前有不同的版本，大陸的新醫(yī)改也有很多方案。站在保險的角度，從保險的技術(shù)層面說，保險需要承擔(dān)的是“可保風(fēng)險”，也就是小概率事件，而且不是所有人同時發(fā)生。套用到醫(yī)療保險范疇，有些風(fēng)險，如癌癥，就算小概率事件，而感冒的話就不能算，損失規(guī)模也很小。

現(xiàn)在的問題是社保的核心目的是什么？如果是保險的角度的話，就應(yīng)該保大病，防止因病致貧；如果站在社會提供公共福利的角度上，只要是為了提高人民的健康水平，一切都可以保障。所以最核心的問題就是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國家或地區(qū)的財政能力。如果只是保險的話，政府只是一個組織者，只是從定價、融資方面做些管控；如果定位為社會福利的話，政府除了是管理者外，還必須有巨大的財政投入。

臺灣的全民健保雖然帶有鮮明的社會福利特征，但也是社會保險模式。德國是社會保險的發(fā)源地。與德國籌集資金的方法類似，全民健保就是以薪資作為計費基礎(chǔ)。

不過對比兩者我們會發(fā)現(xiàn)，德國的承保單位是遍布全國的疾病基金會，這些經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的基金組織之間也有競爭機(jī)制存在，因此德國的醫(yī)療保障制度一個重要的原則就是自我管理，讓醫(yī)保基金組織自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，政府給予的財政補貼很有限。

而相比之下，臺灣的全民健保由政府設(shè)計健保局充當(dāng)單一保險人的經(jīng)營制度和自負(fù)盈虧的財務(wù)制度存在矛盾，缺乏經(jīng)營機(jī)制使得改善經(jīng)營的動機(jī)激勵不足，而政府財政又不予補貼，所以保費遭遇了財務(wù)危機(jī)。

大陸醫(yī)保改革還需“醫(yī)療全面改革”配套

《鳳凰周刊》：大陸現(xiàn)在的醫(yī)療保險管理模式和臺灣未實施全民健保前有些類似.也是多頭管理，如人力資源與社會保障部，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工的社會保險管理，里面包含了醫(yī)療保險；還有衛(wèi)生部，新農(nóng)合就是他們在管理，如何看待這種管理模式？

朱：部門間肯定有利益關(guān)系。人保部和衛(wèi)生部都曾出臺了基本藥物制度，兩個“基本藥物”，萬一出現(xiàn)了問題，該如何協(xié)調(diào)7這些都是問題。有學(xué)者曾提出成立一個專門的部門來管理醫(yī)療保險，如臺灣的健保局那樣。我的觀點是，兩害相權(quán)取其輕。

部門之間的博弈和沖突肯定有，會造成政策上的不協(xié)調(diào)。但是從另外一個角度說，為什么社保和衛(wèi)生需要相對獨立呢？醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)不適合捆綁在一起，臺灣健保局一直存在的一個問題就是單一體制。保險人是健保局，衛(wèi)生醫(yī)療的監(jiān)管者是健保局的主管單位衛(wèi)生署，身兼保險人和監(jiān)管者兩重身份。承保、管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、審查醫(yī)療費用等功能集于一身，會使得對健保運營的監(jiān)督性明顯不足。不過臺灣的經(jīng)驗不能復(fù)制的另外一個原因是，雖然健保局是衛(wèi)生署管理，醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)捆綁在一起，但是他們的監(jiān)督機(jī)制良好、輿論壓力比較大，也保證了他們的運營比較順暢。

現(xiàn)在問題是大陸的衛(wèi)生部也承擔(dān)了部分保險的管理功能，比如新農(nóng)合。新農(nóng)合這個問題可以做個專題來探討，比如在天津，作為一個試點，新農(nóng)合現(xiàn)在就歸社保部門管理。如果這些試點結(jié)果表明，歸社保部門管理的效果要好許多，那么新農(nóng)合是該考慮歸社保部門管理。其實除了這兩個機(jī)構(gòu)外，商業(yè)保險業(yè)可以參與進(jìn)來，機(jī)構(gòu)不怕多，主要是能形成良隆合作。

《鳳凰周刊》：無論是大陸還是臺灣，醫(yī)保改革的目標(biāo)都是全民醫(yī)保。大陸若要實現(xiàn)這個目標(biāo)，可否借鑒臺灣？評判一個醫(yī)保制度好壞的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是哪些指標(biāo)？

