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關(guān)鍵詞：老年人；醫(yī)療需求；醫(yī)療保障制度

在世紀(jì)之交，我國(guó)60歲以上老年人口超過了人口的10%，達(dá)到世界衛(wèi)生組織確定的人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)，而且，我國(guó)的老齡人口還在以每年3%的速度增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2050年，老齡人口的比例將達(dá)到28%，居世界之首?？梢哉f，人口老齡化是我國(guó)21世紀(jì)人口發(fā)展的重要特征之一。人口老齡化給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來的諸多影響中，醫(yī)療服務(wù)需求及相關(guān)保障是相當(dāng)重要的一個(gè)方面。醫(yī)療保障是一個(gè)國(guó)家社會(huì)保障制度的內(nèi)容之一，它是指社會(huì)和國(guó)家為其社會(huì)成員的健康和疾病提供醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)，以保障和恢復(fù)其健康的一種社會(huì)保障制度。醫(yī)療保障包括醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、特殊人群醫(yī)療保障、公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等內(nèi)容，涉及到相關(guān)的政策、法律、籌資渠道、管理模式等諸多方面。

一、老年人健康狀況和醫(yī)療保健需求分析

1.老年人發(fā)病率高，有較高的治療疾病恢復(fù)健康的需求：據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，65歲以上的老年人發(fā)病率是中年人的兩倍，是青少年的2-5倍。據(jù)對(duì)大連市三所大型綜合性醫(yī)院1998、1999年出（入）院調(diào)查統(tǒng)計(jì)，在97380人次住院患者中，60歲以上老人為33715人次，占住院總?cè)藬?shù)的34.7%；據(jù)市衛(wèi)生防疫站對(duì)市內(nèi)五區(qū)1998、1999年腫瘤發(fā)病情況統(tǒng)計(jì)，在9256名患者中，60歲以上老人占61%；市體檢中心近三年對(duì)離退休干部正常體檢中發(fā)現(xiàn)，除衰老體弱或一般性炎癥外，患有高血壓、冠心病、高血脂等各種慢性病和器質(zhì)性病變的高達(dá)66.34%。據(jù)此，相當(dāng)數(shù)量的老年病人需要通過醫(yī)療，盡快治愈或緩解病情，保持健康。

2.老年人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，有醫(yī)療快捷和經(jīng)濟(jì)的需求：醫(yī)療費(fèi)用高是老年人生活費(fèi)用支出的突出問題。老年人發(fā)病率高，慢性病多，就診率高，住院次數(shù)多且時(shí)間長(zhǎng)，自然帶來一個(gè)費(fèi)用高的問題。在60歲以上老人中，一般退休金比較低，而且年齡越大，退休越早，退休金越低。還有不少不享受退休金的老人和農(nóng)村老人，他們更為醫(yī)藥費(fèi)擔(dān)憂。因此，老年人除期望降低醫(yī)藥價(jià)格外，也希望得到簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.老年人生活條件特殊，有患病護(hù)理照料的需求：老年人患一般慢性病能自理或有老伴照料時(shí)，困難尚小。一旦病重、住院、喪偶或不能自理時(shí)，患病照料便成了一大難題。而今家庭照料功能逐步減弱，患病老人對(duì)社會(huì)服務(wù)需求增高，對(duì)社會(huì)依賴性增強(qiáng)。

4.老年人保健知識(shí)匱乏，有接受健康教育的需求：據(jù)有關(guān)專家對(duì)多種老年病發(fā)病原因分析，有60%是由不科學(xué)的生活習(xí)慣和生活方式形成的，有70%是與老人自身心理不健康有關(guān)。據(jù)此，老年人亟需社會(huì)提供科學(xué)、普及的健康教育。

5.老年醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)不健全，不適應(yīng)老年保健服務(wù)需求：由于老年病特點(diǎn)即病期長(zhǎng)、需要特殊護(hù)理等原因，不少老人還是感到治病難。目前，沒有專門的老年病院，在現(xiàn)有的綜合性醫(yī)院里沒有專設(shè)老年病科，不少患多種慢性病的老人，在醫(yī)院各科轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去不得其所。以居家養(yǎng)老為主的老年群體，特別需要社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供就近、方便、快捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保健服務(wù)。

二、老年人現(xiàn)有醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀

隨著生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，城市老年人口的主要患病類型在變化。目前，老年人口被確診患病率最高的疾病是：高血壓、骨關(guān)節(jié)病、冠心病、慢性支氣管炎等四種疾病，同時(shí)患骨折、糖尿病、前列腺病、腦中風(fēng)的比例也很高。據(jù)調(diào)查，有80-90%的老年人患有一種或多種慢性病，這些慢性疾病一般難以痊愈，患病期較長(zhǎng)，所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。

老年醫(yī)療保障制度處于缺失狀態(tài)，在現(xiàn)今社會(huì)中，老年人比勞動(dòng)人口需要更多的醫(yī)療服務(wù)，患病概率也高于成年人，而且多是患慢性病等一些需要大量花錢的疾病，在這種情況下，“封頂線”就成了制約老年人看病的障礙。社會(huì)醫(yī)保顧不上老年人，商業(yè)保險(xiǎn)公司追求盈利，不愿意開發(fā)適合老年人的險(xiǎn)種，使老年人無法加入到商業(yè)保險(xiǎn)中去。退休人員發(fā)病率高，但醫(yī)藥費(fèi)尤其是企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益差的和退休人員多的單位醫(yī)藥費(fèi)長(zhǎng)期報(bào)銷不了的難題己相當(dāng)普遍，這種現(xiàn)狀使不少退休人員陷入困境。高齡老人的經(jīng)濟(jì)保障和醫(yī)療保障的覆蓋面太窄，人均保障水平太低，高齡老人享有離退休金的人不足20%，大部分老人要靠家庭子女和孫子女提供經(jīng)濟(jì)來源。

三、完善醫(yī)療保障制度的對(duì)策

1.提高認(rèn)識(shí)，重視老年醫(yī)療保健工作各級(jí)政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)，給予必要的投入。各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)把老年醫(yī)療衛(wèi)生工作納入衛(wèi)生工作總體計(jì)劃。

2.逐步建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展相應(yīng)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。同時(shí)還應(yīng)積極發(fā)展各種類型的老年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如對(duì)老年人常見的慢性病、大病、重病要制定一些特殊辦法，給以適當(dāng)?shù)尼t(yī)療費(fèi)用保障。

3.建立和完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為依托的老年醫(yī)療保健服務(wù)體系：居家養(yǎng)老是當(dāng)今社會(huì)養(yǎng)老的主要形式。社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，是最適應(yīng)老齡化需求的服務(wù)模式，保證老年人得到就近、及時(shí)、便捷、價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療保健服務(wù)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理體制，建立家庭健康責(zé)任制，強(qiáng)調(diào)以防為主，防治結(jié)合；建立和完善雙向轉(zhuǎn)診、便民服務(wù)制度；把社區(qū)老年醫(yī)療服務(wù)列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。社區(qū)還應(yīng)逐步建立起老年人口健康檔案，進(jìn)行日常健康監(jiān)測(cè)、健康教育與健康管理。

4.加強(qiáng)對(duì)老年群體的健康教育：建議健康教育中心進(jìn)一步加強(qiáng)這方面的宣傳教育和對(duì)基層單位的指導(dǎo)，形成全社會(huì)關(guān)注老年保健教育的氛圍，強(qiáng)化老年人自我保健意識(shí)。

5.加強(qiáng)老年醫(yī)療保健服務(wù)設(shè)施建設(shè)，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)定原則，充實(shí)老年醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)、護(hù)理和臨終關(guān)懷等設(shè)施，大力發(fā)展家庭病床等上門服務(wù)，為老年人提供預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理照料等便捷的一體化服務(wù)。

6.調(diào)整醫(yī)療資源布局與結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)院老年病科、臨終關(guān)懷科建設(shè)，根據(jù)實(shí)際需要，設(shè)立老年病、臨終關(guān)懷病房。開展試點(diǎn)，探索建立針對(duì)老年、慢性病、臨終關(guān)懷患者的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式。

總之，我們要重視老年群體的醫(yī)療保健問題，提高老年期的生命質(zhì)量。但說到底、從整個(gè)人口來看，老年階段的“頂部”健康主要的還應(yīng)從“底部”抓起，需要全程的健康保障。我們談21世紀(jì)老年人口的生命質(zhì)量，就需要關(guān)注目前的中青年人乃至兒童的健康。許多慢性病盡管“顯形”于老年階段，實(shí)際上起源于中青年時(shí)期，是不良的生活習(xí)慣和行為方式隨歲月不斷累加的結(jié)果。與藥物治療相比，普及健康教育、強(qiáng)化健康管理，加強(qiáng)人群的自我保健意識(shí)和能力以及早期檢查、早期診斷更為重要。發(fā)達(dá)國(guó)家已有的成功經(jīng)驗(yàn)表明，重視投入和良好的預(yù)防措施確實(shí)能取得事半功倍的效果。我國(guó)的預(yù)防保健戰(zhàn)略應(yīng)該緊密結(jié)合時(shí)代特點(diǎn)，將改進(jìn)生活方式、促進(jìn)心理健康、治理環(huán)境污染等作為重要內(nèi)容，加大對(duì)預(yù)防的投入，始終貫徹預(yù)防為主的方針。展望21世紀(jì)，提高老年人生命質(zhì)量，還需要我們開闊視野，關(guān)注和運(yùn)用高新科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域的發(fā)展成果，為人類長(zhǎng)壽和健康造福。

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關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；補(bǔ)充

中圖分類號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）09-0-01

一、相關(guān)概念

1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：是指由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，營(yíng)利性的醫(yī)療保障方式。消費(fèi)者按一定數(shù)額交納保險(xiǎn)費(fèi)，遇重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用賠償。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個(gè)人可自愿參加。國(guó)家鼓勵(lì)用人單位及個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：是指國(guó)家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施的，由用人單位和個(gè)人按一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病時(shí)，可獲得相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N醫(yī)療保險(xiǎn)制度。勞動(dòng)者患病時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其所支付的醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)的補(bǔ)貼或報(bào)銷，使勞動(dòng)者恢復(fù)勞動(dòng)能力和健康，盡快投入到社會(huì)再生產(chǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，一般由各級(jí)政府承辦，政府借助經(jīng)濟(jì)手段、行政手段和法律手段強(qiáng)制實(shí)行并進(jìn)行組織管理。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別

1.兩者屬性不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)性質(zhì)的保險(xiǎn)公司運(yùn)用經(jīng)濟(jì)賠償手段經(jīng)營(yíng)的險(xiǎn)種之一，屬于社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)范疇，由保險(xiǎn)人和投保人之間按自愿原則簽訂合同來實(shí)現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司可從中營(yíng)利。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家根據(jù)憲法規(guī)定，為保護(hù)以及增進(jìn)勞動(dòng)者身體健康而設(shè)立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，由國(guó)家或者地方通過立法強(qiáng)制執(zhí)行，不取決于個(gè)人意志，同時(shí)具有社會(huì)性和非營(yíng)利性質(zhì)。

2.保險(xiǎn)對(duì)象和作用不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象是自然人，其作用在于當(dāng)投保人因意外傷害或疾病而支出醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可獲得一定的經(jīng)濟(jì)賠償以減輕損失。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要以社會(huì)勞動(dòng)者為保險(xiǎn)對(duì)象，勞動(dòng)者因患病就醫(yī)而支出的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門或其委托的單位給予基本的保障，目的是維護(hù)社會(huì)公平和有利于社會(huì)安定，其實(shí)質(zhì)是國(guó)民收入再分配的一個(gè)方面。

3.兩者權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等關(guān)系不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立在合同關(guān)系上，每一個(gè)具有完全行為能力的公民或法人，按保險(xiǎn)合同規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，即獲得請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，且保險(xiǎn)金額的多少與所繳保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額成正比。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是建立在勞動(dòng)關(guān)系上的，只要?jiǎng)趧?dòng)者履行了其為社會(huì)勞動(dòng)的義務(wù)，就能夠享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇但他們所領(lǐng)取的社會(huì)保險(xiǎn)金與所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并不成正比例關(guān)系。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以做為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充

