導(dǎo)語：公立醫(yī)院管理體制改革措施一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1國內(nèi)外公立醫(yī)院管理體制改革經(jīng)驗

1．1國外公立醫(yī)院改革經(jīng)驗

無論是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的歐美國家，還是拉美、亞洲等發(fā)展中國家，公立醫(yī)院在興辦開始階段基本上都是由政府統(tǒng)一籌資和舉辦的，經(jīng)營及管理醫(yī)院的費用納入財政預(yù)算。由于出資方單一、肩負(fù)社會公益責(zé)任等原因，大多數(shù)國家的公立醫(yī)院隸屬于政府衛(wèi)生部門，實施“政事合一、管辦合一”的集中管理模式。公立醫(yī)療系統(tǒng)采用決策、執(zhí)行與監(jiān)管“三位一體”的組織結(jié)構(gòu)，保證了行政管理的統(tǒng)一，提高了政策執(zhí)行的協(xié)調(diào)性和政府活動的效能型。然而隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國家對醫(yī)療管理干預(yù)程度的不斷加深，集中管理模式由于缺少明確法人、責(zé)權(quán)不明而帶來的問題逐漸凸顯，包括組織和協(xié)調(diào)成本高［3］，醫(yī)院運行效率低下［4］，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差［5］等，世界范圍內(nèi)的公立醫(yī)院管理體制改革迫在眉睫。由于不同國家或地區(qū)的自身情況差異，面臨的問題和挑戰(zhàn)不同，采取的改革辦法也各有不同，多數(shù)改革都圍繞著公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)與公立醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)方面展開。政府下放權(quán)力，確立公立醫(yī)院獨立法人地位，以達(dá)到提高公立醫(yī)院的自主性與醫(yī)療市場的競爭性的目的。文章總結(jié)過往國際改革經(jīng)驗，根據(jù)改革后權(quán)利及責(zé)任的不同，將公立醫(yī)院改革大致分為私有化體制改革、集團(tuán)化體制改革、公司化體制改革、自治機構(gòu)體制改革。

1．1．1私有化管理體制改革

由于經(jīng)濟(jì)增長放緩，市場蕭條等原因，部分國家政府選擇減少在公立醫(yī)院方面的投入。為保證醫(yī)療服務(wù)市場能夠滿足居民不斷增長的就醫(yī)需求，政府將私人資本引入衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，并放寬政策，鼓勵私人資本對公立醫(yī)院通過產(chǎn)權(quán)購買、管理層購買、服務(wù)外包、租賃業(yè)務(wù)等形式參與公立醫(yī)院體制改革，同時要求與私立醫(yī)院共同承擔(dān)社會公益性責(zé)任。因分?jǐn)偦I資責(zé)任及財務(wù)問題，澳大利亞州政府與聯(lián)邦政府在公立醫(yī)院管理上發(fā)生沖突，導(dǎo)致公立醫(yī)院發(fā)展緩慢，與私立醫(yī)院相比，住院時間長、醫(yī)院利用率低、且醫(yī)療費用高。為解決以上問題，政府開展醫(yī)療改革，如外包非核心業(yè)務(wù)，利用公私合伙計劃（PPP）將原屬于政府職能范圍內(nèi)的公立醫(yī)院的經(jīng)營管理、籌資等責(zé)任以及建筑所有權(quán)、產(chǎn)權(quán)等公立醫(yī)院財產(chǎn)向私有企業(yè)轉(zhuǎn)移，政府通過合作與監(jiān)管的手段控制公立醫(yī)院管理。但近幾年。隨著私有服務(wù)比重不斷提高，私立醫(yī)院業(yè)務(wù)量增加，使得澳大利亞居民個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，公費醫(yī)療制度陷入困境［6］。俄羅斯聯(lián)邦在普京上臺后，經(jīng)濟(jì)開始復(fù)蘇，同時開始逐步加大在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，但仍無法緩解個人醫(yī)療費用支出較高所帶來的社會壓力。為更快更好地解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題，政府選擇對公立醫(yī)療機構(gòu)管理體制進(jìn)行改革。俄羅斯聯(lián)邦政府將原有的大部分公立醫(yī)院進(jìn)行私有化和市場化，并鼓勵個人與企業(yè)承擔(dān)公立醫(yī)院管理任務(wù)，減少大型公立醫(yī)院的數(shù)量，將注意力轉(zhuǎn)向初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)建設(shè)及基層醫(yī)生的培養(yǎng)，降低成本，提高資金管理使用效率。但體制改革時間較短，仍無法判斷其改革成效［7］。上世紀(jì)90年代初期，印度政府削減了大量的衛(wèi)生系統(tǒng)撥款，使得公立醫(yī)院發(fā)展緩慢，無法承擔(dān)滿足醫(yī)療服務(wù)需求的責(zé)任。在保證公立醫(yī)院非營利性的前提下，印度政府通過把管理職能有代價地移交給私人的方式，來吸引社會資本提供基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。私人機構(gòu)在與政府達(dá)成協(xié)議后，擁有醫(yī)院人事權(quán)、工作選擇權(quán)等權(quán)利，政府只具有監(jiān)督其保持公益性的職能；部分州還允許私人單獨投資、私有化管理公立醫(yī)院的非臨床服務(wù)。依靠所得資金，公立醫(yī)院覆蓋率及服務(wù)效率大幅提高。不斷完善私人化管理的服務(wù)項目的同時，為避免醫(yī)療市場不公平性的發(fā)生，管理部門還加大規(guī)范私立機構(gòu)醫(yī)療行為的力度，政府在監(jiān)管規(guī)范醫(yī)療市場上承擔(dān)著越來越重要的角色［8］。私有化管理體制改革的國家還有馬來西亞［9］、黎巴嫩［10］、烏茲別克斯坦、阿塞拜疆［11］等?；蚴且驗閼?zhàn)爭原因，或是財政原因?qū)е抡疅o法獨立滿足醫(yī)療服務(wù)市場需求，這些國家都先后選擇了提高私有化程度的方式，轉(zhuǎn)移公立醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)，完成私有化改革體制，依靠社會的力量增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)能力。

