導語：如何才能寫好一篇農村合作醫(yī)療制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為完善*市區(qū)新型農村合作醫(yī)療制度，進一步提高農民群眾的醫(yī)療保障水平，促進市區(qū)經濟社會和諧發(fā)展，根據省政府辦公廳《關于進一步完善新型農村合作醫(yī)療制度的意見》(浙政辦發(fā)〔*〕23號)和市政府《關于進一步深化城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務完善新型農村合作醫(yī)療制度的意見》（紹政發(fā)〔*〕54號）等文件精神，結合市區(qū)實際，制定本辦法。

第二條市區(qū)（含越城區(qū)、*經濟開發(fā)區(qū)、袍江工業(yè)區(qū)、鏡湖新區(qū)）范圍內新型農村合作醫(yī)療制度的實施，適用本辦法。

第三條市區(qū)新型農村合作醫(yī)療遵循政府組織引導，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，互助共濟、以收定支、保障適度的原則。

第四條以下人員可以戶為單位，以行政村（居委會）為整體參加市區(qū)新型農村合作醫(yī)療：

（一）戶籍在市區(qū)，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農業(yè)人口；

（二）戶籍在市區(qū)，被征用土地后“農轉非”，已參加被征地農民養(yǎng)老保障（包括后轉企業(yè)職工養(yǎng)老保險的），但未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的人員；

（三）上述人員戶內未成年人一般參加市區(qū)新型農村合作醫(yī)療，但也可以在補差的基礎上選擇參加市區(qū)未成年人醫(yī)療保障。

第二章組織機構和職責

第五條市區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱“管委會”）負責市區(qū)新型農村合作醫(yī)療的組織指導和協調工作。下設辦公室（以下簡稱“合醫(yī)辦”），承擔管委會的日常工作。

第六條設立市區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱“管理中心”）。其主要職責是：

（一）指導各鎮(zhèn)（街道）開展新型農村合作醫(yī)療工作；

（二）負責市區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金的使用和管理，定期對基金的運行情況進行分析，定期向社會公布基金的收支和使用情況；

（三）對定點醫(yī)療機構執(zhí)行市區(qū)新型農村合作醫(yī)療政策和規(guī)定的情況進行監(jiān)督、檢查和考核；

（四）新型農村合作醫(yī)療檔案管理。

第七條越城區(qū)和*經濟開發(fā)區(qū)、袍江工業(yè)區(qū)、鏡湖新區(qū)均應設立由相關部門組成的新型農村合作醫(yī)療管理委員會，協調解決本區(qū)域范圍內的政策宣傳、籌資和其他組織管理工作。

第八條各鎮(zhèn)政府、街道辦事處均應成立新型農村合作醫(yī)療管理小組，配備合作醫(yī)療專管員。鎮(zhèn)（街道）的主要職責是：

（一）做好轄區(qū)內新型農村合作醫(yī)療制度的組織實施和宣傳發(fā)動工作，確保轄區(qū)內參加新型農村合作醫(yī)療人口比例達到規(guī)定要求；

（二）負責轄區(qū)內參加新型農村合作醫(yī)療人員（以下簡稱“參合人員”）經費的收繳及登記工作，同時確保本級財政補助資金及時足額到位；

（三）協助管理中心做好參合人員身份確認以及在辦理審批、審核過程中有關問題的調查處理工作；

（四）完成上級政府和部門下達的其他工作任務。

第三章資金的籌集和管理

第九條市區(qū)新型農村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，同時鼓勵企業(yè)、社會團體和個人捐贈資金。

第十條市區(qū)新型農村合作醫(yī)療的籌資標準：

（一）*年度按每人140元籌集，其中省、市財政補助每人70元，鎮(zhèn)財政補助每人20元，參合人員個人繳納50元。以后根據市區(qū)經濟社會的發(fā)展情況逐步提高人均籌資標準，2010年前年平均增長率不低于30%，至2010年達到年人均220元，政府和個人出資數額原則上按*年的比例確定；

（二）參合人員為低保戶和重點優(yōu)撫對象的，其個人應繳納部分費用由政府全額補助，市、鎮(zhèn)兩級財政各承擔50%；

（三）參合人員中已領取計劃生育優(yōu)惠證的雙農獨女戶，給其父母每人每年補貼10元，補貼所需費用在計劃生育公益金中列支，由所在鎮(zhèn)（街道）計劃生育辦公室在籌資完成后核發(fā)；

（四）村集體組織對參合人員個人應繳納部分費用可給予適當補助。

第十一條建立市區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金。該項基金由個人繳費資金、集體扶持資金、政府補助資金以及社會捐助資金和利息等組成。其中個人繳納部分資金按整戶參加的原則由各鎮(zhèn)政府、街道辦事處以行政村（居委會）為單位收繳，政府補助的資金由各級財政按規(guī)定劃撥。

第十二條設立市區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金財政專戶，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財政預算。設立市區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金支出戶，由管理中心負責管理，并接受管委會的監(jiān)督。

第十三條新型農村合作醫(yī)療基金以自然年度為單位收繳，每年的第四季度為繳費期，全年費用一次繳清，限定在每年的

1月10日前全部資金收繳入庫。各級財政補助資金以及由鎮(zhèn)（街道）負責收繳的資金應在收繳入庫截止日之前繳入市區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金財政專戶。

第十四條新型農村合作醫(yī)療基金主要用于支付參合人員的住院醫(yī)療費用、特殊病種門診醫(yī)療費用以及在市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構，下同）的門診醫(yī)療費用。

第十五條市財政部門負責市區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金的籌集和對基金預算的審核。市財政、審計等部門要加強對市區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金使用、管理情況的監(jiān)督檢查。

第十六條條件具備時可建立市區(qū)新型農村合作醫(yī)療風險資金，資金的籌集管理辦法另行制定。

第四章參合人員的待遇與費用結算

第十七條參合人員按規(guī)定享受醫(yī)療費用報銷待遇。享受待遇的時間為繳費次年的1月1日至12月31日。凡在規(guī)定繳費期限以后要求參加的，須在下一結算年度才能繳費參加合作醫(yī)療并享受相應待遇。

第十八條參合人員的用藥范圍、醫(yī)療服務項目、門診特殊病種范圍等，參照*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度執(zhí)行。

第十九條以下情況不列入市區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金報銷范圍：

（一）在浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫(yī)療費用；

（二）未按規(guī)定就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）家庭病床費用及康復性醫(yī)療費用；

（四）因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）因機動車交通事故、工傷意外、醫(yī)療事故及有其他賠付責任發(fā)生的醫(yī)療費用；

（六）群體性食物中毒或突發(fā)公共衛(wèi)生事件所需的醫(yī)療費用；

（七）治療不孕不育、計劃生育手術及其并發(fā)癥的費用；

（八）出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（九）參合人員被暫停享受合作醫(yī)療待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（十）其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用。

第二十條住院和特殊病種門診醫(yī)療費報銷標準：

（一）在一個結算年度內，參合人員住院發(fā)生的符合報銷范圍的醫(yī)療費用實行分段計算的報銷辦法，對于在同一年度內多次住院的，實行分次報銷、累計計算。特殊病種門診醫(yī)療費用的結算辦法參照住院報銷辦法。

（二）按醫(yī)療機構的不同等級設立起付標準，市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院為300元，其它醫(yī)療機構為800元。起付標準以下的醫(yī)療費用由參合人員個人自負。具體報銷標準如下：

1．市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院300元及以下部分，其它醫(yī)療機構800元及以下部分不予報銷；

2．在市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院住院300元以上至6000元(含6000元)部分報銷35%，其他定點醫(yī)療機構住院800元以上至6000元(含6000元)部分報銷35%；

3．6000元以上至10000元(含10000元)部分報銷40%；

4．10000元以上部分報銷55%。

（三）參合人員在外地醫(yī)院就醫(yī)的費用，按以下規(guī)定報銷：

1．參合人員經市區(qū)二級以上定點醫(yī)院辦理轉院備案手續(xù)后，轉外地特約醫(yī)院，其住院發(fā)生的符合報銷范圍的醫(yī)療費用按報銷標準的70%給予報銷；

2．未辦理轉院備案手續(xù)直接去外地特約醫(yī)院住院的，按報銷標準的35%給予報銷；

3．到外地非特約醫(yī)院住院的，按報銷標準的15%給予報銷；

4．在營利性醫(yī)院診治的醫(yī)療費用不予報銷。

（四）經市區(qū)三級醫(yī)療機構確診，管理中心同意，并辦理申報備案手續(xù)的特殊病種人員，在核準的定點醫(yī)療機構治療產生的特殊病種門診醫(yī)療費用，報銷標準同住院醫(yī)療費用。

（五）每一合作醫(yī)療結算年度內每人最高累計報銷限額為3萬元。

第二十一條參合人員在市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院門診診治的，憑個人合作醫(yī)療證、卡可在就診衛(wèi)生院實時報銷當次就診醫(yī)療費的15%。其報銷費用由管理中心根據各鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院所在區(qū)域范圍內參合人員數及實際門診工作量，經考核后撥付。

第二十二條根據新結算年度籌資標準的變化和基金平衡情況，管委會可以對醫(yī)療費報銷標準進行適當調整。

第二十三條參合人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的，不再享受新型農村合作醫(yī)療基金補償待遇，個人自繳費用不予退還。

第五章定點醫(yī)療機構的確定與管理

第二十四條凡具備規(guī)定條件的非營利性醫(yī)療機構均可向合醫(yī)辦申請市區(qū)新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構資格。符合要求的，由合醫(yī)辦公布列為定點醫(yī)療機構。*市各縣（市）區(qū)域內新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構和市外特約醫(yī)療機構由合醫(yī)辦選定公布。

第二十五條定點醫(yī)療機構應做好如下工作：

（一）對就診病人進行身份確認，告知有關合作醫(yī)療政策，按規(guī)定辦理入出院手續(xù)、掌握入出院標準，嚴格執(zhí)行本辦法規(guī)定的報銷政策。

（二）嚴格執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和收費等有關規(guī)定。

（三）按規(guī)定做好患者的轉院備案、門診特殊病種申報等工作。

（四）按規(guī)定做好就診參合人員的費用結報工作。

（五）配合合醫(yī)辦和管理中心做好其它工作。

第六章監(jiān)督管理

第二十六條管理中心違反本辦法規(guī)定造成嚴重后果的，由衛(wèi)生行政部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第二十七條定點醫(yī)療機構及其工作人員違反本辦法，造成合作醫(yī)療基金損失的，由管理中心向其追回損失，并視情節(jié)輕重作出責令限期整改、中止或者取消其定點醫(yī)療機構資格的處理。

第二十八條參合人員有冒用、偽造、出借合作醫(yī)療證及個人信息卡等行為，或偽造、涂改醫(yī)療費用收據、病歷、處方、檢查報告以及其他證明材料，弄虛作假獲取醫(yī)療費報銷的，可暫停其合作醫(yī)療待遇三個月，并依法追回已經報銷的醫(yī)療費用。

第七章附則

篇2

堅持“三個代表”重要思想和黨的十七大精神為指導，進一步健全完善大病統籌為主的農村醫(yī)療互助共濟制度，不斷增強農民抵御重大疾病風險的能力，從根本上緩解農民因病致貧、因病返貧，全面提高全區(qū)農民健康水平。

二、基本原則

（一）政府組織、引導、支持，農民自愿參加；

（二）以住院統籌為主，兼顧受益面；

（三）個人、集體和政府多方籌資；

（四）以收定支、收支平衡、保障適度、略有節(jié)余、逐步調整；

（五）嚴格管理、民主監(jiān)督、公開辦事；

（六）正確引導病人流向，合理利用基層衛(wèi)生資源。

三、基金用途

新農合基金專項用于參合農民醫(yī)療費用補償。

基金分風險基金和統籌基金兩大類。

（一）風險基金。風險基金保持在當年新農合籌資水平的10%，用于防范本區(qū)新農合運行中的基金支出風險。

（二）統籌基金。主要用于參合農民住院醫(yī)藥費用補償、部分慢性病門診補償、普通門診費用補償和住院分娩定額補償。

四、組織機構和職責

（一）區(qū)農村合作醫(yī)療管理委員會。主要負責全區(qū)農村合作醫(yī)療的組織、協調、管理和指導工作。

（二）區(qū)農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會。主要負責檢查合作醫(yī)療財務管理情況及對合作醫(yī)療違法、違紀行為進行監(jiān)督。

（三）區(qū)農村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱區(qū)合管中心）。主要負責合作醫(yī)療日常工作，負責辦理農民醫(yī)療費用的補償、結算和對定點醫(yī)療機構進行價格及診療行為的監(jiān)督檢查。

（四）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農村合作醫(yī)療管理和監(jiān)督組織。主要負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)農村合作醫(yī)療的有關組織、協調、管理、監(jiān)督和指導工作。

（五）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農村合作醫(yī)療經辦機構（以下簡稱合管站）。主要負責收繳農民自籌部分基金；負責所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)參加合作醫(yī)療農戶的信息資料收集、建立檔案、規(guī)范管理等工作。

（六）各村確定一名協管員配合做好村級農村合作醫(yī)療的組織、宣傳、人員登記、醫(yī)療基金的籌集上繳工作。

（七）各相關職能部門各司其職，各負其責，密切配合。

1.區(qū)衛(wèi)生局：配合區(qū)農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室做好新農合工作的協調和醫(yī)療服務機構的行業(yè)管理工作；

2.區(qū)財政局：負責區(qū)合管中心人員及工作經費的預算和撥付；負責農村合作醫(yī)療區(qū)內補助資金的預算和撥付；負責農村合作醫(yī)療基金財政專戶的管理和基金日常運行的監(jiān)督。

