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關(guān)鍵詞　基本醫(yī)療保障體系；醫(yī)療保障制度；城鄉(xiāng)一體；經(jīng)驗；實現(xiàn)途徑

中圖分類號　R197.1　文獻標識碼　A　文章編號　1007－5801(2009)02－0100－05

一、探索城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系

我國已經(jīng)初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成的基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群，其主要特點是：廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，建立了國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制。

然而，當前我國基本醫(yī)療保險制度也存在一些不容忽視的問題。一是城鄉(xiāng)分割。由于實行的是不同身份的人群有不同的醫(yī)保政策，不僅參保繳費標準、財政補貼標準不同，報銷比例、審批項目等醫(yī)保待遇標準也有區(qū)分，人為地將人群分割成幾部分，造成了新的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。二是管理體制分散。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度各自建立一套獨立的管理系統(tǒng)，形成了各自為政、互不兼容的局面，導(dǎo)致各級地方財政和經(jīng)辦管理負擔沉重、協(xié)調(diào)困難、效率低下、資源浪費等新的問題。三是開放性較差。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度設(shè)計上的二元性，使城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的可選擇性也受到限制，相對富裕的農(nóng)民不能加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費較低的新農(nóng)合制度：另外，也不能滿足我國龐大的流動人口看病就醫(yī)的需求，難以適應(yīng)我國市場經(jīng)濟和城市化的快速發(fā)展。因此，在基本醫(yī)療保障的制度設(shè)計上打破這種城鄉(xiāng)二元的結(jié)構(gòu)，逐步探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一管理體制，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系勢在必行。

二、重慶市建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的實踐

自2000年以來，重慶市相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度，使城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民得到了基本醫(yī)療保障。2007年5月7日，中央正式批準重慶市為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)。重慶市政府決定，在總結(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度。2007年9月5日，重慶市出臺了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》。2007年10月，重慶市在江北區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、永川區(qū)和南川區(qū)開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點，2008年擴大試點范圍達到21個，至此，已經(jīng)有26個區(qū)縣進入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的試點。計劃2009年試點區(qū)達到80％，2010年在全市建立覆蓋城鄉(xiāng)的居民合作醫(yī)療保險體系。2007年10月至2008年10月，在一年的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面，重慶市作出了積極探索。

(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險納入同一個制度

重慶市建立了“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度”，它的主要特點是“一個平臺，兩個標準”。“一個平臺”是指依靠新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個平臺，建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度。“兩個標準”是指制訂兩個檔次的籌資標準和待遇標準，供城鄉(xiāng)居民自由選擇。

2007年，在成為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點時，重慶市不是在新農(nóng)合制度之外再建立一個城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，而是結(jié)合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合改革配套試驗區(qū)的實際，依托新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平臺，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)直接與新農(nóng)合制度融為一體，建立了“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度”。重慶市規(guī)定，凡是具有本市城鄉(xiāng)戶籍的農(nóng)村居民和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括學(xué)生(除大學(xué)生外)和兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可在戶籍所在地自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。這樣做的結(jié)果是整合了公共資源，減少了重復(fù)浪費，統(tǒng)籌了城鄉(xiāng)社會事業(yè)，使城鄉(xiāng)公共服務(wù)趨于均衡。

(二)兩個籌資標準和待遇標準，城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己情況選擇繳費檔次

根據(jù)重慶市城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民的收入情況，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療在籌資方式上，堅持低水平起步；在籌資渠道上，建立家庭繳費、集體扶持、政府補助的多方籌資機制。

1.城鄉(xiāng)統(tǒng)一繳費制度。

重慶市在設(shè)計城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療繳費標準時。充分考慮城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費的差異，全市實行統(tǒng)一的籌資標準，分為兩個檔次。一檔籌資水平，2007年為50元／人／年，2008年為100元／人／年；二檔籌資水平，2007年為160元／人年，2008年為200元／人／年。

城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己的情況自行選擇繳費檔次。一般來講，第一檔是為農(nóng)民設(shè)計的新農(nóng)合的繳費檔次，但是，困難的城鎮(zhèn)居民也可以選擇第一檔次繳費；第二檔是為城鎮(zhèn)居民設(shè)計的繳費檔次，但是。有條件、相對富裕的農(nóng)民也可以選擇第二檔繳費，城鄉(xiāng)居民打破身份界限，自由選擇繳費檔次。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，可適當調(diào)整籌資水平。各檔次籌資水平減去政府的財政補貼之后，剩余部分為個人繳費。

2.城鄉(xiāng)統(tǒng)一待遇制度。

(1)選擇一檔參保的，享受當?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的待遇，對參保人員按照每人每年不低于40元予以普遍補助。城鎮(zhèn)困難居民(三類困難群體，即低保對象、重度殘疾人、本人收入低于重慶市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標準的60周歲以上的老年人)，選擇一檔標準參保，政府增加的60元補助，可由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心記賬，用于支付本人醫(yī)療費用的個人負擔部分或用于建立補充醫(yī)療保險。

(2)選擇二檔參保的，具體的待遇支付辦法由各試點區(qū)政府根據(jù)《指導(dǎo)意見》和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險擴大試點工作的實施意見》自行制定。以重慶市江北區(qū)城鄉(xiāng)合作醫(yī)療補償標準為例：

重慶市各試點區(qū)在合作醫(yī)療的起付線、封頂線和報銷比例上還略有不同，隨著經(jīng)濟的增長，各區(qū)縣都在不斷地降低合作醫(yī)療的起付線、提高封頂線和報銷比例，讓參保的城鄉(xiāng)居民在合作醫(yī)療保險制度中享受到更多的實惠。

(三)政府加大多層次財政補助的力度與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的創(chuàng)新

1.對一般城鎮(zhèn)居民的補助。2007年，政府每年按人均40元的標準進行補助，中央和市財政每年按20元標準進行補助。2008年，政府每年按人均80元的標準進行補助，中央財政按人均補助標準提

高到40元，市區(qū)財政每年按人均標準也相應(yīng)提高到40元。

2.對困難城鄉(xiāng)居民的補助。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點過程中，重慶市政府重點補助困難群體。農(nóng)村困難居民參加一檔城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，個人應(yīng)繳納的20元參保費用除五保對象由政府全額資助外，農(nóng)村低保對象、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象由政府資助10元，個人繳納10元。城市困難居民參加二檔城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，個人應(yīng)繳納的120元參保費用由政府資助60元，個人繳納60元；對城市困難居民自愿選擇一檔參保的，政府從60元補助資金中安排10元用于資助參保，余下的50元補助資金由合作醫(yī)療保險管理中心記賬。用于當年本人醫(yī)療費用的個人負擔部分，個人繳納10元。

3.對困難區(qū)縣的補助。重慶市是一個城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡的城市，市政府將全市分為三個經(jīng)濟社會發(fā)展圈，主城區(qū)、普通區(qū)縣、國家和市級貧困縣。為此，市級財政對主城各區(qū)補助50％，一般區(qū)縣(自治縣)補助75％，國家和市級扶貧開發(fā)重點區(qū)縣(自治縣)補助90％，其余部分由區(qū)縣(自治縣)財政承擔。

4.做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的制度銜接。我國現(xiàn)有的城鄉(xiāng)醫(yī)療制度存在以下幾個方面不足。一是可及性不高。由于大病醫(yī)療機構(gòu)救助設(shè)有門檻，且為事后救助，醫(yī)院實行繳納治療費用后再報銷的程序，困難群眾往往因為墊付不起治療費用而不敢就醫(yī)，從而難以享受到醫(yī)療救助。二是公平性不強。起付線的設(shè)置，造成越是困難的群眾越難以享受到醫(yī)療救助；按一定比例給予救助，使越是困難的群眾因自付醫(yī)療費用少而得到的救助數(shù)額也少。三是程序較繁瑣。醫(yī)療救助審批程序設(shè)置較多。困難群眾難以及時受助。四是效果沒有預(yù)期明顯。由于制度設(shè)計救助范圍較窄，救助方式單一，救助門檻較高，救助水平較低，救助制度的作用難以發(fā)揮。要切實解決農(nóng)村困難群眾看病難、看病貴的問題，必須把合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助銜接起來，讓困難農(nóng)民看病既便宜又方便。

2005年9月，重慶市渝北區(qū)政府根據(jù)《重慶市農(nóng)村困難群眾重大疾病醫(yī)療救助試行辦法》的文件精神，結(jié)合渝北實際，研究制發(fā)了《重慶市渝北區(qū)城市醫(yī)療救助試行辦法》。本著“救急、救難、公平、簡便”的原則，簡化救助程序，積極探索醫(yī)療救助制度與農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有機結(jié)合，使醫(yī)療救助簡便易行，公平實用，讓困難群眾患病后能夠及時得到治療，增強醫(yī)療救助的可及性，提高救助資金的使用效益，充分發(fā)揮醫(yī)療救助制度應(yīng)有的作用。

渝北區(qū)有效整合兩種制度的做法包括如下幾個方面。(1)政府每年拿出一定的資金，按每年10－20元的個人繳費標準給予農(nóng)村低保戶、五保戶和重點優(yōu)撫對象全額資助，保證他們能夠順利參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度。(2)對困難農(nóng)民以及80周歲以上的老人，每人每年發(fā)給300元的日常醫(yī)療救助金，提高其家庭賬戶總金額，解決其日常門診醫(yī)療費用。(3)對需要住院的困難農(nóng)民，該區(qū)實行大病醫(yī)療的及時救助，取消住院費用的起付線。住院費用在1000元以內(nèi)的。按城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度規(guī)定報銷后，患者自付部分由民政部門給予全額救助。從這個意義上來說，困難農(nóng)民看病不用出一分錢。(4)費用在1000元以上的部分，按合作醫(yī)療規(guī)定報銷后，由民政部門對患者自付部分給予60％的救助，但最高救助總額不超過3000元。(5)渝北將合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務(wù)的區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、街道醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所，全部納入農(nóng)村醫(yī)療救助服務(wù)單位，搭建起了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在這些服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建立了農(nóng)村困難群眾醫(yī)療救助管理系統(tǒng)?，F(xiàn)在，只要受助群眾生病住院，報上卡號，醫(yī)療救助管理系統(tǒng)將自動啟動，醫(yī)療費用自動生成為合作醫(yī)療報銷金額、民政救助金額、救助對象自付金額三個部分。出院時，受助者只需交納自付部分。

“渝北模式”的特點，就是變事后救助為事前救助，解除救助對象的后顧之憂，使困難群眾得病后能得到及時、快捷、方便的治療，真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問題。渝北區(qū)成功地進行了合作醫(yī)療與民政醫(yī)療救助的無縫銜接。為此，渝北區(qū)獲得了“全國醫(yī)療救助工作實施方案”評審會最高榮譽獎――特別貢獻獎。目前，“渝北模式”正在全市推廣。

(四)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制的建設(shè)

1.組織機構(gòu)。重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點工作采用的是三級管理模式。(1)建立領(lǐng)導(dǎo)小組。市政府成立了由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，勞動保障、衛(wèi)生、財政、民政、發(fā)展改革、教育、藥品監(jiān)管、審計、農(nóng)業(yè)、農(nóng)辦、扶貧、宣傳、殘聯(lián)等部門為成員單位的“重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，對全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作進行組織領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市勞動保障局，負責全市試點工作的具體日常事務(wù)，主要日常事務(wù)由市勞動保障局醫(yī)療保險處組織人員開展。各試點地區(qū)要成立相應(yīng)的組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，形成自上而下的工作體系。各試點區(qū)縣成立相應(yīng)的組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，形成自上而下的工作體系。(2)成立經(jīng)辦機構(gòu)。各試點區(qū)成立“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心”，直屬當?shù)卣芾?，配備相?yīng)的工作人員，負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的日常管理工作。(3)社區(qū)、街道(或鄉(xiāng)鎮(zhèn))配備專兼職人員，負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的組織宣傳、參保登記、身份審核等前臺工作。經(jīng)辦機構(gòu)所需的人員編制、辦公場地由各區(qū)縣(自治縣)解決，開展工作所需經(jīng)費，按實際參保人員每人每年1元的標準納入財政預(yù)算安排，市和區(qū)縣(自治縣)兩級財政各承擔50％，街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的組織宣傳、參保登記、身份審核。

2.管理體制。重慶市《指導(dǎo)意見》從工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室、經(jīng)辦機構(gòu)的搭建都有較為明確的規(guī)定，但不少區(qū)縣在具體實施過程中，執(zhí)行市里的決策不堅決，導(dǎo)致整個試點工作進展較為遲緩。在重慶市，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，市級以上分屬勞動部門和衛(wèi)生部門管理。目前，26個試點區(qū)存在著四種管理模式。第一，由區(qū)縣政府直管的經(jīng)辦機構(gòu)有6個區(qū)縣。第二，由區(qū)縣勞動和社會保障部門主管的經(jīng)辦機構(gòu)4個。第三，由區(qū)縣衛(wèi)生部門主管的經(jīng)辦機構(gòu)5個。第四，城鎮(zhèn)居民歸勞動保障部門管理、農(nóng)村居民歸衛(wèi)生部門管理有9個區(qū)縣。不統(tǒng)一的管理模式給市級領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室貫徹來自國務(wù)院和市政府的指令以及辦公室日常溝通協(xié)調(diào)、收集報表等工作帶來極大困難，基層經(jīng)辦機構(gòu)忙于應(yīng)付兩個主管機構(gòu)的基金報表和各項管理任務(wù)，不僅增加了基層經(jīng)辦機構(gòu)的工作量，也增加了制度運行的行政成本，造成了資源的重復(fù)浪費。這種不統(tǒng)一的管理模式妨礙了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的推進，已經(jīng)成為目前開展居民醫(yī)保試點工作的最大障礙。

三、重慶市實踐的總結(jié)與討論

(一)建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度的意義

1.從制度設(shè)計上維護社會公平。第一，“一個平臺”的安排打破了城鎮(zhèn)、農(nóng)村戶籍的限制，使得城鄉(xiāng)

居民在同一個平臺上共享一個“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度”，從制度設(shè)計上消除了城鎮(zhèn)和農(nóng)村的“二元”差異，促進了社會公平。第二，“兩個標準”的設(shè)計關(guān)照了城鄉(xiāng)居民不同群體在經(jīng)濟收入、醫(yī)療消費上的差異，使得城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己的情況酌情作出選擇，同時也滿足了城鄉(xiāng)流動人口對醫(yī)療保障制度的需求。第三，在醫(yī)療費用報銷待遇上，只有檔次的差異，沒有城鄉(xiāng)居民之間的差異，從制度上克服了農(nóng)民報銷比例少，城鎮(zhèn)居民報銷比例多的問題。第四，加大了政府對社會弱勢群體醫(yī)療保障的責任。重慶市是一個城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)突出的城市，在主城區(qū)也存在著居民收入差距的問題。重慶市政府對城鎮(zhèn)和農(nóng)村的困難居民、低保戶和低收入老年人等都給予了政策上的傾斜和醫(yī)療救助。

2.有效地整合了資源，降低了制度的運行成本。重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度的建立，有效總結(jié)和吸取了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療所取得的經(jīng)驗，有效利用了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)信息平臺。勞動保障部門建立起來的各級社會保障平臺和衛(wèi)生部門建立起來的各級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，有效整合了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)和新農(nóng)合管理機構(gòu)的行政資源，建立了具有重慶特色的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理體制和運行機制，提高了管理效率，避免了資源浪費，節(jié)約了制度的運行成本，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的建立探索出了一條新路子。

3.有效地緩解了城鄉(xiāng)居民“看病貴、看病難”的問題，推動了基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。通過以大病統(tǒng)籌為主、兼顧門診的合作醫(yī)療政策設(shè)計，一部分得大病的城鄉(xiāng)居民享受到了合作醫(yī)療制度帶來的實惠，看病就醫(yī)率有所上升，群眾醫(yī)療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。同時，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險通過報銷待遇等制度設(shè)計。既引導(dǎo)了群眾合理就醫(yī)，又促使了各級醫(yī)療機構(gòu)正確行使服務(wù)職能。在加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)上，既緩解了居民“看病難、看病貴”的問題，也促進了基層衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展，給衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革帶來了生機與活力。

(二)存在的主要問題與對策

篇2

醫(yī)療保障權(quán)是一項基本的社會保障權(quán)，因此也是一項基本的人權(quán)，是憲法賦予每個人的平等權(quán)利?，F(xiàn)代意義上的醫(yī)療保險權(quán)相比傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療保障權(quán)還是具有比較大的區(qū)別，后者只是明確在居民生病時已所能及的提供相應(yīng)的治療技術(shù)和基本藥物，以供其脫離疾病。而前者的內(nèi)涵則更加寬廣，可以從宏觀和微觀兩個角度進行剖析。從宏觀角度看醫(yī)療保障權(quán)是指為居民的生命與健康提供必要的保障，并且政府為了讓這種保證能夠順利進行，會通過相關(guān)的政策、法規(guī)來建立基本的醫(yī)療保障制度，最終目標是保證居民享有衛(wèi)生保障。從微觀上講，醫(yī)療保障權(quán)主要指個人有權(quán)在醫(yī)療機構(gòu)進行健康檢查，患病時有權(quán)得到醫(yī)療部門的檢查、診斷、治療等衛(wèi)生服務(wù)。《世界人權(quán)宣言》第22條：“每個人，作為社會的成員，有權(quán)享受社會保障。”《社會、經(jīng)濟、文化權(quán)利國際公約》第九條：“本締約國承認人人有權(quán)享受社會保障，包括社會保險。”國際勞工組織《社會保障最低標準公約》規(guī)定，公約生效的成員國至少應(yīng)當為本國工人提供包括醫(yī)療、疾病津貼、失業(yè)津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項津貼中的3項保障。

