導(dǎo)語：如何才能寫好一篇商業(yè)保險論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準(zhǔn)填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被?；颊卟v的一般項目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準(zhǔn)確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細(xì)詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準(zhǔn)確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時報案

保險公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準(zhǔn)確病史

商業(yè)保險一般規(guī)定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時間,這就會誤導(dǎo)醫(yī)生臨床思維,導(dǎo)致錯誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險背景后,更要仔細(xì)詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴(yán)重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險糾紛。

4注意合理用藥

在臨床工作中,對商業(yè)醫(yī)療保險投?；颊?一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)賠付?；颊咴诔鲈汉筠k理理賠時,都被要求復(fù)印醫(yī)囑單,保險公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險規(guī)定的自費類藥品,一概不予賠付。

5進(jìn)口材料使用告知轉(zhuǎn)

外科病人在治療中可能使用一些進(jìn)口材料,很多保險公司規(guī)定,有國產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進(jìn)口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進(jìn)口材料,醫(yī)生應(yīng)提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。

6住院時間合理

如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補(bǔ)助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫(yī)院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實際情況,嚴(yán)格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。

篇2

在早期階段，商業(yè)保險的制度還不夠完善，在承擔(dān)一定社會職責(zé)的同時，商業(yè)保險需要讓位于社會保險，隨著社會保險的不斷發(fā)展和推廣，我國經(jīng)濟(jì)體制的不斷改革，使商業(yè)保險的發(fā)展空間得到增大，部分人士通過商業(yè)保險可以獲得一些人身保障，從而推動商業(yè)保險不斷發(fā)展。隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，社會保險工作得到進(jìn)一步開展，使新的職工基本養(yǎng)老保險制度、職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、生育保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、工傷保險制度、失業(yè)保險制度等得到不斷完善和推廣，同時，社會保險的范圍得到快速增大，使商業(yè)保險的需求量有所降低，商業(yè)保險的發(fā)展空間變得越來越小，給商業(yè)保險的發(fā)展帶來一定影響。

二、社會保險深化改革給商業(yè)保險的帶來發(fā)展空間

現(xiàn)代化建設(shè)中，我國社會保險制度已經(jīng)得到有效改革和完善，使新的社會保障體系得到構(gòu)建，很好的滿足了社會發(fā)展需求。但是，在公平性、可持續(xù)和運行效率三個方面，我國社會保險仍然存在一些問題，必須采取有效解決措施，才能真正提高社會保險服務(wù)水平。根據(jù)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和人們的消費水平來看，社會保險的深化改革需要從確立多層次社會保障體系的建設(shè)思路和合理界定政府的責(zé)任、確定適度的保障水平兩個方面進(jìn)行。因此，社會保險的覆蓋面積在不斷推廣中，對低水平消費人員給以了合適的標(biāo)準(zhǔn)，從而使社會保險向著多層次方向發(fā)展。隨著我國社會保障體系的不斷完善，社會保險深化改革給商業(yè)保險帶來的發(fā)展空間主要有如下幾個方面：一是，機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會養(yǎng)老保障制度改革與職業(yè)年金的發(fā)展。從我國不同性質(zhì)的單位和企業(yè)來看，職業(yè)年金的不斷發(fā)展，將是商業(yè)保險不斷發(fā)展的新空間；二是，城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保障制度整合與補(bǔ)充性醫(yī)療保險的發(fā)展。城鎮(zhèn)建設(shè)，我國社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要組成部分和基礎(chǔ)保證，因此，在國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和部分效益較好的企業(yè)中,補(bǔ)充性醫(yī)療保險得到了逐步推廣，需求量在快速增長中，給商業(yè)保險提供一定發(fā)展空間；三是，農(nóng)民職業(yè)傷害保障水平提高與人身意外傷害保險的發(fā)展。我國市場經(jīng)濟(jì)體制下，新農(nóng)村建設(shè)成為提高農(nóng)民生活水平的重要政策，因此，政府補(bǔ)貼、支持并委托商業(yè)保險公司進(jìn)行社會保險辦理的方法，給商業(yè)保險提供一定發(fā)展空間；四是，人口老齡化、高齡化與護(hù)理保險的發(fā)展。隨著人們生活水平不斷提高，保健意識不斷增強(qiáng)，商業(yè)性護(hù)理保險業(yè)務(wù)與公辦或民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的不斷合作，給商業(yè)保險提供了更多發(fā)展空間；五是，社會責(zé)任的落實與責(zé)任保險的發(fā)展。各種意外事故的頻繁發(fā)生、商業(yè)糾紛的出現(xiàn)，使醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險、環(huán)境污染責(zé)任保險、建筑工程責(zé)任保險、和境內(nèi)外旅游責(zé)任保險等得到發(fā)展，從而擴(kuò)大商業(yè)保險的發(fā)展空間。因此，在未來的發(fā)展中，為了更好的推動社會發(fā)展，商業(yè)保險必須根據(jù)實際情況，針對不同人群和團(tuán)體，合理定位、不斷開放新的險種、優(yōu)化商業(yè)保險環(huán)境、注重合作與促進(jìn)，才能更好的適應(yīng)社會發(fā)展，促進(jìn)社會保險管理水平不斷提高，使我國社會保險保障體系和商業(yè)風(fēng)險保障更加完善。

三、結(jié)束語

篇3

[關(guān)鍵詞]社會保險商業(yè)保險

一、從社會經(jīng)濟(jì)的角度看社會保險與商業(yè)保險的關(guān)系

1.共性

(1)兩者都是分?jǐn)倱p失的一種財務(wù)安排，同以概率論與大數(shù)法則作為制定費率的數(shù)理基礎(chǔ)，同以建立保險基金作為提供經(jīng)濟(jì)保障的物質(zhì)基礎(chǔ)。(2)兩者同屬于社會保障機(jī)制，具有穩(wěn)定器的作用。(3)兩者都是處理風(fēng)險的方法，能起到分散風(fēng)險、消化損失的作用。

2.區(qū)別

(1)保障水平不同。社會保險僅滿足人們的基本需要；商業(yè)保險則根據(jù)投保人的能力，以更高層次的保障來實現(xiàn)他們的需求。(2)經(jīng)營機(jī)制不同。社會保險由政府或指定的機(jī)構(gòu)經(jīng)營，具有行政性和壟斷性，不以盈利為目的;商業(yè)保險是在市場條件下自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的企業(yè)行為，以追求利潤最大化為目的。(3)繳費方式不同。社會保險的保費由個人、企業(yè)和政府共同負(fù)擔(dān)，由國家負(fù)總責(zé)；商業(yè)保險的保費由投保人負(fù)擔(dān)，保費中包括公司的營業(yè)和管理費用;(4)業(yè)務(wù)范圍不同。社會保險僅是對人的保障;商業(yè)保險不僅保障人而且還保障財產(chǎn)與相關(guān)利益的損失，就是對人的保障也具有選擇性，只保障符合投保條件的人。

3.互補(bǔ)

從雙方的關(guān)系看，兩者具備了互補(bǔ)的基礎(chǔ)。

(1)社會保險對商業(yè)保險的補(bǔ)充。商業(yè)保險保障具備投保能力且符合投保條件的企業(yè)或個人，而社會保險對保險標(biāo)的不具有選擇性。被商業(yè)保險排除在外的人群可以通過社會保險保障最基本的生活需要，通過社會保險使更多的人得到了保障。

(2)商業(yè)保險對社會保險的補(bǔ)充。有些勞動者收入較高，而社會保險的保障水平又十分有限，他們只有通過參加商業(yè)保險保障其養(yǎng)老、疾病、意外、財產(chǎn)等方面的需要。

二、深化社會保險制度改革對商業(yè)保險的影響

由于兩者存在聯(lián)系，社會保險的改革就會對商業(yè)保險的發(fā)展產(chǎn)生影響。

1.有利影響

(1)社會保險理論方面。我國的社會保險改革堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則，個人也要繳費，強(qiáng)調(diào)權(quán)利義務(wù)對等，使受益與個人繳費相關(guān)。在效率優(yōu)先原則的指導(dǎo)下，鼓勵勞動者通過合法途徑增加收入，提高生活的質(zhì)量，這樣人們將不滿足于較低水平的保障，而更多地轉(zhuǎn)向保障更高的商業(yè)保險品種。

