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分級護(hù)理制度是護(hù)士實施護(hù)理工作的重要依據(jù)。我國的分級護(hù)理始于1956年,由張開秀、黎秀芳所倡導(dǎo)而成[1]。護(hù)理級別分為特級護(hù)理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理,特級護(hù)理要求最高,Ⅲ級護(hù)理要求最低。根據(jù)病情輕重緩急,確定不同等級和護(hù)理措施。這項制度為護(hù)理人員實施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理提供了一個很好的指南,并在相當(dāng)長一段時間內(nèi)對護(hù)理水平的保障起到了積極而重要的作用,但隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,現(xiàn)代護(hù)理理論不斷注入到護(hù)理實踐中去,分級護(hù)理制度的內(nèi)容顯得相對陳舊,與臨床實際工作已不相適應(yīng),當(dāng)前,在執(zhí)行分級護(hù)理制度時存在諸多難點(diǎn),不同程度地影響著臨床護(hù)理工作質(zhì)量。現(xiàn)分析如下,與同行探討。

1分級護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

特級護(hù)理:安排專人24h護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。制訂護(hù)理計劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施,及時準(zhǔn)確逐項填寫特級護(hù)理記錄。備好急救所需藥品和用物,做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確?；颊甙踩?。Ⅰ級護(hù)理:15~30min巡視患者1次,觀察病情及生命體征變化。制訂護(hù)理計劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施,及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄。做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,滿足患者身心需要。Ⅱ級護(hù)理:每隔1~2h巡視患者1次,觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理,給予必要的生活及心理協(xié)助,滿足患者身心需要。Ⅲ級護(hù)理:每日巡視患者2次,觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理,給予衛(wèi)生保健指導(dǎo),督促患者遵守院規(guī),滿足患者身心需要[2]。

2分級護(hù)理制度執(zhí)行中的難點(diǎn)

2.1分級護(hù)理內(nèi)容缺乏針對性,與整體護(hù)理不合諧整體護(hù)理的理念與方法在我國越來越深入,是突出以人為本的護(hù)理模式,從整體護(hù)理的角度出發(fā),即使是同一疾病、病情同樣嚴(yán)重患者,其護(hù)理應(yīng)該是有個體差異的,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者個體情況及病情變化實施有針對性的護(hù)理,并貫穿住院的整個過程甚至延伸到出院,將心理護(hù)理、健康教育、社會支持等不斷注入到護(hù)理實踐中,具有很大的靈活性和全面性,使護(hù)理工作越來越細(xì)致,對患者的服務(wù)逐漸具體化。而我國一直延用20世紀(jì)50年代的分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理內(nèi)容,分級護(hù)理的落實問題逐漸暴露出來,更顯其局限性,分級護(hù)理制強(qiáng)調(diào)的是對同一疾病程度的患者提供相同的護(hù)理。這樣就出現(xiàn)一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)在積極推進(jìn)整體護(hù)理,另一方面又執(zhí)行原有的分級護(hù)理制,并按分級護(hù)理制進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查,兩者的交叉重疊,導(dǎo)致對整體護(hù)理落實的影響及護(hù)士工作時的無所適從[3]。此外,護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑的護(hù)理級別,按分級護(hù)理的內(nèi)容去完成護(hù)理活動,在實施過程中對患者缺乏針對性,過分強(qiáng)調(diào)替代式護(hù)理,強(qiáng)化患者的角色,患者和家屬習(xí)慣被動的接受護(hù)理,助長對護(hù)理工作的依賴,也不利于功能恢復(fù)[4],不能充分體現(xiàn)護(hù)理工作的主動性。