朱：臺灣全民健保現(xiàn)在的覆蓋率接近百分之百，最新的數(shù)據(jù)是2300萬人口中，大約有2291萬人參與了全民健保。

臺灣健保的批評者主要焦點就是其財務(wù)危機(jī)，我覺得這并不是什么缺陷，而是一個可以預(yù)計的現(xiàn)象，是一個自然規(guī)律。這個制度是“全部覆蓋”，還是高水平，而且還“無封頂”，就像我上面所說的那樣，要么政府加大投入，要么提高投保人的費基（增加高收入的繳納比例）、提升費率。

其實他們也一直在改革，比如總額預(yù)算制度、加大催繳制度等。以他們2002年推廣的總額預(yù)算為例，如果要做“大而全”的醫(yī)療保險，總額預(yù)算制度就值得我們大陸去借鑒，一定要把醫(yī)療資源過度浪費給控制好，畢竟是保險，一定要有自付比例，而且要有總額預(yù)算等措施，用來控制“道德風(fēng)險”。

無論是大陸還是臺灣，“大而全”的醫(yī)療保險，都是最終想達(dá)到的目標(biāo)。大陸目前最大的矛盾是“看病難、看病貴”，想依靠政府的力量“廣覆蓋”，人保部和衛(wèi)生部最新的資料，截至2009年年底已有超過12億公民享有基本的醫(yī)療保障，爭取2011年時，能做到全面覆蓋?，F(xiàn)在地方政府也加大了給付力度，以北京為例，城鎮(zhèn)職工最高給付是30萬元，相當(dāng)于年均工資的6倍；城鎮(zhèn)居民的話，主要人群是一老一小，是15萬元。從現(xiàn)在看，基本保障水平已經(jīng)具備了。

下面一件事情是，該如何持續(xù)下去？臺灣可以為我們提供經(jīng)驗。即使醫(yī)療管控十分好，沒有醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象，但是畢竟有幾個因素會導(dǎo)致醫(yī)療成本不斷增高，比如人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)、器械，這些都有研發(fā)成本的，最終會攤到醫(yī)療費用里。

德國有著深厚的社會保險經(jīng)營經(jīng)驗，但是他們也很難以應(yīng)付日益增長的醫(yī)療費用，在德國大聯(lián)合政府的改革方案中，健康基金業(yè)是由雇主與法定醫(yī)保投保人繳納的保費、國家補貼共同組成，完全自負(fù)盈虧的社會保險制度難免會陷入飛速上漲的醫(yī)療費用漩渦中。

臺灣全民健保這種模式，沒有政府的財政補貼還是很困難的。很多薪資不高但是收入頗豐的被保險人得到的利益很多，而真正的工薪階層卻成為社會的主要負(fù)擔(dān)，難免有失公平，以所得為基礎(chǔ)課稅的政府財政收入，以適當(dāng)?shù)谋壤齾⑴c社會保險，是有合理性的。畢竟，保障民眾健康水平，實現(xiàn)病有所醫(yī)，是政府當(dāng)仁不讓的職能。

不過大陸現(xiàn)在面臨的問題比較多，現(xiàn)在有很多人在喊要汲取臺灣健保的財務(wù)危機(jī)教訓(xùn)一類，我覺得還不到時候，我們首先現(xiàn)在要解決的是全部覆蓋問題一政府要加大投入，而且要把核心放在弱勢群體方面，尤其是老弱病殘，讓邊際產(chǎn)能最優(yōu)。有錢人比較不在乎醫(yī)保，他們有商業(yè)保險，更有錢的人還會去空運醫(yī)療器械，去國外看病，這些本身都不是醫(yī)保的范圍內(nèi)。讓最需要的人享受到醫(yī)療保障，把醫(yī)療救助和保險融合在一起。

現(xiàn)在看來，全覆蓋即將實現(xiàn)，但是已經(jīng)覆蓋到的老百姓為何還是覺得“看病難、看病貴”呢？老百姓可能覺得我們今天談的這個話題離他們很遠(yuǎn)，看個小感冒還是要花很多的錢。

