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篇1

關鍵詞 醫(yī)療糾紛 調解機制 可持續(xù)性

一、醫(yī)療糾紛的概念

醫(yī)療糾紛是一個廣泛爭議的話題，醫(yī)療糾紛的概念也因為各界學者的認識不同，存在很多爭議，醫(yī)療糾紛的概念與涵義必須要從廣義與狹義兩個角度去分析，廣義的醫(yī)療糾紛值得是患者及其家屬在患病就醫(yī)的過程中因為醫(yī)療機構的醫(yī)護人員提供醫(yī)療服務時產(chǎn)生矛盾而發(fā)生的糾紛，這一定義既包括患者在就醫(yī)過程中因為醫(yī)護人員的治療、護理等醫(yī)療行為而引發(fā)的分歧和糾紛，也包括患者在醫(yī)療機構就醫(yī)過程中因為醫(yī)療行為以外的問題，如：費用問題，服務態(tài)度問題，在住院期間受到第三者的侵害等問題而引起的分歧和糾紛。狹義的醫(yī)療糾紛單一指的是患者在就醫(yī)過程中因為醫(yī)護人員的醫(yī)療服務不當或未能滿足患者要求而引發(fā)的分歧與糾紛，這個定義僅僅將醫(yī)療糾紛限定在醫(yī)療服務引發(fā)的糾紛問題，不包括醫(yī)療服務外的糾紛內(nèi)容。

二、醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因分析

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制不健全，醫(yī)療供給難以滿足人們的醫(yī)療衛(wèi)生需求

隨著近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展轉變與改革，國家對公立醫(yī)院的資金投入很大，但是全部醫(yī)療衛(wèi)生支出的費用比例卻在減少，近些年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制正在著手深入醫(yī)療改革，但是改革的方向與未來并不是很清晰，很多公立醫(yī)療機構與醫(yī)院都已經(jīng)不再是追求社會福利與人民安全健康為目標，隨著市場經(jīng)濟的轉型與深入，醫(yī)療機構與公立醫(yī)院的目的都是追求更大的經(jīng)濟效益為主，醫(yī)療服務的價格越來越貴，相關規(guī)定對患者都開具一些“大處方”，讓患者的權益受到了損害，患者不但多花錢，還看不好病，客觀上加劇了醫(yī)患關系的進一步惡化。

（二）社會保障體系尚不完善，人們的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務無法得到滿足

我國的社會保障體系尚處于初建階段，保障范圍窄，覆蓋面小，保障水平也很低，至今還存在許多不盡完善的地方。加之各個地區(qū)居民經(jīng)濟發(fā)展水平存在差異，尤其是社會弱勢群體低收入家庭人群對醫(yī)療衛(wèi)生服務的承擔能力較差，常常出現(xiàn) “因病致貧”、“因病返貧”的境地，在這種情況下，如果治療效果不理想或者出現(xiàn)并發(fā)癥等不良后果，患者往往難以接受現(xiàn)實，從而采取一些不理智的維權方式，最終導致了醫(yī)患矛盾的加劇，數(shù)量相應增加，情況也變得更加復雜。

（三）醫(yī)療行為風險增高，醫(yī)學的高度專業(yè)性導致醫(yī)患溝通困難

隨著醫(yī)學科技信息化的發(fā)展，醫(yī)療方法種類多樣，治療手段層出不窮，商業(yè)化經(jīng)營與發(fā)展的方式改變了正常的醫(yī)療服務方式，醫(yī)學領域至今仍然面臨著很多問題，一些重癥患者的治愈難度相應加大，不是以人的意志為轉移的。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式使得醫(yī)護人員與患者溝通不力，難以在醫(yī)患之間建立充分信任、合作的關系，往往因為理解上的偏差和溝通的不力而引發(fā)矛盾，進而釀成糾紛。

三、我國醫(yī)療糾紛調解機制的途徑

（一）和解

和解是最常使用的一種解決醫(yī)療糾紛的方式，和解是以協(xié)商或者通過對話談判的形式，在沒有第三方主持與參與的情況下解決節(jié)分問題，糾紛當事人直接根據(jù)糾紛的爭議內(nèi)容進行談判或對話，并最終達成協(xié)議。和解這種解決方式是《條例》中規(guī)定的醫(yī)患雙方解決問題的有效途徑，和解是當事人雙方就醫(yī)療服務問題或醫(yī)療服務矛盾自行解決的最直接方式，談判的主要特點表現(xiàn)為不存在第三方?jīng)Q策者或參與者 ，完全由當事人本身磋商取得最終談判的效果，和解解決糾紛的方式至少需要以下一些條件：第一，糾紛雙方有協(xié)商解決糾紛的誠意，也就是說糾紛雙方能夠站在對方的角度考慮問題，互諒互讓，從而拉近雙方的心理距離，進而有可能達成協(xié)議。第二，和解雙方的實力對比不能過于懸殊，最好是能夠勢均力敵。在沒有第三方介入的情況下，如果糾紛雙方實力懸殊，那么除非強勢一方能夠放下姿態(tài)，做出讓步，否則很難達成比較公平合理的協(xié)議。

（二）訴訟

訴訟是《條例》中明確規(guī)定的解決醫(yī)療糾紛的途徑之一。在醫(yī)療糾紛訴訟中，通過法庭審理能夠明確醫(yī)療行為有無過錯，存在過錯時應當承擔什么樣的民事責任，從而對醫(yī)患雙方訴爭的焦點做出相對客觀公正的判決，而且法院的判決或調解結果被法律賦予了確定力和執(zhí)行力，在對方拒絕履行義務時能夠申請法院強制執(zhí)行，這也是許多患者傾向于采取訴訟途徑解決醫(yī)療糾紛的重要原因之一。

（三）調解

調解是民事糾紛解決的主要途徑之一，調解的定義至今仍然存在爭議，調解的目的在于可以以第三方或參與者的介入，和平友好，客觀公正的解決好醫(yī)患矛盾問題，改善醫(yī)患關系。當事人雙方通過第三方的介入，當事人雙方可以發(fā)揮自主性解決存在的問題。在我國傳統(tǒng)文化的發(fā)展過程中，調解的作用就非常明顯，也非常重要，在古代調解就發(fā)揮著重要價值，幫助很多人解決糾紛的一種有效方法。調解作為解決民事糾紛的途徑之一，是有其特點的：

第一，調解必須以糾紛雙方當事人的自愿為基礎，即調解是一種合意型的糾紛解決方式?！八^根據(jù)合意的糾紛解決，指的是由于雙方當事者就以何種方式和內(nèi)容來解決糾紛等主要之點達成了合意而使糾紛得到解決的情況。”調解雖然有第三方的介入，但是第三方的作用限制在糾紛雙方之間進行勸解和協(xié)商的引導，協(xié)助雙方提出最終的解決方案和談判的方式，調解僅僅作為一種有效的引導，至于其中調解程序的啟動、調解過程操作、調解協(xié)議的決定與結果都是雙方當事人的意志為基礎的，也是雙方當事人資源的。

第二，調解解決糾紛需要居中調解者具有一定的權威或影響力。許多情況下，糾紛雙方當事人之所以愿意接受第三方的調解，樂意接受第三方提出的解決方案，其主要原因就在于第三方具有一定的權威性或影響力，這種權威性或者是社會地位方面的，或者是專業(yè)知識方面的。

第三，居中第三方必須保持中立和客觀。第三方介入后，啟動調解程序，第三方如果偏袒一方，傾向于幫助當事人一方，壓制另外一方，則會導致調解的失敗，調解也失去了公平價值，這違反了調解的本意。調解本身必須要滿足雙方當事人的需求，要保證雙方的利益，要站在公平的角度去分析和引導雙方當事人的正確談判，公平的解決雙方當事人的醫(yī)療糾紛問題。

四、結論

醫(yī)療糾紛的解決在目前情況下主要有和解、調解、訴訟等途徑。就目前的實際運行情況來看，和解盡管在實踐中運用較多，但是多用于解決較為輕微的矛盾與糾紛，而且容易陷入長期扯皮的境地，進一步激化矛盾，演變成嚴重的社會沖突。因此，醫(yī)療糾紛發(fā)生后雙方當事人必須根據(jù)實際情況，科學、合理的選擇一種有效的糾紛解決機制，將發(fā)生的矛盾與問題進行解決，結合《侵權責任法》的相關規(guī)定，對醫(yī)療糾紛做出綜合分析，啟動相關的解決程序，對雙方當事人來說都是一種必要選擇。未來推動各地的醫(yī)療糾紛調解穩(wěn)定發(fā)展，將成為一種有效的發(fā)展方式。

參考文獻：

[1]徐昕.《邁向社會和諧的糾紛解決》，載徐昕主編.糾紛解決與社會和諧[M].法律出版社，2006（1）：55-57.

[2]郭玉軍，甘勇.美國選擇性爭議解決方式[J].中國法學，2000，5：30-33.

[3]張衛(wèi)平.我國替代性糾紛解決機制的重構[J].法律適用，2005，02：110-112.

[4]范貞.醫(yī)療責任保險的思考[J].法律與醫(yī)學雜志，2007，04：23-25.

篇2

【關鍵詞】 醫(yī)患溝通； 法制管理； 醫(yī)患關系

【Abstract】 The problems of the doctorpatient relationship in large comprehensive hospitals in recent years were analyzed. Combinated with the characteristics of the present health work，the social，economic，and human factors which lead to tense doctorpatient relationship were compared and classified.The good doctorpatient relationship must be established on the basis of the rule of law and the establishment of harmonious society in the new period.

