導(dǎo)語：三級公立醫(yī)院績效考核內(nèi)涵思考一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，承擔著重要的社會責任，為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)[1]。推進公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一，其改革舉措和效果受到各方的關(guān)注和期待。2019年1月30日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號），明確三級公立醫(yī)院績效考核指標體系由醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4個方面55個考核指標構(gòu)成。隨后，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》，正式啟動績效考核工作。本文以績效考核概念為切入點，探討三級公立醫(yī)院績效考核制度的內(nèi)涵，提出相關(guān)思考建議。

1績效考核概念

2003年，世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處成立“醫(yī)院質(zhì)量提升的績效測量工具”，形成了一套科學(xué)、全面、可靠的醫(yī)療機構(gòu)績效框架和績效考核評價工具[2]，將績效考核引入到醫(yī)院管理中。2015年，由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（原）、人力資源和社會保障部、財政部等印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》，從社會效益、醫(yī)療服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展4個方面構(gòu)建了我國醫(yī)院績效評價的政策框架?，F(xiàn)階段我國大多數(shù)研究者[3～7]認為，醫(yī)院績效考核主要包括行為與結(jié)果兩個方面，即通過醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，運用科學(xué)規(guī)范的方法，對醫(yī)院一定時期內(nèi)的經(jīng)營狀況、運營效益、經(jīng)營者業(yè)績等進行定量與定性的考核、分析，以做出客觀、公正的綜合評價。

2三級公立醫(yī)院績效考核制度的內(nèi)涵

三級公立醫(yī)院績效考核制度的內(nèi)涵，主要從指標評價體系的構(gòu)建、指標數(shù)據(jù)來源與質(zhì)量控制方面進行分析。2.1指標評價體系的構(gòu)建。三級公立醫(yī)院績效考核評價指標體系主要包括醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4個方面。在醫(yī)療質(zhì)量方面，通過考核日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、出院患者四級手術(shù)比例、手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)部位的感染率等醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標，重點引導(dǎo)三級公立醫(yī)院落實功能定位的同時，加強醫(yī)療質(zhì)量管理和患者安全。在運營效率方面，通過考核醫(yī)療服務(wù)收入占比、人員支出占業(yè)務(wù)支出比重、輔助用藥收入占比等指標，扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過提高醫(yī)療技術(shù)水平來獲取報酬。同時，監(jiān)測考核醫(yī)院收支結(jié)余、資產(chǎn)負債率等經(jīng)濟管理指標，引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。在持續(xù)發(fā)展方面，重點考核醫(yī)院結(jié)構(gòu)類指標，包括衛(wèi)生技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)，以及當前社會緊缺衛(wèi)生技術(shù)人員（如麻醉、兒科、重癥醫(yī)學(xué)等人員）占比等。同時值得關(guān)注的是，對教學(xué)科研能力的考核，弱化了以往“唯論文、唯課題”的數(shù)量要求，重點引導(dǎo)公立醫(yī)院加強科研成果轉(zhuǎn)化能力，推動醫(yī)院科技創(chuàng)新。在滿意度評價方面，不僅考核患者滿意度，還考核醫(yī)務(wù)人員滿意度，充分體現(xiàn)“以人為本”的理念。2.2指標數(shù)據(jù)來源與質(zhì)量控制。55個三級指標中，國家監(jiān)測指標有26個（占47.27%）。國家通過信息化手段抓取或?qū)崟r監(jiān)測相關(guān)指標，因此數(shù)據(jù)的可信度較高。盡管還有部分數(shù)據(jù)由醫(yī)院填報，但醫(yī)院均按照衛(wèi)生統(tǒng)計制度等相關(guān)制度嚴格填報，因此數(shù)據(jù)具備一定的可靠性。數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制方面，國家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》中要求，使用統(tǒng)一的疾病編碼和手術(shù)操作編碼、使用統(tǒng)一的上傳接口標準等，提高病案首頁質(zhì)量，從源頭上統(tǒng)一了部分數(shù)據(jù)的口徑，保證了數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