農(nóng)民工是隨著我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟體制改革的深化而產(chǎn)生并發(fā)展壯大的群體，為中國的城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和現(xiàn)代化做出了巨大的貢獻，應(yīng)該與城鎮(zhèn)居民一樣分享改革開放的成果。據(jù)估計“我國20世紀最后二十年9%以上的經(jīng)濟增長率中，勞動力流動的貢獻占到1.5個百分點”。而他們面對市場經(jīng)濟和工業(yè)化帶來的各方面社會風險時，傳統(tǒng)的家庭保障和土地保障已不能滿足農(nóng)民工的而需要，包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的社會保險對于緩解農(nóng)民工的社會風險具有十分重要的作用。

農(nóng)民的生活成本越來越高，于是大部分農(nóng)民開始拋棄家里的土地，進城務(wù)工。但是農(nóng)民工在城市沒有在農(nóng)村時的土地作保障，生活中會面臨各種風險，特別是醫(yī)療事故風險。政府雖然意識到了這個問題，但是在實際建設(shè)社會保障體系的過程中，對于其系統(tǒng)的保障是嚴重缺失的。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中西部地區(qū)農(nóng)民工生病以后，高達59.3%的人看不起病，農(nóng)民因此死于家中的比例高達60%―80%。即使在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村，也有30%―40%得了絕癥的農(nóng)民因無錢醫(yī)治而死在家中。另外40.7%花錢看病的人，他們?nèi)司С鍪?85.46元，而他們就業(yè)所在單位為他們看病的支出卻僅為人均72.3元，不足實際看病費用的1/12。

根據(jù)公平的原則，每個公民應(yīng)該享受最基本的國民權(quán)益和保障，國家不應(yīng)該從基本政策和制度上根據(jù)出身、來源地和職業(yè)等而區(qū)別地對待每個公民，因為每個公民都履行了同等的國民義務(wù)和責任。但由于農(nóng)民工自身的一些特殊性和各地的醫(yī)療水平及政策都有很大差異，所以農(nóng)民工的醫(yī)療保障權(quán)的實際落實過程中還存在很多的問題。

綜上所述，雖然農(nóng)民工被賦予了極其崇高而神圣的政治地位，社會應(yīng)對各階層的勞動者一視同仁。農(nóng)民工有權(quán)依照相關(guān)法律規(guī)范享有利醫(yī)療保障的權(quán)利，并且依據(jù)農(nóng)民工對社會的奉獻，也具備享有這種權(quán)利的必要性。但是在實踐中，由于受到各種因素的影響，農(nóng)民工享有的醫(yī)療保障權(quán)是十分有限的。

二、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度面臨的困境

（一）農(nóng)民工受二元戶籍制度的限制

具有鮮明中國特色的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，在一定的歷史時期對于經(jīng)濟的發(fā)展發(fā)揮了十分重要的作用。工業(yè)經(jīng)濟的長期發(fā)展，使得人們的生活成本提高，但是由于我國的特殊原因，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟規(guī)?；执嬖诶щy，因此很多農(nóng)民都選擇了進城務(wù)工。但是和二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的二元戶籍制度使進城務(wù)工的農(nóng)民無法獲得城市戶口的身份，是阻止農(nóng)民市民化的主要制度障礙。這種限制帶來的后果是農(nóng)民工是居住在城市里的身份不同、權(quán)利不等的“二等公民”，他們并不能享受國家為城市成功提高的醫(yī)療保障體系，如果農(nóng)民工生病他們絕大部分的費用來源是自己的收入以及家人朋友的支持，就算可以從政府得到一點補償，那也只是從民政部分得到的微薄之力。

（二）農(nóng)民工收入水平低，醫(yī)療保障意識不強

農(nóng)民工的從小是在家庭的庇護下成長，他們的生活依靠的血緣文化，一家有事，八方來朝。因此農(nóng)民進城務(wù)工后，依然保持著這種落后的理念，即使有人建議繳費參加醫(yī)療保險，他們大多數(shù)情況下都會拒絕。農(nóng)民工的工資水平低也是一個很重要的原因，農(nóng)民工的收入一部分用來生活，一部分要養(yǎng)活孩子，還需要支付房租，基本上很少有錢可以用來支付醫(yī)療保險費用。而目前我國的醫(yī)院格局還是一個壟斷的態(tài)勢，沒有市場化的醫(yī)療價格必定會給農(nóng)民帶來很大的負擔，部分農(nóng)民工采取的措施就有病硬抗，帶病工作一方面工作效率降低，另外一面極有可能因為一時的疏忽造成更多的問題。這種惡性循環(huán)會使農(nóng)民的工資水平得不到提升，看病難問題一直存在。

（三）醫(yī)療保險制度存在內(nèi)在缺陷

由零點調(diào)查和指標數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機構(gòu)合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務(wù)研究報告》顯示，我國部分城市的醫(yī)療保險存在著很多不公平的現(xiàn)象，特別是衛(wèi)生資源在覆蓋的區(qū)域內(nèi)分配并不是公平的，城市內(nèi)的醫(yī)療補貼大部分給予了相對富有的市民，而不是急需醫(yī)療補貼的農(nóng)民，這就是分配中的馬太效應(yīng)。其結(jié)果就會導(dǎo)致原本是用來熨平收入分配不合理的補貼手段，卻變成了加劇收入分配不公的罪魁禍首。這種內(nèi)在不合理的制度，使得利益分配、成本分攤、風險負擔等方面都欠缺公平性，使得作為農(nóng)民工的作為平等主體得到醫(yī)療保障的權(quán)益受到侵害。并且各地政府的醫(yī)療保障制度是以各地的收入水平、財政支出為基礎(chǔ)進行設(shè)計，在繳費水平、支付水平上有很大的差距，這使得農(nóng)民工流動時并不能很到的受到醫(yī)療保障。

（四）農(nóng)民工的醫(yī)療保障缺乏法律保證

改革開放以來，我國的關(guān)乎公民權(quán)益的法律法規(guī)都存在選擇性的對農(nóng)民缺位，農(nóng)民工的主人公地位并沒有得到體現(xiàn)?！妒I(yè)保險條理》是1999年頒布的，其主體主要是城鎮(zhèn)企事業(yè)單位的職工，農(nóng)民合同工并不享受此種待遇，若工作滿1年，也只能得到社會保障機構(gòu)支付的微薄的一次性生活補助。另一方面，我國對于規(guī)定農(nóng)民福利的實體法也是缺位的，大部分立法關(guān)注的是老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。對于農(nóng)民福利的體現(xiàn)只能是在憲法和勞動法中宣言性的規(guī)定，只是做了一個原則性的規(guī)定，并不能指導(dǎo)實際操作。

三、構(gòu)建多層次結(jié)合的農(nóng)民工醫(yī)療保障權(quán)制度相關(guān)建議

面對上述問題，建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度可以有效的緩解上述情況，并且這也是我國建立小康社會必須邁出的一步。建立多層次的醫(yī)療保障體系，關(guān)鍵在于明確健康保障中不同層次的服務(wù)保障的物品屬性，進而確定該層次醫(yī)療保障中的政府、社會、用人單位和個人的責任。我們可以從以下幾個方面為建立和完善多層次農(nóng)民工醫(yī)療體系創(chuàng)造條件。

（一）推進戶籍制度改革

城鄉(xiāng)分割的戶籍制度是目前農(nóng)村流動人口社會保障制度的最大制度障礙，也是造成農(nóng)民工受到不平等待遇的根本原因。改革我國戶籍制度的核心在于解決如何適應(yīng)勞動力市場的發(fā)展的客觀要求，逐步實現(xiàn)人口的自由遷徙問題，讓人口完全自由地流動，允許公民依法自由選擇和變更居住地。與此同時，還要相應(yīng)的改革和完善戶口登記制度，只依據(jù)職業(yè)來確認身份，這種確認只具有統(tǒng)計意義。應(yīng)該統(tǒng)一的登記為居民戶口，不再劃分“農(nóng)業(yè)戶口”或“非農(nóng)業(yè)戶口”。因此，從長遠來看，取消現(xiàn)行的二元戶籍制是將農(nóng)村流動人口納入城市社會保障制度，最終建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會保障制度的根本舉措。

（二）促進醫(yī)療保險管理的一體化和網(wǎng)絡(luò)化

要切實的保護農(nóng)民工的醫(yī)療保障權(quán)利，則必須建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系。這種醫(yī)療保障體系必須以農(nóng)民工本身的現(xiàn)實需求情況與條件為基礎(chǔ)，以多層次、多類型為原則，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的接軌。政府可以從以下三個方面完善相應(yīng)的制度。（1）首先在地、市一級建立醫(yī)療保險關(guān)系信息庫，并與醫(yī)療機構(gòu)、公安戶籍、工商、稅務(wù)、銀行等部門進行信息共享。（2）逐步實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系信息庫在地市間、省市間的聯(lián)網(wǎng)與信息共享，最終實現(xiàn)全國社會保險關(guān)系信息互聯(lián)互換。并制定統(tǒng)一的農(nóng)民工保險基金省際轉(zhuǎn)移管理辦法，保證農(nóng)民工保險基金能夠隨之進行轉(zhuǎn)移和對接。（3）建立農(nóng)民工醫(yī)療保障分類管理信用制度，對農(nóng)民工進行分類管理。對符合一定條件的農(nóng)民工應(yīng)納入所在務(wù)工城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體系，實行與城市職工相同的醫(yī)療保障。對于短期務(wù)工沒有固定和穩(wěn)定工作單位暫時不符合一定條件的農(nóng)民工，應(yīng)逐步建立與其身份證相一致的醫(yī)療保障個人賬戶，保證其個人賬戶能在全國范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移。以此擴大醫(yī)療保險的范圍，最終達到不分所有制、不分職工工作性質(zhì)的統(tǒng)一繳費、統(tǒng)一待遇的醫(yī)療保險系統(tǒng)。

（三）完善慈善事業(yè)制度

社會的分配機制有三重：一是市場機制的首次分配，企業(yè)通過經(jīng)營獲得收入；二是政府通過稅收機制實施第二次分配；三是在自愿的基礎(chǔ)上實行第三次分配，即慈善公益事業(yè)。其中，慈善醫(yī)療救助是一種重要的社會救助方式。慈善醫(yī)療救助是指社會通過各種慈善行為，對患病或遭遇意外傷害而無經(jīng)濟能力進行治療的貧困人群實施幫助和經(jīng)濟支持的一種制度，是政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助制度的有益補充。目前，我國的希望工程實際上發(fā)揮了從城市向農(nóng)村、從發(fā)達地區(qū)向貧困地區(qū)、從中高收入階層向低收入階層的轉(zhuǎn)移，起到了濟貧濟弱、緩解矛盾的作用。我國的慈善醫(yī)療救助制度還不完善，政府可以聯(lián)合農(nóng)民工醫(yī)療保險管理部門通過財政撥款、社會募捐、農(nóng)民工與用人單位繳費等方式湊集資金，用于農(nóng)民工的大病統(tǒng)籌。還可以加大宣傳力度，積極營造慈善氛圍，探索開展多種形式的具有公信力和運作能力慈善醫(yī)療救助。并且給予慈善醫(yī)療救助機構(gòu)或組織一定的政策支持，完善慈善法規(guī)；據(jù)悉，對第三次分配進行規(guī)范的《基金會管理條例》已由國務(wù)院頒布，明確了基金會的公益性質(zhì)，細化分類標準，提高設(shè)立“門檻”，規(guī)范組織結(jié)構(gòu)，這將大大促進第三次分配的作用。

（四）發(fā)揮醫(yī)療保險的公共性和自我管理性

我國的醫(yī)療保險更多的體現(xiàn)出社會保障體系的公共性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。在目前農(nóng)民工尚未完全納入社會醫(yī)療保障體系的情況下，針對農(nóng)民工中存在的重大健康與疾病問題，可以組織醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者直接進入農(nóng)民工密集區(qū)域，免費為農(nóng)民工義診，發(fā)放藥品，傳授基本醫(yī)療衛(wèi)生知識，普及工傷自救和互救的有關(guān)技巧。強化農(nóng)民工自我保健意識和能力，提高農(nóng)民工自身的綜合維權(quán)素質(zhì)，才能根本上維護醫(yī)療保障權(quán)利。

（五）法律層面明確農(nóng)民工享受社會保障的權(quán)利

農(nóng)民工的享受城鎮(zhèn)社會保障的權(quán)利并沒有在法律體系中具體明確，在上述各項措施和政策都得到實行后，為了保障農(nóng)民工的權(quán)利，必須在法律層面明確相關(guān)的權(quán)利。上層建筑決定經(jīng)濟基礎(chǔ)和人們的行為，有了法律的強制性效果，地方政府就不會怠慢農(nóng)民工的醫(yī)療保障福利。當農(nóng)民工的合法的醫(yī)療保障權(quán)益受到侵犯的時候，農(nóng)民工可以團結(jié)起來聘請相關(guān)的律師維護自己的合法權(quán)益。

篇3

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；醫(yī)療保障；二元體制；社會公平；政策建議

一、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障基本概念界定

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)在我國應(yīng)該說是一種嶄新的理念，這一理念至少包括統(tǒng)一籌劃、平等對待和共同發(fā)展幾個涵義。就我國目前情況來看，指的是逐步消除一直以來存在的經(jīng)濟社會發(fā)展城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，把農(nóng)村的社會經(jīng)濟發(fā)展看成是整個國家社會與經(jīng)濟發(fā)展不可分割的一部分，進行統(tǒng)籌策劃、綜合考慮；以城市帶動農(nóng)村發(fā)展，以農(nóng)村促進城市發(fā)展，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會一體化；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)物質(zhì)文明、精神文明、政治文明和生態(tài)文明，對城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展中出現(xiàn)的各種問題統(tǒng)籌解決，優(yōu)化資源配置，打破城鄉(xiāng)界線，實現(xiàn)共同繁榮。

（二）醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障制度是社會保障制度的組成部分，其最基本的價值取向就是要保障社會的整體公平和人們的應(yīng)享權(quán)利，即不論貧富，保證所有公民平等地獲得基本的醫(yī)療服務(wù)。目前，我國的醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

醫(yī)療保障制度具有強制性、公平性、社會性、共濟性和公益性的特點。醫(yī)療保障制度的建立和實施，可以保護和提高勞動者的身體健康，促進社會生產(chǎn)力的發(fā)展；醫(yī)療保障制度通過收入再分配和為公民提供保障服務(wù)，在一定程度上縮小了貧富差距，減少了社會沖突，緩和了社會矛盾，有助于維護社會穩(wěn)定。

（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障是指，從考慮國民經(jīng)濟和社會發(fā)展全局出發(fā)，從整體上對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助進行籌劃和制度安排，將它們看做是一個完整的社會醫(yī)療保障體系的組成部分，消除城市和農(nóng)村在享受醫(yī)療保障方面的不公平現(xiàn)象，打破城鄉(xiāng)分割的二元醫(yī)療保障體制，使基本醫(yī)療保障覆蓋全社會，無論是城市居民還是農(nóng)村居民都能平等地享受保障，建立城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)療保障制度。概括來講，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)中，政府是責任主體，對象是城鄉(xiāng)全體居民，手段是體制和機制創(chuàng)新，目標是全體社會成員均等享有社會基本醫(yī)療保障，最終實現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。

二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障相關(guān)理論

（一）福利經(jīng)濟學(xué)理論

福利經(jīng)濟學(xué)對社會保障制度的產(chǎn)生和發(fā)展影響非常大。福利包括個人福利和社會福利，福利經(jīng)濟學(xué)所研究的對象主要是指社會福利中能夠直接或間接用貨幣來衡量的部分，即經(jīng)濟福利。福利經(jīng)濟學(xué)之父庇古提出了國民收入極大化和收入均等化兩個影響經(jīng)濟福利的因素，主張通過國民收入增加和國民收入在社會成員中的再分配兩種方式來增加社會福利。國民收入總量越大、收入分配越均等，社會經(jīng)濟福利就越大，因此，要想更好的增加社會福利，不僅應(yīng)提高國民收入總量，更要逐步增強國民收入分配的均等性。

（二）公共產(chǎn)品理論

公共產(chǎn)品包括純公共產(chǎn)品和準公共產(chǎn)品。準公共產(chǎn)品又包括壟斷性公共產(chǎn)品和優(yōu)效產(chǎn)品。供水、供電系統(tǒng)等屬于前一種，基礎(chǔ)教育、衛(wèi)生保健、社會保障等屬于后一種。在準公共產(chǎn)品中，壟斷性公共物品一般在政府給予一定補貼的前提下，可由私人企業(yè)來提供。而優(yōu)效產(chǎn)品則需要由政府來提供，是無論人們的收入水平高低都應(yīng)該得到的。同時優(yōu)效產(chǎn)品還具有正外部性，對于它的提供可以使政府獲得長遠的經(jīng)濟效益和社會效益。醫(yī)療保障產(chǎn)品即屬于優(yōu)效產(chǎn)品，無論人們的收入水平如何都應(yīng)該有權(quán)利消費或者得到，并且當達到一定數(shù)量后，消費者人數(shù)的增加會減少全體消費者的效用，具有明顯的擁擠性。

