導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)院評(píng)優(yōu)方案獎(jiǎng)勵(lì)辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

在“2014中國縣級(jí)醫(yī)院競爭力100強(qiáng)”名單中，瑞安市人民醫(yī)院、江陰市人民醫(yī)院、宜興市人民醫(yī)院、諸暨市人民醫(yī)院及昆山市第一人民醫(yī)院名列榜單的前五位。從榜單來看，江蘇省縣級(jí)醫(yī)院綜合競爭力最強(qiáng)。江蘇省、山東省入圍數(shù)量并列第一，而江蘇省排名更靠前。100強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院分布于57個(gè)地級(jí)城市中，94個(gè)縣/縣級(jí)市。這些城市大部分位于東部地區(qū)。

香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心研究部負(fù)責(zé)人對(duì)榜單做了解讀。他指出，東部大部分指標(biāo)都領(lǐng)先于中部和西部，醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)優(yōu)勢(shì)更加明顯，這也是東部名次強(qiáng)勢(shì)的原因所在。中部、西部應(yīng)投放更多資源在醫(yī)療技術(shù)方面，從根本上提高醫(yī)院競爭力，才能迎頭趕上。100強(qiáng)醫(yī)院整體增長良好，但高級(jí)特別是中級(jí)職稱人數(shù)占員工人數(shù)比例整體呈下降趨勢(shì)，容易造成人才斷層現(xiàn)象。如何吸引高素質(zhì)人才、打造完整的人才梯隊(duì)，始終是醫(yī)院管理工作中的一個(gè)重點(diǎn)。

五路徑打造人才梯隊(duì)

已連續(xù)十二次蟬聯(lián)全國縣域經(jīng)濟(jì)基本競爭力第一名的江陰市，有著其他絕大部分縣市難以企及的經(jīng)濟(jì)實(shí)力。在很多醫(yī)院管理者看來，江陰市人民醫(yī)院排在榜單第二名一點(diǎn)也不意外，但“一點(diǎn)也沒有可借鑒性”。事實(shí)上，同其他縣級(jí)醫(yī)院一樣，“招不到人才、人才招到后留不住、留住的人又安于現(xiàn)狀”的問題也一度困擾著江陰市人民醫(yī)院，但時(shí)至今日，該院已發(fā)展為擁有2326名職工，高級(jí)職稱人員293名，309名博士、碩士的三級(jí)乙等醫(yī)院。培養(yǎng)人才的成效尤為顯著，它是如何做到的？江陰市人民醫(yī)院院長張華給出了答案。為了吸引高素質(zhì)人才、打造完整的人才梯隊(duì)，江陰市人民醫(yī)院實(shí)行了五種路徑。

首先是堅(jiān)持文化引領(lǐng)。江陰市人民醫(yī)院推行了五個(gè)文化建設(shè)，包括質(zhì)量文化、學(xué)習(xí)文化、公平文化、誠信文化、感恩文化。“比方說在退休人員中評(píng)選‘十大名醫(yī)’，從在職職工中評(píng)選‘十佳青年醫(yī)師、十佳青年護(hù)士’。在全院塑造一個(gè)尊重知識(shí)，尊重人才的氛圍。”張華說。

其次是強(qiáng)化科學(xué)管理。江陰市人民醫(yī)院推行了人才培養(yǎng)激勵(lì)的制度設(shè)計(jì)，出臺(tái)了“人才培養(yǎng)和引進(jìn)管理辦法”“科技創(chuàng)新獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)辦法”“學(xué)科帶頭人遴選標(biāo)準(zhǔn)”等，這些獎(jiǎng)勵(lì)方案的實(shí)施推動(dòng)了優(yōu)秀專科人才的培養(yǎng)。