2.2護(hù)理級別與病情所需不匹配目前,國內(nèi)幾乎所有醫(yī)院患者的護(hù)理級別,均是由醫(yī)生根據(jù)分級護(hù)理制度要求、結(jié)合患者病情,以醫(yī)囑的形式下達(dá),然后護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級所對應(yīng)的臨床護(hù)理要求為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。分級護(hù)理制度的內(nèi)容及相關(guān)知識在護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)護(hù)理課程中有詳細(xì)的講解,但醫(yī)生則較少了解此方面的內(nèi)容[5],開具的護(hù)理級別醫(yī)囑與患者病情所需的護(hù)理級別不匹配,而分級護(hù)理本身又沒有一個相對客觀、具體的分級依據(jù),醫(yī)生不能很好地界定特別護(hù)理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理[6],往往根據(jù)主觀感覺或經(jīng)驗確定護(hù)理級別,隨意性較大。分級護(hù)理中病情觀察和和生活護(hù)理是護(hù)理工作的兩個不同方面。如對許多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加強(qiáng)觀察并發(fā)癥外,護(hù)理上沒有更多的要求,而醫(yī)生常常根據(jù)病情潛在的危險性開具級別很高的Ⅰ級護(hù)理;反之,對實際上護(hù)理要求很高而病情又是很穩(wěn)定的癱瘓等患者,醫(yī)生往往開具級別很低的Ⅲ級護(hù)理[7]。由于醫(yī)護(hù)雙方對對護(hù)理級別認(rèn)識存在差異,護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時就不能根據(jù)患者的需求提供護(hù)理服務(wù),給護(hù)理工作帶來了負(fù)面的影響。特別是患者病情突然發(fā)生變化,值班醫(yī)生意識不到應(yīng)及時修改護(hù)理級別,而引起護(hù)理記錄過于簡單,不能為下一步治療及搶救提供準(zhǔn)確、有力的證據(jù)。

2.3分級護(hù)理要求欠缺靈活,造成人力資源浪費(fèi)衛(wèi)生部2003年曾調(diào)查全國210所醫(yī)院,按1978年我國衛(wèi)生部規(guī)定病床與護(hù)士之比為1∶0·4的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查,護(hù)士缺編醫(yī)院占93·3%;實際病床與護(hù)士之比平均為1∶0·296。如何使有限的護(hù)理人力發(fā)揮最大的效益,是護(hù)理管理者一直探索的課題,而分級護(hù)理中過于死板的護(hù)理要求浪費(fèi)了大量的護(hù)理人力資源。例如,Ⅰ級護(hù)理要求每15~30min巡視1次,實際上,同樣是Ⅰ級護(hù)理患者,有的需要嚴(yán)密觀察病情,巡視時間還應(yīng)更短,而有的需要集中整塊時間的護(hù)理,不只是蜻蜓點(diǎn)水式的按時巡視。此外,護(hù)士每巡視一次是否都需要有記錄,沒有記錄就無法舉證,且不說記錄格式無統(tǒng)一要求,單就目前護(hù)士與床位比例低的情況下,護(hù)士能否完成如此大量的記錄工作。對護(hù)理級別硬性規(guī)定巡視時間,在目前護(hù)理人力緊張的情況下,值得探討。另一面,醫(yī)生對各護(hù)理級別的內(nèi)容及要求掌握不確切,從治療的角度去確定護(hù)理級別,造成護(hù)理級別的不確定性,護(hù)理級別大多未能客觀反映病情變化。畢慧敏等[9]研究調(diào)查,醫(yī)生下達(dá)的護(hù)理級別整體向一級護(hù)理偏移,而且多數(shù)護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生確定的護(hù)理級別與病情不符,這加重了護(hù)士的勞動強(qiáng)度。護(hù)理分級不合理、護(hù)理級別不能隨患者病情變化作出及時調(diào)整等均會影響臨床護(hù)理排班,造成護(hù)理人力資源的浪費(fèi)。例如,Ⅰ級護(hù)理的患者病情好轉(zhuǎn)后,應(yīng)當(dāng)實施Ⅱ級護(hù)理,但由于醫(yī)囑未及時更改,護(hù)士還機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑,這樣就增加護(hù)理工作量,浪費(fèi)護(hù)理人力資源。

