導(dǎo)語：如何才能寫好一篇社會醫(yī)療保險(xiǎn)法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法最新版第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市實(shí)行多層次、多形式的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)及對應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條 本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第五條 市社會保險(xiǎn)行政部門主管本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))具體承辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市政府有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)社會醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條 市政府可根據(jù)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的分配比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整。

第二章 參保及繳費(fèi)

第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊且其父母一方正在參加本市社會保險(xiǎn)并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;

(二)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;

(三)達(dá)到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業(yè)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(六)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;

(七)在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;

(八)達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi);月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。

職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.5%，個(gè)人繳交0.2%。

職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個(gè)人繳交0.1%。

職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續(xù)。

第十一條 本辦法第八條第(二)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人按下列規(guī)定按月繳費(fèi)：

(一)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳費(fèi);男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳費(fèi);

(二)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費(fèi)。

本辦法第八條第(三)項(xiàng)規(guī)定的人員，申請參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(二)、(三)項(xiàng)規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請辦理個(gè)人參保手續(xù)。

第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項(xiàng)規(guī)定的人員，分別由民政部門、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第(六)項(xiàng)規(guī)定的人員，由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。

第十四條 本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定的，可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(二)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(三)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(四)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(五)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(六)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(七)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(八)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(九)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十一)20xx年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年。

本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的，可由其本人繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后，停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費(fèi);選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)年限不納入本條的實(shí)際繳費(fèi)和累計(jì)繳費(fèi)年限的計(jì)算;按國家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。

第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇。

前款人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔不滿20xx年的，可申請由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔至20xx年后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。經(jīng)市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)療保險(xiǎn)形式不再變更。繼續(xù)繳費(fèi)人員中斷繳費(fèi)期間，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 本辦法第八條第(八)項(xiàng)規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的繳費(fèi)基數(shù)按其養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定;繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

第十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.1%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳費(fèi)。

在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

第十八條 按照國家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時(shí)參加本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條　用人單位和個(gè)人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照社會保險(xiǎn)登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。

市市場監(jiān)督管理、民政部門和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會保險(xiǎn)基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式，在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同形式的參保年限合并計(jì)算。

原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限;原住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限;原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保年限。

第三章 基金管理

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶。

第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的(以下簡稱基本醫(yī)療費(fèi)用)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付;屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的(以下簡稱地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。

第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調(diào)劑。

第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理實(shí)行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。財(cái)政對本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為：

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息;

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金;

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營收益;

(四)政府補(bǔ)貼;

(五)其他收入。

第二十七條 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個(gè)人賬戶上的結(jié)余按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息并計(jì)入個(gè)人賬戶。

第二十九條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人建立個(gè)人賬戶，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：

(一)參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的5%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;

(二)參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個(gè)人賬戶;其中一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶;

(三)參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個(gè)人賬戶，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計(jì)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，1元計(jì)入調(diào)劑金，其余部分計(jì)入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇的，劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用;調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑;大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用等支出。

第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人個(gè)人賬戶無法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可申請一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人死亡的，個(gè)人賬戶余額由其繼承人申請一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系;一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中尚未劃入個(gè)人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金。

第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診

第三十二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);住院及門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī);

(四)符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。

第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。

第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有專科特長的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：

(一)所患病種屬于市社會保險(xiǎn)行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類;

(二)經(jīng)本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥;

(三)屬于本市市屬三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：

(一)填寫市外轉(zhuǎn)診申請表;

(二)收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見;

(三)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請表辦理記賬;轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷。

第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。

第三十八條　本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷;屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷。

辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本條第三款規(guī)定申請審核報(bào)銷。

第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下方式支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)參保人醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算;

(二)參保人醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶中劃扣;個(gè)人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付;

(三)參保人醫(yī)療費(fèi)用使用家庭成員個(gè)人賬戶支付的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個(gè)人賬戶中劃扣;

(四)在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先行支付后向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品;

(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十二條　參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷。

第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起十二個(gè)月內(nèi)申請報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。

第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應(yīng)對其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理;每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請當(dāng)月開始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒，自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會保險(xiǎn)行政部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。

特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險(xiǎn)行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足支付部分由個(gè)人自付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。

第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費(fèi)用：

(一)本人在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用;

(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用;

(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;

(四)國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。

第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，70%由其個(gè)人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：

(一)口腔科治療費(fèi)用;

(二)康復(fù)理療費(fèi)用;

(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用;

(四)市政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

(一)慢性腎功能衰竭門診透析;

(二)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

(四)血友病?？崎T診治療;

(五)再生障礙性貧血?？崎T診治療;

(六)地中海貧血專科門診治療;

(七)顱內(nèi)良性腫瘤?？崎T診治療;

(八)市政府批準(zhǔn)的其他情形。

第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定，經(jīng)市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的，自市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：

(一)連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

(一)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

(二)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條　參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

起付線按照醫(yī)院級別設(shè)定，市內(nèi)一級以下醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院為200元，三級醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。

第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：

(一)參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，支付比例為95%;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%;

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會保險(xiǎn)行政部門公布的普及型價(jià)格：

(一)屬于國產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付;

(二)屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。

第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。

第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的次月，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助，劃入個(gè)人賬戶：

(一)未滿70周歲的，每月20元;

(二)滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定支付限額?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過其支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付。

參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。

第六十一條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為1萬元;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為5萬元;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為10萬元;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為15萬元;

(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為20萬元;

(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為100萬元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間。參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算;超過3個(gè)月的，重新計(jì)算。

參保人一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自其繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)參保時(shí)間。

用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，補(bǔ)繳前后的參保時(shí)間合并計(jì)算為連續(xù)參保時(shí)間。

第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，在個(gè)人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第六十八條　參保人住院期間變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

(一)除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購藥品的;

(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;

(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(五)到國外、港、澳、臺就醫(yī)的;

(六)國家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關(guān)規(guī)定向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請先行支付。

第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請報(bào)銷，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對已報(bào)銷的憑證不予審核報(bào)銷。

第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

第七十一條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過綜合考評、談判、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目。

市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開。

第七十二條 醫(yī)院、門診部、社康中心申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度;

(四)承諾嚴(yán)格遵守本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備滿足社會醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。

企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第七十三條 零售藥店申請成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具備藥品經(jīng)營許可資格;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策;

(四)能及時(shí)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥;

(五)在零售藥店?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門的要求和規(guī)定;

(六)承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。

第七十四條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請定點(diǎn)資格的，應(yīng)在市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公布計(jì)劃的規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請;市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對其進(jìn)行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強(qiáng)、等級較高、誠信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營藥店、可24小時(shí)提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。

第七十五條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。

市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況，每兩年進(jìn)行一次信用等級評定并公布評定結(jié)果。

市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)評定結(jié)果對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。

第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。

第七十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第七十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，實(shí)行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)。

第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時(shí)間不得少于兩年。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時(shí)間不得少于兩年。

第八十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。

第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，將處理結(jié)果向社會公布，通報(bào)其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。

第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶向定點(diǎn)零售藥店購藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查：

(一)購買處方藥的，核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;

(二)購買非處方藥的，應(yīng)持本人社會保障卡，并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個(gè)人賬戶積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。

第八十六條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金中列支。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。

第七章 監(jiān)督檢查

第八十七條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會公布。

第八十八條 社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會的監(jiān)督范圍。市財(cái)政、審計(jì)部門依法對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向市社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會通報(bào)。

第八十九條　各級衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。

第九十條 市價(jià)格管理部門應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策實(shí)行監(jiān)督。

市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。

第九十一條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織設(shè)立社會保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會。社會保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會負(fù)責(zé)開展下列工作：

(一)為市社會保險(xiǎn)行政部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)意見;

(二)為市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見;

(三)為市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種等提供專家意見;

(四)對參保人醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病確認(rèn)提供專家意見;

(五)對參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭議提供專家意見，對異常醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評估;

(六)市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

社會保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。

第九十二條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和待遇享受情況以社會保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄方式定期免費(fèi)寄送參保人。

參保人與市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定，以登錄社會保險(xiǎn)個(gè)人服務(wù)網(wǎng)頁、傳真、電子郵件、手機(jī)短信等形式獲取個(gè)人權(quán)益記錄的，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)納入市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。

市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對舉報(bào)的單位和個(gè)人信息予以保密。

第九十四條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為實(shí)行監(jiān)督檢查，并可聘請機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員參與監(jiān)督。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)資料的，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。

市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。

第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失;參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請報(bào)銷、補(bǔ)記賬或從其個(gè)人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān)。

第九十七條 參保人對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請裁定，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。

第九十八條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第八章 法律責(zé)任

第九十九條 用人單位不辦理社會保險(xiǎn)登記的，由市社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額三倍的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的，市社會保險(xiǎn)行政部門不再查處。

第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或個(gè)人繳費(fèi)人員申請補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

用人單位參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法的規(guī)定支付。

第一百零三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的違約金計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定下列情形之一的，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可暫停其社會保障卡記賬功能3個(gè)月;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，暫停記賬功能12個(gè)月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請報(bào)銷，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

(一)轉(zhuǎn)借社會保障卡供他人使用的;

(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(三)采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由市社會保險(xiǎn)行政部門按第一百零四條規(guī)定處理，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零七條 單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價(jià)體系。

第一百零八條 市社會保險(xiǎn)行政部門、市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零九條 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對人對市社會保險(xiǎn)行政部門、市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第九章 附則

第一百一十條 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從職工福利費(fèi)中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)。

第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇人員的規(guī)定辦理;需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第一百一十四條 達(dá)到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)按市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一次指紋;未按時(shí)提供的，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;補(bǔ)充提供指紋后，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其先行支付，補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請報(bào)銷。

市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無法提供指紋的，應(yīng)按市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險(xiǎn)藥品加成后新增診查費(fèi)等費(fèi)用支出項(xiàng)目，納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百一十六條 市社會保險(xiǎn)行政部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。

第一百一十七條　市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達(dá)到法定退休年齡但沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員。

第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊(duì)服役期間的軍齡或在軍隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的年限視為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。

第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。

在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)支付。

參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別為90%和80%。

第一百二十二條 本市生育保險(xiǎn)制度實(shí)施之前，年滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時(shí)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在職人員的生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用(不含嬰兒費(fèi)用)仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用自提供計(jì)劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險(xiǎn)形式并享受相應(yīng)待遇。

第一百二十四條　本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(深圳市人民政府令第180號)以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》(深府〔20xx〕210號)、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》(深府〔20xx〕126號)自本辦法施行之日起廢止。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)的作用一、是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會進(jìn)一步促進(jìn)社會的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

