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篇1

營銷觀念的新變化

（一）顧客價值模式將取代市場占有率模式

隨著經(jīng)濟(jì)、科技、文化的發(fā)展，人們對顧客價值的認(rèn)識逐步深入，營銷模式將發(fā)生改變。顧客價值模式將代替市場占有豐模式，企業(yè)更注重顧客的長期價值。傳統(tǒng)的營銷是一種交易營銷，他強(qiáng)調(diào)將盡可能多的產(chǎn)品或服務(wù)提供給盡可能多的顧客，因此片面重視吸引新顧客而忽視老顧客，企圖保持穩(wěn)定或趨升的市場占有率。顧客價值模式強(qiáng)調(diào)現(xiàn)有顧客的滿意和忠誠。德國營銷學(xué)權(quán)威邁福特（Meffert）教授認(rèn)為：組織應(yīng)當(dāng)把一個單一的顧客當(dāng)作一個長期投資來看待，保持一個老客戶要比贏得一個新客戶容易得多，也便宜得多，類似的強(qiáng)調(diào)顧客對企業(yè)貢獻(xiàn)的還有帕累托原理（ParetoPrinciPle）：企業(yè)的80%利潤來自20%顧客（忠誠消費(fèi)者）?，F(xiàn)代營銷應(yīng)當(dāng)針對每一個顧客而不是那個匿名的顧客群，應(yīng)當(dāng)說服現(xiàn)有的顧客多買或只買本企業(yè)的產(chǎn)品。真正實現(xiàn)企業(yè)營銷觀念的轉(zhuǎn)變，企業(yè)不僅要知道消費(fèi)者是誰而且要具備完善的溝通手段。只有建立顧客有關(guān)資料數(shù)據(jù)庫，注重服務(wù)營銷和關(guān)系營銷的有效結(jié)合，企業(yè)才真正地做到了重視顧客的長期價值。

（二）個性化營銷逐步代替大眾化營銷的觀念

1999年有關(guān)消費(fèi)的調(diào)查顯示：城市消費(fèi)“二元”結(jié)構(gòu)明顯，由于收入差距的加大和對收入預(yù)期的不一致，他現(xiàn)了消費(fèi)個性化和共性化并存的局面。下個世紀(jì)隨著改革開放縱深方向發(fā)展，社會保障體系的完善，人們的收入水平將有較大程度的提高。此外，消費(fèi)者

<優(yōu)麥電子商務(wù)論文>逐漸成熟，其消費(fèi)需求更加復(fù)雜，消費(fèi)行為更加理智，消費(fèi)心理更加穩(wěn)定，人們消費(fèi)越來越追求時尚，注重自身的獨(dú)特性，趨向于個性化消費(fèi)。消費(fèi)者消費(fèi)的表象表現(xiàn)為越來越易變，解決這一問題的最佳途徑就是針對個性化需求提供個性化服務(wù)。這種消費(fèi)狀況將決定企業(yè)進(jìn)行營銷的目標(biāo)市場與產(chǎn)品的關(guān)系發(fā)生倒置，即企業(yè)的營銷活動是為一個顧客群找一種產(chǎn)品而不是為一個產(chǎn)品找一個顧客群。為了適應(yīng)這種消費(fèi)的人文環(huán)境，企業(yè)應(yīng)進(jìn)行個性化營銷。中國海爾集團(tuán)率先實施了家電個性化生產(chǎn)戰(zhàn)略，提出“您來設(shè)計，我來實現(xiàn)”的口號。由消費(fèi)者提出自己對該種家電產(chǎn)品的個性需求集合（包括性能、規(guī)格、款式、色彩等），根據(jù)消費(fèi)者個體的個性化配置來生產(chǎn)產(chǎn)品，滿足其個性化需求。這種產(chǎn)品凝結(jié)著海爾集團(tuán)的人文概念、消費(fèi)者文化、審美的認(rèn)同，更具有實用價值，個性化生產(chǎn)、個性化營銷、個性化服務(wù)是對規(guī)模生產(chǎn)、大眾化營銷、標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)的挑戰(zhàn)。

（三）向傳統(tǒng)營銷說不的逆向營銷

篇2

關(guān)鍵詞：三者險 免責(zé)條款 配偶關(guān)系

一、問題的提出

第三者責(zé)任險（以下簡稱三者險），是指被保險人或其允許的駕駛?cè)藛T在適用保險車輛過程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產(chǎn)直接損毀，依法應(yīng)當(dāng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，保險公司負(fù)責(zé)賠償。

隨著三者險普及率的提高，由三者險引發(fā)的糾紛也就此不斷增加。以筆者供職的基層法院為例，僅2013年上半年就受理了涉及三者險的保險合同糾紛27件，已占半年度受理保險案件總數(shù)的77.78%，比去年同期上升了25.15%。

而江蘇省高級人民法院《關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀(jì)要》的出臺，使得以往在司法實務(wù)中較易引發(fā)爭議的問題，都有了相對明確的裁判標(biāo)準(zhǔn)。但是，隨著紛繁復(fù)雜的案情變化，三者險案件的爭議焦點已不僅僅局限于“第三者”的定位問題。

比如：在筆者審理的一起保險合同糾紛中，原被告雙方對于三者險合同中約定的“被保險人及其家庭成員的人身傷亡、所有或代管的財產(chǎn)”不予理賠的免責(zé)條款就發(fā)生了爭議。原告認(rèn)為：“雖然，保險公司已對該免責(zé)條款履行了說明義務(wù)；但在事故發(fā)生前，第三者的身份并不確定。因為受害者系被保險人的配偶，就此免除保險公司的賠償義務(wù)，是對被保險人主要權(quán)利的排除，有失合同的公平性。因此，該免責(zé)條款屬霸王條款，不應(yīng)生效?！钡桓嬲J(rèn)為：“保險公司設(shè)立該條款的初衷在于免除道德風(fēng)險，防止騙保情況的發(fā)生；且保險公司已經(jīng)履行了說明義務(wù)。因此，該條款應(yīng)當(dāng)然有效?！?/p>

因為，原被告雙方對于免責(zé)條款說明義務(wù)的履行都已明確；因此，該免責(zé)條款是否生效，實際已轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙耘渑缄P(guān)系為免責(zé)事由”的這一條款內(nèi)容的合法性問題。

二、審查免責(zé)條款合法性的出發(fā)點

不可否認(rèn)的是，在通常情況下，法院在審理保險合同糾紛時，往往傾向于保護(hù)相對弱者的一方即被保險人（投保人），以平衡其與相對強(qiáng)勢的保險公司之間的地位差，顯示司法的公平性。因而，法院在審查免責(zé)條款的合法性時，都較為“嚴(yán)苛”；這也導(dǎo)致一些確實“不法”的免責(zé)條款在司法實務(wù)中遭到法院的否定。另一方面，被保險人也開始利用這一特殊情勢，在庭審中，屢屢以“霸王條款”之名否定雙方已定的合約。

但筆者以為：保險追根溯源還是人類抵御自然災(zāi)害和意外事故的共同行為，因此，作為唇齒相依關(guān)系的保險公司與投保人、被保險人都應(yīng)共同遵守誠實信用的原則；以實現(xiàn)保險的最終目的。

（一）尊重保險合同的約定

從保險制度的特征以及現(xiàn)代社會的經(jīng)濟(jì)合理性看，保險合同的格式化條款有其存在的必要性。法院并不能因為保險合同的格式條款，而當(dāng)然否定其合法性。因為，保險合同中需要平衡的利益主體已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了合同雙方當(dāng)事人的范疇，直接將公共利益包括在內(nèi)。[1]

而三者險作為商業(yè)險，其設(shè)定的本意就與交強(qiáng)險有著質(zhì)的區(qū)別。作為強(qiáng)制責(zé)任保險性質(zhì)的交強(qiáng)險，其設(shè)立的宗旨側(cè)重于對受害者的保護(hù)，確保受害者獲得保障，“沒有理由讓受害人從承保人處獲取的權(quán)利取決于被保險人的行為是故意還是過失的?！盵2]基于交強(qiáng)險的強(qiáng)制性與基礎(chǔ)性，擴(kuò)大其保險的覆蓋面，交強(qiáng)險的保險范圍當(dāng)然要比商業(yè)險寬泛的多。

相較而言，商業(yè)險則是平等主體之間的財產(chǎn)關(guān)系，理當(dāng)貫徹私法自治原則，當(dāng)事人可以自主決定是否訂立保險合同，以及訂立何種保險合同。[3]作為體現(xiàn)合同自由原則的商業(yè)保險合同，理論上，當(dāng)事人可以選擇投?；虿煌侗?，保險公司可以選擇承?；虿怀斜?，并在不違反法律禁止性規(guī)定的前提下，設(shè)定免除自身風(fēng)險的條款和繁雜的理賠程序。因為“三者險”設(shè)定的本意就是填補(bǔ)被保險人對第三人賠償責(zé)任的損失，而不是將所有的風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給保險公司，被保險人完全不受損失。

同時，作為經(jīng)營性企業(yè)的保險公司，其設(shè)立帶有一定的社會性意義：通過經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會保障維護(hù)社會安定，因而天然的需要承擔(dān)部分社會責(zé)任。但我們并不能就此完全否定保險公司作為企業(yè)的營利性本質(zhì)。[4]令其過多的負(fù)擔(dān)社會性責(zé)任，壓榨其利潤空間，反而可能導(dǎo)致其退出保險市場，造成兩敗俱傷的后果。

此外，保險公司的保險條款均經(jīng)過保監(jiān)會的審核或備案，對于高度專業(yè)化的金融監(jiān)管行為，司法不宜過度涉入。因此，法院在審查三者險免責(zé)條款的出發(fā)點之一就是要盡量尊重保險合同本身的約定，以維護(hù)保險市場的穩(wěn)定與金融自由。

（二）適當(dāng)保護(hù)被保險人（投保人）

正如江朝國先生所說：“絕大多數(shù)之共同條款使用人皆未能把持超然之地位，唯以契約自由之美名，利用其豐富之經(jīng)驗及可使用之人力制定出只保護(hù)自己之條約?！盵5]因此，在尊重合同約定的同時，我們也必須正視：保險公司與被保險人（投保人）之間的專業(yè)知識差、信息差。知識與信息結(jié)構(gòu)的不完整、不對稱，成為了保險公司強(qiáng)勢地位的優(yōu)勢所在。因而，法院在不違反保險法律法規(guī)規(guī)定的情況下；比如：條款約定內(nèi)容模糊或發(fā)生歧義時，法院就應(yīng)適當(dāng)傾斜于保護(hù)被保險人（投保人）的利益，做出有利于被保險人（投保人）一方的解釋；借此平衡雙方的地位差，盡力克服格式條款的弊端，刺激保險市場的良性發(fā)展。

三、配偶關(guān)系的特殊性

關(guān)于“被保險人家庭成員不予理賠”的條款并非某家保險公司的特別約定，而是以保監(jiān)會的基本條款為藍(lán)本，通行于整個保險行業(yè)的慣例，甚至是國際慣例。該條款的本意是為了避免被保險人為了騙取保金，而與其家庭成員相互串通，故意導(dǎo)致交通事故的發(fā)生。因此，為了防范一定的道德風(fēng)險，保險公司將“被保險人的家庭成員”排除在三者險的賠償范圍之內(nèi)。

