導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障服務方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

自從去年7月份國務院發(fā)展研究中心的一份研究報告得出中國醫(yī)改“基本不成功”的結(jié)論后，衛(wèi)生部主導起草的醫(yī)改新方案就成為社會關(guān)注的焦點。但在持續(xù)升溫的輿論漩渦中，這份新方案遲遲沒有露面。

“我們最近拋出一些想法，想看看各界的反應?！敝槿耸勘硎?，衛(wèi)生部正在起草的醫(yī)改新方案并不等同于“英國模式”，未來改革的方向是，基層的小病治療由政府免費提供，一般的大病治療靠社會醫(yī)療保障來完成，重大疾病的治療則求助于商業(yè)醫(yī)療保險。

但據(jù)了解,對衛(wèi)生部擬議中的這個新方案，財政部、勞動和社會保障部都持有異議。勞動和社會保障部還打算按照自己屬意的“德國模式”另提一個醫(yī)改方案。而前不久新成立的由14個部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，將負責協(xié)調(diào)部委之間的意見，敲定最終的醫(yī)改方案。

并非照搬“英國模式”

據(jù)介紹，所謂“英國模式”，是指英國國家衛(wèi)生服務體系(National Health System,NHS)，政府舉辦和管理醫(yī)療機構(gòu)，居民免費獲得醫(yī)療服務；醫(yī)療服務體系是典型的從上到下的垂直體系；服務體系是雙向轉(zhuǎn)診體系；醫(yī)療經(jīng)費80%以上來自政府的稅收，其余來自私人醫(yī)療保險。

通俗理解“英國模式”就是小病、大病都免費治療。

但實際上，衛(wèi)生部起草中的醫(yī)改新方案并不是照搬這種“英國模式”。衛(wèi)生部人士透露說，醫(yī)改新方案對“英國模式”的借鑒只限于基本醫(yī)療這個層面，簡單說就是免費醫(yī)療只管小病，不管大病。

未來改革的思路是，基層的小病治療由政府免費提供，一般的大病治療靠社會醫(yī)療保障來完成，重大疾病的治療則求助于商業(yè)醫(yī)療保險。

新方案提出，基層的醫(yī)療保障、服務體系都由政府來承擔，以此為基礎(chǔ)，構(gòu)建三層醫(yī)療體系。

是哪三個層次醫(yī)療體系呢?衛(wèi)生部的知情人士向記者一一解說了他們的設(shè)想：

第一個層次，保障基本醫(yī)療是醫(yī)改新方案的核心。即政府出資或籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機構(gòu)，免費向全體國民提供最基本醫(yī)療藥品和治療。

什么叫基本醫(yī)療?具體操作化的建議是,城市中,在社區(qū)衛(wèi)生服務體系中如社區(qū)衛(wèi)生中心看的病為免費，農(nóng)村中,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生站體系中看病也免費。

“為了做到這一點,今后將加強社區(qū)衛(wèi)生服務,強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務功能,提高質(zhì)量,把病人留在基層?！鄙鲜鲂l(wèi)生部人士說。

同時，衛(wèi)生部的醫(yī)改新方案課題組還主張列出一個基本醫(yī)療服務、基本藥品、基本病的清單。列于清單中的歸屬于免費范圍。

第二個層次，不在上述清單內(nèi)的“大病”的治療，靠社會醫(yī)療保障來完成。即通過立法強制全體勞動者加入，以家庭為單位參保，保費由雇主和雇員分擔，以解決大病風險問題。

第三個層次，是商業(yè)醫(yī)療保險。滿足高層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務需求。

“打個比方，得了感冒可以到社區(qū)衛(wèi)生服務中心免費治療；要做胃病手術(shù)就轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，費用向社會醫(yī)療保險機構(gòu)報銷；得了心臟病或腫瘤等重大疾病就求助于商業(yè)醫(yī)療保險?！鄙鲜鲂l(wèi)生部人士如此描述未來三個層面醫(yī)療體系的設(shè)計。

“新方案設(shè)計了一個醫(yī)療新體系，三個層面互相補充，但國家出錢保障全民基本醫(yī)療是新方案的基礎(chǔ)和特點。”中國社會科學院社會科學研究所研究員唐鈞對這一方案評價說。

篇2

首先可以確認一點，神木模式并非免費醫(yī)療。門診有上限，住院報銷有起付線。與中央政府前不久公布的醫(yī)療體制改革新方案相比，其吸引人之處是，提高了重大疾病治療的封頂線，財政補貼的標準也高很多。

不過，神木模式還有一個重大突破，這就是城鄉(xiāng)一體化。神木的制度規(guī)定，擁有神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一實行門診醫(yī)療卡和住院報銷制。而前不久公布的醫(yī)改新方案仍然延續(xù)了舊體制，實行幾套醫(yī)療保障制度：政府公務員享有公費醫(yī)療制度，城市有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障兩個體系，鄉(xiāng)村又有新農(nóng)合體系。這樣的安排顯然具有“過渡性”的考慮。如果眼下由于條件所限只能如此，那么，將來應該是全民平等實現(xiàn)醫(yī)保，而且越快越好。

因此，神木模式相比現(xiàn)有體系邁出了一大步，它打破了城鄉(xiāng)之間的界限，也打破了職工、居民之間的身份界限，將城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入到單一醫(yī)療保障體系中。這才真正合乎政府建立醫(yī)療保障體系的基本原則，也合乎財政的基本原則。不管政府準備花費多少錢，向民眾提供多少福利，最終要實現(xiàn)平等地覆蓋全體民眾。

當然，按照這個標準，神木模式也存在缺陷。這個體系也不是全民的，因為，未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的人員不能享有該福利。當然，神木已相當接近了，全國的制度又當如何？

另一方面，神木模式中的“免費”機制，似乎有一些問題。從經(jīng)濟學角度看，全民免費模式難以長期維持下去。神木縣得資源之利，政府的財政收入規(guī)模較大，因而有了這次免費試驗。但是，起付線以上的住院費用由縣財政在較高的封頂線之下全部買單，將會誘導人們盲目住院。醫(yī)院也會與患者合謀，盡可能地讓患者住院。

這樣，政府財政支出將會急劇膨脹，醫(yī)療服務供應將會嚴重不足，因為人們對醫(yī)療服務的需求沒有止境。在醫(yī)療服務資源緊張的情況下，醫(yī)療服務機構(gòu)也不可避免地會出現(xiàn)腐敗。

因此，在起付線以上、封頂線以下的醫(yī)療支出全部免費，可能不是可取的醫(yī)療保障制度。神木縣可以考慮引入一些機制，約束患者和醫(yī)院。這種機制大體上可有兩種：一種是讓患者承擔一部分費用，以此向患者提供一種激勵約束機制，約束他控制住院時間，并通過他來控制醫(yī)生、醫(yī)院的行為；另一種則是引入中介組織，比如強制個人購買醫(yī)療保險，而醫(yī)療保險市場是競爭性的，由它們來約束醫(yī)院。

那么，如何讓城鄉(xiāng)居民付得起自費部分或購買保險？一方面，政府可以減稅，將更多財富留給民眾。另一方面，可以考慮實行米爾頓?弗里德曼曾建議的“負所有稅”，即對達不到個人所得稅起征點的所得稅補貼，讓收入較低群體得到一筆收入。

篇3

加拿大屬于高收入國家，約99%的家庭擁有私人住宅，每千人有9張病床，每500人有一名醫(yī)生。由于加拿大人口較少，國家經(jīng)濟發(fā)展水平較高，稅收制度完善，因此，加拿大實行的是高福利的政策。其社會保障體系涵蓋范圍非常廣泛，龐大且制度完善，包括養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障、住房保障、工商保險以及社會救助等多項內(nèi)容。

在聯(lián)合國人類發(fā)展指標評比排名中，加拿大曾于1994～1999年連續(xù)6年位居榜首。在人均預期壽命、嬰兒死亡率等幾個反映國民健康狀況的指標上，加拿大的排名也位居前列。據(jù)統(tǒng)計，2002年，加拿大女性的平均壽命估計達82.1歲，男性77.2歲，在所有工業(yè)國家中位居榜首；嬰兒死亡率為5.4%，是世界上嬰兒死亡率最低的國家之一。而這很大程度上要歸功于加拿大完善的醫(yī)療保障制度。

十年建制

說起加拿大全民醫(yī)療保障的建立歷史，首先要了解一下加拿大社會保障制度的建立過程。加拿大完善的社會保障制度雖然從建立時間上來看，要晚于德、英等國，但是其發(fā)展速度很快，在世界上享有很高的聲譽。

