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關鍵詞：山區(qū)高速公路；抗震；防震；工程技術

中圖分類號：U44 文獻標識碼：A

1概述

山區(qū)高速公路沿線地質構造一般極為復雜，經常表現(xiàn)為多構造類型，多期次構造的相互疊加，形成大規(guī)模的褶皺和韌性斷裂帶、脆性斷裂帶。經常存在晚近期活動斷裂或早期斷裂，對工程都會造成不同程度的影響。對近晚期活動性斷裂，要提高其抗震設計的標準，并在工程地質詳勘工作中，確定斷裂通過線路的準確位置，才能有效提高山區(qū)高速公路的抗震、防震功能。

三淅高速公路靈寶至盧氏段是河南省高速公路網(wǎng)規(guī)劃中編號S59的南北縱線三門峽至淅川高速公路的重要組成部分。項目北接山西省運寶高速芮城黃河大橋，南連湖北省鄖縣至十堰高速公路，是交通部《促進中部地區(qū)崛起公路水路交通發(fā)展規(guī)劃綱要》中侯馬至十堰高速公路的重要組成部分，是豫西南縱線運輸動脈和重要的資源開發(fā)通道。項目路線總長約為80.881km，按四車道高速公路標準設計，設計速度80km/小時，路基寬度24.5m。主線特大橋1941.2m/1座，大橋16580.25m/56座，中橋873.5m/12座；隧道15275m/20座；分離式立交348.48m/4座。

項目區(qū)域歷史上地震較為頻繁，但多為小強度地震。根據(jù)國家標準《中國地震動參數(shù)區(qū)劃圖》（GB18306-2001），本項目地震動峰值加速度由北向南先后為0.15g、0.10g、0.05g，對應地震基本烈度分別為7、7、6度。7度和6度分界線基本上位于盧氏縣杜關鎮(zhèn)（K60+600）附近，分界點以北為7度區(qū)，以南為6度區(qū)。

2 汶川大地震對公路抗震問題的啟示

2008年5月12日，四川省汶川發(fā)生里氏8.0級強烈地震，這是建國以來我國發(fā)生的波及面最廣、損失最大的一次地震。公路作為生命線工程在這次地震中遭受了非常嚴重的破壞，據(jù)不完全統(tǒng)計受損公路總里程達到53294km。公路受損主要有以下兩種情況：一是由地震本身引起的，主要有路面錯動，路基路面脫離，路面開裂等；另一種情況是由于地震造成的山體滑坡和滾石破壞公路，阻礙交通。汶川地震中，據(jù)對重災區(qū)、極重災區(qū)的統(tǒng)計，469座公路橋梁中，42座橋梁出現(xiàn)嚴重破壞或完全倒塌，其余以擋塊剪壞、主梁移位等破壞為主；51座隧道中，1座破壞嚴重，其余以洞口被掩埋、襯砌開裂掉塊破壞為主；受損路基、邊坡占比14.58%，其余以邊坡崩塌、路基被掩埋破壞為主。

汶川地震對公路單體結構物的抗震啟示如下：橋梁結構：整體性和結構剛度分配均勻的橋梁震害小，如曲線橋比直線橋、斜交橋比正交橋破壞嚴重；抗震構造措施有助于提高結構抗震能力；隧道結構：對隧道放緩仰坡采用柔性防護；加強隧道在入口、轉彎等剛度突變部位的構造措施；設置抗震變形縫。路基、邊坡和支擋結構：對風化碎裂帶較深的邊坡采用長錨桿框架梁比短錨桿的掛網(wǎng)噴砼更為合適。

鑒于汶川地震的經驗教訓，本項目依據(jù)不同結構物形式采取了不同的抗震技術措施。

3 三淅高速靈盧段具體抗震、防震工程技術措施

3.1隧道抗震技術措施

三淅高速公路靈盧段地處山嶺重丘區(qū)，沿線共設20座隧道，穿越不同地質條件，做好隧道抗震有著重要的意義。

（1）對洞口段及一般軟弱巖地段抗震技術措施如下：超前長管棚、超前小導管加固注漿和超前錨桿。

洞口段：Ⅴ～Ⅳ級圍巖時，采用洞口超前長管棚（根據(jù)具體地質情況可以采用16m、28m和40m長管棚），為Ⅲ～Ⅳ級圍巖時，可考慮采用洞口超前小導管，加強隧道洞口在地震作用下的穩(wěn)定性。

一般軟弱圍巖地段：Ⅴ級圍巖地段采用超前小導管進行預支護；Ⅳ級圍巖地段采用超前錨桿進行預支護。

（2）格柵鋼架

由于結構在強震作用下產生屈服進入彈塑性變形階段，結構的剛度、自振周期和阻尼比都會發(fā)生變化，結構的破壞并不取決于瞬時的地震作用力，變形能力和耗能能力不足才是結構在強震作用下倒塌的主要原因。因此，在滿足承載力情況下，四級圍巖采用格柵鋼架形式來增強地震作用下的變形及耗能能力。

（3）在隧道施工過程中在襯砌形式變化處或者連續(xù)過長的Ⅳ、Ⅴ圍巖中按照每100m間距設置一道沉降縫，以減少地震引起的不均勻沉降對隧道的破壞。

3.2 橋梁工程抗震技術措施

山區(qū)高速公路的橋梁，在地震發(fā)生后就是生命線的咽喉，該項目具有大中橋68座、特大橋1座，橋梁眾多，因此，做好橋梁的抗震、防震工作具有重要的意義。

本項目橋梁工程采用的抗震、防震技術措施如下：

（1）小于30m的墩柱改獨柱墩結構為雙柱式橋墩，并根據(jù)墩高需要增加墩系梁，改善下部結構的受力性能，增強橋梁結構整體穩(wěn)定性。

（2）當橋墩大于30m采用薄壁墩，對特別重要橋梁，如白水峪大橋采用雙肢等截面矩形實體薄壁墩增強橋梁的抗震性能。

（3）橋梁上部結構采用先簡支后結構連續(xù)的形式，增強橋梁的整體穩(wěn)定性，結構連續(xù)可防止結構構件及非結構構件在地震時被震散掉落。

（4）新填土地段的橋梁基礎采用沉樁、沉臺結構形式，以保持橋梁在地震作用下基礎的穩(wěn)定性。

（5）小箱梁和T梁橋在蓋梁頂均設有抗震擋塊；跨徑13m、16m預制板式橋梁，均在墩、臺帽梁頂設置防震錨栓，防止在地震水平力作用下落梁。

3.3 邊坡抗震防護措施

山區(qū)高速公路存在大量高填深挖路段，如果高邊坡防護措施做的不到位，在地震作用下很容易發(fā)生路基的滑坡、坍塌等破壞。本項目采用的邊坡抗震防護措施如下：

（1）對易發(fā)生滑坡的深挖路基，在施工時埋設測斜管，可實時監(jiān)測邊坡變化情況，為邊坡處理及震后邊坡穩(wěn)定性評價提供技術支持。

（2）根據(jù)邊坡級別及各級邊坡受力形式不同采用不同的防護形式，最大限度的確保路基在地震作用下的穩(wěn)定。典型高邊坡防護設計：從下往上Ⅰ、Ⅱ級邊坡采用錨桿框架梁植草護坡；Ⅲ、Ⅳ級邊坡采用預應力錨桿框架梁：Ⅴ級邊坡采用實體護面墻防護。

（3）對存在潛在危巖落石的坡面，采用主動防護網(wǎng)系統(tǒng)以柔和性鋼繩網(wǎng)系統(tǒng)覆蓋，防止地震發(fā)生時，在地震波的作用下大量危巖的下落阻斷公路交通。

4 結語

本文在總結汶川大地震公路抗震經驗教訓的基礎上，結合三淅高速公路靈寶至盧氏段公路建設的實際情況，詳細探討了本項目在隧道、橋梁及邊坡防護建設中所采取的抗震技術措施，為后續(xù)山區(qū)高速公路抗震、防震技術提供一定的參考。

參考文獻

[1]周海濤.公路工程抗震減災技術回顧與展望[J].公路交通科技，2010，27（09）.

[2]阮立冬.汶川大地震梁橋震害分析及梁橋抗震措施研究[J].科技信息，2010（01）：321-322.