在人才引進(jìn)方面，江陰市人民醫(yī)院實(shí)行頗具吸引力的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。招收學(xué)科帶頭人給予100萬元安家費(fèi)，10萬元科研啟動(dòng)資金；對(duì)于一些重點(diǎn)人才、重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)?？贫冀o予一定的獎(jiǎng)勵(lì)；科研成果、科研論文都會(huì)有經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。“2014年，醫(yī)院發(fā)了120萬發(fā)表文章的獎(jiǎng)勵(lì)?！睆埲A表示，獎(jiǎng)金的刺激帶動(dòng)了學(xué)科的發(fā)展。近兩年，醫(yī)院每年都有一項(xiàng)國家自然基金、一項(xiàng)省自然基金、一項(xiàng)科技進(jìn)步獎(jiǎng)、一兩項(xiàng)江蘇省新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)。

為人才搭建成長平臺(tái)是第三種路徑?？h級(jí)醫(yī)院要想發(fā)展，首先要看成長平臺(tái)是否“牢靠”?！扒嗄赆t(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，赴省市醫(yī)院進(jìn)修，與東南大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)合作開設(shè)碩士研究班（醫(yī)療、護(hù)理），每年選派學(xué)科帶頭人和后備人才出國進(jìn)修?！睆埲A介紹：“醫(yī)院還建立了科研基地，定期舉辦博士沙龍，請(qǐng)國內(nèi)外著名教授來醫(yī)院講課分享經(jīng)驗(yàn)?！?/p>

優(yōu)化考核導(dǎo)向也是江陰市人民醫(yī)院打造人才梯隊(duì)的重要的抓手。“目前，江陰市人民醫(yī)院所有員工到年底都會(huì)有一個(gè)考評(píng)分?jǐn)?shù)。分?jǐn)?shù)有什么用？會(huì)關(guān)系到職工的評(píng)優(yōu)薦優(yōu)、職稱晉升等方面?！睆埲A表示，特別是科主任考評(píng)，業(yè)務(wù)工作、科室管理將占到大額比例，一旦連續(xù)兩年考評(píng)分位列同系列最后一名，將被免去科主任行政職務(wù)。

第五種路徑是推進(jìn)三級(jí)分科。江陰市人民醫(yī)院在2002年就開始推進(jìn)三級(jí)分科，目前普外科、骨科、腫瘤科、心內(nèi)科都分為四個(gè)病區(qū)，實(shí)行三級(jí)分科以后臨床各項(xiàng)專業(yè)技術(shù)更趨精細(xì)化成熟化，醫(yī)生由“全能”轉(zhuǎn)向“專能”，切實(shí)推動(dòng)了專科建設(shè)與發(fā)展。“?？谱龃笞鰪?qiáng)了，人才才能扎根發(fā)展，使技術(shù)又專又精，服務(wù)能力得到提升。”張華說。

以品牌專科為起點(diǎn)

如果說經(jīng)濟(jì)富裕的江陰市靠重金打造人才梯隊(duì)不具有廣泛代表性的話，貧困地區(qū)高州市所走的品牌專科發(fā)展之路則更有說服力。

2013年初的“回扣門”事件標(biāo)志著“高州模式”的落幕。高州市人民醫(yī)院付出了慘痛的代價(jià)，2013年1-5月所有的業(yè)務(wù)指標(biāo)，門診、急診、手術(shù)、住院都呈指數(shù)下降，下降速度之快、持續(xù)時(shí)間之久，讓不少業(yè)界人士發(fā)出一聲嘆息：難重來。然而，一年多時(shí)間過去，高州市人民醫(yī)院卻交出了一份更為漂亮的成績單，所有的業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)到歷史新高：2014年年門診量突破了100萬，住院量達(dá)到9.7萬人次，同比增長1.4萬人次，增長16.9%，相當(dāng)于增加一個(gè)二甲醫(yī)院的一年住院規(guī)模。

這樣的成績讓高州市人民醫(yī)院排在了榜單的第六位?！拔覀兊臉?biāo)準(zhǔn)是三甲醫(yī)院重點(diǎn)?？埔?guī)定的大病都能開展，醫(yī)保規(guī)定的22個(gè)病種都能有效治療?！备咧菔腥嗣襻t(yī)院新任掌舵人王茂生不無自豪。如何做到這一點(diǎn)？王茂生認(rèn)為主要?dú)w功于省縣技術(shù)對(duì)接，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉?？h級(jí)醫(yī)院專科能力建設(shè)是核心。