1867年，加拿大聯(lián)邦尚未成立。加拿大社會福利的發(fā)展一直處于早期的慈善和濟貧階段，救助范圍比較狹窄，主要集中在收容孤兒、流浪者和救濟窮人方面。有一些省實行了自己的濟貧法，但也有一些省由于各種原因沒有實行，甚至有些省依然通過教會來主持救濟和慈善活動。這種狀態(tài)一直持續(xù)到19世紀末期。

19世紀末20世紀初，第二次工業(yè)革命的興起使加拿大進入經(jīng)濟繁榮時期。同時，工業(yè)化的浪潮也給加拿大人的生活帶來了很多變化。城市的勞動人口越來越多，他們將面臨退休后的生活問題，此時，養(yǎng)老金問題被提上了議事日程。養(yǎng)老保障成為加拿大社會保障的先頭部隊。

真正涉及醫(yī)療保障制度，要追溯到20世紀50年代至70年代，這個時期是加拿大社會保障制度的發(fā)展確立階段。加拿大聯(lián)邦政府實現(xiàn)了社會保障的制度化，形成了以養(yǎng)老保障、失業(yè)保障、醫(yī)療保障和社會救助為主要內(nèi)容的現(xiàn)代化社會保障體系。

其中，醫(yī)療保障體系的建立共經(jīng)歷了兩個立法階段。第一階段是1957年加拿大國會一致通過了《醫(yī)療保險和診斷服務法》，該法案在聯(lián)邦政府和省政府的費用分擔問題上做出規(guī)定，使聯(lián)邦政府可以主動介入醫(yī)療保障領(lǐng)域。

該法案規(guī)定，無論年齡、性別或身體狀況，各省公民都能在平等的條件下獲得醫(yī)療保障，從而向更普遍的全國性醫(yī)療保障體系前進了一大步。該法案實施后，醫(yī)療保障覆蓋范圍迅速擴大。

第二階段是1966年加拿大聯(lián)邦政府通過《醫(yī)療保障法》。該法案進一步規(guī)范了聯(lián)邦政府和省政府在醫(yī)療服務中的費用分擔，詳細規(guī)定聯(lián)邦政府在各省和特區(qū)的公共醫(yī)療保險服務成本中承擔大約一半的費用。而作為回報，各省必須遵守聯(lián)邦政府提出的公共醫(yī)療服務全民性等要求。

《醫(yī)療保障法》將保險的范圍進一步擴大，最終建立了全國統(tǒng)一標準的醫(yī)療保障體系。這是加拿大人民歷史第一次能夠不論年齡、背景和支付能力，在統(tǒng)一的規(guī)定和條件下享有全面的醫(yī)療保健。

貴在平等

加拿大全民醫(yī)療制度是在國家的強力干預下建立和運作的。聯(lián)邦政府依據(jù)《加拿大衛(wèi)生法案》制定全國通用的國民衛(wèi)生醫(yī)療保障制度，并為各省、特區(qū)提供財力支持。聯(lián)邦政府通過“加拿大醫(yī)療撥款”向各省、特區(qū)撥出用于醫(yī)療保障的資金，同時對醫(yī)療服務體系實行公共管理。

在加拿大，全體國民都可以享受免費的基本醫(yī)療服務。無論其經(jīng)濟狀況如何，在個人繳納規(guī)定比例的保險費后，均可自動成為投保者和保險享受者。就個人繳納保險費用的方法和比例而言，加拿大各省不盡相同。

一些國家將個人保險金繳納的多少與其享受的醫(yī)療保險程度掛鉤。但在加拿大，兩者卻并無相關(guān)關(guān)系。喪失經(jīng)濟能力的弱勢人群可以申請全面或者部分減免保險費。而65歲以上老人則不論其經(jīng)濟能力如何，均可自動成為免費醫(yī)療保險的享受者，享受基本醫(yī)療保障服務。

不僅如此，加拿大醫(yī)保的內(nèi)容及基本醫(yī)療服務范圍非常廣泛，包括醫(yī)院服務、醫(yī)生服務及牙科服務等?；颊呖梢赃x擇醫(yī)生，免費獲得醫(yī)療保險提供的規(guī)定基本衛(wèi)生服務。在享有國家醫(yī)保的同時，個人還可以參加私人醫(yī)?；蚬椭髻Y助的醫(yī)保。

加拿大的醫(yī)療保障體系也是一個不斷完善的過程。1966年，加拿大首次在《醫(yī)療服務法》中提出國家健康目標。而1984年出臺的《加拿大衛(wèi)生法案》則進一步明確并重申了國家健康目標，即“保護、促進和恢復加拿大居民的身體和精神健康”。為了實現(xiàn)這一目標，《加拿大衛(wèi)生法案》提出了全民醫(yī)療體系建立和運作的五大指導性原則，即公共管理、全面性、統(tǒng)一性、可及性和便攜性。

加拿大政府明確宣布，政府在醫(yī)療領(lǐng)域的工作目標就是，讓加拿大成為世界上人口最健康的國家之一。國家目標的主要作用是為醫(yī)療體系樹立主導觀念或國民共識。而根據(jù)這個目標制定的原則和條件在于，指導國家醫(yī)療體系應如何處理及應對為公民健康提供服務、籌措經(jīng)費、醫(yī)療服務范圍等基本醫(yī)療保險問題。

加拿大全民醫(yī)療體系的運作原則體現(xiàn)了國家目標的價值觀，其核心就是平等，即在醫(yī)療面前人人平等。該價值觀代表了社會主流意識。正因如此，富人不能因為富有而擁有更多的生存機會，也不可以將窮人的生命價值降低。

近年來，醫(yī)療服務更是被當作了加拿大一項重要的基本人權(quán)，而醫(yī)療平等成為政府對全體國民的莊嚴承諾?！都幽么笮l(wèi)生法案》別設(shè)置了兩個約束條件，即不允許額外收費和患者付費，就是因為這些行為會導致個人的財富水平?jīng)Q定或影響到他們可能得到的醫(yī)療服務質(zhì)量，從而威脅到人人享有公平、平等的醫(yī)療服務原則。

在具體實踐中，能否以及何時得到醫(yī)療服務，不取決于財產(chǎn)、地位或其他條件，而主要依據(jù)先來后到的原則。就算醫(yī)療供給緊缺，也基本上根據(jù)先來后到的順序安排。

財政支持

加拿大把國家的健康目標建立在平等這個共識上，但從經(jīng)濟學角度考慮，政府運用財政支持全民公費醫(yī)療是否更加合理？

有兩個因素可以作為支持政府干預醫(yī)療領(lǐng)域的理由，即促進社會公平和經(jīng)濟公平。

首先，政府干預能夠糾正私人/商業(yè)保險市場存在的不利于社會公平的逆向選擇和道德風險問題。私人/商業(yè)保險公司往往以追求利益最大化為目的，其傾向于拒絕為高風險的人提供醫(yī)療保險，或迫使這些人支付高額的保費以分擔風險成本。從而往往造成，把最需要醫(yī)療保障的居民排除在醫(yī)療服務之外。

相反，政府提供醫(yī)療保險能夠糾正私人保險市場的失靈，并且對各階層居民提供最大限度的保護，同時還能避免保費不合理的大幅度上漲。

其次，私人/商業(yè)保險市場不但不顧及社會公平，而且也不考慮經(jīng)濟公平。在私人/商業(yè)醫(yī)療保險市場上，不管人們收入高低，投保人受制于同樣的保費結(jié)構(gòu)，即繳納同樣的醫(yī)療保險費用，結(jié)果必然使經(jīng)濟弱勢人口支付的醫(yī)療成本占自身收入的更高比例。如此一來，收入較低的人群往往放棄購買私人醫(yī)療保險，一旦生病，就難以得到足夠的醫(yī)療服務。

反之，在政府的干預下，醫(yī)療服務不以個人支付能力為轉(zhuǎn)移，能夠保證醫(yī)療保險和醫(yī)療服務最大限度的國民可及性，使醫(yī)療資源得到更有效、更公平的利用。

正是基于以上種種原因，加拿大選擇將公共醫(yī)療保險作為國家的基本醫(yī)療保障制度。在這種制度下，政府提供醫(yī)療保障的大部分資金，相應地，政府在醫(yī)療保險市場發(fā)揮決定性作用。從一開始，加拿大的公共醫(yī)療保險制度就強調(diào)共同投入或共同集資原則，以使醫(yī)療服務從富裕人口向貧窮人口轉(zhuǎn)移，讓包括健康和非健康人口在內(nèi)的全體國民共同承擔醫(yī)療風險。

加拿大的基本醫(yī)療服務完全通過政府提供的醫(yī)療保障計劃完成，覆蓋所有國民，滿足了全社會的基本醫(yī)療需求。當然，這并不意味著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域完全由公共醫(yī)療壟斷。事實上，加拿大仍然存在私人/商業(yè)醫(yī)療保險，但是其業(yè)務范圍非常有限，并受到政府相關(guān)部門的強力約束。

