醫(yī)共體醫(yī)?；鸸芾矸桨阜段?/h1>

時間：2024-01-11 17:47:42

導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)共體醫(yī)保基金管理方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

醫(yī)保局配合市衛(wèi)健委完成“包容普惠創(chuàng)新-基本公共服務(wù)滿意度-醫(yī)療福祉”指標(biāo)的評估工作，根據(jù)市衛(wèi)健委要求和工作職能，我局根據(jù)國家和省、市工作部署，采取四項措施，積極配合衛(wèi)健部門有序推進分級診療制度建設(shè)。

一是完善醫(yī)保支付，積極促進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)；

二是完善醫(yī)保支付，積極促進遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；

三是報銷比例向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾基層首診合理就醫(yī)；

四是規(guī)范異地就醫(yī)備案服務(wù)，方便群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費用。

二、工作開展情況

（一）完善九江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策，參保居民門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌費用，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村（社區(qū)）醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）的醫(yī)療機構(gòu)可統(tǒng)一打包與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。九江市醫(yī)療保障局、九江市衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合出臺了《關(guān)于進一步完善九江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經(jīng)辦操作細(xì)則的通知》（九醫(yī)保字[2020]41號）。

（二）建立九江市第一批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策，將互聯(lián)網(wǎng)（遠(yuǎn)程）復(fù)診（項目編碼：1110200002）納入醫(yī)保支付范圍，由醫(yī)師通過醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)（遠(yuǎn)程）醫(yī)療服務(wù)平臺，直接向患者提供的常見病、慢性病復(fù)診診療服務(wù)等，醫(yī)保實行定額支付：三級醫(yī)療機構(gòu)13元/次、二級醫(yī)療機構(gòu)9元/次。

切實落實江西省醫(yī)療保障局文件要求，印發(fā)了《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈江西省醫(yī)療保障局關(guān)于制定第一批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目價格和醫(yī)保支付政策的通知〉的通知》（九醫(yī)保字[2020]67號）文件并抓好落實。

（三）拉開報銷比例向基層就醫(yī)傾斜。一是九江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保居民在市內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)住院的基本醫(yī)療保險起付線分別為100元、400元、600元，報銷比例分別為90%、80%、60%；在市外住院的起付線為600元（辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的）、800元（未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的），報銷比例為50%（辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的）、40%（未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的）。二是九江市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保職工在市內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)住院的基本醫(yī)療保險起付線和報銷比例均實行了差異化，基層醫(yī)療機構(gòu)起付低，報銷比例高。三是九江市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌，參保居民在市內(nèi)鄉(xiāng)（村）級醫(yī)療機構(gòu)的門診費用按65%比例報銷，在縣級中醫(yī)院門診中醫(yī)藥治療費用按40%比例報銷；因高血壓、糖尿病在縣級醫(yī)療機構(gòu)的按50%比例報銷。

完善了九江市人力資源和社會保障局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈江西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）〉的通知》（九人社發(fā)[2016]32號）、《九江市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)九江市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法的通知》（九府廳發(fā)〔2015〕12號）、《關(guān)于進一步完善九江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經(jīng)辦操作細(xì)則的通知》（九醫(yī)保字[2020]41號）三個與醫(yī)保支付相關(guān)的文件。

（四）規(guī)范異地就醫(yī)備案。九江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人員，到九江市外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（省內(nèi)或跨?。┳≡褐委?，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理信息備案手續(xù)后，可在異地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算住院醫(yī)療費用，個人無須先行墊付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用。

切實落實省級文件，九江市人力資源和社會保障局 九江市財政局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈江西省人力資源和社會保障廳江西省財政廳關(guān)于印發(fā)江西省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知〉的通知》（九人社發(fā)[2017]20號）、九江市人力資源和社會保障局“關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)江西省人力資源和社會保障廳〈關(guān)于印發(fā)江西省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算備案經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程（試行）〉的通知》的通知”（九人社發(fā)[2017]43號）。

三、工作成效

（一）實施城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌制度，拉開城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷比例，建立九江市第一批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策，進一步完善了醫(yī)保支付向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜的政策，方便群眾門診看病，引導(dǎo)群眾就醫(yī)基層首診，小病不出村，大病不出縣，在一定程度上促進了分診診療制度落實推進。一是增強共濟，加大了慢病人群的保障力度。通過實施門診統(tǒng)籌，取代了原個人賬戶的門診保障模式，門診基金統(tǒng)籌集中使用，增強了共濟功能，對年老體弱者治療多發(fā)病、慢性病的年度報銷不封頂，加大了門診保障力度，激活了門診基金使用效率；二是加強基層，發(fā)揮了基層醫(yī)療機構(gòu)作用。貫徹落實國家醫(yī)改“?；尽娀鶎?、建機制”要求，把鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機構(gòu)作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，提高基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，對基層醫(yī)療機構(gòu)遠(yuǎn)程會診納入醫(yī)保報銷，調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮作用，引導(dǎo)廣大群眾基層就醫(yī)，看小病不出村；三是支持中醫(yī)，弘揚了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。把門診統(tǒng)籌報銷范圍擴展到縣級中醫(yī)院的中醫(yī)藥治療費用，支持中醫(yī)藥事業(yè)傳承發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在“治未病”和重大疾病康復(fù)中的積極作用；四是統(tǒng)一結(jié)算，促進縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。門診統(tǒng)籌以縣級為單位統(tǒng)一管理，基金以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位包干使用，將“縣級中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）、村（社區(qū)）衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務(wù)站）”作為一個整體，統(tǒng)一結(jié)算醫(yī)保費用，有力推動了縣域內(nèi)醫(yī)共體建設(shè)和鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的一體化建設(shè)，促進了縣、鄉(xiāng)、村三級基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)聯(lián)（共）體的聯(lián)動合作，進一步建立健全落實分級診療的規(guī)范和秩序，更好地保障人民群眾看病就醫(yī)。

