導(dǎo)語：公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理體系研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]RBRVS在公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理實踐的重點在于建立“人價高、點值高”與“結(jié)余高、績效高”一體化機制。本研究基于RBRVS框架，從操作時間、技術(shù)水平、技術(shù)風(fēng)險、工作強度、工作難度、價格成本比六個維度構(gòu)建了公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理指標(biāo)體系，并實現(xiàn)與醫(yī)療物價體系、真實醫(yī)療服務(wù)項目成本、薪酬制度改革要求、醫(yī)保支付制度改革、公立醫(yī)院補償機制的對接。

[關(guān)鍵詞]RBRVS；公立醫(yī)院；內(nèi)部績效管理；指標(biāo)體系創(chuàng)新

由于能客觀量化醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（Resource-BasedRelativeValueScale，RBRVS）在我國公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理中得到廣泛應(yīng)用。但目前國內(nèi)RBRVS應(yīng)用的三種模式（工作量績效、醫(yī)師績效費率、本土化自主創(chuàng)新）仍未擺脫“自收自支、結(jié)余分成”與“人價低、物耗補”兩個框架的約束[1]。隨著按疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroup，DRG）收付費制度的逐步試點與實施，如何實現(xiàn)“人價高、點值高”與“結(jié)余高、績效高”一體化機制，成為RBRVS在公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理實踐的最大挑戰(zhàn)。

