導(dǎo)語：病例分析重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)體會(huì)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［摘要］目的探討病例分析對(duì)提高重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師臨床教學(xué)水平的意義。方法分析重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中面臨的問題，評(píng)價(jià)臨床教學(xué)病例分析工作對(duì)重癥醫(yī)師臨床教學(xué)能力及學(xué)生的自學(xué)能力、解決問題能力的影響。結(jié)果通過將各個(gè)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，以臨床病例為基礎(chǔ)，打破了學(xué)科的界限，鍛煉了學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)人才的全面發(fā)展，提高了重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)水平，尤其是從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度進(jìn)行實(shí)用性學(xué)習(xí)，顯著提高了學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用能力。結(jié)論病例分析教學(xué)能提高重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的臨床教學(xué)水平，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)。

［關(guān)鍵詞］重癥醫(yī)學(xué)；病例分析；臨床教學(xué)

重癥醫(yī)學(xué)（criticalcaremedicine，CCM）是近10年來迅猛發(fā)展的一門新興學(xué)科，目前已發(fā)展成為臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)研究的是各種損傷或疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過程的特點(diǎn)和規(guī)律性，并根據(jù)這些特點(diǎn)和規(guī)律性對(duì)重癥患者進(jìn)行救治。當(dāng)今對(duì)重癥醫(yī)學(xué)人才的需求越來越大，發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)教育非常有必要。如何開展有效的重癥醫(yī)學(xué)臨床教育一直是研究的熱點(diǎn)，基于病例分析法的教學(xué)是一種教學(xué)新模式，它是以學(xué)生為主體，以病例為基礎(chǔ)，通過病例分析，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力［1］和觀察能力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量。

1基于病例分析的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)優(yōu)勢(shì)

基于能力的醫(yī)學(xué)教育正在迅速獲得國際認(rèn)可，被醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）所推崇，從經(jīng)典的教學(xué)講授轉(zhuǎn)向提供自主學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，并在體驗(yàn)式學(xué)習(xí)的前提下，發(fā)展了批判性的認(rèn)知和學(xué)術(shù)技能。病例分析教育是建立在傳統(tǒng)理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上開展的教學(xué)方式，這種教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式互為補(bǔ)充［2］。基于病例分析教育，需要學(xué)生的主動(dòng)配合，在準(zhǔn)備資料過程中并結(jié)合主管的具體病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，從而就病例存在的某個(gè)知識(shí)點(diǎn)得出最佳的結(jié)論。我科每周四上午開展病例分析教育，主要針對(duì)管床的一線實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師在臨床上遇到的問題，通過現(xiàn)有患者的具體實(shí)例展開病例討論、分析原因，可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，解決臨床中的困惑，打破傳統(tǒng)教育的常規(guī)思維，并結(jié)合患者的具體情況解決問題。切實(shí)應(yīng)用整體思維診治重癥患者是基本要求，而不能僅僅停留在某一專科層面上。進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科的患者都具有相似的病理、生理變化，需要培養(yǎng)學(xué)生由全局出發(fā)、連續(xù)監(jiān)測(cè)、反復(fù)評(píng)價(jià)的理念，將原有知識(shí)縱向、橫向聯(lián)系，重視整體及循證思維的培養(yǎng)。有研究表明，在重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)施以問題為基礎(chǔ)的病案式教學(xué)是可行的，有利于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果［3］。教師應(yīng)精心備課，查閱最新的相關(guān)資料，不斷更新知識(shí)，真正把握病例的基本特點(diǎn)，結(jié)合每個(gè)不同重癥患者的疾病特點(diǎn)講解。只有這樣，才能幫助學(xué)生理清思路，使學(xué)生能夠理解重癥患者的病理、生理特點(diǎn)及治療方法，注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生良好的臨床思維方式。

