導(dǎo)語：中藥處方藥味藥量大小研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

劑量或稱用量,是依據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)為達(dá)一定治療作用所應(yīng)用的藥量。首先是指每一味藥的成人一日量,其次是指方劑中藥與藥之間的比例份量,即相對劑量[1]。相對劑量必須以某一權(quán)威規(guī)定劑量作為參照才能嚴(yán)格地確定劑量“大”和“小”。其權(quán)威規(guī)定劑量以《中國藥典》為依據(jù),未收載于《中國藥典》的中藥,其權(quán)威規(guī)定劑量以統(tǒng)編教科書《中藥學(xué)》或《中藥大辭典》中的規(guī)定劑量為依據(jù),如浙貝母用量為4.5~9g[2]。然而臨床實(shí)際用量與《中國藥典》規(guī)定劑量相差甚遠(yuǎn),平均符合率僅有42%[3]。處方中藥味劑量大的時(shí)常有,倡導(dǎo)與贊成者依據(jù)充分,言之確鑿;處方中藥味劑量偏小的也多見,踐行或支持者眾多,理論聯(lián)系實(shí)際,振振有辭。兩者觀點(diǎn)鮮明,針鋒相對,目的均為一個(gè),就是更好地發(fā)展中醫(yī)中藥。孰是孰非,莫衷一是。只看一文,只聽一方,難做定論?，F(xiàn)擷摘兩者精華部分,給予歸納綜述。

1認(rèn)為處方藥味大劑量應(yīng)用存在合理性

1.1《中國藥典》規(guī)定劑量偏小影響中藥療效

《中國藥典》主要提供藥物的用藥規(guī)范和安全有效用量范圍,用量超過《中國藥典》范圍,可能引起毒副作用。然而按照考證的古今劑量折算方法[4],《中國藥典》規(guī)定劑量明顯偏小,影響中藥治療疾病作用。如張仲景所撰《傷寒雜病論》因其組方嚴(yán)謹(jǐn),療效卓著,被譽(yù)為“方書之祖”,其所載方劑中,記載了大量中藥超大劑量應(yīng)用的內(nèi)容,如小青龍湯中的細(xì)辛3兩約42g(《中國藥典》用量1～3g);桂枝附子湯中附子用3枚約60g(《中國藥典》用量9~15g),炙甘草湯的生地1斤約223g(《中國藥典》用量10~30g)等。時(shí)至近代對中藥超大劑量應(yīng)用這一臨床藥學(xué)問題,開始有學(xué)者對此進(jìn)行系統(tǒng)的研究,如張錫純[5]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中專篇論及中藥超大劑量應(yīng)用的問題。他的基本觀點(diǎn)是“用藥以勝病為主,不拘分量之多少”,極力主張超大劑量應(yīng)用中藥,并且在這方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。例如治癲狂的蕩痰加目遂湯,所附的醫(yī)案中甘遂用至三錢,代赭石用至四兩,來復(fù)湯中山茱萸用二兩,取其救脫之功;一味薯蕷飲中懷山藥用至四兩等等,均是超大劑量用藥?，F(xiàn)代醫(yī)家中超大劑量應(yīng)用中藥者亦不乏其人[6]。

1.2藥專力宏

從古至今不乏有醫(yī)家在治療某些疾病時(shí)運(yùn)用大劑量中藥組方,在相對安全的前提下,取得了顯著的臨床療效。清代醫(yī)學(xué)家王清任[7]發(fā)展了活血化瘀理論,其治中風(fēng)偏癱諸癥,以益氣活血為總的治則,創(chuàng)補(bǔ)陰還五湯,方中黃芪劑量用至四兩,其超大劑量應(yīng)用黃芪的經(jīng)驗(yàn)至今對臨床仍有借鑒意義。云南名醫(yī)吳佩衡[8]治療一名產(chǎn)后出血并感染性休克患者,辨為肝腎之陰氣內(nèi)盛,心腎之陽衰弱己極,下焦之真陽不升,上焦之陰邪不降,一線殘陽將絕,用附片150g,干姜50g,上肉桂10g,甘草20g,服用一劑而獲奇效。陽虛至極,其邪非溫不化時(shí),若僅用幾克附子,是否能逐寒?這種以現(xiàn)代“常規(guī)”用量為指標(biāo)恐怕未必能得到真諦,也是導(dǎo)致中醫(yī)不能治危急重癥的原因之一。大劑量用藥有其自身的應(yīng)用法度,并非盲目莽撞、隨心所遇,而是有深刻的內(nèi)涵的。李東垣[9]從方劑配伍的角度,提出處方中主藥的劑量可超大?！盀榫咦疃?為臣者次之,佐者又次之”,其觀點(diǎn)為后世處方中主藥的超大劑量應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。