（三）公平公正理論

社會公平涉及諸多領(lǐng)域，是一個跨界概念，美國政治學(xué)家約翰?羅爾斯是社會公平理論的集大成者。羅爾斯在他的著作《正義論》中提到：正義是社會制度的首要價值。羅爾斯的正義理論有兩個原則。首先，人們應(yīng)當在資源方面平等一一平等原則。一般來說，資源指的是外在物質(zhì)資源，比如收入或財富。而羅爾斯的正義理論中所指的資源，是社會可以為個體提供的基本有用品，主要包括自由、權(quán)利、機會、收入和財富。其次，在個體的基本有用品得到滿足和保障的前提下，允許收入或財富的不平等分配一一差異原則。但對差異原則的要求是，這種不平等必須有益于全體社會成員，尤其是貧窮者和弱勢群體?；踞t(yī)療保障，作為一種保障公民生命健康權(quán)利的公共品，也屬于羅爾斯所提出的基本有用品的范疇。

（四）城鄉(xiāng)發(fā)展觀理論

美國偉大的城市規(guī)劃理論家和杰出的作家劉易斯?芒福德在他的名著《城市發(fā)展史》中，把城市社區(qū)賴以生存的環(huán)境稱為區(qū)域。他認為，所謂區(qū)域，作為一個獨立的地理單元是既定的；而作為一個獨立的文化單元則部分體現(xiàn)了人類深思熟慮的意愿。這里所說的區(qū)域也可稱為人文區(qū)域，它是地理要素、經(jīng)濟要素和文化要素的綜合體。每一個區(qū)域、每一個城市都存在著深層次的人文差異。自然的影響愈是多樣化，城市的整體特性就愈復(fù)雜、愈有個性。這是避免人們長期形成的過分簡單化趨向的一種永久的保證。他提出，為保護人居系統(tǒng)中的自然環(huán)境和諧統(tǒng)一，城鄉(xiāng)之間一定要關(guān)聯(lián)發(fā)展，并指出其重要性。

三、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的建議

（一）推進城鄉(xiāng)經(jīng)濟統(tǒng)籌發(fā)展，消除二元差異

第一，要加快城市化建設(shè)，吸納農(nóng)村剩余勞動力；第二，對農(nóng)村采取積極的財政政策和貨幣政策傾斜，加大投入，加快包括生態(tài)環(huán)境、水利建設(shè)等在內(nèi)的農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高農(nóng)業(yè)生產(chǎn)能力，大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟；第三，要從各城市實際承受能力出發(fā)，進行戶籍制度改革，加強城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的公平性建設(shè)。

（二）整合相關(guān)管理機構(gòu)，實現(xiàn)統(tǒng)一管理

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，必須有完善的管理體制作支撐，以促進行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重組醫(yī)療保障相關(guān)管理機構(gòu)，以促進行政效率的提高和優(yōu)化管理體制是當務(wù)之急。依據(jù)醫(yī)療保險職能的對口管理原則，應(yīng)把各個醫(yī)療保險制度統(tǒng)一到一個機構(gòu)，分列不同的部門進行管理，理順各部門職責，加強各部門之間的協(xié)調(diào)。這樣，社會保障部門不僅能在長期工作中積累豐富的管理經(jīng)驗，培養(yǎng)出高效高水平的工作隊伍，還能夠提高醫(yī)療保險管理工作的效率，促進社會保障事業(yè)更好更快發(fā)展。

（三）加大政府財政投入，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源

政府在醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌工作中發(fā)揮著主導(dǎo)性作用，應(yīng)責無旁貸地在財政上加以支持。不僅應(yīng)在總量上繼續(xù)加大對城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用的投入，而且應(yīng)向基礎(chǔ)薄弱的農(nóng)村傾斜，加大農(nóng)村財政的撥款、加強農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，增加農(nóng)村公共衛(wèi)生資源的投入，提高農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度。具體來說，首先，加強基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的硬件建設(shè)，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加大資金投入和政策扶持，使其既具有村衛(wèi)生室的快捷方便，又具有縣醫(yī)院的可靠技術(shù)。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也要根據(jù)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的需求來調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)結(jié)構(gòu)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。加強村級衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)，對村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療設(shè)備購置給予一定比例的補助。其次，加強基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的軟件建設(shè)。通過系統(tǒng)的理論培訓(xùn)機制、靈活的實踐訓(xùn)練機制，進一步加強基層醫(yī)護人員在職在崗培訓(xùn)，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，同時健全和落實其評價、使用和激勵機制，留住人才、發(fā)展人才，為農(nóng)村居民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

（四）增加財政補貼，穩(wěn)定籌資機制

我國現(xiàn)行的籌資水平是逐年提高的，但籌資機制還不夠規(guī)范，有很強的隨意性，因此，探索建立科學(xué)合理有效的籌資機制勢在必行。有學(xué)者提出參合農(nóng)民可以按照農(nóng)村居民人均純收入的一定比例來繳納保費，而參保居民則可以按照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一定比例繳納保費，同時，各級財政也根據(jù)居民醫(yī)療費用開支增長的一定比例來補貼，這種提法較為科學(xué)合理，值得參考。

（五）完善工作機制，實現(xiàn)信息銜接

完善工作機制需要集中做好以下兩方面的工作：完善醫(yī)療保障監(jiān)理，建立激勵與懲戒并重的約束機制；通過談判、協(xié)商，制約醫(yī)療消費不合理增長，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本，探索醫(yī)療保險談判機制。實現(xiàn)信息銜接指的是通過建立和完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接，以及建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，提高統(tǒng)籌層次，減少異地就醫(yī)人數(shù)，以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接，使參保人員在身份發(fā)生變化時或者在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動時醫(yī)保關(guān)系“可轉(zhuǎn)移、可銜接”。異地就醫(yī)機制的完善還需要醫(yī)療保障電子系統(tǒng)的技術(shù)支持，因此要實現(xiàn)現(xiàn)代化的管理，應(yīng)該加快建設(shè)覆蓋全國的醫(yī)療保障電子系統(tǒng)，使各地醫(yī)保資金的繳納、記錄、核算、支付、查詢等服務(wù)能夠?qū)嵭腥珖嬎銠C聯(lián)網(wǎng)管理，使勞動者在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)資金轉(zhuǎn)移和續(xù)存，逐步解決參保人員跨省以及跨市異地就醫(yī)結(jié)算問題。此外，還要加強政府購買服務(wù)，發(fā)揮醫(yī)療保險“團購”的優(yōu)勢，為參保人員提供更多更好的醫(yī)療保障服務(wù)。

（六）加強監(jiān)管力度，降低城鄉(xiāng)居民就醫(yī)成本

首先要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管，對騙保等侵害公共利益的行為嚴懲不怠。醫(yī)療保險基金是整個醫(yī)療保險制度的根本，因此必須建立預(yù)警機制，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，完善管理機制，并加強對經(jīng)辦機構(gòu)及人員的監(jiān)管，對醫(yī)療保險管理人員實行目標管理責任制，定期考核，提高其工作積極性和工作效率。加大對騙保等違法行為的懲處力度，提高其犯錯誤的成本，只有這樣，才能有效杜絕此類違法違規(guī)行為的發(fā)生。其次要加強對醫(yī)藥價格的監(jiān)管力度，努力將其控制在一個合理的水平。在目前我國醫(yī)療、藥品市場尚不規(guī)范的情況下，各地價格、衛(wèi)生主管部門要下大力氣規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的價格和質(zhì)量監(jiān)管機制，強化患者對服務(wù)提供者的監(jiān)督和約束作用，使醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的價格能夠真實地反映其價值，降低因信息不對稱而造成的對患者利益的損害。

（七）完善農(nóng)民工醫(yī)療保險，促進農(nóng)民工自由流動

2009年新一輪醫(yī)改針對農(nóng)民工醫(yī)療保障問題提出：簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，其他農(nóng)民工根據(jù)實際情況，參加戶籍所在地新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。當務(wù)之急，應(yīng)逐步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，以解決因農(nóng)民工在城鄉(xiāng)和地區(qū)流動性大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險關(guān)系難以續(xù)接的問題，促進農(nóng)民工自由流動。農(nóng)民工跨地區(qū)流動就業(yè)的，由原參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具參保繳費憑證，其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移到新參保地，個人賬戶余額一并劃入其個人賬戶。其次，在制度設(shè)計上要以大病統(tǒng)籌為主，做好大病風險的防范，解除農(nóng)民工的后顧之憂。同時，需考慮農(nóng)民工的年齡結(jié)構(gòu)特點，把覆蓋范圍擴展到門診服務(wù)，設(shè)置較低起付線。另外，還應(yīng)加快國家級信息化系統(tǒng)平臺的建設(shè)，為農(nóng)民工群體跨省就醫(yī)即時結(jié)報創(chuàng)造良好的技術(shù)平臺支撐。

（八）建立完善的法制體系，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌法制化建設(shè)

加強社會保障的立法，是完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度一個不可忽視的因素。因此要加快推進醫(yī)療保障法制化建設(shè)，建立相應(yīng)法律法規(guī)和政策，通過法律手段，規(guī)定醫(yī)療保險繳費標準、報銷比例、基金監(jiān)管等。就我國現(xiàn)階段來講，應(yīng)當制定一部統(tǒng)一的《社會保障法》，《社會保障法》應(yīng)當把城市和農(nóng)村作為一個整體，圍繞城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本理念，針對農(nóng)村的特點做出特別的規(guī)定。在《社會保障法》基礎(chǔ)上可以再制定子法，包括一些相關(guān)的單行法規(guī)，以根據(jù)不同的情況進行區(qū)分立法。

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作者簡介

篇4

關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)江；醫(yī)療保障；醫(yī)保改革模式；鎮(zhèn)江醫(yī)改特色

自1994年11月18日，國務(wù)院給鎮(zhèn)江市批下醫(yī)療保障改革試點的批文起，鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革已經(jīng)度過了20年的風雨歷程。在這風雨20年里，鎮(zhèn)江市靠自己摸索，一步步改進和完善醫(yī)療保障體系，形成了自己特色的醫(yī)療保障改革模式。作為全國醫(yī)療保障改革試點，鎮(zhèn)江市的醫(yī)療保障改革是全國深化醫(yī)療保障改革的可靠借鑒樣本。因此，本課題立足于鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革的探索工作，多角度分析鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革模式的特色及實際意義。

一、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、水平和發(fā)展趨勢

基于鎮(zhèn)江市對醫(yī)療保障改革的不斷探索，目前學(xué)界對鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革給予積極關(guān)注，比較有代表性的作品主要有：《鎮(zhèn)江醫(yī)保探路賬戶改革》（2009.06.12《上海報道》）、《鎮(zhèn)江醫(yī)改，豐盈的民生追求》（2010.07.03晏培娟）、《越走越暢的“鎮(zhèn)江醫(yī)改”之路一江蘇康復(fù)醫(yī)療集團公立醫(yī)院發(fā)展紀實》（2010.08.10《新華日報》）、《鎮(zhèn)江醫(yī)改：集團化列車駛向公益化站臺》（2011.03.29孫西嬌）、《醫(yī)改試點：鎮(zhèn)江“分級醫(yī)療”能否復(fù)制》（2011.05.20林培董超標）、《大醫(yī)改：團購的力量》（2012.11.05《鳳凰大視野》）、《大國醫(yī)改》（朱幼棣）等。

但是，以上作品的觀點對鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革探索工作的分析還不夠全面，角度也有所片面，本研究課題以鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革的探索工作為立足點，從鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障體系人手，全方位分析鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革工作的發(fā)展，多角度剖析其中體現(xiàn)的模式特色，以此為其他地區(qū)的醫(yī)療保障改革提供借鑒和參考。

二、鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革模式的特色

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險向全民社會醫(yī)療保險的演變

面對廣泛存在著的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，滿足每個人的醫(yī)療保障需求并非易事。鎮(zhèn)江市運行的統(tǒng)賬結(jié)合的基本險于2002年建立實施，任何靈活就業(yè)人員、退休人員，甚至重大病患者都可以參保，不以人群的身份來區(qū)分險種，實現(xiàn)了制度設(shè)計的公平性與兼容性。

2.實行以“就診人頭”指標為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)的復(fù)合式計算辦法

按照鎮(zhèn)江市的規(guī)定，醫(yī)療保障基金按一套指標考核后一攬子支付，包括均次費用、人頭人次比、門診和住院工作量、藥品比例等。這一科學(xué)的醫(yī)療保障基金預(yù)算方案，促使醫(yī)院不得不提高醫(yī)療質(zhì)量以建立信譽，樹立醫(yī)院間的良性競爭，有效控制醫(yī)療保障基金的過度消費且為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)了“低廉的費用享受優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”的醫(yī)療保障改革目標。

3.開通與上海、南京的醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算

2009年6月和10月，鎮(zhèn)江市分別開通滬鎮(zhèn)醫(yī)療保險雙向異地直接結(jié)算和寧鎮(zhèn)醫(yī)療保險雙向異地直接結(jié)算，參保人在異地就醫(yī)可同時享受到方便、快捷的門診和住院結(jié)算。對于改善該市人才流動環(huán)境，促進與長三角一體化進程具有重要的推動作用。

4.延展個人賬戶功能，啟動家庭賬戶

個人二級賬戶的結(jié)余資金，可用為參保人自己以及其直系親屬繳納參保費用、支付醫(yī)療費用，以及參與醫(yī)保部門定點監(jiān)管的健康維護項目。把個人賬戶資金投入預(yù)防和保健，不僅有利于較少疾病和醫(yī)療費用的產(chǎn)生，更有助于提高醫(yī)療保險基金運行效率，分散、化解醫(yī)療風險。

5.“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”就醫(yī)模式

醫(yī)療保險投入也向社區(qū)就診者傾斜，明確社區(qū)主要承擔居民的基本醫(yī)療保健，重點是高血壓、糖尿病等十類常見病、多發(fā)病、慢性病的控制和管理，而像疑難雜癥、手術(shù)、住院等“大病”，則由二、三級大醫(yī)院承擔。充分利用社區(qū)醫(yī)院的地理優(yōu)勢，一改過去社區(qū)醫(yī)院的“門可羅雀”現(xiàn)象，有效分配就醫(yī)，解決“看病難”問題，實現(xiàn)社區(qū)和大醫(yī)院雙贏，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

三、研究和分析鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革模式的現(xiàn)實意義

篇5

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保障；改革；思路

[中圖分類號]R197 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）39-0168-02

1 醫(yī)保改革的基本思路

1.1 完善醫(yī)療保障管理體制

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，醫(yī)療保障體系在社會保障體系中的特殊性日益凸顯出來，大多數(shù)研究肯定了醫(yī)療保障與其他社會保障項目的重大差異。鄭功成較早的從管理體制的角度關(guān)注到醫(yī)療保障管理的特殊性，認為由于醫(yī)療保險的特殊性，醫(yī)療保險與醫(yī)療、醫(yī)藥衛(wèi)生工作的不可分割性，可以將其從社會保險子系統(tǒng)中分出，納入統(tǒng)一的醫(yī)療保障子系統(tǒng)，由衛(wèi)生部統(tǒng)一管理全民保健、醫(yī)療保險、合作醫(yī)療等。有研究者將世界范圍內(nèi)的社會醫(yī)療保險管理體制概括為政府調(diào)控下的醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門分工合作模式、社會保障部門主管模式、衛(wèi)生部門主管模式三種類型，并指出國外社會醫(yī)療保險管理體制正朝著政府調(diào)控與保險機構(gòu)和衛(wèi)生部門分工合作相結(jié)合模式及衛(wèi)生部門主管模式發(fā)展，從而提出應(yīng)逐步將醫(yī)療保險同其他社會保險分開，由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療保險與衛(wèi)生服務(wù)。因此，我國應(yīng)將不同部門承擔的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合、離休人員醫(yī)保、醫(yī)療救助等社會醫(yī)療保險納入衛(wèi)生部門的統(tǒng)一管理，采用衛(wèi)生部門主管的模式，從而實現(xiàn)政策制定、執(zhí)行、監(jiān)管環(huán)節(jié)的統(tǒng)一，提高行政效率、降低管理成本。

