導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病案管理標(biāo)準(zhǔn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)；高警訊藥品；安全管理；給藥

JCI即醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（JCI），JCI醫(yī)院評審，是實施國際安全目標(biāo)的目的，對高警示藥品進行科學(xué)管理，促進高警示藥品的合理使用，降低高警示藥品用藥差錯的發(fā)生率[1-2]。我院引進《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》并順利通過JCI醫(yī)院評審。在改善高警訊藥品的安全、科學(xué)管理、用藥方面進行了持續(xù)改進。得到JCI醫(yī)院評審小組的認可并順利通過了JCI醫(yī)院評審。

1藥事管理委員會的組織架構(gòu)

醫(yī)院對藥品的科學(xué)的、安全管理尤其是高警示藥品的管理十分重視。專門成立藥事管理委員會由院長授權(quán)分管院長任主任委員，藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負責(zé)人任副主任委員；委員由具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員組成。

2高警示藥品安全性管理

2.1高警訊藥品包括：高危藥品類、相似藥品類

2.1.1.高危藥品 是指藥理作用顯著、迅速，如果使用不當(dāng)可能對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品。我院的高危藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、全麻藥、肌肉松弛劑、細胞毒性藥物、胰島素制劑、抗凝血藥及其他特殊品種等。

2.1.2相似藥品 包括名稱、包裝和標(biāo)簽或臨床使用相似的藥品；發(fā)音相似的藥品；"一品二規(guī)"藥品等。

2.2高危藥品的儲存、擺放、監(jiān)管

2.2.1藥品貯存地方 所有藥品貯存場所均應(yīng)光線明亮、環(huán)境整潔、環(huán)境無污染源，并有相應(yīng)的消防措施、安全措施，遠離汽車庫、油庫；用電設(shè)備符合安全用電要求；藥品不得直接放在地面上。高危藥品應(yīng)設(shè)置專門區(qū)域、藥柜存放、定位、加鎖管理，每個高危藥品有固定的擺放位置，做到標(biāo)識統(tǒng)一，執(zhí)行人員不得隨意改變固定位置。并有專門的登記本。

2.2.2藥品儲存區(qū)溫度濕度 藥品儲存區(qū)要有檢測和調(diào)節(jié)溫度、濕度的設(shè)施；溫度：冷藏：2～10℃；陰涼處：不超過20℃；常溫：10～30℃。濕度：相對濕度45～75%。

2.2.3藥品冷藏 需冷藏的藥品，用冰箱分類貯存，標(biāo)識明顯、嚴(yán)格控制溫度。不得與其他藥品、不同批號或不同廠家的藥品混裝。

2.2.4避光藥品 需避光保存的藥品應(yīng)放在避光包裝容器內(nèi)保存。

2.2.5相似藥品 名稱、包裝和標(biāo)簽或臨床使用相似的藥品；發(fā)音相似的藥品；"一品二規(guī)"藥品，應(yīng)分別放置，避免混淆。

2.2.6特殊管理 需特殊管理的藥品須加鎖保管，并有相應(yīng)保管規(guī)定。并有專門的登記本。

2.2.7內(nèi)、外藥品管理 內(nèi)服藥品和外用藥品應(yīng)分開存放。以免混淆。

2.2.8藥品擺放 藥品擺放應(yīng)整齊、有序；標(biāo)簽應(yīng)與藥品相對應(yīng)；按失效期遠近順序依次存放，以保證藥品先進先出、近效期先出。

2.2.9高濃度電解質(zhì)藥品管理 在病區(qū)不得存放高濃度電解質(zhì)藥品。高濃度電解質(zhì)注射液一般情況下要在靜脈配置中心經(jīng)藥師調(diào)配稀釋到安全濃度后再送至各病區(qū)。緊急情況下，高濃度電解質(zhì)注射液由病區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑稀釋到安全濃度后使用。

2.2.10其他高危藥品管理 除高濃度電解質(zhì)外，其他高危藥品確需在臨床科室常備的，由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會與藥物治療學(xué)委員會討論批準(zhǔn)備案，經(jīng)討論同意后科室方可按種類、基數(shù)儲備。

2.2.11搶救車內(nèi)高警訊藥品 存放搶救車內(nèi)高警訊藥品應(yīng)相對分區(qū)存放，并每支都貼有警示標(biāo)識。

2.2.12負責(zé)高危藥品管理員 高危藥品管理員應(yīng)負責(zé)基數(shù)的請領(lǐng)、消耗藥品的補充、藥品的儲存養(yǎng)護。應(yīng)每周檢查高危藥品基數(shù)、效期，并記錄在科室備藥交接登記表上。

2.2.13藥學(xué)部督查 藥學(xué)部對病區(qū)高警訊藥品存放、調(diào)配、使用、管理的人員進行日常用藥指導(dǎo)與宣教。保證藥品的穩(wěn)定性和安全性。月檢查全院各病區(qū)高警訊藥品的存放、不良反應(yīng)發(fā)生數(shù)等情況進行監(jiān)測。依據(jù)其特性儲存于適當(dāng)?shù)沫h(huán)境。如超出規(guī)定范圍，及時采取調(diào)控措施。過期、變質(zhì)、被污染；標(biāo)簽丟失或模糊不清、包裝破損或按規(guī)定召回藥品，應(yīng)隔離存放，及時退回藥房，并作書面記錄。

2.2.14藥品衛(wèi)生 每周至少進行一次大掃除。做好藥品衛(wèi)生工作，保證藥品整潔有序。

3高警訊藥品的安全給藥

3.1藥房發(fā)往臨床科室的高危藥品，會在藥品盒子或最小包裝（瓶、袋等）上粘貼"警示"標(biāo)簽，并使用高危藥品專用袋，確保在各個使用環(huán)節(jié)都有警示。保證各個使用環(huán)節(jié)的安全。

3.2對患者的安全給藥需由有資質(zhì)護理人員執(zhí)行。

3.3給藥前，護理人員應(yīng)向患者或家屬進行用藥宣教。給藥前、中后檢查核對、給藥后應(yīng)加強對使用高危藥品患者的巡視、觀察，詢問患者用藥后情況，加強不良反應(yīng)監(jiān)測。

3.4給患者用藥前，應(yīng)先核對以下內(nèi)容 詢問患者姓名及核對病案號以確認患者身份、藥品、劑量、溶度、給藥時間、給藥頻率、給藥途徑是否與用藥醫(yī)囑一致。

3.5給藥應(yīng)做好記錄 住院患者的給藥記錄，包括患者的姓名、病案號、床號、藥品名稱、藥品溶度、給藥時間、用法用量、給藥途徑等，要求每次給藥均有記錄，執(zhí)行給藥的人員簽名并記錄給藥的日期和時間。

3.6給藥后應(yīng)觀察藥物療效，并評估患者用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)；對患者新用藥物的首劑或初始反應(yīng)應(yīng)密切觀察。如有藥物不良反應(yīng)，及時給予藥品不良反應(yīng)報告、按處理程序執(zhí)行。

3.7患者給藥時間管理

3.7.1長期醫(yī)囑的給藥應(yīng)在規(guī)定時間前后1.5 h內(nèi)完成，后一次給藥時間按相應(yīng)時間間隔。如特殊情況（手術(shù)、檢查等）延誤給藥，待醫(yī)生評估后，方可用藥。1次/d給藥（QD）給藥時間為：8AM；2次/d給藥（BID）給藥時間為8AM-4PM；3次/d給藥（TID）給藥時間為8AM-12N-4PM；4次/d給藥（QID）給藥時間為8AM-12N-4PM-8PM；每晚睡前給藥（QN）給藥時間為8PM。多組靜脈輸液，根據(jù)輕重緩急，按序使用。

3.7.2臨時醫(yī)囑 （ONCE）醫(yī)囑：在醫(yī)生開具以后2 h內(nèi)完成給藥；St醫(yī)囑：應(yīng)30 min內(nèi)給藥。

3.7.3診斷用藥等特殊用藥遵具體醫(yī)囑執(zhí)行。

4討論

對高警示藥品安全管理的嚴(yán)密程度及安全給藥的嚴(yán)謹(jǐn)性，充分體現(xiàn)對高警示藥品管理及安全給藥的高度重視及重要性。高警示藥品的安全性管理及安全給藥，是體現(xiàn)一個醫(yī)院的管理水平。保障患者生命安全的重要條件之一。對高警示藥品的安全、科學(xué)、規(guī)范的管理，并落實到每個環(huán)節(jié)，是保障制度有良好的執(zhí)行的前提。

參考文獻：

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[關(guān)鍵詞] 病案；ISO9001；質(zhì)量管理；要求

[中圖分類號]R197.32 [文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-113-03

ISO9001(國際標(biāo)準(zhǔn)化組織) 質(zhì)量管理體系是一個現(xiàn)代化、正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化，科學(xué)合理可行的質(zhì)量服務(wù)管理體系。ISO9001質(zhì)量管理模式引入到醫(yī)院管理經(jīng)營中，便于與國際接軌。在實際工作中，我們根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求積極探索和不斷完善病案管理，及時總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)，建立了一系列管理制度和病案管理模式，從而使我院病案管理沿著正確的方向發(fā)展。借此平臺，經(jīng)過2年的實際運作，醫(yī)院病案管理工作全面引進ISO9001質(zhì)量管理理念，提高了思想，對方法和管理水平，對醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作有很大的促進，對病案管理工作的發(fā)展和實施也有了非常明顯的效果，體現(xiàn)了ISO9001質(zhì)量管理體系在病案管理中的優(yōu)越性。

1根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求建立工作職責(zé)

1.1建立病案統(tǒng)計室工作職責(zé)

包括全院住院病案的收回、整理、裝訂、歸檔和保管工作；出院病案的登記；做好國際疾病分類編碼(1CD-10)、手術(shù)編碼(ICD-9-CM)；再入院病人病案的借閱；提供醫(yī)療、教學(xué)、科研等相關(guān)的病案資料；認真做好病案保管工作，保持病案的清潔及庫房的防護措施。

1.2建立病案管理人員職責(zé)

包括檢查病歷資料是否齊全，書寫是否完整；負責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、保管工作；病案資料的索引、登記、編目工作；協(xié)助臨床查找再入院病人的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理病案借閱手續(xù)；做好病案的管理工作。

2根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求編制病案管理作業(yè)指導(dǎo)書和程序文件

2.1病案管理作業(yè)指導(dǎo)書所包括的內(nèi)容

衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病案工作手冊》、《病案質(zhì)量監(jiān)測方案和評審手冊》、《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理》、《醫(yī)療質(zhì)量年度考核目標(biāo)合約》和本院病案管理制度。

2.2病案管理程序文件

以病案管理工作流程為基礎(chǔ)，將病案管理的質(zhì)量要求分解并貫穿于流程的每個環(huán)節(jié)，形成文字資料。根據(jù)ISO9001質(zhì)量體系“以過程為中心，保證質(zhì)量，持續(xù)改進”的理念，制訂嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，通過制訂病案管理作業(yè)指導(dǎo)書和程序文件，使病案管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)明確，步驟清晰，可操作性強。在日常工作中發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正，通過嚴(yán)格的過程質(zhì)量監(jiān)控，把病案的質(zhì)量管理貫穿于病案管理工作的全過程，嚴(yán)把過程質(zhì)量關(guān)，以保證歸檔病案達到甲級水平，有效地保證病案管理質(zhì)量。

