導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險(xiǎn)的分擔(dān)方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)；風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整；再保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)通道；美國(guó)

中圖分類號(hào)：F843 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-7778（2016）02-0027-04

一、背景

2010年3月23日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署了《患者保護(hù)和平價(jià)醫(yī)療法案》（TheUSPatientProtectionandAffordableCareAct，以下簡(jiǎn)稱“ACA法案”），明確規(guī)定禁止拒?！ｋU(xiǎn)公司必須接受任何雇主或個(gè)體的參保要求；禁止設(shè)置歧視性費(fèi)率———保險(xiǎn)公司不能根據(jù)參保者以往的患病情況收取不同額度的保費(fèi)。從參保者角度看，上述條款有利于促進(jìn)民眾購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是健康狀況較差、醫(yī)療支出較大的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。為減輕逆向選擇的不良影響，ACA法案采取了以下措施：強(qiáng)制參保———所有美國(guó)居民，若未獲得由雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，且不在Medicare、Medi-caid等公共醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)，必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將處以罰款，且沒(méi)有為雇員購(gòu)買最低醫(yī)保的雇主也將被罰；參保補(bǔ)助———對(duì)中低收入購(gòu)買保險(xiǎn)的個(gè)體，政府提供一定的補(bǔ)助。從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)角度看，由于不能根據(jù)健康狀況設(shè)置差別化費(fèi)率，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有很強(qiáng)的動(dòng)機(jī)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，即吸引低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體參保，避免高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。即使禁止拒保的條款在很大程度上降低了風(fēng)險(xiǎn)選擇的發(fā)生，但保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依舊可以采取其他措施變相地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，例如：在設(shè)計(jì)覆蓋服務(wù)包時(shí)，不將高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體需要的某些服務(wù)納入補(bǔ)償；通過(guò)設(shè)置較低的共付率及較高的起付線，使其對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體沒(méi)有吸引力。為最大限度降低逆向選擇和風(fēng)險(xiǎn)選擇帶來(lái)的不良影響，ACA法案建立了三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)（Riskshar-ing）項(xiàng)目：風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整（RiskAdjustment）、再保險(xiǎn)（Rein-surance）和風(fēng)險(xiǎn)通道（RiskCorridors），統(tǒng)稱“3Rs”?！?Rs”的基本設(shè)計(jì)理念是：由于不能根據(jù)健康狀況設(shè)置差別化費(fèi)率，各保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入與其覆蓋人群的健康風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用支出并不對(duì)等；覆蓋高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體越多的保險(xiǎn)公司，面臨財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)就越大。因此，政府向低風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司收繳部分資金，轉(zhuǎn)移支付給高風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，使所有保險(xiǎn)公司共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)（在風(fēng)險(xiǎn)通道項(xiàng)目下，政府也需分擔(dān)部分風(fēng)險(xiǎn)）。

二、美國(guó)“3Rs”介紹

三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)項(xiàng)目在項(xiàng)目參與者、管理項(xiàng)目的政府層級(jí)、轉(zhuǎn)移支付機(jī)制的設(shè)計(jì)、實(shí)施期限等方面存在差異（見(jiàn)表1）。

（一）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整項(xiàng)目主要是由覆蓋低風(fēng)險(xiǎn)參保者的保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)移支付部分資金給覆蓋高風(fēng)險(xiǎn)參保者的保險(xiǎn)公司，均衡各方財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)邦政府開(kāi)發(fā)了一個(gè)名為“HHS-HCC”的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型，根據(jù)參保者的年齡、性別和所患疾病組別來(lái)計(jì)算其風(fēng)險(xiǎn)得分[1]。開(kāi)發(fā)者將ICD診斷編碼進(jìn)行分組，每組的疾病在臨床和費(fèi)用上具有相似性，最終建立了114個(gè)疾病組別，即“HCC”（HierarchicalConditionCategory）。HHS-HCC通過(guò)3個(gè)年齡段（成年、少兒、嬰兒）和5類不同的保險(xiǎn)計(jì)劃（青銅、白銀、黃金、白金、災(zāi)難性）的交互設(shè)計(jì)了15個(gè)子模型。例如，成年模型（21~64歲年齡段）包含的變量為18個(gè)性別年齡組別，114個(gè)HCC、16個(gè)疾病交互作用組，不同類型保險(xiǎn)計(jì)劃的成年模型包含的變量相同，但權(quán)重有所不同（見(jiàn)表2）。權(quán)重的計(jì)算通過(guò)已有的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償數(shù)據(jù)經(jīng)回歸分析得出。例如，一個(gè)63歲的男性白銀計(jì)劃參保者，同時(shí)患有哮喘和無(wú)并發(fā)癥的糖尿病。由于不存在疾病交互組，不同HCC組別的風(fēng)險(xiǎn)得分可以累加，故該參保者風(fēng)險(xiǎn)得分為：0.704+1.120+0.904=2.728分。在權(quán)重計(jì)算中，將全部參保者的平均風(fēng)險(xiǎn)得分設(shè)定為1，故該參保者風(fēng)險(xiǎn)為平均風(fēng)險(xiǎn)的2.728倍，屬于高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。計(jì)算出保險(xiǎn)公司所有參保者的風(fēng)險(xiǎn)得分后，除以參保人數(shù)，得到該保險(xiǎn)公司的平均風(fēng)險(xiǎn)得分。在風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整項(xiàng)目下，各保險(xiǎn)公司的轉(zhuǎn)移支付主要以其平均風(fēng)險(xiǎn)得分為依據(jù)，并結(jié)合保險(xiǎn)公司的費(fèi)率與全國(guó)平均費(fèi)率、保險(xiǎn)公司所在地區(qū)等因素而確定[2]。在同一個(gè)州內(nèi)部，轉(zhuǎn)移支付的凈值為0，即預(yù)算中性。

（二）再保險(xiǎn)

再保險(xiǎn)項(xiàng)目主要通過(guò)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用個(gè)體進(jìn)行再保險(xiǎn)的方式降低保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。所有個(gè)體、小團(tuán)體和大團(tuán)體保險(xiǎn)市場(chǎng)的保險(xiǎn)公司都要向再保險(xiǎn)項(xiàng)目繳納資金。ACA法案規(guī)定2014年再保險(xiǎn)項(xiàng)目需要籌集的總金額為100億美元，2015年為60億美元，2016年為40億美元。各保險(xiǎn)公司需要繳納的額度為該保險(xiǎn)公司覆蓋的參保人數(shù)乘以一個(gè)固定數(shù)值（2014年為63美元，2015年為44美元）。籌集到的資金用于對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)參保者的再保險(xiǎn)。2015年，高風(fēng)險(xiǎn)參保者再保險(xiǎn)的政策為：起付線設(shè)定為納入補(bǔ)償?shù)哪甓柔t(yī)療費(fèi)用超過(guò)70000美元；封頂線設(shè)置為250000美元；共付率設(shè)置為70000~250000之間的費(fèi)用由政府撥付共付費(fèi)用的50%的資金給保險(xiǎn)公司。再保險(xiǎn)項(xiàng)目同風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整項(xiàng)目一樣為預(yù)算中性，即聯(lián)邦政府向保險(xiǎn)公司撥付的資金等于向保險(xiǎn)公司籌集的資金，政府凈支付為0。ACA法案已預(yù)先設(shè)定好每年籌集的資金額度，如果撥付的資金超過(guò)（或低于）這一額度，聯(lián)邦政府將下調(diào)（或上調(diào)）再保險(xiǎn)待遇。