1.2 改革醫(yī)?；I資方式

2010年3月21日，奧巴馬政府在美國國會上以219比212票艱難地通過了新醫(yī)改方案，這是美國有史以來醫(yī)改最為徹底的一次，也是最有效的一次。奧巴馬政府創(chuàng)新性的提出了“醫(yī)改稅”。該稅規(guī)定：對于普通薪資階層，抽出其收入的3.8%用于醫(yī)保，而對于富人，則從他們的各種收入里抽稅（包括獎金、紅利、期權(quán)股票），在美國，富人擁有強大的政治力量，這項舉措，不僅使政府的稅收增加，而且促使富人開始監(jiān)督藥廠和保險公司，將更便宜的藥品放到保險公司的目錄中，減輕了居民看病負擔。美國的這一創(chuàng)舉，對于今天的中國政府來說，具有十分重要的借鑒意義。目前我國基本醫(yī)保的籌資方式具有累退性，為此應(yīng)實行費改稅。目前，世界上已建立社會保障制度的150多個國家中，有100多個國家已經(jīng)開征社保稅。醫(yī)療保險作為社會保險的五大險種之一，實行費改稅對實現(xiàn)醫(yī)保繳費的公平性，實現(xiàn)國民收入的二次分配，縮小貧富差距具有重大意義。按照國外社會保險稅由雇主和雇員共同承擔的通行做法，我國開征的醫(yī)療保險稅應(yīng)分別以各類企事業(yè)單位行政單位和職工個人為納稅人，鑒于農(nóng)民收入水平較低、支付能力有限，可暫時免征。對于企業(yè)，應(yīng)對其發(fā)放的工資薪金、獎金、利息、股息、紅利總額征稅。對行政事業(yè)單位，應(yīng)對其財政撥款人員工資及津貼總額征稅；對職工個人，應(yīng)對其工資薪金、獎金、津貼補貼、利息、股息、紅利所得征稅；對自由職業(yè)者及個體工商戶，應(yīng)對其收入凈額征稅。稅率選擇在國際上也有多種做法，許多國家采取比例稅率，但也有的國家采取超額累進稅率和累退稅率，在稅率的具體規(guī)定上，各國也不相同，一般都是全國統(tǒng)一稅率，但有的采用行業(yè)差別稅率。從公平性和統(tǒng)一稅政的角度出發(fā)，我國開征的醫(yī)療保險稅應(yīng)實行超額累進稅率，并實行全國統(tǒng)一標準，應(yīng)充分考慮到我國現(xiàn)階段的基本國情，合理確定稅負水平。

1.3 探索支付方式的改革

支付方式的改革是控制醫(yī)療費用的重要手段。支付方式的激勵影響衛(wèi)生機構(gòu)改變服務(wù)對象類型、調(diào)整機構(gòu)內(nèi)部資源配置、通過改變中間產(chǎn)出（比如門診量、住院時間、住院率等）從而影響衛(wèi)生服務(wù)的成本、效率和質(zhì)量。支付方式還可以造成經(jīng)濟風險在買方和供方之間的轉(zhuǎn)移。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中存在嚴重的信息不對稱，大多數(shù)情況下，大部分經(jīng)濟風險都由買方承擔，因此應(yīng)鼓勵供方承擔部分風險，以解決道德危害的問題。

對不同的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取不同的支付方式。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），因其主要解決一些常見病，技術(shù)含量相對較低，單位醫(yī)療成本相對穩(wěn)定，應(yīng)實行總額預(yù)付制與按人頭、床日付費相結(jié)合的支付方式；對于醫(yī)療水平相對較高的縣級醫(yī)院應(yīng)逐步試驗推行總額預(yù)付制加按病種付費的支付方式；DRGs（以疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的預(yù)付制）目前適合在三甲醫(yī)院和一些具備條件的大醫(yī)院進行探索，應(yīng)由中央政府出臺標準和規(guī)范，地方政府確定支付標準，結(jié)合總額預(yù)付制共同執(zhí)行，從而克服總額預(yù)付出現(xiàn)的推諉重癥病人，大病小治等現(xiàn)象。通過以上措施，可以促進“小病進基層，大病到醫(yī)院”。此外，還可以輔助實行按績效付費的方式，按照醫(yī)療機構(gòu)的級別分別制定績效考核方案，由患者為醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)打分，醫(yī)保機構(gòu)通過患者治療后的健康水平、患者滿意度、人均門診費和住院費等指標對醫(yī)療機構(gòu)進行綜合評分，對醫(yī)療機構(gòu)進行獎懲。只有將支付制度改革與醫(yī)院內(nèi)部分配機制改革緊密聯(lián)系在一起，使醫(yī)務(wù)人員在提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本的同時提高個人薪酬，才能確保各方利益共贏，從而有效控制醫(yī)療費用。

1.4 構(gòu)建醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息平臺

醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)是實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保各項業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)平臺，既是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的業(yè)務(wù)交換網(wǎng)絡(luò)，同時也是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與銀行之間的結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，對實現(xiàn)醫(yī)保的異地即時結(jié)算具有重大意義。我國的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具有基金管理、費用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督等復(fù)合功能。首先，要整合統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保政策，對保障對象和范圍、籌資機制和標準、支付機制進行統(tǒng)一規(guī)定。其次，要理順組織管理體制，醫(yī)?；鹩尚l(wèi)生部門統(tǒng)一監(jiān)管，明確職責定位。最后，要滿足數(shù)據(jù)對網(wǎng)絡(luò)的快速、高效、安全、穩(wěn)定的要求，尋求技術(shù)上的突破，實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接。從而使患者看病只需支付自負部分費用，其余費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)“一卡通”。

2 我國醫(yī)療保障制度改革與新醫(yī)改的整合

要想真正實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的改革，就要強力推動相關(guān)配套改革，在推動醫(yī)療保障制度建設(shè)的同時，還必須著眼于提高整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與改革，發(fā)揮醫(yī)保制度改革和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的聯(lián)動作用。

2.1 加大力度，推進公立醫(yī)院改革

（1）以規(guī)模化為方向，優(yōu)化整合醫(yī)療資源。通過支持引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)間的橫向兼并、縱向重組，突破管理體制和隸屬關(guān)系束縛，發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟的作用，降低醫(yī)院運行成本，提高經(jīng)濟效益和社會效益。

（2）加強醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。公立醫(yī)院存在的主要問題之一是經(jīng)營效率較低，突出表現(xiàn)是開貴藥買貴設(shè)備、賺多少花多少、盲目擴張及內(nèi)部分配不公平等。因此，要注重醫(yī)療服務(wù)的投入與產(chǎn)出關(guān)系，推行總會計師制度和醫(yī)療服務(wù)成本核算，建立內(nèi)控機制，引導(dǎo)資源合理配置，控制各項支出。只有醫(yī)療服務(wù)成本降低了，才能從根本上控制醫(yī)療費用，減輕人民群眾看病負擔。

（3）加大政府投入，改革公立醫(yī)院補償機制。一是取消藥品加成，改革公立醫(yī)院補償來源為政府投入和醫(yī)療服務(wù)補償。二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值，使醫(yī)療服務(wù)價格更趨近于醫(yī)療服務(wù)成本。三是完善醫(yī)保支付制度，探索醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)談判付費的機制。四是加大政府投入力度，醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購置將主要由財政補助解決。

2.2 求真務(wù)實，推進國家基本藥物制度建設(shè)

（1）不斷擴大基本藥物制度覆蓋范圍。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，所有的零售藥店均配備和銷售基本藥物。目前我們國家在鞏固成果的同時，應(yīng)有序推進村衛(wèi)生室和公立醫(yī)院實施基本藥物制度，對非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，各地政府可結(jié)合實際，采取購買服務(wù)的方式將其納入基本藥物制度實施范圍。

（2）完善國家基本藥物目錄及醫(yī)保報銷政策。堅持中西醫(yī)并重、療效第一的原則，不僅要增加基本藥物的數(shù)量，還要增加基本藥物涵蓋的病種。同時，在醫(yī)保機構(gòu)的藥品報銷目錄中，要將基本藥物和非基本藥物加以區(qū)分，對基本藥物實行全額支付，對非基本藥物根據(jù)其常用性和價格實行分級分類管理，制定不同的支付報銷比例。從而鼓勵醫(yī)療機構(gòu)配備使用基本藥物，防止開貴藥和進口藥的現(xiàn)象，減輕人民群眾醫(yī)藥費負擔。

（3）規(guī)范基本藥物采購機制，強化基本藥物質(zhì)量監(jiān)管。基本藥物實行招標生產(chǎn)，堅持以省為單位網(wǎng)上集中采購，由政府統(tǒng)一配送，規(guī)范出廠和零售價格，嚴格監(jiān)督臨床使用。既要降低虛高的藥價也要避免低價惡性競爭，確保基本藥物安全有效、供應(yīng)及時。

參考文獻：

[1]單大圣.中國醫(yī)療保障管理體制研究綜述[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013（1）.

篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費用；信息不對稱；基金風險；道德風險：風險控制

中圖分類號：F840.681　文獻標識碼：A　文章編號：1008-2972(2007)04-0032-06

改革開放20多年來，我國醫(yī)療費用不斷增長。1996-2003年，我國人均門診和住院費用平均每年增長13％和11％，大大高于人均收入的增長幅度，人民群眾經(jīng)濟負擔沉重(高強，2005)；醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出已成為我國居民繼家庭食物、教育支出后的第三大消費(中國衛(wèi)生年鑒編輯委員會，2006)。目前，50.4％的城市居民和87.4％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，醫(yī)療保障覆蓋面太小，全民健康保障制度尚未建立(高強，2005)。面對高昂的醫(yī)療服務(wù)費用，人們對醫(yī)療保險的期待和需求日益高漲。按照醫(yī)療保險產(chǎn)品供給主體的不同，醫(yī)療保險主要可以劃分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險。無論是社會醫(yī)療保險機構(gòu)還是商業(yè)醫(yī)療保險公司，其面對的重要問題就是要保障按照一定的保險費率收取的醫(yī)療保險費和建立的基金，足以補償被保險人發(fā)生傷病后的醫(yī)療費用支出，并在財務(wù)上能夠達到收支平衡、留有結(jié)余或者盈利。本文中筆者將兩者積累的基金統(tǒng)稱為醫(yī)療保險基金。醫(yī)療費用支出的持續(xù)快速增長，無疑是導(dǎo)致醫(yī)療保險基金收支不平衡的主要威脅。因此，從醫(yī)療費用增長的原因人手，深入探討如何緩解基金財務(wù)壓力、減少基金風險、實現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展以及保險公司的良性發(fā)展，具有重大的理論和現(xiàn)實意義。

一、醫(yī)療保險外部因素造成的醫(yī)療費用增長與醫(yī)療保險基金財務(wù)壓力

人口老齡化、疾病譜的變化、醫(yī)療科技的進步、保健需求的變化和通貨膨脹等醫(yī)療保險外部因素，使得滿足公眾醫(yī)療服務(wù)需求的醫(yī)療費用開支數(shù)目巨大；而且隨著人均壽命的延長和死亡率的下降，在許多國家，社會醫(yī)療費用的增長趨勢仍將持續(xù)。但這些導(dǎo)致醫(yī)療費用增長的因素在長期內(nèi)是相對穩(wěn)定和可預(yù)期的，因此從技術(shù)上講，在制定費率時可以把這些因素考慮在內(nèi)。如果將醫(yī)療保險基金風險定義為實際醫(yī)療費用支出偏離事前的預(yù)期，那么短期內(nèi)這些因素由于對醫(yī)療保險基金的不確定性影響有限，因此不應(yīng)視為導(dǎo)致醫(yī)療保險基金風險的因素。然而，醫(yī)療保險基金的建立并非無本之木、無源之水，若這些因素引起的醫(yī)療費用增長超出了社會的經(jīng)濟支持能力，則是非常危險的；它不僅會給財政背上沉重的包袱或使商業(yè)保險公司退出供給，而且最終也會導(dǎo)致人民健康福利的喪失或減少。以人口老齡化對社會醫(yī)療保險基金的影響為例，一方面，由于老年人的發(fā)病率和患慢性病的比率都很高，因此隨著老年人口的增加，對基金的需求量將逐年增加――據(jù)測算，1978-1985年和1985-1989年兩個時間段的公費和勞保醫(yī)療費用的漲幅中，老齡化因素分別為4.5％和6.4％(雷海潮，1996)，而我國現(xiàn)在60歲以上的老年人總共有1.45億人左右，到2020年將增加到2.43億人，到2050年將增加到4.5億人左右(項懷誠，2006)；另一方面，供給社會醫(yī)療保險基金的來源即在業(yè)勞動人口所占的比例卻在下降，醫(yī)療需求的相對無限性和基金籌集的有限性形成了懸殊的落差，醫(yī)療保險基金的財務(wù)壓力可見一斑。

二、醫(yī)療保險內(nèi)部因素造成的醫(yī)療費用增長與醫(yī)療保險基金風險

引起醫(yī)療費用增長的一個重要源頭在于醫(yī)療保險本身。早在1970年，F(xiàn)eldstein就提出了醫(yī)療保險導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格的上升(費爾德斯坦，1998)。這一觀點深刻揭示了保險與醫(yī)療費用增長之間的矛盾關(guān)系。醫(yī)療保險市場上參與主體眾多，包括保險機構(gòu)或保險公司、投保人或被保險人(患者)以及醫(yī)療服務(wù)提供者。投保人或被保險人向保險人繳納保費以獲得醫(yī)療保險保障，在其身患疾病時由醫(yī)療機構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)，所發(fā)生的醫(yī)療費用由保險人負責支付，醫(yī)療機構(gòu)由此得到補償。但醫(yī)療保險市場中參與者之間存在嚴重的信，皂、不對稱，由于人為的因素，很容易改變疾病風險的發(fā)生概率和損失程度，使實際醫(yī)療費用支出偏離預(yù)期的基金風險。

在信息不對稱與利益不一致的情況下，具有機會主義傾向的投保人或被保險人(患者)和醫(yī)療服務(wù)提供者會利用自身的信息優(yōu)勢謀取利益。他們的道德風險行為會引起醫(yī)療費用的惡性膨脹，成為基金風險的根源，主要表現(xiàn)在投保人或被保險人(患者)的過度需求行為和醫(yī)療服務(wù)提供者的過度服務(wù)行為兩方面。

(一)投保人或被保險人(患者)過度需求的原因和影響

投保人或被保險人的過度需求行為主要表現(xiàn)為無病、小病大治、謊報或夸大病情、冒名頂替等。以社會醫(yī)療保險為例：據(jù)有關(guān)資料顯示，我國目前參保的12708萬人員中，50％以上人群有醫(yī)療資源過度利用的行為，導(dǎo)致1/3以上的藥品資源存在浪費；50％的診療項目為個人主觀意向的要求(吳傳儉，2005)。

造成投保人或被保險人(患者)過度需求的原因主要有兩點：第一，醫(yī)療服務(wù)發(fā)生作用的對象是寶貴的身體，而且在很多情況下，醫(yī)療服務(wù)消費具有不可重復(fù)性、不可更改性和不可逆轉(zhuǎn)性；人們在接受醫(yī)療服務(wù)之后，無論治療結(jié)果是好是壞，都必須自己承擔，因此誰也不敢拿自己的身體“試錯”，患者在尋醫(yī)、用藥上具有“求快、求穩(wěn)、求好”的心態(tài)，這通常意味著較高的醫(yī)療費用或者是一部分不必要醫(yī)療費用的需求。第二，醫(yī)療保險的第三方付費(third-partypayment)機制在降低個人支付、減輕患者經(jīng)濟負擔之時，使被保險人對醫(yī)療費用的增加不再敏感，被保險人或在投保后疏于關(guān)心個人的身體健康、或從事有可能危害其健康的行為、或在患病時缺乏努力尋求較低醫(yī)療服務(wù)價格信息的積極性、或在接受醫(yī)療服務(wù)時超出其全部自費的消費量，直至其獲得醫(yī)療服務(wù)的邊際效用等于享受醫(yī)療服務(wù)的邊際成本為止；但若此時把保險人為其支付的絕大部分醫(yī)療費用考慮進來，真正的邊際成本大于邊際效用，醫(yī)療服務(wù)資源被低效率地使用或浪費。因此可以說，第三方付費機制促成了被保險人的過度消費。

如果患者對醫(yī)療服務(wù)的需求完全無彈性，需求曲線可用D0表示，無論有無保險，他所消費的醫(yī)療服務(wù)為固定的數(shù)量Q0。在一般情況下，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求曲線為D1，當醫(yī)療服務(wù)市場價格為P0時，如果完全自費，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求量是Q1；在參加保險以后，被保險人只需負擔原來價格的一部

分，對他而言，實際醫(yī)療服務(wù)價格為P1=kP0(0

(二)醫(yī)療服務(wù)提供者過度服務(wù)的原因和影響

過度服務(wù)是指醫(yī)療服務(wù)主體在給患者診治過程中提供了超出疾病實際需要的服務(wù)，主要表現(xiàn)為大處方、大檢查、重復(fù)檢查、藥物濫用和手術(shù)濫用等。一項研究證實，在我國CT的使用中，有16.3％的檢查是不必要的，因為這些患者本來可以利用收費較低的檢查而不會影響其診斷質(zhì)量(雷海潮等，2002)。據(jù)統(tǒng)計，我國CT掃描檢查顯陽率僅為10％，而世界平均水平為50％。