2.3其他措施

按照ISO9001國際標(biāo)準(zhǔn)的13個步驟，建立病案質(zhì)量體系等7個程序文件，制定符合醫(yī)院實際情況的培訓(xùn)計劃，進行病案質(zhì)量書寫強化訓(xùn)練。對新聘醫(yī)師、進修醫(yī)師進行崗前病案質(zhì)量授課教育，并要求全院各個科室評選最差病歷，以激勵醫(yī)師按時按質(zhì)地完成好病歷，以ISO9001《質(zhì)量手冊》為指導(dǎo)，在《病歷書寫規(guī)范》的監(jiān)控下，對病歷進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，對存在質(zhì)量問題或者重大缺陷及時指出，反饋給當(dāng)事者并按ISO9001《不合格項》給予處罰。通過有力的監(jiān)控措施不斷促進和提高醫(yī)療質(zhì)量。

3按ISO9001質(zhì)量管理體系加強醫(yī)院病案管理

3.1建立組織管理體系

建立完善的病案質(zhì)量組織管理體系是確保病案質(zhì)量管理工作有效落實的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)在全員參與的基礎(chǔ)上，建立和完善的四級病案質(zhì)量監(jiān)控組織：科室一級病案質(zhì)量監(jiān)控；醫(yī)務(wù)處(科)和門診部二級病案質(zhì)量監(jiān)控；病案科工作人員(包括病案檢查醫(yī)師在內(nèi))的三級病案質(zhì)量監(jiān)控；病案質(zhì)量管理委員會四級病案質(zhì)量監(jiān)控。確保病案質(zhì)量有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果和有獎懲。保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落到實處。

3.2明確崗位職責(zé)，建立監(jiān)督體系

ISO9001質(zhì)量管理體系的核心內(nèi)容體現(xiàn)在《質(zhì)量手冊》《程序文件》和《作業(yè)指導(dǎo)書》上，把我院的各個崗位、各部門的職責(zé)明確規(guī)定下來，從而理順了上級與下級之間、部門與部門之間的關(guān)系，同時對醫(yī)院各部門的具體工作都做出了明確的規(guī)定，將日常醫(yī)療活動以文件形式確定，并建立有督促、有檢查、有記載的監(jiān)控機制，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理，并提交整改措施和分析意見，使醫(yī)院的每項工作有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)，我院的病案管理在ISO9001的各項標(biāo)準(zhǔn)和制度的嚴(yán)格要求下更加完善。

3.3病案質(zhì)量全過程管理的實施

病案質(zhì)量全過程管理是按照病案形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成病案質(zhì)量的各環(huán)節(jié)進行的質(zhì)量控制，通過對流程中各環(huán)節(jié)和要素進行策劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證質(zhì)量管理目標(biāo)的實現(xiàn)和各項標(biāo)準(zhǔn)的實施。

3.3.1從管理的角度出發(fā)對病案的建立、質(zhì)控、歸檔、保存、調(diào)用等基本流程和各個主要環(huán)節(jié)進行積極的探索和管理，使病案管理人員思想上先有認識，有要求，在操作上也要熟練掌握。病案室人員要主動與多科合作，積極探索病案管理的有效辦法，開發(fā)管理思路，建立并完善各項管理制度，取得較好的成效。以省衛(wèi)生廳病案書寫和管理規(guī)范為依據(jù)，結(jié)合我院實際，制定病案管理的建立、修改、質(zhì)控、歸檔、保存、調(diào)用和交換等主要管理環(huán)節(jié)過程的規(guī)范內(nèi)容。

3.3.2流程設(shè)計首先要對病案質(zhì)量全過程進行劃分、鑒定和策劃，依據(jù)各部門和各專業(yè)的功能，劃分環(huán)節(jié)質(zhì)量單元，如構(gòu)建院、部門、科室和病區(qū)等病案書寫質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)，病案科需要形成科室、班組和崗位等質(zhì)量環(huán)節(jié)單元。并對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、復(fù)雜環(huán)節(jié)或涉及多個科室的環(huán)節(jié)和影響較大的環(huán)節(jié)進行重點控制，某個階段要有控制重點。理順工作流程，規(guī)范工作責(zé)任，要求每位工作人員明確整個病案質(zhì)量管理流程；明確質(zhì)量管理的路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點；明確關(guān)鍵環(huán)節(jié)；明確“接口”部位，重點加強環(huán)節(jié)之間的“接口”作用。避免由于職能交叉或職責(zé)不清造成流程功能障礙。

3.3.3教育與培訓(xùn)病案從建立、形成、收集、整理、歸檔到利用，每一個環(huán)節(jié)都有許多工作人員參與，要讓每個工作人員了解自身在病案質(zhì)量管理中的角色和作用。每個人都要對全過程的質(zhì)量負責(zé)，在完成本崗位工作的同時，負有監(jiān)督、檢查前一工作環(huán)節(jié)的責(zé)任。如病案科工作人員在進行整理裝訂時，須檢查病案書寫的完整性和及時性；疾病分類編碼員在編碼的過程中須檢查整理和裝訂的工作質(zhì)量。因此，每個工作人員對整個流程的工作程序和質(zhì)量要求都應(yīng)該了解，不僅熟悉本崗位的專業(yè)知識、專業(yè)技能、質(zhì)量要求和質(zhì)控重點，還要學(xué)習(xí)相關(guān)環(huán)節(jié)的專業(yè)知識和工作質(zhì)量要求，以便在完成本職工作的同時，對前面環(huán)節(jié)的質(zhì)量進行監(jiān)督和檢驗。病案管理技術(shù)人員應(yīng)更多地學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識，臨床醫(yī)師也應(yīng)了解病案管理工作流程特點和病案、統(tǒng)計專業(yè)知識。因此，醫(yī)院應(yīng)有計劃、有組織地對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)和教育，包括專業(yè)知識、質(zhì)量管理方法及法律、法規(guī)等專業(yè)教育或?qū)ｍ椗嘤?xùn)，增強質(zhì)量意識，提高參與質(zhì)量活動的積極性和質(zhì)量管理能力。

3.3.4質(zhì)量監(jiān)控病案質(zhì)量全過程管理的重要環(huán)節(jié)是對各項標(biāo)準(zhǔn)、實施方案和各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控。對每個環(huán)節(jié)和每一過程進行全過程的監(jiān)控，以確保每項操作和每項服務(wù)都能按照一定的管理程序完成。監(jiān)控方式為全員、全部門和全過程的質(zhì)量監(jiān)測。病案質(zhì)量管理監(jiān)控重點是控制流程的通暢，當(dāng)病案流程阻滯，病案滯留在某個環(huán)節(jié)時，即這個環(huán)節(jié)的質(zhì)量一定存在問題。在監(jiān)控中注意驗證目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、可行性和時效性，對病案全過程管理的方案落實情況進行檢驗，并評估方案的設(shè)計是否切實可行，流程是否科學(xué)、合理和規(guī)范。對于質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)重點收集流程在運行方面的資料，剖析流程與問題的聯(lián)系，并尋找更嚴(yán)謹(jǐn)、先進的流程和工作方式。對于不斷發(fā)現(xiàn)的問題，進行質(zhì)量分析，及時完善和修改。

3.3.5質(zhì)量持續(xù)改進持續(xù)改進是促進病案質(zhì)量不斷完善和提高的有效措施。通過建立病案科與臨床科和職能科的溝通與互動，根據(jù)存在的問題，制訂整改措施和培訓(xùn)計劃，堅持持續(xù)改進以達到促進病案書寫質(zhì)量的提高；通過病案質(zhì)量的全過程管理，檢驗流程中每項工作、每個環(huán)節(jié)的劃分和設(shè)置的規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)。杜絕乙、丙級病歷歸檔，有效防范了因病案質(zhì)量管理不規(guī)范帶來的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，有利于維護醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者三方的合法權(quán)益。

4效果

引入ISO9001質(zhì)量管理體系后的住院病案質(zhì)量和質(zhì)量效應(yīng)評價結(jié)果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案 33 716份，病案回收率、歸檔率和甲級病歷率均達到100％，及時準(zhǔn)確地為臨床、教學(xué)、科研、處理醫(yī)療糾紛和社保等提供病歷原始資料，沒有因病案管理不善導(dǎo)致任何差錯和損失。在上級主管部門醫(yī)療質(zhì)量整體評估和年終考核中，病案管理質(zhì)量連續(xù)數(shù)年獲得好評。

實施ISO9001前1年(2005年)的情況和實施后2年(2006～2007年)的情況比較，評價內(nèi)容包括住院病案質(zhì)量(缺陷病歷，甲級病歷，乙級病歷)和質(zhì)量效應(yīng)(醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故)。病案質(zhì)量按“出院病歷質(zhì)量抽查率≥30％”的規(guī)定，3年分別隨機抽查出院病歷4 000份(每季度1 000份)，評價按甲、乙、丙3級進行；顧客滿意度采用自行設(shè)計的滿意度表格，表格填寫為顧客借閱病案歸還時填寫，3年分別隨機抽查滿意度表格360份，評價按滿意、一般、差3個級別進行。

4.1實施ISO9001前后住院病案質(zhì)量和質(zhì)量效應(yīng)情況比較

見表1。

表l結(jié)果顯示：實施ISO9001兩年后住院病案質(zhì)量及質(zhì)量效應(yīng)有明顯提高。缺陷病歷率由2％降為1．6％，甲級病歷率由92％提高到95％，醫(yī)療糾紛由7宗降為4宗，實施前后均無丙級病歷，無發(fā)生醫(yī)療事故。

4.2顧客對病案質(zhì)量管理服務(wù)滿意率的評價結(jié)果

實施ISO9001前后顧客對病案質(zhì)量管理服務(wù)滿意率比較見表2。

表2結(jié)果顯示：實施ISO9001后顧客對病案質(zhì)量管理服務(wù)中的服務(wù)態(tài)度、語言文明、解釋耐心、病歷借閱、及時供給等均有明顯提高，服務(wù)態(tài)度在實施前滿意率為75.8％，實施后為95.5％；語言文明在實施前滿意率為78.3％，實施后為97.8％；解釋耐心實施前滿意率為71.1％，實施后為91．6％；病歷借閱實施前滿意率為86.0％，實施后為98.2％；及時供給實施前為86.5％，實施后為93.6％，綜合滿意率實施前為79.5％，實施后為 95.3％．

5結(jié)論

醫(yī)院病案管理引進ISO9001質(zhì)量管理體系給病案管理注入了新的血液與活力，產(chǎn)生新的管理理念，轉(zhuǎn)變觀念，主動適應(yīng)，使病案室工作發(fā)生較大變革。我院試行引入ISO9001質(zhì)量管理體系進行病案管理已有近2年的時間，從表1表2可反映,實施引進ISO9001質(zhì)量管理體系進行病案管理后，能夠更科學(xué)有效地做好病案管理工作，管理指標(biāo)明顯提高，使病案管理水平上新臺階。隨著對ISO9001標(biāo)準(zhǔn)的認識不斷深入，各項工作流程均嚴(yán)格按ISO9001標(biāo)準(zhǔn)要求實施，按質(zhì)量程序和作業(yè)指導(dǎo)文件指導(dǎo)工作,讓每一位員工都明確，ISO9001標(biāo)準(zhǔn)的精神是說到、寫到、做到。在實際工作中讓每一位員工從自身作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、整體流程的模式與上下流程配合，建立自我啟發(fā)、相互啟發(fā)，進而發(fā)現(xiàn)問題、檢討問題和解決問題，在實施過程中持續(xù)改進不斷提高。