3.區(qū)民政局：負責統籌農村五保戶、低保戶及在農村的傷殘退伍軍人個人參合基金部分及大病救助工作；

4.區(qū)發(fā)改委：負責將建立農村合作醫(yī)療制度納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃；

5.區(qū)人事局、區(qū)編辦：負責區(qū)合管中心編制和人員的落實工作；

6.區(qū)廣電辦：負責區(qū)農村合作醫(yī)療制度的宣傳工作；

7.區(qū)審計局：負責對農村合作醫(yī)療基金收支和管理使用情況進行年度專項審計；

8.區(qū)公安分局：負責做好參合人員的戶籍認定工作；

9.區(qū)農委：配合做好農村合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動工作；

10.區(qū)物價局：負責醫(yī)療機構、藥店銷售藥品的價格監(jiān)督工作；

11.區(qū)監(jiān)察局：負責各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、有關部門工作人員在農村合作醫(yī)療工作中履行職責情況的監(jiān)察工作。

五、實施范圍和對象

凡屬本區(qū)范圍內非城鎮(zhèn)戶口的農村居民均可以戶為單位參加農村合作醫(yī)療。失地農民以及雖然有城鎮(zhèn)戶口但在城鎮(zhèn)無固定職業(yè)且事實上長期居住在農村的居民，可以自愿選擇參加戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新農合，保證他們能夠公平享受基本醫(yī)療保險。

六、基金籌資與管理

農村合作醫(yī)療資金實行農民個人繳費、中央、省、區(qū)政府資助、集體（單位、業(yè)主）扶持、社會捐助的籌資機制。

（一）凡參加合作醫(yī)療的農民，以戶為單位，按年人均20元標準繳納新農合基金；中央財政對參加合作醫(yī)療的農民每人補助40元，省財政每人補助30元，區(qū)財政每人補助10元。新農合年人均基金總額100元。

（二）農戶繳納的基金由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府組織征收?？梢灾苯尤霊羰绽U或由農戶直接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦機構繳納，也可在農戶自愿參加并簽約承諾的前提下，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政部門一次性代收或從補償金中代扣。

（三）參加合作醫(yī)療的農戶繳納基金時，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦機構向農戶開具新型農村合作醫(yī)療專用收據，簽訂參合協議，并發(fā)給《合作醫(yī)療證》。

（四）農村五保戶、低保戶及在農村的傷殘退伍軍人個人繳納的合作醫(yī)療基金由區(qū)民政局從醫(yī)療救助資金中統籌。農村五保戶、低保戶、在農村傷殘退伍軍人參合人員因患大病、重病發(fā)生住院治療的費用，在合作醫(yī)療補助的部分扣除后，個人負擔的醫(yī)療費用過高或難以承擔的，可向區(qū)民政局申請醫(yī)療救助。

（五）鼓勵社會團體和個人資助農村合作醫(yī)療制度。社會團體、個人、鄉(xiāng)村集體經濟組織對農村合作醫(yī)療的扶持資金，可直接繳存到區(qū)農村合作醫(yī)療基金財政專戶，由區(qū)合管中心開具農村合作醫(yī)療專用收據。該資金用于補助合作醫(yī)療基金。

（六）區(qū)財政局在國有商業(yè)銀行設立合作醫(yī)療基金專用賬戶。實行專戶管理，?？顚Ｓ茫瑖栏駡?zhí)行收支兩條線各項管理規(guī)定，并接受同級監(jiān)察、審計部門的監(jiān)督與審計。

（七）鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站可設立短期收入過渡戶，暫存由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站征收的農民個人繳納的基金收入。過渡戶的收入要及時繳入區(qū)財政合作醫(yī)療專戶，月末無余額。收入過渡戶除向財政合作醫(yī)療專戶劃轉基金等收入外，不得發(fā)生其它支付業(yè)務。

（八）按照“當年繳費，次年受益”的原則，參合人員必須在規(guī)定時間內繳納農戶自籌基金部分，享受合作醫(yī)療待遇從繳費次年1月1日起至12月31日止，參合金每年收繳一次。享受補償后次年的2月底前為當年住院費用報銷的截止日期。

七、補償模式

采取住院統籌結合門診統籌模式；即住院補償+慢性病門診補償+門診補償+住院分娩定額補助。

八、補償范圍與標準

（一）參合人員憑《合作醫(yī)療證》、身份證或《慢性病門診醫(yī)療卡》到定點醫(yī)院就醫(yī)，按規(guī)定享受相應補償。

（二）補償范圍：

1．支付患者因病住院治療費用。主要包括：住院期間發(fā)生的藥品費、手術費、材料費、住院費、治療費、化驗費、檢查費等。

2．支付慢性病門診治療費用。慢性病主要包括：高血壓（Ⅲ級以上）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、慢性腎炎、肝硬化腹水、飲食控制無效糖尿病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病共14種疾病。在區(qū)外非定點醫(yī)療機構治療慢性病費用不予補償。

3．支付普通門診和育齡婦女住院分娩定額補助。

（三）下列情況發(fā)生的費用不予補償：

1．首次參加合作醫(yī)療者，交費前已患疾病所支付的醫(yī)療費；

2．自購藥品、《**省新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄（**年版）》（以下簡稱《基本藥品目錄》）以外的藥品費用、非定點醫(yī)療機構就醫(yī)及未經區(qū)合管中心備案自行轉診的醫(yī)療費用；與患者疾病無關的藥品治療費用，與診斷、鑒別診斷無關的檢查費用；

3．因醫(yī)療事故、各種原因造成的集體性食物中毒所致的醫(yī)療費用；各種不育（孕）癥、保胎、計劃生育手術的醫(yī)藥費用；

4．打架斗毆、自殺、自殘、犯罪行為、酗酒、酒后鬧事、吸毒、性傳播疾病、有責任方的交通事故、工傷事故等因素發(fā)生的費用；

5．鑲牙、配鏡、裝配假眼、假肢、義齒、美容、手術矯形等非治療性醫(yī)療費用、包用或住超標準病房及輸血、營養(yǎng)品、保健品等費用；

6．就醫(yī)交通費、陪伴費、伙食費用，請上級專家會診的交通費、食宿費；

7．住院病人故意拖延出院，經醫(yī)療鑒定小組鑒定，確認治愈或可治療終結而拒不出院的，從鑒定確認的次日起發(fā)生的醫(yī)療費用；

8．掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為發(fā)生的醫(yī)療費用。

9.《**省新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療范圍設施范圍》（**衛(wèi)農〔**〕128號）規(guī)定的不予支付的其他費用。

（四）住院補償標準：

1．起付線。按醫(yī)療機構級別，設立不同的起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構起付線100元；區(qū)級定點醫(yī)療機構300元；區(qū)外協議醫(yī)療機構500元，區(qū)外非協議醫(yī)療機構600元。五保戶、低保戶、在農村傷殘退伍軍人不設起付線；一年內因患不同種疾病，在區(qū)級及以上醫(yī)院多次住院，只計算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級別的醫(yī)院連續(xù)轉診住院，只計算最高級別醫(yī)院的一次起付線。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多次住院，分次計算起付線。起付線以下費用個人自付。

2．封頂線。住院補償實際所得封頂5**0元，以每位參合農民年內實際獲得住院補償金額累計計算。

3．補償比例。在區(qū)內定點醫(yī)療機構住院，同級醫(yī)療機構只設一個補償比（名義補償比）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構為70%，區(qū)級定點醫(yī)療機構為60%，區(qū)級以上醫(yī)療機構為50—60%。

區(qū)外醫(yī)療機構住院費用分段設定補償比例，實行分段累計補償。（詳見下表）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構區(qū)級定點

醫(yī)療機構區(qū)外醫(yī)療機構

起付線100元300元協議醫(yī)療機構500元、

非協議醫(yī)療機構600元

補償比例（名義補償比）70%60%1**0元以下50%

1**1元以上60%

4．保底補償。為兼顧受益程度，參合農民因病在定點醫(yī)療機構住院治療的，實行最低保底補償。具體標準為：在區(qū)級或區(qū)級以上定點醫(yī)療機構住院，醫(yī)藥總費用在1**元以上5**元以下的，按照補償方案測算后，實際補償比低于25%的，按照25%給予保底補償;醫(yī)藥總費用在5**元以上的，按照補償方案測算后，實際補償比低于30%的，按照30%給予保底補償。

5．住院分娩。參合人員符合計劃生育政策，在定點醫(yī)療機構住院分娩的費用實行定額補助，每例補助300元；產后并發(fā)癥、合并癥住院治療按照住院標準補償。

6．特殊病種補償。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用比照同級醫(yī)院住院補償執(zhí)行，半年結報一次。

（五）非住院補償

1．門診統籌。門診統籌定點醫(yī)療機構以區(qū)級醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主。門診補償費用實行總額控制，全年以戶為單位補償總額不超過參合人均10元的總和。區(qū)外及其他非定點醫(yī)療機構就診不予補償。

2．慢性病門診補償。慢性病由專家鑒定或先期病歷核查認定。不設起付線，費用累計計算，半年結報一次。按40%比例（名義補償比）進行補償，年度最高補償數額2**元。

九、其他補償

（一）使用《基本用藥目錄》范圍內藥品，其藥品費用按甲類藥品納入總費用中按相應比例進行計算。

定點醫(yī)療機構《基本藥品目錄》外用藥費用占藥費的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構不得超過5%，區(qū)級定點醫(yī)療機構不得超過10%，省市級定點醫(yī)療機構不得超過25%。超過以上比例的，將予以通報批評。

（二）按照《**省新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍（試行）》規(guī)定，對于支付部分費用的診療項目，單次（項）檢查和治療費用在1**元以內按85%、1**元以上按75%計入可補償費用；單次（項）特殊材料費用，在1**元以內按70%、1**元以上按60%計入可補償費用。

（三）參合農民門診檢查隨即住院，與本次住院密切相關的門診檢查費用納入本次住院醫(yī)藥費用一并計算。住院期間因病情需要到外院進行特殊查治，經辦機構審批備案后，醫(yī)療費用納入補償范圍。

（四）鼓勵孕產婦提前為未出生的孩子繳納參合資金?；I資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在出生后7日內因疾病住院而發(fā)生的醫(yī)療費用納入補償范圍。

（五）為鼓勵定點醫(yī)療機構在新農合中應用中醫(yī)中藥治療，更好服務廣大參合農民，凡在中醫(yī)醫(yī)療機構住院起付線比同級綜合醫(yī)院降低100元，住院補償比例比同級綜合醫(yī)院提高10%

（六）參合農民在日常生活和勞動中發(fā)生的意外傷害住院治療，無他方責任的，其醫(yī)療費用納入相關補償。

（七）再生障礙性貧血、白血病、血友病等血液病人,其血液實際支付費用按50%納入補償范圍。

十、就醫(yī)程序及結算辦法

（一）住院治療：區(qū)內實行即時結報制。參合人員因病確需住院，可憑《合作醫(yī)療證》、身份證選擇本區(qū)范圍內的定點醫(yī)療機構住院治療，出院時就診醫(yī)院的結報員對患者的住院費用進行審核，由各醫(yī)療機構將補償資金先墊付給患者，醫(yī)院的墊付資金由區(qū)合管中心審核后撥付。

（二）危急重病人可直接在區(qū)級以上定點醫(yī)療機構就診，但必須在5個有效工作日內報區(qū)合管中心備案。出院后將出院小結、費用清單、收費收據、急診病歷、就診證復印件交當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站，各合管站結報員于每月12-15日報區(qū)合管中心審批，補償金由區(qū)合管中心直接存進患者涉農賬戶。

（三）轉診、轉院治療：參合人員因病確需轉往區(qū)級以上醫(yī)院就醫(yī)的，由首診醫(yī)療機構填寫《轉診轉院審批表》，經業(yè)務院長批準，報區(qū)合管中心備案。醫(yī)療終結后，將就診證復印件、出院小結、費用清單、收費收據等相關住院材料及轉診轉院審批表交當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站，由結報員報區(qū)合管中心審核，補償金由區(qū)合管中心審批后直接存進患者涉農賬戶。

（四）異地急診住院：參合人員外出期間（區(qū)外）急診住院，應在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構治療，并于5個工作日內與區(qū)合管中心聯系，通報病情，登記備案。治療終結后，將患者就診證復印件、出院小結、費用清單、收費收據等相關住院材料，交當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站，由結報員報區(qū)合管中心審核，補償金由區(qū)合管中心審批后直接存進患者涉農賬戶（補償按照上一級醫(yī)院類別起付線和報銷比例執(zhí)行）。

（五）外地務工（居?。┤藛T住院：外住期間住院報銷手續(xù)及報銷比例和起付線參照異地急診住院補償標準執(zhí)行。

（六）慢性病門診就醫(yī)：通過區(qū)合作醫(yī)療慢性病專家委員會鑒定，并領取《慢性病門診醫(yī)療卡》的慢性病人，現金門診就醫(yī)。憑《慢性病門診醫(yī)療卡》、門診病歷、費用清單、收費收據、就診證復印件等相關材料每半年到區(qū)合管中心辦理一次補償，補償金由區(qū)合管中心審批后直接存進患者涉農賬戶。

（七）參合人員持證住院分娩：在本區(qū)住院分娩的參合人員，由本人或其家屬填寫《住院分娩定額補助申請表》，經住院醫(yī)療機構審核后，按照定額補助標準直接墊付給參合人員。醫(yī)療機構憑申請表、發(fā)票報銷聯及出院小結按月與區(qū)合管中心結算。確因外出務工或因事外出期間在外地分娩者，憑生殖保健卡、發(fā)票，外出證明直接到區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)。

