導語：病案質量管理助推新醫(yī)改政策實施一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險等形式多樣的醫(yī)療保險制度逐步覆蓋我國各個階層，與之伴隨的是醫(yī)?；颊邔驮\病案信息的利用率也不斷提高。培養(yǎng)高素質和高學歷的現(xiàn)代管理人才、強化病案質量控制管理和提升病案信息系統(tǒng)安全管理等措施是提高醫(yī)療質量的關鍵，更是保障我國各項醫(yī)改政策有效落實的基礎。為此，本文探索了新醫(yī)改政策下，如何才能使醫(yī)院病案信息管理工作開展得更加科學、規(guī)范、有效，從而更好地服務于社會，推動醫(yī)療改革方案的實施。

關鍵詞：病案；質量管理；新醫(yī)改政策；實施

病案信息是各級醫(yī)療機構為患者進行疾病治療過程中形成的各種檢查報告、影像學資料及用藥醫(yī)囑等信息匯聚成的集合體。它記錄著就診患者的所有病情和醫(yī)師給患者所做的檢查、治療等各方面的具體信息，對醫(yī)療機構而言，病案信息在醫(yī)療、科研以及教學中發(fā)揮的作用是不可替代的，同時，不斷強化電子病案質量控制將極大地促進我國當前新醫(yī)改政策的有效實施?？茖W、準確、完善的病案管理信息將助推各級醫(yī)院質量管理工作、提高科研教學水平、減少醫(yī)患矛盾并促進醫(yī)療機構的快速發(fā)展[1-3]。現(xiàn)代化的電子病案管理與HIS等網(wǎng)絡信息管理系統(tǒng)正逐步應用于各級醫(yī)療機構質量管理，同時隨著社會基本醫(yī)療保險制度的不斷完善，患者對病案復印利用的需求也不斷增加，同時，對病案質量的要求也不斷提高。

1強化病案質量管理的重要性

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險等形式多樣的惠民政策逐步覆蓋我國的各個領域，與之伴隨的是醫(yī)療保險對患者就診病案信息的利用也逐漸增多。孫麗等[4]通過對相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析后認為，病案信息在臨床、科研、教學以及醫(yī)療保險賠付等方面的利用率逐年增加，醫(yī)療機構在病案管理方面應不斷強化管理，改進原有的病案管理模式，強化現(xiàn)代電子病案管理的基礎配置，不斷提高主動服務意識，促進電子病案信息管理的科學化和信息化。針對目前我國醫(yī)療保險報銷制度的不斷改革，約95%以上的就診患者可以享受醫(yī)療、商業(yè)保險的福利政策，電子病案信息管理不僅在醫(yī)療專業(yè)技術上有重要的參考價值，同時對層出不窮的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療保險報銷等工作，都具有重要的法律效力，不難看出，科學、及時、準確的病案信息已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療改革新政策有效實施的堅強基石[5]。

2當前我國新醫(yī)保政策的實施及醫(yī)療機構病案

信息管理現(xiàn)狀當前我國新醫(yī)改政策實施細則明確規(guī)定：醫(yī)保病人入院治療必須符合相關規(guī)定方可，治療疾病所使用藥品盡可能選擇醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品。因此，各類醫(yī)保病人的首次病案記錄應詳細描述患者本次住院的原因，滿足醫(yī)保人員入院的條件方可按醫(yī)保病人收入住院。醫(yī)保病人病情好轉后符合出院條件的，醫(yī)療機構應當及時通知患者及家屬，若患者或家屬拒絕出院且無正當理由者，自通知之日起的一切費用均由患者個人自行承擔；應當出院而醫(yī)療機構未及時通知者，從應當出院之日起所增加的醫(yī)療費用由該醫(yī)療機構負擔。因此，凡符合出院條件的醫(yī)保患者，主管醫(yī)生應記錄病人的出院條件及應出院時間，如病人不愿意出院，應將其可能需要承擔的醫(yī)療費用告知病人，并簽名以示負責。針對我國目前的醫(yī)保政策，對醫(yī)療機構電子病案信息的記錄和管理也提出了更高的要求，例如，對各類醫(yī)保病人需單獨進行醫(yī)保病案信息記錄，在原有電子病案信息管理的基礎上，還要有相關的醫(yī)保信息的標記，如醫(yī)?；颊叩念悇e、費用的報銷比例和構成情況、自付費用的支付情況等，以便為患者的信息分析和后期醫(yī)保報銷工作打好相應基礎[6]。電子病案信息質量管理覆蓋整個病案管理工作的全部，只有狠抓病案質量控制管理，才能為我國新醫(yī)改政策的有效實施提供堅實保障。