私人/商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)涉及的業(yè)務僅僅是公共醫(yī)療保障項目中不包括或部分包括的項目，其主要功能是提供必需治療之外的醫(yī)療健康服務。因此，它們是公共醫(yī)療保障的互補品，而非替代品。兩者的醫(yī)療服務項目幾乎不會發(fā)生重疊。由于各自的業(yè)務領(lǐng)域不同，雙方之間也就不存在競爭或沖突。

此類保險主要是雇主或者企業(yè)為本公司員工提供的補充保險，通常包括公共醫(yī)療保障服務中不付費的項目，例如某些藥品、牙科和眼科治療等，包括鑲牙、配制眼睛等。另外，在加拿大旅游和居住的外國人不能享受公共醫(yī)療保障，需要購買私人/商業(yè)醫(yī)療保險來獲得額外的醫(yī)療服務。

除此之外，加拿大醫(yī)療服務行業(yè)中大部分的提供者也不屬于公共部門。如大多數(shù)醫(yī)務人員都是私人醫(yī)生，部門不受國家的雇傭，而很多醫(yī)院的所有權(quán)也不屬于政府，而是由非營利性組織建立。不過，醫(yī)務人員的數(shù)量、醫(yī)院提供的醫(yī)療服務水平以及他們獲得的報酬，都取決于政府調(diào)控。

作者為上海財經(jīng)大學公共經(jīng)濟與管理學院副教授，社會保障研究中心副主任

本文摘編自上海財經(jīng)大學社會保障研究中心系列《各國社會保障制度叢書》之《加拿大社會保障制度》

鏈接：

加拿大社會保障制度沿革

1867年至20世紀30年代初社會保障早期發(fā)展時期

加拿大獨立后，社會保障仍被視為地方政府和私人的事情，由各省自主管理。社會問題在當時被認為是個人行為的直接結(jié)果，貧窮是個人軟弱和無能力照顧自己的失敗表現(xiàn)。當時奉行剩余型原則、選擇性原則、條件性原則、劣等處置原則“四大原則”。

20世紀40年代至70年代早期社會保障設(shè)計和建立時期

在經(jīng)歷20世紀30年代的大蕭條后，政府開始研究如何利用社會保障抵御風險，滿足人們的需求和期待。這是加拿大現(xiàn)代社會化政策發(fā)展和福利國家建設(shè)的第一時期。在此期間，許多解決社會問題的方案已付諸實施。

20世紀70年代中期至今福利國家危機與改革時期

篇4

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保險；農(nóng)民工；醫(yī)療；醫(yī)療服務

目前，全國各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險暫行辦法，重點解決農(nóng)民工在城市務工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險方案進行評述，試探求既適應農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險過渡方案。

一、全國各地農(nóng)民工醫(yī)療保險的方案

(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規(guī)定為與其形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質(zhì)單位，都能享受醫(yī)療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險而未參加醫(yī)療保險且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業(yè)及其與之形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動關(guān)系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險，保費由用人單位和農(nóng)民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農(nóng)民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數(shù)的1.4％繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費互助保險資金，農(nóng)民工個人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費用補助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費用，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費用，1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險”外，要求同時參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費用由農(nóng)民工個人承擔?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù)，繳費率控制在1％－3％以內(nèi)”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前，農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補助解決。重慶、南京及北京都設(shè)置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費互助保險資金”專戶，為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費用，根據(jù)費用分段由大病醫(yī)療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元，超過此限額時，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元，大額醫(yī)療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費用，不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫(yī)療保險藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準執(zhí)行，繳費當期享受相關(guān)待遇，期間發(fā)生費用由社會統(tǒng)籌支付。

(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險基金由用人單位繳納保費和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成，根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，不足支付時，在下一年度調(diào)整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標準按保費有效期和醫(yī)療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，?？顚Ｓ?，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險費列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，其經(jīng)費列入市、區(qū)兩級財政預算”。

(五)政策執(zhí)行方面?！秶鴦赵宏P(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”。從全國二十幾個省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫(yī)療保險，要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內(nèi)部審計等制度，實行統(tǒng)一政策，屬地管理，分級執(zhí)行。具體而言，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責組織實施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責參保、繳費、待遇支付，醫(yī)療服務則由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施標準提供。上海、成都實行的農(nóng)民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法，而是由商業(yè)保險公司委托，這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會責任。

篇5

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保險；農(nóng)民工；醫(yī)療；醫(yī)療服務

目前，全國各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險暫行辦法，重點解決農(nóng)民工在城市務工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險方案進行評述，試探求既適應農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險過渡方案。

一、全國各地農(nóng)民工醫(yī)療保險的方案

(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規(guī)定為與其形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質(zhì)單位，都能享受醫(yī)療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險而未參加醫(yī)療保險且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業(yè)及其與之形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動關(guān)系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險，保費由用人單位和農(nóng)民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農(nóng)民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數(shù)的1.4％繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費互助保險資金，農(nóng)民工個人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費用補助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費用，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費用，1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險”外，要求同時參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費用由農(nóng)民工個人承擔?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù)，繳費率控制在1％－3％以內(nèi)”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前，農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補助解決。重慶、南京及北京都設(shè)置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費互助保險資金”專戶，為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費用，根據(jù)費用分段由大病醫(yī)療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元，超過此限額時，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元，大額醫(yī)療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費用，不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫(yī)療保險藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準執(zhí)行，繳費當期享受相關(guān)待遇，期間發(fā)生費用由社會統(tǒng)籌支付。

(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險基金由用人單位繳納保費和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成，根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，不足支付時，在下一年度調(diào)整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標準按保費有效期和醫(yī)療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，專款專用，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險費列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，其經(jīng)費列入市、區(qū)兩級財政預算”。

(五)政策執(zhí)行方面?！秶鴦赵宏P(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”。從全國二十幾個省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫(yī)療保險，要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內(nèi)部審計等制度，實行統(tǒng)一政策，屬地管理，分級執(zhí)行。具體而言，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責組織實施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責參保、繳費、待遇支付，醫(yī)療服務則由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施標準提供。上海、成都實行的農(nóng)民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法，而是由商業(yè)保險公司委托，這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會責任。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險方案存在的問題

(一)醫(yī)療保障項目與農(nóng)民工實際需求脫節(jié)?；谵r(nóng)民工流動頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點，目前各地試行農(nóng)民工醫(yī)療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”原則，保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看，農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關(guān)規(guī)定，門診費用由個人帳戶開支，必須與個人繳費基數(shù)掛鉤，即農(nóng)民工必須個人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現(xiàn)行方案大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”進行管理，基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農(nóng)民工個人承擔，這種個人賬戶等同于個人存款，以大數(shù)法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔保費都很難調(diào)動農(nóng)民工的參保熱情?；诖祟惗喾N原因，目前各地多實行“建社會統(tǒng)籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明，目前進城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規(guī)律來看，這類青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當?shù)?，而常?guī)疾病則不可避免。因此，農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫(yī)療保障。另外，在農(nóng)民工頻繁流動的環(huán)境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著農(nóng)民工任何工作異動都可能導致醫(yī)療保險待遇的終止，隨時都可能重新被排除社會保障網(wǎng)之外。(二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務供給與農(nóng)民工實際需求不匹配。長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動農(nóng)民工已超過1.2億的今天，這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的高額醫(yī)療費用與農(nóng)民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調(diào)研結(jié)果顯示，農(nóng)民工患病后25.4％的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農(nóng)民工沒有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務。

(三)農(nóng)民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據(jù)國務院研究室課題組調(diào)查結(jié)果顯示，目前1.2億城市農(nóng)民工的平均年齡為28.6歲，且流動性頻繁、勞動關(guān)系極不穩(wěn)定。所以目前我國農(nóng)民工醫(yī)療保險方案很少涉及農(nóng)民工老年醫(yī)保的相關(guān)問題。大連、天津、沈陽等很多地區(qū)規(guī)定：“農(nóng)民工達到法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險費，農(nóng)民工本人也不再享受醫(yī)療保險待遇”。這意味著當農(nóng)民工年老后，醫(yī)療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒有其他相關(guān)政策規(guī)定來延緩其醫(yī)保關(guān)系，農(nóng)民工將重新游離于社會保障網(wǎng)之外。農(nóng)民工長年從事苦、累、臟、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴重，更需要老年醫(yī)療保障，尤其在當前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢下，如不能在農(nóng)民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一性。