一個是醫(yī)療資源覆蓋不均。在臺灣，實施健保前政府其實已經(jīng)做了很多事情，比如醫(yī)院的分級、嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度、鼓勵私人到醫(yī)療資源稀缺的地方建醫(yī)院等。另外一個關(guān)鍵是，今天我們的矛盾是，看一個感冒并不需要花300塊錢卻會花上這么多錢，而這涉及藥品資源、診療技術(shù)的合理利用等問題。這個是健康保險無法解決的問題，哪怕你的健康保險制度設(shè)計得再好。即使我們的自付比例只有20%，也架不住看一個感冒醫(yī)院要收你千八百的，老百姓還是會覺得貴。

我在美國讀書時，有一次發(fā)高燒。美國醫(yī)生抽血檢查后，說是病毒感冒，不需要打點滴，只給我開了退燒片。吃藥后，確實退燒了，但是不到倆小時，又發(fā)燒了，醫(yī)生還是說繼續(xù)吃藥，不會出事。我家屬當(dāng)時很著急，和醫(yī)生理論了半天，但是醫(yī)生就是堅持不打點滴，因為你不是細(xì)菌性感染。后來，燒了兩天，每六個小時吃―次退燒片，病也好了。

篇9

摘 要 本文分析了我國大學(xué)生醫(yī)療保險現(xiàn)狀，并提出一些有效對策。

關(guān)鍵詞 大學(xué)生 醫(yī)療保險 現(xiàn)狀 對策

大學(xué)生是國家不久后的接班人，對國家未來的發(fā)展有著重要的支撐作用。1989年的《公費醫(yī)療管理辦法》中，已明確將普通高校納入公費醫(yī)療體系，但是目前，我國大學(xué)生醫(yī)療保險存在很多問題，比如說宣傳力度不夠，學(xué)生、家長參保意識淡薄等，不利于大學(xué)生健康發(fā)展。本文就此對我國大學(xué)生醫(yī)療保險現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并提出一些有效對策：

一、我國大學(xué)生醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

1.學(xué)生對醫(yī)療保險相關(guān)知識的認(rèn)識較為缺乏

雖然現(xiàn)在的醫(yī)療保險比較普及，但是很多學(xué)生和家長對其都不怎么了解，最多也就知道交保險費，如果出現(xiàn)意外或是生大病可以有所補助而已，對于其中的程序、收費標(biāo)準(zhǔn)、賠償標(biāo)準(zhǔn)等一律不知。造成這種局面的主要原因就是學(xué)?；蛳嚓P(guān)部門對醫(yī)療保險內(nèi)容的宣傳過于缺乏。

2.部分學(xué)生與家長參保意識淡薄

由于很多學(xué)生及家長對醫(yī)療保險的了解不夠，認(rèn)為醫(yī)療保險就是交錢，如果出意外或是患大病時候能夠獲得一筆賠償費，但是誰又天天患大病，天天出意外呢？出現(xiàn)意外或是患大病的機(jī)率畢竟比較小，如果沒有出意外、患大病，那交的保險費不就浪費了嗎？再者，有的學(xué)生和家長認(rèn)為，交了保險費不就等于詛咒自己早生病嗎？還有就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險都是待患者出院后或是病愈后，再持相關(guān)憑據(jù)到相關(guān)部門報銷，也就意味著病患者在享受報銷費用之前需要自己墊付醫(yī)療費用，對于一些家庭經(jīng)濟(jì)較為困難的學(xué)生來講，也如同雨后送傘，不能解決當(dāng)時所需。因此就有部分同學(xué)與家長不愿參保。

3.醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)單一

雖然我國各大高校都在實施醫(yī)療保險政策，但也只是納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，如果學(xué)生得了一場小病倒是可以解決，但是如果一旦學(xué)生身患白血病、癌癥等重大疾病時，單靠城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策并不能解決學(xué)生治療費的問題。雖然身患重大疾病的機(jī)率比較小，但是此種情況畢竟是存在的，不容我們忽略。

4.公費醫(yī)療保障程度較低

據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國各高校的公費醫(yī)療都承擔(dān)了學(xué)生在校醫(yī)療費用的一半以上，比如說河北大學(xué)承擔(dān)了60%，江西財經(jīng)大學(xué)更是高達(dá)90%，但是幾乎所有的學(xué)校所承擔(dān)的費用都是有范圍、有標(biāo)準(zhǔn)的，多數(shù)學(xué)校公費的醫(yī)療范圍都只限于校醫(yī)或是經(jīng)對頂手續(xù)轉(zhuǎn)往的醫(yī)院，不由得學(xué)生選擇；對于公費醫(yī)療的支付限額也是有嚴(yán)格限制的，如果超過了限定的額度就需要學(xué)生自行支付；再者，雖然我國各高校的報銷比例都比較高，但是卻有很多藥品都不在報銷范圍之內(nèi)，還有的則是需要住院才能予以報銷。很多學(xué)校校醫(yī)基礎(chǔ)設(shè)施比較糟糕，醫(yī)療水平較為低下，藥品質(zhì)量較差，義務(wù)人員的素質(zhì)也比較低，所以有很多學(xué)生都更愿意去校外醫(yī)院自費就診。

