導(dǎo)語：如何才能寫好一篇商業(yè)醫(yī)保論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費用一般高達(dá)10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護(hù)理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達(dá)到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達(dá)到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認(rèn)為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險公司的“苦水”

市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。

賠付率居高不下

長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。

管理難度較大

保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在，使保險公司難以拓展市場。

經(jīng)營管理方法不先進(jìn)

在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護(hù)等，在我國還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護(hù)理保險等，而市場上沒有老年護(hù)理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險的癥結(jié)在于風(fēng)險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風(fēng)險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風(fēng)險，被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險要比壽險和意外險嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風(fēng)險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險評估的重要部分。

第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴展性。

智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進(jìn)行索賠時，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況，加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險人進(jìn)行核保時必須全方位的評估被保險人的風(fēng)險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險評估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險人的風(fēng)險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風(fēng)險，從而減少了保險公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險業(yè)務(wù)時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)?！?，實現(xiàn)“風(fēng)險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴展性，由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。

案例：

太平洋補充醫(yī)療保險方案

全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負(fù)風(fēng)險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險，減輕其住院費用負(fù)擔(dān)，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。

與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險責(zé)任，并可針對保險責(zé)任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單，而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。

此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進(jìn)入保險責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。

個人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險人的風(fēng)險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費用。

KYN是個人健康管理服務(wù)項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設(shè)計的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進(jìn)行危險評價。以控制危險因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進(jìn)展的目的。

KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務(wù)對象目前和將來的健康及疾病的危險性進(jìn)行評價、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進(jìn)行控制，實施個人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費用的目的。

篇2

（一）居民對商業(yè)醫(yī)療保險的需求

我國的社會醫(yī)療保險改革以及國民經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，為居民對商業(yè)醫(yī)療保險的需求提供了現(xiàn)實基礎(chǔ)和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革后，基本醫(yī)療保險所提供的諸如服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額都是有限的，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了人們多方面的醫(yī)療需求；同時，我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，人們的收入水平和生活水平穩(wěn)步提高，為居民購買商業(yè)醫(yī)療保險奠定了堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)。一項針對我國城市居民對各類商業(yè)保險需求的調(diào)查報告顯示，我國有28.3%的城市居民把商業(yè)醫(yī)療保險作為首選，其比例已超過了養(yǎng)老、人身意外和人壽保險。在保險消費和需求上，醫(yī)療保險排在了第一位。麥肯錫公司也預(yù)測，中國商業(yè)醫(yī)療保險市場在2004年至2008年的5年間將快速發(fā)展，市場規(guī)模有望達(dá)到1500億元至3000億元。

（二）居民購買商業(yè)醫(yī)療保險的行為滯后于觀念行為

雖然我國居民對商業(yè)醫(yī)療保險有著旺盛的需求，但其購買行為卻滯后于其觀念行為。如我國目前商業(yè)醫(yī)療保費收入不到人身險保費總收入的1%。同國際水平相比，我國的差距是很大的，即使與國際上以社會醫(yī)療保險為主、商業(yè)醫(yī)療保險為輔的發(fā)達(dá)國家相比，我國商業(yè)醫(yī)療保險在保險深度與密度方面差距也是很大的。究其原因還是商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)品和服務(wù)水平落后，不能激起居民購買商業(yè)醫(yī)療保險的熱情，如醫(yī)療費包括門診費、住院費和重大疾病治療費?，F(xiàn)有醫(yī)療險主要集中在重大疾病上。隨著社會醫(yī)療保險制度改革的深化，人們對因住院引起的收入減少及護(hù)理費用、遺屬生活費用等各項保險服務(wù)要求越來越高，保險公司在這些方面服務(wù)覆蓋的不足十分明顯。各公司為了規(guī)避風(fēng)險，采取了保險金額封頂?shù)拇胧?。但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療費用不斷上漲，保險產(chǎn)品對一些大病、重病卻缺少足夠的保障。種種原因，使得居民認(rèn)為購買現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品并不能解決自己的實際所需，因此，盡管有如此旺盛的需求，但始終對商業(yè)醫(yī)療保險持觀望態(tài)度。

（三）居民購買商業(yè)醫(yī)療保險時的逆選擇行為及道德風(fēng)險

在醫(yī)療保險中，由于供需雙方信息是不對稱的。因此，被保險人往往做出不利于保險人的選擇，即逆選擇，主要表現(xiàn)為患病風(fēng)險大的人選擇參加保險，而患病風(fēng)險小的人選擇不參加保險或退出保險。同時，由于保險的存在，被保險人有時會做出不利于保險人的敗德行為，在醫(yī)療保險中主要表現(xiàn)為隱瞞病情與治療費用的騙保和騙賠，醫(yī)患雙方從本身經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)侵犯保險人利益。

我國商業(yè)醫(yī)療保險供給行為分析

（一）我國商業(yè)醫(yī)療保險有巨大發(fā)展空間

作為社會醫(yī)療保險的補充，商業(yè)醫(yī)療保險的空間在于六個方面：社會醫(yī)療保險中規(guī)定的個人自付比例部分和醫(yī)療費用超封頂線部分，社會醫(yī)療保險不保的特殊藥品，社會醫(yī)療保險不保的診療項目，社會醫(yī)療保險不保的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和非指定醫(yī)療機構(gòu)，收入補貼型和護(hù)理津貼型費用，社會醫(yī)療保險未覆蓋人群。由此可以看出，我國商業(yè)醫(yī)療保險有著巨大的發(fā)展空間。

（二）現(xiàn)行商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理

由于保險公司在設(shè)計開發(fā)新產(chǎn)品時，對該產(chǎn)品的現(xiàn)實需求或潛在需求研究不足，客戶購買什么和期望得到什么產(chǎn)品以及市場發(fā)展趨勢和市場發(fā)展?jié)摿Φ葐栴}都沒有進(jìn)行良好的分析，因此從供給上仍存在供給不足的問題。如從險種和銷售量上看，主要集中在重大疾病、手術(shù)險、住院醫(yī)療和癌癥險上。險種的特點是責(zé)任范圍確定在某一范圍，如規(guī)定的疾病、指定的醫(yī)療服務(wù)等。而保障更為綜合的險種，如包括手術(shù)、住院和治療等內(nèi)容在內(nèi)的綜合醫(yī)療費用保險則以極其有限的形式存在著，但這幾方面卻存在著旺盛的市場需求。此外，各公司推出的同類保險產(chǎn)品中，保障范圍和限額趨同，可供投保人選擇的余地有限。這在一定程度上忽視了市場對保障更為廣泛或?qū)δ骋活惣膊”Ｕ系男枨?。目前的這種局面不僅限制了投保人的選擇，抑制了旺盛的保險需求，還造成了保險公司同一類險種惡性競爭的局面。

（三）保險公司缺乏專業(yè)人才

相比于普通的壽險產(chǎn)品，經(jīng)營醫(yī)療保險相對復(fù)雜，要求其從業(yè)人員在風(fēng)險管理、醫(yī)療服務(wù)管理、條款設(shè)計、費率厘定、準(zhǔn)備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督管理等方面具有特殊的專業(yè)水平，這就要有一批從事風(fēng)險分析、風(fēng)險選擇和風(fēng)險鑒別的專業(yè)人員，但目前保險公司在這方面的專業(yè)人員仍很缺乏，這無疑成為制約商業(yè)醫(yī)療保險市場進(jìn)一步發(fā)展的“瓶頸”。

解決商業(yè)醫(yī)療保險供需矛盾的對策

（一）加強宣傳以提高人們的認(rèn)識

商業(yè)保險公司應(yīng)向公眾全方位、多層面的普及商業(yè)醫(yī)療保險知識，增加社會各界的保險意識。針對我國現(xiàn)階段的國情，特別要宣傳商業(yè)醫(yī)療保險在我國社會保障體系中所起到的不可替代的作用，提高人們對商業(yè)醫(yī)療保險的認(rèn)知度。例如，保險公司應(yīng)定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)醫(yī)療保險在保證社會安定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用。同時，為防止保險欺詐，應(yīng)向投保人宣傳最大誠信的重要性及違反最大誠信原則的法律后果，盡量杜絕保險欺詐行為的發(fā)生。

（二）重視產(chǎn)品開發(fā)策略

商業(yè)保險公司應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險的市場需求制定正確的產(chǎn)品開發(fā)策略。使險種結(jié)構(gòu)不斷地進(jìn)行調(diào)整以適應(yīng)社會發(fā)展的需要。應(yīng)大力開發(fā)適銷對路的新險種，諸如長期護(hù)理保險、包括門診在內(nèi)的綜合保險等，都可以最大限度地吸引客戶投保，以此來降低保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。此外，險種開發(fā)要具有更強的針對性，對于不同地區(qū)、不同收入階層、不同年齡群體應(yīng)開發(fā)不同的險種，使險種具有差異化、個性化,以滿足日益增長的醫(yī)療需求。

（三）加快專業(yè)人才的培養(yǎng)

篇3

商業(yè)醫(yī)療保險與社會基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保障系統(tǒng)的兩個重要構(gòu)成，都提供了對被保險人因疾病導(dǎo)致費用損失的賠付和補償。但僅僅靠社會基本醫(yī)療保險是不能迎合旺盛的醫(yī)療需求以及減輕巨額的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的。商業(yè)醫(yī)療保險市場在發(fā)達(dá)國家發(fā)展迅速，但相比之下我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展相對緩慢。

二、商業(yè)醫(yī)療保險運行存在的問題

（一）專業(yè)化水平不高

1、產(chǎn)品開發(fā)過程的局限

保險產(chǎn)品的研發(fā)主要依賴保險精算技術(shù)。然而我國對醫(yī)療保險精算的研究還處于初步階段，所需的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)積累的還太少，并且這些數(shù)據(jù)并不會在各家保險公司之間進(jìn)行披露。由于技術(shù)上的局限，保險產(chǎn)品的開發(fā)也受到了限制，表現(xiàn)為產(chǎn)品種類單一，保障范圍狹窄，保障程度低等缺陷，這無疑滿足不了廣大消費者多樣化的需求。

2、風(fēng)險控制能力不足

醫(yī)療保險不同于壽險，它在風(fēng)險預(yù)測、評估以及管理上的專業(yè)性較強，并且要求其從業(yè)人員具備對醫(yī)療知識、數(shù)據(jù)分析、市場推廣等方面的廣泛了解及專業(yè)技能。在核保過程中，核保人需要嚴(yán)格控制醫(yī)療保險中有可能涉及到的道德風(fēng)險，因為這類保險一般不會涉及到被保險人的死亡，但某些疾病所引起的醫(yī)療費用可能會有很大的變動空間。在理賠過程中，保險人為防止被保險人的逆選擇行為，會事先對其進(jìn)行全面的身體檢測，來保證合同的有效性以及保險公司的利益。然而醫(yī)療保險公司在這類問題的控制能力有限，控制難度大并且成本很高。

3、從業(yè)人員專業(yè)性有待增強

商業(yè)醫(yī)療保險從業(yè)人員的專業(yè)性對其經(jīng)營的優(yōu)劣起到關(guān)鍵性作用，尤其在保險展業(yè)階段。然而保險人在展業(yè)過程中因缺乏素質(zhì)常常會出現(xiàn)不規(guī)范的行為，例如人為盡可能多的提升銷售業(yè)績，不向客戶明確說明有關(guān)保險條款的具體內(nèi)容，刻意強調(diào)被保險人所享有的利益而忽視其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，以次來誘使客戶購買保險。這種作為顯然不利于保險公司的健康發(fā)展，而這種現(xiàn)象在許多外資保險公司涌入市場并參與競爭后變得越發(fā)嚴(yán)重。

（二）容易引發(fā)道德風(fēng)險

從經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域解釋，當(dāng)事人在經(jīng)濟(jì)行為中，為了實現(xiàn)自身利益，謀求某種目的從而做出損害他人利益行為的風(fēng)險，便是道德風(fēng)險。而在保險領(lǐng)域，由于保險公司不能預(yù)知投保人在投保后的個人行為與想法，由此誘發(fā)投保人的道德風(fēng)險。

保單成立并生效后，被保險人若發(fā)生合同承保范圍內(nèi)的病癥，產(chǎn)生的醫(yī)療費用中大部分可由保險公司來承擔(dān)。所以投保人會選擇盡量隱瞞身體的真實情況以便支付較少的保費來取得較高的保障?；蛘邔ΡｋU人存有依賴想法而不在意自身的健康狀況，因此誘發(fā)疾病的概率顯著上升。上述現(xiàn)象為不按常規(guī)履行保險合同而獲得醫(yī)療費用給付或賠償?shù)男袨椋凶鍪虑暗赖嘛L(fēng)險?；颊卟患s束自己的醫(yī)療資源消費行為，再加上對疾病的過分憂慮的心理，會無形中造成醫(yī)療服務(wù)需求過度。這屬于無端增多醫(yī)療費用的行為以及對醫(yī)療保險的過度依賴心理，可稱之為事后道德風(fēng)險。另外，出險后，保險金的報銷額度是可由病人和醫(yī)生來決定的。在利益的驅(qū)使下，醫(yī)生容易產(chǎn)生有悖于職業(yè)道德的行為。其可憑借在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的優(yōu)勢對醫(yī)療服務(wù)費用造成很大影響。同時又缺乏約束其行為的有效手段，導(dǎo)致醫(yī)療費用超出了合理的范圍，最終損害了保險人的利益。