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關鍵詞：頭孢類抗生素；耐藥性；合理用藥

抗生素不合理使用容易引發(fā)耐藥性升高，耐藥性（drug resistance）又稱抗藥性，指微生物、寄生蟲以及腫瘤細胞對于化療藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產生，藥物的化療作用就明顯下降。因此臨床應該嚴格監(jiān)控抗生素類藥物的使用[1]。我們隨機選取我院2010年1月~2012年1月門急診處方200張，統(tǒng)計其中應用抗生素藥物和頭孢類抗生素藥物的處方，對頭孢類抗生素使用特點進行分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選取我院2010年1月~2012年1月門急診處方200張，統(tǒng)計其中應用抗生素藥物和頭孢類抗生素藥物的處方，對頭孢類抗生素使用特點進行分析。

1.2 方法根據(jù)這些處方上的信息對我院門急診抗生素使用比例和合理用藥進行統(tǒng)計分析，并將統(tǒng)計結果和文獻資料的信息進行對比。收集信息主要通過走訪調查，調查對象主要包括醫(yī)生、護士、藥房工作人員。

1.3 統(tǒng)計學方法使用Microsoft Office Excel工具對這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行歸類分析。

2結果

2.1 200例處方單基本信息我們的調查結果顯示200張?zhí)幏街校?7張為抗生素處方占48.50%，89張為頭孢類抗生素占44.50%。89張頭孢類抗生素處方中，30張為口服類抗生素占33.71%，59張為注射類抗生素占66.29%。89張頭孢類抗生素處方中，單用抗生素為78張占87.64%，二聯(lián)抗生素為8張占8.99%，3張為三聯(lián)抗生素占3.37%。89張頭孢類抗生素處方中，一代頭孢10張占11.24%，二代頭孢19張占21.35%，三代頭孢57張占64.04%，四代頭孢3張占3.37%。

2.2 抗生素使用頻率我們的調查發(fā)現(xiàn)89張頭孢類抗生素處方單中使用頻率由高到低依次為：頭孢曲松注射劑>頭孢克洛分散片>頭孢他啶注射劑>頭孢哌酮舒巴坦注射劑>頭孢呋辛酯膠囊>頭孢克肟顆粒>頭孢克肟片>頭孢噻肟注射劑>頭孢孟多酯>頭孢唑啉注射劑,見表1。

2.3 使用頭孢類抗生素治療的疾病類型我們的調查結果顯示89張頭孢類抗生素治療的疾病由高到低依次為上呼吸道感染>支氣管炎癥>腹瀉病>其他，見表2。

3討論

頭孢類抗生素是指分子中含有頭孢烯的半合成抗生素，屬于β－內酰胺類抗生素，是β-內酰胺類抗生素中的7-氨基頭孢烷酸(7-ACA)的衍生物，因此它們具有相似的殺菌機制。頭孢類抗生素可破壞細菌的細胞壁，并在繁殖期殺菌。對細菌的選擇作用強，而對人幾乎沒有毒性，具有抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應較青霉素類少見等優(yōu)點。所以是一類高效、低毒、臨床廣泛應用的重要抗生素[2]。

根據(jù)其抗菌特點，一般將頭孢類抗生素分為四類：一代，較早開發(fā)，抗菌活性較強，抗菌譜較窄，抗革蘭氏陽性菌作用優(yōu)于革蘭氏陰性菌[3]；二代，除保留了第一代的對革蘭氏陽性菌的作用外,由于它們對革蘭氏陰性桿菌產生的β-內酰胺酶較第一代穩(wěn)定,抗菌譜也較第一代廣,所以顯著地擴大和提高了對革蘭氏陰性桿菌作用；三代，對多種β-內酰胺酶穩(wěn)定,對革蘭氏陽性菌和陰性菌均有顯著的抗菌活性。與第一、二代相比，其抗菌譜更廣，抗菌活性更強。特別對革蘭氏陰性桿菌的抗菌譜廣、抗菌作用強；四代，抗菌譜極廣，對多種革蘭氏陽性菌、陰性菌都有很強的抗菌作用。

我們的調查結果顯示三代頭孢抗生素的使用次數(shù)最多，其中以頭孢曲松注射劑使用頻率最高。由此可見，我院門急診普遍用藥起點較高，對一代、二代抗生素使用頻率較少。

綜上所述，頭孢類抗生素是臨床常用的治療藥物，如果使用不當或濫用容易引發(fā)耐藥性升高，因此臨床應該及時監(jiān)控其使用情況，對其使用進行合理指導。

參考文獻：

[1]朱三華.抗生素藥物引起惡心嘔吐的調查分析[J].內蒙古中醫(yī)藥,2013,12(11):73-74.

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抗生素的發(fā)現(xiàn)，是人類歷史上的一個里程碑，它極大的提高了人類的壽命和生活質量。但抗生素的使用也是一把雙刃劍，隨著抗生素的大量使用，也產生了廣泛的細菌耐藥性。近年來，我們根據(jù)我們作為基層醫(yī)療部門的實際情況，使用了很多方法來規(guī)范抗生素的應用，取得了不錯的效果，有效的避免了很多不合理的應用等情況的發(fā)生，減少了細菌耐藥性的發(fā)生，在此，將我們單位的一些具體做法做如下報告。

1 基層門診疾病概況

基層門診接診的感染性疾病患者主要為上呼吸道感染、急性扁桃體炎、胃腸炎、外傷感染等疾病，多為一些較常見細菌的感染。因此在選用抗生素時，應主要以青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等抗生素為主。而且，在根據(jù)疾病選擇用藥時，應根據(jù)疾病的急緩、輕重、部位等多方面情況綜合分析選擇，如果濫用抗生素，不僅會造成浪費，還可能發(fā)生不良反應，產生細菌耐藥性。同時也應避免抗生素使用劑量過小，從而達不到治療效果，所以應嚴格掌握抗生素的選擇及運用。

2 抗生素的選用

2.1 靈活選用抗生素 （1）在選擇抗生素的時候，首先應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、癥狀、體征等情況，來推斷最可能的致病菌，從而選擇最合適的抗生素?？股卦谶x擇的時候，應遵循從低級到高級的原則；（2）應該注意抗生素的給藥途徑，對于輕中度感染性疾病，應優(yōu)先采用口服給藥，對于嚴重全身性感染或臟器感染時，則應選擇靜脈給藥；（3）不同年齡的患者，在使用抗生素治療的時候，也應該區(qū)別對待。老年人和兒童，由于身體健康較成年人差，尤其要注意抗生素的選擇。老年人和兒童應避免使用對腎、中樞系統(tǒng)有毒性的鏈霉素、慶大霉素等抗生素，未成年人不能使用喹諾酮類抗生素。小于8歲兒童不宜長期大量使用可造成嚴重肝損害的四環(huán)素類抗生素。

2.2 根據(jù)代謝特點選擇抗生素 不同的抗生素作用到人體后，在體內各組織、器官的分布不一樣。比如，青霉素G作用于人體后，主要分布于人體的細胞外液中，林可霉素類在骨骼組織中濃度最高。在治療時，應根據(jù)抗生素的代謝特點來選擇不同藥物；此外，抗生素作用于人體后大多數(shù)循血液途徑，經腎臟排泄，因而尿液中藥物濃度較高，腎毒性較大，所以，對于那些腎功能不全的患者，應優(yōu)先選用腎毒性較小的抗生素。

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【摘要】目的 為抗生素的使用管理提供參考。方法 抽取我院2008年1月至12月每月1至4日的門診處方共1425張，按事前設計好的表格進行統(tǒng)計分析。 結果抗生素使用率為41.33％。單用一種抗生素的頻率較高，占75.04％，應用時間≤3天的占68.93％，靜脈滴注給藥占41.94％，大約有1/3的處方存在給藥間隔不當、給藥劑量不當、藥理拮抗、重復用藥等不合理用藥情況。結論 應進一步加強合理用藥的督導。

【關鍵詞】門診處方；抗生素；合理使用

抗生素是目前臨床應用最廣泛的藥物之一，正確合理地使用是提高療效、降低不良反應發(fā)生率、減少或延緩細菌耐藥性產生的關鍵，為對抗生素的使用管理提供參考，抽取我院部分門診西藥處方進行抗菌藥物使用情況的調查分析，結果如下。

資料與方法

抽取我院2008年1月至12月每月 1至4日的門診處方共1425張，將其中使用抗生素的處方589張按事前設計好的表格進行統(tǒng)計，內容包括患者性別、年齡、使用藥物的種類及頻度、給藥途徑、兩聯(lián)及兩聯(lián)以上抗生素合用的比例、應用時間、不合理用藥情況等。

1 調查結果

1.1 抗生素的使用情況 本次共抽取門診處方1425張，其中應用抗生素的處方589張，占處方總數(shù)的41.33％；在589張?zhí)幏街?，男?47人，女性342人，年齡＞60歲93人。在應用時間上，應用時間≤3天的406張，占使用抗生素處方總數(shù)的68.93％；4到7天的183張，占30.90％；大于7天的0張。并對其使用情況和給藥途徑進行了調查統(tǒng)計，結果見表一