(2)社會保險體系方面。我國實行三支柱的保障體系。第一支柱是政府主導(dǎo)的強(qiáng)制性社會保險；第二支柱是政府指導(dǎo)，企業(yè)實行的企業(yè)補(bǔ)充保險;第三支柱是自愿性投保的個人儲蓄保險。其中企業(yè)補(bǔ)充（養(yǎng)老、醫(yī)療）保險的基金，可以委托社會保險部門管理，也可向商業(yè)保險公司投保，這就給商業(yè)保險的發(fā)展注入了大量資金，而個人儲蓄保險更是商業(yè)保險的一塊大市場。

2.不利影響

(1)社會保險拓展方面。社會保險的覆蓋面由國企向集體企業(yè)、民營企業(yè)和外資企業(yè)拓展，在既定的保障需求條件下，由于社會保險滿足了一部分保障需求，對商業(yè)保險的需求也就減少了，而且保障水平越高，對商業(yè)保險的替代作用就越大。兩者客觀上形成了“基本”和“補(bǔ)充”的競爭關(guān)系。

(2)企業(yè)效益方面。我國企業(yè)普遍效益較差，許多企業(yè)無力為員工繳納社會保險，更無力舉辦企業(yè)補(bǔ)充保險，也就談不上將保險基金投保商業(yè)保險，并提供發(fā)展資金了。即使效益好的企業(yè)開辦了補(bǔ)充保險，也由于政府和勞動部門關(guān)系密切等原因，將這部分保險基金交給社會保險部門經(jīng)營，保險公司在競爭中還處于劣勢。

三、商業(yè)保險的發(fā)展方向

1.企業(yè)補(bǔ)充保險領(lǐng)域

商業(yè)保險要積極參與這一領(lǐng)域。各企業(yè)購買保險公司的團(tuán)體年金或醫(yī)療保險后，保險公司要為企業(yè)提供方案設(shè)計、賬戶管理、投資管理、待遇發(fā)放等全方位的金融服務(wù)。2.個人儲蓄保險領(lǐng)域

在傳統(tǒng)的生存、死亡、兩全、意外傷害保險的基礎(chǔ)上，從規(guī)避通貨膨脹的風(fēng)險和適應(yīng)人們理財多元化的需要出發(fā)，積極開拓分紅保險、投資連接保險、萬能壽險等新型保險產(chǎn)品或家庭綜合保障計劃。另外，發(fā)展分紅、儲蓄、返還相結(jié)合的家庭財產(chǎn)保險，讓財產(chǎn)保險更多地融入社會保障體系。

3.健康保險領(lǐng)域

國務(wù)院規(guī)定，超過基本醫(yī)療保險最高支付額的費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決，這就為商業(yè)保險提供了機(jī)會，公司應(yīng)根據(jù)不同的需求，開辦形式多樣、方便客戶選擇的新型健康保險，如手術(shù)保險、住院保險、大病保險、意外醫(yī)療保險等，滿足不同層次群眾的需要。

篇4

目前，保險業(yè)在部分農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)得到了廣泛開展。煙臺作為全國首批沿海開放城市之一，近年來隨著經(jīng)濟(jì)、金融的快速增長，農(nóng)村保險市場也得到較快的發(fā)展。2006年，煙臺市保險費收入411570萬元，其中所調(diào)查的9個縣市合計保費收入接近煙臺市總量的一半。全市人均交納保費633.Z元，同比增加71.2元，保險密度居全省第一，但在保險總量快速增長的同時，農(nóng)業(yè)保險業(yè)務(wù)發(fā)展緩慢。

(一)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點快速增加，營銷隊伍不斷壯大

近年來，隨著區(qū)域經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢的凸現(xiàn)，眾多的保險公司落戶煙臺，并在縣域大量增設(shè)分支機(jī)構(gòu)，直接向廣大農(nóng)村地區(qū)輻射，帶動農(nóng)村保險市場快速發(fā)展。目前，煙臺市有28家市級保險機(jī)構(gòu)，其中財產(chǎn)保險13家、人壽保險9家，共轄設(shè)320個分支機(jī)構(gòu)，其中在9個縣市共有縣級保險機(jī)構(gòu)94家，均設(shè)在縣城所在地。有的保險機(jī)構(gòu)如中國人壽還在縣以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)有保險代辦處，據(jù)初步統(tǒng)計，9個縣市共有保險網(wǎng)點120多個。隨著機(jī)構(gòu)的擴(kuò)展，全市保險從業(yè)人員已達(dá)到2.3萬人，其中，營銷人員達(dá)2萬多人，形成了一支龐大的營銷隊伍。

(二)保險產(chǎn)品種類較多，市場份額相對集中

各保險公司在業(yè)務(wù)發(fā)展中，堅持以市場為導(dǎo)向，適時推出了多樣化、個性化的保險新產(chǎn)品，不斷滿足城鄉(xiāng)居民全方位、多層次的保險需求。據(jù)統(tǒng)計，目前，縣域保險機(jī)構(gòu)累計開辦保險產(chǎn)品110個，其中財產(chǎn)險60個，人身險50個，城鄉(xiāng)之間在產(chǎn)品種類上相差無幾。從保險產(chǎn)品的市場份額看，人身保險占據(jù)絕對多數(shù)，人身保險保費收入一般是財產(chǎn)保險的3—4倍，農(nóng)村市場份額差距略低o-人身保險市場以壽險和分紅險占比較大，2006年，煙臺市該兩類保險保費收入分別為100736萬元和107373萬元，占比為31.81%和33.9%；財產(chǎn)保險中機(jī)動車險占有較大的比重，2006年，該險種保費收入占財產(chǎn)險保費收入的80.46%。

(三)縣域人身保險發(fā)展較快，財產(chǎn)保險發(fā)展相對遲緩，農(nóng)業(yè)保險幾乎空白

近年來，隨著保險知識普及和保險營銷力度的加大，農(nóng)村保險市場得到廣泛拓展。據(jù)對煙臺9個縣市區(qū)的180戶農(nóng)民問卷調(diào)查，有127戶辦理過保險業(yè)務(wù)，另有35戶有辦理保險的愿望，分別占調(diào)查樣本的70.6%和19.4%；所辦理的保險種類以人身(壽)保險和農(nóng)村社會養(yǎng)老保險居多，辦有該兩種保險的分別占全部調(diào)查農(nóng)戶的45.7%和43.3%，而財產(chǎn)保險則不足15%。由此可見，在現(xiàn)有的保險品種中，農(nóng)民對人身健康、養(yǎng)老保險情有獨鐘。從煙臺市保費收入的區(qū)域結(jié)構(gòu)，也可以看出縣域人壽險業(yè)務(wù)呈較快的增長趨勢。2006年，9個縣市全部保險費收入占煙臺市的比重為51.8%，同比提高4.6個百分點，其中人身保險占比提高4.7個百分點，財產(chǎn)險占比下降7.1個百分點。在財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)中，農(nóng)業(yè)保險占比微乎其微，全轄只有1個縣(市)辦理了農(nóng)作物火災(zāi)險，其他各縣市均未辦理農(nóng)業(yè)保險業(yè)務(wù)。

二、制約農(nóng)村商業(yè)保險發(fā)展的障礙因素

(一)農(nóng)業(yè)保險業(yè)務(wù)萎縮，難以滿足農(nóng)業(yè)發(fā)展的有效需

上世紀(jì)90年代中前期，人民保險公司的各分支機(jī)構(gòu)專門設(shè)有農(nóng)業(yè)保險科，開辦的保險品種涉及麥?zhǔn)?、特色養(yǎng)殖、水果蔬菜等，但隨著保險公司的商業(yè)化改革，已不再單設(shè)農(nóng)業(yè)保險科，并相繼取消了麥?zhǔn)铡⑻厣B(yǎng)殖、水果蔬菜等險種，目前煙臺開辦的僅有農(nóng)作物火災(zāi)、冰雹保險和家庭財產(chǎn)責(zé)任保險等幾個險種，在眾多的近60個財險種類中，涉農(nóng)險種占比不足10%，品種少、份額低。農(nóng)業(yè)保險萎縮的主要原因是，農(nóng)業(yè)災(zāi)害多、風(fēng)險大，出險后勘查難、賠付率高，與保險公司的商業(yè)化經(jīng)營目標(biāo)明顯沖突，基于此，諸多保險機(jī)構(gòu)都紛紛退出了農(nóng)業(yè)保險市場。