王茂生認(rèn)為，縣級(jí)醫(yī)院要建品牌?？颇康牟恢皇菫榱私ㄒ粋€(gè)專科，搞尖端技術(shù)吸引患者，而是以其為龍頭和依托，充分發(fā)揮示范作用和技術(shù)輻射作用，帶動(dòng)全院其他學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，為醫(yī)院的全面發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

以高州市人民醫(yī)院選擇心外科為例，從基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐，從診斷、檢驗(yàn)、影像到手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)等技術(shù)，都要求有很寬的知識(shí)面，代表了醫(yī)院的綜合實(shí)力。談到為何當(dāng)初選擇心外科作為?？破瘘c(diǎn)，在短短的十幾年間如何讓心外科迅速成長，王茂生總結(jié)為立足資源、技術(shù)、文化、政策，“四位一體”打造重點(diǎn)?？?。

從資源來講，高州市人口170萬，心臟病最為常見，病源豐富。高州經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，農(nóng)民是患者主體，收入低、缺錢治病，因此群眾就近治大病、治好病的需求強(qiáng)大。

在技術(shù)上，高州市人民醫(yī)院繞過市級(jí)醫(yī)院直接對(duì)話省部級(jí)醫(yī)院。王茂生表示，市縣級(jí)醫(yī)院地域相近、技術(shù)差距不大、病源基本相同，競爭同質(zhì)化。而省部級(jí)醫(yī)院掌握最先進(jìn)技術(shù)，技術(shù)下沉沒有市縣間利益考量，容易實(shí)現(xiàn)省縣技術(shù)一體化，讓縣域群眾真正就近治大病。

篇2

江蘇揚(yáng)州市婦幼保健院，江蘇揚(yáng)州 225002

[摘要] 目的 探討PDCA在群體保健管理中運(yùn)用切實(shí)干預(yù)區(qū)域保健重點(diǎn)難題“降低持續(xù)攀升剖宮產(chǎn)率”的實(shí)踐效果。方法 嚴(yán)格按照戴明環(huán)管理從“計(jì)劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)”每個(gè)步驟做好調(diào)研、數(shù)據(jù)積累、分析并分層次反饋，促進(jìn)揚(yáng)州市6個(gè)縣（市、區(qū)）的衛(wèi)生主管部門、保健管理機(jī)構(gòu)、助產(chǎn)單位各負(fù)其責(zé)，有計(jì)劃有步驟完成遏制剖宮產(chǎn)率任務(wù)。結(jié)果 促進(jìn)自然分娩的社會(huì)環(huán)境和理念轉(zhuǎn)變顯著；全市剖宮產(chǎn)率從68.73%三年下降到44.99%；助產(chǎn)技術(shù)人員增加、技術(shù)提升；取締助產(chǎn)機(jī)構(gòu)40個(gè)；孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率未提高。結(jié)論 管理技能的掌握并運(yùn)用于婦幼保健服務(wù)將提高我們的群體管理水平和干預(yù)效果。降低剖宮產(chǎn)率長遠(yuǎn)影響獲利更多。

[

關(guān)鍵詞 ] PDCA;干預(yù);剖宮產(chǎn)率

[中圖分類號(hào)] R172

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）02（c）-0185-03

Effect Analysis of Intervening Cesarean Delivery Rate Applying PDCA Circle Three Years in Yangzhou

HE Xiaoyan WANG Jing DONG Lei WU Wanfen

Yangzhou City, jiangsu prvince maternity and child care，Jiangsu 225002, China

[Abstract] Objectives The study aims to describe the tangible results of PDCA on reducing the rate of cesarean delivery in community health care management. Methods Reduce the caesarean delivery rate conducted strictly by the deming circle management in Yangzhou. It will according to the “Plan - Do - Check – Action” step by step to do research, accumulation, analysis, and hierarchical data feedback. Results The social environment and the concept of natural childbirth has been changed. The rate of cesarean delivery has been fell to 44.99% from 68.73% in just three years. The number and technology of midwives have been improved. About forty midwifery bodies have been banned. Also, the result doesn’t show an increased risk of Maternal and neonatal mortality. Conclusion If you master and apply management skills, you will improve the management ability and intervention effect. It Will benefit from lower cesarean section rate in the future.