2基于病例分析教學(xué)的計(jì)劃和內(nèi)容

病例分析的教育可以提高ICU臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果和質(zhì)量［4］，在其他學(xué)科也具有相同的作用［5～8］。ICU的患者涉及多個(gè)學(xué)科的病情危重患者。重癥醫(yī)學(xué)病例教學(xué)的計(jì)劃不應(yīng)是單純的傳授知識(shí)，也不應(yīng)是進(jìn)行理論詮釋，不應(yīng)將教學(xué)目的簡單地放在老師對(duì)學(xué)生局限于教科書的理論知識(shí)，而應(yīng)著眼于老師和學(xué)生及學(xué)生和學(xué)生相互之間的互動(dòng)。重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)要充分考慮實(shí)習(xí)醫(yī)師的能力、實(shí)習(xí)醫(yī)師的需求和醫(yī)師的構(gòu)成，實(shí)習(xí)醫(yī)師主體性及其可能采取的行動(dòng)以及對(duì)學(xué)的過程整體設(shè)計(jì)及其控制。不僅要考慮每一次案例課的過程控制，還要考慮整個(gè)教學(xué)計(jì)劃的進(jìn)度，特別是其中案例部分的安排及其效果，要注意案例部分和理論部分、實(shí)踐部分的必要平衡。重癥醫(yī)學(xué)通過病例分析的教學(xué)模式，把相關(guān)問題穿插在具體的病例實(shí)例分析，這樣學(xué)生學(xué)習(xí)記憶更加深刻。重癥醫(yī)學(xué)病例分析教學(xué)的內(nèi)容必須掌握醫(yī)學(xué)基本準(zhǔn)則、相關(guān)專業(yè)知識(shí)及臨床技能、科研和行政管理能力訓(xùn)練，并針對(duì)不同層次的人員提供進(jìn)階式的訓(xùn)練內(nèi)容。通過具體的病案實(shí)例，結(jié)合ICU相關(guān)指南學(xué)習(xí)，了解ICU收治指征，能夠分析及時(shí)判別和預(yù)防各類休克及鑒別治療策略，發(fā)現(xiàn)即將發(fā)生的器官功能障礙和及時(shí)處理的原則等；感染的常規(guī)原則、營養(yǎng)支持的基本原則、重癥患者鎮(zhèn)靜的基本原則；對(duì)ICU常規(guī)決策和醫(yī)療安全理解、了解和協(xié)調(diào)ICU護(hù)理人員和輔助人員的操作；科研主要在于以重癥醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和臨床的研究，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、初步假設(shè)、設(shè)計(jì)方案、實(shí)施實(shí)驗(yàn)；采用基礎(chǔ)和臨床結(jié)合的教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)和解決問題。另外，ICU是臨床技能操作較多的科室，如血?dú)夥治?、中心靜脈穿刺、PICCO導(dǎo)管置入、氣管插管及纖維支氣管鏡等的基本應(yīng)用。對(duì)于諸多的臨床技能，采用多媒體強(qiáng)化臨床理論教學(xué)、指導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師操作，發(fā)現(xiàn)問題，解答問題等多步驟、循序漸進(jìn)，把抽象的理論知識(shí)與臨床工作中重癥患者實(shí)際情況及ICU相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備操作有機(jī)結(jié)合，理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高醫(yī)學(xué)生臨床工作能力。此外，對(duì)呼吸機(jī)的應(yīng)用，在臨床工作中邊演示邊講解呼吸機(jī)的操作流程，手把手帶教學(xué)生操作，讓學(xué)生熟悉呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)、面板控制、參數(shù)設(shè)置等，待學(xué)生能熟練操作時(shí)，鼓勵(lì)其獨(dú)立操作。

3基于病例討論教學(xué)的實(shí)施方法

經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師帥選出相應(yīng)病例。選擇病例標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例要有代表性，有明確的教學(xué)目標(biāo)。（2）圍繞病例提出的問題恰當(dāng)而有教學(xué)意義。（3）在臨床診斷或治療中存在疑難問題。實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備好病案病史等基本資料，主管醫(yī)師備好相應(yīng)的最新文獻(xiàn)及相關(guān)指南，由教學(xué)秘書主持病例討論。討論內(nèi)容：①急性呼吸性窘迫征診斷標(biāo)準(zhǔn)；②該患者的病因及分析；③機(jī)械輔助呼吸的指征及模式的調(diào)節(jié)；④進(jìn)一步治療的方案。討論由實(shí)習(xí)醫(yī)師提出問題，現(xiàn)有的治療是否合理，還存在什么問題，查找相關(guān)文獻(xiàn)存在的觀點(diǎn)不一致，并對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行分析，結(jié)合具體的案例及臨床患者現(xiàn)有的體征、查體、輔助檢查等，具體問題具體分析，個(gè)體化治療原則。當(dāng)所有醫(yī)師發(fā)表完觀點(diǎn)，主任總結(jié)發(fā)言，并對(duì)學(xué)生疑惑進(jìn)行解答。

4病例教學(xué)的體會(huì)

