導(dǎo)語(yǔ)：靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查分析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：目的調(diào)查腫瘤專科醫(yī)院住院患者靜脈治療現(xiàn)狀，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析，為持續(xù)提升靜脈治療質(zhì)量提供依據(jù)。方法按照靜脈治療小組自行設(shè)計(jì)的靜脈治療橫斷面調(diào)查表內(nèi)容，采用便利抽樣對(duì)重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2019年11月14日單號(hào)床位住院患者靜脈治療情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查。結(jié)果共調(diào)查住院患者920例，靜脈治療483例（52．50％）。靜脈治療以外周靜脈為主，共331例，使用率為68．53％。靜脈治療使用工具中鋼針使用為率17．39％，留置針使用率為51．14％，中心靜脈導(dǎo)管使用率為15．73％，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管使用率為8．90％，靜脈港使用率為6．83％。鋼針靜脈治療中，鋼針不合理使用59例（70．24％）。外周靜脈穿刺在關(guān)節(jié)部位有44例（13．29％），下肢16例（5．14％）。輸液器的選擇為非PVC輸液器302例（62．53％）。導(dǎo)管維護(hù)、敷料固定不規(guī)范126例（26．09％）。靜脈治療連接器具的使用中，頭皮針連接肝素帽195例（40．37％）。靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率為3．73％（18／483）。結(jié)論重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院靜脈治療的輸液器選擇、藥物配置環(huán)境相對(duì)規(guī)范，但在日常維護(hù)、靜脈治療工具選擇、外周靜脈穿刺部位、靜脈治療連接器具選擇、并發(fā)癥管理等方面有待改進(jìn)。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)以上環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)一體化的質(zhì)量控制，落實(shí)患者健康教育，加大督查力度，持續(xù)改進(jìn)提升靜脈治療質(zhì)量，確保患者靜脈治療安全。

關(guān)鍵詞：靜脈治療；靜脈治療；橫斷面調(diào)查；腫瘤；護(hù)理管理

靜脈治療是臨床最常用、最直接有效的護(hù)理操作之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年靜脈治療50億人次，85％的護(hù)士用于靜脈治療的工作時(shí)間超過(guò)75％［1］。靜脈治療在給患者帶來(lái)益處的同時(shí)，也存在風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患。科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行靜脈治療對(duì)于保障患者安全至關(guān)重要。2014年5月1日在全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：WS／T433－2013［2］，它是原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)第一次的護(hù)理操作規(guī)范，對(duì)于規(guī)范護(hù)理人員的技術(shù)操作、提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量起到重要的引領(lǐng)作用。腫瘤醫(yī)院靜脈治療與綜合醫(yī)院相比，有著靜脈治療療程長(zhǎng)、化療等強(qiáng)刺激性藥物使用多、患者反復(fù)多次住院等特點(diǎn)。本研究通過(guò)對(duì)本院各病區(qū)靜脈治療的橫斷面調(diào)查，了解三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)理人員對(duì)于靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1．1調(diào)查對(duì)象。采用便利抽樣，于2019年11月14日9：00－12：00調(diào)查本院18個(gè)臨床科室33個(gè)病區(qū)靜脈治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）當(dāng)日住院?jiǎn)翁?hào)床位的靜脈治療患者；（2）知情同意并能配合調(diào)查的患者。1．2調(diào)查工具。采用自行設(shè)計(jì)的靜脈治療橫斷面調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。以WS／T433－2013［2］為基礎(chǔ)，經(jīng)查閱文獻(xiàn)和多位護(hù)理專家2次探討后設(shè)計(jì)完成。問(wèn)卷由兩部分組成：（1）醫(yī)院整體靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查表，包括醫(yī)院床位數(shù)、當(dāng)日在院患者數(shù)、當(dāng)日靜脈治療人數(shù)、靜脈藥物配制環(huán)境、操作規(guī)范制度及職業(yè)防護(hù)的制度與落實(shí)等。（2）病區(qū)靜脈治療情況調(diào)查表，包括靜脈治療工具的選擇、輸液器及穿刺部位的選擇、藥物輸入種類、各種靜脈治療工具的維護(hù)情況、敷料固定、靜脈治療連接器具的使用、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥等。1．3資料收集方法。抽調(diào)全院當(dāng)天在崗的28名靜脈治療小組成員和部分護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，對(duì)全院2019年11月14日9：00－12：00單號(hào)床位靜脈治療患者進(jìn)行普查并拍攝不規(guī)范狀況的照片，進(jìn)行靜脈治療現(xiàn)狀分析。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件并進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)，采用頻數(shù)或百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2結(jié)果