1.2 抗生素使用品種 本次調查中使用的抗生素種類涉及12大類，使用頻度以頭孢菌素類為最高(219人次)，其他依次為喹諾酮類(164人次)、大環(huán)內酯類(87人次)、氨基糖苷類(59人次)、青霉素類(52人次)、硝基咪唑類(59人次)、林可酰胺類(55人次)以及抗病毒類(12人次)。單品種使用頻率最高的的10個品種的使用頻次見表二

1.3 不合理用藥情況統(tǒng)計:在本次調查中，根據(jù)處方上的 臨床診斷一欄，可以看到抗生素用于非適應癥患者的情況。比如；有高血壓病，椎間盤突出癥，頸椎病患者使用了抗生素。但由于門診病人的用藥評價僅憑處方資料來進行，除對其有無適應癥外，對藥物的選擇是否恰當，療程是否得當及使用是否合理方面的判斷具有一定困難，因而主要對給藥劑量不當、給藥間隔不當、重復使用、溶媒不當、藥理拮抗等不合理用藥問題進行了調查統(tǒng)計，結果見表三

2 討論

2.1 從此次調查的處方看，我院門診抗生素使用率為41.33％，符合衛(wèi)生部規(guī)定的抗生素使用率應低于50％的要求［1］。在使用抗生素的處方中，單用一種抗生素的頻度較高，占75.04％，二聯(lián)、三聯(lián)及三聯(lián)以上的使用頻度分別為16.98％、3.06％、0.17％，可以看出門診抗生素的使用以單用為主，與國內相關文獻報道較為接近［2.3］?？股貞脮r間≤3天的占68.93％，說明除個別處方外，大多數(shù)處方應用時間都較短。在給藥途徑上，我院注射劑的使用頻率較高，靜脈滴注給藥占41.94％。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，在病情容許的情況下，應盡量選擇口服給藥，以減少注射劑引起的不安全性及不良反應的發(fā)生，同時降低醫(yī)療費用，減輕患者的痛苦。

2.2 從統(tǒng)計結果來看，使用抗生素的類別比較集中，使用頻率較高的前3類藥物使用頻次就占到了抗生素總使用頻次的68.79％.

頭孢克抗菌素由于抗菌活性強，穩(wěn)定性好，療效可靠，過敏反應低，且品種多可供選擇性大，在應用中處于首位，其中，具體品種的用藥頻次又以頭孢氨芐為最高。喹諾酮類和大環(huán)內酯類抗生素由于抗菌譜廣，抗菌活性強，無需皮試，又有較多的新產品而被臨床越來越廣泛地應用，在這次調查中，應用頻次分列第2位和第3位。

3 不合理用藥情況分析

3.1 給藥間隔不當 在抽查的589張使用抗生素的處方中，大約有1／3的處方存在不合理用藥情況，其中以給藥間隔不當為最多，一共有172例，占到了所有不合理用藥例次的 81.13％，而在這些給藥間隔不當中，包括了青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內酯類、林克酰胺類等眾多抗感染藥物，其中最典型的就是青霉素類和頭孢菌素類在靜脈滴注上，很多醫(yī)生都采用的是每日1次的 給藥方案。比如，在34張使用注射用青霉素類藥物的處方中，每日給藥1次的處方就有25張，占到73.54％；而在219張使用頭孢菌素類藥物的處方中給藥間隔不當?shù)囊灿?7張，占到21.46％，其中既有某些半衰期較短的注射用頭孢菌素類藥物靜滴時采用了每日1次的錯誤給藥方案，也有頭孢菌素類的口服緩釋劑采用可每日3次的錯誤給藥方案。青霉素類和頭孢菌素類藥物的注射劑除個別藥物的半衰期較長外，大多數(shù)藥物的半衰期都較短，須每日多給藥方能維持有效的血藥濃度，否則不僅療效不佳，還容易產生耐藥性。檢查這類問題的比率雖然沒有相關文獻報道的那么高［4］,但也相當嚴重，應引起高度重視。

3.2 藥理拮抗 :在這次調查中，存在藥理拮抗的處方有11張，包括抑菌劑與殺菌劑同用、作用部位類同的抗菌藥物合用等數(shù)種藥理性拮抗的情況。其中比較典型的有β-內酰胺類抗菌藥物與大環(huán)內酯類抗菌藥物合用，前者為繁殖期殺菌劑，對靜止期的細菌作用弱或無效，后者為快速抑菌劑，可使細菌處于靜止狀態(tài)，二者合用可使β-內酰胺類抗菌藥物的作用降低，因此不建議二者合用，若必須合用，可先用殺菌劑，再用抑菌劑，以獲得更好的治療效果。再一個比較典型的就是克林霉素與大環(huán)內酯類抗菌藥物合用，這兩類抗菌藥物的作用機制都是與細菌核糖體50S亞基結合，阻止肽鏈延長，從而抑制細菌細胞的蛋白質合成，二者合用會因競爭結合靶位而產生拮抗作用。

3.3 給藥劑量不當 :由于老年人的生理生化功能通常會隨著年齡的增長而發(fā)生較大的改變，藥物的吸收、分布、代謝、排泄等各方面也會隨之發(fā)生變化，像青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類磺胺類等抗菌藥物的腎排泄會隨著年齡的增長而減少［5］，所以，在臨床用藥時應該根據(jù)老年人的生理特點適當?shù)臏p少給藥劑量或調整給藥間隔時間，然而在本次調查中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)生沒有根據(jù)老年人生理特點調整給藥劑量或調整給藥間隔時間，所給劑量仍為普通的成人劑量，在9例給藥劑量不當中，基本上都是醫(yī)生在為60歲以上老人處方時未按照老年人的藥代動力學來調整給藥劑量或給藥間隔時間，這樣，由于老年人的生理特點，很容易造成藥物在體內蓄積，引起不良反應。

3.4 重復用藥 :在本次調查處方中，重復用藥的有16例，其中有兩種喹諾酮類、兩種青霉素類、兩種頭孢菌素類等作用機理相同的同類藥物聯(lián)合應用，也有克林霉素類與硝基咪唑類的聯(lián)合應用。一般作用機理相同的同類藥品具有相似的抗菌譜與副作用，聯(lián)合使用療效并不增強，反而增加毒性，所以不宜聯(lián)合使用?？肆置顾嘏c硝基咪唑類均對厭氧菌引起的感染有效，不必聯(lián)合使用。

3.5 相互滅活 本次檢查中，共有3例氨基糖苷類和β-內酰胺類抗生素合用，而體外試驗顯示，氨基糖苷類和β-內酰胺類抗生素混合可能會導致明顯的相互滅活，甚至當氨基糖苷類和青霉素類抗生素以不同給藥途徑分別給藥時，也會出現(xiàn)氨基糖苷類血清半衰期濃度的下降現(xiàn)象，所以，應當避免合用。

3.6 其他 本次調查中發(fā)現(xiàn)有個別醫(yī)生選用葡萄糖注射液作為青霉素的溶媒，而葡萄糖注射液偏酸性（pH3.2-5.5），青霉素類抗生素的水溶液在pH＜4時分解較快，所以，青霉素類抗生素不宜選用葡萄糖注射液作為溶媒，而應選擇生理鹽水作為溶媒，這樣穩(wěn)定性較好，如因病情需要必須選用葡萄糖注射液作為溶媒時，則應在2小時內滴注完畢。

本次調查中還發(fā)現(xiàn)有奈替米星與克林霉素合用的處方，由于二者均有神經肌肉接頭阻斷作用，聯(lián)合應用對神經肌肉傳導抑制加強，故不宜合用。

合理使用抗生素越來越受到臨床和醫(yī)療行政管理部門的重視，《抗菌藥物臨床應用指導原則》的實施，各級醫(yī)療機構對抗生素的應用也定制了一系列的制度和規(guī)定，但由于藥品種類繁多，新藥不斷出現(xiàn)，醫(yī)生對藥物的理化特性，臨床應用、要代動力學性質及相互作用等方面的內容掌握不夠等原因，使得臨床上抗生素的不合理應用現(xiàn)象仍十分嚴重，所以，有必要進一步加強合理用藥的督導，以提高合理用藥的水平。

參考文獻

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［4］ 馮艷霞，孫源，門診注射用抗菌藥物的不合理應用實例分析及對策，中國藥房，2006.17（23）：1834