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[關(guān)鍵詞] 病案質(zhì)量；醫(yī)療管理

[中圖分類號]R19 [文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）06（c）-098-02

病案是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。病案既是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映，又是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基本資料，還是醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛及法律訴訟的重要依據(jù)。病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接反映醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時也反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的高低。如何提高病案質(zhì)量，逐步完善病案管理的制度化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，是衛(wèi)生行政和醫(yī)院管理者及臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視的問題。筆者現(xiàn)就如何加強病案質(zhì)量管理談幾點看法。

1從領(lǐng)導(dǎo)階層出發(fā)，加強質(zhì)量教育，增強法治意識,全面強調(diào)病案質(zhì)量的法律重要性

在醫(yī)療院長的直接領(lǐng)導(dǎo)以及醫(yī)務(wù)部、信息部、護理部的組織下，由醫(yī)院的法律顧問向全院廣大醫(yī)務(wù)人員定期講授有關(guān)病案在法律方面的知識。定期召開病案管理委員會專門會議，制定病案質(zhì)量管理中的獎懲制度及具體實施措施，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和《病案管理質(zhì)控規(guī)章制度》等有關(guān)法律法規(guī)，提高醫(yī)師法律意識，使廣大醫(yī)務(wù)人員特別是臨床病案書寫的醫(yī)師、護士充分認識到病案是重要的個人法律檔案，必須認真負責(zé)地對待每份病案。

2健全病案質(zhì)量管理組織機構(gòu)

為使病案管理工作規(guī)范化，我院成立了醫(yī)院病案管理委員會，直屬院長領(lǐng)導(dǎo)，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)部主任、各科主任及有關(guān)人員組成，其任務(wù)是做出病案質(zhì)量管理的決策，解決病案管理中存在的各種問題。醫(yī)務(wù)部作為執(zhí)行機構(gòu)，執(zhí)行醫(yī)院病案管理委員會的決定，制定病案質(zhì)量管理的具體計劃與執(zhí)行各項管理措施，如組織病歷質(zhì)量檢查等。

3加強對青年醫(yī)師的培訓(xùn)，提高對病案書寫重要性的認識

病案首頁錄入質(zhì)量直接影響統(tǒng)計報表的準(zhǔn)確性，也客觀地反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低。要求各科室組織醫(yī)務(wù)人員進行病案書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強全院醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)量的教育，使全院醫(yī)務(wù)人員充分認識病案書寫的重要性；對于那些新進院青年醫(yī)師進行崗前病案書寫培訓(xùn)，每人在醫(yī)務(wù)部、病案室輪訓(xùn)1~2個月，使之熟悉病案的排序、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔，認識到病案的重要性，讓他們熟悉病案書寫格式和正確的ICD-10診斷名稱，了解病案質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)考核合格后方能上崗；對進修、實習(xí)醫(yī)生進行崗前教育，強化病歷書寫規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理中病歷質(zhì)量管理所處的重要位置，通過各種形式，宣傳病歷質(zhì)量管理對提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理水平的重要意義。

4加強科室的質(zhì)量管理

各科主任負責(zé)全科病案的質(zhì)量管理并指定質(zhì)管員一名，科室實行逐級負責(zé)、層層把關(guān)、嚴(yán)格審查、重點控制的質(zhì)量管理措施。主任醫(yī)師和主治醫(yī)師查房時，除檢查病人、檢查下級醫(yī)師工作外，還要檢查其書寫的病歷，每份病歷必須有各級醫(yī)師的檢查記錄。出院病歷經(jīng)分管床位醫(yī)師整理后，再由主治及主任醫(yī)師檢查評分、定級、簽名以示負責(zé)，疑難危重和死亡病案，科室組織討論，最后交本科室質(zhì)管員再次審查、評分、定級后才送交病案室。

5加強病案室的質(zhì)量管理

病案室把抓好病案質(zhì)量工作作為工作的重點，制定行之有效的管理措施：堅持做到三不收，即無科室主任或主治醫(yī)師檢查簽字的病案不收，殘缺病案不收，不合格的病案不收，這樣做使病案室歸檔的病案都是質(zhì)量較好的病案；設(shè)專人負責(zé)病案質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通知該科室有關(guān)人員到病案室修改，使發(fā)現(xiàn)的缺點和錯誤及時得到糾正；出院三日內(nèi)，病歷必須經(jīng)過質(zhì)量檢查，病案室驗收后歸檔入病案室；病案室每月把所查病案存在的問題，寫成書面文字交到醫(yī)院病案管理委員會，共同研究解決方法和采取相應(yīng)的措施。

6建立病案質(zhì)量評價方案，加強質(zhì)量監(jiān)控，實施獎罰結(jié)合,確保病案質(zhì)量

加大平時檢查力度，由醫(yī)院病案管理委員會每月不定時檢查，檢查結(jié)果及時公布，分析原因，提出整改措施，制定改進對策，按標(biāo)準(zhǔn)獎罰，以利改進。依照病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，每半年對全院醫(yī)師書寫的病案進行檢查評比，對每份病案首頁、住院病程記錄、護理文件的書寫等病案的完整性、準(zhǔn)確性、整潔性、及時性等做出質(zhì)量評分，并將結(jié)果通報全院，評比中取成績位于前十名的醫(yī)師，給予獎勵最終達到提高病案質(zhì)量的目的。

7提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，而不是簡單地保管裝訂，它必須采取一系列科學(xué)的方法對病案的各種醫(yī)療信息資料進行處理，如收集、整理、質(zhì)控、分類、登記，進行ICD編碼、索引、輸入電腦、歸檔，才能保證滿足醫(yī)療臨床、科教的需要。因此，病案管理人員必須具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、國際疾病分類編碼知識和檔案管理知識。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，病案管理將向著專業(yè)化、技術(shù)化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化邁進，病案管理人員必須通過各種形式培訓(xùn)或自學(xué)，接受國內(nèi)外有關(guān)病案管理的新理論、新技術(shù)、新經(jīng)驗，拓寬知識面，不斷提高本專業(yè)管理水平、工作能力以及操作技能。

總之，病案信息的社會價值和作用相當(dāng)程度建立在病案質(zhì)量的高低上，醫(yī)師書寫的病案資料的真實性、科學(xué)性、客觀性和標(biāo)準(zhǔn)化，都將直接影響病案質(zhì)量的好壞，都將使病案信息資源的社會價值逐漸體現(xiàn)出來。多年來，我院通過上述環(huán)節(jié)的病案質(zhì)量管理，提高了全體醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)量管理的重要性認識，養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣，全面提高了我院的病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

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篇4

1.電子病案的優(yōu)越性

1.1內(nèi)容全面完整性好。電子病案不僅包括了紙張病案的所有內(nèi)容，而且包括聲像、圖文等信息，其在收集完整資料、整合數(shù)據(jù)處理、實施網(wǎng)絡(luò)傳輸、求助診療支援、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等方面的優(yōu)越性是傳統(tǒng)紙張病案無法比擬的。

1.2傳輸速度快共享性好。 電子病案通過計算機網(wǎng)絡(luò)可使醫(yī)務(wù)人員在第一時間準(zhǔn)確地了解病人病案信息資料，并可通過標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)接口實現(xiàn)跨越醫(yī)療單位、地區(qū)，甚至國家間的病案信息共享，方便不同醫(yī)院乃至國家間的交流、遠程會診，真正實現(xiàn)電子病案信息共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。

1.3提高了醫(yī)務(wù)人員工作效率。

電子病案的結(jié)構(gòu)化模板具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，使用方便，可提高醫(yī)務(wù)人員的書寫效率，計算機自動處理系統(tǒng)減少了不必要的傳抄工作，大大提高了工作的精確性和效率。

1.4提高了醫(yī)療工作質(zhì)量。

電子病案的系統(tǒng)自動提示和報警功能有利于及時發(fā)現(xiàn)問題并提醒糾正，可以有效促進醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

1.5儲存容量大、占用空間小。電子病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存儲容量非常大，但存儲占用空間非常小，這不僅節(jié)省了空間，還減少了人力、物力等資源的使用。

1.6電子病案為臨床醫(yī)療、教學(xué)科研和醫(yī)院管理提供主動的服務(wù)功能。電子病案能夠為醫(yī)療管理提供所需的各種臨床療效分析，并能自動轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的統(tǒng)計圖表，為國家宏觀醫(yī)療管理提供豐富的原始數(shù)據(jù)，為醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展提供及時、準(zhǔn)確、重要、快捷的決策信息。

2.電子病案的發(fā)展趨勢

2.1網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。實施電子病案的目的和意義是加速病人信息的流通，消除不同醫(yī)院、不同地區(qū)、不同國家之間的種種界限，因此基于網(wǎng)絡(luò)共享的電子病案應(yīng)用是一個重要的、必然的發(fā)展方向，通過互聯(lián)網(wǎng)可以發(fā)揮電子病案的應(yīng)用功能，滿足遠程醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

2.2標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。電子病案的發(fā)展應(yīng)遵循國際公認的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則，其格式要建立國際通用的標(biāo)準(zhǔn)格式，疾病手術(shù)名稱應(yīng)遵循國際ICD-10和ICD9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)。這樣做有利于減少系統(tǒng)間的矛盾沖突，實現(xiàn)各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)安全共享，為電子病案跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換提供有力支持。

2.3集成化發(fā)展。隨著科技的發(fā)展，微電子技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)、多媒體技術(shù)等最新技術(shù)將集成應(yīng)用于電子病案技術(shù)，其功能上也將集成醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)、衛(wèi)生經(jīng)濟系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)、公共醫(yī)療信息系統(tǒng)、知識庫系統(tǒng)和遠程會診系統(tǒng)等內(nèi)容，實現(xiàn)技術(shù)與功能的集成化發(fā)展。未來的電子病案是多種系統(tǒng)的集合體。

2.4普及化發(fā)展。隨著軟件設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)的逐步規(guī)范以及功能的逐步完善，電子病案系統(tǒng)設(shè)計日趨合理，運用成本也逐漸下降，這不僅有利于降低電子病案建設(shè)實施難度，還為電子病案的普及提供了技術(shù)保障。醫(yī)療保險、合作醫(yī)療、遠程醫(yī)療對信息共享需求增大，客觀上促進了電子病案的發(fā)展，在更大范圍內(nèi)得到普及成為電子病案發(fā)展的必然趨勢。

2.5可行化發(fā)展。實施電子病案的關(guān)鍵是解決法律認可問題，2005年我國頒布實施的《中華人民共和國電子簽名法》，將為電子病案的實施提供有力保障。在國內(nèi)許多電子商務(wù)、電子政務(wù)都啟用了數(shù)字簽名的背景下，數(shù)字醫(yī)療作為電子商務(wù)和電子政務(wù)的延伸，其數(shù)字簽名也會得到社會、公眾、法律和相關(guān)部門的認可。因此，實現(xiàn)有法律價值的無紙化電子病案已成為必然可行的發(fā)展趨勢。