【Key words】 doctorpatient communication；law management；doctorpatient relationship

醫(yī)患關系是當前衛(wèi)生工作的熱點問題，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革所要直接觸及的重要問題。我們應該從戰(zhàn)略的角度來審視醫(yī)患關系：醫(yī)患關系不僅是病人個體和醫(yī)務人員個體的交往關系的集合，而且是整個醫(yī)務界乃至社會的關系的縮影。徹底解決醫(yī)患糾紛和矛盾也不能簡單從個案來考慮，更應該上升到政策、文化、經(jīng)濟的高度，通盤予以分析。簡單來說良好健康的醫(yī)患關系對提高醫(yī)生職業(yè)素質和職業(yè)自豪感，保持社會的穩(wěn)定和繁榮都具有重要的現(xiàn)實意義。

1 醫(yī)療爭議產(chǎn)生的根源

眾所周知，醫(yī)院是救死扶傷的場所，疾病是醫(yī)患共同的敵人，醫(yī)患關系應該是和諧健康的，然而近年來醫(yī)療糾紛不斷增多并由此引發(fā)許多暴力事件，那么為什么當前醫(yī)患關系會如此緊張呢？究其原因，這里面有深刻的社會、經(jīng)濟原因和人為因素。

首先，來自社會方面的因素。我們國家倡導人道主義精神和白求恩精神，確實在衛(wèi)生戰(zhàn)線有相當多的模范。他們奉公廉潔、全心全意為病人服務。但隨著市場經(jīng)濟的全面建立和深入發(fā)展，人們的商品意識和物質水平提高，帶動了社會全面的結構變革。就醫(yī)患關系而言，主要有以下三點轉變值得重視：其一是患者權力意識的增強，如知情同意權、擇醫(yī)權、隱私權等等，而衛(wèi)生立法滯后，醫(yī)患雙方的權利、義務不對等； 其二是患者將就醫(yī)行為簡單理解為商品買賣行為，認識不到醫(yī)療工作是高技術、高風險和有諸多不確定因素的一門科學； 其三是對醫(yī)療費用上漲和醫(yī)療保險制度改革中，個人承擔醫(yī)療費用壓力加大不滿意者增多。

其次，來自醫(yī)院方面的因素。其一是醫(yī)療質量存在薄弱環(huán)節(jié)，如規(guī)章制度執(zhí)行不嚴，造成差錯事故發(fā)生，或是技術水平低下造成誤診誤治等； 其二是行風建設方面的問題，如“紅包”現(xiàn)象、藥品回扣問題等； 其三是服務態(tài)度等方面的問題，如某些大醫(yī)院存在的門難進、臉難看、話難聽、事難辦現(xiàn)象等。

2 構建健康和諧的醫(yī)患關系的建議和對策

衛(wèi)生部日前一項調查表明，超過半數(shù)的醫(yī)院職工認為，醫(yī)患糾紛的最主要起因是溝通不足導致糾紛。因此，筆者認為，建立健康和諧的醫(yī)患關系應該從醫(yī)患溝通開始，醫(yī)患溝通是基礎，法治化治理是關鍵。

2.1 加強醫(yī)患溝通是基礎

2.1.1 加強醫(yī)患溝通是醫(yī)學科學發(fā)展的需要 醫(yī)學科學是一門實踐性強、風險性高的學科。在生命過程和許多疾病中，還有很多難題沒有被人類完全認識，有的雖已認識但沒有行之有效的治療方法。廣大醫(yī)務工作者要不斷探索，不斷總結，不斷提高，這也需要廣大患者的支持和配合。因此，醫(yī)患雙方通過語言進行交流溝通、互相信任顯得十分必要。只有醫(yī)務人員加強與患者的溝通，充分尊重患者的知情權、選擇權，建立良好的關系，才能得到患者積極支持、配合醫(yī)療工作，才能使醫(yī)務工作者有良好的心態(tài)從事醫(yī)學事業(yè)，推動醫(yī)學科學的發(fā)展。

2.1.2 加強醫(yī)患溝通是患者及家屬的需要 患者到醫(yī)院看病，希望與醫(yī)務人員進行平等交流，獲得尊重，享有充分的權利。患病就診，知道病情是起碼的要求，如果對自己的病情不了解，容易對醫(yī)療方案不理解，也可能因此而產(chǎn)生矛盾。醫(yī)務人員告之真實病情后，更能贏得患者的配合及家屬的支持，使治療取得更好的效果。醫(yī)生對在檢查、用藥、改變治療方案等可能發(fā)生的情況，都要根據(jù)不同的對象進行有選擇的告知，這樣既尊重了患者，又拉近關系，也可避免可能發(fā)生的矛盾。

2.1.3 加強醫(yī)患溝通是醫(yī)務人員進行醫(yī)療工作的需要 在醫(yī)療服務工作中，堅持以病人為中心，提供人性化服務，真正做到尊重病人、關愛病人、服務病人，既代表了廣大患者的利益，又代表了廣大醫(yī)務工作者的心愿和利益。醫(yī)務人員加強與患者溝通交流，時時體現(xiàn)對患者細心、耐心、關心和愛心，處處體現(xiàn)對患者的人性化服務，是醫(yī)療服務發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療服務工作不可缺少的。把人性化服務落實到為患者提供優(yōu)質服務中，體現(xiàn)在醫(yī)療服務的流程中。

2.2 加強法治化管理是關鍵

2.2.1 不斷完善衛(wèi)生法規(guī)和制度 醫(yī)患雙方都有共同的利益和自身的利益，各方都要遵守衛(wèi)生法規(guī)。在醫(yī)務人員自身素質提高的前提下，衛(wèi)生法律法規(guī)的完善是必須的。要有統(tǒng)一的、有說服力的、比較公正的、有權威性的、真正能起到約束醫(yī)患雙方和解決矛盾的法規(guī)，對國家法律法規(guī)應該嚴格執(zhí)行，這是確保醫(yī)療服務質量的法律基礎。

2.2.2 嚴格執(zhí)行法律法規(guī)制度 在醫(yī)療糾紛發(fā)生過程中，有的患者不依法辦事，無理取鬧，院方大多也及時報警或打“110”求助，但是政府執(zhí)法部門有時措施不夠積極果斷，執(zhí)法不嚴。2002年9月1日施行的《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定“對以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機構正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術鑒定工作的行為，要依照《刑法》關于擾亂社會秩序罪的規(guī)定，追究刑事責任”。

2.2.3 不斷提高醫(yī)務人員的法制意識和水平 醫(yī)院不僅要提高醫(yī)務人員業(yè)務技術水平，更要加強醫(yī)德醫(yī)風建設，不斷提高醫(yī)務人員的法制意識和水平，營造醫(yī)務人員的職業(yè)自豪感和強烈的責任心。法治作為社會的主要調解和救濟途徑，不僅是患者的武器，也是醫(yī)務人的護身符和緊箍咒。醫(yī)務人員要知法守法，依法行醫(yī)，運用法律武器維護正當、合法的權益。

總的來說，構建和諧健康的醫(yī)患關系任重而道遠。隨著我國提出建立法治和和諧社會的目標，這些問題將得到逐步的改善。公權力機構、醫(yī)療機構和患者的關系將在以人為本和法治的前提下考慮，將使法律的拘束和人性的道德成為醫(yī)患關系的主題，這樣，才是健康和諧的醫(yī)患關系的堅實基礎。

參考文獻

［1］ 楊林.實現(xiàn)醫(yī)療服務公平 構建和諧醫(yī)患關系［N］.新聞稿，江西日報：20040312，第4版.

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[關鍵詞] 醫(yī)學教學；臨床實習；神經(jīng)外科；醫(yī)學生

[中圖分類號] R651-4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2012）19-0118-02

經(jīng)過四年繁重和辛苦的醫(yī)學基礎知識和臨床知識學習之后，按照教學計劃，醫(yī)學本科生在第五年要進入附屬醫(yī)院（或教學醫(yī)院）進行臨床實習。臨床實習是培養(yǎng)臨床醫(yī)師的前期準備工作，是對臨床專業(yè)醫(yī)學生進行“三基”（基本理論、基本知識和基本技能）和臨床工作能力的綜合培養(yǎng)，其中臨床工作能力的培養(yǎng)至關重要，臨床工作能力主要是指學生分析問題和解決問題的能力[1]。

我科是神經(jīng)外科，按照我校醫(yī)學生臨床實綱的要求，學生要在我科實習2周時間，并要求掌握神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷（包括影像學讀片）和治療原則，熟悉神經(jīng)系統(tǒng)查體和一些基本操作（如拆線和換藥等）。如果沒有科學合理的實習安排，實習學生就不可能在2周實習時間內(nèi)達到上述要求。我院神經(jīng)外科是河南省重點?？?，設兩個病區(qū)，共有床位114張，每年接收各類實習學生500余人?，F(xiàn)將我科多年來帶教實習生的一些經(jīng)驗和體會簡要總結如下。

1 科室集中授課，統(tǒng)一管理

每批實習生進入科室后，均由教學秘書（高年資主治醫(yī)師）統(tǒng)一管理。首先安排教授或副教授為實習生集中授課，授課時間為4學時，授課內(nèi)容主要包括神經(jīng)外科的研究范疇、最基本的病理生理基礎（顱高壓和腦疝、腦水腫）以及神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病的基本診治原則。

鑒于教學大綱的要求和目前醫(yī)療環(huán)境的特殊性，我科組織有多年帶教學生經(jīng)驗的中、高級職稱醫(yī)師一起根據(jù)實綱要求制定授課課件，把科室多年積累的典型病例制成課件，包括簡要病史、影像學資料（CT、MRI）、關鍵手術錄像片段、病理診斷和預后等。通過這些圖文并茂的課件的講解，為實習學生在枯燥的書本知識和鮮活的臨床病例之間架起了一道直觀而便捷的橋梁，同時也在一定程度上克服了目前特殊醫(yī)療環(huán)境給臨床教學所帶來的困難和限制；另外，也可彌補在學生臨床實習期間因無該類型病例所帶來的缺憾。

加強對實習學生的管理，教學秘書負責全體實習學生的考勤工作，有事必須請假，并把考勤工作納入出科鑒定的內(nèi)容之一，從制度確保實習時間；并使學生從實習開始就要養(yǎng)成良好的考勤習慣。實習結束后由帶教老師認真書寫鑒定評語，由科主任（或教研室主任）簽字后方可加蓋科室印章。

2 運用多種教學方法，強化“三基”訓練，實現(xiàn)“實踐-理論-實踐”的良性循環(huán)