但在法學(xué)界，一些學(xué)者對此持不同的觀點。有的學(xué)者認(rèn)為：意外傷害保險畢竟屬于任意險，并非每個被保險人的家庭成員都會投保。如果將被保險人的家庭成員排除在三者險之外，而加害人又無力為其醫(yī)治，這些家屬就會面臨生命的危險，保險的人文關(guān)懷也無從體現(xiàn)。[6]

而筆者的觀點是：有必要對家庭成員的構(gòu)成進(jìn)一步細(xì)化，即配偶關(guān)系有著區(qū)別于其他親屬關(guān)系的特殊性。

（一）賠償請求權(quán)的存在問題

依據(jù)《中華人民共和國婚姻法》（以下簡稱《婚姻法》）的規(guī)定，配偶之間只有因“重婚的，有配偶者與他人同居的，實施家庭暴力的，虐待、遺棄家庭成員”導(dǎo)致離婚的，無過錯方才有權(quán)請求損害賠償。因此，在交通事故中，倘若加害人與受害人之間存有配偶關(guān)系，則受害人是否能以侵權(quán)為由加害人，缺乏法律層面的依據(jù)。

同時，在倫理觀念的影響下，在婚姻關(guān)系存續(xù)的期間，受害人也不可能向其配偶請求損害賠償。因此，筆者認(rèn)為：在侵權(quán)這一基礎(chǔ)法律關(guān)系的層面，配偶之間就不享有損害賠償請求權(quán)。

（二）財產(chǎn)混同的現(xiàn)實

無論是我國《婚姻法》的相關(guān)規(guī)定，還是社會現(xiàn)實中的普遍情形，在我國，配偶之間的財產(chǎn)大多處于混同的狀況。因此，即使保險公司能夠?qū)ε渑贾械氖芎Ψ竭M(jìn)行賠付，從而獲得向配偶另一方進(jìn)行追償?shù)臋?quán)利，則最終結(jié)果就是配偶中的加害方用配偶的共同財產(chǎn)賠償給了配偶中的受害方。而這顯然是沒有實際意義的。

綜上，筆者認(rèn)為：無論是從道德風(fēng)險的防范，還是從法律基礎(chǔ)關(guān)系及權(quán)利實現(xiàn)等方面考慮；在保險公司已盡說明義務(wù)的前提下，應(yīng)尊重保險合同本身的約定，確認(rèn)在三者險中以配偶關(guān)系為免責(zé)事由是合法合理的。

注釋：

[1]劉振.關(guān)于保險條款性質(zhì)的重新界定及傳統(tǒng)審判思維的相應(yīng)調(diào)整——沿著與‘格式條款說’不同的思路展開[J].南京大學(xué)法律評論（春季號），2004：109.

[2] Clarke，MalcolmA，著.何美歡，吳志攀，等譯.保險合同法[M].北京大學(xué)出版社，2002：664.

[3]謝文明.第三者責(zé)任險中交強(qiáng)險與商業(yè)性第三者險關(guān)系問題研究[D].湖南大學(xué)法律碩士學(xué)位論文，2008：4.

[4]張藝馨.保險公司營利性研究[D].吉林大學(xué)碩士學(xué)位論文，2011：6.

[5]江朝國.保險法基礎(chǔ)理論[M].中國政法大學(xué)出版社，2002：38.

[6]應(yīng)倩.論機(jī)動車第三者責(zé)任保險之“第三者”[J].法制與社會，2011（8）：91.

參考文獻(xiàn)：

[1]劉振.關(guān)于保險條款性質(zhì)的重新界定及傳統(tǒng)審判思維的相應(yīng)調(diào)整——沿著與‘格式條款說’不同的思路展開[J].南京大學(xué)法律評論（春季號），2004：109.

[2] Clarke，MalcolmA，著.何美歡，吳志攀，等譯.保險合同法[M].北京大學(xué)出版社，2002：664.

[3]謝文明.第三者責(zé)任險中交強(qiáng)險與商業(yè)性第三者險關(guān)系問題研究[D].湖南大學(xué)法律碩士學(xué)位論文，2008：4.

[4]張藝馨.保險公司營利性研究[D].吉林大學(xué)碩士學(xué)位論文，2011：6.

篇3

摘要：為了了解水中運(yùn)動療法對骨性膝關(guān)節(jié)炎病人的療效，選取骨性膝關(guān)節(jié)炎病人50例，分為運(yùn)動組和對照組，每組各25名。運(yùn)動組采用水中運(yùn)動療法，對照組采用物理療法。分別測量他們治療前后的關(guān)節(jié)運(yùn)動角度，并運(yùn)用改良的日本外科協(xié)會的《膝關(guān)節(jié)功能評定表》對療效進(jìn)行評測，結(jié)果顯示水中運(yùn)動療法與物理療法相比，能顯著緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。并對相關(guān)機(jī)理進(jìn)行討論。

關(guān)鍵詞：骨性膝關(guān)節(jié)炎；水中運(yùn)動療法；關(guān)節(jié)活動范圍

中圖分類號：G804．52　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A　文章編號：1007-3612(2006)05-0640-03

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，很多與老齡化相關(guān)的疾病的發(fā)病率也逐漸呈現(xiàn)高發(fā)趨勢，骨性膝關(guān)節(jié)炎也是困擾很多老年人的高發(fā)疾病之一。骨性膝關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，多見于中老年人，女性多于男性，在病理上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨纖維變性、退行性變，新骨形成，滑膜皺襞增生、骨膜與關(guān)節(jié)囊瘢痕化，肌肉萎縮。[1]本癥的主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛，開始時屬鈍痛，以后逐漸加重，因關(guān)節(jié)活動而產(chǎn)生間隙性的摩擦疼痛。由于軟骨下骨的充血，病人會感到在靜止時有疼痛，一般稱為“休息痛”，另一癥狀是病人感到關(guān)節(jié)活動不是太靈活，關(guān)節(jié)活動。目前，全世界約有4億以上人口患有不同程度的關(guān)節(jié)疾病。我國關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)也在1億以上。國際骨科專家根據(jù)人口統(tǒng)計學(xué)趨勢預(yù)測，到2020年，世界骨關(guān)節(jié)患病人群將增加50％。這一疾病的龐大人群，對一個國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展會造成巨大的影響。骨關(guān)節(jié)疾病不僅耗費(fèi)大量的財力物力治療疾病，還會給患者和其家庭帶來巨大的精神負(fù)擔(dān)。最終還有可能致殘，降低患者的生活質(zhì)量。同時也要耗費(fèi)國家的大量的醫(yī)療資源。

目前對骨性膝關(guān)節(jié)炎的治療方法主要局限于物理治療和藥物療法，物理療法主要是冷熱療、高頻電療、磁療法等，而藥物療法主要采用非甾體類止痛劑和軟骨保護(hù)劑[2]。這兩種方法的缺點在于只能暫時緩解關(guān)節(jié)的疼痛和出現(xiàn)的僵硬等癥狀，卻不能從根本上改善膝關(guān)節(jié)的功能和膝關(guān)節(jié)的活動角度。我們設(shè)計了一套水中的鍛煉動作，水的浮力可以減少關(guān)節(jié)和結(jié)締組織的負(fù)擔(dān)和所受的壓力，而動作也涉及了與膝關(guān)節(jié)有關(guān)的大部分肌群，治療前后比較發(fā)現(xiàn)運(yùn)動組的患者膝關(guān)節(jié)的功能有了明顯的改善。

1　研究對象與方法

1．1　研究對象　陜西省西安市西北大學(xué)的50名離退休職工，均經(jīng)臨床診斷患有骨性膝關(guān)炎，也共同出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動不便等癥狀。這50名試驗者經(jīng)過問卷調(diào)查和體格檢查已經(jīng)排除了傳染病、發(fā)熱、炎癥感染等水療的禁忌癥。女32例，男18例。最大的年齡69歲，最小年齡48歲，平均年齡57歲，按性別平均分為兩組，運(yùn)動組和對照組，每組各25人。

1．2　研究方法

1．2．1　設(shè)施　一般的運(yùn)動水療池，水中游泳池的一端較淺，另一端較深，池壁有扶手和臺階，池中設(shè)有治療床、雙杠等設(shè)備以及充氣橡皮圈，泡沫塑料塊等。水溫28～32℃。

1．2．2　水中運(yùn)動方法　1)水中步行，保持正確的姿勢，挺胸收腹，步幅不可太大，速度保持在每分鐘60m左右。開始可借助雙杠，扶手等幫助行走，待熟悉后，不用借助工具便可行走。2)在水中單腿站立，以訓(xùn)練平衡能力。3)膝關(guān)節(jié)伸展位，做髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動，在空中保持外展90°保持5s然后放下，兩換進(jìn)行，反復(fù)數(shù)次。此運(yùn)動既可以鍛煉大腿外側(cè)肌群也可以鍛煉臀大肌和臀中肌。4)在水中站立，一腳尖踮地，膝微曲，使膝關(guān)節(jié)向內(nèi)收，兩換，反復(fù)數(shù)次。這樣可以鍛煉股內(nèi)側(cè)肌和肌群。5)下蹲動作，在較淺水域進(jìn)行，可用雙手握住扶手或單杠，緩緩下蹲。此動作可訓(xùn)練股四頭肌。每周3次，每次30min，1個月為1療程，每個人進(jìn)行3個療程。

1．2．3　對照組治療方法　對照組采用濕熱袋敷療法和超聲療法。

1．3　評價方法

1．3．1　評價膝功能　采用改良后的日本外科協(xié)會的膝關(guān)節(jié)功能評定表見表1。

1．3．2　評價膝關(guān)節(jié)活動范圍　關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍(ROM)是指關(guān)節(jié)運(yùn)動時所通過的運(yùn)動弧。它包括主動活動范圍和被動活動范圍，主動的關(guān)節(jié)活動范圍指作用于關(guān)節(jié)的肌肉隨意收縮使關(guān)節(jié)產(chǎn)生運(yùn)動時所通過的運(yùn)動弧；被動的關(guān)節(jié)活動范圍指由外力使關(guān)節(jié)運(yùn)動所通過的運(yùn)動弧[2]。在本次試驗中我們采用量角器測量受試者在進(jìn)行水中運(yùn)動療法之前的主動的膝關(guān)節(jié)活動范圍和療程結(jié)束后的主動的膝關(guān)節(jié)活動范圍，同時也要測量對照組在物理治療前后的主動的膝關(guān)節(jié)活動范圍。膝關(guān)節(jié)的正常(ROM)值為：1)屈曲：俯臥位，小腿向臀部方向的運(yùn)動為0°～130°2)伸展：中立位即為伸位180°一般測從中立位到過伸位的范圍為0°～10°。

1．4　數(shù)據(jù)處理　實驗數(shù)據(jù)處理采用國際上廣泛使用的SPSS10．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，實驗數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，顯著水平為p＜0．05，非常顯著性水平為p＜0．01。