2．1醫(yī)院整體靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查。本院為三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院，編制床位1498張。本院2010年成立靜脈治療小組，現(xiàn)有成員30名。自2011年建立靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）以來(lái)，全院靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)、抗腫瘤藥物及其他長(zhǎng)期醫(yī)囑的藥物（除抗菌藥物及臨時(shí)醫(yī)囑外）100．00％在PIVAS進(jìn)行配制。調(diào)查當(dāng)日單號(hào)床位患者共920例，靜脈治療患者為483例（52．50％）。2．2靜脈治療工具使用情況。使用鋼針84例（17．39％），靜脈留置針247例（51．14％），中心靜脈導(dǎo)管（CVC）76例（15．73％），經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）43例（8．90％），靜脈治療港（PORT）33例（6．83％）。84例使用鋼針靜脈治療中，鋼針不合理使用59例（70．24％），其中靜脈治療時(shí)間＞4h13例，非單次靜脈治療37例，鋼針輸入營(yíng)養(yǎng)液、血管活性藥物9例。2．3輸液器選擇使用情況。483例靜脈治療患者中，選擇避光輸液器45例（9．32％），非避光輸液器438例（90．68％）。PVC輸液器181例（37．47％），非PVC輸液器302例（62．53％）。精密過(guò)濾輸液器190例（39．34％），普通輸液器293例（60．66％）。2．4藥物輸入種類?；熕幬?1例（12．63％），靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑108例（22．36％），中藥制劑59例（12．22％），血管活性藥物12例（2．48％），脫水劑20例（4．14％），血液制品4例（0．83％），其他刺激性藥物10例（2．07％），其他藥物209例（43．27％）。2．5外周靜脈穿刺部位。靜脈治療以外周靜脈為主，共331例，使用率為68．53％。穿刺在關(guān)節(jié)部位44例（13．29％），前臂100例（30．21％），手背171例（51．66％），下肢16例（4．83％）。2．6導(dǎo)管維護(hù)。小夾子未夾閉7例，接頭內(nèi)有血跡7例。2．7敷料固定與導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范。敷料固定與導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范126例，其中敷貼卷邊松動(dòng)29例（23．02％），敷貼內(nèi)有積血滲液19例（15．08％），標(biāo)識(shí)無(wú)日期、簽名24例（19．05％），敷貼上書(shū)寫(xiě)日期28例（22．22％），膠布遮蓋穿刺點(diǎn)12例（9．52％），膠布纏繞過(guò)多14例（11．11％）。2．8靜脈治療連接器具的使用。輸液器直接連接201例（41．61％），無(wú)針連接（正壓接頭）87例（18．01％），頭皮針連接肝素帽195例（40．37％）。直口輸液器222例（45．96％），螺口輸液器261例（54．04％）。2．9靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)生靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥18例，其中局部滲出5例，1級(jí)靜脈炎（穿刺部位發(fā)紅）10例，2級(jí)靜脈炎2例，堵管1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3．73％。