新出臺(tái)的《醫(yī)療改革方案》明確提出了“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為國(guó)家醫(yī)療保障體系的組成部分，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”和“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式”等指導(dǎo)性的意見。明確了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未保障部分的補(bǔ)充保險(xiǎn)，即對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中需要個(gè)人自費(fèi)部分和超過封頂線以上部分的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充性的保障。按照國(guó)務(wù)院對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率水平的規(guī)定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌部分的醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額一般在15萬元左右，且根據(jù)參保人員醫(yī)療費(fèi)用金額的不同，還需自付20%-30%不等的費(fèi)用，這并沒有解決少部分需住院治療的大病患者及慢性非感染性重病（如心腦血管病、糖尿?。┗颊叩膯栴}。此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目范圍之外的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進(jìn)的治療技術(shù)及藥品、某些特需治療疾病所發(fā)生的費(fèi)用均需要參保人員自付。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來滿足這部分城鎮(zhèn)職工對(duì)醫(yī)療保障高層次的、特殊的需要。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)各有各的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，其自身特性決定了它們應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中化解不同的風(fēng)險(xiǎn)，服務(wù)于不同的需求對(duì)象，向他們提供對(duì)不同醫(yī)療保障水平的需求，進(jìn)而改善全社會(huì)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分配狀態(tài)，最終達(dá)到醫(yī)療資源配置的最優(yōu)。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)本身具有極強(qiáng)的公益性，政府的積極作為應(yīng)給予充分肯定。然而，我們必須看到，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政投入是一種取之于民、用之于民的方式。全民醫(yī)保絕不是全民免費(fèi)醫(yī)療。政府實(shí)行的這種“公共理財(cái)”方式一是可以化解當(dāng)前政府面臨的財(cái)政壓力；二是想真正解決百姓的民生問題。雖然這種想法和初衷是絕對(duì)正確的，但是我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平，以及13億人口，決定了推行“完全依賴政府主導(dǎo)的、全覆蓋的”醫(yī)療保障將是一個(gè)不斷發(fā)展和完善的長(zhǎng)期過程。

在這一過程中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，搞好我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的調(diào)研，掌握不同區(qū)域、不同層次及不同人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求情況，在探索補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)空白的同時(shí)，選擇容易控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的模式，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)、開發(fā)以及業(yè)務(wù)管理工作，將現(xiàn)有的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)逐步細(xì)化，不斷豐富醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種，以滿足不同層次人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。

毫無疑問，當(dāng)前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)行，需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)潛在市場(chǎng)很大，應(yīng)適時(shí)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)和推廣，這將對(duì)我國(guó)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展與完善起到積極的推動(dòng)作用。

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關(guān)鍵詞：服刑人員 人權(quán) 醫(yī)療保障 制約因素

監(jiān)獄不僅是刑罰執(zhí)行機(jī)關(guān)，更是社會(huì)文明的窗口，監(jiān)獄人權(quán)保障一直是人權(quán)保障最為核心和敏感的部分之一。英國(guó)首相丘吉爾曾經(jīng)說過:“社會(huì)民眾對(duì)于犯罪與犯罪人處遇之態(tài)度，乃為對(duì)任何國(guó)度文明最佳之試金石?！苯】禉?quán)是服刑人員最重要的人權(quán)，因而針對(duì)健康權(quán)的醫(yī)療保障自然成為監(jiān)獄人權(quán)保障工作的晴雨表。目前針對(duì)我國(guó)監(jiān)獄服刑人員的醫(yī)療保障雖有一定程度的發(fā)展，但受諸多因素的影響，極大地制約了服刑人員醫(yī)療保障制度的發(fā)展。對(duì)此，筆者認(rèn)為，原因有以下幾點(diǎn)。

一、立法不足

目前，我國(guó)就監(jiān)獄服刑人員的醫(yī)療保障制度已經(jīng)初步形成，但仍存在許多缺陷，表現(xiàn)在：

（一）服刑人員醫(yī)療保障中的某些關(guān)鍵性問題缺乏法律規(guī)定

誠(chéng)然，為服刑人員提供醫(yī)療保障是監(jiān)獄代表國(guó)家所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，然而，監(jiān)獄應(yīng)該為罪犯提供什么樣的醫(yī)療保健，我國(guó)法律卻沒有作出具體規(guī)定，使得監(jiān)獄管理者能夠輕易規(guī)避自己的義務(wù)。監(jiān)獄缺乏一個(gè)可操作的標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際工作中就會(huì)承擔(dān)一些不該承擔(dān)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)。①此外，監(jiān)獄醫(yī)療管理法律規(guī)章的缺乏，使得監(jiān)獄管理者傾向于照抄照搬一些社會(huì)醫(yī)院的管理制度，因不切實(shí)際往往成效甚微。

（二）現(xiàn)行法規(guī)陳舊、粗略，操作性不強(qiáng)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療水平愈加發(fā)達(dá)，一些醫(yī)學(xué)概念、醫(yī)學(xué)術(shù)語在不斷更新，現(xiàn)行的關(guān)于服刑人員醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)已經(jīng)不能很好地適應(yīng)該領(lǐng)域的發(fā)展。由于理論與實(shí)證研究的不充分、立法技術(shù)有限，并遵循“宜粗不宜細(xì)”的立法傳統(tǒng)，服刑人員醫(yī)療保障方面的法規(guī)普遍過于粗略。例如，《監(jiān)獄法》第54條規(guī)定，監(jiān)獄應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計(jì)劃。但僅為籠統(tǒng)規(guī)定，至于應(yīng)當(dāng)具備哪些醫(yī)療資源以及政府如何撥款等方面都沒有規(guī)定。再比如《罪犯保外就醫(yī)執(zhí)行辦法》對(duì)保外就醫(yī)的條件和程序規(guī)定也很不完善，使得實(shí)踐中有權(quán)審批的機(jī)關(guān)不知道該如何操作，條件放得過寬有放縱犯罪之嫌，反之又有侵犯人權(quán)之嫌。

二、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足

目前除個(gè)別正在試點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用改革的監(jiān)獄外，全國(guó)絕大部分監(jiān)獄仍實(shí)行的是服刑人員免費(fèi)醫(yī)療制，即由國(guó)家財(cái)政撥款和監(jiān)獄企業(yè)收入來共同負(fù)擔(dān)服刑人員醫(yī)療費(fèi)用，這種醫(yī)療費(fèi)用體制的弊端從以下的數(shù)據(jù)中可見一斑：服刑人員的醫(yī)療費(fèi)全國(guó)監(jiān)獄系統(tǒng)長(zhǎng)期以來維持在平均每人每月在9元左右,有些地區(qū)還不到3元。雖經(jīng)2007年財(cái)政部和司法部聯(lián)合下文,調(diào)整了該標(biāo)準(zhǔn),但在病犯比例不斷增大、危重病犯人數(shù)增加、醫(yī)療費(fèi)用成本不斷上漲的情況下,服刑人員醫(yī)療費(fèi)用缺口仍然較大, 據(jù)悉，有24個(gè)省(區(qū)、市)監(jiān)獄統(tǒng)計(jì),近3年醫(yī)療經(jīng)費(fèi)實(shí)際支出4.5億元(不含服刑人員本人及家屬承擔(dān)的自費(fèi)購(gòu)藥、自費(fèi)就醫(yī)的支出),超支1.37億元,超支部分占經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)43%。對(duì)此，監(jiān)獄只得把大量的精力投入到監(jiān)獄企業(yè)生產(chǎn)中去賺取效益而忽視了對(duì)罪犯的改造，造成惡性循環(huán)。

三、醫(yī)療保障水平普遍較低

我國(guó)服刑人員的現(xiàn)有醫(yī)療保障水平普遍偏低，主要體現(xiàn)為以下三個(gè)方面：一是醫(yī)療技術(shù)不高；二是醫(yī)療設(shè)施落后；三是所用藥物低廉。導(dǎo)致實(shí)踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時(shí)有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無策的現(xiàn)象屢見不鮮。

四、監(jiān)管人員權(quán)利保障意識(shí)不高

監(jiān)獄服刑人員的人權(quán)保障是整個(gè)國(guó)家人權(quán)保障的重中之重，而作為跟服刑人員朝夕相處的監(jiān)管人員卻往往不以為然，究其原因主要有：其一，監(jiān)管人員往往戴著“有色眼鏡”看待服刑人員，認(rèn)為他們都是犯了罪的不良分子，都是侵犯了別人權(quán)利的人，其權(quán)利應(yīng)當(dāng)完全剝奪；其二，權(quán)責(zé)認(rèn)識(shí)不到位，只看到作為監(jiān)管人員具有代表國(guó)家教育改造懲罰服刑人員、維護(hù)監(jiān)管秩序的權(quán)力，殊不知自己還應(yīng)當(dāng)依法保障服刑人員的權(quán)利；其三，由于糾錯(cuò)懲罰機(jī)制不健全，監(jiān)管人員可以隨心所欲；其四，監(jiān)管人員素質(zhì)相對(duì)較差，法律知識(shí)欠缺，使其對(duì)服刑人員應(yīng)當(dāng)受到保障的權(quán)利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實(shí)施合法有效的保障措施。

五、重身體疾病診療，輕心理疾病診療

我國(guó)監(jiān)獄醫(yī)療保障長(zhǎng)期以來存在著一個(gè)很大的誤區(qū)，即只重視對(duì)服刑人員身體疾病的救濟(jì)，而忽略對(duì)其心理疾病的診治。而據(jù)統(tǒng)計(jì)，大量的服刑人員都有一定程度的精神障礙, 如精神分裂癥、精神病、心理障礙和神經(jīng)癥等。此前江蘇省就曾做過一項(xiàng)調(diào)查顯示： 罪犯精神病患病率為 11%，明顯高于社會(huì)一般人群。②目前，全國(guó)范圍內(nèi)設(shè)置有專門的心理健康咨詢室，并配備專業(yè)工作人員的監(jiān)所只占少數(shù)，扎實(shí)開展心理疾病診療的監(jiān)獄微乎其微。

六、服刑人員維權(quán)意識(shí)缺乏，維權(quán)路徑受阻

一方面，服刑人員的文化素質(zhì)普遍不高，法律意識(shí)不強(qiáng)。另一方面，基于被管理者的特殊身份及救濟(jì)途徑的封閉性，服刑人員的維權(quán)之路注定舉步維艱。

七、對(duì)服刑人員醫(yī)療保障監(jiān)督不到位

就目前而言，檢察機(jī)關(guān)對(duì)監(jiān)管場(chǎng)所的監(jiān)督主要限于對(duì)罪犯勞動(dòng)、學(xué)習(xí)、生活“三大場(chǎng)所”的監(jiān)督，缺乏對(duì)罪犯醫(yī)療保障方面的監(jiān)督機(jī)制，使得服刑人員應(yīng)當(dāng)享有的醫(yī)療保障很難落到實(shí)處。仍以保外就醫(yī)為例，實(shí)踐中普遍存在監(jiān)管人員辦理保外就醫(yī)、，致使本應(yīng)當(dāng)保外就醫(yī)的服刑人員不能及時(shí)保外就醫(yī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年1月至2004年10月，全國(guó)保外就醫(yī)罪犯25371人，平均每年保外就醫(yī)6400人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數(shù)的14.6%。③

參考文獻(xiàn)：

①陳興良主持討論:《我國(guó)監(jiān)獄行刑理念與實(shí)踐一一罪犯權(quán)利保護(hù)的新進(jìn)展》載《犯罪與改造研究》，2004年第5期，第3頁(yè)。

②鄭振玉、孟慶躍：《監(jiān)管場(chǎng)所醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與供給分析》載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》第 27 卷 第 3 期( 總第 301期) 2008 年 3 月第41頁(yè)。