（八）無責任人的意外損傷人員住院治療，出院后將出院小結、費用清單、收費收據、就診證和身份證交當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站，各合管站公示一個月，由結報員于每月12-15日報區(qū)合管中心審核，補償金由區(qū)合管中心直接存進患者涉農賬戶。

十

一、定點醫(yī)療機構的確定及管理

（一）實行合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構制度，具體管理辦法由區(qū)衛(wèi)生局制定。

（二）合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構的確定程序。由各醫(yī)療衛(wèi)生單位向區(qū)衛(wèi)生局提出申請，經審核批準后向社會公布。

十

二、獎懲及其他

（一）對在實施合作醫(yī)療工作中做出顯著成績的單位和個人，區(qū)政府給予表彰和獎勵。

（二）區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室會同有關部門對違反本實施方案及相關配套規(guī)定的行為進行查處，對經辦機構工作人員及醫(yī)療機構工作人員、、，造成重大影響和嚴重后果者，給予直接責任人黨紀、政紀處分，直至追究單位領導責任。觸犯刑律的，移送司法部門依法追究刑事責任。

（三）定點醫(yī)療機構不遵守管理規(guī)定，導致管理混亂，服務質量低下，由區(qū)合管中心報區(qū)衛(wèi)生局批準，取消其定點醫(yī)療機構資格。

篇3

一、新型農村合作醫(yī)療制度存在的問題

（一）籌資困難，新型農村合作醫(yī)療保障能力不強。根據規(guī)定的合作醫(yī)療標準，2006年在政府提高補助標準后，新農合的人均籌資也只有50元，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均籌資1，000元的標準差距明顯，這直接表現為最后補償比例、最高限額等方面的差距。即使國家、地方政府、集體、個人籌資的錢全部用于村民的醫(yī)療支出，根據國務院發(fā)展研究中心的專家調查統計，村民一次住院的平均花費是7，000多元，而有的大病住院動輒就是上萬元，合作醫(yī)療只保住院，政府出資部分主要用于住院費用報銷，農民自己出資部分多數試點區(qū)縣全部或大部分用于農民門診費用報銷，現有的大病統籌制度實為“杯水車薪”。在資金的來源上，如果上級配套資金遲遲不能到位，隨著農民就醫(yī)高峰的到來，各定點醫(yī)療機構也會因墊付資金過多而運轉困難，影響醫(yī)院的積極性。當大病到來時，這種制度對于收入有限的農民來說，根本無法發(fā)揮保障的作用。另外，針對新型農村合作醫(yī)療制度的可操作性的法律仍很缺乏。目前，國家雖已出臺關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的指導意見，但是還沒有具體的指導實踐的法律法規(guī)。

（二）受經濟發(fā)展制約，新型農村合作醫(yī)療農民參合意愿不強。由于我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間、村與村之間經濟發(fā)展不平衡，部分農民在達不到特困救助而家庭情況又相當困難的情況下，有心入“新農合”，但拿不出參合資金；即使部分農民能拿出參合資金，但是大部分人更注重眼前利益，沒有未雨綢繆的憂患意識和風險控制的保險意識，因而參合積極性不高；更有部分人現實心理較強，如確實是因病得到補償的，其參合的積極性就高。反之，就認為參合沒有必要。而現實是在農村經濟條件還不富裕的地區(qū)，農民希望有“新農合”，但對醫(yī)療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，對潛在的醫(yī)療風險缺乏足夠認識。

（三）管理制度不健全，新型農村合作醫(yī)療運作制度性不強。當前多數參與“新農合”的區(qū)縣的管理方式是，各區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)均成立管理委員會和監(jiān)督委員會以及“新農合”經辦機構，機構的重疊設置比較嚴重，涉及的工作人員過多，這使區(qū)縣級財政平均每年要增加50萬～100萬元的管理費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級財政平均每年要增加2萬元左右的開支。管理成本偏高，使有的試點區(qū)縣可能會出現擠占“新農合”基金現象出現，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)可能把籌資成本和管理成本轉嫁給醫(yī)院，使醫(yī)院不堪重負。也有的地方負責“新農合”的管理人員往往是醫(yī)療機構內部的人員兼任，既當運動員，又當裁判員，使管理的公正性、公平性受到制約。目前，新型農村合作醫(yī)療推行過程中遇到的困難和障礙大多源于管理制度，而健全的管理制度應正確處理醫(yī)、患、保三方的利益關系，保證群眾參與合作醫(yī)療的管理和監(jiān)督，實行定期匯報、公布制度及定期檢查、審計和公告制度，嚴格資金管理。

（四）農村衛(wèi)生醫(yī)療機構條件差，新型農村合作醫(yī)療水平不強。自啟動新型農村合作醫(yī)療試點工作以來，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室均在不同程度上得到了發(fā)展，但由于種種原因，多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存能力和自我發(fā)展能力相當薄弱，基礎設施和醫(yī)療設備資源仍然相當緊缺和落后，醫(yī)療機構業(yè)務收入低、房屋設備陳舊老化、隊伍素質差、醫(yī)務人員長期得不到培訓、技術骨干流失嚴重、債務負擔沉重等現象，許多地方農村地區(qū)的醫(yī)務人員隊伍依然以老醫(yī)生為主，甚至還有一些赤腳醫(yī)生，他們只會用傳統的土方法為農民看病，購買的先進設備成了擺設，會用的人很少。近70%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現虧損或處于虧損的邊緣，參加農村合作醫(yī)療的機構積極性不高。農村衛(wèi)生投入、醫(yī)療條件、醫(yī)療水平遠遠不能滿足當地群眾就近就醫(yī)的需求，影響了參合的積極性，也不利于新型農村合作醫(yī)療工作的持續(xù)發(fā)展。

二、推動新型農村醫(yī)療體系發(fā)展的建議

（一）加大財政投入，探索多渠道籌資辦法。農村醫(yī)療保障制度作為整個社會保障的組成部分，具有公共產品的特點，應主要由政府組織生產和提供。中央、省市的配套資金是“新農合”基金的主要來源，應該及時到位，盡量減少區(qū)縣財政或醫(yī)院墊付資金的壓力。建立國家與農戶共同投入、風險共擔的機制，使國家投入的有限資金發(fā)揮引導農民參加醫(yī)療保障體系的作用。同時，要強調多元投入的機制，引導社區(qū)經濟、企業(yè)、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，充實農民醫(yī)療保障基金。在適當的范圍內擴大農村合作醫(yī)療的醫(yī)療保障能力，比如擴大住院報銷比例等。

（二）加大宣傳力度，普及農村醫(yī)療保障意識。正確理解和處理好農民自愿出資參加“新農合”，是推行“新農合”的基礎性工作。一方面要搞好對農民群眾的宣傳。需要大力宣傳合作醫(yī)療的重大意義，使新農合制度深入人心，不斷為農民群眾所理解和接受，形成自覺參加“新農合”的行動；在實際工作中，需要積極引導群眾，轉變思想觀念，增加健康投入；另一方面加強對縣鄉(xiāng)級干部的宣傳。使縣鄉(xiāng)級干部真正了解自身在“新農合”工作中的職責和義務，使其積極主動地支持、配合和參與“新農合”建設的有關服務工作。同時，加強對醫(yī)療機構的宣傳。著力加強對醫(yī)院從業(yè)人員的教育，使其認識到自己在“新農合”中的重要性地位。

篇4

一、繼續(xù)高度重視新型農村合作醫(yī)療工作

建立新型農村合作醫(yī)療制度，是從我國基本國情出發(fā)，解決農民看病難問題的一項重大舉措，對于提高農民健康水平，緩解農民因病致貧、因病返貧，統籌城鄉(xiāng)發(fā)展，建設全面小康社會具有重要意義。各市、縣（市、區(qū)）政府及有關部門要從執(zhí)政為民、建設社會主義新農村和構建社會主義和諧社會的高度，進一步統一思想、提高認識，把完善新型農村合作醫(yī)療工作擺在重要位置，認真組織力量，開展調查研究，科學合理調整方案。實行科學、民主決策，新方案實施前要征求省衛(wèi)生行政主管部門的意見。加強對合作醫(yī)療資金籌集、使用的審核和監(jiān)管，每年組織實施專項審計調查，如發(fā)現問題要及時整改。

二、加大政府投入，提高籌資水平

（一）建立穩(wěn)定可靠、合理增長的新型農村合作醫(yī)療籌資機制，加大政府扶持力度，提高個人繳費水平。從2007年起，各縣（市、區(qū)）的籌資標準不低于60元，并根據政府財力和當地農民承受能力，逐步提高籌資標準。

（二）中央財政給予我省各縣（市）以及農業(yè)戶籍人口比例高于70%的市轄區(qū)（除寧波市外），每個參合農民每年2元的補助，按實際情況直接補助給各地。

（三）從2007年起，除寧波市外，省財政對經濟欠發(fā)達地區(qū)、海島及其他財政實行“兩保兩掛”地區(qū)的實際參合農民的補助標準，從每人每年10元，提高到每人每年20元；對經濟發(fā)達縣（市、區(qū)）的實際參合農民的補助標準，從每人每年3元，提高到每人每年6元；對其他縣(市、區(qū))的實際參合農民的補助標準，從每人每年5元，提高到每人每年10元。

（四）各縣（市、區(qū)）應根據省定籌資標準的要求，相應增加政府資金投入力度。同時，積極引導農民在下一個籌資年度適當增加個人出資額度。要堅持合作醫(yī)療互助共濟的性質，堅持農民個人出資的原則。

（五）農村五保戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其合作醫(yī)療個人出資部分由當地政府負責解決，做到困難群體應保盡保。

三、完善合作醫(yī)療補償方案

（一）擴大合作醫(yī)療的受益面。實行“住院統籌為主、兼顧門診統籌”的補償模式。在實行大病住院統籌的基礎上，全面推行門診費用報銷制度。用于門診統籌的資金占合作醫(yī)療基金總額的比例原則上不低于15%。門診費用報銷主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）實行，報銷費用不低于當次門診費用的10%，實行當場實時結報，并逐步實現計算機聯網管理。同時，積極探索總額預付與按工作量計算相結合的付費方式。

（二）提高合作醫(yī)療的補償水平。基金年結余率應控制在10%以內。降低住院補償起付線，一般為同級醫(yī)療機構門診次均費用的2—3倍。提高住院補償封頂線，可達當地農民人均純收入的4倍左右。適當減少住院補償的分段，并根據當地醫(yī)藥費用的實際情況，降低高額費用段的補償比例，實行分段報銷比例先遞增后遞減的補償方案。補償比例的設置要向基層醫(yī)療機構傾斜，起付線和個人自負比例應隨著醫(yī)療機構等級的提高而相應提高，引導農民和醫(yī)療機構避免“小病大看”。

（三）補償方案的調整應從新的年度開始，以保持政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。各市衛(wèi)生行政主管部門要加強對所轄縣（市、區(qū)）的工作指導，做到統籌兼顧，避免鄰縣之間補償方案差別過大。鼓勵有條件的地區(qū)提高合作醫(yī)療的統籌層次，探索試行市級統籌。

四、加強合作醫(yī)療管理能力建設

（一）加強經辦機構能力建設。各地要本著精簡、效能的原則，根據服務人口和工作量，合理配備工作人員和工作經費，并加強人員培訓，形成相對穩(wěn)定、較高素質的管理經辦隊伍，不斷提高管理能力。各級衛(wèi)生行政主管部門要切實承擔合作醫(yī)療業(yè)務指導和管理的責任，加強對經辦機構和定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，保障參合農民的權益。同時，要加快信息化建設進程。到2007年底，全省所有縣（市、區(qū)）都應實行合作醫(yī)療信息化管理，實現本縣（市、區(qū)）范圍內定點醫(yī)療機構就診當場報銷。省財政對經濟欠發(fā)達地區(qū)、海島及其他財政實行“兩保兩掛”地區(qū)的合作醫(yī)療信息化建設，給予專項經費補助，以進一步推動全省合作醫(yī)療信息化工作，各地要確保專款專用。尚未實行信息化管理的縣（市、區(qū)），要根據規(guī)定的時限倒計時制定工作計劃，落實必要的經費和場所，配備相應的技術人員，使用全省統一的管理軟件。已建立信息化管理系統的縣（市、區(qū)），要按照有關標準和要求逐步規(guī)范完善。

（二）繼續(xù)探索以政府購買服務的方式，多種形式經辦合作醫(yī)療。對于商業(yè)保險公司參與新型農村合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)），地方政府要切實履行公共管理和公共服務職能，搭建好合作醫(yī)療信息管理系統平臺，主動掌握本地農民健康狀況、參合情況和費用結報等信息資源。合作醫(yī)療有關數據和農民健康檔案等信息資源不得用于有損農民利益的商業(yè)目的。

（三）加強合作醫(yī)療基金管理。要嚴格執(zhí)行《**省新型農村合作醫(yī)療基金財務制度（試行）》和《**省新型農村合作醫(yī)療基金會計核算辦法（試行）》，基金預算年度應與會計年度一致，基金支出戶應設立在合作醫(yī)療管理委員會認定的國有商業(yè)銀行，合作醫(yī)療基金和利息必須全部用于參合農民的醫(yī)療補助，不得以任何理由挪用、擠占。委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村收繳的個人繳費，要按照財務規(guī)定，及時足額送存財政專戶或經辦機構收入戶。各級財政、衛(wèi)生、審計等部門要加強對合作醫(yī)療基金的監(jiān)督管理和審計。