3討論

3．1鋼針使用有待規(guī)范，中心靜脈治療工具選擇比例有待提高。本次調(diào)查中，使用鋼針靜脈治療患者84例，占靜脈治療患者的17．39％，鋼針使用率低于重慶地區(qū)部分三甲醫(yī)院使用率（49．51％）；靜脈留置針靜脈治療247例（51．14％），CVC靜脈治療76例（15．73％），PICC靜脈治療43例（8．90％），PORT靜脈治療33例（6．83％），CVC、PICC、PORT使用率高于重慶地區(qū)部分三甲醫(yī)院使用率［3］，可能與腫瘤為慢性消耗性疾病，靜脈輸入化療藥物，營(yíng)養(yǎng)制劑等pH值過(guò)高或過(guò)低，滲透壓＞600mmol／L等相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，輸入化療藥物、靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑、脫水劑及其他刺激性藥物占41．20％；經(jīng)CVC、PICC、PORT靜脈治療占31．47％；部分需經(jīng)中心靜脈輸入的藥物仍從外周靜脈輸入，存在滲漏、靜脈炎等安全隱患。使用鋼針靜脈治療84例患者中，鋼針靜脈治療時(shí)間＞4h13例，占鋼針靜脈治療的15．48％；非單次靜脈治療37例，占鋼針靜脈治療的44．05％，其他不符合鋼針靜脈治療條件9例。在不符合鋼針靜脈治療條件的59例中，鋼針輸入欖香烯、華蟾素、艾迪等中藥制劑25例，輸入10％KCl10例。10％KCl滲透壓為600mmol／L，健康人血漿滲透壓為280～320mmol／L。10％KCl和欖香烯、華蟾素、艾迪等抗腫瘤中藥制劑對(duì)血管內(nèi)膜具有較強(qiáng)的刺激性［4］，經(jīng)鋼針靜脈輸入體內(nèi)后，因血流速度慢，不能較快將藥物稀釋，可能導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損而出現(xiàn)藥物性靜脈炎。鋼針靜脈治療操作簡(jiǎn)單，成功率高，但存在活動(dòng)受限、滲漏率高、不能保留、重復(fù)穿刺使患者痛苦等缺點(diǎn)，增加護(hù)理人員的工作量，甚至影響患者對(duì)醫(yī)院的信任度，增加護(hù)患糾紛，同時(shí)增加針刺傷發(fā)生率［5］。WS／T433－2013指出，一次性鋼針宜用于短期或單次給藥［2］。CVC、PICC、PORT因末端置于上腔靜脈中下1／3，上腔靜脈管徑20～30mm，血流速度2000～2500mL／min［6］，腐蝕性、刺激性的化療藥物、營(yíng)養(yǎng)制劑等進(jìn)入上腔靜脈后迅速被稀釋，減輕了對(duì)靜脈血管內(nèi)膜的刺激性，降低患者疼痛、靜脈炎、滲漏等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床靜脈治療前，應(yīng)根據(jù)治療方案、輸入藥物性質(zhì)、患者血管條件、患者意愿合理選擇靜脈治療工具，同時(shí)護(hù)理管理者應(yīng)采用健康教育專欄、工休會(huì)、網(wǎng)絡(luò)等多種形式對(duì)護(hù)士、患者及家屬進(jìn)行安全靜脈治療理念、各種靜脈治療工具的優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)的健康宣教，達(dá)到主動(dòng)、安全靜脈治療。3．2外周靜脈穿刺部位選擇存在較大風(fēng)險(xiǎn)。本次調(diào)查中外周靜脈穿刺部位位于關(guān)節(jié)部位44例，占外周靜脈穿刺的13．29％；位于下肢16例，占外周靜脈穿刺的4．83％。本次調(diào)查的18例靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥中，有7例穿刺點(diǎn)在關(guān)節(jié)和下肢，占38．89％，其中滲出3例，穿刺點(diǎn)發(fā)紅4例。在關(guān)節(jié)部位穿刺既影響患者活動(dòng)，也不便于固定，容易發(fā)生液體滲漏、腫脹、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥，還需要夾板等固定裝置或膠帶反復(fù)纏繞，影響護(hù)士對(duì)穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液、發(fā)紅、感染、靜脈炎等并發(fā)癥的觀察，而且會(huì)因影響活動(dòng)而降低患者對(duì)靜脈治療的依從性。反復(fù)在下肢進(jìn)行穿刺易損傷血管內(nèi)膜，中晚期腫瘤患者體質(zhì)量下降明顯，長(zhǎng)時(shí)間臥床使下肢血流速度減慢，發(fā)生血栓性靜脈炎和下肢靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)增大。護(hù)士在選擇外周靜脈穿刺部位時(shí)應(yīng)綜合評(píng)估患者病情、年齡、治療方案、靜脈治療持續(xù)時(shí)間、血管條件、穿刺部位局部情況，避開(kāi)局部神經(jīng)、已損傷部位及新穿刺過(guò)的靜脈的下部位、關(guān)節(jié)部位，成人避免在下肢反復(fù)靜脈穿刺。有上腔靜脈壓迫綜合征、雙上肢血管手術(shù)史、雙乳腺癌根治術(shù)史等的患者可行大腿大隱靜脈超聲引導(dǎo)下PICC置管。此外，應(yīng)加大對(duì)護(hù)士穿刺部位選擇的培訓(xùn)和質(zhì)量檢查、督查力度。3．3深靜脈導(dǎo)管維護(hù)、留置針固定有待改進(jìn)本研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，敷貼卷邊松動(dòng)29例，敷貼內(nèi)有積血滲液19例，標(biāo)識(shí)無(wú)日期、簽名24例，在敷貼上書(shū)寫(xiě)日期28例，膠布遮蓋穿刺點(diǎn)12例，膠布纏繞過(guò)多14例，占靜脈治療總例數(shù)的26．09％（126／483）。導(dǎo)管維護(hù)對(duì)于保證導(dǎo)管局部的無(wú)菌狀態(tài)、減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間具有重要意義。按照WS／T433－2013要求，固定穿刺針的敷料外應(yīng)注明維護(hù)者姓名、日期，若穿刺部位發(fā)生滲血或滲液時(shí)應(yīng)立即更換敷料，穿刺部位敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換，肝素帽或無(wú)針接頭內(nèi)有血跡殘留應(yīng)立即更換［2］。本調(diào)查結(jié)果說(shuō)明本院臨床實(shí)際深靜脈導(dǎo)管維護(hù)現(xiàn)狀與國(guó)家規(guī)范還有一定差距。本次調(diào)查中，小夾子未夾閉7例，接頭內(nèi)有血跡7例。有文獻(xiàn)報(bào)道，將留置針延長(zhǎng)管夾子夾在延長(zhǎng)管起始部位，能降低留置針堵管發(fā)生率［7］。WS／T433－2013規(guī)定，延長(zhǎng)管U行固定能減少回血，降低留置針堵管的發(fā)生，膠布纏繞過(guò)多不利于護(hù)理人員觀察穿刺點(diǎn)局部情況，殘膠過(guò)多也影響清潔、消毒和美觀［2］。臨床工作中應(yīng)注重細(xì)節(jié)管理，提升靜脈治療安全性。3．4靜脈治療并發(fā)癥以靜脈炎發(fā)生率最高。2016年美國(guó)靜脈治療護(hù)理學(xué)會(huì)將穿刺部位發(fā)紅歸為1級(jí)靜脈炎。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)的靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥中，靜脈炎（1級(jí)靜脈炎及2級(jí)靜脈炎）發(fā)生率占66．67％，靜脈炎中以1級(jí)靜脈炎發(fā)生率最高。靜脈炎的發(fā)生可能與腫瘤患者治療療程長(zhǎng)、反復(fù)使用化療藥致血管條件差、食欲差、進(jìn)食少需反復(fù)輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)藥物等有關(guān)外，還可能與靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管型號(hào)不當(dāng)、導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)、消毒液未干等因素有關(guān)［8］。因此，應(yīng)于穿刺前評(píng)估治療方案、血管條件、患者配合程度和經(jīng)濟(jì)狀況選擇穿刺工具，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生原則，提高穿刺技術(shù)，妥善固定，及時(shí)進(jìn)行健康教育；根據(jù)藥物性質(zhì)和靜脈治療時(shí)間、頻率、用量等選擇穿刺部位，使用中密切觀察穿刺部位及周圍皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)，并及時(shí)處理，避免靜脈炎加重。