統(tǒng)一授課后，教學秘書就把實習學生分配給各個帶教老師，由他們具體負責指導學生實習。在實際工作中，各帶教老師會根據(jù)具體情況運用多種教學方法，如PBL、CBL或醫(yī)學模擬教學等方法，指導學生實習，旨在強化學生的“三基”知識，逐步實現(xiàn)“實踐-理論-實踐”的良性循環(huán)。

2.1 PBL教學

PBL（problem-based learning）即“以問題為基礎的學習”，是1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrow在加拿大麥克馬斯特大學提出的一種課程模式，強調以學生的主動學習為主[2]。1983年，Schmidt詳細論證了PBL教學法的優(yōu)點，倡議在醫(yī)學教育中使用PBL作為傳統(tǒng)教育的補充。PBL教學法的核心內(nèi)容是“提出問題、收集資料、解答問題、總結知識”，是一種不斷激發(fā)學生思考、探索、發(fā)現(xiàn)、分析和最終解決問題的教學方法[3]。我們在指導學生實習時，融入PBL教學精髓，以臨床問題為中心，廣泛聯(lián)系基礎醫(yī)學知識解決臨床問題，培養(yǎng)學生臨床思維能力。以腦積水患者為例，我們給學生設置如下問題：①腦積水的常見病因有哪些；②腦積水的發(fā)病機制；③腦脊液的生成、循環(huán)和吸收；④腦脊液的常規(guī)和生化檢驗包含哪些項目及其臨床意義；⑤腦積水的分類；⑥腦積水的治療方法有哪些；⑦腦室-腹腔分流術的主要手術并發(fā)癥有哪些。先讓學生圍繞上述問題自己查找資料，然后組織他們討論2～3個學時，最后由帶教老師進行總結。通過這種教學方法，充分調動學生的積極性，實現(xiàn)師生互動，把基礎知識和臨床實際有機地結合起來，使學生們把所學的零散知識以疾病為主線串聯(lián)起來，形成較為系統(tǒng)的知識；另外，還可以了解學生哪方面的知識較薄弱，以便進行有目的地補充和講解，最終目的是增強學生自己動手查找資料、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。

2.2 CBL教學

CBL（case-based learning）是“以病例為基礎的學習”。即以典型病例為基礎，在教師指導下組織學生對病例進行調查、思考、分析、討論和交流等活動，培養(yǎng)和提高他們的分析問題和解決問題能力，加強他們對基礎理論和基本知識的理解的一種特定的教學方法，是PBL和傳統(tǒng)教學方法的有機結合。例如，我們找一個周圍性面癱和一個中樞性面癱患者，先讓學生觀察二者的面癱癥狀有何異同，進而引導他們思考為什么會產(chǎn)生這些癥狀上的異同（從解剖學角度思考），再進一步引導他們思考二者的病因區(qū)別。又如，通過臨床具體病例，使學生們了解肌力的分級及臨床上如何判定肌力級別、昏迷的分類和臨床判定方法、格拉斯哥昏迷評分法的具體內(nèi)容和評分方法。通過CBL教學法，使學生們對抽象的書本知識有了具體的理解，從而加深對這些知識和理論的理解和掌握。

篇4

1醫(yī)療糾紛自力救濟與公力救濟現(xiàn)狀

1.1醫(yī)療糾紛自力救濟缺陷自力救濟是指權利人的權利遭受侵害在國家機關未能提供及時保護的情況下以個人的力量進行保全性自救的行為[4]，是在法律不禁止情況下的救濟。雖然糾紛雙方對自力救濟高效、快捷的和解效率給以認可，成為了主流，但是糾紛民事主體是由復雜的個體組成，每個糾紛案例又具有很大的差異，使糾紛的解決具有很強的嚴肅性、復雜性、差異性。糾紛自力救濟存在嚴重利益沖突，具體表現(xiàn)在醫(yī)患雙方當事人合法權利的公平合理性保障方面、醫(yī)方所遭受的非理性傷害、糾紛雙方心理層面打擊、國有資產(chǎn)可能面臨流失現(xiàn)象[5]。

1.2醫(yī)療糾紛公力救濟缺陷在醫(yī)療糾紛化解中，國家推崇司法途徑解決。據(jù)北京市朝陽區(qū)人民法院對過去兩年醫(yī)療糾紛司法審理數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示：醫(yī)療糾紛案件初級審理至判決書執(zhí)行周期平均為十四個月?，F(xiàn)階段醫(yī)療糾紛民事訴訟標的偏高，法律費用也有所遞增，訴訟審判程序中每年賠償金額也逐年遞增，導致司法維權經(jīng)濟和時間成本加大。如果遇到案件審理時限過長，醫(yī)療責任參保保險公司又發(fā)生更迭，非保險期限內(nèi)理賠款項將拒付，則會加重了院方經(jīng)濟負擔。其次我國醫(yī)療損害鑒定體制存在制[6]，一方面是醫(yī)療損害責任與醫(yī)療事故技術鑒定，另一方面是司法鑒定。二者在鑒定機構成立依據(jù)、內(nèi)容、程序、結論各不相同、各有優(yōu)缺點。醫(yī)療損害責任與醫(yī)療事故技術鑒定是臨床醫(yī)學行為的鑒定，鑒定人員有穩(wěn)定的專家?guī)戾噙x機制，活動即科學又專業(yè)，屬于一級學科（含基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學），對醫(yī)療鑒定具有高度專業(yè)性。其鑒定內(nèi)容符合《侵權法》規(guī)定的醫(yī)療損害責任認定的內(nèi)容，但是鑒定結論沒有使用法言法語詳細分析醫(yī)院過錯和明確的責任比例、參考度等。法院法官以醫(yī)學會鑒定人不在鑒定結論上簽字和不出庭質證為由不予采信，故醫(yī)療事故技術鑒定效力逐漸淡出，尤其在北京等地區(qū)更加突出。司法鑒定為法醫(yī)學類的鑒定，屬于基礎醫(yī)學下屬的二級學科，對醫(yī)療事故進行鑒定。鑒定人員是由法醫(yī)、法官、律師等其他人員組成，臨床醫(yī)學專業(yè)水平參差不齊，人員構成缺乏科學性、合理性，且很不穩(wěn)定，司法鑒定結論也沒有嚴謹?shù)娜壺撠熤?。又因屬于營利性組織，企業(yè)為了生存往往以患者為弱勢人群和醫(yī)師告知不足為代價，鑒定費用、鑒定責任比例、參考度遠高于醫(yī)療事故技術鑒定費用。法官又無法判斷專業(yè)性很強的醫(yī)療糾紛事由，完全依賴司法鑒定，審理中法官采信了司法鑒定責任度上限裁定糾紛，醫(yī)方實際承擔了較高的鑒定責任，嚴重影響了人民法院糾紛判決中法官的裁量權。糾紛雙方的大部分醫(yī)療糾紛在綜合考量后多采用自力救濟解決糾紛。

2完善醫(yī)療糾紛自力救濟質量控制

2.1暢通醫(yī)療投訴渠道以醫(yī)療糾紛自力救濟“人本醫(yī)療”理念為指導，重視患者合理需求。全市試點在2013年8月設立“住院服務中心”集中管理全院各科住院床位，減少了患者住院難引發(fā)的各種醫(yī)療投訴即簡化流程提高效率，大大縮短了患者住院日和住院費用；在2014年5月全市試點啟動醫(yī)療投訴直通車，在醫(yī)院門診大廳設立了“一站式服務中心”，形成了開放統(tǒng)一醫(yī)療投訴接待窗口，由門診辦公室負責，門辦、社工辦、醫(yī)保辦、咨詢各自抽調專業(yè)熟練懂政策、懂管理人員接待患者，將醫(yī)療投訴接待關口前移，綜合辦理醫(yī)療投訴事宜，對醫(yī)療糾紛進行早期防范。

2.2醫(yī)政管理隱患排查在重大醫(yī)療糾紛處理過程中，作者認為醫(yī)療技術是影響醫(yī)患關系的核心問題[7]。2013年我院首先建立了醫(yī)療主管院長負責的行政管理查房制度，由醫(yī)務部牽頭，醫(yī)務處、社工辦、門診部、護理部、臨床科室等部門中層管理者組成，查房主要內(nèi)容是醫(yī)療質量管理，領導干部深入臨床科室現(xiàn)場辦公，針對醫(yī)療管理不到位科室進行醫(yī)政管理綜合會診，對發(fā)現(xiàn)的問題進行指導與預警，特別是急、危、重癥患者診療方案予以專業(yè)質量管理指導；同時每季度對全院各科進行醫(yī)療糾紛隱患排查，例如：科室自查與長期滯留患者監(jiān)控、征詢相結合，分析原因進行早期有效干預，事后對整改干預手段、措施、結果進行效果評價。大力發(fā)揮醫(yī)政綜合管理優(yōu)勢，提高全院各科管理層防范與處置醫(yī)療糾紛能力，將早期預警隱患化解在萌芽狀態(tài)。

2.3醫(yī)療糾紛節(jié)點糾錯在醫(yī)療糾錯管理中要求各科主任從源頭上強化醫(yī)療質量管理，分別把守醫(yī)療糾紛處置中涉及醫(yī)療專業(yè)關口問題的解釋權，建立科主任直接領導下的醫(yī)療糾紛負責人制度，使醫(yī)療糾紛處置中醫(yī)療專業(yè)問題解釋與答復更加精準到位；加強全員醫(yī)務人員定期法律法規(guī)教育、培訓、考核力度，例如：每年定期聘請資深律師、法官、衛(wèi)生法學專家進行典型案例解析與相關知識培訓，打造醫(yī)務人員成為具備業(yè)務精湛、服務到位專家，并且能夠正確認識與識別醫(yī)療執(zhí)業(yè)中法律底線，成為法律底線的守門人；我院還定期修訂醫(yī)院醫(yī)療糾紛處罰管理規(guī)定，制定了詳實醫(yī)療糾紛處罰條款，對不稱職員工進行訓誡和嚴厲處罰，增加了重大醫(yī)療糾紛案件涉及管理者和個人的糾錯成本，警示提升全員風險意識。