(二)保險產(chǎn)品設(shè)計上的缺陷，與農(nóng)民的支付能力形成較大的差距

目前大部分保險公司將產(chǎn)品定位于城鎮(zhèn)市場，產(chǎn)品設(shè)計趨同性較強(qiáng)，普遍缺乏對農(nóng)村保險市場的研究和開發(fā)，少有推出適合農(nóng)民和農(nóng)村特點的保險新品種。而農(nóng)民與城市居民在收入水平上存在明顯的差異，據(jù)調(diào)查，2005年，煙臺市各縣市區(qū)農(nóng)民人均收入較城鎮(zhèn)居民普遍要低一半以上，平均收入額要少5000-6000元，將適用城市的保險產(chǎn)品向農(nóng)村延伸，必然超出農(nóng)民的消費能力。在所調(diào)查的180個農(nóng)戶中，有53人未辦理過保險，占調(diào)查農(nóng)戶的29%，其中因保險價格偏高而缺乏一定經(jīng)濟(jì)能力的有31人，占比為58.5%。產(chǎn)品設(shè)計上的偏差，降低了農(nóng)民的投保意愿。

摘要：我國農(nóng)村地區(qū)保險市場需求旺盛。近年來，盡管農(nóng)村商業(yè)保險得到一定程度的發(fā)展，但仍存在一些梗阻，影響到新農(nóng)村建設(shè)的進(jìn)展。本文建設(shè)通過建立適合農(nóng)村特點的農(nóng)業(yè)保險體系，規(guī)范營銷服務(wù)機(jī)制，健全監(jiān)管機(jī)制等措施，進(jìn)一步完善農(nóng)村保險市場。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村，保險，發(fā)展

保險具有風(fēng)險疏散、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會保障的功能。長期以來，我國農(nóng)業(yè)、農(nóng)民和農(nóng)村一直處于弱勢地位，如何有效發(fā)揮保險的救濟(jì)和保障作用，加快推動社會主義新農(nóng)村建設(shè)，應(yīng)成為當(dāng)前深入研究的重要課題。為此，筆者以保險業(yè)相對發(fā)達(dá)的煙臺市為例，深入剖析農(nóng)村保險市場發(fā)展的現(xiàn)狀、存在的問題和障礙，并就農(nóng)村保險體系再造問題探討對策思路。

一、目前農(nóng)村商業(yè)保險市場發(fā)展的主要特點

目前，保險業(yè)在部分農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)得到了廣泛開展。煙臺作為全國首批沿海開放城市之一，近年來隨著經(jīng)濟(jì)、金融的快速增長，農(nóng)村保險市場也得到較快的發(fā)展。2006年，煙臺市保險費收入411570萬元，其中所調(diào)查的9個縣市合計保費收入接近煙臺市總量的一半。全市人均交納保費633.Z元，同比增加71.2元，保險密度居全省第一，但在保險總量快速增長的同時，農(nóng)業(yè)保險業(yè)務(wù)發(fā)展緩慢。

(一)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點快速增加，營銷隊伍不斷壯大

近年來，隨著區(qū)域經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢的凸現(xiàn)，眾多的保險公司落戶煙臺，并在縣域大量增設(shè)分支機(jī)構(gòu)，直接向廣大農(nóng)村地區(qū)輻射，帶動農(nóng)村保險市場快速發(fā)展。目前，煙臺市有28家市級保險機(jī)構(gòu)，其中財產(chǎn)保險13家、人壽保險9家，共轄設(shè)320個分支機(jī)構(gòu)，其中在9個縣市共有縣級保險機(jī)構(gòu)94家，均設(shè)在縣城所在地。有的保險機(jī)構(gòu)如中國人壽還在縣以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)有保險代辦處，據(jù)初步統(tǒng)計，9個縣市共有保險網(wǎng)點120多個。隨著機(jī)構(gòu)的擴(kuò)展，全市保險從業(yè)人員已達(dá)到2.3萬人，其中，營銷人員達(dá)2萬多人，形成了一支龐大的營銷隊伍。

(二)保險產(chǎn)品種類較多，市場份額相對集中

各保險公司在業(yè)務(wù)發(fā)展中，堅持以市場為導(dǎo)向，適時推出了多樣化、個性化的保險新產(chǎn)品，不斷滿足城鄉(xiāng)居民全方位、多層次的保險需求。據(jù)統(tǒng)計，目前，縣域保險機(jī)構(gòu)累計開辦保險產(chǎn)品110個，其中財產(chǎn)險60個，人身險50個，城鄉(xiāng)之間在產(chǎn)品種類上相差無幾。從保險產(chǎn)品的市場份額看，人身保險占據(jù)絕對多數(shù)，人身保險保費收入一般是財產(chǎn)保險的3—4倍，農(nóng)村市場份額差距略低o-人身保險市場以壽險和分紅險占比較大，2006年，煙臺市該兩類保險保費收入分別為100736萬元和107373萬元，占比為31.81%和33.9%；財產(chǎn)保險中機(jī)動車險占有較大的比重，2006年，該險種保費收入占財產(chǎn)險保費收入的80.46%。

(三)縣域人身保險發(fā)展較快，財產(chǎn)保險發(fā)展相對遲緩，農(nóng)業(yè)保險幾乎空白

近年來，隨著保險知識普及和保險營銷力度的加大，農(nóng)村保險市場得到廣泛拓展。據(jù)對煙臺9個縣市區(qū)的180戶農(nóng)民問卷調(diào)查，有127戶辦理過保險業(yè)務(wù)，另有35戶有辦理保險的愿望，分別占調(diào)查樣本的70.6%和19.4%；所辦理的保險種類以人身(壽)保險和農(nóng)村社會養(yǎng)老保險居多，辦有該兩種保險的分別占全部調(diào)查農(nóng)戶的45.7%和43.3%，而財產(chǎn)保險則不足15%。由此可見，在現(xiàn)有的保險品種中，農(nóng)民對人身健康、養(yǎng)老保險情有獨鐘。從煙臺市保費收入的區(qū)域結(jié)構(gòu)，也可以看出縣域人壽險業(yè)務(wù)呈較快的增長趨勢。2006年，9個縣市全部保險費收入占煙臺市的比重為51.8%，同比提高4.6個百分點，其中人身保險占比提高4.7個百分點，財產(chǎn)險占比下降7.1個百分點。在財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)中，農(nóng)業(yè)保險占比微乎其微，全轄只有1個縣(市)辦理了農(nóng)作物火災(zāi)險，其他各縣市均未辦理農(nóng)業(yè)保險業(yè)務(wù)。

二、制約農(nóng)村商業(yè)保險發(fā)展的障礙因素

(一)農(nóng)業(yè)保險業(yè)務(wù)萎縮，難以滿足農(nóng)業(yè)發(fā)展的有效需

上世紀(jì)90年代中前期，人民保險公司的各分支機(jī)構(gòu)專門設(shè)有農(nóng)業(yè)保險科，開辦的保險品種涉及麥?zhǔn)?、特色養(yǎng)殖、水果蔬菜等，但隨著保險公司的商業(yè)化改革，已不再單設(shè)農(nóng)業(yè)保險科，并相繼取消了麥?zhǔn)铡⑻厣B(yǎng)殖、水果蔬菜等險種，目前煙臺開辦的僅有農(nóng)作物火災(zāi)、冰雹保險和家庭財產(chǎn)責(zé)任保險等幾個險種，在眾多的近60個財險種類中，涉農(nóng)險種占比不足10%，品種少、份額低。農(nóng)業(yè)保險萎縮的主要原因是，農(nóng)業(yè)災(zāi)害多、風(fēng)險大，出險后勘查難、賠付率高，與保險公司的商業(yè)化經(jīng)營目標(biāo)明顯沖突，基于此，諸多保險機(jī)構(gòu)都紛紛退出了農(nóng)業(yè)保險市場。

