導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇妊娠高血壓評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】 高齡孕婦 孕前孕期 保健

【中圖分類(lèi)號(hào)】R173 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1003-8183（2013）11-0329-02

1 高齡婦女孕前保健

1.1 孕前健康教育：孕前健康教育的目的是增強(qiáng)出生缺陷預(yù)防意識(shí)，樹(shù)立“健康飲食、健康行為、健康環(huán)境、健康父母、健康嬰兒”的預(yù)防觀念。

1.2 孕前健康檢查：孕前進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和咨詢，了解其身體、心里、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)、壞境等狀況，以及家族史、生育史、疾病史、用藥史。在常規(guī)孕前體檢基礎(chǔ)上更重要的是針對(duì)高齡婦女夫妻雙方的具體情況進(jìn)行有針對(duì)性的檢查。（1）生育能力的評(píng)估：包括性激素水平的測(cè)定、排卵監(jiān)測(cè)、超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查。（2）針對(duì)孕育史情況的檢查：存在有不良妊娠結(jié)局的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)每一次不良妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，確定需要進(jìn)行的檢查。（3）針對(duì)疾病史的檢查：對(duì)高齡孕婦所患的慢性疾病在專(zhuān)科進(jìn)行檢查和評(píng)估，確定疾病本身對(duì)健康和生命的影響，是否能夠承受妊娠以及可能對(duì)胎兒造成的影響。（4）針對(duì)接觸不良環(huán)境因素的檢查：如果高齡婦女夫妻雙方在職業(yè)環(huán)境和生活環(huán)境中接觸不良環(huán)境因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)的檢查。比如，長(zhǎng)期化妝應(yīng)當(dāng)建議進(jìn)行尿鉛檢查（5）其他相關(guān)檢查：經(jīng)治醫(yī)生通過(guò)對(duì)高齡婦女夫妻的咨詢、病史收集、醫(yī)學(xué)檢查等方面，發(fā)現(xiàn)有其他高風(fēng)險(xiǎn)因素存在的情況，應(yīng)當(dāng)建議進(jìn)行相關(guān)的針對(duì)性檢查并提出具體的檢查項(xiàng)目。

1.3 孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：通過(guò)孕前健康檢查，對(duì)所獲得的夫妻雙方的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查等所有資料進(jìn)行綜合分析，識(shí)別、判斷和評(píng)估存在的可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的遺傳、環(huán)境、心里、身體和行為等方面的風(fēng)險(xiǎn)因素，形成評(píng)估結(jié)論并提出醫(yī)學(xué)指導(dǎo)意見(jiàn)，供計(jì)劃懷孕夫妻知情選擇。高齡婦女風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要點(diǎn)如下。

1.3.1 預(yù)產(chǎn)期年齡：女方預(yù)產(chǎn)期年齡大于或等于35周歲應(yīng)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)人群。

1.3.2 家族史：夫妻雙方任何一方存在有遺傳病家族史的情況，評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)人群。

1.3.3 既往生育史：發(fā)生過(guò)任何一種不良妊娠結(jié)局的情況均應(yīng)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)人群。如反復(fù)性早期自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、治療性引產(chǎn)、新生兒死亡、出生缺陷兒等。

1.3.4 慢性疾?。豪?a href="http://www.fpldtrp.com/haowen/328721.html" target="_blank">高血壓、糖尿病、慢性腎炎、結(jié)締組織疾病等評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)人群。

1.3.5 患病用藥史：女方長(zhǎng)期使用藥物但在孕前可以停止藥物至少3個(gè)月以上，評(píng)估為一般人群；如果在孕前不能停止使用藥物且孕期也不能停止使用，評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)人群。 男方長(zhǎng)期使用藥物但在孕前可以停止使用藥物至少三個(gè)月以上，評(píng)估為一般人群；如果孕前不能停止使用藥物，評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)人群。短期用藥如果能夠停止使用藥物后懷孕，則評(píng)估為一般人群，但必須確定藥物是否在體內(nèi)已經(jīng)完全排除。

1.3.6 感染性疾?。号皆诟腥酒陂g應(yīng)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)人群，男方感染期間，女方不具有免疫力應(yīng)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)人群。

1.3.7 工作和生活環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)：能夠在懷孕前4-6個(gè)月脫離生活環(huán)境和職業(yè)環(huán)境高風(fēng)險(xiǎn)因素，并經(jīng)相關(guān)檢查沒(méi)有對(duì)身體造成傷害的，則評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)人群。雖然已經(jīng)脫離這些環(huán)境。但這些不良環(huán)境因素 已經(jīng)對(duì)身體造成傷害的評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)人群如：職業(yè)接觸高鉛環(huán)境已經(jīng)造成高鉛血癥或鉛中毒者。

1.3.8不良生活習(xí)慣：有不良生活方式且不能改變或不能避免，或經(jīng)檢查已經(jīng)表明對(duì)身體造成危害慶評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)人群。如經(jīng)?；瘖y、染發(fā)等，檢查出體內(nèi)鉛汞超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.9營(yíng)養(yǎng)：夫妻營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)人群。

2 高齡孕婦孕期保健

高齡孕婦在妊娠期間的檢點(diǎn)在于孕婦孕前的合并癥的控制，針對(duì)妊娠期出現(xiàn)并發(fā)癥的早識(shí)別、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以及高齡合并的胎兒非整倍體異常風(fēng)險(xiǎn)增高。對(duì)于未做孕前評(píng)估的高齡孕婦，可在早孕期盡早進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的搞風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行咨詢指導(dǎo)。

2.1 高齡孕婦合并妊娠并發(fā)癥增加：目前，有些關(guān)于高齡初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局沒(méi)有考慮到年齡以外的影響因素，例如一般健康情況、吸煙習(xí)慣以及孕產(chǎn)史（包括流產(chǎn)史、不孕癥病史）。在20世紀(jì)90年代，Bekowitz等報(bào)道，盡管在高齡孕婦中妊娠并發(fā)癥更加常見(jiàn)，新生兒結(jié)局不良的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有明顯增加。但是他們所研究的高齡孕婦都是社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境好、非吸煙者，而且是在三級(jí)醫(yī)療中心分娩的單胎。因此，他們研究的人群不能代表所有的高齡孕婦。孕婦高齡是許多妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，包括自然流產(chǎn)、異位妊娠、死胎、染色體異常、雙胎、妊娠合并子宮肌瘤、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤(pán)等。前次剖宮產(chǎn)再次妊娠的孕婦還存在瘢痕子宮，高齡初產(chǎn)孕婦發(fā)生因產(chǎn)程延長(zhǎng)、頭盆不稱手術(shù)分娩幾率增加。

針對(duì)這些高齡孕婦可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，只能在孕期檢查中發(fā)現(xiàn)和治療，對(duì)于出現(xiàn)合并癥的孕婦，要個(gè)性化進(jìn)行咨詢和產(chǎn)科檢查。然而，可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及突然發(fā)生的并發(fā)癥更危險(xiǎn)，在孕期保健的同時(shí)，要做好知情告知，在必要的情況下隨時(shí)就診。

篇2

孕婦甲：“大夫，我的腳最近腫的很厲害，鞋子大了兩碼。”

醫(yī)生：“量下血壓吧。哦，沒(méi)事，晚上把腳稍抬高點(diǎn)睡就好?！?/p>

孕婦乙：“我的腿也是腫了，一壓一個(gè)小坑。”

醫(yī)生：“（測(cè)量血壓后翻看化驗(yàn)單）尿蛋白陽(yáng)性，你得住院檢查治療了?！?/p>

孕婦乙：“上一個(gè)病人也是腳腫了，為啥我就要住院？”

醫(yī)生：“她的血壓110/60毫米汞柱，你的血壓160/100毫米汞柱，你們倆的水腫有本質(zhì)區(qū)別，她屬于生理性水腫，而你是妊娠期高血壓疾病引起的水腫?！?/p>

妊娠期高血壓疾病是一組以孕期血壓增高為共同表現(xiàn)的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓合并妊娠、慢性高血壓合并子癇前期五個(gè)類(lèi)型。在發(fā)展中國(guó)家，發(fā)病率達(dá)1.8%～16.7%。其中對(duì)準(zhǔn)媽媽和胎兒危害比較大的是子癇前期、子癇、慢性高血壓合并子癇前期這三種，我們就以子癇前期作為代表進(jìn)行詳細(xì)介紹。

像上面這位孕婦乙，她血壓超過(guò)了140/90毫米汞柱，雙腿水腫，尿蛋白陽(yáng)性，屬于子癇前期患者。假如她的尿蛋白是陰性，就診斷為妊娠期高血壓。所以，高血壓、水腫、蛋白尿是子癇前期的“三主征”。然而這只是表象，子癇前期真正的內(nèi)在變化是全身所有（強(qiáng)調(diào)是所有）臟器小血管的強(qiáng)烈收縮，血液循環(huán)不暢。胎盤(pán)循環(huán)血管不通，供血不足，甚至缺血梗死，胎寶寶輕則生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、羊水過(guò)少，重則胎盤(pán)提前與子宮壁分離（胎盤(pán)早剝）、胎兒缺氧、死胎；各個(gè)器官血管不通，功能受損；孕媽媽輕則引起肝功能、腎功能異常、視物模糊，重則視網(wǎng)膜脫離、血小板減少、腦水腫、中風(fēng)（腦卒中）、抽筋（子癇）、心力衰竭、呼吸衰竭、全身小血管廣泛微血栓形成（彌散性血管內(nèi)凝血），一命嗚呼也不無(wú)可能。故此病長(zhǎng)期穩(wěn)居孕產(chǎn)婦死亡原因的前三甲之列，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)它是談虎色變。

這么兇險(xiǎn)的疾病是什么原因?qū)е碌哪?？如果知道原因，就可以知道它大概?ài)纏上什么樣的人，進(jìn)一步可找到預(yù)防和治療之道。這是非常合理的想法，可惜經(jīng)過(guò)幾代研究者的多年努力，雖然提出了幾種可能的發(fā)病機(jī)制，至今仍無(wú)法確定子癇前期的真正病因。所幸也]白忙活，以目前提出的這幾種可能機(jī)制為基礎(chǔ)，分辨出了幾組高風(fēng)險(xiǎn)易感人群。（1）因胎盤(pán)血管生成障礙致病的高危者―――有高血壓、腎病等病史的人；（2）因炎性免疫因素致病的高危人群―――患自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、有反復(fù)流產(chǎn)病史的人；（3）因代謝因素致病的―――肥胖、患糖尿病、胰島素抵抗的人群；（4）因遺傳因素致病的―――近親中有子癇前期病史的人群；（5）其他妊娠合并癥―――多胎、甲狀腺功能減退，以及低齡（35歲）孕婦。如果這不是您的第一次懷孕，上次懷孕時(shí)遇到過(guò)胎兒發(fā)育遲緩、胎盤(pán)早剝、子癇前期等情況，這一次您絕對(duì)也屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群。

有準(zhǔn)媽媽可能會(huì)說(shuō)，我沒(méi)有上述任何一種情況存在，那我一定不會(huì)得子癇前期咯？非也，即使是20～30歲健康適齡女性，懷孕時(shí)也有1.5%的患病率。醫(yī)生們已經(jīng)找到孕期的一些檢查化驗(yàn)指標(biāo)，可以在一定程度上預(yù)測(cè)子癇前期發(fā)生。例如，早孕期的血壓、早期唐氏篩查中母體血液的一項(xiàng)指標(biāo)妊娠相關(guān)血漿蛋白A的水平、超聲檢查中子宮動(dòng)脈阻力等等。雖然預(yù)測(cè)效力不高，仍能起到一定的警示作用，提醒醫(yī)生要比較注意這位孕婦往后的血壓、水腫和胎兒發(fā)育，也提醒孕婦要積極按時(shí)產(chǎn)檢，關(guān)注身體情況變化。

夫上醫(yī)者，不治已病治未病?？茖W(xué)研究為我們貢獻(xiàn)了低成本高效益的子癇前期預(yù)防之道。如果準(zhǔn)媽媽屬于上述某一類(lèi)型高危人群，一定要盡早開(kāi)始第一次產(chǎn)檢，從懷孕早中期開(kāi)始服用阿司匹林，以減少子癇前期發(fā)病。阿司匹林，沒(méi)錯(cuò)，就是這個(gè)退燒止痛的OTC藥物，多個(gè)大型的多中心前瞻性臨床研究表明，正確服用阿司匹林確實(shí)能降低子癇前期，特別是較早發(fā)病的子癇前期發(fā)生率。也無(wú)需為“孕期能吃藥嗎”這個(gè)事糾結(jié)，孕期服用必要安全的藥物，才是保障母兒平安分娩的正確選擇。另外一樁懷孕期間的普普通通的行為―――補(bǔ)鈣，也能夠起到預(yù)防作用，所以吃鈣片不要三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)。

一旦罹患子癇前期，病情較重的都需要住院診治。入院后，醫(yī)生首先會(huì)對(duì)患病孕婦做一個(gè)全身檢查，包括但不限于24小時(shí)尿蛋白定量、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、心臟損害血液指標(biāo)、胎兒胎盤(pán)超聲、心臟超聲、眼底檢查、肝腎超聲及腹水評(píng)估等。這下可能又有人要質(zhì)疑了：還真“頭痛醫(yī)腳”呀？我明明是高血壓，干嘛要查我的心肝腎還有眼睛?。看鸢敢氐缴衔奶岬降淖影B前期造成的多臟器損害，放心，醫(yī)生絕不是濫開(kāi)檢查，這些都是為了評(píng)估病情的嚴(yán)重性，決定下一步該怎么辦。

篇3

妊娠期間糖尿病包括妊娠合并糖尿病即孕前糖尿?。≒GDM）和妊娠期糖尿?。℅DM）。GDM是指妊娠前血糖無(wú)任何異常，妊娠后出現(xiàn)不同程度的糖代謝受損，是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與遺傳因素、環(huán)境因素及生活方式有關(guān)。GDM影響全球1%~14%的妊娠期婦女，被認(rèn)為是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)，雖大多數(shù)GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝可恢復(fù)正常，但目前有證據(jù)有力表明，患有GDM的孕婦在以后的生活中患2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，因此需引起足夠重視，孕婦應(yīng)做好孕期及產(chǎn)后的血糖、體質(zhì)、飲食管理，現(xiàn)對(duì)GDM的最新研究進(jìn)展作一綜述。

1流行病學(xué)

隨著全球2型糖尿病和肥胖患病率的增加，GDM的患病率也在逐漸增加，各國(guó)對(duì)GDM的診斷方法和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，所以報(bào)道的GDM發(fā)生率差異較大，為1%~14%。在國(guó)際糖尿病和妊娠協(xié)會(huì)研究組（IADPSG）于2010年提出的最新GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)中，診斷閾值有所降低，使GDM的檢出率（約17.8%）進(jìn)一步提高。

2高危因素

有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦高齡（年齡大于或等于35歲），肥胖[孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28kg/m2]，有多囊卵巢綜合征病史，家族一級(jí)親屬中患有2型糖尿病均是GDM的危險(xiǎn)因素。既往有GDM史、生產(chǎn)過(guò)巨大兒或有反復(fù)流產(chǎn)史也會(huì)增加此類(lèi)患病風(fēng)險(xiǎn)。另外，如果孕婦體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快，超過(guò)每周1kg甚至更多，或母體空腹尿葡萄糖陽(yáng)性，胎兒體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快或出現(xiàn)羊水過(guò)多，也應(yīng)警惕有發(fā)生GDM的可能。