（三）風(fēng)險(xiǎn)通道

風(fēng)險(xiǎn)通道項(xiàng)目主要采取“結(jié)余共享、超支分擔(dān)”的方式限制保險(xiǎn)公司的結(jié)余和超支，要求參與的保險(xiǎn)公司將80%的保費(fèi)用于購(gòu)買和提供參保者需要的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，稱為“預(yù)期支出”（TargetAmount），保險(xiǎn)公司每年實(shí)際購(gòu)買和提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的支出稱為“實(shí)際支出”（ActualClaims）。聯(lián)邦政府向?qū)嶋H支出低于預(yù)期支出的保險(xiǎn)公司收繳結(jié)余，向高于預(yù)期支出的保險(xiǎn)公司支付損失。通過(guò)比較預(yù)期支出和實(shí)際支出的差額，確定保險(xiǎn)公司需要支付或應(yīng)該獲得的金額（見(jiàn)圖1）：差額在預(yù)期支出的3%以內(nèi)，結(jié)余或超支全部由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)；差額大于預(yù)期支出的3%時(shí)，3%~8%的部分差額由保險(xiǎn)公司和政府各付一半；超過(guò)8%的部分差額由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)20%、政府負(fù)責(zé)80%（結(jié)余保險(xiǎn)公司自留20%，支付給政府80%。超支保險(xiǎn)公司自負(fù)20%，政府補(bǔ)償80%）。例如，某保險(xiǎn)公司的年度預(yù)期支出為1000萬(wàn)美元，實(shí)際支出為880萬(wàn)美元，實(shí)際支出與預(yù)期支出的差額為120萬(wàn)美元，即12%的預(yù)期支出，那么該保險(xiǎn)公司需要向政府支付57萬(wàn)美元。與風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整和再保險(xiǎn)不同，聯(lián)邦政府從保險(xiǎn)公司收繳的結(jié)余不一定等于向其他保險(xiǎn)公司支付的損失。

三、對(duì)我國(guó)的啟示

前面介紹了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制在美國(guó)競(jìng)爭(zhēng)性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的運(yùn)用，在其他管理式競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，如德國(guó)、荷蘭、瑞士等國(guó)家，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制也被廣泛運(yùn)用[3]?，F(xiàn)階段，我國(guó)實(shí)行區(qū)域劃分、單一主體的非競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療保險(xiǎn)制，但上述風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制對(duì)我國(guó)醫(yī)保改革仍有借鑒意義。

（一）風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與提高統(tǒng)籌層級(jí)

提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次是醫(yī)保改革的重要目標(biāo)之一。各地正在加快提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，并逐步探索省級(jí)統(tǒng)籌。以省級(jí)統(tǒng)籌為例，可以構(gòu)建一個(gè)由省級(jí)政府、市級(jí)或縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)部門、參保者組成的網(wǎng)絡(luò)，參保者向市級(jí)或縣級(jí)保險(xiǎn)部門繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，省級(jí)政府負(fù)責(zé)運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付。采用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的辦法，按參保人群風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)和個(gè)人實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)需求，對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行內(nèi)部再分配，增強(qiáng)醫(yī)保基金的互助共濟(jì)性，以及醫(yī)保制度內(nèi)部的橫向公平性[4,5]。同時(shí)，還可輔以再保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)通道機(jī)制，進(jìn)一步提高風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力。

（二）風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與商業(yè)健康保險(xiǎn)

新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家逐漸加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的扶持力度。《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》（〔2014〕50號(hào)）提出，鼓勵(lì)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等各類保險(xiǎn)。以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為例，如果交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，形成一個(gè)管理式競(jìng)爭(zhēng)的保險(xiǎn)市場(chǎng)，同樣面臨逆向選擇和風(fēng)險(xiǎn)選擇的問(wèn)題，需要運(yùn)用各類風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

（三）風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與支付制度改革

如果把政府、保險(xiǎn)公司、參保者替換成保險(xiǎn)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保者，考慮的問(wèn)題將變成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)選擇。因此，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制在供方支付制度改革中也可發(fā)揮重要作用。我國(guó)支付制度改革的基本方向已由按項(xiàng)目付費(fèi)逐漸向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，如總額控制或總額預(yù)付、普通門診按人頭付費(fèi)、門診大病及住院的按病種付費(fèi)或DRGs。在預(yù)付制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在各種形式的風(fēng)險(xiǎn)選擇，如何科學(xué)設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，減少風(fēng)險(xiǎn)選擇及其帶來(lái)的不利影響，將成為保險(xiǎn)部門需要著重考慮的問(wèn)題?！敖Y(jié)余留用、超支分擔(dān)”的風(fēng)險(xiǎn)通道機(jī)制已運(yùn)用于總額預(yù)付中。美國(guó)ACA法案為設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)通道提供了一個(gè)方向：多大差額范圍可以進(jìn)行共享或分擔(dān)；共享或分擔(dān)的比例多少。從保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付角度考慮，為防止服務(wù)提供方過(guò)于壓縮醫(yī)療服務(wù)成本、減少提供醫(yī)療服務(wù)，可以制定一個(gè)最高結(jié)余率，超過(guò)的結(jié)余部分由支付方收回；同時(shí)，為降低支付方的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，可以制定一個(gè)最高超支率，超過(guò)的部分由提供方承擔(dān)。此外，還可設(shè)置最低結(jié)余率和最低超支率，并通過(guò)控制其大小來(lái)調(diào)控雙方承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的大小。例如，最低結(jié)余率設(shè)為5%，最低超支率設(shè)為2%，支付方承擔(dān)更大的風(fēng)險(xiǎn)；反之，最低結(jié)余率設(shè)置為2%，最低超支率設(shè)置為5%，服務(wù)提供方承擔(dān)更大的風(fēng)險(xiǎn)。同樣，共享和分擔(dān)的比例也可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)置，例如共享和分擔(dān)比例都設(shè)為50%，或者共享比例設(shè)置為70%（即70%的結(jié)余歸服務(wù)提供者，30%歸支付方），分擔(dān)比例設(shè)置為30%。還可將共享、共擔(dān)部分制定相應(yīng)的等級(jí)（例如2%~4%為一級(jí)，4%~5%為一級(jí)），不同等級(jí)分別設(shè)置共享分擔(dān)比例（見(jiàn)圖2）。除了風(fēng)險(xiǎn)通道在總額預(yù)付中的運(yùn)用外，在如何確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付總額中，可以采用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的辦法，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人群的風(fēng)險(xiǎn)大小來(lái)計(jì)算預(yù)付總額。而在按人頭付費(fèi)方式中，同樣可以運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

參考文獻(xiàn):

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篇2

一、共付制度到底能節(jié)約多少醫(yī)療費(fèi)用

在數(shù)據(jù)庫(kù)中區(qū)分了不同醫(yī)療保障的方式,共分為五種,即國(guó)家或單位的公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌醫(yī)療、自費(fèi)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、自負(fù)醫(yī)療費(fèi)和其他。這五種方式一定程度上代表了不同的成本分擔(dān)水平,從公費(fèi)醫(yī)療到自負(fù)醫(yī)療費(fèi),個(gè)人分擔(dān)水平逐漸提高。

健康人群中,屬于國(guó)家或單位的公費(fèi)醫(yī)療的平均醫(yī)療費(fèi)用為811.9365元。由于大病統(tǒng)籌的特殊性,大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一般都比較高,因此不適合參加比較。自費(fèi)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人群的醫(yī)療平均費(fèi)用為602.4078元,比公費(fèi)醫(yī)療下降了209.5572元。而自負(fù)醫(yī)療費(fèi)人群的醫(yī)療平均費(fèi)用則進(jìn)一步下降,僅為319.6040元,比公費(fèi)醫(yī)療下降了492.3325元,是公費(fèi)醫(yī)療的一半不到。