（二）異地就醫(yī)備案成效明顯。九江市參保人員到九江市外就醫(yī)住院治療人數(shù)顯著增強，醫(yī)?；鹬Ц顿M用也顯著增長，極大地方便了參保人員異地就醫(yī)需求。 截至2019年12月底，我市共為41538位參保人員辦理了異地就醫(yī)備案上報工作，異地就醫(yī)即時結(jié)算情況：九江參保人員到省外異地就醫(yī),醫(yī)院住院29530人次，共發(fā)生住院醫(yī)療費用67774.55萬元，醫(yī)保基金支付40978.15萬元；同期外省異地人員到九江醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),醫(yī)院住院10965人次，共發(fā)生住院醫(yī)療費用13250.83萬元，醫(yī)?；鹬Ц?676.03萬元。其中，2019年1月1日至2019年12月31日異地就醫(yī)即時結(jié)算情況：九江參保人員到省外異地就醫(yī),醫(yī)院住院21109人次，共發(fā)生住院醫(yī)療費用48184.34萬元，醫(yī)保基金支付28974.88萬元；同期外省異地人員到九江醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),醫(yī)院住院8285人次，共發(fā)生住院醫(yī)療費用9638.4萬元，醫(yī)?；鹬Ц?078.68萬元。

2020年1月1日至2020年7月31日異地就醫(yī)即時結(jié)算情況：九江參保人員到省外異地就醫(yī),醫(yī)院住院10319人次，共發(fā)生住院醫(yī)療費用24304.21萬元，醫(yī)?；鹬Ц?5722.01萬元；同期外省異地人員到九江醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),醫(yī)院住院3960人次，共發(fā)生住院醫(yī)療費用5088.97萬元，醫(yī)?；鹬Ц?151.51萬元。

四、存在的問題及主要目標(biāo)措施

（一）問題和難點

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的差異化報銷比例，我市已分別從2015年、2017年就已實行，但對促進推行分級診療的作用有限。在“治好病”和“多報銷一點”的選擇上，人民群眾看重的還是醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力，更加注重是能夠治好病?！毒沤腥嗣裾k公廳關(guān)于印發(fā)九江市推進分級診療制度建設(shè)工作方案的通知》（九府廳字〔2016〕124號）文件明確：到2017年分級診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)得到加強，城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點人群簽約覆蓋率達(dá)到60%以上，居民續(xù)約率達(dá)到85%以上。全市醫(yī)療資源利用效率和整體效率進一步提高，力爭縣域內(nèi)就診率90%左右，力爭基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例達(dá)到65%以上，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。到2020年，逐步將簽約服務(wù)擴大到全體人群，使每個家庭都擁有1名全科醫(yī)生，分級診療服務(wù)能力全面提升，保障機制不斷健全，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合市情的分級診療制度。落實分級診療。

（二）主要目標(biāo)措施

一是形成完善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉。二是加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力。三是加強全科醫(yī)生簽約服務(wù)，重點是要做實全科家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。醫(yī)保通過對在不同等級醫(yī)院就醫(yī)的參保人員給予不同比例報銷，采取報銷比例差異性來引導(dǎo)群眾就近就醫(yī)。如：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，對在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院住院醫(yī)療費用的報銷比例分別為：95%、90%、85%，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外的三級醫(yī)院住院的報銷比例為75%，未按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定自行到統(tǒng)籌區(qū)外的三級醫(yī)院住院的報銷比例為60%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，對在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院住院的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的報銷比例分別為：90%、80%、60%，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外的三級醫(yī)院住院的報銷比例為50%，未按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定自行到統(tǒng)籌區(qū)外的三級醫(yī)院住院的報銷比例為40%（比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院少報20個百分點）。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的差異化報銷比例，我市已分別從2015年、2017年就已實行，但對促進推行分級診療的作用有限。在“治好病”和“多報銷一點”的選擇上，人民群眾看重的還是醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力，更加注重是能夠治好病。分級診療制度能否順利推行，關(guān)鍵還是要提升縣級以下的基層醫(yī)療服務(wù)能力，能夠為群眾看好病，能夠讓群眾看得起病，獲得群眾的信任和滿意，群眾自然會選擇就近就醫(yī)，而不會舍近求遠(yuǎn)去看病就醫(yī)。

五、下一步工作考慮

（一）2020年底前推進實施醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)一全市醫(yī)?；鹫骼U和支出，實現(xiàn)政策標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理等全市統(tǒng)一，增加全市共濟能力。

篇2

始于2004年的河南新鄉(xiāng)、洛陽兩地醫(yī)保商業(yè)化改革，一直受到政、學(xué)兩界高度關(guān)注。新醫(yī)改棋入中盤之際，這一模式或?qū)⒃俣劝l(fā)酵。

“8?20”背后

相關(guān)的研討會，已經(jīng)不是第一次召開。上一次，是在2009年8月20日。

當(dāng)時，保險監(jiān)督管理委員會主辦的“保險業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)研討會”在洛陽召開。洛陽市委書記連維良與會發(fā)言；醫(yī)改四大核心部委國家發(fā)展和改革委員會、財政部、衛(wèi)生部和人力資源和社會保障部也全部到場；參會的保險公司超過130家，包括了國壽、人保、平安、太保等保險業(yè)巨頭。

連維良是河南醫(yī)保商業(yè)化的始作俑者。他的發(fā)言，主要談到了三個方面：一、醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的專業(yè)性很強，因此需要專業(yè)化的管理隊伍，而保險公司正具有這方面的優(yōu)勢；二、政府提供公共服務(wù)的方式必須轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變的方向就是政府購買服務(wù)；三、社會保障必須走管辦分離的道路，政府職能最適宜做監(jiān)管的角色，而保險公司最適宜承擔(dān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