2　結(jié)果

運(yùn)動組25例受試者大都自覺癥狀減輕，疼痛，僵硬等癥狀出現(xiàn)的次數(shù)減少，程度變輕。在腫脹、疼痛、行走能力、上下臺階能力等方面依照表1所示的改良后的日本外科協(xié)會的膝關(guān)節(jié)功能評定表對運(yùn)動組和對照組在治療前后進(jìn)行評分，結(jié)果見表2所示。

同組治療前后比較。表示p＜0．05**表示p＜0．01兩組治療后比較#表示p＜0．05##表示p＜0．01

結(jié)果顯示，兩組治療前各項評分無顯著差異(p＞0．05)，水中運(yùn)動療法組治療前后出現(xiàn)了顯著的變化(p＜0．01)，特別是在行走能力、上下樓梯和總體評分上呈現(xiàn)出極顯著差異(p＜0．01)，在腫脹評分項目上，呈現(xiàn)出顯著差異(p＜0．05)。物理治療組，經(jīng)物理治療后，腫脹評分上出現(xiàn)了極顯著差異(p＜0．01)，而在行走能力和總體評分兩項上呈現(xiàn)出顯著差異(p＜0．05)。另一方面，用量角器測量了兩組受試者治療前后的膝關(guān)節(jié)主動活動范圍，結(jié)果見表3。

3　討論

骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，最早期的病理變化發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨，先是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生軟化，失去正常彈性，暴露軟骨的膠原蛋白，使關(guān)節(jié)運(yùn)動時發(fā)生磨損。然后使承受應(yīng)力和磨損最大的中央部分的軟骨下骨發(fā)生象牙變和增厚，最嚴(yán)重的導(dǎo)致骨端暴露，繼發(fā)滑膜，關(guān)節(jié)囊和肌肉的變化。而中老年人對膝關(guān)節(jié)的使用時間較長，膝關(guān)節(jié)磨損較嚴(yán)重所以膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高。

另一方面，從解剖的角度來說，膝關(guān)節(jié)在人體關(guān)節(jié)中處于特殊位置，也是人體中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的一個關(guān)節(jié)。它由股骨下端關(guān)節(jié)面、脛骨上端關(guān)節(jié)面及臏骨關(guān)節(jié)面組成，由于脛骨內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面為平面狀與股骨髁關(guān)節(jié)面曲率不相應(yīng)，故存在半月板使之形狀吻合。而脛骨與股骨的直接接觸面積很小這就造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性。而臏韌帶，脛側(cè)副韌帶，腓側(cè)副韌帶

等多條韌帶和膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉也起到加固和連接的作用。所以對關(guān)節(jié)周圍的軟骨、韌帶、肌肉等進(jìn)行鍛煉，可以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少關(guān)節(jié)的磨損和損傷，改善膝關(guān)節(jié)的功能。Fisher等人發(fā)現(xiàn)增加肌肉肌力在改善關(guān)節(jié)炎癥狀提高其功能方面具有重要意義[3]。也存在研究證實，運(yùn)動療法與其他療法相比在增加股四頭肌肌發(fā)電量上更有效。肌肉發(fā)電量的增大代表肌力的增強(qiáng)。肌力的增加則能夠穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量[4]。

我們實驗設(shè)計的鍛煉方法，就是專門針對股四頭肌等膝周的一些肌群。水中運(yùn)動療法涉及的肌群包括股四頭肌，臀大肌，臀中肌等，這些肌群的作用包括屈膝伸膝等，幾乎涵蓋了小腿的所有運(yùn)動。這樣就均衡地鍛煉了各個肌肉，使其共同增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

水中運(yùn)動療法歷史悠久，目前它已經(jīng)成為很多國家流行的康復(fù)療法。水中運(yùn)動的益處體現(xiàn)在身體、心理、內(nèi)部、外部、長期、短期等各個方面。水環(huán)境是變化的，正是這個獨(dú)到之處使水中運(yùn)動方案具有多樣性的原因。水療的具體好處為：水流可以按摩，身體放松精神水流的浮力可以減少關(guān)節(jié)和結(jié)締組織的負(fù)擔(dān)和所受的壓力。衰老和疾病會造成組織的松弛和關(guān)節(jié)活動性的增加，由此，增加了受傷的危險性，特別是髖關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。水中運(yùn)動沒有沖擊力的特點可以緩解這一情況。

骨性膝關(guān)節(jié)炎患者在行走和上下樓梯時的疼痛和腫脹都是影響其生活質(zhì)量的主要因素，疼痛，主要是因為膝關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力的增加引起的關(guān)節(jié)內(nèi)的摩擦、軟骨下充血、關(guān)節(jié)的炎癥及周圍的肌肉的痙攣，關(guān)節(jié)囊的痙攣所致。腫脹是因為關(guān)節(jié)炎癥，產(chǎn)生積液，軟骨下充血造成。

水療一方面能改善關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，增加營養(yǎng)，促進(jìn)代謝，使局部炎癥、水腫、積液快速吸收，另一方面，水療能夠通過減輕膝關(guān)節(jié)間炎癥間接松解肌肉痙攣，減輕疼痛。水的浮力可以減少關(guān)節(jié)和結(jié)締組織的負(fù)擔(dān)和所受的壓力，減輕摩擦所引起的疼痛。

表2和表3顯示，在消除腫脹方面，水中運(yùn)動治療組和物理治療組并無明顯差異。這說明物理治療法能夠使膝部開放的毛細(xì)血管數(shù)增多，血流速度及血流量均增加，局部血液循環(huán)改善，增強(qiáng)組織營養(yǎng)和代謝，使水腫消散[5]。水中運(yùn)動法在消除腫脹方面通過運(yùn)動也起到了相同的作用。物理療法能夠顯。著改善行走能力但是不能夠明顯改善上下樓能力和關(guān)節(jié)的活動范圍。而水中運(yùn)動療法卻能夠顯著改善上下樓能力和關(guān)節(jié)的活動范圍。相關(guān)研究證實這是因為膝關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病后，正常活動受到限制，活動減少，膝關(guān)節(jié)附近的肌肉利用降低，導(dǎo)致廢用性肌萎縮，使肌力變?nèi)酢ＯリP(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)內(nèi)病變，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加上肌力減弱，則使膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎更為惡化。由于理療可以改善關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，減輕疼痛。有助關(guān)節(jié)活動。但是它不能增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，阻斷膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病惡性循環(huán)，所以難以獲得穩(wěn)定和長期的療效。而運(yùn)用水中運(yùn)動療法可以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，阻斷或緩解骨性膝關(guān)節(jié)炎的惡性循環(huán)，取得較為長期的效果。此外，肌肉收縮可促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)，有助于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，促進(jìn)其損傷部位的修復(fù)[6]。

運(yùn)動能夠增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，增強(qiáng)肌肉的穩(wěn)定性，起到支持與保護(hù)關(guān)節(jié)，減緩關(guān)節(jié)軟骨損傷的作用，運(yùn)動還能夠松解粘連、軟化組織。這也可能是水中運(yùn)動療法能增加關(guān)節(jié)活動范圍，改善上下樓能力的原因。也有人認(rèn)為運(yùn)動可能增加關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，對關(guān)節(jié)炎有害而無益，但是相關(guān)研究已經(jīng)否定了這種說法[7，8]。

由于考慮到受試者都是年齡較大的老人，其中還有很多人患有其它慢性疾病，所以，設(shè)計的動作較為簡易，并要求先借助扶手，雙杠等幫助運(yùn)動，每次鍛煉都有教練在一旁幫助以免發(fā)生意外。如果經(jīng)過一段時間，較為熟練可以試著離開輔助工具獨(dú)立完成動作。在開始階段，老年人普遍存在恐懼逃避心理，一定要耐心鼓勵他們完成治療。不少受試者在最初的鍛煉中出現(xiàn)膝蓋疼痛，在排除其他疾病后，就可以確定這只是膝蓋暫時性的不適反應(yīng)，可以對受試者詳細(xì)說明情況后，鼓勵其繼續(xù)運(yùn)動，并可以適當(dāng)增加熱身強(qiáng)度，以減少突然運(yùn)動產(chǎn)生的不適。骨性膝關(guān)節(jié)炎是一種慢性病，每個患者的情況會有所不同，運(yùn)動療法要注意循序漸進(jìn)，慢慢增加強(qiáng)度。每周根據(jù)具體情況，變化每個受試者的運(yùn)動方案。而且，膝關(guān)節(jié)疾病是一個慢性綜合性疾病，它的治療不僅包括運(yùn)動療法，還涉及營養(yǎng)、心理、環(huán)境、氣候等多種因素，需要多種手段綜合起來進(jìn)行聯(lián)合的治療，才能達(dá)到更好的效果[9]。

4　結(jié)論與建議

本文從運(yùn)動康復(fù)學(xué)的角度出發(fā)，設(shè)計出試驗來比較水中運(yùn)動療法和物理療法對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的作用，結(jié)果顯示水中運(yùn)動療法確實能明顯的改善骨性膝關(guān)節(jié)炎病人的關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍和腫脹、疼痛、行走困難等癥狀，物理療法雖然能顯著的改善腫脹，但不能明顯改善行走困難等癥狀。相關(guān)理論還需要進(jìn)一步的實驗來證實。

參考文獻(xiàn)：

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篇4

關(guān)鍵詞：  鼻胃管  吞咽障礙  腦血管病  預(yù)防  吸入性肺炎

    隨著我國社會人口的老齡化,老年人吸入性肺炎日漸增多,尤其老年腦血管病患者因嚴(yán)重吞咽障礙而發(fā)生的致死性肺部感染和進(jìn)食窒息,應(yīng)引起重視。在臨床工作中,我們對易患吸入性肺炎和窒息的老年腦血管病患者置鼻胃管加抗反流治療,使該病的發(fā)生率明顯減少?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

   1.1 對象　選取64例住院病人,年齡62-80歲,平均70歲,均為男性。其中腦梗塞24例,腦出血14例,腦梗塞并發(fā)血管性帕金森綜合征14例,腦梗塞并發(fā)血管性癡呆12例。64例患者均因嚴(yán)重吞咽障礙,而致進(jìn)食誤嗆、反流誤吸,發(fā)生過吸入性肺炎和(或)窒息,其中迫于高熱不退、痰咳不出、紫紺加重而作氣管切開術(shù)4例,迫于進(jìn)食誤嗆導(dǎo)致窒息而作氣管切開術(shù)4例。

    1.2 治療與轉(zhuǎn)歸　對腦血管病所致的嚴(yán)重吞咽障礙,曾發(fā)生過吸入性肺炎和(或)窒息的64例患者,給予胃復(fù)安等抗反流治療,減少每次進(jìn)食量,但不能有效控制吸入性肺炎和窒息的再次發(fā)生,從而對該組患者均給予鼻胃管鼻飼。鼻胃管為14-16號硅膠管,每3個月更換一次,置管時間1月-4年。鼻胃管固定要緊,不讓其上下移動,以減少對食道及賁門的刺激。

