導(dǎo)語：產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)管理研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

2015年全球孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)為275000例，其中34%為出血所致［1］。到目前為止，產(chǎn)后出血的定義仍未完全統(tǒng)一［2］。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）將產(chǎn)后出血定義為無論何種分娩方式，分娩后24h內(nèi)累積失血≥1000mL或失血伴有低血容量的癥狀和體征。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）將產(chǎn)后出血定義為分娩后24h內(nèi)出血≥500mL，嚴(yán)重產(chǎn)后出血為出血量≥1000mL，大量的、危及生命的產(chǎn)后出血為短時(shí)間內(nèi)出血量大于2500mL或出現(xiàn)低血容量性休克。昆士蘭臨床指南以及我國的產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500mL，剖宮產(chǎn)者≥1000mL。根據(jù)發(fā)生時(shí)間不同，產(chǎn)后出血可分為原發(fā)性（早期，分娩24h內(nèi)）和繼發(fā)性（晚期，分娩24h后至12周）產(chǎn)后出血。

1產(chǎn)后出血的病因

產(chǎn)后出血的常見原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙。在評估患者出血時(shí)，“4T”是一種很好的記憶方式，包括張力（Tone）、損傷（Truma）、組織（Tissue）和凝血（Thrombin），見表1。不正常的子宮張力（子宮收縮乏力）占產(chǎn)后出血原因的70%~80%，需要首先考慮。損傷主要指裂傷、血腫或子宮破裂。胎盤組織殘留可通過超聲來進(jìn)行診斷，通過產(chǎn)后清宮予以處理。凝血則是提醒需要監(jiān)測患者的凝血功能，如有異常需要及時(shí)補(bǔ)充凝血因子或纖維蛋白原等物質(zhì)。此外，隨著我國二孩政策的放開以及剖宮產(chǎn)率的升高，前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等因素已經(jīng)成為產(chǎn)后大出血、大量輸血的重要因素。

2產(chǎn)后出血的管理流程

產(chǎn)后出血搶救失敗導(dǎo)致死亡的主要原因包括：低估出血量而導(dǎo)致治療延誤、缺乏血制品、缺乏治療方案、缺乏知識和訓(xùn)練、多學(xué)科溝通不足以及缺乏有效的組織管理［3-4］。同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院段濤教授曾將其歸納為兩個方面：太晚（Toolate）和太少（Toolittle），即發(fā)現(xiàn)太晚、處理太晚、呼叫太晚、輸血太晚、子宮切除的時(shí)機(jī)選擇太晚；血容量補(bǔ)充太少、宮縮藥物實(shí)際使用太少以及血制品使用太少。事實(shí)上，約90%產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡是可以預(yù)防的［5］，而預(yù)防產(chǎn)后出血的流程模式（Protocoldrivenmodels）可以有效改善產(chǎn)后出血患者的預(yù)后，降低重癥監(jiān)護(hù)室住院率及輸血率［6］。世界各國均了產(chǎn)后出血的管理流程。歐洲的德國、奧地利、瑞士3國（D-A-CH）在2014年聯(lián)合了一個產(chǎn)后出血的應(yīng)急管理流程［7］，該流程涵蓋4步：第1步是識別產(chǎn)后出血，查找原因，積極應(yīng)用促進(jìn)宮縮的藥物，此環(huán)節(jié)主要由產(chǎn)科醫(yī)生參與，過程不超過30min；當(dāng)持續(xù)出血但血流動力學(xué)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)入第2步，在尋找出血原因、對癥處理的基礎(chǔ)上應(yīng)積極預(yù)防凝血功能障礙，該步驟應(yīng)包括麻醉醫(yī)生的參與，聯(lián)系手術(shù)室或轉(zhuǎn)入更高級別的醫(yī)院，同樣不超過30min；當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的大出血或失血性休克表現(xiàn)時(shí)進(jìn)入到第3步，該步驟的目的是穩(wěn)定循環(huán)以及積極糾正凝血功能障礙和貧血，該步驟應(yīng)由產(chǎn)科專家、麻醉師等共同參與；當(dāng)出血持續(xù)不緩解時(shí)進(jìn)入第4步，該步驟需多學(xué)科協(xié)作，首要任務(wù)是止血、穩(wěn)定血流動力學(xué)，隨后考慮介入治療、血管結(jié)扎或子宮切除術(shù)。我國2014年出臺的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》中根據(jù)出血量分為預(yù)警線、處理線、危重線，涵蓋三級急救處理流程，為臨床實(shí)踐提供了針對性的指導(dǎo)［8］。2015年，美國國家孕產(chǎn)婦安全合作組織（Na⁃tionalPartnershipforMaternalSafety，NPMS）了產(chǎn)后出血的處理指南［9］，并推薦所有的分娩機(jī)構(gòu)均應(yīng)根據(jù)自己的情況建立符合當(dāng)?shù)厍闆r的產(chǎn)后出血管理方案，見表2。在這份針對產(chǎn)后出血的管理方案中，涵蓋了準(zhǔn)備（Readiness）、識別和防范（Recog⁃nitionandprevention）、應(yīng)對（Response）、上報(bào)和系統(tǒng)學(xué)習(xí)（Reportingandsystemslearning）4個部分（4R）和13條建議。在這些建議中，有一半以上是對分娩機(jī)構(gòu)在搶救物品準(zhǔn)備、應(yīng)急反應(yīng)團(tuán)隊(duì)建立、多學(xué)科合作、人員培訓(xùn)、病例討論與回顧、上報(bào)流程等方面的指導(dǎo)，對于每所分娩機(jī)構(gòu)都應(yīng)建立完善的產(chǎn)后出血管理制度。

3建立分級預(yù)警系統(tǒng)

傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血預(yù)警系統(tǒng)多基于出血量和臨床癥狀，上文亦提到了歐洲和美國的預(yù)警系統(tǒng)。我國各地、各大醫(yī)院也報(bào)道了根據(jù)自身?xiàng)l件所建立的分級預(yù)警系統(tǒng)［10-11］，將危險(xiǎn)程度用不同顏色區(qū)分，規(guī)定了不同預(yù)警程度所需參加的人員、具體職責(zé)、具體搶救流程等，這些預(yù)警系統(tǒng)均降低了嚴(yán)重出血的發(fā)生率和輸血量，改善了臨床預(yù)后。但是需要注意的是，出血的估計(jì)往往是不足的，而血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積的改變往往在急性出血后4h才會下降，產(chǎn)后48~72h才會達(dá)到變化的峰值［12］，因此用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來判斷出血量往往存在滯后問題。另外，對于健康的年輕女性來說，在急性出血之初的生命體征改變往往也是輕微的，因此根據(jù)心率或血壓的改變來判斷出血量也會存在估計(jì)不足的情況。正因如此，對于高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評估尤為重要，而對產(chǎn)后出血的早期識別則是出血搶救的關(guān)鍵。

4產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評估

雖然產(chǎn)后出血的發(fā)生常常是不可預(yù)測的，但確定產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素可以幫助提高準(zhǔn)備程度，加強(qiáng)監(jiān)測，提早識別，增加預(yù)防措施，并為團(tuán)隊(duì)開展早期、積極的出血反應(yīng)做好準(zhǔn)備［13］。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會列出產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)的高危因素（表3），并提出可應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評估工具來預(yù)測產(chǎn)后出血的發(fā)生［14］?；颊哐汗芾怼⒅寡脱ㄟM(jìn)展網(wǎng)絡(luò)（NA⁃TA）共識中列出一些高危因素及OR值，其中多胎妊娠（OR2.3~4.7）、產(chǎn)后出血病史（OR3.3）、絨毛膜羊膜炎（OR2.5）、陰道助產(chǎn)（OR2.3）、產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)（OR1.7~3.6）、巨大兒（OR1.7~3.5）均為風(fēng)險(xiǎn)較高的因素，建議對具有高危因素的患者進(jìn)行預(yù)防干預(yù)［15］。昆士蘭指南中同樣列出數(shù)條高危因素，除以上所列出的以外，還包括高齡（≥35歲，OR2.0）、肥胖（BMI≥30，OR1.38）、貧血（Hb≤90g/L，OR4.11）、輔助生殖（IVF/ICSI，OR2.92）、妊娠期糖尿?。∣R1.56）、引產(chǎn)（OR1.17）、第二產(chǎn)程延長（OR1.9）、第三產(chǎn)程延長（OR3.59）［16］。同時(shí)，對于產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)該在不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行多次評估。美國NPMS建議應(yīng)該在產(chǎn)前、入院時(shí)、分娩及產(chǎn)后分別進(jìn)行評估，以及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的高危人群。美國加州孕產(chǎn)婦質(zhì)量護(hù)理合作組織（CaliforniaMaternalQualityCareCol⁃laborative，CMQCC）將入院時(shí)的評估進(jìn)行了細(xì)化，針對不同危險(xiǎn)程度的患者進(jìn)行有針對性的準(zhǔn)備（表4）［17］。

5建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊(duì)

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，產(chǎn)后出血可以發(fā)生在任何一名孕產(chǎn)婦身上。研究表明，僅有小部分產(chǎn)前有出血風(fēng)險(xiǎn)因素的孕產(chǎn)婦會發(fā)生產(chǎn)后出血，但許多沒有出血風(fēng)險(xiǎn)因素的孕產(chǎn)婦也會發(fā)生產(chǎn)后出血［18］。因此，應(yīng)對產(chǎn)后出血，評估每名孕產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)雖是必要的組成部分，但最為重要的是要建立一支訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富、配合默契的搶救團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括：母胎醫(yī)學(xué)專家、麻醉專家、新生兒科專家、婦科專家、普外和泌尿外科專家、影像學(xué)專家、重癥監(jiān)護(hù)專家，以及血庫和護(hù)理人員，并根據(jù)醫(yī)院自身?xiàng)l件“量身定做”一套產(chǎn)后出血搶救策略，在臨床實(shí)踐中不斷地吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善和豐富治療方案。唯有此，才能在產(chǎn)科臨床工作中臨危不懼，反應(yīng)及時(shí)，應(yīng)對“瞬息萬變”的產(chǎn)后出血。雖然藥物和技術(shù)都在不斷發(fā)展，但產(chǎn)后出血仍然是威脅孕產(chǎn)婦生命安全的重要原因之一。任何一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)做好出血搶救車的準(zhǔn)備，建立完善的產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案，對每一名孕婦從妊娠之初就要進(jìn)行出血的風(fēng)險(xiǎn)評估。及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血是搶救的關(guān)鍵，而根據(jù)處理流程進(jìn)行分級管理，包括輸血流程和藥物選擇；提高技術(shù)熟練度，包括宮腔填紗、子宮動脈結(jié)扎、子宮壓迫縫合、子宮切除術(shù)等手術(shù)操作，可有效減少不良結(jié)局的發(fā)生。而針對不同產(chǎn)后出血的病例討論制度、臨床醫(yī)生對于知識的掌握和更新、管理層對于模擬培訓(xùn)制度的建立，都可以提高產(chǎn)后出血的救治成功率，避免以往錯誤的再次發(fā)生。最后，引用段濤教授對產(chǎn)后出血處理成功的總結(jié)：診斷一定要有預(yù)判，處理永遠(yuǎn)要提早一步［19］。

作者:楊怡珂 漆洪波 段濤 單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科