(二)保險產(chǎn)品設(shè)計上的缺陷，與農(nóng)民的支付能力形成較大的差距

目前大部分保險公司將產(chǎn)品定位于城鎮(zhèn)市場，產(chǎn)品設(shè)計趨同性較強(qiáng)，普遍缺乏對農(nóng)村保險市場的研究和開發(fā)，少有推出適合農(nóng)民和農(nóng)村特點的保險新品種。而農(nóng)民與城市居民在收入水平上存在明顯的差異，據(jù)調(diào)查，2005年，煙臺市各縣市區(qū)農(nóng)民人均收入較城鎮(zhèn)居民普遍要低一半以上，平均收入額要少5000-6000元，將適用城市的保險產(chǎn)品向農(nóng)村延伸，必然超出農(nóng)民的消費能力。在所調(diào)查的180個農(nóng)戶中，有53人未辦理過保險，占調(diào)查農(nóng)戶的29%，其中因保險價格偏高而缺乏一定經(jīng)濟(jì)能力的有31人，占比為58.5%。產(chǎn)品設(shè)計上的偏差，降低了農(nóng)民的投保意愿。

(三)業(yè)務(wù)發(fā)展不夠平衡，市場監(jiān)管存在盲區(qū)

目前，商業(yè)保險公司在業(yè)務(wù)發(fā)展中存在三個方面的不平衡：一是地區(qū)間機(jī)構(gòu)設(shè)置存有偏差。煙臺市全轄共有保險分支機(jī)構(gòu)超過300家，其中占全市人口總數(shù)80%以上的9個縣市卻僅擁有三分之一的保險機(jī)構(gòu)。同時，縣域間的機(jī)構(gòu)分布也不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的龍口市現(xiàn)有保險機(jī)構(gòu)17家，另外還有多家保險公司擬在此設(shè)立營銷服務(wù)部；而人口相當(dāng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后的另一縣(市)只有保險公司6家，該市2005年人均保費收入僅為38元，較煙臺市平均水平低524元。保險業(yè)務(wù)發(fā)展?fàn)顩r雖然取決于多方面因素，但機(jī)構(gòu)布局上的不合理，進(jìn)一步加劇了發(fā)展?fàn)顩r的失衡。二是展業(yè)、理賠質(zhì)量態(tài)度相差迥異。調(diào)查反映，保險公司普遍存在重展業(yè)、輕理賠的問題，對客戶投保和繳費服務(wù)熱情、不厭其煩，而出險后理賠時則手續(xù)繁瑣、條件苛刻，個別甚至存在故意刁難的問題。在對保險公司服務(wù)滿意度調(diào)查中，對保險理賠存有意見的占有較大的比重。三是保險業(yè)務(wù)發(fā)展與市場監(jiān)管不相對稱。當(dāng)前，部分地區(qū)保險業(yè)務(wù)發(fā)展勢頭已接近于銀行業(yè)，但在市場秩序管理上則與銀行業(yè)差距較遠(yuǎn)。目前，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)設(shè)至省級或較大城市，地級以下只有保險業(yè)協(xié)會，市場監(jiān)管力量明顯不足。而諸多保險公司都實行營銷機(jī)制，營銷人員良莠不齊，為了提高業(yè)績而進(jìn)行不實宣傳甚至相互詆毀的現(xiàn)象時有發(fā)生，不同程度地破壞了正常的競爭秩序，導(dǎo)致出現(xiàn)大面積的退保問題。2006年，煙臺市人身保險退保率為10.81%，同比提高1.94個百分點。

三、完善農(nóng)村保險市場的政策建議

當(dāng)前，我國農(nóng)村的自然、地理和經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境，決定了其在農(nóng)業(yè)、醫(yī)療、養(yǎng)老等方面潛在巨大的保險需求，迫切需要政策的、商業(yè)的保險產(chǎn)品為“三農(nóng)”發(fā)展提供服務(wù)和保障。為此，就完善農(nóng)村保險市場、推進(jìn)農(nóng)村保險業(yè)務(wù)發(fā)展提出如下對策建議：

(一)建立適合農(nóng)村特點的農(nóng)業(yè)保險體系。

鑒于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的風(fēng)險性和商業(yè)保險公司的盈利性特點，建議盡快成立政策性農(nóng)業(yè)保險公司，推出農(nóng)、林、牧、漁業(yè)各具特色的保險品種。在目前情況下，為提高農(nóng)民和保險公司辦理農(nóng)業(yè)保險的積極性，增強(qiáng)農(nóng)業(yè)的保障功能，可采取政府扶持與商業(yè)運作相結(jié)合的農(nóng)業(yè)保險模式，在兩個環(huán)節(jié)發(fā)揮政府的扶持作用：人保環(huán)節(jié)，按照保費的一定比例對農(nóng)戶予以補(bǔ)貼；出險后的理賠環(huán)節(jié)，按照賠付額的一定比例對保險公司直接補(bǔ)貼。通過適度扶持，降低保險公司虧損，提高農(nóng)業(yè)防災(zāi)、減災(zāi)和救助保障能力。

(二)規(guī)范商業(yè)保險公司對農(nóng)村市場的營銷服務(wù)機(jī)制

加強(qiáng)社會主義新農(nóng)村建設(shè)，為保險業(yè)提供了新的機(jī)遇，開辟了廣闊的市場空間。針對目前農(nóng)村保險市場的現(xiàn)狀，各保險公司應(yīng)從三個方面轉(zhuǎn)換經(jīng)營理念，規(guī)范和完善保險營銷服務(wù)。一是加快農(nóng)村保險產(chǎn)品研發(fā)。結(jié)合農(nóng)村實際，有重點地改造現(xiàn)有保險產(chǎn)品，開發(fā)推廣新產(chǎn)品，滿足農(nóng)民低保費、低保障、廣覆蓋的保險需求。二是加強(qiáng)農(nóng)村保險機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。合理調(diào)整農(nóng)村保險機(jī)構(gòu)的布局，在網(wǎng)點設(shè)置上應(yīng)適度向偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)傾斜，增強(qiáng)對農(nóng)村保險市場的輻射和帶動作用。三是強(qiáng)化營銷隊伍培訓(xùn)和管理。營銷人員是體現(xiàn)保險公司形象、開展對外宣傳的窗口，對其培訓(xùn)，既要具備精良的展業(yè)技巧，更要具備過硬的職業(yè)操守；對其考核，既要注重保費收入增量，還要考慮保戶資源的穩(wěn)定性。通過把好營銷關(guān)口，提高保險經(jīng)營績效，消除社會各界對保險行業(yè)的偏見。

(三)健全農(nóng)村保險市場監(jiān)管機(jī)制

首先，引入同業(yè)競爭監(jiān)督機(jī)制。在目前的監(jiān)管體制下，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)加大引導(dǎo)力度，鼓勵各保險公司逐步向農(nóng)村延伸觸角，增加農(nóng)村保險市場主體，通過適度的同業(yè)競爭，達(dá)到相互監(jiān)督、相互規(guī)范的目的。其次，健全保險協(xié)會網(wǎng)絡(luò)體系，重視發(fā)揮保險業(yè)協(xié)會的監(jiān)督作用，督促各保險機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守保險同業(yè)自律公約，對違法違紀(jì)行為按職能范圍及時做出處理，切實維護(hù)公平的市場競爭秩序。再次，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管力度，建議在地市級城市設(shè)立保險監(jiān)管分支機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對縣域保險市場的監(jiān)督管理，促進(jìn)保險業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。

