骨科中顯微外科技術(shù)的臨床運(yùn)用論文
時(shí)間:2022-09-27 10:02:00
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【摘要】目的探討顯微外科技術(shù)在骨科中的臨床運(yùn)用。方法對(duì)519例骨科患者進(jìn)行顯微外科診治。結(jié)果應(yīng)用顯微外科技術(shù)對(duì)斷指(肢)、骨缺損、復(fù)合組織缺損、血管神經(jīng)離斷缺損修復(fù)等519例進(jìn)行臨床處理。斷指再植成活率為90.3%;斷肢再植成活率為81.4%;拇、手指再造成活率為97.9%;游離皮瓣移植成活率為94.7%;帶血管蒂骨移植成功率為97%。結(jié)論利用顯微外科技術(shù)使骨科復(fù)雜創(chuàng)傷獲得了滿(mǎn)意的治療效果。
【關(guān)鍵詞】顯微外科;骨科;臨床應(yīng)用
本院自1999年8月至2007年12月應(yīng)用顯微外科治療斷指(肢)再植、骨缺損、復(fù)合組織缺損修復(fù)、血管神經(jīng)離斷缺損等共計(jì)519例,效果滿(mǎn)意。現(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1資料和方法
1.1臨床資料斷指(肢),斷指共519例634指,男361例,女158例;年齡1歲9個(gè)月~63歲,其中13歲以下兒童斷指66例74指;指別:拇指128指,示指188指,中指147指,環(huán)指91指,小指80指;受傷機(jī)制:切割傷120例154指,電鋸傷101例131指、壓砸傷154例179指、鋼絲繩絞傷53例65指、旋轉(zhuǎn)撕脫傷39例45指、其他傷48例60指;離斷部位:末節(jié)108指,中節(jié)離斷356指,近節(jié)離斷170指。斷肢:共48例,其中小兒斷肢11例。離斷部位:斷腕16例;斷掌14例;前臂離斷6例;肘關(guān)節(jié)及以上離斷2例;小腿離斷4例;足部離斷2例;踝關(guān)節(jié)離斷6例。
1.2典型病例及治療方法例1:女,43歲,工人。因右手示、中、環(huán)及小指電鋸傷完全離斷2h后入院。查:右手示、中、環(huán)及小指自近節(jié)指骨處離斷。刨面不齊,示指有皮膚剝脫傷,入院后急診行斷指再植術(shù)。術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng),斷指血運(yùn)良好,屈伸活動(dòng)基本正常,感覺(jué)功能恢復(fù)正常。
例2:男,16歲,右拇指被雷管炸傷缺損急診入院。查:右拇指為四度缺損,傷緣不齊,污染嚴(yán)重,功能完全喪失,同時(shí)伴有局部5cm×6cm皮膚缺損。急診清刨后返回病區(qū)抗感染等對(duì)癥治療。2周后行吻合血管的游離第二足趾再造拇指并足背皮瓣一次性修復(fù)刨面皮膚缺損。術(shù)后恢復(fù)順利,再造拇指血運(yùn)好,皮瓣成活。3個(gè)月后隨訪(fǎng)右拇指功能及外觀(guān)滿(mǎn)意,感覺(jué)功能良好。
2結(jié)果
斷指再植成活率為90.3%;斷肢再植成活率為81.4%;拇、手指再造成活率為97.9%;游離皮瓣移植成活率為94.7%;帶血管蒂骨移植成功率為97%。
3討論
顯微外科是20世紀(jì)60年代初發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新學(xué)科,近30年來(lái)在我國(guó)骨科領(lǐng)域內(nèi)發(fā)展較快,臨床應(yīng)用日趨廣泛,顯微外科有手術(shù)精細(xì)、準(zhǔn)確、損傷小的優(yōu)點(diǎn)。另外,顯微外科的臨床應(yīng)用提高了治療效果,將致殘率降到最低程度,達(dá)到功能外形康復(fù)目的。
3.1斷指(肢)再植
要求術(shù)者有熟煉的顯微外科技術(shù),接診患者后爭(zhēng)取時(shí)間。術(shù)中徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵,除肉眼下清創(chuàng)外,在顯微鏡下仍需進(jìn)一步清創(chuàng),創(chuàng)面要在1:1500新潔爾滅液中浸泡5~8min,骨骼重建時(shí)盡可能保留指(肢)體長(zhǎng)度,減少傷殘。吻合血管要做到:穩(wěn)、準(zhǔn)、快,保證血管吻合質(zhì)量,當(dāng)缺血時(shí)間較長(zhǎng)或多個(gè)指體離斷時(shí)可采用逆行法斷指(肢)再植,此種方法可節(jié)省時(shí)間。吻合動(dòng)靜脈比例為2:2~3最佳3.2皮(肌)瓣移植