1.3從中草藥中提取和研制成的化學(xué)單體藥物的劑量反視有相當(dāng)一部分中藥的傳統(tǒng)用量難以達(dá)到其有效劑量范圍[10]

例如(用量均按成人每日量均值計(jì)算):①青蒿素是從藥材青蒿中提取的治療瘧疾的有效成分,口服每天1000mg有效,青蒿中青蒿素含量約0.5%,折算藥材用量約每天200g,而《中國藥典》規(guī)定青蒿用量為4.5~9g;②氧化苦參堿治療慢性肝炎,口服每天600mg有效,山豆根中氧化苦參堿含量約0.4%,折算藥材每天150g,而《中國藥典》規(guī)定山豆根用量為3~9g;③麻黃素預(yù)防血壓下降,口服每天150mg有效。麻黃中麻黃素含量約0.5%,折算為藥材用量為每天30g,而《中國藥典》》規(guī)定麻黃用量為1.5~9g。絕大多數(shù)中藥可能是多成分多靶點(diǎn)的綜合作用,但這種綜合作用,可能是多成分多靶點(diǎn)的協(xié)同作用效果,也可能只是多成分多靶點(diǎn)效應(yīng)的簡單加和,甚至還很有可能是多成分多靶點(diǎn)的拮抗作用效果。所以,從有效成分的有效劑量推測中藥的劑量,雖然難免有失偏頗,但還是可以折射出中藥傳統(tǒng)劑量規(guī)定的局限性。

1.4古今度量的折算存在差異

《傷寒雜病論》藥少而精,效專力宏,大多數(shù)方劑至今仍被廣泛應(yīng)用。仲景方劑用量概以斤、兩、株、尺、斗、合、匕等給予量,其藥物用量如何換算為當(dāng)今的用量,眾多中醫(yī)學(xué)家對此進(jìn)行了深入探討,但依然眾說紛紜,難以統(tǒng)一。后世有《傷寒雜病論》一兩為今1.6g、3g、6~9g、13.92g、15.625g等等之說。杜雨茂、程先寬等[11-12]認(rèn)為吳承洛《中國度量衡史》的數(shù)據(jù)比較合理,提出1兩(24銖為1兩)約13.92g的觀點(diǎn)。如今教科書應(yīng)用的劑量主要受李時(shí)珍《本草綱目》和汪昂《湯頭歌訣》的影響,認(rèn)為“今古異制,古之一兩,今用一錢也”、“大約古用一兩,今用一錢足矣”。因李時(shí)珍、汪昂的著作影響深遠(yuǎn),這種認(rèn)識(shí)廣為流傳,而事實(shí)上,該藥量為《傷寒雜病論》經(jīng)方量的五分之一。

1.5中藥材質(zhì)量下降常規(guī)用量影響療效

目前,臨床用藥有增大的趨勢,其原因是《中國藥典》規(guī)定的用藥量,一般都按以前的野生藥物而定,但現(xiàn)在使用的幾乎都是人工種植和養(yǎng)殖的藥物,因而其有效成分比野生藥物有所下降;且由于用藥質(zhì)量改變了,其用量也應(yīng)有相應(yīng)的增加[13]。

