導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

為了保障職工和退休人員患病時(shí)得到基本醫(yī)療保障，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（以下簡稱規(guī)定），對原有醫(yī)療保障制度進(jìn)行了改革。這個(gè)規(guī)定的適用范圍是全市（城鎮(zhèn)）所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員。對于企業(yè)職工和退休人員來說，建立于上世紀(jì)50年代的勞保醫(yī)療制度，根據(jù)新的規(guī)定已經(jīng)被參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療統(tǒng)籌的形式所取代，在市、各區(qū)依法設(shè)立的職介中心、人才中心存放檔案的存檔人員也可以參加。（國家公務(wù)員采取參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療補(bǔ)助辦法，事業(yè)單位采取參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法。）

一、 基本概念

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平。它具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，實(shí)行用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則，個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。

大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式。采取“互助互濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)；保證基本醫(yī)療，克服浪費(fèi)；國家、企業(yè)、個(gè)人三者合理負(fù)擔(dān)?！钡脑瓌t，實(shí)行基金制度。大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)由用人單位與參保人員共同繳納。

二、 費(fèi)用規(guī)定

1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和個(gè)人帳戶管理

①職工繳費(fèi)部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。規(guī)定施行后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

②用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

③基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

④基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；按照規(guī)定劃入個(gè)人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額的利息；依法納入個(gè)人帳戶的其它資金。

⑤個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額每年參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

⑥失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶停止計(jì)入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按照失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

2. 大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用

①企業(yè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（不含外商投資企業(yè)）以上年度全市職工月平均工資的6%， 按企業(yè)在職職工人數(shù)按月繳納；外商投資企業(yè)以上年度全市職工月平均工資的2.5%， 按企業(yè)中方在職職工人數(shù)按月繳納。企業(yè)職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時(shí)，以全市職工月平均工資的90%為基數(shù)，按前述規(guī)定的規(guī)定繳納。

②個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)， 由企業(yè)從職工工資和退休人員養(yǎng)老保險(xiǎn)金中代為扣繳。

轉(zhuǎn)貼于 三、報(bào)銷范圍

1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

個(gè)人帳戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶不足支付部分由本人自付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。

企業(yè)職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個(gè)人在一個(gè)年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

在一個(gè)結(jié)算期（結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時(shí)間，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時(shí)間設(shè)定。）內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)院等級和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。

為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負(fù)擔(dān)，保證其基本醫(yī)療，某些藥物將由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；惡性腫瘤患者在門診進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療期間，因病情需要，使用輔治療的中藥費(fèi)用也納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優(yōu)惠的條件，精神病患者在精神病定點(diǎn)專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院，一年內(nèi)只收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，并減收起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。

2. 大病醫(yī)療統(tǒng)籌報(bào)銷范圍

職工和退休人員患病、非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費(fèi)用或者30日內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過2000元的，屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍。

但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍：未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外)；患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責(zé)任事故引起食物中毒的；因自殺導(dǎo)致治療的（精神病發(fā)作除外）；因醫(yī)療事故造成傷害的；按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。

大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用，采取分檔計(jì)算，累加支付的辦法。

醫(yī)療費(fèi)用支付金額為2000元以上的部分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。

在醫(yī)療費(fèi)用中，由大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分，由企業(yè)和職工及退休人員個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。企業(yè)負(fù)擔(dān)的部分不得低于70%。職工和退休人員患病住院治療需要預(yù)付押金時(shí)，由企業(yè)統(tǒng)一墊付。企業(yè)墊付確有困難的，可以向區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)申請，在大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金中按比例墊付。

大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院和轉(zhuǎn)診審批制度。

篇2

闌尾炎手術(shù)屬于普外科的常見手術(shù)，闌尾切除術(shù)屬于報(bào)銷范圍之內(nèi)，無論是農(nóng)村的合作醫(yī)療，還是職工的醫(yī)療保險(xiǎn)，都屬于報(bào)銷范圍之內(nèi)的，但是有些地方的醫(yī)療保險(xiǎn)如果采用腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用可能是不予報(bào)銷的。但是其他的費(fèi)用比如檢查費(fèi)用，還有診療護(hù)理都是屬于報(bào)銷范疇之內(nèi)的。

醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施集聚了單位和社會(huì)成員的經(jīng)濟(jì)力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會(huì)成員從社會(huì)獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止患病的社會(huì)成員因病致貧。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇3

    醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)同其他類型的保險(xiǎn)一樣,也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金;當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

    因此,醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)的兩大職能:風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員,用集中起來的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來補(bǔ)償由疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

    什么是基本醫(yī)療?

