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【摘要】目的探討治療RuediAllgowerⅢ型Pilon骨折的方法。方法采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和切開復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定兩種方法進行治療。結(jié)果切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定8例，優(yōu)2例，良2例，可1例，差3例，優(yōu)良率50％；切開復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定10例，優(yōu)3例，良4例，可1例，差2例，優(yōu)良率70％。結(jié)論影響RuediAllgowerⅢ型Pilon骨折療效的因素不僅同骨折的整復(fù)和固定有關(guān)，更重要的是如何避免軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)根據(jù)骨折情況的不同，選用不同的固定方法，才能取得理想的療效。切開復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定技術(shù)可有效防止軟組織并發(fā)癥，是治療RuediAllgowerⅢ型Pilon骨折的較好方法?！娟P(guān)鍵詞】Pilon骨折；有限內(nèi)固定；外固定Pilon骨折是指波及踝關(guān)節(jié)負重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠端粉碎性骨折，約占下肢骨折的1％～10％［1］，脛骨和踝關(guān)節(jié)骨折的4％～7％［2］。隨著近年來交通運輸業(yè)和工農(nóng)業(yè)的迅猛發(fā)展，高能量損傷所致的Pilon骨折日趨增多，而且傷情更加復(fù)雜，使其在臨床處理上比較棘手，并發(fā)癥多，病廢率高，是目前創(chuàng)傷骨科治療中最富有挑戰(zhàn)性的課題之一。自1995年6月至2004年6月，我院共收治RuediAllgowerⅢ型［3］患者18例，現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組18例，男16例，女2例；左8例，右10例；年齡21～56歲，平均27歲。損傷原因：高處墜落11例，車禍傷4例，重物砸傷3例。開放性骨折4例，閉合性骨折14例。18例均合并有不同水平、不同程度的腓骨骨折，6例合并有其他部位的損傷和骨折。1.2手術(shù)時機傷后至入院時間0.5h～2d，平均為6h；傷后至手術(shù)時間為3h～15d。其中急診手術(shù)12例，擇期手術(shù)6例。1.3手術(shù)方法在切開復(fù)位內(nèi)固定組(8例)，先對脛腓骨骨折部進行充分顯露，然后復(fù)位骨折，腓骨骨折用1/3管型鋼板、腓骨下端解剖鋼板或克氏針固定，脛骨骨折用脛骨下端外側(cè)解剖板或三葉型鋼板固定，必要時可用鋼絲縫扎輔助固定。在有限內(nèi)固定結(jié)合外固定組(10例)，在保護骨與軟組織的基礎(chǔ)上顯露骨折，以踝關(guān)節(jié)負重關(guān)節(jié)面的平整、傾斜角度以及脛骨的長度為復(fù)位重點進行復(fù)位，用克氏針和/或松質(zhì)骨螺釘為主要手段行骨折內(nèi)固定。然后根據(jù)軟組織損傷情況的不同，結(jié)合石膏外固定或外固定架固定。同時對脛骨干骺端有嚴重骨缺損的病例進行自體髂骨移植。根據(jù)皮膚和軟組織的損傷和腫脹程度，確定傷口的閉合方法。對開放性骨折或有嚴重軟組織挫傷的病例進行徹底清創(chuàng)，將壞死和嚴重挫傷的組織完全清除，大量稀釋碘伏和生理鹽水沖洗傷口后可在減張的情況下一期閉合，必要時可以行局部筋膜蒂皮瓣或筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。對于閉合性骨折的病例，要對患肢術(shù)后腫脹的程度有充分估計，不可在張力下強行閉合傷口，可行減張縫合。1.4術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用20％甘露醇或β七葉皂甙鈉脫水治療。加強局部創(chuàng)面換藥，隨時清除傷口的積血積液，剪除壞死組織。早期每4周復(fù)查一次X線片，根據(jù)骨折固定及愈合情況于8～12周決定是否拆除石膏或松開外固定架進行關(guān)節(jié)活動，進行踝關(guān)節(jié)不負重功能鍛煉。逐漸負重時間在術(shù)后第16～20周，應(yīng)避免早期負重鍛煉。2結(jié)果本組18例患者全部得到隨訪。隨訪時間8～50個月，平均34個月，骨折全部愈合。采用Mazur等［4］制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)進行評定。