二、是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。醫(yī)療保險(xiǎn)通過征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護(hù)社會安定的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)對患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機(jī)制。

篇2

為了貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，按照系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學(xué)化的要求開展醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，我部制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定》（以下簡稱《管理規(guī)定》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行，并就有關(guān)問題通知如下：

一、各級勞動(dòng)保障部門所屬的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級勞動(dòng)保障部門和統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門要組織社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行《管理規(guī)定》，并結(jié)合本地實(shí)際，研究制定具體實(shí)施辦法，建立各管理環(huán)節(jié)的崗位職責(zé)與工作制度，加強(qiáng)基金管理各操作環(huán)節(jié)的監(jiān)控。省一級的實(shí)施辦法要報(bào)我部社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局備案。

二、各級勞動(dòng)保障部門要指導(dǎo)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理工作，建立健全統(tǒng)計(jì)信息、檔案資料的管理制度，并按部的統(tǒng)一規(guī)劃開發(fā)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫。

三、要注意做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。我部將有計(jì)劃地組織各地及統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的骨干進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各地勞動(dòng)保障部門也要制定培訓(xùn)計(jì)劃，組織對具體經(jīng)辦人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。

四、各地在落實(shí)《管理規(guī)定》的過程中，要善于發(fā)現(xiàn)、認(rèn)真研究、及時(shí)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的新情況、新問題，不斷改進(jìn)工作、完善管理，涉及全局的問題，請及時(shí)向我部社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局反映。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定

為規(guī)范全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理工作，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和其他有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)定。

一、登記與繳費(fèi)核定

（一）受理繳費(fèi)單位（或個(gè)人）填的的社會保險(xiǎn)登記表及其所提供的證件和資料，并在自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。對符合規(guī)定者予以登記，并發(fā)給社會保險(xiǎn)登記證，負(fù)責(zé)辦理社會保險(xiǎn)登記的變更、注銷事宜。

（二）建立和調(diào)整統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)繳費(fèi)單位和個(gè)人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)檔案資料（繳費(fèi)單位與繳費(fèi)個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目見附件2與附件3）。

（三）根據(jù)上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況，以及統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征集計(jì)劃。

（四）對繳費(fèi)單位送達(dá)的申報(bào)表、代扣代繳明細(xì)表及其他有關(guān)資料進(jìn)行審核，認(rèn)真核定參保人數(shù)和繳費(fèi)單位與個(gè)人的繳費(fèi)工資基數(shù)、繳費(fèi)金額等項(xiàng)目。向用人單位發(fā)放繳費(fèi)核定通知單。

（五）對于按規(guī)定應(yīng)參加而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位（或個(gè)人），要及時(shí)發(fā)放《辦理社會保險(xiǎn)手續(xù)通知單》，督促其盡快補(bǔ)辦參保手續(xù)。

（六）按規(guī)定為在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動(dòng)的參保人員核轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。對跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，除按規(guī)定核轉(zhuǎn)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系外，還應(yīng)通知費(fèi)用記錄處理和待遇支付環(huán)節(jié)，對個(gè)人帳戶進(jìn)行結(jié)算，為其轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶余額，并出具轉(zhuǎn)移情況表。

（七）定期稽核基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)單位的職工人數(shù)、工資基數(shù)和財(cái)務(wù)狀況，以確認(rèn)其是否依法足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（八）由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要逐月向稅務(wù)機(jī)關(guān)提供繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記情況及繳費(fèi)核定情況。

二、費(fèi)用征集

（一）根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料，確認(rèn)繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的開戶銀行、戶名、帳號、基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管負(fù)責(zé)人及專管員的姓名、聯(lián)系電話等情況，并與繳費(fèi)單位建立固定業(yè)務(wù)聯(lián)系。

（二）依據(jù)核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，開具委托收款及其他結(jié)算憑證，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶征集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或者由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接征集。

（三）以支票或現(xiàn)金形式征集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，必須開具“社會保險(xiǎn)費(fèi)收款收據(jù)”。

（四）及時(shí)整理匯總基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳情況，對已辦理申報(bào)手續(xù)但未及時(shí)、足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)向其發(fā)出《社會保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知書》；對拒不執(zhí)行者，將有關(guān)情況及時(shí)上報(bào)勞動(dòng)保障行政部門，由其下達(dá)《勞動(dòng)保障限期改正指令書》；逾期不繳納者，除責(zé)其補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。

（五）保費(fèi)征集情況要及時(shí)通知待遇審核和費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)。對欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），從次月起暫停其享受社會統(tǒng)籌基金支付的待遇；欠繳期內(nèi)暫停記載個(gè)人帳戶資金，不計(jì)算參保人員繳費(fèi)年限，等補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后，方可恢復(fù)其待遇享受資格，補(bǔ)記個(gè)人帳戶。

（六）定期匯總、分析、上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳情況，提出加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征集工作的意見和建議。

三、費(fèi)用記錄處理

（一）根據(jù)繳費(fèi)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料，及時(shí)建立基礎(chǔ)檔案庫及個(gè)人帳戶。

（二）根據(jù)費(fèi)用征集環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對單位和個(gè)人的繳費(fèi)情況進(jìn)行記錄，及時(shí)建立并記錄個(gè)人帳戶（個(gè)人帳戶主要記錄項(xiàng)目見附件4）。個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶；單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定分別計(jì)入個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金。根據(jù)待遇支付環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金的支出情況進(jìn)行記錄，以反映個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金的動(dòng)態(tài)變更情況。

（三）由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的地區(qū)，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)稅務(wù)機(jī)關(guān)提供的繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的繳費(fèi)情況對個(gè)人帳戶進(jìn)行記錄，同時(shí)將有關(guān)情況匯總，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門。

（四）按有關(guān)規(guī)定計(jì)算并登記繳費(fèi)個(gè)人的個(gè)人帳戶本息和繳費(fèi)年限。

（五）負(fù)責(zé)向繳費(fèi)單位和個(gè)人提供繳費(fèi)情況及個(gè)人帳戶記錄情況的查詢服務(wù)。對繳費(fèi)記錄中出現(xiàn)的差錯(cuò)，要及時(shí)向相關(guān)業(yè)務(wù)管理環(huán)節(jié)核實(shí)后予以糾正。

（六）根據(jù)登記與繳費(fèi)核定環(huán)節(jié)提供的繳費(fèi)單位和個(gè)人的變動(dòng)情況，隨時(shí)向登記與繳費(fèi)核定環(huán)節(jié)及待遇支付環(huán)節(jié)提供變動(dòng)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)資料及個(gè)人帳戶的相關(guān)情況。

（七）對繳費(fèi)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等報(bào)送的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總與分析，按規(guī)定及時(shí)向上級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送。

（八）繳費(fèi)年度初應(yīng)向社會公布上一年度參保單位的繳費(fèi)情況；每年至少向繳費(fèi)單位或個(gè)人發(fā)送一次個(gè)人帳戶通知單，內(nèi)容包括個(gè)人帳戶的劃入、支出及結(jié)存等情況；每半年應(yīng)向社會公布一次保險(xiǎn)費(fèi)征收情況和統(tǒng)籌基金支出情況，以接受社會監(jiān)督。

四、待遇審核

（一）按照有關(guān)規(guī)定確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，發(fā)放定點(diǎn)標(biāo)牌。

（二）向繳費(fèi)單位和個(gè)人發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇登記表，并組織、指導(dǎo)其填報(bào)。根據(jù)參保人員的選擇意向、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力及區(qū)域分布，進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，為參保人員確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）指導(dǎo)繳費(fèi)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專管員（或繳費(fèi)個(gè)人）填寫基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審批表，按規(guī)定進(jìn)行審核，并向參保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡），同時(shí)將相關(guān)信息及時(shí)提供給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

（四）及時(shí)掌握參保人員的繳費(fèi)情況及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的相關(guān)信息。對欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），從次月起暫停由社會統(tǒng)籌基金向參保人員支付待遇。

（五）接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用申報(bào)以及參保人員因急診、經(jīng)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等特殊情況而發(fā)生的費(fèi)用申報(bào)，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。核準(zhǔn)后向待遇支付環(huán)節(jié)傳送核準(zhǔn)通知，對未被核準(zhǔn)者發(fā)送拒付通知。

（六）負(fù)責(zé)建立參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，主要包括就醫(yī)記錄、個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金的使用情況等。

（七）按照有關(guān)政策規(guī)定，負(fù)責(zé)定期審核、調(diào)整參保人員所應(yīng)享受的保險(xiǎn)待遇。

（八）按照有關(guān)法規(guī)和協(xié)議，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，對查出的問題及時(shí)處理。

五、待遇支付

（一）確認(rèn)繳費(fèi)單位或個(gè)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資料，編制人員名冊與臺帳或數(shù)據(jù)庫。

（二）根據(jù)有關(guān)規(guī)定，研究確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付方式以及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算方式和結(jié)算時(shí)間。

（三）根據(jù)待遇審核環(huán)節(jié)提供的核準(zhǔn)通知及申報(bào)資料，按協(xié)議規(guī)定的時(shí)間與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行結(jié)算，及時(shí)撥付結(jié)算款。

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，核退個(gè)人墊付的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的款項(xiàng)；為跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的參保人員轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶余額；向參保人員繼承人支付個(gè)人帳戶結(jié)余款。

（四）對個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金的支出情況及時(shí)進(jìn)行登記，并將有關(guān)支出數(shù)據(jù)提供給費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)。

（五）與銀行、繳費(fèi)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)聯(lián)系，以便于相互協(xié)調(diào)配合。

六、基金會計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理

（一）根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，在國有商業(yè)銀行設(shè)立基金收入戶和支出戶，收入戶只能向財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)基金，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)；支出戶只接受財(cái)政專戶撥付的基金及該帳戶的利息收入，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。

（二）根據(jù)審核后的原始憑證及時(shí)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和支出記帳憑證，同時(shí)按規(guī)定對基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)際收支進(jìn)行審核。

（三）根據(jù)原始憑證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本醫(yī)療保險(xiǎn)明細(xì)分類帳或現(xiàn)金日記帳、收入戶存款日記帳、支出戶存款日記帳、財(cái)政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡后登記總帳，并將明細(xì)帳金額分別與總帳進(jìn)行核對，無誤后進(jìn)行結(jié)帳。

（四）每月與開戶銀行對帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，及時(shí)調(diào)整未達(dá)帳項(xiàng)；對因銀行退票等原因造成的保險(xiǎn)費(fèi)欠收，要及時(shí)通知費(fèi)用征集環(huán)節(jié)，查明原因、采取措施，確保保險(xiǎn)費(fèi)收繳到位。按照有關(guān)規(guī)定，與財(cái)政部門（稅務(wù)部門）定期對帳。