醫(yī)療保險領(lǐng)域中的道德風(fēng)險行為普遍存在，一般會體現(xiàn)在：第一，保單成立并生效之后，投保人對被保險人健康的重視程度有所下降，導(dǎo)致健康風(fēng)險的發(fā)生幾率會增大；第二，投保人虛構(gòu)保險事故，并利用虛假單據(jù)騙保；第三，被保險人出險后，當(dāng)事人故意夸大其病情，主動要求醫(yī)院增加患者住院時間、過度用藥、檢查或采取一些沒必要的醫(yī)療護(hù)理等；第四，投保人同醫(yī)療機構(gòu)人員相勾結(jié)，過度耗費醫(yī)療衛(wèi)生資源的道德風(fēng)險行為。

三、發(fā)展我國商業(yè)醫(yī)療保險的對策

（一）提高商業(yè)醫(yī)療保險公司經(jīng)營專業(yè)化程度

商業(yè)醫(yī)療保險公司的運行需要一批專業(yè)型人才支撐，為了保證其業(yè)務(wù)效益，必須要在產(chǎn)品開發(fā)、市場推廣、核保、理賠、產(chǎn)品開拓等各個領(lǐng)域培養(yǎng)并儲備一定的優(yōu)秀人才。一方面，要設(shè)立嚴(yán)格的保險從業(yè)人員的從業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，保證進(jìn)入到保險行業(yè)的新人具備一定的保險學(xué)或醫(yī)學(xué)或法學(xué)的專業(yè)知識儲備同時具備良好的素質(zhì)。另一方面，要加強對已進(jìn)入該行業(yè)內(nèi)人員的培訓(xùn)。只有整體提升整個行業(yè)員工的專業(yè)化水平，才能保證醫(yī)療保險公司穩(wěn)定健康地發(fā)展。

商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)特點和經(jīng)營、運作模式與財產(chǎn)險、壽險的差別較大，這是醫(yī)療保險必須堅持專業(yè)化運營道路的最根本原因。其核心是經(jīng)營理念專業(yè)化，即充分理解醫(yī)療保險區(qū)別于其他類保險業(yè)務(wù)的獨特性，樹立量體裁衣式理念，就是依據(jù)醫(yī)療保險的特征開展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；管理制度專業(yè)化，即建立并完善適應(yīng)醫(yī)療保險經(jīng)營要求的管理體系，包括建立單獨的財務(wù)核算制度、專業(yè)化的精算制度與風(fēng)險管理制度、專業(yè)化的核保理賠制度與數(shù)據(jù)管理制度、專業(yè)化的服務(wù)體系與核準(zhǔn)評估體系，運用專門的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)等；人員隊伍專業(yè)化，即建立和完善醫(yī)療保險專業(yè)人才培育系統(tǒng)，逐步形成一批素質(zhì)高、技術(shù)精、市場敏感度強的，由復(fù)合型管理人才、技術(shù)型專家人才、開拓型銷售人才組成的醫(yī)療保險專業(yè)化從業(yè)人員隊伍。

（二）加大力度控制道德風(fēng)險

加強醫(yī)療風(fēng)險管控并重視與醫(yī)療機構(gòu)合作。商業(yè)醫(yī)療保險首先要對投保的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行風(fēng)險識別、評估、控制以及管理效果評價等，其中風(fēng)險評估主要考慮風(fēng)險發(fā)生頻率和損失程度，不僅注重醫(yī)療風(fēng)險的事后風(fēng)險控制，防止損失的擴大并維護(hù)雙方利益，還會提供為防范潛在風(fēng)險而進(jìn)行的完善的服務(wù)，主要采取問卷調(diào)查或抽樣體檢等方式。保險公司與醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)”為原則成為利益共同體。具體來講，雙方可以相互控股、參股或由保險公司出資設(shè)立醫(yī)院。通過投資醫(yī)療機構(gòu)，保險公司有權(quán)利干涉醫(yī)患之間溝通的事項，減少了一些無關(guān)的醫(yī)療費用支出和醫(yī)療糾紛，準(zhǔn)確而高效地控制了醫(yī)療風(fēng)險。

篇4

兩次赴美，投身公共衛(wèi)生事業(yè)

蔡江南是土生土長的上海人，他在經(jīng)濟(jì)學(xué)教學(xué)與研究領(lǐng)域碩果累累：1982年華東師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)本科畢業(yè)，1984年獲得復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士之后留校任教，1990年成為復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)博士候選人之一，1991年獲得了我國經(jīng)濟(jì)學(xué)最高獎――孫冶方經(jīng)濟(jì)科學(xué)論文獎。

1988年，他第一次去美國進(jìn)修，當(dāng)時他跟夫人結(jié)婚才三個月，但無法同行。1991年，蔡江南前往美國布蘭戴斯大學(xué)攻讀博士學(xué)位，一個月后夫人順利來到美國，蔡江南打算長期在美國發(fā)展，于是開始了20多年的美國生活。

剛到美國不久，蔡江南的牙齒出現(xiàn)問題，牙醫(yī)建議他進(jìn)行根管治療，即保留牙齒的根部，去除牙齒上面不良部分后再加上一個牙冠。當(dāng)時這套治療費用是兩千美金左右，而他需要治療兩個牙齒。四千美元對于一個中國大陸沒有牙科保險的窮學(xué)生來說，簡直是一個天文數(shù)字。最后，蔡江南通過華人醫(yī)生的優(yōu)惠價格完成了治療，美國昂貴的醫(yī)療費用給他留下了深刻印象。

這件事深深影響了蔡江南。在90年代初，中國人的平均工資只有三四十元人民幣一個月，在美國看牙醫(yī)如此昂貴，一般的經(jīng)濟(jì)學(xué)供求理論對此又解釋不清，蔡江南發(fā)覺美國的醫(yī)療有很多值得研究的問題。巧的是，他的導(dǎo)師是布蘭戴斯大學(xué)衛(wèi)生政策研究所所長，因此他有機會參與了導(dǎo)師主持的聯(lián)邦政府的一個項目：不同的定價方式對于控制醫(yī)療費用的影響。這份經(jīng)驗對于蔡江南的啟發(fā)和幫助很大，幫助他走上了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生政策的研究道路。

蔡江南根據(jù)聯(lián)邦政府課題的研究，又發(fā)展出了新的想法，并由此獲得了一個新的聯(lián)邦政府課題，并且發(fā)展了他的博士論文課題。1996年在這個聯(lián)邦政府項目和博士論文課題快完成的時候，蔡江南的5個導(dǎo)師為他寫了推薦信，他順利申請到美國特殊綠卡，實現(xiàn)了美國夢。之后，他加入了美國麻省衛(wèi)生廳衛(wèi)生政策研究的行列，參與了2006年通過的美國第一個全民醫(yī)改的麻省方案的設(shè)計和研究工作。麻省的醫(yī)改方案后來又成為奧巴馬醫(yī)改方案的原型。

西學(xué)東漸，助力中國新醫(yī)改進(jìn)程

2003年SARS疫情在中國蔓延，國內(nèi)公共衛(wèi)生體系漏洞逐漸暴露，擁有國內(nèi)外衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和政策知識背景人才開始被國內(nèi)學(xué)界和政界重視。在上海市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和復(fù)旦大學(xué)校方的鼓勵下，2006～2009年蔡江南回到復(fù)旦擔(dān)任經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)系的第一任系主任，并且參與了我國新醫(yī)改方案的討論。2012年5月，蔡江南來到中歐，擔(dān)任衛(wèi)生管理與政策中心主任，把研究工作重點放在了中國新醫(yī)改領(lǐng)域，并提出和發(fā)表了大量具有影響的研究成果。

蔡江南認(rèn)為，目前我國的醫(yī)療資源被行政高度壟斷，打破壟斷、實現(xiàn)醫(yī)療資源的社會化是解決我國目前醫(yī)療衛(wèi)生體制中的所有嚴(yán)重問題的根本途徑，也是我國醫(yī)改的必由之路。

蔡江南向記者解釋：“醫(yī)療資源有兩個層次的壟斷，第一，政府、衛(wèi)生部門控制90%的醫(yī)院，而醫(yī)院又控制了很多醫(yī)生、藥品和檢查。在國外，很多醫(yī)生是獨立的，他們與醫(yī)院是合作的關(guān)系，并不是雇員。在美國有80%的醫(yī)生不是醫(yī)院的雇員，所以美國的醫(yī)保是付兩筆錢，一筆給醫(yī)院，一筆給醫(yī)生?！?/p>

壟斷之源除了醫(yī)生的問題，還有藥品。很多國家的藥品有70～80%在藥房購買，它不屬于醫(yī)院的收入（醫(yī)院只管住院用藥）。而中國則是相反的，70～80%的藥品消費是在醫(yī)院。檢查也是一樣，國外很多身體的檢查都有獨立的檢查中心，但中國基本是在醫(yī)院完成。

“醫(yī)院是終端，把藥品、檢查、醫(yī)生都控制住了。這樣的結(jié)果是，政府控制醫(yī)院，醫(yī)院控制資源，實際上資源被政府壟斷控制住了。還有就是醫(yī)院醫(yī)生的評級，包括科研的，編制的。醫(yī)保也是個很重要的資源，允不允許你進(jìn)醫(yī)保，還有誰進(jìn)醫(yī)保，由誰來定呢？現(xiàn)在整個醫(yī)療資源都被行政壟斷了?！辈探险f起時下醫(yī)療領(lǐng)域的弊端一針見血，毫不客氣。

醫(yī)療怎么做到社會化呢？蔡江南表示：“首先我希望公立醫(yī)院成為名副其實的公立醫(yī)院，它主要是由政府出錢，是不賺錢的醫(yī)院，比如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、老少邊窮醫(yī)院等，這類醫(yī)院是資本不感興趣的，是對患者是免費或者是低價開放的?！?/p>

其次，醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)非常重要。醫(yī)生如果可以變成自己的主人、而不是醫(yī)院雇員的話，就盤活這一社會資源了。醫(yī)生社會化，他的價值得到了社會的評價，他的勞動價值也得到體現(xiàn)。

“我主張在醫(yī)療籌資和醫(yī)療服務(wù)的提供，非營利的醫(yī)院占主要部分，就是錢一旦投下去就拿不出來了，這樣就變成社會的財產(chǎn)。我覺得將來的主流醫(yī)院就應(yīng)該是非營利性質(zhì)醫(yī)院?！辈探险f。

在醫(yī)療保險的模式上，蔡江南覺得政府出錢的保險和商業(yè)保險應(yīng)該占小部分，社會醫(yī)療保險占大部分。我國的職工醫(yī)保就是社會性的醫(yī)保，由雇員和雇主共同交錢買醫(yī)保。

“總的來說，我提倡中國醫(yī)改的發(fā)展模式，是社會主導(dǎo)的模式而不是政府和市場主導(dǎo)?！辈探险f。

注重養(yǎng)生保健，提高健康管理意識

蔡江南教授平時工作比較繁忙，但每次見到他總能保持飽滿的精神狀態(tài)，講到養(yǎng)生保健方法，他總結(jié)：“我覺得保持個人健康實際上就是注重三個要點：飲食、鍛煉和心情?！?/p>

篇5

造成這一系列問題的重要原因之一就在于，在人才培養(yǎng)過程中一味強調(diào)理論知識的灌輸和考核，忽略了學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)，造成專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)與社會需求嚴(yán)重脫節(jié)。從專業(yè)性和實踐性上來看，醫(yī)療保險專業(yè)應(yīng)該被定位為應(yīng)用型專業(yè)。

尤其是本科層次的醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)，不應(yīng)以學(xué)術(shù)型和研究型人才培養(yǎng)為目的，而應(yīng)定位于實踐型、應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式，以滿足社會需求為專業(yè)發(fā)展目標(biāo)，強化學(xué)生的相關(guān)理論知識的應(yīng)用能力與實踐能力。其中，實踐性教學(xué)環(huán)節(jié)是強化學(xué)生實踐能力培養(yǎng)的重要途徑。然而現(xiàn)有的醫(yī)療保險教學(xué)模式長期存在重理論、輕實踐的現(xiàn)象，多數(shù)院校至今仍主要側(cè)重于書本理論知識的傳授，實踐教學(xué)極為薄弱。