在非健康的情況下,自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用人群的平均醫(yī)療費(fèi)用(1,651.9307元)依然比國(guó)家或單位的公費(fèi)醫(yī)療人群的平均醫(yī)療費(fèi)用(4,282.5085元)少很多,僅為1/3左右。

可以看出,不同的成本分擔(dān)水平對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出有顯著影響,個(gè)人分擔(dān)水平越高,醫(yī)療費(fèi)用支出越少。因此,共付制度能有效節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,不同成本分擔(dān)水平能夠不同程度地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

二、共付制度會(huì)不會(huì)影響到患者的健康狀況以及是不是影響居民健康的唯一因素

我們通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初步分析了社保、共付水平和居民健康的關(guān)系,主要是運(yùn)用SPSS進(jìn)行定性分析,以探求社會(huì)保險(xiǎn)和居民健康的關(guān)系。首先建立了一個(gè)BinaryLogistic回歸模型,自變量為城鎮(zhèn)居民的健康狀況,協(xié)變量為醫(yī)療保障情況,樣本量為13570。

從結(jié)果可以看出,在其他因素不變的情況下,自費(fèi)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民和自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的居民的不健康概率分別是公費(fèi)醫(yī)療居民的1.313倍和3.378倍。

我們?cè)倏疾橐幌戮用窠】禒顩r和年齡、性別、年齡、婚姻狀況、教育程度和收入的關(guān)系。由模型所得變量值可得不健康概率指數(shù)Z=-6.136+0.063*醫(yī)療保障+0.064*年齡+0.292*性別-0.019*婚姻狀況+0.176*教育程度,概率公式Prob(Z)=1/(1+EXP(-Z))。

可以預(yù)測(cè),一個(gè)50歲的參加公費(fèi)醫(yī)療的已婚大學(xué)學(xué)歷男性不健康的概率為0.059524<0.5,由此可認(rèn)為事件發(fā)生概率很小;同比,一個(gè)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的50歲已婚大學(xué)學(xué)歷男性不健康概率為0.066982,女性的概率為0.087704。

一個(gè)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的40歲已婚大學(xué)學(xué)歷男性不健康概率為0.036474,女性為0.048246,而一個(gè)參加公費(fèi)醫(yī)療的40歲男性不健康概率為0.042778。

一個(gè)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的60歲已婚大學(xué)學(xué)歷男性不健康概率為0.119834,女性為0.154204,而同樣條件下,參加公費(fèi)醫(yī)療的女性概率為0.138477。

可見(jiàn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效改善居民健康狀況,但是這并不是唯一的影響健康的因素,年齡、性別、婚姻狀況和教育程度等都能明顯地影響健康狀況,因此要綜合考慮這些因素,制定一個(gè)合理的共付比率水平。

三、結(jié)論

通過(guò)本次研究,可以得出以下結(jié)論:

1、共付制度能夠有效地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,不同共付水平能夠不同程度地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

2、雖然共付制度能夠顯著影響居民健康和醫(yī)療費(fèi)用,但是在制定共付水平時(shí),還應(yīng)該綜合考慮年齡、性別和教育程度等因素,以求公平、合理。

因此,在設(shè)計(jì)共付制度的成本分擔(dān)水平時(shí),應(yīng)該針對(duì)不同人群制定不同的成本分擔(dān)率,以達(dá)到不對(duì)任何一個(gè)人群的健康產(chǎn)生負(fù)影響的目的。

摘要：在我國(guó)的醫(yī)療保障體系中有共付制度的安排,為了能夠有效解決“看病貴、看病難”的問(wèn)題。本文在SPSS的平臺(tái)上分析研究發(fā)現(xiàn),共付制度能夠有效節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,不同的成本分擔(dān)水平能夠不同程度地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。共付制度能同時(shí)減少必需與非必需的醫(yī)療需求,且具有穩(wěn)定性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的共付機(jī)制對(duì)居民的健康狀況有顯著的影響,但是,并不是唯一的影響因素,還應(yīng)考慮到年齡和性別等因素。

關(guān)鍵詞:共付制度醫(yī)療費(fèi)用健康

主要參考文獻(xiàn):

[1]鄭功成.中國(guó)社會(huì)保障制度變遷與評(píng)估[M].北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社,2002.

篇3

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；改革；探索

當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)在飛速發(fā)展，我國(guó)政府在醫(yī)療保險(xiǎn)方面也展現(xiàn)出了顯著的成就。就拿支付方式來(lái)說(shuō)，醫(yī)保支付方式是供需雙方資金往來(lái)的重要渠道，在醫(yī)療保險(xiǎn)工作方面發(fā)揮著重要的作用?！秶?guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》中明確提出，必須把“改革醫(yī)保支付方式”，作為當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的首要任務(wù)，才能全面推進(jìn)支付方式改革，擴(kuò)展醫(yī)療保險(xiǎn)工作的服務(wù)。

1醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的現(xiàn)狀

想要在醫(yī)療行業(yè)取得突破性的進(jìn)展，就必須先了解當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)支付形式，并使用內(nèi)部系統(tǒng)來(lái)管理和控制，全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式改革。一般情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要包括五種，即“按項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按業(yè)績(jī)付費(fèi)”這五大模塊。每個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體系不同，付費(fèi)方式也不一樣。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系中，“按項(xiàng)目付費(fèi)”是主流形式，主要對(duì)醫(yī)療事項(xiàng)的不同種類進(jìn)行收費(fèi)，比如“養(yǎng)老保險(xiǎn)、兒童保險(xiǎn)金、事故醫(yī)療保險(xiǎn)、人身意外險(xiǎn)”等，這些都是按項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。根據(jù)2011年全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)各大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門、門診部門和醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)，采用按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行醫(yī)保支付的比例分別為77．1％、67．3％和53．9％4。這個(gè)資料表明，按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式最為簡(jiǎn)便，人們也樂(lè)于接受。但我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支出一直呈現(xiàn)出上漲的趨勢(shì)，保持著較高的增長(zhǎng)率，高達(dá)14．75％，這不利于醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)方式不合理，開(kāi)過(guò)高的檢查費(fèi)，或以延長(zhǎng)住院時(shí)間等方式謀取利潤(rùn)，這會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療和資源浪費(fèi)，醫(yī)療患者也會(huì)產(chǎn)生抱怨的情緒。

2醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的實(shí)踐探索

在實(shí)踐探索中，政府可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式的不同，制定出不同的醫(yī)保支付模式。第一種方法是單純地按照人頭付費(fèi)。這種支付方式比較傳統(tǒng)和簡(jiǎn)單，以快速、有效的特點(diǎn)在醫(yī)療管理中占據(jù)主導(dǎo)地位，但“按人頭付費(fèi)”的支付方式，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)完全由醫(yī)院承擔(dān)。第二種方法是按總額預(yù)付，以患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支付，并輔以風(fēng)險(xiǎn)走廊。當(dāng)支付期間結(jié)束的時(shí)候，患者需要支付實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用，政府和醫(yī)療服務(wù)提供額外補(bǔ)助或分擔(dān)損失。第三種支付方式是按照投保人的“年齡、性別、疾病”等信息進(jìn)行收費(fèi)，在風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基礎(chǔ)上減小醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)虧損的可能，有效保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)流程。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，近幾年的醫(yī)療費(fèi)用也大幅度上漲。我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)明顯，使得大部分醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)基金已不堪重負(fù)，嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支平衡。所以，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革的探索實(shí)踐，應(yīng)該是每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視的問(wèn)題。政府也應(yīng)該大力扶持醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)體系，保證足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并出臺(tái)相關(guān)的醫(yī)療支付制度，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定運(yùn)行。

篇4

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn); 醫(yī)療保險(xiǎn); 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)

【Abstract】 The paper summarized our country’s research and practice situations of the medical risk share in hospital，medical staff and the sufferer，and discussed the subsistent problems.Aiming at the subsistent problems，the paper put forward some countermeasure and advices.