五、加強合作醫(yī)療費用控制

（一）建立定點醫(yī)療機構準入和退出機制，實行動態(tài)管理。進一步加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，實行“報銷款由定點醫(yī)療機構墊付，管理部門審核后撥付”的支付方式。積極探索“總量控制、總額預付、按人頭付費、次均費用限額”等費用控制方式。建立定點醫(yī)療機構監(jiān)測評價指標體系，把醫(yī)療費用上漲幅度、醫(yī)療服務質量以及合作醫(yī)療制度執(zhí)行情況等納入對定點醫(yī)療機構的考核范圍，考核結果要與定點資格和費用撥付掛鉤。

充分利用現代信息技術手段，加強數據統計分析，及時掌握各級各類醫(yī)療機構的費用變化，提高對醫(yī)療費用的監(jiān)管能力?？h及縣以下定點醫(yī)療機構參合農民的年門診、住院次均費用增長幅度應低于當地農民年人均純收入的增長幅度。目錄外的自費醫(yī)藥費用占總醫(yī)藥費用的比例原則上不得超過15％，確因疾病需要使用自費藥品、進行自費檢查的，要事先征得患者或其家屬同意后方可使用。

（二）積極發(fā)揮農村社區(qū)衛(wèi)生服務機構對農民健康的促進作用。參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）住院的報銷比例要高于縣級以上醫(yī)療機構，逐步建立完善農村社區(qū)衛(wèi)生服務機構與縣級以上醫(yī)療機構之間的雙向轉診制度，積極試行農村“社區(qū)首診制”，引導參合農民“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”。要鼓勵農民接受中醫(yī)藥服務，將適宜的中醫(yī)藥服務納入合作醫(yī)療報銷范圍，并適當提高報銷比例。

六、做好參合農民的健康體檢工作

（一）確保體檢工作質量。各地要進一步加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施和基本裝備建設，落實農民健康體檢的人力、財力和物力等各項保障措施。通過集中體檢、下村巡回體檢和農民自行到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體檢等多種方式，因地制宜，創(chuàng)造性地開展工作。要結合城市醫(yī)生支援農村制度，加大縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務指導和技術支持力度，通過人才培訓、設備援助、下鄉(xiāng)巡回服務等方式，協助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為農民提供優(yōu)質的健康體檢服務，保證體檢質量。

篇5

關鍵詞　健康投資；制度運行約束；農村合作醫(yī)療；新疆

中圖分類號R197，1

文獻標識碼A

文章編號1002-2104(2009)01-0041―06

農民的最大財富和收入的主要來源就是他們的勞動能力或人力資本，減少收入不平等，縮減、消除貧困、增加農民收入的有效途徑就是對他們進行健康投資，增加他們的人力資本存量。新型農村合作醫(yī)療是我國農村最基本的衛(wèi)生保障制度，也是我國農村居民最基本的社會保護制度與福利形式。新疆地區(qū)新型農村合作醫(yī)療制度的實施和不斷完善，可以從根本上解決長期困擾新疆農牧民的看病難看病貴問題，保障和改善農牧民的身體健康狀況，對新疆農村地區(qū)經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定起到巨大的作用。新型農村合作醫(yī)療是一項長期、艱巨的社會系統工程，少數民族地區(qū)新型農村合作醫(yī)療制度建設更是如此。新疆農村地區(qū)地廣人稀、多民族聚居、住居分散，人均收入低、貧困人口多、地區(qū)經濟發(fā)展程度差異大，所有這些因素都決定新疆新型農村合作醫(yī)療建設和完善既要符合社會保障的一般特征，又要充分考慮新疆農村地區(qū)的經濟社會條件，因地制宜、穩(wěn)步推進。

1　新疆少數民族農民生活與健康

健康投資是為提高人的健康水平而支出的貨幣成本與非貨幣成本。世界銀行《1993年世界發(fā)展報告》就以《投資于健康》為題，強調了對健康投資的重要性。該報告認為投資健康可以通過改善工人的身體狀況而提高勞動生產率增加收入；可以促進對衛(wèi)生資源的利用；可以提高對下一代進行教育的收益；可以減少醫(yī)療成本；并且可以減少貧困。阿馬蒂亞?森提出了圍繞能力、權利和福利而建立起來的有關發(fā)展的理論體系，突破了人們對健康的傳統認識，健康權被看做是一種重要的人類“可行能力”，并稱之為“幾乎是我們每個人都珍視而向往的”。改善醫(yī)療保健和營養(yǎng)也會提高工人的生產力及其收入。人口健康水平的提高對于貧困的緩解具有重要的作用。舒爾茨(Schultz)認為健康是人力資本的重要組成部分，幫助貧困人口走向富裕道路的決定因素在于迅速提高他們的人口素質，這包括提高教育和健康服務等。他認為：由教育、保健、人口的遷移等投資所形成的人的能力增長和平均壽命的延長，都是資本的一種形成。壽命的延長使人們作為勞動大軍的一員從事生產勞動的時間更長，還使“生病時間”減少。較好的健康狀況又轉而導致了生產勞動中每個人的勞動生產率的提高。他相信，用于“改善人口素質的投資能夠極大地促進經濟繁榮和提高窮人的福利。世界銀行指出，衡量生活水準除了考慮家庭收入和人均支出外，還要考慮那些屬于社會福利和健康保健方面的內容，如醫(yī)療衛(wèi)生設施、預期壽命、居民健康狀況及公共資源的獲得與利用情況，這體現了人口健康狀況與貧困狀態(tài)存在的密切聯系。

新疆2 000多萬人口中，少數民族人口占60％。而少數民族人口主要分布于農村地區(qū)，占80％以上，遠高于全國的平均58.2％的水平。新疆農村人均年收入944元以下的低收入人口169萬人，占農村人口的13％。新疆農村貧困人口占全國貧困人口的8.8％，高于鄉(xiāng)村人口占全國7.1％的比重，貧困發(fā)生率為5.1％，比全國平均2.5％的水平高出1倍，與全國相比，新疆貧困面依然較大。統計資料顯示，貧困人口中，少數民族貧困人口高達96％，貧困發(fā)生率達12.66％，貧困人口分布呈現極強的民族性特征。貧困造成很多少數民族農民健康投資不足、健康意識落后，大量少數民族家庭陷入了貧困――疾病的惡性循環(huán)，少數民族農民因病致貧、因病返貧現象嚴重。據扶貧部門調查，新疆低收入標準以下人口中，有8％的人因病需要救助，因病返貧占總返貧的60％左右。按照世界衛(wèi)生組織，確定的標準，衡量一個國家的人民健康水平有三大指標，即人均預期壽命、嬰兒死亡率、孕產婦女死亡率。用這個指標衡量新疆農民健康水平，結果并不樂觀。2000年全國人口平均預期壽命達到71.40歲，新疆人均期望壽命67.41歲，低于全國平均水平4歲。新疆嬰兒死亡率55.5‰，高于全國32‰的水平。婦女孕產死亡率191.7／萬人，高于全國平均水平51／萬人。綜上可見，新型農村合作醫(yī)療制度實施以前和實施之初，新疆少數民族農民健康狀況并不樂觀，很多健康指標低于全國平均水平，而因病致貧、因病返貧、因病致亡的可能性(概率)卻遠高于全國平均水平。

2　新疆新型農村合作醫(yī)療制度運行現狀

從2003年開始，在新疆按因地制宜、大同小異原則，全面推廣新型合作醫(yī)療制度，并取得初步成功。截至到2007年底，新疆已開展新型農牧區(qū)合作醫(yī)療工作的縣(市、區(qū))達87個，占全區(qū)應開展縣(市、區(qū))的97.75％，參合人數847.25萬人，參合率達86.99％，平均補償比率為44.36％。新疆從2007年起，在全區(qū)范圍內統一住院起付線、補償比例、封頂線、基金結余率等幾項關鍵指標的標準，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線不高于80元，補償比例不低于70％；縣級醫(yī)院起付線不高于200元，補償比例不低于55％；地(州、市)及自治區(qū)級起付線不高于500元，補償比例不低于40％；取消按不同比例分段補償的做法，年度補償封頂線不低于1萬元。各級定點醫(yī)療機構住院實際平均補償比例不低于40％，年度合作醫(yī)療統籌基金結余率控制在10％以內。對農牧區(qū)計劃生育內孕產婦住院正常分娩給予合作醫(yī)療基金定額300元補助。建立并實行大病補助和二次補助制度。從基金使用構成來看，全區(qū)合作醫(yī)療基金支出中用于住院常規(guī)補償占76.03％，用于門診補償占16.47％；用于體檢占3.84％；大病(或二次)補償占3.65％。

最近，新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳提出了今年的新農合目標：2008年新疆農牧區(qū)新型農村合作醫(yī)療制度覆蓋全區(qū)，中央對參合農民補助標準從20元提高到40元，自治區(qū)也提高到40元，加上農民自己繳納的20元和各級財政配套給個人的補助，農民個人籌資水平達100元。調整和完善統籌補償方案，提高住院補償水平，適當增加門診補償，擴大受益面。但，實施新農合的時間不長，經驗不足，

加上新疆特殊的人文、地理環(huán)境等因素，難免制度實施過程中的各種阻礙和困難，有待邊疆民族地區(qū)新農合的制度創(chuàng)新和不斷完善。

但是，必須看到，健康作為人力資本的重要組成部分，健康的實現是需要大量條件作為支撐的。新型農村合作醫(yī)療制度是新疆農村地區(qū)實現居民健康的根本制度保障，而新疆少數民族地區(qū)的自然、社會、經濟等條件仍制約了新型農村合作醫(yī)療制度的有效運行。

3　新疆新型農村合作醫(yī)療制度的約束條件

3.1自然環(huán)境惡劣、農村生存環(huán)境惡化、農牧民居住分散

任何制度運行都需要以人類社會和自然環(huán)境作為載體，自然條件對人類活動和制度運行都具有“先致性”的影響。新疆的維吾爾族主要分布在南疆以塔克拉瑪干沙漠為周邊的干旱荒漠區(qū)，哈薩克族主要集中分布北疆天山、阿爾泰山為重點的高寒農牧區(qū)。新疆人類生產、生活的活動局限于被沙漠戈壁分隔的綠洲內，僅占新疆全區(qū)面積的4.3％。而且，綠洲間距離遙遠，平均距離在100公里以上。自然環(huán)境惡化嚴重影響了新疆地區(qū)的經濟社會發(fā)展，信息難以傳播，科技難以推廣，農業(yè)生產力水平低下，商品生產難以發(fā)展，導致了嚴重的貧困。惡劣的自然環(huán)境以及其所直接導致的貧困都制約了新型農村合作醫(yī)療制度的供給和需求，使之建立和運行呈現低水平均衡。在制度供給方面，政府由于財力有限，往往對合作醫(yī)療的支持力度有限，而地方財力所決定的地方公共衛(wèi)生水平、地方公立醫(yī)療機構服務水平、地方交通和通信等體系也相對脆弱，這都給合作醫(yī)療制度的建立和運行造成了障礙。而在制度需求方面，貧困極大的遏制了少數民族農民的醫(yī)療消費需求，甚至極大的遏制了少數民族農民醫(yī)療保險的消費需求。所以，在新疆少數民族農村就會出現合作醫(yī)療制度建立與運行的“低水平均衡”，即制度的供給和運行都處于一個較低的均衡水平，而且，制度運行的效率較低、效果較差。

另一方面，日益惡化的居住環(huán)境也嚴重威脅了新疆少數民族農民的健康。由于大規(guī)模的資源開發(fā)，加上人口和社會經濟發(fā)展的壓力，新疆的生態(tài)環(huán)境遭到了破壞，草場退化、沙化嚴重，空氣和水遭受了不同程度的污染，而農村公共衛(wèi)生狀況堪憂，這些都加劇了少數民族農民患病的可能性。據第三次全國衛(wèi)生服務調查，新疆農村致貧原因是因缺乏勞動力占21.1％，因自然條件和災害39.3％，因病傷占20％。臟水和空氣污染(沙塵暴)是新疆農區(qū)農民呼吸和腸道疾病的罪魁禍手。

3.2農村公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，衛(wèi)生基礎設施滯后

公共衛(wèi)生體系是民眾獲取健康的最為基礎和初始的條件，缺乏公平、有效的公共衛(wèi)生體系將會導致健康的剝奪，并影響更高層次(和其它形式)的醫(yī)療保險形式喪失作用。新疆衛(wèi)生資源存在著70％的農村人口利用著30％的衛(wèi)生資源，30％的城市人口卻享受著70％的衛(wèi)生資源的現狀，機構、人員、床位過剩與不足并存，分布和配置不合理。新疆農牧區(qū)醫(yī)療資源嚴重不足，萬人擁有病床數和醫(yī)生數增長緩慢。1985年到2005年先進省區(qū)市醫(yī)療體系發(fā)展很快，但新疆在這20年間，萬人擁有病床由40.6張下降到39.7張，萬人擁有的醫(yī)生由19人增加到21人(才增加2人)，而同期全區(qū)總人口由1 200萬人增加到2 000萬人，衛(wèi)生資源跟不上人口增長，無法滿足需求的狀況令人十分關注。15％的行政村沒有醫(yī)療保健點，40％以上農村人口不能保證有及時的醫(yī)療服務，15％的農村嬰兒沒有享受免疫接種。統計表明，在30個重點貧困縣中有2 909個重點貧困村，沒有衛(wèi)生室的有2 736個占94％。縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預防保健網雖已初步建立，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本上都有衛(wèi)生院，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構設備簡陋，醫(yī)療設備短缺，醫(yī)護資質差，診療技術條件差。隨著新型農村合作醫(yī)療制度覆蓋面的擴大，以前沒錢治療的農牧民大量住院治療，出現了各級醫(yī)院門診、住院人滿為患，不能按時治療，等待時間過長等現象，引起醫(yī)療資源緊張，治療效果下降。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面的財政投入不足，一方面導致了新疆農村醫(yī)療衛(wèi)生條件的落后且發(fā)展緩慢，另一方面也使居民自身承擔了較大的醫(yī)療衛(wèi)生費用壓力。據第三次全國衛(wèi)生服務調查，在新疆經濟經濟水平較低的農村，0～4歲組人口占6.7％，15歲以下的兒童占整個人群的比例超過33％，這些地區(qū)人口負擔系數大，婦幼兒童保健工作任務艱巨。

