導(dǎo)語：如何才能寫好一篇串的組詞，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

地址：_________

傳真：_________

電話：_________

承租人：_________

地址：_________

傳真：_________

電話：_________

出租人與承租人雙方同意按下列條款和條件履行本確認(rèn)書：

第一條　承運(yùn)船舶的規(guī)范：

船名：_________

船旗國：_________

建造時(shí)間：_________

船級(jí)：_________

登記船東：_________

總噸/凈噸/載重噸：_________噸/_________噸/_________噸

夏季干舷：_________米

總長/型寬：_________米/_________米

散裝艙容/包裝艙容：_________立方米/_________立方米

艙/艙口：_________/_________

吊桿：_________

二層甲板：_________

[可根據(jù)需要增加項(xiàng)目]

第二條　貨物和數(shù)量：

[使用√標(biāo)明選擇(a)或(b)]

[　](a)_________公噸_________[袋裝或散裝]貨物_________，增加或減少_________%，由_________[出租人或承租人]選擇。

[　](b)_________立方米貨物_________，增加或減少_________%，由_________[承租人或出租人]選擇。

第三條　受載期：

_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

第四條　裝貨/卸貨港：

[使用√標(biāo)明選擇(a)或(b)]

[　](a)在_________/_________的_________個(gè)安全港口。

[　](b)在_________港/_________港的_________個(gè)安全泊位。

第五條　裝貨/卸貨率：

[使用√標(biāo)明選擇(a)或(b)或(c)]

[　](a)每晴天工作日_________公噸/_________公噸，星期日、節(jié)假日除外，除非已經(jīng)使用(pwwd shex uu)

[　](b)每晴天工作日_________公噸/_________公噸，星期日、節(jié)假日除外，即使已經(jīng)使用(pwwd shex uu)。

[　](c)在_________[裝貨港或卸貨港]按港口習(xí)慣快速裝/卸貨(cqd)。

第六條　裝卸時(shí)間的計(jì)算：

[使用√標(biāo)明選擇(a)或(b)]

[　](a)裝貨時(shí)間與卸貨時(shí)間分別計(jì)算。

[　](b)裝貨時(shí)間與卸貨時(shí)間合并計(jì)算。

第七條　運(yùn)費(fèi)率：

[使用√標(biāo)明選擇(a)或(b)或(c)或(d)]

[　](a)包干運(yùn)費(fèi)_________，出租人不承擔(dān)裝卸、堆艙及平艙費(fèi)。

[　](b)每[凈或毛]公噸_________，出租人不承擔(dān)裝卸、堆艙及平艙費(fèi)。

[　](c)每[凈或毛]公噸_________，出租人不承擔(dān)裝貨費(fèi)，卸貨費(fèi)安按班輪條件。

[　](d)每[凈或毛]立方米_________，出租人不承擔(dān)裝卸、堆艙及平艙費(fèi)。

第八條　運(yùn)費(fèi)的支付：

$page$ [使用√標(biāo)明選擇(a)或(b)或(c)]

[　](a)運(yùn)費(fèi)應(yīng)于裝貨結(jié)束后_________個(gè)銀行工作日內(nèi)支付。

[　](b)運(yùn)費(fèi)應(yīng)于裝貨結(jié)束后_________個(gè)銀行工作日內(nèi)支付，但至遲應(yīng)在開艙卸貨以前。

按照以上(a)或(b)已收取或應(yīng)收取的運(yùn)費(fèi)，在貨物裝上船后為出租人所賺取;不論船舶/貨物滅失與否，承租人必須支付，無需返還，不得扣減。

[　](c)運(yùn)費(fèi)應(yīng)于卸貨結(jié)束后_________個(gè)銀行工作日內(nèi)支付。

篇2

【關(guān)鍵詞】腦卒中患者；淺靜脈；逆向穿刺

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）05-0051-02

靜脈輸液臨床一般采用向心性（順向）穿刺（即針頭指向和血流方向致）[1] ，但對(duì)于腦卒中患者因病程較長、年齡偏大，存在不同程度的肢體偏癱，長期選擇健側(cè)肢體靜脈輸液，手背、足背容易穿刺的淺靜脈變硬、變細(xì)甚至堵塞，給輸液造成極大困難。為了更好地利用遠(yuǎn)端靜脈，避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，腦卒中患者采用逆向靜脈穿刺方法后，效果較好，報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月―2015年.5月腦卒中住院患者104例，年齡均在52―86歲之間，其中男性68例；女性36例。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組52例采用順向穿刺；觀察組52例采用逆向穿刺，兩組患者在年齡、疾病方面，無顯著差異性，均為因反復(fù)靜脈穿刺淺靜脈破壞嚴(yán)重， 手足背遠(yuǎn)

1.2 方法

兩組患者由同一個(gè)技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行操作，均使用同一品牌的6號(hào)針頭輸液器，及輸液敷貼固定。所選患者靜脈輸液的藥物、劑量，輸液滴數(shù)基本相同。

順向穿刺法：嚴(yán)格按照靜脈穿刺輸液法操作：逆向穿刺法：按順向穿刺法備齊用物， 患者取舒適，操作者站在患者頭部，扎止血帶于腕部， 常規(guī)消毒， 患者手放松， 操作者左手握住患者手腕， 大拇指用力將患者手背皮膚向近心端方向牽拉， 使皮膚繃緊， 靜脈充盈良好， 右手持針柄， 在選擇好的血管旁進(jìn)針， 將針頭沿指（趾）離心方向刺入， 針尖與皮膚呈5°， 見回血后松開止血帶， 打開調(diào)節(jié)器，輸液敷貼固定。

1.3 觀察指標(biāo)

一次穿刺成功率、液體外滲率及穿刺時(shí)患者疼痛的感覺。疼痛判定標(biāo)準(zhǔn)為穿刺時(shí)患者面部表情變化[2]。0 級(jí)為無疼痛， 1 級(jí)為有點(diǎn)痛感， 2 級(jí)為輕微疼痛， 3 級(jí)為明顯疼痛， 4 級(jí)為較嚴(yán)重疼痛， 5級(jí)為劇烈疼痛。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 解剖學(xué)依據(jù)

手背靜脈是由沿指背兩側(cè)靜脈上升的指背靜脈彼此吻合形成指背靜脈， 并在手背中部相互連接組成手背靜脈網(wǎng)， 含有深淺兩套靜脈系統(tǒng)，兩者借交通支相互連接。由于手背靜脈由指背靜脈的三級(jí)靜脈弓向上延伸而來， 其外徑>1.5 mm， 普通輸液針頭外徑為0.6～0.7 mm ，加之手背淺靜脈之間、淺靜脈與深靜脈之間存在著豐富的交通支， 因此采用逆向靜脈穿刺不影響血液回流， 下段靜脈血流代償性通過交通支建立起豐富的側(cè)支循環(huán)。手、足背靜脈含有深淺兩套靜脈系統(tǒng)， 深淺靜脈之間有廣泛的交通

3.2 腦卒中患者的血管特點(diǎn)

腦卒中患者大多存在肢體偏癱，通常僅選擇健側(cè)肢體輸液，血管利用率低。且大多數(shù)患者年齡偏大，病程較長，長期反復(fù)輸液導(dǎo)致血管壁增厚、彈性降低、脆性增加，手（足）背容易穿刺的淺靜脈變硬、變細(xì)甚至堵塞，給輸液造成極大困難。

3.3 逆向淺靜脈穿刺的優(yōu)點(diǎn)

3.3.1 逆向穿刺成功率高

掌指關(guān)節(jié)處的靜脈采用順向靜脈穿刺時(shí)被穿刺者握掌后，關(guān)節(jié)突出，血管高于皮膚水平面， 穿刺時(shí)操作者持針的手懸空，與手背沒有接觸面而失去支撐點(diǎn)， 進(jìn)針時(shí)持針不穩(wěn)角度不易掌握， 而且， 順向穿刺為負(fù)壓穿刺， 回血緩慢，甚至不回血， 操作者因此而誤進(jìn)針，易刺破血管。而逆向穿刺采用松拳狀，手指遠(yuǎn)端靜脈暴露于皮膚表面，操作者持針的手位于患者近心端手背， 有充足的接觸面、支撐點(diǎn)， 持針穩(wěn)， 穿刺點(diǎn)、角度、方向容易調(diào)整和把握，而且逆向穿刺屬正壓穿刺， 針尖斜面迎著血流方向易見到回血，穿破血管的幾率低，穿刺成功率高。

3.3.2 逆向穿刺液體滲漏率低

手（足）背部血管短小，順向穿刺輸液時(shí)， 針梗在皮膚外存留長， 且由于進(jìn)針角度大， 針尾上翹， 針尖活動(dòng)度大， 針柄與手（足）指不易固定， 患者稍活動(dòng)即可導(dǎo)致針頭移位， 脫出血管而滲漏。而逆向靜脈穿刺輸液， 因進(jìn)針部位較長， 針柄固定于手（足）背， 支撐面積大， 輕度活動(dòng)一般不受影響；穿刺時(shí)取自然位， 進(jìn)針后不需松拳， 可避免血管輕微回張而出現(xiàn)滲漏，針柄可避開掌指關(guān)節(jié)， 在手背的平面上易于固定， 不易脫出，不影響手指的運(yùn)動(dòng)，保證了液體的順利進(jìn)行。

3.3.3 逆向穿刺患者疼痛度低

疼痛度與外在刺激強(qiáng)度、作用時(shí)間、心理因素有關(guān)。順向靜脈穿刺時(shí)持針無支撐點(diǎn)、手懸空、加上血管短小， 關(guān)節(jié)突出， 穿刺動(dòng)作猶豫不決， 延長了針頭對(duì)皮膚的刺激， 患者疼痛感增加， 并且護(hù)士操作時(shí)與患者面對(duì)面， 操作的過程在患者的視線范圍內(nèi)， 易使患者關(guān)注操作， 心理緊張而使疼痛加劇。而逆向靜脈穿刺時(shí)無突出關(guān)節(jié)的影響，穿刺角度、力度易根據(jù)血管情況調(diào)節(jié)，回血快，針刃對(duì)組織、血管、神經(jīng)末梢的刺激和損傷時(shí)間短， 患者疼痛感輕。