他還表示：目前醫(yī)保體制處于初創(chuàng)時期，在政府沒有背上體制性包袱之時，正是保險業(yè)介入醫(yī)保經(jīng)辦的最佳時期。

2004年，時任新鄉(xiāng)市委書記的連維良，將新鄉(xiāng)8個縣區(qū)338萬農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷補償服務(wù)委托給新鄉(xiāng)國壽經(jīng)辦。當(dāng)時，他算過一筆賬：如果不移交，新鄉(xiāng)專門從事這項工作的財政供養(yǎng)人員共有544人，每年需要經(jīng)費千萬元以上；移交給新鄉(xiāng)國壽之后，從事這項工作的財政供養(yǎng)人員減少到soA，所需財政經(jīng)費不過150萬元。

2007年，當(dāng)洛陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療在未覆蓋的5縣7區(qū)推廣時，市委書記連維良試圖將“新鄉(xiāng)模式”引入洛陽。但市領(lǐng)導(dǎo)中超過半數(shù)的人并不贊成，因為在當(dāng)時國家的醫(yī)保綱領(lǐng)性文件中，均未提及商保機構(gòu)入局基本醫(yī)療保險。

洛陽醫(yī)保商業(yè)化的推行，讓洛陽國壽業(yè)務(wù)量比2007年經(jīng)辦新農(nóng)臺大了許多。公司專門辟出澗東路30號一棟5層樓作為健康保險部的辦公地點，新農(nóng)合部、居民部、職工部也相繼成立，位于大樓的2層、4層和5層。大樓的一層，則是醫(yī)保大廳，專司對外接洽。

但在“8?20”之后，專司對外接洽的醫(yī)保大廳功能，不得不做“減法”。

2009年8月底，洛陽市社會和勞動保障局局長王亞偉和河南省勞動和社保廳副廳長韓志奎被召至北京，人保部的醫(yī)療保險司司長、社會保險基金監(jiān)督司司長、社會保險基金管理中心副主任等7個司級官員、10余位處級官員聯(lián)合出面與之談話。

基金司司長陳良指出，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鸬墓芾頇?quán)、終審權(quán)和支付權(quán)必須拿回來。在這位司長看來，把大筆社保資金置于以盈利為目的的商業(yè)公司之手，“多了一個環(huán)節(jié)，就多了一道風(fēng)險”!

王亞偉他們不得不妥協(xié)，主要的原因是“養(yǎng)老保險方面，如果地方財力不足，中央財政會兜底”。

進入9月，洛陽市社保局收回了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金管理、費用終審、費用支付權(quán)，留給洛陽國壽的，只剩下了信息管理和費用初審權(quán)?！熬用襻t(yī)保上，我現(xiàn)在只是一個數(shù)據(jù)庫而已，給政府打工?！甭尻枃鴫鄹笨偨?jīng)理毛新喜說。

盡管被做了“減法”，但新洛之舉卻符合新醫(yī)改方針。2009年1月8日，國務(wù)院副總理兼國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長在國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組會議上表示，要在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域引入商保機構(gòu)。

的這一思路，見諸于3個月后正式公布的醫(yī)改方案。其中寫道：積極發(fā)展商業(yè)健康保險，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

“我們當(dāng)時覺得這或許是保險業(yè)的叉一個春天?！甭尻枃鴫鄹笨偨?jīng)理毛新喜說。

中國保監(jiān)會隨即于2009年5月27日《關(guān)于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》，吹響了進軍醫(yī)療保險業(yè)的號角。

在洛陽市社保局局長王亞偉赴京的那一次面談中，人保部社保中心副主任吳光把商保公司入局醫(yī)保比作“推開多米諾骨牌”。

幾乎就在昊光說這番話的同時，多米諾骨牌推到了新鄉(xiāng)市。8月底，中國平安保險(集團)股份有限公司河南分公司負(fù)責(zé)人來到新鄉(xiāng)，向新鄉(xiāng)市醫(yī)保局提出全部或部分經(jīng)辦新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的要約。新鄉(xiāng)市醫(yī)保局一位工作人員稱，河南平安的服務(wù)包勝過新鄉(xiāng)國壽，并且價格更低。

最終，新鄉(xiāng)市委、市政府決定，維持河南國壽的經(jīng)辦地位不變?！霸诤幽?，國壽的實力最強，網(wǎng)點也最多，在新農(nóng)合方面有很大的優(yōu)勢?！毙锣l(xiāng)市醫(yī)保局工作人員說。

第三方的正反兩面

2007年8月，陳勇出任新鄉(xiāng)醫(yī)保局長。之前不懂醫(yī)的他別無他法，只好每天去醫(yī)院蹲點。

彼時，新鄉(xiāng)的醫(yī)院仍然按項目付費，醫(yī)院有足夠的動力“上新項目，做更貴的檢查，進更好的藥，掙更多的錢”。醫(yī)保局的3個審核科，每天都陷入具體的經(jīng)辦審核業(yè)務(wù)中，“想抬頭都不容易”。

陳勇就憑醫(yī)保監(jiān)督科的五六桿槍，監(jiān)督幾十萬張保單，無異于天方夜譚。“放手了，大家都自在?！标愑抡f。

洛陽市社保局局長王亞偉也總是趁周末之機，蹲在醫(yī)院調(diào)查，得出的結(jié)論，和陳勇一樣。

待到國壽入局城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保之后，兩位局長發(fā)現(xiàn)，審核科的工作量驟減，“甚至一個禮拜抽屜都打開不了幾次”。

此消彼長，國壽的業(yè)務(wù)量因此驟增。

洛陽國壽駐院代表昊蘇海和王鳳鴿9月3目的工作日志顯示：上午10時10分，步入一五醫(yī)院腫瘤一科病房，開始向83床醫(yī)保病人、洛陽一拖職工何曉彬核實他“腹腔腫瘤術(shù)”后的詳細(xì)治療、護理情況。