其應(yīng)用原則:能用簡(jiǎn)單皮瓣則不用復(fù)雜皮瓣,用帶血管蒂的皮瓣比吻合血管的游離皮瓣更安全可靠,同時(shí)盡可能避免用功能區(qū)以及主要血管蒂供血的皮瓣。供區(qū)選擇以組織接近、厚薄適中、隱蔽及血管蒂較恒定、易切取和不影響肢體功能的皮瓣為原則。術(shù)前要依據(jù)病情設(shè)計(jì)供區(qū)皮(肌)瓣切取范圍,最好用超聲多普勒探明并標(biāo)記血管走向,使切取皮(肌)瓣切取范圍大于刨面2~3cm。術(shù)中一般要先顯露血管蒂后再切取皮瓣,注意防止血管網(wǎng)與組織分離,不要過(guò)多牽拉血管蒂使其痙攣,移植皮(肌)瓣時(shí)盡可能使血管蒂轉(zhuǎn)移角度不要太大。皮(肌)瓣移植治療軟組織缺損其主要特點(diǎn):有良好的血運(yùn)、感覺(jué)功能及較強(qiáng)的抗感染力。肌瓣或筋膜瓣主要用于重建功能、充填空腔及覆蓋創(chuàng)面。肌瓣或筋膜瓣移植治療慢性骨髓炎效果頗佳。
3.3拇指再造
拇指再造方法較多。隨著顯微外科的發(fā)展,筆者用第二足趾游離移植再造拇指,其功能及外形要求均較滿(mǎn)意,受到患者的歡迎。但手術(shù)操作較復(fù)雜,難度太,要求術(shù)者用熟練的顯微技術(shù),同時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。并根據(jù)年齡及本人對(duì)手術(shù)的愿望強(qiáng)烈與否決定手術(shù)。術(shù)前探明第一跖背動(dòng)脈的走行,如果該動(dòng)脈缺如或變異應(yīng)選用二套供血系統(tǒng)。
3.4帶血運(yùn)的骨移植
傳統(tǒng)的游離骨移植術(shù),因移植骨無(wú)血液供應(yīng),移植到受區(qū)后,需經(jīng)過(guò)“爬行替代”過(guò)程才能達(dá)到骨愈合,因而愈合時(shí)間長(zhǎng)。特別是大段骨缺損,傳統(tǒng)方法難以修復(fù)。為提高成功率,采用帶血運(yùn)的骨移植后,使常規(guī)骨移植所經(jīng)歷的“爬行替代”過(guò)程轉(zhuǎn)化為一般的骨折愈合過(guò)程,縮短了骨移植后的愈合時(shí)間,從而把骨移植術(shù)推進(jìn)到一個(gè)新的階段。筆者多采用帶血運(yùn)的腓骨及髂骨移植,治療的病例中無(wú)一例出現(xiàn)骨不連。
3.5離斷神經(jīng)及血管修復(fù)
神經(jīng)修復(fù)一般采用外膜縫合法。因束膜縫合后易在局部形成瘢痕而影響神經(jīng)長(zhǎng)入,同時(shí)很難辨認(rèn)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)。如果將運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)相吻合則術(shù)后效果不理想。在神經(jīng)缺損情況下,一般采用腓腸神經(jīng)移植。四肢主要血管斷裂的修復(fù):因血管口徑較大,可采用連續(xù)縫合法,這樣可節(jié)省時(shí)間,防止血管吻合口處漏血。在縫接神經(jīng)及吻合血管時(shí)一定要在無(wú)張力情況下吻合。
3.6術(shù)后處理首先要隔離病房,絕對(duì)禁止在病區(qū)內(nèi)吸煙。本院處于寒區(qū),術(shù)后處理顯得尤為重要。除常規(guī)應(yīng)用三抗(抗感染、抗血管痙攣、抗凝血)外,注意術(shù)后返回病房途中患者傷肢的保暖。回病房后一定要保證室內(nèi)的溫度維持在25℃?;颊呓^對(duì)臥床休息,患肢用烤燈,距離60cm左右,每小時(shí)測(cè)皮溫一次,當(dāng)發(fā)生血管危象時(shí),首先要判斷是動(dòng)脈還是靜脈,是栓塞還是痙攣。對(duì)于動(dòng)脈痙攣可用罌粟堿自傷口內(nèi)注射于指動(dòng)脈吻合口處。一般在5min內(nèi)可見(jiàn)效,如經(jīng)半小時(shí)處理無(wú)效需立即手術(shù)探查。當(dāng)斷指發(fā)紺及指腹張力較高時(shí)可采用拔甲或側(cè)切放血來(lái)緩解靜脈回流障礙。術(shù)后2周可下床活動(dòng)。對(duì)于斷指(肢)再植術(shù)后3周開(kāi)始功能鍛煉,早期功能鍛煉可預(yù)防關(guān)節(jié)僵直與肌腱粘連,還可促進(jìn)局部血液循環(huán)以減少疤痕形成,早期功能鍛煉對(duì)于傷肢功能恢復(fù)尤為重要。
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