[Key words] PDCA;Intervention;Cesarean section rate

2010年2月世界衛(wèi)生組織(WHO)在國際著名醫(yī)學(xué)期刊柳葉刀發(fā)表對(duì)中國、印度、日本等9個(gè)亞洲國家的分娩方式調(diào)查報(bào)告,平均剖宮產(chǎn)率為27.3%,中國最高,達(dá)46.2%,相比之下,發(fā)達(dá)國家日本僅19%.顯然,中國已成為全球剖宮產(chǎn)率最高的國家之一[1]。揚(yáng)州全市剖宮產(chǎn)率2009年為68.73%，全市各縣、市（區(qū)）以及城區(qū)各市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在不平衡性,出現(xiàn)農(nóng)村高于城市，低級(jí)別醫(yī)院高于高級(jí)別醫(yī)院的倒置現(xiàn)象，因此2010年初確定以三年時(shí)間降到全省平均水平45%的目標(biāo)，干預(yù)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)提供的各個(gè)環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將干預(yù)過程和結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，為下一步工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年—2012年市直及6個(gè)縣（市、區(qū)）轄區(qū)分娩機(jī)構(gòu)年平均3.5萬名新生兒分娩登記的臨床資料、轄區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量及產(chǎn)科工作人員作為調(diào)查對(duì)象；對(duì)各縣（市、區(qū)）婦幼保健機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生主管局行業(yè)管理舉措進(jìn)行觀察。

1.2 干預(yù)方法

實(shí)施PDCA管理方法，降低全市剖宮產(chǎn)率到45%水平。PDCA循環(huán)包括計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action),由美國質(zhì)量管理專家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出,并廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系,又稱戴明循環(huán)[2]。具體做法如下。

“P”市級(jí)干預(yù)計(jì)劃的制定：前期詳細(xì)的方案向市衛(wèi)生局匯報(bào)，列入年度衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一，分4個(gè)步驟，步驟1確認(rèn)問題，分析現(xiàn)狀找出存在的質(zhì)量問題；收集和組織數(shù)據(jù)（按照婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)上報(bào)資料以及設(shè)計(jì)專項(xiàng)調(diào)查表，進(jìn)行分區(qū)域統(tǒng)計(jì)分析剖宮產(chǎn)因素、新生兒體重、機(jī)構(gòu)數(shù)量等）；設(shè)定目標(biāo)（三年全市剖宮產(chǎn)率達(dá)到省平均水平，第一年降10個(gè)點(diǎn)，第二年降到50%，第三年達(dá)到45%）和測量方法（建立市縣鄉(xiāng)三級(jí)考核機(jī)制和細(xì)則、開展?fàn)I造全市“自然分娩好”氛圍宣傳活動(dòng)、進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)保障分娩安全、達(dá)到階段指標(biāo)目標(biāo)）。步驟2分析原因，用“根本原因分析法”尋找產(chǎn)生問題的各種原因；全市共性與縣市區(qū)差異性問題，找出干預(yù)重點(diǎn)。步驟3找出影響因素，用“魚骨圖”比較并選擇主要的、直接的影響因素；對(duì)應(yīng)羅列出5項(xiàng)主要因素的干預(yù)內(nèi)容，社會(huì)主導(dǎo)輿論的宣傳、醫(yī)務(wù)產(chǎn)程評(píng)估助產(chǎn)技術(shù)的提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量考核、孕產(chǎn)家庭的孕期全程宣教及無痛分娩技術(shù)的開展。步驟4提出行動(dòng)計(jì)劃，尋找可能的解決方法，提出行動(dòng)計(jì)劃和準(zhǔn)備相應(yīng)的資源。