2.4分級護(hù)理不合理和部分操作項目不明確帶來醫(yī)療糾紛隨著社會的發(fā)展,人們的需求不斷提高,法制觀念逐漸增強(qiáng),患者及家屬對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量越來越重視。護(hù)理分級不當(dāng)、護(hù)理措施實施不到位、患者的護(hù)理需求不能得到及時滿足等都會帶來一系列的醫(yī)療糾紛。由于分級護(hù)理的隨意性和主觀性較大,醫(yī)護(hù)人員對其界定又存在很大差異,護(hù)理糾紛很難避免[10]。如對病情重的患者實施Ⅰ級護(hù)理,15~30min觀察病情變化,甚至更短的時間巡視,只有特護(hù)才能按質(zhì)按量完成,有時只能流于形式,這易引起護(hù)患矛盾[11];此外,不同護(hù)理級別有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),由于護(hù)理級別與實際不符,過高或過低均會引起醫(yī)療糾紛。從以往的醫(yī)療糾紛不難看出,醫(yī)囑中的級別護(hù)理是薄弱環(huán)節(jié),當(dāng)發(fā)生糾紛或訴諸法律時,分級護(hù)理制成了由護(hù)理行業(yè)自身制造的并刺向護(hù)理工作者自身的尖利的矛。由于護(hù)理人員配置不合理、患者需求不斷變化,分級護(hù)理就不能很好的落實,而分級護(hù)理又是絕對不可回避的,每一份完整的醫(yī)囑必須有護(hù)理等級的體現(xiàn),這一深層的矛盾不能很好的解決,使護(hù)理工作在法律面前,在常規(guī)檢查中顯得被動,護(hù)理工作質(zhì)量難以保證,努力工作換不來社會的認(rèn)可,護(hù)士身心疲憊,又難以擺脫法律的糾紛,工作積極性受到極大的挫傷[12]。

2.5分級護(hù)理不能體現(xiàn)護(hù)士勞動價值我區(qū)目前護(hù)理等級收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級護(hù)理5元/24h、Ⅱ級護(hù)理4元/24h、Ⅲ級護(hù)理2·5元/24h,而我市醫(yī)療勞務(wù)市場上普通護(hù)理用工最低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2·9元/h。以40張病床的病房Ⅰ級護(hù)理10人、Ⅱ級護(hù)理20人、Ⅲ級護(hù)理10人為例計算該病區(qū)24h護(hù)理收費(fèi)=10×5+20×4+10×2·5=155(元),僅夠雇用2個普通護(hù)工,而護(hù)士是經(jīng)過高等教育培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)技術(shù)人才,所提供的是技術(shù)含量較高的護(hù)理服務(wù),其所從事的護(hù)理服務(wù)價值卻低于普通護(hù)工。另外,不同的患者同樣的護(hù)理級別,如護(hù)理級別同為Ⅰ級的骨科患者和眼科患者,護(hù)士所付出的護(hù)理工作強(qiáng)度及時間不一定相同,護(hù)理級別與護(hù)士付出的價值不對等[13],護(hù)理實踐中不斷注入的心理護(hù)理、健康教育、社會支持等現(xiàn)代護(hù)理新理論,需要護(hù)士付出勞動和時間,應(yīng)納入護(hù)理成本中,但目前分級護(hù)理成本核算局限于疾病的護(hù)理和生活的護(hù)理,不能反映出護(hù)士在心理、社會等方面的護(hù)理勞動價值[14]。由于收費(fèi)低廉,形成護(hù)士人員不足與護(hù)理質(zhì)量管理的矛盾,一方面人力不足影響護(hù)理質(zhì)量,另一方面管理者又必須按照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來檢查評價和控制護(hù)理質(zhì)量,為了質(zhì)量達(dá)標(biāo),不影響工作量的完成,只有加大護(hù)士的勞動強(qiáng)度,加班加點(diǎn),幾乎是用護(hù)士8h以外的時間,如果一個患者需要特護(hù)1周,那么這一周全科護(hù)士休息時間就全部被占用,如果成批搶救,則常常連續(xù)工作達(dá)十幾個小時,長期的滿負(fù)荷及超負(fù)荷工作,護(hù)士身心疲憊,護(hù)士隊伍的穩(wěn)定性受到影響,一些優(yōu)秀的護(hù)理人才不安心留在護(hù)理崗位,造成護(hù)士流失,因此,從收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低廉到護(hù)理人才流失形成一個不良循環(huán)。[