【Key words】 medical risk; medical insurance; medical risk share

醫(yī)療行業(yè)屬于高技術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)的領(lǐng)域。醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性決定了需要完善的體制為其發(fā)展保駕護(hù)航。筆者認(rèn)為，降低或化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)探索建立健全我國(guó)的保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的合理分擔(dān)，滿足醫(yī)患雙方抵御風(fēng)險(xiǎn)的需要，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系［1］。

1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念界定及分類

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的、可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院和患者各種損失和傷害的不確定性。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要包括:醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外及并發(fā)癥等［2］。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可以發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)過(guò)程中，無(wú)論投藥、手術(shù)、麻醉、各種檢查等都是伴有某些風(fēng)險(xiǎn)的行為。根據(jù)醫(yī)療活動(dòng)的主體分類，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可分為患者風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)方風(fēng)險(xiǎn)。患者風(fēng)險(xiǎn)主要有生命危險(xiǎn)和健康危險(xiǎn)。在接受醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，疾病是否被治愈，傷殘是否發(fā)生等。醫(yī)方風(fēng)險(xiǎn)主要有誤診誤治導(dǎo)致醫(yī)療事故的責(zé)任承擔(dān)，不能收到治療費(fèi)用的損失等［3］。

根據(jù)診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，還可以將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分為醫(yī)療侵權(quán)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療侵權(quán)風(fēng)險(xiǎn)是指因過(guò)錯(cuò)診療行為導(dǎo)致非必要醫(yī)療損害的可能性或不確定性，此種風(fēng)險(xiǎn)大多是由人類認(rèn)識(shí)過(guò)程性、有限性，以及心理上注意疲勞所引起的;醫(yī)療發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)是指正常的、無(wú)過(guò)錯(cuò)的診療行為導(dǎo)致患者非必要醫(yī)療損害的可能性或不確定性。這類風(fēng)險(xiǎn)主要源自于臨床醫(yī)學(xué)的不精確性、探索性和公益性。

2 我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式

2.1 醫(yī)方籌資的分擔(dān)模式

目前我國(guó)醫(yī)方籌資的分擔(dān)模式主要為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，又被稱為醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)，指在保險(xiǎn)期限或追溯期及承保范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人在從事與其資格相符的診療護(hù)理工作中，因過(guò)失發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)造成醫(yī)療事故，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，并由被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)提出首次索賠申請(qǐng)的，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品。但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不涵蓋醫(yī)療意外及醫(yī)療故意事故［4］。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的建立，對(duì)于分散醫(yī)療損害賠償責(zé)任，減輕醫(yī)院的訴訟壓力，保障患者的賠償請(qǐng)求起到一定作用的同時(shí)，也出現(xiàn)了一些問(wèn)題和矛盾［57］。①醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的人員范圍和保險(xiǎn)覆蓋面太窄:醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要指從事職業(yè)與健康有直接因果關(guān)系的人員，諸如醫(yī)生、護(hù)理人員、藥劑人員、檢驗(yàn)人員等，承保范圍不包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)和進(jìn)修的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生。此外，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)只承保因過(guò)失發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，然而醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)很多，除醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)外，還包括醫(yī)療意外和并發(fā)癥等，保險(xiǎn)公司是不賠的，因此當(dāng)前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋面太窄。②缺乏專業(yè)處理醫(yī)療糾紛的機(jī)構(gòu)，投保醫(yī)院沒(méi)有真正從醫(yī)療糾紛中脫身出來(lái):由于醫(yī)學(xué)具有復(fù)雜性和高技術(shù)性的特點(diǎn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)起步晚，保險(xiǎn)公司內(nèi)部缺乏專業(yè)性的技術(shù)人員及相應(yīng)的機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療糾紛，一旦出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛，患者還是找醫(yī)院來(lái)討說(shuō)法，醫(yī)院即使投保后，仍然要花大力氣來(lái)調(diào)解糾紛。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的引入，并沒(méi)有充分體現(xiàn)出其風(fēng)險(xiǎn)管理功能，沒(méi)有使醫(yī)院從醫(yī)療糾紛中脫身出來(lái)［3］。③醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)偏高而賠付額過(guò)低:目前，雖然各醫(yī)院醫(yī)療糾紛的數(shù)量呈上升趨勢(shì)，但被認(rèn)定為醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的比例少，相對(duì)于醫(yī)院的實(shí)際賠償額而言，保險(xiǎn)公司推出的險(xiǎn)種費(fèi)率太高，特別是對(duì)一些效益差的單位而言，現(xiàn)行的保險(xiǎn)籌資水平過(guò)高，負(fù)擔(dān)過(guò)重。并且醫(yī)院與保險(xiǎn)公司簽定的保險(xiǎn)條款中均規(guī)定了每次索賠的責(zé)任限額和累計(jì)賠償限額，保險(xiǎn)公司本身為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，將每次賠償限額一般都定在l0萬(wàn)元，對(duì)于醫(yī)患糾紛中判定的高額賠償，索賠責(zé)任限額則相對(duì)微不足道。

2.2 患方籌資的分擔(dān)模式

醫(yī)療服務(wù)是過(guò)程性的服務(wù)，這是由醫(yī)療服務(wù)的高度挑戰(zhàn)性、醫(yī)療技術(shù)的有限性、人類自身生理的復(fù)雜性決定的。法律不會(huì)要求醫(yī)療人員包治百病，醫(yī)務(wù)人員也不可能包治百病，醫(yī)療服務(wù)只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照醫(yī)療技術(shù)向患者提供一個(gè)合理的診療過(guò)程;并且醫(yī)療服務(wù)不同與商業(yè)服務(wù)，患者不是消費(fèi)者，患者不是基于生活需要，而是因生病為維護(hù)其身體健康接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是以贏利為目的的經(jīng)營(yíng)者，而是以“救死扶傷，防病治病，為人民服務(wù)為宗旨”的非營(yíng)利性組織。因此讓非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這是不公正的，從社會(huì)利益考慮患者應(yīng)分擔(dān)適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

目前，我國(guó)針對(duì)患者提供的醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括母嬰平安保險(xiǎn)、人工流產(chǎn)平安保險(xiǎn)、手術(shù)平安保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)等。一方面缺乏相應(yīng)的政策支持及有效的管理和引導(dǎo)，另一方面由于患者的認(rèn)識(shí)不到位，此類保險(xiǎn)并未向常規(guī)化、規(guī)范化和法制化發(fā)展［8］。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2003年居民醫(yī)療保障方式中各類社保占22.2 ％，純商保占7.6 ％，自費(fèi)占70.2 ％.第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，65 ％ 的城鄉(xiāng)居民完全沒(méi)有任何醫(yī)療保障。這部分居民面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)主要以風(fēng)險(xiǎn)自留為主。因病致貧、因病返貧的情況屢見(jiàn)不鮮，由于沒(méi)有很好的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)途徑和方法，疾病已成為導(dǎo)致貧困的重要因素之一，也成為評(píng)價(jià)社會(huì)不公平的指標(biāo)。