作為駐院代表，到醫(yī)院病房走訪，核實醫(yī)保病人身份+查閱病歷，了解重大檢查項目，解釋醫(yī)保政策是吳蘇海和王鳳鴿每天的例行工作，而醫(yī)療費用的審核，則是兩人工作的重點。這一天，兩人總計檢查科室3個，探望基本醫(yī)療病人17名，大額補充保險病人8名，商業(yè)險病人4名。

與此同時，在距離一五醫(yī)院9公里外的洛陽國壽健康險部s樓審核科內(nèi)，一位轉(zhuǎn)投國壽的某醫(yī)院護士長正在帶領(lǐng)數(shù)名有醫(yī)學(xué)學(xué)歷的年輕人對電子病歷、紙質(zhì)病例逐一審核，當(dāng)天“待審核”文件柜里(即初審存在多申領(lǐng)情況)的病歷已堆了數(shù)十份之多。隨后，新農(nóng)合部、職工部和居民部的主任還將“終審”。

“業(yè)務(wù)量有多大?我告訴你，洛陽人口有650萬，國壽負(fù)責(zé)430萬人醫(yī)保費用的審核工作?！甭尻枃鴫鄹笨偨?jīng)理毛新喜說。

駐院代表部成立之初的2006年，洛陽國壽新農(nóng)合部主任董偉平發(fā)現(xiàn)，各家醫(yī)院內(nèi)普遍存在領(lǐng)導(dǎo)干部家屬“掛床”的現(xiàn)象(即白天治療,晚上回家睡覺；或者壓根不住院，空領(lǐng)醫(yī)保)。很快，這一現(xiàn)象在駐院代表每一天每個病床走訪的壓力之下幾乎絕跡。

時至今日，面對一些國壽扣減的費用，當(dāng)一些醫(yī)生試圖以專業(yè)知識說服國壽不扣城費用之時，國壽往往先通過駐院代表的專業(yè)知識予以反駁；如 果還不行，重金禮聘的醫(yī)療專家就將披掛上陣。

“這一點非常有效，很多醫(yī)生可能都是國壽聘請的大專家的學(xué)生輩?！甭尻柺猩绫＞志珠L王亞偉說。

但一些人也在擔(dān)心商保機構(gòu)的運營能力。人保部社保中心副主任吳光就曾表示，目前中國有能力經(jīng)辦醫(yī)保的商保機構(gòu)尚嫌太少。而于2010年1月親赴新洛兩地調(diào)研的人保部社保所醫(yī)保室副主任董剃暉表示，人保部和保監(jiān)會的當(dāng)務(wù)之急是設(shè)立準(zhǔn)入門檻，制定經(jīng)辦醫(yī)保機構(gòu)的資質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)。

2009年11月，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧聽在《保險研究》上發(fā)表文章稱，目前，中國有100多家保險公司開辦了商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，但專業(yè)性健康保險公司數(shù)量少得可憐，僅有人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康等4家，而且其規(guī)模和市場份額都不大。2008年，這4家健康險公司收入分別為137.8億元、0.3億元、0.2億元、24億元，只有人保健康稍成規(guī)模。

“如果健康險都辦不好，就很難說你有經(jīng)辦基本醫(yī)保的資質(zhì)。”顧聽說。

而在這一背景下，通過招標(biāo)方式引入商保競爭機制也只能暫時束之高閣。“連(維良)書記怎么會不知道競爭的好處?但只有國壽的網(wǎng)點最多，遍布城鄉(xiāng)。”新鄉(xiāng)市醫(yī)保局的工作人員說。

摸石頭過河之困

新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局局長貿(mào)共衛(wèi)在接受采訪時表示：新農(nóng)合醫(yī)保資金放在衛(wèi)生系統(tǒng)，方能令農(nóng)民參合利益最大化；而放在以盈利為目的的國壽手中，有不少弊端，例如2009年，新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局叫停了新鄉(xiāng)國壽搭車兜售新農(nóng)合大額補充醫(yī)療商業(yè)險的行為。他認(rèn)為，在數(shù)字化衛(wèi)生局工程完成之后(衛(wèi)生部推動)，“直補”(醫(yī)?；颊呃U納費用時，醫(yī)院將直接補貼醫(yī)保費用，患者只需支付自付比例的費用即可)將在新鄉(xiāng)成為現(xiàn)實，“就不再需要第三方了”。

而記者在新鄉(xiāng)采訪期間，也從包括新鄉(xiāng)市醫(yī)保局局長陳勇等多個渠道得到確切消息，新任社保局長和副局長對新鄉(xiāng)國壽頗有微詞。

衛(wèi)生局掌管新農(nóng)合，社保局掌管城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，兩個政府部門的不滿，無疑給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保商業(yè)化的未來蒙一層陰影。

2004年4月，新鄉(xiāng)市政府與新鄉(xiāng)國壽簽署為期3年的新農(nóng)合醫(yī)保委托管理協(xié)議之時，管理費用為保險費的1％。而這1％，并不從專款專用的新農(nóng)合醫(yī)保資金中攤出，而由新鄉(xiāng)財政負(fù)擔(dān)。彼時，338萬的參合人共計融資(中央財政、地方財政、個人)約1億元。新鄉(xiāng)人壽依靠這百萬元的啟動資金，加之總公司的兩百萬獎勵，為138個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置了電腦和辦公用品，總計花費遠(yuǎn)超300萬元。

有鑒于此，2007年雙方簽署第二個3年協(xié)議之時，管理費用上升為2％。但就在洛陽國壽也在同一年入局新農(nóng)合之后，新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局發(fā)現(xiàn)，國壽的管理成本實際上并沒有那么高。這是因為，新洛兩地國壽均已成功開發(fā)醫(yī)保補助報銷結(jié)算系統(tǒng)，管理成本大為降低。特別是聽說洛陽國壽的管理費用不過為1％，后來通過補充協(xié)議管理費用還有所下降之后，新鄉(xiāng)的衛(wèi)生和社保系統(tǒng)官員普遍感到有些難以接受。