三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險方案的建議

(一)建立農(nóng)民工彈性醫(yī)保制度。農(nóng)民工是個復雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉(xiāng)型及城鄉(xiāng)兼業(yè)型等類別人群特征各異，同一種醫(yī)保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據(jù)其就業(yè)特征及醫(yī)療特點制定彈性醫(yī)保制度。對城市穩(wěn)定就業(yè)且具有相對固定勞動關(guān)系的農(nóng)民工，可將其直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系；流動頻繁、收入低下的農(nóng)民工，基于其經(jīng)濟能力和其它條件的限制，可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫(yī)療保險，重點保當期住院醫(yī)療，有條件的地方可同時參加大額醫(yī)療救助；對回鄉(xiāng)務農(nóng)的農(nóng)民工，應督促其參加原籍農(nóng)村新型合作醫(yī)療；個體經(jīng)營等靈活就業(yè)農(nóng)民工，則可按照目前靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法，以個人名義參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險。農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變使現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向城鎮(zhèn)醫(yī)保制度轉(zhuǎn)換成為必然，不同醫(yī)保制度間的銜接與醫(yī)保關(guān)系接續(xù)需要彈性運作。在制度轉(zhuǎn)換方面，由現(xiàn)行大病住院醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系的，可將先前醫(yī)保模式連續(xù)參保時間折算為城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮(zhèn)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行相關(guān)待遇，也可對此期間醫(yī)保保費進行補繳，基數(shù)設(shè)定為當?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低于基本醫(yī)療保險標準，補繳后可累計繳費年限，但不能補記補繳期間個人賬戶；在運作模式方面，鑒于農(nóng)民工流動頻繁的特點，可建立相應的賬戶中斷與復效制度，對因失業(yè)、短期回鄉(xiāng)或工作變換出現(xiàn)保費中斷未繳的農(nóng)民工，可保留其醫(yī)療關(guān)系，經(jīng)補繳后，保費辦理接續(xù)或轉(zhuǎn)移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向全民統(tǒng)一基本醫(yī)保制度轉(zhuǎn)變。

篇6

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)療保障體系;藥品供應;醫(yī)患關(guān)系我國醫(yī)療保障體系不夠完善,尚不能完全滿足我國全體國民的需要。

1 醫(yī)療保障覆蓋的范圍面小,人均分布不均衡

1.1 我國地域遼闊,是一個有著13億人口的超級大國,但醫(yī)療保障的面卻很狹窄。截至2005年底全國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人數(shù)13709萬,農(nóng)村參加合作醫(yī)療的農(nóng)民17900萬,醫(yī)療保障覆蓋面太小,仍然有44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障[1]。這對有著十幾億人口的國家來說,簡直是杯水車薪。而現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)保主要采用自愿參加的原則,事實上只有農(nóng)村中生活水平相當?shù)娜后w才能參加。而最貧困的農(nóng)村居民,卻因為缺乏經(jīng)濟來源而無法參加醫(yī)保。使得大量的農(nóng)民缺少醫(yī)療保障,他們的健康權(quán)缺乏制度保障,國家的醫(yī)療保障制度運作過程中無法充分體現(xiàn)公平性,廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥、因藥致貧、因病返貧的現(xiàn)象還時有發(fā)生。

1.2 各地方經(jīng)濟發(fā)展又極不平衡,特別是東西部。社會經(jīng)濟發(fā)展的非均衡性,使得城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、行業(yè)之間人均收入和實際支付能力差距很大。如2000年,農(nóng)民人均衛(wèi)生總費用為188.6元,城市居民人均總費用則為710.2元,前者僅為后者的1/4[2]。使得經(jīng)濟發(fā)展水平已成為制約擴大醫(yī)療保障覆蓋范圍的關(guān)鍵因素之一。

1.3 城市和農(nóng)村保障存在著不合理的差距 受歷史余留下來的城鄉(xiāng)二元化格局影響,使城市和農(nóng)村保障存在著不合理的差距,醫(yī)療保障的覆蓋率明顯不同。見表1。

從以上可以看出城市隨著居民收入的增加,醫(yī)療保障覆蓋率明顯上升,而農(nóng)村各個水平都比較均衡。但總體上城市的覆蓋率都比農(nóng)村高,特別是城市高收入的要比農(nóng)村低收入的高4倍多。這主要是城鄉(xiāng)的二元化格局,城鎮(zhèn)實行的是高就業(yè)、高補貼的社會保障制度,即有了城市戶口和穩(wěn)定的工作,就可享受社會醫(yī)療保障。而農(nóng)村實行的是國家救濟和群眾互助為主體的社會保障制度,從而使醫(yī)療保障水平低于城市。

1.4 日益增長的醫(yī)療需求和醫(yī)療資源的浪費之間的矛盾。

1.4.1 隨著人們生活水平的提高和物質(zhì)文化的需求,越來越多的人對醫(yī)療的要求也越來越高。他們已經(jīng)不局限于有病才去看醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念,追求的是提前的預防和保健。他們使得有時本不需要的資源得到的浪費。而占大多數(shù)的貧困人卻支付不起這高額的費用,使得他們有病也沒錢去看。從而使貧富的差距又進一步拉大。

1.4.2 而作為醫(yī)院財富創(chuàng)造者的醫(yī)生,為獲得更大的利潤,出現(xiàn)濫開藥、濫開檢查單和藥價虛高等現(xiàn)象大大加劇患者的負擔。而導致醫(yī)院的濫開藥、濫檢查和藥價虛高的主要原因則又是有一種一直未能被人們所重視的醫(yī)保和醫(yī)療運作機制,特別是一些藥商直接與醫(yī)生聯(lián)系,通過醫(yī)生多開藥可多拿回扣等途徑,從而進一步加劇的老百姓看病貴、看病難、看不起病的矛盾。

2 醫(yī)療保障體系中的藥品供應

2.1 當前藥品供應的現(xiàn)狀 藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域存在著嚴重問題,普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價,嚴重影響了消費者的利益。現(xiàn)在有很多的制藥廠家直接與醫(yī)院掛鉤,表面上實行的是競標制,其實有好多都是誰給的回扣多就給誰。另一種情況是,推銷商直接與科室醫(yī)生聯(lián)系,通過開多少藥可以拿多少回扣的原則,間接鼓勵醫(yī)生多開藥。使老百姓一有病到醫(yī)院看下,少則幾百多則幾千,從而使他們有病也不敢去醫(yī)院看,醫(yī)院成為富人的地方。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制,藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端,對基本醫(yī)療保障制度順利運轉(zhuǎn)形成了嚴重的沖擊。新醫(yī)改方案也提到以后醫(yī)院不直接接觸藥品,而是通過衛(wèi)生局作為中介。隨可省去醫(yī)院與藥商的接觸,但新矛盾也一定會隨之出現(xiàn)。

2.2 為解決存在問題,政府要加強藥品供應體系的建設(shè),完善藥品市場競爭機制,解決城鄉(xiāng)居民的購藥價格問題。

2.2.1 藥品價格一直是普通老百姓最關(guān)心的焦點、熱點問題,其能不能很好的解決,是關(guān)系到人民群眾切身利益的事。其主要由市場決定,受當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、藥品供應狀況、市場競爭程度等多種因素制約。因此政府應該加大對藥品的審批力度、加強對藥品競爭市場的監(jiān)督,建立健全藥品安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。從而確保人民群眾的身體健康和生命安全。

2.2.2 加強藥品市場宏觀調(diào)控,進行積極引導,保證有足夠多的企業(yè)進入藥品市場,讓它們進行公平競爭。要加強對藥品企業(yè)數(shù)量、布局、質(zhì)量等方面的宏觀調(diào)控,避免藥品供應企業(yè)布局“一窩蜂”現(xiàn)象,尤其要鼓勵和引導那些實力雄厚、經(jīng)營規(guī)范、規(guī)模較大的企業(yè)向邊遠、貧困的鄉(xiāng)村縱深連鎖,保障農(nóng)村地區(qū)的藥品供應[4]。

3 醫(yī)療保障體系中的藥品供應和醫(yī)患關(guān)系

3.1 醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀 醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員以及管理人員與患者以及有關(guān)的家屬、監(jiān)護人、單位組織等群體之間的關(guān)系[5]。現(xiàn)在有很多醫(yī)患之間缺乏信任、溝通不夠,是造成醫(yī)患矛盾的重要原因。臨床醫(yī)療工作的部分醫(yī)務人員有時不能設(shè)身處地替患者著想,有時較多地考慮醫(yī)療機構(gòu)和自身的利益,這樣使患者對醫(yī)務工作者產(chǎn)生不信任。同時有些患者及家屬對醫(yī)務人員也缺乏理解,對某些疾病的治療效果急于求成,達不到要求時,就會對醫(yī)務人員產(chǎn)生懷疑和不信任,不能積極配合整個治療過程,因此就會產(chǎn)生許多矛盾;有了矛盾,醫(yī)患之間又缺乏溝通,從而使矛盾進一步激化,最后導致醫(yī)患關(guān)系的不和諧。醫(yī)務工作者是人,而不是“全能的神”,不是任何病都能治好,有時是患者及家屬的期望值過高,即使醫(yī)生盡心盡力去救治每一個患者,但仍會有一些患者由于種種原因而達不到滿意的治療效果,有的甚至死亡,再說,有時一個疾病的誤診、療效差,不單純是醫(yī)生的技術(shù)水平問題同時還涉及臨床思維方法、知識廣度、當時的客觀條件等等,就患者而言,誤診、療效差除了疾病本身的復雜性外,還與求醫(yī)者當時的心態(tài)。以上只是影響醫(yī)患關(guān)系的一個方面,更重要的是醫(yī)療運行體制余留下來的弊端,只有正確處理好才能使醫(yī)患關(guān)系變得和諧。