篇5

建筑施工企業(yè)在施工過程中，涉及人員、物料、機(jī)具及工程本身等多方面的風(fēng)險，可根據(jù)項目面臨的實際風(fēng)險、投保財產(chǎn)的范圍、合同或業(yè)主的要求等因素，合理選擇所需投保的險種。由于不同險種的保險責(zé)任范圍不同，故在實務(wù)應(yīng)用中還需對各險種的保障范圍有所了解?！敖ㄖこ桃磺须U”保障的是工程項目物質(zhì)標(biāo)的因自然災(zāi)害或意外事故導(dǎo)致的滅失或損壞，而“第三者責(zé)任險”保障的是施工過程中的意外事故導(dǎo)致的第三者的財產(chǎn)損失或人身傷亡而依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，兩者在實務(wù)中可歸于同一個險種下，業(yè)主一般強(qiáng)制要求購買并承擔(dān)保費?！敖ㄖ┕と藛T人身意外傷害保險”保障的是建筑施工人員在從事工程建設(shè)期間的人身意外傷害，《中華人民共和國建筑法》規(guī)定，自2011年7月1日起，該險種不再強(qiáng)制投保，而調(diào)整為“鼓勵”投保，但從在一些部門規(guī)章或地方性規(guī)定中，該險種仍屬于強(qiáng)制性要求。此外，在工程項目中，可能涉及的險種還包括“國內(nèi)水路、陸路貨物運輸險”、“船舶保險”、“施工機(jī)具險”、“設(shè)計/監(jiān)理責(zé)任險”、“雇主責(zé)任險”等，可根據(jù)實際需要進(jìn)行選擇。

二、了解項目所在地法律法規(guī)及地方行業(yè)規(guī)范，合法合規(guī)投保

隨著全球經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，建筑施工企業(yè)的施工項目遍布世界各地，項目的管理者可能面對的是不同國家、不同地區(qū)的保險、安全相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)則。如：在沙特，該國法律要求工程項目應(yīng)在當(dāng)?shù)赝侗?；在我國湖南省，?dāng)?shù)乇ｋU協(xié)會的文件要求選擇當(dāng)?shù)乇ｋU公司；在甘肅省，保險協(xié)會文件（甘保協(xié)發(fā)【2009】89號）對于保險公司非車險報價的最低費率、最低免賠、擴(kuò)展條款等均有相關(guān)限制性約束；在云南省，云南省建設(shè)廳的《關(guān)于在全省統(tǒng)一實施建筑施工人員人身意外傷害保險的通知》（云建發(fā)【2006】715號）對于費率、每人最低保額等均作了強(qiáng)制要求。此外，根據(jù)保險監(jiān)管要求，各保險公司均在保監(jiān)會報備了各險種的格式條款，需要相關(guān)人員收集了解并制定符合法律法規(guī)的投保方案。保險管理人員在實務(wù)操作中經(jīng)常會遇到保險專業(yè)知識不足，無法進(jìn)行專業(yè)判斷的情況。在這種情況下，可以考慮適時引入保險經(jīng)紀(jì)人提供專業(yè)指導(dǎo)和服務(wù)。根據(jù)《保險法》規(guī)定，保險經(jīng)紀(jì)人是基于投保人的利益，為投保人與保險人訂立保險合同提供中介服務(wù)，并依法收取傭金的機(jī)構(gòu)。相當(dāng)于企業(yè)的專業(yè)保險顧問，可協(xié)助企業(yè)合理制定保險方案。

三、在項目前期做好保險相關(guān)基礎(chǔ)工作

在項目投標(biāo)階段，招標(biāo)合同中一般約定工程一切險及第三者責(zé)任險保費由施工方投標(biāo)時計入工程量清單，而不同項目類型之間的保險費率差異較大，從一般費率水平來看，“地下工程”>“鐵路、公路工程”>“市政工程”，對于具體工程類型，其費率水平還受到自然災(zāi)害、地質(zhì)條件、工程內(nèi)容、工程規(guī)模等因素影響，需要投標(biāo)報價人員對項目實際風(fēng)險予以充分考慮、合理報價。在實際保險安排工作中，當(dāng)?shù)卣?、業(yè)主、合作單位等對于保險方案往往還會提出較為苛刻的限制性條件，如指定經(jīng)紀(jì)公司、指定保險公司等，也需要相關(guān)經(jīng)辦人員了解實際情況，合理分析、據(jù)理力爭施工方的保險安排主動權(quán)，為后續(xù)獲得全面的保險保障做好鋪墊。

四、制定權(quán)責(zé)清晰、關(guān)鍵風(fēng)險保障明確的保險保障方案

一份好的保險合同是成功索賠的起點。在保險工作中，首先需要認(rèn)清投保的目的是通過保險條款來實現(xiàn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險、彌補(bǔ)損失，這就要求相關(guān)人員在起草保險方案前，對保險條款尤其是其中的保險責(zé)任、責(zé)任免除等條款予以充分理解，并在保險方案中明確保險雙方的權(quán)責(zé)義務(wù)。只有理解了保險條款的真實含義，才能更清楚地知道哪些屬于保險責(zé)任、哪些不屬于保險責(zé)任，在保險事故發(fā)生后的理賠過程中，才能做到心中有數(shù)，不盲從、不偏信，對于保險公司所拒賠的事項和理由，也可以理性地加以分析和判斷，有理有據(jù)地爭取維護(hù)應(yīng)得的保險利益，如，是否屬于免責(zé)范圍，具體適用那個條款等。在從事保險相關(guān)工作時，相關(guān)人員還需要注意到，工程險賠付是嚴(yán)格按照工程量清單的單價和數(shù)量來計算的，而一般施工單位報價的工程量清單中臨時設(shè)施、周轉(zhuǎn)材料部分的價格并不是資產(chǎn)的全部價值，一般為市場價值的50%以內(nèi)。一旦臨時設(shè)施與周轉(zhuǎn)材料出險全損，投保人只能按清單價獲得賠付。所以實際操作中，可以增加臨時設(shè)施、周轉(zhuǎn)材料發(fā)生全損時按重置價值賠付的特別約定。此外，工程項目所面臨的關(guān)鍵風(fēng)險各不相同，如港航項目主要面臨的是臺風(fēng)、洪水、暴風(fēng)雨等自然災(zāi)害；市政工程主要面臨的是施工區(qū)域周邊的第三者責(zé)任；云貴川地區(qū)主要面臨是地質(zhì)災(zāi)害。管理者應(yīng)根據(jù)項目部的實際風(fēng)險偏重類型，確定保險責(zé)任的范圍，在擴(kuò)展風(fēng)險保障增加保費和自留風(fēng)險減少保費兩者之間加以均衡，并重點關(guān)注免賠額（率）、賠償限額等關(guān)鍵點。對于索賠所需提供的資料清單也應(yīng)認(rèn)真審核及時溝通，對于無法提供的資料，應(yīng)于保險合同簽訂前協(xié)商調(diào)整，避免索賠時出現(xiàn)爭議，延長結(jié)案時間甚至因資料不齊遭到保險公司拒賠，為企業(yè)帶來不必要的損失。

五、多險種合理組合，保障范圍覆蓋合理，利用規(guī)模優(yōu)勢獲得成本優(yōu)惠

隨著承接項目的規(guī)模不斷擴(kuò)大，施工企業(yè)也可以考慮將公司或企業(yè)內(nèi)所有項目統(tǒng)一投保，形成規(guī)模效益。具體方案可以因地制宜多樣化，比如單個項目的所有險種統(tǒng)一投保，保障范圍合理銜接；或者集團(tuán)公司單個險種統(tǒng)一投保，簡化投保流程、規(guī)范合同條款；或者集團(tuán)公司所有險種統(tǒng)一投保，在保險公司形成規(guī)模采購優(yōu)勢，便于長期戰(zhàn)略合作。投保方案設(shè)計過程中需要注意的是，由于不同險種的保障責(zé)任范圍不同，擬定方案時考慮不同險種保障范圍的銜接合理性對施工企業(yè)成本管控、風(fēng)險管理也具有同樣重要的影響。如，工程一切險條款一般保障施工紅線內(nèi)，有可能擴(kuò)展至項目所在地市內(nèi)運輸途中的財產(chǎn)或工地外存儲的財產(chǎn)，項目部和運輸方簽訂運輸合同或者投保運輸險的過程中，應(yīng)考慮到工程險涵蓋的運輸范圍，合理銜接。

六、做好保險合同的日常維護(hù)工作，及時辦理各項變更申請、保留第一手資料

商業(yè)保險合同不是簽訂了就束之高閣，等到出險了才想起來翻看，在整個施工過程中，需要相關(guān)人員始終具有保險意識，出現(xiàn)合同約定的被保險人義務(wù)相關(guān)的事項，應(yīng)及時向經(jīng)紀(jì)公司或保險公司辦理報備手續(xù)。比如合同額超過10%的增減、施工進(jìn)度計劃重大調(diào)整、設(shè)計方案的變更、人員的變動等。另外，定期及時收集事故易發(fā)地段的照片也是十分必要的，一旦發(fā)生有爭議的事故時，出險前后的照片對比是強(qiáng)有力的證據(jù)。