本次調(diào)查數(shù)據(jù)資料顯示，按照WS／T433－2013要求，本院還存在鋼針使用不規(guī)范、部分刺激性藥物仍使用留置針輸入、外周靜脈穿刺部位不合理、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范等情況，有待持續(xù)改進(jìn)。本院靜脈治療小組成員作為經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的專業(yè)隊(duì)伍，需對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行腫瘤藥物治療及腫瘤患者血管特點(diǎn)、靜脈治療工具、部位選擇及使用、管理規(guī)范等進(jìn)行培訓(xùn)，全方位、多角度開(kāi)展靜脈治療安全理念的宣教工作、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥、靜脈治療相關(guān)產(chǎn)品的宣傳［9］，從而推動(dòng)靜脈治療安全理念的推廣，加強(qiáng)以上環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)一體化的質(zhì)量控制，落實(shí)患者健康教育，加大督查力度，持續(xù)改進(jìn)，提升靜脈治療質(zhì)量，確?；颊哽o脈治療安全。

參考文獻(xiàn)

［1］陳浩蕓，陳詠請(qǐng)，萬(wàn)光明，等．專科醫(yī)院靜脈護(hù)理現(xiàn)狀［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2018，25（7）：692－695．

［2］中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)．中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：WS／T433－2011［S］．北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2013．

［3］戢芳，李望，周小蘭．重慶地區(qū)部分醫(yī)院靜脈治療現(xiàn)狀調(diào)查研究［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（8）：3233－3235．

［4］黎容清，謝立春．腫瘤患者靜脈輸注中藥制劑不良反應(yīng)的原因分析與護(hù)理對(duì)策［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2018，32（11）：287－288．

［5］李成香，羅琳雪，陸柳雪，等．實(shí)施品管圈活動(dòng)降低輸液患者頭皮鋼針使用率的效果評(píng)價(jià)［J］．右江醫(yī)學(xué)，2015，43（3）：287－290．

［6］吳玉芬，楊巧芳．靜脈輸液治療?？谱o(hù)士培訓(xùn)教材［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：60．

［7］李曉華，曹琳．留置針延長(zhǎng)管夾子的管理對(duì)留置針堵管率的影響［J］．護(hù)理研究，2013．27（15）：483－484．

［8］楊莘．靜脈輸液護(hù)理指南［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009：74．

［9］趙林芳．國(guó)內(nèi)外輸液小組與PICC管理研究進(jìn)展［J］．中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（2）：5－9．

作者:王婷玉 丁麗 劉芳容，賈莉 單位:1.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 2.重慶市腫瘤研究所 3.重慶市腫瘤醫(yī)院門(mén)診部