1．1．2集團(tuán)化管理體制改革

公立醫(yī)院作為政府投資興辦的醫(yī)療機構(gòu)，其作用除了體現(xiàn)出政府職責(zé)外，更重要的是彌補市場的不足。但由于政府化的行政管理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與社會企業(yè)相比辦事效率較低，使得公立醫(yī)院面對市場的需求變化，無法做出快速正確的反應(yīng)；與此同時，隨著社會進(jìn)步，世界人口結(jié)構(gòu)及疾病譜不斷變化，各國政府持續(xù)加大醫(yī)療衛(wèi)生支出仍無法滿足社會需要。在不失去公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的前提下，為使其具有更好的市場適應(yīng)力、競爭力，部分國家選擇了對公立醫(yī)院進(jìn)行集團(tuán)化的管理體制改革。集團(tuán)化管理體制改革指的是，政府允許全部或部分公立醫(yī)院共同成立“醫(yī)療集團(tuán)公司”，政府仍扮演“出資人”身份，但不對“醫(yī)療集團(tuán)公司”進(jìn)行直接管理，而是組建獨立于衛(wèi)生部門的機構(gòu)，來管理集團(tuán)業(yè)務(wù)；同時政府還扮演“服務(wù)購買者”及“董事會制衡者”的角色，以法規(guī)及有效的監(jiān)管來控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場。“醫(yī)療集團(tuán)公司”有以下特點：集團(tuán)公司成為獨立法人實體，具有董事會等法人治理結(jié)構(gòu)；新成立的管理機構(gòu)類似于核心的“控股公司”或“母公司”身份，通過多層次的組織結(jié)構(gòu)，來控制包括大型公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)院成員；集團(tuán)中的醫(yī)院成員類似于“子公司”身份，具有法人地位的同時，享有制定服務(wù)價格、人事任免權(quán)、保留盈利等權(quán)力；“醫(yī)療集團(tuán)公司”接受公司法約束，以私立醫(yī)院公平競爭者的姿態(tài)出現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中。德國政府在20世紀(jì)90年代末期面臨著公立醫(yī)院床位數(shù)過多和三級醫(yī)院過多的問題，這導(dǎo)致了公立醫(yī)院運營效率低下、經(jīng)營狀況差，到1999年時累計虧損已達(dá)2億多馬克，為實現(xiàn)改善經(jīng)營狀況的局面，德國政府決定進(jìn)行公立醫(yī)院管理體制改革，引入集團(tuán)化管理，由醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而政府只承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)購買的目標(biāo)。柏林市政府將其所屬的10家公立醫(yī)院進(jìn)行合并，成立有限公司，土地、資產(chǎn)等產(chǎn)權(quán)都?xì)w公立醫(yī)院公司所有，可進(jìn)行抵押貸款等企業(yè)操作，政府與公司談判簽訂完成服務(wù)保障合同。在保證國有資產(chǎn)不流失的前提下完成了體制改革，有效地提高了醫(yī)院人員工作的積極性與責(zé)任感［12］。英國的公立醫(yī)院在市場中占有絕對的主導(dǎo)地位，但因其數(shù)量過多給財政帶來巨大壓力。英國政府于1946年開始改革，政府從參與執(zhí)行者轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則制定者。政府在全英范圍內(nèi)，鼓勵公立醫(yī)院進(jìn)行托拉斯式壟斷整合，形成約300個左右的醫(yī)院托拉斯。在保證社會公眾利益的前提下，政府只對公立醫(yī)院起導(dǎo)向性作用，向其購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但不參與任何公立醫(yī)院經(jīng)營運作，公立醫(yī)院的運作行為完全由董事會決定。這一系列舉措，使得公立醫(yī)院在兼顧社會責(zé)任的同時，明確了發(fā)展方向，提升了管理水平與運行效率［14］。美國政府因其自由的市場經(jīng)濟(jì)大背景，從上世紀(jì)開始就對公立醫(yī)院進(jìn)行了改革。政府不參與具體管理運營，細(xì)節(jié)工作由公立醫(yī)院經(jīng)營者獨立完成，醫(yī)院都以獨立的董事會為最高權(quán)力機構(gòu)。每個公立醫(yī)院與鄰近的社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)成立醫(yī)療集團(tuán)，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)社會醫(yī)療覆蓋。政府在體制改革后，只負(fù)責(zé)經(jīng)費撥付及價格監(jiān)督的作用［15］。日本因多數(shù)公立醫(yī)院經(jīng)營不善，政府決定進(jìn)行管理體制改革，在關(guān)閉了大量赤字的公立醫(yī)院后，引進(jìn)民營醫(yī)院的經(jīng)營手法，強化獨立法人的公司化形象，建立醫(yī)療集團(tuán)對剩余的公立醫(yī)院進(jìn)行管理，部分公立醫(yī)院還直接雇傭民間專業(yè)管理團(tuán)隊進(jìn)行管理［16］；哈薩克斯坦也啟用了相似的管理體制，公立醫(yī)院在改革后，從法律及財政上獨立，成立醫(yī)療集團(tuán)公司，政府或保險公司則負(fù)責(zé)代表國民，同公立醫(yī)院集團(tuán)簽訂醫(yī)療服務(wù)合同［11］。