實(shí)踐證明， 腦卒中患者逆向靜脈穿刺比順向靜脈穿刺成功率高，減少了液體外滲、減輕了病人痛苦，同時(shí)也增加了患者對(duì)護(hù)士的信任感和滿意度，提高了護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

篇3

電子技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，對(duì)汽車的發(fā)展具有決定性的促進(jìn)作用。未來的進(jìn)一步發(fā)展也會(huì)在很大程度上由不斷創(chuàng)新的電子元件驅(qū)動(dòng)。傳感器技術(shù)可檢測車輛及其周圍環(huán)境條件，因此具有特殊意義。有多種傳感器系統(tǒng)可用于此類目的，例如加速度傳感器、溫度傳感器或轉(zhuǎn)矩傳感器等。磁場測量傳感器在汽車內(nèi)尤其常見，主要用于機(jī)械變量的非接觸式檢測。通常這種傳感器通過霍爾元件，或者基于各向異性磁阻(AMR)效應(yīng)實(shí)現(xiàn)。與使用霍爾效應(yīng)的解決方案相比，AMR傳感器有許多優(yōu)點(diǎn)，例如抖動(dòng)更少、靈敏度更高。但在提高準(zhǔn)確性或降低整體系統(tǒng)成本方面，二者不分伯仲。除了在電子羅盤中利用磁阻傳感器測量地球磁場之外，尤其是借助磁場指示機(jī)械系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)和位置時(shí)，可使用磁阻傳感器確定角度和速度。防滑系統(tǒng)、引擎和傳送控制都需要這種數(shù)據(jù)。產(chǎn)生磁場的永磁體的機(jī)械設(shè)計(jì)和選擇會(huì)在很大程度上影響測量數(shù)據(jù)的獲取。因此，在部署整個(gè)系統(tǒng)之前使用仿真技術(shù)進(jìn)行深入分析非常重要，以確保達(dá)到目標(biāo)功能并降低成本。因此，在前期開發(fā)過程中建立系統(tǒng)模型，之后用于支持后續(xù)產(chǎn)品的開發(fā)，對(duì)于解決設(shè)計(jì)過程中產(chǎn)生的這類問題也能發(fā)揮重要作用。下文將探討新型速度傳感器的整體系統(tǒng)建模和仿真。

信號(hào)檢測

現(xiàn)代傳感器系統(tǒng)主要由兩個(gè)元件組成一基本傳感器和信號(hào)處理專用集成電路(ASIC)(圖1)?，F(xiàn)已證明，后來由LordKlevin于1857年發(fā)現(xiàn)的各向異性磁阻效應(yīng)特別適用于檢測磁場。首先考慮通常具有多種磁疇結(jié)構(gòu)的鐵磁性材料。這些稱之為韋斯磁疇的結(jié)構(gòu)，其內(nèi)部磁化的方向彼此不同。如果將這種材料平鋪為一薄層，那么磁化矢量處于材料層平面方向。另外，可較精確地假設(shè)只存在一個(gè)磁疇。當(dāng)這種元件暴露于外部磁場中時(shí)，后者會(huì)改變內(nèi)部磁化矢量的方向。如果同時(shí)一股電流通過該元件，就會(huì)產(chǎn)生電阻(圖2)，這取決于電流和磁化之間的角度。當(dāng)電流和磁化方向彼此成直角時(shí)，電阻最小，當(dāng)二者平行時(shí)，電阻最大。電阻變化的大小取決于材料。鐵磁性材料的性質(zhì)也決定對(duì)溫度的依賴性。電阻最大變化為2.2％并且對(duì)溫度變化反應(yīng)良好的最佳合金是81％的鎳和19％的鐵組成的合金。恩智浦所有傳感器系統(tǒng)中的基本傳感器都采用這種強(qiáng)磁鐵鎳合金。在惠斯登電橋電路中單獨(dú)配置幾個(gè)AMR電阻，以增強(qiáng)輸出信號(hào)并改善溫度反應(yīng)特性。此電路也可在制造過程中進(jìn)行微調(diào)。圖3顯示如何在裸片上配置AMR元件。

確定速度的裝置多半由兩個(gè)組件組成：編碼器輪和傳感器系統(tǒng)。編碼器輪可以是主動(dòng)式或被動(dòng)式。主動(dòng)輪已磁化，因此MR傳感器可檢測北極和南極之間的變化。如果是被動(dòng)輪，則由一種齒狀結(jié)構(gòu)代替磁化。如圖1所示，傳感器頭上也必須有一塊用于產(chǎn)生磁場的永磁體。接下來，我們只討論因公差極小而著稱的被動(dòng)編碼器輪。當(dāng)傳感器對(duì)稱地面對(duì)一個(gè)齒或者被動(dòng)輪兩齒之間的空隙時(shí)，這不會(huì)使AMR元件的磁化矢量產(chǎn)生任何偏斜。忽略外部噪聲場并考慮橋電路時(shí)，輸出信號(hào)獲得零值。然而，如果傳感器頭處于齒邊緣前面，則磁輸入信號(hào)達(dá)到極值。齒/空隙或空隙/齒切換類型的函數(shù)結(jié)果與磁輸入信號(hào)正弦曲線的最小值或最大值非常接近。

信號(hào)處理

為了確定速度，將磁輸入信號(hào)編碼處理為電脈沖序列，而且通常通過7/14 mA協(xié)議傳送。在最簡單的情況下，可使用比較器產(chǎn)生脈沖序列。通常會(huì)向比較器電路添加磁滯以消除低噪聲的影響。然而，這種施密特觸發(fā)器在噪聲水平較高的條件下不能確保其功能性。例如，傳感器頭和編碼器輪之間空隙出現(xiàn)顯著波動(dòng)會(huì)導(dǎo)致磁輸入信號(hào)振幅發(fā)生波動(dòng)。如果振幅變得很小，甚至不再超過或低于磁滯臨界值，則不管編碼器輪的位置如何，輸出信號(hào)都保持其有效工作時(shí)的最后狀態(tài)。在檢測ABS系統(tǒng)中的轉(zhuǎn)速時(shí)，傳感器和編碼器輪之間的距離可能會(huì)出現(xiàn)這種變化。當(dāng)存在負(fù)載變化(例如突然轉(zhuǎn)向動(dòng)作)，橫向作用于輪上的離心力會(huì)在輪軸上產(chǎn)生彎曲力矩。這將改變安裝在與傳感器相關(guān)的軸上的編碼器輪的位置，這些傳感器是與輪懸架相結(jié)合的。

磁位移也會(huì)影響系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。例如，噪聲場可使實(shí)際測量信號(hào)加強(qiáng)或減弱，致使施密特觸發(fā)器的臨界值被高估或低估。然而，位移不僅是由外部場引起的。被動(dòng)輪極高的速度可使輪中產(chǎn)生渦流，而這又會(huì)產(chǎn)生磁噪聲場。所產(chǎn)生的位移會(huì)影響操作的可靠性。

為消除此噪聲對(duì)輸出信號(hào)的影響，另一封裝中裝入了信號(hào)處理專用集成電路(ASIC)。后者也包含一個(gè)線路驅(qū)動(dòng)器，以便為信號(hào)處理和高電壓接口提供電源電壓(圖1)。圖4所示為信號(hào)處理架構(gòu)。用于故障排除的中心元件為包括調(diào)式放大器、偏移抵消電路和智能比較器。根據(jù)傳感器和編碼器輪之間的距離，可調(diào)式放大器可以與信號(hào)級(jí)匹配。對(duì)于偏移抵消電路，有一種控制系統(tǒng)(與高通濾波器不同)可消除偏移，同時(shí)將系統(tǒng)頻率保持為07Hz。否則，就不可能檢測到停止不動(dòng)的編碼器輪。智能比較器的臨界值是可變的，并且可設(shè)置，使磁滯處于信號(hào)振幅的20％和45％之間。這可確保充分抑制噪聲，而且振幅突降達(dá)50％也不會(huì)影響系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。模擬前端的個(gè)別組件控制則通過數(shù)字接口實(shí)現(xiàn)。所述系統(tǒng)均利用仿真技術(shù)開發(fā)和驗(yàn)證。下文將概略介紹系統(tǒng)開發(fā)，同時(shí)闡述如何使用模型來改進(jìn)設(shè)計(jì)。

系統(tǒng)仿真

要開發(fā)傳感器系統(tǒng)，首先必須對(duì)預(yù)期的磁輸入信號(hào)有一個(gè)總體了解。首先要了解編碼器輪和傳感器頭上永磁體的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格，以及預(yù)期尺寸和公差。通過ANSYS方法進(jìn)行FEM仿真可確定磁場。這里就有對(duì)編碼器輪、傳感器元件和磁體進(jìn)行建模的問題(圖5)。然后便可根據(jù)傳感器元件和編碼器輪之間的距離，確定與之呈函數(shù)關(guān)系的磁場強(qiáng)度。圖6是傳感器橋上的磁輸入信號(hào)與距離呈函數(shù)關(guān)系的三維圖示。很容易看出輸入信號(hào)呈正弦曲線，信號(hào)振幅隨距離增加而明顯減小。除了距離之外，位置偏離也會(huì)導(dǎo)致振幅減小。例如，如果傳感器頭不在編碼器輪前面的中心位置，那么信號(hào)振幅也會(huì)減小。根據(jù)FEM仿真方法，這樣也可將機(jī)械規(guī)范轉(zhuǎn)化成預(yù)期磁變量。與氣隙變化不同，傾斜會(huì)導(dǎo)致偏移，這同樣會(huì)影響系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。FEM仿真也可以預(yù)估其造成的影響(圖7)，而且結(jié)果可直接轉(zhuǎn)化為可容許的位置公差。