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【關鍵詞】腹瀉 IBS 抗生素

腹瀉是消化系統(tǒng)常見的病癥，一般情況下，一日內排便超過3次，或糞便中脂肪成分增多，或帶有未消化的食物、膿血情況者稱為腹瀉。資料表明，腹瀉并不是一個獨立的疾病，是許多疾病的癥狀表現(xiàn)，病因繁多[1]。它是許多消化系統(tǒng)疾病或其他諸多因素如放、化療，藥物不良反應等引起消化系統(tǒng)不適而發(fā)生的臨床表現(xiàn)。

腹瀉的病因復雜，一般按病因可分為以下類型：

1.感染性腹瀉，多由細菌（多見沙門氏菌、大腸桿菌、痢疾桿菌）、真菌、病毒、寄生蟲感染或食物中毒而造成。我國感染性腹瀉的發(fā)病率居所有傳染病之首[2]。

2.炎癥性腸病，由直腸或結腸潰瘍、腫瘤或炎癥引起。

3.消化性腹瀉，由消化不良、吸收不良或暴飲暴食引起。

4.激惹性腹瀉或旅行者腹瀉，常由外界的各種刺激所致。

5.激素性腹瀉，由變態(tài)反應或腸腫瘤產生過多激素所致。

6.菌群失調性腹瀉，多為濫用抗生素所致。

7.功能性腹瀉，由精神因素或腸過敏所致。

8.腸易激綜合癥IBS 類似腹瀉，多伴有腹痛和腸功能紊亂。我國的一項按羅馬Ⅱ標準的流行病學調查顯示，社區(qū)人群IBS患病率高達5.7%，其中22%曾因IBS癥狀而就診[3]。

從本質上說，腹瀉癥狀是機體的一種自身防護反應，一年四季不分人群隨時可發(fā)生，夏季七、八月份為甚。筆者對我院七月份的門、急診所有疑似腹瀉患者的送檢糞便化驗報告進行統(tǒng)計并進行分析：送檢樣本門診665份、急診517份，共1182份。檢出膿細胞312份，占26.4%；輪狀病毒2份（小兒）。其中10歲以下小兒腹瀉患者550名，占總人數(shù)46.5%；其中檢出膿細胞166名，占30.2%。

通過統(tǒng)計，腹瀉患者中，有73.6%的患者雖有腹瀉癥狀，卻并非嚴重，只需一般性對癥處理，如補液、止瀉、飲食調理和休息，無需抗生素治療，但其中應排除IBS，對此種情況，應對癥治療，足夠重視。對以腹瀉為主要癥狀的IBS，可選用胃腸道鈣通道阻滯劑匹維溴銨，緩解平滑肌過度收縮而解決平滑肌痙攣、降低腸內壓力和促進結腸的水、鈉吸收，止痛止瀉[4]。IBS患者還應增加膳食纖維的攝入，避免暴飲暴食。

只有急性感染性腹瀉患者需要考慮使用抗生素，而且許多研究資料表明，大部分感染性腹瀉，即使是細菌性，由于腸內菌群的自身調節(jié)作用，也有一定的自限性，未必都需要使用抗生素[5]。而針對我院七月份的門、急診1182份腹瀉患者的統(tǒng)計來看，大部分腹瀉患者是不需要抗感染治療的。

根據(jù)收集到的糞便化驗報告，通過其就診號，查詢相應的門、急診處方，數(shù)據(jù)顯示，1182份腹瀉患者，除住院、開處方未在我院取藥及未開處方外，有效門、急診治療處方有638份，統(tǒng)計見表。

表 七月份腹瀉患者使用抗生素統(tǒng)計

統(tǒng)計顯示，10歲以上的感染性腹瀉患者，幾乎百分之百使用了抗生素，且?guī)缀跞坎捎渺o脈給藥，10歲以下患者也絕大部分使用了抗生素。而非感染性腹瀉患者，10歲以上的近九成使用了抗生素，10歲以下也有三分之一以上使用了抗生素。另外，通過上表也能明顯反映，在對10歲以下腹瀉小兒使用抗生素時，醫(yī)生還是有一定的謹慎性。

目前，抗生素的濫用已是嚴重的社會問題，對于臨床常見又病因復雜的腹瀉病癥，濫用抗生素的后果顯而易見，最易發(fā)生的就是腸道菌群失調或腸功能紊亂，甚至引發(fā)慢性腹瀉，給患者帶來諸多危害。

參 考 文 獻

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關鍵詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院；抗生素使用狀況；合理用藥

抗生素是一類通過抑制細菌生長、殺死致病菌的藥物，主要用于治療因細菌感染或致病微生物感染引起的疾病[1]。臨床上應用廣泛，特別是用于預防疾病的抗生素用量較大，造成了抗生素的濫用，已經引起了臨床的重視。長期服用抗生素的不良反應有神經系統(tǒng)障礙、肝腎毒性反應、惡心、嘔吐、皮疹、腹瀉、缺乏維生素B和維生素K、心肌損害和停藥后遺效應等，如幼兒長期過量服用抗生素就會引起腹瀉[2]。本文主要探討鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院住院患者的抗生素使用狀況及合理用藥情況，具體報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2013年9月～2015年2月的600例住院患者的病歷資料，其中男383例，女217例，患者年齡5～65歲，平均年齡（34.36±3.62）歲，住院時5～21，平均住院時間（8.65±1.45）d。在600例住院患者中，有487例使用抗生素。在487例患者中，其中呼吸系統(tǒng)疾病102例，消化系統(tǒng)疾病64例，神經系統(tǒng)疾病61例，心血管疾病79例、泌尿系統(tǒng)疾病53例、內分泌系統(tǒng)43例、婦科疾病85例。

1.2研究方法 對487例使用抗生素的患者的病歷資料進行分析研究，主要分析抗生素使用頻率、種類、藥物費用、聯(lián)合用藥情況。

2結果

在600例住院患者中，有487例使用抗生素，抗生素的使用率為81.17%，抗生素主要有十大類：①β-內酰胺類，常用藥物為青霉素和頭孢菌素類，如頭孢氨芐、阿莫西林。②氨基糖苷類，常用藥物為鏈霉素、慶大霉素。③四環(huán)素類，常用藥物為四環(huán)素、強力霉素。④氯霉素類，常用藥物氯霉素。⑤大環(huán)內酯類，常用藥物為紅霉素、阿奇霉素。⑥作用于G+細菌類，常用藥物為萬古霉素、林可霉素。⑦作用于G細菌類，常用藥物為磷霉素、利福平。⑧抗真菌類，常用藥物為灰黃霉素。⑨抗腫瘤類，如阿霉素、絲裂霉素。⑩免疫抑制類，常用藥物為環(huán)孢霉素。其中青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類最為常用。487例抗生素使用患者中，使用時間為3～12 d，平均使用時間（6.2±1.3）d。77例患者抗生素使用不合理，占15.81%，其中服用時間過長17例，服用劑量過大20例，用于預防疾病29例，與治療目的不符的11例。頭孢類、青霉素類、四環(huán)類使用頻率較其他抗生素高。同時，患者一般只選擇服用一種抗生素，通過手術治療的患者選擇二聯(lián)用藥或三聯(lián)用藥[3-4]。其中選用單種抗生素216例，二聯(lián)用藥173例，三聯(lián)用藥98例。我院487例抗生素患者使用抗生素的使用情況，見表1。

3討論

本文住院的600例患者中，有487例患者適用了抗生素，抗生素的使用率為81.17%，遠遠超過了衛(wèi)生部門關于抗生素使用量（

本文通過對600例患者抗生素使用的情況分析顯示，有487例患者使用了抗生素，抗生素的使用率為81.17%，抗生素使用率高。臨床上以頭孢菌素類、青霉素類為主，價格低廉、安全性高、副作用小的抗生素使用最為頻繁，手術患者聯(lián)合使用抗生素較多。占15.81%的患者抗生素使用不合理，醫(yī)院應加強對抗生素使用管理，規(guī)定醫(yī)生抗生素使用標準，減少抗生素不合理使用情況。所以，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基右皆旱目股素使用廣泛，以療效好、副作用小的抗生素為主。但是存在抗生素使用不合理的情況，要給予重視。

參考文獻：

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【摘要】 目的： 研究類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis， RA)患者血清抗環(huán)瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide， CCP)抗體、類風濕因子(rheumatoid factor，RF)和白介素17(interleukin17，IL17)水平變化及臨床應用價值。方法： 收集80例RA患者血清，以80例健康體檢者血清作對照。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清抗CCP抗體，IL17含量，特種蛋白儀檢測RF含量，并進行統(tǒng)計分析。結果： RA患者活動期上述指標的含量均顯著高于穩(wěn)定期和健康對照組(P