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異

醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的三個(gè)最主要的組成部分，也是建立我國(guó)完善的社會(huì)保險(xiǎn)體系所必須首先解決的三個(gè)基本問題。像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，過去幾十年間，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國(guó)企職工提供了十分完善的國(guó)家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，成本核算制要求企業(yè)從社會(huì)責(zé)任中解脫出來，同時(shí)也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實(shí)際狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步走向社會(huì)化。

我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的成功經(jīng)驗(yàn)，以“兩江”等地試點(diǎn)為基礎(chǔ)，逐步推出了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、國(guó)家與企業(yè)和個(gè)人三者負(fù)擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣—個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比之原有的國(guó)家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會(huì)責(zé)任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用的控制機(jī)制尚未形成和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用不充分兩個(gè)方面。這兩個(gè)問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)就不能實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的功能。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是，壓療保險(xiǎn)制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)。

首先，疾病難以預(yù)測(cè)。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個(gè)人疾病的實(shí)際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預(yù)測(cè)的特定規(guī)律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費(fèi)用劇增，不以個(gè)人收入多少、有無收入相聯(lián)系。所以，如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個(gè)體可預(yù)測(cè)性，醫(yī)療和疾病則對(duì)每個(gè)人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險(xiǎn)的這個(gè)特性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)不宜實(shí)行個(gè)人賬戶制。因?yàn)椋旱谝?，將一部分資金存人個(gè)人賬戶的直接目的是保證個(gè)人的未來使用，是將收入作時(shí)間再分配，但醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個(gè)人賬戶中無余額面發(fā)生疾病時(shí)，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結(jié)果是個(gè)人賬戶形同虛設(shè)。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無錢病人，切實(shí)起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實(shí)，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個(gè)人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實(shí)際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財(cái)產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會(huì)公平分配的基本準(zhǔn)則，造成公民權(quán)力的不平等。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)作為針對(duì)防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險(xiǎn)則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險(xiǎn)作為收入再分配建立個(gè)人賬戶，是基于個(gè)人收入的時(shí)間再分配，或者說是一種社會(huì)強(qiáng)制“儲(chǔ)蓄”。儲(chǔ)蓄存款的所有權(quán)當(dāng)然歸存款人，其財(cái)產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險(xiǎn)的核心在于防止意外，而這種意外的防范對(duì)個(gè)人來講，如果一旦發(fā)生，有時(shí)即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于以“眾人”力量化解個(gè)人“風(fēng)險(xiǎn)”，并不存在收入儲(chǔ)蓄的概念，而是在計(jì)算疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應(yīng)當(dāng)是一種個(gè)人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對(duì)個(gè)人講，能夠不返還應(yīng)當(dāng)是一種幸運(yùn)?，F(xiàn)實(shí)采取個(gè)人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個(gè)人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個(gè)人在不同時(shí)期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會(huì)保險(xiǎn)中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險(xiǎn)中單列。無論采取何種單列方法，對(duì)職業(yè)病和工傷都應(yīng)全額提供保障，不存在繳費(fèi)和自費(fèi)比例問題，企業(yè)或單位應(yīng)當(dāng)對(duì)職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔(dān)全部費(fèi)用責(zé)任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟(jì)性”十分明顯，屬于社會(huì)強(qiáng)制治療和隔離治療范疇，個(gè)人無權(quán)選擇是否接受治療。所以，對(duì)傳染病也不存在個(gè)人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對(duì)傳染病患者而言，接受治療既是義務(wù)也是對(duì)社會(huì)的支持；對(duì)傳染病而言，其治療是社會(huì)的責(zé)任，屬于公共品范疇，資金應(yīng)當(dāng)由政府全額提供。

簡(jiǎn)言之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上，以互濟(jì)為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點(diǎn)，人人參與，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三者分擔(dān)費(fèi)用，取消個(gè)人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個(gè)國(guó)家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個(gè)國(guó)家(約占72%)采取社會(huì)保險(xiǎn)方式，30個(gè)國(guó)家(約占23%)采取企業(yè)負(fù)擔(dān)的方法，僅6個(gè)國(guó)家(約占5%)采取社會(huì)救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國(guó)為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平，是世界各國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標(biāo)，努力創(chuàng)造一個(gè)人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟(jì)”，國(guó)家集體個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實(shí)報(bào)實(shí)銷、沒有積累的基礎(chǔ)上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個(gè)過程而且確實(shí)不是一件容易之事。我國(guó)醫(yī)療保障制度事實(shí)上難以在一個(gè)不太短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)國(guó)家福利提供制度。所以，建立我國(guó)醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個(gè)原則。

其一，醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國(guó)家福利，也可以通過社會(huì)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行，從我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國(guó)家福利醫(yī)療，同時(shí)，國(guó)家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費(fèi)伺題。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)只能是我國(guó)能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險(xiǎn)的最大優(yōu)點(diǎn)在于強(qiáng)化社會(huì)、企業(yè)和參保個(gè)人的共同責(zé)任，強(qiáng)調(diào)參保人權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等關(guān)系；能夠調(diào)動(dòng)大多數(shù)人的積極性，化解風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二，社會(huì)統(tǒng)籌、互助互濟(jì)的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒有統(tǒng)籌，而由各個(gè)企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運(yùn)行，其結(jié)果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無法實(shí)施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點(diǎn)表明，社會(huì)統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特定功能。從醫(yī)療保險(xiǎn)具有的互助互濟(jì)的特有屬性看，堅(jiān)持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達(dá)到相當(dāng)?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)不一定面面俱到，從參保人的動(dòng)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)和要求看，大病顯然是風(fēng)險(xiǎn)最大和最需要得到保障的標(biāo)的。但現(xiàn)有實(shí)踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險(xiǎn)的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因?yàn)樾〔≠M(fèi)用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實(shí)際上，這既是指導(dǎo)思想問題，也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結(jié)果；指導(dǎo)思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個(gè)小病保險(xiǎn)就可以用于解決一個(gè)或兩個(gè)大病保險(xiǎn)。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風(fēng)險(xiǎn)易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風(fēng)險(xiǎn)雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是這些少數(shù)人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和實(shí)質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷權(quán)。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實(shí)施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實(shí)施的基本保證。我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實(shí)行個(gè)人賬戶管理。剔除個(gè)人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補(bǔ)充考慮以下三個(gè)問題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時(shí)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。長(zhǎng)期來，我國(guó)醫(yī)療保障制度中對(duì)職工家屬一直實(shí)行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實(shí)行勞保、在單位團(tuán)體和機(jī)關(guān)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個(gè)職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會(huì)化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來，即在職工繳費(fèi)的同時(shí)，凡是申報(bào)家屬醫(yī)療的，應(yīng)同時(shí)交納家屬醫(yī)療保險(xiǎn)金，其費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費(fèi)自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費(fèi)也為職工繳費(fèi)的半數(shù)，可由繳費(fèi)人自行選擇繳費(fèi)和享受標(biāo)準(zhǔn)。建立職工家屬醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制度后，一方面將職工家屬繳費(fèi)和享受的權(quán)利與義務(wù)掛鉤，另一方面也為今后建立獨(dú)立與勞動(dòng)保險(xiǎn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了條件。

其二是各級(jí)政府在醫(yī)療保障方面責(zé)任的明晰化。從許多國(guó)家醫(yī)療保障實(shí)踐看，個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金常常不能完全滿足醫(yī)療費(fèi)用的需求，這必然要求各級(jí)政府在醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方面承擔(dān)一定的責(zé)任，具體講是要求政府通過預(yù)算每年向醫(yī)療保障領(lǐng)域提供資金。如1996～1997年英國(guó)政府用于健康和社會(huì)服務(wù)的預(yù)算支出占整個(gè)政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會(huì)保障支出的比例1996年歐洲國(guó)家平均達(dá)到27%左右。我國(guó)對(duì)醫(yī)療保障開支長(zhǎng)期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預(yù)算撥款中，隨著政府預(yù)算制度改革和部門預(yù)算的編制，這種情況會(huì)得到改觀。政府撥款應(yīng)主要用于疾病預(yù)防如各種預(yù)防針?biāo)帯和w檢、傳染病治療、鰥寡孤獨(dú)和無業(yè)人員疾病治療、先天無勞動(dòng)能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的定額補(bǔ)助以及當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予的專項(xiàng)補(bǔ)助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個(gè)人繳費(fèi)企業(yè)單位繳費(fèi)政府專項(xiàng)和定額補(bǔ)助基金調(diào)劑額。從實(shí)踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關(guān)鍵在于個(gè)人賬戶對(duì)基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入890億元，支出654億元，年末個(gè)人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。

2.費(fèi)用分擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的目的在于當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人發(fā)生疾病、需要治療時(shí)，為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用支付。但同時(shí)應(yīng)當(dāng)指出兩點(diǎn)：第一，繳費(fèi)人由于按工資收入水平的一定百分比繳費(fèi)，因而每個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)金絕對(duì)額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費(fèi)人確實(shí)履行了繳費(fèi)義務(wù)，則其在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)就不應(yīng)再有任何差異。第二，繳費(fèi)人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)應(yīng)當(dāng)具有差別對(duì)待。這兩個(gè)問題，前者是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，雖然每個(gè)人的能力有大小，但比例繳費(fèi)制表明繳費(fèi)人盡到了義務(wù)，所以不應(yīng)有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應(yīng)當(dāng)具有享受比例的差異。

此外，為促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約使用，防止“無病”、“小病大養(yǎng)”的問題，繳費(fèi)人在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付的同時(shí)應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)人在就醫(yī)時(shí)承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用也是“繳費(fèi)”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費(fèi)分成“事前”和“事后”兩個(gè)部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個(gè)人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費(fèi)與“事后”繳費(fèi)相結(jié)合有利于合理分擔(dān)費(fèi)用，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致，也是為了在控制醫(yī)療費(fèi)用方面設(shè)立適當(dāng)?shù)目刂茩C(jī)制，促進(jìn)節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關(guān)于在職人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。在職人員是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的主體。目前職工醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)率約為10%，即全部醫(yī)療費(fèi)用開支的90%有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)10%。這樣一個(gè)比例由于職工個(gè)人承擔(dān)比例過低，實(shí)際上并未起到制約醫(yī)療費(fèi)用開支規(guī)模的作用，或者說約束機(jī)制并不明顯。同時(shí)，由于一部分地區(qū)尚未完全實(shí)行統(tǒng)籌包括未對(duì)退休工人實(shí)行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費(fèi)用約束機(jī)制作用不明顯。另一方面當(dāng)出現(xiàn)大病時(shí)其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無法報(bào)銷、沒有資金拖欠報(bào)銷、缺乏資金報(bào)銷比例過低等情況時(shí)有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費(fèi)用降不下來。大病出現(xiàn)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個(gè)必要措施是在適度提高小病個(gè)人承擔(dān)比例的同時(shí)，通過節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔(dān)比例提高為25%-30%，大病則自行承擔(dān)5%-10%。

關(guān)于職工家屬應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。計(jì)劃體制下，國(guó)家通過企業(yè)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時(shí)享受勞保醫(yī)療或公費(fèi)醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴(yán)重背離了社會(huì)保障的初衷。在社會(huì)保障社會(huì)化的大趨勢(shì)下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應(yīng)當(dāng)與職工的醫(yī)療保險(xiǎn)分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當(dāng)然應(yīng)當(dāng)納入社會(huì)保障范疇，其資金應(yīng)當(dāng)來源于政府財(cái)政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動(dòng)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來源于職工本人的繳費(fèi)和企業(yè)或單位等用人部門的繳費(fèi)。

問題在于，從過去職工家屬?gòu)膶儆诼毠け救说尼t(yī)療報(bào)銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡，事實(shí)上需要一個(gè)過渡期。因此，可考慮分兩個(gè)階段逐步實(shí)現(xiàn)。