5.大學(xué)生從畢業(yè)到工作期間沒有醫(yī)療保障

在2009年，醫(yī)療衛(wèi)生體制將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍內(nèi)，但是卻沒有把大學(xué)剛畢業(yè)卻又沒有找到工作的人群納入此范圍，因此剛從大學(xué)畢業(yè)而又沒有找到工作的大學(xué)生無法參加城鎮(zhèn)居民保險，又由于戶籍等緣故難以參加新農(nóng)保，于是這部分人就自然而然沒有醫(yī)療保障，一旦自己身患重病也只能全額支付，增加學(xué)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、大學(xué)生醫(yī)療保險的完善對策

1.完善大學(xué)生醫(yī)療保險制度

在目前的住院費用中，用藥費用所占比重較大，但是較多的用藥費用都為納入到醫(yī)療保險的賠付范圍，為了更好的發(fā)揮醫(yī)療保險的功效，國家政府應(yīng)加大醫(yī)療用藥費用的投入力度，將住院的用藥費用納入醫(yī)療保險范圍內(nèi)，以減輕學(xué)生及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.提高校醫(yī)的基礎(chǔ)設(shè)施與醫(yī)療水平

校醫(yī)是為學(xué)生服務(wù)的，是大部分學(xué)生在學(xué)校生病時候的首要選擇，因為校醫(yī)很近，而且還有學(xué)校公費，但是往往因為校醫(yī)的基礎(chǔ)設(shè)施陳舊落后、醫(yī)療水平低下、服務(wù)質(zhì)量較差等，也讓很多學(xué)生“望成莫及”。因此，為了更好的服務(wù)于學(xué)生，讓學(xué)生擁有一個強(qiáng)健的體魄，就應(yīng)及時更新校醫(yī)的醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，讓學(xué)生們在低價格中享受高效治療及優(yōu)質(zhì)服務(wù)，以長效保障學(xué)生的健康。

3.加大對醫(yī)療保險知識的宣傳，增強(qiáng)大學(xué)生的保險意識

要提高大學(xué)生的參保率，就需要提高大學(xué)生及其家長的保險意識，也就是要加大對醫(yī)療保險相關(guān)知識的宣傳力度。由于各種因素的影響，很多學(xué)生和家長對醫(yī)療保險都存在著一定的誤解，認(rèn)識不夠全面，保險意識比較淡薄，不利于醫(yī)療保險功效的高效發(fā)揮。國家應(yīng)讓學(xué)校采取各種方式對學(xué)生進(jìn)行大力宣傳，比如說讓某個社團(tuán)舉辦“醫(yī)保知識競答賽”，可以舉辦醫(yī)保知識講座，或者在班上進(jìn)行醫(yī)保知識討論，以讓學(xué)生認(rèn)識到醫(yī)保的重要性，了解醫(yī)保的一般程序、收費標(biāo)準(zhǔn)、賠償范圍等知識，引導(dǎo)讓學(xué)生全面、準(zhǔn)確認(rèn)識醫(yī)療保險，提高學(xué)生的保險意識，讓學(xué)生懂得利用保險合理規(guī)避風(fēng)險。同時，學(xué)校還應(yīng)鼓勵有經(jīng)濟(jì)條件的學(xué)生購買商業(yè)保險，以防意外事故和重大疾病的發(fā)生。

4.實行社會醫(yī)療保險制度

大學(xué)生參加社會醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險制度改革的大勢所趨，也是社會保障的重要內(nèi)容，符合我國的的方針政策，大學(xué)生參保還可以杜絕商業(yè)保險的道德風(fēng)險、拒保、攬保等弊端。大學(xué)生是一個年青、健康、體力充沛的人群，患病率相比城鎮(zhèn)職工來說遠(yuǎn)遠(yuǎn)較低，因此，大學(xué)生社會醫(yī)保制度應(yīng)同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度相區(qū)別，應(yīng)采取低繳費且保重大疾病的社會醫(yī)療保險。