3醫(yī)療糾紛自力救濟與公力救濟關聯(lián)要點

3.1醫(yī)療糾紛自力救濟有效溝通民事糾紛雙方權利維護與權力正確應用是社會進步的表現(xiàn)，糾紛雙方權利和權力正確識別是糾紛化解的前提，也是維護了糾紛雙方對依法所享有民事權利中處分權。例如：在重大突發(fā)患者意外死亡家屬接待中，負性心理使患方家屬產(chǎn)生非理性的判斷，加之各種主客觀原因易引發(fā)過激行為，導致醫(yī)療糾紛危機狀況出現(xiàn)[8]。在醫(yī)療糾紛協(xié)商前：要掌握醫(yī)療糾紛的全部病案資料做到心中有數(shù)，特別要認真閱讀病案中有質疑點的診療記錄，同時熟知與死亡患者有直系法律親屬關系和贍養(yǎng)關系人信息，熟知民事人身醫(yī)療損害案件中賠償標準。醫(yī)療糾紛協(xié)商中：首先在家屬集體約談中做到耐心傾聽、態(tài)度誠懇、措辭謹慎；其次仔細觀察家屬負面情緒由來，要做到始終把控維穩(wěn)協(xié)商氛圍；其三要認真聽取患方核心話語權人所表述主要訴求，對具體賠償款上下限和協(xié)商難度進行評估（即糾紛雙方權利和權力）；其四為協(xié)商中要循序漸進有理、有力、有據(jù)，對醫(yī)療糾紛自力救濟與公力救濟權限和利弊正確表述，告知患方醫(yī)療糾紛處理程序，引導家屬選擇對糾紛雙方有利的救濟方式。特別要注意，在呈遞醫(yī)調委醫(yī)療糾紛質證陳訴材料時，要充分認識到質證材料嚴謹完整的重要性，還要積極配合、認真準備、與協(xié)調員充分溝通。

3.2醫(yī)療糾紛自力救濟與公力救濟對接契合當代醫(yī)學科學突飛猛進新技術廣泛應用，法律法規(guī)條款必然存在嚴重滯后性、局限性。醫(yī)療糾紛雙方當事人具有完整的社會屬性，決定了糾紛處理的復雜性、差異性，使重大醫(yī)療糾紛處置難度加大。例如：醫(yī)賴行為是以醫(yī)療糾紛為由，長期霸占病床等醫(yī)療資源，拒絕醫(yī)療事故技術鑒定、民事訴訟等法定爭議解決途徑，并要求高額補償?shù)姆潜┝κ侄螌で蟮木葷土x務規(guī)避[9]?；颊哚t(yī)賴行為侵占了醫(yī)療優(yōu)質公共資源即其他患者的使用權，同時也損害了醫(yī)院正當權利。為妥善解決此類糾紛首先將組織召開院內(nèi)醫(yī)療安全管理委員會，組織相關科室主任、醫(yī)療專家聯(lián)合討論，多方聽取專家對診療過程分析見解，逐層剝繭找出用原詞醫(yī)療糾紛解決的突破口，確定診療過程醫(yī)療行為有無過錯，過錯與患者人身與財產(chǎn)損害后果之間有無因果關系，以及過失大概責任度三要件，以民事訴訟法中現(xiàn)行公力救濟中醫(yī)療損害人身賠償標準為準繩，發(fā)揮自力救濟溝通協(xié)商技巧主動進行糾紛談判；其二引導患方在醫(yī)調委進行糾紛裁定，將糾紛調解結果進行三方確認簽署調解協(xié)議；其三醫(yī)調委因該機構屬性決定了協(xié)議只具有合同確定力、無強制力；應將該調解協(xié)議與公力救濟對接契合一次性解決糾紛（基層法院：綠色通道進行司法裁定、司法調解的確認），避免醫(yī)療糾紛后續(xù)遺留問題司法審理一事再理發(fā)生。典型案例一：產(chǎn)科某患者女性32歲高齡高危妊娠分娩時發(fā)生新生兒重癥窒息后夭折，患者已高齡對能否再次受孕表示懷疑，在出院檢查中未確認一定有這種可能，但患者仍要求高額賠償，拒絕司法鑒定、拒絕結賬不出院；典型案例二：某患者男性56歲高空墜落致粉碎性腰椎骨折，擇期行腰椎骨折錐體復位弓根內(nèi)固定術，手術非常成功。由于患者是高能量性損傷，且對治療方法均無良性反應，導致術后患者出現(xiàn)傷口感染再次清創(chuàng)，經(jīng)治療后下肢功能恢復近80%，家屬認為與期望結果相差甚遠，故長期占據(jù)醫(yī)院床位2年之久。我們大膽嘗試了上述措施，有的放矢，在不違反強行法條規(guī)定下最大程度優(yōu)化當事人有效合法權力和權利，成功地化解了類似醫(yī)療糾紛案例。降低了糾紛雙方時間、經(jīng)濟成本，提升了公立醫(yī)院優(yōu)質資源利用的社會效益和效用。

4結論

篇5

一、醫(yī)院在財務管理方面的基本要求

財務管理需要更加合理的對醫(yī)院內(nèi)各項財務收入實施統(tǒng)計，并保證能夠真實、客觀的反應出醫(yī)院實時財務狀況；要合法、有序的組織各個部門、各項收入，保障醫(yī)院在醫(yī)療方面從事活動或開展各項業(yè)務時均能高效率開展，并盡量的控制開支，節(jié)約成本；健全并完善醫(yī)院當前在財務管理方面的制度及內(nèi)控機制，進而保障醫(yī)院在日常財務管理的相關工作能夠順利落實并為其提供可靠的依據(jù)；在內(nèi)部的經(jīng)濟管理方面能夠運用有效核算成本的方法加以強化，利于績效考核形式有效控制醫(yī)院運作成本，確保各類資金使用均可獲得最大的收益；對醫(yī)院中的國有資產(chǎn)予以重視并實施有效管理，合理配置現(xiàn)有國有資產(chǎn)并對其相關權益進行維護；對各項經(jīng)濟方面活動的財務狀況加強監(jiān)督并進行不斷的強化，在保障不增加財務風險的前提下最大程度提高財務管理的效率。

二、醫(yī)院財務管理存在的問題

（一）在收入方面

因為相關部門在醫(yī)療服務定價方面管理仍相對滯后，尚無法結合醫(yī)療技術的創(chuàng)新及完善施以同步管理，也就導致了在醫(yī)院中與醫(yī)療方面收入無法有效彌補與其相對應的財務支出，此外，受到醫(yī)療行業(yè)高風險營運及高責任感或多或少的影響，一些亂收費、亂開檢查單、收紅包、收回扣等現(xiàn)象不可避免的存在，在加上一些?t院財務管理方面只是存在將目標收入完成即可的觀念，明顯缺乏對其收入結構的研究和分析，同時也造就了醫(yī)院收入結構存在的不合理現(xiàn)象。

（二）預算方面

當前醫(yī)院在管理預算方面多是將“核定收支，定額或定項補助、節(jié)余留用且超支不補”做為基本原則，受到國家財力等因素的影響，醫(yī)院在根據(jù)其事業(yè)規(guī)劃所提出的預算往往不能得到財政部門據(jù)實性核定，使得預算管理工作成為形式流的存在。

（三）支出管理方面

一些醫(yī)院財務管理還缺乏對成本有效的控制手段，其核算成本的相關工作還無法保障應有的時效性，導致成本管理工作的效率較低。還有些醫(yī)院的財務管理還只是將各個科室相關支出簡單的計入至科室醫(yī)療成本，在這種體制下計算出的數(shù)據(jù)存在嚴重的失真狀態(tài)，并不能準確的體現(xiàn)在醫(yī)療活動當中損耗的物化與勞動價值。

三、改進與創(chuàng)新

本次研究就醫(yī)院財務管理存在的問題加以分析，并為促進醫(yī)院工作持續(xù)發(fā)展，在醫(yī)院財務管理方面提出幾點建議和解決對策，以供各位同仁參考。

預算管理強化，做好預算管理是保障醫(yī)院財務管理和各項醫(yī)療工作順利落實的關鍵環(huán)節(jié)，也是其經(jīng)濟支撐，在預算管理方面加以優(yōu)化和完善對財務管理的改進更是具有積極意義。

管理籌集資金的有效管理，現(xiàn)代醫(yī)院若要實現(xiàn)持久、穩(wěn)定發(fā)展，資金來源是不可僅僅依靠政府的財政投入，還需在發(fā)展過程中積極的引入一些社會上的資源及資本，需要注意，在此過程中醫(yī)院的財務部門必須對存在、潛在的風險因素進行評估及科學預測，建立相應的防范策略，最大程度保障資金安全。

對外投資的管理工作的改進，醫(yī)院想要在新形勢下發(fā)展，就要保障有足夠經(jīng)濟效益支持，也就是要在保障其自身醫(yī)療服務穩(wěn)步開展不受影響的基礎上，利用自身優(yōu)勢通過靈活形式向其它單位或企業(yè)投資，已獲得一定可觀的資金循環(huán)與保障。那么，在此過程中就應注意對投資項目風險與回報的評估、權衡，確保對外投資工作穩(wěn)定、長久、盈利。

篇6

關鍵詞：臨床醫(yī)學，教學改革，高職高專，綜合素質

中圖分類號：G420文獻標識碼：A文章編號：1674-098X（2014）11（c）-0124-02

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，社會需求更是對臨床醫(yī)學生的培養(yǎng)提出了新的要求，尤其是基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院保健機制的建立，需要更多的基本知識全面的全科醫(yī)師，然而在現(xiàn)行的臨床醫(yī)學課程體系限制了學生主體作用的發(fā)揮，阻礙了學生的創(chuàng)造精神、求知欲望、興趣愛好等。

1高職高專臨床教學存在的問題

1.1課程設置問題

傳統(tǒng)臨床醫(yī)學課程內(nèi)容陳舊、理論過深，片面注重完整的知識傳授，淡化了崗位基本能力和素質培養(yǎng)，偏重學科的系統(tǒng)性，忽略了學生綜合知識應用能力的培養(yǎng)，加上課程的開發(fā)很少有基層醫(yī)療機構的共同參與，這就造成培養(yǎng)人才的目標與基層醫(yī)療一線對衛(wèi)生人才實際需求相脫節(jié)。