第一階段，以5年左右的時(shí)間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險(xiǎn)一起，同時(shí)調(diào)整資金來源和報(bào)銷比例。資金來源方面，過去是個(gè)人承擔(dān)了50%，企業(yè)承擔(dān)另50%，現(xiàn)應(yīng)當(dāng)逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔(dān)部分如企業(yè)改為承擔(dān)25%，另25%由政府承擔(dān)。報(bào)銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費(fèi)和不繳費(fèi)，相應(yīng)地事受不同報(bào)銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費(fèi)同時(shí)報(bào)銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費(fèi)25%～30%，大病自費(fèi)5%-10%計(jì)算，家屬則按小病自費(fèi)50%-60%，大病自費(fèi)10%-20%報(bào)銷。職工也可以選擇為家屬繳費(fèi)的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費(fèi)辦法(包括企業(yè)為職工的繳費(fèi))為家屬按月繳費(fèi)，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報(bào)銷比例。這樣做的優(yōu)點(diǎn)在于，一方面沒有增加職工負(fù)擔(dān)，另一方面又為今后對(duì)家屬醫(yī)療社會(huì)保障的改革提供基礎(chǔ)和適應(yīng)性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來，建立獨(dú)立運(yùn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費(fèi)用選擇可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個(gè)繳費(fèi)和報(bào)銷比例等級(jí)，非個(gè)人承擔(dān)部分NU全部由政府承擔(dān)。管理上則實(shí)行社會(huì)化，由指定的公共部門負(fù)責(zé)資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時(shí)該部門還應(yīng)會(huì)同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會(huì))確定可報(bào)銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關(guān)于退休人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用?，F(xiàn)有的退休人員是一個(gè)特殊的群體，他們?yōu)樯鐣?huì)已經(jīng)做出子自己的貢獻(xiàn)。但由于我國(guó)醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實(shí)，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國(guó)歷史上的財(cái)政“大鍋飯”相適應(yīng)，常年實(shí)行低工資制度，使得他們的退休工資也相對(duì)處于低水平狀態(tài)。所以，對(duì)退休工人的醫(yī)療保障應(yīng)采取保護(hù)政策，盡量減少他們的個(gè)人負(fù)擔(dān)。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導(dǎo)思想下，對(duì)現(xiàn)有退休人員仍然由國(guó)家包下來，基本實(shí)報(bào)實(shí)銷。第二，考慮到職工本人承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)和減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)的需要，也可考慮由退休人員承擔(dān)一小部分的醫(yī)療費(fèi)用。建議的自費(fèi)比例是小病10%，大病免費(fèi)。第三，對(duì)一部分經(jīng)濟(jì)效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費(fèi)用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，二可在國(guó)有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時(shí)，拿出一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長(zhǎng)期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對(duì)意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴(yán)重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復(fù)健康。無論對(duì)社會(huì)還是對(duì)個(gè)人都不能忽視對(duì)“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長(zhǎng)期健康，反之，“小病”的長(zhǎng)期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。

從醫(yī)療保障看，疾病的長(zhǎng)期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長(zhǎng)期患者健康水平差，身體狀況難以適應(yīng)許多工作的要求，有時(shí)甚至根本不能工作，因而長(zhǎng)期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時(shí)在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實(shí)上，長(zhǎng)期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強(qiáng)調(diào)，“大病”患者和長(zhǎng)期疾病患者及其家庭負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，所以，理所當(dāng)然地應(yīng)成為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。

對(duì)長(zhǎng)期疾病的醫(yī)療保障應(yīng)由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三部分組成。長(zhǎng)期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財(cái)政開支巨大，存在較大的生命危險(xiǎn)，經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負(fù)擔(dān)。大病醫(yī)療保障應(yīng)分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三個(gè)層次。醫(yī)療保障首先針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，原則上醫(yī)療保障基金應(yīng)承擔(dān)絕大部分大病醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)特殊社會(huì)成員包括鰥寡孤獨(dú)、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會(huì)優(yōu)撫人員、為社會(huì)做出巨大貢獻(xiàn)的勞模等則應(yīng)由社會(huì)承擔(dān)全部大病醫(yī)療費(fèi)用，以減輕患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障還應(yīng)十分重視醫(yī)療照顧問題。長(zhǎng)期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護(hù)理外，隨著小家庭比例增多和社會(huì)工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護(hù)理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護(hù)理為重點(diǎn)的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會(huì)性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關(guān)注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長(zhǎng)期疾病患者的營(yíng)養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對(duì)家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會(huì)成員的長(zhǎng)期疾病所需營(yíng)養(yǎng)，也有必要適當(dāng)照顧。

四、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障問題

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障是一個(gè)比城鎮(zhèn)更加復(fù)雜的問題，其原因一方面是我國(guó)農(nóng)村人口眾多，長(zhǎng)期缺醫(yī)少藥，沒有一個(gè)比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，另一方面是我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對(duì)城市更不發(fā)達(dá)，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國(guó)公民權(quán)利和醫(yī)療保障長(zhǎng)期發(fā)展要求看，在討論和設(shè)計(jì)國(guó)家醫(yī)療保障制度體系時(shí)，不能不認(rèn)真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)問題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應(yīng)繼續(xù)成為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國(guó)幾十年實(shí)踐證明是符合我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國(guó)改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過于狹小，與保障社會(huì)化的要求相距甚遠(yuǎn)。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長(zhǎng)期疾病時(shí)往往難以實(shí)現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到較快成長(zhǎng)，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實(shí)。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足。從實(shí)際情況看，鄉(xiāng)村一級(jí)嚴(yán)重缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員，實(shí)際上只能承擔(dān)小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個(gè)方面進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)或強(qiáng)化。第一，強(qiáng)化按人頭繳費(fèi)制度。現(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費(fèi)則是一種必需的制度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費(fèi)率。但堅(jiān)持繳費(fèi)不僅是一種觀念，更重要的是權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二，重點(diǎn)在集體增加投入。改革開放以來，我國(guó)CDP增長(zhǎng)很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長(zhǎng)。在農(nóng)檸經(jīng)濟(jì)實(shí)力大幅度增長(zhǎng)的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時(shí)也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財(cái)政分級(jí)投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設(shè)的重要內(nèi)容，財(cái)政應(yīng)當(dāng)安排預(yù)算項(xiàng)目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設(shè)施，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補(bǔ)充。第四，省級(jí)財(cái)政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時(shí)，省級(jí)財(cái)政還要擔(dān)負(fù)本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項(xiàng)防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)引進(jìn)等方面的資金供應(yīng)。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應(yīng)以大病保障為重點(diǎn)

從現(xiàn)狀看，不可否認(rèn)的是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間。我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點(diǎn)，個(gè)人在小病保障方面將承擔(dān)較多的責(zé)任，農(nóng)村保障更要堅(jiān)持以大病為重點(diǎn)，保證了大病治療實(shí)際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個(gè)人承擔(dān)比例，或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔(dān)的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負(fù)擔(dān)過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時(shí)可通過省級(jí)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對(duì)大病的統(tǒng)一管理和確認(rèn)，有利于整個(gè)醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點(diǎn)的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設(shè)，沒有強(qiáng)大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題，我國(guó)是一個(gè)地域廣大、人口眾多的國(guó)家，即便是以省級(jí)為單位，在目前情況下，要實(shí)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級(jí)地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級(jí)單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個(gè)規(guī)模上實(shí)現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實(shí)。所以，應(yīng)當(dāng)先在一個(gè)適度的范圍內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進(jìn)一步健全醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系

疾病保障和醫(yī)療體系分別從資金和治療兩個(gè)基本方面為人民健康提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，但僅有這些物質(zhì)基礎(chǔ)仍然是不夠的。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度除為患者提供治療費(fèi)用外，還應(yīng)為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務(wù)。我們把這種服務(wù)稱之為醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系。

篇5

1、近日，國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，文件當(dāng)中有一條規(guī)定：實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡；已取消個(gè)人（家庭）賬戶的，不得恢復(fù)或變相設(shè)置。

2、其實(shí)是這樣的——取消的是居民醫(yī)保個(gè)人賬戶跟職工醫(yī)保沒關(guān)系，文件當(dāng)中所指的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人（家庭）賬戶，與人們通常理解的醫(yī)保個(gè)人賬戶并不是一個(gè)概念。提到醫(yī)保個(gè)人賬戶，大多數(shù)人的第一反應(yīng)的都是職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶。

3、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按統(tǒng)籌管理，分成2個(gè)帳戶，即統(tǒng)籌帳戶和個(gè)人帳戶。

4、其中個(gè)人賬戶專門用來存儲(chǔ)參保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)和用人單位繳納的按一定比例劃入的資金。這個(gè)賬戶中的錢都屬于參保人自己，可以用于報(bào)銷之外的醫(yī)療費(fèi)用，如在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥等。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇6

【關(guān)鍵詞】衛(wèi)生服務(wù) 經(jīng)濟(jì)可及性 探析

衛(wèi)生服務(wù)可及性用于評(píng)價(jià)和衡量衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量、效率和公平的指標(biāo)。而衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性指的是衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、患者支付能力、購(gòu)買意愿的關(guān)系，以醫(yī)療保障、供方、需方著手，考察患者的經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保障情況。而這三方面也和患者的切身利益相關(guān)。經(jīng)濟(jì)可及性包含間接和直接成本，間接成本的病人陪護(hù)、住院食宿和直接成本的治療費(fèi)用、非正規(guī)付款都會(huì)阻礙低收入者的醫(yī)療問診。這兩方面均會(huì)讓患者陷入長(zhǎng)期負(fù)債和更貧困的境地。

一、衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性影響要素

隨著社會(huì)的快速進(jìn)步，衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性影響要素也有了一定的變化。衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性的影響要素大致有三大主要方面和十個(gè)小方面。這三大主要方面是居民醫(yī)療利用、醫(yī)療保障補(bǔ)償、居民衛(wèi)生服務(wù)支付。而十大小方面是人均衛(wèi)生支出水平、政府衛(wèi)生支出費(fèi)用比例、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)占家庭比例、醫(yī)療保障籌資水平、醫(yī)療保障參保率、衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷情況、求醫(yī)間接成本、影響居民衛(wèi)生服務(wù)因素和住院門診服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性和改善進(jìn)程

（一）衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性和公平性。

衛(wèi)生服務(wù)的公平具有兩大原則，即支付能力和效益。支付能力認(rèn)為，個(gè)人需以自我經(jīng)濟(jì)能力去繳納服務(wù)費(fèi)用。而效益原則認(rèn)為，誰得到了利益就由誰去支付費(fèi)用。衛(wèi)生服務(wù)公平中更強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生籌資垂直公平和服務(wù)利用水平。衛(wèi)生系統(tǒng)需在某個(gè)經(jīng)濟(jì)水平下，以個(gè)人支付能力開展衛(wèi)生籌資，獲得最佳的滿意度。因?yàn)樾l(wèi)生服務(wù)公平性需要衛(wèi)生服務(wù)可及性公平，就證明不同經(jīng)濟(jì)群體都應(yīng)當(dāng)?shù)玫叫l(wèi)生服務(wù)需要。但是，收入水平低的人群常常會(huì)陷入不利地位，而籌資公平就是為了減少因病返貧情況的發(fā)生率。

（二）衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性和貧困。

事實(shí)上，衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性與貧困的關(guān)系是種惡性循環(huán)。居民收入會(huì)有一部分變?yōu)獒t(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，低收入群的收入水平低，難以維系日益高昂的衛(wèi)生保健費(fèi)，這樣便造成了不平等資源利用，減少低收入群衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性。低收入群致貧一是因?yàn)閱适趧?dòng)力而致貧，二是病傷花費(fèi)過多致貧。疾病讓人致貧，由此減弱了貧困居民衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可行性。