（五）按期計(jì)算、提取保險(xiǎn)費(fèi)用，并編制憑證，保險(xiǎn)基金當(dāng)年入不敷出時(shí)，按《社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》有關(guān)條款的規(guī)定執(zhí)行。

（六）根據(jù)保險(xiǎn)基金的實(shí)際結(jié)存情況，在滿足周轉(zhuǎn)需要的前提下，按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)辦理基金存儲或購買國債的手續(xù)；建立銀行定期存款和各種有價(jià)證券備查帳，掌握銀行存款及有價(jià)證券的存儲時(shí)間與金額，按時(shí)辦理銀行存款及有價(jià)證券的轉(zhuǎn)存、兌付及保管工作。

（七）指導(dǎo)和監(jiān)督費(fèi)用征集、費(fèi)用記錄和處理和待遇支付等工作，建立應(yīng)繳未繳、應(yīng)付未付保險(xiǎn)基金備查簿，以及各種業(yè)務(wù)臺帳，定期進(jìn)行核對、清理，加強(qiáng)對各種暫付款、借入款、暫收款等的管理。

（八）按要求定期編報(bào)會計(jì)報(bào)表，正確反映基金的收支結(jié)存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報(bào)告。

（九）年度終了前，根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測，編制次年的基金預(yù)算草案?；痤A(yù)算草案由勞動(dòng)保障部門審核后報(bào)財(cái)政部門審核，經(jīng)同級人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行中，遇有特殊情況需調(diào)整預(yù)算時(shí)，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，并按上述報(bào)批程序執(zhí)行。定期向同級勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。

（十）年度終了后，編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告。年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告經(jīng)勞動(dòng)保障部門核準(zhǔn)后報(bào)同級財(cái)政部門審核，經(jīng)同級人民政府批準(zhǔn)形成基金決算，并逐級上報(bào)。

（十一）制定、完善內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理制度，充分發(fā)揮會計(jì)的反映、監(jiān)督職能。

（十二）建立和完善保險(xiǎn)基金預(yù)警制度，定期組織有關(guān)人員對基金收支情況進(jìn)行分析、預(yù)測。計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)要具備較為完善的基金監(jiān)控、分析、評價(jià)、預(yù)測功能。

附件：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理圖（略）

2.繳費(fèi)單位基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目（略）

篇3

關(guān)鍵詞：社會保險(xiǎn)法 實(shí)施過程 問題 建議

中圖分類號：DF391.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2014）01-092-03

一、《社會保險(xiǎn)法》實(shí)施的效果

從宏觀層面看，《社會保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施使我國社會保險(xiǎn)制度發(fā)展全面進(jìn)入法制化軌道?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》規(guī)范了社會保險(xiǎn)關(guān)系，規(guī)定了用人單位和勞動(dòng)者的權(quán)利與義務(wù)，強(qiáng)化了政府責(zé)任，明確了社會保險(xiǎn)行政部門和社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)，確定了社會保險(xiǎn)相關(guān)各方的法律責(zé)任；《社會保險(xiǎn)法》確立了廣覆蓋、可轉(zhuǎn)移、可銜接的社會保險(xiǎn)制度，從法律上破除了阻礙各類人才自由流動(dòng)、勞動(dòng)者在地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間流動(dòng)就業(yè)的制度，有利于形成和發(fā)展統(tǒng)一規(guī)范的人力資源市場；《社會保險(xiǎn)法》進(jìn)一步規(guī)范明確了勞動(dòng)者和用人單位的社會保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系，有利于促進(jìn)勞動(dòng)關(guān)系的穩(wěn)定與和諧。

從微觀層面看，《社會保險(xiǎn)法》實(shí)施成效主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是有力地促進(jìn)了社會保險(xiǎn)制度改革和發(fā)展，加速推進(jìn)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，在很短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋。二是短時(shí)間內(nèi)使全國的參保人數(shù)迅速增加，2012年城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)比2010年增加4700多萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)增加了1億人，其他“三險(xiǎn)”參保人數(shù)也大幅增加。三是短時(shí)間內(nèi)五項(xiàng)社會保險(xiǎn)基金收、支、結(jié)余都大幅度地增長，年增幅均超過了50%。四是通過多種渠道解決歷史遺留問題，將過去遺留下來的數(shù)以百萬計(jì)的國有企業(yè)、集體企業(yè)等各類企業(yè)職工納入了養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，保障了他們的基本生活，促進(jìn)了社會公平和穩(wěn)定。五是廣大企業(yè)和職工的社會保險(xiǎn)法律意識明顯提高，企業(yè)和職工依法參保意識明顯增強(qiáng)。六是各地社保經(jīng)辦管理能力得到提高，據(jù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查，有84.1%的人對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)表示滿意。

二、存在的主要問題

1.《社會保險(xiǎn)法》部分內(nèi)容不夠細(xì)化，實(shí)施細(xì)則和配套制度建設(shè)需進(jìn)一步加強(qiáng)?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》中的條款都是一些原則性的規(guī)定，具體實(shí)施細(xì)則和配套制度需盡快出臺。一是因病或非因工死亡、致殘參保人員的待遇及相關(guān)問題?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人，因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金和撫恤金；在未達(dá)到法定退休年齡時(shí)因病或者非因工致殘完全喪失勞動(dòng)能力的，可以領(lǐng)取病殘津貼。”而因病或非因工死亡、致殘的參保人員，本人死亡待遇政策不完善，病殘津貼的標(biāo)準(zhǔn)不明確。二是養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)緩繳問題。由于沒有緩繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的具體實(shí)施細(xì)則，參保單位不清楚怎樣緩繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，因此，應(yīng)盡快出臺困難企業(yè)緩繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的操作細(xì)則。三是退休人員享受醫(yī)療待遇問題?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》第二十七條“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。這與現(xiàn)行“用人單位按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其職工（含退休人員）才能正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”的相關(guān)政策有出入。四是醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)基金先行支付與追償問題?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》第三十條、四十一條、四十二條對醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)基金的先行支付和追償作了原則性的規(guī)定，但在實(shí)際操作中難度很大。比如用人單位如已經(jīng)破產(chǎn)、注銷怎樣追償，向第三人追償中“第三人如何確定”、“由誰追償”（社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)過于籠統(tǒng)）、“怎樣追償”（缺少支撐和手段）等問題。五是工傷認(rèn)定范圍的擴(kuò)大增大了工傷認(rèn)定的難度，客觀上延長了工傷認(rèn)定時(shí)間?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》第三十七條對不認(rèn)定工傷的范圍作了規(guī)定，但此規(guī)定不夠細(xì)化，是否可以理解為只要不在此范圍內(nèi)導(dǎo)致本人在工作中傷亡的情形都可以認(rèn)定為工傷。這樣，容易擴(kuò)大工傷認(rèn)定的范圍，增加工傷認(rèn)定的難度，也在客觀上延長了認(rèn)定時(shí)間。比如工作中的過失犯罪導(dǎo)致的傷亡如何認(rèn)定，是否自殘和自殺如何認(rèn)定等問題。六是社保費(fèi)征繳問題。《社會保險(xiǎn)法》第五十七條對相關(guān)部門與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系作了說明，但實(shí)際操作中不具有約束性。工商、民政、公安部門的告知義務(wù)及具體細(xì)節(jié)沒有明確；《社會保險(xiǎn)法》第六十三條對社保費(fèi)強(qiáng)制征繳作了規(guī)定，但社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與人民法院、銀行機(jī)構(gòu)如何協(xié)調(diào)問題沒有解決，也存在執(zhí)行難的問題。七是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)界定與定位問題。《社會保險(xiǎn)法》第七條對社會保險(xiǎn)工作的負(fù)責(zé)部門作了規(guī)定，但各部門之間的職責(zé)內(nèi)容與協(xié)作關(guān)系不明確，造成事實(shí)上的多頭管理。比如當(dāng)前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助分屬人社、衛(wèi)生、民政部門，這些部門自成體系，相互分割，帶來了覆蓋對象交叉、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、軟件網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)、制度之間相互矛盾、管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、人員身份不能轉(zhuǎn)換、醫(yī)保關(guān)系接續(xù)困難等一系列問題；此外，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也存在如何定位問題。目前大多社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并無直接執(zhí)法權(quán)，給工作順利開展造成了困難。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)對參保單位及參保職工待遇的保障，無法對參保單位的違規(guī)、違法行為進(jìn)行處置。這樣既無法有效地管理參保單位，又耗時(shí)耗力，還造成參保單位繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)隨意性較強(qiáng)，從而給征繳、清欠工作帶來一定困難。

2.《社會保險(xiǎn)法》中規(guī)定的有關(guān)保障勞動(dòng)者和參保人權(quán)益條款需要進(jìn)一步明確?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》對有關(guān)勞動(dòng)者和參保人權(quán)益條款作了相應(yīng)的規(guī)定，但在具體實(shí)施中有些內(nèi)容需進(jìn)一步細(xì)化。一是按《社會保險(xiǎn)法》要求，參保人員的社會保障號采用其個(gè)人身份證號，而我們現(xiàn)在程序中參保人員的社會保障號是由過去的一代身份證或自行編制的號碼過渡而來，不符合《社會保險(xiǎn)法》的要求。二是對于用人單位未盡參保繳費(fèi)義務(wù)，與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)合同后，出現(xiàn)的勞動(dòng)者社會保障權(quán)益問題沒有得到妥協(xié)解決。勞動(dòng)者與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系期間，用人單位沒有按照《社會保險(xiǎn)法》的規(guī)定代扣代繳職工應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險(xiǎn)費(fèi)，等到勞動(dòng)者與用人單位解除勞動(dòng)合同后，個(gè)人社會保險(xiǎn)費(fèi)未繳或欠繳，帶來的社會保障權(quán)益損失，用人單位應(yīng)怎樣賠償或支付，沒有出臺相應(yīng)的政策規(guī)定。三是參保對象城鄉(xiāng)、身份差異沒有打破，社會成員之間社會保障水平差距過大，銜接不暢。《社會保險(xiǎn)法》基本延續(xù)了現(xiàn)行的社會保險(xiǎn)政策，在打破參保對象城鄉(xiāng)、身份差異、縮小社會成員社會保障水平差距方面沒有明確的規(guī)定，也沒有提出政策性導(dǎo)向。目前養(yǎng)老保險(xiǎn)被劃分為企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)被劃分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這些都是以參保對象的城鄉(xiāng)以及身份來劃分的，由于社會保險(xiǎn)政策和發(fā)展水平的差異，造成了社會成員之間繳費(fèi)、待遇水平差距過大的問題，不利于實(shí)現(xiàn)社會保障的公平性和普惠性。各類人員社會保險(xiǎn)制度銜接問題沒有得到很好解決。參保人員在城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)之間流動(dòng)，配套的銜接辦法，還沒有出臺相應(yīng)的政策。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前參保繳費(fèi)、待遇支付等方面還實(shí)現(xiàn)不了統(tǒng)一，僅依靠折合繳費(fèi)年限進(jìn)行制度間的銜接，相關(guān)的銜接辦法需要進(jìn)一步完善。