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎; 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體; 類風濕因子; 白細胞介素17

[Abstract] Objective: To explore the clinical significance and the clinical value of changes of serum antiCCP antibody， rheumatoid factor(RF) and IL17 levels in patients with rheumatoid arthritis(RA). Methods： Serum antiCCP antibody and IL17 was detected in 80 case of RA and 80 case of healthy physical examines by enzyme linked immunosorbent assay(ELISA)， Beckman automated protein analysis system was used to detect serum RF. Following， some statistical analysis for these data were done. Results： AntiCCP antibody， RF and IL17 levels in the acute phase of RA group were significantly higher than those in the stable phase of RA group and the healthy physical examines group (P

[Key words] rheumatoid arthritis; anticyclic citrullinated peptide antibody; rheumatoid factor; interleukin17 類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis， RA) 是常見的以關節(jié)滑膜慢性炎癥病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病，不可逆的骨關節(jié)破壞，造成患者運動功能的喪失和生活質量的下降[1]。早期診斷，及時、有效的治療可控制病情發(fā)展，阻止關節(jié)破壞，提高患者的生活質量。一些實驗檢測指標已應用于該病的臨床診斷。類風濕因子(rheumatoid factor，RF)的敏感性高于抗環(huán)瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide，CCP)抗體，而抗CCP抗體的特異性明顯高于RF，二者具有良好的互補性，聯(lián)合抗CCP抗體、RF檢查有助于RA早期診斷 [2-3]。 最近發(fā)現(xiàn)白介素17(interleukin17，IL17)作為一種前炎癥細胞因子與RA的病情密切相關，檢測RA患者血清中的IL17是否也有助于觀察其病情變化呢?這方面還鮮見報道。本研究對此作一探討。

1 對象與方法

1.1 對 象

選取2007年10到2009年12月到我院就診的RA患者80例，均符合1987年美國風濕病協(xié)會(ARA)修訂的RA分類標準。分別采集80例患者在活動期和穩(wěn)定期的血清。80例正常健康體檢者血清作為對照。

1.2 方 法

1.2.1 抗CCP IgG型抗體測定 采用ELISA法，將血清1∶50稀釋。嚴格按試劑盒說明書進行操作，抗CCP抗體>25 U/ml為陽性，

1.2.2 RF定量測定 使用美國貝克曼庫爾特公司Immage特種蛋白分析儀，試劑為專用試劑。RF>20 IU/ml判為陽性，

1.2.3 IL17細胞因子測定 采用ELISA法，嚴格按試劑盒說明書進行操作，試劑購于上海西唐生物科技有限公司，>33 pg/ml判為陽性。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示。對各組數(shù)據(jù)先進行單因素方差分析(oneway ANOVA)，然后采用SNKq檢驗對三組數(shù)據(jù)進行兩兩比較，P

2 結 果

2.1 抗CCP抗體、RF及IL17測定結果

RA患者活動期與穩(wěn)定期比較，抗CCP抗體、RF及IL17的含量均顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P

2.2 抗CCP 抗體、RF和IL17陽性率檢測結果

RA患者三項指標陽性率明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P

2.3 RA患者抗CCP抗體、RF 和IL17之間的相關性

通過直線相關分析發(fā)現(xiàn)，RA患者抗CCP抗體與RF之間無相關性(r=0.163，P>0.05 )，并且IL17與抗CCP抗體之間(r=0.187，P>0.05)，IL17與RF(r=0.178，P>0.05)之間亦無相關性。

2.4 抗CCP 抗體、RF及IL17單獨或聯(lián)合檢測對RA診斷的靈敏度及特異性

由表3可見，單獨檢測時，敏感性依次為RF>抗CCP>IL17，特異性依次為抗CCP>IL17>RF，無論兩兩聯(lián)合檢測還是三者聯(lián)合檢測敏感性較單獨檢測都有所減低，而特異性增高明顯，三者聯(lián)合檢測，特異性可達到100%。見表3。表3 抗CCP 抗體、RF及IL17單獨或聯(lián)合檢測對RA診斷的靈敏度及特異性

3 討 論

類風濕關節(jié)炎作為一種致殘率較高的疾病，及時有效的治療可控制病情發(fā)展，阻止關節(jié)破壞，所以選擇有利于RA診斷并可以監(jiān)測其病情變化的血清學檢查顯得尤為重要。 RF檢測簡便、快速、靈敏度高(60 % ～80 %)， 在臨床上廣為應用，也是最早應用于RA 臨床診斷的自身抗體，但其特異度相對較低，給臨床早期診斷帶來一定困難[4]。近幾年來發(fā)現(xiàn)，抗CCP抗體對RA的診斷具有較高的特異性，且與患者病情嚴重程度有關，是侵蝕性關節(jié)損害的一個重要標志及危險因素，在RA早期可出現(xiàn)陽性，診斷RA的特異性達90%以上，但敏感性較RF低[5-7]。類風濕關節(jié)炎是一種以關節(jié)組織的慢性炎癥為表現(xiàn)的自身免疫性疾病，眾多的炎性細胞因子參與該病的病理過程。近來研究發(fā)現(xiàn)IL17作為一種前炎癥細胞因子，在類風濕關節(jié)炎發(fā)病早期即可通過上調誘導型氧化亞氮合酶(iNOS)促進關節(jié)軟骨細胞釋放NO，誘導基質金屬蛋白酶1，3，13(MMP1，3，13)、環(huán)氧化酶2(COX2)、IL6、基質降解酶以及IL1的表達，參與骨侵蝕，促進慢性炎癥的發(fā)生[8-11]。

我們的研究結果表明RA患者抗CCP抗體、RF、IL17陽性率明顯高于正常對照組，且活動期抗CCP抗體、RF和IL17含量要高于穩(wěn)定期，考慮可能是由于RA急性期抗原抗體復合物活化Th1、Th17及B細胞引起一系列免疫反應，導致抗CCP抗體、RF和IL17含量要高于穩(wěn)定期，而在穩(wěn)定期急性炎癥得到控制，所以導致三項檢測指標含量下降。在分析三者對RA診斷的特異性和敏感性中我們發(fā)現(xiàn)單獨檢測時，RF敏感性最高，抗CCP抗體特異性最高，這與國內的報道相符[3-5]。IL17的敏感性稍低于抗CCP抗體，特異性處于抗CCP抗體和RF之間，聯(lián)合檢測敏感性較單獨檢測都有所減低，而特異性增高明顯，可達到100%。直線相關分析結果表明，活動期RA患者抗CCP抗體，IL17和RF三者之間無相關性，增高存在不同步性，這提示我們聯(lián)合檢測抗CCP抗體，IL17和RF可以減少RA的漏診。進一步結合影像學診斷及跟蹤隨訪，觀察到在急性期IL17含量高的患者通常病情嚴重，骨侵蝕明顯，這主要是由于IL17在T細胞驅動的炎癥中可刺激不同類型細胞分泌各種細胞因子和化學因子，破壞骨修復系統(tǒng)而導致骨破壞、關節(jié)變形[11]。由此可見， 檢測IL17不僅可以提高RA診斷，在一定程度上還可以提示RA的病情變化，有望成為評估RA病情的一項新的檢測指標，當然這還需要我們收集更多的病例資料及實驗研究對其進一步論證。

參考文獻

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關鍵詞：語文教學；影視資源； 運用； 反思

中圖分類號：G633.3文獻標識碼：B文章編號：1006-5962（2013）03-0137-01

近年來，中學語文教學中，影視資源的使用越來越受到重視。《高中語文新課程標準》將電影、電視納入語文課程資源的范圍，而對于小說、傳記類文學作品的教學，《課標》直接把"觀看相關的影視作品"當作一種教學手段[1]。教學中，我們可以借助影視資源，拓展教學內容，激發(fā)學生學習興趣，強化學生的審美感受，但是，如果對影視資源的利用不合理、不科學，也很容易給我們的教學帶來負面效果。如何有效利用影視資源，充分發(fā)揮它對語文教學的豐富、充實和拓展作用，本文就此問題進行了深刻的反思。