3.2 醫(yī)患關(guān)系不和諧的最主要矛盾―“以藥養(yǎng)醫(yī)”,這同時也是醫(yī)改的重中之重。今年政府工作報告指出:建立國家基本藥物制度和藥品供應保障體系,保證群眾基本用藥和用藥安全,控制藥品價格上漲。陳竺部長在介紹新醫(yī)改方案時也多次強調(diào),公立醫(yī)院將逐步取消“以藥補醫(yī)”機制,切斷醫(yī)院運行與藥品銷售的利益聯(lián)系,從而降低藥品價格[6]?？梢妵乙仓饾u認識到現(xiàn)行醫(yī)療體制下醫(yī)患關(guān)系不和諧的原因之所在。只要抓住這個主要矛盾才能使問題較好得到解決。

4 對醫(yī)療保障體系的藥品供應和醫(yī)患關(guān)系問題提出的舉措

4.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)療運行機制,確實加大政府的監(jiān)管力度 現(xiàn)行醫(yī)療運行機制的弊端已經(jīng)漸漸暴露出來,其中老百姓看病貴、看病難、看不起病便是其高度體現(xiàn),如果政府不采取相應措施將會使該問題成為阻礙國家經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。新醫(yī)改便是在這樣一個條件下孕育而生了,體現(xiàn)政府一切為人民服務的思想。但接下來任務更加艱巨,政府應該好好把關(guān),嚴厲打擊非法藥品促銷,保障人民群眾根本利益。使人民不會再因看病貴、看病難、看不起病而煩惱。

4.2 逐步完善社會醫(yī)療保障制度舉措 要想讓中國人都能有錢看病,看得上病、看得起病,都能享受更好的生命健康,就必須逐步完善國家社會保障制度,構(gòu)建全民醫(yī)保,發(fā)揮政府有效的作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立,在社會主義國家的宏觀調(diào)控下市場機制在資源配置中起主導作用。但醫(yī)院由于其特殊性,決定了我國醫(yī)療市場必然走政府主導與引入市場體制相結(jié)合的模式,政府為其提供一個公平和效率的環(huán)境,讓它們進行公平競爭。我國經(jīng)濟發(fā)展極度不平衡,各地經(jīng)濟發(fā)展水平有著明顯差異,社會的各個群體收入不同,經(jīng)濟能力不同,如果沒有中央財政支持,覆蓋全民的醫(yī)保是無法實現(xiàn)的。所以政府在監(jiān)管同時,應該加大對醫(yī)療體系的投入,使醫(yī)療保障覆蓋面更加廣。

4.3 加大醫(yī)療救助力度,解決貧困人口的醫(yī)療保障問題 醫(yī)療保障制度的目標是利用最少資源為最多數(shù)人口提供健康保障,不能僅僅使部分健康的人群更健康,而首先應當使那些沒有健康保障的人群得到最基本的健康保障,這樣才符合社會福利最大化原則[7]。但是好多邊遠地區(qū)的貧困農(nóng)民連溫飽問題有時都顧不上了,哪有錢在去看病請醫(yī)。政府應該對這些群體加大救助力度,只有把失業(yè)、下崗及其他貧困人員安置好,才能保障我國社會主義事業(yè)蓬勃發(fā)展,才能更好地維護社會穩(wěn)定,人民才能從根本上感受到中國特色社會主義的溫暖。

4.4 醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”,創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境 醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中三個組成部分,只有三個方面協(xié)調(diào)運作,才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務,維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系,決定了三項改革必須聯(lián)動,齊頭并進[8]。政府要通過采取適當措施轉(zhuǎn)變陳舊“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式,嚴格把握藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié),防止出現(xiàn)濫開藥、濫開檢查單和藥價虛高等現(xiàn)象。從而用最少的資源滿足我國最大全體廣大人民群眾的要求。

4.5 可建立多層次服務機制,分層次滿足公民醫(yī)療服務需要 可將醫(yī)療分為基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務。對于基本醫(yī)療,以政府投入為主,針對大部分常見病、多發(fā)病,為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務,從而滿足全體公民的基本健康需要。對于非基本醫(yī)療服務包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求,則由居民自己承擔費用。做到使國家有限資源更加合理、有序得到配置,從而保障最廣大人民群眾的根本利益。

4.6 可通過吸收愛心人士捐贈,發(fā)行健康福利彩票等方式,來彌補資金短缺問題 許多海外華僑愛國人士發(fā)達不忘祖國,非常愿意為經(jīng)濟困難的人提供幫助。同時政府也要嚴格監(jiān)督,防止慈善基金落入個人腰包。有資金做保障,醫(yī)院醫(yī)院可以給患者開辟“綠色通道”,為不享受國家醫(yī)療保障,又經(jīng)濟困難的患者,提供醫(yī)療條件。也可以借鑒福彩發(fā)行,發(fā)行健康福利彩票,建立我國的健康福利公益金,為尚無制度保障的公民,經(jīng)濟有困難的患者,提供生命保障。

參 考 文 獻

[1] 李健.完善社會醫(yī)療保障制度,為醫(yī)患關(guān)系的和諧提供制度保障.中國醫(yī)學倫理學,2007,112(02):32-34.

[2] 高潔芬.我國醫(yī)療保障制度改革面臨的主要困難及對策.衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2005,(03):20-21.

[3] 房莉杰.我國城鄉(xiāng)人口醫(yī)療保障研究.人口學刊,2007,162(2):48-53.

[4] 楊愛民,張新輝.切實加強藥品供應保障體系建設(shè).齊魯藥事,2008,(01):10-11.

[5] 李倩.完善醫(yī)療保障體系構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系.中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床,2007,6(06):77.

[6] 張超.醫(yī)改大廈已經(jīng)破土動工.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2008,(04):30-33.

篇7

新加坡醫(yī)療保障制度的特點主要體現(xiàn)在：一是適合本國國情。20世紀80年代初起，隨著經(jīng)濟迅速發(fā)展、人均收入提高和人口老齡化加速，新加坡從實際出發(fā)，在中央公積金制度的基礎(chǔ)上，逐步建立和發(fā)展適合本國國情的社會醫(yī)療保障體系，形成由個人、社會、政府共同承擔醫(yī)療費用的模式，確保為國民提供基本的醫(yī)療保障。二是體現(xiàn)了公平與效率的原則。采取統(tǒng)一籌資比例，統(tǒng)一支付標準，統(tǒng)一醫(yī)療服務項目，保證了社會公平。以職工薪金為基數(shù)，更高的報酬可以積累更多的醫(yī)療保健儲蓄，從而得到更優(yōu)越的醫(yī)療待遇，又體現(xiàn)了效率。三是籌資機制多元化。新加坡吸取西方國家醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗與教訓，創(chuàng)立了個人保健儲蓄、社會醫(yī)療保險和政府醫(yī)療津貼的醫(yī)療融資途徑，由個人、社會和政府共同分擔醫(yī)療保障費用。這一融資模式，不僅擴大了醫(yī)療融資的財源，而且大大提高了醫(yī)療保障資金的效率。另一方面，它有利于建立醫(yī)患雙方的制約機制，改善醫(yī)療服務質(zhì)量和工作效率，遏制浪費。四是注重醫(yī)療保障資源配置。政府一方面開設(shè)公立醫(yī)院、政府綜合診所，提供具有政府津貼的基本醫(yī)療服務，同時也允許開設(shè)私人醫(yī)院和診所，讓患者有醫(yī)療的選擇權(quán)。另一方面，政府允許醫(yī)院設(shè)立不同等級的病床，讓患者可以按自己的經(jīng)濟能力與需求，選擇病房的等級。