3病因及機(jī)制

GDM的病因至今尚不明確，與遺傳因素、環(huán)境因素及生活方式有關(guān)。目前有研究報(bào)道，妊娠中、晚期孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤(pán)生乳素（hPL）、黃體酮、雌激素[9]在GDM孕婦體液中水平異常。以hPL為例，hPL可將孕婦代謝側(cè)重點(diǎn)偏向脂代謝，將機(jī)體的糖節(jié)約供胎兒發(fā)育，其分子機(jī)制可能為自由脂肪酸的增加改變了胰島素敏感性。炎癥細(xì)胞因子是一大類(lèi)發(fā)現(xiàn)與GDM發(fā)病機(jī)制相關(guān)的因子，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）在GDM孕婦機(jī)體中高表達(dá)，TNF-α可削弱胰島素信號(hào)通路和β細(xì)胞功能，可能是GDM的直接發(fā)病機(jī)制之一；瘦素是一種蛋白激素，在機(jī)體中整體調(diào)控胰島素分泌、葡萄糖利用、糖原合成和脂肪代謝，瘦素和瘦素受體在胎盤(pán)中高表達(dá)，在GDM患者的循環(huán)體系中高表達(dá)，抑制胰島素的分泌可能是瘦素誘發(fā)GDM的機(jī)制之一；脂肪細(xì)胞因子是脂肪組織分泌的血漿蛋白，在肥胖患者中顯著下調(diào)，脂肪細(xì)胞因子具有胰島素增敏功能，可刺激骨骼肌細(xì)胞的葡萄糖吸收，并抑制肝細(xì)胞的糖原合成。脂肪細(xì)胞因子在正常孕婦中出現(xiàn)適當(dāng)分泌下調(diào)，在GDM患者中出現(xiàn)異常分泌下調(diào)，提示其下調(diào)與GDM的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。其他與GDM相關(guān)的炎癥細(xì)胞因子還包括脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白（AFABP）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP-4）、抵抗素（Re-sistin）、內(nèi)臟脂肪素（Visfatin）等。近期有研究還發(fā)現(xiàn)，在GDM患者胎盤(pán)中miRNA-518d異常表達(dá)導(dǎo)致對(duì)PPARα的異常調(diào)控[22]。GDM患者血漿中的FABP4、PTEN的分泌水平升高調(diào)節(jié)受體細(xì)胞的胰島素敏感度；GDM患者中胎盤(pán)生長(zhǎng)因子的低表達(dá)削弱了胰島細(xì)胞的增殖能力等。體內(nèi)相關(guān)因子的改變使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，以達(dá)到降低糖利用率滿足胎兒發(fā)育需求的目的。為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。因此，目前對(duì)GDM的主要推測(cè)為妊娠期糖利用率調(diào)節(jié)機(jī)制異常，使胰島素的分泌不能滿足機(jī)體對(duì)胰島素的需求，即出現(xiàn)GDM。

4臨床癥狀

GDM孕婦可能會(huì)出現(xiàn)一些與糖尿病相關(guān)的表現(xiàn)，如多飲、多食、多尿等，或出現(xiàn)皮膚瘙癢、易疲乏等，但大多數(shù)的GDM孕婦臨床表現(xiàn)上無(wú)明顯癥狀，常因癥狀不典型被忽略，通常是進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢后發(fā)現(xiàn)存在糖耐量異常，GDM大部分發(fā)現(xiàn)于妊娠中、晚期孕婦。因此需要對(duì)GDM相關(guān)的高危因素引起重視，盡可能做到一級(jí)預(yù)防。

5診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)

臨床常用的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）和美國(guó)國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組（NDDG）等標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)際糖尿病和妊娠協(xié)會(huì)研究組（IADPSG）于2010年提出的最新GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)中，建議所有無(wú)顯性糖尿病診斷的孕婦均應(yīng)接受75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），目前國(guó)際上主流的GDM組織均建議使用基于Vanderijst等[26]研究提出的關(guān)于GDM診斷的OGTT新標(biāo)準(zhǔn)，即在孕周24~28周進(jìn)行75gOGTT。試驗(yàn)前3d正常飲食、正常體力活動(dòng)，試驗(yàn)前1d，晚餐后禁食8~14h至次日晨。檢查時(shí)先測(cè)定空腹血糖，然后口服75g無(wú)水葡萄糖（溶于300mL水中，5min內(nèi)服完），分別測(cè)定服糖后1、2h靜脈血血糖水平。根據(jù)空腹血糖大于或等于5.1mmol/L、1h血糖大于或等于10.0mmol/L、2h血糖大于或等于8.5mmol/L，有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)則診斷為GDM。如孕婦有高危因素，則可能早期需做1次OGTT試驗(yàn)，若晚期胎兒增長(zhǎng)過(guò)快或出現(xiàn)羊水過(guò)多，也需要再?gòu)?fù)查1次。

6GDM的影響

GDM屬高危妊娠，對(duì)母體胎兒及新生兒均存在影響。孕婦存在生殖泌尿道感染、流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)，并且可能合并妊娠期高血壓甚至子癇前期，最嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)酮癥酸中毒，危及孕婦及胎兒健康。GDM還是巨大兒的直接影響因素，經(jīng)陰道分娩時(shí)會(huì)增加難產(chǎn)的產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加剖宮產(chǎn)率。若GDM合并對(duì)血管的損害可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限（FGR），同時(shí)發(fā)生胎兒畸形可能性增加。另外，胎兒高血糖會(huì)使胎兒發(fā)生胰島素分泌增多癥，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，同時(shí)，高胰島素血癥具有拮抗糖皮質(zhì)激素作用，影響胎兒肺表面細(xì)胞Ⅱ型活性物質(zhì)合成及誘導(dǎo)釋放，使胎兒促肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生、分泌減少，造成新生兒呼吸窘迫綜合征，是新生兒常見(jiàn)的死因之一。雖然絕大部分孕婦產(chǎn)后血糖可自然恢復(fù)正常，但孕婦及胎兒遠(yuǎn)期健康仍受到影響。孕婦2型糖尿病的發(fā)生率是非GDM孕婦的7倍，中年后出現(xiàn)心腦血管疾病，脂代謝異常的發(fā)生率也明顯增加。子代在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)肥胖或超體質(zhì)量、發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也同樣增加。

7GDM孕期管理

GDM治療應(yīng)個(gè)體化綜合管理，包括監(jiān)測(cè)血糖、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療。孕期應(yīng)規(guī)律檢測(cè)毛細(xì)血管全血血糖，非藥物治療血糖控制不佳或孕期應(yīng)用胰島素孕婦每天需檢測(cè)7次血糖，三餐前30min。三餐后2h和夜間血糖。而非藥物治療血糖控制穩(wěn)定的孕婦每天測(cè)3次或每周至少1d行全天7次血糖監(jiān)測(cè)。血糖應(yīng)控制在餐前小于或等于5.3mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，夜間不低于3.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜5.5%，且尿酮體陰性。飲食控制是治療GDM的主要方法，盡量少食多餐，每天6~7頓為宜，既要保證和提供妊娠期所需熱量和營(yíng)養(yǎng)，又要避免餐后高血糖及過(guò)分控制飲食，導(dǎo)致饑餓性酮癥，才能保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。適度運(yùn)動(dòng)可改善胰島素抵抗，一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，在妊娠期間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，每天30~40min的步行等強(qiáng)度溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，不僅可預(yù)防GDM的發(fā)生，還可降低發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意水和食物的補(bǔ)充。多胎妊娠，宮頸機(jī)能不全，有前置胎盤(pán)、先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療后血糖仍不理想者，胰島素因其大分子蛋白不通過(guò)胎盤(pán)，成為治療GDM的首選藥物。從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。同時(shí)GDM孕婦孕周28周后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎動(dòng)。

8GDM分娩期管理

GDM是高危妊娠，因此需要掌握好分娩時(shí)機(jī)。孕婦血糖控制情況及胎兒情況良好時(shí)，應(yīng)選擇孕周39~40周終止妊娠，盡量不超過(guò)預(yù)產(chǎn)期。若血糖控制不滿意，出現(xiàn)母兒并發(fā)癥或既往有不良產(chǎn)史者，根據(jù)病情決定，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。GDM本身無(wú)剖宮產(chǎn)指針，但若孕期血糖控制欠佳、胎兒偏大或既往有不良產(chǎn)史，如死胎、死產(chǎn)史者應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

9GDM產(chǎn)后管理

推薦所有的GDM患者在產(chǎn)后6~12周進(jìn)行隨訪，了解產(chǎn)后血糖恢復(fù)情況，指導(dǎo)養(yǎng)成良好生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及均衡飲食，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。

10小結(jié)

GDM是育齡婦女最常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，2010年國(guó)際糖尿病和妊娠協(xié)會(huì)研究組（IADPSG）基于HAPO結(jié)果制定的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)被ADA采納并推薦，此標(biāo)準(zhǔn)成為GDM最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，使GDM的檢出率進(jìn)一步提高。IADPSG建議所有沒(méi)有顯性糖尿病診斷的孕婦均應(yīng)接受75gOGTT試驗(yàn)，臨界值分別為空腹血糖5.1mmol/L，1h血糖10.0mmol/L，2h血糖8.5mmol/L，建議只要有單一的葡萄糖閾值在OGTT試驗(yàn)中表現(xiàn)異常就接受GDM的診斷。GDM的孕婦母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，包括胚胎及胎兒發(fā)育異常、巨大兒，羊水過(guò)多，妊娠期高血壓疾病，糖尿病酮癥酸中毒。盡管分娩后大部分產(chǎn)婦血糖可恢復(fù)正常，但其遠(yuǎn)期糖尿病和心血管疾病發(fā)生概率增加。GDM母親的后代在成年生活中具有代謝性疾病，例如糖尿病、肥胖和心血管病的高風(fēng)險(xiǎn)。GDM初始治療包括飲食修改、血糖監(jiān)測(cè)和適度的鍛煉，一項(xiàng)納入29個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和11487例孕婦的薈萃分析表明，改善生活方式可降低在妊娠期患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[18%（95%CI：5%~30%）]。當(dāng)膳食管理并未達(dá)到預(yù)期的血糖控制效果時(shí)，胰島素是孕婦首選的藥物治療。如果能夠在孕期或產(chǎn)后對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù)、對(duì)血糖水平進(jìn)行管理監(jiān)控，能在很大程度上降低其近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于GDM疾病進(jìn)行綜合性的研究，了解其發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，對(duì)于認(rèn)識(shí)GDM、指導(dǎo)臨床治療、監(jiān)督干預(yù)與管理具有非常重要的臨床意義。

篇4

1 評(píng)估與準(zhǔn)備

1.1困難氣道的預(yù)見(jiàn) 剖宮產(chǎn)全身麻醉中約3.2%的患者發(fā)生困難喉鏡暴露[2]；且高于非產(chǎn)婦腹部外科或婦科手術(shù)患者（1.65% vs 0.49%，p=0.023）[3]。為提高母嬰安全，只要可能，應(yīng)對(duì)麻醉和/或氣道管理前的所有孕產(chǎn)婦進(jìn)行快速評(píng)估：①患者不合作或拒簽知情同意書(shū)；②困難面罩通氣；③困難聲門(mén)上氣道（SGA）放置；④困難喉鏡顯露；⑤困難氣管插管；⑥困難有創(chuàng)氣道通路。

1.2急診氣管內(nèi)插管的必要性 急診插管主要適于兩類(lèi)孕產(chǎn)婦：①椎管內(nèi)阻滯禁忌或失敗的急診剖宮產(chǎn)、孕期外科手術(shù)或胎兒手術(shù)，需緊急氣管內(nèi)插管；②妊娠高血壓綜合征、栓塞、出血、創(chuàng)傷或其他非妊娠相關(guān)因素導(dǎo)致孕產(chǎn)婦心跳呼吸驟停，包括圍死亡期剖宮產(chǎn)，需立即建立安全氣道。

1.3充分的準(zhǔn)備是成功的前提 對(duì)所有孕產(chǎn)婦的麻醉與復(fù)蘇，均應(yīng)準(zhǔn)備好全套的全身麻醉設(shè)備以備不測(cè)之需。其中，《2013年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）困難氣道管理指南》推薦的便攜式困難氣道管理工具箱是重中之重，應(yīng)唾手可得。

其他準(zhǔn)備包括：①告知孕產(chǎn)婦/人確定或可疑為困難氣道；②建立ASA全身麻醉標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)；③確保至少1條靜脈通道；④所有插管用藥抽到有清晰標(biāo)簽的注射器；⑤麻醉誘導(dǎo)前充分給氧；⑥確保插管時(shí)有一位助手在現(xiàn)場(chǎng)。

2 臨床實(shí)踐

2.1思路與流程

2.1.1插管計(jì)劃 急診氣道的管理首要原則是安全、簡(jiǎn)單、快捷，其次是盡量無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)。在所有首次嘗試插管失敗和發(fā)生緊急氣道應(yīng)尋求幫助，并嘗試各種方法給患者持續(xù)供氧，條件允許時(shí)考慮恢復(fù)自主呼吸及喚醒患者。

2.1.1.1崩潰氣道（crash airway） 即孕產(chǎn)婦無(wú)意識(shí)、無(wú)反應(yīng)或?yàn)l死，若無(wú)牙關(guān)緊閉，立即面罩加壓給氧，或在直接喉鏡插困難時(shí)給予喉罩通氣，為急救贏得時(shí)間用于氣道評(píng)估、計(jì)劃及藥物與設(shè)備準(zhǔn)備（如視頻喉鏡）。

2.1.1.2困難氣道 預(yù)期/可疑困難喉鏡顯露或困難插管的孕產(chǎn)婦，首選保留自主呼吸的局部麻醉下清醒插管，可輔助纖支鏡、管芯或SGA引導(dǎo)，備選逆行插管。預(yù)期非困難插管的孕產(chǎn)婦首選改良快速序貫誘導(dǎo)后插管。

2.1.1.3失敗氣道 若經(jīng)口直視插管技術(shù)失敗，但可行面罩通氣或面罩通氣失敗但可行SGA（喉罩、插管型喉罩和喉管）通氣時(shí)，允許操作者求助并考慮其他插管技術(shù)，如纖支鏡插管技術(shù)、光導(dǎo)插管技術(shù)、逆行插管技術(shù)、插管型喉罩引導(dǎo)插管技術(shù)，建議持續(xù)壓迫還軟骨。若插管失敗且面罩通氣和SGA置入困難/通氣不充分-緊急氣道面臨不能維持SpO2≥90%的危急情況，除求助外，建立緊急經(jīng)皮有創(chuàng)氣道（EPA）是首選措施。EPA包括環(huán)甲膜穿刺術(shù)（常與Manujet裝置或氧氣流量調(diào)節(jié)器配合使用）、環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)（可選擇Quicktrack II裝置、Portex或Melker環(huán)甲膜切開(kāi)包）、外科環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，以及經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)或外科氣管切開(kāi)術(shù)。