1．1．3公司化管理體制改革

公司化體制改革后，在社會身份上，“醫(yī)療公司”具有明確獨立法人實體；在從屬關(guān)系上，與衛(wèi)生部門徹底分開；在管理上，啟用與私人企業(yè)類似的公司式管理結(jié)構(gòu)。從改革方式上來說，公司化體制改革與集團(tuán)化體制改革相似，都是為了改變“管辦合一”的狀況，而整合公立醫(yī)院資源，單獨成立“醫(yī)療公司”對公立醫(yī)院進(jìn)行管理。但公司化改革與集團(tuán)化改革最重要的不同之處是，獨立的公立醫(yī)院個體仍不是法人，且不是所有的“醫(yī)療公司”都受到公司法的約束；同時，政府可以直接通過公司董事會，而非僅通過立法、監(jiān)督、協(xié)調(diào)等方式對醫(yī)院進(jìn)行管理，政府仍為公立醫(yī)院的間接控制者。公司化管理體制改革后，從公立醫(yī)院角度看，雖然公司所有權(quán)仍屬于政府，但資源分配權(quán)、使用權(quán)及部分經(jīng)營權(quán)、人事權(quán)都掌握在集團(tuán)成員手中；從政府角度看，降低了因復(fù)雜隸屬關(guān)系導(dǎo)致的組織與協(xié)調(diào)成本，將政府從細(xì)節(jié)工作中解放出來，行政職能得以轉(zhuǎn)化［17］。因“管辦合一”所導(dǎo)致的種種問題所累，1985年開始新加坡政府開始對公立醫(yī)院的管理體制進(jìn)行改革。首先是成立新加坡醫(yī)療有限公司，將其所屬的公立醫(yī)院注冊為公司法人，每個附屬的公立醫(yī)院成立自己的董事會，但成員均由政府任命。改革后有效地提升了公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境、效率等。上世紀(jì)90年代末期，政府又將現(xiàn)有的公立醫(yī)院重組為兩個擁有獨立法人地位的醫(yī)療公司，在保留了決策權(quán)等重大權(quán)利的前提下，將部分管理權(quán)力下放，進(jìn)一步提高了公立醫(yī)院的自主性與積極性［18］。香港政府于1990年，在政府衛(wèi)生部門之外成立了醫(yī)院管理局，通過醫(yī)院管理局對香港所有的公立醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理，而醫(yī)院管理局直接接受衛(wèi)生福利局的管理。醫(yī)管局作為獨立的法人負(fù)責(zé)管理與經(jīng)營公立醫(yī)院，而政府通過對董事局的任命及政策性指導(dǎo)等方式對其進(jìn)行控制［19］。