1RBRVS用于醫(yī)院內(nèi)部績效管理存在的問題

1.1RBRVS與中國國情的適用性問題。1.1.1醫(yī)療體制差異。RBRVS起源于20世紀(jì)80年代末的美國，對控制迅速上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費用發(fā)揮了重要作用。但我國醫(yī)療體系與美國有較大區(qū)別。第一，中美兩國衛(wèi)生總費用規(guī)模與結(jié)構(gòu)差異。2016年，美國衛(wèi)生總費用占GDP的比重為17.92%，我國為6.23%，占比只有美國的1/3。第二，中美兩國醫(yī)生薪酬與人力成本差異。美國《Medscape醫(yī)生薪酬水平報告2018》數(shù)據(jù)顯示，2017年美國醫(yī)生薪酬是社會平均工資的5.79倍[2]，而我國當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)生平均薪酬是社會平均工資的2倍。第三，中美兩國醫(yī)生人力技術(shù)價值對醫(yī)院收入貢獻(xiàn)差異。以美國RBRVS數(shù)據(jù)為例，醫(yī)生工作量點數(shù)、執(zhí)業(yè)成本點數(shù)、醫(yī)療責(zé)任險點數(shù)占比依次為52%、44%、5%，即醫(yī)生人力技術(shù)價值對醫(yī)院收入的貢獻(xiàn)率為52%；而我國2017年公立醫(yī)院人力技術(shù)性收入占醫(yī)療收入的比例為22.54%[3]。第四，中美兩國衛(wèi)生經(jīng)濟研究2019年12月第36卷第12期總第392期醫(yī)療體系開放程度差異。美國為開放式醫(yī)療體系：醫(yī)生對執(zhí)業(yè)地點擁有充分的自主選擇權(quán)；醫(yī)保支付對象為醫(yī)生，醫(yī)生具有同醫(yī)保支付機構(gòu)議價的能力；醫(yī)師費和醫(yī)院費分開支付。我國則為封閉式醫(yī)療體系：醫(yī)生對執(zhí)業(yè)地點自主選擇權(quán)較低；醫(yī)保支付對象為醫(yī)院，醫(yī)院同物價、醫(yī)保機構(gòu)議價的能力極低；醫(yī)師費和醫(yī)院費打包支付給醫(yī)院，醫(yī)院再進(jìn)行二次分配，支付醫(yī)生薪水。第五，中美兩國醫(yī)療服務(wù)價格形成機制差異。美國醫(yī)療服務(wù)價格形成機制可概述為“真實成本、市場定價、合理價格”，我國則為“合理成本、政府定價、合理價格”[4]。1.1.2評價對象差異。一是醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)涵與技術(shù)規(guī)范存在差異，美國評價基礎(chǔ)是CPT-4和HCPCSLevelⅡ，我國是《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012版）》（以下簡稱“CCHI”），兩者在分類結(jié)構(gòu)、項目內(nèi)涵、項目數(shù)量方面存在巨大差別，導(dǎo)致在建立對照關(guān)系過程中存在多種對應(yīng)關(guān)系。二是相對于美國，我國內(nèi)科和外科操作項目非對稱性問題仍較嚴(yán)重。三是美國醫(yī)療服務(wù)項目成本顯性化程度顯著高于我國，如在HCPCSLevelⅡ中記錄救護(hù)車、輪椅使用等非診療類服務(wù)信息[5]。1.2RBRVS與績效分配的整合性問題。一是存在“人價高、點值高”與“結(jié)余高、績效高”的非對稱性。若按照RBRVS“人價高、點值高”的支付邏輯，手術(shù)、護(hù)理、治療等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高技術(shù)價值的項目會得到高點值，而檢查、檢驗等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員低技術(shù)價值的項目會得到低點值。