但在和新鄉(xiāng)國壽溝通之后，新鄉(xiāng)國壽堅持按照協(xié)議執(zhí)行。

一波未平，一波又起。新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局一位負(fù)責(zé)人試圖在辦公電腦上了解一位醫(yī)?；颊叩淖≡盒畔r，竟未能如愿，遂向新鄉(xiāng)國壽發(fā)出要約，要求新鄉(xiāng)國壽解決問題。新鄉(xiāng)國壽總經(jīng)理李宏向回復(fù)稱：新鄉(xiāng)國壽已經(jīng)自主開發(fā)了醫(yī)保信息系統(tǒng)，但醫(yī)院管理系統(tǒng)(Hosipital intormation system，簡稱HIS)屬于醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)，與己無關(guān)，且協(xié)議未加注明應(yīng)由國壽開發(fā)，國壽無法接受此要約。

在接受采訪時，李宏向幾次喊冤：我們是做保險的，對報銷結(jié)算在行，但對HIs系統(tǒng)并不在行，“每天如何治療、用藥、護理、檢查，非我所長!”

甲方與乙方的工作積怨開始向深水區(qū)邁進。2009年夏末，新鄉(xiāng)市社保局領(lǐng)導(dǎo)班子調(diào)整，兩位新局長到任，恰逢城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?！皵U面”進入攻堅階段。社保局要求新鄉(xiāng)國壽每天派出60A配合工作，新鄉(xiāng)國壽雖不情愿，但也口頭答應(yīng)。但結(jié)果卻是，時而40A，時而30A。新任局長發(fā)現(xiàn)“擴面”進展不力，方得知新鄉(xiāng)國壽派人“偷工減料”?！安贿^，這部分內(nèi)容，在委托協(xié)議里也沒有?！毙锣l(xiāng)市醫(yī)保局局長陳勇說。

種種磨合難題，終歸耍有出口。春節(jié)前，陳勇告訴李宏向，2009年的費用，節(jié)后再給。

篇3

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 醫(yī)療保障； 補償機制；弋陽縣；醫(yī)療儲蓄賬戶

中圖分類號：C913.7文獻類型：A文章編號：1001-6260（2008）03-0032-06

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）是我國政府為了保證農(nóng)村居民能夠獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，減少社會不公平現(xiàn)象而建立的基本醫(yī)療保障制度。新農(nóng)合的制度特征是：政府明確其政治承諾和政治意愿，為農(nóng)村居民提供醫(yī)療保障；政府成立完全由財政負(fù)擔(dān)經(jīng)費的專門機構(gòu)對新農(nóng)合實行全面的管理，使其形成衛(wèi)生服務(wù)提供者、參合農(nóng)村居民、合作醫(yī)療基金以及政府行政機構(gòu)之間相互作用和制約的關(guān)系；農(nóng)村居民以家庭為單位自愿參合（毛正中 等，2005）。試點開展幾年來，取得很大成效。從宏觀數(shù)據(jù)看，與未開展合作醫(yī)療的地區(qū)相比，開展合作醫(yī)療試點地區(qū)的參合農(nóng)民住院率提高了52.7%；農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)減輕，2004年平均住院費用占農(nóng)民純收入的比例從補償前的89%下降到補償后的65%（衛(wèi)生部，2006），一定程度上推進了城鄉(xiāng)公平。為深入了解農(nóng)村醫(yī)療保障體系的基層建設(shè)現(xiàn)狀，從微觀層面對新農(nóng)合的實施效果作出評價，作者選擇了江西省弋陽縣進行實地調(diào)研，以此為個案，討論如何完善新農(nóng)合的制度結(jié)構(gòu)，更好地借助新農(nóng)合推進社會公平。

一、弋陽縣新農(nóng)合籌資及補償機制

江西省的新農(nóng)合試點工作自2003年開展，截至2006年年底，全省有40個新農(nóng)合試點縣，1221萬參合農(nóng)民。弋陽縣位于江西省東北部，隸屬上饒市，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘?8.4%，是典型的農(nóng)業(yè)縣。

（一）資金籌集和管理

2006年，弋陽縣開始成為新農(nóng)合試點縣，參加合作醫(yī)療的人數(shù)為243587人，參合率達(dá)88.73%，略高于2006年全省的平均參合率84.95%。弋陽縣農(nóng)民參合以家庭為單位，農(nóng)民人均繳費15元/年，各級財政共補助40元（年/人），全年籌資總額1339.73萬元。新農(nóng)合基金分三個部分，即風(fēng)險基金風(fēng)險基金是從新農(nóng)合總基金中提取和新農(nóng)合基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)的用于彌補新農(nóng)合基金非正常超支的專項儲備資金。、住院(門診大病)統(tǒng)籌基金和門診家庭賬戶基金家庭賬戶指以家庭為籌資單位，按一定標(biāo)準(zhǔn)將每個家庭成員的應(yīng)繳費用集合在一起建立的賬戶，用作支付該農(nóng)戶家庭成員的門診小病消費。。農(nóng)民個人繳納的15元中有10元以家庭為單位建立家庭醫(yī)療賬戶，用于參合者門診小病費用的補償，超支自負(fù)，余額可結(jié)轉(zhuǎn)到下年度，但不可抵交下年的自繳資金；個人繳納的另外5元和各級財政補助的40元則納入大病統(tǒng)籌基金，補償住院及門診大病發(fā)生的醫(yī)療費（參見圖1）。2006年弋陽縣確定的門診大病指腦中風(fēng)后遺癥、精神病、惡性腫瘤、再生障礙性貧血等4種疾病。