3.3少數民族農牧民的思想觀念落后，健康和風險意識差

健康不僅受到自然因素、經濟條件的約束，社會文化傳統和意識也深深影響健康保險制度的建立和運行。人們生活方式和受教育程度影響他們的健康狀況，并深入影響醫(yī)療保險制度運行狀況。新疆有10個民族信仰伊斯蘭教，占新疆少數民族人口的97.59％，占全國穆斯林人口的52％。宗教經過長期的歷史沉淀，逐漸與民族的傳統文化融為一體。宗教對少數民族的生活習俗、生產方式影響很大。有些農民認為，疾病是上帝給予的，信命，不信醫(yī)。由于農牧民文化水平不高，收入低，非法土醫(yī)土藥有一定的市場，亂辦醫(yī)，假醫(yī)假藥影響農牧民的健康。艾滋病是新疆的一大隱患，據2007年國家艾滋病疫情估計，新疆艾滋病感染者人數已超過6萬例，發(fā)展蔓延的絕對數也居全國第四，感染者占全國感染人數的20％，是全國疫情發(fā)展速度最快的省區(qū)之一。據測算，全區(qū)最少有20萬人以上在吸食大麻。新疆仍然是全國傳染病、地方病及慢性非傳染病的高發(fā)區(qū)，各類傳染病的總發(fā)病率為297.58／10萬人，高于全國平均水平。在農村常見的疾病是傷寒、消化系統疾病、肝炎、腸炎、麻疹、肺結核等。感染性疾病主要與生活環(huán)境、衛(wèi)生條件、生活習慣有密切關系。

3.4農民收入增長緩慢，醫(yī)療費用和藥品價格的增長速度快

改革開放以后新疆各族人民的收入水平在持續(xù)快速增長的同時，新疆農民的收入與內地的差距、南疆和北疆差距，城鄉(xiāng)差距不斷擴大，是全國城鄉(xiāng)收入差距較高的地區(qū)之一。農村人均收入的增長更為緩慢。農民增收渠道狹窄，過分依賴種植、養(yǎng)殖，56％的勞動力仍滯留在勞動生產率相對較低的農村和農業(yè)，由于維吾爾族等少數民族具有不同于漢族的體質，語言，宗教習俗等方面的差異，農村剩余勞動力轉移難，轉移比率低導致農民增收困難。2007年全國農民人均純收入4 140元，而新疆的農民人均純收入3 150元，差距達990元，新疆農民人均收入近幾年一直居全國第25位。新疆城市居民人均可支配收入2007年為10 313.4元，城鄉(xiāng)居民收入的絕對差距達7 163元，收入差距擴大為3.26：1，農民人均純收入僅為城市居民人均可支配收入的30％。若將城鄉(xiāng)居民合在一起計算，基尼系數則達到0.460 4，突破了公認的警戒線。目前，包括民族地區(qū)在內的許多地方已開始實施新型農村合作醫(yī)療制度，這對于農牧民非常有利，但是對很多貧困人來說，它們現金收入很低，家庭人口多，有些貧困家庭交不起20元錢，他們不愿意參加合作醫(yī)療。據第三次全國衛(wèi)生服務調查，患者

未就診的原因構成來看，農村45.2％的患者是由于經濟困難而沒有就診。因經濟困難未住院的構成是79.4％。實施新型農村合作醫(yī)療制度后，參加合作醫(yī)療的農民，按規(guī)定只是部分地報銷醫(yī)療費用，并且比例較低，一般在30％～60％之間，農民看病自己交錢比例還是很高。醫(yī)療服務費用和藥品價格的增長速度超過了人均收入的增長。新農合給農民帶來的補償，大部分被醫(yī)療費用上漲所抵消。

3.5醫(yī)患之間的語言障礙引起少數民族農民的就醫(yī)困難

制度建立和運行需要統一的社會環(huán)境和人群載體，而制度作用范圍內的經濟社會狀況差異較大將會制約一項制度實施在更大范圍內的有效性，而當語言等基本交流工具都存在差異時，制度建立和運行的可能性甚至都值得懷疑。在我國55個少數民族中，有43個少數民族轉用或大多兼用漢語。兼通漢語人數比例小的12個一般分布在漢族人口較少的地區(qū)(如新疆、等)。新疆的維吾爾族、哈薩克族、柯爾克孜族等少數民族人口全部用自己的語言文字，在新疆農村90％以上少數民族基本上不懂漢語，他們到縣級以上的醫(yī)院就診治療有很大的語言障礙，經常出現溝通不順而引起的錯誤診斷，輕視少數民族患者的利益等現象。有些少數民族因語言障礙放棄就醫(yī)。大部分漢族醫(yī)務人員不懂當地的民族語言，就不可避免地會造成治療護理上的困難，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，產生醫(yī)患關系的不和諧。語言交流工具的障礙已經深深影響了新疆少數民族地區(qū)新型農村合作醫(yī)療制度的建立和運行，語言工具的障礙一定程度上造成了新疆少數民族健康的缺失。

4　結論與思考

4.1因地制宜，發(fā)揮優(yōu)勢，發(fā)展民族醫(yī)藥事業(yè)

農村醫(yī)療保障制度的建立必須考慮當前農村的基本情況，因地制宜，發(fā)揮當地的資源優(yōu)勢。要考慮少數民族人口居住分散，收入低，預防意識薄弱，公共衛(wèi)生條件差等因素。對于內地省份農村合作醫(yī)療的成功方法不能簡單地移植到民族地區(qū)。1985年，新疆被國際自然醫(yī)學會列為世界上4個長壽地區(qū)之一，目前在新疆100歲以上的老年人800多，占全國百歲老人的23％。每百萬人口百歲老人數居全國之冠。這也證明維吾爾醫(yī)的獨特的特征和保健當地少數民族的作用。2007年8月總理在新疆考察工作時特別指出：“在維吾爾族聚居區(qū)，維吾爾醫(yī)藥大有市場，既要發(fā)展中醫(yī)藥，也要發(fā)展民族藥”。應加強新疆民族醫(yī)醫(yī)院基礎設施改造，大力發(fā)展維吾爾醫(yī)藥事業(yè)。維吾爾醫(yī)醫(yī)療方法適應維吾爾族人所生活的地理環(huán)境與氣候變化，維吾爾醫(yī)藥品的原料都在當地取材，價格便宜，花幾元人民幣可以購買一般急需的藥品。用維吾爾醫(yī)醫(yī)療方法可以解決看病難、看病貴的現象，也可以適應少數民族農民生活習慣和收入水平。

4.2建立和完善預防為主的衛(wèi)生保健體系，重視健康教育

醫(yī)療衛(wèi)生是提供疾病預防、健康教育、醫(yī)療服務、保健和康復等服務的主體。在新疆農牧區(qū)普遍存在重醫(yī)療，輕防疫、健康教育的現象。通過節(jié)約在醫(yī)療保健上的開支而增加在健康教育上的投入，改善膳食結構，加強鍛煉，也許可以用較低的成本達到增進健康的目的。改善人口健康關鍵是要改變不良的生活方式。提高人類健康的因素中，生活方式占60％、遺傳占15％、環(huán)境占15％、醫(yī)療服務占10％。改善營養(yǎng)、加強健康教育對提高低收入人口健康的作用很大。運用各種少數民族語言文字的社會媒體進行健康教育，養(yǎng)成符合健康要求的生活習慣。應使用少一部分合作醫(yī)療統籌資金，進行健康教育和預防疾病教育。中央財政的轉移支付要足夠支持貧困人口免費獲得7歲以下兒童免疫，產前、分娩期間及產后服務，性病、艾滋病防治，結合等其他傳染病防治與健康教育。

4.3建立大病統籌與門診統籌兼顧的補償模式

在農民收入較低的民族地區(qū)，應當將小病和門診納入報銷范圍。農民真正需要的是基本健康關系更為密切的常見病、多發(fā)病和傳染病。新型合作醫(yī)療立足于大病保險，但大病的發(fā)生率小，降低了參保者的積極性，同時生了一些小病也要去住院，小病大醫(yī)等逆向選擇和道德風險，一些高危人群非常愿意參加，一般健康少病人群不愿意參加，加大合作醫(yī)療工作難度，這違背了建立合作醫(yī)療的本意。

2007新疆新農合醫(yī)療基金支出仍以大病統籌為主。烏魯木齊縣、哈密市等12個縣(市)以門診統籌的形式進行門診補償，其余67個縣(市)以家庭賬戶的形式進行門診補償。顯然，在兩種模式住院補償金額比重與全國同步，呈現逐年增加趨勢。為了提高農民的參合積極性應建立累計制度，如累計連續(xù)3年參加合作醫(yī)療未有大病報銷的家庭，后第3年僅交收80％的保費即可參合，累計6年參加合作醫(yī)療的家庭未有大病報銷的家庭，后3年交收70％的保費，并提供更高金額的報銷上線或報銷比例等。還要考慮農民提供一定門診補償。對參保人員的門診費用實行部分(一般10％～50％)直接補償，提高參保農民的受益面和積極性。

4.4增加民族地區(qū)衛(wèi)生保健事業(yè)的資金投入，重視培養(yǎng)雙語醫(yī)務人員

在《1993年世界發(fā)展報告――投資于健康》中，提出國家對窮人的健康投資能減少貧困或削弱其后果。良好的公共衛(wèi)生體系不僅能夠維持和提高居民的生存能力，而且還能促進人力資源的普遍發(fā)展，對于促進宏觀經濟的增長也具有重要作用。從國際經驗來看，由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，政府往往承擔重要責任。目前我國已經具備足夠的對公共衛(wèi)生予以財政支持的能力。衛(wèi)生保健系統的運作在很大程度上影響著人口的健康狀況，一個高度發(fā)達的衛(wèi)生保健系統的結果應該是更高的健康水平。醫(yī)療衛(wèi)生服務的宗旨就是讓每一位社會成員都享有健康，醫(yī)療衛(wèi)生服務中各個環(huán)節(jié)體現的公平性。國家應在扶貧資金總量中劃出一塊資金，加大對衛(wèi)生扶貧的專項投入，幫助貧困地區(qū)重點解決衛(wèi)生基礎建設、改善衛(wèi)生條件、提高醫(yī)務人員素質、加強衛(wèi)生保健宣傳等，盡快縮小城鄉(xiāng)間、地區(qū)間的醫(yī)療衛(wèi)生供給水平和服務質量的差距。國家衛(wèi)生部也專門下發(fā)了衛(wèi)生部關于改進護士工作的指示，其中明確指出“為適應少數民族及邊遠地區(qū)的具體情況，護士的培養(yǎng)可在保證一定質量的原則下，各地可采取適當的變通辦法辦理。同時可以培養(yǎng)護理員，以適應目前工作的需要?！贬t(yī)療工作者懂得少數民族語言、熟悉當地民族風俗習慣，這對于少數民族地區(qū)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展具有深遠的意義。在重視培養(yǎng)漢族和少數民族雙語義務人員的同時，對掌握雙語的義務人員在評職稱、發(fā)獎金方面傾斜，建立漢族義務人員學習少數民族語言的激勵機制。

4.5應擴大新型農村合作醫(yī)療的統籌范圍，探索新時期赤腳醫(yī)生制度

基本醫(yī)療保險是典型的社會保險，基本特征是其強制性、非營利性和國家的社會承擔責任。農村合作醫(yī)療作為一種互助救濟性的社會保障制度，要符合保險業(yè)通行的“大數原則”，即參加的人越多，保障水平越高，參保率越高，農民收益的面越大。新型農村合作醫(yī)療制度確定以縣為單位進行統籌，實施統一的保費征收以及費用發(fā)后的審核、補貼

發(fā)放等等。表面看來，統籌層次很低。在新疆絕大部分縣人口少，收集的合作醫(yī)療資金少，貧困縣財政自給率一般僅有20％左右，地方財政無力給農民提供合作醫(yī)療補助。由于規(guī)模少，承擔風險能力弱。所以，把農村新型合作醫(yī)療的統籌范圍要擴大到地區(qū)，逐步擴大到全區(qū)范圍，才能保證農村合作醫(yī)療的資金保障。少數民族地區(qū)開展巡回醫(yī)療和遠程醫(yī)療等試點，培養(yǎng)具有多方面醫(yī)療保健知識的“通科醫(yī)生”。對于人口較少和醫(yī)務室業(yè)務量較少的的農村，可以充分借鑒傳統合作醫(yī)療時期“赤腳醫(yī)生”制度的寶貴經驗，探索新時期的“赤腳醫(yī)生”制度。這項制度的探索與確立可以更好地解決偏遠地區(qū)分散居住的少數民族農牧民看病難問題，加快實現“人人享有健康”的目標。