七、出險后積極施救、科學(xué)索賠

篇6

投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準(zhǔn)填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被保患者病歷的一般項目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準(zhǔn)確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細(xì)詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準(zhǔn)確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時報案

保險公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準(zhǔn)確病史

商業(yè)保險一般規(guī)定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投保患者為了獲得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時間,這就會誤導(dǎo)醫(yī)生臨床思維,導(dǎo)致錯誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險背景后,更要仔細(xì)詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴(yán)重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險糾紛。

4注意合理用藥

在臨床工作中,對商業(yè)醫(yī)療保險投保患者,一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)賠付?；颊咴诔鲈汉筠k理理賠時,都被要求復(fù)印醫(yī)囑單,保險公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險規(guī)定的自費類藥品,一概不予賠付。

5進(jìn)口材料使用告知

外科病人在治療中可能使用一些進(jìn)口材料,很多保險公司規(guī)定,有國產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進(jìn)口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進(jìn)口材料,醫(yī)生應(yīng)提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。

6住院時間合理

如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補(bǔ)助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫(yī)院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實際情況,嚴(yán)格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。

7及時提供病歷

現(xiàn)在保險公司已更改以往抽查住院病歷的做法,而要求每位被保人在理賠時首先提供自己住院病歷的復(fù)印件及出院錄。因此患者在出院時醫(yī)務(wù)人員不僅需要為其書寫出院錄,還應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范及病案管理規(guī)定的要求,及時完成住院病歷的書寫,盡早送至病案室,供患者復(fù)印。

作為基本醫(yī)療保險的有利補(bǔ)充,商業(yè)醫(yī)療保險在老百姓醫(yī)療保障中的地位日趨重要,被保人與保險公司的理賠糾紛及由此產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾也逐日增多。作為臨床工作人員,有必要熟悉商業(yè)醫(yī)療保險有關(guān)知識,減少醫(yī)療糾紛,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),維護(hù)其合法權(quán)益

。

篇7

商業(yè)醫(yī)療保險在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家是最普及的險種之一，主要內(nèi)容就是個人在健康的時候，用很少的錢來購買保險，當(dāng)其生病或受傷時，保險公司就會按比例支付其醫(yī)療費用，使個人減少高額的醫(yī)療費用支出。

據(jù)分析，我國正在進(jìn)行的社會醫(yī)療制度改革催發(fā)了人們對商業(yè)醫(yī)療保險的需要。

我國由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個人背上沉重的負(fù)擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險能承擔(dān)個人大部分的醫(yī)療費用，如平安保險公司推出的“個人住院安心保險”，10到19歲的個人每年交納保費223元，就可以獲得住院日額保險、癌癥住院日額保險、器官移植保險和手術(shù)醫(yī)療全部四項保險，最高可獲得20．9萬元的醫(yī)療費用補(bǔ)償。

目前，醫(yī)療費用的高速增長已經(jīng)給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，自1982年到1996年的14年間，我國醫(yī)療費用支出的年均增長速度超過了24％，1997年，全國職工醫(yī)療總費用高達(dá)773．7億元，每個家庭的實際平均醫(yī)療保健支出718．3元，個人平均支出375．57元，而且還不包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過商業(yè)醫(yī)療保險來化解潛在的醫(yī)療費用風(fēng)險。

篇8

1基本情況楚雄州共有職業(yè)病危害企業(yè)483家，占企業(yè)總數(shù)的39.69%。其中簽訂勞動合同的企業(yè)398家，占840%。398家企業(yè)中，勞動合同涉及職業(yè)病危害內(nèi)容的企業(yè)254家，占63.82%；合同終止或解除后進(jìn)行備案的企業(yè)238家，占59.80%；簽訂集體合同的企業(yè)157家，占39.45%。483家企業(yè)中，參加工傷保險的企業(yè)391家，占80.95%；實際參保人數(shù)34358人，參保率為96.18%。

2不同地區(qū)比較從地區(qū)分布情況來看，楚雄市、武定縣、姚安縣、牟定縣、南華縣和雙柏縣的職業(yè)病危害企業(yè)均簽訂了勞動合同，而祿豐縣只有66.02%（136/206）的職業(yè)病危害企業(yè)簽訂了勞動合同；實際簽訂人數(shù)33227人，簽訂率為88.68%。不同地區(qū)勞動合同簽訂率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2637.07，P＜0.01）；其中牟定縣簽訂率最高，為99.12%，元謀縣簽訂率最低，為590%。楚雄市、武定縣、南華縣和雙柏縣所有的職業(yè)病危害企業(yè)均參加了工傷保險，而永仁縣只有61.54%（16/26）的職業(yè)病危害企業(yè)參加了工傷保險；不同地區(qū)工傷保險參保率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2154.05，P＜0.01），其中楚雄市參保率最高，為99.97%，元謀縣參保率最低，為80.60%。

3不同規(guī)模企業(yè)比較從企業(yè)規(guī)模分布情況來看，不同規(guī)模企業(yè)勞動合同簽訂率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1407.15，P＜0.01）；不同規(guī)模企業(yè)工傷保險參保率比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=334.04，P＜0.01）。其中小型企業(yè)勞動合同簽訂率和工傷保險參保率均為最低。

4不同經(jīng)濟(jì)類型企業(yè)比較從經(jīng)濟(jì)類型分布情況來看，不同經(jīng)濟(jì)類型企業(yè)勞動合同簽訂率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2531.07，P＜0.01）；不同經(jīng)濟(jì)類型企業(yè)工傷保險參保率比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=615.87，P＜0.01）。其中私營企業(yè)勞動合同簽訂率和工傷保險參保率均最低，中外及內(nèi)地和港、臺合資企業(yè)勞動合同簽訂率和工傷保險參保率均為最高。

5不同行業(yè)比較從行業(yè)分布情況來看，勞動合同簽訂率最低的行業(yè)是建材行業(yè)，為80.76%，簽訂率最高的行業(yè)是煙草行業(yè)，為99.16%。工傷保險參保率最低的行業(yè)是其他行業(yè)，為89.59%，參保率最高的行業(yè)是煙草行業(yè)，為98.84%。不同行業(yè)勞動合同簽訂率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=845.76，P＜0.01）；不同行業(yè)工傷保險參保率比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=416.77，P＜0.01）。

二.討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，楚雄州簽訂勞動合同的職業(yè)病危害企業(yè)占840%，工人勞動合同簽訂率為88.68%，在勞動合同中有職業(yè)病危害內(nèi)容的企業(yè)只占63.82%，參加工傷保險的職業(yè)病危害企業(yè)占80.95%，工人工傷保險參保率為96.18%，低于國家有關(guān)要求。與國內(nèi)部分城市相比，楚雄州勞動合同簽訂率、工傷保險參保率高于廊坊市2011年勞動合同簽訂率（73.9%）和工傷保險參保率（73%），但低于2009年南京市勞動合同簽訂率（99.4%），以及甘肅省天水市職業(yè)病危害企業(yè)勞動合同簽訂率（90.6%）和工傷保險參保率（96.3%），仍存在不少差距。其主要原因有：

（1）部分企業(yè)的法律意識和責(zé)任意識不強(qiáng)，特別是小型私營企業(yè)，在用工時不與勞動者簽訂勞動合同，即使是簽訂了也沒有職業(yè)病危害的相關(guān)內(nèi)容，也不為工人購買工傷保險；有的國有企業(yè)，將存在職業(yè)病危害的崗位承包給勞務(wù)公司后，采用農(nóng)民工、季節(jié)工、臨時工等用工方式，將職業(yè)病危害的責(zé)任進(jìn)行轉(zhuǎn)移；有的企業(yè)在合同中明確規(guī)定，發(fā)生工傷事故由勞動者負(fù)責(zé)，借此推卸企業(yè)的責(zé)任；有的企業(yè)為了節(jié)省開支，不給工人購買工傷保險，一旦發(fā)生工傷事故或職業(yè)病后，企業(yè)就會千方百計阻擋職工申報工傷，以逃避應(yīng)承擔(dān)的工傷賠償責(zé)任；有些企業(yè)參加工傷保險意識不強(qiáng)，認(rèn)為工傷保險不重要，欠繳少繳工傷保險費的現(xiàn)象較為普遍；也有的企業(yè)認(rèn)為不如將這些保險費省下來，作為福利發(fā)給職工。以上這些做法都不符合相關(guān)法律的要求。