按照績效分配“結(jié)余高、績效高”的支付邏輯，檢查、檢驗等結(jié)余高的項目會得到高點值，手術(shù)、護(hù)理、治療等項目會得到低點值。RBRVS支付邏輯與績效分配邏輯的非對稱性歸根結(jié)底涉及一個深層次問題———醫(yī)院績效從哪兒來。二是RBRVS宏觀性與績效分配微觀性的非對稱性。主要表現(xiàn)為點值法能否直接套用為醫(yī)院內(nèi)部績效分配的參考工具，這一問題還需深入討論和研究。1.3RBRVS難以滿足績效分配整體要求。1.3.1RBRVS難以綜合衡量醫(yī)務(wù)人員工作量、工作質(zhì)量和工作難度。RBRVS評價基礎(chǔ)和對象為可收費的醫(yī)療服務(wù)項目?，F(xiàn)實中，醫(yī)生除了執(zhí)行可收費的醫(yī)療服務(wù)項目外，還會執(zhí)行大量非收費醫(yī)療工作，如日常查房、病例討論、教學(xué)、病案書寫等必需診療工作；護(hù)士除了執(zhí)行可收費的直接護(hù)理項目外，還會執(zhí)行大量非收費的間接醫(yī)療服務(wù)項目，如辦理入院手續(xù)、提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理項目、健康教育等，以可收費醫(yī)療服務(wù)項目設(shè)計點值難以整體衡量醫(yī)務(wù)人員工作量，也難以區(qū)分一線醫(yī)生和二線醫(yī)生、一線護(hù)士和二線護(hù)士工作量。另外，內(nèi)科和外科醫(yī)生工作量不對稱，勞動付出方式存在差異（內(nèi)科以藥物治療為主，而外科以手術(shù)治療為主），外科可收費醫(yī)療服務(wù)項目遠(yuǎn)多于內(nèi)科，導(dǎo)致內(nèi)科醫(yī)生工作量點數(shù)明顯偏低[6]。1.3.2RBRVS難以處理醫(yī)護(hù)績效分配邏輯。臨床科室醫(yī)護(hù)關(guān)系存在三種形態(tài)：一是醫(yī)生和護(hù)士獨立執(zhí)行醫(yī)療項目；二是緊密型醫(yī)護(hù)合作，醫(yī)生和護(hù)士緊密合作完成醫(yī)療服務(wù)項目，工作量和績效分配比例較容易量化；三是松散型醫(yī)護(hù)合作，醫(yī)生護(hù)士工作有一定關(guān)聯(lián)，但不緊密，工作量和績效分配比例較難量化。對此，RBRVS應(yīng)用于醫(yī)院首要面臨的問題是醫(yī)生和護(hù)士績效分配邏輯關(guān)系的擬定，具體體現(xiàn)為科室內(nèi)部績效分配醫(yī)護(hù)分開核算系列機制的設(shè)計。第一，如何建立醫(yī)生和護(hù)士點值體系，是建立不同的點值體系，還是建立相同的點值體系？當(dāng)然，不管建立何種點值體系，首要面臨的問題是醫(yī)護(hù)三種關(guān)系的界定和處理。第二，如何擬定醫(yī)生和護(hù)士績效總額。醫(yī)生和護(hù)士績效總額體現(xiàn)了醫(yī)生群體和護(hù)士群體對科室的貢獻(xiàn)，如何讓醫(yī)護(hù)績效工資差距變得可控是面臨的又一難題。第三，醫(yī)技科室收入如何逆向補償醫(yī)生和護(hù)士績效。臨床科室績效部分來自醫(yī)技科室開單項目的逆向補償。表面上看，醫(yī)技科室開展項目由醫(yī)生開單和判讀產(chǎn)生，逆向補償應(yīng)全部作為醫(yī)生績效。但護(hù)理項目存在大量虧損，如果僅補償醫(yī)生項目，如何保證護(hù)理團隊績效來源是面臨的第三難題。1.3.3RBRVS計算到個人與院科逐級核算有一定沖突。目前，我國公立醫(yī)院績效分配為院科兩級逐級核算，科主任對科室內(nèi)部績效的二次分配具有較大自主權(quán)，會根據(jù)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、新技術(shù)新項目開展、科研教學(xué)活動、組織重點疑難手術(shù)討論、急危重癥救治能力培養(yǎng)等綜合情況，將科室獎金分配到個人。而RBRVS根據(jù)工作量將績效精確分配到個人，削弱了科主任的二次分配權(quán)，可能導(dǎo)致科室內(nèi)部管理失衡。