5.實行屬地管理、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)及待遇

學(xué)校應(yīng)強(qiáng)行性讓學(xué)生參保，然后以學(xué)校為單位統(tǒng)一參加學(xué)校所在地的基本醫(yī)療社會保險，然后根據(jù)學(xué)校所在地的具體情況，以“收支平衡”的原則制訂收費標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)一報銷比例及賠償待遇。此外，還應(yīng)給學(xué)生選擇醫(yī)院的權(quán)利，讓學(xué)生在生病時可以自由選擇醫(yī)院就醫(yī)，解除或盡可能減少學(xué)生受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的束縛，讓學(xué)生接受更好的治療條件。對于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所花費用，應(yīng)有社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，學(xué)生在治療期間不用先全額墊付醫(yī)療費用后報銷，可以直接只支付自己需要承擔(dān)的部分，這不僅減輕了學(xué)生暫時的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。

6.建立國家、學(xué)校、學(xué)生三位一體的新型醫(yī)療保障體系，政府、學(xué)校、學(xué)生共同承擔(dān)醫(yī)療保險費用

為完善大學(xué)生醫(yī)療保險制度，應(yīng)構(gòu)建國家、學(xué)校、學(xué)生三位一體的保障體系，也就是學(xué)生的醫(yī)療費用應(yīng)由國家、學(xué)校、學(xué)生三者共同承擔(dān)，國家應(yīng)根據(jù)財政的具體情況對學(xué)生的醫(yī)療保險費進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a貼，學(xué)校也應(yīng)從學(xué)生們的學(xué)費中適當(dāng)?shù)奶崛∫恍┵M用作為學(xué)生醫(yī)療費用的補貼，剩下的部分由學(xué)生自己承擔(dān)。

在此體系中，學(xué)校、學(xué)校及保險公司應(yīng)各司其職。由于我國近年來的經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得較為樂觀的成就，物價水平也由之上升，國家理應(yīng)支付學(xué)生的部分醫(yī)療費用，以減輕學(xué)生家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；學(xué)校作為學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，也理應(yīng)從學(xué)費中抽取部分資金作為學(xué)生的醫(yī)療費用，還應(yīng)重視維護(hù)學(xué)生的合法利益，做好醫(yī)保經(jīng)費的監(jiān)管工作和索賠工作；而保險公司使醫(yī)保體系完善并貫徹實施的重要機(jī)構(gòu)，在建立體系時應(yīng)充分考慮到學(xué)生患重大疾病的機(jī)率總是比較小的，所以應(yīng)該適當(dāng)?shù)恼{(diào)低最低報銷點，以讓更多的學(xué)生能夠享受優(yōu)惠。

結(jié)束語：

醫(yī)療保險是社會保障的重要工作，是減輕患重大疾病學(xué)生醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要舉措。國家應(yīng)完善相關(guān)的政策，以讓醫(yī)療保險的作用充分發(fā)揮，保障大學(xué)生在校園里的健康發(fā)展。學(xué)校作為學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，也應(yīng)做好醫(yī)療保險的宣傳工作，讓在校學(xué)生更加全面認(rèn)識到醫(yī)療保險的重要性，了解醫(yī)療保險的各種程序，了解收費標(biāo)準(zhǔn)，了解索賠范圍，力求使所有學(xué)生參保，力求使所有學(xué)生在參保中受益，

參考文獻(xiàn)：

[1]崔曉華.關(guān)注大學(xué)生醫(yī)療保險.中國保險.2004.

[2]陳瑜.大學(xué)生醫(yī)療保障現(xiàn)狀分析與制度創(chuàng)新.2007.

[3]余青.淺析大學(xué)生醫(yī)療保障制度2008.碩士學(xué)位論文.武漢:武漢科技大學(xué).2008.

[4]黃海霞,肖銳.淺析建立健全大學(xué)生醫(yī)療保障體系.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究.2005.