12例腦梗塞患者置管鼻飼后仍出現(xiàn)惡心、嘔吐,減少每次鼻飼量,加服胃復(fù)安5 mg 或者嗎丁啉10 mg ,每天3次,經(jīng)抗反流治療后,惡心、嘔吐消失。置管后全部患者未再出現(xiàn)吸入性肺炎和窒息,也未出現(xiàn)上消化道大出血、食道化膿或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討論

2.1 病因與病理

    隨著年齡的增長,老年人各種生理功能已步入衰減狀態(tài),吞咽反射和咳嗽反射減低?；寂两鹕C合征、腦血管病的患者,口、舌、腭、咽喉等肌肉運(yùn)動障礙,咳嗽、吞咽和嘔吐反射異常,這些病理改變也是老年人易發(fā)生吸入性肺炎和窒息的重要因素[1]。本組腦血管病患者先用抗反流藥物治療,不能有效控制吸入性肺炎或窒息的發(fā)生,也說明病理因素引起的多種反射功能減低是老年人發(fā)生吸入性肺炎和窒息的重要原因,應(yīng)引起臨床工作者充分重視。

2.2 進(jìn)食誤嗆的預(yù)防

    腦梗塞、腦出血和其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如帕金森綜合征患者,吞咽障礙,進(jìn)食、進(jìn)水嗆咳,飲食困難,部分患者因懼怕嗆咳而飲食減少,致使口服飲食不能滿足患者身體對營養(yǎng)素的需要,久而久之導(dǎo)致體質(zhì)下降,更加容易發(fā)生吸入性肺炎。本組病例顯示,對于上述進(jìn)食誤嗆,抗反流藥物治療效果不明顯的患者,置鼻胃管鼻飼半流汁飲食,以避開咽部肌肉運(yùn)動障礙,能避免因進(jìn)食誤嗆而發(fā)生的吸入性肺炎和窒息,并能滿足身體對必需營養(yǎng)素的攝取,糾正因長期吞咽運(yùn)動障礙引起的營養(yǎng)不良。胃腸道中供給營養(yǎng)是人類固有的消化、吸收、利用營養(yǎng)素的最佳途徑,尤其是在疾病狀態(tài)下,如腦出血、嚴(yán)重腦梗塞昏迷患者,其胃腸道功能基本正常,在急性期置鼻胃管給予半流汁飲食,可以維持患者胃腸道的生理功能,有利于更快恢復(fù)正常飲食。

2.3 反流誤吸的預(yù)防

    除進(jìn)食誤嗆外,反流誤吸也是吸入性肺炎的另一重要因素[2]。本組12 例腦梗塞患者置鼻胃管后出現(xiàn)惡心、嘔吐,考慮系老年人因食道括約肌張力減低,易發(fā)生食道及胃的反流所致。為防止短時間內(nèi)大量膳食,導(dǎo)致胃張力過高引起反流,我們體會鼻胃管鼻飼宜少量多餐,鼻飼后坐位2h ,平臥時抬高床頭10-20 cm ,可以減少反流誤吸發(fā)生率。對伴有胃、食管反流嚴(yán)重的患者,置鼻胃管預(yù)防進(jìn)食誤嗆的同時,加服促胃動力藥物治療,能有效預(yù)防反流誤吸的發(fā)生,確保不發(fā)生吸入性肺炎和窒息。國外報道有一種新型的鼻胃管,可以封閉賁門,減少胃液返流[3],其預(yù)防進(jìn)食誤嗆和反流誤吸可兼而顧之,對預(yù)防吸入性肺炎有實際臨床意義。

篇5

河南平頂山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南平頂山 467000

[摘要] 目的 分析對老年冠心病患者實施不同劑量阿托伐他汀治療的可行性。方法 隨機(jī)將該院收治的80例患者分為對照組和觀察組，臨床對A組患者主要采用40 mg阿托伐他汀治療，對B組患者采用20 mg阿托伐他汀治療，并觀察兩組患者治療效果。結(jié)果 治療后TG、TC以及LDL-cC水平均與一定程度的下降，兩組患者治療前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組患者相比A組HDL-C（1.24±0.39）升高水平明顯高于B組HDL-C（1.12±0.41），且A主要TG（1.10±0.43）、TC（3.30±0.65）以及LDL-cC（1.06±0.49）下降水平明顯低于B組TG（1.38±0.47），TC（4.42±0.64）以及LDL-cC（1.65±0.42），兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 大劑量阿托伐他汀應(yīng)用于老年冠心病的治療中療效優(yōu)于小劑量阿托伐他汀。

關(guān)鍵詞 老年冠心病；不同劑量阿托伐他?。豢尚行?/p>

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）08（b）－0012-02

隨著人們生活水平的提高，我國冠心病疾病的發(fā)生率也開始呈現(xiàn)增長的趨勢，再加上現(xiàn)階段人口老齡化的發(fā)展趨勢，使老年冠心病成為廣大學(xué)者的重要研究課題[1]。為了對不同劑量阿托伐他汀治療老年冠心病患者的安全性及可行性進(jìn)行分析和探討，該研究主要選擇2011年10月—2013年10月期間80例在該院進(jìn)行治療的老年冠心病患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇80例在該院進(jìn)行治療的老年冠心病患者作為研究對象，所有患者經(jīng)臨床和心電圖及冠狀動脈造影或CT血管造影證實為冠心病，排除對他汀類藥物過敏的患者，孕婦或哺乳期的女性以及有外腎病綜合癥或者急性、慢性肝膽疾病的患者[2]。按照隨機(jī)數(shù)表的方法隨機(jī)將其分為A組和B組兩組，每組40例，A組：男性患者22例，女性患者18例，年齡65~87歲，平均年齡（77.6±6.9）歲；B組：男性患者23例，女性患者17例，年齡66~88歲，平均年齡（77.9±7.2）歲。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)治療，包括低脂飲食以及休息、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利，國藥準(zhǔn)字H31022986）鈣拮抗劑（硝苯地平，國藥準(zhǔn)字H41021251）等，A組患者在治療中每天晚上給予40 mg阿托伐他?。ㄉa(chǎn)批號：093819），B組患者在治療中每天晚上給予20 mg阿托伐他?。ㄉa(chǎn)批號：093819），服藥時間為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療過程中對兩組患者的不良癥狀發(fā)生情況進(jìn)行觀察，看患者是否發(fā)生心腦事件、心律失常、心力衰竭、腦卒中等，以及轉(zhuǎn)氨酶升高、口干、皮疹、頭暈、泌尿刺激、膽囊疼痛以及CK-MB升高等副反應(yīng)，并在治療結(jié)束后對血脂指標(biāo)進(jìn)行檢測。血脂水平檢測采用化學(xué)測定法，采用快速血脂分析儀進(jìn)行檢測（生產(chǎn)廠家：廣州市深華生物技術(shù)有限公司DHG9000）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用spss 15．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用t檢驗，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血脂指標(biāo)情況比較分析

兩組患者在治療前以及治療3個月后的血脂指標(biāo)檢測結(jié)果見表1，由表中數(shù)據(jù)可知，經(jīng)治療后兩組患者的HDL-C水平均有一定程度的升高，TG、TC以及LDL-cC水平均與一定程度的下降，兩組患者治療前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組患者相比A組HDL-C升高水平明顯高于B組，且TG、TC以及LDL-cC下降水平明顯低于B組，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療期間兩組患者不良反應(yīng)以及并發(fā)癥等發(fā)生情況比較分析

在治療期間對兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察，其中A組患者在治療4周時各出現(xiàn)1例患者表現(xiàn)ALT＞3個正常上限（ULN），停藥復(fù)查后恢復(fù)正常，發(fā)生率為2.5%，B組患者在治療8周時出現(xiàn)1例患者表現(xiàn)ALT＞3個正常上限（ULN），停藥復(fù)查后恢復(fù)正常，發(fā)生率為2.5%（1/34），兩組發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

血漿內(nèi)的甘油三酯和膽固醇是血脂的主要組成部分，研究指出高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的降低以及甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的主要致病因素[3]。因此在冠心病的治療中我們主要是通過對血脂水平的有效調(diào)節(jié)和控制來降低冠心病的死亡率，改善患者的不良預(yù)后[4-5]。阿托伐他汀是全合成的組織選擇性β羥β甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，它的主要作用部位是肝臟，其次是脾與腎上腺，能夠通過抑制肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體，加速血漿膽固醇清除，降低TC、TG以及LDL-C水平，提高HDL-C水平，是一種具有降血壓和降血脂的作用的他汀類藥物，應(yīng)用于多種心腦血管疾病的治療中具有良好的降血脂效果，因此在國內(nèi)外臨床研究中受到了極大的重視[6]。但是現(xiàn)在國內(nèi)對他汀類藥物雖然有比較多的了解，但是對其應(yīng)用于老年冠心病疾病治療中的療效和安全性研究卻比較少，尤其是對于不同劑量的治療效果和安全性研究更是少之又少[7]。

史曉靜等[8]學(xué)者研究表明，3組老年冠心病患者采用阿伐他丁類治療后，大（40 mg/d）、中（20 mg/d）劑量組患者用藥后，患者的TC、TG及LDL-C值比小劑量（10 mg/d）組明顯降低，使用阿托伐他汀大劑量和中劑量時,不良反應(yīng)輕微,與小劑量相比安全性高，說明大、中劑量組的效果好于小劑量組。在該研究中，選擇80例老年冠心病患者將其分為兩組，分別采用不同劑量阿托伐他汀進(jìn)行治療，治療結(jié)果顯示，A組患者HDL-C升高水平明顯高于B組，且TG、TC以及LDL-cC下降水平明顯低于B組，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由此可見，服用40 mg阿托伐他汀的老年冠心病患者比服用20 mg阿托伐他汀的患者治療效果更好，且兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

綜上，大劑量阿托伐他汀應(yīng)用于老年冠心病的治療中療效優(yōu)于小劑量阿托伐他汀，且兩種方式安全性無差異，故在臨床治療中建議采用大劑量給藥。

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篇6

關(guān)鍵詞：血液透析；透析用水；并發(fā)癥；超純透析

正常人飲水通過胃腸道吸收抵達(dá)血液中，細(xì)胞膜可選擇性吸收或排斥某種離子，因此即使水中含有少量有毒物質(zhì)，對人體也是無害的。但透析過程中只要分子大小低于透析膜孔徑大小，有毒物質(zhì)即可進(jìn)入血液。血液透析作為一種長期的維持性治療，治療間隔較短，但周期長達(dá)幾年，甚至幾十年，治療過程中要接觸大量的水。例如一次常規(guī)血液透析治療4h，透析液流速按500mL/min計算，則整個治療過程中血液要接觸120 L的透析液。而透析液中99.3%是水，因此，透析患者的血液每次治療要與大量的水接觸，而腎臟失去排泄功能，進(jìn)入血液的有毒物質(zhì)會在體內(nèi)蓄積，造成各種急、慢性并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。由此不難看出透析用水質(zhì)量對于血液透析治療的重要性。

