導(dǎo)語：智利健康保險(xiǎn)制變革框架論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

編者按：本文主要從歷史背景與發(fā)展進(jìn)程；智利健康保險(xiǎn)制度的體制框架進(jìn)行論述。其中，主要包括：智利的健康保險(xiǎn)是國(guó)家整個(gè)健康保險(xiǎn)制度的重要組成部分、健康保險(xiǎn)制度不僅成為了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的瓶頸、健康保險(xiǎn)制度由政府主辦向私營(yíng)化、市場(chǎng)化方向的轉(zhuǎn)變、具有社會(huì)政策特色的公共醫(yī)療保險(xiǎn)基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減、私營(yíng)保險(xiǎn)公司的進(jìn)入，使得整個(gè)健康保險(xiǎn)部門成本意識(shí)增強(qiáng)、公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策差別、政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險(xiǎn)、公營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中投保人的分類、共付制(co—payment)等，具體請(qǐng)?jiān)斠姟?/p>

內(nèi)容提要：本文介紹了智利健康保險(xiǎn)制度改革后的基本框架，分析了其運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題及原因，指出無論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說是成功的。從全球范圍來看，面對(duì)實(shí)踐的挑戰(zhàn)，健康保險(xiǎn)的理論研究仍舊任重而道遠(yuǎn)。

關(guān)鍵詞：智利，健康保險(xiǎn)，制度改革

一、歷史背景與發(fā)展進(jìn)程

智利的健康保險(xiǎn)是國(guó)家整個(gè)健康保險(xiǎn)制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險(xiǎn)制度規(guī)定，不僅健康保險(xiǎn)的有關(guān)政策由國(guó)家制定，而且具體業(yè)務(wù)也主要由政府部門經(jīng)辦，國(guó)家免費(fèi)提供大部分醫(yī)療服務(wù)，公共部門承擔(dān)醫(yī)院費(fèi)用的90%，承擔(dān)病人治療費(fèi)用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險(xiǎn)的國(guó)家一樣，在1970年代末，智利健康保險(xiǎn)制度出現(xiàn)了深刻的效率危機(jī)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)支出持續(xù)增加、國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)過重等等，健康保險(xiǎn)制度不僅成為了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會(huì)不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險(xiǎn)制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。

1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險(xiǎn)制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機(jī)，在當(dāng)時(shí)全球經(jīng)濟(jì)自由主義思潮占主導(dǎo)地位的意識(shí)形態(tài)支配下，智利健康保險(xiǎn)的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費(fèi)、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標(biāo)取向，實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)制度由政府主辦向私營(yíng)化、市場(chǎng)化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時(shí)，智利還調(diào)整了健康保險(xiǎn)的管理體制和具體的政策措施，1981年，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系和雇員國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系重組為國(guó)家衛(wèi)生基金會(huì)(公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))和國(guó)家健康保險(xiǎn)服務(wù)局(SNSS)，作為公共部門履行政府對(duì)健康保險(xiǎn)事業(yè)的責(zé)任。同時(shí)，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級(jí)健康保險(xiǎn)交由市級(jí)管理。但是，智利健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)化并不徹底，健康保險(xiǎn)也只是實(shí)行了部分私有化經(jīng)營(yíng)，從而確立了智利公共健康保險(xiǎn)和私營(yíng)健康保險(xiǎn)同時(shí)并存的二元健康保險(xiǎn)體制。

智利健康保險(xiǎn)改革之初，雖然社會(huì)公眾留戀社會(huì)醫(yī)療，排斥私營(yíng)健康保險(xiǎn)，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟(jì)自由主義的理念，具有社會(huì)政策特色的公共醫(yī)療保險(xiǎn)基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險(xiǎn)部分私有化導(dǎo)致了私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的持續(xù)擴(kuò)張，私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟(jì)部門。1990年11月至1996年期間，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量雖然沒有變化，但是私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬人增加到1996年的380萬人，強(qiáng)制健康保險(xiǎn)制度中由私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)平均對(duì)每位受益人的醫(yī)療費(fèi)用支出上升了18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟(jì)衰退加上私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無力提供新產(chǎn)品來增加市場(chǎng)份額，使得智利私營(yíng)保險(xiǎn)沒有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒有增長(zhǎng)(SapelliandTorehe，2001)。