3.有關(guān)農(nóng)民工、勞務(wù)派遣工、靈活就業(yè)人員的社會保險(xiǎn)規(guī)定需制定配套的實(shí)施辦法?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》關(guān)于農(nóng)民工、勞務(wù)派遣工和靈活就業(yè)人員的社會保障權(quán)益部分作了明確的規(guī)定，體現(xiàn)了公平正義和以人為本的法律精神。但由于相關(guān)制度安排的不合理、不完善，在實(shí)際執(zhí)行中還存在一些問題。一是隨著城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險(xiǎn)的開展，在2011年度的社會保障資金審計(jì)工作中，審計(jì)部門就提出，有些地方存在同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的現(xiàn)象，造成城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)政府多發(fā)補(bǔ)貼。雖然造成重復(fù)參保的原因有很多，但其主要原因在于：城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)管理在市一級的信息中心統(tǒng)一管理，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)管理在省廳電子政務(wù)中心統(tǒng)一管理，兩者之間沒有有效聯(lián)系。二是根據(jù)規(guī)定勞務(wù)派遣企業(yè)須按實(shí)際工資交納社會保險(xiǎn)，而個(gè)別勞務(wù)派遣企業(yè)內(nèi)部設(shè)有職工醫(yī)院，要求員工就醫(yī)必須內(nèi)部解決，勞務(wù)派遣企業(yè)不愿意為員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)問題。三是靈活就業(yè)人員參保情況存在交費(fèi)偏高，大部分人員不肯接受；在保人員死亡撫恤金沒有標(biāo)準(zhǔn)；個(gè)體停保、續(xù)保加收滯納金；男、女首次參保沒有設(shè)年齡上限等問題。

4.《社會保險(xiǎn)法》中有關(guān)強(qiáng)制征繳、滯納金征收等規(guī)定需根據(jù)社會形勢需要靈活變通。目前，各參保單位對社會保險(xiǎn)的認(rèn)識逐步提高，特別是《社會保險(xiǎn)法》的實(shí)施后，各參保單位對社會保險(xiǎn)有了深刻的認(rèn)識，繳費(fèi)意識大幅度提高，惡意欠費(fèi)的企業(yè)越來越少。但由于各地的差異性比較大，對于一些產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)單一、歷史包袱沉重的老工業(yè)城市，社保費(fèi)的征繳存在一定的難度。特別是在當(dāng)前嚴(yán)峻的經(jīng)濟(jì)形勢下，一些正常繳納社會保險(xiǎn)的企業(yè)也出現(xiàn)拖欠現(xiàn)象。目前，欠費(fèi)企業(yè)絕大多數(shù)為困難企業(yè)，沒有繳費(fèi)能力，如果采取強(qiáng)制征繳，困難企業(yè)也沒有能力繳費(fèi)。建議出臺相關(guān)政策，對困難企業(yè)根據(jù)實(shí)際情況緩繳或免繳滯納金。

5.“金保工程”軟件老化，技術(shù)急需更新。目前正在使用的“金保工程”軟件于2003年，距離現(xiàn)在已有10年，其中各項(xiàng)設(shè)計(jì)如：勞動(dòng)、社保、就業(yè)、失業(yè)等各方面的指標(biāo)和業(yè)務(wù)模塊，與相關(guān)的政策法規(guī)以及當(dāng)前的業(yè)務(wù)開展需要都有不小的差距。單就失業(yè)這一塊。五險(xiǎn)合一后，原來掌握的各類險(xiǎn)種參保人員的基本信息的規(guī)范、糾錯(cuò)、除錯(cuò)與合并的技術(shù)支撐問題；失業(yè)人員在享受失業(yè)待遇期間隱性就業(yè)后，金保信息系統(tǒng)從技術(shù)層面的掃描、審計(jì)與查處的技術(shù)支撐問題等都亟需解決。

6.實(shí)際執(zhí)行中出現(xiàn)的一些新情況、新問題亟需給予重視和解決。在實(shí)際執(zhí)行的過程中，出現(xiàn)了一些新情況、新問題亟需給予重視和解決。如部分法院認(rèn)為征繳社會保障費(fèi)用系社保管理部門的職責(zé)，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)屬社會保險(xiǎn)費(fèi)用，應(yīng)由社保管理部門依法強(qiáng)制征繳，而社保管理部門與繳費(fèi)義務(wù)主體之間的關(guān)系屬行政法律關(guān)系，故因繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)收發(fā)產(chǎn)生的糾紛，不屬民事訴訟受案范圍，對社會保險(xiǎn)類爭議案件不予審理，致使一些職工的合法權(quán)益難以得到保障；在養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中出現(xiàn)的一些超過退休年齡參保人員由于個(gè)人原因沒有按時(shí)足額繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)怎樣補(bǔ)繳問題（是補(bǔ)繳以前的欠費(fèi)，按現(xiàn)在的時(shí)間辦理退休手續(xù)，還是繳費(fèi)滿15年，再辦理退休手續(xù)，現(xiàn)在沒有明確的政策規(guī)定）；在辦理用人單位參保繳費(fèi)時(shí)一些問題也很難處理，集中反映在以下四個(gè)方面：一是處于停產(chǎn)和等待破產(chǎn)狀態(tài)的企業(yè)無法按照年度職工工資總額申報(bào)基數(shù)。二是《社會保險(xiǎn)登記證》應(yīng)由哪個(gè)部門發(fā)放、審核沒有明確的規(guī)定。三是新單位參保登記時(shí)，參保登記時(shí)間已超過經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定時(shí)限要求，目前沒有建立相應(yīng)的補(bǔ)繳處罰機(jī)制。四是參保單位在單位變更或注銷時(shí)，很少主動(dòng)提出辦理相關(guān)手續(xù)，造成參保單位信息不準(zhǔn)確或已注銷單位還在系統(tǒng)中處于正常參保狀態(tài)。

三、政策建議

1.對涉及《社會保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定的行政法規(guī)、部門規(guī)章、地方性法規(guī)規(guī)章，需要統(tǒng)一進(jìn)行清理和修訂。逐步建立起與《社會保險(xiǎn)法》相配套的，互相銜接、統(tǒng)一調(diào)整的社會保險(xiǎn)法規(guī)政策體系。

2.盡快出臺與《社會保險(xiǎn)法》相關(guān)的配套政策或出臺過渡辦法。如：在社會保險(xiǎn)費(fèi)強(qiáng)制征繳，醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)先行支付后追償，參保人員在企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)之間轉(zhuǎn)換，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間流動(dòng)，繳費(fèi)和待遇銜接等方面，急需出臺相應(yīng)的政策規(guī)定和實(shí)施細(xì)則。

3.研究出臺統(tǒng)一的機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革方案，建立統(tǒng)一的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度同企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的銜接。建立繳費(fèi)與待遇相對應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制；根據(jù)目前機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)和物價(jià)變動(dòng)因素，適時(shí)調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

4.靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、勞務(wù)派遣人員的參保繳費(fèi)政策需要進(jìn)一步調(diào)整。根據(jù)他們的實(shí)際情況，建議出臺具有針對性、靈活性，可操作性的相關(guān)政策，有效調(diào)動(dòng)這類人員的參保積極性。

5.將勞動(dòng)保障行政部門的執(zhí)法檢查與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核工作有機(jī)結(jié)合，聯(lián)合執(zhí)法。定期或不定期地聯(lián)合開展工作，并由省級勞動(dòng)保障行政部門用制度確定下來。要將稽核變?yōu)榛椋梅尚问劫x予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一定的行政管理職能，待條件成熟時(shí)，參照稅務(wù)部門的管理經(jīng)驗(yàn)，組建即有經(jīng)辦職能又有行政管理職能的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

6.進(jìn)一步完善社會保障信息平臺建設(shè)。對現(xiàn)有信息系統(tǒng)的架構(gòu)作適時(shí)的修改和升級。

7.盡快出臺困難企業(yè)緩繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的操作細(xì)則。能夠?qū)щy企業(yè)欠費(fèi)產(chǎn)生的利息給予減免或緩繳，從而促進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的征繳清欠。

8.通過協(xié)調(diào)公安部門，對參保人員的身份認(rèn)定問題能夠有一個(gè)統(tǒng)一的解決辦法。確保參保人員身份證號碼的準(zhǔn)確性和唯一性。

9.理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制。統(tǒng)一職工、居民和新農(nóng)合經(jīng)辦管理；提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次或建立異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺；制定醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員辦理退休手續(xù)后，享受醫(yī)療待遇與原用人單位繳費(fèi)脫鉤的辦法。

10.盡快出臺醫(yī)療、失業(yè)保險(xiǎn)基金先行支付和代位追償具體操作辦法或?qū)嵤┘?xì)則。

11.進(jìn)一步規(guī)范管理程序，完善基金運(yùn)作機(jī)制。主要規(guī)范保險(xiǎn)費(fèi)核定、基金征繳、繳費(fèi)記錄、待遇審核、基金發(fā)放、財(cái)務(wù)管理這六個(gè)環(huán)節(jié)。

[本文為2012年度河南省軟科學(xué)項(xiàng)目《加強(qiáng)和創(chuàng)新社會管理構(gòu)建和諧勞動(dòng)關(guān)系問題研究》（編號：122400430006）部分成果]

參考文獻(xiàn)：

[1] 高貴軍.淺談《社會保險(xiǎn)法》實(shí)施中勞動(dòng)保障監(jiān)察面臨的挑戰(zhàn)與對策.勞動(dòng)保障世界，2011（11）

篇4

（一）以《社會保險(xiǎn)法》的宣傳貫徹為契機(jī)，擴(kuò)大社會保障覆蓋面。《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》將于20__年7月1日起施行?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》是我國第一部全國性、綜合性的社?！盎痉ā保@是實(shí)現(xiàn)我國社保制度由實(shí)驗(yàn)性階段向定型、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的重大步驟。我們將把《社會保險(xiǎn)法》的宣貫工作當(dāng)作明年的首要任務(wù)來完成。同時(shí)以《社會保險(xiǎn)法》的宣傳貫徹工作為契機(jī)，完善被征地農(nóng)民基本生活保障，落實(shí)“村改居”居民生活保障待遇，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)宣傳力度，提高各險(xiǎn)種參保人數(shù)、參保率，提高覆蓋面。