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關(guān)鍵詞：新時期；病案管理；現(xiàn)狀；方法創(chuàng)新

病案是醫(yī)院的寶貴財富，通過準(zhǔn)確記錄相關(guān)疾病的治療方法、治療過程以及相關(guān)疾病的癥狀和臨床表現(xiàn)，能夠有效地促使醫(yī)生對于相關(guān)的治療情況和疾病種類回顧性分析，便于更好地應(yīng)用到臨床的疾病治療過程中[1]。在新世紀(jì)背景之下，通過對醫(yī)院的病案管理工作現(xiàn)狀進行研究和分析，改革創(chuàng)新病案管理模式，強化對病案的規(guī)范化管理，能夠有效提升我國的醫(yī)療水平，促進我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

1 新時期醫(yī)院內(nèi)部病案管理的重要性分析

1.1為醫(yī)療糾紛提供有力醫(yī)療證據(jù) 近年來，隨著醫(yī)學(xué)健康知識和人們法律意識的不斷增強，人們對病案的需求也不斷增加，醫(yī)療糾紛案件呈現(xiàn)上升趨勢[2]。病案上記錄的相關(guān)內(nèi)容及材料都具有法律效率，在糾紛發(fā)生時，病案為司法部門的裁決提供了詳細的證據(jù)資料，其內(nèi)容、相關(guān)材料及法醫(yī)的鑒定證明等都是司法上最真實有效的證據(jù)，憑借病案資料對醫(yī)患雙方的責(zé)任和過失進行有效的鑒別，保障了廣大醫(yī)護人員和患者的利益不受侵害。

1.2強化法律監(jiān)督水平 病案是患者整個治療過程的真實反映，涵蓋疾病種類和致病因素、治療方法、用藥及護理等全部信息[3]。當(dāng)患者涉及刑事及意外案件需要人身賠償時，病案為法律仲裁和審判過程提高了真實、有效的法律文件，最大限度的保障了受害者的合法權(quán)益。

1.3規(guī)范、健全了醫(yī)療保險體制 隨著我國社會保險的逐漸普及與完善，病案對醫(yī)療保險的重要作用得以凸顯，當(dāng)患者進行保險補貼申請時，保險公司就必須借助醫(yī)院的病案資料，對患者所有費用清單進行審核，對治療過程中相關(guān)免賠部分進行逐一核查，使醫(yī)療保險賠付的整個過程都有據(jù)可依，有效避免了違規(guī)操作現(xiàn)象的產(chǎn)生，讓全體患者享受同等的理賠服務(wù)，促使我國醫(yī)療保險體系發(fā)展更加健康、規(guī)范[4]。

1.4病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研不可或缺的資料：病案是醫(yī)務(wù)人員在疾病治療過程中長期累積的包括文字、影像、診斷、治療等在內(nèi)的最原始資料，客觀準(zhǔn)確地記錄了患者病情變化及治療過程[5]，是臨床教學(xué)真實而生動的教材，為教學(xué)理念、調(diào)查、評價提供了充足的資源，除可以展開單個病例的科學(xué)研究外，還可對某一特殊范圍內(nèi)教學(xué)范疇指引一個基本方向，從而為某一類疾病及其流行病學(xué)治療與研究提供線索，以挖掘醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教學(xué)方面層次性的東西[6]。

2 目前醫(yī)院內(nèi)部病案管理的工作現(xiàn)狀研究

2.1病案管理缺乏統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn) 病案管理普遍缺乏統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn)，不僅表現(xiàn)在對病案的種類和治療方法上缺乏有效的分類和匯總，而且各醫(yī)院之間尚沒有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和模式，資源無法進行有效共享，在條件相對落后的醫(yī)院，由于認識問題很可能就存在許多病案未納入管理或者管理上存在人為缺、漏現(xiàn)象。除此之外，病案管理借閱制度很不完善，隨著醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療保險的需要，病案借閱頻率和借閱數(shù)量不斷加大，某些醫(yī)院病案室未能安排專門的人員負責(zé)借閱和催繳收回工作[7]，長此以往，病案丟失現(xiàn)象在借閱環(huán)節(jié)不斷出現(xiàn)，也給病案管理工作帶來了巨大的影響。

2.2病案管理人員業(yè)務(wù)水平偏低 由于經(jīng)費投入?yún)T乏，醫(yī)院病案管理人員明顯不足，根本無法滿足現(xiàn)有醫(yī)院病案增加的步伐?，F(xiàn)有醫(yī)院病案信息管理人員素質(zhì)水平參差不齊，大多是從醫(yī)院其他科室轉(zhuǎn)行而來，上崗前主要采取傳統(tǒng)師傅帶徒弟的模式，未能進行正規(guī)的病案信息管理知識教育，且其培訓(xùn)和繼續(xù)教育未能納入績效工資考核，致使病案信息管理人員整體素質(zhì)偏低[8]。不僅如此，長期以來，醫(yī)院未能給病案信息管理人員的職稱進行規(guī)范的編排，使得病案管理人員在工作中很難獲得晉升的機會，加薪幅度很小，這也在一定程度上制約了病案信息管理人員的工作積極性和創(chuàng)新主動性，不利于病案課室人員的穩(wěn)定發(fā)展。

2.3病案管理缺乏必要的經(jīng)費 新時期各大醫(yī)院為提升自身的行業(yè)競爭力，在醫(yī)院信息化建設(shè)方面大量投入經(jīng)費，而在病案管理的硬件和軟件投入方面卻極其匱乏。未能給病案的陳列提供足夠?qū)挸ê透稍锏目臻g環(huán)境，病案堆積，長時間沒人清理，加上季節(jié)變化，紙質(zhì)病案很可能存在霉變現(xiàn)象；加上醫(yī)院對病案管理硬件投入?yún)T乏，運用計算機進行病案電子管理的醫(yī)院還比較少，不利于各部門通過計算機實現(xiàn)病案電子信息共享，降低紙質(zhì)病案的損毀率。

3 新時期醫(yī)院內(nèi)部病案管理工作的方法與過程探析

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一、病歷檔案管理的現(xiàn)狀

（一）病歷檔案書寫質(zhì)量差

病歷的書寫一般是住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師，書寫水平參差不齊，特別是機打病歷，為了提供病歷書寫效率，利用復(fù)制、粘貼的功能帶來一些錯誤。由于存在一些不利因素，如果上級醫(yī)師監(jiān)管不力，病歷檔案信息容易造成不完整、不真實等，降低了病案信息的質(zhì)量。

（二）病歷檔案信息重視度不統(tǒng)一

我們醫(yī)院存在一種現(xiàn)象，高職稱的醫(yī)師比低職稱的醫(yī)師重視病案信息質(zhì)量，有科研任務(wù)的醫(yī)師比沒有科研任務(wù)的醫(yī)師更重視病案信息，負責(zé)病歷質(zhì)量書寫的醫(yī)師重視病案信息質(zhì)量，臨床醫(yī)師工作忙、負擔(dān)重?zé)o暇顧及病案信息的質(zhì)量，質(zhì)量管理人員又不直接書寫病歷，這種現(xiàn)象不利于病歷檔案信息質(zhì)量的提高。

（三）病歷檔案管理的特殊性

病歷檔案與其他檔案相比的特殊性有以下幾點：1.病歷檔案增加的數(shù)量快，保存的年限很長。2.在形成病歷檔案的過程中參與人多，3.病歷檔案能反映出一個醫(yī)院的技術(shù)水平，4.病歷檔案的利用率高，5.保管方法和借閱環(huán)境不嚴(yán)密，5.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛，病案是重要的證據(jù)，稍有不慎，就可能承擔(dān)法律責(zé)任[2]。

（四）病案室存在的問題

病案管理工作人員年齡偏大，病案專業(yè)人員缺乏。與醫(yī)院其他專業(yè)人員相比地位低、待遇低。

二、提高病歷檔案信息管理水平

（一）制定病案信息完整性標(biāo)準(zhǔn)

病案信息完整性，包括住院病案首頁、病人入院記錄、手術(shù)麻醉記錄、病人出院記錄、護理記錄、科主任及醫(yī)師簽字等。

（二）建立病案質(zhì)量信息管理流程

昌平區(qū)婦幼保健院病案信息量大，涉及部門多，從病歷書寫開始，建立一個環(huán)環(huán)相扣的管理機制，有效診療方案和標(biāo)準(zhǔn)化的病歷質(zhì)量管理流程。醫(yī)務(wù)人員進行崗位培訓(xùn)，掌握病歷檔案信息完整性標(biāo)準(zhǔn)。

流程：1、住院醫(yī)師按照病歷信息完整性標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，2、上級醫(yī)師將出科前的病歷進行質(zhì)量檢查，3、科室質(zhì)控員進行病歷信息質(zhì)量審核，4、病歷進入病案室進行逐一信息登記，同時配有計算機數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)的登記。5、計算機收集病歷信息后，分別按照科室進行病歷信息統(tǒng)計（包括：首頁信息的完整、手術(shù)記錄信息的完整、手術(shù)記錄的規(guī)范、病歷的缺陷）等，6、統(tǒng)計結(jié)果報送醫(yī)務(wù)科，質(zhì)控員將病歷信息統(tǒng)計結(jié)果與相關(guān)科室績效考核掛鉤。7、質(zhì)控員將病歷信息質(zhì)量及時反饋相關(guān)科室，推動病歷檔案信息質(zhì)量的改進，這樣就形成一個有效的閉式管理環(huán)。（圖1）

■

（三）加強教育培訓(xùn)履行崗位職責(zé)

1.依法形成病案醫(yī)務(wù)人員必須做到病歷記錄的及時、真實和完整；病案記錄要具有合法性、可使用性；病案的形成必須依照《病歷書寫基本規(guī)范》完成，要符合法律依據(jù)和法律效力；醫(yī)院的質(zhì)控部門要注重基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理。出院歸檔病案24小時交病案室，核對收取病案。每份病歷每延遲一天扣10分。對病案質(zhì)量也有明確規(guī)定，每份病案90分為合格，不合格的病案在實際扣分基礎(chǔ)上加扣20分。

2.醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員都應(yīng)該知道，病歷檔案的重要性及在醫(yī)院管理中的地位。信息科組織醫(yī)護人員培訓(xùn)，講解病案的法律意識，將病案法律證據(jù)意識根植于醫(yī)護人員腦中，保證形成的病歷檔案能夠責(zé)任到位，記錄及時、完整、準(zhǔn)確。2013年昌平區(qū)婦幼保健院醫(yī)務(wù)科組織病歷書寫展覽，評出優(yōu)秀的病歷檔案10篇。根據(jù)病案管理工作流程，制定了病案管理人員崗位職責(zé)。如：病案工作人員兩天收回一次出院病案，錯收、漏收一份扣2分，如果丟失一份病案扣當(dāng)月獎金，并承擔(dān)病案丟失的責(zé)任。有違規(guī)借閱一份病案的扣5分，并承擔(dān)此責(zé)任。病案室質(zhì)控員每月向醫(yī)務(wù)科匯報過期不歸檔的病歷名單，并按醫(yī)院規(guī)定一份病案扣科室2分。病案復(fù)印必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，復(fù)印病歷的申請人必須認真審核，醫(yī)務(wù)科的批準(zhǔn)后方可復(fù)印，病案復(fù)印后做一個標(biāo)記，防止病案復(fù)印后出現(xiàn)字的該動。違規(guī)復(fù)印病案扣10分，并承擔(dān)責(zé)任。