（三）衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性和醫(yī)療保障

我國(guó)目前的醫(yī)療保障籌資水平低，衛(wèi)生服務(wù)的籌資公平度不高。許多居民自付醫(yī)藥費(fèi)有很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相比較而言，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療覆蓋經(jīng)濟(jì)可及性比較高，而居民基礎(chǔ)醫(yī)療覆蓋經(jīng)濟(jì)可及性略低，新農(nóng)合的農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性更低。盡管醫(yī)療保障能減少居民的醫(yī)療費(fèi)用支出，但不合理、低標(biāo)準(zhǔn)的籌資也制約了居民的衛(wèi)生服務(wù)?，F(xiàn)行醫(yī)療保障并不能全面實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性。

（四）衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性和社會(huì)經(jīng)濟(jì)分層。

國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)貧困地區(qū)、弱勢(shì)群體的公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低。低收入者患慢性病的機(jī)率比全體人群要高，并存在許多未治療者和未住院者。醫(yī)療保障制度有限，衛(wèi)生資源處在各收入階層分配較不公平。公平性的衛(wèi)生系統(tǒng)需以人們支付能力開展衛(wèi)生籌資，政策制定上，國(guó)家應(yīng)當(dāng)改善貧困群體經(jīng)濟(jì)可及性，以相關(guān)政策保障他們獲得基本的衛(wèi)生保健和醫(yī)療服務(wù)。

（五）衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性和衛(wèi)生籌資政策。

衛(wèi)生籌資問題體現(xiàn)于過度依賴個(gè)人現(xiàn)金支付、公共籌資不足、衛(wèi)生資源配置不合理。衛(wèi)生政策和籌資政策彼此相連，衛(wèi)生籌資政策能夠合理的改善低收入群衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性。現(xiàn)階段，對(duì)改善低收入群的醫(yī)療保障已經(jīng)出現(xiàn)了許多的方法和政策。政府執(zhí)行衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督需重視低收入群體的利益。

三、提高衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性的相關(guān)策略

（一）構(gòu)建全民醫(yī)療保障制度。

全民醫(yī)療保障能夠提高全民的健康水平，讓人人都享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障。衛(wèi)生服務(wù)屬于重要公共產(chǎn)品，國(guó)家和政府都要擔(dān)負(fù)責(zé)任。政府要解決低收入群體衛(wèi)生服務(wù)可及性，以不同適用條件和范圍，去結(jié)合購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)和舉辦衛(wèi)生服務(wù)的形式，努力擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面。大量且無差別供給醫(yī)療服務(wù)，做到免費(fèi)和低廉，才能達(dá)到衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性。

（二）加大衛(wèi)生服務(wù)投入和改革衛(wèi)生投入方向。

不管是農(nóng)村還是城市，其收入和經(jīng)濟(jì)原因都會(huì)影響到衛(wèi)生服務(wù)利用情況。部分居民因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而無法及時(shí)就診和住院。為了讓國(guó)民享有基本衛(wèi)生服務(wù)，更好的解決低收入群體衛(wèi)生服務(wù)可及性的問題，政府應(yīng)當(dāng)加大衛(wèi)生服務(wù)投入和改革衛(wèi)生投入方向。只有減輕低收入群體的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，才能逐步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。社會(huì)醫(yī)療和其他醫(yī)療救助投入對(duì)居民的衛(wèi)生服務(wù)可及性有著很大的促進(jìn)作用，能夠提供低成本和高效果的衛(wèi)生服務(wù)。城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合，需要政府的支持和援助。

（三）達(dá)到基本衛(wèi)生服務(wù)的均等化。

城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，要保證基本衛(wèi)生服務(wù)的均等化。均等化現(xiàn)實(shí)意義是，以制度安排去解決衛(wèi)生服務(wù)不均等問題，合理解決衛(wèi)生服務(wù)可及。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和農(nóng)村衛(wèi)生院作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的突破口，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性有明顯優(yōu)勢(shì)，可采用社區(qū)家庭病床去改善低收入群衛(wèi)生服務(wù)可及性。依照規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化要求，積極改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和工作環(huán)境，合理分流一些就診病人，并鼓勵(lì)醫(yī)保融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提升衛(wèi)生服務(wù)可利用性和地理可及性。城鎮(zhèn)和農(nóng)村需構(gòu)建起救助和補(bǔ)償機(jī)制，解決弱勢(shì)群體就醫(yī)難問題。

（四）提高衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的服務(wù)效率和質(zhì)量。

若要增強(qiáng)衛(wèi)生行政部門執(zhí)行政策的動(dòng)力，城市公立醫(yī)院需帶頭解決民眾醫(yī)療服務(wù)可及性問題。相關(guān)醫(yī)院可實(shí)施藥補(bǔ)政策，減輕民眾負(fù)擔(dān)和保障制藥企業(yè)利益。我國(guó)新醫(yī)改明確指出，和企業(yè)存在穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的工作人員，可參照國(guó)家規(guī)定的繳費(fèi)責(zé)任，歸入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中。農(nóng)民工可依據(jù)實(shí)際情況，參與到戶籍的務(wù)工所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合保險(xiǎn)。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)保銜接問題，該方案還明確提出，把城鄉(xiāng)流動(dòng)農(nóng)民工當(dāng)做重點(diǎn)對(duì)象，改善農(nóng)民工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療和醫(yī)保經(jīng)辦的直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和新農(nóng)合的銜接?，F(xiàn)階段，我國(guó)特色基本醫(yī)療保障框架已經(jīng)形成，但費(fèi)用負(fù)擔(dān)、可及性和公平性上存在城鄉(xiāng)失衡情況。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障要統(tǒng)籌發(fā)展、整合銜接，從而提高居民醫(yī)療服務(wù)的合理性、可及性和公平性。

四、結(jié)束語

可及性是衛(wèi)生保健服務(wù)籌資、提供和組織的重要概念，也是重要的政策目標(biāo)。衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性特指服務(wù)獲取方便、地域接近、診療快捷、醫(yī)患關(guān)系融洽和價(jià)格公平。對(duì)低收入群體的衛(wèi)生服務(wù)可及性進(jìn)行改善，能夠提高衛(wèi)生服務(wù)利用程度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的普及性。解決低收入群體看病貴和看病難的問題，需減少衛(wèi)生服務(wù)可及性的阻礙。政府不僅要提高低收入群體衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性，還要制定政策措施，完善好低收入人群衛(wèi)生服務(wù)可及性的問題。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃曉光，榮超，張晉萍，尹楓，管曉虹.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膯栴}與政策建議[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2009，01.

篇7

整合的相關(guān)概念與內(nèi)涵解析

近年來，學(xué)術(shù)界已逐漸出現(xiàn)一些關(guān)于醫(yī)保制度整合的文獻(xiàn)，但完全符合這種提法的文獻(xiàn)相對(duì)較少，更多的散見于對(duì)“全民醫(yī)保”、“醫(yī)保一體化”、“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”等相關(guān)概念的論述中，本文將在深入剖析這些概念之間內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ)上探討醫(yī)保制度整合的內(nèi)涵。關(guān)于“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)?！钡穆?lián)系與區(qū)別。朱俊生提出“全民醫(yī)保”的核心內(nèi)容至少有兩點(diǎn)：一是全面覆蓋，二是同一受益標(biāo)準(zhǔn)［4］。在覆蓋面方面，截止到2009年12月底，我國(guó)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人數(shù)分別達(dá)到2.19億人和1.82億人，參加新農(nóng)合的人數(shù)達(dá)到8.3億人，共計(jì)12.31億人，已基本上實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋層次上的全民醫(yī)保，那么，如何實(shí)現(xiàn)均等化層次上的全民醫(yī)保呢？世界衛(wèi)生組織（WHO）與瑞典國(guó)際發(fā)展合作機(jī)構(gòu)（SIDA）指出：社會(huì)成員應(yīng)該以需求為導(dǎo)向獲得衛(wèi)生服務(wù)，而不是取決于社會(huì)地位、收入水平等因素，也就是說，具有相同的衛(wèi)生服務(wù)需求的社會(huì)成員應(yīng)該獲得相同的衛(wèi)生服務(wù)。依據(jù)這一原則，胡愛平建議以人為本，借助制度整合實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，整合辦法是打破現(xiàn)有以戶籍制度為界限的人群劃分法，依據(jù)就業(yè)狀態(tài)和收入來源，重構(gòu)醫(yī)保對(duì)象的社會(huì)群體分類，并調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)保制度［5］。不難看出，全民醫(yī)保是整合的目標(biāo)，整合蘊(yùn)含著動(dòng)態(tài)性，是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的必要手段。

關(guān)于整合與“醫(yī)保一體化”的關(guān)系?！耙惑w化”是一個(gè)源自區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)的名詞，是指多個(gè)原來相互獨(dú)立的實(shí)體通過某種方式逐步結(jié)合成為一個(gè)單一實(shí)體的過程，陳健生、陳家澤、余夢(mèng)秋在綜合前人觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保一體化界定為“通過在制度上整合規(guī)范、在管理上統(tǒng)籌安排、在組織上統(tǒng)一協(xié)調(diào)、在受益上基本均等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體制機(jī)制的一致性”［6］。基于上述分析，“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)?！薄ⅰ搬t(yī)保一體化”三者之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系可以表述為：只有通過整合實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度一體化、管理一體化和組織一體化，才能實(shí)現(xiàn)均等化層次上的全民醫(yī)保，使醫(yī)保體系全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”也是在討論醫(yī)保制度整合時(shí)出現(xiàn)頻率較高的一個(gè)概念。從實(shí)務(wù)部門的角度出發(fā)，醫(yī)保制度的“統(tǒng)籌”主要是指醫(yī)保基金的統(tǒng)一管理以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的歸并合一［7］，“銜接”是指在不同社保制度間建立良好的轉(zhuǎn)換機(jī)制，方便參保人社保關(guān)系的轉(zhuǎn)、接、并、續(xù)［8］。因此，“統(tǒng)籌”側(cè)重醫(yī)保基金的整合和管理的整合，“銜接”側(cè)重個(gè)人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，兩者都是整合的重要組成部分。在我國(guó)以城鄉(xiāng)對(duì)立為主要特征的二元社會(huì)保障制度下，“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”則聚焦于打破人為的城鄉(xiāng)戶籍界限，使得城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民之間醫(yī)保償付水平逐步拉近，償付范圍不斷靠攏，醫(yī)保功能趨于相同［9］，因此，“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”的最終目的也是通過整合實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)均等化，特別是城鄉(xiāng)之間的均等化。在厘清“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)?！薄ⅰ搬t(yī)保一體化”、“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”四個(gè)概念異同的基礎(chǔ)上，本文對(duì)整合的內(nèi)涵界定如下：醫(yī)保制度整合是指打破以醫(yī)保制度的人群分割與城鄉(xiāng)分割，建立制度相對(duì)統(tǒng)一、責(zé)任明確、轉(zhuǎn)接靈活的醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)多種醫(yī)保制度在較高統(tǒng)籌層次上的管理、組織、信息和標(biāo)準(zhǔn)一體化。