3討論

3.1發(fā)揮護(hù)理主動性,由護(hù)士確定護(hù)理級別護(hù)理作為一個專業(yè)的重要標(biāo)志之一就是護(hù)理人員具有自主性。那么,患者該得到怎樣的護(hù)理應(yīng)由護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)判斷并實施。1980年美國護(hù)理學(xué)會將護(hù)理定義為“護(hù)理是診斷和處理人類對現(xiàn)存的和潛在的健康問題的反應(yīng)”。因此,對患者提供什么樣的護(hù)理,應(yīng)該由護(hù)理人員來決定。筆者認(rèn)為由護(hù)士確定護(hù)理級別有以下優(yōu)勢:①護(hù)士是接觸患者最多的,最能及時發(fā)現(xiàn)病情變化,最了解患者需要的護(hù)理,并根據(jù)病情及時調(diào)整護(hù)理級別,滿足患者的各種護(hù)理需求,體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念;②護(hù)理工作的獨(dú)特性使得護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)了很大的比重,而由護(hù)士來確定護(hù)理級別,護(hù)理管理者可以合理安排護(hù)士班次,節(jié)約護(hù)士人力,保證各項護(hù)理措施實施到位,有助于提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意率;③受傳統(tǒng)觀念影響,臨床護(hù)理工作處于從屬地位,護(hù)理工作得不到充分肯定。而整體護(hù)理是以患者為中心的護(hù)理模式,要求護(hù)士能綜合地、動態(tài)地、獨(dú)立地處理患者的護(hù)理問題,由護(hù)士確定護(hù)理級別,可以使護(hù)士在工作中掌握主動權(quán),提高其工作的責(zé)任心和積極性,體現(xiàn)護(hù)士的自身價值;同時可以提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力,促進(jìn)其不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識和技能,不斷提高自身素質(zhì),有助于護(hù)理隊伍素質(zhì)提高,推動護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。王旭梅等[15]也認(rèn)為,確定護(hù)理級別,如何護(hù)理患者問題上應(yīng)由護(hù)士做出決策,進(jìn)行組織安排,才能充分發(fā)揮護(hù)士工作的自主性和獨(dú)立性。

3.2將日常生活活動(ADL)作為確定護(hù)理級別的主要依據(jù)ADL是指人們?nèi)粘Ｕ樟献约旱囊率匙⌒小⒈３謧€人衛(wèi)生清潔和進(jìn)行獨(dú)立活動的基本能力。由于目前臨床大多還以患者的護(hù)理分級來制定患者相應(yīng)的生活護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),候巖芳等[16]認(rèn)為根據(jù)日常生活能力(ADL)分類制定生活護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)。因此,根據(jù)ADL分級制訂護(hù)理級別及相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),具有可行性和可操作性,彌補(bǔ)了因評估者主觀因素而造成的護(hù)理級別確定偏差。石貞仙[17]也是通過對患者的活動能力和生活輔助程度制定分級護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn),滿足不同患者的護(hù)理需求,與臨床實踐更相符,更具實踐性。