1血液透析用水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

血液透析用水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)主要包括化學(xué)物質(zhì)和微生物兩個方面。世界各國均制定了相關(guān)的透析用水和透析液國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[4]，例如美國AAMI、加拿大Z364.2.2、國際標(biāo)準(zhǔn)ISO13959等，我國也于2005年正式了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY0572-2005（見表1，表2），分析發(fā)現(xiàn)，各國標(biāo)準(zhǔn)中的化學(xué)污染物指標(biāo)和微生物指標(biāo)基本相同。

相比于飲用水標(biāo)準(zhǔn)，透析用水的要求要比飲用水嚴(yán)格的多。超出極限值，就可能引起急性和慢性并發(fā)癥。當(dāng)透析過程中出現(xiàn)急性癥狀，尤其是透析室大部分患者同時出現(xiàn)相同癥狀時，除了考慮治療方案不當(dāng)外，應(yīng)將這些癥狀與水質(zhì)不良聯(lián)系起來[5]。如微生物污染可表現(xiàn)為透析患者多人發(fā)熱現(xiàn)象；水中高濃度的氯胺可導(dǎo)致患者發(fā)生集體溶血性貧血（紅細(xì)胞破裂）或溶血[6，7]；但當(dāng)患者出現(xiàn)慢性癥狀時，容易忽視透析用水的質(zhì)量問題。例如長期暴露于內(nèi)毒素水平偏高的透析液可導(dǎo)致患者淀粉樣病變，心血管疾病以及動脈粥樣硬化等慢性并發(fā)癥[8]。下面列舉一些透析用水質(zhì)量問題引發(fā)的急性和慢性中毒反應(yīng)。

2部分化學(xué)污染物相關(guān)急性和慢性不良事件

2.1余氯超標(biāo) 2005年2～3月，南通市第二人民醫(yī)院36例透析患者血紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）和血細(xì)胞比容（Hct）集體下降，并伴有心悸、胸悶、透析低血壓和心律失常等臨床癥狀。經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)反滲水余氯濃度為0.3～0.5 mg/L，后增加活性炭罐，余氯濃度控制在0.025 mg/L左右，患者病情逐漸改善。活性炭罐是水處理系統(tǒng)的一個重要組成部分，主要用來吸附用于自來水消毒的氯和氯胺等物質(zhì)。其吸附能力與活性炭的種類、容量、表面積等有關(guān)，效果也與過濾器的結(jié)構(gòu)、水流量、氯和氯胺含量以及水與活性炭的接觸時間即空床接觸時間有關(guān)[9，10]。這一事件中就是過高估計炭罐的吸附能力而導(dǎo)致吸附不充分，患者與高濃度氯胺接觸，氯胺彌散通過透析膜，與氧發(fā)生反應(yīng)破壞細(xì)胞壁，發(fā)生溶血性貧血或溶血[11]。1987年美國濱州一透析中心發(fā)生的41例透析患者溶血性貧血事件也是由于透析用水遭氯胺污染造成的[12]。一般透析用水應(yīng)配置兩個串聯(lián)的活性炭罐，一方面保證空床接觸時間足夠長（大于10min），另一方面應(yīng)急時使用。并應(yīng)加強(qiáng)透析用水的總余氯監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2.2鋁中毒 在Curacao，從水生植物中蒸餾海水而不經(jīng)進(jìn)一步純化而直接用于血液透析幾十年。1996年，建設(shè)了一個新的分配管道至某透析中心。此管道被排列在水泥砂漿的內(nèi)部，從水泥砂漿浸出的鈣和鋁存在于蒸餾水中并被用于制備透析液，引起了硬水綜合征和急性鋁中毒。但血液透析患者合并鋁中毒的臨床表現(xiàn)并無特異性，不易與腎性貧血、腦病和骨病鑒別，常漏診或誤診，因此及時了解鋁中毒的原因及診斷對正確治療非常重要[13]。

2.3疊氮鈉化合物 1988年紐約州的一個透析中心前處理重新改造，更換同類型同品牌的4個反滲膜組件。過濾器出廠前以0.25%的疊氮化鈉化合物及25%的甘油混合液保存，制造商建議安裝前應(yīng)沖洗干凈，但包裝外并無警告。上機(jī)后60min9例患者血壓異常掉落，再過15min更多患者出現(xiàn)血壓下降，遂停止透析。護(hù)理人員檢測氯、氯胺均為陰性。但透析用水有機(jī)碳總量增高，表示透析用水遭甘油污染，間接證明疊氮鈉化合物的污染存在[4]。

3微生物污染相關(guān)急性和慢性不良事件

1996年巴西一透析中心由于透析用水遭微囊藻毒素（Microcystins）污染，101位（81%）患者得了急性肝損傷，并造成50例患者死亡。后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)豑abocas水庫的水是經(jīng)引流管至水廠消毒處理后再經(jīng)城市水分配系統(tǒng)分配到市區(qū)使用。但當(dāng)年此透析中心并不在自來水分配區(qū)內(nèi)，只能靠卡車來回運(yùn)送只加了砂石處理的水，司機(jī)偶爾會加氯消毒。到了透析中心后，由預(yù)處理砂濾器、活性炭、去離子器、過濾器處理后作為透析用水。每6個月更換活性炭，每3個月更換砂濾、過濾器，但事件發(fā)生前未及時更換以上設(shè)備，微囊藻毒素水平超標(biāo)。市政自來水廠和透析中心對水處理的不足導(dǎo)致了此次不良事件的爆發(fā)[15]。提高水質(zhì)降低透析相關(guān)溶液內(nèi)毒素水平的第一步是減少水源污染、避免水處理系統(tǒng)的細(xì)菌滋生、使用雙級反滲膜、安置內(nèi)毒素濾器、定期消毒水處理系統(tǒng)、在透析器前安裝內(nèi)毒素過濾器等均是行之有效的方法[16]。

4其他相關(guān)報道

2013年，為評估尼日利亞拉各斯透析中心透析用水中的微生物質(zhì)量，研究人員從Lagos的6個透析中心取四組預(yù)處理和處理后的水樣，每次20ml，使用醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會（AAMI）和歐洲最佳實踐指南（EBPG）建議的胰蛋白酶大豆瓊脂培養(yǎng)基來檢測是否有微生物污染。熱原試驗也使用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)進(jìn)行預(yù)處理和處理后的樣品的處理。結(jié)果顯示沒有一個透析中心符合EBPG/AAMI指南微生物污染物的平均水平，大腸桿菌在進(jìn)水和處理過的水中分別是（441.7±87.90）cfu/mL和（168.5±64.03）cfu/mL[17]。2004年11月～2006年7月，為了研究細(xì)菌在水中的發(fā)生和物種多樣性，弗蘭卡大學(xué)相關(guān)研究人員從圣保羅透析中心分別從供水管路、透析機(jī)和透析器復(fù)用系統(tǒng)采集水樣，這些水樣中均能檢測出細(xì)菌[18]。

我國透析用水質(zhì)量的現(xiàn)狀同樣不容樂觀，相關(guān)機(jī)構(gòu)對于國內(nèi)醫(yī)院透析中心透析用水質(zhì)量也做了相應(yīng)調(diào)查，例如：2003年湖南省疾病預(yù)防控制中心對湖南省99家醫(yī)院的血液透析室透析用水進(jìn)行了檢驗，結(jié)果顯示血液透析用水衛(wèi)生質(zhì)量完全合格的只有31家，占32%。透析用水致熱原和細(xì)菌總數(shù)的檢測合格率較低，僅為44.4%和71.7%[19]。2008年浙江溫州地區(qū)血液凈化質(zhì)量控制中心對當(dāng)?shù)?7家透析中心水處理的維護(hù)情況及透析用水、透析液的配制和監(jiān)測等情況進(jìn)行初步調(diào)查，結(jié)果顯示7 家（41.1%）透析用水內(nèi)毒素檢測結(jié)果超標(biāo)，且9家存在水處理消毒不徹底、有消毒液殘留隱患。調(diào)查顯示，70.6%的透析中心未配備專職技術(shù)人員，監(jiān)管人員對水處理設(shè)備及其管路的維護(hù)和檢測機(jī)制和方法不明確，管理不到位，例如不清楚如何觀察使用情況，卻盲目的更換樹脂、反滲膜等，造成不必要的浪費(fèi)[20]。

5結(jié)論

綜上所述，透析用水的化學(xué)污染物與微生物污染問題還是比較常見的，水處理系統(tǒng)以及輸送管路的日常清洗、維護(hù)、消毒、定期微生物學(xué)檢測非常重要，不容忽視。如今大多數(shù)醫(yī)院對反滲透膜的更換和消毒較為重視，但很多透析中心缺乏專業(yè)人員操作、維護(hù)和保養(yǎng)，醫(yī)護(hù)人員對于透析過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，往往僅在透析機(jī)上找原因。實際上，自然界存在于水中的某些物質(zhì)、自來水公司的添加物、供水管路溶解出的金屬離子，以及透析中心對水處理系統(tǒng)、供水管路、透析機(jī)和復(fù)用透析器進(jìn)行消毒處理后的消毒劑殘留均可導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。另外，儲水罐和供水管路處于封閉狀態(tài)，消毒中易被忽視，而常成為透析用水細(xì)菌和內(nèi)毒素超標(biāo)的重要隱患?？傊谕肝鲋行陌l(fā)生集體不良事件時，要及時考慮透析用水問題，根據(jù)并發(fā)癥的反應(yīng)分析事件原因。各級透析中心在擴(kuò)大規(guī)模的同時應(yīng)加強(qiáng)管理，重視并規(guī)范水處理系統(tǒng)的使用，不斷努力提高透析用水質(zhì)量，保障透析安全，改善患者長期預(yù)后。

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篇7

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)高血壓病；血壓變異性；靶器官受損

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.17.057

動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)已在高血壓的診治、預(yù)后判斷方面廣泛應(yīng)用。本研究以動態(tài)血壓監(jiān)測為研究手段， 探討血壓變異性指標(biāo)與左心室肥厚、尿蛋白/肌酐比值、動脈粥樣硬化等高血壓病靶器官受損直接證據(jù)的關(guān)系， 旨在為尋找更好的指標(biāo)來早期預(yù)測高血壓靶器官損害， 為保護(hù)靶器官提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 86例原發(fā)性高血壓?。‥H）患者為本科2012年1～10月的住院患者， 其中男50例， 女36例， 年齡29～80， 平均年齡（57.80±12.95）歲， 排除原發(fā)性心肌病、風(fēng)濕性心臟病等疾病及有癥狀的心力衰竭患者， 排除腦、腎臟疾病及糖尿病等疾病， 且口服降壓藥物至少1年以上。所有患者分為血壓變異正常組（49例）及血壓變異異常組（37例）。兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 24 h血壓監(jiān)測 使用AMR-4便攜式血壓心電監(jiān)護(hù)儀（北京同仁光電技術(shù)公司） ， 袖帶束于患者左上臂， 每隔30 min自動充氣測量血壓， 監(jiān)測時段為8：00～9：00到次日8：00～9：00時， 在監(jiān)測期間患者從事日?；顒樱?每例患者24 h有效監(jiān)測次數(shù)均達(dá)到95%以上， 其有效讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：舒張壓40～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 收縮壓70～260 mm Hg， 脈壓20～150 mm Hg， 監(jiān)測參數(shù)：日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（>17 mm Hg為異常）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（>13 mm Hg為異常）、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（>13 mm Hg為異常）、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（高于10 mm Hg為異常）， 按上標(biāo)準(zhǔn)， 血壓變異性正常49例， 血壓變異性正常37例。