（二）圍繞醫(yī)改，做好醫(yī)保政策修訂和完善。積極推進(jìn)醫(yī)療體制改革，完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策，提高醫(yī)療保障待遇，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策一體化。明年醫(yī)保政策修訂和完善的重點(diǎn)是：一是進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策。二是做好新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的銜接，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策一體化，提高醫(yī)保待遇。

（三）做好城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作。今年是城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施第一年，主要重心在45-60周歲的參保繳費(fèi)和60周歲以上的參保和待遇發(fā)放工作上。明年的主要工作是抓參保，做好政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高參保率和服務(wù)水平，確保46-60周歲參保率達(dá)到95%以上，16-60周歲參保率達(dá)到80%以上。

（四）配合市民卡建設(shè)，提高社保信息化水平。立足社保信息化系統(tǒng)多險(xiǎn)種“同城同庫”的數(shù)據(jù)庫，結(jié)合市民卡這一社會保障和社會公共服務(wù)的共同平臺，做好社保各險(xiǎn)種人員參保數(shù)據(jù)的分析、整合和與其他部門之間的聯(lián)網(wǎng)銜接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提升社保公共服務(wù)效能，為市民卡順利啟用做好本職工作。

篇5

【關(guān)鍵詞】 國外；醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；轉(zhuǎn)移續(xù)接；啟示

在中國城市化發(fā)展進(jìn)程中，導(dǎo)致農(nóng)村大量剩余勞動(dòng)力的產(chǎn)生，他們紛紛涌入城市從事工業(yè)勞動(dòng)。對于這種身在城市從事非農(nóng)工作卻是農(nóng)業(yè)戶口的人稱之為“農(nóng)民工”。雖然農(nóng)民工在城市從事著最臟最累的活，但是由于我國城鄉(xiāng)二元體制的存在，使得農(nóng)民參與城鎮(zhèn)醫(yī)保難度較大。再加上農(nóng)民工本身流動(dòng)性大，所以，其參與的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障在其輸入地與輸出地的轉(zhuǎn)移續(xù)接上難度加大。而國外在這一問題上有著成熟的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒與學(xué)習(xí)。

一、典型發(fā)達(dá)國家的城鄉(xiāng)醫(yī)保轉(zhuǎn)移續(xù)接實(shí)踐

1、德國的城鄉(xiāng)一致醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接

德國是世界上最早建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，1881年的《黃金詔書》是最早提出工人因患病、殘疾等而出現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)困難時(shí)應(yīng)得到保障。1883年德國的《疾病保險(xiǎn)法》規(guī)定，員工只要參加了醫(yī)保就能得到相應(yīng)的治療無論其收入有多少，這樣一來解決了農(nóng)村勞動(dòng)力因收入低而無法得到正常的醫(yī)療服務(wù)的問題。1972年還頒布了《農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)法》，規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有義務(wù)為農(nóng)民及其家人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，政府為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)還為醫(yī)療保險(xiǎn)提供津貼。德國是強(qiáng)制性的社會健康保險(xiǎn)制度并且覆蓋人群達(dá)到91%以上。德國農(nóng)村人口流動(dòng)大多數(shù)在小城鎮(zhèn)間流動(dòng)。

2、法國的專業(yè)分工醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接

法國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立經(jīng)歷了漫長的演變過程。早在1930年4月30日頒布了《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，工薪人員只要工資達(dá)到一定水準(zhǔn)就可以享受疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。1945年12月29日修訂了《社會保險(xiǎn)法》，制定了醫(yī)療保障制度的框架。1960年法國醫(yī)療保障體系覆蓋了所有農(nóng)業(yè)從業(yè)者。經(jīng)過了50多年的修正與發(fā)展，至今已覆蓋了全體國民。法國醫(yī)療保險(xiǎn)體系是全國聯(lián)網(wǎng)的聯(lián)盟形式，確定了統(tǒng)一的醫(yī)療價(jià)格與醫(yī)療費(fèi)用模式，很好的實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的轉(zhuǎn)移與續(xù)接。

3、日本的城鄉(xiāng)差別醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接

1916年，日本出臺了《工場法》，規(guī)定只要工廠規(guī)模達(dá)到15人以上，雇主就要為雇員承擔(dān)療養(yǎng)費(fèi)。1922年頒布的《健康保險(xiǎn)法》將雇員數(shù)額降至10人，確立了雇員為對象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1938年制定了《國民健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，農(nóng)村居民在內(nèi)的雇員可以自愿加入醫(yī)療保險(xiǎn)。1959年1月日本政府頒布了新的《國民健康保險(xiǎn)法》，明確規(guī)定，農(nóng)村居民要加入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，醫(yī)療制度成為一種強(qiáng)制制度。20世紀(jì)50年代勞動(dòng)力流動(dòng)頻繁，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接問題突出。日本實(shí)行“多層次的醫(yī)療保障+全國統(tǒng)一管理”的醫(yī)保體系較好地解決了這一問題。而在流動(dòng)人口轉(zhuǎn)移的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移方面則實(shí)行“戶籍隨人走”的制度，人走哪就可以成為當(dāng)?shù)爻Ｗ【用裣硎墚?dāng)?shù)蒯t(yī)療福利。所以到哪里都有自己合法的醫(yī)保關(guān)系，這樣很好地解決了流動(dòng)群體的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接的內(nèi)在規(guī)律性

以上幾個(gè)國家的醫(yī)保體系都是依據(jù)該國的實(shí)際情況進(jìn)行探索的，根據(jù)目前醫(yī)保關(guān)系的評價(jià)體系來看，法國可以說是這些國家里最為公平的醫(yī)保體系。德國、日本也都已經(jīng)消除了城鄉(xiāng)間的差異。根據(jù)這幾個(gè)國家醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移與續(xù)接可以發(fā)現(xiàn)一些內(nèi)在規(guī)律性。

1、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)

由圖1可知，各國的醫(yī)療保險(xiǎn)都發(fā)源于城市，都經(jīng)歷從城市雇工到非正規(guī)就業(yè)人員再到農(nóng)業(yè)工人最終到農(nóng)民這一覆蓋過程。發(fā)展歷程各國迥異，各國里從最初為工人建立社會保險(xiǎn)到醫(yī)保關(guān)系能順利轉(zhuǎn)移續(xù)接花費(fèi)時(shí)間最久的國家就是德國，德國共花費(fèi)了89年使醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民。由此可見醫(yī)保關(guān)系從建立到轉(zhuǎn)移續(xù)接需要經(jīng)歷一個(gè)漫長曲折的過程。

醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接應(yīng)該與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展情況和工業(yè)化程度密切相關(guān)。由圖2可知按2004年美元現(xiàn)價(jià)計(jì)算人均GDP最低的是日本，最高的是德國，此時(shí)德、法、日這幾個(gè)國家的城市化率已經(jīng)超過了70%，屬于城市化發(fā)展的后期階段，經(jīng)濟(jì)高速增長階段。德國、法國、日本等國的醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐表明：醫(yī)保關(guān)系的發(fā)展尤其是醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移與續(xù)接都是在工業(yè)化發(fā)展的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，尤其是在工業(yè)化發(fā)展的第三階段或者是由第二階段向第三階段轉(zhuǎn)軌期，也就是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)的時(shí)期。

2、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接中政府的角色

從國際發(fā)展的進(jìn)程中看，大多數(shù)國家都采用政府主導(dǎo)或者加大干預(yù)力度的方式，說明在醫(yī)療領(lǐng)域市場存在失靈的情況。醫(yī)療保險(xiǎn)屬于典型的社會公共品，農(nóng)民工這類流動(dòng)性強(qiáng)的群體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入國家社會保險(xiǎn)的總規(guī)劃中是國家義不容辭的責(zé)任。德國、法國、日本都屬于半官方自治管理體制，在政府直接管理模式中這種模式的國家雖然醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)并存，強(qiáng)制性醫(yī)保與自愿性醫(yī)保并存，但是政府都給予了相應(yīng)的補(bǔ)償，并且直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐中進(jìn)行組織管理或委托民間組織執(zhí)行國家的醫(yī)療政策。

3、加速城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接立法是制度基礎(chǔ)

《世界人權(quán)宣言》規(guī)定：人既為社會之一員，就有權(quán)享受社會保障?！堵?lián)合國人權(quán)公約》也規(guī)定：本盟約締約國確認(rèn)人人有權(quán)享有社會保障包括社會保險(xiǎn)。農(nóng)民工這一弱勢群體并不應(yīng)排除在外。要保障這一群體的權(quán)力，必須通過制定社會保險(xiǎn)等方面的法律予以這項(xiàng)權(quán)利規(guī)范化、具體化和制度化。德、法、日等國家的法律都對于企業(yè)、政府與個(gè)人對農(nóng)民工醫(yī)療保障的責(zé)任與義務(wù)進(jìn)行了強(qiáng)制性規(guī)定，并予以推行。日本《國民健康保險(xiǎn)法》要求包括農(nóng)民在內(nèi)的所有國民必須加入國民健康保險(xiǎn)，并對不參加者處以相應(yīng)的罰款。通過這幾個(gè)典型國家立法可知，醫(yī)療保障立法是農(nóng)民工醫(yī)療保障轉(zhuǎn)移續(xù)接的前提和基礎(chǔ)。

4、農(nóng)民工的流動(dòng)性需要多元化多層次的醫(yī)保體系

日本、法國、德國等國家所建立的醫(yī)保體系更適應(yīng)農(nóng)民工的職業(yè)特點(diǎn)以及實(shí)際情況，呈現(xiàn)出多元化多層次的特點(diǎn)。

從圖3可見，日本、德國、法國實(shí)行的這種醫(yī)療保障體系，即分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，并且法定醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的，所以屬于多元化、多層次的醫(yī)保體系。居民可以根據(jù)自身情況購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，恰恰適應(yīng)了農(nóng)民工的流動(dòng)性強(qiáng)這一特點(diǎn)。