1 醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)中存在的問題。

1.1 缺乏實踐操作能力強的專業(yè)教師、實操指導(dǎo)性強的教材和模擬軟件。

（1）缺乏具有較強實踐能力的專業(yè)教師。

首先，目前大部分醫(yī)療保險專業(yè)教師都是“從學(xué)校到學(xué)?！?。由于目前的就業(yè)問題嚴(yán)峻，很多醫(yī)療保險專業(yè)的畢業(yè)生都選擇通過繼續(xù)深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。

因此，這些教師是沒有在專業(yè)實際部門工作的經(jīng)歷或?qū)嵺`的，雖然具有很高的專業(yè)理論水平，但是實踐領(lǐng)會與操作能力則明顯不足。在這方面，國外政界和教育教師界人力資源的自由流動為專業(yè)教育實踐環(huán)節(jié)的師資問題提供了較好的解決通道。[1]而在我國，由于體制原因、學(xué)歷要求等，有實踐能力的人才或有政策實踐的專家由于沒有高學(xué)歷而無法從教。

其次，醫(yī)療保險專業(yè)的交叉性造成了教師專業(yè)能力與實踐教學(xué)需要存在一定的差距。醫(yī)療保險需要教師既具有扎實的保險專業(yè)知識，又具有深厚的醫(yī)學(xué)底蘊。而某些院校醫(yī)療保險專業(yè)教師主要來自臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，這些教師有著深厚的醫(yī)學(xué)知識，但只有少數(shù)教師有過保險公司實踐經(jīng)歷，多數(shù)教師對醫(yī)療保險專業(yè)知識了解有限，缺乏醫(yī)療保險的實踐經(jīng)驗；另一個極端是，專業(yè)教師都來自于金融保險專業(yè)，有著深厚的金融保險學(xué)功底但缺乏一定的醫(yī)學(xué)知識。這些教師都很難將醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療保險實務(wù)有效結(jié)合。

（2）缺乏實踐性較強的專業(yè)教材和模擬軟件。

目前，醫(yī)療保險專業(yè)的核心課程中一般涵蓋了保險學(xué)、醫(yī)療保險學(xué)、社會保障學(xué)、人身保險學(xué)、健康保險學(xué)、醫(yī)院管理等課程。這些課程教材數(shù)量多，更新速度快，但是偏重于理論知識的介紹和管理條例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實務(wù)”，但是實務(wù)部分一般僅陳述某省市的醫(yī)療保險政策或者某商業(yè)醫(yī)療保險公司的條例、細(xì)則，缺乏實際操作內(nèi)容的介紹和指導(dǎo)，缺乏相關(guān)案例的討論啟示與實踐延伸。

此外，醫(yī)療保險專業(yè)在許多高校并未配備實驗室或者與其他專業(yè)共用實驗室，并且各大高校在醫(yī)療保險實操模擬軟件的引進(jìn)和開發(fā)方面投入過少。

1.2 缺乏專業(yè)教育基地和實踐教學(xué)基地。

由于醫(yī)療保險專業(yè)的特殊性，其專業(yè)教育基地和實踐教學(xué)基地的建設(shè)顯得尤為重要。目前，醫(yī)療保險專業(yè)理論教學(xué)體系發(fā)展較為完善，而實踐教育教學(xué)體系建設(shè)卻顯得有些力不從心，其主要表現(xiàn)就是缺乏專業(yè)實踐教育教學(xué)基地。學(xué)生在掌握相關(guān)理論知識后無法在實踐中得到進(jìn)一步的認(rèn)知和領(lǐng)會，這是各大高校普遍面臨的問題。專業(yè)實踐教育教學(xué)基地的匱乏造成了培養(yǎng)出來的學(xué)生理論知識水平和實際操作能力、理性認(rèn)知和感性了解與實際情況存在較大差異，從而造成培養(yǎng)出來的學(xué)生無法較快地適應(yīng)市場發(fā)展和需求。

1.3 實踐課程設(shè)置層次不清、實踐內(nèi)容缺乏連貫性和遞進(jìn)性實踐課程教學(xué)是一個完整的過程，必須按照教學(xué)發(fā)展的規(guī)律循序漸進(jìn)地開展組織實踐教學(xué)，為學(xué)生提供相互承接、相互聯(lián)系的實踐課程。然而，現(xiàn)在部分高校開設(shè)的實踐課程沒有統(tǒng)一的、相互聯(lián)系的、遞進(jìn)的、完整的實踐計劃和安排，造成教學(xué)混亂的局面，實踐課程教育的重點容易被學(xué)生和教師忽視，造成實踐課程被“混著過”，這些不利于實踐課程核心價值的體現(xiàn)和拓展，進(jìn)一步造成了學(xué)生應(yīng)付實踐課、教師胡亂安排實踐課的現(xiàn)象。[2]為了進(jìn)一步培養(yǎng)符合市場要求的復(fù)合型人才，各大高校紛紛開設(shè)與醫(yī)療保險業(yè)相關(guān)的實踐課程，如去醫(yī)院醫(yī)保科、商業(yè)保險公司等實操性實習(xí)單位熟悉相關(guān)專業(yè)崗位的職責(zé)及辦事流程，開展醫(yī)保政策實操手冊的學(xué)習(xí)，進(jìn)行

數(shù)據(jù)處理軟件的上機實驗等。而這一類的實驗操作課程由于沒有統(tǒng)一、完整的教學(xué)安排，大部分支離破碎、流于形式，實際教學(xué)質(zhì)量并不高，也未達(dá)到預(yù)期的目的。

2 醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)內(nèi)容體系的設(shè)計思路。

2.1 醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)應(yīng)具備的條件。

（1）“雙師”隊伍建設(shè)。

醫(yī)療保險專業(yè)教學(xué)不僅僅是理論知識的傳授，同時包括對學(xué)生動手能力的培養(yǎng)。因此，要求授課教師既精通醫(yī)療保險專業(yè)理論知識，同時又要熟悉醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，如醫(yī)療保險產(chǎn)品分析、醫(yī)療保險計劃設(shè)計、醫(yī)療保險核保理賠、醫(yī)療保險產(chǎn)品營銷等。然而，由于教學(xué)任務(wù)和科研任務(wù)的雙重壓力，一般的專職教師很難達(dá)到這樣的要求。所以，在師資配備時，可以考慮安排“雙師”教學(xué)，即醫(yī)療保險專業(yè)理論課程部分由專業(yè)教師承擔(dān)，而實訓(xùn)教學(xué)，尤其是課外實訓(xùn)教學(xué)部分由保險公司相關(guān)專業(yè)人員負(fù)責(zé)。[3]“雙師”教學(xué)既有利于專業(yè)教師專心負(fù)責(zé)和深化理論教學(xué)、從而減輕壓力，也有利于讓學(xué)生接受一線專業(yè)人員最直接、最權(quán)威的指導(dǎo)，親身體驗醫(yī)療保險實務(wù)操作流程，加強學(xué)生運用知識的能力，避免出現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)的現(xiàn)象。另外，各院校要考慮培養(yǎng)具有“雙師”特征的專業(yè)教師。例如，將現(xiàn)有的專業(yè)教師分批送到相關(guān)崗位去接受一定時間的培訓(xùn)，回校后便可勝任醫(yī)療保險專業(yè)相關(guān)課內(nèi)實訓(xùn)教學(xué)活動的開展，同時也有利于避免完全依賴外界師資力量的尷尬局面。

（2）實踐教學(xué)基地建設(shè)。

社會醫(yī)療保險實踐教學(xué)可以充分利用現(xiàn)有資源，建立校內(nèi)實踐基地和校外實習(xí)基地。在校內(nèi)通過對現(xiàn)有資源的整合利用，建立包括實訓(xùn)實驗室、多媒體教室等，進(jìn)行崗位模擬、現(xiàn)場討論、計算機模擬操作等教學(xué)。在校外，各大高校應(yīng)當(dāng)積極與企事業(yè)單位（如醫(yī)院醫(yī)保科、政府醫(yī)保局、商業(yè)保險公司等）、民間團(tuán)體（如醫(yī)療保險協(xié)會等）合作，將其建設(shè)為長期實踐基地，定期組織學(xué)生去參觀、學(xué)習(xí)和交流，從而提高學(xué)生的社會實物參與度和社會問題認(rèn)知程度。另外，還應(yīng)當(dāng)聯(lián)系相關(guān)企事業(yè)單位，了解相關(guān)單位在未來發(fā)展的知識需求和人才需求，根據(jù)市場需要培育滿足企業(yè)發(fā)展目標(biāo)與學(xué)生發(fā)展目標(biāo)的人才。此外還應(yīng)加強與外界交流，建立多種渠道，及時為專業(yè)學(xué)生提供更全面的市場信息和社會信息，以便學(xué)生在大學(xué)四年的時光里做出更好的安排和計劃。

（3）實踐教學(xué)資料的準(zhǔn)備。

實踐教學(xué)需要有與之相配套的實踐教學(xué)指導(dǎo)教材、實踐模擬操作軟件等資料。體現(xiàn)出各部分實踐教學(xué)的目的和要求、實踐的方式及手段、實踐教學(xué)效果的考核和評價辦法。根據(jù)需要編制實踐教學(xué)指導(dǎo)教材一部，教學(xué)軟件可以通過外購或其他途徑取得。

2.2 醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)的形式。

（1）課堂實踐教學(xué)。

醫(yī)療保險專業(yè)本科課堂實踐教學(xué)內(nèi)容分為基礎(chǔ)理論和基本制度兩個部分。在介紹基本理論知識時，由于側(cè)重于對基本理論知識的理解，可以采用案例討論的形式進(jìn)行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進(jìn)行；在基本制度運用階段，其實踐內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于加深學(xué)生對基本制度的理解以及實際操作能力的培養(yǎng)。這部分內(nèi)容著重培養(yǎng)學(xué)生的溝通協(xié)調(diào)能力、動手操作能力等基本的工作能力。因此，在內(nèi)容設(shè)計上應(yīng)能夠體現(xiàn)社會醫(yī)療保險職位的特點?？梢园凑蔗t(yī)療保險的職位設(shè)計實踐內(nèi)容，在實踐過程中運用模擬實際職位手工操作與軟件操作相結(jié)合的方式進(jìn)行。[4]具體做法是：提供固定場所建立模擬職場和實訓(xùn)室，引進(jìn)保險公司的經(jīng)營管理制度進(jìn)行課堂教學(xué)企業(yè)化管理試點，裝備模擬保險流程各環(huán)節(jié)的專業(yè)教學(xué)軟件。

（2）校園實踐教學(xué)。

在學(xué)校模擬保險企業(yè)等開展有關(guān)活動，培養(yǎng)學(xué)生的保險文化和職業(yè)素養(yǎng)。組織辯論會、演講會等，訓(xùn)練學(xué)生的口語表達(dá)能力、公關(guān)能力，培養(yǎng)其團(tuán)隊意識和吃苦耐勞精神，增強學(xué)生獨立處理問題和適應(yīng)保險市場的社會競爭能力。通過各種公開和內(nèi)部的勞動與社會保障專業(yè)知識競賽，普及相關(guān)知識。激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。[5]還可以組織專業(yè)學(xué)生在校內(nèi)向同學(xué)開展大學(xué)生醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政策咨詢服務(wù)。

科研和創(chuàng)新活動是本科教育的重要組成部分?？萍几傎愐彩轻t(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)的一種形式，是實現(xiàn)創(chuàng)新教育的有效載體，是展現(xiàn)高校教育教學(xué)質(zhì)量的平臺。[6]科技競賽特別是國家教育部等主辦的學(xué)科競賽，對于推動醫(yī)療保險專業(yè)教學(xué)建設(shè)和教學(xué)改革，促進(jìn)教學(xué)與科研的結(jié)合，促進(jìn)素質(zhì)教育的實施，激勵學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)大學(xué)生的創(chuàng)新能力、協(xié)作精神和理論聯(lián)系實際能力等諸多方面具有積極意義。醫(yī)療保險專業(yè)要倡導(dǎo)和鼓勵學(xué)生積極參與“挑戰(zhàn)杯”、“新苗計劃”、“未來學(xué)術(shù)之星”等校級大學(xué)生科研課題、大學(xué)生創(chuàng)業(yè)計劃大賽等各類科研比賽項目。