確定磁場之后是傳感器系統(tǒng)仿真。AMR元件的電阻變化是各向異性磁阻效應(yīng)的直接結(jié)果。這樣，磁場仿真的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致代表信號(hào)處理中輸入信號(hào)的電阻發(fā)生變化。 對(duì)模擬前端進(jìn)行建模可采用Simulink。這種行為模型是概念設(shè)計(jì)的產(chǎn)物，標(biāo)志著產(chǎn)品開發(fā)的起點(diǎn)。每個(gè)Simulink塊對(duì)應(yīng)一個(gè)模擬信號(hào)處理組件，例如放大器或過濾器。但是，尚未考慮模擬組件的控制部分，這由數(shù)字系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)。HDL設(shè)計(jì)則仿真通過數(shù)字方法實(shí)現(xiàn)的功能，而且在完成產(chǎn)品開發(fā)之后就會(huì)最終成形。因此，整體系統(tǒng)仿真是Simulink對(duì)模擬組件的行為模型以及ModelSim對(duì)HDL設(shè)計(jì)的共同仿真(圖8)。可通過仿真從概念階段順利過渡到HDL設(shè)計(jì)及后續(xù)階段。在共同仿真中，可用ModelSim中部署的Verilog代碼逐漸代替Simulink參考模型，從而可逐項(xiàng)驗(yàn)證HDL設(shè)計(jì)。可持續(xù)進(jìn)行此過程，直到在Verilog中實(shí)現(xiàn)整個(gè)數(shù)字部件，而模擬系統(tǒng)部件仍保持為Simulink模型。此工具組合也已證明對(duì)IC評(píng)估同樣有用。自始至終使用這種工具可以更容易理解IC行為，并可創(chuàng)建用來分析和解釋任何錯(cuò)誤的框架。這些工具的主要好處在于，能夠更快速、更準(zhǔn)確地答復(fù)客戶的查詢，以及更好地了解與環(huán)境條件相關(guān)的傳感器功能。

結(jié)論

通過此項(xiàng)建模，可以分析與輸入信號(hào)呈函數(shù)關(guān)系的系統(tǒng)行為。圖9中的第一張圖表顯示通過改變傳感器和編碼器輪之間的距離而產(chǎn)生的磁輸入信號(hào)。此信號(hào)是有限元件仿真結(jié)果，之后AMR效應(yīng)可將此信號(hào)轉(zhuǎn)化成傳感器橋的電輸出信號(hào)。中間的圖表是模擬信號(hào)處理的結(jié)果。下面一張圖表顯示輸出信號(hào)。此器件使用A 7/14/28 mA協(xié)議。這種協(xié)議可用來傳送額外信息，例如感測旋轉(zhuǎn)或氣隙長度。除了這些結(jié)果之外，也可以檢查數(shù)字控制的運(yùn)行情況。圖10顯示的是ModelSim中的信號(hào)圖象實(shí)例。

通過MATLAB進(jìn)行仿真控制并結(jié)合其他仿真器可創(chuàng)造更多選擇。首先，例如可使模擬自動(dòng)化。然后可以使用大量算法在MATLAB中進(jìn)行信號(hào)仿真。例如，對(duì)所需系統(tǒng)和信號(hào)參數(shù)進(jìn)行蒙特卡羅(Monte Carlo)仿真，隨后進(jìn)行自動(dòng)化分析。通過FEM仿真器(例如NASYS)，可以擴(kuò)展所仿真的系統(tǒng)組件，甚至包括MR傳感器頭和相關(guān)編碼器，從而將系統(tǒng)視圖擴(kuò)展到傳感器周圍直接相關(guān)的區(qū)域。圖11顯示的是用于此目的的整個(gè)工具鏈。

篇4

[中圖分類號(hào)]R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2007）11（a）-134-01

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯穿刺操作時(shí)是否要找異感在臨床上有不同的看法，筆者將找異感和不找異感這兩種穿刺方法進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料和方法

選擇ASA I～Ⅱ級(jí)需行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的成年患者80例，其中，男性42例，女性38例。隨機(jī)分為兩組，每組40例。一組在穿刺操作時(shí)采取尋找異感的方法，找到異感回抽無血、無腦脊液、無空氣方可推藥，稱為異感組；另一組在穿刺操作時(shí)不尋找異感，只要穿刺時(shí)針頭在肌間溝三角平面之下，進(jìn)針深度約0.5～1.0 cm，有刺破筋膜的“落空感”，回抽無血、無腦脊液、無空氣即可推藥，稱為非異感組。兩組所用局麻藥為0.375%甲磺酸羅哌卡因30 ml。在推藥過程中，每推藥3 ml即回抽一次，推藥結(jié)束后按壓局部1～2 min以利局麻藥在臂叢鞘內(nèi)擴(kuò)散。

2 結(jié)果

在穿刺次數(shù)上，異感組為1～16（10.0±4.0）次，非異感組為1次，組間差異非常顯著（P＜0.01）。在進(jìn)針深度方面，異感組為2～3（2.4±0.2）cm，非異感組為0.5～1.0（0.8±0.2）cm，組間差異顯著（P＜0.05）。在阻滯完善時(shí)間上，異感組為（19.0±2.5） min，非異感組為（18.0±2.2） min，組間差異無顯著意義（P＞0.05）。在血腫發(fā)生例數(shù)方面，異感組6例，非異感組0例，組間差異有顯著意義（P＜0.05）。在局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)上，異感組為6例，非異感組為0例，組間差異有顯著意義（P＜0.05）。

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯具有體表標(biāo)界清楚、解剖關(guān)系恒定、操作簡便、成功率高的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)代通過仔細(xì)的解剖學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，構(gòu)成臂叢的神經(jīng)從椎間孔穿出后，被椎前筋膜覆蓋，經(jīng)橫突前、后結(jié)節(jié)之間，即穿行于前、中斜角肌筋膜間隙，離開斜角肌間隙繼續(xù)被喙鎖胸筋膜覆蓋，此即是肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是否找異感的解剖學(xué)依據(jù)。

本文異感組在尋找異感時(shí)的穿刺次數(shù)遠(yuǎn)多于非異感組，而且反復(fù)穿刺局部組織損傷較重，患者痛苦大。異感組在進(jìn)針深度上也較非異感組為大，由于進(jìn)針較深，針尖可能到達(dá)硬脊膜外腔，甚至蛛網(wǎng)膜下腔，從而可能出現(xiàn)全脊髓麻醉[1]和硬膜外阻滯的并發(fā)癥；而在非異感組進(jìn)針深度范圍內(nèi)，針尖已在肌間溝三角平面之下，即前斜角肌后壁筋膜與中斜角肌前壁筋膜所構(gòu)成的前、中斜角肌筋膜間隙中，也就是一定在臂叢鞘內(nèi)。在局麻藥毒性反應(yīng)的例數(shù)上，異感組顯著多于非異感組，主要是在尋找異感時(shí)反復(fù)穿刺損傷血管致藥物吸收過快，甚至直接入血有關(guān)。

雖然異感組和非異感組都未出現(xiàn)硬膜外阻滯和全脊髓麻醉的并發(fā)癥，但有報(bào)道在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯穿刺時(shí)因反復(fù)尋找異感、進(jìn)針較深而出現(xiàn)全脊髓麻醉[1]和硬膜外阻滯的并發(fā)癥[2]。有報(bào)道在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯穿刺時(shí)尋找異感，出現(xiàn)神經(jīng)切割傷而致永久性神經(jīng)功能障礙的并發(fā)癥，并且尋找異感并發(fā)神經(jīng)損傷的病例高于不尋找異感者3.5倍[3]。雖有報(bào)道認(rèn)為神經(jīng)刺激器定位行肌間溝臂叢阻滯與傳統(tǒng)方法臂叢阻滯相比，阻滯成功的指標(biāo)客觀明確，可直觀誘發(fā)腕及手指屈伸，表明穿刺針已非常接近臂叢神經(jīng)干，無需患者訴說異感，麻醉成功率高[4]。實(shí)際上這也應(yīng)是一種不尋找異感的穿刺方法，但對(duì)于基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)相對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院來說，神經(jīng)刺激器尚未普及，這些醫(yī)院的麻醉同行仍需要尋求一種相對(duì)經(jīng)濟(jì)而又正確的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯穿刺操作方法，筆者認(rèn)為不尋找異感的方法是可取且可行的。

綜合上述，筆者認(rèn)為，在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯穿刺操作時(shí)不必尋找異感，只要針尖在肌間溝三角平面之下有“落空感”即可，此方法完全可以把局麻藥注入臂叢鞘內(nèi)，不僅可以獲得滿意的麻醉效果，而且可以將各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙志林,榮珍.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)全脊髓麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1986,2(1)：4.

[2]黃志恒.臂叢肌間溝阻滯麻醉誤入硬膜外腔一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1985，1：49.

[3]張致祥,鐘紀(jì)霞.小兒臂叢經(jīng)阻滯291例總結(jié)[J].中華麻醉學(xué)雜志,1985, 5:47-48.

