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【摘要】總結(jié)腓骨長肌腱和跖肌腱膜片治療陳舊性跟腱斷裂的方法和經(jīng)驗。［方法］將腓骨長肌止點處切斷，經(jīng)皮下遂道移位修復陳舊性跟腱斷裂，跖肌腱膜片包繞縫合跟腱后側(cè)形成光滑面。［結(jié)果］13例患者術(shù)后隨訪6個月～3年，獲得了良好的療效。［結(jié)論］腓骨長肌移位和跖肌腱膜片覆蓋是治療陳舊性跟腱斷裂的一種有效方法。

【關鍵詞】跟腱損傷陳舊性腓骨長肌跖肌腱修復

陳舊性跟腱斷裂，多與患者的失治、醫(yī)生誤治或術(shù)后拆除外固定過早致再斷裂，使新鮮斷裂拖延至陳舊性斷裂有關。陳舊性跟腱斷裂手術(shù)修復較新鮮困難，術(shù)后效果與新鮮斷裂相比也較差，而且常因斷端間隙距離較大而無法直接縫合。傳統(tǒng)的縫合方法易出現(xiàn)跟腱過度粗大引起踝關節(jié)活動受限，行走乏力及患者對外觀不滿意等情況，療效不甚理想。本科自1998年8月～2006年12月收治陳舊性跟腱斷裂13例，采用腓骨長肌腱轉(zhuǎn)位［1］加跖肌腱膜片［2］修復跟腱，現(xiàn)就其手術(shù)方法和隨訪結(jié)果進行回顧分析并報告如下：

1臨床資料

本組13例，男9例，女4例。年齡16～63歲。傷后至就診時間最短26d，最長14個月。運動傷8例，開放斷裂2例；自發(fā)性斷裂3例，均為完全斷裂。斷裂部位距跟骨結(jié)節(jié)2cm以內(nèi)2例，跟腱中部9例，跟腱移行部2例。3例屬早期誤診為軟組織損傷，2例為早期病人不接受手術(shù)治療，2例為開放斷裂未處理跟腱，6例為傷后Ⅰ期手術(shù)后再次斷裂。

2手術(shù)方法

取患側(cè)在上側(cè)臥位，止血帶壓迫下操作。小腿遠段跟腱外側(cè)緣做第一切口，注意保護小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，顯露斷端后，切除斷端間隙的瘢痕組織，辨認腓骨長肌腱。繼續(xù)在足外側(cè)第5跖骨基底近側(cè)做第二切口，暴露出腓骨長短肌腱，將腓骨長肌腱拉緊并與腓骨短肌腱止點縫合后盡量靠足底切斷腓骨長肌腱近端，于第一切口中抽出備用；用利刃在跟腱近端稍外上方3cm處斜向遠端做一肌腱內(nèi)隧道，從跟腱近端殘端截面稍外處穿出，拉緊腓骨長肌腱，同法距遠斷端2cm做一橫形隧道(遠端長度不夠可在跟腱抵止部鉆孔)，將腓骨長肌腱自外向內(nèi)穿過隧道，跖屈踝關節(jié)，使之與腓骨長肌近段張力相等；腓骨長肌腱返折向上與自身縫合或?qū)⒋思‰爝h端包埋于跟腱近端殘端內(nèi)，加強縫合腓骨長肌腱與跟腱接觸部。然后在跟腱內(nèi)側(cè)找到跖肌，于跟腱近端上方將其切斷，把跖肌腱鋪展開形成一光滑膜片，包繞縫合在跟腱修復段的后方，形成光滑面，最后縫合傷口。術(shù)后長腿石膏外固定踝關節(jié)跖屈30°、膝關節(jié)屈曲30°，4～6周去除外固定進行踝關節(jié)功能鍛煉，6個月內(nèi)不做劇烈活動。

3結(jié)果

隨訪13例，隨訪時間6個月～3年，平均20個月。本組采用國際通用的ArnerLindholm療效評定標準［3］：(1)優(yōu)：患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減少≤1cm，背伸或跖屈角度減少≤5°；(2)良：有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減少≤3cm，背伸角度減少在5°～10°，跖屈角度減少5°～15°；（3）差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減少>3cm，背伸角度減少1°以上，跖屈角度減少>15°。本組術(shù)中傷口I期愈合12例，1例因表皮感染換藥后愈合，術(shù)后隨訪時間20個月，本組獲優(yōu)10例，良2例，差1例；優(yōu)良率92％，無跟腱再次斷裂。