“D”制定行動(dòng)計(jì)劃切實(shí)實(shí)施，用“甘特圖”跟進(jìn)分項(xiàng)工作進(jìn)度，關(guān)注落實(shí)過程中存在的困難與問題。首先，市與縣衛(wèi)生局簽署目標(biāo)責(zé)任狀，明確剖宮產(chǎn)率目標(biāo)以及降低剖宮產(chǎn)率的制度建設(shè)要求，健全了各縣市產(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)督考核制度并加強(qiáng)督查，各縣市衛(wèi)生局結(jié)合轄區(qū)助產(chǎn)單位實(shí)際制訂合理的剖宮產(chǎn)控制率，落實(shí)該率做為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要指標(biāo)兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施；其次，開展市縣聯(lián)動(dòng)健康教育，要求各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)開展“自然分娩好”專題活動(dòng)，形式多樣在全社會(huì)進(jìn)行廣泛宣傳、孕婦學(xué)校重點(diǎn)指導(dǎo)，對(duì)孕產(chǎn)婦及家屬正確引導(dǎo)；再次，推廣無痛分娩、無保護(hù)分娩技術(shù)、陪伴分娩服務(wù)的深入開展，讓孕產(chǎn)夫婦享受自然分娩過程；設(shè)立開放式廚房、孕期心理干預(yù)等沙龍活動(dòng)加強(qiáng)孕期合理膳食指導(dǎo)，孕婦體重管理減少巨大兒、妊娠合并癥的發(fā)生率。最后，市級(jí)安排統(tǒng)一師資統(tǒng)一內(nèi)容統(tǒng)一進(jìn)度的技術(shù)培訓(xùn)，以轄區(qū)為單位分批次流動(dòng)授課，理論結(jié)合技術(shù)操作訓(xùn)練，覆蓋全體助產(chǎn)、兒科、麻醉科技術(shù)人員。

“C”階段性督查反饋結(jié)果，市婦幼保健院群體保健科利用階段婦幼衛(wèi)生質(zhì)控，跟進(jìn)各地產(chǎn)科質(zhì)量和剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀與全市平均水平，以通報(bào)形式反饋市、縣市衛(wèi)生局，同時(shí)將質(zhì)控過程中的母嬰保健服務(wù)存在的個(gè)性問題一并列入。年度進(jìn)行排位在婦幼衛(wèi)生工作會(huì)上專題進(jìn)行分析通報(bào)，幫助查找差距和具體原因，未達(dá)標(biāo)的市與縣市衛(wèi)生局考績掛鉤；縣市衛(wèi)生局與院長考績掛鉤。

“A”制定下一年度干預(yù)措施，是根據(jù)匯總分析全年日常工作、報(bào)表等分解為共性和區(qū)域個(gè)性問題，擬定全市區(qū)域督查指導(dǎo)內(nèi)容和培訓(xùn)計(jì)劃，細(xì)化并調(diào)整制定揚(yáng)州市母嬰保健技術(shù)管理規(guī)定。部分縣市制定了相關(guān)促進(jìn)自然分娩的補(bǔ)償機(jī)制和人員獎(jiǎng)勵(lì)辦法；部分縣市細(xì)化圍產(chǎn)保健協(xié)作組產(chǎn)科質(zhì)量分析制度，定期抽查每個(gè)分娩機(jī)構(gòu)的病歷進(jìn)行剖宮產(chǎn)指征合理性分析落到實(shí)處。有針對(duì)性的舉措有利于縣市區(qū)工作的有效性得以體現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

全市6個(gè)縣（市、區(qū)），共有113個(gè)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，其中3個(gè)三級(jí)醫(yī)院、7個(gè)二級(jí)醫(yī)院，103個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；全市年分娩3.2~3.9萬人，各級(jí)機(jī)構(gòu)年分娩量最多為7000人最少分娩100人。全市6個(gè)婦幼保健機(jī)構(gòu)，其中1個(gè)市級(jí)保健院、2個(gè)縣級(jí)保健院、3個(gè)縣級(jí)（區(qū)）保健所。

2.2 干預(yù)剖宮產(chǎn)率實(shí)施三年達(dá)到預(yù)期目標(biāo)