    職工醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是逐步使城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者都能獲得基本醫(yī)療保障?！盎踞t(yī)療”可定義為:適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用適宜技術(shù)所能提供的,醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付的醫(yī)療服務(wù)。“基本醫(yī)療”是個(gè)相對范疇,具有階段性、地域性與滾動(dòng)性,其費(fèi)用支出水平必須與醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平相平衡。界定基本醫(yī)療可從基本診療技術(shù)、基本藥物、基本設(shè)施、基本支付費(fèi)用四個(gè)方面進(jìn)行。

    個(gè)人如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?

    根據(jù)國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,個(gè)人按本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并將根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況適當(dāng)調(diào)高個(gè)人繳費(fèi)比例。個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在單位從其本人工資中代繳,但是城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者的保險(xiǎn)費(fèi)要由本人繳納。

篇4

A：根據(jù)法律規(guī)定，你應(yīng)當(dāng)?shù)玫结t(yī)?！皥?bào)銷”。

受害人與侵權(quán)人、社保部門建立的是不同的法律關(guān)系，交通事故受害人基于侵權(quán)人的侵權(quán)行為向侵權(quán)人主張賠償醫(yī)療費(fèi)屬于民法調(diào)整的范疇，向社保部門主張報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)則屬于社會(huì)法調(diào)整的范疇，二者屬于不同部門法調(diào)整的范疇；受害人要求賠償義務(wù)人賠償醫(yī)療費(fèi)等后，再請求社保部門報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。我國現(xiàn)行法律并沒有禁止性規(guī)定。

任何參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人員，其醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)都是人身保險(xiǎn)內(nèi)容的一種。醫(yī)保報(bào)銷是基于被醫(yī)保人交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而享有的醫(yī)療保險(xiǎn)收益。那么，依照《保險(xiǎn)法》第68條規(guī)定：人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。由此可見，被保險(xiǎn)人在受到傷害后，在要求侵權(quán)人給予賠償?shù)耐瑫r(shí)，完全可以向醫(yī)保部門要求醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。而且，醫(yī)保部門在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)后，沒有向侵權(quán)人追償?shù)臋?quán)利。

【案例二】

Q：2011年2月初，我被單位指派跟隨單位兩臺(tái)運(yùn)輸車前往外市辦理運(yùn)貨任務(wù)。歸來途中，所乘坐的貨車因方向盤失靈故障發(fā)生交通事故，造成我嚴(yán)重受傷。經(jīng)鑒定，左眼視力構(gòu)成十級傷殘。因在賠償問題上與單位未能達(dá)成協(xié)議，后經(jīng)人民法院調(diào)解，公司賠償我醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)等46000余元。期間，我向單位提出工傷認(rèn)定未果后，自己向勞動(dòng)保障部門申請認(rèn)定，終被認(rèn)定為工傷，后經(jīng)傷殘等級評定為九級傷殘?，F(xiàn)在，我想要求運(yùn)輸公司工傷賠償并解除勞動(dòng)合同，能得到法律的支持嗎？

A：你應(yīng)當(dāng)獲得雙賠償。因?yàn)槟闼艿降膫儆诠?，侵?quán)賠償與工傷保險(xiǎn)賠償可以兼得。

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 基金監(jiān)管 法律制度 職工權(quán)利

中圖分類號：D92228文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號：1009-5349（2016）13-0076-01

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)形勢不斷變化，原有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的法律監(jiān)管暴露出不少問題，如何對醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管，已經(jīng)提到了議事日程上。通過監(jiān)管，可以使醫(yī)療基金健康運(yùn)行，并使廣大人民群眾對于醫(yī)療保險(xiǎn)制度重新樹立信心；通過提出、發(fā)現(xiàn)問題，可以為以后的立法提供現(xiàn)實(shí)根據(jù)；通過梳理具體問題，可以明確定位政府與市場的角色，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作更公平的同時(shí)也更加有效率。

一、監(jiān)管城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的法制存在漏洞

1.監(jiān)管基金的法制不健全

我國目前有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的法律法規(guī)基本上存在于一些“決定”或者“辦法”中，幾乎沒有關(guān)于如何對醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其監(jiān)管的具體條例。有關(guān)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的法律層次較低，監(jiān)管事項(xiàng)也較少，因而在執(zhí)法尺度上沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基金運(yùn)行的監(jiān)管較為不便。

2.監(jiān)管基金救濟(jì)權(quán)利的途徑不通暢

我國的民眾參保后，權(quán)利受到侵害一般有兩種情況：第一，用工企業(yè)找各種借口拒絕為勞動(dòng)者繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金；第二，相關(guān)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對符合要求應(yīng)予以報(bào)銷的費(fèi)用不予報(bào)銷，或在辦理報(bào)銷過程中人為制造障礙。