4討論

4.1陳舊性跟腱斷裂

由于跟腱兩斷端間被大量纖維瘢痕組織所充填，小腿三頭肌攣縮、松弛，踝關節(jié)跖屈無力，甚至跛行，嚴重影響患者日常工作和生活。且斷端間隙較大，一般在5～8cm左右，無法直接縫合，沒有自身修復重建的條件，治療上只有手術(shù)修復。手術(shù)目的是重建跟腱的腱性結(jié)構(gòu)完整，恢復提踵和跖屈蹬力。目前，陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)方式較多，術(shù)中縫合方法選擇也因人而異。傳統(tǒng)的腱膜瓣修補術(shù)都是利用跟腱自身條件修復跟腱，需要進行跟腱長距離的解剖，易損傷腱系膜內(nèi)血管，造成跟腱營養(yǎng)供給不同程度的損傷。還存在踝過度背屈、蹬力下降小腿輕度萎縮等不足的弊病。如行Abraham倒“V-Y”腱成形術(shù)，雖蹬力正常，踝無過度背屈，小腿肌肉無萎縮，但跟腱吻合局部粗大［4］，踝關節(jié)活動受限，患者對外觀不滿意。本組術(shù)式利用腓骨長肌腱與跟腱同屬腱性組織，其膠原纖維含量在組織學上基本相同的特性。另外保留了腓骨長肌肌腹的血液供應，保證了移位肌腱的活力，重建的跟腱橫截面可達1.8～2.2cm，重建后的跟腱強度完全能滿足其功能需求，不易再斷裂。在以后長期功能刺激下，其質(zhì)量還可在生長中得到進一步加強。在作者隨訪中觀察到，無論從重建后跟腱的外觀還是觸摸其柔韌度與健側(cè)跟腱十分接近。

4.2如何減少跟腱斷裂的誤診和術(shù)后再斷裂的發(fā)生

(1)對開放性跟部損傷病例清創(chuàng)時應常規(guī)探查跟腱，不能僅縫合皮膚；(2)對閉合性損傷病例應正確檢查跟腱部是否有凹陷和空虛感，同時行提踵試驗和Thompson試驗檢查，減少誤診率；(3)某些基層醫(yī)療單位，缺乏跟腱斷裂這方面的專業(yè)知識，也是造成誤診的原因之一；(4)呈馬尾狀的撕裂型新鮮跟腱斷裂應先編織成多條小辮，再重疊縫合后取腓腸肌腱膜或跖肌腱加固；(5)對于已有退變的跟腱斷裂，一定不能端端吻合了事，可按陳舊性跟腱斷裂處理；(6)術(shù)后康復也是陳舊性跟腱斷裂病人術(shù)后必須重視的環(huán)節(jié)，由于絕大多數(shù)病人是在院外康復，故出院時應強調(diào)固定的時限性和功能鍛煉的循序漸進。

4.3本組手術(shù)具有以下特點：

(1)操作時患者側(cè)臥位，手術(shù)暴露方便、清楚，而傳統(tǒng)的跟腱手術(shù)多采用俯臥位，對于患者、麻醉師及術(shù)者均不方便；(2)該方法只需2個切口完成手術(shù)，切口位于小腿及足的外側(cè)，日后不會因瘢痕磨擦出現(xiàn)不適；(3)切斷腓骨長肌腱，將其拉緊并與腓骨短肌腱止點縫合，腓骨長肌腱遠段仍保持張力，腓骨短肌腱收縮時仍有協(xié)同足外翻作用，隨訪患者無足外翻受限、不適的主訴；(4)本組手術(shù)操作遠離脛后神經(jīng)血管束，比較安全；(5)腓骨長肌腱有15～20cm足夠長度并保留了血運，對跟腱的修復及愈合均提供了可靠的保證；(6)腓骨長肌腱與跟腱同屬腱性組織，其膠原纖維的含量在組織學上無明顯差異，由于保留了腓骨長肌肌腹的血液供應，因而保持了轉(zhuǎn)位肌腱的活力，使其不會發(fā)生瘢痕變性;(7)跖肌是人體一塊退化的肌肉，在小腿上已失去主要作用，肌腱結(jié)構(gòu)與跟腱相同;(8)取材方便;(9)跖肌腱鋪開形成光滑膜片，既能達到加強跟腱吻合口的目的，又能使跟腱表面保持光滑、平整，減少了術(shù)后黏連。

【參考文獻】

［1］劉建寧，鄧仁椿.腓骨長肌移位術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂［J］.中國矯形外科雜志,2003,11(9):642.

［2］潘哲爾,顧湘杰,黃加張,等.跖肌腱扇形膜片和腓腸肌腱瓣V-Y成形術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2004，12(12)：815-817.

［3］FoxJM，BlazinaM，JobeF，etal．Degenerationandruptureoftheachillestendon［J］．ClinOrthop，1975,107：221.

［4］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等編著．實用骨科學［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，1998,734-735.