1.2教學方法問題

傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式為先基礎、后臨床，以課堂教學為主，缺少與學生的互動，學生被動接受知識，缺乏獨立思考時間。這種傳統(tǒng)的為了教而教的教學模式，忽視了學生主體能動性的發(fā)揮，使教學與臨床實踐脫節(jié)。學生只擅長理論考試，缺乏臨床分析能力[1]。

1.3師資力量問題

高職高專教師大多數(shù)屬于理論型教師，“雙師型”教師極少，缺乏臨床實踐教學經(jīng)驗，在教學時，仍然沿襲注入式教學，往往注重理論知識的講解和講授，忽視了對學生基本操作技能的訓練。

1.4學生學習問題

高職高專學生學習成績普遍不好，對基本理論知識的掌握能力欠佳，加之在基本技能訓練方面不夠，臨床見習次數(shù)少，導致學生的基本技能訓練嚴重不足，從而產(chǎn)生了學生初到臨床后，理論與實踐嚴重脫節(jié)，處理臨物的能力明顯不足，不能順利實施臨床救治和為患者很好地服務。

1.5實踐教學問題

實踐教學方法單一，由于實驗室設備有限，影響了實驗課的開出率，教師只能紙上談兵。比如外科、婦產(chǎn)科的各種術式，學生因為從來沒有見過，就不能很好地理解，課堂效果可想而知。

1.6教學評價問題

以筆試為主的考核方式不能真正評價一個學生的職業(yè)技能水平，反而會引導學生死記硬背，走入應試教育的誤區(qū)。

2解決對策

2.1課程體系和教學內(nèi)容的改革

依據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的實際特點，以醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的職業(yè)能力標準和國家統(tǒng)一的證書制度為依據(jù)，根據(jù)崗位需求設計課程體系：以基層社區(qū)單位崗位需求為基礎；緊緊圍繞：面向基層培養(yǎng)基有良好的職業(yè)道德，掌握疾病的診療、預防、保健、康復、計生，可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)學高端技能型專門人才的辦學定位。通過對社區(qū)、民營、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療崗位能力的分析，將崗位能力分為“公共學習領域”“專業(yè)能力學習領域”“拓展學習領域”三個模塊。采取“教師與醫(yī)師合一、教室與醫(yī)院合一、教學項目與工作過程合一、學習內(nèi)容與崗位職業(yè)能力需求合一”的教改方法。培養(yǎng)學生治療、預防、保健、康復、計生5種核心能力。同時結合基層社會服務需求及學生個性化需求，由此逐漸開發(fā)課程，構建環(huán)境三融合、能力四遞進的人才培養(yǎng)模式。

2.2加強師資隊伍建設

制定臨床專業(yè)教師培養(yǎng)規(guī)劃，要求教師定期或不定期到臨床醫(yī)院進修培訓，頂崗工作，以提高他們的臨床工作能力和經(jīng)驗，掌握臨床前沿技術和理論，為下一步培養(yǎng)學生打下堅實的基礎。另外，通過引進和聘請臨床各學科專家擔任實踐教學指導教師，他們具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗，了解本專業(yè)及相關技術領域的發(fā)展動態(tài)，在教學中能緊密聯(lián)系實踐，將新知識、新技術、新方法及時充實到教學中去，使教學內(nèi)容更貼近實際工作，此外，兼職教師熟悉行業(yè)的資格標準，有利于學生盡早取得執(zhí)業(yè)資格證書。

2.3改進教學方法

2.3.1病案教學法

以典型病例為先導，讓學生進入看病、治病的情景，設定問題，小組討論，教師再將答案進行綜合和總結，將啟發(fā)式、研究式、互動式等方法應用于課堂，為學生營造一個情景教學環(huán)境，增加了學生的學習興趣，培養(yǎng)了學生的創(chuàng)造性思維能力，提高了學習效果。

2.3.2運用多媒體技術

對靜態(tài)知識動態(tài)加工、動態(tài)知識分層分析，并在分析、比較中，與設疑引導相結合，促進學生知識與能力同步發(fā)展。滲透科學素質的教育，把業(yè)務培養(yǎng)與素質教育有機結合，形成創(chuàng)新型教學模式。見習實行床旁病例討論，讓學生按知識點自主探究學習，做出診斷和治療計劃，使學生參與教學全過程。

2.3.3積極開展技能訓練

通過整合現(xiàn)有實驗室資源將外科與婦科、內(nèi)科與兒科結成實驗單元組，對存共性的問題共同開展實驗，打破傳統(tǒng)獨立的教學模式，幫助學生梳理學科間的交叉點。如：我們外科實驗室開展的“氣管插管術”“靜脈切開術”，可以與婦科實驗室同時開展“輸卵管結扎術”（雌性）、“輸精管結扎術”（雄性），每個小組4～6人，使每個學生都有動手操作的機會，既充分利用了教學資源、節(jié)省實驗經(jīng)費，又達到了一次實驗多技能訓練。

2.3.4布置臨床課大型作業(yè)

為了培養(yǎng)學生的學習興趣，調動學生學習的積極性，在教學過程中以學習小組為單位布置了學科大型作業(yè)，要求同學以本學科重點為主脈，以一章節(jié)教學為內(nèi)容，采用多種形式（圖片、幻燈片、視頻）展示對教學內(nèi)容的理解和詮釋，讓學生主動學習、快樂學習。2.4完善實踐教學場所

2.4.1建立臨床技能實驗室

包括基本技能實訓室、模擬急救室、重癥監(jiān)護室（ICU）、SP模擬診室（OSCE考核室）、PBL討論室、心肺腹聽觸診訓練室、標準化手術室、無菌流程、消毒洗手室、模擬產(chǎn)房、多功能訓練室等，實訓中心能夠加強“三基”練習（即基本理論、基本知識、基本技能）；堅持“三嚴”要求（即嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風）；強化“四化”治理（即規(guī)范化、制度化、科學化、現(xiàn)代化），定期分析、總結，培養(yǎng)學生養(yǎng)成良好的工作作風、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，不斷提高基本理論知識和專業(yè)技能操作水平；更好地為白城地區(qū)乃至周邊區(qū)域發(fā)展服務。

2.4.2開設模擬病房

購進臨床技能仿真實驗訓練軟件，每個單元均包括問診、體格檢查、心電圖、實驗室檢查四個方面。虛擬單元互相獨立、互不干擾，可以模擬看病的環(huán)境，完成病史的采集、體征記錄、心電圖閱讀，開具化驗單及結果回報，并就此完成病歷的書寫、做出初步診斷。還可使臨床醫(yī)學專業(yè)學生能經(jīng)常行訓練各種診療方法，如心肺復蘇術、各種穿刺術、助產(chǎn)術等，這種真實感的實驗室能極大地提高學生的學習興趣，能顯著提高臨床醫(yī)學實驗教學效果。臨床仿真實驗室不僅能滿足本專業(yè)學生實驗教學的需要，還可以面向全校開放，進行課外各相關專業(yè)技能強化訓練及大學生科協(xié)、社團等各項科學創(chuàng)新活動；還可以面向各醫(yī)療機構開放，承擔全國職業(yè)醫(yī)師、職業(yè)助理醫(yī)師技能培訓考核、全科醫(yī)生技能培訓考核的任務，集教學、培訓、資格考試功能于一體，從而實現(xiàn)資源共享，提升社會服務能力。

2.4.3建立社區(qū)門診

對符合條件的“雙師型”教師進行轉崗培訓，主要在社區(qū)承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。建立全科醫(yī)生制度，發(fā)揮好全科醫(yī)生的作用，有利于充分落實預防為主的方針，使醫(yī)療衛(wèi)生更好地服務于人民健康。社區(qū)門診在服務社區(qū)的同時，又能滿足學生課間見習需要。

2.5改革考試內(nèi)容及方式

2.5.1建立新的教學質量評價體系、改革考試、考核方法

新課程體系以崗位需求為考試、考核內(nèi)容，包括綜合素質和醫(yī)療衛(wèi)生單位崗位需求的知識和能力。評價體系由若干模塊組成，例如，我校制定臨床技能過站考核制度，臨床醫(yī)學專業(yè)學生在進入醫(yī)院實習前，要通6站臨床基本技能操作考核，成績合格者方能到醫(yī)院實習；實習結束回校后，要進行技能操作考核，成績合格者方能畢業(yè)。在技能考核上，結合國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試技能考核的要求，確定臨床醫(yī)學專業(yè)技能考核內(nèi)容。在改革考試、考核方法上，新課程體系改變傳統(tǒng)的筆試等考核方法，采取筆試與口試、理論考試與操作考核、答辯和現(xiàn)場測試相結合等多種方式?；A課程重點考核學生對知識的接受程度和理解能力；專業(yè)課程重點考核學生分析、解決問題的能力，采用口試、操作、答辯和現(xiàn)場測試等形式進行考核。

2.5.2畢業(yè)考試方法改革

考試采用OSCE：第一步：收集資料，即問診和體格檢查，包括問診技巧、職業(yè)態(tài)度、醫(yī)患交流技能；第二步：病案分析，即診斷技能，提出治療方案；第三步：輔助檢查結果判讀站。第四步：內(nèi)外科、婦產(chǎn)科操作技能；第五步：模擬急救。

3職業(yè)素質教育

3.1職業(yè)素質教育貫穿于專業(yè)教學計劃

采用顯性課程和隱性課程相結合的方式，圍繞職業(yè)道德教育、職業(yè)技能提升、醫(yī)學人文教育、實踐能力的培養(yǎng)四個方面進行，結合校園環(huán)境建設、校風、學風、教風建設，培養(yǎng)大量基礎扎實、素質優(yōu)良的醫(yī)學生，得到了用人單位的好評。