2兩國總體衛(wèi)生狀況及特點​

比較新加坡是經(jīng)濟發(fā)達國家，雖然人口少，國土面積少，但其醫(yī)療衛(wèi)生水平在國際上處于較高水平。兩國總體衛(wèi)生狀況及特點可以從三個方面進行比較，一是總體衛(wèi)生狀況，世界衛(wèi)生組織（WHO）和2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)表明，新加坡衛(wèi)生總支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比、衛(wèi)生總費用中政府投入百分比和中國雖然相近，但人均衛(wèi)生總支出高于中國；另外男／女出生期望壽命明顯高于中國，而5歲以下兒童死亡率（每1000活產(chǎn)兒）則低于中國［1，3］。以上數(shù)據(jù)表明新加坡的生活質(zhì)量和健康指數(shù)都優(yōu)于中國，這不僅說明新加坡具有良好的社會經(jīng)濟和生存環(huán)境，也與其完善的醫(yī)療保健制度有著密切的聯(lián)系。二是醫(yī)療資源分析，新加坡雖然醫(yī)院總數(shù)和醫(yī)護人員總數(shù)較少，但是按總?cè)丝诰趾?，與中國幾乎相似。另外，新加坡醫(yī)院設(shè)施較好，人員素質(zhì)較高，有效利用率高。三是籌集資金渠道，中國的基本醫(yī)療保險、大病救助險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌集資金渠道對應于新加坡的保健儲蓄、健保雙全、保健基金，兩國基本相似，均分別由政府、單位、個人三方承擔。

3新加坡醫(yī)療保障體系制度的經(jīng)驗及對我國醫(yī)改的啟示

3．1新加坡醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗：主要體現(xiàn)在：一是衛(wèi)生政策目標明確。最終目標是為公民提供廣泛、現(xiàn)代化與高效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務，確保國民獲得優(yōu)質(zhì)并負擔得起的醫(yī)療保健，提高全民健康水平。二是新加坡的衛(wèi)生服務體系由公立和私立雙重系統(tǒng)組成。二者分工明確，初級保健多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都可提供，而住院服務則主要由公立醫(yī)院提供。三是高效的醫(yī)院管理模式。公立醫(yī)院實現(xiàn)了所有權(quán)（國家所有）和經(jīng)營權(quán)（私人有限公司）分離。醫(yī)院的管理權(quán)，由政府轉(zhuǎn)交于有限公司，由各方代表組成公司董事會。醫(yī)院擁有對員工定期晉級、加薪、辭退，財務收支，醫(yī)院業(yè)務，行政管理等自。同時引用了商業(yè)會計制度，能提供更精確的運營費用并逐漸滲透更多的財務原則和責任。公立醫(yī)院接受政府提供的醫(yī)療服務補助，政府按病例進行補貼，類似于非營利醫(yī)院。政府對公立醫(yī)院的補助約占醫(yī)院總支出的58％。

3．2對我國醫(yī)改的啟示：兩國雖都在亞洲，文化背景也極為相似，但是兩國在經(jīng)濟實力、發(fā)展水平、社會體制等方面有著很大的差異。所以，新加坡醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的建設(shè)不能完全生搬硬套。我們應汲取有益的經(jīng)驗模式，結(jié)合我國的實際情況，制定切實可行、長期的、逐步實施的醫(yī)療體制改革方案。筆者認為，目前對我國醫(yī)改的啟示主要有四點：一是學習新加坡高效的醫(yī)院管理模式。以省級為單位，對公立醫(yī)院進行重組改革，實行國有民營、公司化管理。逐步加大對公立醫(yī)院的政府補貼，使醫(yī)院逐步發(fā)展成真正的非營利性醫(yī)院，為民眾提供優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務。轉(zhuǎn)變衛(wèi)生行政部門的職能，衛(wèi)生行政部門代表政府，只從宏觀上、法律法規(guī)上進行調(diào)控，不過問具體事務。二是改善并逐步完善中國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度。我國的醫(yī)療保險完全由政府支付13億人口的醫(yī)療費用是不現(xiàn)實的，而是應該由商業(yè)保險等社會資金共同參與則可完成“全民醫(yī)?！薄Ｔ谛l(wèi)生總費用中，筆者認為政府撥款35％（現(xiàn)為27．5％［3］），城鎮(zhèn)醫(yī)療保險支出約25％，個人負擔30％（新加坡為60％以上）是比較合理的，其余10％則可以采用多種形式籌集社會資金，以補填資金缺口；建立重大病救助基金，用于特困的重病病人。同時要加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療制的建設(shè)，提高籌資水平，逐步提高報銷比例。三是加強初級保健服務機構(gòu)的建設(shè)。加大全科醫(yī)生的培訓力度，提高基層醫(yī)生的工資待遇和社會地位，提高初級保健機構(gòu)就醫(yī)者的補貼水平（新加坡為50％，兒童、老人為70％）。爭取用十年時間在全國建成能承擔起預防保健，常見病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復和慢性病管理、健康管理等服務，群眾信得過的初級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)，逐步提高基本醫(yī)療保健服務在初級保健機構(gòu)的比例。實行雙向轉(zhuǎn)診，病人合理分流。既方便群眾又減少有限衛(wèi)生資源的浪費。四是逐步擴大國家壟斷采購藥品的方法。干預藥品市場，抑制藥品價格虛高，幫助患者減輕藥費負擔。

4結(jié)論

篇8

城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求；是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，并促進政府主導與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措。

開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基本原則：（一）堅持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。（二）堅持政府主導，專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。（三）堅持責任共擔，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應。（四）堅持因地制宜，機制創(chuàng)新。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險試點

近日，廣西實施《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的實施方案》，（以下簡稱《方案》）明年起在柳州、欽州兩個市開展大病保險試點工作，并在兩年內(nèi)逐步推開試點。今后，試點城市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員如患上大病，所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費在經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策規(guī)定補償后，需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線部分，將由城鄉(xiāng)居民大病保險再次給予報銷，實際支付比例不低于53%。

1、統(tǒng)籌綜合測算，個人不需再額外繳費

據(jù)《方案》，該將建立政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。其中，在大病保險資金籌集上，將根據(jù)籌資標準從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

2、病種不限，起付線不高于1.5萬元

在該區(qū)，各試點地區(qū)將依據(jù)當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入確定大病保險報銷起付線，參保（合）人一年內(nèi)患大病所產(chǎn)生的費用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合進行補償后，還需要個人負擔的超出大病起付線的合規(guī)醫(yī)療費用，均可通過大病保險再次報銷。2013年，該區(qū)大病保險的起付線由試點市自定，原則上不高于1.5萬元。

3、實際報銷比例不低于53%

據(jù)介紹，該區(qū)的大病保險補償實行分段報銷，根據(jù)上年度城鄉(xiāng)居民收入水平合理分段，制定支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高，最高補償額度不封頂。該區(qū)分段報銷比例具體標準由各試點市根據(jù)自身實際制定。

三、為切實保障大病保險的落實，一定要做到以下幾點

（一）加強領(lǐng)導，認真組織實施。各地要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，先行試點，逐步推開。各地要在實踐中不斷完善政策。各?。▍^(qū)、市）醫(yī)改領(lǐng)導小組要將本省份制定的實施方案報國務院醫(yī)改領(lǐng)導小組辦公室、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、保監(jiān)會備案。

（二）穩(wěn)妥推進，注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規(guī)范等。注意總結(jié)經(jīng)驗，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強評估，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結(jié)。

篇9

關(guān)鍵詞： 墨西哥 醫(yī)保制度 改革 啟示

墨西哥傳統(tǒng)的醫(yī)療體系分為兩大部分，正規(guī)行業(yè)的職工可以享受到社會保障體系內(nèi)的醫(yī)療服務，其他的人不能享受到這種服務。雖然經(jīng)過三次大規(guī)模的醫(yī)療服務體系改革，這種狀況仍然沒有得到根本改觀。

1999年墨西哥政府開始準備新一輪的醫(yī)療體系改革，2003年4月，議會通過了一份全民醫(yī)療保險法案，即《醫(yī)療服務社會保障體系》，2004年1月1日開始推行。它的推行標志著墨西哥所有公民都可以平等地參加公共醫(yī)療保險。

墨西哥開始的這場醫(yī)療保障制度的改革，對全球的醫(yī)療保障改革影響深遠。《柳葉刀》編輯理查德?霍頓評價說：“墨西哥醫(yī)療衛(wèi)生改革已經(jīng)成為一個全球?qū)嶒炇遥谌绾螢槿w人口提供重要醫(yī)療服務的問題上給出一種解決方案，即使是發(fā)達國家也可受到啟發(fā)?！?/p>

本文在此論述這場改革的原因、內(nèi)容及給人們的啟示。

一、墨西哥傳統(tǒng)的醫(yī)保模式及弊端

大多數(shù)發(fā)展國家的醫(yī)療保障體系都存在著各種各樣的缺點，最主要的缺點是這種體系缺乏足夠的財政保障，導致醫(yī)保覆蓋率過低，以及家庭在醫(yī)療服務方面支出過多。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的主要原因有以下幾點：國家對醫(yī)療的投入在不同的階層中分配不均；病人醫(yī)療費現(xiàn)付資金在總醫(yī)療費中比例過高；國家資金投入嚴重不足，只能提供優(yōu)先的醫(yī)療服務。由于老齡化的加劇，以及醫(yī)療技術(shù)提高導致醫(yī)療成本的提高，更加劇了醫(yī)療經(jīng)費不足問題的嚴重性。