私營(yíng)保險(xiǎn)公司的進(jìn)入，使得整個(gè)健康保險(xiǎn)部門成本意識(shí)增強(qiáng)，公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險(xiǎn)制度改革導(dǎo)致了公營(yíng)保險(xiǎn)體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅(jiān)持消費(fèi)者需求導(dǎo)向，在公營(yíng)保險(xiǎn)部門中引入了市場(chǎng)機(jī)制，使得制度效率大大提高，同時(shí)，促進(jìn)了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的總支出。

二、智利健康保險(xiǎn)制度的體制框架

智利雖然倡導(dǎo)健康保險(xiǎn)運(yùn)作的市場(chǎng)化，允許私營(yíng)保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，但是對(duì)于投保人而言，健康保險(xiǎn)卻是強(qiáng)制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險(xiǎn)，只是具體參加公營(yíng)還是私營(yíng)保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)，投保人可以自由選擇。但是智利強(qiáng)制性的健康保險(xiǎn)對(duì)象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會(huì)成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。

(一)公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策差別

公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主要政策差別之一是保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)費(fèi)率的不同。私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)每個(gè)社區(qū)的費(fèi)率確定，各個(gè)社區(qū)的費(fèi)率大小是不一樣的，具體到一個(gè)投保人，保險(xiǎn)費(fèi)又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營(yíng)保險(xiǎn)費(fèi)率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無關(guān)，每位購(gòu)買公營(yíng)保險(xiǎn)的投保人交納收入的7%作為保險(xiǎn)費(fèi)。

公營(yíng)保險(xiǎn)部門與私營(yíng)保險(xiǎn)差別之二是保障水平的不同，在公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(FOIVASA)中，每個(gè)人都交納7%的健康保險(xiǎn)稅，獲得相同的一攬子最低醫(yī)療服務(wù)。私營(yíng)保險(xiǎn)的保障水平取決于交納的保險(xiǎn)費(fèi)的多少，交納的保險(xiǎn)費(fèi)越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險(xiǎn)費(fèi)和健康保險(xiǎn)保障服務(wù)水平呈對(duì)等性。

(二)公營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中投保人的分類

智利的公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個(gè)等級(jí)，A級(jí)屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標(biāo)準(zhǔn)，B級(jí)月收入低于144美元，C級(jí)月收入為145—225美元之間，D級(jí)為月收入225美元以上的人，E級(jí)是極少數(shù)月收入特別高的人群，A、B、C、D四級(jí)分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為所有人提供預(yù)防、初級(jí)和二、三級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，投保人因病請(qǐng)假也給予補(bǔ)助。對(duì)受益人是婦女的，提供5個(gè)月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對(duì)高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時(shí)享受降價(jià)優(yōu)惠，鼓勵(lì)高收入者參加公營(yíng)機(jī)構(gòu)的健康保險(xiǎn)。對(duì)于窮人公營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險(xiǎn)稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時(shí)自己也不需要付費(fèi)，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營(yíng)醫(yī)院就診。一般而言，A、B兩類人在就醫(yī)時(shí)個(gè)人不承擔(dān)任何費(fèi)用，C類人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約為總費(fèi)用的10%，D類人約為20%。

(三)共付制(co—payment)

所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)事件時(shí)，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由保險(xiǎn)人與受益人共同承擔(dān)，它類似于共同保險(xiǎn)。在智利，共付制被認(rèn)為是對(duì)受益人的行為有強(qiáng)制約束，私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用共付制度來控制受益人的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，降低了保險(xiǎn)人承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任，這被認(rèn)為是智利健康保險(xiǎn)制度模式中最顯著的特色。由于健康保險(xiǎn)的供方市場(chǎng)尚未規(guī)范，許多私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的健康保險(xiǎn)方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用。

關(guān)于健康保險(xiǎn)問題的有影響的研究文獻(xiàn)目前仍然局限于競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)制度，如何設(shè)計(jì)一種強(qiáng)制性與自由選擇相結(jié)合的制度模式，揭示健康保險(xiǎn)主體的私人信息，從而實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的帕累托均衡，還有待于進(jìn)一步的研究。