權(quán)利救濟(jì)困難出現(xiàn)的原因有如下幾點(diǎn)：第一，一些地方政府為了政績的考慮，對一些大型企業(yè)的違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為視而不見，更有甚者為招商引資，以降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管作為吸引的條件；第二，相對參保民眾而言，用工企業(yè)或醫(yī)保機(jī)構(gòu)一般處于強(qiáng)勢地位；第三，在授理相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行政訴訟案件時(shí)，法院很可能會(huì)受到行政機(jī)關(guān)的壓力，而作出對參保民眾不利的判決。

3.監(jiān)管基金信息披露的制度不健全

從目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管現(xiàn)狀來看，基金監(jiān)管很不透明。沒有任何一部法律對醫(yī)保信息的披露作出明確規(guī)定，在一些醫(yī)保經(jīng)辦的單位，個(gè)別工作人員利用職務(wù)之便謀取利益，如同樣的病例可以給自己的家人、朋友多報(bào)銷。

二、解決并完善監(jiān)管我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的法律法規(guī)

1.建立三方制約機(jī)制

當(dāng)今，醫(yī)療費(fèi)用增速快、醫(yī)療資源過度消費(fèi)是我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付面臨的兩大難題，欲從根源上解決之，必須建立醫(yī)、患、保三方的制約管理機(jī)制，并明確規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)范疇以及相對應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；第二，將醫(yī)療服務(wù)與藥品銷售分開，即建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，允許正規(guī)藥品公司合理競爭；第三，通過市場需求來對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)定價(jià)，通過積極的競爭來改變原有的醫(yī)療服務(wù)格局；第四，制定科學(xué)合理的結(jié)算方式，基本信息對社會(huì)公眾公開，并使醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)刻處于患者的監(jiān)督之下。

2.增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的預(yù)決算監(jiān)管

科學(xué)合理的財(cái)務(wù)預(yù)算制度可以控制基金收支平衡，有效地保證法律規(guī)定的支出項(xiàng)目及時(shí)履行?；鸬臎Q算對于考核醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行過程中是否嚴(yán)格按照計(jì)劃履行具有重要作用。因此，制定一部專門的《醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度》是很有必要的。

3.建立獨(dú)立醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管機(jī)構(gòu)

基于國情，我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保基金運(yùn)行大多是縣級統(tǒng)籌，但一般縣域?qū)蛹壊桓撸茌牱秶?，致使同級別的財(cái)政、審計(jì)等其他相關(guān)部門與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，這很不利于基金的安全監(jiān)管。為提高醫(yī)?；疬\(yùn)行的安全性，應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的省級統(tǒng)籌，并建立獨(dú)立于行政部門之外的新機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。

4.完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的司法監(jiān)督制度

第一，一旦城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行發(fā)生糾紛，一方是行政機(jī)關(guān)，一方是普通參保民眾，從民事主體地位考慮，是不平等的，應(yīng)明確對醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行糾紛的訴訟應(yīng)劃分到行政訴訟的行列，而不是民事訴訟；第二，我國應(yīng)向發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，從而完善立法，增加司法救濟(jì)的內(nèi)容；第三，由于醫(yī)療保險(xiǎn)有其獨(dú)有的運(yùn)行過程和規(guī)則，具有一定的專業(yè)性，需培養(yǎng)一批精通醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行法律法規(guī)的法官；第四，具備專業(yè)知識(shí)的法官出現(xiàn)后，在人民法院行政庭增加專業(yè)的保險(xiǎn)法庭，從而保障參保城鎮(zhèn)職工的利益。

參考文獻(xiàn)：

篇6

關(guān)鍵詞 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 管理法制化

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：

我國現(xiàn)在已經(jīng)建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三種模式及經(jīng)費(fèi)保障

我國現(xiàn)在已經(jīng)建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三種社會(huì)公益性質(zhì)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。三種形式由于保障程度不同，資金來源也不同，還處于初級階段。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給與一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn). 這種保險(xiǎn)制度經(jīng)費(fèi)來源主要是個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)，這里的單位包括機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)單位。機(jī)關(guān)和事業(yè)單位繳納的費(fèi)用因納入財(cái)政預(yù)算，一般不存在問題，主要是企業(yè)單位可能存在問題。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這部分經(jīng)費(fèi)來源主要是政府補(bǔ)助沒有法定標(biāo)準(zhǔn)，政府根據(jù)財(cái)政收入情況每年確定，具有不確定性。

