導(dǎo)語：義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的運(yùn)用

確定遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的概念并分析這一新型醫(yī)學(xué)的發(fā)展給公眾健康帶來的益處以及使用中存在的問題，有利于我們深入了解遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)。

1.1概念

盡管遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)早在20世紀(jì)70年代就在美國(guó)等國(guó)家開始使用，但一直沒有一個(gè)明確定義，給遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的使用和管理造成了混亂。為了加強(qiáng)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的管理和規(guī)范，世界衛(wèi)生組織和美國(guó)法院陸續(xù)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)進(jìn)行了界定。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義：“遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)是指為了克服距離障礙，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員通過信息和通信技術(shù)手段交換診斷、治療和預(yù)防疾病及損傷以及研究和評(píng)估的有效信息，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以促進(jìn)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展”[2]。在Hageseth一案中，美國(guó)最高法院采用了以下定義：“遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)是采用音頻、視頻或數(shù)據(jù)通信的互交方式提供保健、診斷、咨詢、治療、醫(yī)療信息轉(zhuǎn)讓和醫(yī)療衛(wèi)生教育的做法”[3]。因此，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)實(shí)際上是醫(yī)生通過技術(shù)手段遠(yuǎn)距離與患者或其他醫(yī)生進(jìn)行交流，替代了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)生與患者直接面對(duì)面的交流行為。從闡述醫(yī)方注意義務(wù)的角度出發(fā)，需要特別強(qiáng)調(diào)的是，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)區(qū)別于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)（cybermedicine）。雖然2者有不可分割的聯(lián)系，但網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)主要是指互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)學(xué)信息交換，沒有醫(yī)生與患者的廣泛交流活動(dòng)，而遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)恰恰強(qiáng)調(diào)這種網(wǎng)上的醫(yī)患交流。由此可見，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)版，因此會(huì)涉及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所涉及的許多問題，其中包括醫(yī)療中醫(yī)方注意義務(wù)問題。

1.2有利因素

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的運(yùn)用可為患者提供更加專業(yè)、有效和費(fèi)用低廉的健康服務(wù)。面對(duì)身處欠發(fā)達(dá)或偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)，可以與千里之外知名醫(yī)院的多名專家一起對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診，這些大醫(yī)院的專家甚至可以直接參與對(duì)患者的治療，這無疑有利于對(duì)邊疆、海島和山區(qū)等偏遠(yuǎn)地區(qū)患者的救治。毋庸贅述，遠(yuǎn)程醫(yī)療在戰(zhàn)爭(zhēng)或搶險(xiǎn)救災(zāi)中同樣會(huì)發(fā)揮不可替代的作用。另外，即使在發(fā)達(dá)地區(qū)，通過智能手機(jī)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的使用，專家也可以全程實(shí)時(shí)監(jiān)控患者的情況或直接指導(dǎo)對(duì)救護(hù)車上、家中或其他位置的突發(fā)急癥的危重患者進(jìn)行醫(yī)療急救。通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，可以節(jié)約醫(yī)療資源、減少偏遠(yuǎn)地區(qū)患者集中到大城市就醫(yī)，因而會(huì)大大降低患者用于醫(yī)療的各種花銷。在目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)尚未全國(guó)聯(lián)保的情況下，遠(yuǎn)程醫(yī)療還可以讓患者更多地享受當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)，減少因異地就醫(yī)無法得到醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)那闆r發(fā)生。

1.3不利因素

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的運(yùn)用也會(huì)帶來一些不利因素。由于遠(yuǎn)程醫(yī)生無法面對(duì)面地與患者進(jìn)行溝通并通過視、觸、叩、聽等有效手段對(duì)患者進(jìn)行診斷，故通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)進(jìn)行問診是很不全面的，甚至有可能造成錯(cuò)誤的判斷，以致采取不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。再者，使用的設(shè)備和通信線路有可能出現(xiàn)故障，在使用過程中發(fā)生通信中斷，給醫(yī)療救治造成嚴(yán)重后果。另外，從保護(hù)患者個(gè)人信息和隱私的角度看，由于患者的所有信息通過網(wǎng)絡(luò)傳輸并將會(huì)被網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)，互聯(lián)網(wǎng)容易遭到黑客侵入，敏感信息的安全性難以保證，給患者的隱私保護(hù)帶來風(fēng)險(xiǎn)。

2醫(yī)方注意義務(wù)

醫(yī)方的注意義務(wù)是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)方應(yīng)對(duì)患者承擔(dān)的法律義務(wù)。如果醫(yī)方違反了這些義務(wù)，對(duì)患者造成了損害，且這一損害與注意義務(wù)的違反有因果關(guān)系，醫(yī)方就應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。因此，醫(yī)方對(duì)患者承擔(dān)的注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是判斷醫(yī)方是否應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療過失責(zé)任的前提。

2.1傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的注意義務(wù)