三、國外城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接對我國的啟示

1、穩(wěn)步推進(jìn)、不能急于求成

各國都在建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度后才建立起針對農(nóng)業(yè)人口的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而我國屬于城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障體系。雖然早在1951年初就建立了社會醫(yī)療保險(xiǎn)，但中國城鄉(xiāng)醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)順利轉(zhuǎn)移續(xù)接在短期內(nèi)很難一蹴而就，我們應(yīng)該認(rèn)識當(dāng)前所處階段，堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合，從實(shí)際出發(fā)。各地實(shí)際情況有差異，所以應(yīng)該分區(qū)域、人群、步驟推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的改革銜接。具體而言，發(fā)達(dá)地區(qū)可率先在現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的范圍，選擇靈活的模式。中等經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)在農(nóng)村可以推行政府補(bǔ)助和農(nóng)民負(fù)擔(dān)相結(jié)合的雙重籌資手段。為了和諧社會的構(gòu)建，醫(yī)療保障制度還應(yīng)在政治、經(jīng)濟(jì)和社會政策上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)間的銜接與轉(zhuǎn)移，做到城鄉(xiāng)并重、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立起一個(gè)人人可及而有效的醫(yī)療保障制度。

2、強(qiáng)化政府責(zé)任

（1）立法責(zé)任。通過法律手段規(guī)定人人都能享受醫(yī)療保障，不僅可以擴(kuò)充保障制度的覆蓋面，而且可以更好地體現(xiàn)疾病在健康人群與非健康人群，高收入與低收入人群間的轉(zhuǎn)移。因此，我國政府應(yīng)該加快制定相關(guān)法律，如《中華人民共和國農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接法》，明確企業(yè)、政府、個(gè)人三方責(zé)任，推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接的制度保障。

（2）管理責(zé)任。我國醫(yī)療保障管理仍然處于無序狀態(tài)，典型的問題就是部門設(shè)置隨意性大，職能劃分不清，職責(zé)關(guān)系重疊，這種狀況難以達(dá)到組織目標(biāo)。根據(jù)我國國情，應(yīng)在管理模式上采用系統(tǒng)垂直型管理體制，這樣，克服了多頭管理的狀態(tài)。那么，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)與完善上必須考慮到如何實(shí)現(xiàn)與其他三種制度的銜接，形成開放式的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

（3）提升政府財(cái)政的支付責(zé)任。財(cái)政是國民收入分配的總樞紐，醫(yī)療保障構(gòu)成了財(cái)政分配的重要內(nèi)容，因此政府應(yīng)按照公共財(cái)政的要求將資金投入到公共資源配置上。在考慮到了國家、企業(yè)和個(gè)人三方的承擔(dān)能力前提下，采用社會統(tǒng)籌與個(gè)人相結(jié)合的模式。再者，我國面臨人口老齡化問題，必須堅(jiān)持國家、企業(yè)、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)為主的原則，政府的財(cái)政支付比重應(yīng)逐年提高。

3、建立多樣化多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系

根據(jù)我國實(shí)際，我們不可能將城市和農(nóng)村人口全部納入同一種保障制度，即使在農(nóng)村也不可能實(shí)施同一種保障模式。我國目前的醫(yī)療保險(xiǎn)可采取職域保險(xiǎn)、部分地區(qū)地域保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式。加快建立和完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系。建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)之間的網(wǎng)絡(luò)信息協(xié)調(diào)機(jī)制。保證公平的前提下支持鼓勵(lì)民營醫(yī)院的發(fā)展?jié)M足和提供不同層次的醫(yī)療需求。

【參考文獻(xiàn)】

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[3] 楊宜勇，譚永生.全國統(tǒng)一社會保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)研究.宏觀經(jīng)濟(jì)研究，2008.4.

[4] 熊吉峰，陳玉萍.新型農(nóng)村合作醫(yī)療收益問題研究：來自西部貧困地區(qū)的證據(jù).湖北大學(xué)學(xué)報(bào)，2010.2.

篇6

【關(guān)鍵詞】社會保險(xiǎn)法 立法 評估 展望

【中圖分類號】D922.55 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

改革開放以來，中國社會保險(xiǎn)制度逐步打破傳統(tǒng)的“國家―單位”保障體制，進(jìn)行了大量改革和探索。2010年《社會保險(xiǎn)法》的出臺，成為我國社會保險(xiǎn)法治的重要里程碑，迄今已逾4年。在黨的十八屆四中全會作出全面推進(jìn)依法治國若干重大問題的決定之際，對社會保險(xiǎn)法治建設(shè)取得的成效與進(jìn)步，理應(yīng)加以總結(jié)。對其存在的問題，也亟需評估梳理，以期為今后法治發(fā)展提供借鑒。

社會保險(xiǎn)法治取得的成效

《社會保險(xiǎn)法》是社會保險(xiǎn)領(lǐng)域的基本法，其出臺和實(shí)施是中國社會保險(xiǎn)法治建設(shè)的重要里程碑。發(fā)展至今，社會保險(xiǎn)法治取得的成效可謂空前。

社會保險(xiǎn)法制體系有所充實(shí)。立法先行是社會保障制度定型、穩(wěn)定的客觀標(biāo)志，也是建設(shè)中國社會保障體系并實(shí)現(xiàn)其發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的內(nèi)在要求。①《社會保險(xiǎn)法》出臺前，社會保險(xiǎn)領(lǐng)域法律空白，僅有三部行政法規(guī)、一些部門規(guī)章，以及其他大量規(guī)范性文件對其加以規(guī)范?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》出臺后，社會保險(xiǎn)法制體系快速充實(shí)。為配合《社會保險(xiǎn)法》的實(shí)施，人力資源和社會保障部先后出臺《實(shí)施<中華人民共和國社會保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》、《社會保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》、《在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人參加社會保險(xiǎn)暫行辦法》、《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險(xiǎn)費(fèi)繳納辦法》等部門規(guī)章。在司法解釋方面，最高人民法院于2014年出臺《關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問題的規(guī)定》。另外，2012年《軍人保險(xiǎn)法》的出臺，對于軍人及其家屬的社會保險(xiǎn)相關(guān)權(quán)益保障，起到重要作用。

社會保險(xiǎn)保障水平不斷提高。突出表現(xiàn)在三方面：一是社會保險(xiǎn)主要項(xiàng)目已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》實(shí)施至今，覆蓋城鄉(xiāng)、勞動(dòng)者一般居民的社會保險(xiǎn)體系框架已經(jīng)形成。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)均已實(shí)現(xiàn)了制度的全覆蓋，應(yīng)保盡保。

二是認(rèn)定等機(jī)制走向完善。比如，2010年人社部出臺新的《工傷認(rèn)定辦法》，使得工傷認(rèn)定更加簡便快捷。再如先行支付機(jī)制的完善，人社部于2011年出臺實(shí)施《社會保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》，明確申請先行支付的條件、程序和追償?shù)葯C(jī)制，使得參保人由于第三人侵權(quán)行為造成傷病時(shí)，權(quán)益保障更加全面完善。

三是保障待遇不斷提升。到2014年，全國企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金已經(jīng)實(shí)現(xiàn)十年連續(xù)增加。②提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例和增加門診病種更是成為不少地方為民辦實(shí)事的重要內(nèi)容，使得社會保險(xiǎn)制度真正造福于民。但也需指出的是，這種待遇調(diào)整大多通過政府行政決策實(shí)施，具有非強(qiáng)制性和任意性。

民眾社會保險(xiǎn)權(quán)利意識明顯增強(qiáng)。社會保險(xiǎn)相關(guān)話題日益成為公眾討論和媒體關(guān)注的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題。最近，社會保險(xiǎn)基金的運(yùn)營與監(jiān)督、全民免費(fèi)醫(yī)保、事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革等社會保險(xiǎn)法相關(guān)爭論，更是掀起媒體一波又一波的熱議乃至炒作。社會保險(xiǎn)相關(guān)爭議不斷增多，因社會保險(xiǎn)問題導(dǎo)致的在各地也時(shí)有發(fā)生。這從一個(gè)側(cè)面表明，民眾的社會保險(xiǎn)意識不斷增強(qiáng)。社會保險(xiǎn)制度的今后改革，將從政府驅(qū)動(dòng)為主，轉(zhuǎn)而更多表現(xiàn)出社會民眾驅(qū)動(dòng)的色彩來。這對中國社會保險(xiǎn)的法治水平將提出更高要求。

社會保險(xiǎn)法治存在的問題

雖然以《社會保險(xiǎn)法》出臺為標(biāo)志，我國社會保險(xiǎn)法治建設(shè)已經(jīng)取得長足成效，但仍存在這樣那樣的問題。政策文件作為治理主體依據(jù)的格局并未得到根本扭轉(zhuǎn)，依法治理的實(shí)現(xiàn)仍需假以時(shí)日。其問題突出表現(xiàn)在以下方面。

制度空白較多，操作性較為缺失?，F(xiàn)有法律行政法規(guī)較為簡單籠統(tǒng)，難以支撐起社會保險(xiǎn)制度的設(shè)置和運(yùn)行。2010年出臺的《社會保險(xiǎn)法》為社會保險(xiǎn)法治建設(shè)打下了基礎(chǔ)，自此社會保險(xiǎn)專門法律空白的歷史徹底告以終結(jié)。但該法內(nèi)容單薄，總共98條，總字?jǐn)?shù)不足1.1萬字，僅構(gòu)成社會保險(xiǎn)的基本法，大量規(guī)則并未明確下來。僅根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》文本，需要國務(wù)院加以規(guī)定，也即國務(wù)院負(fù)有制定行政法規(guī)職責(zé)的規(guī)定共有11處之多?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》還在共13處19次提及“國家規(guī)定”來明確相關(guān)制度、規(guī)則，跨越該法6章。為全社會普遍關(guān)注的社會保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次與預(yù)算、決算，社?；鸸芾砼c監(jiān)督制度、養(yǎng)老保險(xiǎn)的各項(xiàng)制度細(xì)則，均需要國務(wù)院制定行政法規(guī)或主管部門制定部門規(guī)章來解決。顯然，僅靠該法也根本無法實(shí)施復(fù)雜、精細(xì)的社會保險(xiǎn)制度。

篇7

一、生命健康權(quán)與保險(xiǎn)制度

“生命健康權(quán)”源于《民法通則》，其第98條表述為：公民享有生命健康權(quán)。國外經(jīng)常翻譯為“"right to life and health”或“rights to life， to health”，筆者把生命健康權(quán)定義為：自然享有的以生命安全、身體健康和生理機(jī)能完善為內(nèi)容的基本人權(quán)，是自然人參加一切社會活動(dòng)的基礎(chǔ)性權(quán)利。保險(xiǎn)是處理風(fēng)險(xiǎn)的一種方法，保險(xiǎn)制度是以保險(xiǎn)為核心的一種社會保障制度。