作為一個發(fā)展中國家，墨西哥的醫(yī)療保障體系也存在這些弊端，即國家投入資金不足，資金分配不均，現(xiàn)付資金比例過高。

墨西哥現(xiàn)代化的醫(yī)療體系創(chuàng)建于1943年。這一年建立了衛(wèi)生部(Ministry of Health)和社會保障局( Instituto Mexicano del Seguro Social，IMSS)。這種醫(yī)療體系將國民分成兩部分，加入保險的部分（私人部門及正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者和他們的家庭，由IMSS管理）和未加入保險的部分（非正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者，不工作者等）。因此，這種體系一開始就顯示出一種等級制度，正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者有權(quán)力、有資格加入醫(yī)療保險并獲益，其他人則被排除在外。1960年，國家公務員社會保障和福利委員會( Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado，ISSSTE)成立，這使得聯(lián)邦政府雇員及其家庭可以享受到醫(yī)療保險。此外，軍隊、國營石油公司等部門還另有一套自己的社會保障機構(gòu)。

墨西哥傳統(tǒng)的醫(yī)保模式主要有以下特點：

首先，國家投入資金不足。2003年改革前，墨西哥醫(yī)療保障體系財政結(jié)構(gòu)嚴重不平衡。2000年墨西哥GDP的5.7％投入在衛(wèi)生系統(tǒng)。2003年，衛(wèi)生保健支出僅占國民生產(chǎn)總值(GDP)的6.1% (人均大約360美元)，低于拉丁美洲平均水平，即衛(wèi)生保健支出占國民生產(chǎn)總值(GDP)的6.9%。如此低的資金投入，很難使醫(yī)療保障體系正常運轉(zhuǎn)。

其次，醫(yī)保覆蓋率過低。參保人數(shù)改革之前的2000年，IMSS大約覆蓋了總?cè)丝诘?0%(4千萬)，ISSSTE大約覆蓋了總?cè)丝诘?%，其他一些小的社會保障機構(gòu)大約覆蓋了總?cè)丝诘?%-4%。這樣，全國享受醫(yī)療保險的人口只占大約50%。

再次，保險覆蓋率分布非常不均衡。一方面，占總?cè)丝?0%的最富裕人口60%享有醫(yī)療保險，占總?cè)丝?0%的最窮人口僅僅有10%享有醫(yī)療保險。另一方面，最窮的一些州由于歷史原因，享受醫(yī)療保險的人也非常少，例如恰帕斯州（Chiapas）和奧薩瓦州(Oaxaca)的這一比例最多20%，而這些地區(qū)正是疾病流行的地區(qū)。聯(lián)邦預算實際上很不平衡，參保人群獲得的財政分配比未參保人群多三倍，而各個州財政分配也不一樣，人均聯(lián)邦支出最高和最低的州之間比是5∶1，分配上的差別也造成了各個州衛(wèi)生投入的不同，差別比例甚至達到8∶1。

最后，現(xiàn)付資金比例過高。一方面，通過國家衛(wèi)生賬戶，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用的主要來源是自付，而不是財政投入。自付醫(yī)療費用在衛(wèi)生系統(tǒng)籌資中最不合理，既缺乏公平性，又缺乏效率。為什么不公平？人們生病錯不在自己，如貧血癥患兒，這不是孩子自己的錯誤。病越重，付的錢越多，這絕對不公平。健康是一種人權(quán)、社會權(quán)，如果讓那些最需要幫助的人支付最多，這不符合人權(quán)和社會權(quán)。健康問題最大的特點是不確定性，我們不知道誰會生病，生什么樣的病。而一旦生病，所需費用又很高。據(jù)估計，墨西哥每年大約有兩百萬至四百萬的家庭由于疾病而致貧，他們大約要花掉30%或更多的可支配收入，導致這些家庭由于醫(yī)療花費而在貧困線上下徘徊。另一方面，未享受醫(yī)療保險的人更容易由于醫(yī)療費致貧，同時他們也是大額醫(yī)療費的主要支出者。2002年，每一季度大約都有6.3%的家庭陷入以上危機，其中86%是未享受保險者，他們是享受醫(yī)療保險者的4倍。占總?cè)丝?0%的最窮人口家庭是未享受保險的主體。

二、墨西哥2004年醫(yī)療保障體系改革

2000年，國際衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)表的報告顯示，墨西哥在全球191個國家中，醫(yī)療衛(wèi)生體系的排名位于51位，但公平度卻處于第144位。主要表現(xiàn)在半數(shù)以上的公民沒有享受醫(yī)療保險。為了改變這種狀況，墨西哥開始進行醫(yī)療保障體系改革。

2003年8月，墨西哥通過關(guān)于醫(yī)療保障體系改革的法案，2004年開始施行。新的醫(yī)療保障體系被稱為社會醫(yī)療保障體系(the System for Social Protection in Health SSPH)，目標是到2010年達到國民普遍參保。為推行這一體系，墨西哥制定了具體的執(zhí)行計劃，即公民醫(yī)療保險計劃(the Popular Health Insurance PHI)，從2004年到2010年，該計劃每年吸收大約14.3%的未參保公民加入保險，約1100萬，首先從低收入家庭開始。

改革設(shè)立了五個目標。第一個目標是要建立一個法律框架，以漸進的、財政上負責的和持續(xù)的方式增加公共衛(wèi)生支出。新的法律用了七年時間制定了一系列規(guī)定，給衛(wèi)生系統(tǒng)增加了1.1％的GDP投入。但是，這不僅需要在健康上投入資金，還需要健康幫助國民掙更多的錢。所以第二個目標就是提高效率，通過確保資金用于成本效益好的社區(qū)預防項目，達到更高的分配效率。第三個目標是保護個人服務，通過集體機制有效管理風險，使家庭免受衛(wèi)生支出的影響。第四個目標是要逐步將激勵機制從供方轉(zhuǎn)向需方，以提高質(zhì)量、效率和對病患需求的敏感性。最后一個目標是調(diào)整衛(wèi)生部職能，從對貧困人群直接提供醫(yī)療服務轉(zhuǎn)向?qū)φ麄€衛(wèi)生系統(tǒng)的管理。

改革的內(nèi)容如下：

首先，新的體系明確了醫(yī)療預算的分配。

醫(yī)療預算分為四個部分：衛(wèi)生部作為管理部門所需資金；公共衛(wèi)生服務所需資金：基本醫(yī)療服務所需資金；大病醫(yī)療支出所需資金。這次改革將公共衛(wèi)生服務預算和個人治療方面的預算分開。這種預算方式改變了以往那種過分關(guān)注個人治療方面的需求而忽略公共衛(wèi)生服務的狀況。改革為公共衛(wèi)生服務設(shè)立單獨保障性的基金，使得公共產(chǎn)品得到足夠的資金。

個人治療方面的預算分為兩種，即基本醫(yī)療服務所需資金、大病醫(yī)療支出所需資金。個人治療方面的預算用于公民醫(yī)療服務的報銷費用。公民基本醫(yī)療服務主要由門診和普通醫(yī)院提供。由于這種服務具有低風險、高收益的特點，因此預算資金由州政府管理。大病醫(yī)療服務由于具有高風險、低收益的性質(zhì)，地方資金很難承擔，同時這些疾病的治療具有很強的專業(yè)性，因此預算資金由中央政府統(tǒng)一管理，建立一個全國風險池。

就提供的基本醫(yī)療保障服務而言，分為初級和二級的治療。初級治療主要由社區(qū)小診所承擔。二級治療主要由門診和?？漆t(yī)院提供?；踞t(yī)療服務保險所覆蓋的手術(shù)項目和處方藥的數(shù)目不斷增加，由最初所提供的91個手術(shù)項目和168種處方藥增加到154個手術(shù)項目和172種處方藥。

大病醫(yī)療保障服務保險保護參保者避免支付災難性的醫(yī)療花費，其保險的病種根據(jù)國內(nèi)的具體情況不斷增加。保險的大病病種由公民健康委員會（the General Health Council ）制定?，F(xiàn)在所包括的病種有以下幾類：癌癥，心血管類病，腦血管類病，身體嚴重的創(chuàng)傷，需要長期進行康復治療的病，艾滋病，新生兒重病監(jiān)護，器官移植，透析。這些病種的選擇是根據(jù)疾病治療的個人承受能力、保險機構(gòu)承受能力和疾病的發(fā)生率而定。