2.1.2拔管計(jì)劃 正如國(guó)際上將飛機(jī)起飛后6min和降落前7min稱為"危險(xiǎn)的13min"，氣管插管與拔管均是麻醉與復(fù)蘇的高風(fēng)險(xiǎn)期。接受急診插管的孕產(chǎn)婦同時(shí)合并飽胃、反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，參照《2012年英國(guó)困難氣道協(xié)會(huì)（DAS）氣管拔管指南》，應(yīng)切入高風(fēng)險(xiǎn)拔管流程，強(qiáng)調(diào)確保持續(xù)氧療、減少氣道刺激和使用喉罩交換技術(shù)或氣道交換導(dǎo)管技術(shù)。

2.2可視化技術(shù)的選擇性應(yīng)用 直視喉鏡是目前最快速、最具價(jià)格-效益的插管工具，而可視化技術(shù)則促進(jìn)了氣道管理的安全性與舒適化，具體包括以下幾個(gè)方面。

2.2.1氣管導(dǎo)管的可視化 如TVTTM氣管導(dǎo)管既可用于困難氣道處理，又可以像心電監(jiān)護(hù)一樣實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣道的出血、分泌物、移位等情況。

2.2.2 SGA的可視化 以喉罩（如CTrach）為代表，既可解決困難面罩通氣，又可引導(dǎo)插管，是各類(lèi)困難氣道管理指南中推薦的不可或缺的一類(lèi)工具。

2.2.3喉鏡片的可視化 相對(duì)直接喉鏡的優(yōu)勢(shì)為改善暴露聲門(mén)情況，且可增強(qiáng)非麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的實(shí)踐能力，在產(chǎn)科麻醉與復(fù)蘇中受到關(guān)注，并被推薦為教學(xué)用具如Storz VC。但是，至今仍無(wú)確切證據(jù)支持其在正常或困難氣道中完全取代直接喉鏡。為了氣道管理的安全，建議產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該掌握至少1種視頻喉鏡插管技術(shù)。

2.2.4光棒的可視化 如Discopo、Shikani，尤其適于氣道有大量分泌物、血液或頸椎損傷、張口度小的患者。

2.2.5電子鏡和纖維支氣管鏡的可視化（包括Bullard喉鏡） 是目前確保氣道安全的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但其操作要求相對(duì)直接喉鏡更高且需持續(xù)培訓(xùn)與實(shí)踐，不易被臨床醫(yī)師廣泛掌握，僅代表了"專(zhuān)家級(jí)技術(shù)"。

2.2.6超聲 適于輔助建立EPA或困難插管。

2.3再氧合患者和工作人員的處理 主要包括以下幾方面：①在病歷中記錄困難氣道的性質(zhì)，并告知患者本人及其人，為將來(lái)的治療提供指導(dǎo)和幫助；②強(qiáng)調(diào)在72h內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)替代環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)；③對(duì)喉潰瘍、面頸部疼痛或腫脹、胸痛、皮下氣腫、吞咽困難等并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估與隨訪；④聽(tīng)取當(dāng)事醫(yī)師的公開(kāi)報(bào)告，重新評(píng)估重要事件的醫(yī)療質(zhì)量，并在實(shí)踐之后給予相關(guān)人員精神情感支持。

3 人員培訓(xùn)

急診氣道是由患者自身、臨床環(huán)境及醫(yī)師操作技巧等因素共同決定的。圍死亡期剖宮產(chǎn)影響氣道處理的問(wèn)題還包括：特殊的復(fù)蘇、同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇或其他醫(yī)療操作，患者意識(shí)障礙及缺乏訓(xùn)練有素的助手等。正確的思路加上熟練的技能是致勝的法寶。

目前，尚未確定最佳的氣道管理培訓(xùn)模式，模擬臨床危機(jī)事件系統(tǒng)通過(guò)情景化的模擬教學(xué)使受訓(xùn)醫(yī)師能更好地掌握理論、臨床操作、病例分析與突發(fā)事件的正確處理。值得注意的是，EPA、非技術(shù)性技能（計(jì)劃、溝通協(xié)調(diào)、判斷分析、決策、團(tuán)隊(duì)合作、在壓力下工作等），均是臨床醫(yī)師必須掌握的核心技能。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著時(shí)間的推移，通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)不斷積累和文獻(xiàn)資料不斷豐富，反對(duì)非麻醉醫(yī)師提供氣道的聲音日間減少。產(chǎn)科醫(yī)師尤其在管理危重癥孕產(chǎn)婦時(shí)，應(yīng)做好預(yù)見(jiàn)和應(yīng)對(duì)急診氣道的準(zhǔn)備，清楚氣道管理流程，知道如何使用、以及在什么時(shí)候使用應(yīng)急設(shè)備；建立團(tuán)隊(duì)合作精神，定期強(qiáng)化EPA與非技術(shù)性技能培訓(xùn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Leffert L.What's New in Obstetric Anesthesia：The 2014 Gerard W.Ostheimer Lecture[J].Anesth Analg，2015，120（5）：1065-1073.

篇5

產(chǎn)后出血預(yù)防措施：

(一)產(chǎn)前：通過(guò)系統(tǒng)圍產(chǎn)保健、高危篩查，對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的疾病進(jìn)行預(yù)防性治療。

1、糾正貧血，提高對(duì)失血的耐受性。

2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極治療妊高征。

3、積極治療患有肝疾及凝血機(jī)能障礙的孕婦。

4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)多、雙胎、巨大胎兒、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、多次刮宮史、肝病、血液病、子宮肌瘤等有出血傾向的產(chǎn)婦，并提前入院待產(chǎn)，制定合理的分娩計(jì)劃。

(二)產(chǎn)時(shí)：正確處理第三產(chǎn)程

1、產(chǎn)程時(shí)間：第三產(chǎn)程如無(wú)出血可等待20分鐘，如有出血應(yīng)隨時(shí)徒手剝?nèi)√ケP(pán)。剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)盡量避免手取胎盤(pán)，等待自然宮縮，促使胎盤(pán)剝離后娩出。如超過(guò)5分鐘仍未剝離時(shí)再手取。

2、對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕婦及產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮乏力或急產(chǎn)者應(yīng)在臨產(chǎn)時(shí)配好血，并在產(chǎn)程中適時(shí)開(kāi)放靜脈。

3、正確娩胎盤(pán)：胎兒娩出后，應(yīng)由臺(tái)下助手將手放在子宮底部但不要揉壓，當(dāng)有子宮收縮，宮體上升伴少量陰道出血，臍帶外露部延長(zhǎng)時(shí)為胎盤(pán)剝離征象。助手在腹部輕壓宮底使胎盤(pán)進(jìn)入子宮下段，再在下腹部恥骨聯(lián)合上方向上推子宮使胎盤(pán)進(jìn)入陰道，此時(shí)助產(chǎn)者輕牽臍帶使胎盤(pán)娩出。切忌在無(wú)宮縮時(shí)搓揉子宮或牽拉臍帶。胎盤(pán)娩出后助手稍用力按摩子宮，接產(chǎn)者以旋轉(zhuǎn)法娩出胎膜，防止斷裂。

4、胎兒娩出后，臺(tái)下應(yīng)作好預(yù)防性靜脈注射宮縮劑催產(chǎn)素10u+10%葡萄糖20ml或卡孕栓1mg內(nèi)，以促宮縮及胎盤(pán)的剝離。

5、仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜是否完整。

6、提高接產(chǎn)技術(shù)，熟悉分娩機(jī)轉(zhuǎn)，正確保護(hù)會(huì)陰。

7、正確處理產(chǎn)程，防止滯產(chǎn)、急產(chǎn)，宮縮乏力應(yīng)除外頭盆不稱后加強(qiáng)宮縮。

(三)產(chǎn)后

1、正確測(cè)量出血量：為防治產(chǎn)后出血的首要條件?？捎脤?shí)量法、稱量法、面積法等相結(jié)合。

⑴陰道分娩者當(dāng)胎兒娩出后即用接血器墊于產(chǎn)婦臀下。有會(huì)陰傷口者以浸濕的紗布?jí)K數(shù)估計(jì)失血量，再估計(jì)血染布單的面積算出失血總量;

⑵剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)失血估計(jì)往往偏低，要求將羊水量排除后實(shí)測(cè)吸引瓶中血量再估量紗布、紗墊、布單的血量。

2、仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，如有可疑及時(shí)處理。

3、仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道損傷及產(chǎn)道血腫并正確及時(shí)處理。

4、縮宮劑的應(yīng)用，對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦在胎兒娩出后及時(shí)選用催產(chǎn)素、前列腺素制劑(卡孕栓、米索等)、麥角新堿(高血壓、心臟病、青光眼禁用)等預(yù)防產(chǎn)后出血。

5、對(duì)上述有高危因素產(chǎn)婦，在二程應(yīng)開(kāi)設(shè)靜脈通道。不具備搶救條件的醫(yī)院在產(chǎn)前將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。

6、產(chǎn)后出血超過(guò)2：1：1比例時(shí)應(yīng)尋找出血原因(2：1：1即接產(chǎn)時(shí)≥200 ，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)≥100 ml，產(chǎn)后2小時(shí)到24小時(shí)失血>100ml)。常見(jiàn)的原因?yàn)樽訉m收縮乏力，胎盤(pán)、胎膜殘留，產(chǎn)道裂傷及凝血障礙等。有時(shí)常數(shù)種原因混合存在。

7、分娩后在產(chǎn)房觀察2小時(shí)注意陰道出血、會(huì)陰陰道血腫、子宮收縮、膀胱充盈及生命體征。

(四)剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血

1 、防重于治 此為避免剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的關(guān)鍵。對(duì)每一個(gè)準(zhǔn)備陰道分娩的孕婦,都要進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,更何況是準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)甚至已經(jīng)顯現(xiàn)大出血征兆要實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)的病例!防重于治,防范得當(dāng),是避免剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的首要關(guān)鍵

2 、 高危因素識(shí)別 有可能影響到術(shù)中術(shù)后發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括:子宮張力過(guò)大,如多胎、羊水過(guò)多、巨大兒;影響子宮肌收縮力的因素有多產(chǎn)、大劑量或長(zhǎng)時(shí)間的縮宮素引產(chǎn)、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯、感染存在;子宮形態(tài)異常包括子宮畸形、子宮肌瘤以及臀位或橫位影響子宮下段形成時(shí);胎盤(pán)異常有胎盤(pán)前置和(或)胎盤(pán)粘連或植入,胎盤(pán)早剝;存在妊娠并發(fā)癥如妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合征、重度子疒間前期、貧血等以及存在凝血系統(tǒng)異常等等。剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素包括組織裂傷、胎盤(pán)殘留和縫合技術(shù)。而術(shù)中和術(shù)后的血壓波動(dòng)較大以及止血不力是發(fā)生手術(shù)后腹腔內(nèi)出血和腹壁血腫、宮旁血腫的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

3 、術(shù)前準(zhǔn)備

1 )術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 每例手術(shù)前都需要有嚴(yán)格的術(shù)前討論和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,做好配血和備血。對(duì)于胎盤(pán)前置和有胎盤(pán)粘連-植入風(fēng)險(xiǎn)的病例、對(duì)于存在胎盤(pán)早剝有凝血障礙傾向的病例更要有充分的備血。與麻醉科和兒科共同做好準(zhǔn)備。高風(fēng)險(xiǎn)病例最好在中心手術(shù)室施術(shù),并有采取其他外科止血技術(shù)所需要的器械準(zhǔn)備。

2)止血技術(shù)準(zhǔn)備 目前處理產(chǎn)科大出血的基本止血技術(shù)有藥物、物理、外科手術(shù)和放射學(xué)幾方面方法。促進(jìn)子宮收縮的藥物有縮宮素、甲基麥角新堿和麥角新堿類(lèi)、前列腺素類(lèi)和垂體后葉加壓素等;物理方法有按摩子宮、子宮腔填紗和球囊壓迫法等;手術(shù)方法有子宮捆綁式壓迫方法即B-lynch法,有單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎方法、子宮動(dòng)脈上行支或下行支結(jié)扎方法、單側(cè)或雙側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎以及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎方法,子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)方法。很顯然,選擇性動(dòng)脈栓塞介入法不是用于剖宮產(chǎn)術(shù)中的止血而是剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的可選擇方法之

3)術(shù)中出血的防范和處理 如果說(shuō)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)因素先于術(shù)前,則術(shù)中的防范關(guān)鍵是早期辨別出血傾向并實(shí)施早期干預(yù),在術(shù)中做好層層設(shè)防,步步為營(yíng)。

4)胎兒娩出的子宮切口選擇 面對(duì)前置胎盤(pán)的病例存在著如何選擇子宮切口問(wèn)題。當(dāng)子宮前壁胎盤(pán)且完全覆蓋子宮下段時(shí),也有學(xué)者主張實(shí)施子宮縱切口,這種術(shù)式既會(huì)帶來(lái)縱切口所有的不利影響也還存在著下段胎盤(pán)部位的出血問(wèn)題,極有可能增加額外的出血量,所以臨床上少有醫(yī)生選用此種術(shù)式。臨床醫(yī)生更多的是選取子宮體下部或子宮下段的橫切口

5)子宮肌收縮的管理 胎兒娩出后子宮肌收縮的管理很重要,這是防范子宮出血的關(guān)鍵一步。對(duì)于陰道分娩的第三產(chǎn)程處理已經(jīng)有很規(guī)范的處理原則———主動(dòng)處理胎兒娩出后立即給予縮宮素,適當(dāng)牽拉臍帶和胎盤(pán)娩出后的子宮按摩。對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)中的子宮處理亦然,尤其是對(duì)于容積和張力較大的子宮,保持良好的收縮非常重要。除了適當(dāng)?shù)淖訉m按摩,還要給于促進(jìn)子宮收縮的藥物。

6)胎盤(pán)前置和胎盤(pán)粘連植入要注意以下處理要點(diǎn):

(1)在手術(shù)切開(kāi)腹壁之前就準(zhǔn)備好縮宮素溶液。

(2)迅速娩出胎兒后,靜脈滴注縮宮素10~20IU,然后持續(xù)靜脈滴入,根據(jù)宮縮情況,靈活調(diào)整滴入量,保證子宮始終處于良好的收縮狀態(tài)。

(3)迅速鉗夾子宮切口減少子宮切口部位出血;同時(shí),在保證子宮良好收縮情形下,迅速吸去胎盤(pán)剝離部位或胎盤(pán)穿洞處的血液;在子宮收縮良好狀況下胎盤(pán)床血管隨之逐漸關(guān)閉,當(dāng)胎盤(pán)中的血液被吸去后,手術(shù)視野清清楚楚展現(xiàn)。

(4)在清晰的手術(shù)視野下,先從已經(jīng)分離的胎盤(pán)處逐步緩慢剝離胎盤(pán);若遇到粘連緊處,不可亂抓胎盤(pán),而是用血管鉗緊貼子宮內(nèi)壁分次鉗夾胎盤(pán)粘連處并且分別切斷,如此胎盤(pán)被逐漸的與子宮分離開(kāi)來(lái),但你不會(huì)見(jiàn)到剝離面的出血(被血管鉗夾注了)。