切開復(fù)位內(nèi)固定組的8例中，優(yōu)2例，良2例，可1例，差3例，優(yōu)良率50％。3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中2例為傷口裂開伴淺表軟組織感染，經(jīng)換藥后痊愈，1例皮膚壞死深部組織感染，造成脛骨外露，經(jīng)局部筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后痊愈。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定組的10例中，優(yōu)3例，良4例，可1例，差2例，優(yōu)良率70％，有4例發(fā)生外固定架針道淺表軟組織感染，經(jīng)換藥、口服抗生素等處理后痊愈，未造成嚴重后果。3討論3.1高能量Pilon骨折的特點高能量Pilon骨折是由高速度、高能量暴力造成的脛骨下端或踝關(guān)節(jié)負重關(guān)節(jié)面嚴重壓縮性或爆裂性骨折，呈現(xiàn)出粉碎、不穩(wěn)定的特點，多有關(guān)節(jié)軟骨嚴重損傷和關(guān)節(jié)面不平整的情況，可能涉及內(nèi)、外、前、后踝等踝關(guān)節(jié)各個組成部分的損傷，對踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)造成毀損性的破壞(見圖1)。同時，由于高速度、高能量暴力的影響，局部軟組織的挫傷也較為嚴重，容易出現(xiàn)皮膚軟組織的并發(fā)癥，影響骨折的治療，造成了踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不良。圖1Pilon骨折術(shù)前X線片3.2手術(shù)時機的選擇由于高能量Pilon骨折的致傷力多為高速度、高能量的軸向壓縮暴力和旋轉(zhuǎn)、外翻等剪切力的組合，所以依據(jù)暴力方向和大小的不同，局部軟組織充血、水腫和張力增高程度可以有較大差別。因此，根據(jù)軟組織損傷程度的不同，采用不同的手術(shù)時機，盡可能減少軟組織的并發(fā)癥是高能量Pilon骨折治療中的重要環(huán)節(jié)。我們的做法是：局部軟組織條件好的病例，可在傷后8～12h內(nèi)急診手術(shù)，盡可能的鋼板堅強固定；如果條件不允許，先行跟骨牽引，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后，選用不同固定材料進行手術(shù)治療；對于開放性骨折，在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，行減張縫合或一期行局部筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，盡可能選用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架以保護軟組織的活力，減少組織損傷。3.3手術(shù)內(nèi)固定材料的選擇高能量Pilon骨折大部分合并腓骨骨折，但腓骨的骨折大部分仍為較簡單的骨折，在內(nèi)固定選擇上爭議不大，可以根據(jù)情況選擇腓骨下端板、1/3管型鋼板或克氏針內(nèi)固定。脛骨骨折絕大部分為嚴重的粉碎性骨折，同時伴有較嚴重的局部軟組織挫傷，所以在治療時要考慮牢固固定和減少軟組織繼發(fā)性損傷的關(guān)系。脛骨外側(cè)解剖板或內(nèi)側(cè)的三葉型鋼板固定較確實，可早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但需要較廣泛的軟組織剝離，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。另外，對于嚴重粉碎性骨折的固定效果也不確實。外固定架操作簡便、創(chuàng)傷小，可通過牽引、加壓調(diào)整骨折端緊密度，便于早期功能活動，結(jié)合松質(zhì)骨螺釘、克氏針等材料有限內(nèi)固定，可以減少軟組織的剝離，避免對骨與關(guān)節(jié)血運的進一步破壞，顯著減少高能量Pilon骨折并發(fā)癥的發(fā)生。但術(shù)后針道護理較麻煩并有發(fā)生針道感染、松動的可能性。同時，外固定架也可能在生活上對患者造成不便，并在心理上產(chǎn)生嫌惡感。鑒于高能量Pilon骨折傷情復(fù)雜，各種固定材料有各自的特點，因此在固定材料的選擇上不應(yīng)該千篇一律，應(yīng)當根據(jù)患者軟組織損傷和骨折粉碎的程度、醫(yī)院的軟硬件條件、手術(shù)醫(yī)師對固定材料使用的熟悉狀況和患者的經(jīng)濟承受能力選擇合適的固定材料，力求踝關(guān)節(jié)功能的最大限度恢復(fù)。