（三）新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的總稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，也有簡稱為“新農(nóng)合”。是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。 這種醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)政府部分還是一種補(bǔ)質(zhì)，也要看當(dāng)?shù)卣呢?cái)政收入狀況，所以沒有固定的保障。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)管理中存在的問題

（一）制度上存在著嚴(yán)重的不公平。我國目前公益性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)有三種形式，而除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政府承擔(dān)了大部責(zé)任外，其它兩種形式政府只是補(bǔ)質(zhì)，報(bào)銷比例有一定的差距。作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)該對每個(gè)人的保險(xiǎn)都是一樣的，這才叫基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

經(jīng)費(fèi)籌集沒有法律保障。基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源主要有政府財(cái)政支出、企業(yè)繳納、職工個(gè)人繳納、城鎮(zhèn)職工繳納、農(nóng)村集體籌集和農(nóng)民個(gè)人繳納。作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用政府承擔(dān)的部分是沒有問題的，但對于城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合政府籌集的部分沒有法律保障，要靠政府財(cái)政收入情況決定。企業(yè)繳納的部分要看企業(yè)的經(jīng)營狀況和企業(yè)負(fù)責(zé)人對職工的態(tài)度。企業(yè)經(jīng)營不好，可能不能按時(shí)給職工上繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。有的企業(yè)特別是私營企業(yè)，根本不愿意給職工上繳醫(yī)療保險(xiǎn)。所以，將來可能造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的短缺。

管理人與使用人嚴(yán)重分離。作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理人政府部門對醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的費(fèi)用管理不到位，并且按目前的模式也不好管理。醫(yī)院在醫(yī)療過程中，往往全面檢查、開大處方、虛開藥物等現(xiàn)象，小病大治，無病也收院治療，大大增加了基本醫(yī)療費(fèi)用的支出。

三、基本醫(yī)療費(fèi)用法制化管理的具體措施

（一）制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律、法規(guī)，使其有法可依。作為管理，一般是采用法律的、政策的、制度的等管理方式。幾種管理方式中，只有法律方式具有強(qiáng)制性，并且沒有變通性。所以，只要條件成熟，就應(yīng)該采用法律的方式來管理社會(huì)事務(wù)。經(jīng)過多年的試行后，現(xiàn)在通過立法來管理基本醫(yī)療的條件已經(jīng)成熟。我們應(yīng)該盡快建立基本醫(yī)療的法律體系，規(guī)范各職能部門的管理權(quán)限和責(zé)任、規(guī)范基本醫(yī)療費(fèi)用的籌集、使用、報(bào)銷程序。通過法律來管理基本醫(yī)療費(fèi)用的問題，可以從根本上保障基本醫(yī)療費(fèi)用籌集可靠，使用得當(dāng)。例如，我們可以通過立法，將企業(yè)應(yīng)該繳納的部分納入稅收，增設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)稅目，按照企業(yè)的增值部分上繳一定比例的基本醫(yī)療稅，這就從根本上保障了職工的合法權(quán)益。在城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合方面，法律應(yīng)該規(guī)定政府從上年稅收中提取多少作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，使政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任固定化。

（二）依法建立基本醫(yī)療管理體系。作為管理，首先要建立與之相適應(yīng)的高效的管理體系，要責(zé)任、權(quán)利明細(xì)，管得住、放得開。而我國現(xiàn)得的管理制度是分離的，政府無法對使用費(fèi)用的醫(yī)院具體管理，因些造成醫(yī)療費(fèi)用的濫用。要管理好基本醫(yī)療費(fèi)用的籌集、使用，可以建立以政府為主，藥品生產(chǎn)廠家、醫(yī)院的股份制集團(tuán)公司，負(fù)責(zé)資金的籌集、使用和管理。通過企業(yè)集團(tuán)化管理，可以合理配置資源，使有限的資金發(fā)揮更大的效用，才能使各方利益得利平衡。