3強化電子病案信息質量管理是推動新醫(yī)改政策有效實施的關鍵

隨著我國醫(yī)療機構信息化、數(shù)字化醫(yī)院的快速發(fā)展，醫(yī)療機構HIS信息系統(tǒng)也得到臨床醫(yī)務工作者的廣泛接受，從而使醫(yī)療機構病案質量管理工作的利用率得到了極大提升。雖然電子病案信息管理工作對臨床醫(yī)療水平和醫(yī)院綜合管理水平的提高起著極其重要的作用[7-8]，但是，電子病案信息系統(tǒng)存在的潛在受攻擊的安全性問題，部分人員可以通過現(xiàn)代計算機技術手段對電子病案信息文件進行刻意的修改或造假。因此，醫(yī)療機構要在保證電子病案管控系統(tǒng)科學、高效利用的基礎上，通過計算機防火墻和醫(yī)院保密管理制度等各種方法和手段來強化病案管理工作的安全措施，積極保障病案信息的安全、高效使用。例如，醫(yī)療機構要針對病案管理科建立相關的信息安全保密制度，規(guī)范病案信息的調取和復印等工作流程，并配備視頻監(jiān)控、信息系統(tǒng)反跟蹤等現(xiàn)代高科技手段，確保病案信息管理系統(tǒng)的安全。此外，醫(yī)療機構也要通過各種方式對醫(yī)務工作者進行法律意識和職業(yè)道德方面的警示教育，同時，要不斷培養(yǎng)高素質、高學歷的現(xiàn)代病案信息管理人才，以適應新的發(fā)展要求，從而積極推動我國新醫(yī)改政策的有效實施[9]。目前，我國醫(yī)療機構各種信息管理系統(tǒng)的發(fā)展已經(jīng)初具規(guī)模，二維碼掃描等技術也在不斷推進病案管理信息化、技術化、現(xiàn)代化的發(fā)展步伐，同時，我國在人員年齡分布、疾病種類、醫(yī)保分類復雜多樣的情況下，也在逐步調整現(xiàn)有的醫(yī)保政策、報銷范圍和報銷比例。為了進一步簡化報銷流程，提高工作效率，國家陸續(xù)出臺跨地域、跨區(qū)域的異地直接報銷結算政策，因此，對醫(yī)療機構病案質量管理的各項工作將會提出更高標準，如患者基本信息錄入的準確率、主要疾病診斷的正確率、選擇主要手術操作過程的合格率、問題病案的缺陷率和返修率都將要求高度準確和規(guī)范，只有嚴格、規(guī)范地完成病案管理的各項基礎工作，才能真正實現(xiàn)我國各項醫(yī)改政策的快速推進，滿足居民的健康需求，更好地服務人民。李超等[10]通過采用SAS軟件分析方法，對15個臨床科室的病案缺陷率進行了統(tǒng)計匯總，對影響電子病案系統(tǒng)的各項因素和原因進行了分析，結果顯示，新醫(yī)師和進修生的病案書寫參與、醫(yī)師未在紙質病案上及時簽字、病案質控醫(yī)師水平不足等對電子病案質量的優(yōu)劣起到了決定性的作用。作為一家承擔科研教學工作的附屬醫(yī)院，各病區(qū)、科室每年都有很多進修醫(yī)師或者醫(yī)學實習生參與臨床病案的書寫工作，由于這些進修生和實習生對病案書寫知識的缺乏，對病案首頁內(nèi)容、主要手術診斷及手術主要操作等相關內(nèi)容的書寫要求不熟悉，因而，往往造成主要手術診斷或主要手術操作過程的選擇錯誤，病案首頁內(nèi)容缺項、漏項、錯填等情況的發(fā)生率明顯升高，最終將導致醫(yī)院病案缺陷率和病案返修率等指標的明顯升高。因此，加強現(xiàn)有的病案質量管理措施、優(yōu)化病案質量考核管理辦法以及強化新型的電子病案信息系統(tǒng)化建設工作尤為重要，只有通過相關醫(yī)務人員病案錄入、書寫等內(nèi)容的培訓、強化病案質量獎懲考核管理措施以及不斷優(yōu)化新型病案信息化建設工作才能真正促進醫(yī)療機構病案信息工作的改善。病案信息質量的不斷提高將有助于醫(yī)療質量的提升，以及醫(yī)療制度的不斷完善，從而有效緩解各種醫(yī)患矛盾，促進醫(yī)患關系的和諧發(fā)展[11]。醫(yī)療機構相關領導及醫(yī)務管理部門對病案質量管理工作的認可和積極關注，也是有效促進病案管理工作不斷提升的關鍵因素。目前，PDCA循環(huán)管理模式在各級醫(yī)療機構的醫(yī)療質量和病案信息管理工作中正發(fā)揮著巨大的推動作用，尤其在病案信息的管理方面，作用更加明顯突出。李麒麟[12]通過對某醫(yī)院的7個科室325份病案信息的探究后認為，科學有效地實施病案信息質量控制管理活動，可以有效提升病案質量的級別，同時，可以極大地促進臨床科室對病案信息的有效利用，從而促進各級醫(yī)療機構的科研、教學和臨床治療工作的有序開展。不難看出，病案信息管理工作的不斷改進和完善，也將會促進新醫(yī)保政策工作的有效落實。