（3）社會實踐教學(xué)。

校外綜合實習(xí)部分結(jié)合學(xué)生畢業(yè)實習(xí)進(jìn)行。

目前，醫(yī)療保險專業(yè)社會實踐中的醫(yī)學(xué)實踐未受到足夠的重視。醫(yī)療保險專業(yè)開設(shè)醫(yī)學(xué)課程是專業(yè)工作的需要，但實際教學(xué)中總認(rèn)為知道一些臨床醫(yī)學(xué)知識即夠用，忽視臨床操作技能訓(xùn)練。因此，作為一個完整的校外實踐，醫(yī)院臨床實習(xí)是必不可少的。醫(yī)療保險專業(yè)本科的社會實踐部分應(yīng)建立醫(yī)院臨床實習(xí)和保險公司、醫(yī)保部門“雙實習(xí)”制度。[7]社會實踐教學(xué)的具體做法是：根據(jù)醫(yī)療保險專業(yè)的課程特點可以選擇醫(yī)院、醫(yī)保中心、商業(yè)保險公司作為其校外實習(xí)基地，由實習(xí)單位教師指導(dǎo)學(xué)生從事具體的工作。其內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)社會醫(yī)療保險學(xué)的基本理論和基本技能，一般按照實際的工作程序安排實習(xí)的內(nèi)容，以鍛煉學(xué)生各方面的能力為主，具體內(nèi)容和程序可與實習(xí)基地教師合作確定。力求使學(xué)生在實習(xí)期間有良好的實習(xí)效果，獲得實習(xí)單位好評，為畢業(yè)生就業(yè)創(chuàng)造條件，實現(xiàn)實習(xí)后直接與實習(xí)單位簽約就業(yè)。

（4）各實踐環(huán)節(jié)可以相互聯(lián)系、相互滲透。

實踐教學(xué)課程設(shè)置應(yīng)當(dāng)有明確的目標(biāo)和計劃，按照不同年級學(xué)生的能力特點和專業(yè)知識水平進(jìn)行安排，可將醫(yī)療保險專業(yè)理論教學(xué)環(huán)節(jié)、實踐教學(xué)環(huán)節(jié)、畢業(yè)論文緊密結(jié)合起來。通過專業(yè)認(rèn)知實踐、課程實踐教學(xué)、獨立實驗課、專業(yè)課題調(diào)研課、相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)、畢業(yè)實習(xí)等形式，開展課內(nèi)外相關(guān)實習(xí)課程，課程內(nèi)容層層遞進(jìn)、相互聯(lián)系，形成整個專業(yè)實習(xí)課程整體流程，培養(yǎng)出實操能力強、學(xué)習(xí)能力強、專業(yè)與市場對口的學(xué)生。[8]

1）理論課程與實踐結(jié)合。如《社會調(diào)查方法》這門課主要由操作性和綜合設(shè)計性實訓(xùn)項目組成。綜合設(shè)計性實訓(xùn)項目要求學(xué)生完成一項實驗課題，主要目的是運用所學(xué)理論知識，針對醫(yī)療保險改革中的熱點問題，設(shè)計問卷并進(jìn)行

統(tǒng)計分析。每學(xué)期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學(xué)生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設(shè)計問卷、發(fā)放和回收問卷、做統(tǒng)計分析，最后撰寫實驗報告。

2）畢業(yè)論文與實踐的結(jié)合。如：承擔(dān)了校級科研項目的同學(xué)，由于有科研項目任務(wù)，因此會組織其他學(xué)生作為小組成員，利用暑期或平時的實踐課程進(jìn)行問卷調(diào)查，然后進(jìn)行統(tǒng)計分析，提出有針對性的問題和對策，最終各位小組成員完成這個項目的子課題并分別作為各自畢業(yè)論文的選題，從而較為成功地將學(xué)生科研與畢業(yè)實習(xí)、畢業(yè)論文有機結(jié)合起來。

2.3 對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評價。

對課程的考核應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)理論知識的掌握和綜合素質(zhì)的提高兩個方面?？梢越Y(jié)合課堂內(nèi)外的教學(xué)采用“過程評價+考試考核”綜合評價模式，考試考核學(xué)生對醫(yī)療保險學(xué)基礎(chǔ)理論、基本制度的掌握情況，其中過程評價主要對學(xué)生活動過程中綜合表現(xiàn)情況進(jìn)行評價，可以根據(jù)具體的內(nèi)容建立相應(yīng)的評價體系。在評價過程中，可以選擇相鄰兩屆學(xué)生的綜合素質(zhì)評價結(jié)果進(jìn)行對照，以此來評價其教學(xué)效果。

3 結(jié)語。

一個完整的醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教體系應(yīng)包括實踐教學(xué)條件、形式和評價，而開展該專業(yè)的實踐教學(xué)內(nèi)容體系的研究，將有益于全面實現(xiàn)專業(yè)教學(xué)目標(biāo)體系，并為教學(xué)條件和實踐管理提供較為具體的科學(xué)指導(dǎo)。充分挖掘醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學(xué)內(nèi)容，擴展實踐教學(xué)內(nèi)容在整個教學(xué)計劃中的比重，進(jìn)一步完善實踐教學(xué)體系，使課堂實踐教學(xué)、校園實踐教學(xué)、社會實踐教學(xué)相互補充，形成一個相對獨立的有機的整體，為學(xué)生能力的拓展和將來的就業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。

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篇6

近日，青島市物價局批復(fù)關(guān)于IBM開發(fā)的醫(yī)生會診人工智能產(chǎn)品沃森腫瘤的收費。據(jù)此，醫(yī)院可根據(jù)自愿原則，與病人雙方協(xié)商并簽訂協(xié)議確定具體收費標(biāo)準(zhǔn)。這意味著，醫(yī)療人工智能產(chǎn)品作為醫(yī)療服務(wù)項目，其商業(yè)化臨床應(yīng)用和推廣受到主管部門認(rèn)可。

沃森是當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用相對成熟的智能機器人，也是全球最早進(jìn)入臨床的產(chǎn)品。據(jù)其中國地區(qū)分銷商百洋智能科技董事長付鋼透露，目前沃森腫瘤已經(jīng)在八省落地，預(yù)計年底覆蓋150家三級綜合醫(yī)院。

但在本土化過程中，如何獲取各醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)和診療方案，克服國內(nèi)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)孤島，并打動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生接受這一新事物以及讓患者為高價埋單，都是沃森無法回避的問題。

醫(yī)生助手

公開數(shù)據(jù)顯示，2015年國內(nèi)新發(fā)癌癥病例約429.2萬例，其中，281.4萬例癌癥死亡。在治療方面，國內(nèi)外存在巨大差距：國內(nèi)所有癌癥患者的平均五年生存率僅為30.9%，而美國已達(dá)到66%。

專家分析，主要原因在于，一是發(fā)現(xiàn)不及時，體檢體系不發(fā)達(dá)，中國50%的腫瘤患者入院就已是晚期患者，美國只有10%的入院患者是晚期患者;二是因為國內(nèi)腫瘤整體治療規(guī)范水平不夠。

“要解決幾百萬人的腫瘤治療，一定是通過更先進(jìn)的工具提高醫(yī)生的效率，提高一線醫(yī)生的診療水平。”付鋼表示，腫瘤患者對于治療方案、健康狀況確認(rèn)的需求非常旺盛，以往很多腫瘤患者會在進(jìn)行治療后或者在發(fā)現(xiàn)病情前就去一線城市甚至國外的醫(yī)院進(jìn)行治療。這也是其引進(jìn)沃森健康系列產(chǎn)品的主要出發(fā)點。

“沃森的開發(fā)是給醫(yī)生做助手，而非取代醫(yī)生?！盜BM沃森健康中國區(qū)總經(jīng)理郭繼軍說。

據(jù)了解，沃森“學(xué)習(xí)”過程類似AlphaGo，由紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥研究中心（MSKCC）歷時四年半訓(xùn)練出來，它汲取了300多份醫(yī)學(xué)期刊、200余種教科書、超過1500萬頁的論文研究數(shù)據(jù)以及基于美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的癌癥治療指南和MSKCC在美國100多年癌癥臨床治療實踐經(jīng)驗等，并保持每月更新。

目前，沃森健康已研發(fā)出3種腫瘤科產(chǎn)品：沃森腫瘤、沃森基因解決方案和沃森臨床試驗配對。IBM沃森健康總經(jīng)理Rob Merkel介紹，沃森產(chǎn)品目前已在13個國家開展臨床應(yīng)用，并很快推廣到20多個國家。其中沃森腫瘤和沃森基因解決方案分別于去年8月和今年6月被引進(jìn)中國市場。

以沃森腫瘤為例，接受患者預(yù)約后，腫瘤專家與患者實行面對面交談，根據(jù)患者病歷情況，擇病情重點現(xiàn)場上傳關(guān)鍵詞至云端，經(jīng)過沃森的數(shù)據(jù)庫從中篩選和抓取有用的診療內(nèi)容，并輸出四項內(nèi)容：治療方案描述、治療方案遵循了哪些指南和治療思想、幫助尋找到患者的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)以及用藥建議，同時會評估患者采用該方案的療效與風(fēng)險，最終由醫(yī)生決定是否采取。目前沃森的診斷治療范圍涉及肺癌、乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胃癌、卵巢癌和宮頸癌等治療領(lǐng)域。

據(jù)稱，和頂級專家組所給出的治療方案相比， 沃森腫瘤的治療方案已達(dá)90%以上的符合度，逐漸成為腫瘤專家的重要智能助手。

“沃森其實就是一個國際多學(xué)科專家的腫瘤會診意見。”青島大學(xué)附屬醫(yī)院副院長張曉春告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，今年4月底其所在醫(yī)院沃森國際腫瘤診療中心開診并接診第一批病人。目前已經(jīng)接診了256個病人，其中沃森腫瘤對33個病例給出的診療方案，與MIT專家做的治療方案比對一致率是96.8%。 沃森是當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用相對成熟的智能機器人，也是全球最早進(jìn)入臨床的產(chǎn)品。

在張曉春看來，對資深專家而言，沃森腫瘤還是太年輕，其提供的方案更適合用于指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)對腫瘤規(guī)范治療缺乏認(rèn)知的醫(yī)務(wù)人員。用沃森腫瘤培養(yǎng)年輕醫(yī)生、帶團(tuán)隊，尤其對非腫瘤科室的醫(yī)生非常有用。

據(jù)了解，使用沃森腫瘤和沃森基因組學(xué)均需自費，沃森腫瘤價格是4500元/次，沃森基因組學(xué)為5000元/次。

本土化挑戰(zhàn)

根據(jù)規(guī)劃，沃森腫瘤今年底將進(jìn)入中國150家三級綜合醫(yī)院。其在國內(nèi)運營服務(wù)經(jīng)銷商除百洋智能科技外，還有杭州認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)科技公司。

百洋智能科技首席營銷官王必全透露，目前已經(jīng)接到很多醫(yī)院的合作意向，按照市齜從η榭隼純矗醫(yī)院引進(jìn)速度和規(guī)?？赡苓h(yuǎn)超規(guī)劃，實際引進(jìn)沃森腫瘤的醫(yī)院會在150-300家之間。

廣受追捧的背后，其應(yīng)用實效和商業(yè)化成果仍有待時間檢驗。

“還是本土化不足的問題?！睆垥源赫f，沃森腫瘤提出的方案都是基于歐美國家的病例，尤其是MSKCC的專家的一些成功案例，而腫瘤治療在人種、基因上是有差別的，沃森給出的治療方案是否適合亞洲人群還有待研究。在藥品方面，國內(nèi)自主研發(fā)的腫瘤靶向藥如果在歐美國家沒有上市的話，暫時也未被納入其認(rèn)知系統(tǒng)中，這給中國醫(yī)生的診療帶來了一定局限性。此外，針對病情比較復(fù)雜的腫瘤患者，比如一些經(jīng)過多線化療和對藥物產(chǎn)生耐藥性的患者，沃森腫瘤還不能很好地解決。

納入本土化案例及數(shù)據(jù)是其接下來要努力的方向。郭繼軍表示，IBM將會從幫助醫(yī)療機構(gòu)提升績效、基于國內(nèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)型需求的層面出發(fā)，解決數(shù)據(jù)整合問題，并逐漸積累和吸收中國醫(yī)生及研究人員的論文和循證研究成果。

但這并不容易。據(jù)了解，獲取訓(xùn)練醫(yī)療人工智能所需的數(shù)據(jù)，主要是采用合作和并購方式，成本很高，數(shù)據(jù)來源的正當(dāng)性也常受質(zhì)疑。這一模式在國內(nèi)開展起來可能頗具困難。主要原因在于，目前國內(nèi)各醫(yī)院系統(tǒng)并不相連，也沒有統(tǒng)一規(guī)范的臨床結(jié)構(gòu)化病歷模型標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院的病歷書寫存在差異，非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)導(dǎo)致很難做到高效率的大數(shù)據(jù)挖掘。而且，由于國內(nèi)臨床病歷缺乏規(guī)范，不少臨床實際治療、診斷細(xì)節(jié)在病歷中無法體現(xiàn)，此外，與國外患者離院后延續(xù)性的隨訪體系不同，國內(nèi)患者離開醫(yī)院失訪率非常高，臨床病歷和高度碎片化的數(shù)據(jù)實際價值有限。