（三）依法建立公益性質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)單位。藥品生產(chǎn)廠屬于企業(yè)性質(zhì)，現(xiàn)在的醫(yī)院通過改制后基本屬于經(jīng)濟(jì)實(shí)體，那么它的經(jīng)營理念就是利益最大化。而我們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是屬于社會(huì)公益性質(zhì)的，是服務(wù)性質(zhì)的，不是追求利潤的，所以，我們必須重新建立適應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的社會(huì)公益的藥品生產(chǎn)廠和醫(yī)院?，F(xiàn)在藥品的利潤太高，有的銷價(jià)是成本的幾十倍、上百倍，大部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用就這樣流入利益集團(tuán)手里。國家應(yīng)該考慮建立國有的基本藥物生產(chǎn)廠家，限定利潤空間，向公益醫(yī)院提供藥品。建立公益性質(zhì)的醫(yī)院，首先從社區(qū)入手，建立國有性質(zhì)的服務(wù)于基本醫(yī)療的醫(yī)療單位。醫(yī)療單位的管理人員和醫(yī)生，可以納入公務(wù)員的管理范疇，屬于服務(wù)性質(zhì)的，人員可以通過公開招聘，建立社會(huì)服務(wù)的公務(wù)機(jī)構(gòu)，這樣才能真正解決以藥養(yǎng)醫(yī)。

（四）改革現(xiàn)在的報(bào)銷制度，實(shí)行基本包干的法定制度?，F(xiàn)在的報(bào)銷制度是住院報(bào)銷制，沒有住院的不能報(bào)銷，這種方法存在嚴(yán)重的問題。一個(gè)小病，為了報(bào)銷，也得去住院，而一住院往往上全部檢查，檢查費(fèi)用高達(dá)上千元到數(shù)千元，加上床位費(fèi)等，無形中擴(kuò)大了醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷幅度。既然是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，那么可以實(shí)行一個(gè)幅度，一年之類，在一定幅度內(nèi)報(bào)銷。這些不但能減少住院所產(chǎn)生的增加費(fèi)用，還能使受保人自覺節(jié)約，監(jiān)督醫(yī)院用藥。如果實(shí)行現(xiàn)在的報(bào)銷制度，那么，受保險(xiǎn)人就不管用了多少錢，往往叫醫(yī)生開好藥，開新藥。對于特殊情況，有的長期生病的和重大疾病的，可以另行參加其它醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分保險(xiǎn)，采取本人、國家、社會(huì)等共同籌集，以解決特殊情況，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。

醫(yī)療制度改革是世界難題，但我們只要不照搬外國的，按照中國國情，走自己的路，堅(jiān)持社會(huì)主義性質(zhì)，堅(jiān)持全民平等共享的原則，堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)公益屬性，就能夠找到解決這國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法。加上法律的管理，我國的基本醫(yī)療制度必將健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1] 國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見.國發(fā)[2007]20號[S].

[2] 財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問題的通知.財(cái)社[2008]116號[S].

[3] 社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度.財(cái)社字[1999]60號[S].

篇7

【關(guān)鍵詞】商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；融合與銜接

一、引言

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和社會(huì)制度的不斷完善，居民對于醫(yī)療服務(wù)及保障制度的要求也日益增加，因而對于各國政府來說如何解決居民醫(yī)療保障問題就成為了公共衛(wèi)生政策中亟待解決的問題。而如何在現(xiàn)行的保障制度之下，逐步完成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接與融合，也成為了未來我國醫(yī)療保障制度探索的方向。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)各自的特點(diǎn)

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平與我國當(dāng)前的生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，即處于“低水平”下?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資比例已經(jīng)大幅降低，因此只能提供最為基本的醫(yī)療保障。

（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍很廣，也就是要盡可能的使所有的單位及企業(yè)加入。而我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員等。

（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集，是由用人單位和職工共同繳納的。

（4）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有“統(tǒng)賬結(jié)合”的特點(diǎn)，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行將社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)

（1）通過資源整合、風(fēng)險(xiǎn)集中的方法，來達(dá)到共同分擔(dān)由意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失的目的。

（2）通過保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同、締結(jié)契約關(guān)系的方式，來達(dá)到雙方履行權(quán)利及義務(wù)的目的。

（3）作為一種特殊商品的醫(yī)療保險(xiǎn)，可以根據(jù)社會(huì)不同需求產(chǎn)生的不同險(xiǎn)種來開展業(yè)務(wù)，市場可以調(diào)節(jié)其供求關(guān)系，其特點(diǎn)是靈活自由，可以適應(yīng)社會(huì)的多層次需求。

（4）醫(yī)療服務(wù)供求雙方處于并不對等的地方，供求雙方的聯(lián)系完全是被市場所調(diào)節(jié)的，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“市場失靈”的情況。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)踐中的幾種混合模式

盡管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)各具特點(diǎn)，兩者目的不用、各有區(qū)別，但在實(shí)際中世界各國大多會(huì)將兩者結(jié)合，主要有三種不同的混合模式。