3 我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式的探索設(shè)計(jì)

3.1 通過(guò)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)基金進(jìn)行內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)［9］

在商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度不能完全解決醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況下，醫(yī)院可以在法律框架內(nèi)于醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，力爭(zhēng)提高醫(yī)院規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，盡快解決醫(yī)患糾葛，使醫(yī)院能夠把主要精力放在謀求發(fā)展上。風(fēng)險(xiǎn)基金是一種內(nèi)部的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，籌集的資金包括醫(yī)務(wù)人員自籌，新技術(shù)、新療法積分和醫(yī)療成本提留等部分。風(fēng)險(xiǎn)基金的設(shè)立將會(huì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與全體醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制，一方面可以提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí);另一方面還可以減少“責(zé)任人”負(fù)擔(dān)賠償?shù)谋壤?，降低“?zé)任人”賠付壓力，從而很有利于醫(yī)院的發(fā)展。近幾年，上海醫(yī)院便實(shí)行此法，并取得一定的效果。

3.2 通過(guò)建立行業(yè)互助協(xié)會(huì)實(shí)現(xiàn)行業(yè)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)［10］

英國(guó)醫(yī)生為了轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，自發(fā)組建互組織即醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會(huì)、醫(yī)生保護(hù)協(xié)會(huì)、國(guó)民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會(huì)等3個(gè)各自獨(dú)立的組織。這些組織均是非營(yíng)利性的社團(tuán)法人，其職能首先是收取會(huì)員(加入組織的醫(yī)生)的會(huì)費(fèi)，對(duì)會(huì)員醫(yī)生醫(yī)療過(guò)失的損害賠償提供全額的補(bǔ)償，因其具有非營(yíng)利性、互，故會(huì)員交納會(huì)費(fèi)要比商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)低得多;其次，當(dāng)會(huì)員發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，這些組織為其提供全面的法律服務(wù)。

為了保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受患者及其家屬無(wú)休止的騷擾，脫身于非法追訴，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)積極性、主動(dòng)性，并借鑒英國(guó)醫(yī)生互醫(yī)療責(zé)任制度經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)可以嘗試建立醫(yī)療行業(yè)互助協(xié)會(huì)。在醫(yī)療行業(yè)互助協(xié)會(huì)內(nèi)設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)賠償基金，該基金分為醫(yī)療事故損害賠償基金和醫(yī)療意外損害賠償基金，在發(fā)生醫(yī)療事件時(shí)由互助協(xié)會(huì)用醫(yī)療損害補(bǔ)償基金對(duì)患者給予一定補(bǔ)償。同時(shí)互助協(xié)會(huì)還可以為其組織內(nèi)成員提供有效的法律援助，保護(hù)其在合法執(zhí)業(yè)時(shí)不受非法侵犯，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)協(xié)助成員進(jìn)行有效有力的處理，直至糾紛處理結(jié)束。

3.3 通過(guò)完善醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行外部風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)

從調(diào)查可知，當(dāng)前醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)賠付的保險(xiǎn)支付比例較低，這主要是與我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的不完善所致。我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)由于法律的未完善性、醫(yī)療體制改革的階段性、人們的保險(xiǎn)意識(shí)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)存在的誤區(qū)，導(dǎo)致購(gòu)買率有限;且購(gòu)買后的部分醫(yī)責(zé)險(xiǎn)并未起到應(yīng)有的作用。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有風(fēng)險(xiǎn)高，風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)不確定及風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重等特點(diǎn)，特別是作為大型綜合醫(yī)院，來(lái)就診的大都是各地轉(zhuǎn)來(lái)的急危重病人和疑難病癥，所承受的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此建立強(qiáng)制性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障金制度迫在眉睫，這需要政府、社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力才能完成。

當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，各個(gè)醫(yī)院各自為戰(zhàn)，缺乏協(xié)調(diào)的統(tǒng)一指揮，因此很難實(shí)現(xiàn)參保醫(yī)院與保險(xiǎn)公司利益的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。因此，實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度后，一方面必須完善相應(yīng)的法律法規(guī)，規(guī)范市場(chǎng)秩序;另一方面必須建立一個(gè)強(qiáng)勢(shì)的社會(huì)中介組織來(lái)總體代表參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的利益，協(xié)調(diào)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施與運(yùn)行［11］。

3.4 通過(guò)完善商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的“按需分擔(dān)”

由于商業(yè)保險(xiǎn)的營(yíng)利性使其不可能成為分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主力軍，但是不能因此否認(rèn)商業(yè)保險(xiǎn)在分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中的積極作用，并應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)它的積極作用?；颊咦鳛獒t(yī)療活動(dòng)的主體之一，應(yīng)當(dāng)分擔(dān)一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但患者可以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療意外人身險(xiǎn)等形式向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的合理轉(zhuǎn)移。保險(xiǎn)公司可以根據(jù)市場(chǎng)調(diào)查，設(shè)計(jì)合理的保險(xiǎn)種類，患者可以根據(jù)就醫(yī)的需要，購(gòu)買適合自身的醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的“按需分擔(dān)”;同時(shí)這種保險(xiǎn)由于其基數(shù)大、理賠概率低且保險(xiǎn)金的最高數(shù)額取決于投保人交納保險(xiǎn)費(fèi)的多少，因而對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，也有較大的利潤(rùn)空間和廣闊的市場(chǎng)空間［12］。

參考文獻(xiàn)

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篇5

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；總額控制

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2015）018-000-01

一、優(yōu)化總額控制目標(biāo)設(shè)定

目前我院實(shí)行的醫(yī)保付費(fèi)總額控制，在將額度下分到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，實(shí)際只是一個(gè)總的額度，一個(gè)數(shù)值，沒(méi)有具體的分項(xiàng)。建議下一步可以探索在總控指標(biāo)管理的框架下，建立多維度的分類預(yù)算，如藥品、診療項(xiàng)目以及醫(yī)用耗材費(fèi)用分類預(yù)算，進(jìn)一步細(xì)化預(yù)算管理，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者簡(jiǎn)單將總額指標(biāo)分解到科室、醫(yī)生，避免出現(xiàn)推諉病人、限制醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等現(xiàn)象。

其次，現(xiàn)行文件中明確了總額控制的費(fèi)用范圍是基金實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用，這也是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“節(jié)約”總控額度，優(yōu)先選擇使用非基金支付藥品原因之一，這會(huì)導(dǎo)致參?；颊咦再M(fèi)費(fèi)用快速增加，最終損害參保患者的利益。建議下一步可探索在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核中加入“使用自費(fèi)藥品比例”這一因素，在控制醫(yī)保支出的同時(shí)確保參保人的利益。

再次，醫(yī)保付費(fèi)總額控制工作的開(kāi)展，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，不管是對(duì)制度的設(shè)計(jì)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者對(duì)政策的接受，都有一個(gè)完善、適應(yīng)的過(guò)程。建議在政策執(zhí)行的前期，適當(dāng)加大總額控制的彈性，待政策執(zhí)行上軌道后，再逐步加大控制力度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊吒菀捉邮茉撜撸矠檎叩闹鸩酵晟祁A(yù)留時(shí)間。