醫(yī)方的注意義務(wù)分為具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)方注意義務(wù)的具體標(biāo)準(zhǔn)一般是來源于法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)方在從事醫(yī)療行為時(shí)，所應(yīng)遵守的相關(guān)法律法規(guī)、行政規(guī)章、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范的明確規(guī)定是醫(yī)方注意義務(wù)的具體標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，是否達(dá)到與其資質(zhì)相應(yīng)的醫(yī)療水準(zhǔn)，是否盡到符合相應(yīng)專業(yè)要求的注意程度、學(xué)識(shí)及技能等是判斷醫(yī)療過失的抽象標(biāo)準(zhǔn)[4]。因此，具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)是指其確定醫(yī)療行為所應(yīng)具備的一般注意程度的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到注意程度的，會(huì)被認(rèn)定行為存在過失。侵權(quán)責(zé)任法認(rèn)為，一旦形成醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生對(duì)患者便負(fù)有注意義務(wù)。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，對(duì)注意義務(wù)的決斷標(biāo)準(zhǔn)一般有兩種：一是慣例標(biāo)準(zhǔn)(custom-basedstandard)；二是合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)（reasonable-physicianstandard）[5]。慣例標(biāo)準(zhǔn)是看被告醫(yī)生的行為是否符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)療慣例；合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)是將被告醫(yī)生的行為與其他醫(yī)生在同等情況下應(yīng)該從事的行為進(jìn)行比較，從技能應(yīng)用、關(guān)注程度和對(duì)病情的了解等方面看，被告醫(yī)生的行為是否與其他醫(yī)生在類似情況下的行為基本一致。

2.2遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的注意義務(wù)

在遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中，醫(yī)方應(yīng)采用何種注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著重要意義。確定了注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)方就有了參照依據(jù)，否則便無所適從。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，在遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中應(yīng)采用與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相同的標(biāo)準(zhǔn)，只有這樣，才能防范遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。例如，美國(guó)德克薩斯州的法律規(guī)定：“線上治療、咨詢，包括通過電子方式開處方都應(yīng)該采用與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相同的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”[6]。美國(guó)州醫(yī)學(xué)委員會(huì)聯(lián)盟(FederationofStateMedicalBoards)也支持這一觀點(diǎn)[7]。但是在實(shí)踐中，采用這一觀點(diǎn)可能會(huì)帶來一些問題。如果在遠(yuǎn)程醫(yī)療中要求醫(yī)生像與患者面對(duì)面診治那樣了解所有應(yīng)了解的情況，這樣的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)要求過高，醫(yī)生可能因擔(dān)心達(dá)不到這樣的標(biāo)準(zhǔn)而不使用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)方式，這不利用推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的發(fā)展。因此，另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)行為應(yīng)采用較低的醫(yī)方注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)夏威夷州的法律規(guī)定：遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的注意標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無法面對(duì)面進(jìn)行診治情況下的標(biāo)準(zhǔn)，如通過電話溝通進(jìn)行診治時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)等[8]。綜合以上2種觀點(diǎn)，有的學(xué)者提出，應(yīng)該根據(jù)具體情況決定是否對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)適用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)同樣的標(biāo)準(zhǔn)，還是較低的標(biāo)準(zhǔn)。如果遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的使用給醫(yī)生造成溝通上的不便，可以使用較低的標(biāo)準(zhǔn)，否則，應(yīng)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)使用同一標(biāo)準(zhǔn)。例如，使用數(shù)字化病理學(xué)和影像診斷方式的醫(yī)生就不能以溝通上的不便為由要求適用較低的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)[9]。

3遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的適用

鑒于遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)在為公眾提供健康服務(wù)方面的有利之處以及本身存在的問題，為了充分發(fā)揮其有利之處、減少不利影響，對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中醫(yī)方的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)采取以下做法。

3.1遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的界定和適用

衛(wèi)生管理部門和法律、法規(guī)應(yīng)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)作出明確界定并需要進(jìn)一步明確如何使用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)進(jìn)行診療活動(dòng)。美國(guó)夏威夷州的成文法規(guī)定：“遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)中，患者病史和身體癥狀的檢查記錄要能夠?yàn)樵\斷提供足夠的信息并說明某些治療措施會(huì)引起的不良反應(yīng)或禁忌證；僅僅根據(jù)在線的調(diào)查問卷開處方不能視作遠(yuǎn)程醫(yī)療，也不適用這一領(lǐng)域的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”[8]。德克薩斯州的法律規(guī)定更為全面：“遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)是指與患者不在一個(gè)地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，通過先進(jìn)的電信技術(shù)，醫(yī)療提供者能夠?qū)崟r(shí)地看到患者并與患者對(duì)話，為患者提供評(píng)估、診斷、咨詢或治療等服務(wù)。在使用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)措施之前，醫(yī)方應(yīng)向患者告知遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)的有關(guān)問題，包括采用這一方式的益處和風(fēng)險(xiǎn)以及在出現(xiàn)不良反應(yīng)或由于技術(shù)或設(shè)備故障發(fā)生通訊中斷情況時(shí)如何接受后續(xù)治療和幫助。如果遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的咨詢不能夠滿足對(duì)患者進(jìn)行診療所應(yīng)具備的技術(shù)和注意標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)方應(yīng)該在使用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)進(jìn)行診療前要告知患者這一情況，建議患者再通過與醫(yī)生當(dāng)面溝通進(jìn)行診斷”[10]。以上的法律規(guī)定，既對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)進(jìn)行了明確定義，又對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)運(yùn)用中的做法提出了具體要求。