篇5

畬族文化是中華文化的重要組成部分，畬族人民在漫長的歷史進(jìn)程中，創(chuàng)造了絢麗多姿的具有本民族特色的文化。幾千年來，畬族人輾轉(zhuǎn)遷徙，在艱難的生存環(huán)境下，形成并發(fā)展了自身獨(dú)特且豐富的民族文化。[1]

了解畬族文化元素的演變，必須完整地探究畬族起源，如鳳凰圖騰這些非常具有代表性的畬族傳統(tǒng)圖案元素有其獨(dú)特的歷史形成過程，這些畬族傳統(tǒng)圖案元素有著深厚的蘊(yùn)涵，是少數(shù)民族獨(dú)有的文化和內(nèi)涵。

（一）畬族的起源

畬族是一個(gè)古老而神秘的少數(shù)民族。其究竟起源于何時(shí)何地，依舊是個(gè)謎一般的學(xué)術(shù)課題。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，畬族的歷史可追溯到夏商周乃至更久遠(yuǎn)的歷史時(shí)期。畬族主要由盤、藍(lán)、雷、鍾四姓組成，部分縣市有吳、李、何、古、傅等姓氏。

清卞寶第《閩嶠軒錄》云：“畬民崖處巢居，耕山而食，去瘠就腴，率數(shù)歲一徙?！边@個(gè)時(shí)期的遷徙不帶軍事性質(zhì)，而以經(jīng)濟(jì)生活為主。閩東、浙江大量的畬族鄉(xiāng)村主要形成于這一時(shí)期。畬族“鳳凰”與“山”雙圖騰的組合也出現(xiàn)于這個(gè)時(shí)期。

即便在這般困難處境下，畬族先輩依舊頑強(qiáng)地生存下來，并延續(xù)著血脈。更難能可貴的是，畬族前輩克服了重重困難，不僅創(chuàng)造了迄今依然流傳的畬歌、舞蹈、文學(xué)與藝術(shù)，還在紡織、建筑等領(lǐng)域創(chuàng)造了輝煌，為世界紡織業(yè)與建筑業(yè)作出了重大的貢獻(xiàn)。

（二）畬族傳統(tǒng)圖案元素的歷史形成及特色

畬族傳統(tǒng)圖案主要表現(xiàn)于服飾上。畬族人歷來崇拜盤瓠圖騰[2]，從畬族人的服飾和頭飾中都可以看出這點(diǎn)。畬族婦女的頭飾一般采用龍頭、犬頭，還有身、尾三截之狀?！痘是迓氊晥D》中表述為：“婦女以藍(lán)布裹發(fā)，或戴冠為狗耳?！币恢币詠?，畬族都崇尚鳳凰。這主要緣起畬家的女始祖——三公主。在畬族人的心中，三公主賢德美麗，嫁人后隨夫家搬到了鳳凰山，相夫教子，綿延后代；由此被畬族后人奉為“宇宙女神”，又稱為“鳳凰神”[3]。

畬族婦女一般使用紅色布繩扎頭髻，借此來寓意鳳髻；而且，畬族婦女還會(huì)在她們的圍裙上刺繡出許多的彩色花邊進(jìn)行修飾，在花紋中間還會(huì)繡上金絲銀線，由此突出鳳凰的頸、腰部的羽毛艷麗質(zhì)感；金黃色的腰帶綁在后腰上，象征著鳳凰的尾巴；特別值得一提的是，畬族婦女全身都會(huì)佩戴著叮當(dāng)作響的銀飾品，似乎是鳳凰的鳴囀聲[4]。

浙江麗水景寧縣的畬族婦女不分寒暑都穿麻布衣。同治《景寧縣志》載，景寧畬族婦女“跣腳椎結(jié)，斷竹為冠，裹以布，布斑斑；飾以珠，珠累累（皆五色椒珠）” [5]。所以，我們?cè)诋屪宸椛辖?jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)魚蛙、石榴、喜鵲、蝴蝶等圖形，它們成雙成對(duì)的出現(xiàn)，這也是畬族傳統(tǒng)圖案元素的特色。

（三）畬族傳統(tǒng)圖案元素的民族文化內(nèi)涵

畬族一直沒有文字，所以，畬族服飾上所選用的圖案就有了一定的文字功能。以圖代字，具有傳承畬族傳統(tǒng)與文化的實(shí)際用途，這些傳統(tǒng)圖案元素在畬族的民族發(fā)展史上成了名副其實(shí)的“文字史書”。就拿畬族婦女經(jīng)常穿的美麗吉祥的“鳳凰裝”[6]，“鳳凰”的圖案已經(jīng)不僅僅是裝飾作用，而是記錄下了一段美麗幸福的、吉祥如意的故事，由此，畬族婦女把鳳凰裝穿在身上，寓意希望能像鳳凰一樣給自己的生活帶來祥瑞。除此之外，畬族服飾傳統(tǒng)的圖案中，還有許許多多象征吉祥的點(diǎn)綴圖案。畬族人一貫以來，都喜歡穿戴刺有這些紋飾的服裝和配飾；他們認(rèn)為這樣，神靈就會(huì)庇佑，生活就能吉祥如意，人也能變得更加長壽。自然而然的沿襲至今，這些傳統(tǒng)圖案便承擔(dān)了歷史的記錄者。

畬族傳統(tǒng)服飾的圖案中，豐富多樣的抽象符號(hào)組成了圖案紋樣的基礎(chǔ)。它們一般來說呈均衡式二方連續(xù)排列，也就是說，以簡單的羅列或多種花紋互相錯(cuò)落，成對(duì)稱排列。在每個(gè)幾何紋樣之間還會(huì)保持一定的距離，通過重復(fù)排列成帶狀紋樣。畬族傳統(tǒng)的彩帶上的花紋排列，多以斜向排列為主，主要描述畬民山居、狩獵、祭祀、祈求平安等生產(chǎn)、生活等。畬族服飾圖案雖然比較抽象，但意思主要就是三類：會(huì)意、借喻和直映。

畬族傳統(tǒng)服飾圖案是我國豐富多彩的民族文化中的瑰寶，其物質(zhì)實(shí)用性與精神審美性的高度統(tǒng)一和精巧結(jié)合，體現(xiàn)了畬族人民旺盛的創(chuàng)造才能和獨(dú)特的審美情趣。

二、畬族傳統(tǒng)圖案元素在龍泉青瓷裝飾上的應(yīng)用原則

龍泉青瓷要在裝飾上凸顯民族藝術(shù)特色，就必須注重將畬族傳統(tǒng)圖案元素融于其中，要盡力追求龍泉青瓷裝飾藝術(shù)的多元化，盡量結(jié)合畬族元素所表現(xiàn)出來的外在形態(tài)。

（一）注重畬族文化元素的內(nèi)涵挖掘，與現(xiàn)代龍泉青瓷技藝相融合，打造龍泉青瓷裝飾藝術(shù)的民族特色

龍泉青瓷以高嶺土作胎，古代龍泉青瓷胎的特點(diǎn)之一是鐵含量比較高，鈦也比普通白瓷胎略高，為達(dá)到此目的龍泉青瓷必須在胎中摻加了大量紫金土，賦予胎一種灰黑之色，以調(diào)節(jié)釉的色調(diào)，使釉色更為雅默[7]。龍泉青瓷在胎質(zhì)、釉色所展現(xiàn)出的上乘工藝，可以用鼎盛時(shí)期的南宋龍泉青瓷作為最好的代表。南宋龍泉青瓷薄胎厚釉，突出一個(gè)“青”字，“如玉類冰”便是對(duì)它最好的詮釋。自從1984年南京出土了第一批青釉釉下褐彩瓷器后，人們對(duì)龍泉青瓷有了全新的認(rèn)識(shí)。因?yàn)?，人們發(fā)現(xiàn)這批瓷器是用鐵作呈色劑，等到成型后，在他們的器胎上以青釉覆蓋，然后再運(yùn)用高溫一次燒制而成。這就是我們發(fā)現(xiàn)的最早的青釉釉下褐彩瓷器。而且，人們還發(fā)現(xiàn)：這批瓷器的紋樣都是工匠通過直接在胎上繪畫得來，構(gòu)圖細(xì)膩、柔美。

畬族的服飾圖案花團(tuán)錦簇、溢彩流光，風(fēng)格自由奔放[8]。運(yùn)用畬族傳統(tǒng)服飾的圖案廣泛來源于畬族婦女的日常生活以及生活中的各種物象，在現(xiàn)實(shí)生活的基礎(chǔ)上對(duì)事物再進(jìn)行藝術(shù)加工，剔除不適合的因素，保留其精華。他們把造型的整體或局部歸納為幾何形狀，采取以線描的方法作為主要的圖象處理手法，使圖案得到精確體現(xiàn)、內(nèi)形方面也盡量采用提煉的形式，使畬族傳統(tǒng)的簡單圖案達(dá)到多樣化。

將畬族傳統(tǒng)圖案元素唯美地運(yùn)用在龍泉青瓷上，使龍泉青瓷裝飾藝術(shù)風(fēng)格上凸顯出民族文化的氣息，讓擁有地方特色的兩種文化進(jìn)行融合，讓兩種非遺文化交織在一起，成為流傳百世的有益探索。

（二）畬族傳統(tǒng)圖案元素為龍泉青瓷的魂，龍泉青瓷為畬族元素的形，形魂一體，打造龍泉青瓷裝飾藝術(shù)的多元化

畬族服飾圖案特色主要體現(xiàn)在日常生活中婦女的裝扮上，尤其是獨(dú)具特色的“鳳凰裝”。畬族“鳳凰裝”中的鳳凰的紋樣簡潔，涵蓋了孔雀、錦雞的特征，集中了最美麗的部分進(jìn)行變形，富有生活情趣。如圖“鳳戲牡丹”圖樣[9]，服飾采用大黑布做底，使圖樣更顯整體大方。鮮艷欲滴的牡丹與展翅飛翔的金鳳形成鮮明映襯，吉祥而又喜慶。圖案四周又通過各種幾何圖文緊緊圍繞，牡丹花中之王的寓意不言而喻。圖案整體氣勢恢宏、色調(diào)艷麗，具有很強(qiáng)的抽象形式美感。

龍泉青瓷藝術(shù)也因?yàn)樽陨碓谥袊沾傻陌l(fā)展史上被冠以民族的烙印而等待這方面的全新探索。也因此在畬族圖案與青瓷的創(chuàng)作取材、審美傾向、思維表現(xiàn)方面，希望找尋兩者融合的形式。畬族傳統(tǒng)圖案屬于純藝術(shù)、純繪畫，然而畬族圖案元素融合青瓷裝飾則是一門工藝美術(shù)，它從設(shè)計(jì)到制作以至于燒至成型，需要經(jīng)過一系列精細(xì)的工藝過程。