（2）勞動者的文化水平較低，對勞動合同和工傷保險的重要性認(rèn)識不足。由于大多數(shù)勞動者都來自農(nóng)村，為了盡快找到工作，在沒有簽訂勞動合同和購買工傷保險的前提下，直接從事接觸有毒有害的工作。有的企業(yè)雖然為工人簽訂了勞動合同和購買了工傷保險，但沒有涉及職業(yè)病危害、勞動保護(hù)等相關(guān)內(nèi)容。

（3）勞動保障及相關(guān)部門執(zhí)法力度不夠，對企業(yè)的相關(guān)工作監(jiān)督檢查不到位。有的地方政府規(guī)定到企業(yè)監(jiān)督檢查，必須先提出書面申請，經(jīng)批準(zhǔn)方可實施，極大地影響了正常監(jiān)督執(zhí)法。

（4）工會組織未能充分發(fā)揮維護(hù)勞動者權(quán)益、維護(hù)社會穩(wěn)定方面的重要作用，有的企業(yè)雖然簽訂了集體合同，但沒有通過工會組織發(fā)揮應(yīng)有的效力，甚至有些企業(yè)連工會組織都沒有。這些問題給勞動者的維權(quán)帶來了很大困難，應(yīng)引起當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門的高度重視。楚雄州不同縣（市）職業(yè)病危害企業(yè)勞動合同簽訂率和工傷保險參保率存在差異，可能與各地的經(jīng)濟(jì)社會和工業(yè)發(fā)展不平衡有關(guān)。從企業(yè)規(guī)模和經(jīng)濟(jì)類型來看，小型私營企業(yè)勞動合同簽訂率和工傷保險參保率最低，主要與小型私營企業(yè)法律意識淡薄、生產(chǎn)水平低下、管理不規(guī)范、工人文化水平較低且流動性大等因素有關(guān)。而大型企業(yè)和合資企業(yè)各方面的管理均比較規(guī)范，簽訂率和參保率均較好，尤其是合資企業(yè)，兩者都達(dá)到了100%。不同行業(yè)勞動合同簽訂率和工傷保險參保率存在差異，可能與行業(yè)內(nèi)部的管理水平、勞動者的積極性和流動性、政府職能部門的監(jiān)管力度等因素有關(guān)。如，煙草行業(yè)是楚雄州的經(jīng)濟(jì)支柱產(chǎn)業(yè)，其內(nèi)部實施標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)，職工勞動合同簽訂率和工傷保險參保率均最高；而建材行業(yè)及其他行業(yè)幾乎都是私營企業(yè)，其規(guī)模較小，勞動者的流動性也較大，導(dǎo)致勞動合同簽訂率和工傷保險參保率低。

三.建議：

（1）勞動保障及相關(guān)部門應(yīng)加大對職業(yè)病危害企業(yè)尤其是小型私營企業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)為工人簽訂合法的勞動合同和購買工傷保險，特別是在勞動合同簽訂率和工傷保險參保率較低的地區(qū)，更應(yīng)該加大監(jiān)管的力度，早日實現(xiàn)“只要存在勞動關(guān)系，就必須簽訂勞動合同”的目標(biāo)。對于那些不遵守的企業(yè)，應(yīng)給予最嚴(yán)厲的處罰。對于小型私營企業(yè)，由于工人流動性較大，勞動監(jiān)察部門應(yīng)定期或不定期地進(jìn)行檢查。負(fù)責(zé)工傷保險的政府部門應(yīng)該按照規(guī)定，徹底清查用人單位的雇用工人數(shù)，并進(jìn)行工傷保險統(tǒng)計，強(qiáng)制用人單位參加工傷保險。

篇9

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；保險政策；經(jīng)營模式；醫(yī)療風(fēng)險；保險產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對策

在許多國家的國民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在健全我國多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來越重要的作用。同時，作為商業(yè)保險中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險也越來越受到國內(nèi)各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業(yè)健康保險的市場潛力巨大。為此，根據(jù)我國現(xiàn)階段的基本國情和商業(yè)健康保險的發(fā)展規(guī)律，筆者對中國商業(yè)健康保險目前的狀況進(jìn)行了描述，分析存在的問題，并提出了商業(yè)健康保險應(yīng)采取的經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對我國商業(yè)健康保險事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

我國商業(yè)健康保險開始于上世紀(jì)80年代初國內(nèi)保險業(yè)復(fù)業(yè)時期，經(jīng)過二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：

（一）覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長

據(jù)統(tǒng)計，2001年，商業(yè)健康保險承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達(dá)到了1.36億元，當(dāng)年保費收入達(dá)320.96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來，健康保險保費收入持續(xù)增長，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費收入分別達(dá)37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費收入水平。

（二）經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富

目前，已有29家壽險公司和8家財產(chǎn)險公司經(jīng)營健康保險，提供的險種已經(jīng)超過300種。除了傳統(tǒng)的費用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護(hù)理保險等新領(lǐng)域。

（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會影響明顯擴(kuò)大

商業(yè)保險公司提供的健康保險已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會影響明顯擴(kuò)大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險業(yè)快速行動，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業(yè)良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽(yù)。

（四）對于國內(nèi)健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大

全國50個城市的保險需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內(nèi)購買商業(yè)保險，其中預(yù)期購買健康保險的比例高達(dá)76%，在人身保險各類業(yè)務(wù)中占居第一位。

二、目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展的障礙

（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善

商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU，包括醫(yī)療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護(hù)保險等。

2002年12月，中國保監(jiān)會專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)，加強(qiáng)健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理，建立適應(yīng)我國國情的健康保險發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業(yè)健康保險方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價及對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會保障機(jī)構(gòu)開辦商業(yè)醫(yī)療保險，與商業(yè)醫(yī)療保險爭奪業(yè)務(wù)的情況；三是對涉及醫(yī)療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險的進(jìn)一步發(fā)展面臨困難。

（二）商業(yè)健康保險經(jīng)營模式的風(fēng)險控制存在缺陷

我國現(xiàn)在采用的健康保險經(jīng)營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費，而后被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫(yī)院治病收錢，保險公司買單”。這相當(dāng)于保險公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費用，是補(bǔ)償性按服務(wù)付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。

買單式健康保險模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)，保險公司僅僅參加了保險服務(wù)，無法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機(jī)制，導(dǎo)致保險公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險的發(fā)展。

（三）保險公司的商業(yè)健康保險產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場的需要

根據(jù)我國健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費用保險、住院醫(yī)療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個層面的產(chǎn)品缺乏互補(bǔ)性。

一方面，基本住院醫(yī)療費用保險和住院醫(yī)療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結(jié)果導(dǎo)致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據(jù)投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險極高。這些都無疑增加了商業(yè)健康保險發(fā)展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設(shè)計了許多保單，但普遍存在著保險責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時開辦的住院醫(yī)療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。

（四）商業(yè)健康保險的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅實

商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計算機(jī)系統(tǒng)是商業(yè)健康保險的軟硬件基礎(chǔ)，我國保險公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強(qiáng)。

在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫(yī)療保險管理人員；因為健康保險涉及醫(yī)學(xué)、保險和管理等多個領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發(fā)、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業(yè)人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業(yè)營銷人員。

在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備。現(xiàn)有的健康保險業(yè)務(wù)大多依靠壽險業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險公司無法實現(xiàn)健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計健康保險業(yè)務(wù)迫切需要的各項醫(yī)療資料。沒有健康保險的專業(yè)電腦平臺，健康保險的專業(yè)化風(fēng)險管理也就無從談起，所以加強(qiáng)健康保險的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。