2處方藥味用量超出《中國藥典》規(guī)定劑量存在的弊端

2.1毒副反應(yīng)增大

近年來,隨著人們對用藥安全性的重視,中藥用量的主觀性和隨意性受到了質(zhì)疑,尤其是對超大劑量的用藥的有效性和安全性。從中醫(yī)理論角度出發(fā),每味中藥臨床用量的靈活性恰好是中醫(yī)臨床療效之所在,但總得有個(gè)“度”,不能隨心所為,無限偏大,無法可依?！吨袊幍洹分?每位中藥均有一個(gè)劑量范圍,在常規(guī)劑量下使用較安全,不良反應(yīng)很少,如果超出《中國藥典》規(guī)定的劑量,一旦發(fā)生醫(yī)療方面的糾紛或醫(yī)療事故,就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,經(jīng)驗(yàn)或某份醫(yī)案決定藥量是不受法律保護(hù)的。而現(xiàn)代人用藥,劑量越來越大,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過《中國藥典》規(guī)定的劑量,不良反應(yīng)也相應(yīng)增多[14]。如近年來出現(xiàn)的“中草藥腎病”[15];李愛群等[16]在對中藥致腎損害的文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析后認(rèn)為,從量效關(guān)系來看,短時(shí)間用量過大是造成中毒、導(dǎo)致腎損害的主要原因(占93.25%);彭學(xué)蓮等[17]分析了中藥致肝損害的文獻(xiàn),認(rèn)為從量效關(guān)系來看,用藥時(shí)間過長,造成藥物蓄積導(dǎo)致肝損害的占50.72%;用量過大,造成中毒的占39.1%。

2.2量大與療效不成正比

中藥化學(xué)成分是中藥藥理效應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ),其化學(xué)成分在煎煮過程中,隨著內(nèi)在的和外部的改變發(fā)生著一系列變化,各種化學(xué)成分的綜合作用直接影響藥物的效應(yīng)。在實(shí)驗(yàn)中,研究者給予動(dòng)物數(shù)倍于治療量的中藥并沒有出現(xiàn)強(qiáng)于治療量效應(yīng)的現(xiàn)象發(fā)生。如酸棗仁湯是臨床治療肝血不足,虛熱內(nèi)擾之“虛勞虛煩不得眠”的著名古方,有關(guān)此方的藥理實(shí)驗(yàn)研究目前多局限于鎮(zhèn)靜催眠作用的初步觀察。王欣等[18]從行為角度觀察了酸棗仁湯的抗焦慮作用,從小劑量開始此效用逐漸增強(qiáng),但達(dá)到一定劑量后,抗焦慮效應(yīng)不再隨給藥劑量的增加而增加。研究者認(rèn)為中藥超治療量藥效并不顯著的原因,可以從以下幾點(diǎn)分析:其一、可能是中藥各種成分之間產(chǎn)生拮抗作用的結(jié)果,使藥理活性降低,甚至消失。其二,可能是中藥里的某種化學(xué)成分具有肝藥酶誘導(dǎo)劑的作用,使藥酶活性增加,加快其他化學(xué)成分的代謝,失去藥理活性。其三,中藥與大多數(shù)西藥一樣必須同機(jī)體的細(xì)胞某些受體結(jié)合,才能發(fā)生生物效應(yīng),結(jié)合的受體越多,產(chǎn)生的藥理效應(yīng)越大。但因受體數(shù)目有限,故有飽和性。

2.3劑量大則煎煮服用不便

蘆柏震等[19]認(rèn)為劑量越大,煎煮時(shí)加水量必然增加,煎后藥液就多患者服完大量煎液難受,否則影響治療效果;傳統(tǒng)的煎煮容器無法盛裝如此多的藥材,使得同一帖藥要分兩次煎煮,影響煎煮效果。如白花蛇舌草、半枝蓮、仙鶴草、絞股藍(lán)、夏枯草、水牛角片等藥為組合方,且處方用量在25g以上時(shí),由于藥材質(zhì)量輕、體積大,患者常為煎藥為難。

2.4浪費(fèi)藥材

楊付明[20]認(rèn)為,中藥劑量大小使用應(yīng)考慮:有效成分所占的百分比、有效成分溶出程度的百分比、煎煮藥液總量的多少、服用藥液總量及用藥劑量等。因此如何提高溶出程度是提高藥物實(shí)際吸收量的關(guān)鍵,一味依靠加大用藥劑量來實(shí)現(xiàn)提高療效的作法,既是對有限藥物資源的浪費(fèi),也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更是缺乏科學(xué)依據(jù)的。