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的模式

世界上大多數(shù)國家目前的通用做法，是將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充及附加形式。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一般是通過社保稅進(jìn)行籌資，覆蓋勞動(dòng)者及其家屬；而作為公共衛(wèi)生的補(bǔ)充形式，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的主要是未加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，同時(shí)還會(huì)對公共衛(wèi)生服務(wù)體系中并未包含的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行負(fù)擔(dān)，這一模式大多被歐美國家所采用。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，社會(huì)保險(xiǎn)為輔的模式

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在這種醫(yī)療體制架構(gòu)之下處于主導(dǎo)的地位，并且被允許占據(jù)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則只是作為一種補(bǔ)充，為不愿或無力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之處是，無法參加社會(huì)保險(xiǎn)同時(shí)又無能力參加商業(yè)保險(xiǎn)的人口不能得到任何形式的醫(yī)療保障。

（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并存的模式

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在此種框架下，是以替代公共醫(yī)療保險(xiǎn)的形式存在的。居民自主選擇參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或者投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，因而形成的模式是兩種制度各自獨(dú)立運(yùn)行。人們的付費(fèi)能力決定了商業(yè)保險(xiǎn)提供的保險(xiǎn)服務(wù)，付出的代價(jià)與服務(wù)是對應(yīng)的。而社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋對象則是參加商業(yè)保險(xiǎn)之外的人群，因而其提供的醫(yī)療服務(wù)待遇是取決于公共衛(wèi)生資源的水平的，這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國家所采用。

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的對策及建議

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)兩者相互融合的實(shí)質(zhì)，就是要充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)在保障體系中的基礎(chǔ)保障作用，與此同時(shí)要大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)對于社會(huì)保障體系的補(bǔ)充作用。因而要采取一定的對策，確保二者平衡發(fā)展，具體如下：

（1）政府必須明確社會(huì)保障政策，給予商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以充分的發(fā)展空間，同時(shí)加大與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作，來幫助支持他們發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

（2）要從整體上把握社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展策略?？梢葬槍Ξ?dāng)前社保體系制定短期、中期以及長期的規(guī)劃和目標(biāo)，　同時(shí)要依據(jù)所制定的發(fā)展規(guī)劃，對社保制度的整體組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)營方式和業(yè)務(wù)品種等方面進(jìn)行全面的整合和統(tǒng)籌。

（3）合理的劃分政府與市場的作用，明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間。要從我國國情的實(shí)際情況出發(fā)，使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋基本的醫(yī)療保障需求，對其制訂合理的封頂線及報(bào)銷比例，也就是承擔(dān)有限的保障責(zé)任。而針對基本醫(yī)療以外的屬于市場范疇的醫(yī)療保障需求，要充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自行解決。

（4）不斷完善配套措施，同時(shí)優(yōu)化社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的監(jiān)管機(jī)制。目前，我國已經(jīng)出臺(tái)了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)4%　稅前列支的政策，因而要在明確補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化經(jīng)營的前提之下，推進(jìn)此項(xiàng)措施的落實(shí)和完善。同時(shí)，要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)在監(jiān)管機(jī)制上各自的優(yōu)勢，相互借鑒、相互促進(jìn)，與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)胤艑拰τ谏绫；疬\(yùn)營方式及渠道的限制，允許其參與資本市場的運(yùn)行。

我們有理由相信，在各種有利措施的相互配合之下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)現(xiàn)狀一定會(huì)得到改善，達(dá)到二者相互促進(jìn)、相互融合的目的，充分發(fā)揮二者“社會(huì)減震器”的作用，在維持社會(huì)穩(wěn)定、改善居民的醫(yī)療保障水平發(fā)揮更為廣大的作用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]　朱銘來，奎潮.論商業(yè)健康保險(xiǎn)在新醫(yī)療保障體系中的地位[J].保險(xiǎn)研究，　2009（01）.

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；“異地就醫(yī)”；即時(shí)結(jié)算

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）27-0062-02

一、現(xiàn)狀

異地就醫(yī)，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的行為[1]。即時(shí)結(jié)算是指參合人員在參合地之外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定僅收取新農(nóng)合補(bǔ)償之外的農(nóng)民自付部分，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算新農(nóng)合補(bǔ)償部分的過程[2]。

中國現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定：參保人在異地就醫(yī)時(shí)，需要先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，等到出院后帶著相關(guān)憑證到參保地的醫(yī)保部門進(jìn)行報(bào)銷，這就給異地醫(yī)療帶來極大的不便，給異地就醫(yī)患者帶來很大的費(fèi)用壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)中約有5%為異地就醫(yī)住院患者，醫(yī)療總費(fèi)用中約有12%為異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用[3]。這表明異地就醫(yī)現(xiàn)象較為普遍，參保人員異地就醫(yī)是一種不可避免的社會(huì)現(xiàn)象，國內(nèi)國際都不例外，這是由經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展所產(chǎn)生的人員流動(dòng)性所決定的。