1. 2. 2 心臟超聲 使用彩色多普勒超聲心動圖儀（PHILIPS M2540A型）， 線陣探頭， 其探頭頻率為3.0～3.5 MHz。在二維心臟長軸切面控制引導(dǎo)之下， 固定在M型的理想圖像中測量， 測量同一心動周期的左室后壁厚度（PWT）、室間隔厚度（IVST）和左室舒末內(nèi)徑（LVDd）。將所得數(shù)據(jù)代入公式左室質(zhì)量（LVM）=0.8×1.04[（IVST+PWT+LVDd）-LVDd2]+0.6（g）計算LVM和左室重量指數(shù)LVMI[LVMI=LVM/體表面積（m2）]。按左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)（男：LVMI>125 g/m2， 女：LVMI>120 g/m2。）

1. 2. 3 尿蛋白與尿肌酐值的測定 所有患者于第1天收集清潔中段晨尿于清潔容器中， 所有標(biāo)本均使用 BEACHMAN CX9全自動生化分析儀測定尿蛋白與尿肌酐值， 尿蛋白/肌酐比值>30 mg/g為尿蛋白/肌酐比值升高。

1. 2. 4 頸部血管超聲及腹部血管超聲 采用PHILIPS M2540A型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行， 探頭頻率3.0～3.5 MHz。動脈粥樣硬化患者為經(jīng)超聲證實頸部血管或腹部血管有動脈粥樣硬化形成的原發(fā)高血壓病患者。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結(jié)果

2. 1 血壓變異性指標(biāo)與左室肥厚的關(guān)系 血壓變異性異常組患者左室肥厚的發(fā)生率明顯高于血壓變異性正常組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2. 2 血壓變異性指標(biāo)與尿蛋白/肌酐比值的關(guān)系 血壓變異性異常組患者尿蛋白/肌酐比值升高的發(fā)生率明顯高于血壓變異性正常組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2. 3 血壓變異性指標(biāo)與動脈粥樣硬化的關(guān)系 血壓變異性異常組患者動脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯高于血壓變異性正常組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

血壓變異性為一個量化指標(biāo)來描述在某段時間之內(nèi)血壓波動情況。早期通過有創(chuàng)持續(xù)動脈內(nèi)血壓監(jiān)測方法來研究患者的血壓變異性情況， 盡管該方法能提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)， 但由于其為有創(chuàng)操作， 因此臨床應(yīng)用受限。近年來， 無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀的不斷發(fā)展和應(yīng)用， 使無創(chuàng)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測得到廣泛開展。

高血壓靶器官損傷是一個逐漸發(fā)展的過程， 在尚未出現(xiàn)明顯臨床癥狀時， 靶器官損害已經(jīng)開始[1]。常用評價高血壓靶器官損傷的指標(biāo)包括左心室肥厚、尿白蛋白/肌酐比值、動脈壁增厚或動脈粥樣硬化性斑塊等[2]。本研究通過對86例原發(fā)性高血壓患者的臨床資料進(jìn)行回顧性對比分析， 研究發(fā)現(xiàn)血壓變異性異常的原發(fā)性高血壓病患者左心室肥厚、尿蛋白/肌酐比值升高、動脈粥樣硬化發(fā)生率明顯高于血壓變異性正常患者， 正是血壓變異性指標(biāo)與高血壓病靶器官損害存在明顯關(guān)聯(lián)， 因此啟發(fā)可以將血壓變異性作為一種預(yù)測高血壓病患者早期靶器官損害的較好指標(biāo)， 為高血壓靶器官保護(hù)提供客觀依據(jù)。

綜上所述， 原發(fā)性高血壓病患者血壓變異性增大可能是高血壓左心室肥厚、尿蛋白/肌酐比值升高、動脈粥樣硬化形成的危險因素。要阻止原發(fā)性高血壓病患者靶器官損害的發(fā)生、發(fā)展不能僅僅依靠降壓， 而應(yīng)同時注重降低血壓變異性， 使患者的血壓處于平穩(wěn)的低水平， 最大限度的遏制或延緩高血壓病靶器官損害的發(fā)生及發(fā)展。

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篇8

方法：在遵從統(tǒng)一的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)下，通過使用癌癥疲乏量表以及社會支持評定量表，采取隨機(jī)抽樣法對2010年10～2011年6月M地3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合要求的290名乳腺癌化療患者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。

結(jié)果：乳腺癌化療患者的社會支持總分?jǐn)?shù)為35.02±11.72，客觀支持總分?jǐn)?shù)為6.99±3.51，主觀支持總分?jǐn)?shù)為20.64±5.96，支持利用度的水平為7.39±2.25。結(jié)果顯示各項數(shù)值具明顯低于常模（P

結(jié)論：M地乳腺癌化療患者社會支持系統(tǒng)亟待提高，社會支持系統(tǒng)水平與癌因性疲乏有直接的關(guān)系。

關(guān)鍵詞：乳腺癌 化療患者 社會支持 癌因性疲乏

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0208-02

癌因性疲乏指的是在癌癥以及在對癌癥治療影響下患者產(chǎn)生的各種主觀疲憊感，該癥狀一旦產(chǎn)生不僅會直接影響臨床治療效果，更會對患者的人際交往以及日常生活造成各種不良后果。社會支持指的是患者從各種社會關(guān)系中所得到的精神支持與物質(zhì)支持以及實際利用效果，社會支持程度的高低在患者進(jìn)行臨床治療中也是影響治療效果的一項重要指標(biāo)[1]。為在臨床治療過程中取得更好地治療效果，本文通過實際臨床調(diào)查，準(zhǔn)確的獲知乳腺癌患者癌因性疲乏的準(zhǔn)確情況并對其與社會支持的關(guān)系進(jìn)行了探討，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。采取隨機(jī)抽樣法對2010年10～2011年6月M地3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合要求的290名乳腺癌化療患者進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括婚姻狀況、文化程度、病理類型等，年齡分布在27～71歲之間，平均年齡47±9.31歲，其中有22例導(dǎo)管內(nèi)癌患者，252例浸潤性導(dǎo)管癌患者，剩余16名患者為其他類型癌癥。患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為乳腺癌化療患者。②具有一定讀寫能力并同意臨床調(diào)查。③無精神病及其他意識障礙。

1.2 方法。對調(diào)查人員進(jìn)行事先的培訓(xùn)，確保他們在正式調(diào)查前能夠?qū)颊哌M(jìn)行具體表格填充時得知具體的要求與相關(guān)導(dǎo)語內(nèi)容的準(zhǔn)確認(rèn)知，問卷發(fā)放后1.5h內(nèi)要及時回收，調(diào)查員要對表格的回答內(nèi)容進(jìn)行全面檢查，確保沒有出現(xiàn)漏填、錯填現(xiàn)象，有效回收的問卷要及時交遞相關(guān)工作人員，具體負(fù)責(zé)人通過對癌癥疲乏量表以及社會支持評定表對具體數(shù)據(jù)進(jìn)行更進(jìn)一步的處理與研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理。本次研究結(jié)果所得的數(shù)據(jù)使用EpiData 3.0軟件進(jìn)行錄入，相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析使用SPASS13.1軟件包，P

2 結(jié)果

2.1 社會支持水平。研究表明，乳腺癌化療患者的社會支持總分?jǐn)?shù)為35.02±11.72，客觀支持總分?jǐn)?shù)為6.99±3.51，主觀支持總分?jǐn)?shù)為20.64±5.96，支持利用度的水平為7.39±2.25，表1所示。結(jié)果顯示各項數(shù)值具明顯低于常模（P

2.2 癌因性疲乏與社會支持相關(guān)性研究。通過數(shù)據(jù)分析得知，患者的總疲乏以及疲乏的各個維度與社會支持的總分?jǐn)?shù)、主觀支持分?jǐn)?shù)以及對支持的利用度相比，差異明顯（P

3 討論

作為臨床治療中婦女常見的惡性腫瘤，研究表明，全世界乳腺癌的患者正以每年2%的速度遞增，我國的乳腺癌患病趨勢也呈現(xiàn)出逐年上升的走向，乳腺癌嚴(yán)重的威脅著廣大婦女同胞的身心健康，而相關(guān)文獻(xiàn)指出，接受治療的癌癥患者中有超過一半的人有中重度的癌因性疲乏，這與治療過程中患者接受病情、化療以及切除后對自身形象的影響有著十分直接的關(guān)系。癌因性疲乏一旦出現(xiàn)患者的心理、人際關(guān)系處理、身體健康情況都會受到十分不利的影響[2]，因此，要通過積極的社會支持提高患者對病情的正確認(rèn)知水平以及戰(zhàn)勝疾病的信心，家庭、配偶、朋友以及必要的社會公益群體對患者進(jìn)行情感支持和相關(guān)物質(zhì)援助，能夠讓患者在面對癌癥以及治療手段的影響下，有效的排解內(nèi)心的焦慮和孤獨(dú)、無助感，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該通過與患者家屬的及時溝通，使他們認(rèn)識到對乳腺病化療患者關(guān)心的重要性，從而更加有效的提高對患者的關(guān)心與支持，社會支持度的提高將十分直接的排除患者治療過程中出現(xiàn)的各種不良情緒[3]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，M地乳腺癌化療患者社會支持系統(tǒng)亟待提高，社會支持系統(tǒng)水平與癌因性疲乏有直接的關(guān)系。因此，在實際臨床治療當(dāng)中，臨床護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)定期的對患者癌因性疲乏進(jìn)行評估，并對患者不良情緒的原因進(jìn)行科學(xué)分析，通過在生活上以及治療過程中的及時化解負(fù)面情緒以及鼓勵家人朋友對患者的理解與疏導(dǎo)，真正的關(guān)心和愛護(hù)患者，使她們減輕癌因性疲乏癥狀，增強(qiáng)治療的信心。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉華云，吳艷平.乳腺癌化療患者心理社會適應(yīng)與心智覺知水平的相關(guān)性分析[J].護(hù)理管理雜志.2013（02）：156-157

[2] 余澤衛(wèi).舒適護(hù)理對乳腺癌化療患者生活質(zhì)量的影響[J].蛇志.2012（04）：634-635

篇9

[摘要]外來勞動者一社會關(guān)系正在成為我國當(dāng)下生產(chǎn)方式的組成部分之一。廣東和浙江兩地的外來勞動者一社會關(guān)系的差異和作為生產(chǎn)力的表現(xiàn)形態(tài)的模塊化的兩種發(fā)生機(jī)制有關(guān)：外生的模塊化和內(nèi)生的模塊化分別推動了“脫嵌型”和“嵌入型”外來勞動者一社會關(guān)系的出現(xiàn)。但是，模塊化的發(fā)生機(jī)制不是決定外來勞動者一社會關(guān)系的唯一變量，后者是生產(chǎn)力、生產(chǎn)關(guān)系、制度環(huán)境共同作用的結(jié)果。