（五）健康保險的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位

我國已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險業(yè)在挑戰(zhàn)和機(jī)遇面前，保監(jiān)會應(yīng)適時地調(diào)整和完善保險監(jiān)管，以使我國保險業(yè)在得到一定程度的保護(hù)下得到發(fā)展，同時使我國的保險市場進(jìn)一步向世界各國開放，從而達(dá)到雙贏。

目前，各保險公司的健康保險產(chǎn)品的條款和費率都由總公司報保監(jiān)會統(tǒng)一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強(qiáng)，各地的自然情況和經(jīng)濟(jì)形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費用水平不同，相應(yīng)的保險責(zé)任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達(dá)地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場的認(rèn)同?，F(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設(shè)計和調(diào)整健康保險產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險的市場拓展。

三、商業(yè)健康保險的發(fā)展對策

（一）爭取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險發(fā)展的外部環(huán)境

隨著醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)一步深化，我國對商業(yè)健康保險的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺了一系列有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會將繼續(xù)加強(qiáng)與財政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進(jìn)一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業(yè)健康保險，加快健康保險專業(yè)化進(jìn)程；同時，明確商業(yè)健康保險地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險的界限，規(guī)范市場經(jīng)營環(huán)境。因此，目前中國商業(yè)健康保險的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險的發(fā)展還受到來自經(jīng)營環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對商業(yè)健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認(rèn)識。

（二）完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司形成合作機(jī)制

如何建立對醫(yī)療風(fēng)險的控制體系，是發(fā)展健康保險必須認(rèn)真考慮的問題。商業(yè)健康保險的發(fā)展離不開衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動和促進(jìn)力量。從這個角度出發(fā)，商業(yè)健康保險的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來，開展一些試點，進(jìn)行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系，從而實現(xiàn)商業(yè)健康保險發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵保險公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財政部協(xié)商，在財務(wù)報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫(yī)院“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系不可缺少的補(bǔ)充。

（三）設(shè)計合理的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，完善健康保險產(chǎn)品體系

產(chǎn)品是市場競爭中最重要的工具。根據(jù)健康保險的市場需求情況，制定正確的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營成功的基礎(chǔ)。目前社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫(yī)療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫(yī)療保險、重大疾病保險和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險等險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。同時結(jié)合國家醫(yī)改動向，開發(fā)能長期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農(nóng)村醫(yī)療保險市場的產(chǎn)品開發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險需求，使商業(yè)健康保險在保險密度上更進(jìn)一步。

（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)

信息管理系統(tǒng)是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)平臺，對健康保險的風(fēng)險控制和長期發(fā)展至關(guān)重要。各保險公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計分析系統(tǒng)。

人才培養(yǎng)是健康保險專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險公司應(yīng)制定健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險專業(yè)人才，特別是要重點培養(yǎng)高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。

（五）加強(qiáng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境

保監(jiān)會應(yīng)抓緊出臺健康保險產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開展合作，進(jìn)行商業(yè)健康保險試點，健全服務(wù)方式和經(jīng)營模式，為健康保險的進(jìn)一步發(fā)展積累經(jīng)驗。同時，還鼓勵保險公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌鎏攸c，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險，制定出適合當(dāng)?shù)貙嶋H情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險發(fā)展的步伐。

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篇10

摘要：本文在對澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險的定位與發(fā)展思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險商業(yè)健康保險全民醫(yī)保

澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當(dāng)完善的社會福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險。并可免費在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險。當(dāng)前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)?！?，在這樣的背景下，如何對我國商業(yè)健康保險進(jìn)行定位并促進(jìn)其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介

澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險委員會、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。

澳大利亞實行的是全民醫(yī)療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規(guī)定，每個公民都有享受同等機(jī)會的醫(yī)療保險．每個居民都必須參加醫(yī)療保險，所有居民均可免費在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險收入稅?；镜闹笇?dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫(yī)院的看病費、手術(shù)費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護(hù)車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補(bǔ)貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會救濟(jì)者(包括子女)在購PBS范圍內(nèi)藥品時，不管藥品實際價格多少，每張?zhí)幏礁顿M2．6澳元．當(dāng)年支出超過135．2澳元時，可領(lǐng)取一張免費卡，憑卡在當(dāng)年免費購藥。對其余人(包括不參加醫(yī)療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當(dāng)年藥費支出超過312．3澳元時可申請優(yōu)惠卡，當(dāng)年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費用的85％。

私人健康保險是全民健康保險的重要補(bǔ)充。雖然澳大利亞實行全民醫(yī)療保險，但由于《健康保險法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時病人無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫(yī)療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫(yī)療保險只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％的費用。其余由私人健康保險負(fù)責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯(lián)邦政府鼓勵人們在使用醫(yī)療保健作為主要保障的同時也參加私人醫(yī)療保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。

二、澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補(bǔ)充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險起步于上個世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險經(jīng)歷了三個主要發(fā)展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險。政策改革提高了商業(yè)保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬，參保率達(dá)到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵措施與政策，并根據(jù)實施情況即時進(jìn)行政策調(diào)整，促進(jìn)了澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展。

在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補(bǔ)貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補(bǔ)貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業(yè)健康保險則對其征收1％的醫(yī)療附加稅。

在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補(bǔ)貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。

在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風(fēng)險曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補(bǔ)貼2％的保費，直到補(bǔ)貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫(yī)療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補(bǔ)貼：65歲以上的老人可獲得35％補(bǔ)貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實施。

通過以上三個階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。

首先，參加私人健康保險的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達(dá)到1176萬人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的不完全統(tǒng)計，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補(bǔ)貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認(rèn)為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費用的應(yīng)急成本會很高；三是認(rèn)為參加了健康保險可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險的費用高；二是認(rèn)為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽(yù)保證；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒必要參加。

三、“全民醫(yī)?！北尘跋碌纳虡I(yè)健康保險定位

澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒有公務(wù)人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計達(dá)十個版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項基本原則是達(dá)成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不一樣，因此所實施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，實行的是全民統(tǒng)一的健康保險，而我國人口眾多，經(jīng)濟(jì)還不富裕，實行的是針對不同群體分別設(shè)計的醫(yī)療保險，但是也基本實現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業(yè)健康保險定位和政策對我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險政策設(shè)計具有借鑒意義。

在一個成熟的保險市場，商業(yè)健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費用支出7400多億元，同年商業(yè)保險支出僅18多億元，個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用約5800億元，醫(yī)療費用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險提供的醫(yī)療費用支出僅占全國醫(yī)療費用支出的3％，個人自付部分的6％?，F(xiàn)實表明，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險是構(gòu)建和諧社會的必然選擇，全面推進(jìn)商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險的必由之路。

我國商業(yè)健康保險的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險只是作為社會基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的補(bǔ)充來設(shè)計的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的建立，使得商業(yè)健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會保險和商業(yè)健康保險的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經(jīng)營大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險公司只能做一些補(bǔ)充險或是面向沒有固定工作的人群，風(fēng)險明顯偏高。第三，社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制推出企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險，商業(yè)保險失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險來經(jīng)營的補(bǔ)充醫(yī)療保險。

因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，對我國商業(yè)健康保險進(jìn)行重新定位。國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業(yè)健康保險定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)在和諧社會建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對商業(yè)健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護(hù)作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的政策思路。

四、促進(jìn)我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施

澳大利亞在社會醫(yī)療保險全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對商業(yè)健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留出了足夠的空間。同時，及時進(jìn)行改革和政策調(diào)整，通過政策激勵，使商業(yè)健康保險得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫(yī)療保險作為主要保障的同時也參加商業(yè)健康保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，采取以下商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施：

1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級。需求方面差異化的醫(yī)療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財政補(bǔ)貼的流向。商業(yè)健康保險覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠為受保障人群提供充足的醫(yī)療服務(wù)的同時，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療，費用由社會醫(yī)療保險資金支付。私立醫(yī)院的費用由商業(yè)健康保險支付。

2．促進(jìn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫(yī)療保險要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點體現(xiàn)社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對等的效率問題。政府可以將大額醫(yī)療保險強(qiáng)制從社保機(jī)構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險公司來經(jīng)營，同時發(fā)揮商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險拾遺補(bǔ)缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險報銷基本醫(yī)療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負(fù)擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險的共付機(jī)制遭到破壞，對于基本醫(yī)療保險中需要個人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。