篇6

[關鍵詞]新型農村合作醫(yī)療 醫(yī)療保障 完善

農村合作醫(yī)療保障制度的建設是保障農村社會穩(wěn)定、促進農村經濟發(fā)展的大事,也是貫徹落實以人為本的科學發(fā)展觀和建設新農村戰(zhàn)略的重要內容。這一戰(zhàn)略的提出,不僅要求改善農民的生產、生活條件和居住環(huán)境,改善村容村貌,也要著力改善農村人口的健康狀況、重點落實基礎設施的投入與公共事業(yè)的發(fā)展和完善。在當前形勢下,農村合作醫(yī)療保障制度的完善對縮小城鄉(xiāng)差距,統籌城鄉(xiāng)發(fā)展,實現全社會的良性運行和協調發(fā)展具有十分重要的意義。本文通過國外農村醫(yī)療保障體制的比較分析,試對我國農村合作醫(yī)療制度的價值取向與政策選擇做一論述,并對該制度目前存在的問題及其完善提出建議,以期對其正確踐行做一理論鋪墊。

一、國外農村醫(yī)療保障機制的模式與制度價值

農村合作醫(yī)療制度屬于國家社會保障體系中的重要制度范疇,如何解決農村人口的醫(yī)療保障問題是世界上很多國家都需面對和解決的一道難題。歸納總結目前世界各國的農村醫(yī)療保障制度,大致可以分為全民醫(yī)療保障、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險、互助醫(yī)療保險四種模式。

1. 全民醫(yī)療保障模式。這種模式是指由國家開辦醫(yī)院,提供醫(yī)療服務,醫(yī)療保障資金主要來自于國民稅收,政府通過預算分配方式將醫(yī)療保障基金下撥給有關部門或公立醫(yī)院,醫(yī)療保障享受對象看病時基本上不需要支付費用的制度。這種機制的政策取向建立在公共財政模式上。它認為農村醫(yī)療保障是典型的公共產品,市場在供給上是缺位的,那么政府作為彌補市場失靈的工具,理應在農村醫(yī)療保障產品上負有不可推卸的責任。全民免費醫(yī)療模式的制度價值在于它是實現社會公平的最優(yōu)選擇,保障了法律上確立的人人享有平等醫(yī)療權利的實現,但該模式所造成的國家財政負擔沉重是不爭的事實。目前實施全民醫(yī)療保障機制的國家主要以英國、加拿大、瑞典、丹麥等財政雄厚的高福利發(fā)達國家為主。

2. 商業(yè)醫(yī)療保險模式。這種模式是指醫(yī)療保險主要由市場經營和管理,醫(yī)療保障資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費,政府基本上不負擔的保障制度。這種機制的政策取向與全民醫(yī)療保障模式正好相對,是把醫(yī)療保險作為一種特殊商品,建立在市場經濟模式之上。政府財政只對特殊群體如老年人和殘疾人提供免費醫(yī)療,包括農民在內的絕大多數公民都需參加商業(yè)保險作為醫(yī)療保障。這種制度的價值取向在于優(yōu)先考慮國家總體的財政平衡,維護國家的整體利益。但其突出的問題是社會公平性較差,目前實施這種模式的典型代表是美國。

3. 社會醫(yī)療保險模式。這種模式是指由國家出面以社會保險形式向農民提供因生病、受傷或生育所必需的醫(yī)療服務及經濟補償,醫(yī)療保障基金來源于國家、集體與個人三方,個人只需承擔小部分費用的制度。具有社會保險的強制性、互濟性、福利性和社會性等特征 。這種機制的政策取向將全民的醫(yī)療保障都納入社會保險,既考慮到了醫(yī)療衛(wèi)生制度的公平性要求又兼顧解決減少赤字、保持財政平衡的國家秩序的需要。但該制度運行和管理體系極其復雜,不僅須保證貧富、城鄉(xiāng)、在職或失業(yè)的全部公民人人都享有基本醫(yī)療,還須為低收入者或無收入者提供暫免付費醫(yī)療服務制度,成本極高,每年產生的財政赤字也很高昂。目前法國是實行該種制度的典范,除此以外還有韓國等國。

4. 互助醫(yī)療保險模式。這種模式是指按照“風險共擔,互助共濟”的原則,在特定小范圍內通過群眾集資建立集中的醫(yī)療基金,采取預付方式支付參保人及其家庭的醫(yī)療服務費用,政府給予一定補貼的綜合性基本醫(yī)療保障制度。這種模式的制度優(yōu)勢是能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預防保健,有效保障基層農民的身體健康,但其局限性在于醫(yī)療資金有限,覆蓋人群少,抗御大病風險的能力差。目前采取這種模式的國家主要是農業(yè)人口多、財政基礎較為薄弱的發(fā)展中國家,如泰國、印度等。

二、我國農村合作醫(yī)療制度的價值取向與政策選擇

我國農村地區(qū)尤其是老、少、邊、窮地區(qū)的醫(yī)療服務短缺十分嚴重。目前我國農村普遍存在的矛盾是農民“有病不能醫(yī),能醫(yī)看不起”,因病致貧、因病返貧現象比較嚴重。目前我國對全國近2/3的農民的醫(yī)療保障主要由新型農村合作醫(yī)療制度支撐。它是由政府組織引導和支持、農民自愿參加,個人集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度 。從內容上該制度屬于互助醫(yī)療保險模式的范疇,制度取向旨在尊重農民和實現農民生存及就醫(yī)的平等權利,改善全民的衛(wèi)生條件,提高農民生活質量,促進社會公平。但與國外的農村醫(yī)療保障模式相比,我國農村合作醫(yī)療制度有其自身的功能定位與制度選擇。主要包括以下幾個方面:

1.新型農村合作醫(yī)療制度體現了關于合作經濟的思想

馬克思在《資本論》中談論具體的經濟制度時,提到股份合作制度模式是“資本主義生產方式在資本主義生產本身范圍內的揚棄,因而是一個自行揚棄的矛盾,這個矛盾表現為通向一種新的生產方式的單純的過渡點” 。認為私有經濟需要各種方式的合作經濟模式的補充。以此為基礎,列寧和對合作經濟進行了深入研究,他們的合作社理論表明這樣一個事實,就是相比其他制度,合作社可能特別適合俄國和中國這樣的生產活動特別分散的傳統農業(yè)國家。完成社會主義改造需要依賴這種經濟組織形式,發(fā)展地區(qū)經濟、改善民生同樣需要依賴這種經濟組織。我國的這種社會主義或半社會主義經濟模式決定了在廣大農村地區(qū)實行合作醫(yī)療模式有其自身的國情和理論淵源。

2. 新型農村合作醫(yī)療制度的政策取向和功能定位

2004年4月國務院辦公廳《關于進一步做好新型農村合作醫(yī)療試點工作的指導意見》,將我國新型農村合作醫(yī)療制度的政策取向定位為“重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題” 。這種機制模式是針對因病致貧、返貧的特定情形,以提供大病統籌為主的醫(yī)療保健為內容設計的,與其他國家農村醫(yī)療保障模式以提供基本醫(yī)療保障有根本區(qū)別。國外的農村醫(yī)療保障模式的受益人大都為貧困及困難群體,注意為低收入群體提供基本的醫(yī)療保障。而我國的農村合作醫(yī)療制度只提供大病統籌保障,保障功能單一,只著眼于“治”而忽視了“防”,這種機制以富裕人群和富裕地區(qū)人群為農村基本醫(yī)療保障的主體,使得有醫(yī)療服務需求的貧困農民因缺乏繳費能力而被排斥在制度之外。這種情況反映出我國的農村合作醫(yī)療制度的政策取向存在缺陷,亟待調整。

三、新型農村合作醫(yī)療保障制度的完善與設計

制度設計的價值取向合理性是保證其良性運行的關鍵。要對我國新型農村合作醫(yī)療保障制度進行完善,必須首先要在根本政策取向上進行適時調整。筆者認為,對該制度的完善與設計主要包括以下方面:

1. 在制度取向上,堅持將相對有限的公共投入調劑給最需要醫(yī)療服務的人、最大限度地照顧公平的價值原則。對我國現行的農村合作醫(yī)療保障制度的價值功能進行修正,政府衛(wèi)生補貼和保障的主要受益人應為困難弱勢群體,實現緩解社會不平等的功能定位。政府要堅持兩手抓的方針,運用經濟和行政等各種杠桿,制訂一系列行之有效的轉移支付公共政策,既要使富人享受各種先進醫(yī)療設備的高標準醫(yī)療服務,同時也要使普通百姓尤其是農村低收入和貧困人員全面享受基本的醫(yī)療保障。

2. 在制度設計上,堅持多樣化、多層次的農村醫(yī)療保障制度的構建。農村醫(yī)療保障制度可以是多種形式和多層次的,并非只有一種模式。在繼續(xù)推進新型農村合作醫(yī)療的同時,應加大對農村初級衛(wèi)生保健和農村醫(yī)療救助制度的體系建設。樹立預防重于治療的科學認識,保證廣大農民享受到基本的醫(yī)療保健與預防。建立和完善農村醫(yī)療救助制度,為無力參加合作醫(yī)療的貧困農民提供醫(yī)療救助,這三種保障制度三位一體,相互結合,共同完成保障農村居民“病有所醫(yī)”、構建和諧社會的要求。

3. 在立法層次上,提升現有的農村醫(yī)療保障制度的效力位階。當前,醫(yī)療保障基金管理上缺乏專門的法律法規(guī),新型農村醫(yī)療的發(fā)展隨意性大,依靠下級政府對上級政府的“慣性服從”來維系?，F有的多為一些地方性行政法規(guī)或部門規(guī)章,層次低、法制約束力差。不少地方法規(guī)監(jiān)督環(huán)節(jié)薄弱,特別是對危及醫(yī)療保險基金安全的行為,相關法規(guī)條款針對性不強,處罰力度較弱。我國應當通過專門立法詳細規(guī)定農村醫(yī)療保障的形式、資金的籌集、資金的管理和法律責任等,對農民參與社會保險予以嚴格的乃至于是強制性的規(guī)定,從長遠上解決農民的醫(yī)療保障問題。

4. 在資金供給上,政府應加大對農村醫(yī)療保障資源的投人。一方面,我國應當盡快扭轉政府衛(wèi)生事業(yè)投入在GDP和財政支出中的比例不斷下降的趨勢,加大農村醫(yī)療的支付轉移。同時建立一個穩(wěn)定的多方籌資體系,需要保障對象也采取一定的自我保障和家庭保障措施。另一方面,城鄉(xiāng)衛(wèi)生投入的公平性必須改善,努力構建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度。加大農村醫(yī)療保障資金的監(jiān)管,確保醫(yī)療保障資金的安全、有效。通過合理的資金運作,實現醫(yī)療保障資金的保值增值,在一定程度上減輕政府的財政壓力。

注釋:

①許永祥,《國外農村合作醫(yī)療保障機制和模式》[J],異域觀察,2009年7月

②崔鳳,胥振芳《關虧完善農村醫(yī)療保障體系的探討》[J],遼東學院學報,2008年6月

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一、工作原則

堅持政府組織、部門配合、農民自愿參加的籌資原則；堅持切實為民、積極穩(wěn)妥、科學管理、持續(xù)發(fā)展的工作原則。

二、實施對象

新農合的參加人員為本縣行政區(qū)域內具有農村戶籍的居民。

三、資金籌集和基金管理

新農合制度實行個人籌資、政府資助、集中管理、合理分擔的籌資機制。新農合基金分為家庭賬戶和統籌基金兩部分。

（一）農民個人籌資

凡參加新農合的個人，以家庭為單位，每人每年自籌資金15元，由鎮(zhèn)政府組織人員統一收取，統一登記造冊建立農民個人家庭賬戶。農民自籌資金中10元納入農民個人家庭賬戶，用于門診基本醫(yī)療，剩余5元納入統籌基金，用于住院補償。五保戶、特困戶籌資按相關政策執(zhí)行。

從20*年開始，于每年12月31日前完成下年度新農合的籌資工作。

（二）政府補助資金

中央、省、市、縣各級政府對參加新農合的農民每人每年專項補助資金60元全部納入統籌基金。

鼓勵集體經濟組織、專業(yè)大戶、社會團體、單位、個人、港澳同胞等資助新農合，資助資金全部納入統籌基金。

在新農合個人資金到達農村合作醫(yī)療基金專用賬戶后，由縣新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室（以下簡稱縣新合辦）按參加新農合的實際人數，報經縣勞動和社會保障局、縣財政局核定后，再逐級申報與核定。各級政府專項補助資金下撥到新農合基金專用賬戶后，任何單位和個人不得截留、挪用。

（三）基金管理

農民個人繳納資金、各級政府補助資金、多渠道籌集資金一并納入新農合基金，存入縣財政局指定的國有商業(yè)銀行開設的新農合基金專用賬戶。嚴格按照國家關于基金管理的要求，建立健全新農合基金管理的規(guī)章制度，定期審計新農合基金，逐步實行信息網絡管理。

自20*年起，按籌資總額的4%提取風險基金。風險基金累計達到籌資總額10%的比例后不再提取。

四、基金補償范圍和標準

新農合基金按照大病統籌為主，兼顧基本醫(yī)療，以收定支、保障適度的原則核定補償范圍和標準，并根據新農合工作的進程和持續(xù)發(fā)展的狀況進行適度調整。

（一）家庭賬戶用于家庭成員門診醫(yī)療費用，超支自理，當年結余自動結轉，不退款，不得作為沖抵下年度家庭成員應繳納新農合的籌資費用。

（二）各級政府補助資金、個人籌資納入統籌基金部分和多渠道籌集的資金用于補償參合農民住院醫(yī)療費用。

（三）參合農民到縣新合辦指定的縣、鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構產生的門診醫(yī)藥費用或住院醫(yī)藥費用，其診療項目和使用藥物在《成都市新型農村合作醫(yī)療基本診療目錄》、《成都市新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄》以內的，均屬新農合基金補償報銷范圍。