二、發(fā)達(dá)國家生命健康權(quán)保險(xiǎn)制度

1.工傷保險(xiǎn)制度。工傷保險(xiǎn)制度是指勞動(dòng)者在勞動(dòng)過程中發(fā)生意外事故而造成負(fù)傷、致殘或致死，而從獲得經(jīng)濟(jì)幫助、社會服務(wù)權(quán)利的一種保險(xiǎn)制度。誕生于德國，目前形成兩種主要的制度類型：（1）雇主責(zé)任保險(xiǎn)。它是指受傷害的工人或遺屬直接向雇主要求索賠，雇主直接向他們支付保險(xiǎn)待遇，如德國；在另一些國家是由雇主個(gè)人行使，如美國；（2）社會責(zé)任保險(xiǎn)。國際上社會責(zé)任保險(xiǎn)有三種類型：一是工傷保險(xiǎn)獨(dú)立于其他社會保障制度，如德國、意大利和日本；二是工傷保險(xiǎn)形式上獨(dú)立于其他社會保障制度，如法國；三是工傷保險(xiǎn)含括在整個(gè)社會保障制度之中，如英國。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1883德國頒布了世界上第一部《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，成為醫(yī)療保險(xiǎn)誕生的標(biāo)志。醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為三種模式：（1）國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式。它是一種由政府主辦的醫(yī)療保險(xiǎn)，通過稅收或財(cái)政撥款籌集資金，對本國公民提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。其代表是英國。（2）社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式。它是國家通過立法強(qiáng)制，在全社會實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療費(fèi)用由雇主和雇員雙方負(fù)擔(dān)，由國家立法強(qiáng)制實(shí)施；基金使用統(tǒng)籌共濟(jì)，基金轉(zhuǎn)移到最需要的低收入者和身體失去健康者，其代表是德國。（3）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。由商業(yè)保險(xiǎn)公司、社團(tuán)或其他私人組織舉辦，按市場化原則運(yùn)營，參保人自愿購買商業(yè)保險(xiǎn)模式。該模式以美國最為典型。

3.養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。養(yǎng)老保險(xiǎn)制度是通過政府立法強(qiáng)制實(shí)施的由社會為勞動(dòng)者在年老時(shí)提供物質(zhì)保障的制度。起源于法國，其運(yùn)行模式可歸納為以下五種類型，即社會保險(xiǎn)型、福利國家型、強(qiáng)制儲蓄型、國家統(tǒng)包型和統(tǒng)帳結(jié)合型，目前國外主要采用前三種。（1）社會保險(xiǎn)型。它堅(jiān)持“援助自助者”原則，強(qiáng)調(diào)個(gè)人養(yǎng)老責(zé)任，崇尚個(gè)人養(yǎng)老保障為主、國家予以適當(dāng)資助。這一模式是最為普通的模式，如德國、日本、美國。（2）全民福利型。全民福利型養(yǎng)老保險(xiǎn)模式，實(shí)施范圍較大，覆蓋面廣，施行全民皆保險(xiǎn)，基金源于稅收，由國家和雇主分擔(dān)，保障最低生活水平，典型國家有英國、瑞典、加拿大等。（3）強(qiáng)制儲蓄型。它主要強(qiáng)調(diào)個(gè)人自我保障的責(zé)任，通過國家立法強(qiáng)制和個(gè)人帳戶儲蓄積累基金而提供養(yǎng)老金，典型代表是新加坡。

4.失業(yè)保險(xiǎn)制度。失業(yè)保險(xiǎn)制度最早起源于比利時(shí)。在國外有三種典型的模式：（1）“失業(yè)保險(xiǎn)+失業(yè)救濟(jì)”型。它是一種強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)制度，失業(yè)保險(xiǎn)和失業(yè)救濟(jì)相銜接，保障全面。如德國的失業(yè)保險(xiǎn)已涵蓋了幾乎所有就業(yè)人口，并對失業(yè)者進(jìn)行后續(xù)救濟(jì)，保護(hù)其生命健康。（2）“失業(yè)保險(xiǎn)+企業(yè)補(bǔ)充失業(yè)津貼”型。該模式把社會責(zé)任和企業(yè)責(zé)任相結(jié)合，覆蓋面較廣，給付標(biāo)準(zhǔn)較低，企業(yè)主動(dòng)承擔(dān)社會責(zé)任，該制度以美國最為典型。（3）“失業(yè)保險(xiǎn)+特殊失業(yè)補(bǔ)助”型。這種模式以援助為最大特點(diǎn)，費(fèi)用由雇主、工人和政府三方共同承擔(dān)；其對象既有特殊困難的傷病失業(yè)者，亦有老年失業(yè)者和女性孕期失業(yè)者；基金來自國家財(cái)政，以加拿大最為典型。

三、對我國公民生命健康權(quán)制度的啟示

1.立法先行，逐步建立社會保險(xiǎn)體系。如上分析，德國、日本、美國及英國，其社會保險(xiǎn)體系的建立都從社會保險(xiǎn)立法開始。而我國的社會保障已探索了20多年，總體而言，“我國的社會保障法制化程度較低，尚不能給國家解決社會保障面臨的嚴(yán)峻而復(fù)雜的問題提供充分、有效的法律支持?！睂τ谌鮿萑后w更是處于缺位的狀態(tài)，現(xiàn)有的保險(xiǎn)制度急待完善，因此，根據(jù)當(dāng)前需要逐步完善《工傷保險(xiǎn)條例》，制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》、《養(yǎng)老保險(xiǎn)法》、《失業(yè)保險(xiǎn)法》、《社會保險(xiǎn)法》，制定統(tǒng)一的《社會保障法》，加快建立多層次、全方位社會保險(xiǎn)體系是我國社會保障的當(dāng)務(wù)之急。

2.適時(shí)開征社會保障稅，實(shí)行多元籌資體制。當(dāng)前，我國國內(nèi)生產(chǎn)總值位居世界前列，但人均水平不高，如果一味的追求建立社會責(zé)任工傷保險(xiǎn)、國家醫(yī)療保險(xiǎn)、全民福利養(yǎng)老保險(xiǎn)和“失業(yè)保險(xiǎn)+特殊失業(yè)補(bǔ)助”型失業(yè)保險(xiǎn)幾種保險(xiǎn)模式，必將加重經(jīng)濟(jì)建設(shè)的負(fù)擔(dān)。因此，參考美國、新加坡、英國等國經(jīng)驗(yàn)，在我國適時(shí)開征社會保障稅，建立個(gè)人積累為主，政府補(bǔ)助和商業(yè)保險(xiǎn)為輔的社會保險(xiǎn)分配機(jī)制；同時(shí)，建立健全社會保險(xiǎn)預(yù)算機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，多渠道籌措社會保險(xiǎn)資金，建立社會保險(xiǎn)支出的合理增長機(jī)制，把工資化指數(shù)轉(zhuǎn)為價(jià)格指數(shù)，積極調(diào)整社保支出比例結(jié)構(gòu)，合理控制社會保障支出。

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    【關(guān)鍵詞】社會保險(xiǎn)法 立法 評估 展望

    【】A

    改革開放以來,中國社會保險(xiǎn)制度逐步打破傳統(tǒng)的“國家—單位”保障體制,進(jìn)行了大量改革和探索。2010年《社會保險(xiǎn)法》的出臺,成為我國社會保險(xiǎn)法治的重要里程碑,迄今已逾4年。在黨的十八屆四中全會作出全面推進(jìn)依法治國若干重大理由的決定之際,對社會保險(xiǎn)法治建設(shè)取得的成效與進(jìn)步,理應(yīng)加以總結(jié)。對其存在的理由,也亟需評估梳理,以期為今后法治發(fā)展提供借鑒。

    社會保險(xiǎn)法治取得的成效

    《社會保險(xiǎn)法》是社會保險(xiǎn)領(lǐng)域的基本法,其出臺和實(shí)施是中國社會保險(xiǎn)法治建設(shè)的重要里程碑。發(fā)展至今,社會保險(xiǎn)法治取得的成效可謂空前。

    社會保險(xiǎn)法制體系有所充實(shí)。立法先行是社會保障制度定型、穩(wěn)定的客觀標(biāo)志,也是建設(shè)中國社會保障體系并實(shí)現(xiàn)其發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的內(nèi)在要求。①《社會保險(xiǎn)法》出臺前,社會保險(xiǎn)領(lǐng)域法律空白,僅有三部行政法規(guī)、一些部門規(guī)章,以及其他大量規(guī)范性文件對其加以規(guī)范?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》出臺后,社會保險(xiǎn)法制體系快速充實(shí)。為配合《社會保險(xiǎn)法》的實(shí)施,人力資源和社會保障部先后出臺《實(shí)施<中華人民共和國社會保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》、《社會保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》、《在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人參加社會保險(xiǎn)暫行辦法》、《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險(xiǎn)費(fèi)繳納辦法》等部門規(guī)章。在司法解釋方面,最高人民法院于2014年出臺《關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干理由的規(guī)定》。另外,2012年《軍人保險(xiǎn)法》的出臺,對于軍人及其家屬的社會保險(xiǎn)相關(guān)權(quán)益保障,起到重要作用。

    社會保險(xiǎn)保障水平不斷提高。突出表現(xiàn)在三方面:一是社會保險(xiǎn)主要項(xiàng)目已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》實(shí)施至今,覆蓋城鄉(xiāng)、勞動(dòng)者一般居民的社會保險(xiǎn)體系框架已經(jīng)形成?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)均已實(shí)現(xiàn)了制度的全覆蓋,應(yīng)保盡保。

    二是認(rèn)定等機(jī)制走向完善。比如,2010年人社部出臺新的《工傷認(rèn)定辦法》,使得工傷認(rèn)定更加簡便快捷。再如先行支付機(jī)制的完善,人社部于2011年出臺實(shí)施《社會保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》,明確申請先行支付的條件、程序和追償?shù)葯C(jī)制,使得參保人由于第三人侵權(quán)行為造成傷病時(shí),權(quán)益保障更加全面完善。

    三是保障待遇不斷提升。到2014年,全國企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金已經(jīng)實(shí)現(xiàn)十年連續(xù)增加。②提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例和增加門診病種更是成為不少地方為民辦實(shí)事的重要內(nèi)容,使得社會保險(xiǎn)制度真正造福于民。但也需指出的是,這種待遇調(diào)整大多通過政府行政決策實(shí)施,具有非強(qiáng)制性和任意性。