1辨別良莠，莫把糟粕當精華

近年來，網(wǎng)絡技術的發(fā)展加速了影視資源的匯集與傳播，通過互聯(lián)網(wǎng)，語文教師可以很輕易地獲得與課程相關的資源，但是有些老師在選擇影視資源時，過分關注資源對學生的吸引程度，忽視了語文教學的教育功能，選取的素材魚龍混雜，良莠不齊。我們應該注意到，豐富的影視資源并非個個都是精品。以電影作品為例，近年來，在商業(yè)化模式運做下和經濟利益的驅使下，一批"無厘頭"、"惡搞"、"戲說"的作品充斥影視界，這些作品假"自由"、"新銳"之名，歪曲歷史，嘲諷真善美，甚至傳播低級庸俗的生活趣味，對青少年人生觀、價值觀易產生消極影響，如果教師對其不加以甄別，隨意引入課堂，將極大弱化語文教學的德育、美育功能。如：

在進行人教版必修一《奇妙的對聯(lián)》教學時，一位教師先選取香港電影《唐伯虎點秋香》中太師府唐伯虎與"對穿腸"比試對聯(lián)的片段讓學生看，看完電影后，教師將影片中的對聯(lián)展示出來，并逐聯(lián)講解，分析對聯(lián)的結構及內容特點。由于該電影的喜劇效果，課堂上笑聲陣陣，學生情緒高漲，老師還誤以為課堂教學效果滿意。

從提高學生學習興趣，調動學生積極性來說，這位老師的選材是成功的，但是，如果我們認真分析影片中部分對聯(lián)的內容，這段影片的選取就難以恭維了，如影片中的第一副對聯(lián)是"一鄉(xiāng)二里共三夫子不識四書五經六義竟敢教七八九子十分大膽，十室九貧湊得八兩七錢六分五毫四厘尤且三心兩意一等下流"。古人作對，講究格調意境俱佳，而此段影片中的對聯(lián)格調低下、情趣庸俗、對仗不整，將這樣的對聯(lián)引入課堂，當作鑒賞對象，實在有違語文美育的原則。實際上適用于對聯(lián)教學的影視資源并非僅此一部，如央視春晚的新春對聯(lián)、電視劇《聯(lián)林珍奇》，都是以對聯(lián)為內容的優(yōu)秀影視素材，借用這些資源，一樣能達到激發(fā)學生學習興趣的效果。

有人說"語文教師是美的使者，是按照美的規(guī)律來塑造人類靈魂的工程師"，《高中語文新課程標準》也指出："培養(yǎng)學生健康的審美情趣，形成正確的價值觀和積極的人生態(tài)度，是語文教學的重要內容"，作為"美的使者"，面對眼花繚亂的影視資源，我們要自覺提高自身欣賞水平，不能讓一時的假象蒙蔽了雙眼。

2使用有度，莫把影視當"正餐"

不錯，影視資源在教育教學上有其應用價值或潛在應用價值[2]，但作為一種輔助教學手段，它本身不具備教育的主動性，需要教師根據(jù)實際教學環(huán)境加以整合利用，才能將知識傳遞給學生。但是在實際教學過程中，部分老師片面夸大影視資源的效果，在課堂教學中對其過分依賴，在針對某些題材（如景物詩、寫景散文）的教學時甚至"無影不成課"，如：

某老師在上人教版第三單元《杜甫詩三首》時，花費大量時間搜集了與詩歌相關的電影電視短片，在其后的教學過程中，每堂課，該老師都會播放一段影片：講解《秋興八首（其一）》"玉露凋傷楓樹林，巫山巫峽氣蕭森"時，播放一段有關三峽的風景片；講解《詠懷古跡（其三）》 "一去紫臺連朔漠，獨留青冢向黃昏" 時，播放有關內蒙"青冢"的記錄片；講解《登高》"無邊落木蕭蕭下，不盡長江滾滾來"時，展示一組長江的動態(tài)圖畫。

中國古典詩歌教學中的難點是讓學生感悟詩歌中的意境，毋庸置疑，影視資源有機融合了音樂、繪畫、攝影等多種藝術形式，能創(chuàng)設出相對真實的情境，該老師的做法確實方便學生領悟詩歌的意境美。但是，中國古典詩歌講究語言的含蓄、蘊藉，好詩追求弦外音、象外象、味外味、境外境。梅堯臣認為好詩"必能狀難寫之景，如在目前，含不盡之意，見于言外，然后為至矣"[3]。成功的詩歌教學是使用詩意的語言，充分發(fā)揮學生的想象力，讓學生主動地發(fā)現(xiàn)、領悟詩歌字里行間中所蘊涵的意境美。上例中老師的做法不僅不能激發(fā)學生的興趣，反而會因為過度頻繁的"視覺轟炸"、"聽覺轟炸"讓學生產生疲憊心理，更重要的是，頻繁地觀賞影片，限制了學生的想象空間，迫使他們機械被動地接受已有的、固化的景觀，這樣做，實在是得不償失。

正如青菜之于米飯、辣醬之于面條，影視資源對于語文教學來說，也只是一道開胃的"菜"，無法充當"正餐"，因此，無論是使用影視資源還是其他多媒體資源，教師都要把握好時機，掌握好度，思考導入資源的最佳時機和最合適的量，盡量提高資源的使用效果。

3分清主次，莫讓資源唱主角

傳統(tǒng)的教學模式中，教師常常獨霸話語權，成為課堂教學的主宰者，而學生只是被動接受教師所授知識的容器。隨著教育理念的更新和教育技術的進步，"師道尊嚴"的歷史一去不復返，多媒體技術、信息網(wǎng)絡技術成為常規(guī)教學手段，教師的主導地位越來越模糊。在一些多媒體技術成熟、信息設備完善的學校，有些教師沒有明確影視資源的輔助地位，甚至不自覺地成為了"陪看"、"陪聽"。如：

最近幾年，以"教育"、"學術"為包裝的影視作品大行其道，其中最具代表性的就是央視的《百家講壇》，該欄目先后推出《于丹讀〈論語〉》、《易中天讀〈三國演義〉》、《王立群讀〈史記〉》、《劉心武揭密〈紅樓夢〉》、《康震評蘇軾》等一系列節(jié)目。由于這些節(jié)目的內容與高中語文教學的聯(lián)系比較緊密，所以被很多老師使用，有些老師在講授蘇軾的《念奴嬌?赤壁懷古》時，直接給學生播放時長36分鐘的《康震評蘇軾》第四集《瀟灑東坡》，自己再略加總結，就結束了課程，而有些老師在講授《林黛玉進賈府》中的人物肖像描寫時，就播放時長38分鐘《劉心武揭密〈紅樓夢〉之林黛玉眉眼之迷》，然后再去探討文本。

于丹、康震等教授的學術水平固然高，但是，要注意的是，與學生朝夕相處的畢竟是我們，個體的差異性是影片無法解決的。而且，課堂教學需要互動和交流，文本中的知識需要教師通過發(fā)散、質疑、反饋等多種手段才能傳授給學生，而影視中的教師的教學方式是模式化的，知識傳播途徑是單向性的。所以，影視中的教授無法取代教師，影視資源不能改變教師的主導地位。之所以出現(xiàn)上述老師把整節(jié)課的時間都交給電影電視的情況，是因為這些老師"把師生在課堂教學中的地位看成是一對此消彼長的敵對矛盾，在充分發(fā)揮學生主體作用的同時，對教師的主導作用認識不足、發(fā)揮不夠"[4]。在新的技術環(huán)境下，教師更要做好教學的組織者，不能把傳授知識、釋難答疑的工作一股腦地交給電腦、熒幕。

總之，影視資源的合理使用取決于教師對資源的正確態(tài)度，對待影視資源，既不能視為洪水猛獸，拒之千里，也不能奉為神明，盲目崇拜。在教學過程中，語文教師要認真學習和貫徹新課程標準，努力提高自身的欣賞水平和教育技術，科學地選用課程資源，使之發(fā)揮最大的教學效果。

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[2]李振亭.運用影視教育資源創(chuàng)設語文課堂教學情境[J].教學與管理.2006（36）

篇9

一、 故事引路，激發(fā)興趣

古詩詞與學生的生活距離久遠，如果讓學生單從字面對照譯文去理解，難免枯燥乏味。然而，作者的一些鮮為人知的生平事跡和時代背景卻能讓學生從中感知詩詞的大致內容，聽故事又是學生最喜歡的學習方式之一。因此，我們在教學中經常開展“聽故事，誦詩詞”活動，讓學生在一個又一個生動的故事中走近詩人，走進詩詞。

如誦讀陸游的《秋夜將曉出籬門迎涼有感》時講述“靖康恥”的歷史故事，誦讀王安石的《梅花》講述詩人王安石兩次變法失敗的故事等。有時，我們還把“百家講壇”引入課堂，讓學生聆聽知名的專家教授講故事。