整合的方案與標(biāo)準(zhǔn)探討

（一）整合方案

多元分割的醫(yī)保制度為整合提供了多種可能的方案，現(xiàn)有文獻(xiàn)中，多數(shù)學(xué)者主張先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合，鄭功成的“三步走戰(zhàn)略”在這類觀點(diǎn)中非常具有代表性，在該戰(zhàn)略規(guī)劃下，多元制度的整合步驟是先實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌，再實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的并軌，該戰(zhàn)略在考慮多元制度整合的同時(shí)，還兼顧到了統(tǒng)籌層次的提升，并將更廣泛的健康保險(xiǎn)需求納入整合范疇，主要思路是首先形成區(qū)域范圍內(nèi)統(tǒng)一的繳費(fèi)型醫(yī)保制度，然后通過提高統(tǒng)籌層次構(gòu)建全國(guó)范圍內(nèi)的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度，基本消除城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療保障水平之間的差異［10］。我國(guó)擁有世界上最大數(shù)量的農(nóng)民工，也有學(xué)者從解決農(nóng)民工醫(yī)療保障的視角出發(fā)，提出新農(nóng)合與職工醫(yī)保的整合方案，例如：董文勇認(rèn)為除了戶籍性質(zhì)之外，有勞動(dòng)合同的農(nóng)民工，與城鎮(zhèn)戶口的職工相比，并無任何社會(huì)差別，因此其醫(yī)保關(guān)系可參考城鎮(zhèn)職工處理，若新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)周期與基金結(jié)構(gòu)一致，兩制度會(huì)嚴(yán)密銜接［11］；胡務(wù)認(rèn)為農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)?？梢耘c新農(nóng)合進(jìn)行銜接，并且研究了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接模式［12-13］。此外，還有學(xué)者另辟蹊徑，借鑒“教育券”的理念，提出“醫(yī)療保險(xiǎn)券”的整合模式，即政府每年向全國(guó)居民發(fā)放等額的“醫(yī)療保險(xiǎn)券”，由居民自己選擇加入哪一個(gè)醫(yī)保項(xiàng)目，同時(shí)允許居民在不同年份里，只要符合一定的條件，可以更換自己選擇的醫(yī)保項(xiàng)目［14］。不難看出，與其他方案強(qiáng)調(diào)通過行政力量實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度一體化的思路相比，醫(yī)療保險(xiǎn)券整合方案在設(shè)計(jì)理念上是“靠腳投票”，即將醫(yī)療衛(wèi)生資源的部分控制權(quán)轉(zhuǎn)移給參保人，強(qiáng)調(diào)通過市場(chǎng)機(jī)制拉平多種醫(yī)保制度的差異，不僅如此，醫(yī)療保險(xiǎn)券形式的整合方案還為解決我國(guó)農(nóng)民工和異地養(yǎng)老人群的醫(yī)保關(guān)系接續(xù)困難問題提供了一條新穎的思路［15］。從具體實(shí)踐情況來看，上述幾種整合方案中，先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合的方案已在我國(guó)一些統(tǒng)籌地區(qū)得到實(shí)際應(yīng)用，其中，最有代表性的是廣東省東莞市，張亞林等基于實(shí)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了東莞醫(yī)保制度的實(shí)施歷程，包括三個(gè)階段：第一階段打破職工戶籍界限，在2000年將非本市戶籍的外來務(wù)工人員納入到基本醫(yī)保體系中，享有與本市戶籍的企業(yè)職工同等的醫(yī)保待遇；第二階段打破居民城鄉(xiāng)戶籍界限，在2004年建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村戶籍居民和城市戶籍居民在醫(yī)保上的無差異；第三階段打破就業(yè)人群和非就業(yè)人群體系分割，于2008年7月成功實(shí)施了企業(yè)職工和居民醫(yī)保的全面并軌，建立東莞市社會(huì)基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體系的城鄉(xiāng)一體化運(yùn)行，開創(chuàng)了醫(yī)保統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)的“四統(tǒng)一”局面［16］。其他已經(jīng)采用或者正在采用第一種整合方案的地區(qū)還包括：江蘇鎮(zhèn)江市［17］，浙江省余杭市、廣東省珠海市和中山市［18］。至于為什么先整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合的方案在實(shí)踐中得到了較為廣泛的應(yīng)用，本文認(rèn)為主要是因?yàn)檫@兩種制度都是采用個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合、不設(shè)個(gè)人賬戶和終生繳費(fèi)的籌資機(jī)制，且保障水平相當(dāng)，只要妥善處理好組織機(jī)構(gòu)整合（即醫(yī)保管理中心和新農(nóng)合辦的合并）問題，難度和阻力就會(huì)比較小。與居民醫(yī)保和新農(nóng)合相比，職工醫(yī)保采用單位與在職職工繳費(fèi)相結(jié)合、設(shè)立個(gè)人賬戶和退休人員不繳費(fèi)的籌資機(jī)制，且保障水平相對(duì)較高，宜后行整合。

（二）整合標(biāo)準(zhǔn)

由于不同的醫(yī)保制度在籌資和保障水平上差異較大，對(duì)于整合后的標(biāo)準(zhǔn)，目前學(xué)術(shù)界存在三種意見：第一種是達(dá)到多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，劉繼同、陳育德認(rèn)為整合最后應(yīng)達(dá)到“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”［19］，也就是現(xiàn)行各制度統(tǒng)一為一個(gè)制度，但是針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)多種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，顧昕也認(rèn)為三大醫(yī)保制度要構(gòu)成繳費(fèi)水平不同、給付水平不同、服務(wù)水平不同的三層次醫(yī)保體系［20］，類似的還包括李迎生提出的“有差別的統(tǒng)一”的“城鄉(xiāng)整合”模式［21］，其主要思路是在制度統(tǒng)一的情況下，具體給付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)城鄉(xiāng)、地區(qū)生活水平差異的實(shí)際而有所不同，高和榮也認(rèn)為整合后的社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)是剛性與柔性的統(tǒng)一，有差別的統(tǒng)一，職業(yè)與戶籍相一致，以及國(guó)家、個(gè)人和集體共負(fù)擔(dān)的新型社會(huì)保障制度［22］。第二種意見是達(dá)到一種標(biāo)準(zhǔn)，如果想實(shí)現(xiàn)真正意義上的社會(huì)保障，應(yīng)該納入財(cái)政預(yù)算，一步到位建立全覆蓋全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保障制度，不能分區(qū)分片［23］；第三種意見是一種折中觀點(diǎn)，即近期內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差異化，等時(shí)機(jī)成熟再向一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變，例如，孫祁祥、朱俊生、鄭偉等認(rèn)為目前城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的保障水平差異很大，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保制度與農(nóng)村醫(yī)保制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來一段時(shí)間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，最終要實(shí)現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多種標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化［24］?？傮w上看，第一種意見，即“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”得到了大部分學(xué)者的認(rèn)可，在實(shí)踐中也得到了具體應(yīng)用，例如：成都市2007年將居民醫(yī)保險(xiǎn)和新農(nóng)合整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度之后，提供了3種自愿選擇方案和1種學(xué)生、兒童方案，3種自愿選擇方案的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限額和報(bào)銷比例也有所不同，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)［25］。采用“一個(gè)制度、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的地區(qū)目前還比較少見，東莞市的案例具有一定的示范性，東莞市的企業(yè)職工、居民、農(nóng)民、靈活就業(yè)人員、退休人員及失業(yè)人員，都被統(tǒng)一納入東莞市社會(huì)基本醫(yī)保制度中，然后依據(jù)就業(yè)狀態(tài)，將所有參保人重構(gòu)成“由用人單位辦理參保”、“個(gè)人以靈活就業(yè)人員身份參?！焙汀按澹ň樱┟裎瘑T會(huì)辦理參?！比悾辉诖龊屠U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)上，三類人群在住院和門診時(shí)，報(bào)銷比例和封頂線相同，平等享受同等醫(yī)保待遇，繳費(fèi)比例也相同，以住院統(tǒng)籌保險(xiǎn)項(xiàng)目為例，三類人群的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例均為5萬元以內(nèi)的為95%，5萬至10萬元的為75%，年度報(bào)銷額度為10萬元；三類人群的住院統(tǒng)籌繳費(fèi)比例則統(tǒng)一為上年度全市職工平均工資2%［16］。

整合中的資金籌集問題研究

（一）籌資渠道

關(guān)于籌資渠道，通過個(gè)人（家庭）、國(guó)家和單位的多渠道籌資是學(xué)術(shù)界的基本共識(shí)，例如：胡大洋認(rèn)為在其提出的“以家庭為參保繳費(fèi)單位的全民醫(yī)保制度”下，籌資來源主要是家庭、雇主和政府［17］。在實(shí)務(wù)操作中，仍以東莞市為例，在東莞市“一個(gè)制度、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的制度設(shè)計(jì)下，不同人群雖然籌資標(biāo)準(zhǔn)相同，但考慮到收入來源和經(jīng)濟(jì)能力有所不同，籌資來源還是有所區(qū)別的，例如：住院統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一設(shè)定為上年度全市職工平均工資2%，由用人單位辦理參保的參保人，籌資來源全部為單位；個(gè)人以靈活就業(yè)人員身份參保的參保人，籌資來源全部為個(gè)人（家庭）；由村（居）民委員會(huì)辦理參保的，籌資來源為個(gè)人繳納1%,市鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼1%，這樣既體現(xiàn)了“均等受益”的原則，又實(shí)現(xiàn)了“公平籌資”［16］。對(duì)于各渠道的籌資比例，一些學(xué)者對(duì)比例分配原則進(jìn)行了探討，例如：李迎生指出可以先根據(jù)以往的發(fā)生率、費(fèi)用情況和發(fā)展變化趨勢(shì)，預(yù)測(cè)人均醫(yī)療費(fèi)用，再根據(jù)社會(huì)及個(gè)人合理負(fù)擔(dān)的原則，測(cè)出個(gè)人繳費(fèi)，及國(guó)家、集體（企業(yè)）的分?jǐn)偙壤?1］。在多種籌資渠道中，政府的籌資比例得到許多學(xué)者的關(guān)注，其中隱含的一個(gè)問題是籌資中的政府責(zé)任，一些學(xué)者建議政府應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療籌資領(lǐng)域發(fā)揮主導(dǎo)作用，隨著政府財(cái)政籌資能力的進(jìn)一步增強(qiáng)，可以適當(dāng)增加政府的分擔(dān)比例，各地可以根據(jù)實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況具體確定保費(fèi)分擔(dān)比例［26］；對(duì)于廣大農(nóng)村參保者，政府應(yīng)克服困難，加大中央財(cái)政對(duì)社會(huì)保障制度建設(shè)的轉(zhuǎn)移支付力度，否則，單純依靠農(nóng)村集體、社區(qū)或農(nóng)民個(gè)人的力量，農(nóng)村社會(huì)保障制度建設(shè)只會(huì)與城市差距越來越大［27］。

（二）籌資方式

關(guān)于籌資方式，目前，我國(guó)三大醫(yī)保制度采取的主要籌資方式是由個(gè)人和企業(yè)繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。來自世界衛(wèi)生組織、世界銀行和許多學(xué)者的研究表明，稅收作為一種醫(yī)療籌資渠道不僅公平性強(qiáng)［28-30］，而且管理效率高［31］，世界衛(wèi)生組織中超過55%的國(guó)家或地區(qū)都是以稅收籌資為主的醫(yī)療籌資體系［32］，據(jù)此，有學(xué)者認(rèn)為稅收是醫(yī)?；I資領(lǐng)域最有效率的籌資手段，稅收籌資的作用不斷增強(qiáng)是醫(yī)?；I資領(lǐng)域不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，目前由三大醫(yī)保制度以及其他配套機(jī)制形成的全民醫(yī)?？蚣?，在長(zhǎng)期中有望過渡到以稅收籌資為主的全民醫(yī)保體系［26］。設(shè)計(jì)“醫(yī)療保險(xiǎn)券”整合模式的課題組也建議醫(yī)療保險(xiǎn)券對(duì)應(yīng)的資金可以通過稅收體系籌集，至于選擇哪一種稅收為主，需要綜合考慮各種稅收的公平和扭曲問題，但部分資金應(yīng)當(dāng)通過向吸煙、飲酒等行為征稅籌集，因?yàn)槲鼰熀惋嬀茣?huì)最終會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的上升，個(gè)人不應(yīng)當(dāng)因?yàn)樽约旱牟涣夹袨榻o社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)［14］。