一般而言，對于軟組織條件較好，骨折粉碎不是特別嚴重的病例，應(yīng)盡可能選用內(nèi)固定固定；對于軟組織挫傷嚴重，骨折粉碎嚴重，鋼板難以固定確實的患者，盡可能選用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定進行治療(見圖2)。圖2Pilon骨折術(shù)后X線片3.4術(shù)中整復(fù)和固定的原則1969年Ruedi和Allgower提出的Pilon骨折內(nèi)固定原則在今天仍有指導(dǎo)意義［3］，但是決定高能量Pilon骨折療效的因素還和精確復(fù)位與牢固固定的前提下避免軟組織并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。因此，需要強調(diào)操作過程中的微創(chuàng)觀念，盡量減少軟組織的損傷，注重腓骨的解剖復(fù)位和堅強固定，以已經(jīng)恢復(fù)的腓骨為支點，借助于下脛腓韌帶、骨間膜及骨折周圍尚存的軟組織鉸鏈進行牽引整復(fù)，對于復(fù)位不良的關(guān)節(jié)面，在C型臂監(jiān)視下，以距骨為復(fù)位模板進行復(fù)位，必要時可以行克氏針撬撥復(fù)位并用克氏針或螺釘做暫時性或最終固定，做到能滿足復(fù)位固定的要求即可，不可強求骨折關(guān)節(jié)以外部分的解剖復(fù)位而加重軟組織損傷。對于因壓縮或撬撥復(fù)位造成的空腔或干骺端骨缺損，必須用自體松質(zhì)骨或異體松質(zhì)骨充分填充，防止固定后的脛距關(guān)節(jié)面發(fā)生再次塌陷。腓骨的[1][2]固定對Pilon骨折的治療十分重要，其目的在于恢復(fù)肢體長度，維持肢體對線并有利于術(shù)中對脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位［5］。3.5并發(fā)癥的防治高能量Pilon骨折的早期并發(fā)癥主要有傷口閉合困難、皮膚壞死、淺表或深部的感染，和創(chuàng)傷造成的軟組織挫傷程度、手術(shù)操作粗糙、術(shù)前對軟組織損傷程度的評估失誤有一定關(guān)系，主要防治方法是認真評估患者的軟組織情況，手術(shù)中精細操作，清除一切失活組織，保護有活力組織的活力，最大程度地減少軟組織的損傷，不可強行閉合傷口，外側(cè)創(chuàng)面可以以腓骨肌覆蓋腓骨，表面游離植皮，脛側(cè)創(chuàng)面可以行減張縫合，必要時可行一期筋膜瓣或筋膜蒂皮瓣手術(shù)以覆蓋創(chuàng)面。術(shù)中防止骨折復(fù)位對位對線不良，防止松質(zhì)骨螺釘穿透關(guān)節(jié)軟骨面，可以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。一期植骨和加強固定術(shù)后患者的管理，可以克服因骨質(zhì)缺損和嚴重粉碎性骨折造成固定失敗，減少骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的發(fā)生。重視患者的術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)，制定個體化的功能鍛煉計劃，積極督導(dǎo)，促進落實，可在一定程度上減少踝關(guān)節(jié)活動受限，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。綜上所述，高能量Pilon骨折的臨床療效和骨折的類型、軟組織損傷及所選用的治療方法有關(guān)。根據(jù)骨折及軟組織損傷的不同情況，積極創(chuàng)造條件，選擇合適的手術(shù)時機、手術(shù)方法，注重軟組織損傷的處理，是高能量Pilon骨折取得理想療效的必然條件。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療創(chuàng)傷嚴重的病例，能有效防止軟組織并發(fā)癥，療效肯定?！緟⒖嘉墨I】［1］KarasEH，WeinerLS.Displacedpilonfractures［J］.OrthopClinNorthAm，1994，25(4)：651.［2］張波，黃雷，王滿宜，等.脛骨Pilon骨折手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2001，21(7)：405.［3］RuediTP，GowermAU.Fracturesoflowerendofthetibialintotheanklejoint：Result9yearsafteropenreductionandinternalfixation［J］.Injury，1973，5：130.［4］MazurJM，SchwartsE，SimonSR.Anklearthrodesis：longtermfollowupwithgaitanalysis［J］.JBoneJointSurg(Am)，1979，61(7)：964.［5］張笑，張小斌，王坤正.高能量Pilon骨折的手術(shù)治療［J］.實用骨科雜志，2007，13(8)：459461