造成醫(yī)療服務(wù)提供者過度服務(wù)的原因在于以下幾個方面：第一，醫(yī)療服務(wù)的高度風險性和現(xiàn)代社會人們維權(quán)意識的提高，使醫(yī)療過失的成本上升；醫(yī)療服務(wù)提供者為規(guī)避風險，傾向于采用防衛(wèi)性治療，向患者提供“更多、更好、更準確、更昂貴”的醫(yī)療服務(wù)。第二，從醫(yī)學(xué)倫理上講，基于生命無價和人道主義的理念，醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)該采用“最好的方法”為患者服務(wù)，這可能會引起實際上對患者并沒有太大幫助的醫(yī)療服務(wù)的提供。第三，從經(jīng)濟學(xué)角度上看，在一定程度上醫(yī)療服務(wù)提供者的收入和利潤與醫(yī)療費用增長有不可割裂的正相關(guān)關(guān)系，物質(zhì)誘惑和刺激使醫(yī)療服務(wù)提供者具有過度供給并誘導(dǎo)需求的動機。在醫(yī)療服務(wù)消費過程中，醫(yī)生和醫(yī)院既是患者的人。又是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，這種雙重角色又為其追求自身利益最大化提供了便利；而“在醫(yī)療服務(wù)選擇過程中普遍存在著療效及因此導(dǎo)致的醫(yī)療技術(shù)有效使用的不確定性……一定的診治手段與疾病之間的關(guān)系無法得到精確的說明，也很難區(qū)分不同診治手段的醫(yī)療效果”(Meelellan，1995)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以確定，使患者無法對醫(yī)療服務(wù)提供者進行有效評價和懲罰。

如果把醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間這種隱含的委托關(guān)系視為契約，把醫(yī)療機構(gòu)過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求行為視為違約，那么違約的數(shù)量同違約被發(fā)現(xiàn)的可能性、違約后的懲罰、從事違約行為可得到的收入之間的關(guān)聯(lián)，可以用函數(shù)來表示，即：

這里，Oj代表醫(yī)生過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求的數(shù)量；Pj代表過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求被發(fā)現(xiàn)的可能性；fj代表過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求被發(fā)現(xiàn)后的懲罰；uj代表過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求的收入。醫(yī)療服務(wù)的特點決定了Pj和fj很小而uj很大，因此過度服務(wù)、供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象嚴重。

由于供給誘導(dǎo)需求的存在，醫(yī)療服務(wù)供給的增加不但不會使價格下降，而且會使價格和醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量上升，醫(yī)療費用一路攀升。圖2中，假定開始時醫(yī)療服務(wù)供給和需求分別是S0和D0，均衡點E0對應(yīng)的價格和數(shù)量分別是P0和Q0。醫(yī)療服務(wù)供給的增加使供給曲線由S0右移至S1，此時醫(yī)療服務(wù)的價格會下降并導(dǎo)致提供者的收入下降，提供者會通過成功的誘導(dǎo)需求使醫(yī)療服務(wù)需求曲線從D0右移至D1，新的均衡點E1對應(yīng)的價格和數(shù)量分別是P1和Q1，因供給者過度服務(wù)造成的醫(yī)療費用的增加如陰影部分面積所示。

可見，對于醫(yī)療服務(wù)，患者和醫(yī)療機構(gòu)都存在多多益善的心態(tài)。在引入醫(yī)療保險后，醫(yī)患雙方的交易行為具有顯著的負外部性；如果不對其進行有效監(jiān)管和制約，醫(yī)患雙方追求利益最大化的行為會損害最終支付者――保險人的利益?！搬t(yī)患合謀”之下的醫(yī)療費用不斷升高，使保險人對醫(yī)院和醫(yī)生的支付大大增加，嚴重地侵蝕了醫(yī)療保險基金。

三、緩解醫(yī)療保險基金財務(wù)壓力與風險的對策研究

(一)緩解醫(yī)療保險基金財務(wù)壓力的對策

醫(yī)療保險外部因素引起的醫(yī)療費用增長固然不可避免且難以控制，可視為合理的增長；但是合理卻未必合度，對此我們不應(yīng)無動于衷地消極應(yīng)付，而應(yīng)積極地尋求對策。

1．擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋面，提高統(tǒng)籌層次，同時在有效避免逆向選擇的情況下大力發(fā)展商業(yè)保險

醫(yī)療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，因此在更大的人群范圍內(nèi)運用風險共擔機制，不僅有利于基金的安全和平穩(wěn)運行，也順應(yīng)時代與社會經(jīng)濟發(fā)展的需要。在商業(yè)醫(yī)療保險中，保險人按照均衡費率收取保險費，因而特別容易受到投保人“逆向選擇”的沖擊。處于信息弱勢的保險人如果不對承保對象進行有效甄選，就只能靠提高保費來維持經(jīng)營，這會使保險人陷入不斷提高保費的惡性循環(huán)當中；其結(jié)果只能是為數(shù)較少的健康狀況較差的人才會參保，基金規(guī)模和風險較小，無法發(fā)揮保險的風險分散和損失補償功能。因此，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險必須注意控制逆向選擇。社會醫(yī)療保險具有強制性，只要是其實施范圍內(nèi)的社會成員，不論疾病風險大小都必須參加，能有效避免逆向選擇。但當前我國社會醫(yī)療保險覆蓋面還相當有限，截至2003年底，我國城市居民只有43％的人擁有社會醫(yī)療保險，農(nóng)村居民擁有社會醫(yī)療保險的只有3.1％，極大地限制了基金的規(guī)模；而且統(tǒng)籌層次大多是地市級范圍，參保人數(shù)有限，基金相對分散，抵御風險能力較弱。此外，還存在一些單位低報繳費工資基數(shù)、少繳保險費的現(xiàn)象，對此需要加大稽核力度，減少基金流失。

2．改進社會醫(yī)療保險基金籌資機制，拓寬基金來源渠道，增加社會醫(yī)療保險基金的收入

隨著基本醫(yī)療保險向社會醫(yī)療保險、全民健康保險的發(fā)展，以及醫(yī)療保險基金財務(wù)壓力的增大，醫(yī)療保險由單位繳費和個人繳費走向籌資渠道多元化是必然趨勢。筆者認為，可以采取的措施包括： (1)政府通過預(yù)算向醫(yī)療保險提供資金，對社會醫(yī)療保險基金進行定額補助以及在基金出現(xiàn)赤字時給予專項補助。從歷史債務(wù)的角度考慮，對于退休人員所占比例相對較多的地區(qū)，更應(yīng)調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，加大對醫(yī)療保險基金的預(yù)算支出安排；資金來源可按財政收入

或新增財力的一定比例提取，或從國有資產(chǎn)分紅收益、土地拍賣所得中提取一定比例。(2)隨著我國經(jīng)濟的動態(tài)發(fā)展和單位、個人經(jīng)濟承受能力的增強，適當提高醫(yī)療保險費率，并主要用于增加統(tǒng)籌基金的總量。(3)充分調(diào)動社會各階層的力量，共同投入資金支持醫(yī)療保險基金。

3．理順資金管理機制，使社會醫(yī)療保險基金的管理逐步市場化

當前，我國社會醫(yī)療保險基金由各省市政府部門成立的社會醫(yī)療保險基金機構(gòu)負責運營和管理；而社會醫(yī)療保險機構(gòu)屬于國家事業(yè)單位，這種由政府主導(dǎo)的基金管理體制不可避免地會出現(xiàn)行政機構(gòu)效率低下、財政預(yù)算軟約束等通病，不利于基金的保值增值?？梢钥紤]借鑒國際經(jīng)驗，將社會醫(yī)療保險基金管理逐步市場化。具體說來，第一步，由政府相關(guān)部門負責籌集和管理資金；第二步，由政府相關(guān)部門負責籌集資金但委托商業(yè)保險公司來管理和運作；第三步，考慮逐步打破醫(yī)療保險基金的屬地管理，建立集醫(yī)療經(jīng)費使用和醫(yī)療服務(wù)提供于一體的醫(yī)療保險集團，且每個醫(yī)療保險集團由不同級別的醫(yī)療機構(gòu)組成。

(二)緩解醫(yī)療保險基金風險的對策

醫(yī)療費用的快速增長產(chǎn)生了對醫(yī)療保險的強烈需求，而這種強烈的需求又導(dǎo)致欺詐和濫用行為這一嚴重的問題。根據(jù)美國(Heahh Insurance,1992)的一份報告，醫(yī)療服務(wù)欺詐和濫用占據(jù)了每年醫(yī)療服務(wù)費用的大約10％，為1000億美元。在發(fā)展中國家，醫(yī)療保險計劃也面臨著同樣的問題，這說明防范和控制醫(yī)療服務(wù)欺詐和濫用、緩解醫(yī)療保險基金風險勢在必行、醫(yī)療保險市場中醫(yī)患雙方的道德風險行為則被認為是誘發(fā)醫(yī)療費用不合理上漲的內(nèi)部因素，因此保險人從制度安排上建立起費用約束機制是關(guān)鍵所在。

1．針對投保人或被保險人(患者)的措施

(1)采取費用共付機制來進行風險控制。引入使用者付費(user’s charges)或者共付機制(co-payment)是發(fā)達國家醫(yī)療保障體制中小修小補的共同方向，其實質(zhì)是實行風險分擔，由醫(yī)療保險享受者在每次就醫(yī)時承擔部分醫(yī)療費用來制約其對醫(yī)療服務(wù)的過度需求；它或者規(guī)定保險方開始償付的起始標準、最高償付限額、個人自付比例，或者限制接受醫(yī)療服務(wù)的項目、次數(shù)和天數(shù)。需求方個人自擔費用越多，過度消費的動機就越小，對醫(yī)療保險基金造成的損失就越小。但是，如果個人承擔了大部分費用，保險將喪失其部分保障功能，也會對醫(yī)療費用負擔的公平性造成負面影響。如廣東1999-2003年社會醫(yī)療保險基金結(jié)余高達128.73億元，占全國的19.2％，引起人們反思舉辦醫(yī)保的目的何在，且相當數(shù)量的醫(yī)保對象抱怨醫(yī)保制度設(shè)計不合理，難以發(fā)揮保障作用。因此，應(yīng)該設(shè)計科學(xué)合理的費用共付辦法，達到控制費用與抵御疾病經(jīng)濟風險的均衡。

(2)將那些道德風險發(fā)生頻率較高的險種或項目排除在承保范圍之外。費用共付機制是為了控制醫(yī)療服務(wù)消費者的敗德行為，也就是濫用醫(yī)療保險的情形；但是對于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥品的消費者來說，其邊際效用仍然高于邊際成本，所以效果不盡理想，無法完全克服道德風險。對于道德風險較大，又難以察覺的險種或項目，應(yīng)排除在承保范圍之外；社會醫(yī)療保險機構(gòu)還可以憑借政府強制力，對被保險人的行為作出限制性的規(guī)范。

(3)加強監(jiān)控，對欺詐行為進行有力懲處。商業(yè)醫(yī)療保險中，如果被保險人有謊報或夸大病情、掛床住院、冒名頂替等行為，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)將其列入黑名單，并按照《保險法》相關(guān)條款規(guī)定，采取解除保險合同、不退還保險費、不承擔賠償責任或追回賠償?shù)却胧?。社會醫(yī)療保險中若有出借、冒用醫(yī)療保險卡的行為，則要求其進行一定的經(jīng)濟賠償或采取停用的處罰。

(4)加強健康教育和推動預(yù)防保健。健康教育不僅可以使人們養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，減少疾病的發(fā)生，更重要的是它可以改變患者觀念，使之審慎明智地利用預(yù)防性、醫(yī)療和設(shè)施，減少患者對醫(yī)療設(shè)施和資源的盲目依賴及過度利用。這從一定程度上弱化了醫(yī)療服務(wù)供給方在市場上的主導(dǎo)和支配地位，對醫(yī)療費用控制影響很大。保險人為預(yù)防保健措施提供激勵與補償，則可降低整個醫(yī)療服務(wù)的成本。但我國醫(yī)保制度改革后，基本醫(yī)療保險的項目不包括預(yù)防保健的內(nèi)容，各單位預(yù)防保健的職能也大大削弱，全部成為個人的責任，導(dǎo)致健康水平下降、患病人群增加，從而加大了醫(yī)療基金的支付壓力。在未來的發(fā)展中應(yīng)扭轉(zhuǎn)這種“重治療、輕預(yù)防”的現(xiàn)象，特別是在商業(yè)健康保險中，利用無賠款優(yōu)惠措施也可推動被保險人進行預(yù)防保健，最終減少其索賠。

2．針對醫(yī)療服務(wù)提供者的措施

(1)對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式由后付制發(fā)展為預(yù)付制，并加強服務(wù)規(guī)范性管理。保險人對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式，主要包括按服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費的后付制以及按人頭付費、按總額付費、按病種付費的預(yù)付制；不同的支付方式?jīng)Q定了醫(yī)療機構(gòu)提供各種醫(yī)療服務(wù)所受激勵的強度，在很大程度上調(diào)節(jié)和規(guī)范著其行為，并最終決定著醫(yī)療費用的高低(見表2)。與后付制相比，在預(yù)付制下，醫(yī)療服務(wù)提供者承擔了部分醫(yī)療成本風險，為其提供了硬預(yù)算約束，能有效抑制供給誘導(dǎo)需求行為；但醫(yī)療機構(gòu)為了控制成本，可能會采取降低服務(wù)質(zhì)量的做法，因此必須同時加強服務(wù)規(guī)范性管理。比如按病種預(yù)付，它強化了醫(yī)院降低成本的動機，在促使醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)效率方面取得了顯著成效，而且實證分析幾乎沒有直接的和一般性證據(jù)表明它降低了醫(yī)療服務(wù)享受者所得到的保健服務(wù)的質(zhì)量(J.Feinglass，1991)。

(2)建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)。相對于患者和保險人，醫(yī)療服務(wù)提供者具有明顯的信息優(yōu)勢，這不僅表現(xiàn)在專業(yè)優(yōu)勢上，還表現(xiàn)在信息不透明上。如對保險人來說，輸入的是患者和就醫(yī)次數(shù)，輸出的是醫(yī)療費用，而對其間的一系列診療過程并無所知。建立信息系統(tǒng)，包括每一病例的患者基本情況、醫(yī)生基本情況、疾病癥狀、所做檢查、診斷結(jié)果、藥品名稱及數(shù)量、單項費用與總費用等詳細信息，以及據(jù)此得出的各項統(tǒng)計指標和分析結(jié)果等內(nèi)容，可以幫助保險人對醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控和事后審查，便于在醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生之間進行服務(wù)價格、服務(wù)品質(zhì)的橫向比較，以及對患者和醫(yī)生進行信用監(jiān)測和信息披露。信息系統(tǒng)的建立可形成多方共贏的局面，需要醫(yī)保機構(gòu)、商業(yè)保險公司、政府機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生管理當局的共同協(xié)作。

(3)完善醫(yī)療保險服務(wù)合同并引入退出機制。醫(yī)療保險服務(wù)合同是保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂的為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)的契約。保險人應(yīng)該運用自己強大的服務(wù)購買力，積極發(fā)揮“第三方付費人”的作用，在醫(yī)療服務(wù)合同中明確定點醫(yī)院的職責、義務(wù)和違約責任，規(guī)范用藥和診療項目管理；在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費用控制等方面，制定具體的評價標準、考核辦法和獎懲制度。保險人不是與醫(yī)療機構(gòu)簽訂長期合同而是簽訂一般為期1年的合同，如果醫(yī)療

機構(gòu)提供的各項醫(yī)療服務(wù)費用合理且被保險者認為服務(wù)質(zhì)量滿意才能續(xù)簽；如果醫(yī)方無法滿足保險人代表患方所提出的要求，保險人則退出這種委托關(guān)系并尋找新的醫(yī)療服務(wù)提供者。引入退出機制雖然增加了過度服務(wù)的機會成本，但能促使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供低價優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

(4)采取管理型醫(yī)療。為了從制度上防范醫(yī)生的道德風險行為，美國和一些歐洲國家進行了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險一體化的探索，即把管理保險基金和提供醫(yī)療服務(wù)兩種功能結(jié)合起來，這樣醫(yī)療機構(gòu)也要承擔風險。出于自身利益的考慮，醫(yī)療機構(gòu)會增加保健和預(yù)防方面的開支，并合理有效地安排治療、節(jié)約服務(wù)成本，從而有效地控制整個醫(yī)療成本。雖然當前在我國成立醫(yī)療保險集團還不現(xiàn)實，但是應(yīng)當汲取管理型醫(yī)療的精髓，即將醫(yī)療服務(wù)提供者與保險人的風險、利益掛鉤，以及保險人對醫(yī)療費用發(fā)生的過程進行積極干預(yù)。保險人還可采用醫(yī)療服務(wù)利用審查、第二外科手術(shù)意見、醫(yī)療服務(wù)使用情況監(jiān)測等方法，對診療、住院、結(jié)算等各個環(huán)節(jié)進行控制，避免和減少不合理、不必要的醫(yī)療費用。