2公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理體系創(chuàng)新研究

2.1指標(biāo)體系的構(gòu)建?；谝陨蠁栴}，采用專家咨詢法構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理指標(biāo)體系。咨詢專家包括臨床和醫(yī)技科室主任、護(hù)士長及骨干，醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部主任及骨干，醫(yī)院成本管理核算專家，醫(yī)療保險、人力資源管理專家教授，集中對指標(biāo)體系合理性、指標(biāo)權(quán)重系數(shù)、評分辦法科學(xué)性，以及醫(yī)生執(zhí)行項目內(nèi)部診療類、手術(shù)類、其他類比價關(guān)系和護(hù)士執(zhí)行項目內(nèi)部治療類、護(hù)理類、其他類比價關(guān)系進(jìn)行確定。從操作時間、技術(shù)水平、技術(shù)風(fēng)險、工作強度、工作難度、價格成本比6個維度構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理指標(biāo)體系，并定義各指標(biāo)內(nèi)涵和支撐內(nèi)容。操作時間指醫(yī)務(wù)人員完成該項目所需花費的時間，包括處置前、處置中、處置后所需時間。技術(shù)水平指醫(yī)務(wù)人員完成該項目所需的技術(shù)要求，包括操作者學(xué)歷、技術(shù)職稱、技術(shù)投入程度、專業(yè)操作培訓(xùn)四類。技術(shù)風(fēng)險是指醫(yī)務(wù)人員操作過程可能發(fā)生的職業(yè)暴露、有害物質(zhì)、醫(yī)療糾紛等風(fēng)險，以及醫(yī)務(wù)人員在診療、判讀過程中可能出現(xiàn)失誤的風(fēng)險，包括有害物、患者接觸、診療操作、判讀四類。工作強度指完成該項目付出的腦力及體力勞動，體力及腦力消耗在不同醫(yī)療服務(wù)項目中有所不同，需區(qū)別表達(dá)醫(yī)務(wù)人員腦力勞動強度和體力勞動強度的不同內(nèi)涵。工作難度指依據(jù)綜合評估操作中患者發(fā)生并發(fā)癥的概率及產(chǎn)生不良后果的嚴(yán)重程度，確定該醫(yī)療服務(wù)價格項目的技術(shù)操作難度，包括患者年齡、合并癥、病情危急重程度三類。價格成本比指醫(yī)療服務(wù)項目價格與成本的比值，作為點值績效分配時對沖醫(yī)療物價的影響。2.2指標(biāo)體系評分方法。2.2.1評分方法選擇。在比較國內(nèi)外評分方法優(yōu)缺點的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國CCHI評分規(guī)則，創(chuàng)新性結(jié)合了基數(shù)法和序數(shù)法的優(yōu)點，采用基數(shù)和序數(shù)相結(jié)合的綜合評分法。其中，序數(shù)法借用李克特五級量表評分法，用于定級；基數(shù)法采用百分制，在定級基礎(chǔ)上對各要素評分（見表1）。為防止相同人員操作不同項目（診查費和手術(shù)費）點值倍數(shù)可能超過100的情況，采用細(xì)分項目類別后再擬定點值倍數(shù)，比如醫(yī)生執(zhí)行項目細(xì)分為治療類、手術(shù)類、其他類等，護(hù)士執(zhí)行項目分為治療類、護(hù)理類、其他類。2.2.2各評價指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化評分定義說明。通過兩次專家咨詢，明晰了各指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)化評分等級及其定義說明。其中，操作時間以各科室項目實際操作時間（單位為分鐘）為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，比如操作時間為10分鐘，則評價等級為一級，評分為10分；若操作時間大于100分鐘，則統(tǒng)一評為五級，評分為100分。手術(shù)項目和非手術(shù)項目在技術(shù)要求維度的評分規(guī)則存在差異。2.2.3項目點值形成。項目點值基本計算思路為：二級指標(biāo)評分相加形成一級指標(biāo)得分，一級指標(biāo)得分加權(quán)求和得出各項目的基本點值；醫(yī)技項目將價格成本比作為調(diào)節(jié)系數(shù)，臨床項目將價格成本比作為評價要素（見表2）。