二、健全總額控制協(xié)商機(jī)制

我院目前在制定總額控制目標(biāo)的三個(gè)層次中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參與的只有第三個(gè)層次，經(jīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商談判確定后，將指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理。這樣的制度設(shè)計(jì)容易產(chǎn)生以下兩大問(wèn)題：第一，將總控總指標(biāo)細(xì)分到各科室時(shí)，主要依據(jù)各科室上年醫(yī)療支出占全市醫(yī)療支出的比重。以此為分配依據(jù)的前提是全院的發(fā)展?fàn)顩r都與上年保持一致，容易忽略個(gè)別醫(yī)院發(fā)展的特殊狀況。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)總額控制指標(biāo)的認(rèn)可度較低。

針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，建議借鑒上海市的“三輪協(xié)商”機(jī)制，在總控指標(biāo)制定的每一步都加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商機(jī)制，充分了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，盡量合理的制定總額控制的指標(biāo)。

在加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)和管理也可提高總額控制的效果。在德國(guó)，“德國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)”既是醫(yī)師利益集團(tuán)的代表，同時(shí)也負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為。在我國(guó)，是由當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生局來(lái)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師的監(jiān)督管理，但這只是衛(wèi)生局眾多職責(zé)中的很小一點(diǎn)，大部分時(shí)候?qū)︶t(yī)生的監(jiān)督管理，都是由醫(yī)院自身來(lái)執(zhí)行。建議可以借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，探索建立醫(yī)師行業(yè)協(xié)會(huì)，獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用，既對(duì)醫(yī)師行為進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督，也可促進(jìn)醫(yī)師行業(yè)整體有序健康的發(fā)展。

三、探索新的醫(yī)保付費(fèi)方式

總額控制嚴(yán)格說(shuō)來(lái)只是控制醫(yī)保支出的階段性目標(biāo)，我院現(xiàn)有的政策設(shè)定，實(shí)際是圍繞著如何制定這個(gè)目標(biāo)和如何考核這個(gè)目標(biāo)，而并沒(méi)有提出如何達(dá)到這個(gè)目標(biāo)的具體做法。國(guó)家在制定《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》時(shí)，已經(jīng)提出了下一步的工作方向：“結(jié)合門診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”。

在按項(xiàng)目付費(fèi)為主導(dǎo)的醫(yī)保付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有合理的醫(yī)療支出，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都該全額給予報(bào)銷，而實(shí)行總額控制其實(shí)是對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)下應(yīng)該報(bào)銷的醫(yī)保支出打了個(gè)折扣，并不是完整的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。這也是在對(duì)暫扣款的分擔(dān)協(xié)商中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)議最大的部分。由此可見(jiàn)，只有探索新的醫(yī)保支付方式，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保支出有了明確的分擔(dān)意識(shí)，才能確保醫(yī)保支付總額控制長(zhǎng)期穩(wěn)定的開(kāi)展。

鑒于現(xiàn)有的醫(yī)保付費(fèi)方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫(yī)保付費(fèi)方式時(shí)，不用單一的形式，而是根據(jù)具體情況具體實(shí)施，充分利用各種醫(yī)保付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)，建立有層次的綜合性醫(yī)保付費(fèi)方式體系。如對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行更高質(zhì)量的門診統(tǒng)籌，并探索實(shí)行按人頭付費(fèi)；對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)和規(guī)模探索實(shí)行按人頭付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)；對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平和管理水平較高的醫(yī)院，試點(diǎn)開(kāi)展按病種付費(fèi)。

四、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾?/p>

實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制的目標(biāo)是為了確保醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，以達(dá)到保障參保人員醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，控制醫(yī)保支出過(guò)快增長(zhǎng)的目的。在實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾硪彩潜夭豢缮俚?。對(duì)此提出幾點(diǎn)建議：

一是研究開(kāi)征社會(huì)保障稅。在國(guó)際上一些發(fā)達(dá)國(guó)家，已經(jīng)采用了征收社會(huì)保障稅。仍以德國(guó)為例，德國(guó)的社會(huì)保障籌資實(shí)行社會(huì)保障專用稅制，法定醫(yī)療保險(xiǎn)是五個(gè)獨(dú)立專用稅中的一部分。以專用稅制方式籌資強(qiáng)化了企業(yè)和個(gè)人參保的意識(shí)，實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋的目標(biāo)，提高了保險(xiǎn)的公平性，保證了資金籌集的到位，降低了籌集成本。以稅代費(fèi)加大了保險(xiǎn)基金籌資的強(qiáng)制性，可以緩解我國(guó)目前保險(xiǎn)基金籌資的問(wèn)題，建議可以借鑒德國(guó)的方式，逐步實(shí)現(xiàn)以稅代費(fèi)。

二是適當(dāng)提高征收水平。我院目前實(shí)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率為上一年市職工平均工資的7.6%，而德國(guó)在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，醫(yī)療保險(xiǎn)稅率已從30年前的8%增長(zhǎng)到現(xiàn)在的14%-15%。雖然這個(gè)兩個(gè)數(shù)據(jù)不能直接進(jìn)行對(duì)比，但是可以看出，在醫(yī)保費(fèi)用支出連年上漲的情況下，適當(dāng)?shù)奶岣哒鞫愃接欣卺t(yī)?；鸬钠胶獍l(fā)展。

三是探索行政手段主導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)輔助作用。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系以法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主題，覆蓋了85%的人群，以私人商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，覆蓋有特殊保險(xiǎn)需求的特殊人群。我院目前已實(shí)現(xiàn)了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的全民醫(yī)保體系，在政策上已實(shí)現(xiàn)了“全覆蓋，保基本”的要求，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊醫(yī)療保險(xiǎn)需求。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，將對(duì)我院探索行政手段主導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)輔助作用起到試點(diǎn)作用。

參考文獻(xiàn)：

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篇6

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險(xiǎn)基金;統(tǒng)籌層次;省級(jí)統(tǒng)籌

2008年我國(guó)建立了多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險(xiǎn)種為主體，工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險(xiǎn)種作為補(bǔ)充。隨著各類醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大，2011年我國(guó)正式進(jìn)入“全民醫(yī)保”時(shí)代。文章通過(guò)對(duì)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)的一系列問(wèn)題進(jìn)行分析，指明建立醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制的必要性并提出相應(yīng)合理化建議。

1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制的必要性

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問(wèn)題

(1)統(tǒng)籌層次低，基金風(fēng)險(xiǎn)大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)至今，我國(guó)現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前，基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國(guó)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次比較低，大部分集中在縣級(jí)，較少部分集中在地市級(jí)，只有個(gè)別大城市才實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有2620個(gè)統(tǒng)籌單位，其中約85%是縣級(jí)統(tǒng)籌。［1］由于醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)可能出現(xiàn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行共同分擔(dān)，在繳費(fèi)金額固定的情況下，參加保險(xiǎn)的人數(shù)越多，繳納基金的規(guī)模就越大，縣級(jí)統(tǒng)籌相對(duì)于市級(jí)、省級(jí)統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對(duì)少，形成的基金規(guī)模和共濟(jì)能力有限，一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災(zāi)害或意外事故，有限的醫(yī)?；鸢踩珜⒋嬖诤艽箅[患。(2)統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一，各類成本高。由于經(jīng)濟(jì)規(guī)模及發(fā)展不平衡，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費(fèi)情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也相對(duì)懸殊。目前，各地(市)縣都在國(guó)家級(jí)、省級(jí)醫(yī)保政策基礎(chǔ)上結(jié)合本地實(shí)際制定相應(yīng)政策，涉及的繳費(fèi)基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，同時(shí)，不同的醫(yī)保政策也帶來(lái)了不同的管理方法和信息結(jié)算系統(tǒng)，導(dǎo)致信息系統(tǒng)、基金平臺(tái)建設(shè)的重復(fù)投入，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員的重復(fù)配備，大大增加了經(jīng)濟(jì)成本和人員管理成本。(3)統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級(jí)，而較好的醫(yī)療資源卻相對(duì)集中在上一級(jí)醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時(shí)，參保人出于自身考慮，往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級(jí)醫(yī)院治療，只要參保人離開(kāi)縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅僅需要縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過(guò)后，還要面臨在上級(jí)醫(yī)院就診時(shí)基金統(tǒng)籌政策的不一致，例如增加轉(zhuǎn)外治理費(fèi)用，降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)統(tǒng)籌層次低，基金使用效率低下。基金統(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個(gè)單元對(duì)于醫(yī)保基金總額的管理目標(biāo)都是“略有結(jié)余”，造成了每個(gè)單位的“小結(jié)余”聚集在一起使得醫(yī)?；鹂偭拷Y(jié)余過(guò)多，不能完整發(fā)揮整個(gè)醫(yī)?；鹗褂眯?。