3思考與建議

3.1關(guān)于制度設(shè)計層面。一項制度的設(shè)計、決策、實施、執(zhí)行往往涉及不同利益相關(guān)者，不同利益相關(guān)者擁有的核心資源、信息、動用資源的能力及立場等各不相同[8]，因此任何一項制度的頒布實施，其實質(zhì)都是制度設(shè)計的理想主義與制度實踐的非理想主義相互博弈中各方妥協(xié)、融合的過程[1]。三級公立醫(yī)院績效考核作為公立醫(yī)院改革的一項重要制度，主要涉及政府、衛(wèi)生健康行政部門、三級公立醫(yī)院等利益相關(guān)者，因此在制度推進過程中，要通過多種措施來平衡各方信息資源和利益，以減少制度實施的阻力。三級公立醫(yī)院績效考核以國務(wù)院辦公廳名義印發(fā)文件，且國家衛(wèi)生健康委從制度頒布、政策解讀、下步工作安排等諸多方面強化了頂層設(shè)計，因此從國家層面上已經(jīng)作出了周密的制度安排。下一步工作，建議各省市衛(wèi)生健康行政部門利用已有的三級公立醫(yī)院績效考核的信息資源，加大對三級公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和宣傳力度，使其能夠及時獲取信息，理解和支持這項工作。三級公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際情況，以多種方式開展相關(guān)培訓(xùn)，及時、準確解讀績效考核的內(nèi)涵與目的，最大程度獲取醫(yī)務(wù)人員的支持。3.2關(guān)于制度實施層面。3.2.1考核指標。一是考核指標的增補。盡管國家衛(wèi)生健康委制定了統(tǒng)一標準、關(guān)鍵指標和實現(xiàn)路徑，目的是實現(xiàn)同質(zhì)化、標準化考核，但由于我國各省市社會經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的不平衡性等現(xiàn)實因素的制約，在具體實施操作時需“圍繞核心，因地制宜”，即以55項指標為核心，適當增補“本土化”考核指標，如政府指令性任務(wù)衛(wèi)生應(yīng)急、對口支援等。二是考核指標的權(quán)重。國家衛(wèi)生健康委制定的三級公立醫(yī)院績效考核體系包括4個一級指標、14個二級指標和55個三級指標，但并未設(shè)置指標權(quán)重。由于各省市三級公立醫(yī)院的發(fā)展存在不同程度的差異性，因此在具體操作中，應(yīng)針對不同類型的三級公立醫(yī)院細化考核指標和權(quán)重，提升考核的針對性和精準度。3.2.2考核評價。首先是實施分類考核。由于綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院存在自身發(fā)展的差異性，建議將綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院分類考核、分類評價。同時專科醫(yī)院還可細分為婦兒、口腔、腫瘤、骨科等分類考核、分類評價。其次是科學(xué)選用考核評價方法。江西省2017年印發(fā)《關(guān)于做好公立醫(yī)院績效考核改革試點工作的通知》，探索建立了包括“衛(wèi)生行政、行業(yè)組織、醫(yī)療機構(gòu)”三個維度，重點圍繞“能力、效率、安全和管理”四個方面的績效評價系統(tǒng)，并采用“綜合評價法”來評價各醫(yī)院績效。目前，績效考核綜合評價方法較多，衛(wèi)生管理領(lǐng)域應(yīng)用較為成熟的有TOPSIS法、綜合指數(shù)法、DEA數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法，多種方法綜合使用，是未來績效考核的趨勢。3.2.3結(jié)果運用。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》提出：各省份對轄區(qū)內(nèi)三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果反饋醫(yī)院，及時以適當方式向社會公布，建立績效考核信息和結(jié)果部門共享機制，形成部門工作合力，強化績效考核結(jié)果應(yīng)用。由于國家層面并未明確績效考核結(jié)果以何種形式反饋給醫(yī)院或公布給社會，不少醫(yī)院擔心在區(qū)域內(nèi)以排名形式呈現(xiàn)，進行橫向比較，給醫(yī)院帶來巨大壓力。由于各醫(yī)院所處的外部環(huán)境、自身的歷史積淀以及生產(chǎn)要素結(jié)構(gòu)存在差異性，加之所在區(qū)域內(nèi)?？茽顟B(tài)、領(lǐng)先學(xué)科甚至患者結(jié)構(gòu)等方面都不盡相同[9]，橫向比較排名必然難以準確衡量醫(yī)院績效改革的效果，反之會帶來不同層面的“聲音”?？冃Э己耸峭苿庸⑨t(yī)院發(fā)展的“牛鼻子”和“指揮棒”，其實質(zhì)是引導(dǎo)三級公立醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、高質(zhì)量發(fā)展。正因如此，績效考核的結(jié)果運用、公布方式要以促進醫(yī)院內(nèi)部改革和精細管理為核心，多關(guān)注醫(yī)院縱向歷史對比分析，激勵和引導(dǎo)醫(yī)院高質(zhì)量、健康、持續(xù)發(fā)展，回歸績效制度設(shè)計的初衷。3.2.4部門分工。三級公立醫(yī)院績效考核要建立財政、發(fā)展改革、教育、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、中醫(yī)藥等部門協(xié)調(diào)推進機制。作為醫(yī)院績效考核主體的衛(wèi)生健康行政部門，在建立協(xié)調(diào)機制上往往話語權(quán)較少，存在一定的阻力。為此建議國家在頂層設(shè)計上推進協(xié)調(diào)機制的建立和部門分工的落實，并保證考核結(jié)果應(yīng)用的落實到位。

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作者:趙大仁 張揮武 曹勍 王志意 劉志剛 劉蓓 鄭思偉 梁超 杜東洲 向祚敏 李冰 何思長 周明華 張瑞華