1．1．4自治化管理體制改革

部分國家因為經(jīng)濟(jì)或體制等原因，選擇進(jìn)行自治化管理體制改革，將權(quán)利下放給地方政府，地方政府再將舉辦權(quán)和經(jīng)營權(quán)分開，建立以地方衛(wèi)生行政部門為主體的、明確法人身份的新管理體系，實現(xiàn)了系統(tǒng)內(nèi)部的“管辦分開”。改革后，公立醫(yī)院仍受政府直接管理，但個體或區(qū)域性形成法人治理結(jié)構(gòu)；設(shè)有董事會，董事會在人事及經(jīng)營方面有部分自主的權(quán)利，通常政府還設(shè)有獨立的監(jiān)管機構(gòu)監(jiān)督董事會的決定。監(jiān)督、決策和管理各方權(quán)責(zé)明晰，既便于政府管理，也有利于醫(yī)院自治。法國［20］，波蘭［21］和以色列［22］等國家都進(jìn)行了公立醫(yī)院自治化管理體制改革，以上各國分別以獨立的醫(yī)院或州（?。閱挝辉O(shè)立了醫(yī)院管理委員會，但不以成立公司或集團(tuán)的方法整合醫(yī)療資源；不改變公立醫(yī)院員工的編制、科室等設(shè)置；院內(nèi)設(shè)董事會，醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)、院長的任命等重大事項都由董事會決定，董事會成員由政府決定，董事會接受醫(yī)管會統(tǒng)一管理，并接受相關(guān)部門監(jiān)督。從各國改制后的短期效果來看，自治化可以提高醫(yī)院效率，控制醫(yī)療衛(wèi)生費用支出。

1．2國內(nèi)公立醫(yī)院改革經(jīng)驗

我國最初的公立醫(yī)院主要是由接收舊政府的公立醫(yī)院與野戰(zhàn)醫(yī)院組成。國內(nèi)對醫(yī)院管理的研究起步較晚，主要采用前蘇聯(lián)“管辦一體”式的管理體制。直到20世紀(jì)80年代，在國企改革的背景之下，公立醫(yī)院開始圍繞著產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營權(quán)展開了內(nèi)部治理機制改革。在改革中研究者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性可能導(dǎo)致市場失靈。在社會經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不足與政府“多給政策少給錢”、“三補政策”的背景下，公立醫(yī)院發(fā)展偏離公益性，國有資產(chǎn)流失的同時，并沒有從根本上提高社會的醫(yī)療水平、降低群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，反而醫(yī)藥檢費用激增、亂辦醫(yī)、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題不斷涌現(xiàn)，社會現(xiàn)實迫使政府重新反思公立醫(yī)院的管理體制改革問題。近幾年來，作為醫(yī)改的重要組成部分，公立醫(yī)院改革受重視程度不斷提高。管理部門在分析總結(jié)國外公立醫(yī)院發(fā)展經(jīng)驗，并結(jié)合我國實際情況研究后，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院當(dāng)前需要處理的首要問題是政事不分、管辦不分。從2009年開始，國務(wù)院先后了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》和《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》等文件。文件中強調(diào)了“政事分開”、“管辦分開”的重要性，要求明確政府與公立醫(yī)院之間的職責(zé)范圍，完善公立醫(yī)院“法人治理結(jié)構(gòu)”，強化政府監(jiān)督管理的角色，并先后提出17個國家級、37個省級改革試點城市。試點城市改革操作主要選擇學(xué)習(xí)新加坡、香港的公司化管理模式，但各地改革辦法不同，根據(jù)主管單位及所有權(quán)不同，大致分為衛(wèi)生局內(nèi)醫(yī)管系統(tǒng)體制改革，市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革，醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)體制改革及其他形式體制改革。