龍泉青瓷上繪制畬族圖案，歷來鮮有嘗試。而這些嘗試也多以氧化鈷、氧化鐵等在胎上直接繪畫后燒制而成，造型上以相對(duì)穩(wěn)定的盤為主[10]。在青釉中呈現(xiàn)青花色，不像白瓷那么自然，并且邊緣線還會(huì)顯得死板僵硬，其工藝水平也實(shí)在不高。在龍泉青瓷裝飾的應(yīng)用探究還需要在應(yīng)用要素上進(jìn)一步確定適宜初步制作的畬族傳統(tǒng)圖案元素。在龍泉青瓷裝飾的應(yīng)用探究還需要在應(yīng)用要素上進(jìn)一步確定適宜初步制作的畬族傳統(tǒng)圖案元素。

三、畬族傳統(tǒng)圖案元素在龍泉青瓷裝飾上的具體應(yīng)用

（一）選擇代表性的畬族元素用于龍泉青瓷的裝飾

畬族傳統(tǒng)圖案元素最具代表性的大多以抽象的幾何紋樣為主，包括菱形、波浪形、長方形等形狀。畬族把這些極富象征性的圖案和花紋刺繡在衣服上，借以表達(dá)驅(qū)邪祝福的吉祥含義，同時(shí)又對(duì)畬族文化進(jìn)行了記錄，形象的描繪了畬族人的生活與思想發(fā)展?fàn)顩r，讓畬族的傳統(tǒng)文化有了傳承和發(fā)展，既“實(shí)用”又“美觀”。

在整個(gè)探究實(shí)踐活動(dòng)中我們發(fā)現(xiàn)，畬族傳統(tǒng)圖案元素要自然地融合在青瓷裝飾，肯定會(huì)受到一定的工藝條件限制。顯然，我們不能僅僅為表現(xiàn)畬族文化而硬生生地把畬族傳統(tǒng)圖案元素硬挪到龍泉青瓷上，也不能為了過分地強(qiáng)調(diào)畬族傳統(tǒng)圖案元素的民族個(gè)性而不考慮龍泉青瓷的整體藝術(shù)效果；探究過程中還是要充分考慮龍泉青瓷制作的可能性和成功率。龍泉青瓷的畬族裝飾藝術(shù)最終的出爐，一定要在原料的采集，坯料、釉料的調(diào)配上充分考慮各方面因素，甚至燒成溫度和氣氛控制上的限制因素也要全盤納入監(jiān)控環(huán)節(jié)。

釉料通過加入金屬氧化物可得到不同的顏色，如鈷、銅、鉻、鐵、釩及其它稀有金屬的氧化物等[11]。每種氧化物產(chǎn)生各自獨(dú)特的顏色，這些顏色會(huì)與燒成溫度或窯內(nèi)的氣氛以及釉料中其它成分的影響都會(huì)改變顏色。并且青瓷與景德鎮(zhèn)的白瓷不一樣，青瓷為了保證釉色，它的燒成溫度基本是在1280℃以上，這就要求我們必須運(yùn)用高溫色釉料。這種釉料還必須與青瓷本身的釉色能很好的相融，繪制后不影響青瓷釉的審美要求。如果在任何一個(gè)環(huán)節(jié)上出差錯(cuò)，都將導(dǎo)致畬族圖案元素融合青瓷裝飾的創(chuàng)作活動(dòng)前功盡棄。

（二）塑造極具畬族特色的龍泉青瓷裝飾藝術(shù)風(fēng)格

畬族傳統(tǒng)圖案元素具有高度的象征性、代表性，最能顯示特色的少數(shù)民族文化底蘊(yùn)。畬族的傳統(tǒng)圖案絕大部分都有著“圖必有意，意必吉祥”的觀念。

畬族服飾中，背裙極為常見。而畬族婦女穿著的背裙花紋，也多以粘連的線條和閉合的造型構(gòu)成一個(gè)面，線面之間的視覺對(duì)比沖擊非常大。大紅色作為底色，上面繡以喜鵲、大花。周圍再輔以各種規(guī)格的菱形骨骼圖案，以二方連續(xù)的形式排列，上下左右銜接。整體布局錯(cuò)落有致，深黑與大紅、金線色彩對(duì)比強(qiáng)烈，產(chǎn)生“圖亦是底”，“底亦是圖”的對(duì)襯裝飾效果，形成了畬族傳統(tǒng)服飾特有的風(fēng)格。

眾所周知，在青瓷胎體瓷土的種類選擇和釉色的搭配上，都會(huì)直接影響到畬族傳統(tǒng)圖案元素在龍泉青瓷裝飾上的藝術(shù)效果。龍泉窯燒出了舉世聞名的顛峰之作——粉青釉和梅子青釉。其中色澤偏淡，青中泛粉白者為粉青，釉層瑩厚，一般半透明，青翠如玉，釉水均勻[12]；這其中的梅子青是一種創(chuàng)制。因?yàn)槊纷忧啾确矍嘤砸摵瘢陨珒?nèi)蘊(yùn)青翠欲滴中又顯出一種古樸的深沉之美，仿佛那秋天里掛在枝頭尚未成熟的青梅，因故得名。另外還有豆青、影青等等。在以上諸多嘗試中，要盡力找出適合畬族圖案元素在龍泉青瓷上的裝飾種類和釉色搭配。

（三）突破龍泉青瓷在色彩上無法體現(xiàn)的鮮艷華麗感

畬族傳統(tǒng)圖案元素當(dāng)中越具代表性鮮艷華麗的色彩，那么如何去突破這種鮮艷華麗的色彩與青瓷的“青”之間的矛盾。由于龍泉青瓷的“青”一直是底色，如何將畬族傳統(tǒng)圖案中的鮮艷的色彩融合在“青”色上，是能否唯美展示二者結(jié)合的難點(diǎn)。

畬族傳統(tǒng)圖案元素的外在構(gòu)成美，它包含了色彩、紋樣、節(jié)奏和韻律感，如何使龍泉青瓷的裝飾語言描述出這種感覺，創(chuàng)造一種新的美學(xué)效果，以實(shí)現(xiàn)畬族人民借此所表達(dá)出的對(duì)美好生活的向往與不懈追求。這就必須讓龍泉青瓷也像當(dāng)年的景德鎮(zhèn)的粉彩藝術(shù)一樣，創(chuàng)作出一種與粉彩工藝風(fēng)格相近的龍泉青瓷新品種。

試圖憑借龍泉青瓷悠久的古老技法、豐富多樣的創(chuàng)新思想，表現(xiàn)出畬族人民獨(dú)有的民族意象；在現(xiàn)代龍泉青瓷藝術(shù)中才能完美地把意象、意形都納入同構(gòu)空間中。由此，構(gòu)成畬族傳統(tǒng)圖案元素所追求的視覺效果、象征意象的構(gòu)成手法，都在融合現(xiàn)代人的藝術(shù)趣味、審美心態(tài)等等有諸多相通的地方，期望能獲得大眾的普遍喜愛。

注釋：

[1] 呂立漢主編：《浙江畬族民間文獻(xiàn)資料總目提要》，民族出版社2012年版。

[2] 雷恒春：《畬族傳統(tǒng)文化構(gòu)筑的探討》，中央民族大學(xué)出版社1995年版。

[3] 饒宗頤：《畬瑤關(guān)系新證》，民族出版社1987年版。

[4] 雷志良：《畬族服飾的特點(diǎn)及其內(nèi)涵》，載于《中南民族學(xué)院學(xué)報(bào)》1996年第5期。

[5] 同治：《景寧縣志》卷十二。

[6] 劉冬：《閩東畬族傳統(tǒng)文化特征》，載于《寧德高等師范專科學(xué)校學(xué)報(bào)》2008年第2期。

[7] 陳栩：《福建畬族彩帶紋樣的象征意義——以寧德猴盾村畬族服飾文化為例》，載于《福建史志》2008年第4期。

[8] 田魯：《藝苑奇葩———苗族刺繡藝術(shù)解讀》，合肥工業(yè)大學(xué)出版社2006年版。

[9] 吳新偉：《青瓷融合中國畫樣式釉下裝飾探究》，載于《陶瓷研究》2009年第2期。

[10] 熊寥：《中國陶瓷古籍集成》，上海文化出版社2006年版。

[11] 浙江省輕工業(yè)廳編：《龍泉青瓷研究》，文物出版社1989年版。

篇6

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎穿刺；梗阻性腎積水；療效分析

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.27.041

梗阻性腎積水屬于臨床的常見疾病， 該疾病通常是由機(jī)體泌尿系統(tǒng)發(fā)生病變而引起， 同時(shí)， 該疾病也可與腎功能不完全、腎積膿或腎衰竭等疾病共同作用而加重人體腎臟器官的損傷程度[1]。臨床治療梗阻性腎積水病癥的關(guān)鍵在于解除患者的梗阻情況， 作為微創(chuàng)介入治療的一種， 經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)已被公認(rèn)為治療尿路梗阻的有效方式[2]。梗阻性腎積水通常伴有不同程度的囊性感染， 且該病癥還會(huì)引發(fā)其他并發(fā)癥， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量， 威脅患者的生命安全。相關(guān)研究表明， 采用經(jīng)皮腎穿刺治療梗阻性腎積水能收獲令人滿意的臨床效果， 其手術(shù)操作簡便， 手術(shù)安全性與成功率較高， 因此， 經(jīng)皮腎穿刺已逐漸成為臨床治療梗阻性腎積水病癥的常見術(shù)式。為了分析經(jīng)皮腎穿刺治療梗阻性腎積水的切實(shí)臨床療效， 本研究選取了38例于本院進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺治療的梗阻性腎積水患者進(jìn)行效果觀察， 現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 從本院2014年5月～2016年5月收治的梗阻性腎積水患者中隨機(jī)抽選38例作為此次研究對(duì)象， 所有入選患者均存在尿痛、尿急、腰腹部酸痛的臨床癥狀， 且被確診為梗阻性腎積水。患者男女比例為21∶17；年齡24～66歲， 平均年齡（40.25±9.15）歲；其中， 19例輸尿管結(jié)石合并感染或伴腎功能不全， 10例輸尿管上段切開取石術(shù)后輸尿管狹窄， 2例先天性腎盂輸尿管狹窄， 7例腹腔腫瘤壓迫。