見表1

實(shí)施干預(yù)的第一年（2010年度）全市剖宮產(chǎn)率為66.1%，雖然最大的縣市降幅達(dá)11.3%，但全市指標(biāo)降幅2.63%未達(dá)年度十個(gè)點(diǎn)的目標(biāo)，主要原因有兩個(gè)縣市重視不夠認(rèn)為不是動(dòng)真的，不降反升，年度市衛(wèi)生局對(duì)縣市衛(wèi)生局將年初考核標(biāo)準(zhǔn)兌現(xiàn)，降幅達(dá)標(biāo)縣予以表彰，未達(dá)標(biāo)縣市取消評(píng)優(yōu)資格，并在工作會(huì)上由分管局長做詳細(xì)的剖析影響因素報(bào)告，極大地調(diào)動(dòng)了縣市主管局的重視程度，為婦幼保健機(jī)構(gòu)配合行業(yè)管理打下基礎(chǔ)。會(huì)后縣市主管局細(xì)化了承擔(dān)分娩的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長責(zé)任制，完善了區(qū)域信息互通制，杜絕了手術(shù)指征掌握不一致的你不剖到其它院的跑院現(xiàn)象，落實(shí)了轄區(qū)專家點(diǎn)評(píng)病例制。認(rèn)真兌現(xiàn)考核后三級(jí)重視上下聯(lián)動(dòng)。

干預(yù)第二年（2011年度）全市剖宮產(chǎn)率達(dá)55.35%，較上年降幅10.75個(gè)百分點(diǎn)，最多的縣市降了14.55%，最少的降了4.68%，城區(qū)3個(gè)三甲醫(yī)院集中區(qū)域也降了6.54%，可見全方位全員實(shí)施。各地嚴(yán)格梳理機(jī)構(gòu)、人員能力資質(zhì)，分娩數(shù)量、質(zhì)量不符合的堅(jiān)決予以取締助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資格。

干預(yù)第三年（2012年度）全市剖宮產(chǎn)率達(dá)44.99%，較上年降幅10.36個(gè)百分點(diǎn)，城區(qū)又降了6.35%，達(dá)到醫(yī)院級(jí)別高低、城鄉(xiāng)間的順位關(guān)系，達(dá)到合理轉(zhuǎn)診，減少基層風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成變化，社會(huì)因素下降明顯

2009年剖宮產(chǎn)指征前三位是社會(huì)因素、臍帶因素、疤痕子宮，分別為35.56%、11.18%、9.65%，合計(jì)占56.39%；2012年前三位是疤痕子宮、社會(huì)因素、胎方位異常，分別為24.35%、12.0%、11.99%，合計(jì)占48.34%。社會(huì)因素從35.56%減少到12.0%。疤痕子宮因素提高排至第一位。另外，胎方位異常、胎兒窘迫因素作為手術(shù)指征分別上升了74.3%、82%，較明顯。見表2。

出生體重巨大兒發(fā)生率從2009年7.9%上升到2012年的9.96%，部分區(qū)域三年提高一倍多；低出生體重各地三年前后占比接近，（見表3）。剖宮產(chǎn)以巨大兒為指征的構(gòu)成由2009年的7.06%上升至2012年的8.52%。

管理深入與技術(shù)應(yīng)用。分娩鎮(zhèn)痛麻醉技術(shù)的開展推進(jìn)，為畏懼分娩疼痛孕婦選擇自然分娩提供了幫助，揚(yáng)州市二級(jí)以上分娩機(jī)構(gòu)從2009年自然分娩中10%實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，每年增加20個(gè)百分點(diǎn)，2012年達(dá)到70%左右，同步陪伴分娩的服務(wù)跟進(jìn)讓群眾接受度高。三年來，分娩機(jī)構(gòu)的管理在本次專項(xiàng)管理中強(qiáng)化了資質(zhì)要求，先后因年分娩量低、人員資質(zhì)等因素取締了產(chǎn)科機(jī)構(gòu)資質(zhì)40余家。區(qū)域孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率分別穩(wěn)定在8/10萬和3‰以下。