[中圖分類號]F249.26 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]0257-2826（2013）03-0049-07

相對于社會學(xué)家對勞動一社會關(guān)系的研究而言，經(jīng)濟(jì)學(xué)界對該主題的關(guān)注與其重要性是不相稱的。上述現(xiàn)象的出現(xiàn)與經(jīng)濟(jì)學(xué)界對生產(chǎn)方式的理解以及我國的勞動一社會關(guān)系的歷史特征有關(guān)。

首先，一般而言，所謂生產(chǎn)方式指組織和進(jìn)行生產(chǎn)活動的方式，是反映市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律的關(guān)鍵范疇。但是，在相當(dāng)長的時期內(nèi)，受前蘇聯(lián)政治經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書的影響，我國學(xué)者傾向于將生產(chǎn)方式理解為生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系的總和。在這樣的認(rèn)識之下，關(guān)于我國的生產(chǎn)方式的研究幾近空白，與生產(chǎn)方式有關(guān)的勞動一社會關(guān)系問題也沒有受到重視。其次，在改革之前，涵蓋勞動者的生產(chǎn)活動和生活過程的單位體制的廣泛存在意味著勞動一社會關(guān)系不是一個單獨(dú)存在的問題，而是當(dāng)時經(jīng)濟(jì)體制的一個組成部分。在這樣的背景之下，勞動一社會關(guān)系問題難以獨(dú)立地進(jìn)入經(jīng)濟(jì)學(xué)界的視野。

但是，隨著企業(yè)主體發(fā)生變化、全球化的影響增強(qiáng)，勞動一社會關(guān)系問題的重要性開始上升。第一，國企在競爭性領(lǐng)域的淡出、外資企業(yè)的進(jìn)人和民營企業(yè)的出現(xiàn)意味著單位體制的覆蓋面縮小，勞動一社會關(guān)系問題開始浮現(xiàn)出來。第二，更為重要的是，全球化推動了我國生產(chǎn)方式的演變，而勞動一社會關(guān)系問題在后者之中具有重要的地位。具體而言，如果說經(jīng)典作家時代的生產(chǎn)方式主要涉及勞資關(guān)系和企業(yè)間關(guān)系的話，那么在外資大量進(jìn)入的當(dāng)下，勞動一社會關(guān)系則已經(jīng)成為我國生產(chǎn)方式的組成部分。

本文試圖以技術(shù)變化為起點，借助政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)原理來把握我國的外來勞動者～社會關(guān)系的地區(qū)間差異。我們采取這種研究思路的原因有二：首先，我國的外來勞動者一社會關(guān)系問題在全球化和改革的進(jìn)程中出現(xiàn)，而技術(shù)變化對于我國出口部門的擴(kuò)張和民營企業(yè)的興起具有重要影響。其次，政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)原理為把握生產(chǎn)力的形態(tài)和作為生產(chǎn)方式的組成部分的外來勞動者一社會關(guān)系之間的關(guān)系提供了基礎(chǔ)。

本文的第二部分以相關(guān)實證研究為基礎(chǔ)，總結(jié)最能反映改革成果和全球化進(jìn)展的浙江和廣東兩地的外來勞動者一社會關(guān)系的特征。第三部分概括兩地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的技術(shù)基礎(chǔ)，第四部分參照政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)原理來討論技術(shù)變化的發(fā)生機(jī)制如何影響了兩地的外來勞動者一社會關(guān)系。

一、外來勞動者一社會關(guān)系的兩種形態(tài)：廣東與浙江

由于存在巨大的地區(qū)間差異，所以全面地把握我國的外來勞動者一社會關(guān)系是一個極具挑戰(zhàn)性的課題。在現(xiàn)階段，對于具有相似的發(fā)展水平和區(qū)位條件的地區(qū)的外來勞動者一社會關(guān)系進(jìn)行比較是一個現(xiàn)實的選擇。

在我國各地區(qū)之中，珠三角和長三角的經(jīng)濟(jì)發(fā)展最為迅速，學(xué)界對兩地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展也著墨最多。從本文的視角來看，盡管兩地具有相似的發(fā)展水平和地理位置，但是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展方式大相徑庭，可以為關(guān)于我國各地區(qū)的外來勞動者～社會關(guān)系的比較研究提供出發(fā)點。

綜合本領(lǐng)域的相關(guān)研究，我們發(fā)現(xiàn)，廣東與浙江的勞動者都以外來工為主，而兩省的外來勞動者一社會關(guān)系可以歸納為脫嵌型和嵌入型兩種形態(tài)。脫嵌型指外來勞動者和企業(yè)所在地的社會網(wǎng)絡(luò)脫節(jié)，前者無法融入后者或從后者獲得支持；嵌入型則指外來勞動者和企業(yè)所在地的社會網(wǎng)絡(luò)之間存在有機(jī)的聯(lián)系，前者可以在一定程度上融入后者或從后者獲得支持。

關(guān)于兩地的外來勞動者一社會關(guān)系的比較，劉林平研究組的觀察最為持續(xù)且系統(tǒng)。依據(jù)大規(guī)模問卷調(diào)查的結(jié)果，劉林平等人認(rèn)為，在勞動權(quán)益方面，長三角的表現(xiàn)好于珠三角。值得注意的是，盡管他們的研究所討論的主要是兩地的勞動權(quán)益問題，但是其問卷調(diào)查中的很多問題已經(jīng)涉及了外來勞動者一社會關(guān)系。如下表所示，相對而言，在勞動一社會關(guān)系方面，長三角的外來工與當(dāng)?shù)厣鐣年P(guān)系更為融洽，而珠三角的外來工與當(dāng)?shù)厣鐣年P(guān)系則更為對立。

從以上數(shù)據(jù)可以看出，相對于珠三角地區(qū)的外來工，長三角地區(qū)的外來工和企業(yè)所在地的關(guān)系更為融洽，也更為當(dāng)?shù)厣鐣邮?。這一事實極為典型地反映在廣泛地存在于珠三角地區(qū)的“宿舍勞動體制”之中。所謂“宿舍勞動體制”指外來工集中地居住在由工廠或當(dāng)?shù)卣诠S之內(nèi)或附近提供的宿舍之中并被隔離于當(dāng)?shù)厣鐣狻谋砻嫔峡?，工廠或政府提供的宿舍似乎可以理解為一種內(nèi)部福利設(shè)施。但是，這種勞動體制不但建立在外來工的工資水平無法支撐其在市場上租賃住宅的基礎(chǔ)之上，而且意味著外來工的生產(chǎn)活動和個人生活高度重疊。實際上，“宿舍勞動體制”的出現(xiàn)是處于全球價值鏈低端的本土組裝企業(yè)為滿足處于全球價值鏈高端的外國發(fā)包企業(yè)對加工規(guī)模、快速反應(yīng)能力的要求而采取的戰(zhàn)略選擇。在這樣的選擇之下，通過構(gòu)筑“宿舍勞動體制”，這些企業(yè)獲得了通過隨時調(diào)動大量勞動力來回應(yīng)外國發(fā)包企業(yè)在產(chǎn)量和敏捷性方面的要求的能力。

二、模塊化的兩種發(fā)生機(jī)制

關(guān)于外來勞動者一社會關(guān)系的地區(qū)間差異，文化差異、教育背景等都可以成為解釋變量。在這些變量之中，本地工人在工人總數(shù)中的比例最為有力。具體而言，在同工同酬的背景之下，企業(yè)中本地工人的比例越高，則外來勞動者的境遇越好，兩地的外來勞動者一社會關(guān)系的差異即源于此。但是，需要指出的是，粵浙兩地的勞動者都由本地工人和外來工構(gòu)成。因此，本地工人在勞動者中所占的比例的高低本身就是需要被解釋的因變量，不宜于被直接用來解釋外來工和當(dāng)?shù)厣鐣g的關(guān)系的差異。換言之，任何關(guān)于兩地的外來勞動者一社會關(guān)系的差異的研究不但必須能夠解釋兩地的外來工和當(dāng)?shù)厣鐣年P(guān)系的差異，而且必須能夠解釋兩地的本地工人在勞動者中的比例的不同。

上述現(xiàn)象在相當(dāng)程度上體現(xiàn)了生產(chǎn)力對生產(chǎn)方式的影響。但是，就本文的主題而言，生產(chǎn)關(guān)系、特別是生產(chǎn)關(guān)系中的所有制形態(tài)、權(quán)力關(guān)系以及制度環(huán)境對生產(chǎn)方式也具有不可忽視的影響。具體來說，外生的模塊化并不必然引起“脫嵌型”的外來勞動者一社會關(guān)系的出現(xiàn)。實際上，盡管“脫嵌型”的外來勞動者一社會關(guān)系似乎體現(xiàn)了國際資本對控制成本的要求，但是其出現(xiàn)更多的是所有制形態(tài)、權(quán)力關(guān)系和制度環(huán)境共同作用的結(jié)果。首先，外來勞動者不但無力和資方就工資水平進(jìn)行談判，而且無力抵制資方對勞動者個人生活的侵蝕。其次，地方政府對于招商引資的熱情超過了對于外來勞動者權(quán)益的重視。另外，地方政府所推行的戶籍制度也強(qiáng)化了勞動者和當(dāng)?shù)厣鐣氖桦x。

不同于外生的模塊化所引發(fā)的“脫嵌型”的勞動一社會關(guān)系，內(nèi)生的模塊化則與“嵌入型”的勞動一社會關(guān)系的形成有關(guān)。在浙江省，推動內(nèi)生的模塊化出現(xiàn)的主體是當(dāng)?shù)氐钠胀▌?chuàng)業(yè)者。這些創(chuàng)業(yè)者數(shù)量龐大，其創(chuàng)立的企業(yè)也更多地通過水平合作的方式來實現(xiàn)發(fā)展。在創(chuàng)業(yè)初期，這些企業(yè)的創(chuàng)立者往往集創(chuàng)業(yè)者、勞動者和創(chuàng)新者的身份于一體，其員工的主體也和創(chuàng)業(yè)者具有親緣或地緣關(guān)系。值得注意的是，這種親緣和地緣關(guān)系的存在有助于這些本土企業(yè)在發(fā)展初期克服資金約束，是推動內(nèi)生的模塊化出現(xiàn)的原因之一。