2.5今人體質(zhì)不比古人不耐受大劑量

從生理角度分析,不同人種以及同一人種不同個(gè)體對藥物的反應(yīng)有顯著的差別,且環(huán)境的改變,對人體也有一定的影響?，F(xiàn)代人由于生活節(jié)奏加快,工作壓力大,且環(huán)境污染嚴(yán)重,輻射大等因素的影響,使得現(xiàn)代人的體質(zhì)不如古代人壯實(shí),不耐受大劑量,因而臨床上應(yīng)注意個(gè)體差異,做到知常而又能達(dá)變,劑量恰如其分,即能愈病又不傷人。

3小結(jié)

綜上所述,一方面中藥大劑量臨床應(yīng)用多以峻劑取勝,現(xiàn)代臨床報(bào)道及有關(guān)總結(jié)已廣泛證實(shí)了這一點(diǎn);另一方面藥物的超《中國藥典》大劑量應(yīng)用,臨床毒副作用增加。二者頗似矛盾,然而認(rèn)真思考此問題,值得對比研究。以經(jīng)方為例,據(jù)統(tǒng)計(jì),《傷寒雜病論》藥物共有34味藥的使用量等于或超過《中國藥典》的最大藥量,以此作為大劑量用藥來計(jì)算,占全書89味總藥數(shù)的39%;大劑量使用總共152方次,參與組方85個(gè),占全書112個(gè)方劑的76%?！秱s病論》大劑量用藥絕大部分作方劑中的君藥(占75%)[21],這種源清本正的“針對病機(jī)+主藥量大=君藥”的內(nèi)容涵義和表現(xiàn)形式,一直影響后世中醫(yī)方劑學(xué)的組方和規(guī)律[22]。

傳統(tǒng)的中藥藥性理論及方劑用量,原則上很少論及規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn),更多的是強(qiáng)調(diào)法度、組方結(jié)構(gòu)、配伍方法、方制大小等,如君、臣、佐、使、大、小、緩、急、偶、復(fù)等組方原則。而當(dāng)今部分處方則組方法度不明,不講究藥物間的配伍,更多是按功效組方。因此,藥味增加,處方混雜,加之超《中國藥典》大劑量用藥,就無法避免由此而引起的中藥不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生。

中藥超大劑量應(yīng)用是臨床中藥學(xué)中的一個(gè)帶有普遍性的問題,但一直未能引起中醫(yī)藥界的足夠重視,對此缺乏比較系統(tǒng)的研究,結(jié)果造成對中藥超大劑量應(yīng)用的安全性、科學(xué)性和實(shí)用性缺乏深刻的認(rèn)識(shí)?！吨袊幍洹?、《中藥大辭典》、《中華本草》均屬中藥權(quán)威性著作,對臨床常用中藥的常規(guī)用量均規(guī)定了一個(gè)大致相同的衡定標(biāo)準(zhǔn),但當(dāng)今中醫(yī)臨床處方用量卻與其存在較大偏差,說明其實(shí)用性、指導(dǎo)性不強(qiáng)。建議取消用量在法定的《中國藥典》一部中出現(xiàn)。增設(shè)《中國藥典》之“中藥臨床指南”一書,并在該書藥味項(xiàng)下設(shè)急毒、慢毒、半數(shù)致死量、臨床毒副反應(yīng)相關(guān)資料信息。這些相關(guān)資料信息需要由臨床、科研院所等相關(guān)部門廣泛收集、專門負(fù)責(zé)、及時(shí)更新、權(quán)威、長期跟蹤,可減少中藥不良反應(yīng)和藥源性疾病發(fā)生,并可促進(jìn)處方藥味劑量大小的討論。值得一提的是《傷寒雜病論》所載方劑,由于其理、法、方、藥渾然一體,臨床療效確切,被譽(yù)為“經(jīng)方”、“方書之祖”,在我國已有兩千多年的應(yīng)用歷史。因此,以“經(jīng)方”作為切入點(diǎn),研究中藥處方劑量大小必將具有重要意義。