篇10

1資料統(tǒng)計

3年間，我院共處理各種醫(yī)療糾紛38起，其中:服務(wù)問題11起，占28.9%;技術(shù)問題8起，占21%;費用（價格）問題6起，占15.7%;醫(yī)保問題5起，占13.1%;差錯過失5起，占13.1%;其他問題3起，占7.8%。

2根據(jù)糾紛的結(jié)構(gòu)和特點進(jìn)行客觀分析與反思

客觀地說，絕大部分糾紛的原因與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在整個診療活動中，未盡到法律上和訴訟中的注意義務(wù)（知情權(quán)）有關(guān)，注意義務(wù)就是醫(yī)務(wù)人員最基本的義務(wù)［1］。當(dāng)病人（或家屬）感受到在診療過程中，未達(dá)到預(yù)期愿望加之與醫(yī)師的承諾出現(xiàn)偏差或服務(wù)時受到冷遇、人格尊嚴(yán)未得到尊重時，才反映出對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的不滿，而引起糾紛［2］。筆者認(rèn)為:“病人永遠(yuǎn)是對的”這與“顧客永遠(yuǎn)是對的”同出一轍，應(yīng)成為醫(yī)師的座右銘。

2.1服務(wù)問題“服務(wù)”一詞最早應(yīng)用于商業(yè)或消費，現(xiàn)在已普遍應(yīng)用于醫(yī)療，形成了“醫(yī)療服務(wù)”。當(dāng)病人邁進(jìn)醫(yī)院（有人提出掛號后）服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系就成立了。病人到醫(yī)院就診都希望自己得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，盡快解除病痛，醫(yī)務(wù)人員的言行舉止，甚至一個眼神與表情，對病人都會產(chǎn)生一定的心理反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員在整個診療活動中應(yīng)對患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，從而避免可能出現(xiàn)的對患者的身心傷害。這就需要我們醫(yī)務(wù)工作者在服務(wù)質(zhì)量、態(tài)度、方式上下功夫，把這些內(nèi)容由始至終地貫穿于工作中，事實上，許多醫(yī)務(wù)工作者總是以為病人“有求于我”，以居高臨下的不平等的方式對待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在診療過程中，動作過大，態(tài)度生硬，體檢時不屑一顧地隨意掀開被子或衣服，冬天將冰涼的醫(yī)械或手伸到病人的體檢區(qū);術(shù)后病人因切口疼痛而，護(hù)士不進(jìn)行安慰，卻厭煩地訓(xùn)斥病人。還有門診最多見的是病人剛坐穩(wěn)，才介紹一兩句病情，醫(yī)生的處方或檢查單就已經(jīng)開出。部分醫(yī)務(wù)人員對病人缺乏起碼的同情心，不重視醫(yī)患溝通和交流，如:一些產(chǎn)婦作產(chǎn)前檢查，先后多次為完成開出檢查單，上樓下樓，這邊哪邊，剛回到醫(yī)生身邊，又要按醫(yī)生的吩咐作“胸膝位”等等，這種做法令患者非常反感，而產(chǎn)生糾紛。這類因服務(wù)問題引發(fā)的糾紛，雖然沒有對病人造成身體上的實質(zhì)性傷害，卻在病人心理上造成了對醫(yī)院聲譽看不見的損失。在實踐中我們還注意到，服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)護(hù)，即使在工作中出現(xiàn)一些差錯或某種過失，病人也會諒解，淡化了事態(tài)進(jìn)一步的發(fā)展。所以服務(wù)問題作為醫(yī)院管理因得到特別重視和加強(qiáng)。服務(wù)水平的高低是展示醫(yī)院人文素質(zhì)、美譽度的窗口，也是醫(yī)院管理水平的縮影。

2.2技術(shù)問題最多見的是院內(nèi)感染，尤以一類切口感染為主，如剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦腹部切口感染，致發(fā)熱不能哺乳;骨科手術(shù)切口化膿，致內(nèi)固定手術(shù)失敗等。這類糾紛雖不屬醫(yī)療過失，但給患者身心造成了一定的傷害。由于切口感染延長了住院時間，醫(yī)藥費驟增，出院結(jié)帳時，患者或家屬不認(rèn)可多出的費用，有的要求退還甚至提出賠償。從理論上講切口感染原因是多方面的，很難避免（一般允許在1%范圍），除醫(yī)源性感染外，不排除個體差異及脂肪液化非可控因素。但這些解釋不能令患者信服，處理起來棘手被動。對待切口感染問題，醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從內(nèi)部查找原因，會同院感科和質(zhì)控部門認(rèn)真梳理操作過程中的每一個環(huán)節(jié)，及時找出感染源頭或因素，積極采取有效措施，設(shè)法降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