3 討論

3.1 影響剖宮產(chǎn)率的社會(huì)環(huán)境與醫(yī)療技術(shù)因素

國外研究提示，剖宮產(chǎn)分娩率＞15%時(shí)，母嬰死亡率或病殘率不再繼續(xù)下降[3]。因此，2010年確定對(duì)全市過高的剖宮產(chǎn)率干預(yù)是我市婦幼保健行業(yè)管理的重點(diǎn)之一。社會(huì)因素是初期干預(yù)重點(diǎn)，近幾年由于手術(shù)、麻醉技術(shù)、抗感染水平的進(jìn)步，社會(huì)都普遍相信剖宮產(chǎn)是相對(duì)安全且痛苦較少的分娩方式，而對(duì)其并發(fā)癥和遠(yuǎn)期影響重視甚少，加上多數(shù)孕婦一胎初生懼怕分娩疼痛，期望順利避免發(fā)生醫(yī)生交待可能的波折，所以點(diǎn)單手術(shù)較為隨意。從產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)人員方面，害怕糾紛，手術(shù)比觀察產(chǎn)程節(jié)約時(shí)間及效益追求，對(duì)產(chǎn)婦及家屬選擇手術(shù)分娩、良辰吉日等要求采取了縱容或妥協(xié)的態(tài)度。因此，全社會(huì)“自然分娩好”氛圍的建立需要大力持續(xù)的宣傳，讓孕產(chǎn)婦家庭觀念轉(zhuǎn)變，讓產(chǎn)科醫(yī)生回歸產(chǎn)房，提升對(duì)能否順產(chǎn)的客觀評(píng)估，做好產(chǎn)前母嬰情況評(píng)估的溝通，增強(qiáng)孕婦信心和對(duì)醫(yī)生的信任。三年來，社會(huì)因素從35.56%減少到12.0%，減少了2/3，仍排二順位有較高占比。疤痕子宮因素從9.65%到三年后的24.35%躍居第一，是前幾年的高剖宮產(chǎn)率累積、陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大、符合政策二孩出生需求增多等因素有關(guān)。

干預(yù)前后巨大兒在剖宮產(chǎn)因素構(gòu)成中仍居前5位，出生體重巨大兒發(fā)生率在持續(xù)提高，說明孕期保健體重管理干預(yù)不理想，縣市區(qū)級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的圍產(chǎn)保健科已經(jīng)逐步開展孕婦營養(yǎng)指導(dǎo)和宣傳，但對(duì)基層指導(dǎo)弱，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的圍產(chǎn)保健工作內(nèi)涵尚有待提高。因此，提高保健服務(wù)能力指導(dǎo)孕婦進(jìn)行正確飲食、運(yùn)動(dòng)，改變不良的生活方式，是胎兒體重控制關(guān)鍵。而胎兒窘迫因素作為手術(shù)指征上升明顯，與過度診斷有關(guān)。

3.2 管理干預(yù)的系統(tǒng)性策略

建立以“PDCA”循環(huán)管理實(shí)施一系列措施來控制剖宮產(chǎn)率，實(shí)際操作需要堅(jiān)持落實(shí)每一步，偏差及時(shí)分析糾偏，再進(jìn)入下一個(gè)“PDCA” 系統(tǒng)干預(yù)方能達(dá)到持續(xù)改進(jìn)，使得剖宮產(chǎn)率連續(xù)平穩(wěn)下降。

項(xiàng)目前期，詳細(xì)調(diào)研及可操作性的干預(yù)方案是婦幼保健機(jī)構(gòu)群體保健工作計(jì)劃性、干預(yù)科學(xué)性的必要工作，是開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)有說服力的循證依據(jù)，協(xié)助衛(wèi)生主管部門進(jìn)行行業(yè)管理的不可或缺的步驟。

項(xiàng)目實(shí)施期間，原計(jì)劃三年剖宮產(chǎn)率分別下降10、8、5個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)際三年下降分別是2.6、10.7、10.3個(gè)百分點(diǎn)。可見行政干預(yù)仍然是保健管理工作開展技術(shù)服務(wù)、依法督導(dǎo)等區(qū)域母嬰保健技術(shù)規(guī)范開展的有力保障，確立縣市區(qū)衛(wèi)生局的責(zé)任是項(xiàng)目成敗關(guān)鍵，取得支持及納入衛(wèi)生局總體工作要求中去，需要重點(diǎn)突出，常規(guī)工作之余階段性解決難點(diǎn)問題，從而可操作可協(xié)同。其中三級(jí)醫(yī)院、縣市人民醫(yī)院的帶頭作用很重要，也是管理攻克的重點(diǎn)難點(diǎn)，依靠她們做為當(dāng)?shù)貒a(chǎn)協(xié)作組主要技術(shù)力量，其質(zhì)量督查對(duì)剖宮產(chǎn)指征的定期分析，是保持并穩(wěn)步下降剖宮產(chǎn)率的必備舉措。