1. 2 手術(shù)方法 對(duì)所有患者臨床血糖、血壓、凝血功能以及心臟功能等常見手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行檢查， 并給予患者常規(guī)治療以及相應(yīng)的抗感染治療。在超聲設(shè)備的監(jiān)護(hù)下為患者實(shí)施經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)， 具體操作方法如下：醫(yī)護(hù)人員幫助患者調(diào)整好俯臥， 采用超聲設(shè)備對(duì)患者的腎盂以及輸尿管異型部位進(jìn)行全面掃描， 以便于準(zhǔn)確判斷患者的腎臟體積、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及腎實(shí)質(zhì)厚度等基本情況， 從而確定患者是否存在腎盞擴(kuò)張的癥狀， 同時(shí)， 密切觀察患者機(jī)體內(nèi)部血液流動(dòng)力的相關(guān)情況。分別在患者的肩胛與腋后線位置選取穿刺點(diǎn)， 對(duì)于需要進(jìn)行二期手術(shù)的患者， 則可在兩穿刺點(diǎn)間建立一個(gè)穿刺通道。將一軟枕置于患者腹部， 以減輕患者腎臟的游離程度， 在進(jìn)行常規(guī)消毒與鋪巾操作后， 經(jīng)穿刺導(dǎo)架的指引為患者實(shí)施穿刺， 判斷穿刺針的準(zhǔn)確位置時(shí)通常采用超聲設(shè)備予以輔助， 將針尖探至腎盞內(nèi)緩慢拔出內(nèi)芯， 當(dāng)觀察到有膿液流出后， 將導(dǎo)絲置入腎盂， 拔出穿刺針。采用筋膜擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲方向?qū)Υ┐掏ǖ肋M(jìn)行擴(kuò)張， 超聲設(shè)備判定操作無誤后拔出擴(kuò)張器， 放置造瘺管， 并給予相應(yīng)的超聲復(fù)查， 從而使置管得到保障。手術(shù)結(jié)束后連接引流袋， 并抽取適量的液體進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者的手術(shù)情況以及術(shù)后情況， 同時(shí)， 分別檢查患者手術(shù)前后的腎臟功能， 檢查指標(biāo)包括血尿素氮及肌酐水平， 比較患者兩項(xiàng)檢查指標(biāo)的改善情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)情況與術(shù)后情況分析 35例患者腎臟穿刺成功， 3例穿刺失敗， 腎臟穿刺成功率為92.11%。臨床經(jīng)驗(yàn)證明， 導(dǎo)致手術(shù)穿刺失敗的主要原因是由于患者腎內(nèi)導(dǎo)絲盤曲空間不足， 為患者置入造瘺管開放造瘺后， 腎內(nèi)導(dǎo)絲盤曲空間不足的癥狀能得到明顯緩解。此外， 手術(shù)結(jié)束后， 共出現(xiàn)3例引流管脫出， 發(fā)生率為7.89%， 造成這種現(xiàn)象發(fā)生的最主要原因?yàn)榛颊咝g(shù)后嚴(yán)重咳嗽， 為患者二次抽吸腎膿并應(yīng)用相應(yīng)的抗生素藥物后， 患者的癥狀得到顯著好轉(zhuǎn)。

2. 2 患者手術(shù)前后腎臟功能改善情況 手術(shù)后， 患者的血尿素氮水平為（6.76±3.28）mmol/L， 肌酐水平為（156.64± 71.88）μmol/L， 均低于手術(shù)前的（13.27±2.45）mmol/L、（589.78± 201.69）μmol/L， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

由機(jī)體泌尿系統(tǒng)發(fā)生病變而引起梗阻性腎積水屬于臨床常見疾病， 該疾病也可與腎功能不完全、腎積膿或腎衰竭等病癥共同作用從加重人體腎臟器官的損傷程度。解除患者的梗阻情況， 是臨床治療梗阻性腎積水病癥的關(guān)鍵所在。經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)作為微創(chuàng)介入治療的一種， 已被公認(rèn)為治療尿路梗阻的有效方式[3]。

在本研究中， 35例患者腎臟穿刺成功， 3例穿刺失敗， 腎臟穿刺成功率為92.11%， 臨床經(jīng)驗(yàn)證明， 導(dǎo)致手術(shù)穿刺失敗的主要原因是由于患者腎內(nèi)導(dǎo)絲盤曲空間不足， 為患者置入造瘺管開放造瘺后， 腎內(nèi)導(dǎo)絲盤曲空間不足的癥狀能得到明顯緩解。該結(jié)果與李洪明[4]的研究結(jié)果（92.31%）相似， 進(jìn)一步說明采用經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)治療梗阻性腎積水具有顯著的臨床應(yīng)用效果；手術(shù)結(jié)束后， 共出現(xiàn)3例引流管脫出， 發(fā)生率為7.89%， 造成這種現(xiàn)象發(fā)生的最主要原因?yàn)榛颊咝g(shù)后嚴(yán)重咳嗽， 為患者二次抽吸腎膿并應(yīng)用相應(yīng)的抗生素藥物后， 患者的癥狀得到顯著好轉(zhuǎn)。該數(shù)據(jù)與羅凌堅(jiān)等[5]的研究數(shù)據(jù)（7.78%）基本保持一致， 由此可見， 經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)后患者的預(yù)后情況較為平穩(wěn)；此外， 手術(shù)后， 患者的血尿素氮水平為（6.76±3.28）mmol/L， 肌酐水平為（156.64±71.88）μmol/L， 均低于手術(shù)前的（13.27±2.45）mmol/L、（589.78±201.69）μmol/L， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述， 采用經(jīng)皮腎穿刺治療梗阻性腎積水具有良好的臨床應(yīng)用效果， 該手術(shù)方案值得臨床廣泛采用。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡小保.經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療梗阻性腎積水61例臨床體會(huì). 中國民族民間醫(yī)藥， 2014， 17（18）：70.

[2] 于寬.經(jīng)皮腎穿刺造瘺在梗阻性腎積水中的臨床應(yīng)用價(jià)值.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2016 ， 16（17）：57， 61.

[3] 張權(quán)彬.經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療盆腔惡性腫瘤導(dǎo)致梗阻性腎積水.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2015， 28（16）：2186-2187.

[4] 李洪明.經(jīng)皮腎穿刺治療梗阻性腎積水26例臨床研究.中外醫(yī)學(xué)研究， 2016， 14（10）：138-139.

篇7

關(guān)鍵詞 一次穿刺 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 臂叢阻滯 肩周炎

資料與方法

一般資料：選擇100例中度以上疼痛的肩周炎患者，年齡在37～76之間，平均年齡54歲，男65例，女35例。病程在4～19個(gè)月。其中伴原發(fā)直立性低血壓患者21例，頸椎病7例，肱骨外髁炎12例，Ⅱ型糖尿病8例。每例患者在行阻滯前都有口服非甾體類藥或理療史。

穿刺方法：100例隨機(jī)分為兩組，SGB組和SGB+BPNB組每組50例。SGB+BPNB組患者采用普通25G/15mm穿刺針于環(huán)狀軟骨平面、前斜角肌肌腹的中點(diǎn)，穿刺針進(jìn)入皮下后向前斜角肌前緣滑動(dòng)使穿刺針刺入前斜角肌與頸長肌間隙，回吸無血、無阻力后用含利多卡因20mg、布比卡因7.5mg混合液10ml推注5ml行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，然后將穿刺針退至皮下，隨皮膚滑動(dòng)至前斜角肌與中斜角肌之間注入含利多卡因10mg、布比卡因3.75mg混合液10ml行肌間溝臂叢神經(jīng)感覺-運(yùn)動(dòng)分離阻滯。SGB組50例患者按上述SGB的藥量、濃度和方法行單純SGB。所有病例在阻滯后停止服用非甾體類藥和活血化瘀的中藥，以免影響觀察效果。

觀察指標(biāo)：①疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)。無痛(0)～最劇烈疼痛(10)；②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍依前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、臂上舉7個(gè)運(yùn)動(dòng)方向的累積活動(dòng)度數(shù)相加(單位1°)。分別記錄兩組在阻滯后30分鐘、3天、6天肩關(guān)節(jié)7個(gè)運(yùn)動(dòng)方向所增加的累積活動(dòng)度數(shù)。所有病例在阻滯后停止服用非甾體類藥和活血化瘀的中藥，以免影響觀察效果。

統(tǒng)計(jì)分析：數(shù)據(jù)采用stat2.03軟件包處理，VAS評(píng)分?jǐn)?shù)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度累積分用均數(shù)x±s表示，組間采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P