(5)由全科醫(yī)生充當內(nèi)部守門人角色。在大多市場經(jīng)濟國家中，醫(yī)療服務(wù)常分為初級、二級和三級三類。初級醫(yī)療服務(wù)主要針對一些非急性的疾病提供一般的門診，在許多國家由“全科醫(yī)生” (general practitioners)執(zhí)業(yè)；二級醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)院提供，主要針對急診、需要?？漆t(yī)生治療的疾病和需要住院治療的重??；三級醫(yī)療服務(wù)針對一些特殊的疾病，提供專業(yè)化的特殊護理。全科醫(yī)生作為患者接觸醫(yī)療服務(wù)的第一站，扮演著“守門人”的角色；不經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，非急診病人一般無法接觸二級和三級醫(yī)療服務(wù)(claudia Scott，2001)，㈣此外，全科醫(yī)生還承擔了不少非醫(yī)療性初級衛(wèi)生服務(wù)，這可以降低醫(yī)療費用并且低成本、有效地加強預(yù)防保健工作，減少醫(yī)療保險基金支出。當前我國城鎮(zhèn)的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，在三級醫(yī)院門診診療的人次中，80％是社區(qū)可以解決的常見病、多發(fā)??；住院病人中，60％是可以在社區(qū)提供康復(fù)治療和護理的慢性病病人，由此造成衛(wèi)生資源分配和利用不合理，醫(yī)療費用也居高不下。如果不建立醫(yī)療保險內(nèi)部守門人制度，各級醫(yī)療服務(wù)缺乏制度性和結(jié)構(gòu)性分工，單靠政府加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的投資，無法改變?nèi)藗兊木歪t(yī)選擇，也無法有效減少醫(yī)療保險基金支付。

四、結(jié)束語

篇7

關(guān)鍵詞： 國外；流動人口；醫(yī)療保障；啟示

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1002-7408（2012）12-0019-03

隨著經(jīng)濟活動和城市化的發(fā)展，我國流動人口迅速增長。第六次全國人口普查結(jié)果顯示，2010年我國流動人口數(shù)量達2.21億人，占全國人口總量的16.5%，《中國流動人口發(fā)展報告2012》中指出，2011年我國流動人口數(shù)量達到2.3億，約占我國總?cè)丝诘?7%。然而超過一半的流動人口未參加任何形式的醫(yī)療保險。流動人口“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象頻發(fā)，已經(jīng)成為廣受關(guān)注的社會問題。將流動人口納入國家醫(yī)療保障體系之中，完善流動人口的社會保障制度，對于縮小城鄉(xiāng)差距，促進全體人民共享改革發(fā)展成果，維護公平正義，促進社會和諧穩(wěn)定具有十分重要的意義。應(yīng)當看到，國外的醫(yī)療保障制度實施較早，相關(guān)制度也比較完善，因此，完善流動人口醫(yī)療保障制度，既要從我國國情出發(fā)大力開展試點工作，同時也要積極借鑒國外的先進做法。

一、不同類型醫(yī)療保障制度下流動人口的醫(yī)療保障

國際上具有代表性的醫(yī)療保障制度有四種：國家醫(yī)療保障制度、社會醫(yī)療保險制度、市場主導(dǎo)型醫(yī)療保險和儲蓄型醫(yī)療保險。流動人口的醫(yī)療保障涵蓋在國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度之中。

1.以英國為代表的國家醫(yī)療保障制度下的流動人口醫(yī)保。1942年，英國發(fā)表了《貝弗里奇報告》，這個報告是由英國經(jīng)濟學(xué)家貝弗里奇提交的。該報告對社會保障提出了著名的普遍性原則、政府統(tǒng)一管理原則、公民需要原則。即社會保障涵蓋所有公民，不論貧富都納入其中，政府通過國民收入再分配來具體實施滿足公民的基本需要。這就是“貝弗里奇三原則”。它的宗旨是提供一個不以個人的財富為基礎(chǔ)、廣覆蓋、沒有差別的、適度最低的覆蓋，同時也不阻止人們在這最低覆蓋基礎(chǔ)上，自己提出更高的要求。[1]《貝弗里奇報告》提出“三統(tǒng)一”原則即統(tǒng)一管理，統(tǒng)一水平，統(tǒng)一待遇，將碎片化的舊制度統(tǒng)一改造為一個大一統(tǒng)的全國制度。1948年英國建立了國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS），醫(yī)療保健主要由政府提供，公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務(wù)覆蓋99%的英國人。收入高、要求高的人群可以選擇私營醫(yī)療。由于實施全國大統(tǒng)一原則，具有覆蓋面廣和基本免費的特性，保障了“人人享有初級衛(wèi)生保健”的公平性。還充分體現(xiàn)了受益普遍性原則。在英國，不僅包括英國公民和移民，甚至包括了所有的來英國辦理公務(wù)、旅游、工作和學(xué)習(xí)的外國人，都不同程度地受益于全民和全面社會保障制度。由于英國醫(yī)保覆蓋全面，也就涵蓋了大量的流動人口，促進了人口的流動，有助于經(jīng)濟社會的發(fā)展。

2.以德國為代表的社會醫(yī)療保險制度下的流動人口醫(yī)保。社會醫(yī)療保險制度具有強制性、公平性、互濟性、社會性等基本特征。日本、加拿大和韓國等100多個國家采取了這種模式。19世紀末20世紀初是德國經(jīng)濟高速發(fā)展時期，城市化進程加快，流動人口的比例較大。據(jù)統(tǒng)計，1907年德國總?cè)丝?000萬，流動人口2900萬，幾乎相當于總?cè)丝诘囊话胱笥摇Ｔ谝恍┏鞘?，?0%的人口為流動人口，而當?shù)爻錾木用駜H占40%。[2]德國政府在城市化高速發(fā)展過程中制定了一系列政策，都涵蓋了流動人口，進行統(tǒng)一管理，建立比較完善的社會保障制度。社會保障體系的建立為失業(yè)和疾病期間的流動人口提供了一種基本的安全感。

德國醫(yī)保的歷史比較悠久。早在1883年，德國首相俾斯麥首次頒布了德國也是世界上首部《疾病社會保險法》，成為社會保險誕生的標志。二戰(zhàn)后，德國又出臺了一系列法規(guī)，完善了醫(yī)療保險體系。德國的醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩部分組成。德國8200多萬人口中，90%以上參加法定醫(yī)療保險，其余參加私人醫(yī)療保險。月稅前收入不超過法定義務(wù)界限的就業(yè)者、失業(yè)者、大學(xué)在讀學(xué)生和符合義務(wù)保險規(guī)定的所有外國人等，這些人必須參加法定醫(yī)療保險。這其中包括大量的流動人口。德國2003年頒布《法定醫(yī)療保險革新法》，廢除了原來被保險者固定分配到某個醫(yī)療保險機構(gòu)的制度，被保險人可以自主選擇保險機構(gòu)。參保人無論在鄉(xiāng)村還是城市，均可就近就醫(yī)，享受到基本同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，解決了流動人口的醫(yī)保問題。

3.以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險制度下的流動人口醫(yī)保。美國是所有發(fā)達國家中惟一沒有實行全民醫(yī)保的國家。美國醫(yī)療保險制度實行私人商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險相結(jié)合的辦法。大多數(shù)美國人由其雇主購買醫(yī)療保險，另外，社會的兩大弱勢群體——老年人和貧困人群醫(yī)療保障由國家支付的醫(yī)療保健照顧計劃和醫(yī)療保健資助計劃提供。這種社會醫(yī)療保險計劃僅僅覆蓋部分人群，費用基本上由財政承擔。私人商業(yè)醫(yī)療保險是整個美國醫(yī)療保險的主體，開展醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司就有1000多家。目前，美國五分之四以上的國家公務(wù)員和七成以上的私營企業(yè)雇員購買醫(yī)療保險。政府通過免征醫(yī)療保險金所得稅以及社會保險稅，鼓勵企業(yè)與雇員向醫(yī)療保險公司集體購買醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險具有完全的流動性，可以在全美的任何一個州轉(zhuǎn)換工作，這樣的醫(yī)療保障制度下，全國范圍的勞動力流動沒有任何障礙，是勞動力流動的一個重要保證，這在某種程度上成為促進勞動力在全國范圍流動的一個權(quán)利保障。

4.以新加坡為代表的儲蓄型醫(yī)療保險制度下的流動人口醫(yī)保。新加坡在醫(yī)?；I資方式上采用了儲蓄積累制為核心的公積金制度，財政上突出了自擔健康責任；在衛(wèi)生保健的供給上采用了公私混合供給體制。新加坡的醫(yī)療保障制度以儲蓄型為顯著特點，它包括強制醫(yī)療儲蓄、社會醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助三大部分。第一部分是保健儲蓄計劃，是全民性、強制性的。所有在職人口都被覆蓋，雇主、雇員各繳納雇員工資的一定比例以建立保健儲蓄基金，主要解決雇員本人和家屬的住院和老年醫(yī)療費用。第二部分是社會醫(yī)療保險包括健保雙全計劃和健保雙全補充計劃，這還是自愿參加的，略帶商業(yè)醫(yī)療保險性質(zhì)，從而為重病和頑疾提供低成本保險。第三部分社會醫(yī)療救助，主要目的是扶持低收入、無家庭的老年弱勢人群，解決他們的醫(yī)療費用，其中包括外籍流動人口的醫(yī)療救助。目前在新加坡工作的外籍雇工醫(yī)療負擔加重，新加坡政府正在考慮提高他們的醫(yī)保額度。據(jù)統(tǒng)計，2008年在新加坡工作的外籍雇工約75.7萬人。凡持有工作許可證的外籍雇工在新加坡都享有強制醫(yī)保待遇。

二、國外流動人口醫(yī)療保障制度的優(yōu)缺點及改革方向

1.國外流動人口醫(yī)療保障的優(yōu)點。一是覆蓋大量流動人口。大多數(shù)的發(fā)達國家都實現(xiàn)了全民醫(yī)保，如，英國為代表的醫(yī)療保障制度覆蓋面很廣，凡是英國的正常居住者，均可以通過國民醫(yī)療體系獲得醫(yī)療保障。來自英國國外的居住者也享受醫(yī)療服務(wù)，按照衛(wèi)生部門規(guī)定的比例要繳納一定的費用，來自歐盟成員國的人員，在提供急救服務(wù)時則依據(jù)雙邊協(xié)定免于收費。以德國為代表的醫(yī)療保險的覆蓋面也較廣，政府通過立法推行強制性法定醫(yī)療保險制度。新加坡的醫(yī)療保險特點是全民覆蓋，分層保障，覆蓋了大量的流動人口。二是立法保障流動人口醫(yī)療保障。英國于戰(zhàn)后展開了一系列社會保障立法活動，1944年制定了《國民保險部法》。德國1883年頒布了世界上第一部《疾病保險法》；德國在社會保險立法中確立了以下一些重要原則：通過社會統(tǒng)籌使危險得到最大程度分散、通過立法強制性、由社會共同負擔社會保險費用、各項目實施全國統(tǒng)一的保險費率、首先在勞動者中建立社會保險機制、保險費與工資掛鉤、保險給付與個人繳費掛鉤等。很多國家都通過法律形式保障了流動人口的醫(yī)療保障。三是建立了完善的醫(yī)療救助體系，為流動人口中的貧困人口提供較好的醫(yī)療服務(wù)。流動人口中有一部分貧困人口，許多國家針對這類群體都制定了相應(yīng)的政策。德國醫(yī)療保險資金籌集強調(diào)支付能力原則，低收入雇工和低收入其他人員的保險費分別由雇主和政府代為交納，美、新兩國均實施了范圍有限的社會醫(yī)療保險制度和針對窮人的醫(yī)療救助制度，體現(xiàn)了效率前提下的兼顧公平。美國式醫(yī)療保障制度雖然沒有給所有國民提供最低的醫(yī)療保險覆蓋，但是貧困人口在罹患急、重病癥時，可以去公立醫(yī)院的急診部門接受免費治療，構(gòu)成了一條最后的安全線。

2.國外流動人口醫(yī)療保障的缺點。一是衛(wèi)生服務(wù)效率不夠高。全民醫(yī)療保障制度的英國、瑞典等國家，缺乏市場機制的調(diào)節(jié)，衛(wèi)生服務(wù)效率相對都較低。醫(yī)院主要靠爭取政府的經(jīng)費而不是提高服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生工作也缺乏積極性，出現(xiàn)服務(wù)態(tài)度差、候診時間長的現(xiàn)象。其他國家的醫(yī)療保障也存在醫(yī)療資源浪費嚴重，醫(yī)療服務(wù)利用效益不高，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)缺乏競爭的缺陷。二是流動人口醫(yī)療費用持續(xù)上漲。首先，人口老齡化。據(jù)權(quán)威的世界銀行政策研究報告《防止老齡危機》的報告預(yù)測，全球60歲以上老年人口將從1990年的近5億增長到2030年的14億左右，老年人的醫(yī)療費用比較高，為一個兒童的2倍到3倍，流動人口中老年人的數(shù)量也不斷增加，所以老齡化意味著嚴重的醫(yī)療費用負擔。其次是制度設(shè)計上的缺陷。由社會醫(yī)療、私人醫(yī)療保險或政府承擔的醫(yī)療保健費用在總衛(wèi)生保健費用中的比例在加大，而這類費用支付的方式均屬于第三方付費。如果不存在費用約束機制，必然出現(xiàn)大量過度醫(yī)療和浪費。三是仍有部分流動人口沒有享受到全民醫(yī)療保險服務(wù)的權(quán)利。當然就其人口比例來看是很低的。美國有15%的人被排除在醫(yī)療保險體制之外，是當今世界唯一沒有建立全民醫(yī)保制度的發(fā)達國家。

3.國外流動人口醫(yī)療保障的改革。（1）英國。從20世紀90年代起即持續(xù)不斷地進行醫(yī)療保險體制改革。將競爭機制引入了國民衛(wèi)生服務(wù)體系，并且擴大了商業(yè)醫(yī)療保險和私營醫(yī)院的作用，其目的是要將國家干預(yù)與競爭機制結(jié)合起來，歷次改革雖然各有側(cè)重，卻始終沒有放棄“以稅收為基礎(chǔ)、政府分配預(yù)算，向全體國民提供基本免費醫(yī)療服務(wù)”的原則。面臨巨大的醫(yī)療支出，2010年英國衛(wèi)生部就外國人在英國享受免費醫(yī)療的政策提出改革方案，并向大眾征詢意見。根據(jù)這個改革方案，今后外國人（包括學(xué)生、持工簽者、探親父母等）不能在英國享受免費的全民醫(yī)療保險。（2）德國。為促進保險機構(gòu)間的競爭，德國在1993年的《衛(wèi)生保健改革法》中對原制度進行了改革，允許投保人自由選擇醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。2004年，德國開始實施《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，對醫(yī)療保險體系的主要支柱——法定醫(yī)療保險制度進行改革。主要是開源節(jié)流，增加醫(yī)療保險收入，減少支出；改革醫(yī)療保險體制結(jié)構(gòu)，引入市場競爭機制，增強透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。通過改革解決保費入不敷出的現(xiàn)象，保障醫(yī)療體系的健康運行。（3）美國。 2010 年，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署美國醫(yī)療保險改革法案，這是美國自上世紀50年代以來意義最大的醫(yī)療體系的改革。新醫(yī)改前有4600萬人沒有醫(yī)療保險，新醫(yī)改后3200萬人將獲保，醫(yī)保覆蓋率從現(xiàn)在的85%上升到95%，美國將逐步走向全面醫(yī)保，政府預(yù)算赤字將在新醫(yī)改法案生效后減少。為使新醫(yī)改取得更好效果，緊接著出臺了各種減稅措施，使更多的個人為自己，雇主為員工購買醫(yī)療保險。改革將會控制高昂的醫(yī)療費，也將使大量流動人口受益。（4）新加坡。政府也同樣認識到醫(yī)療保障領(lǐng)域存在的市場失靈現(xiàn)象，逐步加強了對這一領(lǐng)域的國家干預(yù)。1990和1994年，新加坡政府在原有強制性個人保健儲蓄的基礎(chǔ)上，引入了社會保險性質(zhì)的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃等。

三、國外流動人口醫(yī)療保障制度建設(shè)對我國的啟示

1.提高醫(yī)保覆蓋面，將流動人口納入醫(yī)保。目前我國醫(yī)療保險的最大問題就是保險范圍覆蓋率低，無論是農(nóng)村或城鎮(zhèn)都有一些空白點，尚有大量流動人口未被納入醫(yī)療保險范疇，不利于社會的和諧穩(wěn)定。覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是我們新的醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標。英國、德國、日本等國家是實行全民醫(yī)保，美國也正走向全民醫(yī)保，從國外醫(yī)療保障發(fā)展的歷史與現(xiàn)實可以看出，醫(yī)療保障必須覆蓋到全體國民，這是社會發(fā)展的必然要求，否則便違背了社會保障的最初宗旨。國外全民醫(yī)保，特別是把流動人口納入醫(yī)保的模式對我國推進醫(yī)療保險制度改革有重要參考價值。擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，從根本上說就是實現(xiàn)從制度上實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。特別要把城鄉(xiāng)之間大量的流動人口納入醫(yī)保體系，應(yīng)將在城鎮(zhèn)企業(yè)中就業(yè)的農(nóng)民工、靈活就業(yè)和從事個體經(jīng)營的流動人口納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系。為此，人力資源和社會保障部門應(yīng)協(xié)同相關(guān)部門對企業(yè)進行監(jiān)督，使企業(yè)能夠按照相關(guān)規(guī)定為流動人口辦理醫(yī)療保險，并定期檢查企業(yè)雇員的醫(yī)療保險參保狀況，處罰未予流動人口繳納醫(yī)療保險的企業(yè)。保障流動人口利益。同時為了使對流動人口醫(yī)保的制度全覆蓋變?yōu)閷嶋H全覆蓋，需要以社區(qū)流動人口服務(wù)站和社會保障服務(wù)站為依托和平臺，全面落實屬地管理措施，在社區(qū)建立“一站式”服務(wù)窗口，實行“一站式”聯(lián)合辦公，負責流動人口登記，基本醫(yī)療保險的服務(wù)工作，按照低費率、全覆蓋、可轉(zhuǎn)移的原則，研究探索適合流動人口特點的醫(yī)療保險的操作程序和辦法，特別要解決農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系異地接轉(zhuǎn)、中斷就業(yè)及返回城鎮(zhèn)重新就業(yè)的醫(yī)療關(guān)系接續(xù)問題。認真解決農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)保與農(nóng)村合作醫(yī)療的銜接、轉(zhuǎn)移問題。