(5)分別縫扎有活動(dòng)出血的鉗 夾處;在縫扎高度懷疑有植入可能的鉗夾部位時(shí),要注意有足夠的縫扎深度方能達(dá)到止血的目的,必要時(shí)行子宮壁的貫穿縫扎;對(duì)于有較深入的胎盤(pán)植入可能,可以在術(shù)后配合應(yīng)用米非司酮和(或)甲氨喋呤藥物治療。

(6)在縫合子宮切口時(shí)始終關(guān)注子宮收縮情況,隨機(jī)調(diào)整縮宮素入量。

(7)術(shù)后繼續(xù)靜脈滴入縮宮素至少6~8h,這是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生大出血的危險(xiǎn)時(shí)期。

產(chǎn)后出血原因

1、子宮收縮乏力：

(1)全身性因素：產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，產(chǎn)程延長(zhǎng)或難產(chǎn)、產(chǎn)婦體力衰竭，臨產(chǎn)后使用過(guò)強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，合并急慢性全身性疾病等。

(2)局部因素：子宮收縮過(guò)度膨脹使肌纖維過(guò)度伸展，如：雙胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒等;子宮肌纖維退行變性，如多產(chǎn)、感染、刮宮過(guò)度等。子宮本身的病理改變，如子宮發(fā)育不良、畸形或合并子宮肌瘤。子宮平滑肌水腫、滲出，如妊高癥、高度貧血、子宮胎盤(pán)卒中等。因前置胎盤(pán)引起子宮下段收縮力減弱，血竇不易關(guān)閉也可引起產(chǎn)后出血。

2、胎盤(pán)因素 胎盤(pán)剝離不全、胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)嵌頓、胎盤(pán)粘連或植入、胎盤(pán)胎膜部分殘留。

3、軟產(chǎn)道損傷 包括會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷及子宮下段的裂傷。常見(jiàn)原因有：①胎先露異常、陰道手術(shù)助產(chǎn)、急產(chǎn)、宮縮過(guò)強(qiáng)、巨大胎兒;② 助產(chǎn)手法不當(dāng);③會(huì)陰及陰道因炎癥、靜脈曲張、水腫等致彈性降低，分娩過(guò)程中易發(fā)生裂傷，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

4、凝血功能障礙 原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙均可引起產(chǎn)后切口和子宮血竇難以控制的出血，其特點(diǎn)為血液不凝。較少見(jiàn), 但后果嚴(yán)重。(1)產(chǎn)科并發(fā)癥：如重度子癇前期、嚴(yán)重感染、重度胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、死胎滯留太久等。(2)全身出血傾向性疾?。喝缪“鍦p少癥、白血病、再生障礙性貧血、 重癥肝炎等。

產(chǎn)后出血的應(yīng)急預(yù)案

1立即通知醫(yī)生同時(shí)迅速建立靜脈通路，使用靜脈留置針，必要時(shí)建立兩條靜脈通路(一條用輸血器)。

2心電監(jiān)護(hù)，吸氧、平臥、保暖。

3準(zhǔn)備好各種搶救藥品及器械，根據(jù)出血原因給予止血。

4遵醫(yī)囑給予各種止血?jiǎng)?，補(bǔ)液、補(bǔ)血、抗休克，插導(dǎo)尿管。

5合血、備血，做好手術(shù)前的準(zhǔn)備。

篇6

【關(guān)鍵詞】醫(yī)源性多胎妊娠；并發(fā)癥；危害；倫理學(xué)思考

Thinking on iatrogenic multifetal pregnancyYANG Jing1， FENG Tingting1， SUN Wei2. 1.Reproductive Medical Centre， Renmin Hospital of Wuhan University， Wuhan 430060， Hubei， China； 2.Reproductive Medical Centre， The Second Affiliated Hospital， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250001， China

【Abstract】Iatrogenic multifetal pregnancy is a common complication in assisted reproductive technology and ovulation treatment， which could lead to a series of hazard to mom and infant and pose a severe threat to health. In order to put forward the ethical and social thinking， this article based on the reasons leading to iatrogenic multiple pregnancy tries to analyze its harm and explore the measures of prevention and treatment， aiming at attract people’s attention to multifetal pregnancy.

【Key words】Iatrogenic multifetal pregnancy； Complication； Hazard； Ethical thinking

【中圖分類(lèi)號(hào)】R714.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

近37年來(lái)，隨著人類(lèi)輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展、促排卵藥物的廣泛應(yīng)用和高齡孕婦的逐年增多，多胎妊娠的發(fā)生率逐年上升，其已成為導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、出生缺陷及圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率增加的重要原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在采用體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）和卵細(xì)胞漿內(nèi)單注射（intracytophlasmic sperm injection ，ICSI ）等輔助生殖技術(shù)后的妊娠中，多胎妊娠率可達(dá)25%～30%[1]，常規(guī)非IVF/ICSI促排卵方案所致的多胎妊娠率更高。英國(guó)雙胞胎出生率在1970年至2003年間增加了50%，三胞胎增加了400%，美國(guó)的多胎率現(xiàn)象也有同樣的趨勢(shì)。一項(xiàng)由美國(guó)疾病控制中心（Center for Disease Control，CDC） 最新統(tǒng)計(jì)（2011年）的關(guān)于美國(guó)2009年度全國(guó)ART的數(shù)據(jù)顯示：ART子代略占美國(guó)出生人口的略多于1%，但是ART多胎出生率高達(dá)30.5%，其中雙胎出生率28.9%，三胎或三胎以上出生率1.6%[2]。輔助生殖技術(shù)本身是為了幫助患者獲得健康優(yōu)質(zhì)的孩子，但伴隨的多胎妊娠卻成了影響妊娠結(jié)局的不良因素。因此，如何既有效維持總體妊娠率又降低多胎妊娠成為了人類(lèi)輔助生殖中面臨的挑戰(zhàn)。本文從以下內(nèi)容展開(kāi)，來(lái)探討醫(yī)源性多胎妊娠的相關(guān)問(wèn)題。

1醫(yī)源性多胎妊娠的原因

多胎妊娠指一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒。正常人群中多胎妊娠的發(fā)生率不到2%。目前，我國(guó)尚無(wú)確切的關(guān)于多胎妊娠的流行病學(xué)資料，但普遍認(rèn)為近些年在逐年上升。醫(yī)源性多胎妊娠發(fā)生的原因從外在因素分析主要涉及體外受精胚胎移植、胞漿內(nèi)單注射和輔助孵化技術(shù)以及宮腔內(nèi)人工受精等技術(shù)，同時(shí)包括促排卵藥物的廣泛應(yīng)用。周燦權(quán)等[3]報(bào)道在IVF-ET后發(fā)生的妊娠中，多胎妊娠率可達(dá)36.9%，顯著高于自然妊娠。實(shí)際臨床工作中，有眾多影響獲得妊娠的因素，如反復(fù)種植失敗、胚胎質(zhì)量差，同時(shí)輔助生殖技術(shù)本身能力的局限性如預(yù)測(cè)胚胎的生存能力以及種植潛能的方法或技術(shù)還未完全成熟，缺乏臨床中的具體實(shí)踐。因此，在胚胎移植時(shí)，為了獲得滿意的妊娠，常常移植多個(gè)胚胎（2～3個(gè)），雖說(shuō)這一舉措直接提高了妊娠率，相伴而來(lái)的多胎妊娠幾率卻顯著增加，尤其是雙胎妊娠，其中單卵雙胎現(xiàn)象較普遍。Schnorr 等[4]研究報(bào)道，移植1枚胚胎，理論受孕率為14.00%；植入2枚時(shí)，理論受孕率增加到26.04%，實(shí)際為20.09%，雙胎妊娠約為7.5%；植入3枚時(shí)，實(shí)際三胎妊娠率為8.00%，提示隨著移植胚胎數(shù)目的增加，妊娠率也隨之提高，相應(yīng)的多胎妊娠率也升高。這提示移植多個(gè)胚胎是多胎妊娠的直接原因。我國(guó)中信湘雅生殖與遺傳專(zhuān)科醫(yī)院2004年1月至2006年11月間促排卵患者并行胚胎移植共有4672次，最后妊娠共2093例，其中多胎妊娠有583例，多胎率達(dá)28.59%。在英國(guó)，某生殖中心在2007年間，約有37000例促排卵周期，活產(chǎn)率達(dá)23.7%，其中多胎率達(dá)23%[5]。另外，對(duì)于不明原因不育和男性因素不育， 在給予卵巢刺激周期，若有多個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡而未轉(zhuǎn)IVF-ET助孕，直接行宮腔內(nèi)人工受精，也會(huì)增加多胎妊娠率。

文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上非IVF/ICSI促排卵藥物的不合理使用的現(xiàn)象越來(lái)越普遍，有生育要求的婦女未在醫(yī)師指導(dǎo)下隨意服用，或者指導(dǎo)不充分致服用藥物超劑量、服用方法或時(shí)間有誤，最后優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)偏多，自行受孕或不規(guī)范的人工受精致使獲得多胎妊娠的結(jié)局。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，克羅米芬促排卵后所致多胎妊娠率為5%～10%，其中雙胎占95%，三胎和四胎分別占3.5%和1.5%[6]。McClamrock等[7]對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)高劑量促性腺激素（大于150IU）與多胎妊娠有關(guān)，雙胎率達(dá)28.6%，三胎及三胎以上達(dá)9.3%。

近年來(lái)，高齡經(jīng)產(chǎn)婦多胎妊娠率有上升趨勢(shì)，高齡這一因素占多胎原因的約25%～30%。這可能與國(guó)家放開(kāi)二胎政策，患者急于懷孕而盲目使用促排卵藥物或未去正規(guī)機(jī)構(gòu)尋求輔助生殖技術(shù)，加上因母體年齡及產(chǎn)次與多胎妊娠的成正比，母體促性腺激素水平升高，使多胎幾率大大增加[8]。在美國(guó)，四分之一到三分之一的多胞胎懷孕是因?yàn)楫a(chǎn)婦年齡同步提高引起。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，在多胎妊娠發(fā)生率較高的國(guó)家，30%～50%的雙胞胎懷孕，至少有75%的三重懷孕發(fā)生在不孕治療后。

另外，目前尚沒(méi)有嚴(yán)格的促排卵藥物的管理方案和監(jiān)督體系、胚胎移植數(shù)目的詳細(xì)準(zhǔn)則，使助孕技術(shù)的實(shí)施存在管理漏洞。同時(shí)，某些醫(yī)療工作者未能充分評(píng)估多胎妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局以及出生嬰兒健康的危險(xiǎn)因素，或者因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使等原因，可能也是造成高發(fā)率的原因。

2醫(yī)源性多胎妊娠的危害

2.1母體的危害

多胎妊娠的孕產(chǎn)婦與單胎妊娠相比，各種合并癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均上升[1， 9]。Daniel等[10]對(duì)輔助生殖技術(shù)獲得的多胎妊娠觀察時(shí)，發(fā)現(xiàn)輔助生殖技術(shù)獲得多胎妊娠的并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局較自然多胎妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率高。妊娠期，由于母體全身各個(gè)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)都加重，故孕期各種合并癥較單胎母體發(fā)生率早、發(fā)生率高、進(jìn)展快、程度重等，早產(chǎn)是多胎妊娠最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率約為50%。Kiely等[11]報(bào)道，在32 周前，單胎、雙胎及三胎妊娠的早產(chǎn)率分別為1.2%、10.0%及30.9%，雙胎妊娠在37 周前分娩達(dá)50%。妊娠期高血壓疾病也是多胎妊娠常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，該并發(fā)癥的發(fā)生率僅次于早產(chǎn)。Sibai等[12]通過(guò)多中心、大樣本臨床觀察分析發(fā)現(xiàn)：多胎妊娠中，妊娠期高血壓、先兆子癇、HELLP綜合癥等疾病的發(fā)生率與單胎妊娠比較顯著升高。雙胎妊娠子癇前期的發(fā)病率是單胎妊娠的2.6倍，三胎妊娠又高于雙胎妊娠。貧血也是常見(jiàn)的并發(fā)癥。

另外，其他并發(fā)癥如靜脈血栓、急性脂肪肝、羊水過(guò)多、未足月胎膜早破、先兆子癇、妊娠期糖尿病、腎盂腎炎以及產(chǎn)后出血等發(fā)生率也較高，給母體帶來(lái)了嚴(yán)重傷害。多胎妊娠同時(shí)也使剖宮產(chǎn)率顯著增加，潛在增加了術(shù)式本身帶來(lái)的母體風(fēng)險(xiǎn)，如肺栓塞等、子宮內(nèi)膜異位癥，遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠等。Krul等[13]對(duì)在1983年至1995年間行IVF的12589婦女進(jìn)行回顧性分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)多胎妊娠的婦女患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是單胎婦女的1.44倍，得出因移植多個(gè)胚胎而患有多胎妊娠的婦女可能是乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素的結(jié)論。

2.2子代的危害

多胎妊娠較單胎妊娠相比，顯著增加了新生兒發(fā)病率和死亡率。多胎妊娠的圍產(chǎn)兒并發(fā)癥是單胎妊娠的3～10倍，如早產(chǎn)、先天性發(fā)育異常、低出生體重、胎兒發(fā)育受限、呼吸窘迫綜合征、腦癱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常及相關(guān)后遺癥、胎兒畸形等。輔助生殖技術(shù)中，上述并發(fā)癥、遠(yuǎn)期合并癥更甚，這些無(wú)疑是不良的妊娠結(jié)局，其中較為棘手的并發(fā)癥是雙胎輸血綜合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）、雙胎反向動(dòng)脈灌注（twin reversed arterial perfusion，TRAP）。同時(shí)，上述各并發(fā)癥或合并癥之間存在疊加效應(yīng)及交互效應(yīng)使風(fēng)險(xiǎn)因素的程度加重，嚴(yán)重程度無(wú)法預(yù)料。Bryan等報(bào)道40%的雙胎和幾乎所有的三胎和四胎發(fā)生早產(chǎn)。美國(guó)CDC于2011年統(tǒng)計(jì)了2009年1月至2009年12月間的共30787例孕婦分娩，發(fā)現(xiàn)雙胎早產(chǎn)出生率達(dá)66%，其中低體重新生兒達(dá)56%；三胎或三胎早產(chǎn)率為98%，其中有92%為低出生體重兒[2]。

早產(chǎn)以及低體重兒是腦癱的兩大主要因素。亞特蘭大地區(qū)腦癱項(xiàng)目研究顯示，極低出生體重兒（

3防治措施

醫(yī)源性多胎妊娠給母嬰、家庭、社會(huì)帶來(lái)的危害越來(lái)越受到大家的重視。盡量避免多胎妊娠現(xiàn)象的發(fā)生是防治的關(guān)鍵，不僅要從技術(shù)、藥物本身的缺陷或問(wèn)題著手，也要從導(dǎo)致該現(xiàn)象的社會(huì)原因、管理監(jiān)控出發(fā)。