3公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理指標(biāo)體系創(chuàng)新研究的價值目標(biāo)：建立“五對接”機制

建立“五對接”機制的理論框架源于公立醫(yī)院改革“成本核算、定價機制、支付方式、補償機制、薪酬制度”五聯(lián)動的內(nèi)在要求。3.1與醫(yī)療物價體系對接。與醫(yī)療物價體系對接包括要素體系對接和評分辦法對接兩類。要素體系對接指創(chuàng)新指標(biāo)體系支撐要素與CHII評價要素的銜接，包括操作時間對接CCHI的基本人力和時間消耗；技術(shù)要求及技術(shù)風(fēng)險對接CCHI的技術(shù)難度；工作難度對接CCHI的風(fēng)險程度（患者發(fā)生并發(fā)癥概率及產(chǎn)生不良后果嚴(yán)重程度）；工作強度為CCHI基礎(chǔ)上的擴展，包括腦力強度和體力強度。評分辦法對接堅持了CCHI采取的專家評價法及百分制基數(shù)評分法。同時，創(chuàng)新指標(biāo)體系的人力技術(shù)價值評估體系和醫(yī)療服務(wù)項目成本核算體系，為動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格提供了切入機制。3.2與真實醫(yī)療服務(wù)項目成本對接。與真實醫(yī)療服務(wù)項目成本對接旨在解決RBRVS體系與醫(yī)院內(nèi)部績效分配體系的非對稱性問題。本研究設(shè)計了兩條對接機制。一是采用作業(yè)成本法核算了2000項真實醫(yī)療服務(wù)項目成本，并計算價格成本比。核算結(jié)果顯示，73%醫(yī)療服務(wù)項目虧損、27%盈利，即73%項目價格成本比小于1，27%價格成本比大于1。二是將價格成本比作為“人價高、點值高”與“結(jié)余高、績效高”的非對稱性調(diào)節(jié)因子?；舅悸肥牵狐c值用于評價某一項目人力價值含量的高低，而價格成本比是衡量某一項目對科室結(jié)余的貢獻(xiàn)度，具體設(shè)計了兩條路徑。一是價格成本比作為點值的調(diào)節(jié)系數(shù)。點值作為人力價值含量高低的反映，越大代表人力價值含量越高；但人力價值含量越高，該項目對科室收支結(jié)余的貢獻(xiàn)度可能越低。因此，可利用價格成本比作為人力價值和收支結(jié)余之間非對稱關(guān)系的調(diào)節(jié)器。二是價格成本比作為人力價值評估的一個要素，對人力價值和收支結(jié)余之間非對稱關(guān)系進(jìn)行調(diào)節(jié)。3.3與薪酬制度改革要求對接。體現(xiàn)行業(yè)特點、體現(xiàn)知識價值、落實公立醫(yī)院分配自主權(quán)是我國公立醫(yī)院薪酬制度改革的三個內(nèi)在要求，需摸清醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)付出與收入水平的匹配量化規(guī)則，首要問題是醫(yī)生價值回歸，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值評估體系是促進(jìn)價值回歸的有效工具。本研究構(gòu)建的創(chuàng)新指標(biāo)體系，實質(zhì)是建立了一套科學(xué)、合理、符合我國國情的醫(yī)務(wù)人員人力價值評估體系，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建醫(yī)院科室內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)師勞務(wù)價值相對值表，作為評價醫(yī)師提供勞務(wù)價值的量化依據(jù)。人員經(jīng)費支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比例達(dá)到合理水平成為薪酬制度改革的硬性要求，廣東、四川、安徽、陜西等地提出40%的剛性目標(biāo)。而現(xiàn)實困境是：人力成本支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性勞務(wù)收入，且在朝著40%的剛性目標(biāo)推進(jìn)過程中兩者的差距會越來越大。因此，公立醫(yī)院應(yīng)思考如何同時實現(xiàn)引導(dǎo)醫(yī)師診療行為向高價值服務(wù)轉(zhuǎn)變與優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)的雙元目標(biāo)。本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系重要創(chuàng)新在于建立了人力成本與人力技術(shù)價值差距的調(diào)節(jié)機制。人力技術(shù)價值評估形成的點值保障了醫(yī)療服務(wù)項目之間人力技術(shù)價值比價關(guān)系的固定，隨著人力成本的不斷上升，只需對應(yīng)調(diào)整點單價。3.4與醫(yī)保支付制度改革對接。醫(yī)保支付制度從按項目付費逐步轉(zhuǎn)向以DRG付費為主體的多元復(fù)合式付費，徹底顛覆公立醫(yī)院內(nèi)部績效分配制度，但可以預(yù)計在階段時間內(nèi)公立醫(yī)院內(nèi)部績效分配仍離不開“自收自支、收支結(jié)余”預(yù)算框架的約束。同時，以歷史費用為基礎(chǔ)形成的DRG收付費標(biāo)準(zhǔn)也將考驗公立醫(yī)院內(nèi)部績效分配邏輯，即如何實現(xiàn)“人價高、點值高”與“結(jié)余高、績效高”的一體化機制。對此，本研究設(shè)計了兩個機制。第一，做大結(jié)余機制。以價值醫(yī)療為導(dǎo)向，優(yōu)先選擇高價值成本比的醫(yī)療服務(wù)項目入組；同時提升科室內(nèi)部DRG組數(shù)和CMI指數(shù)。第二，建立微觀薪酬和宏觀支付一體化機制。醫(yī)院內(nèi)部人為將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分解為醫(yī)師費點值和執(zhí)業(yè)成本點值，建立基于“平衡計分卡+RBRVS+工具”的面向DRG的個人績效分配模式。第三，DRG形成的CMI指數(shù)反過來作為各科室RBRVS技術(shù)難度評價的依據(jù)。3.5與公立醫(yī)院補償機制對接。公立醫(yī)院財政補償缺乏量化機制，財政投入水平依同級政府財政能力和對衛(wèi)生領(lǐng)域的重視程度而定[7]。缺乏財政補償量化機制的結(jié)果是：公立醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、人員經(jīng)費成本分?jǐn)倎碓床槐M相同。由于以上成本占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比重較大，政府財政分?jǐn)偝杀镜牟町悓⒃斐蓞^(qū)域內(nèi)部醫(yī)院之間、醫(yī)院內(nèi)部科室之間薪酬分配的不公，加劇了“人價高、點值高”與“結(jié)余高、績效高”的非對稱性問題。本研究在點值形成機制中融入“成本三分類”原則，切割人力成本、運行成本、基建設(shè)備成本對應(yīng)收入來源，以成本來源屬性差異分別核算各項成本權(quán)重占比，用于修正價格成本比。

作者:張培林 顏維華 高小玲 程偉 劉憲 江才明 陳維 袁小英 陳玉英 宋建寧 李紅櫻 馮裕星 張云 皮星 譚華偉 單位:重慶市第九人民醫(yī)院