對于醫(yī)院而言，引進(jìn)沃森的成本也不小。張曉春并未透露具體引進(jìn)費用，但據(jù)她介紹，沃森腫瘤軟件不能直接在醫(yī)院HIS系統(tǒng)運行，需要另建系統(tǒng)并單獨設(shè)立專門的診所。

而推廣沃森產(chǎn)品，國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)不可或缺。“如果沃森在全國鋪開，至少要訓(xùn)練一萬名專業(yè)的腫瘤醫(yī)生?！备朵摫硎?，腫瘤科是非常專業(yè)的科室，具體對于每個病人在不同的治療場景下，用好這一助手，需要與醫(yī)生溝通互動并開展培訓(xùn)。

據(jù)付鋼稱，目前百洋已經(jīng)篩選了500家醫(yī)院，配備相應(yīng)的醫(yī)生培訓(xùn)工程。這將付出大筆的培訓(xùn)費用。

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關(guān) 鍵 詞 醫(yī)療保障 全民免費醫(yī)療 全民醫(yī)療保障 比較 論文下載

醫(yī)療保障是關(guān)系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫(yī)療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù)，而且對于風(fēng)險分擔(dān)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展也有著重大的意義。正因為如此，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展逐漸成為我國政府民生保障建設(shè)的重要內(nèi)容。理論上，我國的醫(yī)療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)療保障。全民免費醫(yī)療通過稅收籌資，為全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)； 全民醫(yī)療保障( 以下簡稱“全民醫(yī)?！?，注) 則主要通過征收醫(yī)療保險費、建立醫(yī)療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫(yī)療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應(yīng)采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。

本文結(jié)合我國醫(yī)療保障發(fā)展的制度環(huán)境，從比較分析的角度，指出中國醫(yī)療保障發(fā)展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫(yī)保體系，而不是建立全民免費醫(yī)療體系； 事實上，經(jīng)過多年的探索，我國的醫(yī)療保障體制正在朝這一方向發(fā)展，但是，從全民醫(yī)療保障的角度與要求來看，目前的醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問題與難點，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點進(jìn)行了分析，并在此基礎(chǔ)上提出了解決這些問題與難點，完善公平、普惠、多層次全民醫(yī)保體制的對策建議。

全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保之比較和區(qū)別

    一般而言，全民免費醫(yī)療是指免除繳費義務(wù)，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛(wèi)生服務(wù)提供者向全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全民免費醫(yī)療使所有人能夠根據(jù)治病的需要而非經(jīng)濟(jì)支付能力來獲得醫(yī)療服務(wù)。最典型的代表是英國的“國家衛(wèi)生服務(wù)制度”( nationalhealth service，nhs) ，該制度是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕檢到臨終護(hù)理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務(wù)，一度被英國標(biāo)榜為“西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系”。而全民醫(yī)保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保不僅包括以收入為基礎(chǔ)、由用人單位和個人共同繳費的社會醫(yī)療保險這一主體構(gòu)架，還包括針對少數(shù)弱勢群體的社會醫(yī)療救助制度以及為滿足多層次醫(yī)療需求的補充性商業(yè)醫(yī)療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構(gòu)建以社會醫(yī)療保險為主體的制度達(dá)到全民醫(yī)保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。

在我國醫(yī)療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫(yī)療保障體制的最初構(gòu)想。無論是全民免費醫(yī)療還是全民醫(yī)保都是為了滿足公民的醫(yī)療保障權(quán)利而做出的制度安排，具有非營利的性質(zhì)，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件； 宏觀上，醫(yī)療衛(wèi)生是民生大事，免費醫(yī)療和全民醫(yī)保都是為了逐步解決醫(yī)療保障問題，彰顯社會的進(jìn)步和發(fā)展，從而讓全體國民共享社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。從制度屬性來看，免費醫(yī)療和全民醫(yī)保同屬于強制性醫(yī)療保障，主要依靠國家權(quán)威，由政府集中領(lǐng)導(dǎo)和主辦，理論上要求將制度規(guī)定的人群全部納入醫(yī)療保障的體制之內(nèi)。區(qū)別于自愿性醫(yī)療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小??； 對參保條件沒有健康上的特殊規(guī)定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫(yī)療費用的一定比例給予補償?？v觀世界各國的醫(yī)療保障體制，以全民免費醫(yī)療或全民醫(yī)保為代表的強制性醫(yī)療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫(yī)保制度因保險費負(fù)擔(dān)過重或個人保險意識缺乏而造成的醫(yī)療保障缺失。

然而，全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保各具特色，將二者進(jìn)行比較，其差別也是顯而易見的：

從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫(yī)療的國家，醫(yī)療衛(wèi)生制度單一，往往通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系來提供醫(yī)療保障服務(wù)； 而以社會保險為主的全民醫(yī)保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫(yī)療保障需求。如，日本的全民醫(yī)療保險制度，按照不同職業(yè)將居民分別納入到不同的醫(yī)療保險組織，整個國家的醫(yī)療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構(gòu)成； 德國的醫(yī)療保險體系除了包含法定的社會醫(yī)療保險以外，還包括私人醫(yī)療保險和特殊人群的醫(yī)療保險。第二，在發(fā)展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫(yī)療體系從制度設(shè)計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費醫(yī)療； 而全民醫(yī)保的制度設(shè)計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴展的發(fā)展過程，通常由某一類群體逐步擴大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現(xiàn)全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費醫(yī)療的獲得與個體收入無關(guān)，只依據(jù)醫(yī)療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務(wù)，公平性程度高； 而全民醫(yī)保的主體性制度即社會醫(yī)療保險制度主要依據(jù)是否參保來決定醫(yī)療服務(wù)的提供與否，再加上區(qū)域差異、行業(yè)差異、收入差異的存在，在進(jìn)行具體制度設(shè)計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。

從實現(xiàn)條件來看，二者亦有明顯的區(qū)別?？傮w上全民免費醫(yī)療要求有更為成熟的實現(xiàn)條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎(chǔ)。全民免費醫(yī)療意味著由國家來提供醫(yī)療保障的全部費用，這些費用包括建設(shè)醫(yī)院、引進(jìn)醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)、擴充醫(yī)療資源、負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資以及全國所有患者的就醫(yī)費用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫(yī)療制度的運作。第二，要以良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件為保障。全民免費醫(yī)療易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療技術(shù)缺乏競爭性，為保證良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要各級公立醫(yī)院、或簽約的私立醫(yī)院都要具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別要求作為第一層次的社區(qū)診所擁有為國民提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。第三，要以平衡的國民經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀為依托。國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，貧富差距過大，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，醫(yī)療待遇差距明顯等都是全民免費醫(yī)療發(fā)展的壁壘。比較而言，全民醫(yī)保也有其特殊的實現(xiàn)條件。第一，全民醫(yī)保的主體性制度，即社會醫(yī)療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務(wù)，從而將國家的財政負(fù)擔(dān)分散到單位和個人。第二，全民醫(yī)保需要通過多層次的醫(yī)療保險制度來實現(xiàn)，風(fēng)險的分擔(dān)可以在不同階層、不同地區(qū)、不同群體之間進(jìn)行，以避免醫(yī)療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設(shè)計上，既要求根據(jù)不同的保障人群而有所區(qū)別，又要在整體上相互配合，相互補充，有進(jìn)一步整合的空間。當(dāng)然，具體的繳費和支付水平應(yīng)與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和居民的收入相關(guān)。

從保障水平來看，根據(jù)各國的實踐經(jīng)驗，全民免費醫(yī)療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫(yī)保的保障水平。這是因為實行全民免費醫(yī)療的多數(shù)是發(fā)達(dá)國家或者福利國家，強大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和較高的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化水平是其實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的前提與必要保障。歐洲發(fā)達(dá)國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫(yī)療，2009 年，上述國家的醫(yī)療費用支出占gdp 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發(fā)達(dá)國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫(yī)療衛(wèi)生制度。與之相比，由于全民醫(yī)保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫(yī)療制度的報銷額度在95% 以上，而新農(nóng)合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫(yī)保難以達(dá)成一個相對統(tǒng)一保障水平。但可以肯定的是，全民醫(yī)保經(jīng)過一定程度的發(fā)展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。

我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道——“全民醫(yī)?！?/p>

    全民免費醫(yī)療在諸多國家和地區(qū)實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費醫(yī)療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫(yī)療服務(wù)。然而，世界上并沒有“免費的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費的醫(yī)療制度，所謂的“全民免費”是相對的。

一方面，免費醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比，最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費用的來源上。全民免費醫(yī)療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費醫(yī)療的資金是將醫(yī)療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面，免費醫(yī)療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據(jù)《2010 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，在全球 193 個國家的衛(wèi)生費用支出中，個人衛(wèi)生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認(rèn)為向民眾提供免費醫(yī)療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費的只是基本醫(yī)療服務(wù)，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫(yī)療服務(wù)仍需自行付費。

除此之外，國內(nèi)少數(shù)地區(qū)實行的“全民免費醫(yī)療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫(yī)療制度”。真正的全民免費醫(yī)療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫(yī)療。而根據(jù)《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的人員不予享受免費醫(yī)療。”另外，神木模式也有各種費用控制方式，門診服務(wù)只有在繳納合作醫(yī)療保險費后才能免費享受。住院費設(shè)有起付線，也有自費的項目，起付線以下費用由患者自付。事實上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險制度。鑒于絕對的“全民免費醫(yī)療”根本不存在，充分考慮到現(xiàn)階段的宏觀社會經(jīng)濟(jì)條件，我國于2009 年頒布的“新醫(yī)改方案”最終摒棄了全民免費醫(yī)療的發(fā)展路線，選擇了走向全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向。我們認(rèn)為，這是結(jié)合多方經(jīng)驗與現(xiàn)實國情而做出的正確選擇。

首先，全民醫(yī)保更加符合我國的財政現(xiàn)狀。一般來講，實行全民免費醫(yī)療的國家，政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫(yī)療開支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的預(yù)算高達(dá) 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費醫(yī)療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經(jīng)濟(jì)已經(jīng)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費醫(yī)療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負(fù)擔(dān)，就像西班牙等部分發(fā)達(dá)國家一樣，易出現(xiàn)財政負(fù)擔(dān)過重，財政赤字高漲，免費醫(yī)療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經(jīng)濟(jì)實力，“多方負(fù)擔(dān)”的全民醫(yī)保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次的全民醫(yī)療保障，從而滿足公民基本醫(yī)療權(quán)利的實現(xiàn)。

其次，全民醫(yī)保更容易把效率和公平有效地結(jié)合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都劃歸為公共產(chǎn)品由政府提供，那么就不可避免地會出現(xiàn)“搭便車”、高成本、低效率等現(xiàn)象。無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，實行全民免費醫(yī)療看似公平性提高了，但是醫(yī)療效率問題已然成為醫(yī)療保障建設(shè)中需要重點關(guān)注的問題。個人不付任何費用，肯定會形成大量的資源浪費與低效率，典型的例子是： 英國的醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)的排長隊現(xiàn)象，等待免費住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區(qū)要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養(yǎng)，重復(fù)醫(yī)療，重病患者得不到及時醫(yī)治，住院率上升等醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致醫(yī)療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫(yī)保通過多層次的制度設(shè)計，將各類人群的醫(yī)療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統(tǒng)一起來、平衡起來，以最大限度的發(fā)揮各類醫(yī)療保障制度的作用。全民醫(yī)保有利于在實現(xiàn)公平性的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療效率，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)療資源得到最有效的利用。

再次，全民醫(yī)保更加適應(yīng)各類人群多層次的醫(yī)療保障需求。我國經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴(yán)重等現(xiàn)象，使得我們不能像英國那樣有較為統(tǒng)一的制度環(huán)境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫(yī)療差異小、層次少，勉強實行很可能會導(dǎo)致兩種結(jié)果：一是財政負(fù)擔(dān)過重，二是基本醫(yī)療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫(yī)療保障體系的過程中，必須設(shè)計多樣化的保障制度來適應(yīng)全社會各類人群多層次醫(yī)療保障需求。全民醫(yī)保在發(fā)展過程中允許多種制度的同時存在，即公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠各自保障對應(yīng)的人群。此外，全民醫(yī)保靈活性較強，各地區(qū)在貫徹執(zhí)行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發(fā)展情況的制度和政策。事實上，從實際情況來看，我國部分有能力的地區(qū)已經(jīng)直接建立了“二元制”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，也有些地區(qū)在醫(yī)療保險制度以外針對特定人群適當(dāng)發(fā)展醫(yī)療救助制度或補充性商業(yè)醫(yī)療保險。

 