3.1醫(yī)源性多胎妊娠的預(yù)防

3.1.1掌握促排卵藥物的應(yīng)用指征，充分評(píng)估妊娠結(jié)局由于卵泡發(fā)育機(jī)制特點(diǎn)和個(gè)體的差異，促排卵藥物可能會(huì)募集多個(gè)卵泡，此后卵泡經(jīng)過(guò)選擇、優(yōu)化等過(guò)程，最終有多個(gè)成熟，若自然受孕或行人工受精，則會(huì)顯著增加多胎妊娠的幾率。臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分學(xué)習(xí)藥物的特點(diǎn)，掌握用藥的作用機(jī)理、劑量、時(shí)機(jī)，結(jié)合患者對(duì)藥物的反應(yīng)性，合理選取促排卵藥物，優(yōu)化治療方案，并充分評(píng)估用藥后可能出現(xiàn)的臨床結(jié)局及并發(fā)癥，如OHSS、多胎妊娠，另外與患者及時(shí)溝通，反饋信息?？傊?，加強(qiáng)對(duì)多胎妊娠危害的認(rèn)識(shí)，提高藥物使用的安全意識(shí)。

3.1.2控制移植胚胎數(shù)目，優(yōu)化胚胎質(zhì)量評(píng)價(jià)在開(kāi)展ART技術(shù)的37年里，期望移植數(shù)個(gè)胚胎來(lái)提高妊娠率，常常移植1枚以上的胚胎。實(shí)際上，早在1984年學(xué)者Wood總結(jié)分析IVF并發(fā)癥時(shí)已提出，IVF妊娠率隨胚胎移植數(shù)目的增多呈升高趨勢(shì)，但同時(shí)多胎妊娠率也隨著上升。因此須完善立法，嚴(yán)格規(guī)范輔助生殖技術(shù)，限制移植入子宮的胚胎數(shù)目，同時(shí)設(shè)立相關(guān)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格監(jiān)督。美國(guó)等國(guó)家限定行輔助生育時(shí)移植胚胎數(shù)目應(yīng)不超過(guò)3枚，2001年我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中的技術(shù)安全要求下明確規(guī)定：“每周期移植卵子，合子，胚胎總數(shù)不超過(guò)3個(gè)”。中國(guó)衛(wèi)生部制定了IVF移植方針：年齡≤35歲的婦女，在IVF第一周期不得移植超過(guò)2個(gè)胚胎。這一規(guī)范，若能?chē)?yán)格遵守，對(duì)于減少醫(yī)源性多胎妊娠會(huì)起到實(shí)質(zhì)性作用。

3.1.3移植單個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎，提高種植率因此，在評(píng)價(jià)胚胎的質(zhì)量上應(yīng)該更加準(zhǔn)確，不單純限于胚胎形態(tài)學(xué)上的評(píng)估，應(yīng)進(jìn)一步深入到胚胎相關(guān)的生物化學(xué)、分子學(xué)方面。近來(lái)，國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)報(bào)道，可以利用代謝組學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的方法，準(zhǔn)確測(cè)定、卵泡液以及胚胎培養(yǎng)基中的代謝物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、丙酮酸、活性氧、游離DNA（cell free DNA）、MicroRNA以及特定的小分子物質(zhì)等，充分利用這些小分子的特性來(lái)評(píng)價(jià)生殖細(xì)胞、胚胎的質(zhì)量，并依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)選，達(dá)到既提高妊娠率又降低多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)的目的。另外，完善胚胎植入前遺傳學(xué)篩查/診斷（preimplantation genetic screening/dignose，PGS/PGD）不僅可以優(yōu)化胚胎質(zhì)量，解決遺傳性疾病存在的移植問(wèn)題，而且還可提前阻止多胎妊娠的發(fā)生。

3.1.4選擇性單囊胚移植，發(fā)展凍融新技術(shù)單個(gè)胚胎移植的妊娠率并不能令人滿意，多個(gè)胚胎則使多胎妊娠率增加。因此，是否能夠通過(guò)減少移植胚胎數(shù)目來(lái)降低多胎妊娠的發(fā)生率，并同時(shí)穩(wěn)定妊娠率的議題受到眾多學(xué)者的關(guān)注。目前認(rèn)為囊胚培養(yǎng)和單囊胚移植是降低多胎妊娠率的最有效措施。序貫培養(yǎng)基的應(yīng)用使得體外囊胚培養(yǎng)成為臨床獲得更多囊胚的途徑。理論上，移植第5～6d的囊胎比第3d卵裂期胚胎有優(yōu)勢(shì)。囊胚移植的數(shù)目不改變?nèi)焉锝Y(jié)局，意味著并不是移植數(shù)目越多，妊娠率越高。Styer等[17]報(bào)道了單囊胚移植的活產(chǎn)率達(dá)53.8%，雙囊胚移植的活產(chǎn)率為54.5%，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在雙胎妊娠率上差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Milki等[18]比較了2囊胚與3囊胚移植的妊娠率，發(fā)現(xiàn)二者妊娠率相似，后期眾多文獻(xiàn)證實(shí)多囊胚移植并未顯著增加妊娠率，相反活產(chǎn)率有下降趨勢(shì)?？傊x擇性單囊胚移植（ elective single embryo transfer， eSET）降低了多胎妊娠率（OR 0.04，95%CI 0.01-0.11）的同時(shí)，累積妊娠率維持不變[19， 20]。考慮到eSET的安全性，很多國(guó)家，尤其是北歐將eSET作為IVF中降低多胎妊娠率的有效方法[21， 22]。移植單個(gè)囊胚涉及到剩余囊胚的凍存， 因此胚胎冷凍技術(shù)也是維持累積妊娠率的關(guān)鍵，實(shí)際上，限制胚胎的移植數(shù)目而沒(méi)有好的冷凍技術(shù)，是不現(xiàn)實(shí)的[23]。若沒(méi)有好的胚胎冷凍技術(shù)，必然造成胚胎質(zhì)量的受損，進(jìn)而影響胚胎種植率以及累積妊娠率。目前應(yīng)從胚胎冷凍的各方面出發(fā)，通過(guò)應(yīng)用合理的冷凍保護(hù)劑、改變裝載胚胎的工具和胚胎處理程序等，完善冷凍新技術(shù)。

3.2多胎妊娠減滅術(shù)

多胎妊娠帶來(lái)的潛在危害是不可估量的，無(wú)論是孕婦、胎兒，還是整個(gè)社會(huì)。多胎妊娠為高危妊娠的范疇，多胎妊娠的孕產(chǎn)婦合并癥的發(fā)生率較單胎高達(dá)3～7倍，胎兒及新生兒的發(fā)病率和死亡率較單胎高4～10倍[24]。從妊娠結(jié)局分析，減胎術(shù)作為一種補(bǔ)救措施，可改善妊娠結(jié)局，降低多胎妊娠的發(fā)病率和死亡率，從而提高終極妊娠率[25]。在醫(yī)療行業(yè)中，已成為改善圍生期結(jié)局的重要手段。常用的方法有：（1）經(jīng)陰道負(fù)壓吸引；（2）被減胎兒心臟注射KCL和利多卡因；（3）被減胎兒心臟穿刺；（4）羊膜腔內(nèi)注射高漲鹽水。另外，減胎術(shù)的選擇時(shí)間及減胎方式都影響著減胎后的妊娠結(jié)局。因此，臨床上一般在妊娠7～8周即妊娠早期，選擇性減滅一定數(shù)量的胚胎，一般保留1個(gè)或2個(gè)正常的胚胎或胎兒[26]。減滅目標(biāo)妊娠囊，可選擇靠宮頸、最小胚體、有利于操作的妊娠囊[27]。相關(guān)文獻(xiàn)提示選擇性將三胎減為二胎，可顯著改善圍產(chǎn)期結(jié)局，而不增加流產(chǎn)率[28]。多胎妊娠減滅術(shù)是多胎妊娠出現(xiàn)后改善多胎妊娠結(jié)局的重要方法，臨床上的應(yīng)用相當(dāng)普遍。

4倫理學(xué)思考及社會(huì)思考

醫(yī)源性多胎妊娠是人類(lèi)發(fā)展過(guò)程中因技術(shù)或人為因素所致的并發(fā)癥，可對(duì)母兒造成多種危害，引發(fā)一系列的倫理學(xué)思考及社會(huì)思考。輔助生殖醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則為不傷害、有利、尊重和公正原則[29]，即在對(duì)患者的疾病進(jìn)行診療的過(guò)程中，不僅要如實(shí)詳盡的告知治療的風(fēng)險(xiǎn)、危害、利弊及最優(yōu)方案、代替方案等決策，還要尊重患者的理性決定，并對(duì)整個(gè)診療過(guò)程及其后代進(jìn)行人文關(guān)懷，如近遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生、新生兒的出生健康等一系列的問(wèn)題。而臨床中，人為的選擇多胎違背了優(yōu)生優(yōu)育原則、社會(huì)公益原則以及有利于患者的倫理原則。多胎妊娠的子生早產(chǎn)、低體重兒、腦癱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的病例明顯增加，這些嚴(yán)重的并發(fā)癥不僅降低了人口素質(zhì)，同時(shí)增加就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力、雙方的心理負(fù)擔(dān)等難題，同時(shí)涉及到遠(yuǎn)期撫養(yǎng)、護(hù)理、教育費(fèi)用等社會(huì)健康問(wèn)題[30]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，雙胎妊娠分娩費(fèi)用是單胎的4.4倍，三胎是單胎的18倍，而四倍分娩增加至單胎的22.1倍[31， 32]。另外，多胎孕婦的住院率升高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用顯著增加，這不僅直接增加了經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)也是醫(yī)療資源的潛在浪費(fèi)。

選擇性減胎術(shù)采用人為的手段減滅一個(gè)或多個(gè)胚胎或胎兒，作為改善醫(yī)源性多胎妊娠結(jié)局的重要手段，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越普遍，但也涉及到一些相應(yīng)的倫理問(wèn)題。爭(zhēng)議的主題集中在胎兒的本體地位以及道德地位。胎兒的本體地位是胎兒是不是人？胎兒的道德地位是指胎兒有沒(méi)有生命權(quán)。對(duì)于此問(wèn)題，涉及到多胎妊娠的倫理學(xué)和法律地位。目前，二者主要取決于道德和宗教的觀點(diǎn)以及流產(chǎn)的法律現(xiàn)狀。例如，天主教對(duì)待治療性流產(chǎn)的態(tài)度是任何對(duì)胎兒直接的攻擊都被視為“謀殺”；基督教認(rèn)為：流產(chǎn)是對(duì)生命的毀滅，只有具備要挽救母親生命的醫(yī)學(xué)原因，流產(chǎn)才是可接受的；猶太教允許減少過(guò)多的多胎妊娠的胎兒數(shù)，以便作為一種保護(hù)措施。在我國(guó)，雖然流產(chǎn)與減胎可以為社會(huì)接收，但是減胎術(shù)不是百分之百的成功，減胎也存在高風(fēng)險(xiǎn)，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)感染等。若被減胎兒是單絨毛膜囊多胎之一，減胎后保留胎兒的流產(chǎn)率更高。另外，借助減胎之名，人為的選擇胎兒性別，而這種選擇可能帶有性別歧視、經(jīng)濟(jì)利益，這不僅違背了生命的平等權(quán)，而且也涉及到道德倫理的問(wèn)題。

5其他

在對(duì)多胎妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷時(shí)，常常面臨很多特殊的問(wèn)題。特別是單絨毛膜囊多胎，若在進(jìn)行減胎時(shí)，選擇向心腔內(nèi)注入氯化鉀，這可能會(huì)因氯化鉀通過(guò)胎盤(pán)血管通路而引起其他同胞胎兒的死亡。中孕時(shí)，在系統(tǒng)評(píng)估每個(gè)胎兒身體結(jié)構(gòu)有無(wú)異常時(shí)，宮高腹圍等檢查也受到一定限制，可能沒(méi)有實(shí)際的臨床意義。另外，血清生化指標(biāo)水平受到多胎兒的影響，異常值因正常胎兒所均衡，干擾正常判斷。在有創(chuàng)產(chǎn)前檢查時(shí)，技術(shù)操作存在安全性以及取樣上的有效性、準(zhǔn)確性。多胎妊娠時(shí)羊水穿刺或絨毛取樣技術(shù)上有難度。

多胎妊娠的特點(diǎn)決定其延長(zhǎng)至34周以上可降低圍生兒死亡率，同樣多胎分娩方式的選擇也影響著胎兒結(jié)局。王德智等[33]認(rèn)為分娩方式的選擇應(yīng)該結(jié)合孕婦年齡、胎次、孕齡、胎兒數(shù)、胎先露、不孕史及產(chǎn)科合并癥等因素綜合加以考慮，原則上適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。有報(bào)道稱雙胎妊娠的胎兒在39周后基本停止發(fā)育，故40周可認(rèn)為過(guò)期妊娠，這延伸出多胎妊娠分娩的時(shí)機(jī)問(wèn)題，值得大家思考。

6總結(jié)

多胎妊娠被認(rèn)為是相反的妊娠結(jié)局[34]。從助孕的角度來(lái)看，多是因“獲得妊娠”這一期望值超越獲得妊娠后的潛在隱患。目前在輔助生殖技術(shù)等因素的影響下，多胎妊娠率仍然是較高的。雙胎及以上不僅增加了母嬰風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了一系列的費(fèi)用及引申的倫理學(xué)問(wèn)題。降低多胎妊娠的發(fā)生率，重在預(yù)防。選擇性單胚胎移植是降低多胎妊娠的根本方法，但強(qiáng)制性行選擇性單胚胎移植存在社會(huì)接受性、倫理與道德的困惑，引起人們的焦慮與不安[35]。對(duì)于已發(fā)生的多胎妊娠，權(quán)衡利弊，充分評(píng)估，完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡早行減胎術(shù)才是降低并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局的首選，但遠(yuǎn)期結(jié)局目前尚沒(méi)有充分的證據(jù)進(jìn)行評(píng)估。

參考文獻(xiàn)

[1]Tiitinen A. Prevention of multiple pregnancies in infertility treatment. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol， 2012. 26（6）： 829-840.

[2]2009Assisted Reproductive Technology Success Rate ，National Summary and fertility clinic Reports.National center for chronic Disease prevention and health promotion division of eproductive health，2011.

[3]周燦權(quán)，等， 代謝組學(xué). 中華婦產(chǎn)科雜志， 2003， 38（3）： 170-171.

[4]Schnorr JA， et al. Impact of a cryopreservation program on the multiple pregnancy rate associated with assisted reproductive technologies. Fertil Steril， 2001， 75（1）：147-151.

[5]Multiple births from fertility treatment in the UK： a consensus statement. Hum Fertil （Camb）， 2011，14（3）：151-153.

[6]Hughes E.et al.， Clomiphene citrate for unexplained subfertility in women. Cochrane Database Syst Rev， 2010（1）：CD000057.

[7]McClamrock HD，Jones HJ EY. Adashi， Ovarian stimulation and intrauterine insemination at the quarter centennial： implications for the multiple births epidemic. Fertil Steril， 2012， 97（4）： 802-809.

[8]馬黔紅， 楊業(yè)洲，韓字研.多胎妊娠的發(fā)生學(xué)基礎(chǔ)及相關(guān)因素，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2006， 22（9）： 513-515.

[9]UK NCCF.Multiple pregnancy： The Management of Twin and Triplet Pregnancies in the Antenatal Period. National Institute for Health and Clinical Excellence： Guidance. London： RCOG Press，2011.

[10]Danie Y， et al.， Analysis of 104 twin pregnancies conceived with assisted reproductive technologies and 193 spontaneously conceived twin pregnancies. Fertil Steril， 2000， 74（4）： 683-689.