（四）進一步鞏固全國農村中醫(yī)工作先進縣成果，大力提倡使用中醫(yī)中藥以及傳統診療手段。充分發(fā)揮中醫(yī)中藥價廉效高、副作用小、群眾易于接受等優(yōu)點，通過制定報銷優(yōu)惠政策和健全縣、鎮(zhèn)、村三級中醫(yī)藥服務網絡，擴大中醫(yī)中藥的影響和群眾的受益面。

（五）為提高住院分娩率，對符合國家生育政策的孕婦，將產前檢查基本項目納入新農合定額補償范圍，補償標準為每人100元；孕婦住院正常分娩產生的費用定額補償500元；非正常分娩按結算的實際費用進行報銷，不足500元的，按500元標準進行補償。

（六）將糖尿病、心臟血管病、惡性腫瘤等特殊疾病門診納入大病補償范圍，補償標準與住院費用補償標準相同，具體補償病種按市新農合協調領導小組辦公室確定的范圍執(zhí)行。

（七）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、戒毒和工傷、機動車禍、非計劃內的計劃生育手術、醫(yī)療事故、非功能性整形、非疾病住院等引發(fā)的診療項目，其醫(yī)藥費不屬于新農合補償范圍。

（八）大病統籌的補償標準

確立補償起付標準和年度最高封頂線，對在不同等級的醫(yī)療機構產生的醫(yī)療費用按不同起付標準和比例進行補償。

1、在鎮(zhèn)衛(wèi)生院產生的住院醫(yī)療費用補償起付標準為50元，除去自付費用后，超額部分按60%比例補償。

2、在縣級醫(yī)療機構產生的住院醫(yī)療費用補償起付標準為300元，除去自付費用后，超額部分按45%比例補償。

3、在縣級以上醫(yī)療機構產生的住院醫(yī)療費用補償起付標準為800元，除去自付費用后，超額部分按25%比例補償。

4、因急病在縣外醫(yī)療機構住院產生的住院醫(yī)療費用補償起付標準為800元，除去自付費用后，超額部分按25%比例補償。

5、參合農民大病住院產生的中醫(yī)中藥的費用分開獨立核算，中醫(yī)中藥部分按80%的比例計算補償，中醫(yī)中藥以外的其它費用按正常報銷比例和標準進行結算。醫(yī)療機構在報送結算材料時含主診醫(yī)生簽字的中醫(yī)藥處方。

6、農村低保戶、五保戶、優(yōu)撫對象中的貧困戶、殘疾人家庭中的貧困戶等特殊救助對象的住院和慢性病門診費用的補償起付標準和最高支付限額不變，超額部分補償比例在一般人群基礎上增加20%，即鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償比例80%，縣級醫(yī)療機構補償比例65%，縣級以上和縣外醫(yī)療機構補償比例45%。

7、凡由鎮(zhèn)級醫(yī)療機構轉縣級醫(yī)療機構或縣級醫(yī)療機構轉縣級以上醫(yī)療機構所產生的住院醫(yī)療費用，具備正常轉診手續(xù)的不再重復計算起付標準，按等級分別核算補償費用。

8、全年多次住院或在不同級別醫(yī)療機構住院產生的住院醫(yī)療費用分次結算，年度累計個人補償費用最高封頂線為20000元。

五、就診和轉院

（一）參合農民均可持《*新型農村合作醫(yī)療證》在縣新合辦指定的縣、鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構就診，按規(guī)定享受門診基本醫(yī)療補償。

（二）因病情需要住院治療者，首先應到縣新合辦指定的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)療機構等政府開辦的非營利性醫(yī)療機構住院治療，按規(guī)定享受大病統籌補償。確因患急病在縣外醫(yī)療機構住院治療，需提供相關證明材料，按規(guī)定享受大病統籌補償。

（三）因病情需要轉院者，嚴格執(zhí)行雙向轉診制度，逐級上轉。從縣級醫(yī)療機構轉縣級以上醫(yī)療機構，由縣級醫(yī)療機構出具轉院證明，并報縣新合辦備案。凡不具有轉院手續(xù)而產生的醫(yī)療費用一律自理。

六、報銷辦法

（一）參合農民持《*新型農村合作醫(yī)療證》在縣新合辦指定的縣、鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構產生的門診醫(yī)療費用，由就診醫(yī)療機構按規(guī)定墊付報銷。

（二）參合農民在縣內縣、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機構住院產生的醫(yī)療費用，憑報銷聯原件在就診醫(yī)療機構按規(guī)定標準和比例進行報銷；在縣外急診住院，三日內需報戶口所在地衛(wèi)生院和縣新合辦備案，產生的住院費用，由個人先墊資后，憑報銷聯原件和相關資料回戶口所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院按規(guī)定報銷。

（三）定點縣、鎮(zhèn)醫(yī)療機構每月與縣新合辦結算門診補償費用和住院補償費用；定點村衛(wèi)生站每月與當地鎮(zhèn)衛(wèi)生院結算門診補償費用。

七、定點醫(yī)療機構的管理

進一步完善定點醫(yī)療機構診療和管理制度，提高服務質量，控制醫(yī)療費用，保證農民就醫(yī)及時、便捷、安全、經濟、有效。嚴格推行新農合醫(yī)療服務、藥品等價格公示制，嚴禁虛報、謊報或亂收費。嚴禁出現推諉病人、大處方、亂檢查、亂用藥等現象。對定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員不認真履行職責，違反有關規(guī)定，給新農合基金造成損失的，將對直接責任人和單位主要負責人給予從重、從嚴處分，情節(jié)嚴重構成犯罪的，移交司法機關追究其刑事責任。

八、信息管理

（一）各鎮(zhèn)衛(wèi)生院新型農村合作醫(yī)療管理領導小組辦公室負責做好所轄區(qū)域的《*新型農村合作醫(yī)療參合花名冊》、《*新型農村合作醫(yī)療協議書》、參合農民醫(yī)療補償報銷憑證、住院病歷等相關合作醫(yī)療工作檔案資料的收集整理工作，實行專案管理，隨時接受上級主管部門的檢查審核。

（二）各定點縣級醫(yī)療機構、各定點駐縣醫(yī)療機構、各定點鎮(zhèn)衛(wèi)生院應全面完善醫(yī)院管理系統和穩(wěn)定運行新農合管理系統，運用合作醫(yī)療管理系統即時為參合農民結算醫(yī)療補償費用。

（三）各鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月5日前，必須向縣新合辦報送上月門診、住院費用結算材料，完成上月參合農民在村衛(wèi)生站報銷的門診醫(yī)療費用微機補錄工作。

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【關鍵詞】 新型農村合作醫(yī)療;單病種定額付費;大病統籌

一、新型農村合作醫(yī)療政策的出臺及政策規(guī)定

《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知(2003)》提出:“新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫(yī)療互助供給制度。從2003年起,各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2～3個縣(市)先行試點,取得經驗后逐步推開。到2010年,實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫(yī)療制度的目標,減輕農民因疾病帶來的經濟負擔,提高農民的健康水平。”隨后,各地紛紛行動起來,開展新型農村合作醫(yī)療制度的試點,并取得了一定的經驗。

二、新型農村合作醫(yī)療制度的推行情況――以在陜西省的試點為例

陜西省從2004年開始新型農村合作醫(yī)療(簡稱新農合)的試點工作,經過六年的建設,已從單一的住院統籌模式發(fā)展為住院統籌、慢性病統籌、門診統籌多種模式協調發(fā)展的保障機制,初步形成符合實際的新農合保障制度,并且在直通車報銷、單病種管理、門診總額預付等方面創(chuàng)出了經驗,走在了全國前列。陜西省的新型農村合作醫(yī)療的主要特點是:

首先,以大病統籌為主線,結合門診統籌,突出解決農民因病致貧、因病返貧問題。從2010年開始,新型農村合作醫(yī)療每人每年的籌資標準由目前的100元提高到150元,其中農民個人繳費由每人每年20元增加到30元。覆蓋范圍不斷擴大,參合人數穩(wěn)步上升。目前陜西省農民參合率在90%以上,已有378萬人次獲得住院費用補助;補助率由最初的27%上升到目前的41%。新型農村合作醫(yī)療通常實行的是住院報銷方式,因個人家庭賬戶金額較少,門診報銷的比例很低,大部分情況下只有住院患者能夠享受到費用報銷。2009年陜西在38個縣啟動門診統籌試點。農民門診看病也可報銷,這進一步減輕了農民的門診醫(yī)療費用負擔,使參合農民對統籌資金公平享有、公平受益。

其次,推行單病種定額付費模式。單病種定額付費是指根據某種疾病每名患者在縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構各自平均總住院費用的測算,結合合理診治需要、當地經濟水平和物價上漲指數,確定出縣、鄉(xiāng)兩級獨立病種的固定收費標準,劃分政府補助和個人付費的相應數值,預先繳費的一種醫(yī)療保險費用支付方式。陜西從新農合制度實施以來,積極探索,在全省104個新農合縣廣泛推行單病種定額付費模式。這種模式在一定程度上緩解了農民群眾就醫(yī)難、看病貴的問題,促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設與發(fā)展,使農村衛(wèi)生資源得到了合理利用。

再次,實行“直通車”報銷制度。2007年,陜西省正式啟動新型農村合作醫(yī)療省級定點醫(yī)療機構報銷直通車,標志著參合農民在省級定點醫(yī)院住院后,將可直接從醫(yī)療機構獲得新農合的補助。規(guī)定凡屬于適用單病種模式管理的患者,入院時不需要交納住院押金,只需交納單病種定額費用中個人負擔的部分,醫(yī)療機構將對其費用實行定額管理;屬于按比例報銷的患者,只要一次住院的醫(yī)療費用達到5000元以上,將獲得40%的補助。資金運轉情況良好。新農合收支平衡情況較前合理,農民受益面擴大,基金支出比例提高,人均補償金額上升。

最后,配套設施和監(jiān)管制度不斷完善。新農合基層衛(wèi)生機構配套設施不斷完善,醫(yī)務人員素質不斷提高,農村藥品監(jiān)管和供應網絡不斷完善。2009年,新農合省、市、縣個人投資達到40元。新農合門診統籌、省級定點醫(yī)院直通車和省級信息管理平臺建設試點工作將啟動實施;中央國債資金投入1.81億元,地方配套1億元,安排建設鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院374個、縣醫(yī)院24個、縣婦保院23個、縣中醫(yī)院9個、村衛(wèi)生室251個;為縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生院配備微機、投影儀、筆記本電腦設備采購已完成,新農合信息平臺建設正有序進行。陜西省的新農合堅持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設與合作醫(yī)療工作同步推進,對全省所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓,縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構推行全員聘用、競爭上崗、崗位工資,加強內部管理。

要抓好新農合管理服務,加快新農合信息化建設,合理控制新農合費用,加強新農合監(jiān)督等幾項重點工作;強化政府對新農合要抓好新農合管理服務,加快新農合信息化建設,合理控制新農合費用,加強新農合監(jiān)督等幾項重點工作;強化政府對新農合工作的領導,強化政府目標責任考核,落實政府籌資責任,加強新農合經辦機構管理服務能力建設。

篇9

論文關鍵詞 新型農村合作醫(yī)療 多元統籌 法律責任

一、新型農村合作醫(yī)療制度的概念

2003年1月，衛(wèi)生部、農業(yè)部、財政部制定的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》（后稱《意見》）中，確立了新型農村合作醫(yī)療制度是由政府資助、集體扶持、個人繳費相結合，以大病統籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。

二、新型農村合作醫(yī)療制度的內容

（一）自上而下的管理模式

新型農村合作醫(yī)療制度的籌資模式、基金使用、補償措施等由衛(wèi)生部、農業(yè)部、財政部等國務院相關職能部門負責制定。該制度的運行主要依靠地方各級衛(wèi)生行政部門。首先，由省市級人民政府組成農村合作醫(yī)療協調小組，負責該制度運行中的業(yè)務辦理，成員由衛(wèi)生、財政、農業(yè)等部門組成。其次，縣級人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會，負責落實縣級衛(wèi)生行政部門制定的相應方案，以及運行中的組織協調工作。此外，合作醫(yī)療管理委員會可選出參加農村合作醫(yī)療的的農民代表，共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，負責監(jiān)督基金運行及使用情況。最后，醫(yī)療管理委員會下設經辦機構，負責具體業(yè)務的實施。這些管理委員會及其下設單位成員由衛(wèi)生部門負責組建，也可公開進行社會招聘，工資由衛(wèi)生行政部門負責，不能從農村合作醫(yī)療基金中支出。

（二）多元化的籌資模式

《意見》明確規(guī)定，新型農村合作醫(yī)療制度采取農民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農村合作醫(yī)療以縣為單位進行統籌，中央政府只負責給中西部貧困地區(qū)提供財政補助。制度運行初期，中央政府給中西部貧困地區(qū)每人每年補助10元，截止2014年，中央政府對中西部每人每年補助提高到120元;地方政府最初實行每人每年不少于10元，隨著制度在全國范圍內運行，2012年地方政府對農民的補助標準提高到每人每年320元。

（三）因地制宜的補償標準

由于我國的基本國情，新型農村合作醫(yī)療制度的補償采取因地制宜的標準，其中包括參保人員的確立，醫(yī)藥費用的報銷等，都必須按照地方政府的實際情況，制定不同的補償標準。但各級政府應該按照國家政策執(zhí)行，不能差異過大。對于農民繳費原則，經濟發(fā)達的地區(qū)個人繳納標準國家最低標準的基礎上，可以適當提高。