4不斷完善電子病案信息質量，積極通過大數(shù)據(jù)

分析等各種創(chuàng)新方式，推動新醫(yī)改政策的有序改進隨著當前醫(yī)療機構HIS等網(wǎng)絡系統(tǒng)的不斷引進，各項醫(yī)療數(shù)據(jù)的實時記錄、分析、匯總軟件也不斷地被開發(fā)應用。目前，對于一些符合相關疾病但未收入臨床路徑的病種，在用藥、耗材、內(nèi)植物等方面可以進行病案采集的大數(shù)據(jù)分析，對醫(yī)生、患者或醫(yī)療機構各個環(huán)節(jié)存在的潛在風險給出及時預警，從而最大限度地避免醫(yī)療資源的浪費，同時，保證治療過程的科學性和規(guī)范性。對于數(shù)據(jù)分析后存在違規(guī)、不合理用藥等行為的醫(yī)護工作人員要及時給予合理治療的相關內(nèi)容鏈接以及相關處罰規(guī)定，避免醫(yī)保資金的濫用，對于不按規(guī)定執(zhí)行，多次出現(xiàn)預警提示的醫(yī)師要進行必要的約談，并采取相應的處罰措施。只有不斷完善電子病案信息質量，充分利用病案信息大數(shù)據(jù)分析比對的創(chuàng)新方式，才能真正促進醫(yī)改政策的持續(xù)改進，實現(xiàn)國家各項醫(yī)保政策的有效實施。趙靜[13]通過電子病案質控工作存在的問題與改進措施的分析，對加強電子病案信息化建設給與了肯定，同時，極大地促進了我國新型醫(yī)改政策的穩(wěn)步推進。面對我國目前各項新醫(yī)改政策的不斷實施，國家和各級醫(yī)療機構對電子病案信息的利用率也在逐步提高，如何規(guī)范、強化電子病案信息的管理，確保患者信息的真實性、準確性以及病案管理系統(tǒng)的安全可靠性，成為我國新醫(yī)改政策有效落實的關鍵[14-15]。因此，只有在各種科學管理制度的有效落實和醫(yī)院相關主要領導的重視和關注下，各種創(chuàng)新技術的推動下，才能使病案信息管理工作的質量提高到一個新的水平，繼而保證我國各項新醫(yī)?；菝裾叩恼嬲鋵?。

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作者:蘇仁娜 單位:內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院病案管理科