結(jié) 果

SGB同時(shí)兼BPNB組與SGB組比較，VAS評(píng)分在阻滯后30分鐘和3天疼痛程度明顯減輕(P

討 論

肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊、滑囊、韌帶和肌肉群等，無菌性炎性損害引起的，常伴有缺血、粘連、退行性改變的病理過程。臨床表現(xiàn)為靜止痛、活動(dòng)性痛和肩關(guān)節(jié)功能受限。根據(jù)疼痛的性質(zhì)，靜止痛(灼痛；第1痛)主要是由外周神經(jīng)中的C類纖維傳入；活動(dòng)性痛(刺痛；第2痛)主要是由外周神經(jīng)的Aδ纖維傳入的。叩壓痛、活動(dòng)性痛和出現(xiàn)的酸痛(第3痛)、劇痛是由Aδ和C類纖維傳入的[1]。由于肩周軟組織炎癥，植物和軀體神經(jīng)可能發(fā)生化學(xué)或解剖上的藕聯(lián)，即交感-感覺藕聯(lián)[2]。當(dāng)出現(xiàn)中度以上疼痛時(shí)在植物神經(jīng)性痛的基礎(chǔ)上又有軀體神經(jīng)性痛，從而對(duì)臂叢傳入纖維和外周感受器產(chǎn)生敏感致使臂叢神經(jīng)興奮的頻率增加。其次，由于肩周部的疼痛引起一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的對(duì)抗肌組張力增加，保護(hù)性的限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，為此，我們采用一次穿刺同時(shí)行SGB、BPNB，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，以提高肩周炎的療效。避免再次穿刺的損傷。前外側(cè)SGB并非真正的SGB目標(biāo)穿刺，而是一個(gè)特定間隙為目標(biāo)的概念[3]，故穿刺的目標(biāo)點(diǎn)只需在前斜角肌與頸長肌左右間隙之間，推注藥物的指征主要是腔隙感、無阻力無回血。所用含0.2％利多卡因、0.075％布比卡因混合液可達(dá)到局麻藥Cm濃度、延長阻滯時(shí)間，降低風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥。BPNB用0.1％利多卡因、0.0375％布比卡因混合液的濃度只對(duì)臂叢神經(jīng)的細(xì)纖維(Aδ和C類神經(jīng)纖維)有效或產(chǎn)生抑制作用。其作用原理可能是通過降低神經(jīng)去極化速率和程度，使不應(yīng)期延長以致在單位時(shí)間內(nèi)輸送的動(dòng)作電位頻數(shù)減少，從而導(dǎo)致細(xì)胞膜鈉通道活化的分?jǐn)?shù)、抑制構(gòu)型進(jìn)程、減少部分開放通道的離子流[4]。由于臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有鞘纖維和神經(jīng)束膜阻抑或阻擋了以上局麻藥的作用過程而維持了絕大部分的功能，從而出現(xiàn)感覺-運(yùn)動(dòng)的分離現(xiàn)象。在臨床阻滯中感覺-運(yùn)動(dòng)很難有一個(gè)理論上的分界點(diǎn)，但低于局麻藥最小有效濃度的局麻藥可通過以上機(jī)理降低疼痛的閾值，所以，感覺-運(yùn)動(dòng)分離阻滯有關(guān)理論和技術(shù)還有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

1 張立生,劉小立.現(xiàn)代疼痛學(xué).河北科學(xué)技術(shù)出版社,1999,43

2 于生元,劉若卓.神經(jīng)痛與交感神經(jīng).中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2004，1：5

篇8

迅速建立血液通路是確保血液透析、血液灌流療效和關(guān)系病人存活的首要條件。臨時(shí)性血管通路常用于逆性急性腎衰，各種毒物，藥物中毒和慢性腎衰動(dòng)脈靜瘺尚未成熟而突然發(fā)生失代償。對(duì)急需要建立臨時(shí)血液通路的患者，可行股、肱動(dòng)脈穿刺和獲得足夠血流量，但并發(fā)癥較多，所以我們多采用足背動(dòng)脈穿刺。2006年～2008年我們共穿刺108次，穿刺成功率在90%以上，并取得良好的療效，現(xiàn)將操作方法和體會(huì)簡述如下。

1 操作方法

患者取仰臥位，護(hù)士以指觸及足背動(dòng)脈明顯處，皮膚局部進(jìn)行常規(guī)消毒后，左手食指及拇指繃緊足背皮膚，右手持16號(hào)內(nèi)瘺穿刺針，距明顯搏動(dòng)點(diǎn)1cm處，以20～30度角刺入皮膚，向前推進(jìn)直刺足背動(dòng)脈，見回血后稍向前平行進(jìn)0.5cm，用膠布固定好針柄，里連接管道即可開始透析和灌流，血透過程中觀察針頭有無脫出，穿刺點(diǎn)有無出血，病人有無何不適。出現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予處理。結(jié)束后撥針，先在穿刺部位貼上創(chuàng)可貼，再墊上消毒紗布用力按壓針眼5分鐘，而后用止血帶固定、壓迫30～40分鐘撤去。

2 療效觀察

足背動(dòng)脈穿刺建立血液通路，以保證有足夠的血流量和充足的透析時(shí)間，108次穿刺中，其中98次平均血流量維持在160～220ml/分，透析和灌流3～4.5小時(shí)，86次急性腎衰的尿素氮和肌酐下降率達(dá)內(nèi)外瘺透析水平。

篇9

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺腫瘤；流式細(xì)胞術(shù)；細(xì)胞角蛋白－19；細(xì)針穿刺

[中圖分類號(hào)] R7361[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-18-02

Cytokeratins-19 Expression in Biopsy Specimens from Thyroid Neoplasm Detected by Flow Cytometry

HUANG QingnanHUANG YaoZHAO Jie

The People’s of Futian District in Shenzhen，Guangdong 518033

[Abstract] Objective To study cytokeratins-19 expression in biopsy specimens from thyroid neoplasm detected by flow cytometry and estimate its clinical diagnosis utility. Methods The 50 biopsy specimens were collected after thyroid neoplasm exairesis from January 2006 to June 2008 in the foruth people's hospital of Shenzhen city.All the biopsy specimens were prepared in cell suspension and detected the cytekeratins-19expression，according to postoperative pathology diagnosis，all the specimens was divided into two groups：innocence group（23 cases） and m alignant group（17 cases）. Results 13 cases were positive expression（76.4%） in m alignant groups，all the case were negative expression， sensitivity was 76.4%，specificity was 100%，accuracy was 90%. The sensitivity and the specificity were correspondent to the approach by the immunohistochemisty. Conclusion Cytokeratins-19 is sensitive and specific marker. The approach by the flow cytometry can accuratelydetect the Ck-19 expression in thyroid biopsy specimen，theclinical diagnosis utility is feasible.

[Key Words] Thyroid neoplasms；Flow cytometry；Cytokeratins-19；Biopsy

流式細(xì)胞術(shù)具有檢測速度快、測量指標(biāo)多，采集數(shù)據(jù)量大、分析全面、方法靈活等特點(diǎn)，其在腫瘤研究中已廣泛應(yīng)用。流式細(xì)胞術(shù)已廣泛應(yīng)用于石蠟標(biāo)本[1]及新鮮穿刺標(biāo)本[2]的腫瘤標(biāo)志物的檢測。本研究主要通過采用流式細(xì)胞術(shù)對(duì)穿刺甲狀腺組織細(xì)胞角蛋白-19（Cytokeratins-19，CK-19）表達(dá)情況的測定，從而達(dá)到腫瘤定性的目的及評(píng)估性在進(jìn)一步臨床診斷應(yīng)用中的可行性。

1材料與方法

1.1標(biāo)本來源

取我院2006年1月~2008年7月手術(shù)切除甲狀腺腫物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)針穿刺獲取組織，其中男13例，女27例；良性病變23例（其中腺瘤8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大15例）；惡性病變17例（狀癌15例，濾泡癌2例）；平均年齡（42±8.6）歲。

1.2單細(xì)胞懸液的制作[3]

將獲取的穿刺標(biāo)本反復(fù)用生理鹽水洗滌，以眼科剪將組織剪至勻漿狀加入5mLPBS液，用吸管吸取組織勻漿先以200目銅網(wǎng)過濾到試管內(nèi)離心沉淀3000r/min，3~5min后，再用PBS液洗三次，每次以1000r/min的低速離心5min去除細(xì)胞碎片，以350目尼龍網(wǎng)過濾去除細(xì)胞團(tuán)塊，取上述細(xì)胞懸液，用白細(xì)胞計(jì)數(shù)板顯微鏡下計(jì)數(shù)并調(diào)細(xì)胞濃度為（1～2）×106個(gè)/mL。

1.3抗體標(biāo)記

取約1×106細(xì)胞的懸液100μl，分別加入對(duì)照管及測定管，每管加入10μl CD45-PC5單抗，置室溫15min，離心洗滌后再加破膜劑Intraprep Rengent 1固定15min，經(jīng)洗滌再加入Reagent 2破膜，5min后加入CK19-FIFC置室溫暗處待機(jī)檢測。

1.4流式細(xì)胞儀測定

采用beckman-epics-XL流式細(xì)胞儀測定并用專業(yè)軟件處理數(shù)據(jù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用四格表FISHER精確概率法檢驗(yàn)。靈敏度=癌的陽性例數(shù)/癌的總數(shù)×100%；特異度=良性總例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度= （癌的陽性例數(shù)+良性的陰性例數(shù)） / （癌的總例數(shù)+良性的總例數(shù)）。

2結(jié)果

在惡性組17例（狀癌15例，濾泡癌2例）中，陽性表達(dá)有13例（76.4％），良性組23例（其中腺瘤8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大15例）中陰性表達(dá)23例（100％）；兩組間CK-19的陽性表達(dá)率用四格表FISHER精確概率法檢驗(yàn)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靈敏度=13/17×100％=76.4％，特異度100％，準(zhǔn)確度90.0％。細(xì)胞角蛋白-19是鑒別良惡性甲狀腺腫瘤特異性及敏感的指標(biāo)，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測甲狀腺穿刺組織中CK-19的表達(dá)情況如表1。在甲狀腺腫瘤定性上敏感度、特異性及準(zhǔn)確性高，有進(jìn)一步臨床診斷應(yīng)用的可行性。