1.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的省級(jí)統(tǒng)籌是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求

(1)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌”。省級(jí)統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài)，對(duì)提高財(cái)務(wù)的可持續(xù)性、省內(nèi)報(bào)銷簡(jiǎn)化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、統(tǒng)一報(bào)銷政策，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算等，具有重大現(xiàn)實(shí)意義。(2)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的要求。社會(huì)保險(xiǎn)法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平等權(quán)利，影響公平性的主要問(wèn)題在分配的合理和機(jī)會(huì)的均等上。［2］醫(yī)療保險(xiǎn)的公平可以理解為同病同治，每個(gè)參保人都能公平獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)國(guó)務(wù)院部署，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，研制具體實(shí)施方案。(3)優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)籌，有利于精簡(jiǎn)優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節(jié)約人力成本及管理成本，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

2實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌機(jī)制的建議

2.1適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一，歸根結(jié)底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級(jí)出發(fā)，以縣為單位，匯總統(tǒng)計(jì)最近幾年每年繳費(fèi)基金總額和基金支出總額，測(cè)算基金使用和結(jié)余情況，在確保基金總額安全的情況下，醫(yī)保待遇盡量向高標(biāo)準(zhǔn)傾斜。建議通過(guò)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高財(cái)政衛(wèi)生支出水平，強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金支持力度，適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付用以彌補(bǔ)部分貧困縣市的繳費(fèi)資金缺口，適時(shí)引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同合作，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)充資金，同時(shí)積極探索引進(jìn)其他民間資金或模式共同籌資。

2.2建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和運(yùn)行機(jī)制

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省統(tǒng)籌，不僅僅要解決資金缺口問(wèn)題，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括醫(yī)保基金籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務(wù)項(xiàng)目目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。

2.3建立統(tǒng)一的信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺(tái)

建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實(shí)操作。在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到這種情況:即使政策允許實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，也因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)中的醫(yī)保項(xiàng)目不匹配、信息不完善而造成參保人無(wú)法實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地報(bào)銷。因此，要努力建設(shè)一個(gè)先進(jìn)的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術(shù)支持，通過(guò)信息技術(shù)手段把省、地(市)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、稽核等工作統(tǒng)一到一個(gè)平臺(tái)管理，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一，全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)就能及時(shí)調(diào)取醫(yī)?；鸶黝惤?jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)估，監(jiān)測(cè)醫(yī)?；鹗褂们闆r，對(duì)基金使用過(guò)程中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)警，合理控制醫(yī)保費(fèi)用過(guò)高、過(guò)快增長(zhǎng)，積極引導(dǎo)醫(yī)?；鹪诳傤~一定的情況下更合理、更有效率地運(yùn)行。

2.4積極探索多種付費(fèi)方式的改革，確?；疬\(yùn)行安全

當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，醫(yī)?；鹑氩环蟪觯痫L(fēng)險(xiǎn)增大是制約醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個(gè)重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項(xiàng)目付費(fèi)的方式變革為按疾病類型付費(fèi)，如單病種付費(fèi)，或按總額預(yù)付制等。單病種付費(fèi)模式是指通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)?？傤~預(yù)付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費(fèi)用來(lái)測(cè)算年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。這種支付方式對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提出較高要求，使得醫(yī)院收入不能隨服務(wù)量增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，只能在總額預(yù)算內(nèi)控制過(guò)量醫(yī)療服務(wù)，一旦超支，就只能和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全。

2.5由市級(jí)統(tǒng)籌向省級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡

醫(yī)保基金的省級(jí)統(tǒng)籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風(fēng)險(xiǎn)，如各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應(yīng)、統(tǒng)籌支付基金的難以監(jiān)管等。為了更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)，可以先易后難，逐步過(guò)渡，先以地市為單位，開(kāi)展試行，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行和實(shí)踐之后再逐步上升至省級(jí)統(tǒng)籌。

參考文獻(xiàn):

［1］李建.推進(jìn)地級(jí)統(tǒng)籌的五項(xiàng)配套措施［J］．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2009(10)．

篇7

關(guān)鍵詞 大學(xué)生醫(yī)療保障 校醫(yī)院 保險(xiǎn)意識(shí)

中圖分類號(hào)：G647.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

2008年，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》。自此，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始由商業(yè)保險(xiǎn)向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變。2009年中國(guó)高校在校所有在冊(cè)全日制大學(xué)生（含研究生）均納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的特點(diǎn)。

我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度還處在起步階段，各個(gè)高校改革措施也不盡相同，缺乏制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。在此背景下，探究大學(xué)生醫(yī)保中存在的問(wèn)題具有重要的意義。

一、大學(xué)生醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)析

以武漢大學(xué)為例，我們可以從三方面來(lái)概括中國(guó)高校的醫(yī)保制度：三方共同承擔(dān)機(jī)制、四條保障途徑和三大落實(shí)區(qū)域。

從分擔(dān)機(jī)制來(lái)看，大學(xué)生醫(yī)保由國(guó)家、學(xué)校和個(gè)人三方共同承擔(dān)分擔(dān)。共同承擔(dān)強(qiáng)調(diào)了個(gè)人防御危機(jī)的意識(shí)，要求義務(wù)與責(zé)任對(duì)等；而其分擔(dān)比例又凸顯了國(guó)家的保障責(zé)任。從保障方式來(lái)看，有社會(huì)保障、日常門診、困難補(bǔ)助、商業(yè)保險(xiǎn)四條途徑來(lái)保障大學(xué)生的基本醫(yī)療需求。三大落實(shí)區(qū)域指的是大學(xué)生普通門診醫(yī)療待遇、門診重癥醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇三大待遇，每個(gè)落實(shí)區(qū)域有不同的報(bào)銷安排。

筆者搜集了不同層級(jí)的高等院校的醫(yī)保數(shù)據(jù)，將武漢大學(xué)的醫(yī)保情況與武漢市其他高校的醫(yī)療保障情況進(jìn)行了對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然國(guó)家文獻(xiàn)將所有的普通高等學(xué)校，包括民辦學(xué)校納入了參保范圍，但是不同類別的學(xué)校實(shí)際上的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和水平都有差別，武漢大學(xué)、華中科技大學(xué)、武漢科技大學(xué)的醫(yī)保制度涵蓋城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，而中南民族大學(xué)、武漢工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院僅僅只有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，最特殊的是長(zhǎng)江職業(yè)學(xué)院，將其大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)直接委托給湖北同齊法祖醫(yī)院管理服務(wù)有限公司來(lái)管理，提高了保障標(biāo)準(zhǔn)。