3.2學生心理咨詢工作的開展

篇7

關鍵詞：構建 和諧 醫(yī)患關系

一、醫(yī)患關系的現(xiàn)狀

中國消費者協(xié)會的統(tǒng)計表明，2004年全國消費者對醫(yī)療和藥品的投訴共有17246件，比上年增加了3891件，增幅近三成。中國醫(yī)師協(xié)會2002年就執(zhí)業(yè)環(huán)境曾對醫(yī)生進行過一項調查，結果認為良好的只占5.18%，一般的34.15%，較差的47.35%，極差的13.32%；而2004年再次就這一問題調查時，認為良好的為7.1%，一般的43.5%，較差的37.3%，極差的11.1%。盡管數(shù)字略有變化，但總體看來，醫(yī)生群體中仍然普遍認為執(zhí)業(yè)環(huán)境很不理想。

二、醫(yī)療爭議產(chǎn)生的根源

首先，來自社會方面的因素。我們國家倡導平等的人道主義，白求恩精神，確實在衛(wèi)生戰(zhàn)線有相當多的模范。他們奉公廉潔、全心全意為病人服務。但隨著市場經(jīng)濟的全面建立和深入發(fā)展，人們的商品意識和物質水平提高，帶動了社會全面的結構變革。就醫(yī)患關系而言，主要有以下幾點轉變值得重視：其一是患者權力意識的增強，如知情同意權、擇醫(yī)權、隱私權等等，而衛(wèi)生立法滯后，醫(yī)患雙方的權利―義務不對等；其二是患者將就醫(yī)行為簡單理解為商品買賣行為，無視醫(yī)療工作是高技術、高風險和有諸多不確定因素的一門科學；其三是對醫(yī)療費用上漲和醫(yī)療保險制度改革個人承擔醫(yī)療費用壓力加大不滿意增多。

其次，來自醫(yī)院方面的因素。其一是醫(yī)療質量存在薄弱環(huán)節(jié)，如，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴，造成差錯事故發(fā)生，或是技術水平低下造成誤診誤治等；其二是行風建設方面的問題，如“紅包”現(xiàn)象、藥品回扣問題等；其三是服務態(tài)度等方面的問題，如某些大醫(yī)院存在的門難進、臉難看、話難聽、事難辦現(xiàn)象等；其四是醫(yī)務工作者不能適應現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉變，依然將疾病放在第一位，忽視了病人生理、心理的感受，只注重自己醫(yī)療技術水平的提高而忽視了與病人的溝通和交流，忽視了人文知識的學習和與社會交流能力的提高，用語不當，造成病人誤解。其五是部分醫(yī)院經(jīng)營思想偏差，由于客觀上存在激烈的醫(yī)療市場競爭，醫(yī)院在兩個效益上更注意經(jīng)濟效益，特別是科室經(jīng)濟獨立核算后，科室自負盈虧了，只能打經(jīng)濟算盤，在一定程度上存在片面追求經(jīng)濟效益的不良風氣，給患者造成不良心理影響。

三、構建健康和諧的醫(yī)患關系的建議和對策

第一，加強醫(yī)患交流與溝通是非常必要的。在醫(yī)患雙方都有共同的利益和自身的利益，各方都要遵守衛(wèi)生法規(guī)。在醫(yī)務人員自身素質提高的前提下，衛(wèi)生法律法規(guī)的完善是必須的。要有統(tǒng)一的、有說服力的、比較公正的、有權威性的、真正能起到約束醫(yī)患雙方和解決矛盾的法規(guī)。對行之有效的規(guī)章制度，應該嚴格執(zhí)行，這是確保醫(yī)療服務質量的法律基礎。還要借鑒國外的先進經(jīng)驗，結合實際加強我們的管理體系。不斷引入競爭機制 通過衛(wèi)生改革，在醫(yī)療工作中引入競爭機制，使不同所有制都有平等的競爭環(huán)境，使醫(yī)務人員有壓力感、危機感，正確把握不善待患者的后果，真正實行優(yōu)勝劣汰，獎好懲差，不斷純潔醫(yī)療隊伍。

第二，加強醫(yī)患溝通是醫(yī)學科學發(fā)展的需要。醫(yī)學科學是一門實踐性強、風險性高的學科。在生命過程和許多疾病中，還有很多沒有被人類完全認識，有的雖已認識但沒有行之有效的治療方法。廣大醫(yī)務工作者要不斷探索，不斷總結，不斷提高，這也需要廣大患者的支持和配合。因此，醫(yī)患雙方通過語言進行交流溝通、互相信任顯得十分必要。只有醫(yī)務人員加強與患者的溝通，充分尊重患者的知情權、選擇權，建立良好的關系，才能使患者積極支持、配合醫(yī)療工作，才能使醫(yī)務工作者有良好的心態(tài)從事醫(yī)學事業(yè)，推動醫(yī)學科學的發(fā)展。

第三，對行之有效的法律法規(guī)制度，執(zhí)法要嚴。在醫(yī)療糾紛發(fā)生過程中，有的患者不依法辦事，無理取鬧，院方大多也及時報警或打“110”求助，但是政府執(zhí)法部門有時措施不夠積極果斷，執(zhí)法不嚴。為妥善處理大肆吵鬧、沖擊醫(yī)院，圍攻、毆打醫(yī)務人員等類似問題，近些年來，在法律法規(guī)制訂方面已做出了很大的努力，使醫(yī)患糾紛的處理有法可依。新頒布的《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定“對以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機構正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術鑒定工作的行為，要依照《刑法》關于擾亂社會秩序罪的規(guī)定，追究刑事任”。但在具體實施過程中，仍然存在著執(zhí)法不果斷的現(xiàn)象，對有姑息行為的執(zhí)法人員也難以追究責任。與此相關的法律制度也存在著不完善的現(xiàn)象，譬如對進行不正當?shù)拿襟w報道，造成嚴重的后果，理應追究其責任，但按照現(xiàn)有的法律制度，還缺乏相應的法律法規(guī)做相應的處罰。其次，政府要引導群眾依法辦事，加強普法學習宣傳和教育，通過正當?shù)姆沙绦蚪鉀Q矛盾爭端。譬如對《醫(yī)療事故處理條例》宣傳教育，不僅醫(yī)務人員要認真學習，政府和新聞媒體應當對公眾進行全面、系統(tǒng)的宣傳，而不能片面地斷章取義地宣講。要讓社會公眾全面、準確地了解條例內(nèi)容，這樣才能達到真正的效用。

參考文獻：

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[2]白劍峰，趙安平 共同創(chuàng)建和諧醫(yī)患關系，人民日報 2004年10月02日 第六版

[3]謝國光，胡承根，劉學華，肖寶安 淺談醫(yī)患關系“寒冷期”的形成原因與對策 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2002.18（12）：743-744

篇8

一、傳染病學教授蒙古族醫(yī)學生教學現(xiàn)狀分析

1．現(xiàn)存流行傳染病與教材中記錄傳染病出入太大。

有些傳染病比較抽象，目前已多年尚未出現(xiàn)過。近年來，隨著醫(yī)療條件的改善，常規(guī)傳染病呈現(xiàn)逐年減少趨勢；而交通便利和人口流動性的加大以及抗生素的廣泛使用，導致新型傳染病不斷出現(xiàn)；加之傳染病受到地域性和生活、生產(chǎn)方式不同的影響，致使傳染病疾病譜在近十余年里發(fā)生了較大變化，從而造成了書本知識與蒙古族地區(qū)實際病例不同步的現(xiàn)狀，使臨床教學面臨極大困難。

2．語言差異性導致教學質量受到影響。

在漢語教學過程中，蒙古族學生接受知識的能力相比漢族學生略顯吃力。雖然蒙古族學生義務教育階段接受過漢語培養(yǎng)，但是很大一部分蒙古族學生從小生活在牧區(qū)，其接觸的啟蒙語言和文字環(huán)境多以蒙語為主，并且蒙古族教學模式與常規(guī)教學方法有所差異，從而導致針對蒙古族學生運用漢語教授傳染病學的方法不太適用。

3．定向生針對性培養(yǎng)方案略顯薄弱。

蒙古族地區(qū)屬于典型的中溫帶季風氣候，傳染病區(qū)域性明顯，種類相對單一。加上牧區(qū)生活、生產(chǎn)方式的不同，導致其傳染病極具其地域特色性，且很容易導致人畜共犯和小范圍集體流行。然而蒙古族醫(yī)學生多為定向培養(yǎng)學生，畢業(yè)后多數(shù)均回到蒙古族基層醫(yī)療單位進行工作。這就要求在教授蒙族醫(yī)學生臨床經(jīng)驗時需加入針對性教學方案。

4．臨床實習對醫(yī)學生的知識轉化十分重要。

當今教學模式下，臨床實習主要把學生分配到學校所在地區(qū)臨近醫(yī)院進行實習，然而常規(guī)醫(yī)院有關傳染病的臨床病例比較少見，具有牧區(qū)特色的傳染病臨床病例更是少見，這種現(xiàn)狀嚴重制約了醫(yī)學生對傳染病臨床知識的積累。

二、教學措施的改革

針對上述問題，本課程組在教學過程中，結合蒙古族教學模式現(xiàn)狀和定向培養(yǎng)實際情況，通過實施"常規(guī)教學和蒙古族地域特色相結合教學法"，從根本上解決了上述問題。傳染病教學改革如下：

1．教學大綱改革。

（1）結合現(xiàn)行流行病學情況，對傳統(tǒng)教學大綱進行改革，削減已消滅或多年均未出現(xiàn)過的病例，重點講授流行面廣、發(fā)病率高的病例；

（2）針對蒙古族醫(yī)學生，特別是定向培養(yǎng)的牧區(qū)醫(yī)學生，應根據(jù)蒙古族地區(qū)和牧區(qū)傳染病疫情的變化，及時開設蒙古族地區(qū)和牧區(qū)傳染病內(nèi)容的講授；

（3）結合牧區(qū)常見病例及臨床資料，如圖片、投影片、影音視頻資料等進行直觀教學，有助于蒙古族學生形成良好的深層記憶；

（4）同時合理運用病例分析法進行知識鞏固，即用典型的病例和臨床教師的實踐經(jīng)驗去引導學生進入醫(yī)生的這一角色，教師創(chuàng)造一種模擬診療環(huán)境，激發(fā)學生思考，鼓勵學生提問，使學生成為情境中的主角，以利于學生對理論的透徹理解和深刻記憶。