CCM為綜合性學(xué)科，病種有多樣性，危重病患者在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上合并有其他臟器的損傷，在相關(guān)的器官損傷?？魄闆r需請(qǐng)相關(guān)的科室會(huì)診。學(xué)生準(zhǔn)備病例討論前，管床一線要對(duì)所管的患者進(jìn)行一般病史資料的整理，各種輔助檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總并以圖表的形式展現(xiàn)。展示一種動(dòng)態(tài)的檢測(cè)狀態(tài)，更加清晰的了解患者的現(xiàn)況，綜合分析從臨床到病例匯總，又從病例回歸到臨床，從被動(dòng)的傳統(tǒng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)為主動(dòng)。重癥醫(yī)學(xué)多學(xué)科的交流也有利于引導(dǎo)學(xué)生建立臨床思維能力，站在一個(gè)面的角度去分析問題和發(fā)現(xiàn)問題，而不是只局限于一個(gè)點(diǎn)看問題。病例分析教學(xué)法是運(yùn)用臨床病例教學(xué)，改變了傳統(tǒng)的教學(xué)方式，突出學(xué)生教學(xué)主體地位，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探索性學(xué)習(xí)相結(jié)合的開放式教學(xué)方式。將教學(xué)法應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)中，鍛煉了學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，有利提高學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用能力。如休克可分為低血容量休克、心源性、分布性、梗阻性。對(duì)雙下肢閉合性外傷、發(fā)熱患者應(yīng)結(jié)合病史、體征、輔助檢查提示才能對(duì)休克明確診斷，并結(jié)合病史及相關(guān)輔助檢查進(jìn)行具體分析?？煽紤]為分布性休克。且該患者雖有外傷史，但復(fù)查CT雙下肢無骨折、無活動(dòng)出血，患者有發(fā)熱，排除其他類鑒別診斷，故分布性休克中符合感染性休克。治療上給予抗感染、應(yīng)用血管活性藥物，并根據(jù)患者具體情況制定進(jìn)一步的治療方案。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式，不會(huì)觀察到這樣一系列的動(dòng)態(tài)指標(biāo)，對(duì)病情也不能進(jìn)行合理的評(píng)估。而且現(xiàn)有的方案可能只適合現(xiàn)有情況的體征，患者的病情發(fā)展是動(dòng)態(tài)的，后期的治療方案也會(huì)轉(zhuǎn)變。同樣以休克為臨床表現(xiàn)，會(huì)出現(xiàn)不同的情況。在對(duì)一個(gè)病人的診治過程，必然要求進(jìn)行臨床的動(dòng)態(tài)思維，即根據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)理論及病人的狀況，不斷地觀察分析、作出判斷，及時(shí)作出實(shí)施診治的對(duì)策。當(dāng)將一類重癥病人置于ICU時(shí)，客觀上更要求進(jìn)行動(dòng)態(tài)思維，而且不斷完善的ICU設(shè)備與設(shè)施為之提供了條件。在臨床教學(xué)中，帶教醫(yī)師要不斷提高自身理論水平，要及時(shí)了解新動(dòng)態(tài)和指南，合理運(yùn)用最新的證據(jù)。由于知識(shí)是動(dòng)態(tài)的，醫(yī)生必須不斷地更新知識(shí)儲(chǔ)備，追蹤學(xué)科前沿動(dòng)態(tài)，提高專業(yè)領(lǐng)域水平，保證醫(yī)療質(zhì)量。然而，醫(yī)生很難全面掌握新的證據(jù)，并將這些證據(jù)納入自己的臨床實(shí)踐中。在大數(shù)據(jù)的時(shí)代，可以獲得大量的信息會(huì)使我們變得更加困惑。因此，臨床醫(yī)師需要掌握流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)技能對(duì)信息匯總，能夠應(yīng)用合理的評(píng)估和利用科學(xué)的證據(jù)。而病例分析，需要閱讀大量文獻(xiàn)，對(duì)各種信息匯總結(jié)合臨床實(shí)例分析。臨床教學(xué)醫(yī)師要上好一堂病例分析課，不僅要查閱大量文獻(xiàn)，擴(kuò)充知識(shí)儲(chǔ)備，從病例討論中獲益。也有利于提高臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)能力，特別是對(duì)年輕教師的成長有很大幫助。既培養(yǎng)學(xué)生研究性和探究性學(xué)習(xí)方法，提升學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，且教學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能力同時(shí)提升。體現(xiàn)教師主導(dǎo)作用和學(xué)生主體作用，真正改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，師生零距離，使理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題能力，提升綜合素質(zhì)；也有利于教師合理安排教學(xué)，精選案例；合理安排教學(xué)內(nèi)容，使管床的實(shí)習(xí)醫(yī)師備好PPT匯報(bào)病史，有效提高教學(xué)效率，實(shí)習(xí)醫(yī)師也達(dá)到臨床的輪轉(zhuǎn)目的。

綜上所述，采用病例教學(xué)法是一種以病例為基礎(chǔ)的互動(dòng)教學(xué)法，盡管病例分析有其局限性，但病例分析教學(xué)在研究生醫(yī)學(xué)教育中是有益的教學(xué)模式。病例分析教學(xué)的準(zhǔn)備和介紹可以幫助學(xué)生提高獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)，能實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的整合，更加合理的運(yùn)用以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實(shí)踐，提高臨床專業(yè)知識(shí)和溝通能力，提高了學(xué)習(xí)興趣。因此，案例分析教學(xué)提供了一種通過基于臨床的教育模式的轉(zhuǎn)變。

作者:胡軍濤 單位:廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科