（三）籌資水平

現(xiàn)有的三大醫(yī)保制度無論是籌資水平還是待遇水平都存在明顯差異，由于福利制度的向下剛性，在醫(yī)保制度整合過程中，需要對(duì)低待遇水平的制度進(jìn)行提升，依據(jù)醫(yī)?；鹗罩М?dāng)期平衡的原則，一個(gè)不可避免的問題是需要提高籌資水平。針對(duì)如何對(duì)籌資水平進(jìn)行調(diào)整，周壽祺提出不同費(fèi)率的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接必須經(jīng)過政府“托低就高”，增加投入[33]；劉繼同也建議逐步增加政府對(duì)全民醫(yī)保的投資力度和規(guī)模，加快制度創(chuàng)新與整合，利用社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，解決籌資問題［34］。實(shí)務(wù)操作過程中，廣東省率先實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和居民醫(yī)保制度整合的7個(gè)地級(jí)市，都是通過加大財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)補(bǔ)助一致［26］，鎮(zhèn)江市在整合過程中，籌資標(biāo)準(zhǔn)已從2004年人均籌資65元提高到2008年的150元，其中財(cái)政補(bǔ)助從人均補(bǔ)助20元增加到100元［17］。也有學(xué)者針對(duì)整合中的籌資水平與財(cái)政補(bǔ)助規(guī)劃問題做了一些定量方面的探索性研究，例如：賈洪波對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)率做了系統(tǒng)的理論研究和定量分析，提出若未來職工醫(yī)保和居民醫(yī)保走向一體化，實(shí)施統(tǒng)一的城鎮(zhèn)人口基本醫(yī)保制度的話，就要提高現(xiàn)行醫(yī)保制度的實(shí)際繳費(fèi)率［35］。

境內(nèi)外的整合經(jīng)驗(yàn)借鑒

（一）境外開展整合的歷程與啟示

在全國(guó)或地區(qū)范圍內(nèi)建立單一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將不同職業(yè)、不同人群全部納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，比較典型的是德國(guó)以及我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)，其灣于1995年實(shí)施的全民健康保險(xiǎn)，統(tǒng)一了勞動(dòng)保險(xiǎn)、政府雇員保險(xiǎn)和農(nóng)民保險(xiǎn)這三類保險(xiǎn)，并將其推向全民［36］。韓國(guó)醫(yī)療保障達(dá)到全民覆蓋的主要步驟是先強(qiáng)制中大型企業(yè)雇主為其雇員建立醫(yī)療保障，進(jìn)而為小公司、農(nóng)民和自雇人員建立區(qū)域性醫(yī)療保障，然后針對(duì)低收入公民政府建立了醫(yī)療救助制度，Yu認(rèn)為這一模式可以為發(fā)展中國(guó)家所借鑒［37］。墨西哥的經(jīng)驗(yàn)是通過醫(yī)療保障財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)的改革來達(dá)到醫(yī)療保障的全民覆蓋［38］。在日本，“國(guó)民皆保險(xiǎn)”制度要求所有國(guó)民都應(yīng)成為醫(yī)保的被保險(xiǎn)者，在法律上均享有醫(yī)保權(quán)益，這項(xiàng)制度在日本構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保制度的過程中發(fā)揮了極其重要的作用［39］。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，由于身份的中間性和工作狀態(tài)的不穩(wěn)定性，失地農(nóng)民、農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等特殊人群是醫(yī)保制度整合過程中最難操作的部分，例如：奧地利花了40年的時(shí)間（1890-1930）將醫(yī)保覆蓋面從7%提高到60%，但為了將醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大到農(nóng)民和公務(wù)人員，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最終才達(dá)到96%的覆蓋率；在德國(guó)，醫(yī)保的覆蓋面從10%提高到50%，經(jīng)歷了47年（1883-1930），但為了將自雇人員涵蓋進(jìn)來，將覆蓋率提高到88%，又花了58年的時(shí)間［40］。與上述國(guó)家相比，這三類特殊群體在我國(guó)不僅數(shù)量更加龐大，占參保人群的比重也將呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，因此，在整合這些特殊人群的道路上，我國(guó)勢(shì)必將付出更多的努力。

（二）國(guó)內(nèi)典型城市的整合經(jīng)驗(yàn)歸納

國(guó)內(nèi)方面，比較典型的開展醫(yī)保制度整合城市包括：杭州市2007年將職工醫(yī)保、城居醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療困難救助制度整合成一個(gè)基本醫(yī)保制度，每年從基本醫(yī)保費(fèi)的總籌資額中提取5%作為調(diào)劑基金，用于各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間的調(diào)劑，以防范基金風(fēng)險(xiǎn)［40］；廣東省作為改革開放的排頭兵，已在珠三角較發(fā)達(dá)地區(qū)的深圳、珠海、佛山、中山、東莞和東西兩翼欠發(fā)達(dá)地區(qū)的湛江、揭陽(yáng)等7個(gè)地級(jí)市率先建立起了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度［26］；仇雨臨及其課題組對(duì)我國(guó)西安市、成都市、東莞市和太倉(cāng)市四個(gè)地區(qū)開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)踐與探索進(jìn)行了專題研究，結(jié)果表明：這四個(gè)地區(qū)醫(yī)保制度整合的辦法盡管各有不同，但都與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，或者可以說是各地的發(fā)展條件決定了他們的制度選擇，當(dāng)?shù)卣睦砟顒?chuàng)新與積極的財(cái)政投入也是制度發(fā)展的重要?jiǎng)恿εc保障，從組織保障來看，四個(gè)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦管理的統(tǒng)一化確保了制度整合的有效運(yùn)行［41］。學(xué)者們對(duì)其他地區(qū)整合經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)研究還包括：昆山市［42］、上海浦東新區(qū)［43］、北京市［44］、鎮(zhèn)江市［17］、重慶市［45］等。從地區(qū)分布上看，有學(xué)者建議醫(yī)保制度整合宜在率先在城市化率較高經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)展開［17］。事實(shí)上，在我國(guó)率先探索醫(yī)保制度整合的地區(qū)中，大多數(shù)確實(shí)是集中在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)和城市化程度比較高的地區(qū)，還有一些分布在醫(yī)保改革的示范地區(qū)。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)差異明顯，在醫(yī)保制度整合過程中，各地要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，目前還不具備城鄉(xiāng)居民同等費(fèi)率的條件，適宜穩(wěn)定“一個(gè)制度，多種費(fèi)率”的現(xiàn)狀，逐步在提高財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上拉近籌資水準(zhǔn)，為“一個(gè)制度、同等費(fèi)率”做準(zhǔn)備［16］。

總結(jié)與評(píng)述

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；內(nèi)部控制制度；內(nèi)部控制理論

當(dāng)前，全面深化醫(yī)療保障制度成了經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景的必然要求，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著資金籌措困難、繳費(fèi)能力不足等問題，醫(yī)療保險(xiǎn)平衡性不穩(wěn)定，保障問題日益突出。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的縱向發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理難度直線上升，對(duì)相關(guān)內(nèi)部控制制度的要求也逐漸提高。文章對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度策略進(jìn)行研究，以健全全民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步推動(dòng)新醫(yī)療改革進(jìn)程，為同行業(yè)其他事業(yè)單位提供參考。

1內(nèi)部控制理論概述

內(nèi)部控制理論最早出現(xiàn)在1936年的美國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)上，目的是保證資產(chǎn)安全和賬簿記錄的準(zhǔn)確性。1992年《內(nèi)部控制—整合框架》的出現(xiàn)意味著內(nèi)部控制整體框架基本形成。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制在國(guó)際上建設(shè)較早，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要任務(wù)是普及基本醫(yī)療保障，構(gòu)建先進(jìn)的，符合個(gè)人、財(cái)政及社會(huì)變化的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用必須保證動(dòng)態(tài)平衡，但其中的制衡點(diǎn)很難找到，內(nèi)部控制可以利用多方利益訴求，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的控制與自身相結(jié)合，提升其平衡和共濟(jì)能力，保證醫(yī)保機(jī)制順利運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。

2醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度存在的問題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在一定的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)

（1）醫(yī)療保障服務(wù)中心工作量大、面廣，管理基數(shù)大，很難保證日常監(jiān)管工作面面俱到，同時(shí)其監(jiān)管手段較為落后，基本上都是在事后才發(fā)現(xiàn)問題，尚未形成網(wǎng)絡(luò)全程監(jiān)控局面，信息化、網(wǎng)絡(luò)化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經(jīng)濟(jì)參保擴(kuò)展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，瞞報(bào)、漏報(bào)行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執(zhí)行到位，由此可能產(chǎn)生各種勞動(dòng)糾紛，難以保障公民的參保權(quán)益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫(yī)務(wù)人員在診斷過程中存在超過患者實(shí)際需求的治療行為，甚至出現(xiàn)非參保人員使用參保人員醫(yī)療卡的現(xiàn)象，極大地造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。僅靠醫(yī)保部門監(jiān)管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制不健全，易誘發(fā)管理問題

很多企事業(yè)單位受上級(jí)部門剛性約束，對(duì)內(nèi)部控制尚未形成深度認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致內(nèi)部控制工作始終停留在初創(chuàng)建設(shè)階段，認(rèn)為只要不出事，內(nèi)部運(yùn)行良好，就是內(nèi)部控制做得好。導(dǎo)致其將內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)、控制制度當(dāng)作可有可無的存在，內(nèi)部控制機(jī)制不健全，很多內(nèi)部人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理意識(shí)較弱，管理不到位，甚至出現(xiàn)違規(guī)操作，主要是因?yàn)槠涔ぷ髁颗c人力配置之間的矛盾、有限服務(wù)能力和無限服務(wù)對(duì)象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長(zhǎng)此以往勢(shì)必引起職責(zé)糾紛，導(dǎo)致內(nèi)部控制管理失控[2]。

2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)管理人才匱乏

（1）部分人員并非醫(yī)療專業(yè)或財(cái)務(wù)管理專業(yè)畢業(yè)，即使后續(xù)參與了相關(guān)的技能培訓(xùn)和專業(yè)培訓(xùn)，但由于基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，效果并不明顯。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)控管理創(chuàng)新性較差。內(nèi)部控制是一種新型管理模式，諸多事業(yè)單位從2014年左右才開始慢慢引入內(nèi)部控制概念，缺少建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)事業(yè)單位的職工在長(zhǎng)期工作中已經(jīng)形成了固態(tài)的工作思維和工作模式，對(duì)這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導(dǎo)致其創(chuàng)新力較差，跟不上新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金事業(yè)發(fā)展的變化。

3醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的策略

3.1加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度

要想構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作，就要加大對(duì)相關(guān)醫(yī)療事業(yè)單位的監(jiān)管力度，通過上級(jí)部門監(jiān)管、網(wǎng)絡(luò)線上監(jiān)管及審計(jì)、社會(huì)監(jiān)督等形式，致力于形成全過程、全系統(tǒng)的監(jiān)管模式。（1）加大線下機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)督力度。以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為出發(fā)點(diǎn)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊冒名使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金等欺詐行為。（2）形成社會(huì)共同監(jiān)督機(jī)制。僅靠醫(yī)療單位的職工加以監(jiān)督遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須要求相關(guān)部門和公眾的參與。一方面，可加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)察局、審計(jì)部門等的聯(lián)系，發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)作用，形成監(jiān)管合力，開展專項(xiàng)清理行動(dòng)，為內(nèi)部控制制度建設(shè)提供透明、干凈的內(nèi)部氛圍；另一方面，可與第三方保險(xiǎn)公司合作，借助其力量進(jìn)行三方監(jiān)管，確保社會(huì)監(jiān)督渠道暢通無阻，打好內(nèi)部控制制度建設(shè)的基礎(chǔ)。

3.2完善內(nèi)部管理組織架構(gòu)

科學(xué)的內(nèi)部控制組織架構(gòu)是保證內(nèi)部控制制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，具體可從組織架構(gòu)和規(guī)章制度方面入手。（1）構(gòu)建權(quán)責(zé)分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進(jìn)一步細(xì)化崗位職責(zé)，排查各節(jié)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)行自查、互查、上下級(jí)檢查，結(jié)合法律法規(guī)深入分析組織架構(gòu)在層層流轉(zhuǎn)的工作內(nèi)容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)關(guān)卡，發(fā)揮內(nèi)外審計(jì)作用，以專項(xiàng)審計(jì)為契機(jī)，強(qiáng)化醫(yī)療單位的審計(jì)工作，尤其注意保證審計(jì)的獨(dú)立性和客觀性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并責(zé)令整改。（3）建立健全內(nèi)控相關(guān)規(guī)章制度，以系統(tǒng)性、制衡性、科學(xué)性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的實(shí)際需求，構(gòu)建相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳程序、醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制崗位管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息安全管理制度等，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，使其內(nèi)部控制制度真正發(fā)揮作用。