1．2．1衛(wèi)生局內(nèi)醫(yī)管系統(tǒng)體制改革

衛(wèi)生局醫(yī)管系統(tǒng)改革是在原衛(wèi)生行政系統(tǒng)內(nèi)部建立新的醫(yī)院管理部門，與原有分管部門徹底分開，形成類似公司的法人治理結(jié)構(gòu)，原有分管部門負(fù)責(zé)宏觀控制與監(jiān)督。新形成的管理部門成立董事會，承擔(dān)政府出資人的職責(zé)，同時負(fù)責(zé)所屬公立醫(yī)院的管理運營工作。董事會仍由政府控制，衛(wèi)生行政部門可通過董事會影響公立醫(yī)院運營。這種模式國內(nèi)的先行者是濰坊市，濰坊市于2005年就開始嘗試施行衛(wèi)生局體制內(nèi)管辦分開改革，設(shè)立衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法中心與醫(yī)院管理中心兩個平行機構(gòu)。醫(yī)院管理中心有人事權(quán)、財政支配權(quán)等權(quán)利，形成政府、主管單位、醫(yī)院的三層監(jiān)管體系［23］。施行類似管理體制改革的試點城市還有寶雞市［24］、七臺河市［25］、洛陽市［26］、北京市［27］、昆明市［28］、遵義市［29］和株洲市［30］等，這些城市都在衛(wèi)生行政系統(tǒng)內(nèi)成立了醫(yī)管中心、醫(yī)管委員會或醫(yī)管局。各地新成立的機構(gòu)雖然在管轄范圍、職能界定上稍有出入，但都政府履行著公立醫(yī)院醫(yī)院管理的職責(zé)。

1．2．2市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革

市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革與衛(wèi)生局內(nèi)醫(yī)管系統(tǒng)體制改革的治理模式類似，都是將公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營管理權(quán)分離，完善公立醫(yī)院的內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)，解決公立醫(yī)院資產(chǎn)主體缺失的問題。不同點是市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制分離更加徹底，將公立醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門中徹底剝離出來，單獨成立管理機構(gòu)直接向市政府或國資委負(fù)責(zé)。衛(wèi)生行政部門從具體管理事務(wù)中解放出來，工作的重心僅放在宏觀控制與監(jiān)督上。個別地區(qū)還成立了單獨的監(jiān)督機構(gòu)，形成了完整的三權(quán)分立結(jié)構(gòu)。這種模式的最早試點城市為無錫市，2005年無錫市政府就成立了衛(wèi)生管理中心。衛(wèi)生管理中心設(shè)有專職負(fù)責(zé)公立醫(yī)院經(jīng)營管理的醫(yī)院管理中心，這是與無錫市衛(wèi)生局平級的事業(yè)單位，工作人員僅有1／3來自衛(wèi)生局，其他人員來自財政、人社等部門［31］。2008年全國范圍試點展開后，作為適合我國當(dāng)前實際情況的改革方案，市屬醫(yī)管系統(tǒng)體制改革先后在廈門市［26］、鞍山市［26］、深圳市［32］、鄂州市［26］、西寧市［33］、成都市［34］等被廣泛推廣。

1．2．3醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)體制改革

醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)體制改革與前兩種改革模式最主要的不同在于，改革后的公立醫(yī)院系統(tǒng)不再是松散的組織，而是實施集團(tuán)化戰(zhàn)略，集團(tuán)成員緊密的結(jié)合在一起。新成立的醫(yī)療集團(tuán)建立法人治理結(jié)構(gòu)的同時，整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)揮集團(tuán)化優(yōu)勢，推行雙向轉(zhuǎn)診、交叉補償?shù)葯C制，完善區(qū)域性健康服務(wù)體系。公立醫(yī)院集團(tuán)仍保持非營利性質(zhì)，代表政府出資人利益，但結(jié)構(gòu)更加獨立靈活，更適應(yīng)市場，同時向社會融資的能力大大提高?！肮苻k分開”后，政府的職能重心轉(zhuǎn)化到為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供更加公平有效的競爭環(huán)境的宏觀層面上來。早在1996年南京的鼓樓醫(yī)院就在業(yè)務(wù)需求之下，開啟了我國公立醫(yī)院集團(tuán)系統(tǒng)體制改革的先河，然而因利益分配和權(quán)責(zé)不明等原因，將公立醫(yī)院重組，形成緊密型的醫(yī)院集團(tuán)過程艱難。在17個國家級試點中上海市［35］，鎮(zhèn)江市［36］、馬鞍山市［37］、蕪湖市［38］選擇了成立公立醫(yī)院集團(tuán)的模式，在資源共享、優(yōu)勢互補的情勢下，都取得了極大的成功。特別是上海的申康醫(yī)院發(fā)展中心，作為政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，申康的管理不斷規(guī)范化，為上海地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提高做出了極大的貢獻(xiàn)。申康的規(guī)模不斷擴(kuò)大，現(xiàn)已包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院共34所，成為國內(nèi)集團(tuán)化體制改革的標(biāo)志。