[11]Kiely JL. What is the population-based risk of preterm birth among twins and other multiples？ Clin Obstet Gynecol， 1998，41（1）： 3-11.

[12]Sibai BM， et al.， Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol， 2000， 182（4）： 938-942.

[13]Krul IM， et al.， Increased breast cancer risk in in vitro fertilisation treated women with a multiple pregnancy： a new hypothesis based on historical in vitro fertilisation treatment data. Eur J Cancer， 2015， 51（1）： 112-120.

[14]Collier SA.Hogue CJ.Modifiable risk factors for low birth weight and their effect on cerebral palsy and mental retardation. Matern Child Health J， 2007， 11（1）： 65-71.

[15]Pharoah PO， Risk of cerebral palsy in multiple pregnancies. Clin Perinatol， 2006， 33（2）：301-313.

[16]Barton SE， Missmer SA， Hornstein MD. Twin pregnancies with a 'vanished' embryo： a higher risk multiple gestation group？ Hum Reprod， 2011， 26（10）： 2750-2753.

[17]Styer AK， et al. Single-blastocyst transfer decreases twin gestation without affecting pregnancy outcome. Fertil Steril， 2008， 89（6）：1702-1708.

[18]Milki AA， Fisch JD， BehrB. Two-blastocyst transfer has similar pregnancy rates and a decreased multiple gestation rate compared with three-blastocyst transfer. Fertil Steril， 1999， 72（2）：225-228.

[19]Gelbaya TA， Tsoumpou I， ardo LG. The likelihood of live birth and multiple birth after single versus double embryo transfer at the cleavage stage： a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril， 2010， 94（3）： 936-945.

[20]Maheshwari A， Griffiths S， Bhattacharya S. Global variations in the uptake of single embryo transfer. Hum Reprod Update， 2011， 17（1）： 107-120.

[21]Bergh C. Single embryo transfer： a mini-review. Hum Reprod， 2005， 20（2）： 323-327.

[22]Gerris J， et al. A real-life prospective health economic study of elective single embryo transfer versus two-embryo transfer in first IVF/ICSI cycles. Hum Reprod， 2004， 19（4）： 917-923.

[23]Tiitinen A， Hyden-Granskog C， Gissler M. What is the most relevant standard of success in assisted reproduction？： The value of cryopreservation on cumulative pregnancy rates per single oocyte retrieval should not be forgotten. Hum Reprod， 2004， 19（11）： 2439-3441.

[24]馬艷華與邢福琪， 輔助生殖技術(shù)與多胎妊娠. 生殖醫(yī)學(xué)雜志， 2002， 11（4）： 250-253.

[25]Evans， M.I. and D.W. Britt， Fetal reduction. Semin Perinatol， 2005， 29（5）： p. 321-9.

[26]ACOG Committee opinion no. 553： multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol， 2013，121（2 Pt 1）： 405-410.

[27]張榮榮. 陰道B超引導(dǎo)早期選擇性減胎術(shù)臨床分析. 中國(guó)處方藥， 2014（10）： 101-102.

[28]Wimalasundera， RC. Selective reduction and termination of multiple pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med， 2010， 15（6）：327-335.

[29]曹永福.“柳葉刀”的倫理：臨床倫理實(shí)踐指引.南京：東南大學(xué)出版社，2012.

[30]Chambers GM， Ledger W. The economic implications of multiple pregnancy following ART. Semin Fetal Neonatal Med， 2014，19（4）：254-261.

[31]Collins J， Cost efficiency of reducing multiple births. Reprod Biomed Online， 2007， 15（Suppl 3）：35-39.

[32]van Baaren GJ， et al.， Preterm birth in singleton and multiple pregnancies： evaluation of costs and perinatal outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2015（186）： 34-41.

[33]王德智， 喬寵，高嵩.多胎妊娠診斷與治療的新進(jìn)展. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2002， 18（2）： 120-123.

篇7

［關(guān)鍵詞］ 超聲檢查；內(nèi)臟脂肪厚度；心外膜脂肪組織厚度；代謝綜 合征；ROC曲線

中圖分類(lèi)號(hào)：R589.2 文 獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009_816X(2008)05_029 3_04

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活方式的改變,以肥胖、糖、脂肪代謝紊亂和高血壓集 為一體的代謝綜合征(MS)發(fā)病率急劇升高,由MS導(dǎo)致的心血管損害也明顯增多。不同部位脂 肪在參與機(jī)體的代謝作用有所差異，而內(nèi)臟型肥胖在MS的各個(gè)組成部分的發(fā)展中起關(guān)鍵作用 ［1］，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）頒布的MS標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)內(nèi)臟型肥胖為MS診斷的前提。CT和 核磁共振(MRI)是目前公認(rèn)的內(nèi)臟脂肪測(cè)量的方法，但CT和MRI掃描耗時(shí)耗費(fèi)，CT要暴露于 射線之下，因此需要簡(jiǎn)單易行和實(shí)用的方法來(lái)評(píng)價(jià)內(nèi)臟型肥胖。國(guó)外的研究［1，2］ 證實(shí)經(jīng)超聲測(cè)量的內(nèi)臟脂肪厚度（VAT）、心外膜脂肪組 織厚度（EAT）和CT、MRI的測(cè)量有很好的相關(guān)性，可用于評(píng)價(jià)內(nèi)臟型肥胖，但經(jīng)超聲測(cè)量 的EAT和VAT和MS的關(guān)系尚需進(jìn)一步證實(shí)。本研究通過(guò)超聲檢測(cè)VAT、EAT，利用ROC曲線探討 其對(duì)MS的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料：入選病例為我院健康體檢人群，排除妊娠、內(nèi)分泌疾病如柯興 氏綜合征和甲狀腺功能減退和體檢前3個(gè)月體重減輕大于/等于3公斤者。共210例， 年齡23～84(平均46.3±11.6）歲。其中符合MS的65例，男45例，女20例，平均 年齡（49.9±11.3）歲；非MS組145例，男97例，女48例，平均年齡（44.6±11.5）歲 。MS的診斷按2005年4月國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）頒布的新的全球性MS標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 方法：(1)對(duì)入選病例進(jìn)行腰圍、血壓測(cè)量，并抽取空腹靜脈血,測(cè)定空腹 血糖、血脂、尿酸及胰島素濃度。計(jì)算穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法的胰島素抵抗指數(shù)=(空腹 血糖濃度×空腹胰島素濃度)/22.5，胰島素敏感指數(shù)=1/(空腹血糖濃度×空腹胰島素濃度) 。(2)超聲測(cè)量：采用PHILIPS SONOS 5500多功能彩超診斷儀進(jìn)行檢測(cè)。VAT的測(cè)定：探頭位 于臍上1cm，探頭頻率3.5MHz，從腹直肌內(nèi)緣至大動(dòng)脈前壁的距離［4］；EAT 的測(cè)定：探頭頻率2～4MHz，受檢查者取左側(cè)臥位，胸骨旁長(zhǎng)軸和短軸的二維和M超，記錄≥ 10個(gè)心動(dòng)周期，測(cè)量右室游離壁脂肪組織的厚度，取其平均值。為排除性別、年齡和腰圍對(duì) VAT、EAT與血壓及各代謝指標(biāo)間相關(guān)關(guān)系的影響，對(duì)年齡、性別和腰圍進(jìn)行調(diào)整，并分為調(diào) 整前組和調(diào)整后組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)用SPSS 12.0軟件包，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x－±s)表示， 采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布自變量取自然對(duì)數(shù)正態(tài)化后進(jìn)行分析，VAT、EAT和腰圍、血壓和各 代謝指標(biāo)的兩兩相關(guān)采用Pearson's相關(guān)分析，排除性別、年齡和腰圍的影響采用偏相關(guān)分 析。利用ROC曲線了解VAT、EAT對(duì)MS的診斷價(jià)值并根據(jù)最大約登指數(shù)確定診斷切點(diǎn)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAT、EAT的比較：男女MS組的VAT均顯著高于非MS組（P＜0.01 ），EAT在男性MS組大于非MS組（P＜0.05），女性兩組之間無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1。采用 Pearson's相關(guān)分析顯示，男女VAT和EAT均和WC成正相關(guān)(男r=0.61，0.38，女r=0.60，0 .53，P＜0.01）。

2.2 調(diào)整前和調(diào)整后VAT、EAT與血壓和各代謝指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系：VAT、EAT均和收縮壓、舒 張壓、尿酸、空腹血糖、甘油三脂、空腹胰島素濃度、胰島素抵抗指數(shù)成正相關(guān)(P＜0 .05或0.01)，和高密度脂蛋白膽固醇、胰島素敏感指數(shù)成負(fù)相關(guān)(P＜0.01)；VAT還 和低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B成正相關(guān)(P＜0.05或P＜0.01)。經(jīng)性別、年 齡、腰圍調(diào)整后VAT和收縮壓、舒張壓、甘油三脂、載脂蛋白B、空腹胰島素濃度、胰島素抵 抗指數(shù)成正相關(guān)，和胰島素敏感指數(shù)成負(fù)相關(guān)(分別r=0.22，0.20，0.23，0.18，0.22 ，0.24，-0.24，P＜0.05或P＜0.01)；EAT和空腹胰島素濃度、胰島素抵抗指 數(shù)成正相關(guān)，和胰島素敏感指數(shù)成負(fù)相關(guān)(分別r=0.18，0.21,-0.21,P＜0.05)，見(jiàn) 表2。

2.3 經(jīng)超聲測(cè)量的VAT、EAT對(duì)MS的診斷價(jià)值：利用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件繪出ROC曲線，曲線 下面積（AUC）大于50%越多其診斷價(jià)值越大，并根據(jù)約登指數(shù)值的最大點(diǎn)作為診斷分界點(diǎn)（ 圖1、圖2）。如圖所示，經(jīng)超聲測(cè)量VAT預(yù)測(cè)MS存在的ROC曲線下面積，男性是0.74，診斷 敏感性66.67%，特異性71.13%，診斷切點(diǎn)值43.5mm；女性是0.79,診斷敏感性90%，特異 性60.42%，診斷切點(diǎn)值23.8mm。而EAT的ROC曲線下面積，男性是0.73，敏感性91.11%， 特異性47.42%，診斷切點(diǎn)值是5.53mm；女性是0.63，敏感性50.0%，特異性76.6%，診 斷最佳切點(diǎn)值7.95mm。兩種指標(biāo)的ROC曲線下面積均＞50%，但男女比較無(wú)顯著差異(P ＞0.05)。

3 討論

目前認(rèn)為，即使脂肪總量相同的人群，其體內(nèi)脂肪分布也不同，而內(nèi)臟型肥胖比均勻性 肥胖更能預(yù)測(cè)MS的發(fā)生。在評(píng)價(jià)內(nèi)臟性肥胖的幾種方法中，最簡(jiǎn)單的是人體測(cè)量指標(biāo)如體重 指數(shù)、WC、腰臀比、腹壁高度或頸圍，這些指標(biāo)具有快速、簡(jiǎn)單和無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，但由于不能 直接定量腹內(nèi)和皮下脂肪，因此具有相同WC或腰臀比的人群中，皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的量卻 有可能不同。上世紀(jì)九十年代始，CT和MRI成為定量?jī)?nèi)臟脂肪的最準(zhǔn)確、可靠的測(cè)量方法， 但CT和MRI掃描耗時(shí)耗費(fèi)，CT還需暴露于射線之下，因此難于普及。國(guó)外研究證實(shí)［4～ 6］超聲能夠用來(lái)定量?jī)?nèi)臟脂肪和皮下脂肪，評(píng)價(jià)內(nèi)臟型肥胖，而且和CT、MRI測(cè)量的內(nèi)臟 脂肪具有很好的相關(guān)性［1、2］。本文結(jié)果顯示經(jīng)超聲測(cè)量的VAT、EAT均和國(guó)際上確 立的內(nèi)臟型肥胖的人體測(cè)量指標(biāo)WC有很好的相關(guān)性（男性r=0.61，0.38，女性r=0.60，0 .53，P＜0.01）。與WC和CT、MRI的測(cè)量綜合比較，經(jīng)超 聲測(cè)量的VFT和EAT更具一定優(yōu)越性。從相關(guān)系數(shù)來(lái)看，VAT對(duì)內(nèi)臟型肥胖的評(píng)估優(yōu)于EAT，尤 其對(duì)于男性。

有報(bào)告內(nèi)臟脂肪組織已不僅是供能量?jī)?chǔ)備的終末分化器官，還是一個(gè)具有多種內(nèi)分 泌、自分泌和旁分泌功能的內(nèi)分泌器官［7］；Gianluca等［8］發(fā)現(xiàn)，心外膜 脂肪組織是一個(gè)遠(yuǎn) 較機(jī)體其它脂庫(kù)更具有代謝活性的器官，可高速率釋放游離脂肪酸和產(chǎn)生大量生物活性分子 ，如脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子_α、單核細(xì)胞趨化蛋白_1、白介素_1β、白介素_6、白介素_6 可溶受體、抵抗素，但其抗氧化能力明顯減弱。血清游離脂肪酸水平升高能增加肝糖異生 ，促進(jìn)基礎(chǔ)狀態(tài)胰島素分泌并使肝臟清除胰島素的能力下降，最終造成高胰島素血癥及胰島 素抵抗［9］，而高胰島素血癥又是眾多代謝病和心血管疾病的致病基礎(chǔ)。本文顯 示，VAT、EAT和MS的血壓及多項(xiàng)代謝異常指標(biāo)關(guān)系密切，在性別、年齡、腰圍調(diào)整后，VAT 、EAT和空腹胰島素濃度、胰島素抵抗指數(shù)、胰島素敏感指數(shù)均顯著相關(guān)，表明VAT、EAT可 較好地反映機(jī)體的高胰島素血癥及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，并可能參與MS的發(fā)生發(fā)展。有報(bào)告經(jīng) CT測(cè)得內(nèi)臟脂肪面積大于130cm2和心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)性相關(guān)［10］，提示VAT、EAT 還可用于評(píng)估心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可能是一個(gè)新的危險(xiǎn)因子。

由VAT、EAT和MS關(guān)系的ROC曲線顯示，無(wú)論男女ROC曲線下面積均＞50%，比較無(wú)顯著差異， 并有較好的敏感性和特異性，提示VAT、EAT可作為MS無(wú)創(chuàng)協(xié)同診斷方法之一，其診斷MS的切 點(diǎn)值男性為43.5mm、5.53mm，女性為23.8mm、7.95mm。

總之，超聲測(cè)量的VAT、EAT均可作為評(píng)價(jià)內(nèi)臟型肥胖簡(jiǎn)便、可靠和實(shí)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，還可用 于評(píng)估心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。兩指標(biāo)和MS關(guān)系密切，可作為MS患者無(wú)創(chuàng)的協(xié)同診斷方法之 一。

參考文獻(xiàn)

［1］Gianluca Iacobellis, Maria Cristina Ribaudo, Fillippo Assael, et al .Echoca rdiographic epicardial adipose tissue is related to anthropometric and clinical parameters of metabolic syndrome: A new indicator of cardiovascular risk［J］. T he Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism， 2003,88(11): 5163-5168.

［2］Fernando F, Ribeiro_Filho, Alessandra IV, et al. Methods of estimation of v isceral fat: Advantages of ultrasonography［J］. Obesity Research， 2003,11:1488 -1494.