3.3重視護(hù)理人力資源管理分級護(hù)理的真正實現(xiàn),依賴于護(hù)理人員的合理配置,而人力資源是否能發(fā)揮最大作用,主要在于政策的有利支持及科學(xué)有效的管理,包括增加護(hù)理人員的投入并給予經(jīng)濟(jì)保障、合理增加護(hù)理收費(fèi)。改變?nèi)藗冎貎x器輕人工,重醫(yī)療、重醫(yī)藥輕護(hù)理地觀念,合理增加護(hù)理收入的比例,為分級護(hù)理提供客觀保障和物質(zhì)支持。在美國一些“具有吸引力”的醫(yī)院不僅跳槽的護(hù)士少,而且護(hù)士還具有較高的職業(yè)道德和專業(yè)素養(yǎng),究其原因,這些醫(yī)院不僅給護(hù)士優(yōu)厚的待遇及有競爭力的工資,同時注重職業(yè)和人性的角度提升護(hù)士的滿意度[18]。

4小結(jié)

我國護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)體系的建立和完善方面與先進(jìn)國家相比存在一定的差距,并且在臨床的實踐其不足之處更加突顯,這需要各護(hù)理同仁共同努力,加強(qiáng)相關(guān)方面的研究,完善分級護(hù)理體系。同時借鑒國外經(jīng)驗,以人為本,補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級的內(nèi)容,突出個體差異與針對性,及時更新護(hù)理側(cè)重點(diǎn),探索出適合我國國情的分級護(hù)理制度及其指導(dǎo)下的護(hù)理服務(wù)體系。

參考文獻(xiàn)

[1]楊潔.介紹日本分級護(hù)理制度.中華護(hù)理雜志,2004,39(9):680.

[2]殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).人民衛(wèi)生出版社,2005:141.

[3]劉義蘭.對分級護(hù)理的商榷.護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(23):44-47.[4]陳天艷.自護(hù)理論在分級護(hù)理中的應(yīng)用.現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(30):2920.

[5]李文清,劉筱詠,葉利軍.改進(jìn)分級護(hù)理制度以減少護(hù)患糾紛的探討.中華護(hù)理雜志,2007,42(3):266.

[6]李云霞.醫(yī)護(hù)關(guān)系與醫(yī)療糾紛的探討.中國實用醫(yī)藥雜志,2003,15(3):53.

[7]蘇曉麗,趙麗,王彩琴.規(guī)范醫(yī)護(hù)耦合性行為減少醫(yī)療糾紛.實用護(hù)理雜志,2002,18(1):71.

[8]王碩,王薇.困擾與對策-聚焦護(hù)理管理座談會.中國護(hù)理管理,2003,3(3):5-6.

[9]畢慧敏,吳箭,史雅軒,等.護(hù)理人員對分級護(hù)理的認(rèn)知調(diào)查.護(hù)理研究,2005,19(6):966-968.

[10]胡斌春,黃麗華.分級護(hù)理制度實施中的問題與建議.實用護(hù)理雜志,2006,1(22):57-58.

[11]朱宣,童遠(yuǎn)清.對分級護(hù)理的商榷.家庭護(hù)理,2006,4(4):64.

[12]吳桂杰,趙惠敏,殷艷玲.新形勢下分級護(hù)理面臨的問題及對策.護(hù)理研究,2007,21(4):1019.

[13]霍麗杰.分級護(hù)理執(zhí)行過程中存在問題及對策.解放軍護(hù)理雜志,2003,20(1):77-78.

[14]寧寧,楊捷.整體護(hù)理模式下分級護(hù)理成本核算存在的不足及對策.護(hù)理學(xué)報,2007,14(10):17.

[15]王旭梅,韓世范.護(hù)士下達(dá)分級護(hù)理護(hù)囑的可行性研究進(jìn)展.護(hù)理研究,2008,22(2):292-293.

[16]候巖芳,張艷峰,池金鳳,等.日常生活活動能力量表在分級護(hù)理管理中的應(yīng)用研究.中國實用護(hù)理雜志,2007,23(10):8.

[17]石貞仙,吳變梅,李晶芳,等.分級護(hù)理新標(biāo)準(zhǔn)的制定及評價.中國護(hù)理管理,2008,1(2):5-9.

[18]DolanN.Therelationshipbetweenburnoutandjobsatisfactioninnurses.JounalofAdvancedNursing,2000,12:3-12.