2．教學模式改革。

在教學模式方面，我們教師組經(jīng)過在蒙古族學校的實地體驗和大量的課堂觀摩學習，總結了蒙古族義務教育階段的授課方式以及蒙語教學的用語傾向。實施了漢語和蒙語穿插教學的授課方式，尤其是教學難點直接引用蒙語教學；結合蒙語語法多為倒裝句的用語習慣，在教學過程中，教師組盡量使用和貼近蒙語語法的用語習慣。經(jīng)過實踐，教學質量取得了良好的收益。

3．定向培養(yǎng)方案改革。

針對定向培養(yǎng)的蒙古族醫(yī)學生，教師組結合蒙古族牧區(qū)傳染病的流行性特點，重點講解以下知識點：

（1）重點講授牧區(qū)常見傳染病的臨床表現(xiàn)及診斷方法，以此加強學生的實際處診經(jīng)驗和觸類旁通的臨床思維能力；

（2）重點講授人畜共犯傳染病的防治措施及人、畜隔離方法，以及小范圍流行時的人、畜隔離治療方法；

（3）在教授治療知識過程中，我們教師組結合蒙藥、中藥在治療傳染病方面的經(jīng)驗，科學引導學生對蒙藥和中藥的聯(lián)合治療方式深入了解和研究，不但增強了學生的民族意識，而且激發(fā)了學生的學習動力。

4．臨床實習方案改革。

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【關鍵詞】 質性研究；原發(fā)性高血壓；依從性；健康教育

1 資料與方法

1.1 對象 應用目的抽樣法，選擇本院2007年6-11月住院接受治療的原發(fā)性高血壓患者80例，其中男40例，女40例，年齡35-68歲。樣本量的多少以受訪者的資料重復出現(xiàn)，且資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)(資料飽和)為標準。

1.2 方法 以質性研究中的現(xiàn)象學方法為指導，以面對面、半結構式、深度訪談方式收集資料。2 結 果

2.1 患者自身因素的影響 ①文化程度、生活環(huán)境，尤其是疾病相關知識熟知度。不同的文化程度、生活環(huán)境對疾病的認識不一樣。文化程度高、城鎮(zhèn)的患者容易理解醫(yī)囑，配合治療。但是，文化層次較低的、邊遠山區(qū)患者對疾病相關知識缺乏足夠的了解，同時主動尋求知識的能力也較差，只是機械地執(zhí)行醫(yī)囑等，可能影響患者的依從性。②對疾病的重視程度。如果患者認為自己的疾病很嚴重，堅信有效的治療是有益的，那么患者自覺治療的心理障礙就小，治療的依從程度就高。

2.2 醫(yī)囑的可執(zhí)行性 多數(shù)患者希望了解院外期間有關飲食和運動方面的注意事項，相比而言醫(yī)務人員的指導就顯得過于簡單和抽象。

2.3 社會因素 ①經(jīng)濟狀況。對于需要長期治療的高血壓患者來說，較高的醫(yī)療費用可導致難以按時復診、自行減少用藥的劑量甚至停藥。②工作和生活的壓力。隨著社會進步和科學的發(fā)展，人們生活水平不斷提高的同時，來自社會各方面的競爭日益加劇，壓力增大。3 討 論

患者的依從性屬于社會醫(yī)學問題，通常被醫(yī)務人員所忽略，提高患者對醫(yī)囑的依從性是提高療效的關鍵之一。美國最大的診斷小組(diagnosis-related group，DRG)研究發(fā)現(xiàn)，1／3或更多的慢性病患者的住院治療是由于對飲食和藥物治療方案的不依從引起的，不依從是當今醫(yī)學實踐所面臨的重要問題之一。不依從的原因在許多患者是直接的，在一些患者也許是復雜而難以發(fā)現(xiàn)的，更多的需要醫(yī)療外的思考才能確定。要提高高血壓患者的遵醫(yī)行為，應從以下幾方面人手。

3.1 增強醫(yī)囑與健康教育的可執(zhí)行性 醫(yī)囑與健康教育的內(nèi)容在具有科學性的同時還必須具有實用性，通俗易懂，便于掌握。應便于高血壓患者將學到的知識與自身的實際情況相結合，靈活運用于具體的操作技能上重視。提高高血壓患者飲食和運動指導的可操作性，突出適合患者個體特點的飲食、運動處方，是提高飲食與運動依從性的關鍵。在飲食指導的過程中，結合食物模型和具體食物，不斷強化患者或家屬對食物的量化概念，從而消除患者對量化飲食的抽象理解和對飲食治療無所適從的現(xiàn)象。教會患者自測心率的方法，根據(jù)心率的多少來選擇運動的強度，并與患者共同討論選擇其易于接受并感興趣的運動方式。教會患者記錄飲食和運動日記的方法，并貫穿到日常生活習慣之中。

3.2 通過知一信一行，提高患者的依從性 依從性是一種行為方式，必定受患者的認知、主觀意識和實際情況影響?；颊邔膊〉膽B(tài)度直接影響其依從的傾向，而依從傾向的高低直接影響其依從行為。有研究［1］發(fā)現(xiàn)，高血壓患者對隨便停藥危害的了解程度與患者藥物治療依從性有關，對不堅持服藥帶來的嚴重后果了解越多的患者，藥物治療依從性越高。因此高血壓患者對疾病及治療的良好認知是提高依從性的獨立保護因素，健康教育是提高認知程度最為有效的途徑之一。

3.3 應注重與高血壓患者的溝通，了解患者治療的障礙及其對堅持治療益處的認識 依從性并非遵從某一個人，而是理解治療的科學性與有效性，并保持對治療轉化為健康過程的忠誠?；颊邿o論是消極焦慮、盲目樂觀，還是持無所謂的態(tài)度，都是對疾病缺乏正確的認識，以至于不能積極地配合治療。醫(yī)務人員在告知患者疾病嚴重后果的同時，也應注意樹立患者治療疾病的信心，從用藥、生活方式改變、定期復查等方面增強患者在治療過程中的責任感。依從性較高的高血壓患者在其病情得到滿意控制后，會強化和激勵患者的遵醫(yī)行為，從而更好地遵守醫(yī)生的建議，保持健康的生活方式和行為。

3.4 加強高血壓患者院外期間的監(jiān)督和管理 由于高血壓患者更多的時間是在院外，以往建立在急性病模式上的傳統(tǒng)醫(yī)療保健體系已經(jīng)不能有效地適應臨床工作的需要和解決患者院外期間的跟蹤隨訪問題，因此全面系統(tǒng)的院外管理顯得十分重要和緊迫。以往研究顯示，高血壓患者的服藥依從性除與用藥療程、疾病知識以及患者的經(jīng)濟狀況等有關外，還與專業(yè)人員對用藥的監(jiān)督程度密切相關。

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基層醫(yī)生主要是指那些在生產(chǎn)第一線直接為工人、農(nóng)民健康服務的醫(yī)藥衛(wèi)生工作人員?！吨袊t(yī)師人力資源發(fā)展研究報告》中指出，目前我國醫(yī)療資源占全世界的20％，但醫(yī)師的人力資源卻不到2％，這不到2％的醫(yī)師人力資源大部分還集中在城市，使得大多數(shù)基層醫(yī)院尤其是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人才嚴重缺乏。邊疆基層醫(yī)師的現(xiàn)狀更加嚴峻。

1．1邊疆基層醫(yī)師特點

（1）人員老化，人才缺乏。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都嚴重缺乏醫(yī)生，大部分是年齡在50～70歲的赤腳醫(yī)生，不具備處方權，正在為農(nóng)民看病，開具各種處方。（2）后繼無人，后果嚴重。近年來幾乎沒有引進新的衛(wèi)生人員，使得邊疆基層醫(yī)療隊伍無法正常更新。由于待遇差，正規(guī)院校畢業(yè)的學生不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去做醫(yī)生。比如發(fā)達地區(qū)北京至少缺6000名社區(qū)衛(wèi)生工作人員，邊疆基層醫(yī)師的情況更嚴峻［5］。如果政府不加大對社區(qū)醫(yī)院的投入，今后社區(qū)醫(yī)院可能面臨沒有醫(yī)生看病的窘境。由于待遇差，藥品收入是基層醫(yī)生收入的主要來源，這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”也會帶來很多弊病。

1．2邊疆基層醫(yī)生待遇

（1）地位不高。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生在身份、職稱、工資、教育上的問題沒有很好地解決，造成鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會地位不高。（2）工資偏低。目前大部分基層醫(yī)院的醫(yī)務人員收入不及大醫(yī)院的1／3，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資更低。絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入低于同類工作性質的鄉(xiāng)村教師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員，并且經(jīng)常拿不到政府規(guī)定的行醫(yī)補貼。（3）保障缺乏。部分調查顯示目前基層鄉(xiāng)村醫(yī)生享受的待遇以參加培訓和學習機會為主（59．62％），其次分別為醫(yī)療保險（17．31％）、養(yǎng)老保險（15．38％）和失業(yè)保險（7．69％），可見社會保險所占比重均較低，缺乏社會保障。老年鄉(xiāng)村醫(yī)生被辭退后即停發(fā)補助，無法保障老年生活。1．3邊疆基層醫(yī)生治療疾病的現(xiàn)狀以高血壓治療為例，基層醫(yī)生對高血壓患者血壓水平分級的正確率為64％，危險分層的正確率為28％，治療策略選擇的正確率為54％。由于基層醫(yī)生對高血壓非藥物治療的知識掌握不足而且基層醫(yī)生對常用降壓藥物（如利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、復方降壓片和降壓0號等）的慎用證或禁忌證的知識掌握較差，由此指出基層醫(yī)生關于高血壓病的診斷治療知識和實際處理高血壓病例的能力處于較低的水平，有待提高［6］。新疆地處祖國的西北地區(qū)，地域廣闊，城市與基層醫(yī)院、鄉(xiāng)村路途遙遠。尤其是南疆地區(qū)，生活環(huán)境及生活質量差，難以吸引人才，廣大醫(yī)學畢業(yè)生不愿下到農(nóng)村工作，崗位眾多卻無人問津，使得邊疆地區(qū)基層整體醫(yī)療診治水平落后，常常出現(xiàn)臨床誤診及漏診現(xiàn)象。同時基層醫(yī)師對一些藥物的性質了解不夠，對其相互作用等方面知識欠缺，致使臨床不合理用藥現(xiàn)象普遍存在［7］?；鶎俞t(yī)院臨床醫(yī)生的信息能力也普遍較低，突出表現(xiàn)為對信息的檢索、分析批判、提煉加工和利用能力低下，獲取信息的渠道單一，臨床醫(yī)生之間缺乏主動獲取信息和信息交流的能力，因此不能滿足循證醫(yī)學的需要［8－9］。