3討論

甲狀腺腫瘤為我國較高發(fā)的腫瘤之一，及早明確甲狀腺腫瘤的性質(zhì)對(duì)避免良性病變患者不必要的手術(shù)及改善惡性腫瘤患者的預(yù)后有相當(dāng)重要的意義。盡管有很多檢查方法如超聲及CT及MRI等檢查技術(shù)用于甲狀腺腫瘤的診斷，但對(duì)于腫瘤定性上仍有很大局限。組織細(xì)胞病理學(xué)是腫瘤定性的主要方法，但對(duì)以組織結(jié)構(gòu)改變?yōu)橹?，?qiáng)調(diào)實(shí)質(zhì)和間質(zhì)成分關(guān)系的病變，如甲狀腺狀癌、濾泡狀癌與狀增生結(jié)節(jié)的鑒別上有困難[4]。

CK-19是可用于甲狀腺鑒別診斷的一種相對(duì)分子質(zhì)量低的角蛋白[5]，Miettinen等[6]認(rèn)為CK-19可區(qū)別狀癌和狀增生，Baloch[7]等其認(rèn)為對(duì)濾泡型狀癌和其他濾泡性病變亦有區(qū)別作用，研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺良性病變中CK-19多為陰性，僅少數(shù)陽性表達(dá)，即使結(jié)甲和甲亢的狀增生結(jié)節(jié)大多亦為陰性，濾泡性癌中大多陽性并中度及強(qiáng)陽性，特別是在包膜浸潤處明顯陽性，而狀癌不論經(jīng)典型還是濾泡型基本都是中、強(qiáng)陽性表達(dá)，在癌周圍組織中一些散在浸潤腺體亦為明顯陽性，而不同于背景組織，提示CK-19陽性表達(dá)是濾泡細(xì)胞增生惡變的重要標(biāo)志，不但可作為甲狀腺良、惡性病變，尤其是狀癌診斷的重要依據(jù)，而且可以提示一些惡性病變傾向，防止漏診。

目前CK-19的檢測主要是通過免疫組織化學(xué)方法進(jìn)行，在甲狀腺穿刺組織用流式細(xì)胞術(shù)來檢測CK-19的表達(dá)，目前國內(nèi)外很少報(bào)道；本研究用手術(shù)切除標(biāo)本模仿活體穿刺操作，以保持與活體操作的一致性；用穿刺組織制備成細(xì)胞懸液，再用流式細(xì)胞術(shù)來檢測CK-19的表達(dá)；從結(jié)果可以看到用本方法得出的CK-19的表達(dá)情況在甲狀腺腫瘤定性上與報(bào)道[8]用免疫組織化學(xué)方法得出的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度相近。由此可見，用流式細(xì)胞術(shù)來檢測甲狀腺穿刺組織CK-19的表達(dá)，有助于甲狀腺腫瘤的定性，且有進(jìn)一步臨床診斷應(yīng)用的可行性。

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篇10

本文主要探討我院在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝內(nèi)膽管穿刺引流（PTCD）的臨床應(yīng)用價(jià)值，肝外膽管阻塞或狹窄致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，引起患者黃疸，進(jìn)一步肝功能出現(xiàn)異常，患者生活質(zhì)量下降，對(duì)于大多數(shù)阻塞性黃疸患者腫瘤不能手術(shù)切除，或者已發(fā)生轉(zhuǎn)移，為了有效地改善癥狀，對(duì)患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝內(nèi)膽管穿刺引流術(shù)，臨床效果顯著。報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料：2004年9月～2005年10月，對(duì)我院16例梗阻性黃疸患者的肝內(nèi)膽管及膽總管行超聲引導(dǎo)下PTCD，其中男9例，女7例，年齡38～78歲。臨床癥狀：面部、鞏膜、皮膚黃染，腹痛6例，因腹部腫瘤來科檢查10例。超聲檢查顯示：膽管內(nèi)徑8～13 mm。梗阻部位位于肝總管2例，位于肝右葉肝內(nèi)膽管4例，位于肝左葉4例，肝左右葉肝內(nèi)膽管堵塞6例。

1.2儀器及方法：（1）SIEMENS-Adara超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.0 Hz，常規(guī)采用3.5 Hz，配備穿刺引導(dǎo)裝置（不銹鋼穿刺架）。（2）中心靜脈導(dǎo)管（18G）。常規(guī)術(shù)前行超聲檢查，最好行彩超檢查，辨別門靜脈系統(tǒng)、動(dòng)脈系統(tǒng)與膽管系統(tǒng)的比鄰關(guān)系，測量膽管的內(nèi)徑，常規(guī)避開大血管確定最佳部位及穿刺途徑、選擇穿刺的膽管支進(jìn)針點(diǎn)及膽管刺入點(diǎn)）。檢查患者凝血及心、肺功能，對(duì)有出血傾向者，術(shù)前、術(shù)后用維生素K和立止血，病情較重者建立靜脈通道。術(shù)前半小時(shí)可給予肌肉注射鎮(zhèn)靜、止痛藥。

1.3操作步驟：于進(jìn)針點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾，2％利多卡因5～10 ml進(jìn)針點(diǎn)局部麻醉。進(jìn)針點(diǎn)必要時(shí)可行尖刀切開皮膚（破皮0.5 cm以內(nèi)），將穿刺針放入穿刺點(diǎn)皮膚小口內(nèi)，調(diào)整探頭，確認(rèn)穿刺路徑，患者平靜呼吸，當(dāng)膽管壁顯示最清晰時(shí)，囑患者屏住呼吸，探頭固定不動(dòng)，穿刺針沿引導(dǎo)線方向迅速進(jìn)針達(dá)膽管內(nèi)，此時(shí)應(yīng)將穿刺針尖端的斜坡面調(diào)整到引流管的預(yù)定走行方向，拔出針芯，導(dǎo)入導(dǎo)絲，進(jìn)入套管內(nèi)的導(dǎo)絲和出套管的導(dǎo)絲（即進(jìn)入膽管內(nèi)的導(dǎo)絲）應(yīng)保證足夠長的距離（一般5～10 cm）以防止操作過程中導(dǎo)絲滑脫，拔出套管針，將中心靜脈導(dǎo)管的軟管延導(dǎo)絲套入膽管內(nèi)一定距離（5～10 cm），然后拔出導(dǎo)絲，在引流軟管出口端接上注射器似抽，觀察是否有黏稠的液體流出（一般膽管內(nèi)壓力高時(shí)無需抽吸，即可見有液體自溢），確定引流出膽汁后，固定引流管，接引流袋。術(shù)后包扎傷口，患者臥床休息，并注意患者血壓、脈搏、呼吸情況。術(shù)后隨訪：膽管內(nèi)徑、膽管內(nèi)引流管的情況、引流的液體量、引流管是否通暢，隨訪中若發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)處理；若出現(xiàn)引流管滑脫、堵塞，可視膽管的內(nèi)徑及患者的身體狀況，再次行PTCD。

2結(jié)果

肝內(nèi)外膽管的內(nèi)徑術(shù)前術(shù)后對(duì)比：引流1～3天5例膽管內(nèi)徑明顯縮小，無變化2例，12小時(shí)內(nèi)縮小9例，1例膽總管內(nèi)實(shí)性占位，2周后復(fù)查，引流處的膽管內(nèi)新生實(shí)性占位，致使引流管壓迫、堵塞。臨床上肝功能、黃疸指數(shù)明顯下降，皮膚顏色變淡，皮膚搔癢得到控制。1例患者出現(xiàn)肝包膜下出血，經(jīng)過肌肉注射立止血腫未見明顯擴(kuò)大，余腹腔內(nèi)未見明顯游離性液性暗區(qū)。

3討論

肝內(nèi)、外原發(fā)性良惡性腫瘤引起肝內(nèi)外膽管梗阻，患者可引起黃疸癥狀；對(duì)于有轉(zhuǎn)移的患者、肝內(nèi)彌漫性占位、膽管多發(fā)梗阻者，患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，為了改善黃疸及肝功能，必須建立有效的肝外引流通道，行PTCD較好，大部分患者均能有效改善肝功能。本文的PTCD方法采取了一些改進(jìn)。穿刺點(diǎn)的選擇對(duì)引流的效果分析：肝左葉肝內(nèi)膽管點(diǎn)：一般采用肝左外葉下段肝內(nèi)膽管，成功避開門脈及肝動(dòng)脈。肝右葉肝內(nèi)膽管點(diǎn)：我們采用肝右前葉膽管支，盡量避開血管。除上述兩種穿刺點(diǎn)，另外超聲引導(dǎo)下還可以選擇任意點(diǎn)進(jìn)針，前提是進(jìn)針點(diǎn)處肝內(nèi)膽管足夠?qū)挘軌虮荛_血管及進(jìn)針處有足夠的肝組織。其次，引流管的改進(jìn)，采用中心靜脈導(dǎo)管引流，這樣價(jià)格便宜、安全，患者易接受；而且我們多采用尖端帶多個(gè)側(cè)孔的中心靜脈導(dǎo)管，這樣能夠保證膽汁的引流，減少了因?qū)Ч芏氯鸬氖中g(shù)失敗。另外，引流管置放的時(shí)間延長，部分患者可長達(dá)2～3個(gè)月。超聲引導(dǎo)下PTCD操做過程短，沒有放射線損害人體，這樣既保證患者在接受治療的同時(shí)，免受了一種副損傷，而且又保證了操作者的身體安全，使得其身心更加有效地投入到手術(shù)當(dāng)中。

當(dāng)然超聲引導(dǎo)下PTCD技術(shù)的應(yīng)用，臨床應(yīng)用廣泛，實(shí)際效果顯著，然而也具有一般引導(dǎo)穿刺的一些弊端：出血、感染、針道種植轉(zhuǎn)移等。不過只要操作者技術(shù)嫻熟，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富以及采取相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中、術(shù)后的密切監(jiān)護(hù)，手術(shù)成功率相當(dāng)?shù)母撸绕淠軌蚯袑?shí)有效的改善患者的臨床癥狀，臨床指標(biāo)能夠得到有效地控制。目前我們的超聲儀器及探頭上均配有穿刺架，進(jìn)針的角度及方向得到有效的控制。