［3］International Diabetes Federation. The IDF consensus wordwide definition o f the metabolic syndrome［M］. Berlin, 2005，14.

［4］Stolk RP, Meijer R, Mail WP,et al.Ultrasound measurements of intraabdomina l fat estimate the metabolic syndrome better than do measurements of waist circu mference［J］. Am J Clin Nutr， 2003，77:857-60.

［5］Ribeiro_Filho FF, Faria AN, Kohlmann O Jr,et al.Ultrasonography for the ev alution of visceral fat and cardiovascular risk［J］. Hypertension， 2001，38:71 3-717.

［6］Suzuki R, Watanabe S, Hirai Y, et al. Abdominal wall fat index,estimated by ultrasonography,for assessment of the atio of visceral fat to subcutaneous fat in the abdomen［J］. Am J Med， 1993，95:309-314.

［7］Trayhurn p, Beattie JH. Physiological role of adipose tissue: white adipose tissue as an endocrine and secretory organ［J］. Proc Nutr Soc, 2001,60:329-339 .

［8］Gianluca Iacobellis, Domenico Corradi, Arya M Sharma. Epicardial adipos e tissue: anatomic, biomolecular and clinical relationships with the heart［J］.Nature clinical practice， 2005，2(10)：536-543.

篇8

婦產(chǎn)科是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療臨床科室，醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心和業(yè)務(wù)技能關(guān)系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內(nèi)切實(shí)建立起醫(yī)療安全責(zé)任制，從科主任、護(hù)士長(zhǎng)具體落實(shí)到人。科室成立了以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。下面由小編來(lái)給大家分享婦產(chǎn)科工作心得，歡迎大家參閱。

婦產(chǎn)科醫(yī)生工作心得1我進(jìn)修學(xué)習(xí)的科室是產(chǎn)房。產(chǎn)房工作節(jié)奏快，搶救病人多、精神高度集中，助產(chǎn)過(guò)程中既是高強(qiáng)度體力勞動(dòng)，又是高精力的腦力勞動(dòng)。下面我對(duì)這一年來(lái)的產(chǎn)科工作作如下總結(jié)：

產(chǎn)程是需要耐心去守的，觀察宮縮、宮口擴(kuò)張、先露下降、胎心變化。對(duì)不夠配合的產(chǎn)婦進(jìn)行耐心的說(shuō)服和解釋。產(chǎn)房的工作需要極大的愛(ài)心，分娩的過(guò)程是一個(gè)女人一生中最刻骨銘心的時(shí)刻，在這時(shí)給予貼心關(guān)懷是產(chǎn)婦順利分娩的信心和動(dòng)力。哪怕是一口水，一口飯，一雙支持的手。工作嚴(yán)密觀察，細(xì)心發(fā)現(xiàn)異常情況極為重要。高度的責(zé)任心，每一個(gè)班做好自己的工作。要知道再好的服務(wù)態(tài)度，沒(méi)有過(guò)硬的技術(shù)是萬(wàn)萬(wàn)不能的;只有在不斷的實(shí)踐中提高和豐富自己。每天的工作充實(shí)而又忙碌，一個(gè)班下來(lái)，感覺(jué)到?jīng)]有時(shí)間坐在哪兒休息一下，沒(méi)有醫(yī)生或護(hù)士在哪兒喝茶或聊天;只有在寫(xiě)病歷，記錄單、微機(jī)錄入時(shí)才有時(shí)間坐。十月份出生的新生兒有六百多、十一月份出生的新生兒有五百多，工作量大;每個(gè)班只有三位護(hù)士加一個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生，共同協(xié)作，工作時(shí)大家發(fā)揚(yáng)主人翁的精神，內(nèi)強(qiáng)自我，盡心盡責(zé)，認(rèn)認(rèn)真真地做事，處處規(guī)范自己的言行，努力做對(duì)每一件事，進(jìn)而將事情盡己所能地做好、做細(xì)。各班之間相互查漏補(bǔ)缺，超前服務(wù)，培養(yǎng)自身的預(yù)見(jiàn)性、思維、和超前意識(shí)。在產(chǎn)房除了主動(dòng)干活，很多東西上手的做了，就會(huì)有手感、靈感、有經(jīng)驗(yàn);經(jīng)驗(yàn)必須不斷總結(jié)、反思、理清思路，對(duì)實(shí)踐是非常有實(shí)際意義的。推薦閱讀：_上半年工作總結(jié)

常言道：眾志成誠(chéng)，勢(shì)必乘風(fēng)破浪。現(xiàn)今是一個(gè)合作共贏的時(shí)代，誰(shuí)擁有了高效能的團(tuán)隊(duì)，誰(shuí)就擁有知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的竟?fàn)幜εc戰(zhàn)斗力。一個(gè)科室要想把閱歷、經(jīng)歷、學(xué)歷、特長(zhǎng)個(gè)性不同的人凝聚在一起，需要一種“思想”來(lái)引導(dǎo)與融合，這種“思想”，也即團(tuán)隊(duì)理念，它能使團(tuán)隊(duì)的力量綜合化，能營(yíng)造出積極向上、團(tuán)結(jié)一致、群策群力、奮發(fā)努力、共赴目標(biāo)的團(tuán)隊(duì)家園。

兩個(gè)月的時(shí)間轉(zhuǎn)眼即過(guò)，感謝這次寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。目前正值獨(dú)山子大發(fā)展階段，“不求無(wú)所不能，但求竭盡所能”，作為一名基層醫(yī)務(wù)工作人員，只有踏踏實(shí)實(shí)做好本職工作才是對(duì)獨(dú)山子大發(fā)展的詮釋。

本人_年畢業(yè)被學(xué)校分配到一家三甲醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)，第一科室便是婦產(chǎn)科，產(chǎn)房工作節(jié)奏快，搶救病人多、精神高度集中，助產(chǎn)過(guò)程中既是高強(qiáng)度體力勞動(dòng)，又是高精力的腦力勞動(dòng)。產(chǎn)程是需要耐心去守的，觀察宮縮、宮口擴(kuò)張、先露下降、胎心變化。對(duì)不夠配合的產(chǎn)婦進(jìn)行耐心的說(shuō)服和解釋。產(chǎn)房的工作需要極大的愛(ài)心，分娩的過(guò)程是一個(gè)女人一生中最刻骨銘心的時(shí)刻，在這時(shí)給予貼心關(guān)懷是產(chǎn)婦順利分娩的信心和動(dòng)力。哪怕是一口水，一口飯，一雙支持的手。工作嚴(yán)密觀察，細(xì)心發(fā)現(xiàn)異常情況極為重要。

高度的責(zé)任心，每一個(gè)班做好自己的工作。要知道再好的服務(wù)態(tài)度，沒(méi)有過(guò)硬的技術(shù)是萬(wàn)萬(wàn)不能的;只有在不斷的實(shí)踐中提高和豐富自己。每天的工作充實(shí)而又忙碌，一個(gè)班下來(lái)，感覺(jué)到?jīng)]有時(shí)間坐在哪兒休息一下，沒(méi)有醫(yī)生或護(hù)士在哪兒喝茶或聊天;只有在寫(xiě)病歷，記錄單、微機(jī)錄入時(shí)才有時(shí)間坐。十月份出生的新生兒有六百多、十一月份出生的新生兒有五百多，工作量大;每個(gè)班只有三位護(hù)士加一個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生，共同協(xié)作，工作時(shí)大家發(fā)揚(yáng)主人翁的精神，內(nèi)強(qiáng)自我，盡心盡責(zé)，認(rèn)認(rèn)真真地做事，處處規(guī)范自己的言行，努力做對(duì)每一件事，進(jìn)而將事情盡己所能地做好、做細(xì)。

各班之間相互查漏補(bǔ)缺，超前服務(wù)，培養(yǎng)自身的預(yù)見(jiàn)性、思維、和超前意識(shí)。在產(chǎn)房除了主動(dòng)干活，很多東西上手的做了，就會(huì)有手感、靈感、有經(jīng)驗(yàn);經(jīng)驗(yàn)必須不斷總結(jié)、反思、理清思路，對(duì)實(shí)踐是非常有實(shí)際意義的。

婦產(chǎn)科醫(yī)生工作心得220_年在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和全科醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，以醫(yī)院標(biāo)化管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)為契機(jī)，按照“二甲”專(zhuān)科醫(yī)院的分娩質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)，婦產(chǎn)科全面促進(jìn)和提高整體醫(yī)療、護(hù)理工作水平，現(xiàn)將我科一年來(lái)工作情況總結(jié)如下：

一、標(biāo)準(zhǔn)化管理及科室管理方面工作：

今年我科圍繞產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，完善了各種規(guī)章制度及急危重癥的搶救流程，大大加強(qiáng)了科室質(zhì)量控制管理，更加有效地保證了醫(yī)療安全，全年無(wú)任何差錯(cuò)和事故發(fā)生。具體做了以下工作：

1、根據(jù)標(biāo)化要求和專(zhuān)家的指導(dǎo)意見(jiàn)，逐條落實(shí)分娩質(zhì)量管理要求和制定各項(xiàng)整改措施，建立、完善了如分娩風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度、剖宮產(chǎn)術(shù)前評(píng)估制度、急診剖宮產(chǎn)分級(jí)管理制度、母嬰阻斷工作制度、新生兒安全制度、胎盤(pán)處理制度等;

2、建立健全了各種流程，如新生兒復(fù)蘇、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞的搶救流程，產(chǎn)程干預(yù)流程、母嬰阻斷流程等;

3、進(jìn)一步加強(qiáng)十五項(xiàng)核心制度的落實(shí);

做到服務(wù)規(guī)范化，操作規(guī)程化，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。婦產(chǎn)科是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療臨床科室，醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心和業(yè)務(wù)技能關(guān)系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內(nèi)切實(shí)建立起醫(yī)療安全責(zé)任制，從科主任、護(hù)士長(zhǎng)具體落實(shí)到人?？剖页闪⒘艘钥浦魅螢樨?fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。每月對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，醫(yī)療安全天天抓，堅(jiān)持每周專(zhuān)業(yè)知識(shí)、急救知識(shí)、技術(shù)操作培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，急救意識(shí)。確?；颊呔歪t(yī)安全、防患醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

并針對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)質(zhì)量的規(guī)范化。除規(guī)范醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)，完善三級(jí)查房制度，三級(jí)醫(yī)師查房100%，甲級(jí)病歷率100%外，抗生素應(yīng)用更加的合理和規(guī)范，尤其是術(shù)前抗生素的規(guī)范應(yīng)用均達(dá)要求，特別針對(duì)產(chǎn)房質(zhì)量管理及整體護(hù)理進(jìn)一步規(guī)范，不斷完善了產(chǎn)房標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程，并把制定的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程進(jìn)行培訓(xùn)考核，從而使科室醫(yī)護(hù)人員按規(guī)程要求嚴(yán)格執(zhí)行;科室各種資料管理有序、資料完整。各項(xiàng)設(shè)備儀器均有專(zhuān)人負(fù)責(zé)保養(yǎng)并定期檢查。

另一方面提高產(chǎn)科應(yīng)急能力培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)操作技能水平，加強(qiáng)婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)力量和硬件設(shè)施的建設(shè)，做到科室布局更加合理，急救物品、藥品齊全并處功能狀態(tài)，尤其是氣管插管和簡(jiǎn)易呼吸器的應(yīng)用每人都熟練掌握，切實(shí)提高了產(chǎn)科綜合實(shí)力。我科除參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)外，還重點(diǎn)要學(xué)習(xí)產(chǎn)科急救，如產(chǎn)科大出血、妊娠高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞，新生兒窒息的復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇等技能，全面提高應(yīng)急配合能力，確保高危孕產(chǎn)婦的安全分娩，有效的降低了孕產(chǎn)婦死亡及新生兒死亡，全年孕產(chǎn)婦、新生兒死亡為零，保障了醫(yī)療安全。另外特別學(xué)習(xí)了剖宮產(chǎn)的指征、術(shù)前評(píng)估、術(shù)后監(jiān)護(hù)與健康指導(dǎo)，剖宮產(chǎn)非醫(yī)學(xué)指征為零，無(wú)剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生。尤其是加強(qiáng)了艾滋、梅毒、乙肝孕婦的診斷、母嬰阻斷工作，完善了母嬰阻斷流程，我科阻斷水平得到很大提高。另一項(xiàng)重要工作是做好手術(shù)分級(jí)管理，統(tǒng)一了手術(shù)規(guī)范操作，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)質(zhì)量，全年無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，特別提出的是今年我科的院內(nèi)感染工作大幅度提升，按照標(biāo)化要求，定期學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識(shí)，科主任每人訪談院感相關(guān)內(nèi)容，尤其是艾滋、梅毒、乙肝孕婦的母嬰隔離、血污染物及手術(shù)器械的消毒隔離的每個(gè)細(xì)節(jié)培訓(xùn)到位，同時(shí)做好產(chǎn)房、手術(shù)的無(wú)菌操作，做好傳染病的消毒隔離培訓(xùn)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、隨時(shí)解決問(wèn)題，將醫(yī)療差錯(cuò)和事故發(fā)生的可能性杜絕在萌芽狀態(tài)，全年無(wú)醫(yī)療事故和差錯(cuò)發(fā)生。

二、愛(ài)嬰醫(yī)院工作

今年全市對(duì)愛(ài)嬰醫(yī)院進(jìn)行了復(fù)審，作為復(fù)審單位之一，黃院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科、宣傳科對(duì)此工作非常重視，給予我們大力支持，按照復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)科室做了大量的準(zhǔn)備工作，許多同志加班加點(diǎn)，不計(jì)報(bào)酬，科室不僅完善了母乳喂養(yǎng)的各種制度，建立健全了各種母乳喂養(yǎng)常規(guī)和流程，對(duì)更新的母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧，全科組織多次學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，還配合基建科修繕了產(chǎn)房、病房的門(mén)窗、地面，徹底打掃了所有房間的衛(wèi)生，環(huán)境面貌煥然一新，并更換了新的母乳喂養(yǎng)宣傳資料，印發(fā)了各種宣傳手冊(cè)，免費(fèi)發(fā)放給孕產(chǎn)婦，使母乳喂養(yǎng)率大幅度提高，我院不但順利的通過(guò)了復(fù)審，而且檢查組對(duì)我院母乳喂養(yǎng)工作給與了充分的肯定。

三、科室醫(yī)療工作

1、住院164例，門(mén)診人次434人次;住院手術(shù)46臺(tái)次，住院分娩59人，無(wú)痛人流術(shù)68人次

2、在孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理方面，落實(shí)孕產(chǎn)期全程跟蹤管理責(zé)任制，對(duì)孕產(chǎn)婦做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早建卡，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行專(zhuān)案管理并做好各種記錄。

及時(shí)上報(bào)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的月報(bào)表、季報(bào)表、年終總結(jié)按時(shí)上報(bào)且項(xiàng)目齊全，數(shù)字準(zhǔn)確。住院分娩產(chǎn)婦數(shù)59人，活產(chǎn)數(shù)59人，無(wú)圍產(chǎn)兒死亡，無(wú)產(chǎn)褥感染，無(wú)子宮破裂、會(huì)陰三度裂傷，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡，無(wú)新生兒破傷風(fēng)發(fā)生。