1．2．4其他形式體制改革

除了以上三種在國內(nèi)廣泛試行的改革模式外，還有少量試點地區(qū)選擇了其他種類的改革模式，包括托管式體制改革、轉(zhuǎn)讓式體制改革、契約式體制改革等。托管式體制改革的成功試點是蘇州市。蘇州市通過向社會公開招標(biāo)的形式來選擇管理中心的經(jīng)營管理法人，政府則扮演監(jiān)督管理與購買服務(wù)的角色［38］。轉(zhuǎn)讓式體制改革的范例是宿遷市［38］與金華市［39］，這類改革是將公立醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓，政府通過使用轉(zhuǎn)讓金購買服務(wù)等辦法來調(diào)節(jié)市場。契約式體制改革的適用范圍很小，在北京海淀區(qū)曾被啟用。區(qū)政府將公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容劃入公共服務(wù)委員會管轄，公委會與其他部門互不隸屬，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院，控制公立醫(yī)院管理經(jīng)營權(quán)等［38］。

2我國公立醫(yī)院體制改革分析

公立醫(yī)院作為我國基本醫(yī)療服務(wù)的提供主體，肩負(fù)著維護(hù)人民健康權(quán)益和解決居民基本醫(yī)療需求的責(zé)任，是帶有福利性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。我國醫(yī)療衛(wèi)生管理相比發(fā)達(dá)國家起步晚，相關(guān)的制度仍不健全，同時醫(yī)療市場具有信息不對稱等特點。有俄國休克療法的前車之鑒，單純、快速、全面的私有化并不適用于我國現(xiàn)在的情況。但改變現(xiàn)行公立醫(yī)院管理體制，明確法人治理結(jié)構(gòu)，的確是我國公立醫(yī)院發(fā)展亟待解決的問題。衛(wèi)生主管部門集舉辦、經(jīng)營、監(jiān)督多重身份于一身，導(dǎo)致公立醫(yī)院所有者缺位、責(zé)任制不明，醫(yī)院內(nèi)部決策權(quán)受限；復(fù)雜多層的體制結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致政府管理成本過高；因“專家”治理，使公立醫(yī)院缺乏專業(yè)經(jīng)營管理辦法，導(dǎo)致政策落實困難，運行效率及服務(wù)質(zhì)量低下，“看病難，看病貴”已經(jīng)在社會層面引起廣泛關(guān)注。深化我國公立醫(yī)院體制改革和強化專業(yè)、科學(xué)的醫(yī)院管理已刻不容緩。總結(jié)國內(nèi)外改革經(jīng)驗，在政府系統(tǒng)中單獨成立公立醫(yī)院管理部門，建立公司式完整的法人結(jié)構(gòu)，整合醫(yī)療資源，將部分經(jīng)營權(quán)下放，是較符合我國當(dāng)前國情的體制改革辦法。但在從試點城市向全國推廣的過程中，我們應(yīng)思考這種改革模式是否適用于全部地區(qū)。試點城市的申請與選拔過程不是全國范圍內(nèi)的隨機行為，成為試點的對象首先就有較好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與醫(yī)療資源。而在我國中西部、北部仍有部分地區(qū)醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下，類似的區(qū)域最需要激活當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生市場，鼓勵社會資本進(jìn)入，提倡多元化辦醫(yī)，增強就醫(yī)可及性，而非強化整合公立醫(yī)療資源。即使發(fā)現(xiàn)主要矛盾所在，但如何因地制宜，根據(jù)不同地區(qū)實際情況，選擇最適合的改革方式，仍是地方及中央政府下一步需要關(guān)注并仔細(xì)思考的重要問題。

作者：孔令大1劉國恩2劉明1武志昂1工作單位：1．沈陽藥科大學(xué)2．北京大學(xué)光華管理學(xué)院中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心