2.克服碎片化傾向，進一步統(tǒng)籌醫(yī)?；?。國外無論是英國還是德國，都在克服碎片化傾向的基礎(chǔ)上建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，并把流動人口納入其中。我國基本醫(yī)療保險有的是地市級統(tǒng)籌，也有一些是縣級統(tǒng)籌。被分割在2000多個統(tǒng)籌單位，各統(tǒng)籌單位之間政策不一致。因此也產(chǎn)生了不公平問題，對于促進人口流動、推進經(jīng)濟社會發(fā)展不利。醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次與人的流動性高度相關(guān)，統(tǒng)籌層次越高，越利于人的流動。要使醫(yī)療保險制度能夠覆蓋到流動就業(yè)群體，就必須使制度本身能夠與其流動的特點相適應(yīng)，逐步提高統(tǒng)籌層次。由于我國地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，現(xiàn)行醫(yī)療保險待遇水平以及財政體制的差異大，短時間內(nèi)建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度還有相當困難。因此，先實行省級統(tǒng)籌，研究省級統(tǒng)籌模式下的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)辦法，待條件成熟時，再研究實現(xiàn)醫(yī)療保險全國統(tǒng)籌的可行路徑。

3.健全法律制度。從國外醫(yī)療保障制度發(fā)展狀況來說，各個國家雖然國情不同，但都要通過制度安排來實施，通過立法來保障。國家對流動人口的醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)進行立法，對流動人口的醫(yī)療保障行為進行規(guī)范，使流動人口的醫(yī)療保障制度不斷完善并健康發(fā)展。但從我國社會保險立法現(xiàn)狀來看，由于二元社會結(jié)構(gòu)尚未完全消除，統(tǒng)一的立法存在一定困難。目前可以依據(jù)的與醫(yī)療保障制度相關(guān)的立法還沒有，大多以行政建議或條例規(guī)定的形式出現(xiàn)，規(guī)范的層次不高，缺乏權(quán)威性、普遍性、流動人口的醫(yī)保缺乏法律保護。因此，我國應(yīng)借鑒英國、德國、美國的立法經(jīng)驗，盡快出臺流動人口醫(yī)療保障方面的法律，確定醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次及轉(zhuǎn)續(xù)辦法。把一些管理條例、地方法規(guī)上升到國家法律高度，提高權(quán)威性。

4.加強醫(yī)療保障信息化建設(shè)。 發(fā)達國家作為成熟的經(jīng)濟市場體，醫(yī)療保障信息化建設(shè)比較完備?？梢哉f完備的醫(yī)療保障信息化網(wǎng)絡(luò)是發(fā)達國家醫(yī)療保障系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)。德國通過信息平臺建設(shè)實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互通，有力地推動了醫(yī)療保險系統(tǒng)信息化建設(shè)。在目前我國流動就業(yè)群體逐漸增多、工作崗位變換日益頻繁的情況下，勞動者醫(yī)療保險關(guān)系的變動、轉(zhuǎn)續(xù)和管理的工作量越來越大，為此，要加快建立醫(yī)療保險關(guān)系數(shù)據(jù)庫，首先要在實現(xiàn)醫(yī)療保險關(guān)系數(shù)據(jù)庫在省內(nèi)各市聯(lián)網(wǎng)，在此基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)在全國范圍內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)與數(shù)據(jù)共享，使流動人員醫(yī)療保險能夠?qū)崿F(xiàn)跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)。

5.建立完整的醫(yī)療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫(yī)療服務(wù)。國外基本醫(yī)療保險制度對貧困人口，特別是流動人口中貧困人口進行救助，這一點對我們有很大啟示。我國大多數(shù)的流動人口收入較低，為了解決流動人口中貧困人員的醫(yī)療問題，應(yīng)建立完整的醫(yī)療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫(yī)療服務(wù)。借鑒德國的做法，收入低于一定水平，則不需要交納保險費，而可以跟在配偶的名下保險，兒童則原則上跟保在父母的名下，同樣享受醫(yī)療服務(wù)。也可以借鑒美國醫(yī)療保障制度中，公立醫(yī)院急診部向貧困人群免費開放的做法。從而更好地解決貧困流動人口的“看病難、看病貴”的問題。

參考文獻：

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[3]蔡昉.中國流動人口問題[M].北京：社會科學(xué)文獻出版社，2007.

篇8

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障制度醫(yī)院管理

我縣地處湘南，比鄰廣東，地處五嶺山脈，農(nóng)業(yè)人口居多，屬于國家級貧困縣，長期以來，“就醫(yī)難，用藥貴”使得很多老百姓有病不能就醫(yī)，擔心一病致貧。自從2007年普遍開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策（簡稱農(nóng)合）和2009年推廣城鎮(zhèn)居民保險政策（簡稱居保）以來，醫(yī)療保障體系不再是職工的特權(quán)，這種狀況正逐步得到改變，也對我院的管理產(chǎn)生了一系列的影響，對醫(yī)院的管理提出了更高的要求。

一、我院醫(yī)療保障制度的實施情況

醫(yī)保政策在我縣已經(jīng)實施多年，為廣大干部職工、離退休老干的生病就醫(yī)提供了保障，而農(nóng)合與居保制度的普及推廣更在不同程度上減輕了廣大病患和病患家庭的負擔，讓所有人病有所醫(yī)。我院作為全縣的公立性醫(yī)院，責無旁貸地成為廣大群眾就醫(yī)的首選對象，從2007年-2010年間，病人的住院費用和三保（醫(yī)保、農(nóng)合、居保）病人醫(yī)藥費用占我院業(yè)務(wù)收入的比重等數(shù)字彰顯了醫(yī)療保障制度在我院的成功實施。具體數(shù)字見下表：

二、加強管理，設(shè)置機構(gòu)

為了對參保人員實現(xiàn)統(tǒng)一管理，及時處理參保對象在就醫(yī)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，我院設(shè)立了獨立的醫(yī)療保障管理機構(gòu)，規(guī)范醫(yī)保、農(nóng)合、居保服務(wù)的工作程序和制度；同時建立了三保管理的信息化系統(tǒng)，包括醫(yī)保費用的管理、參保人員身份識別、處方審核、特殊檢查項目申請認定以及費用結(jié)算等流程，實現(xiàn)了我院與醫(yī)療保險管理機構(gòu)間的相關(guān)信息資源共享，簡化了繁雜程序，減少了參保人員在就醫(yī)、報賬等過程中東奔西跑，為患者及其家屬提供方便，極大地提高了工作效率。

三、不斷完善管理制度

我院根據(jù)國家醫(yī)療保障相關(guān)政策，建立健全了一系列的醫(yī)保、居保、農(nóng)合管理制度和服務(wù)流程，如分別制定了《三保管理方案》，《離休干部管理細則》《生育保險管理細則》《農(nóng)合報賬制度》，等等。以制度的形式要求各崗位工作人員從自身崗位職責出發(fā)，將管理工作逐步細化，責任到人，措施到位，形成了高效優(yōu)質(zhì)、規(guī)范合理的管理機制。尤其是對資金的使用過程加強監(jiān)管力度，層層把關(guān)，從未出現(xiàn)套取國家資金和拖欠參保人員資金的現(xiàn)象，確保了基金的安全運轉(zhuǎn)。

四、促進合理用藥、合理檢查的實施

新醫(yī)改著重強調(diào)要以患者為中心，為患者提供“方便、有效、優(yōu)質(zhì)、價廉”的服務(wù)。隨著醫(yī)療質(zhì)量萬里行和“三好一滿意”活動的開展，我院進一步加強了醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷規(guī)范臨床路徑，大力推行單病種限費管理措施，讓患者得到真正的實惠，切實做到讓利于人民?；居盟幠夸浀氖褂枚沤^了大處方、大檢查，同時嚴格規(guī)范抗生素的合理使用，堅持對癥檢查和因病施治，并將上述措施寫進了醫(yī)院目標管理方案，對照方案嚴格執(zhí)行，處罰到位。通過一系列的措施，開大處方的現(xiàn)象正大輻減少，從2007年到2010年之間我院藥品收入占醫(yī)藥收入和的比重呈不斷下降的趨勢。

五、解放思想，更新觀念

在以前，醫(yī)生只管看病，護士只管打針，從來不管就診過程之外的事情。隨著三保政策的實施，現(xiàn)在，醫(yī)務(wù)人員還要懂得國家相關(guān)的法律、法規(guī)及政策，了解如何為患者爭取更多的保障資金，讓患者在政策允許的范圍內(nèi)獲得最大利益。

六、改善環(huán)境，讓群眾滿意

我院現(xiàn)只開設(shè)了273張床位，三保政策的實施對我院業(yè)務(wù)量的提升起到了推波助瀾的作用，就診人數(shù)一路攀升，每年的出院人數(shù)從2007年5424人上升到2010年15670人（具體出院人數(shù)見下表），病床用率高達133%。

就醫(yī)條件簡陋，環(huán)境擁擠，就連病房的走廊上、醫(yī)生辦公室也擠滿了病人。為了改變這種狀況，我院積極爭取國債資金、中央預(yù)算外資金和地方配套資金等，克服重重困難興建門診住院綜合大樓，成為我縣為民辦實事重大工程項目之一，目前正進入全面裝修階段，相信不久地將來，這棟大樓將為我縣廣大的老百姓看病就醫(yī)發(fā)揮巨大的作用。

從我院的情況可以看出，我國醫(yī)療保障體系的覆蓋面積還不高，很多公民都無法享受到國家的醫(yī)療保障，“看病難”和“看病貴”甚至看不起病的現(xiàn)象在我國還廣泛存在。因此，國家在進行進一步的醫(yī)療體制改革時，應(yīng)該加大對醫(yī)院各項設(shè)施的投入，不斷擴大我國醫(yī)療保障體系的覆蓋面積，使更多的人能夠看得起病，能夠有病看病，無病保健。而且目前的醫(yī)療費用報銷比例還不是很高，在有的地方即使已經(jīng)在醫(yī)療保障體系的覆蓋范圍之內(nèi)，還是有很多人看不起病。隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國的經(jīng)濟實力也能夠做到加大醫(yī)療費用的報銷比例了。

參考文獻：

篇9

摘要自1995年開始我國就著手改革醫(yī)療保險制度，三年后又在全國范圍內(nèi)推行“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險制度。醫(yī)療個人賬戶被廣泛地認為是對傳統(tǒng)的醫(yī)療保險模式的一次重大改革, 解決了上億人的醫(yī)療保險問題。但是近幾年醫(yī)療個人賬戶在醫(yī)療費用中的功能和影響一直存在爭議。

關(guān)鍵字醫(yī)療保險個人賬戶醫(yī)療費用影響

一、醫(yī)療保險個人賬戶簡介

現(xiàn)代醫(yī)療保險個人賬戶主要分為基本醫(yī)療保險個人賬戶和商業(yè)醫(yī)療保險賬戶：基本醫(yī)療保險賬戶個人賬戶是由參保個人以及用人單位繳納的醫(yī)療保險費，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等各種因素，以一定比例劃入的醫(yī)療保險基金，用于當參保人員發(fā)生疾病風險時而支付符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，個人醫(yī)療賬戶資金是醫(yī)療保險基金重要組成部分；商業(yè)醫(yī)療保險賬戶主要是以盈利為目的一系列醫(yī)療保險，類似于基本醫(yī)療保險。

現(xiàn)代醫(yī)療個人賬戶保險模式的基本特征是:

（一）個人賬戶和具有很高起付線的統(tǒng)籌保險相結(jié)合

（二）個人賬戶中的資金只能用于醫(yī)療支出

（三）個人賬戶中的結(jié)余可以在以后繼續(xù)使用, 甚至可以作為遺產(chǎn)讓家屬繼承

二、醫(yī)療保險個人賬戶理論設(shè)計思想

由于傳統(tǒng)的保險模式是采取第三方付費的方式, 因此世界各國面臨的一個普遍的問題：醫(yī)療費用增長過快。許多學(xué)者認為,導(dǎo)致現(xiàn)代社會醫(yī)療費用增長過快這一問題出現(xiàn)的重要原因就是醫(yī)療保險第三方支付的機制。在此機制下, 醫(yī)生及醫(yī)院的競爭集中在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上，然而患者和醫(yī)生對醫(yī)療服務(wù)的價格并不敏感, 甚至不關(guān)心價格的上漲。與此同時,對患者而言,他們醫(yī)療價格為零 (或非常低) , 難免會產(chǎn)生“道德風險”――過度利用衛(wèi)生服務(wù)的激勵；對醫(yī)生而言, 他們會有即 “ 誘導(dǎo)需求”――過度提供服務(wù)獲取經(jīng)濟利益的激勵。因此, 在傳統(tǒng)的第三方支付的醫(yī)療保險模式下, 患者和醫(yī)生的動機都促使了醫(yī)療費用的不斷升級。

針對傳統(tǒng)的醫(yī)療保險模式的缺陷, 現(xiàn)代醫(yī)療保險設(shè)計了許多控制醫(yī)療費用的手段，醫(yī)療保險個人賬戶就是其中之一。相對于其他控制手段，醫(yī)療個人賬戶更強調(diào)恢復(fù)醫(yī)療服務(wù)的市場機制, 通過供方之間的市場競爭, 及供需雙方的制衡來達到控制醫(yī)療費用的目的, 同時達到市場的供需均衡。

很顯然，個人可以根據(jù)個人賬戶中的金額以及本人的經(jīng)濟能力, 在起付線以下的金額范圍內(nèi), 不僅可以自由地選擇醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù),而且可以有動機通過評價醫(yī)療服務(wù)的價格和質(zhì)量做出選擇。同時，醫(yī)生也開始有在價格上進行競爭的動力。因此, 醫(yī)療費用有望在一定程度上得到控制。與此同時，根據(jù)醫(yī)療保險個人賬戶的設(shè)計, 個人賬戶的結(jié)余資金還可以積累, 所以在當今社會人口老齡化加速的趨勢下, 人們也可以利用個人賬戶的積累金額來應(yīng)付未來人口老齡化帶來的醫(yī)療費用增長。

三、醫(yī)療保險個人賬戶對醫(yī)療費用的影響

醫(yī)療保險個人賬戶的設(shè)立是希望在醫(yī)療保險市場中強調(diào)個人的作用，目的有兩個: 一是控制醫(yī)療費用， 二是積累醫(yī)療保險基金。但是自個人賬戶設(shè)立以來， 學(xué)術(shù)界和輿論界對其控制醫(yī)療費用的效果褒貶不一。

（一）個人賬戶總量增加帶起付段支出的減少

個人賬戶的支出對起付段的支出有替代性。無論個人賬戶或起付段支出都會使個人財產(chǎn)減少，兩者之間的確存在一定的替代關(guān)系。不過個人賬戶總量對起付段支出額變化的解釋能力卻不大，這說明起付段支出額還受到其他因素的影響

（二）個人賬戶總量增加使得醫(yī)保基金支出額以及年度總費用均有少量增加，但是統(tǒng)計上具有顯著性

醫(yī)?；鹗怯蓛蓚€部分組成：個人賬戶和統(tǒng)籌基金。因為個人賬戶增加會導(dǎo)致統(tǒng)籌支出和個人賬戶支出額增加，所以必然會導(dǎo)致醫(yī)保基金支出額增大。但是社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金的使用者大多數(shù)是年老者，實現(xiàn)了社會醫(yī)保基金在代際之間的轉(zhuǎn)移，體現(xiàn)社會醫(yī)保的共濟性。

（三）個人賬戶劃入比例的減少，會減少個人賬戶支出

雖然個人賬戶只是相對減少，在總量上并不會減少，但是這可能對劃入比例下降在參保者心理上的預(yù)警作用，因此參保者會暗示自己個人賬戶減少，從而在個人醫(yī)療費用的開支方面有所節(jié)制，這也間接地論證了個人賬戶可能會抑制部分人群對醫(yī)療服務(wù)的需求。

（四）起付線設(shè)置能夠成為控制醫(yī)療費用的有效方式之一

起付線的提高在控制了其他變量影響的前提下，會使得統(tǒng)籌支出額、個人賬戶支出額、醫(yī)?；鹬С鲱~、起付段支出額以及年度醫(yī)療總費用減少，與實際相符，起付線設(shè)置能夠成為控制醫(yī)療費用的有效方式之一，但是起付線過高難免會削弱社會醫(yī)療保險社會共濟性，同時也可能會抑制人們正常的醫(yī)療需求；如果既增加個人賬戶總量，同時又提高起付線，這會使得參保者在醫(yī)療服務(wù)的選擇中擁有充分的自。

從總體回歸看來，繳費基數(shù)與各個支出額呈現(xiàn)了正相關(guān)的關(guān)系，由于繳費基數(shù)反應(yīng)了個人的收入，因此可推導(dǎo)出個人收入增加會帶來醫(yī)療開支增加。

參考文獻：

[1]王燕華,許紅華,何海洋.對醫(yī)療險費用及其控制策略的研究綜述.法制與社會.2010(36).