3、在婦幼保健工作中，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的婦女進(jìn)行健康宣教及婦女病的普查，今年共完成了1000多人次的普查任務(wù)，普查人數(shù)比去年的增加了30%，資料、信息及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)。

四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

一年來(lái)加強(qiáng)科室精神文明和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹、執(zhí)行廉潔行醫(yī)的各項(xiàng)規(guī)則，認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)法律知識(shí)，教育大家熱愛(ài)本職工作，堅(jiān)守崗位，不俱怕傳染，在乙肝、梅毒病人被別院拒收后不推諉，不計(jì)較個(gè)人得失，以高質(zhì)量完成傳染病孕婦的母嬰阻斷工作及其他各項(xiàng)醫(yī)療工作;并同情、關(guān)心體貼傳染病孕婦，耐心為病人和家屬解釋病情及有關(guān)注意事項(xiàng)，以治療方案為病人解除病痛?？剖胰藛T多次拒開(kāi)各種假證明和假檢查結(jié)果。堅(jiān)持嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度，并落實(shí)到日常工作中。

一年來(lái)，通過(guò)全科同志的共同努力，較好地完成了科室各項(xiàng)工作任務(wù)，但工作質(zhì)量與醫(yī)院的要求還有很大差距。在新的一年里，要轉(zhuǎn)變觀念，加大業(yè)務(wù)中醫(yī)理論及適宜技術(shù)的學(xué)習(xí)力度，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，團(tuán)結(jié)一致，扎實(shí)工作，高標(biāo)準(zhǔn)完成本科的工作任務(wù)和領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)臨時(shí)指令性工作任務(wù)。

五、工作中的不足與對(duì)策

病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)要求不斷提高，面對(duì)我們的服務(wù)對(duì)象，無(wú)論從科室的管理和服務(wù)質(zhì)量都是需要迫切解決的問(wèn)題。產(chǎn)科妊娠合并癥及妊娠并發(fā)癥孕產(chǎn)婦均逐漸增多，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及診治難度均較高，防范醫(yī)療隱患、提高醫(yī)療治療尤為重要。今后需要我們進(jìn)一步改善的工作環(huán)境，我科室醫(yī)生護(hù)士均較年輕，工作經(jīng)驗(yàn)不足，在應(yīng)對(duì)危重癥患者是對(duì)病情評(píng)估不足，以后須加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，多組織相關(guān)的危重癥病例討論，包括外院的病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善各項(xiàng)診療常規(guī)，明確常用搶救藥物的規(guī)范使用，逐漸形成自己的成熟的搶救流程及常見(jiàn)危重癥、妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥孕產(chǎn)婦管理及診療常規(guī)。要求醫(yī)務(wù)人員以更高的業(yè)務(wù)水平、道德修養(yǎng)和社會(huì)責(zé)任感從事臨床工作。

婦產(chǎn)科醫(yī)生工作心得3人口與計(jì)劃生育工作的目的是提高人口素質(zhì)、穩(wěn)定低生育水平、促進(jìn)全社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展為總體目標(biāo)。由此計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作也就凸現(xiàn)的尤為重要。為了加強(qiáng)對(duì)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作的管理，控制人口數(shù)量，提高人口素質(zhì)，保障公民的生殖健康權(quán)利，我院嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》的各項(xiàng)規(guī)定，并且配合計(jì)劃生育行政部門(mén)做好計(jì)劃生育服務(wù)工作，現(xiàn)將我院多年來(lái)計(jì)劃生育服務(wù)工作總結(jié)如下：

一、我院是持有國(guó)家頒布的《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且符合國(guó)務(wù)院計(jì)劃生育行政部門(mén)規(guī)定的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。從事與計(jì)劃生育有關(guān)的婦產(chǎn)科臨床醫(yī)務(wù)人員，都具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士資格證書(shū)，都經(jīng)過(guò)計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè)的正規(guī)培訓(xùn)上崗，并嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和國(guó)家有關(guān)護(hù)士管理的規(guī)定。

二、我院自2002年以來(lái)從未進(jìn)行過(guò)非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠，并且嚴(yán)格將計(jì)劃生育手術(shù)控制在上環(huán)術(shù)、取環(huán)術(shù)及人流術(shù)，未發(fā)生過(guò)超范圍的計(jì)劃生育手術(shù)行為。而且在計(jì)劃生育手術(shù)方面從未發(fā)生過(guò)醫(yī)療差錯(cuò)事故。

三、我院在施行避孕、節(jié)育手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，堅(jiān)持征得受術(shù)者本人同意，并且手術(shù)室及器械消毒嚴(yán)格，各項(xiàng)指標(biāo)全都合格，保證了受術(shù)者的安全。

四、在病歷書(shū)寫(xiě)方面嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求，達(dá)到了檔案室存檔的標(biāo)準(zhǔn)。

五、自2002年至今，我院共操作了五百多例計(jì)劃生育手術(shù)?，F(xiàn)我院在計(jì)劃生育技術(shù)人員方面擁有一支很有質(zhì)量的婦產(chǎn)科隊(duì)伍，其中包括副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、醫(yī)師3名，從而保證了我鎮(zhèn)居民享有高質(zhì)量計(jì)劃生育服務(wù)的權(quán)利，也受到了轄區(qū)內(nèi)育齡婦女的好評(píng)。

以上是我院多年來(lái)在計(jì)劃生育工作方面的基本情況，雖然取得了一定的成績(jī)，但是也存在不足的地方，我們必須保持清醒的頭腦，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)真剖析工作欠缺之處，學(xué)習(xí)其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)。我院還要進(jìn)一步加大管理力度，毫不放松地抓好計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作，突出重點(diǎn)，把握難點(diǎn)，理清思路，繼續(xù)搞好宣傳與優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作，為計(jì)劃生育工作的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

婦產(chǎn)科醫(yī)生工作心得4積極參加各項(xiàng)政治活動(dòng)、維護(hù)領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)結(jié)同志，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，工作任勞任怨、嘔心瀝血、多次被評(píng)為縣、市、省級(jí)先進(jìn)工作者。

在分管業(yè)務(wù)工作期間，積極圍繞婦幼衛(wèi)生工作方針，以提高管理水平和業(yè)務(wù)能力為前提，以增強(qiáng)理論知識(shí)和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ)，堅(jiān)持走臨床和社會(huì)工作相結(jié)合的道路，積極帶領(lǐng)全院職工齊心協(xié)力、努力工作，圓滿完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。

在工作中，本人深切的認(rèn)識(shí)到一個(gè)合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)和條件。努力提高自身的業(yè)務(wù)水平，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，通過(guò)訂閱大量業(yè)務(wù)雜志及書(shū)刊，學(xué)習(xí)有關(guān)婦幼衛(wèi)生知識(shí)，寫(xiě)下了打量的讀書(shū)筆記，豐富了自己的理論知識(shí)。經(jīng)常參加國(guó)家及省內(nèi)外舉辦的學(xué)術(shù)會(huì)議，聆聽(tīng)專(zhuān)家學(xué)者的學(xué)術(shù)講座，并多次去省市及兄弟單位學(xué)習(xí)新的醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)以及管理方法，從而開(kāi)闊了視野，擴(kuò)大了知識(shí)面。始終堅(jiān)持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作，能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術(shù)，能熟練診斷處理產(chǎn)科失血性休克、感染性休克、羊水栓塞及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，熟練診治婦科各種急癥、重癥，獨(dú)立進(jìn)行婦產(chǎn)科常用手術(shù)及各種計(jì)劃生育手術(shù)。工作中嚴(yán)格執(zhí)行各種工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程，一絲不茍的處理每一位病人，在程度上避免了誤診誤治。自任現(xiàn)職以來(lái)，本人診治的婦產(chǎn)科疾病診斷治療準(zhǔn)確率在98%以上、獨(dú)立完成數(shù)百例剖宮產(chǎn)及其他婦產(chǎn)科手術(shù)，病人都能按時(shí)出院，從無(wú)差錯(cuò)事故的發(fā)生。

注重臨床科研工作，參加了《藥物促排卵聯(lián)合人工授精治療不孕癥臨床研究》縣級(jí)科研項(xiàng)目，榮獲一等獎(jiǎng)。撰寫(xiě)論文四篇，并先后在省級(jí)刊物發(fā)表，受到了專(zhuān)家的贊賞和肯定。

注重人才的培養(yǎng)，自任職以來(lái)，積極指導(dǎo)下一級(jí)醫(yī)師的工作。在婦幼衛(wèi)生人員的培訓(xùn)中，擔(dān)負(fù)組織和教學(xué)任務(wù)，由本人具體指導(dǎo)培訓(xùn)的各級(jí)婦幼人員達(dá)2千余人次，提高了各級(jí)婦幼人員的工作能力，真正發(fā)揮了業(yè)務(wù)骨干作用。

本人在分管保健工作期間，嚴(yán)格按照上級(jí)婦幼工作要求，認(rèn)真制定了切實(shí)可行的工作指標(biāo)和計(jì)劃，進(jìn)一步完善了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)保健網(wǎng)，建立了婦女、兒童“四簿四卡”，并定期檢查落實(shí)，掌握全縣婦女、兒童的健康狀況。每年為女工健康查體3千余人次，0-7歲兒童健康查體1千余人次，實(shí)現(xiàn)了婦女、兒童系統(tǒng)化管理，有力保障了婦女、兒童的身體健康。

配合主管領(lǐng)導(dǎo)，完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，如初級(jí)衛(wèi)生保健、創(chuàng)建“愛(ài)嬰醫(yī)院”等工作。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，培訓(xùn)業(yè)務(wù)骨干，深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，配合各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，當(dāng)好參謀，并制定切實(shí)可行的實(shí)施辦法，積累了大量的實(shí)施材料，在省市抽查、評(píng)估、驗(yàn)收時(shí)，順利通過(guò)。

學(xué)習(xí)、宣傳、落實(shí)《母嬰保健法》，整理收集有關(guān)材料，書(shū)寫(xiě)版面，組織人員利用宣傳車(chē)到各集市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳，散發(fā)宣傳材料，帶領(lǐng)同志們辦起宣教室，并幫助指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦宣教室或宣傳欄，為《母嬰保健法》的落實(shí)打下一定基礎(chǔ)。積極開(kāi)展婚前查體工作，發(fā)放《致新婚夫婦的一封信》，進(jìn)行新婚保健知識(shí)及優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)的宣教，每年舉辦學(xué)習(xí)班1-2期，提高了孕產(chǎn)婦自我保健能力，降低了孕產(chǎn)婦及新生兒的發(fā)病率和死亡率，為提高我縣的人口素質(zhì)奠定了基礎(chǔ)。

自__年本人主持全院工作以來(lái)，積極協(xié)調(diào)好領(lǐng)導(dǎo)班子之間的關(guān)系，齊心協(xié)力、求真務(wù)實(shí)、大膽創(chuàng)新，不斷吸取先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持走臨床與保健相結(jié)合的路子，通過(guò)改善院容院貌，增添醫(yī)療設(shè)施，提高高醫(yī)療水平，使臨床工作上了一個(gè)新臺(tái)階，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的開(kāi)展。在管理方面，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，注重思想教育，任人唯賢，積極發(fā)揮業(yè)務(wù)骨干帶頭人的作用，通過(guò)崗位責(zé)任制，職稱評(píng)聘分開(kāi)等措施的實(shí)施，極大的提高了廣大職工的工作積極性，強(qiáng)化了主人翁意識(shí)。一年多來(lái)，臨床工作有了新的突破，業(yè)務(wù)收入達(dá)到建院以來(lái)的水平。社會(huì)保健工作也得到了進(jìn)一步完善，極大地提高了兩個(gè)系統(tǒng)化管理率，降低了孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率，使保健院的各項(xiàng)工作有了新的飛躍。

綜上所述，本人從政治表現(xiàn)、任職年限、業(yè)務(wù)技術(shù)、科研能力等方面已經(jīng)具備了晉升副主任醫(yī)師資格，評(píng)聘后，本人將認(rèn)真履行職責(zé)，努力做好各項(xiàng)工作，為婦幼衛(wèi)生事業(yè)貢獻(xiàn)畢生力量!

婦產(chǎn)科醫(yī)生工作心得5我是_醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生_，現(xiàn)年_歲，20_年7月畢業(yè)于_學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，20_年取得鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科文憑及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，同年底被評(píng)為優(yōu)秀工作者。工作期間，在醫(yī)院黨委和領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心幫助下，我積極參加政治學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，較好地完成了醫(yī)院安排的各項(xiàng)任務(wù)?，F(xiàn)將主要工作情況匯報(bào)如下：

一、注重政治理論學(xué)習(xí)，加強(qiáng)黨性修養(yǎng)。始終堅(jiān)持黨的路線、方針、政策，認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的創(chuàng)新理論知識(shí)，堅(jiān)持學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，貫徹全心全意為人_服務(wù)的思想，不斷提高自身政治理論水平，積極參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng)，尊重領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)結(jié)同志，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，積極配合領(lǐng)導(dǎo)工作，樹(shù)立正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀，做一名思想健康純潔的人。

二、努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。我深刻地認(rèn)識(shí)到要做好一名合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生，必須努力提高自身業(yè)務(wù)水平，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)。在工作之余，我通過(guò)訂閱業(yè)務(wù)雜志及書(shū)刊，經(jīng)常學(xué)習(xí)了解國(guó)內(nèi)本學(xué)科的先進(jìn)知識(shí)和技術(shù)發(fā)展動(dòng)態(tài)。多次代表醫(yī)院參加了縣、市組織的婦產(chǎn)科醫(yī)師培訓(xùn)，豐富了知識(shí)，開(kāi)闊了視野，同時(shí)也使自己清醒地認(rèn)識(shí)到，只有不甘落后才能不被時(shí)展所淘汰。在利用業(yè)余時(shí)間抓好專(zhuān)業(yè)理論鉆研的同時(shí)，我結(jié)合工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)撰寫(xiě)學(xué)術(shù)文章，所撰寫(xiě)的學(xué)術(shù)論文《……》于20_年9月在《中國(guó)誤診學(xué)雜志》上發(fā)表。

三、認(rèn)真做好醫(yī)療工作，堅(jiān)守崗位職責(zé)。在衛(wèi)生院工作期間，我承擔(dān)了婦產(chǎn)科病房及2線班工作，24小時(shí)待命，醫(yī)院有加班，隨喊隨到，掌握了婦產(chǎn)科常見(jiàn)病及多發(fā)病的診治，在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的指導(dǎo)下開(kāi)展了剖宮產(chǎn)、子宮全切、卵巢囊腫、計(jì)劃生育等手術(shù)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療盆腔炎效果良好。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程，一絲不茍地處理好每一位病人，在程度上避免了誤診誤治。工作期間還參與了全縣組織的婦科病普查及上消化道疾病普查工作。20_年我院率先實(shí)施電子病歷，作為一名年輕同志，我積極運(yùn)用自身掌握的電腦知識(shí)，熟悉系統(tǒng)操作后給其他同志一一講解要點(diǎn)，帶領(lǐng)科室醫(yī)生迅速掌握電子病歷，并承擔(dān)了部分電腦的維護(hù)工作。此外，配合醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)，完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，確保了在省、市、縣組織的各項(xiàng)抽查、評(píng)估、驗(yàn)收時(shí)順利通過(guò)。