全民醫(yī)保發(fā)展面臨的問題與難題

近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展?？梢哉f，全民醫(yī)保的發(fā)展方向在我國已經(jīng)基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫(yī)療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發(fā)展初期，經(jīng)驗不足，現(xiàn)階段的全民醫(yī)保仍然是不完善的全民醫(yī)保體制。這是因為我國所要實現(xiàn)的全民醫(yī)保是一個公平、普惠、多層次的醫(yī)療保障體制，其真正的內(nèi)涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫(yī)療保障權(quán)利，而且要保證醫(yī)保費的繳納以及醫(yī)療費用的支付只與參保者的支付能力有關(guān)，更重要的是基本醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)當(dāng)主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，以此來實現(xiàn)醫(yī)療保障在醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平性。從我國的實際情況來看，現(xiàn)有的體制離真正意義上的全民醫(yī)保目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)，全民醫(yī)保在進(jìn)一步發(fā)展中仍然面臨著多方面的問題和難題。

( 一) 財政投入不足，保障水平低

根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒 2011》，2009 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用占 gdp 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的 27． 2%，醫(yī)療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財政支出無論是從比重上還是從絕對數(shù)上都低于社會和個人的衛(wèi)生投入。而在歐洲發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療衛(wèi)生費用約占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負(fù)擔(dān)，可見中國衛(wèi)生總費用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當(dāng)一部分居民看病就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)水平仍然較重。個人支付比例過高，醫(yī)療保障水平較低是導(dǎo)致民眾“看病貴”的主要原因，嚴(yán)重的影響了居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。

( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平

盡管多層次的醫(yī)療保障是必要的，但是醫(yī)療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應(yīng)隨著制度的完善而走向整合，形成統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫(yī)療保險制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以及公務(wù)員免費醫(yī)療制度，不同醫(yī)保人群之間差距明顯，固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)。再加上醫(yī)保統(tǒng)籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險制度“各自為政”，其具體的政策規(guī)定、特別是權(quán)利和義務(wù)關(guān)系都有較大的差異?？梢哉f，基本醫(yī)療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫(yī)療保障的效率，而且將造成統(tǒng)一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。

( 三) 補償模式與補償機制設(shè)計不合理

目前我國的醫(yī)療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補償范圍和補償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重大疾病，以“大病統(tǒng)籌”為主要補償范圍的制度設(shè)計，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預(yù)防和治療的重視，最終會加重醫(yī)療體系的治療負(fù)擔(dān)。后付制的補償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫(yī)療費用成為一個難題。不僅如此，后付制的補償方式還會引起報銷時手續(xù)麻煩，補償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫(yī)療風(fēng)險得不到分擔(dān)；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫(yī)療需要得不到滿足； 對于異地就醫(yī)的人群來說，報銷程序的復(fù)雜更是阻礙了醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付。種種補償機制設(shè)計上的不合理使得我國的醫(yī)療保險制度受益面窄，達(dá)不到應(yīng)有的效果。

( 四) 對醫(yī)療弱勢群體的保護(hù)不足

一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低?；卺t(yī)療保障制度最初形成的原因和現(xiàn)在遇到的困難，存在著一類“醫(yī)療弱勢群體”，主要包括： 失業(yè)人員、殘疾人、孤寡老人、農(nóng)民工，以及被排除在“醫(yī)療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養(yǎng)家糊口的人)和較早退休的“體制內(nèi)”人員。這部分醫(yī)療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風(fēng)險時，由于經(jīng)濟(jì)能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫(yī)保制度尚不完善，醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的目標(biāo)與方式存在某種程度的偏差，本應(yīng)最需要醫(yī)療保障的“醫(yī)療弱勢群體”得到的保護(hù)卻十分有限，這就造成了風(fēng)險保護(hù)的錯配。較典型的是農(nóng)民工群體，一方面新農(nóng)合的制度設(shè)計針對農(nóng)民工保護(hù)不足，在該制度下農(nóng)民工通常要承擔(dān)高額的自負(fù)費用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申領(lǐng)程序耗時很長； 另一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規(guī)就業(yè)農(nóng)民工被排除在制度之外，致使其基本醫(yī)療權(quán)利得不到保障。

( 五) 城鄉(xiāng)二元分割致使醫(yī)保缺乏公平性

這主要表現(xiàn)在兩個方面。第一，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平。長期以來，醫(yī)療資源過度集中在發(fā)達(dá)地區(qū)的城市，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施十分薄弱，醫(yī)護(hù)人員、藥品供應(yīng)處于短缺狀態(tài)，管理手段落后，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療的可及性遠(yuǎn)比城鎮(zhèn)居民差。把有限的醫(yī)療資源優(yōu)先滿足少數(shù)優(yōu)勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇不公平。據(jù)統(tǒng)計，2008 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用為 14535． 4 億元，其中城市醫(yī)療衛(wèi)生費用為11255． 02 億元，占總費用的 77． 4% ，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用為 3280． 38 億元，占總費用的 22． 6%，農(nóng)村居民在人均醫(yī)療費用籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保人數(shù)和報銷比例上遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民。從收入分配的角度看，農(nóng)村醫(yī)療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風(fēng)險時仍不敢就醫(yī)，這就導(dǎo)致了社會保險中的逆向收入分配。

完善我國全民醫(yī)保體系的對策建議

    全民醫(yī)保是一個巨大的系統(tǒng)工程，要想最終實現(xiàn)多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保，不僅需要加強政府、醫(yī)院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫(yī)保的制度設(shè)計。根據(jù)目前的形勢和相關(guān)情況，結(jié)合上文分析的問題與難點，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責(zé)任、醫(yī)療衛(wèi)生體制以及多層次的醫(yī)療保障等方面提出政策建議。

( 一) 堅持強制性原則與政府補貼相結(jié)合，繼續(xù)擴大醫(yī)療保障覆蓋面

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的“自愿參?！痹瓌t，不可避免地會存在一部分因經(jīng)濟(jì)貧困而無力參保的人，或者因繳費年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫(yī)療保險的體制以外的人群，這使得全民醫(yī)保無法實現(xiàn)真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業(yè)人口、破產(chǎn)困難企業(yè)的退休職工、老知青以及農(nóng)村低收入農(nóng)民等“醫(yī)療弱勢群體”作為醫(yī)療保障擴面工作的突破口，促使政府積極地發(fā)揮醫(yī)療保障責(zé)任主體的作用，不僅要從政策層面上規(guī)定所有人群都要強制性參加醫(yī)療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進(jìn)行補貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補貼問題?？傊?，要將全體國民都無條件地納入到相應(yīng)的社會醫(yī)療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。

( 二) 加快制度整合，走漸進(jìn)的全民醫(yī)療保險之路

城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割嚴(yán)重阻礙了我國全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實現(xiàn)“一元制”已經(jīng)勢在必行。我國應(yīng)該選擇漸進(jìn)式全民醫(yī)保道路，對于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū)，應(yīng)優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；對于條件不具備的地區(qū)，目前則要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設(shè)計，實現(xiàn)醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫(yī)療保障水平，促進(jìn)全體國民健康水平的提高，增進(jìn)國民福祉。為此，需要中央出臺相關(guān)政策，完善頂層制度設(shè)計，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區(qū)( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進(jìn)行醫(yī)保制度整合及醫(yī)保共同體建設(shè)的試點。我們認(rèn)為，廣東省的珠三角地區(qū)，江蘇省的蘇南地區(qū)，北京市，上海市，浙江省等地區(qū)可以成為第一批試點地區(qū)。這種試點，可以是醫(yī)保共同體建設(shè)的試點，即建立在區(qū)內(nèi)“無障礙”參保與就醫(yī)的體系； 也可以是制度整合的試點，即將三種制度進(jìn)行合并，或只先行合并其中的兩項制度。總的來說，醫(yī)保共同體建設(shè)的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點，并不斷擴大和聯(lián)通這些共同體，最終實現(xiàn)全國的統(tǒng)一。目前，國內(nèi)的不少地區(qū)已開展了相關(guān)的工作，并取得了不錯的進(jìn)展，但是，還沒有形成全國的聯(lián)動態(tài)勢。

( 三) 政府承擔(dān)主要責(zé)任，為弱勢群體提供基本醫(yī)療保障

全民醫(yī)保并不是說所有的人都必須付出一定費用，事實上，對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群，國家應(yīng)該破除按照市場經(jīng)濟(jì)效率先行原則的做法，大力發(fā)展醫(yī)療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫(yī)療保障，甚至是優(yōu)先解決弱勢群體的醫(yī)療保障問題，政府所屬的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)以低價格輔助貧弱人群獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外，還可以通過財政制度安排，開辦醫(yī)療救助醫(yī)院和福利醫(yī)院，把醫(yī)療弱勢群體一次性納入醫(yī)療保障體系之中?？偨Y(jié)國外的成功經(jīng)驗，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財政開支集中在關(guān)注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業(yè)保險等多種機制得到保障； 法國也專門推出了公共財政共同分擔(dān)貧困人口的醫(yī)療費用的計劃，明顯減少了專家服務(wù)偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應(yīng)重視對弱勢群體的醫(yī)療保障，建議國家對一定收入標(biāo)準(zhǔn)以下的人群設(shè)置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負(fù)擔(dān)，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生。

( 四) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立可持續(xù)的運行機制

醫(yī)療保障是一項涉及多種關(guān)系、多個部門、多方主體的系統(tǒng)工程，科學(xué)合理的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有利于醫(yī)療保障效率的發(fā)揮，是全民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的必要條件。因此，在全民醫(yī)保的發(fā)展過程中，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是不容忽視的重點問題。按照中央的決策，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要突出“三個重點”： 即加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，簡單地說就是健全醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)藥、創(chuàng)新醫(yī)療。從這個角度看，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要注意以下方面的問題： 關(guān)于“健全醫(yī)?！?，要注意不斷完善醫(yī)療保險基金籌集、支付與管理制度，發(fā)揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國家統(tǒng)一的全民的醫(yī)療保障制度； 關(guān)于“規(guī)范醫(yī)療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均能免費或低價向病患提供“基本藥物”； 消除醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開具“大處方”的誘因； 改善招標(biāo)過程，以取得性價比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補醫(yī)機制，推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)，促使基層醫(yī)療機構(gòu)由逐利性轉(zhuǎn)到公益性的運行軌道； 關(guān)于“創(chuàng)新醫(yī)療”，要繼續(xù)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革試點，拓展深化城市公立醫(yī)院改革試點； 大力發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)； 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，全面開展便民惠民服務(wù)。

篇8

2009年，新醫(yī)改方案出臺后，國家加大了醫(yī)改投入。2010年，中國醫(yī)改投入將達(dá)4000億元。但這些變化能否治愈“看病難、看病貴”的頑疾，能否破解醫(yī)療問題的困局……都需要拭目以待。

也正是在這個時期，臺灣的全民健康保險改革也遇到瓶頸，尤其是財務(wù)危機，一度讓這項屢獲贊譽的制度受到質(zhì)疑。即便如此，近些年來，各種向臺灣健保“取經(jīng)”的“赴臺考察團(tuán)”仍絡(luò)繹不絕。許多地方的衛(wèi)生部門、醫(yī)學(xué)院系到勞動和社會保障部門，都組織過交流團(tuán)赴臺考察，并稱臺灣的“醫(yī)保支付制度改革”對于深化大陸醫(yī)療保險制度改革及醫(yī)院管理和醫(yī)保管理都有借鑒作用。 南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來。

同時，不少學(xué)術(shù)論文也開始研究臺灣全民健保，希望能借鑒“臺灣經(jīng)驗”，同時避免其不足之處重演。

盡管臺灣全民健保瑕不掩瑜，但醫(yī)療保險界大部分專家認(rèn)為，大陸終究無法完全照搬。早在2006年，就有大陸媒體算了筆賬：2005年，臺灣地區(qū)的人均國民收入達(dá)12381美元，約合人民幣10萬元，而以臺灣2300萬人口來計算，一年4000多億元新臺幣的醫(yī)療支出，相當(dāng)于人均4300元人民幣，其財力十分雄厚。若以大陸13億人口計算，如果醫(yī)療費用人均支出4300元，則光這一筆支出，就將達(dá)到天文數(shù)字的5.5萬億元，而中國2005年的全部財政收入，也不過3萬億元。何況，現(xiàn)在臺灣自己也承認(rèn)健保費用已不堪重負(fù)。

不過，也有考察者在自己的“交流體會”中稱，雖然臺灣地區(qū)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，人口較少，與臺灣相比，在現(xiàn)有條件下，大陸很難從財政上滿足衛(wèi)生服務(wù)的需求，但如何更好地利用民間資本為“廣大人民群眾提供衛(wèi)生服務(wù)”，臺灣政府的有效管理和組織可以借鑒。