項(xiàng)目后期，取得效果同時(shí)母嬰安全的重要保障是提高產(chǎn)科服務(wù)人員的綜合能力，對(duì)各級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的高危妊娠識(shí)別、處理及轉(zhuǎn)診，產(chǎn)程的觀察、陰道助產(chǎn)技能，應(yīng)有對(duì)等的要求和培訓(xùn)。市級(jí)婦幼保健院持續(xù)提供技術(shù)支撐，首先，開展系統(tǒng)的全市產(chǎn)科基本技能培訓(xùn)，全覆蓋產(chǎn)、兒、麻醉科醫(yī)護(hù)人員，分區(qū)域分批次，通過ALSO 培訓(xùn)將知識(shí)與技能、流程與規(guī)范、理論與實(shí)踐結(jié)合，收效較好；其次，有針對(duì)地派出專家到縣市圍保門診督導(dǎo)產(chǎn)前干預(yù)、助產(chǎn)人員培訓(xùn)產(chǎn)時(shí)干預(yù)、病歷點(diǎn)評(píng)的產(chǎn)后干預(yù)，為縣市婦幼保健機(jī)構(gòu)在行政干預(yù)同時(shí)提高識(shí)別、處理技術(shù)能力，將干預(yù)過程非簡單化的完成指標(biāo)，體現(xiàn)分級(jí)管理的意義。

3.3 長效機(jī)制建立的難點(diǎn)與建議

剖宮產(chǎn)因素中的虛高經(jīng)干預(yù)有了下降，但是社會(huì)因素比例仍然較高，醫(yī)學(xué)因素掌握尺度會(huì)放松。不少醫(yī)生在某一單項(xiàng)檢查結(jié)果異常時(shí)即診斷胎兒窘迫，導(dǎo)致胎兒窘迫診斷過度而引起剖宮產(chǎn)率上升[4]；從孕前到孕期的營養(yǎng)個(gè)性化指導(dǎo)、體重管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等保健服務(wù)需要專業(yè)性醫(yī)生、家庭參與性更高，探索干預(yù)措施和制度達(dá)到長效生活方式的優(yōu)化難度大；孕婦體重控制不理想，巨大兒發(fā)生率增加會(huì)不可避免手術(shù)分娩增多；而巨大兒剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非巨大兒[5]，母嬰安全隱患增加。因此剖宮產(chǎn)因素中結(jié)構(gòu)發(fā)生變化需要長期關(guān)注，預(yù)防反彈。

綜上所述，剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠及異常分娩，挽救孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命的有效手段，但是剖宮產(chǎn)率過高并不能進(jìn)一步降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率，反而增加新生兒及產(chǎn)婦患病率，尤其是使再次妊娠后的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度增加。3年期間揚(yáng)州市剖宮產(chǎn)率從2009年的68.73%下降至2012年的44.99%，呈逐年降低趨勢(shì)。最大的收獲是促進(jìn)自然分娩的社會(huì)環(huán)境和理念轉(zhuǎn)變顯著，從“選擇剖還是生”到 “有指征才需剖”，形成了共識(shí)口口相傳，醫(yī)生勸導(dǎo)工作減輕許多。無痛分娩無保護(hù)助產(chǎn)等服務(wù)同步推進(jìn)為自然分娩的選擇提供了可能性。因此堅(jiān)持不懈使用PDCA循環(huán)管理促進(jìn)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員合理掌握剖宮產(chǎn)指證，促進(jìn)全社會(huì)、管理部門關(guān)注婦幼保健重點(diǎn)內(nèi)容，達(dá)到控制剖宮產(chǎn)率在合理范圍有效增進(jìn)母嬰健康。

[

參考文獻(xiàn)]

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