如《江城子 乙卯正月二十日夜記夢》的教學：

十年生死兩茫茫，不思量，自難忘。千里孤墳，無處話凄涼?？v使相逢應不識，塵滿面，鬢如霜。夜來幽夢忽還鄉(xiāng)，小軒窗，正梳妝。相顧無言，惟有淚千行。料得年年腸斷處，明月夜，短松岡。

這是中國詞壇的第一首悼亡詞，出自蘇軾之手，抒發(fā)了詞人對亡妻深沉的思念和哀悼的心情，詞中所蘊含的情感，對于認知水平尚淺的兒童來說，有點勉為其難。然而，北京師范大學康震副教授在“百家講壇”《蘇軾》系列節(jié)目（七）《天倫之樂》中有一段視頻，精彩地講述了蘇軾與王弗這對少年夫妻之間的兒女情長。學生通過觀看視頻不僅拉近了與詞之間的距離，也提高了誦讀詩詞的積極性，可謂是一舉多得。

二、 素讀經典，情趣盎然

《相約經典》的教學采用的大多是“素讀”。“素讀”不追求理解深刻，只是朗朗誦讀，直至將所讀內容爛熟于心，脫口而出。在技法上，要求反復朗讀，響亮地、清晰地、字正圓腔地讀，目標上追求積累大經典文字，力求完整地、熟練地記誦。教學中，我們根據(jù)不同的詩詞，采用多種形式活潑的素讀方法。

1. 古詩新唱，樂趣無窮?！睹娦蜓浴分姓f：“詩者，志之所之，在心為志，發(fā)言為詩，情動于中而形于言，言之不足，故嗟嘆之，嗟嘆之不足，故歌詠之，歌詠之不足，不知手之舞之足之蹈也。”可見，詩和歌從它們產生的那一天起就形影不離，唱詩還是最好的記憶方式。

谷建芬老師專門為孩子們學古詩譜曲的作品就有二十余首，從《三字經》到《弟子規(guī)》，從《詠鵝》到《元日》，從《相思》到《游子吟》……把讀古詩變成唱古詩，低中年級的學生特別喜歡。在教學過程中，我們還嘗試著讓學生自己給古詩配曲調，收到了事半功倍的效果。

2. 想象誦讀，有滋有味。聯(lián)想和想象是領悟詩詞的基本方法。在誦讀中，我們以聯(lián)想和想象為抓手，以情帶讀，讀中悟情，引導學生從逐字逐句地認讀轉變?yōu)槌錆M情味地誦讀。

如《鄉(xiāng)村四月》的教學：

綠遍山原白滿川，子規(guī)聲里雨如煙。鄉(xiāng)村四月閑人少，才了蠶桑又插田。

這首詩以白描手法寫了江南農村的春景。前兩句著重寫景，寥寥幾筆就把水鄉(xiāng)初夏時特有的景色勾勒了出來；后兩句寫人，刻畫了在水田插秧的農民形象。前呼后應，交織成一幅色彩鮮明的圖畫。在教學時，我們引導學生邊讀邊想，交流眼前出現(xiàn)了哪些畫面。學生這樣說：

生1：我仿佛看到了連綿起伏的青山，山上樹木郁郁蔥蔥。

生2：我看到了廣闊的原野上鑲嵌著縱橫交錯的河流，河水清澈見底。

生3：我看到了綠油油的莊稼地，田間農民伯伯正忙著插秧。

生4：我看到了一個小村莊，村子的南面是一大片桑樹林，東邊是一片蔬菜地，路旁有幾棵高大的樹木，還有幾只杜鵑鳥在樹上歡快地跳來跳去，好像在說：“布谷――布谷?！?/p>

生5：我看到了天空中煙雨，小草、莊稼在雨水的滋潤下，顯得更綠了。

……

在交流的基礎上，引導學生把想象到的畫面畫下來，體會“詩中有畫，畫中有詩”的意境。

又如《逢雪宿芙蓉山主人》（劉長卿）的教學：

日暮蒼山遠，天寒白屋貧。柴門聞犬吠，風雪夜歸人。

這首五言絕句，按時間順序，敘寫了詩人在一個風雪交加的冬日遠游芙蓉山，夜間投宿到一戶貧苦農家的情景。教學時，我們引導學生發(fā)揮想象將詩改寫成故事。有學生這樣寫道：

在冬天的一個寒冷的日子里，鵝毛大雪紛紛揚揚地下著，劉長卿獨自一人去芙蓉山游玩。天色越來越暗，山巒似乎離他更遠了，周圍沒有一個客棧，他不禁加快了腳步。

忽然，一座小屋出現(xiàn)在眼前，劉長卿高興地跑過去，走進小屋。小屋里陳設簡陋，主人又不在家，顯得冷冷清清，他自己生起了火，借著火光開始讀書。

不知過了多久，柴門外傳來了“汪汪”的狗叫聲。在這風雪飄飛的深夜，是主人風塵仆仆地回來了。此時，流落異鄉(xiāng)的劉長卿更覺得孤獨寂寞，提筆即興寫下了《逢雪宿芙蓉山主人》。

之后，學生再次誦讀詩時，仿佛身臨其境，就更有味了。

3. 多樣吟誦，樂此不疲。古詩詞語言凝練，節(jié)奏明快，讀起來朗朗上口，與其他文體相比具有獨特的節(jié)奏感，易于吟誦。在教學中，我們采用多種多樣的吟誦方式引導學生在讀中感悟，在讀中積累。吟誦的形式包括指名讀、齊讀、小組讀、分角色讀、“開火車”讀等，還可分為輕聲讀、大聲讀、感情讀等，我經常交替使用，避免學生對誦讀產生厭倦。

如在教學杜甫的《望岳》時，我們采用了分組誦讀的方式：一組讀首聯(lián)，“岱宗夫如何？齊魯青未了”，自問自答，生動形象地道出泰山的綿延、高大；一組讀頷聯(lián)，“造化鐘神秀，陰陽割昏曉”，近看泰山秀美無比；一組讀頸聯(lián)，“蕩胸生層云，決眥入歸鳥”，由靜轉動，突出泰山之高大深遠；一組讀尾聯(lián)，“會當凌絕頂，一覽眾山小”，體會詩人登臨的決心和豪邁的壯志。第二次讀，四大組調換讀。這樣一遍遍誦讀，不但激發(fā)了學生誦讀的興趣，也掌握了詩歌的大意。

三、 創(chuàng)設情境，學以致用

經典詩詞中的文字是經過錘煉的典范的語言，也是學生學習語言的好材料，在高年級的誦讀活動中，可以嘗試著讓學生在積累的基礎上，學習運用。然而，讓學生運用古詩詞，絕非一朝一夕的事情，剛開始時我們應該創(chuàng)設情境，搭建平臺，給學生提供一個可行的范例。

例如，學生在誦讀了一定量的蘇軾的詩詞后，課堂上可以進行這樣的練習：

師：蘇軾的詩詞已經成了我們生活中不可或缺的精神文化，它就像我們的血液一樣流淌在我們的情感里，用已經學過的詩詞填空。

出示：

① 當我們走在美麗的廬山上，會情不自禁地說：“ （ ），（ ）?！?/p>

② 當我們在中秋的夜晚思念親人時，會忍不住吟唱：“ （ ），（ ）?！?/p>

③ 漫步蘇堤，欣賞著如詩如畫的西湖美景，我們會不由自主地想起“（ ），（ ）”的詩句。

④清明時節(jié)，想起已故的親人時，我們又會想起蘇軾的詞“ （ ），（ ），（ ）”。

⑤初春時節(jié)，我們在公園中游玩，望著盛開的桃花，看著湖中嬉戲的鴨子，想起了詩句：“ （ ），（ ）。”

篇10

選修課和必修課在教學上存在一定的差別，選修課教學應有較大的靈活性和拓展性，高中語文開設選修課，是為了進一步提高學生的語文素養(yǎng)，針對不同學生有側重地培養(yǎng)語文應用能力、審美能力和探究能力，促進學生特長和個性的發(fā)展。

《唐詩宋詞選讀》（山東人民出版社版）教材按年代編排，便于學生掌握唐詩宋詞發(fā)展的脈絡，我們還期望學生通過學習，感受古詩詞文化的魅力，進一步提高詩歌鑒賞能力，提升文化品位。我們將文本資源進行整合，引導學生進行專題學習。共整合成七個專題，供學生自由選擇。

兩個唐詩流派：“清新的田園風”“壯美的關山月”

兩位著名詩人：“‘飛揚跋扈’嘆李白”“悲天憫人話杜甫”