中國“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出到2015年中國將全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，初步實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷的目標(biāo)。目前，異地就醫(yī)越來越成為阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的瓶頸，黨的十報(bào)告中指出，要建立公平、合理、可持續(xù)性的社會(huì)保障制度，適應(yīng)流動(dòng)性的特帶你，解決“異地就醫(yī)”難題，推動(dòng)即時(shí)結(jié)算，正是貫徹落實(shí)十精神的重要舉措。

二、存在的問題

（一）費(fèi)用審核難

各統(tǒng)籌地區(qū)的票據(jù)、文書、藥品目錄、醫(yī)療保險(xiǎn)政策等諸多方面存在差異，因此異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用審核難度加大。如在就醫(yī)地屬于報(bào)銷范圍的藥品目錄，在參保地卻不包括在藥品報(bào)銷目錄中，諸如此類現(xiàn)象。

（二）行為監(jiān)管難

由于在不同統(tǒng)籌地區(qū)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管很難做到統(tǒng)一，在“異地就醫(yī)”中出現(xiàn)騙保、造假發(fā)票、假憑證的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，發(fā)票、憑證等各地不統(tǒng)一，對它的鑒別就產(chǎn)生了難度，因此行為監(jiān)管方面存在難題。

（三）政策統(tǒng)一難

由于省際之間、各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，各省、各地市統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策各不相同，這是適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)所制定的。這就出現(xiàn)了參保人在異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按各自的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目提供服務(wù)，藥品目錄也不盡相同，往往在參保地屬于保險(xiǎn)范疇的藥品在就醫(yī)地卻不屬于報(bào)銷范疇，不在報(bào)銷藥品名錄之中。因此，在實(shí)際的醫(yī)療行為報(bào)銷中，出現(xiàn)部分醫(yī)療費(fèi)用超出患者參保地醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)，只能由個(gè)人承擔(dān)，無形中增加了個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

三、模式探索

（一）省際間合作模式

全國多個(gè)省份采用省際間合作結(jié)算模式，省際之間簽訂合作協(xié)議，確定互相認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)院?；颊咴诋惖鼐歪t(yī)時(shí)，由相互認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人員信息發(fā)送到系統(tǒng)平臺(tái)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，最終由就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)結(jié)算。目前，云南與廣東，海南與廣西、陜西、山西等多個(gè)省份簽訂了此種結(jié)算協(xié)議，采用此種結(jié)算模式。

（二）委托模式

異地代辦模式分為異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦和異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)代辦兩種。第一種模式是指參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核、現(xiàn)行墊付，最后與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期核算。第二種模式是指參保機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，這種委托模式，患者異地就醫(yī)后，先行墊付費(fèi)用，在就醫(yī)地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)就可直接辦理結(jié)算手續(xù)，不用再回到參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷，減少了報(bào)銷路程和手續(xù)，更加方便快捷了。

（三）省級聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式

實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，參保人員就醫(yī)不再受到地域的限制，異地就醫(yī)能夠得到及時(shí)結(jié)算。省級聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是指，參保人異地就醫(yī)后，個(gè)人不用現(xiàn)行墊付醫(yī)療費(fèi)用，而是通過省際之間的異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接進(jìn)行結(jié)算。

四、技術(shù)和制度保障

（一）信息化平臺(tái)建設(shè)

推動(dòng)“異地就醫(yī)”及時(shí)結(jié)算，首先，技術(shù)上應(yīng)當(dāng)給予支持和保障。應(yīng)盡快建立起全省統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)的管理信息系統(tǒng)平臺(tái)，患者就醫(yī)信息上傳平臺(tái)共享后，參保地進(jìn)行審核，參保人員在省內(nèi)任何一家指定醫(yī)院就診都可以直接進(jìn)行結(jié)算。全省聯(lián)網(wǎng)的管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，我們強(qiáng)調(diào)建立異地就醫(yī)結(jié)算版塊，并在全省范圍設(shè)立異地就醫(yī)協(xié)調(diào)辦公室，專門負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)信息復(fù)核和結(jié)算支付的工作。這一方法就解決了異地就醫(yī)費(fèi)用墊付帶給患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題。實(shí)現(xiàn)基金安全有效地運(yùn)行管理，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)各市間參保人員就醫(yī)信息的記錄和交換。建立統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，還要解決各地區(qū)目錄、編碼、數(shù)據(jù)接口不一致，平臺(tái)與業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的連接、信息的錄入導(dǎo)入與導(dǎo)出等問題，實(shí)現(xiàn)全面對接，兼顧各統(tǒng)籌地區(qū)不同特點(diǎn)和結(jié)算辦法，各省市全面發(fā)放社會(huì)保障卡，集養(yǎng)老、醫(yī)療于一體，兼具銀行儲(chǔ)蓄卡的功能，亦可以查詢社保信息，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障一卡通，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的跨省即時(shí)結(jié)算。