（二）補償（報銷）情況

2006年，弋陽縣新農(nóng)合給予參合農(nóng)民的補償方式包括住院（門診大?。┭a償、門診補償兩種，從基金支出情況看，2006年全年基金支出總額為714.65萬元，其中住院（門診大?。┭a償金額為635.14萬元，門診補償金額為79.51萬元，分別占基金支出總額的88.87%和11.13%，可以看到，絕大部分的基金支出都用在住院（門診大病）方面，與新農(nóng)合制度中的補償理念“大病為主，小病為輔”相符合。弋陽縣新農(nóng)合起付線與補償比例、封頂線的規(guī)定參見表1。

在不超過封頂線的情況下，參合農(nóng)民因住院（門診大病）實際獲得的補償費用=［總醫(yī)藥費用-非《基本用藥目錄》的藥品費用-非檢查項目的檢查費用-起付線］×補償比例。該縣2006年的資金使用情況詳見表2。

二、分析與討論

作者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，弋陽縣新農(nóng)合的制度結(jié)構(gòu)中，存在如下幾個可能會影響新農(nóng)合持續(xù)健康發(fā)展的問題，這些問題在欠發(fā)達(dá)地區(qū)具有一定的代表性，現(xiàn)一一提出，以作討論。

其一，新型農(nóng)合是一項自愿性的基本醫(yī)療保障制度，在自愿參合和低水平籌資的前提下，如何完善補償機制，以提高農(nóng)民對參合的預(yù)期收益，保證順利地從農(nóng)民處籌資，避免由于低參合率所引致的資金風(fēng)險？

在新農(nóng)合試點工作中，農(nóng)民的自愿繳費一直是難度最大的環(huán)節(jié)之一。日前一項全國性調(diào)查表明，即使在政府補貼的情況下,不愿意參合者的比例仍然達(dá)29.1%（方黎明 等， 2006）。應(yīng)該承認(rèn)，不愿意參合的農(nóng)民并不一定是因為其支付能力不足?？沙掷m(xù)的個人繳費，歸根結(jié)底靠新農(nóng)合讓農(nóng)民認(rèn)為可以以低于市場直接交易的代價獲得高于市場直接交易的健康價值，在這當(dāng)中，新農(nóng)合的補償機制對農(nóng)民的參合意愿有很大影響。因此，可以對現(xiàn)行資金的補償機制作部分調(diào)整，力爭在參合農(nóng)民的受益廣度和受益深度方面取得平衡。

弋陽縣新農(nóng)合的補償機制中存在如下問題：

（1）大病統(tǒng)籌基金結(jié)余量較大，資金使用效率低，新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率較低

在基金的使用方面，按照規(guī)定，應(yīng)該遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。但是，2006年弋陽縣全年基金支出總額為714.65萬元，占當(dāng)年籌資總額的53.34%， 相對于2006年全國新農(nóng)合基金支出總額占當(dāng)年籌資總額的比例72.95%來講，結(jié)余量較大。

新農(nóng)合最重要的目標(biāo)定位是幫助農(nóng)民抵御“大病致貧、返貧”風(fēng)險，據(jù)此，我們著重分析弋陽縣新農(nóng)合對農(nóng)民因大病發(fā)生的醫(yī)療費用的補償效果如何。要衡量一項基本醫(yī)療保障制度解決“大病致貧”問題的成效如何，指標(biāo)之一是看通過這項制度的實施所減輕的大病負(fù)擔(dān)占制度本身所需要籌資費用的比例，李春芳（2005）將這一概念表述為該制度對大病致貧問題的關(guān)注程度。這一概念可以用某地區(qū)新農(nóng)合實踐中當(dāng)?shù)鼗I資總額中用來減輕大病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的部分有多少比例E來表示，E實際上體現(xiàn)了一項醫(yī)保方案對解決“大病” 致貧問題的針對性程度如何，該數(shù)值越接近1.0，說明該地區(qū)新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率越高，或者說該方案的針對性越強。因此，有：

E=D/F，

其中：E為對參合農(nóng)民的大病補償費用占籌資總額的比例；D為年度某統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合對生大病的參合農(nóng)民所做的經(jīng)濟補償；F為籌資總額，有F=年度當(dāng)?shù)厝司I資額×參合農(nóng)民人數(shù)。

依據(jù)這一公式，我們對新農(nóng)合解決“大病致貧”問題的成效進行測算（參見表3）。測算結(jié)果表明，弋陽縣新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率較低，低于全省和全國的平均水平，發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合對大病致貧問題的關(guān)注程度較高。

2006年，弋陽縣新農(nóng)合的大病統(tǒng)籌基金中，已補償費用占可使用費用的比例為64.38%（參見表2），對照全省40個新農(nóng)合縣(市、區(qū)) 大病統(tǒng)籌基金的平均使用率（72.94 %），資金結(jié)余較多。為了吸引農(nóng)民下年度自愿參合，需要新農(nóng)合基金管理部門認(rèn)真估算資金流量和農(nóng)民患病風(fēng)險，防止出現(xiàn)資金沉淀問題，以增強新農(nóng)合對農(nóng)民的吸引力。

（2）家庭賬戶資金沉淀較多，在幫助農(nóng)民應(yīng)對門診小病方面作用有限

在門診補償資金方面，弋陽縣2006年參合農(nóng)戶的家庭賬戶資金總額為243.59萬元，2006年上半年核減門診醫(yī)藥費4828人次，核減家庭賬戶資金13.33萬元，全年共核減門診醫(yī)藥費27114人次，核減家庭賬戶資金79.51萬元，已核減資金僅占家庭賬戶資金總額的32.64%（參見表2），家庭賬戶資金沉淀較多，說明該縣家庭賬戶資金的使用效率低下。這種情況在我國其他新農(nóng)合試點縣也有發(fā)生。由于沉淀的家庭賬戶資金只能結(jié)轉(zhuǎn)到下年度，既不能提取現(xiàn)金，也不可轉(zhuǎn)入大病統(tǒng)籌基金，所以，這部分資金既不能發(fā)揮分擔(dān)疾病經(jīng)濟風(fēng)險的功能，也沒產(chǎn)生經(jīng)濟價值。已有研究（新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作評估組，2006）表明，不少地區(qū)家庭賬戶沉淀資金過多，導(dǎo)致的后果是，增加了向農(nóng)民籌資的困難，增大了政府推動新農(nóng)合的成本。