（四）自愿參加的原則

新型農村合作醫(yī)療制度采取農民以家庭為單位，自愿選擇參加農村合作醫(yī)療。由此可見，自愿參加原則給予了農民更多的選擇權。在新型農村合作醫(yī)療制度運行過程中，農民也可自愿參加合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，對資金使用和管理進行監(jiān)督和建議，充分體現了法律賦予農民的知情權和監(jiān)管權。

三、新型農村合作醫(yī)療制度存在的問題

（一）自愿原則存在缺陷

自愿原則在新型農村合作醫(yī)療制度試點初期，一定程度上緩解了農民的經濟壓力和心理負擔，受到廣大農民的擁護。當隨著城鎮(zhèn)化進程速度不斷加快，自愿原則出現了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農村合作醫(yī)療制度運行期間，政府人員需下鄉(xiāng)挨家挨戶收取農民的醫(yī)保費用，通常情況下這項工作從開始到結束需耗時一兩個月之久。據調查，每征收10元新型農村合作醫(yī)療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費用等，一定程度上增加了政府的財政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫(yī)療的風險。從社會保險法則來看，參保人數越多，保險所承受的風險越小。在新型農村合作醫(yī)療制度實施過程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務工，經濟條件較差的農戶不方便或沒有能力參加醫(yī)保，從而降低了新農合的參保率。因此，只有盡可能擴大覆蓋面，才能平衡農村合作醫(yī)療基金的收入與支出，這樣才能提高農民共擔風險的能力，落實合作共濟的新型農村合作醫(yī)療制度。

（二）政府資金投入不足

1.中央政府對資金投入不積極。新型農村合作醫(yī)療制度試點以來，主要以縣為單位進行統籌。但由于缺乏明確的法律規(guī)范，因此政府的財政責任帶有很大的隨意性。試點初期，地方政府每人每年補助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對參合農民每人每年補助320元;而中央政府從試點初期到目前，只給中西部貧困參合農民進行補助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看，地方政府在新型農村合作醫(yī)療籌資中承擔主要責任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導機制，不利于調動農民參加新型農村合作醫(yī)療制度的積極性，從而影響合作共濟制度的實現。

2. 各級財政資助不能及時足額到位。新型農村合作醫(yī)療制度實際運行中，全國各省、自治區(qū)、直轄市的經濟發(fā)展狀況不盡相同，各級財政資金投入缺乏連續(xù)性和穩(wěn)定性，加之沒有相應的監(jiān)督保障制度，導致各地政府補助出現很大問題。特別是貧困地區(qū)，政府沒有充足的資金來保障合作醫(yī)療基金，而弱勢群體又占了相當大的部分，需要參加醫(yī)療保障的人數又比城鎮(zhèn)多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。

（三）定點醫(yī)療機構存在問題

1.定點醫(yī)療機構設置不合理。隨著我國市場經濟的迅速發(fā)展，農民工進城務工成為普遍現象。但根據我國現有政策和地方性法規(guī)，農民必須回戶口所在地參加新型農村合作醫(yī)療制度，在務工所在地看病就醫(yī)的費用不予報銷，這無疑給農民工看病就醫(yī)帶來了不便，打消了農民工參加新型農村合作醫(yī)療制度的積極性。

2. 定點醫(yī)療機構違規(guī)收費。在市場經濟體制下，我國開放了醫(yī)療政策，允許符合規(guī)定的私立醫(yī)院進入市場，與公立醫(yī)院一起參與良性競爭。醫(yī)療體制改革的同時，也出現了一系列問題。其中，最嚴重的現象是定點醫(yī)療機構違規(guī)收費。在利益驅使下，定點醫(yī)療機構無論患者病情嚴重與否，均要求其住院接受治療，并開出昂貴的進口藥。這極大地增加了農民的心理負擔，為避免高額的醫(yī)療費用，農民生病會選擇小型診所進行醫(yī)治，降低了新型農村合作醫(yī)療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續(xù)發(fā)展。

（四）監(jiān)督管理機制不完善

1.管理部門監(jiān)督機制失衡。新型農村合作醫(yī)療制度的管理部門比較多元，政府既負責行政管理，又負責業(yè)務管理。在該制度運行過程中出現的問題由衛(wèi)生行政部門決定，由農村合作醫(yī)療協調小組執(zhí)行。這樣一來，農村合作醫(yī)療互相監(jiān)督機制基本喪失。對于新型農村合作醫(yī)療基金，表面上是由政府統籌調配，實則變成了衛(wèi)生行政部門隨意調配。管理委員會及其經辦機構形同虛設，無法對農村合作醫(yī)療基金進行管理，保障農民的參與權，也無法履行監(jiān)督定點醫(yī)療機構等工作職能。

2. 監(jiān)管機制具有任意性。由縣政府組織設立的管理委員會，負責新型農村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務。管理委員會可根據當地實際情況，選出部分參加農村合作醫(yī)療制度的農民，與其共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會。但在實際運行當中，監(jiān)督委員會成員出現雙重身份。有些地方管理委員會為避免繁瑣的選舉程序，并沒有選舉農民代表參加，而是由管委會內部成員擔任。這種現象，切斷了農民與政府之間的紐帶，使得參合農民最真實的愿望不能有效表達，由新農合的參加者變成聽命者，違背了新型農村合作醫(yī)療制度的內涵。

四、問題的致因

（一）農民維權意識差

在中國農村地區(qū)，存在了幾千年的小農意識仍然根深蒂固。農民普遍認為，身體是自己的事，與他人無關。他們更愿意相信“養(yǎng)兒防老”，卻不愿意接受合作共濟的新型農村合作醫(yī)療制度，農民對于享有醫(yī)保權利和承當繳納相應醫(yī)保費用這一概念來說是抽象的。除此之外，部分農民也會考慮參加合作醫(yī)療繳納的費用能否取得正比的效果。他們在理性思想的支配下，尤其是青壯年覺得身體素質良好，如果他們認為成本大于收益，就會放棄參加新型農村合作醫(yī)療制度。

（二）立法層次較低

目前，我國新型農村合作醫(yī)療制度的運行主要依靠國家政策和地方法法規(guī)，而這些法規(guī)缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺的《社會保險法》肯定了新型農村合作醫(yī)療制度的法律地位，但仍未涉及新型農村合作醫(yī)療主體間的權利義務關系等內容。由于缺乏統一的立法，導致中央政策和地方政府規(guī)章出現沖突和矛盾，嚴重制約了新型農村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。

（三）政府職責劃分不明確

中央政府對新型農村合作醫(yī)療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責任務，影響了新農合制度的穩(wěn)定性和統一性，不利于社會財富的公平分配。而衛(wèi)生、農業(yè)、財政共同承擔政府的責任，但由于業(yè)務交叉、信息溝通不及時等，容易造成推卸責任等不良現象，影響了政府的公信力，最終導致了農民對參加新型農村合作醫(yī)療制度的排斥，影響了該制度的可持續(xù)發(fā)展。

（四）缺乏法律責任機制

《意見》只規(guī)定了新型農村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務由經辦機構負責，并沒有明確其相關人員的法律責任。這種規(guī)定帶有較大的隨意性，使成員之間出現互相推卸責任等現象。同時，經辦機構的成員大多來自社會招聘，缺乏相應的醫(yī)療管理知識，導致該制度的管理工作缺乏專業(yè)性。法律責任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫(yī)療基金的管理及監(jiān)督工作。

五、完善我國新型農村合作醫(yī)療法律制度的建議

（一） 加快新型農村合作醫(yī)療制度的立法步伐

為了更好地解決新型農村合作醫(yī)療制度中出現的問題，國家應該出臺一部專門的農村醫(yī)療保障法來統一規(guī)范，各級政府可依照統一的農村醫(yī)療保障法，來制定適合當地經濟狀況的地方政府法規(guī)。同時，農村醫(yī)療保障法必須與我國現行的法律制度相適應。新型農村合作醫(yī)療中出現的醫(yī)患糾紛，可依照《民事訴訟法》的相關規(guī)定進行解決。此外，如果國家能夠依法將新型農村合作醫(yī)療基金納入特定款項，可以避免資金挪用等問題，確保新型農村合作醫(yī)療籌資機制良好運行。

篇10

一 、鄂爾多斯市新農合發(fā)展現狀

（一）鄂爾多斯市新農合建設取得的成績

1.緩解了農牧民“因病致貧和因病返貧”的現象

鄂爾多斯市自2005年全面推行新農合以來，通過不斷提高保障力度、擴大覆蓋范圍、提高報銷比例、統一規(guī)范新農合制度等措施，讓農牧民真正看得起病、不怕生病、敢住院，大大緩解了農牧民因病致貧和因病返貧的現象。

2.新農合信息化水平不斷提高

2012年鄂爾多斯市全面啟動了新農合市級統籌工作，建立新農合市級統籌信息化平臺， 簡化了就診報銷手續(xù)，提升服務管理科學化、信息化水平，并實現新農合異地報銷，努力逐步實現與“居民健康卡”的對接，出院即結報。

3.新農合政策體系不斷完善

自2005年全面實行新農合制度以來，鄂爾多斯市不斷完善相關政策規(guī)定。2007年以來，鄂爾多斯市先后制訂了《鄂爾多斯市關于精伊布規(guī)范和完善新型農村牧區(qū)合作醫(yī)療工作的意見》等相關政策規(guī)定。2009年又研究制定統一的《全市農村牧區(qū)新型合作醫(yī)療籌資和報銷標準實施方案》，2012年出臺《鄂爾多斯市人民政府關于實施全市新型農村牧區(qū)合作醫(yī)療市級統籌的意見》。在鄂爾多斯市各級黨委政府的高度重視下，新農合的相關政策法規(guī)不斷完善。

4.新農合基本實現全覆蓋

2011年，鄂爾多斯市切實提高新農合保障能力。努力擴大參合范圍，基本實現全覆蓋。2011年新農合參合農牧民90.6萬人，以戶籍計算新農合參合率95%以上，以常住人口計算達到100%以上（參見上表）。新農合政策范圍內住院補償比為75%，封頂線為10萬元以上，實施新農合特殊大病報銷制度，對慢性病和重大疾病患者給予重點資助。

（二）鄂爾多斯市新農合建設存在的障礙

1.騙取新農合基金情況仍然存在

2012月10月，杭錦旗合管辦赴北京調查36個醫(yī)療機構，患者135人，金額134萬元，調查出虛假單據1支，金額3.4萬元。 受到新農合經辦機構審核把關力度的限制以及各醫(yī)療定點機構對參合患者相關報銷資料管理的不嚴謹等因素的影響，使得利用偽造的住院醫(yī)療發(fā)票申請報銷、騙取新農合基金的事件仍有發(fā)生。

2. 新農合辦事機構人員以及業(yè)務能力有待充實和加強

由于對新農合政策了解不足、內控制度不健全、人員素質不高、責任心不強等原因，新農合工作存在賬戶開設不合規(guī)、不及時向財政專戶交納所代收農民參合費、財務基礎工作薄弱等問題。如財政部、衛(wèi)生部有關新型農村合作醫(yī)療制度規(guī)定，新型農村合作醫(yī)療財政專戶、支出戶及收入戶應在國有或國有控股商業(yè)銀行開設，但實踐工作中，存在并未按規(guī)定開設銀行賬戶且有財政專戶開設在信用社的情況。

3. 新農合政策宣傳力度有待提高

雖然鄂爾多斯市新農合覆蓋面逐步擴大，但參合農牧民中仍然有對新農合政策掌握不足，或者混淆新農合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的問題。特別是游離于城市與農村牧區(qū)之間的人群及城市務工人員對新農合政策理解不到位。這主要是由于宣傳主體對宣傳效果并未進行及時反饋與調整，缺乏宣傳重點，沒有向農牧民講透政策，導致部分農牧民對門診統籌有抵觸情緒。一些農牧民住院后獲得的補償與期望值有差距，影響了農牧民參加新農合的積極性。

（三）改善鄂爾多斯市新農合的幾點建議

1.各部門積極配合，杜絕發(fā)生騙取新農合基金事件

首先，合管辦應加強審核力度、規(guī)范審核程序;其次，各定點醫(yī)療機構應該嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部有關住院病歷管理規(guī)定，嚴格管理與本院發(fā)生醫(yī)療服務關系的參合人員的醫(yī)療信息，并積極配合新農合管理機構對參合農牧民的醫(yī)療信息進行審核管理;最后，進一步完善報銷信息三級公示制度，增加信息公開力度，將參合農牧民獲得住院醫(yī)藥費用補償的基本信息廣泛公示，獲得農牧民的充分監(jiān)督。

2. 加大宣傳力度，及時反饋新農合宣傳效果

通過印發(fā)蒙漢雙語、簡單易懂的新農合政策法規(guī)宣傳資料，讓農牧民在業(yè)余時間能及時、便捷地獲取新農合相關政策;新農合管理機構相關人員應不定期深入農村牧區(qū)，為農牧民答疑解惑，使新農合工作得到廣大農牧民的支持;加大媒體宣傳力度，通過電視、廣播、報紙等媒體對農牧民進行系統、多渠道宣傳。

3.加強基層財政部門對新型農村合作醫(yī)療制度運行各環(huán)節(jié)的監(jiān)管

新型農村合作醫(yī)療制度是一項全新的工作，政策性較強。各地由于對政策理解不透、執(zhí)行不力、工作人員素質不高等原因，普遍存在管理不規(guī)范問題。為保證新型農村合作醫(yī)療制度更好地貫徹落實，建議充分發(fā)揮基層財政部門的監(jiān)管優(yōu)勢，加強基層財政部門，尤其是旗（縣）財政部門對新型農村合作醫(yī)療制度運行全過程的監(jiān)管職責，確保制度更加順暢、規(guī)范運行。