2造成邊疆基層醫(yī)師循證意識缺乏的主要原因

2．1隊伍起點較低，專業(yè)知識落后

我國基層及鄉(xiāng)村的醫(yī)師隊伍是在特殊的歷史條件下產(chǎn)生的，他們的起點低，其中多數(shù)是由僅僅經(jīng)過短期醫(yī)學培訓和一定數(shù)量沒有經(jīng)過任何培訓的半農(nóng)半醫(yī)的衛(wèi)生員、赤腳醫(yī)生組成。內(nèi)地的基層醫(yī)師經(jīng)過后天的繼續(xù)教育，醫(yī)療水平和醫(yī)療服務都有不同程度的提高，但邊疆地區(qū)的基層醫(yī)師受到各種條件（經(jīng)濟、地理環(huán)境等）的限制根本沒有機會再接受正規(guī)的臨床醫(yī)師培訓，造成基層醫(yī)療水平和上級醫(yī)院的診療水平相差懸殊，病人不信任基層醫(yī)院診所，小病總往大醫(yī)院就診，致使基層醫(yī)院無所事事，相反大醫(yī)院卻人滿為患。

2．2病史詢問及體格檢查不全面

病史的采集和體格檢查是獲取臨床診療線索的重要步驟，同時為下一步做何種輔助檢查起著導向作用。而廣大基層及鄉(xiāng)村醫(yī)師大多未經(jīng)過嚴格的大醫(yī)院正規(guī)培訓，缺乏病史采集技巧及全面體格檢查的能力，從而造成疾病重要病史的采集及體格檢查不夠全面，造成臨床誤診或漏診。因此要求基層臨床醫(yī)師應不斷學習病史采集的技巧及體格檢查的方法，做到腦勤、手勤、仔細全面問診及正確體檢每一位患者，謹慎從事，警惕誤診，防止漏診。

2．3不正確的思維方法

臨床醫(yī)師不正確的思維方法是造成臨床誤診的主要原因。常見的導致誤診的思維模式有主觀思維模式、片面表面思維模式及草率的思維模式。有的基層醫(yī)生長期接觸和處理某種常見疾病，對這些疾病的診治形成了一種思維定勢，再出現(xiàn)相似或類似的情況，就不自覺地進入這種心理狀態(tài)，依照原有的思路和經(jīng)驗來思考和判斷。如支氣管異物大多以咳嗽為主訴，臨床醫(yī)生往往按呼吸道感染來診治。以上腹痛為起病癥狀的心肌梗死，也容易被誤診為急腹癥。在臨床疾病的認識過程中，有些基層醫(yī)師常常把自己的認識停留于現(xiàn)象而不去深究其本質。他們忽略了很多癥狀是某些疾病的特殊體征，又是許多疾病的共有現(xiàn)象。疾病的本質深藏于許多復雜多變的現(xiàn)象之中。如果僅僅停留在對現(xiàn)象的認識上，不再深究，那必然抓不住疾病的本質，容易導致誤診。另外在疾病早期和晚期可能出現(xiàn)兩種截然不同的表現(xiàn)，因此對現(xiàn)象的認識也需要是動態(tài)的，不斷深化的過程。例如1名50歲的中年男性，因腰痛4w先后到兩家基層醫(yī)院就診，腰椎CT未見明顯異常，初步診斷腰椎骨質增生而行相關治療。后來因治療欠佳而來我院就診體格檢查發(fā)現(xiàn)肝大質硬，B超提示肝癌，腰椎MRI示腰椎轉移性癌，腰痛乃肝癌骨轉移所致。臨床醫(yī)師要減少此類疾病的誤診必須了解疾病病程的發(fā)展和治療、療效的變化，在原有診斷的基礎上需要補充診斷，有時甚至要重新認識，重新診斷，不斷的積累臨床經(jīng)驗，豐富自己的臨床知識。

2．4過分依賴輔助檢查

一部分基層醫(yī)師因臨床思維的缺陷過分依賴各種輔助檢查，但這些檢查由于受操作人員技術水平、設備性能等方面的影響，檢查結果有時不能正確反映疾病的客觀實際。因此輔助檢查的結果都有局限性，雖然它對醫(yī)生獲得某些疾病的正確診斷提供了客觀的依據(jù)，但是它不能代替醫(yī)生的思維，更不能代替病史調查、體格檢查及臨床觀察。

3EBM為邊疆基層醫(yī)師醫(yī)療水平的提高開辟了一條新的途徑

隨著我國醫(yī)療模式的轉變，21世紀的臨床醫(yī)學正以經(jīng)驗醫(yī)學為主向以問題為基礎的EBM的轉變過程中，臨床醫(yī)師的思維模式也在逐漸發(fā)生改變。同時新世紀又是信息飛速發(fā)展的時代，臨床醫(yī)學科學研究正以驚人的速度不斷地更新科研成果，如何在信息的海洋中既系統(tǒng)、全面而有效地獲取所需要的醫(yī)學信息，掌握快速查證、用證、評證的基本原則和方法，并能將正確的最佳證據(jù)結合病人個人情況正確用證是我們不同等級醫(yī)院臨床工作者所必備的基本技能［10］。而EBM就是幫助和培養(yǎng)臨床醫(yī)師正確應用醫(yī)學文獻，去解決實際的臨床問題，將臨床科研結果用于臨床實踐中，為病人提供最佳的醫(yī)療措施［11］。面對邊疆基層醫(yī)師的現(xiàn)狀和造成這種現(xiàn)狀的原因，我們迫切需要解決邊疆基層醫(yī)生專業(yè)知識落后，病史詢問及體格檢查不全面，不正確的思維方法導致的常常出現(xiàn)臨床誤診及漏診現(xiàn)象及過分依賴輔助檢查這些問題，對此進行針對性的EBM實踐。通常實踐EBM的基本步驟包括：針對具體病人提出臨床問題；全面收集相關研究證據(jù)；嚴格評價這些證據(jù)；將研究結果用于具體病人，并進行后效評價。

3．1培養(yǎng)基層醫(yī)師善于提出臨床問題

基層醫(yī)師的思維方式固定且局限，常常誤以為在學校學到的知識和自己多年的臨床經(jīng)驗足以回答和解決所遇到的臨床問題。故基層醫(yī)師應注意EBM觀念的培養(yǎng)，與時俱進不斷更新知識，以適應醫(yī)學病種的改變情況。在臨床中發(fā)現(xiàn)和提出問題是循證臨床實踐的基本技能之一。EBM要求我們的臨床醫(yī)師尤其是基層的醫(yī)師要隨時保持好奇心、善于在臨床實踐中認真觀察，反復思考，不斷發(fā)現(xiàn)自認為是正確的治療方案。因此培養(yǎng)EBM的觀念是提出好的臨床問題的前提，而好的臨床問題的提出又是實現(xiàn)EBM實踐的前提。

3．2學會用計算機技術，全面收集相關研究證據(jù)

首先要了解治療證據(jù)的分級，不同研究方法所提供的證據(jù)的質量由高到低排列分別為系統(tǒng)綜述、隨機對照試驗、對照研究、無對照的病例系列研究和個人經(jīng)驗。檢索證據(jù)的基本原則首先查找最強的證據(jù)，如果沒有才依次降低級別查找。這些證據(jù)的收集需要計算機知識和網(wǎng)絡知識。基層醫(yī)師應該加強信息意識和信息知識教育，可邀請大醫(yī)院的專家學者來當?shù)蒯t(yī)院講學或者通過舉辦學習班的方式來開展，普及利用醫(yī)學信息和科研知識；加強基層醫(yī)師科研能力的培訓，從科研設計、開題報告著手，結合本專業(yè)知識應用計算機書寫論文；加強基層醫(yī)師進行文獻信息檢索能力培訓，使其掌握主要工具書的內(nèi)容、功能結構和使用方法，讓他們在實際操作中學會利用這些檢索工具書進行手工檢索。

3．3嚴格評價這些證據(jù)

由于并非所有的試驗證據(jù)都真實可靠，甚至有些隨機對照試驗質量較差，因此需要對證據(jù)的真實性、重要性和可用性進行嚴格的評價［12］。結果真實性評價主要看是否是隨機對照試驗的系統(tǒng)評價？是否收集和納入了所有相關研究？是否對單個試驗質量進行了評價？各試驗之間的同質性是否好？結果重要性的評價主要看效果的幅度和精確性怎樣？根據(jù)對系統(tǒng)評價（systematicreview，SR）結果真實性和重要性的評估可以判斷其結論的可靠程度和應用價值。文獻綜述的結果是否適用于我們的患者，主要是看我們的患者是否和SR評價中的研究對象類似？SR評價中的干預措施在本地醫(yī)院是否可行？這種干預措施對患者有何利弊？對于干預措施的療效及不良反應，患者自己的價值觀和選擇如何？21世紀網(wǎng)絡信息資源將是農(nóng)村基層醫(yī)師主要的信息來源。文獻信息的分析能力是新世紀醫(yī)學人才培養(yǎng)的一種技能，它要求基層醫(yī)師除了要具有扎實的專業(yè)知識，同時應具備圖書信息的基本理論，具有一定的外語水平及網(wǎng)絡資源的開發(fā)及利用能力。