由于江西省各試點縣均不設(shè)門診（小?。┙y(tǒng)籌基金，表2中的門診補償部分實際上是參合農(nóng)民家庭賬戶中自繳資金的儲蓄，如果發(fā)生門診小病，參合農(nóng)戶并沒有得到外來的經(jīng)濟補償。從性質(zhì)看，新農(nóng)合中的家庭賬戶與我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中的個人賬戶相似，是一種醫(yī)療儲蓄賬戶。家庭賬戶模式實際上是發(fā)揮了家庭內(nèi)的橫向共濟功能對門診進行補償，但是，農(nóng)民本身就是以家庭為單位進行生產(chǎn)和消費的，因此家庭賬戶分擔(dān)疾病風(fēng)險的功能并不明顯。家庭賬戶的最大缺陷在于只體現(xiàn)家庭成員之間的互助，忽視全體參合者之間的橫向共濟，它在低籌資水平上弱化了新農(nóng)合制度的共濟功能。我國實行“大病統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”補償模式的試點縣主要集中在東部地區(qū)，中西部多數(shù)試點縣實行的是“大病統(tǒng)籌+門診家庭賬戶”的補償模式。應(yīng)對家庭賬戶資金沉淀過多的方法可以是，隨著農(nóng)民對新農(nóng)合互助理念接納程度的提升，中西部地區(qū)可以考慮改革門診小病補償方式，引入門診統(tǒng)籌基金，這將會提高參合農(nóng)民的門診補償受益面，更能體現(xiàn)合作醫(yī)療公平互濟的特征。已有相關(guān)個案研究（左延莉 等，2006）表明，門診的消費受補償模式影響，門診統(tǒng)籌相對于家庭賬戶而言，其參合農(nóng)民更多地利用了門診的衛(wèi)生服務(wù)，門診統(tǒng)籌的資金利用更顯效率。門診統(tǒng)籌基金的優(yōu)點在于可鼓勵身患小病的參合農(nóng)民及時就醫(yī)，缺點在于可能使基金超支。在實踐中，可以用改革新農(nóng)合基金對醫(yī)療服務(wù)供方的支付方式目前，新農(nóng)合基金對醫(yī)療服務(wù)供方的支付方式普遍采用按服務(wù)項目付費（fee for service）的后付制，由基金管理機構(gòu)根據(jù)病人接受服務(wù)的項目及其收費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)供方支付報酬，它的缺點是在道德風(fēng)險和醫(yī)患關(guān)系中供方主導(dǎo)性地位存在的前提下，容易出現(xiàn)供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象――醫(yī)療機構(gòu)有機會提供從醫(yī)學(xué)角度看不必要的服務(wù)。他們是否會這樣做，取決于他們面對的激勵和約束機制。因此，在新農(nóng)合第三方支付的醫(yī)保模式下，對后付制的改革將有助于醫(yī)療費用的控制。的辦法應(yīng)對這一缺點。

其二，衡量新農(nóng)合成效的標(biāo)準(zhǔn)是什么？顯然不僅僅是參合農(nóng)民從新農(nóng)合中獲得一定數(shù)額的醫(yī)療補貼，更重要的是農(nóng)民健康水平的提高以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的進步。而這一目標(biāo)的實現(xiàn)，既和補償機制密切相關(guān)，更取決于定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能否為農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)，真正提高農(nóng)民的受惠程度。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，需要切實建立政府對縣鄉(xiāng)村三級公營衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的約束和激勵機制，進行農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的體制改革，以控制醫(yī)療費用。

2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，被調(diào)查地區(qū)應(yīng)住院而未住院的參合農(nóng)民中，有76.6%是由于經(jīng)濟困難（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。新農(nóng)合作為我國在新世紀(jì)提出的一項國家衛(wèi)生政策，終極目標(biāo)之一就是減輕農(nóng)民利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

就新農(nóng)合而言，為農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)主要是縣、鄉(xiāng)、村“三級醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)”，縣屬醫(yī)院應(yīng)該是新農(nóng)合的制度設(shè)計中為農(nóng)民提供廉價而有效的衛(wèi)生服務(wù)的主力軍。2006年，弋陽縣有兩所縣級醫(yī)院――縣人民醫(yī)院和縣第二人民醫(yī)院成為新農(nóng)合的定點醫(yī)療機構(gòu)，它們是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民住院的主要收治醫(yī)院。但是，從2006年的情況看，該縣的縣級醫(yī)院對參合農(nóng)民大病醫(yī)療費用的控制能力尚待加強，參合農(nóng)民住院次均費用達(dá)到2946.47元，在江西省40個試點縣（市、區(qū)）中排名第三，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出全省40個試點縣的平均值。

從門診情況看， 2006年全省40個試點縣（市、區(qū)）門診對參合農(nóng)民的次均補助為21.78元，門診補償?shù)氖芤婷鏋?8.55%，而弋陽縣對參合農(nóng)民的次均補助為29.32元，門診補償?shù)氖芤婷鎯H為11.13%，由于農(nóng)民看門診小病多在農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)，說明該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級定點診所對參合農(nóng)民的服務(wù)能力尚待加強。