三、醫(yī)院病案信息的應(yīng)用

1.病案信息是醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)病案信息是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的主要核查依據(jù)。通過對病案內(nèi)容的檢查，發(fā)現(xiàn)問題、查找根源、改進方法、提高病案內(nèi)在質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.病歷檔案為我院的管理、科教、科研提供了大量信息資源。如：醫(yī)院二甲復(fù)審、醫(yī)保、物價檢查、輸血搶救；醫(yī)務(wù)人員晉升職稱，撰寫論文等。2013年我院科教科與安貞醫(yī)院共同合作的課題“北京市先天性心臟病篩查、治療和監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的建立及應(yīng)用”，科教科借閱2000份病案。利用病歷檔案統(tǒng)計腹腔鏡手術(shù)例數(shù)、臨床路徑信息、病案信息上報等

3.病歷檔案信息信息為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)根據(jù)病案信息，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能及時掌握醫(yī)院的運行情況，進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

4.病歷檔案信息是醫(yī)務(wù)人員年終考核的依據(jù)病歷檔案記錄著醫(yī)師的工作量，也記錄了醫(yī)師的病案質(zhì)量，如：治愈、診療、院內(nèi)感染等。利用病歷檔案信息，醫(yī)院績效考核指標(biāo)更加標(biāo)準(zhǔn)。

5.病案信息在合理用藥的應(yīng)用通過病案信息檢索、查核醫(yī)療項目實施及其產(chǎn)生的醫(yī)療費用，從藥物療效和醫(yī)療成本方面進行綜合評價，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥，降低病人醫(yī)療費用，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平[3]。

篇7

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理；病案例；統(tǒng)計信息服務(wù)功能

1醫(yī)院管理中病案統(tǒng)計信息工作現(xiàn)狀分析

醫(yī)院病案統(tǒng)計信息建設(shè)工作，可將財務(wù)信息管理為主。電子系統(tǒng)會涉及到經(jīng)濟管理方面的內(nèi)容，臨床信息為醫(yī)院的重要信息，經(jīng)濟信息會受到臨床信息影響。這時，醫(yī)院方面進行信息管理系統(tǒng)，實行共享信息受到限制，應(yīng)用范圍比較有限，管理信息內(nèi)容不全面，而這也是不能達到醫(yī)院信息管理需求的主要原因[1]。醫(yī)院信息化管理工作內(nèi)容較多且復(fù)雜，分階段進行管理，不能考慮到醫(yī)院未來發(fā)展情況。主要表現(xiàn)：醫(yī)療費用多為醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)計、應(yīng)用，和電子病例無法保持緊密的聯(lián)系。此時，醫(yī)院方面如果不能正確看待電子病例，沒有做好圖形、圖像信息的管理工作，均會限制醫(yī)院病案信息統(tǒng)計管理工作的實施情況，并且不能達到預(yù)計的發(fā)展目標(biāo)。而醫(yī)院方面不能正視病案信息統(tǒng)計工作，使較多醫(yī)院表示病案統(tǒng)計工作的內(nèi)容為：上報醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計信息，及時收集相關(guān)病例。所以，無法切實提高病案統(tǒng)計室工作的效率，也不能有效發(fā)揮醫(yī)院病案統(tǒng)計的應(yīng)用價值，突出典型病案信息的內(nèi)容。

2醫(yī)院病案統(tǒng)計信息服務(wù)在醫(yī)院管理工作中應(yīng)用的價值

2.1可做好監(jiān)督工作

在計算機技術(shù)管理條件下，控制病案的各個環(huán)節(jié)，能在早期發(fā)現(xiàn)工作中的紕漏，及早制定對應(yīng)的處理方案。常見的工作紕漏包括：醫(yī)療文書不能在規(guī)定時間內(nèi)完成、初診分析不到位、診療方案不規(guī)范等。所以，應(yīng)加強對各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督、管理力度，旨在為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.2具有多元化特點

病案可詳細記錄患者在院期間診治、治療的整個過程，并明確患者的臨床相關(guān)情況，如：性別、年齡、病史、病程等內(nèi)容，這對于臨床用藥、檢查來講均非常有利[2]。與此同時，還可借助計算機的作用，加強醫(yī)院病案管理、設(shè)計，主要內(nèi)容包括：門診信息、檢查信息、治療信息，以及收費信息等，明確醫(yī)院各環(huán)節(jié)工作的具體信息情況。

2.3便于實行目標(biāo)管理

目標(biāo)管理，即為結(jié)合醫(yī)院病案統(tǒng)計信息資料進行分析。將各項指標(biāo)分解到具體科室，明確不同科室的職責(zé)、任務(wù)。醫(yī)院方面定期可以通報的方式，評判不同科室的業(yè)務(wù)情況。此外，還應(yīng)對科室沒有在規(guī)定時間完成的工作內(nèi)容、未完成原因加以分析、研究，將統(tǒng)計結(jié)果列入考核指標(biāo)中，確定經(jīng)濟效益。

2.4利于為患者提供信息咨詢服務(wù)

病案可為教學(xué)、司法鑒定和醫(yī)療收費等，提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參照，存在法律的效應(yīng)。針對于此，應(yīng)在第一時間做好信息收集、整理、總結(jié)等工作，及時保存相關(guān)數(shù)據(jù)信息。如此一來，能為患者的治療方案，提供有利的數(shù)據(jù)參照和標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)部門還可以構(gòu)建相關(guān)的機制，合理設(shè)置各項費用，進而從根本上做好醫(yī)院管理工作。

3醫(yī)院管理病案統(tǒng)計信息服務(wù)功能的優(yōu)化策略

3.1擴寬醫(yī)院統(tǒng)計工作范圍、制定病案信息統(tǒng)計機制

統(tǒng)計報表編制工作，為病案統(tǒng)計工作的重點。醫(yī)院統(tǒng)計人員應(yīng)準(zhǔn)確掌握醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)信息，擴展醫(yī)院統(tǒng)計工作范圍，順利、保質(zhì)保量完成常態(tài)下工作。然后，收集醫(yī)院綜合信息，制定系統(tǒng)化、規(guī)范化病案信息統(tǒng)計機制，促使醫(yī)院穩(wěn)定立足于經(jīng)濟市場中，提高自身的競爭力。

3.2加強統(tǒng)計工作人員綜合能力及素養(yǎng)

首先，要求統(tǒng)計人員熱愛自身本職崗位，有較高的責(zé)任意識。定期可經(jīng)理論知識學(xué)習(xí)、操作技能培訓(xùn)，有效調(diào)動統(tǒng)計人員參與到活動中，學(xué)習(xí)計算機技術(shù)、信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，使工作人員能合理運用學(xué)習(xí)的知識、技能，做好醫(yī)院信息的管理、分類、分析等工作，不斷提高自身的綜合能力、素質(zhì)，為促進醫(yī)院整體發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

3.3保證病案填寫質(zhì)量

病案首頁內(nèi)容涵蓋的內(nèi)容較多，為醫(yī)院方面最重要的信息，可為醫(yī)院病病例統(tǒng)計、監(jiān)管提供數(shù)據(jù)參照[3]。針對于此，醫(yī)院應(yīng)正確看待按要求填寫病案工作的重要性，保證病例首頁內(nèi)容書寫規(guī)范、準(zhǔn)確。統(tǒng)計人員則需加強自身理論知識學(xué)習(xí)，不斷完善文字表達能力、書寫能力、閱讀能力。針對不符合要求的病案，需要重新遵循具體的標(biāo)準(zhǔn)書寫，并在規(guī)定時間內(nèi)完成該項工作。

4結(jié)語

醫(yī)院管理工作中，實行病案統(tǒng)計信息服務(wù)，可充分發(fā)揮信息服務(wù)的功能，秉持一切為了患者的原則和理念，開展臨床相關(guān)工作，為患者提供最理想的就醫(yī)服務(wù)。為促使醫(yī)院獲得穩(wěn)定的發(fā)展，需要找到醫(yī)院管理工作的不足，然后契合具體狀況構(gòu)建完善措施，如：提高病案書寫質(zhì)量、擴寬醫(yī)院統(tǒng)計工作范圍、加強統(tǒng)計人員綜合素質(zhì)等，旨在不斷完善醫(yī)院管理工作。

參考文獻

[1]楊小草.醫(yī)院病案統(tǒng)計管理存在的問題及對策研究[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2017,8(22):2-4.

篇8

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)質(zhì)量改進；PDCA循環(huán)；病案質(zhì)量

[中圖分類號] R197.323 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）10（a）-0153-03

腫瘤內(nèi)科是一個專業(yè)性強、發(fā)展迅速的臨床醫(yī)學(xué)科，新的診療理念、技術(shù)方法和藥物不斷涌現(xiàn)，診療指南定期更新，因此，隨著臨床診療的不斷變化、更新，病案的書寫標(biāo)準(zhǔn)和要求隨之發(fā)生變化和調(diào)整。病案是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)記錄，不僅反映了患者的病情，而且體現(xiàn)了專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療護理質(zhì)量和管理水平，是保護患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文書[1]。臨床醫(yī)師忙于日常查房、實施診療操作，對病案書寫質(zhì)量的重要性往往認識不夠。病案質(zhì)量是指病案書寫質(zhì)量，其重點在內(nèi)涵質(zhì)量上，即突出病案記錄的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和及時性[2-4]。本科自2012年8月開始運用PDCA循環(huán)管理法對病案質(zhì)量進行評價分析、跟蹤監(jiān)控，以達到持續(xù)改進的目的，提高病案質(zhì)量效果顯著，現(xiàn)將方法和結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本科自2012年8月開始運用PDCA循環(huán)管理法的病案，所有病案均完整，記錄患者的年齡、性別、體征、病情及治療方法等。

1.2 方法

所有案例均應(yīng)用了PDCA循環(huán)理論的教育與培訓(xùn)，具體內(nèi)容歸納如下。

1.2.1 病案質(zhì)量持續(xù)改進過程中應(yīng)用PDCA循環(huán)理論

病案質(zhì)量持續(xù)改進的具體過程就是通過PDCA循環(huán)的計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、行動（A）4個階段的一輪循環(huán)，達到提高病案質(zhì)量的目標(biāo)[5-6]，具體應(yīng)用如下。