筆者認(rèn)為，“嵌人型”勞動―社會關(guān)系的出現(xiàn)是生產(chǎn)力的特殊形態(tài)和生產(chǎn)關(guān)系的特殊性質(zhì)等因素的共同產(chǎn)物。就前者而言，內(nèi)生的模塊化意味著這些企業(yè)在同業(yè)競爭對手之外無需面對外生的模塊化所必然帶來的居于價值鏈頂端的國際資本的壓力，所以這些企業(yè)在提高員工待遇方面具有更大的空間；同時，由于這些企業(yè)的競爭力的主要來源之一是企業(yè)間的協(xié)調(diào)與配合，所以不同于處于全球價值鏈之中的企業(yè)不得不為降低成本而動態(tài)地改變企業(yè)所在地，這些企業(yè)較少改變企業(yè)所在地，而長期在同一地區(qū)經(jīng)營在客觀上為構(gòu)筑穩(wěn)定的勞動一社會關(guān)系提供了基礎(chǔ)。就后者來說，推動內(nèi)生的模塊化的是本土中小企業(yè)，而不是外國企業(yè)。在發(fā)展初期，本土中小型企業(yè)往往采取家庭作坊的形式；在取得初步發(fā)展之后，企業(yè)員工的相當(dāng)部分也來自當(dāng)?shù)?，而且往往和企業(yè)所有者具有相對緊密的各種聯(lián)系，企業(yè)所有者和勞動者之間的權(quán)力關(guān)系也相對水平一些，而這種相對水平的關(guān)系也在一定程度上傳導(dǎo)到企業(yè)所有者和外來工的關(guān)系之中。

四、小結(jié)

篇10

[關(guān)鍵詞] 血液透析；心律失常；終末期腎病

[中圖分類號] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）31-19-02

Cause and Prevention of Cardiac Arrhythmias Occurred Frequently in Patients with Maintenance Hemodialysis

DAI Zaiyou YAN Haihong CHEN Xia CHEN Xiaoli WANG Kangyao CHENG Yongjun LI Yunsheng

Department of Nephrology，the First People’s Hospital of Wenling City，Zhejiang Province，Wenling 317500，China

[Abstract] Objective To investigate the cause and methods of prevention and treatment of cardiac arrhythmias occurred frequently in patients with maintenance hemodialysis（HD）. Methods The data of 131 HD patients during the dialysis in three months were analyzed retrospectively on frequent cardiac arrhythmogenesis（≥6 times per 3 months）and its causes. Results The incidence of frequent cardiac arrhythmias in the dialysis patients was 20.83%. The premature ventricular，atria premature beats，sinus tachycardia and atrial fibrillation were common in the arrhythmias events. The risk of arrhythmias correlated with the patient’s age，hypokalemic of post-dialysis，anemia and myocardial ischemia. Conclusion The causes of arrhythmia in the HD patients were various. The arrhythmias during dialysis might be preventive and treatable if the risk factors were positively reduced.

[Key words] Hemodialysis；Cardiac arrhythmia；End-stage renal disease

心律失常是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達(dá)50%，也是血液透析患者死亡的重要原因之一。血液透析過程中透析相關(guān)心律失常的發(fā)生率較平時顯著增加，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，預(yù)后很差[1]。為了進(jìn)一步探討血液透析中心律失常頻繁發(fā)生的可能原因及防治方法，以提高透析存活率，現(xiàn)對我院血液透析中心維持性血透患者進(jìn)行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院血液透析中心2010年11月～2011年6月維持性血液透析患者131例，所有患者入選時已至少血透1個月以上、病情穩(wěn)定，且已建立并開始使用長期通路，觀察3個月，按心律失常發(fā)生頻率，分為頻發(fā)組（≥6次/3個月）與非頻發(fā)組（＜6次/3個月），回顧性分析各組心律失常的發(fā)生情況及原因。131例患者中男71例，女60例，年齡18～88歲，平均56.8歲，透析時間1～96個月，每周透析8～12h。排除合并有嚴(yán)重并發(fā)癥（如血紅蛋白≤60g/L、心功能（NYHA）IV級、急性冠脈綜合征），既往無心臟冠脈手術(shù)、心律失常史。

1.2 方法

血管通路為右頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管或動靜脈內(nèi)瘺，普通肝素或低分子肝素抗凝，透析液溫度37～38℃，血流量（180～280）mL/min，透析液流量500mL/min。采用瑞典Gambo透析機(jī)，透析器為Gambo聚砜膜，河北紫薇山制藥廠標(biāo)準(zhǔn)配置重碳酸鹽透析液，其中透析液鉀離子濃度為2.0mmol/L，鈣離子濃度為1.5mmol/L。

入組血液透析患者在每次透析過程中，由血透室護(hù)士定期觀察患者癥狀、監(jiān)測血壓及心臟聽診，如出現(xiàn)胸悶、心悸、胸痛、頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、大汗等癥狀，發(fā)現(xiàn)有心律失常，即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，心電圖室醫(yī)生診斷心律失常類型，并記錄下發(fā)生的時間，同時予查血電解質(zhì)。所有患者的觀察期為3個月，每個月檢查透前、透后血電解質(zhì)、心電圖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0版軟件分析，所有計量數(shù)據(jù)采用（χ±s）表示，符合正態(tài)分布，采用t檢驗，計數(shù)資料用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料比較

頻發(fā)組與非頻發(fā)組在臨床基本資料如平均年齡、原發(fā)病、透析時超濾量、有無合并貧血或心肌缺血等方面存在一定差異，見表1。頻發(fā)組平均年齡明顯高于非頻發(fā)組，而原發(fā)病為高血壓或糖尿病繼發(fā)的腎損害及合并貧血、ST-T改變者發(fā)生心律失常的概率更高，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。兩組間透析時超濾量≥3kg/次的平均例次無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 心律失常情況

131例患者共血液透析4501例次，出現(xiàn)心律失常627例次，發(fā)生率13.93%。其中頻發(fā)組45例共血液透析1551例次，出現(xiàn)心律失常323例次，發(fā)生率20.83%，非頻發(fā)組86例共血液透析2950例次，出現(xiàn)心律失常304例次，發(fā)生率10.31%。兩組心律失常發(fā)生的類型比較見表2。頻發(fā)組除了房性期前收縮外，其余各類型心律失常發(fā)生率均高于非頻發(fā)組，且有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。頻發(fā)組發(fā)生心律失常時無伴隨癥狀者141例次，占43.65%，其他患者均有不同程度的胸悶、心悸、大汗或者頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

2.3 頻發(fā)組血透中不同時段心律失常類型

將血透過程中第1～4小時，平分為4組，頻發(fā)組患者各時間段發(fā)生的常見心律失常類型分布見表3。提示心房顫動、陣發(fā)性室上速常發(fā)生于血透第3～4小時，竇性心動過緩常見于血透第1小時。

2.4 兩組透析前后血鉀濃度比較

將兩組患者3個月中透析前后血鉀作比較，發(fā)現(xiàn)兩組透析前血鉀濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而頻發(fā)組的平均透析后血鉀濃度低于非頻發(fā)組（P＜0.05）。見表4。

2.5 轉(zhuǎn)歸

對血液透析中出現(xiàn)心律失常的患者，有低血壓、大汗、肌肉痙攣等失衡癥狀者，予減慢血流量，停止超濾，給予靜脈輸注生理鹽水或靜推50%高滲葡萄糖，若癥狀仍不能緩解或發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，需注意有無合并電解質(zhì)紊亂，根據(jù)血電解質(zhì)變化情況酌情使用抗心律失常藥物。本組觀察期間無一例死于透析相關(guān)心律失常。

3 討論

血液透析中發(fā)生心律失常的原因是多方面的，可能的相關(guān)因素有：與尿毒癥引起的電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及自主神經(jīng)功能損害有關(guān)；與患者合并的或由尿毒癥繼發(fā)的心血管疾病有關(guān)，如合并冠心病、高血壓心臟病、心包炎、心肌梗死及心力衰竭等；血液透析本身也可誘發(fā)心律失常，如透析中血鉀下降、血鈣的濃度變化等[2]。本組資料顯示血液透析過程中的心律失常發(fā)生率為13.93%，與國外報道的發(fā)生率基本一致[3]，同時發(fā)現(xiàn)年齡偏大、原發(fā)病為高血壓或糖尿病、合并貧血或心肌缺血者更易頻發(fā)心律失常，其發(fā)生率高達(dá)20.83%。

血透中最重要的電解質(zhì)紊亂是血鉀紊亂，可增加心律失常的發(fā)生。本組觀察到，頻發(fā)心律失常者透析前后血鉀變化更大，室性期前收縮、竇性心動過速的發(fā)生率更高。高血鉀時，心肌興奮點下降，心肌收縮無力，造成心力衰竭；高血鉀會造成房室交界區(qū)的傳導(dǎo)阻滯，使竇房結(jié)沖動下傳心室受阻，出現(xiàn)竇緩或房室傳導(dǎo)阻滯；高血鉀還會造成心室異位起搏點興奮性提高，出現(xiàn)室性期前收縮。所以頻發(fā)心律失常組血透第1小時內(nèi)發(fā)生的心律失常，常見的為室性期前收縮、竇性心動過緩。低血鉀時，心肌細(xì)胞自律性和興奮性增加，有效不應(yīng)期縮短，易于產(chǎn)生心律失常，多為快速性心律失常，此外，低血鉀是發(fā)生房顫的獨(dú)立危險因素。故在血透第2～4小時常發(fā)生竇性心動過速、心房顫動、陣發(fā)性室上速，與透析中血鉀糾正過快、過低等有關(guān)，對于高血鉀傾向患者采用降階梯鉀濃度透析液，透前低血鉀患者采用較高鉀濃度透析液或可以減少透析相關(guān)心律失常的發(fā)生[4，5]。

由于血液透析中超濾脫水使血容量急劇減少，透析間期體重增加，血容量增加，產(chǎn)生透析前后血容量急劇變化，可導(dǎo)致血液透析中心律變異性降低，增加透析中心律失常的發(fā)生率，因此，降低超濾率，避免透析前后血容量的變化過大，是減少透析相關(guān)心律失常發(fā)生的重要措施[6]。故每次超濾量一般不超過干體重的3%～5%，對于容量負(fù)荷過高的患者可增加血透次數(shù)、延長透析時間以減少心律失常的頻繁發(fā)生。本組提示，頻發(fā)心律失常組與非頻發(fā)心律失常組在超濾量≥3kg/次的平均例次上無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，可能與頻發(fā)心律失常者年齡普遍偏大、本身不能耐受較高超濾量而調(diào)低了超濾量有關(guān)。

本組觀察到，透析中發(fā)生心律失常時的臨床表現(xiàn)多種多樣，頻發(fā)組所發(fā)生的323例次中43.65%患者沒有任何自覺癥狀，因此加強(qiáng)對透析中患者血壓、心率、心律及不適癥狀的監(jiān)測與觀察，特別是容易發(fā)生心律失常的透析中后期，尤為重要。

綜上所述，維持性血透患者透析中心律失常的頻繁發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，頻發(fā)心律失常與患者年齡偏大、合并貧血、心肌缺血、透后低血鉀等有關(guān)。對于透析中心律失常的高?；颊撸貏e是原發(fā)病為高血壓或糖尿病所繼發(fā)的，或者已合并明顯的貧血、心肌缺血的老年腎衰竭患者，積極治療基礎(chǔ)心臟病，控制高血壓，改善冠狀動脈供血，改善貧血，改善心肌營養(yǎng)等，可有效降低心律失常的發(fā)生。

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