（二）提高統(tǒng)籌層次

目前，中國大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然以市、縣級統(tǒng)籌為主，不同統(tǒng)籌地區(qū)的報(bào)銷政策和水平差異性，導(dǎo)致異地就醫(yī)結(jié)算困難。統(tǒng)籌層次低和屬地管理是導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的難題的根本因素。推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌，變“異地就醫(yī)”為“本地就醫(yī)”，才能真正從制度上實(shí)現(xiàn)保障，才能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌，這是一個(gè)長期而復(fù)雜的過程，需要打破異地就醫(yī)諸多界限，它要求逐漸統(tǒng)一全省范圍內(nèi)的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)保政策、服務(wù)設(shè)施等。

參考文獻(xiàn)：

[1] 湯曉莉，姚嵐.中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)可攜帶性現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，（1）：53-55.

[2] 郭珉江，郭琳.流動(dòng)人口異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀與問題研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，（1）：26-28.

篇9

難道醫(yī)療保險(xiǎn)真的就不能脫離開“重大疾病”和“住院”的字眼嗎？百姓醫(yī)療門診、日常疾病方面的保險(xiǎn)需求量最大也最迫切，但是為什么在保險(xiǎn)公司那里卻不能夠像國外那樣提供相關(guān)的險(xiǎn)種服務(wù)？據(jù)我了解，大致原因有三方面：

1.大眾習(xí)慣難改。中國的百姓已習(xí)慣實(shí)行了幾十年的公費(fèi)醫(yī)療，一時(shí)間難以迅速接受必須自己付費(fèi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。就連壽險(xiǎn)投保，都有很大的阻力，涉及到醫(yī)療險(xiǎn)，更是困難重重。

2.醫(yī)保改革遲緩為大眾提供滯留空間。國家的醫(yī)療改革雷聲大、雨點(diǎn)小，執(zhí)行起來總是慢半拍，喊到今天，企業(yè)的、政府部門的醫(yī)療體制仍沒有多大變化。由于沒有政策的保障，企業(yè)迫于各種壓力，也不愿去碰這個(gè)敏感地帶。

篇10

進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民達(dá)百萬人

據(jù)丁魯省局長介紹，目前青島市已有進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民100萬人，已成為城市建設(shè)的一支中堅(jiān)力量，為城市的建設(shè)做出了很大的貢獻(xiàn)。青島市于2006年推出了農(nóng)民工醫(yī)療保障辦法，對流動(dòng)性強(qiáng)、穩(wěn)定性差的農(nóng)民工由企業(yè)按上年度社平工資2％的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受住院和門診大病待遇。由于農(nóng)民工多是青壯年，相對發(fā)病率普遍偏低，如果僅限于住院和門診大病，實(shí)際上農(nóng)民工群體很難真正享受到醫(yī)保待遇。目前青島市正在研究探討農(nóng)民工普通門診醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷補(bǔ)償辦法，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，對農(nóng)民工的普通門診醫(yī)療費(fèi)予以適當(dāng)報(bào)銷，具體辦法年內(nèi)將出臺(tái)。

農(nóng)民工全部納入保險(xiǎn)體系

由于農(nóng)民工大多都在建筑等高危行業(yè)從業(yè)，工傷風(fēng)險(xiǎn)非常大，工傷事故可能造成農(nóng)民和家庭的沉重負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可能給企業(yè)造成很大的困難。為此，國務(wù)院全面實(shí)施了“平安計(jì)劃”，重點(diǎn)推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)工作。目前青島市參保人數(shù)只有128萬人，差距還很大。根據(jù)山東省政府部署，到2010年青島市工傷保險(xiǎn)總參保人數(shù)要達(dá)到205萬人，今后五年，青島市將重點(diǎn)抓好農(nóng)民工的工傷保險(xiǎn)工作。此外，其他分散在社會(huì)不同角落的一些農(nóng)民工，比如家政人員也將通過社區(qū)的范疇和企業(yè)的范疇統(tǒng)一納入到工傷保險(xiǎn)體系內(nèi)。

擴(kuò)大新農(nóng)保覆蓋村莊