1.2.1.1 計劃制訂階段 制訂科學(xué)合理的腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量持續(xù)改進計劃是質(zhì)量持續(xù)改進工作的開始階段，同時也是后續(xù)醫(yī)療及教學(xué)工作順利開展的依據(jù)和關(guān)鍵，這一階段包括以下4個步驟：①分析現(xiàn)狀，找出目前病案中存在的主要問題。②分析問題，查找各種原因，在腫瘤內(nèi)科科會上公布病案差錯現(xiàn)狀，科室全體醫(yī)師共同了解差錯現(xiàn)狀，并根據(jù)80/20原則確定需要迫切解決的問題。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療工作重點，確定整個病案中查房錄、首次病程錄、出院小結(jié)為當(dāng)前迫切需要解決的問題，運用頭腦風(fēng)暴和因果圖（魚骨圖）的活動方式，每位參與者提出自己的見解，集中到魚骨圖，集體分析、討論，羅列出各種主要與次要原因[6]。③分析原因，確定主要原因，科室全體醫(yī)師進一步分析魚骨圖中列出的原因，其中主要原因如下：病案采集不詳細，病案采集時間短；不善于歸納，專業(yè)知識不熟悉；出院小結(jié)未仔細檢查；主治主任查房前書寫查房錄；不及時修改、缺乏修改積極性；缺乏書寫模板、規(guī)范；其中前3項為最主要原因。④制定計劃和措施，設(shè)定預(yù)期目標(biāo)，科室根據(jù)存在的問題和主要原因，制訂詳細病案質(zhì)量點評工作計劃，每月檢查點評一次，2012年11月抽查病案方式方法與2012年8月相對應(yīng)，根據(jù)本輪循環(huán)需要解決的3大問題，在可行性-經(jīng)濟性-效益性的前提下按照80/20原則制訂具體措施，確定預(yù)期目標(biāo)為不規(guī)范或差錯次數(shù)及百分率下降幅度>50%。

1.2.1.2 執(zhí)行階段 執(zhí)行階段是按照計劃階段所制訂的計劃和措施，完成計劃中的內(nèi)容，以達到預(yù)期目標(biāo)。本輪PDCA循環(huán)的執(zhí)行措施如下：①加強專業(yè)知識培訓(xùn)（1～2次/周），教學(xué)相長；②加強專業(yè)知識考核制度（1～3月/次）；③延長病案采集時間（>20 min）；④出院時仔細核對（5 min閱讀檢查）。

1.2.1.3 檢查階段 通過檢查，確認效果。檢查階段在計劃執(zhí)行過程中或執(zhí)行后進行，檢驗實際執(zhí)行情況是否達到預(yù)期結(jié)果，包括以下3點。①判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定：以診療指南、指導(dǎo)原則、臨床路徑、病案查檢表、行政通知等為標(biāo)準(zhǔn)，并對具體內(nèi)容進行細化；②評價人員的要求與責(zé)任：病案質(zhì)量點評前對相關(guān)點評內(nèi)容進行了解學(xué)習(xí)，指出并分析存在的問題，點評完成后及時總結(jié)；③在對病案質(zhì)量進行整體評估的同時，注重前述3大問題（包括主治、主任查房錄，首次病程錄，出院小結(jié)）的改善情況，檢驗是否達到計劃預(yù)期的目標(biāo)。

1.2.1.4 總結(jié)階段——總結(jié)成功經(jīng)驗，形成相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 總結(jié)階段是PDCA循環(huán)的最后階段，同樣非常關(guān)鍵，總結(jié)這一輪工作的實際效果及經(jīng)驗，將有利于推動下一次PDCA循環(huán)的進行。

科主任是科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，全面負責(zé)科內(nèi)病案質(zhì)控工作，各級醫(yī)師應(yīng)積極主動參與，科室應(yīng)制訂病案質(zhì)量管理措施，重點進行內(nèi)涵質(zhì)量控制，醫(yī)療核心制度落實情況在病歷中充分體現(xiàn)?？剖腋鶕?jù)前面3個階段的工作情況，制訂病案書寫規(guī)范與檢查表，促使病案采集與書寫規(guī)范化，保證住院醫(yī)師充足的工作時間，做好新職工、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師崗前培訓(xùn)，加強專業(yè)知識培訓(xùn)、考核，按照科室常見病種如胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等病種制作課件，將小講課貫穿于日常查房及病例討論中，住院醫(yī)師每月交4份病案進行評分，每月進行一次病例考核；科室定期組織學(xué)習(xí)新的診療規(guī)范、指南，與腫瘤多學(xué)科團隊保持密切合作、不斷更新綜合治療理念，保持上下級醫(yī)師的充分溝通，上級醫(yī)師定期查對病案質(zhì)量，指導(dǎo)下級醫(yī)師書寫病案，注意突出腫瘤內(nèi)科?？铺攸c與重點，避免各類常見錯誤，阻擋病案不規(guī)范從采集病案、制訂診療方案的源頭抓起。在總結(jié)成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上制訂新的標(biāo)準(zhǔn)和措施，繼續(xù)分析查找病案質(zhì)量中存在或新出現(xiàn)的問題，轉(zhuǎn)入下一輪新的PDCA循環(huán)，達到持續(xù)改進的目的，不斷促進腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量的提高。

1.2.2 觀察指標(biāo)

根據(jù)腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量管理規(guī)范及?？苾?nèi)涵質(zhì)量要求，參照衛(wèi)生管理部門及醫(yī)院規(guī)定，本科高年資主治醫(yī)師與副主任、主任醫(yī)師經(jīng)過討論，制訂了病案質(zhì)量查檢表。定期檢查分析病案中存在的問題，然后運用PDCA循環(huán)理論對不合理病案進行干預(yù)并觀察效果。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)干預(yù)前病案質(zhì)量的現(xiàn)狀

2012年8月檢查病案30份，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范或差錯總計37件次，其中主治、主任查房錄15次（占總差錯的40.5%），首次病程錄10次（占總差錯的27.0%），出院小結(jié)4次（占總差錯的10.8%）（表1）。

2.2 PDCA循環(huán)干預(yù)前后不規(guī)范（差錯）次數(shù)的比較

經(jīng)過PDCA中有針對性的4個階段一輪循環(huán)，本科病案質(zhì)量持續(xù)改進達到預(yù)期目標(biāo)，病案中不規(guī)范或差錯數(shù)及百分率顯著下降。與2012年8月相比，2012年12月腫瘤內(nèi)科病案中不規(guī)范或差錯數(shù)、百分率較前明顯下降，應(yīng)用PDCA循環(huán)后腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量取得長足進步與改善（表2）。

3 討論

原衛(wèi)生部從2005年至今，在全國開展了以患者為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動，對全國醫(yī)院的質(zhì)量管理起到了重要的推動作用[1-2]。在2012年的“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評審”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動中，通過對評審標(biāo)準(zhǔn)的不斷學(xué)習(xí)，認識醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進是其中的關(guān)鍵，而腫瘤內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量很大程度上需要通過病案反映出來，同時病案質(zhì)量的改進也有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”的過程中，于2011年在各個科室引入“質(zhì)量持續(xù)改進”管理理念，通過“種子培訓(xùn)師”方式在各個科室進行PDCA循環(huán)理論的教育、培訓(xùn)與指導(dǎo)。PDCA循環(huán)或稱戴明循環(huán)（Deming cycle）[3]，是管理學(xué)中的一個通用模型，由美國著名質(zhì)量管理專家戴明提出。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，包括P、D、C、A 4個階段，是一個循環(huán)、持續(xù)向上、永不停止的過程，因此也被稱為持續(xù)改進螺旋（continuous improvement spiral）[4-6]。腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量管理不但是科室醫(yī)療質(zhì)量和管理管理工作的核心內(nèi)容，而且需要不斷完善并持續(xù)改進；既是醫(yī)療安全、質(zhì)量和臨床科研的前提，也是重要的教學(xué)內(nèi)容。通過PDCA循環(huán)理論的學(xué)習(xí)，全科室成員從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師達到思想認識上的理解與統(tǒng)一：病案質(zhì)量持續(xù)改進離不開科學(xué)的管理方法方式，解決病案中存在的不規(guī)范、差錯等問題，提高腫瘤內(nèi)科?？撇“纲|(zhì)量需要運用PDCA循環(huán)科學(xué)程序，并形成有效的長效機制保證病案質(zhì)量持續(xù)改進。

PDCA循環(huán)理論最早應(yīng)用于企業(yè)生產(chǎn)品質(zhì)的改善和管理體制的變革，以后逐步推廣，廣泛應(yīng)用于企業(yè)、軍事部門、服務(wù)機構(gòu)、商業(yè)院校、醫(yī)院等。其在醫(yī)院內(nèi)部的推廣中，應(yīng)用于處方管理[7]、醫(yī)療質(zhì)量[8]、臨床護理管理[9]多個方面。實踐證明，PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用可以顯著提高腫瘤內(nèi)科的病案質(zhì)量，從而進一步帶動臨床醫(yī)療和教學(xué)水平的提高。腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量的持續(xù)改進，需要全科室醫(yī)師的共同參與、配合。從科室病案質(zhì)量的改善結(jié)果可以看出，科室病案書寫管理中，科學(xué)方法的應(yīng)用與管理制度建設(shè)是提高病案質(zhì)量的重要前提，加強專業(yè)知識的培訓(xùn)和考核是基本手段，同時保證充分的病案采集、書寫時間及自查對提高病案質(zhì)量則是必要條件。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、病案管理部門、各專業(yè)科室也需要制訂相應(yīng)的規(guī)章制度，組織相關(guān)法律法規(guī)的集體學(xué)習(xí)，促使各級醫(yī)師熟悉、掌握《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等文件，針對病案質(zhì)量問題定期舉辦專題講座，對病案書寫質(zhì)量進行定期抽查、考核，對嚴(yán)重質(zhì)量不合格病案加強處罰力度，對優(yōu)秀病案進行嘉獎表揚，提高醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量意識，培養(yǎng)良好的書寫習(xí)慣、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。在整個質(zhì)量持續(xù)改進的過程中，不斷提高認識，住院醫(yī)師擔(dān)任病案書寫工作，必須及時、真實、有條理地記錄上級醫(yī)師查房意見，防止重大差錯和缺陷發(fā)生；主治醫(yī)師對病案質(zhì)量進行監(jiān)督控制，每日檢查住院醫(yī)師書寫的病案，及時發(fā)現(xiàn)病案書寫中的問題、指導(dǎo)整改，同時教學(xué)相長、提高查房水平；副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師對擬出院患者病案進行出院前質(zhì)控，以杜絕病案中存在的嚴(yán)重問題。

與其他臨床學(xué)科比較，腫瘤內(nèi)科自身特點比較突出，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的教學(xué)大綱及?？平滩?，有關(guān)教學(xué)內(nèi)容多穿插到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等各學(xué)科中講授；專業(yè)性強，涉及的內(nèi)容廣泛（如分子生物學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、化療、腫瘤放療）；臨床病例復(fù)雜多變，治療模式涉及多個學(xué)科；藥物種類繁雜，新藥更是層出不窮。新職工和輪轉(zhuǎn)醫(yī)師臨床腫瘤內(nèi)科的內(nèi)容掌握較少且缺乏系統(tǒng)性，常對病案書寫感到難以掌握、抓不住重點。因此，有必要在科內(nèi)各級醫(yī)師之間定期開展病案質(zhì)量持續(xù)改進活動，充分應(yīng)用PDCA循環(huán)理論，結(jié)果發(fā)現(xiàn)做好新職工、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師崗前培訓(xùn)非常重要，病案質(zhì)量不單單是責(zé)任心和書寫方面的問題，與專業(yè)能力、醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)，因此加強專業(yè)知識培訓(xùn)、考核是病案質(zhì)量持續(xù)改進的關(guān)鍵措施之一，在查房中合理安排小講課是重要方法。

PDCA循環(huán)4個階段之間緊密聯(lián)合，環(huán)環(huán)相扣，有序推進，從制訂計劃目標(biāo)到具體實施、總結(jié)經(jīng)驗，從發(fā)現(xiàn)問題到逐步解決、形成相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，促使病案質(zhì)量持續(xù)改進。本科在應(yīng)用PDCA循環(huán)模式后，病案質(zhì)量控制實現(xiàn)了制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，達到了促進病案質(zhì)量持續(xù)改進的目的，在醫(yī)院的病案管理中值得進一步推廣。