除了專業(yè)考察團(tuán)外，大陸具有半官方性質(zhì)的中國保險學(xué)會在中國保監(jiān)會的指導(dǎo)下，2005年也曾特別組織了名為“臺灣地區(qū)全民健康保險制度經(jīng)驗借鑒暨兩岸健康保障體系比較”的課題。雖然課題組研究期間恰逢兩岸關(guān)系“最低潮”，但是兩岸學(xué)者的研究還是獲得臺灣衛(wèi)生署和臺灣中央健保局的支持，時任臺衛(wèi)生署全民健保副召集人劉在銓、臺中央健保局負(fù)責(zé)人朱澤民等人還赴大陸參加研討會，并做了專題報告。

值得注意的是，這個影響比較大的“社會保險”的課題，不是由社?；蛘咝l(wèi)生主管部門組織，而是由商業(yè)保險的主管部門中國保監(jiān)會組織。課題組曾經(jīng)想研究“臺灣全民健保制度下，商業(yè)保險是否還有生存空間”，但正是這樣的研究初衷，卻最終形成了以介紹臺灣全民健保制度為主的課題報告，并集合成一本31萬字的學(xué)術(shù)書籍《臺灣地區(qū)全民健康保險制度研究報告與借鑒》，成為大陸少數(shù)研究臺灣全民健保的較為詳細(xì)的學(xué)術(shù)作品。

當(dāng)時，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來教授參加了這一個課題，并作為課題報告的主要撰稿人。近日，《鳳凰周刊》記者專訪了朱銘來教授。

社保制度該如何定位？

《鳳凰周刊》：在臺灣實施全民健保前，也曾有過各類健康保險的管理業(yè)極其混亂的時期，但是為什么全民健保能如此迅速上馬？

朱銘來（以下簡稱“朱”）：臺灣當(dāng)時（全民健保實施前）的情況很像1998年左右的大陸，多頭管理，有公費醫(yī)療、基本保險、新農(nóng)合等，除了公務(wù)人員外，保障水平不是很高。雖然有各種爭論，但是核心的內(nèi)容還是希望未來發(fā)生醫(yī)療費用開支時，全民享受相同的保障水平。保費繳納按收入?yún)^(qū)分，但享受的醫(yī)療保障相同，這就體現(xiàn)了健保的公平性、福利性。

縱然，能很快上馬與他們的政治體制有關(guān)，政治因素影響很大，但是站在臺灣2300萬這個人口規(guī)模而且臺灣當(dāng)時還是中等發(fā)達(dá)地區(qū)這個角度看，我認(rèn)為在那個時間點，實施這樣的全民健保，臺灣當(dāng)局是有底氣的，而且整體設(shè)計很不錯的。

我們在臺灣考察的時候也發(fā)現(xiàn)，其實大部分中產(chǎn)階級、高端人士對于健保制度的變遷似乎都不是很在意，但對勞工階層來說，這太重要了。

《鳳凰周刊》：在臺灣全民健保立法過程中，圍繞全民健保的保障范圍、保費如何繳納，出現(xiàn)了百家爭鳴的情況，各種方案都曾被熱議。如沈富雄就提出“保大病，不保小病”的方案。如何看待這些爭議和這次臺灣健保的財政危機？這些又給大陸怎樣的借鑒和啟示？

朱：各種博弈其實涉及臺灣地區(qū)全民健保的定位問題。結(jié)合大陸最近幾年如火如荼的醫(yī)療保險改革，尤其是2009年的新醫(yī)改方案，我們也一直在思考這個問題。

一個社會保險制度，從廣義上講它是“社會保障”。保障的概念，實際上比保險要廣。按照我們國家的分類，社會保障包括社會保險、社會救濟(jì)、社會福利等。

臺灣全民健保實施前有不同的版本，大陸的新醫(yī)改也有很多方案。站在保險的角度，從保險的技術(shù)層面說，保險需要承擔(dān)的是“可保風(fēng)險”，也就是小概率事件，而且不是所有人同時發(fā)生。套用到醫(yī)療保險范疇，有些風(fēng)險，如癌癥，就算小概率事件，而感冒的話就不能算，損失規(guī)模也很小。

現(xiàn)在的問題是社保的核心目的是什么？如果是保險的角度的話，就應(yīng)該保大病，防止因病致貧；如果站在社會提供公共福利的角度上，只要是為了提高人民的健康水平，一切都可以保障。所以最核心的問題就是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國家或地區(qū)的財政能力。如果只是保險的話，政府只是一個組織者，只是從定價、融資方面做些管控；如果定位為社會福利的話，政府除了是管理者外，還必須有巨大的財政投入。

臺灣的全民健保雖然帶有鮮明的社會福利特征，但也是社會保險模式。德國是社會保險的發(fā)源地。與德國籌集資金的方法類似，全民健保就是以薪資作為計費基礎(chǔ)。

不過對比兩者我們會發(fā)現(xiàn)，德國的承保單位是遍布全國的疾病基金會，這些經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的基金組織之間也有競爭機制存在，因此德國的醫(yī)療保障制度一個重要的原則就是自我管理，讓醫(yī)保基金組織自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，政府給予的財政補貼很有限。

而相比之下，臺灣的全民健保由政府設(shè)計健保局充當(dāng)單一保險人的經(jīng)營制度和自負(fù)盈虧的財務(wù)制度存在矛盾，缺乏經(jīng)營機制使得改善經(jīng)營的動機激勵不足，而政府財政又不予補貼，所以保費遭遇了財務(wù)危機。

大陸醫(yī)保改革還需“醫(yī)療全面改革”配套

《鳳凰周刊》：大陸現(xiàn)在的醫(yī)療保險管理模式和臺灣未實施全民健保前有些類似.也是多頭管理，如人力資源與社會保障部，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工的社會保險管理，里面包含了醫(yī)療保險；還有衛(wèi)生部，新農(nóng)合就是他們在管理，如何看待這種管理模式？

朱：部門間肯定有利益關(guān)系。人保部和衛(wèi)生部都曾出臺了基本藥物制度，兩個“基本藥物”，萬一出現(xiàn)了問題，該如何協(xié)調(diào)7這些都是問題。有學(xué)者曾提出成立一個專門的部門來管理醫(yī)療保險，如臺灣的健保局那樣。我的觀點是，兩害相權(quán)取其輕。

部門之間的博弈和沖突肯定有，會造成政策上的不協(xié)調(diào)。但是從另外一個角度說，為什么社保和衛(wèi)生需要相對獨立呢？醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)不適合捆綁在一起，臺灣健保局一直存在的一個問題就是單一體制。保險人是健保局，衛(wèi)生醫(yī)療的監(jiān)管者是健保局的主管單位衛(wèi)生署，身兼保險人和監(jiān)管者兩重身份。承保、管理醫(yī)療機構(gòu)、審查醫(yī)療費用等功能集于一身，會使得對健保運營的監(jiān)督性明顯不足。不過臺灣的經(jīng)驗不能復(fù)制的另外一個原因是，雖然健保局是衛(wèi)生署管理，醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)捆綁在一起，但是他們的監(jiān)督機制良好、輿論壓力比較大，也保證了他們的運營比較順暢。

現(xiàn)在問題是大陸的衛(wèi)生部也承擔(dān)了部分保險的管理功能，比如新農(nóng)合。新農(nóng)合這個問題可以做個專題來探討，比如在天津，作為一個試點，新農(nóng)合現(xiàn)在就歸社保部門管理。如果這些試點結(jié)果表明，歸社保部門管理的效果要好許多，那么新農(nóng)合是該考慮歸社保部門管理。其實除了這兩個機構(gòu)外，商業(yè)保險業(yè)可以參與進(jìn)來，機構(gòu)不怕多，主要是能形成良隆合作。

《鳳凰周刊》：無論是大陸還是臺灣，醫(yī)保改革的目標(biāo)都是全民醫(yī)保。大陸若要實現(xiàn)這個目標(biāo)，可否借鑒臺灣？評判一個醫(yī)保制度好壞的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是哪些指標(biāo)？

朱：臺灣全民健保現(xiàn)在的覆蓋率接近百分之百，最新的數(shù)據(jù)是2300萬人口中，大約有2291萬人參與了全民健保。

臺灣健保的批評者主要焦點就是其財務(wù)危機，我覺得這并不是什么缺陷，而是一個可以預(yù)計的現(xiàn)象，是一個自然規(guī)律。這個制度是“全部覆蓋”，還是高水平，而且還“無封頂”，就像我上面所說的那樣，要么政府加大投入，要么提高投保人的費基（增加高收入的繳納比例）、提升費率。

其實他們也一直在改革，比如總額預(yù)算制度、加大催繳制度等。以他們2002年推廣的總額預(yù)算為例，如果要做“大而全”的醫(yī)療保險，總額預(yù)算制度就值得我們大陸去借鑒，一定要把醫(yī)療資源過度浪費給控制好，畢竟是保險，一定要有自付比例，而且要有總額預(yù)算等措施，用來控制“道德風(fēng)險”。

無論是大陸還是臺灣，“大而全”的醫(yī)療保險，都是最終想達(dá)到的目標(biāo)。大陸目前最大的矛盾是“看病難、看病貴”，想依靠政府的力量“廣覆蓋”，人保部和衛(wèi)生部最新的資料，截至2009年年底已有超過12億公民享有基本的醫(yī)療保障，爭取2011年時，能做到全面覆蓋。現(xiàn)在地方政府也加大了給付力度，以北京為例，城鎮(zhèn)職工最高給付是30萬元，相當(dāng)于年均工資的6倍；城鎮(zhèn)居民的話，主要人群是一老一小，是15萬元。從現(xiàn)在看，基本保障水平已經(jīng)具備了。

下面一件事情是，該如何持續(xù)下去？臺灣可以為我們提供經(jīng)驗。即使醫(yī)療管控十分好，沒有醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象，但是畢竟有幾個因素會導(dǎo)致醫(yī)療成本不斷增高，比如人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)、器械，這些都有研發(fā)成本的，最終會攤到醫(yī)療費用里。

德國有著深厚的社會保險經(jīng)營經(jīng)驗，但是他們也很難以應(yīng)付日益增長的醫(yī)療費用，在德國大聯(lián)合政府的改革方案中，健康基金業(yè)是由雇主與法定醫(yī)保投保人繳納的保費、國家補貼共同組成，完全自負(fù)盈虧的社會保險制度難免會陷入飛速上漲的醫(yī)療費用漩渦中。

臺灣全民健保這種模式，沒有政府的財政補貼還是很困難的。很多薪資不高但是收入頗豐的被保險人得到的利益很多，而真正的工薪階層卻成為社會的主要負(fù)擔(dān)，難免有失公平，以所得為基礎(chǔ)課稅的政府財政收入，以適當(dāng)?shù)谋壤齾⑴c社會保險，是有合理性的。畢竟，保障民眾健康水平，實現(xiàn)病有所醫(yī)，是政府當(dāng)仁不讓的職能。

不過大陸現(xiàn)在面臨的問題比較多，現(xiàn)在有很多人在喊要汲取臺灣健保的財務(wù)危機教訓(xùn)一類，我覺得還不到時候，我們首先現(xiàn)在要解決的是全部覆蓋問題一政府要加大投入，而且要把核心放在弱勢群體方面，尤其是老弱病殘，讓邊際產(chǎn)能最優(yōu)。有錢人比較不在乎醫(yī)保，他們有商業(yè)保險，更有錢的人還會去空運醫(yī)療器械，去國外看病，這些本身都不是醫(yī)保的范圍內(nèi)。讓最需要的人享受到醫(yī)療保障，把醫(yī)療救助和保險融合在一起。

現(xiàn)在看來，全覆蓋即將實現(xiàn)，但是已經(jīng)覆蓋到的老百姓為何還是覺得“看病難、看病貴”呢？老百姓可能覺得我們今天談的這個話題離他們很遠(yuǎn)，看個小感冒還是要花很多的錢。

一個是醫(yī)療資源覆蓋不均。在臺灣，實施健保前政府其實已經(jīng)做了很多事情，比如醫(yī)院的分級、嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度、鼓勵私人到醫(yī)療資源稀缺的地方建醫(yī)院等。另外一個關(guān)鍵是，今天我們的矛盾是，看一個感冒并不需要花300塊錢卻會花上這么多錢，而這涉及藥品資源、診療技術(shù)的合理利用等問題。這個是健康保險無法解決的問題，哪怕你的健康保險制度設(shè)計得再好。即使我們的自付比例只有20%，也架不住看一個感冒醫(yī)院要收你千八百的，老百姓還是會覺得貴。

我在美國讀書時，有一次發(fā)高燒。美國醫(yī)生抽血檢查后，說是病毒感冒，不需要打點滴，只給我開了退燒片。吃藥后，確實退燒了，但是不到倆小時，又發(fā)燒了，醫(yī)生還是說繼續(xù)吃藥，不會出事。我家屬當(dāng)時很著急，和醫(yī)生理論了半天，但是醫(yī)生就是堅持不打點滴，因為你不是細(xì)菌性感染。后來，燒了兩天，每六個小時吃―次退燒片，病也好了。