三位著名詞人：“在煙雨中放歌――蘇軾”“黃花零落人憔悴――李清照”“把闌干拍遍――辛棄疾”。

學情分析：

課程面對的是高二的學生，他們在初中曾經學習過李清照的詩詞作品，在必修課的學習中已經了解了詞的基本常識，初步掌握了詩歌鑒賞的方法，具備了一定的閱讀鑒賞能力。而且部分學生對古典詩詞有濃厚的興趣，為這個模塊的開設奠定了基礎。

下面以“李清照專題”為例，詳細說明。

教學目標：

1. 感受李清照詩詞的魅力。

2. 通過感受李清照詞作的意境，提高詩詞鑒賞能力。

3. 形成問題意識，初步學會圍繞專題展開探究性學習的基本方法和路徑。

教學原則：

1. 選擇性原則：學生可以根據(jù)各自發(fā)展層次的不同，選擇適合自己的重點閱讀鑒賞對象；

2. 形成性原則：一是學生通過整個學習過程，由碎片化的感受形成對詞作的整體把握，以及對詞人的總體認識；二是通過整合不同學生的學習成果，實現(xiàn)對專題內容的整體教學。

3. 發(fā)展性原則：一是循序漸進，遵照學生學習認知的規(guī)律，使學生對本專題的學習由淺入深，由局部到整體；二是在學生已有學習基礎上，使學生的學習經驗能夠得到進一步提升。

4. 探究性原則：一是突出教學設問的探究性，二是突出教學內容的拓展性。

教學時間：

兩周，其中上課4課時，輔以一定的課外時間。

教學過程：

第一課時：感受理解

1. 請學生結合以前所學的李清照詩詞，以及預習時查詢到的李清照資料，談一談對李清照及其詞作的初步認識。

教師設問：在你的印象中，李清照是一位怎樣的女子？

2. 引導學生熟讀教材中所選李清照詞《聲聲慢》《永遇樂》《漁家傲》《一剪梅》《醉花陰》《武陵春》《如夢令》。

教師設問：這七首詞雖然創(chuàng)作于不同時期，但是在字里行間縈繞著的情愫有無相通之處？這是一份怎樣的情愫？

學生交流感受，教師相機引導。（教師預設：愁）

3. 請學生選擇自己喜歡的詞，進一步品味涵詠每首詞中“愁緒”的具體內涵。

教師設問：結合第二環(huán)節(jié)閱讀的感受，選取你最喜歡或體會最深的一首詞，進一步涵泳品味，然后說一說這首詞中的“愁”是一份怎樣的愁？

學生根據(jù)各自選擇，對詞作進行深入體會。

學生課堂交流對詞作中愁緒的理解和感受。

教師整合學生的理解和感受，使班級學生之間的學習成果溝通互補，從而達成對七首詞的完整學習。對于感受不對的地方適時糾正，對于感受膚淺處，相機引導。

教師預設：《聲聲慢》《永遇樂》《漁家傲》《武陵春》：亡國、孀居、流離的悲苦愁恨；《一剪梅》《醉花陰》《如夢令》：閨怨離愁。

4. 布置作業(yè)：背誦《一剪梅》《醉花陰》《如夢令》。

第二、三課時：鑒賞品味

整合文本資源：把《一剪梅》《醉花陰》《如夢令》作為第二課時賞析對象，把《聲聲慢》《永遇樂》《漁家傲》《武陵春》作為第三課時賞析對象，利用兩課時進行深入研讀。

1. 感受意象：

教師設問：在這三首詞中，你是從哪些意象中感受到了作者那份揮之不去的愁緒的？

學生研讀文本，圈畫主要意象。

教師相機引導提煉。

2. 整合意象，感受意境

教師設問：選擇一首詞作，深入體會主要意象的豐富內涵，并發(fā)揮想象，把這些意象整合在一起，寫一段描寫性的文段。

學生研讀品味。

學生根據(jù)詞作意象，發(fā)揮想象，寫作描寫性文段。

3. 交流鑒賞寫作成果

學生展示交流鑒賞和寫作的成果。

采用教師評價與學生互評的方式，鞏固學習成果，交流學習心得，激發(fā)學習熱情，深化審美體驗。

4. 布置作業(yè)：背誦《聲聲慢》《永遇樂》《漁家傲》《武陵春》。

第四課時：拓展探究

1. 問題聚焦：

教師設問：通過前三個課時的學習，你對李清照的詞最感興趣的關注點是什么？

教師在學生交流時相機引導提煉，使學生的問題意識更趨明晰，閱讀和進一步探究的聚焦點更加集中。

預設：學生的關注點可能是多角度、多層面的：

①有的學生可能關注李清照的內心世界的變遷；

②有的學生可能關注李清照詞中的典型意象。如雁、西風等；

③有的學生可能關注李清照前期和后期詞風的變化與詞人人生經歷的內在聯(lián)系；

④有的學生可能關注李清照詞中口語化的語言風格；

⑤有的學生可能關注李清照詞中的白描手法的運用；

……

2. 在此基礎上，讓學生擬寫500字左右的研究設想，教師提供寫作支架如下：

①我的關注點是×××。

②從文本（教材中的李清照詞）中我讀到了什么。

③我的關注點的語文價值是什么。

④我需要哪些方面的材料。

3. 教師適當提供一些參考材料，所提供的材料盡量能夠涵蓋學生的關注點，其作用有二，一是在學生的思維受阻的情況下，為學生打開思路；二是為學生的深入研討提供范例；三是為學生的深入研討提供資料。這些教學資源的引進，目的在于將學生的學習借助這些拓展性材料將學生的思維引向深入，將學生的學習和思考向前推進。

如：

①關于詞人：

梁衡著《亂世中的美神》，東方出版中心2006年版

康震著《康震評說李清照》，中華書局2007年版

霍洪聲主編《塵煙如夢花事了――李清照經典詩詞賞析》，中國畫報出版社2011年版

徐培均著《李清照集箋注》，上海古籍出版社2002年版

許瑞容著《走進李清照》，中國戲劇出版社2008年版

②關于意象和意境：

徐定輝著《李清照詞意境美三題》，《名作欣賞(學術專刊)》2007年第7期

廖詠絮著《論李清照詞中的“雨”意象》，《文學教育》2007年第7期

夏彩玲著《自是花中第一流――“花”意象與女詞人李清照的寫意人生》，《延河文學月刊》2007年第9期

③關于李清照的生平與其詞風變化的關系：

趙夢桃著《李清照詞中的淑女情懷》，《新科教》2008年第6期

陸占武著《柔腸一寸愁千縷――論李清照詞的寫愁藝術》，《遼寧教育行政學院學報》2006年第8期

④……

4. 布置作業(yè)：根據(jù)自己的關注點和興趣點展開閱讀，并把探究成果寫成1000字左右的小論文。

學習過程延伸

1. 借助墻報，條件允許的情況下，也可以借助網(wǎng)絡平臺，展示拓展探究學習成果。

2. 展開班內互評，要求每人至少評閱3篇同伴作品，并寫出評改意見。

3. 學生結合同伴意見，對成果進行最后修改。

4. 選擇優(yōu)秀作品匯集成冊。

【修改說明】

這是教育部、財政部“國培計劃（2010）――培訓團隊研修項目北京大學語文班”語文三組的作業(yè)之一。語文三組成員還有：遼寧省遼寧師范大學韓向東老師、浙江省金華市教研室朱昌元老師、廣東省東莞市教研室馬新民老師、江蘇省南京市教研室徐志偉老師、北京市東城區(qū)教師研修中心張小屹老師、山東省臨沂市教育科學研究中心朱成廣老師、浙江省寧波市象山中學周良華老師、江蘇省江都中學孟華老師、天津市第四中學杜朝鳳老師、廣東省中山市第一中學黃金鵬老師。

根據(jù)南京市教研室徐志偉老師的意見，明確了教學過程中教師設問的層次，第一課時主要呈現(xiàn)為理解性問題，第二、三課時主要呈現(xiàn)為鑒賞性問題，第四課時則主要呈現(xiàn)為研究性問題。并對學生的學習基礎分析進行了必要的補充。

根據(jù)北京大學溫儒敏老師、中國人民大學附屬中學翟小寧老師和高中四組老師的意見，對原教學設計進行了顛覆性修改，把原來的研究性學習方案改為選修課學習設計，加強了文本浸潤涵泳的力度，突出詩詞教學的審美價值。

根據(jù)高中四組山東省齊魯師范學院李雁老師的意見，調整了“教材分析”中杜甫和李白、辛棄疾和李清照的順序，并為教師所提供的閱讀資料補充了作者和出處。

接受高中四組老師的建議，對課時進行明確分配。