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篇9

關(guān)鍵詞 病案 信息化 質(zhì)控 風(fēng)險

病案是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療信息的主要載體，醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。

保存每一位來院就診患者的基本信息。對病案的管理也從簡單的實物管理擴展為衛(wèi)生信息范疇，即從簡單對病案資料進行回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序變成對病案記錄的內(nèi)容進行深加工，提煉出信息，對病案資料質(zhì)量進行監(jiān)控，為患者、醫(yī)務(wù)人員、監(jiān)管機構(gòu)提供醫(yī)療信息服務(wù)。病案管理不斷向數(shù)字化、規(guī)范化、全面化方向發(fā)展，2010年在全國開展電子病歷試點及推廣，以電子病歷為基礎(chǔ)構(gòu)建的信息平臺使病案管理出現(xiàn)革命性變化。很多醫(yī)療機構(gòu)開發(fā)出各類病案管理系統(tǒng)，在系統(tǒng)開發(fā)過程中有的定位為滿足醫(yī)療機構(gòu)自身的臨床信息交換[1]，有的定位為利用計算機系統(tǒng)高速的運行速度，使病案管理的準(zhǔn)確性、時效性均大大提高，既可作病案的終末管理，又可在病案的形成過程中參與管理，進一步推動病案的現(xiàn)代化、科學(xué)化管理的進程[2]。

系統(tǒng)的總體設(shè)計及流程以圖1為代表。

圖1 病案信息化系統(tǒng)職能流程框圖

開發(fā)使用過程還停留在關(guān)注信息存儲介質(zhì)、速度及提取上，對病案的質(zhì)量及風(fēng)險關(guān)注不足。更沒有上升到面向臨床路徑病案管理層面。病案質(zhì)量是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環(huán)節(jié)按照各項工作預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)和要求衡量需要達到的程度。病案質(zhì)量包括病案管理質(zhì)量和病案書寫質(zhì)量兩方面。前者主要是指病案專業(yè)人員對病案的收集、整理、統(tǒng)計等管理水平，后者是指醫(yī)護人員對病案內(nèi)容的書寫水平，反映醫(yī)療水平和醫(yī)院管理水平[3]。

1 病案電子化轉(zhuǎn)型中存在的質(zhì)量問題

1.1 電子病歷與紙質(zhì)病歷并存

現(xiàn)階段電子病歷法律效力尚待確認，電子病歷目前在臨床工作中還無法完全取代紙質(zhì)病歷。醫(yī)生書寫過程中很可能產(chǎn)生兩2種媒體的不統(tǒng)一、資料不完整、甚至差錯。有的醫(yī)院解決方式為臨床醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)錄入病歷的各項內(nèi)容，然后打印成紙質(zhì)病歷檔案，人工簽名后由病案室回收歸檔保存，同時電子病歷通過HIS傳輸至病案室歸檔，存儲到服務(wù)器或載體上保存。2種病歷檔案并存，存在著時滯及真實性等問題。

1.2 對重要信息記錄不完全缺乏有效控制手段

醫(yī)護人員書寫病案中存在著病案首頁填寫不完整，入院記錄主訴描述不全、體格檢查不全面、遺漏重要陽性體征、病例分型錯誤、病程記錄不全還有各種各樣的護理缺陷等問題，這些在紙質(zhì)病歷書寫過程中存在的問題并沒有通過電子化流程的嵌入予以規(guī)范預(yù)防。在紙質(zhì)病歷管理中對歸檔時間有嚴(yán)格要求，24小時內(nèi)歸檔，3日內(nèi)歸檔率等，在電子病歷歸檔時間方面缺乏明確的規(guī)定及適當(dāng)?shù)墓芾泶胧?/p>

1.3 疾病分類編碼質(zhì)量低問題仍難以解決

衛(wèi)生部疾病分類ICD10 與手術(shù)操作分類ICD9-CM-3，并規(guī)定需對出院病案進行分類編碼。而隨著按病種付費模式的建立，疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）也展開研究和應(yīng)用。對疾病編碼的要求將大幅提高。秦安京[5]對北京地區(qū)23家醫(yī)院16個病種近11萬份病案調(diào)研，發(fā)現(xiàn)病案存在重要的診斷編碼錯誤、漏寫輔助診斷編碼等問題，提出必須加強疾病分類培訓(xùn)。

臨床醫(yī)師書寫疾病的診斷名稱規(guī)范與否，直接關(guān)系到疾病分類編碼的準(zhǔn)確性。病史、解剖部位、臨床癥狀等記錄不完整不規(guī)范都會導(dǎo)致分類編碼的準(zhǔn)確，還有一些原因?qū)е伦罱K診斷與實際病歷記錄不一致，如診斷與病情記錄不相符、與出院情況不相符、與病理不相符、與影像結(jié)果不相符、手術(shù)名稱與手術(shù)記錄不相符等都影響編碼質(zhì)量。賴昕[4]在對福州、成都等醫(yī)療機構(gòu)的抽樣調(diào)查中了解到78.3%的醫(yī)師對ICD編碼不熟悉或比較不熟，72%的病案管理人員比較熟悉或很熟悉，但作為病案管理人員ICD編碼應(yīng)是掌握的基本知識，而醫(yī)師熟悉編碼對于臨床診斷也有極大的意義。在電子病歷書寫中引入字典或提示等功能可以提高醫(yī)護及病案管理人員對疾病分類編碼的認知。

1.4 質(zhì)量監(jiān)控體系與已有的管理體系沖突

紙質(zhì)病案管理以病案室為主，電子病歷運行依托于信息系統(tǒng)之上，病案與信息化管理部門之間的協(xié)調(diào)就產(chǎn)生了問題。醫(yī)政部門對臨床病案質(zhì)量的監(jiān)控也起到重要作用，對病案書寫的質(zhì)量監(jiān)控由臨床科室醫(yī)師和專業(yè)質(zhì)控醫(yī)師分級把控，多主體并行的監(jiān)控方式不僅加大溝通成本，也模糊了權(quán)限邊界，導(dǎo)致諸多弊端。

2 病案電子化過程中風(fēng)險點

2.1 病案真實性維護

臨床診療過程中，醫(yī)務(wù)人員對病歷內(nèi)容的記錄、修改以及行為發(fā)生的時間應(yīng)當(dāng)是唯一和真實的，不可變的。而在信息化存儲方式下，修改原始記錄簡單易行，而且由于在網(wǎng)絡(luò)中不同的醫(yī)務(wù)人員對電子病案的操作權(quán)限是不同的，其身份的確認仍以密碼等簡單手段為主，病案系統(tǒng)開發(fā)的重要工作就是完善電子環(huán)境下技術(shù)手段，滿足電子病案系統(tǒng)對完整性、簽名確認和不可抵賴性的要求。

2.2 醫(yī)療信息安全及患者隱私管理

信息化存儲使病案資料的復(fù)制及攜帶非常便利而且隱蔽。在紙質(zhì)病歷檔案管理模式下已有一套比較完善的規(guī)章制度，包括病歷檔案的收集、整理、質(zhì)檢、歸檔、存儲、借閱、復(fù)印利用等。實現(xiàn)電子病歷后，須建立一套與之相適應(yīng)的管理制度、規(guī)范流程，如對電子病歷檔案的簽收、歸檔、質(zhì)檢、調(diào)閱、復(fù)制、取證、追蹤、定期備份等，尤其重要的是如何確保電子病歷檔案的信息安全、防止非法查閱、修改、拷貝、刪除等不良操作[6]。加強信息安全管理以保護患者隱私和醫(yī)院無形資產(chǎn)。

2.3 與醫(yī)保、醫(yī)療監(jiān)管及其它醫(yī)院管理系統(tǒng)的銜接

我國病案管理系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用起步較晚，實際應(yīng)用多是HIS功能的簡單擴充，且各系統(tǒng)之間難于實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互和共享，患者信息的采集、加工、存儲和傳輸便利性差。2009年全國衛(wèi)生工作會議指出，要開展臨床路徑，切實提高醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)生部《臨床路徑管理試點工作方案》，選擇50所醫(yī)院進行試點，大力推廣臨床路徑。臨床路徑的開展對病案管理的要求更為復(fù)雜、精細、準(zhǔn)確。

2.4 雙軌運行易產(chǎn)生漏洞帶來法律風(fēng)險

電子病歷和紙質(zhì)病歷并存，電子檔案不僅易改且需打印簽名，很容易發(fā)生紙質(zhì)病歷檔案中醫(yī)護入員及患者或家屬簽名不及時或者漏簽等現(xiàn)象，這些因素都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。

2.5 過渡過程中管理體制傾斜易造成隱患

雖然現(xiàn)階段是雙軌運行，但電子病歷終將取代紙質(zhì)病歷，目前各醫(yī)院投資的重點是電子病歷系統(tǒng)的建立與完善，對紙質(zhì)病歷預(yù)算呈遞減趨勢，削弱紙質(zhì)病歷管理的傾向也很明顯，如拖延解決庫房面積問題、降低庫房標(biāo)準(zhǔn)、減少設(shè)備投人、減少人員編制或安排非專業(yè)人員從事病案管理等[7]。但與此同時，電子病案管理還沒有形成穩(wěn)定有序的體系，規(guī)章制度也待完善，人員、機構(gòu)也沒有經(jīng)過錘煉。舊系統(tǒng)被打破，新系統(tǒng)尚未健全，影響病案的有效管理。

3 發(fā)揮病案信息化管理優(yōu)勢提高質(zhì)控及風(fēng)險防控水平

除便于查詢、便于存儲、便于共享、傳輸速度快等優(yōu)勢，電子病案系統(tǒng)通過標(biāo)準(zhǔn)化模板的導(dǎo)入，既提高臨床醫(yī)師的病案書寫速度，減輕重復(fù)勞動、也使專業(yè)術(shù)語更加規(guī)范，診斷名稱更為統(tǒng)一。格式標(biāo)準(zhǔn)化，無須經(jīng)過人工修整，可直接裝訂存檔。提高臨床和病案管理人員的工作效率。而且有助于提高病案管理質(zhì)量，紙質(zhì)病歷檔案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的質(zhì)控與醫(yī)療統(tǒng)計滯后，病案質(zhì)量管理和統(tǒng)計信息管理位于流程的末端，電子病案系統(tǒng)中，病案管理人員可以隨時進行原始數(shù)據(jù)采集、匯總、綜合查詢統(tǒng)計，通過實時系統(tǒng)督促前端的質(zhì)量控制，變末端管理為環(huán)節(jié)管理并及時反饋，達到環(huán)節(jié)控制的目的，提高了管理質(zhì)量。

國內(nèi)醫(yī)院的病案質(zhì)量監(jiān)控已從二級或三級病案監(jiān)控體系升級為四級監(jiān)控[8-9]，可以通過流程設(shè)計將表1中的各級職能嵌入信息系統(tǒng)中。

表1 四級質(zhì)控職能

監(jiān)控級別 質(zhì)控環(huán)節(jié) 負責(zé)人員 職責(zé)