其次，新的體系明確了資金的來源。

根據(jù)改革方案，資金來源可以分成以下三部分：

1.中央政府負擔一部分

我們可以把參保人員分為三類：改革前加入保險的部分，包括由墨西哥社會保障局(IMSS）管理的私人部門及正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者和他們的家庭；國家公務員社會保障和福利委員會(ISSSTE) 管理的公務員；改革前未加入保險的部分（非正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者，不工作者等）。所有的三個保險都是相同的結(jié)構(gòu)，均由三方組成，一是受益人，二是共付方，這兩者主要有兩個作用，一是和收入掛鉤，越富的出資越多，二是非常窮的人就不用向保險基金投錢，這樣沒有一個人被拋棄在保險計劃之外。第三個組成部分是聯(lián)邦政府。聯(lián)邦政府提供絕大部分資金，在大眾醫(yī)療保險上聯(lián)邦政府和地方政府共同承擔成本。中央政府的撥款惠及以上所有人員。2004年中央政府撥款為人均最低工資的15%，相當于每個家庭每年230美元，被稱為social quota。

2.雇主負擔一部分

私人部門正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者和他們的家庭由雇主負擔一部分，公務員由政府機關(guān)負責一部分。對于改革前未加入保險的部分（非正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者、不工作者等），根據(jù)各州的實際情況由中央政府和州政府共同承擔，中央政府撥款各州不同，人均大致相當于social quota 的1.5倍。州政府的撥款各州相同，人均大致相當于中央政府撥款的一半。

3.個人負擔一部分

正規(guī)企事業(yè)的人員按照工資收入提取一定比例的醫(yī)療保險金，而對于非正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者，需要繳納可支配收入的一部分作為保險基金，但最多不超過可支配收入的5%。對于收入處于最下層10%的人口免交保險基金，缺口由國家負擔。

最后，采取自愿加入原則，同時采取一定的激勵措施。

三、墨西哥醫(yī)療保障體系改革成效及啟示

盡管墨西哥醫(yī)療保障體系改革僅僅進行了四年，但效果亦非常明顯。

首先，參加人數(shù)急劇增加，保險覆蓋率大幅度提高。

按照計劃，到2010年，所有以前未參保人員都應該加入保險計劃，實行普遍的全民保險。這樣每年大約要有150萬家庭，約600萬以前未參加保險的人加入醫(yī)療保障計劃。2003年的統(tǒng)計結(jié)果顯示，這一年大約有61萬個家庭加入保險計劃，2004年，大約有17.2萬個家庭加入保險計劃，并且加入者呈不斷增加的趨勢。同時，收入處于最低層的20%人口加入踴躍，這也與這次改革的期望相一致。

在整個國家，保險覆蓋率急劇增加。到2004年為止，克里馬州（Colima）改革前未參保人數(shù)已全部參保，保險覆蓋率達100%，有一些州，如阿瓜斯卡連特斯州(guascalientes） 和塔巴斯科州（Tabasco），已有三分之二改革前未參保人數(shù)全部參保。另外有四個州，已有三分之一改革前未參保人數(shù)全部參保。阿瓜斯卡連特斯州已宣布2005年保險覆蓋率達100%，另外四個州宣布2005年保險覆蓋率爭取100%，另外十個州宣布2006年保險覆蓋率爭取100%。

其次，國家對醫(yī)療保障方面的財政支出大規(guī)模增加。

按照計劃，到2010年，國家對醫(yī)療保障方面的財政支出每年增加的數(shù)量相當于GDP的1%，這些主要保障改革前未參保人數(shù)全部參保。2005年，國家對衛(wèi)生部醫(yī)療保障方面的預算比2002年增加了55%，與2004年相比，增加了44%。

以全民醫(yī)保為目標之一，墨西哥的醫(yī)改在短短數(shù)年內(nèi)已取得不俗成績，對于中低收入家庭的醫(yī)保改革更有長足進展。更可貴之處在于墨西哥的積極嘗試給全球其他發(fā)展中國家乃至發(fā)達國家提供了新思路。

中國的醫(yī)療系統(tǒng)面臨著類似的問題，尤其是在自付醫(yī)療費方面，此時應將籌資作為解決類似問題的戰(zhàn)略方向，解決自付醫(yī)療費用、財務不公平和大病醫(yī)療支出等問題。同時發(fā)展中國家要十分注重效率，在預算緊缺的情況下，應使激勵、效率、客戶滿意度和責任發(fā)揮核心作用。最后，強調(diào)衛(wèi)生對經(jīng)濟發(fā)展的作用，改變其他部門政策制定者的觀點。

參考文獻：

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【論文摘要】本文在對澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業(yè)健康保險發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險的定位與發(fā)展思路。

澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險。并可免費在公立醫(yī)療機構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)?！?，在這樣的背景下，如何對我國商業(yè)健康保險進行定位并促進其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介

澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險委員會、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。

澳大利亞實行的是全民醫(yī)療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規(guī)定，每個公民都有享受同等機會的醫(yī)療保險．每個居民都必須參加醫(yī)療保險，所有居民均可免費在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療服務和全科醫(yī)生服務。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅。基本的指導思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫(yī)院的看病費、手術(shù)費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內(nèi)藥品時，不管藥品實際價格多少，每張?zhí)幏礁顿M2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領(lǐng)取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫(yī)療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優(yōu)惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫(yī)院外進行治療的大部分醫(yī)療費用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。

私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫(yī)療保險，但由于《健康保險法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時病人無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫(yī)療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫(yī)療保險只提供醫(yī)院服務，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務。參加商業(yè)健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯(lián)邦政府鼓勵人們在使用醫(yī)療保健作為主要保障的同時也參加私人醫(yī)療保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。

二、澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應的商業(yè)健康保險制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險經(jīng)歷了三個主要發(fā)展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險。政策改革提高了商業(yè)保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業(yè)健康保險發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應的激勵措施與政策，并根據(jù)實施情況即時進行政策調(diào)整，促進了澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展。

在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業(yè)健康保險則對其征收1％的醫(yī)療附加稅。

在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。

在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫(yī)療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實施。

通過以上三個階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。

首先，參加私人健康保險的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達到1176萬人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的不完全統(tǒng)計，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫(yī)療費用的應急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。

三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險定位

澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務人員與非公務人員之分，更沒有公務人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標準的醫(yī)療服務及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計達十個版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟基礎(chǔ)不一樣，因此所實施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟基礎(chǔ)好，實行的是全民統(tǒng)一的健康保險，而我國人口眾多，經(jīng)濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設(shè)計的醫(yī)療保險，但是也基本實現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業(yè)健康保險定位和政策對我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險政策設(shè)計具有借鑒意義。

在一個成熟的保險市場，商業(yè)健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費用支出7400多億元，同年商業(yè)保險支出僅18多億元，個人負擔的醫(yī)療費用約5800億元，醫(yī)療費用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險提供的醫(yī)療費用支出僅占全國醫(yī)療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現(xiàn)實表明，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展嚴重滯后于經(jīng)濟和社會發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險是構(gòu)建和諧社會的必然選擇，全面推進商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險的必由之路。

我國商業(yè)健康保險的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險只是作為社會基本醫(yī)療保險的補充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的補充來設(shè)計的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的建立，使得商業(yè)健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會保險和商業(yè)健康保險的定位不清，導致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經(jīng)營大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當?shù)墓潭ㄊ杖?，年齡結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構(gòu)強制推出企業(yè)大額補充醫(yī)療保險，商業(yè)保險失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應由商業(yè)健康保險來經(jīng)營的補充醫(yī)療保險。

因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，對我國商業(yè)健康保險進行重新定位。國務院《關(guān)于促進保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業(yè)健康保險定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險應當在和諧社會建設(shè)中發(fā)揮應有的作用。這是我們對商業(yè)健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業(yè)健康保險發(fā)展的政策思路。

四、促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施

澳大利亞在社會醫(yī)療保險全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對商業(yè)健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調(diào)整，通過政策激勵，使商業(yè)健康保險得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫(yī)療保險作為主要保障的同時也參加商業(yè)健康保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，采取以下商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施：

1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務層級。需求方面差異化的醫(yī)療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財政補貼的流向。商業(yè)健康保險覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應該調(diào)整干預方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠為受保障人群提供充足的醫(yī)療服務的同時，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負責基本醫(yī)療，費用由社會醫(yī)療保險資金支付。私立醫(yī)院的費用由商業(yè)健康保險支付。

2．促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫(yī)療保險要與經(jīng)濟發(fā)展水平、財政負擔能力相適應，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點體現(xiàn)社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保障以外的需求，應當充分發(fā)揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟收入水平參保者的權(quán)利與義務對等的效率問題。政府可以將大額醫(yī)療保險強制從社保機構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險公司來經(jīng)營，同時發(fā)揮商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險報銷基本醫(yī)療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫(yī)療保險中需要個人負擔的部分，商業(yè)健康保險應當在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。