一項醫(yī)療保障制度的根本目的，就是要通過提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來滿足人們的健康需求，盡最大可能來提高人們的健康水平。20世紀(jì)70年代美國進行的一個社會實驗證明了消費者對醫(yī)療服務(wù)的需求與服務(wù)價格之間的關(guān)系――醫(yī)療服務(wù)價格上升10%會導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)的需求下降2%（科爾奈 等，2003）?？焖僭鲩L的醫(yī)療費用導(dǎo)致農(nóng)民自付的醫(yī)療費用較高，阻礙了部分收入較低的參合農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)的利用。2005年衛(wèi)生部與世界銀行的現(xiàn)場調(diào)查研究結(jié)果顯示,對最低收入組來說,無論是否參加了新農(nóng)合,一旦有家庭成員利用住院服務(wù),則其中有40%以上家庭的人均收入將低于國家貧困線（顧濤 等，2006）。

因此，醫(yī)療費用高企必然會對新農(nóng)合制度的持續(xù)健康發(fā)展造成負(fù)面影響。要提高農(nóng)民在新農(nóng)合中的受惠程度，促進農(nóng)民健康水平的提高，需要政府給予政策和財力方面的支持，切實建立政府對縣鄉(xiāng)村三級公營醫(yī)療機構(gòu)的約束和激勵機制醫(yī)療費用高昂和當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)體制有直接關(guān)系。在這種體制下，財政對醫(yī)療機構(gòu)的撥款減少,醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來自業(yè)務(wù)收入。“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式產(chǎn)生的根源是醫(yī)療體制改革過程中市場化改革推進與政府責(zé)任缺失的并存。公共衛(wèi)生資金的短缺，成為政府對公營醫(yī)療機構(gòu)缺乏約束和激勵的重要原因。，控制參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)費用，促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的提升。

其三，在大病補償部分，如何降低參合農(nóng)民的起付線和自付率，減輕農(nóng)民利用基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，以利于實現(xiàn)新農(nóng)合最重要的目標(biāo)定位――幫助農(nóng)民抵御“大病致貧、返貧”？

在中部地區(qū)，農(nóng)村集體經(jīng)濟力量薄弱，新農(nóng)合資金主要來源于農(nóng)民的繳費和財政補助兩大塊，要提高新農(nóng)合對農(nóng)民的保障水平，一方面，在大病補償標(biāo)準(zhǔn)方面，不可定得過于保守，另一方面，應(yīng)通過增加財政補助提高人均籌資總額，切實減輕農(nóng)民利用衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

根據(jù)表2提供的數(shù)據(jù)，弋陽縣新農(nóng)合對大病的補償金額較少，2006年參合農(nóng)民次均住院需要自付的費用為2050.77元，約占當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均年收入的2/3，收入較低的農(nóng)民可能因為無力支付這2000多元而放棄治療。因此，在經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，降低起付線和農(nóng)民的自付比例是非常必要的。

想要提高人均籌資總額，大幅度增加農(nóng)民繳費額度并不是一種值得推薦的做法。2006年，弋陽縣籌資總額為1339.73萬元，其中中央財政撥付的補助（人均20元）為487.17萬元、省財政補助（人均14元）為341.02萬元，市財政補助（人均3元）為73.08萬元，縣級財政補助（人均3元）為73.08萬元，中央財政補助在該縣籌資總額中所占的比例僅為36.36%。按照“一國內(nèi)部不同地區(qū)的居民都有權(quán)獲得大體相同的公共服務(wù)”這一現(xiàn)代公共財政理念，中央財政應(yīng)加大對中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的轉(zhuǎn)移支付，均衡地區(qū)間財力差距，實現(xiàn)地區(qū)間公共服務(wù)能力的均等化，促進地區(qū)之間協(xié)調(diào)發(fā)展，擴大覆蓋面,確保參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平隨著經(jīng)濟發(fā)展穩(wěn)步提高。以程漱蘭教授為首的中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院課題組（2005）提出中央財政更多的資助是中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的前提，并驗證了中央財政為中西部新農(nóng)合承擔(dān)更多的籌資責(zé)任，主要不是經(jīng)濟實力問題，而是財政分配的政治意愿問題。

三、結(jié)語

新農(nóng)合屬于醫(yī)療保障的范疇，而醫(yī)療保障是社會保障的一部分，它是國家為保證所有居民獲得最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)而提供的制度保障。醫(yī)療服務(wù)和保障市場的特點導(dǎo)致的市場失靈以及社會追求公平的意愿，使醫(yī)療服務(wù)和保障領(lǐng)域不能完全由市場機制調(diào)節(jié)，需要政府的干預(yù)。用公共經(jīng)濟學(xué)的術(shù)語說，由于市場失靈的存在，市場可能無法使福利在社會范圍內(nèi)得以公平分配，政府的干預(yù)因此是必要的，以把收入分配引向人們普遍認(rèn)為公正和公平的軌道上來（布朗 等，2000），而借助社會保障這一國民收入再分配的途徑來實現(xiàn)社會公正是成熟市場經(jīng)濟體制所要求的做法?，F(xiàn)代社會保障制度的發(fā)展實踐表明，一國的社會保障制度越健全，社會保障水平越高，則國家干預(yù)分配的力度越大（鄭功成，2000）。鑒于中國城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的分配沒有發(fā)生根本改變，而市場化改革以來，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政府的缺位飽受詬病。如果政府有意愿改變公共衛(wèi)生投資的不公平性，應(yīng)更多地借助醫(yī)療保障這種國民收入再分配手段將政府補貼投向農(nóng)村，特別是中西部地區(qū)的農(nóng)村。

因此，我國應(yīng)加快建設(shè)農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，使城鄉(xiāng)之間享有水平大致相當(dāng)?shù)幕踞t(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)。新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展最終將幫助實現(xiàn)這一目標(biāo)，使更多的農(nóng)民享受醫(yī)療保障，分享國民財富增長的成果，這意味著農(nóng)民福利的不斷增進，社會公平程度的進一步提升，和諧社會的構(gòu)建得到推進。

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