    民眾社會保險(xiǎn)權(quán)利意識明顯增強(qiáng)。社會保險(xiǎn)相關(guān)話題日益成為公眾討論和媒體關(guān)注的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)理由。最近,社會保險(xiǎn)基金的運(yùn)營與監(jiān)督、全民免費(fèi)醫(yī)保、事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革等社會保險(xiǎn)法相關(guān)爭論,更是掀起媒體一波又一波的熱議乃至炒作。社會保險(xiǎn)相關(guān)爭議不斷增加,因社會保險(xiǎn)理由導(dǎo)致的群體事件在各地也時(shí)有發(fā)生。這從一個(gè)側(cè)面表明,民眾的社會保險(xiǎn)意識不斷增強(qiáng)。社會保險(xiǎn)制度的今后改革,將從政府驅(qū)動(dòng)為主,轉(zhuǎn)而更多表現(xiàn)出社會民眾驅(qū)動(dòng)的色彩來。這對中國社會保險(xiǎn)的法治水平將提出更高要求。

    社會保險(xiǎn)法治存在的理由

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一、中國農(nóng)村老年人社會保險(xiǎn)權(quán)的困境

歷史上，中國城市公職人員或者企事業(yè)單位的員工可以享有退休待遇，在正常情況下，退休金可以保障退休人員最基本的生存所需，但是農(nóng)村農(nóng)民就沒有那么幸運(yùn)了，農(nóng)民一般沒有退休之說，農(nóng)村農(nóng)民在新時(shí)代如何養(yǎng)老，傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念和做法會受到實(shí)踐的挑戰(zhàn)，這樣就存在農(nóng)村農(nóng)民的社會保障問題?？梢哉f，中國老年人權(quán)益保障重要的一環(huán)就表現(xiàn)為農(nóng)村老年人的社會保障法律問題，中國傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念是“養(yǎng)兒防老”，這也是農(nóng)村重男輕女現(xiàn)象相比于城市更加嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)客觀原因之一。對于農(nóng)村老年人如何保障其最基本的生存需求，在法律上尚存在諸多需要完善之處，目前我國對于部分60歲以上的農(nóng)村老人在物質(zhì)上有一定的幫助，但是，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有形成制度化的社會保障和救助模式，現(xiàn)有的救助模式具有不規(guī)范、臨時(shí)救助的特點(diǎn)，沒有形成制度化的固定救助機(jī)制。從法律層面研究農(nóng)村農(nóng)民的養(yǎng)老和醫(yī)療等社會保障，對于法律工作者是一個(gè)挑戰(zhàn)。《憲法》第四十五條規(guī)定了“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險(xiǎn)、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”根據(jù)憲法，2010年10月國家制定了《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》，該法對于社會保險(xiǎn)作了全面的規(guī)范，但是該種規(guī)范在農(nóng)村地區(qū)實(shí)踐起來有其特殊的難點(diǎn)，當(dāng)下急需對農(nóng)村老年人的社會物質(zhì)幫助權(quán)進(jìn)行細(xì)致的研究。

二、《社會保險(xiǎn)法》對農(nóng)村老年人社會保障的貢獻(xiàn)

（一）新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)

《社會保險(xiǎn)法》出臺前，我國事實(shí)上已經(jīng)存在新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)，但是其相關(guān)的規(guī)范性文件位階不高，缺乏法律層面的規(guī)制，《社會保險(xiǎn)法》使得新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)納入法律治理的軌道，這樣對于其制度的穩(wěn)定和健全發(fā)展都是有裨益的。其第二十條規(guī)定國家建立和完善新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體補(bǔ)助和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，這一條規(guī)定了新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的方式和繳費(fèi)來源，對于具體的操作方式，《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個(gè)人賬戶養(yǎng)老金組成。參加新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險(xiǎn)的農(nóng)村居民，符合國家規(guī)定條件的，按月領(lǐng)取新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。上述規(guī)定通過法律的方式確定了領(lǐng)取養(yǎng)老金的方式，對于推進(jìn)相關(guān)農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的發(fā)展和完善指明了方向。

（二）農(nóng)村老年人醫(yī)療保險(xiǎn)

《社會保險(xiǎn)法》第二十四條規(guī)定國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定。這就為農(nóng)村老年人醫(yī)療保險(xiǎn)提供了基本的保險(xiǎn)模式。農(nóng)村老年人也因此會在醫(yī)療健康權(quán)保障方面大大受益，實(shí)踐中存在的問題主要是部分老年人沒有及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)而沒有辦法享受醫(yī)保，督促農(nóng)村老年人參加醫(yī)保，對沒有能力支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的老年人減免保險(xiǎn)費(fèi)是可行的做法。醫(yī)療保險(xiǎn)還面臨的一個(gè)難題是即使享受醫(yī)保的也存在大病醫(yī)療中報(bào)銷比例過低，農(nóng)村老年人無法負(fù)擔(dān)自己承擔(dān)的部分，這就需要完善相關(guān)的保險(xiǎn)細(xì)則，不使任何一個(gè)農(nóng)村老年人因?yàn)榭床黄鸩』蛘邿o力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)而意外傷亡，這是實(shí)踐中努力的面向。另外，目前農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院固定，老年人看病選擇的余地不大，不利于農(nóng)村老年人異地尋找更好的醫(yī)院看病，也不利于異地老年人就近接受治療，這都是需要逐步化解的難題。

三、幾個(gè)需要完善的農(nóng)村老年人社會保險(xiǎn)難題

其一，經(jīng)費(fèi)少。目前農(nóng)村老年人養(yǎng)老保險(xiǎn)由中央財(cái)政補(bǔ)貼和地方財(cái)政支持加上個(gè)人支付三者共同出資的方式，中央財(cái)政補(bǔ)基礎(chǔ)養(yǎng)老金最低每人每月55元。地方財(cái)政補(bǔ)每人每年30元，加上個(gè)人的繳費(fèi)，農(nóng)村農(nóng)民每月大多在100元左右的養(yǎng)老保險(xiǎn)金，這難以保障農(nóng)村老年人過比較體面的生活。在農(nóng)村貧困地區(qū)，由于地方財(cái)政無力補(bǔ)貼，老年人所享受的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇就更低。因此，如何提高養(yǎng)老保險(xiǎn)的金額就成為落實(shí)社會保險(xiǎn)法的最重要方面，筆者建議，在農(nóng)村廣泛宣傳社會保險(xiǎn)法，使得盡可能多的農(nóng)村年輕人參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，這樣，繳費(fèi)的時(shí)間越長，年老之后領(lǐng)取的養(yǎng)老保險(xiǎn)金就會更多，另外，國家在財(cái)政許可的情況下也可以適當(dāng)提高補(bǔ)貼力度。

篇10

全國政協(xié)委員、福建省福州市第二醫(yī)院副院長林紹彬教授在談及這個(gè)話題時(shí)，將我國城鄉(xiāng)醫(yī)保的現(xiàn)行框架比喻為“三元制度”。他認(rèn)為：“現(xiàn)行的三種制度，已經(jīng)成為三種規(guī)則，其基金各自管理，不能相互挪用。這種‘三元制度’的框架設(shè)計(jì)至少存在四方面的問題。”

林紹彬教授進(jìn)一步剖析說：“之所以說存在四方面的問題，首先，是三種制度缺乏公平性、選擇性。由于醫(yī)保目錄是體現(xiàn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)‘保基本’的指標(biāo)之一，于是，三種保險(xiǎn)制度都強(qiáng)調(diào)了‘保基本’，而醫(yī)保目錄卻有互有差別，出現(xiàn)有高有低，缺乏社會醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，引發(fā)社會矛盾。由于三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)則不同，相互無法銜接，導(dǎo)致變更保險(xiǎn)險(xiǎn)種時(shí)出現(xiàn)待遇落差，引發(fā)社會不滿。城鄉(xiāng)職工、居民在參保上沒有選擇的余地，城鎮(zhèn)職工選擇職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民只能選擇居民醫(yī)保，農(nóng)村村民只能選擇新農(nóng)合，不同險(xiǎn)種存在待遇落差，引發(fā)社會抱怨，這樣既不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，也不利于促進(jìn)和諧社會建設(shè)。其次，三種制度存在職能重疊交叉、投入重復(fù)浪費(fèi)的現(xiàn)象。比如說，城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)分別由人力資源社會保障部門和衛(wèi)生部門管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度又由民政部門管理。這幾項(xiàng)制度職能上相近，內(nèi)容和性質(zhì)上相同，但管理上卻分屬三個(gè)部門，彼此相互分割，難以形成合力，發(fā)揮更大作用。三個(gè)部門職能有明顯的重疊交叉現(xiàn)象，而且部門內(nèi)部層層設(shè)置專門機(jī)構(gòu)和人員，每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)——各級定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部也分別設(shè)置城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷窗口，負(fù)責(zé)各自的報(bào)銷和結(jié)算工作，這樣不僅使每一項(xiàng)制度的管理機(jī)構(gòu)窗口經(jīng)辦力量薄弱，又存在部分人力、財(cái)力、物力資源重復(fù)浪費(fèi)，特別是機(jī)構(gòu)重疊問題，造成了人力資源、辦公場地的重復(fù)投入和浪費(fèi)；不同部門建設(shè)各自的基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，又造成了資金、設(shè)備、管理人員的浪費(fèi)。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)由衛(wèi)生部門管理，雖然能充分掌握衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與群眾的醫(yī)療服務(wù)需求信息，但由于提供與購買服務(wù)、管辦不分離的雙重身份，使新農(nóng)合監(jiān)管難以到位，監(jiān)督機(jī)制不健全。四是存在重復(fù)參保的現(xiàn)象。職工、居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別由人力資源社會保障、衛(wèi)生部門管理，參保管理和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合存在重復(fù)參保的現(xiàn)象，部分城郊失地農(nóng)民和外出打工農(nóng)民存在既參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療又參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)象；還有部分農(nóng)村未成年人既在學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)，又在家參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這種重復(fù)參保不僅增加了城鄉(xiāng)居民的負(fù)擔(dān)，還增加了財(cái)政支出的壓力?！?/p>

針對自己認(rèn)識到的問題，林紹彬委員經(jīng)過大量的調(diào)研后建議：“首先，要盡快出臺《全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)法》或加快修訂《社會保險(xiǎn)法》，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)工作健康有序、可持續(xù)發(fā)展，不斷提高人民群眾健康水平。其次要盡快建立城鄉(xiāng)居民一體化基本醫(yī)療保障體系。將城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等制度進(jìn)行整合，按參保對象的經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療需求設(shè)定不同的保障層次，并確定與之相適應(yīng)的籌資與待遇水平，以滿足不同經(jīng)濟(jì)水平人群的醫(yī)療保障需求。最后在城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度的框架下，整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?！?/p>

“三種醫(yī)保制度最后達(dá)到‘三者合一’，即可做到人才、資源、信息、資金共享，從而提高效率和管理水平，降低行政管理成本。”林紹彬委員最后總結(jié)說。