3.3利用績(jī)效考核強(qiáng)化基金管理

大多數(shù)事業(yè)單位績(jī)效考核主要針對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)業(yè)務(wù)及職工對(duì)既有標(biāo)準(zhǔn)的完成情況，不符合當(dāng)下內(nèi)部控制的管理需求。因此，醫(yī)療單位必須將預(yù)算管理和收支管理納入績(jī)效考核，以評(píng)價(jià)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。（1）豐富相關(guān)預(yù)算績(jī)效管理內(nèi)容，明確預(yù)算績(jī)效管理指標(biāo)，細(xì)化預(yù)算編制內(nèi)容，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控，做好預(yù)算分析總結(jié)，使預(yù)算完成有評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態(tài)度，保證管理效率。其中，尤其要注重預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的設(shè)置，保證其既能順利實(shí)現(xiàn)，又能發(fā)揮個(gè)人最大價(jià)值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預(yù)算編制的重要依據(jù)[4]。（2）規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支業(yè)務(wù)績(jī)效管理，加快收支風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制建設(shè)，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況與職工個(gè)人績(jī)效掛鉤，提高其重視程度。針對(duì)收入管理中基金籌集不到位及補(bǔ)貼不能及時(shí)到賬的問題，醫(yī)療單位可建立稽查機(jī)制，將資金落地效率與績(jī)效考核相結(jié)合，加快資金流轉(zhuǎn)。針對(duì)部分騙保、套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金及會(huì)計(jì)核算錯(cuò)誤導(dǎo)致的責(zé)任回溯不到位問題，單位可加大監(jiān)管力度，通過線上監(jiān)控和線下監(jiān)控結(jié)合的方式加以遏制，同時(shí)加大對(duì)相關(guān)職工的培訓(xùn)力度，提高其專業(yè)水平，保證基本財(cái)務(wù)信息安全[5]。

3.4搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)

信息化時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制與信息化的結(jié)合是大勢(shì)所趨，監(jiān)督、績(jī)效考核等都需要信息化技術(shù)的幫助。雖然目前醫(yī)療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫(yī)療單位創(chuàng)新內(nèi)控管理模式，努力跟上現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)格局的變化。（1）搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)，加大內(nèi)部控制信息化的人力、物力及財(cái)力投資力度，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)基金政策、基本業(yè)務(wù)等，設(shè)置系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，避免錯(cuò)誤賦權(quán)，同時(shí)構(gòu)建剛性復(fù)核機(jī)制，保證資金的安全流轉(zhuǎn)和透明度，逐步形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[6]。（2）強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部溝通系統(tǒng)建設(shè)。由于工作性質(zhì)不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態(tài)，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度建設(shè)，因此單位可在保證工作任務(wù)完成的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一部門溝通系統(tǒng)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，或拓寬不同系統(tǒng)間的渠道，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)無差別傳輸[7-8]。

4結(jié)束語

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療改革工作取得了顯著成效。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度的建設(shè)不僅是提升其內(nèi)部管理質(zhì)量和工作效率的關(guān)鍵做法，更是其適應(yīng)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)、踐行國(guó)家政策的必然措施。2021年，經(jīng)濟(jì)下行壓力明顯波及了醫(yī)療事業(yè)單位，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內(nèi)部控制強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理勢(shì)在必行。

參考文獻(xiàn)

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篇9

新醫(yī)改實(shí)施近6年來，取得了一系列進(jìn)展和成效，積累了重要的經(jīng)驗(yàn)。注重中國(guó)特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)；凝練了“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則和循序漸進(jìn)的實(shí)施路徑；政府積極發(fā)揮主導(dǎo)作用，為深化醫(yī)改提供強(qiáng)有力的保證，同時(shí)充分發(fā)揮并尊重地方實(shí)踐的首創(chuàng)精神。

總體成效

居民健康狀況持續(xù)改善，2009-2013年，孕產(chǎn)婦死亡率從31.9/10萬下降到23.2/10萬，嬰兒死亡率從13.8‰降至9.5‰，城鄉(xiāng)居民健康差距不斷縮小。衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，2009-2013年，政府衛(wèi)生支出所占比重從27.5%上升到30.1%，個(gè)人衛(wèi)生支出所占比重從37.5%下降到33.9%；城鄉(xiāng)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力有所增強(qiáng)，2013年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合住院實(shí)際報(bào)銷比分別達(dá)到73.2%和56.6%。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)顯著加強(qiáng)，服務(wù)可及性明顯提高；基本公共衛(wèi)生服務(wù)公平性顯著改善，城鄉(xiāng)居民享受到10類41項(xiàng)免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度不斷提升。同時(shí)，中國(guó)醫(yī)改也受到國(guó)際社會(huì)的廣泛關(guān)注，相關(guān)機(jī)構(gòu)的評(píng)估報(bào)告從不同角度對(duì)中國(guó)醫(yī)改的進(jìn)展和階段性成果給予了積極評(píng)價(jià)，總體認(rèn)為：中國(guó)醫(yī)改在整體上將居民的需要作為優(yōu)先重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，引領(lǐng)中國(guó)衛(wèi)生體系朝著正確的方向前進(jìn)。

七大重點(diǎn)領(lǐng)域的進(jìn)展

作為醫(yī)改的“抓手”，國(guó)家制定了五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)，包括加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，并取得顯著進(jìn)展。

第一，基本醫(yī)療保障體系基本建立，為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保奠定重要基礎(chǔ)。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人數(shù)從2008年的11.3億人增加到2013年的13億多人，已基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的全民覆蓋。具體體現(xiàn)在籌資水平逐年提高，2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到380元，籌資公平性逐步改善（圖1）；支付方式改革快速推進(jìn)，醫(yī)藥費(fèi)用增速有所減緩；風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)不斷加強(qiáng)，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所緩解；醫(yī)保制度的發(fā)展，助推醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的優(yōu)化。

第二，基本藥物制度作為一項(xiàng)制度創(chuàng)新，獲得較快發(fā)展。建立基本藥物遴選，保障居民常見疾病的必需用藥；建立招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制等基本藥物采購(gòu)新機(jī)制，推動(dòng)藥品流通領(lǐng)域改革；采取多項(xiàng)措施，保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)。以實(shí)行基本藥物制度為契機(jī)，推動(dòng)基層衛(wèi)生綜合改革；基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物，提高可負(fù)擔(dān)性；基本藥物實(shí)施范圍不斷擴(kuò)大，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和患者合理用藥。

第三，基層衛(wèi)生綜合改革成效明顯，運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式開始轉(zhuǎn)變。本輪醫(yī)改突出強(qiáng)調(diào)政府對(duì)衛(wèi)生服務(wù)投入的主體責(zé)任?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)基本落實(shí)，大力支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，軟硬件條件明顯改善。創(chuàng)新人事編制管理，實(shí)行全員聘用和崗位管理制度，完善收入分配機(jī)制，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，探索績(jī)效工資制度。加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，開展區(qū)域協(xié)同，開展以全科醫(yī)生為核心的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)和簽約服務(wù)，改善居民就醫(yī)體驗(yàn)。

第四，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目全面實(shí)施，落實(shí)預(yù)防為主的理念。政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，從2009年人均15元提高到2015年的40元，項(xiàng)目類別增加到12大類，同時(shí)實(shí)施艾滋病防治、婦幼衛(wèi)生等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。通過建立較為完善的組織管理制度，探索行之有效的項(xiàng)目實(shí)施和管理辦法，規(guī)范公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、創(chuàng)新服務(wù)方式以及強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能等，在財(cái)政投入和經(jīng)費(fèi)管理、體系建設(shè)和能力提升、實(shí)施路徑和精細(xì)化管理以及服務(wù)利用與公平性改善等方面均取得了顯著進(jìn)展。

第五，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)，積累了有益經(jīng)驗(yàn)。由于公立醫(yī)院改革的復(fù)雜性、艱巨性和長(zhǎng)期性，改革初期選擇了17個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市和311個(gè)國(guó)家試點(diǎn)縣開展探索。在取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”建立合理補(bǔ)償機(jī)制、探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、推進(jìn)價(jià)格調(diào)整、提高醫(yī)務(wù)人員收入待遇以及加大財(cái)政投入等方面都取得了階段性成效，積累了一些好的經(jīng)驗(yàn)。

改革效果逐步顯現(xiàn)，醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲的勢(shì)頭得到初步控制。對(duì)2012年底啟動(dòng)改革的343個(gè)試點(diǎn)縣的分析可以看出，2013年，縣級(jí)醫(yī)院次均診療費(fèi)用和人均住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)率分別為3.2%和6.3%，均低于同期全國(guó)平均水平（分別為5.7%和7.3%），群眾看病費(fèi)用自付比也有所下降。截至2014年9月，64%試點(diǎn)縣的患者縣域外就診比例已控制在15%以內(nèi)，48%的試點(diǎn)縣在10%以內(nèi)，基本達(dá)到了大病不出縣的目標(biāo)。

篇10

這些產(chǎn)品的出現(xiàn)，是因?yàn)楸Ｕ闲捅ｋU(xiǎn)產(chǎn)品受經(jīng)濟(jì)周期波動(dòng)的影響較小，而期繳產(chǎn)品更能規(guī)避市場(chǎng)短期波動(dòng)帶來的不利影響。

信誠(chéng)人壽相繼推出“康贏年年”和“安康連連”。兩款產(chǎn)品均為返還型期繳分紅險(xiǎn)，最大特點(diǎn)是“安心保證資金”，即期滿全額退還已繳標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)；此外，生存金返還和滿期金的給付均以保單的首年標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，不受因理賠而導(dǎo)致的附加重疾險(xiǎn)責(zé)任中止的影響。

同一時(shí)期，海爾紐約人壽的“豐溢兩全”分紅保險(xiǎn)主打“保障”旗號(hào)。首先，在被保險(xiǎn)人18至60歲期間，“豐溢兩全”提供雙倍的身故保險(xiǎn)金。其次，“豐溢兩全”除了每3年給付一次相當(dāng)于10％基本保險(xiǎn)金額的生存保險(xiǎn)金外，在被保險(xiǎn)人年滿80歲后還給付相當(dāng)于110％基本保險(xiǎn)金額的滿期生存金，這多出來的10％就是提前給付的最后一次生存保險(xiǎn)金。

部分中小壽險(xiǎn)公司也紛紛調(diào)整銀保產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，由以投連險(xiǎn)為核心轉(zhuǎn)向突出保障，比如招商信諾1月份推出分紅險(xiǎn)產(chǎn)品“珍愛一生重大疾病保障計(jì)劃”。該產(chǎn)品保險(xiǎn)范圍比監(jiān)管層規(guī)定的25種重疾還多出5種，同時(shí)有意外、非意外身故保障。此前招商信諾在銀保渠道銷售的只是投連險(xiǎn)產(chǎn)品，并無分紅險(xiǎn)。

保險(xiǎn)公司主推保障型產(chǎn)品的熱情與日俱增，光人保健康一家保險(xiǎn)公司就在1月份集中推出3款保障型健康保險(xiǎn)，分別為“關(guān)愛專家雙重呵護(hù)”終身重大疾病保險(xiǎn)、“康健無憂”防癌護(hù)理健康計(jì)劃以及“健康專家”防癌疾病保險(xiǎn)。其中，“關(guān)愛專家雙重呵護(hù)”保障病種達(dá)36種，并且按照疾病相關(guān)性分為兩組，可以進(jìn)行兩次疾病賠付。