2.3費用問題勿容置疑，醫(yī)療成本的增加或社會價格因素，導(dǎo)致病人就醫(yī)費用攀升為主要原因，還有部分醫(yī)務(wù)人員為謀取私利，開大處方、名貴藥從中獲取回扣，以及一些醫(yī)院變相鼓勵醫(yī)生多開大型醫(yī)械檢查，如CT、磁共振等，給予一定報酬，這些問題也是費用上漲不可小視的因素。除此之外，還有醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，缺乏與患者或家屬溝通達(dá)成共識，在患方不知情的情況下，用了大量貴重藥物，結(jié)果在出院或疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)帳時，患者或家屬對高額藥費不予認(rèn)可，甚至吵鬧不休。如何解決目前病人就醫(yī)費用不斷攀升的現(xiàn)實，不僅是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員本身自律的問題，還應(yīng)得到政府和全社會的關(guān)注，從體制、機(jī)制上著手，引入先進(jìn)的行之有效的管理模式。2.4醫(yī)保問題根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》的指示精神，各省市制訂了一套具體的實施辦法。由于醫(yī)保政策強(qiáng)、覆蓋廣、水平低，操作中必須遵循其規(guī)則，如:慢性病與急性病用藥量的限制;普通病與特種病用藥目錄的區(qū)別;首次與再次（或多次）住院支付的比例不同;醫(yī)保與非醫(yī)保用藥目錄譜等等，在具體操作中，醫(yī)患雙方不僅要熟知規(guī)則，還要相互理解和配合。醫(yī)院是醫(yī)保運作的主要載體，所以，醫(yī)保初級階段出現(xiàn)的問題和矛盾聚焦在醫(yī)院，這類糾紛中顯現(xiàn)的問題值得政府及有關(guān)部門思考。

2.5差錯過失個別醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任不強(qiáng)，不執(zhí)行“三查七對”制度，如糖尿病患者按處方配藥時，藥劑人員錯將長效降糖制劑配成短效制劑，結(jié)果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因業(yè)務(wù)技術(shù)基本功不夠扎實，手術(shù)帶有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除術(shù)，術(shù)中分離前列腺時用力過大，加之解剖生疏，結(jié)果導(dǎo)致“膀胱直腸瘺”，多次修補失敗，造成該患者終身殘疾;再有為一患者施行膽囊切除時，術(shù)中患者心跳、呼吸驟停，盡管經(jīng)CPR搶救復(fù)蘇成功，還是因腦缺氧后遺癥，呈準(zhǔn)“植物人”狀態(tài)。處理這些糾紛難度較大，久拖未決，耗費時間、精力，干擾了醫(yī)院的正常工作。這兩起醫(yī)療過失給醫(yī)院造成不可估量的損失，發(fā)人深省。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理永恒的主題，醫(yī)療安全與否從廣義上講維系著社會的進(jìn)步與安定，所以醫(yī)務(wù)人員不僅要有高度的工作責(zé)任心，還要具有一種社會的責(zé)任與使命感。

3防范與措施

對3年38起醫(yī)療糾紛進(jìn)行了客觀分析與反思，從中體會到，在這些糾紛中大部分是醫(yī)務(wù)人員沒有牢固樹立為病人服務(wù)的思想;對病人缺乏人文關(guān)懷;工作責(zé)任心不強(qiáng);業(yè)務(wù)素質(zhì)不高;法律法規(guī)意識淡漠所致。面對這些問題，如何抓住可控因素，化解、降低糾紛發(fā)生，我院著重做了以下幾個方面工作。

3.1規(guī)范醫(yī)療行為，落實規(guī)章制度醫(yī)療行為的準(zhǔn)則是規(guī)范，監(jiān)督靠制度，首先我們抓住和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，完善各項工作制度，從日常的醫(yī)療文書質(zhì)量著手，如病歷內(nèi)涵質(zhì)量、三級查房、危重、疑難病例及手術(shù)前討論等，切實履行注意義務(wù)，堅持患方簽字制度既能體現(xiàn)病人知情權(quán)，又可保護(hù)醫(yī)方合法利益［3］。防范醫(yī)療缺陷，落實在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理上，實行科主任負(fù)責(zé)制顯得尤為重要。同時，充分發(fā)揮職能部門對其監(jiān)督與考核力度。