篇9

關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險;高校;保障型補充醫(yī)療保險

我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展,在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體,以多種形式補充醫(yī)療保險為補充,以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期,部分高校的事業(yè)編制人員參加了所在省市的基本醫(yī)療保險,部分高校依然實行公費醫(yī)療,地區(qū)差異較大。本文提出的發(fā)展高校保障型補充醫(yī)療保險體系主要是針對已經(jīng)參加所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的高校。

我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保險制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說基本醫(yī)療保險只能提供低水平、責(zé)任有限、普遍享受的醫(yī)療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發(fā)展補充醫(yī)療保險,有利于基本醫(yī)療保險的順利實施,有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平,從而促進(jìn)社會的穩(wěn)定與發(fā)展,對于高校吸引和穩(wěn)定人才、保障教職工的健康,減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),構(gòu)建和諧校園也有重要的作用。

一、補充醫(yī)療保險的幾種形式

補充醫(yī)療保險,顧名思義,首先具有補充性,在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,限定適當(dāng)?shù)母采w范圍,以補充基本醫(yī)療保險的不足,填補基本醫(yī)療保險的空白,以減輕或消除個人享受基本醫(yī)療保險時自付醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)[2]。與基本醫(yī)療保險不同,補充醫(yī)療保險不是國家強制實施的,而是用人單位和個人自愿參加的。在實踐中,主要有以下幾種補充醫(yī)療保險模式:公務(wù)員醫(yī)療補助、商業(yè)保險公司的補充醫(yī)療保險、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險、工會等社會團(tuán)體經(jīng)辦的職工互助保險等,這幾種補充醫(yī)療保險模式各有其優(yōu)勢和局限性。

1.公務(wù)員醫(yī)療補助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補助辦法,按照人均工資向社會保險機構(gòu)繳納一定比例的公務(wù)員醫(yī)療補助費用,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其進(jìn)行操作管理,對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補助。

優(yōu)勢:公務(wù)員醫(yī)療補助在國家公務(wù)員系統(tǒng)已運行多年,醫(yī)療補助待遇隨基本醫(yī)療保險的政策進(jìn)行調(diào)整,政策成熟,穩(wěn)定性好,且涵蓋工傷和生育保險。

局限性:參加公務(wù)員醫(yī)療補助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫(yī)療補助經(jīng)費,相當(dāng)于基本醫(yī)療保險費(9%)的一半左右,且隨基本醫(yī)療保險基數(shù)逐年上調(diào),對參保單位(非公務(wù)員管理或非參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位)經(jīng)濟(jì)壓力較大,在異地就醫(yī)補助方面有欠缺。統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行同一補助政策,不能根據(jù)各單位的實際情況制訂保險賠償條款,缺乏個性和靈活性。

2.商業(yè)補充保險。通過談判向商業(yè)保險公司支付定額的保險費,由商業(yè)保險公司來操作管理的補充保險。

優(yōu)勢:商業(yè)補充醫(yī)療保險靈活便利,自由選擇性強,能夠滿足不同人群、不同層次的醫(yī)療保障需求。

局限性:我國商業(yè)醫(yī)療保險起步較晚,保險公司在醫(yī)療保險方面的經(jīng)驗和技術(shù)普遍缺乏,風(fēng)險管理和控制水平較低。

3.職工互助保險。是由工會等社會團(tuán)體經(jīng)辦的,按照自愿原則,個人繳費形成基金。如參加人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用,由互助醫(yī)療組織按基金操作規(guī)定予以補助。

優(yōu)勢:一定程度上提高職工醫(yī)療保障水平,不受職工流動的影響,只要在經(jīng)辦機構(gòu)的覆蓋范圍內(nèi)就不會受到影響,因為經(jīng)辦機構(gòu)是獨立于各單位的。

局限性:對參加人員有一定要求,比如:工會承辦的需要是工會會員,退休職工不能參加。醫(yī)療補助種類較單一,補助金額較少。

4.直接為其教職工支付或報銷醫(yī)療費用。高校直接承擔(dān)起保險公司或醫(yī)療保險機構(gòu)的職能,參照商業(yè)保險或公務(wù)員醫(yī)療補助等政策制定自已的報銷規(guī)則,為職工個人支付的醫(yī)療費用進(jìn)行補償。

優(yōu)勢:可以根據(jù)單位的具體情況制定政策,形式靈活。

局限性:既是保險人,又是支付人,缺乏專業(yè)知識和人員,無法實現(xiàn)對醫(yī)療費用的專業(yè)化監(jiān)督管理和有效制約,無法有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用將有膨脹趨勢。

二、補充醫(yī)療保險對于高校的特殊意義

1.緩解退休教職工經(jīng)濟(jì)壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數(shù)增長較快。自1993年工改以來,退休人員收入增長較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長,其醫(yī)療需求逐漸增加,而醫(yī)療服務(wù)價格和成本逐年攀升,僅靠基本醫(yī)療保險保障顯然不足。因此在參加基本醫(yī)療保險的學(xué)校,退休教職工對醫(yī)保待遇意見較大,通常是教代會和的主要內(nèi)容。

2.填補基本醫(yī)療保險未覆蓋的保障內(nèi)容。高校屬于財政全額撥款的事業(yè)單位,根據(jù)人力資源與社會保障部的文件精神,暫不參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病有關(guān)費用,由單位自行支付。另外,生育保險也未涵蓋在基本醫(yī)療保險之內(nèi),需要用人單位單獨繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項費用或者由學(xué)校直接支付,或為規(guī)避可能的風(fēng)險采用補棄醫(yī)療保險的形式加以解決。

3.緩解不同地區(qū)醫(yī)療待遇的差距過大。醫(yī)療保障雖然不屬于能夠調(diào)動職工積極性的激勵因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業(yè)單位由于推進(jìn)醫(yī)療保險體制改革的力度不統(tǒng)一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費醫(yī)療的體制,實報實銷,醫(yī)療待遇較高;上海等社會保險推行力度較大的地方已經(jīng)實行了基本醫(yī)療保險,個人需要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費用。不同地區(qū)的不同政策造成高校教職工享受的醫(yī)療待遇差距較大,不同地區(qū)的高校教職工之間易于進(jìn)行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫(yī)療保障對于人才隊伍建設(shè)有著重要的作用,成為人才引進(jìn)及穩(wěn)定的重要因素。

上述原因客觀上要求高校在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,參加補充醫(yī)療保險,提高教職工的醫(yī)療待遇。

三、中國礦業(yè)大學(xué)及周邊高校參加補充醫(yī)療保險的實踐

中國礦業(yè)大學(xué)地處江蘇省徐州市,由于學(xué)校醫(yī)療費支出壓力過大,加之地方政府推行參加基本醫(yī)療保險的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫(yī)療保險。為了解決教職工的門急診看病用藥報銷問題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當(dāng)?shù)匾患疑虡I(yè)保險公司簽訂了補充醫(yī)療保險協(xié)議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫(yī)療費用不斷上漲,退休教職工人數(shù)及年齡逐年增加,使得保險公司的盈利空間越來越小(見下表),為此保險公司曾多次提出提高保費或變更賠償條款,由于學(xué)校經(jīng)費有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫(yī)療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。

徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫(yī)療保險后辦理補充醫(yī)療保險的同樣問題。其中兩所高校與我校類似,經(jīng)過談判與商業(yè)保險公司簽訂了補充醫(yī)療保險協(xié)議,經(jīng)過幾年的運作,一所高校因保險公司要求提高保費、教職工意見較大,已停止辦理,轉(zhuǎn)由學(xué)校醫(yī)保部門自行運作;另一所高校仍在堅持,希望在小幅增加保費的情況下,繼續(xù)參加商業(yè)補充保險。另一所學(xué)校參加了徐州市公務(wù)員醫(yī)療補助,由于沒有與商業(yè)補充保險的可比性,保險條款由徐州醫(yī)保中心制訂,全市統(tǒng)一,教職工意見較小。

四、高校補充醫(yī)療保險的發(fā)展策略

1.構(gòu)建符合高校教職工特點的補充醫(yī)療保險方案。高校應(yīng)該認(rèn)識到補充醫(yī)療保險作為一種福利對于吸引和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能,發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢,在保險方案設(shè)計中與保險公司談判,確定相應(yīng)的費率及服務(wù)范圍和質(zhì)量,規(guī)劃符合高校教職工特點的補充醫(yī)療保險方案,形成完整的符合高校教職工特點的健康保障體系,而不只扮演支付保險金的角色[3]。

另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對醫(yī)療保障的需求也大不相同,因此能否根據(jù)兩類人群的不同需求提供多樣化的產(chǎn)品和個,是高校參加補充醫(yī)療保險時需要重點思考的問題。同時對于商業(yè)保險公司來說,提供多樣化的產(chǎn)品和服務(wù)也是吸引客戶,避免客戶流失,維護(hù)資金平衡,促進(jìn)其發(fā)展的重要手段。

2.做好參保前后的溝通工作?；踞t(yī)療保險加補充醫(yī)療保險是高校等事業(yè)單位醫(yī)療體制改革的必然趨勢,和公費醫(yī)療體制相比,個人需負(fù)擔(dān)一定的醫(yī)療費用,高校應(yīng)對教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費醫(yī)療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對于參加何種形式的補充醫(yī)療保險,事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業(yè)補充醫(yī)療保險,建立合理參保流程,比如招標(biāo)采購等形式,排除暗箱操作。同時高校要作為教職工的團(tuán)體人來尋求更加專業(yè)化的保險機構(gòu),還可以適當(dāng)聯(lián)合同類型高校增加對商業(yè)保險公司的談判力量。

3.發(fā)揮其“補充”作用。無論采用何種形式的補充醫(yī)療保險,補充性原則必須堅持,在基本醫(yī)療保險無法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現(xiàn)提供過度醫(yī)療保障的現(xiàn)象。政府應(yīng)制定法律法規(guī)對事業(yè)單位購買商業(yè)醫(yī)療保險的行為進(jìn)行管理,并加強監(jiān)督審計,嚴(yán)禁已享受公務(wù)員醫(yī)療補助或公費醫(yī)療的事業(yè)單位用公款為職工購買意外傷害險以外的商業(yè)保險[4],保證高校補充醫(yī)療保險健康運行。

總之,高校的醫(yī)療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險有效銜接,對于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系,對于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推動高等教育的發(fā)展大有裨益。

參考文獻(xiàn):

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篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；防范；規(guī)避

引言

社會保險制度是我國一種基本社會經(jīng)濟(jì)制度，是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定社會階段的必然產(chǎn)物。近年來隨著醫(yī)保費用支出的持續(xù)高漲，道德風(fēng)險問題越來越引起人們的高度關(guān)注。道德風(fēng)險的存在導(dǎo)致醫(yī)療保險費用的不合理增長和醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，對于社會醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展具有較為嚴(yán)重的影響。

1社會保險體系下道德風(fēng)險的具體表現(xiàn)形式

道德風(fēng)險最早源于20世紀(jì)80年代西方的經(jīng)濟(jì)哲學(xué)概念，是經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中普遍存在的問題。當(dāng)前我國社會保障領(lǐng)域已經(jīng)成為道德風(fēng)險高發(fā)區(qū)，風(fēng)險發(fā)生頻率高，風(fēng)險分布廣泛，因道德風(fēng)險所造成的社會損失也最為嚴(yán)重。在我國醫(yī)療保險市場中，基本醫(yī)療制度所涉及到的利益群體較多，各主體之間的相互聯(lián)系更為復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品表現(xiàn)出的異質(zhì)性、不可逆性和專業(yè)性等特點進(jìn)一步加劇了醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險問題的嚴(yán)重性。從時間角度來分析，道德風(fēng)險包括事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。保險對于被保險人的行為可能會產(chǎn)生一定的影響。事前道德風(fēng)險主要是對被保險人的疾病發(fā)生概率產(chǎn)生影響，會導(dǎo)致被保險人將更多的支出用于醫(yī)療費用方面的支出，從而造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗。在被保險人患病以后，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用往往是不固定的，患者面臨多種醫(yī)療方案的選擇。而患者對醫(yī)療方案選擇的盲目性可能會造成對醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，這種情況下的道德風(fēng)險就是事后道德風(fēng)險。相對而言，事后道德風(fēng)險的防范顯得更加重要。從微觀角度來看，道德風(fēng)險又可以分為患者過度消費而引起的道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求引起的道德風(fēng)險。被保險人在投保以后，患病治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用對于醫(yī)療服務(wù)需求將會產(chǎn)生影響，由于社會醫(yī)療保險在一定程度上減輕了投保人的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，因此容易造成患者在選擇醫(yī)療方案時超出實際的醫(yī)療需求，產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生資源過度利用的問題。另一方面，醫(yī)療服務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的時候存在利用信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的問題，這從本質(zhì)上是由于醫(yī)療服務(wù)人員和患者之間的信息不對稱所造成的。