3.2遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避

鑒于遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)固有的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該對(duì)其使用進(jìn)行限制。這種醫(yī)療方式最適合急救和慢性病的治療，但對(duì)于癥狀不斷加重且待確診病情的診斷和治療不太適用。因此，通過法律、法規(guī)明確界定遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，針對(duì)不同情況提出具體要求并采用不同的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，有利于減少遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)。法律可以要求在通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)方式進(jìn)行咨詢無法滿足診斷或治療的情況下，醫(yī)生應(yīng)該建議患者找醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面的診療方式；在某些情況下，還可以要求醫(yī)生陪伴患者做遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的治療，以補(bǔ)充提供診療中需要的缺失信息。法律甚至還可以規(guī)定，在什么情況下進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)治療必須首先要有與醫(yī)生面對(duì)面診療的過程。采用這些方式，可以在通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)提高診療水平的同時(shí)，減少其帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3對(duì)醫(yī)方責(zé)任的限制

發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)、使其更好地為社會(huì)造福，不但要減少其所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)適當(dāng)限制醫(yī)方的責(zé)任。為了促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的發(fā)展，美國(guó)愛荷華州的法律就有許多限制醫(yī)方責(zé)任的規(guī)定。例如，在遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的運(yùn)用中，醫(yī)生以善意合理的方式使用健康信息網(wǎng)上的信息，即使出現(xiàn)了問題，也不承擔(dān)民事責(zé)任，這極大促進(jìn)了健康信息網(wǎng)的發(fā)展和使用[11]。很多國(guó)家都有類似的規(guī)定，在某些情況下，對(duì)公共災(zāi)難的受害者進(jìn)行救護(hù)，即使造成了人員傷亡，也不承擔(dān)民事責(zé)任。因此，根據(jù)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的特性，制定類似的法律規(guī)定，有助于促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。

3.4注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的適用步驟

為了盡可能發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)為公眾醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)減少遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，采用正確方式確定醫(yī)方的注意義務(wù)至關(guān)重要。

3.4.1正確的運(yùn)用方式

首先，應(yīng)該準(zhǔn)確界定何為遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，在什么情況下可以使用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，什么情況下應(yīng)該避免使用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，什么情況下應(yīng)該采用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的治療方式。這一做法，既可以為使用者提供明確的指導(dǎo)意見、避免使用者無所適從，也可以避免不適當(dāng)使用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.2患者的知情同意

在使用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)時(shí)，應(yīng)充分尊重患者的自主權(quán)，履行醫(yī)方的告知義務(wù)，讓患者了解遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)和有可能造成的風(fēng)險(xiǎn)，在充分告知的基礎(chǔ)上，讓患者自主決定是否采用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的治療方式。

3.4.3合適的判斷標(biāo)準(zhǔn)

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)采用“合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”，而不應(yīng)采用“慣例標(biāo)準(zhǔn)”。因遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)使用仍處于初始階段，很多問題都沒有先例可循，只能根據(jù)在相同或類似情況下一個(gè)稱職醫(yī)生的合理行為作為標(biāo)準(zhǔn)，去判斷被告醫(yī)生是否履行應(yīng)有的注意義務(wù)。

3.4.4不同義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的確定

如果某一診療手段歸為遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的范疇且不違反適用的規(guī)定，應(yīng)評(píng)估采用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)手段是否會(huì)造成診斷上的不便，如果沒有，則應(yīng)采用與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相一致的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，如確有不便，應(yīng)采用較低的義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，如像美國(guó)夏威夷州法律規(guī)定的那樣，考慮到無法面對(duì)面溝通的特殊情況，采用較低的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以上步驟確定遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中的醫(yī)方注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，有助于消除不確定性，使醫(yī)療服務(wù)的提供方能夠更加明確知道如何提供這種服務(wù)，有利于推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)的普及和運(yùn)用，為公眾提供更便利、更有效的服務(wù)。

4結(jié)論

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的運(yùn)用將為患者提供更加專業(yè)、有效的健康服務(wù)，同時(shí)也有一些不利因素。在遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中，既要限制醫(yī)方的責(zé)任，推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的使用與發(fā)展，又應(yīng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，避免給患者造成不必要的損害。為達(dá)到此目的，醫(yī)方注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的確定有著重要意義。需要解決的問題包括對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的界定、這種醫(yī)療手段使用的適合性以及在何種情況下應(yīng)采取何種注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。這些問題的解決有助于消除對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)醫(yī)療過失責(zé)任判斷的不確定性，打消遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)診療提供方的顧慮，促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的運(yùn)用和發(fā)展。通過這些方法，發(fā)揮好遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，最大限度避免這一新型醫(yī)學(xué)方式可能造成的風(fēng)險(xiǎn)，使其更好地造福于患者。

作者:陳玲陳敏劉珺劉延孫瑋單位:北京空軍總醫(yī)院信息科