[2]杜修立,俞喬.住院醫(yī)療費用的影響因素研究:基于醫(yī)院樣本的實證分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2011(02).

篇10

一、目標為所有國民都享有免費醫(yī)療的醫(yī)療保障制度

1949年印度通過的第一部憲法明確規(guī)定,所有國民都享受免費醫(yī)療。免費醫(yī)療服務(wù)主要由公共醫(yī)療體系和農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)提供。公共醫(yī)療服務(wù)體系包括國家級醫(yī)院、邦(州)級醫(yī)院、地區(qū)級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)級醫(yī)院五個層次。①農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)由保健站(Sub 搖Center)、初級保健中心(Primary 搖Health 搖Center,簡稱PHCs)和社區(qū)保健中心(Community 搖Heath 搖Center,簡稱CHCs)三級構(gòu)成。

農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)起源于1951年政府發(fā)起的“社區(qū)發(fā)展規(guī)劃”。通過這一規(guī)劃,印度政府加強了農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè),興建了包括142655個保健站、23109個初級保健中心和3222個社區(qū)保健中心的龐大農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系。②

保健站設(shè)男女保健員各一名,負責母嬰健康、計劃生育、預(yù)防接種和發(fā)放藥品。每個保健站負責鄰近村莊3000至5000個村民的保健服務(wù),所需資金由印度家庭福利部提供。

初級保健中心由邦(州)政府負責建立和維持,一般是每2萬至3萬農(nóng)民設(shè)一個,為他們提供治療、預(yù)防、家庭福利等醫(yī)療保健服務(wù),每個保健中心還負責對6個保健站的監(jiān)管工作。初級保健中心是農(nóng)村衛(wèi)生保健的基石,是農(nóng)村病人第一個投奔之所,是維護社會和經(jīng)濟穩(wěn)定的基礎(chǔ)。它構(gòu)成了第一層次病人和醫(yī)療單位接觸和聯(lián)系的國家衛(wèi)生系統(tǒng),使醫(yī)療服務(wù)盡可能接近人民的生活和工作。

社區(qū)保健中心也是由邦(州)政府負責建立和維持,每10萬農(nóng)民配備一個社區(qū)衛(wèi)生中心,配有完善的醫(yī)療設(shè)備和充足的醫(yī)護人員,它是4個初級保健中心的上級轉(zhuǎn)診醫(yī)院。③

為保證醫(yī)療質(zhì)量,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生服務(wù)是關(guān)鍵。雖然近年來印度醫(yī)生的數(shù)量不斷增長,由1981年2543人擁有1名醫(yī)生上升到2004年的每1645人擁有1名醫(yī)生。但據(jù)最近的《時代周刊》援引布魯金斯學(xué)會的報告說,在印度80%的農(nóng)村醫(yī)生“沒有正式資格。他們有的甚至沒有高中畢業(yè)文憑?！边€有相當一部分受過良好教育的醫(yī)生甚至護士,因為收入的關(guān)系到國外求職。在美國,有38%的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和牙醫(yī)來自印度。在英國,越來越多的移民優(yōu)秀醫(yī)生甚至引發(fā)了英國的醫(yī)療就業(yè)競爭,其中參與競爭者包括來自印度的助產(chǎn)士、藥劑師和其他護理人員。據(jù)統(tǒng)計,印度護士相比1981年1199人擁有1名護士,下降至2004年每1230人擁有1名。醫(yī)護人員的流失成為近年來困擾印度農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展的問題。鑒于在本土受過高等教育的醫(yī)生受薪酬的誘惑移居富裕國家的情況無法控制,有相當一部分專家提出要建立有效的限制制度,防止優(yōu)秀醫(yī)生流失。但印度至今沒有制定任何法規(guī)限制優(yōu)秀醫(yī)生離開印度。

為確保農(nóng)村醫(yī)療人員的數(shù)量,印度政府將醫(yī)生的退休年齡延長到65歲,將錄取醫(yī)生的權(quán)力下放到區(qū)級政府,提高農(nóng)村醫(yī)生待遇。比如:農(nóng)村醫(yī)院可以高薪雇用醫(yī)生;初、高級住院醫(yī)生要到初級保健中心和社區(qū)保健中心任職一定時間,以提高技術(shù)水平;同時政府為初級保健中心和社區(qū)保健中心的醫(yī)生和主要工作人員提供住宅和充足的住房補貼;在初級保健中心服務(wù)的醫(yī)生可以享受持續(xù)的醫(yī)學(xué)課程;各級學(xué)校優(yōu)先錄取在農(nóng)村服務(wù)醫(yī)生的子女等等。④2009年2月4日,印度勞動和就業(yè)部部長奧斯卡?費爾南德斯向媒體表示,印度將開設(shè)15個培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生的醫(yī)學(xué)院,以改善農(nóng)村缺少醫(yī)生的現(xiàn)狀。

2005年,印度政府頒布了新的“國家農(nóng)村健康計劃”,該計劃的目標在于通過農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),為廣大農(nóng)村人口提供公平的、負擔得起的、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生保健服務(wù)。印度政府在“十一五”計劃別強調(diào)要促進社會公平正義。計劃中規(guī)定將公共醫(yī)療支出從占印度國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.9%提高到2%―3%,各省和邦對公共醫(yī)療的預(yù)算投入至少每年要提高10%,用以支持農(nóng)村衛(wèi)生保健的各項支出。中央政府的資金直接下發(fā)到各邦(州)政府,政策還向一些重點扶持的落后省份傾斜。

“國家農(nóng)村健康計劃”在村鎮(zhèn)設(shè)置50萬名“值得信賴的女性社會醫(yī)療積極分子(ASHA)”。在18個健康指標低、公共醫(yī)療設(shè)施不完備的省,平均每位積極分子負責1000名村民,以提高衛(wèi)生保健的可利用性和可及性。這些積極分子是經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)志愿工作者,由村務(wù)委員會選出并對之負責。其主要任務(wù)是,加強社區(qū)機構(gòu)醫(yī)療供給、生育服務(wù)和嬰兒照料、預(yù)防飲水傳染病和別的傳染病、營養(yǎng)和衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)等。⑤按照該計劃,病人可以免費得到醫(yī)生的診治和基本的常用藥,即便遇到重大疾病需要輸血或手術(shù),患者也只需擔負5%左右的費用。如果病人生活在規(guī)定的貧困線以下,還可以獲得“全國健康優(yōu)惠基金”的全免費治療。⑥該計劃敦促各村委會為自己所在村制定衛(wèi)生保健計劃;制定跨區(qū)域的衛(wèi)生、飲水、營養(yǎng)等保健計劃;并為中央、省、縣、衛(wèi)生管理提供技術(shù)支持。

在推廣“國家農(nóng)村健康計劃”的過程中,印度政府實行透明、監(jiān)督的制度管理體系,定期公布各類保健中心及醫(yī)院的運行狀況及相關(guān)信息,并考慮實行管理問責制,提高人力、物力資源的使用率。2005―2006年度印度政府用于農(nóng)村公共健康事業(yè)的總資金投入約24億美元。

由于農(nóng)村醫(yī)療條件的限制,印度政府提倡醫(yī)院努力發(fā)揮印度傳統(tǒng)醫(yī)藥的作用,積極使用印藥,在農(nóng)村建立草藥中心,對那些醫(yī)院不能免費提供的藥物,鼓勵病人使用印度草藥替代,降低窮人的治療費用。在使用傳統(tǒng)醫(yī)療手段方面,印度醫(yī)院還采用瑜伽、天然療養(yǎng)、順勢療法、尤納尼治療、指壓療法甚至中醫(yī)針灸治療,彌補現(xiàn)代醫(yī)療治療的不足。

二、積極發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保險

多年來,印度政府認識到因為疾病導(dǎo)致的貧困問題是急需解決的社會問題,在連續(xù)十一個五年計劃中都提到要提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平,解決農(nóng)村人口看病問題。為了讓印度國民,特別是居住在農(nóng)村的貧困人口、婦女和兒童能夠享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),印度政府十分重視發(fā)展覆蓋弱勢群體的醫(yī)療保險制度。最早,適用農(nóng)村人口的保險主要有非政府組織和團體保險基金。團體保險基金的對象主要是農(nóng)民和城市貧民?；鸬膩碓窗ú∪死U納的費用、政府的專項補助和大公司、非政府組織的捐款等。但此類保險的覆蓋率較低,約占總?cè)丝诘?.8%―4.7%。近年來政府積極探索醫(yī)療制度的創(chuàng)新,為農(nóng)戶推出了農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)合同農(nóng)戶向保險公司集體投保、非政府組織為成員設(shè)計保險項目向保險公司投保的健康福利項目,以應(yīng)對發(fā)病率較低但醫(yī)療費用較高的大病風險。

在印度,醫(yī)療保險都是由購買者自愿購買。在公共部門,私人保險是由印度保險總公司(General 搖Insurance 搖Corporation)和生命保險總公司(Life 搖Insurance 搖Corporation)提供。印度保險總公司有四個子公司,分別是國家保險公司(National 搖Insurance 搖Corpor-

ation)、新印度保險公司(New 搖India 搖Assurance?搖Company)、東方保險公司(Oriental 搖Insurance ?搖Company)和聯(lián)合保險公司(United 搖Insurance 搖Company)。這些公司提供的保險產(chǎn)品主要包括基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、癌癥醫(yī)療保險等。其中,參加人數(shù)較多的是1986年引入的醫(yī)療申請保險(Mediclaim),覆蓋了5歲到80歲的人群,5歲以下3個月以上的兒童和他們的父母一起投保。醫(yī)療申請保險主要是住院治療和住家治療保險,保費是按照年齡和保險額(從15000盧比到500000盧比)來計算的。1995年至1996年,參加醫(yī)療申請保險的人有一半獲得了保險費補償。隨后,在2001年又有720萬人參加了醫(yī)療申請保險。在印度,還有一種專門輔助窮人的住院和居家醫(yī)療保險,成年人一年只要繳納70盧比,他們25歲以下子女繳納50盧比,一旦生病住院,就可得到高達每人每年5000盧比的保險給付。如果全家加入住院和居家保險的話,只需要繳納70%的保費。⑦

為了進一步提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保險普及率,印度政府于1999年通過了《印度保險管理發(fā)展法案》,該法案允許醫(yī)療領(lǐng)域向私人保險公司和外國保險公司開放市場,外國投資者可以在印度的保險公司中持有股份,但不能超過26%。⑧2000年印度保險監(jiān)管和發(fā)展當局(IRDA)頒布《關(guān)于保險人對農(nóng)村的責任》,規(guī)定開展農(nóng)村保險業(yè)務(wù)的數(shù)量和比重,從2001年起,各保險公司開展農(nóng)村保險的保單數(shù)和農(nóng)村保單占比(即農(nóng)村保單/全部保單)分別不得低于這樣的標準:第一年5000份,比重為7%;第二年7000份,比重為9%;第三年10000份,比重12%;第四年15000份,比重為14%;第五年及以后20000份,比重為16%,以促使其照顧弱勢群體。目前,印度各保險公司在農(nóng)村已經(jīng)開展了普遍的銷售網(wǎng)絡(luò),私營的保險公司與國有銀行和農(nóng)村專業(yè)金融機構(gòu),如地區(qū)農(nóng)業(yè)銀行(RRBS)合作,利用地區(qū)農(nóng)業(yè)銀行擁有的廣泛分支機構(gòu),擴展服務(wù)渠道。印度政府對這些保險公司進行強制登記,定期對其服務(wù)進行評價,控制質(zhì)量,以保證他們的服務(wù)水平。

在政府的推動下,傾向于農(nóng)村低收入家庭的醫(yī)療保險逐漸豐富。1995年10月,世界銀行會同印度政府在旁遮普省發(fā)放醫(yī)療豁免卡。廣大低收入患者可以憑借政府發(fā)放的醫(yī)療豁免卡就醫(yī),有150多個公共醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病人的醫(yī)療花費情況對其進行醫(yī)療費減免。2002年,在卡納塔克邦私營保險公司亞沙斯維尼(Yashaswini)推出了針對農(nóng)民的外科手術(shù)保險計劃,農(nóng)民只要支付60盧比(1.5美元)就可參保。2008年,印度政府發(fā)起了新的針對窮人的國民健康保險計劃,窮人只要在專門的醫(yī)療卡上存上1美元,就可以得到700美元的醫(yī)療保費,在公立醫(yī)院和私營醫(yī)院都可以使用。家庭只要支付1美元就可以得到至少100美元的醫(yī)療保費,約150萬人已報名,并且計劃在逐漸擴大。

三、重視發(fā)揮私營醫(yī)院的醫(yī)療保障作用

為彌補公共醫(yī)療系統(tǒng)的不足,印度政府鼓勵私營醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療保健服務(wù)。這些私營部門形式多樣,包括自愿組織、非營利組織、信托公司、獨立的專家服務(wù)、診斷服務(wù)、醫(yī)療藥品商店等。政府對私營醫(yī)院的管理較為松散,只在德里和孟買的保健之家設(shè)立了管理條例,其他類似的醫(yī)療機構(gòu)并沒有嚴格的管理規(guī)定。雖然專業(yè)協(xié)會制定了相應(yīng)的行業(yè)自律規(guī)定,但對于相當一部分沒有加入?yún)f(xié)會的醫(yī)生,也就不能形成有效的約束。政府對私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生的管理和限制也很少。這些自由放任的政策,在一定程度上刺激了醫(yī)生自由選擇醫(yī)院,也帶動了私營醫(yī)療部門的發(fā)展。如今,越來越多的印度醫(yī)生選擇去私營部門工作。私營部門已經(jīng)占印度衛(wèi)生系統(tǒng)的77.4%。2002年有大約70%的醫(yī)療支出是在私人醫(yī)院,全國有60%-79%的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在私營醫(yī)院工作。

印度私營醫(yī)療部門的迅速發(fā)展還和政府的扶植政策密切相關(guān)。針對公立醫(yī)院出現(xiàn)的缺少醫(yī)生、就醫(yī)環(huán)境較差、怠工等問題,印度政府提出要通過發(fā)展私營醫(yī)院來緩解窮人就醫(yī)難。為了鼓勵私營醫(yī)院為窮人服務(wù),“十一五”計劃提出了免稅和土地換服務(wù)的政策。凡是為窮人和農(nóng)民提供廉價醫(yī)療服務(wù)的私營醫(yī)院,在稅收上都給與減免,政府專門拿出土地以優(yōu)惠價出讓給私營醫(yī)院,以換取這些醫(yī)院免費對窮人和農(nóng)民的醫(yī)療保健。減免進口醫(yī)藥和器械關(guān)稅。政府支付一部分專門為窮人服務(wù)的私營醫(yī)療部門醫(yī)生的工資。

利用非政府組織、大公司的資金發(fā)展醫(yī)療部門也是印度政府近年來推出的一項重要舉措。世界銀行以及世界上一些知名大醫(yī)藥公司紛紛在印度開展醫(yī)療贊助計劃,對這些組織和大公司的準入放開在一定程度上也緩解了印度醫(yī)療資源的緊缺。

據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的報告顯示,印度醫(yī)療系統(tǒng)的性能表現(xiàn)在全球191個國家排名第112位,中國排在第144位。按照蘭德公司的研究,這一結(jié)果首先是與印度私營醫(yī)療部門的相對發(fā)達有關(guān),其次是印度在藥品價格管制也相應(yīng)地更趨向于市場化。根據(jù)世衛(wèi)組織1997年對191個國家衛(wèi)生籌資公平性的排名,印度位列第43位,中國排名188位。這與印度農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)十分健全密不可分。由于私營醫(yī)療的活躍與發(fā)達,政府能集中投入增加衛(wèi)生服務(wù)公平性的部門,尤其是農(nóng)村衛(wèi)生部門。大多數(shù)農(nóng)民最基本的醫(yī)療需求能夠在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中得到滿足,而私立醫(yī)院公平競爭的市場環(huán)境較成熟,滿足了較高層次的醫(yī)療服務(wù)需求。由于印度私營醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境、一些專科醫(yī)療水平幾乎達到世界先進水平,加上醫(yī)療費便宜,近年來,來印度“醫(yī)療旅游”的外國人人數(shù)正在以每年15%的速度遞增。私人醫(yī)院的發(fā)達與政府對公立醫(yī)院的投入,保證了投入與服務(wù)的公平性。

注釋:

①③④馮國忠、吳紅雁:《印度醫(yī)療保障體制主要內(nèi)涵及對我國的啟示》,《上海醫(yī)藥》2007年第5期。

②Bendapudi 搖Arunima:《印度農(nóng)村醫(yī)療的現(xiàn)狀與對策》,姚振軍譯,《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2007年第8期。

⑤Bendapudi 搖Arunima:《印度農(nóng)村醫(yī)療的現(xiàn)狀與對策》,姚振軍譯,《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2007年第8期;張奎力:《印度農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制》,《社會主義研究》2008年第2期。

⑥張奎力:《印度農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制》,《社會主義研究》2008年第2期。