一級監(jiān)控 運行質(zhì)控 病房主管醫(yī)師 嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，對每份病案在出科前進行自查并簽字

二級監(jiān)控 環(huán)節(jié)質(zhì)控 科室質(zhì)控醫(yī)師 出科前病案的質(zhì)量審查

三級監(jiān)控 終末質(zhì)控 病案科

專職質(zhì)控人員 進行環(huán)節(jié)抽樣質(zhì)控，成立專家評定病案質(zhì)量小組定期不定期下病房審查

四級監(jiān)控 終末質(zhì)控 業(yè)務(wù)院長、

醫(yī)務(wù)科 定期檢查抽查住院病歷及歸檔病案，確保病案質(zhì)量

增加病案輔助填寫、字典等功能提高病案書寫質(zhì)量，改善病歷信息不全現(xiàn)象，提高臨床醫(yī)師對疾病分類編碼的認識。通過信息系統(tǒng)的自動記錄、提示功能降低病歷記錄時滯，控制病案記錄及反饋時間。

病案管理處于轉(zhuǎn)型過程中，應(yīng)當(dāng)把握發(fā)展趨勢前瞻性防控風(fēng)險，建立電子病案系統(tǒng)專業(yè)化、規(guī)范化管理體系，在信息化管理系統(tǒng)支撐下，向更高水平發(fā)展。

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篇10

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)理論； 病案工作； 改進； 應(yīng)用；效果

中圖分類號 R197.323 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）28-0157-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.077

PDCA循環(huán)即可成為戴明環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士最先提出，戴明采納并宣傳，以獲得普及，PDCA循環(huán)是一個全面質(zhì)量管理所應(yīng)用遵循的科學(xué)程序，其活動過程是不停斷的運轉(zhuǎn)以解決問題[1]。PDCA循環(huán)適用于一切循序漸進的管理類工作，通過工作發(fā)展鋪好軌道，理順管理者與被管理者的思路和管理過程，以達成共識、共同進步等方式使關(guān)理工作能夠不斷創(chuàng)新發(fā)展[2]。為了檢查醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)范診療及操作流程，及時有效的反饋管理過程中的缺陷，同時也為醫(yī)療安全提供基礎(chǔ)保障以及提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。所以，本研究將對PDCA循環(huán)理論在筆者所在醫(yī)院病案工作持續(xù)改進中的應(yīng)用效果給予綜合分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料隨機選取2013年4月-2014年4月筆者所在醫(yī)院實施PDCA循環(huán)理管理后的60份病案質(zhì)量，將其設(shè)為研究組；另外，隨機選取的2012年4月-2013年4月筆者所在醫(yī)院未實施PDCA循環(huán)理管理的60份病案質(zhì)量資料，將其設(shè)為對照組。研究組：男女比例27∶33，年齡18～78歲，平均（45.26±2.69）歲；對照組：男女比例27∶33，年齡18～78歲，平均（46.26±2.58）歲。病癥科室分布：骨科34例（28.33%），腫瘤科23例（19.17%），婦產(chǎn)科17例（14.17%），神經(jīng)科26例（21.67%），耳鼻喉科

20例（16.67%）；受教育程度：初中及以下23例（19.17%），高中33例（27.50%），大專至本科39例（32.50%），本科以上25例（20.83%）。兩組患者性別、年齡、病癥科室分布及受教育程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病案資料完整；參與本研究者均在認真閱讀實驗知情書前提下同意并簽字。排出標(biāo)準(zhǔn)：病案資料殘缺不完整；較難完全配合本研究實驗方案有效實施者[3]。

1.3 方法

兩組病案質(zhì)量均采用資料回顧性方法對其進行研究分析，對照組60份病案資料均未實施PDCA循環(huán)理論管理模式；研究組60份均給予PDCA循環(huán)理論管理模式，具體操作流程如下。

1.3.1 計劃階段（PLAV） 醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)療條件設(shè)立病案質(zhì)量管理獨立部門，同時成立?？撇促|(zhì)量小組，專項負責(zé)本科室病案各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的自我檢查及評價；參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《醫(yī)療事故處理條例》等，在結(jié)合本自身實際條件基礎(chǔ)上，經(jīng)筆者所在醫(yī)院病案質(zhì)量管理部門人員認真研究后，制定科學(xué)、適用的《病案質(zhì)量管理體制》。

1.3.2 執(zhí)行階段（DO） 嚴(yán)格按照預(yù)先計劃中既定措施和預(yù)設(shè)目標(biāo)重點、分步驟實施，首先是通過?？婆嘤?xùn)、放送影像學(xué)影片以及發(fā)放資料等多種形式，對各級醫(yī)務(wù)人員進行病案質(zhì)量管理相關(guān)專業(yè)知識、技能的培訓(xùn)。同時參照醫(yī)院各科室的制度要求，科學(xué)擬定各級各類人員崗位職責(zé)，明確各班職責(zé)，確保任務(wù)分配到個人，人人可管事，事事有人負責(zé)，合理安全工作流程，保證當(dāng)天事當(dāng)天完成。

1.3.3 檢查階段（CHECK） 評就是對工作后果盡可能采用質(zhì)的評議，估就是對工作質(zhì)量后果盡最大限度采用量的評估，檢查階段主要是對按照上述兩個階段所做工作進行檢查，對管理工作進行質(zhì)和量的評估，通常采用環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查和終末質(zhì)量檢查兩種形式。檢查后需要填寫相關(guān)表格，及時將檢查所得重要資料反饋給各科室主治醫(yī)師，針對不合格病歷，遵循相關(guān)規(guī)定給予處理[4]。

1.3.4 處理階段（ACTION） 在病案質(zhì)量管理過程經(jīng)歷上述三個階段后，必須要進行一個處理總結(jié)階段，這一階段會將病案質(zhì)量管理過程所遇到的各種問題進行分類、總結(jié)等綜合處理針對有問題病案需及時匯報并返修，修改后繼續(xù)進行檢查、評判。另外，針對病案質(zhì)量的各種缺陷，需認真找出問題發(fā)生的根源，將未解決問題放置到下一個PDCA循環(huán)理論中，以循環(huán)方式解決問題。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

參照病案質(zhì)量評判表以評定兩組病案質(zhì)量情況：分值在1～100分，分值與病案質(zhì)量呈正比關(guān)系；觀察病案篩查返修構(gòu)成比；病案等級分布情況參照醫(yī)院住院病案質(zhì)量評價量表，主要可分為甲級病案：分值≥90分；乙級病案：75-89分；丙級病案：分值

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結(jié)果

2.1 兩組病案質(zhì)量評判得分情況

研究組病案質(zhì)量評判得分比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2 兩組病案篩查返修構(gòu)成比

研究組病案篩查返修構(gòu)成比率為1.67%（1/60）比對照組的18.33%（11/60）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3 兩組病案等級分布情況

兩組病案等級分布主要表現(xiàn)在甲級、乙級、丙級三個方面，其中研究組病案等級分布情況優(yōu)于對照組，即甲級病案率為98.33%（59/60）顯著高于對照組的80.00%（48/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

PDCA循環(huán)理論作為全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，是一種有計劃、有組織的管理模式，該管理模式主要有以下四個部分：有計劃（確定管理方針、目標(biāo)并制定實施計劃）；執(zhí)行（做原先計劃中的事，實踐運作以遵循計劃中的內(nèi)容）；檢查（總結(jié)按計劃操作的最終結(jié)果，并找出問題根源）；處理（綜合處理檢查結(jié)果，肯定計劃成功的經(jīng)驗，總結(jié)失敗的原因）共同組成的管理程度。PDCA循環(huán)理論最先應(yīng)用于企業(yè)管理中，目前已被逐漸廣泛應(yīng)用于醫(yī)院臨床護理和病案管理等實踐工作中[6]。本研究實驗將對PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中的應(yīng)用效果觀察和分析，旨在為患者提供更優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，以提高筆者所在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)果顯示：研究組病案質(zhì)量評判得分為（97.69±3.13）分顯著高于對照組的（91.26±4.89）分，表明PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中具有重要應(yīng)用意義，分析原因與病案質(zhì)量管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)理論管理中的四個階段緊密相關(guān)。計劃階段中通過筆者所在醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀的深入調(diào)查，確定工作目標(biāo)，制定管理體制；執(zhí)行階段中參與病案質(zhì)量管理工作人員，均嚴(yán)格按照上述階段中制定計劃開展工作，通過病案質(zhì)量管理工作相關(guān)知識、技能的配培訓(xùn)，任務(wù)明確分配，人人做事等方式保證計劃得以高效設(shè)施；檢查階段主要是通過對計劃階段和執(zhí)行階段中的工作內(nèi)容進行檢查，利于強化病案質(zhì)控體系，有效杜絕不合格病案歸檔上架。最后通過處理階段對以上階段中的檢查情況進行研究分析和總結(jié)，并向相關(guān)部門匯報，為醫(yī)務(wù)人員提供學(xué)習(xí)機會，同時擬定下一輪工作計劃。

病案返修率是PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中是否有效、可行的重要反應(yīng)指標(biāo)，因此本研究針對這一問題予以深入調(diào)查分析，得出：應(yīng)用PDCA循環(huán)理論的研究組病案返修率1.67%顯著低于未應(yīng)用對照組的18.33%，表明PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中應(yīng)用可大幅度降低病案返修率，有利于提高病案質(zhì)量。同時該項研究結(jié)果與江君微等[7]臨床相關(guān)實驗成果相類似，進而驗證PDCA循環(huán)理論實施的積極性、有效性[8]。分析原因可能與輔助因素（如：?？婆嘤?xùn)、放送影像學(xué)影片、發(fā)放資料等，盡可能保證病案質(zhì)量工作能夠高效落實到各個環(huán)節(jié)）相關(guān)，致使病案質(zhì)量合格率得以有效提高。另外，本研究實驗階段得出：研究組病案分布情況優(yōu)于對照組，具體表現(xiàn)在甲級、乙級、丙級三個方面，其中以研究組甲級病案占98.33%顯著高于對照組的80.00%，這一結(jié)果有效驗證上述輔助因素應(yīng)用理論的積極性。但由于PDCA循環(huán)理論在筆者所在醫(yī)院病案工作持續(xù)改進中應(yīng)用時間較短，尚有部分不足之處，仍需進一步臨床實驗給予驗證。

PDCA循環(huán)理論在病案工作持續(xù)改進中應(yīng)用效果顯著，可有效改善病案質(zhì)量，對醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展具有積極促進作用。

參考文獻

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[3]程軍，葉云，張士勇.PDCA循環(huán)規(guī)范三種清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用的研究[J].淮海醫(yī)藥，2014，32（3）：279-280.

[4]黃琪，王建軍，劉海玲，等.PDCA循環(huán)在規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物中的應(yīng)用[J].中國感染控制雜志，2013，12（5）：356-357.

[5]許建國，束余聲，徐進，等.PDCA循環(huán)在抗菌藥物合理使用中的應(yīng)用――以Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療為例[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（12）：57-58.

[6]張曉潔，賈慧民，王瑩，等.PDCA循環(huán)在非計劃再次手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理中的探索應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學(xué)，2013，43（7）：147-149.

[7]江君微，楊瓊Z.PDCA循環(huán)在Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥管理中的應(yīng)用分析[J].中國藥物濫用防治雜志，2012，18（5）：308-309.