二、大學(xué)生醫(yī)療保障運(yùn)行存在的問(wèn)題

（一）大學(xué)生普遍參保意識(shí)較低。

據(jù)2011年的一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生的保險(xiǎn)意識(shí)普遍偏低，211重點(diǎn)大學(xué)、省屬重點(diǎn)大學(xué)、?？萍夹g(shù)學(xué)校等各高校大學(xué)生對(duì)大學(xué)生醫(yī)保的了解程度幾乎相同。雖然隨著年級(jí)的增加稍有好轉(zhuǎn)，但是十分了解的人也不過(guò)百分之十三。即使是保險(xiǎn)專業(yè)的學(xué)生對(duì)自身保險(xiǎn)也并不了解多少，為數(shù)一半的同學(xué)僅僅一般了解。

（二）重大的疾病保障不足。

現(xiàn)有制度中規(guī)定，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，針對(duì)具體的病種，醫(yī)保基金有支付限額。以肝炎為例，對(duì)于慢性重癥肝炎、肝硬變，醫(yī)?；鹬Ц断揞~為4000元，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。這個(gè)時(shí)候就要依靠大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)里面的商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行賠付。在武漢大學(xué)，醫(yī)?；鹱罡哔r付水平為10萬(wàn)元，而商業(yè)保險(xiǎn)賠付最高標(biāo)準(zhǔn)并未明確說(shuō)明。武漢其他高校中醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的最高賠付大致也不超過(guò)16萬(wàn)，這不足以解決某些重癥大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用。

筆者建議建立多層次的大學(xué)生的醫(yī)療保障體系，形成社會(huì)保障、商業(yè)保險(xiǎn)、救助基金三層保護(hù)網(wǎng)：除了現(xiàn)有的大學(xué)生醫(yī)保之外，學(xué)校應(yīng)該加大宣傳，引導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)保險(xiǎn)意識(shí)，根據(jù)情況自行購(gòu)買更高水平的商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。也可以探索由校方委托專業(yè)商業(yè)公司開(kāi)設(shè)大學(xué)生相關(guān)保險(xiǎn)項(xiàng)目的方法，以動(dòng)員學(xué)生購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)為手段，讓學(xué)生在校期間患大病時(shí)能報(bào)銷一部分費(fèi)用。尤其針對(duì)貧困生，學(xué)校應(yīng)該與慈善組織、基金合作，將社會(huì)的各種慈善、愛(ài)心捐款納入其中，在為貧困學(xué)生提供最后一層保護(hù)網(wǎng)。

（三）銜接過(guò)程中存在重復(fù)投?，F(xiàn)象。

國(guó)家規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得同時(shí)參加和重復(fù)享受待遇。武漢大學(xué)相關(guān)文件也有規(guī)定，入學(xué)前參加了職工醫(yī)保、居民醫(yī)保或新農(nóng)合的，應(yīng)到原參保單位辦理注銷，否則參加大學(xué)生醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)時(shí)會(huì)受限制，不能注冊(cè)。但實(shí)際操作中由于全國(guó)醫(yī)療信息未形成網(wǎng)絡(luò)，所以武漢市無(wú)法明了省外學(xué)生入校之前的投保狀況。學(xué)校為了完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保這個(gè)民生任務(wù)，有可能會(huì)要求已經(jīng)購(gòu)買新農(nóng)合的在校農(nóng)村大學(xué)生購(gòu)買城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，這不但會(huì)造成農(nóng)村學(xué)生的負(fù)擔(dān)增加，也會(huì)加重國(guó)家補(bǔ)助的負(fù)擔(dān)。

（四）轉(zhuǎn)院手續(xù)復(fù)雜。

由于校醫(yī)院拿藥價(jià)格低，存在部分校醫(yī)院出于成本考慮，購(gòu)買的藥品很大程度上質(zhì)量較低導(dǎo)致學(xué)生病情不能較快好轉(zhuǎn)。同時(shí)，申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)、獲轉(zhuǎn)出醫(yī)院核準(zhǔn)、轉(zhuǎn)院意見(jiàn)的獲得等一系列程序并不能在很快時(shí)間內(nèi)獲得，這使得緊急情況（如夜間治療）非常不方便。

建議將轉(zhuǎn)出規(guī)則進(jìn)行一定程度的變通：取消強(qiáng)制到校醫(yī)院就醫(yī)的規(guī)定，學(xué)生患病可以選擇到校醫(yī)院就診，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診報(bào)銷額度較低，如果學(xué)生愿意支付剩余較高的醫(yī)療費(fèi)，學(xué)生可直接到保定醫(yī)院就診，無(wú)需通過(guò)校醫(yī)院；對(duì)于緊急病癥，將“開(kāi)具轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)診”的模式改為“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診資格認(rèn)定”的方法，對(duì)于情況確實(shí)的、并未擅自擴(kuò)大治療范圍的情況，予以報(bào)銷。轉(zhuǎn)診資格認(rèn)定可以以校醫(yī)院轉(zhuǎn)診前治療經(jīng)歷和轉(zhuǎn)診后的病情為參考。

（作者：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院本科，研究方向：社會(huì)保障）

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)務(wù)院，關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)[z]2008

篇8

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；防范

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性

相對(duì)于一般的保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程涉及到保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。投保人（被保險(xiǎn)人）通過(guò)向保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)而獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，保險(xiǎn)人通過(guò)向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過(guò)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險(xiǎn)人的補(bǔ)償。保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面，保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以保障被保險(xiǎn)人（病人）的醫(yī)療需求為社會(huì)目標(biāo)；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤(rùn)（或價(jià)值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)特的市場(chǎng)關(guān)系，使得保險(xiǎn)人除與被保險(xiǎn)人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。

在保險(xiǎn)公司沒(méi)有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來(lái)已久。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)生給患者開(kāi)大處方、小病大醫(yī)的情況司空見(jiàn)慣。一方面，由于信息的不對(duì)稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過(guò)程中處于不同的信息層面上。病人對(duì)醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實(shí)上，病人在就診時(shí)往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問(wèn)又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個(gè)矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識(shí)時(shí)，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。

醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾?；颊卟惶诤踽t(yī)療費(fèi)用的多少，醫(yī)院也沒(méi)有了財(cái)路變窄的危機(jī)，患者和醫(yī)院都皆大歡喜?？墒聦?shí)上矛盾并沒(méi)有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位，而保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時(shí)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度服務(wù)行為，而且還要面對(duì)眾多的被保險(xiǎn)人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險(xiǎn)賠償?shù)目赡?。所以，保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實(shí)上只是把原來(lái)的雙方交易關(guān)系演變成了保險(xiǎn)公司－被保險(xiǎn)人－醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

（一）投保人(被保險(xiǎn)人)的道德風(fēng)險(xiǎn)

投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)可以分為事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)，事前道德風(fēng)險(xiǎn)是指投保后，被保險(xiǎn)人受傷或生病之前，他們可能會(huì)以一種更為危險(xiǎn)的方式生活。例如，被保險(xiǎn)人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無(wú)法用貨幣來(lái)衡量的。一個(gè)理性的人是不會(huì)因?yàn)橥侗６辉诤踝约旱慕】档模虼?，本文將事前道德風(fēng)險(xiǎn)忽略不計(jì)。事后道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人患病或受傷以后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用。事后道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療保險(xiǎn)意味著投保人患病時(shí)基本不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費(fèi)用極度膨脹。

來(lái)自被保險(xiǎn)人的事后道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的選擇性問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，疾病發(fā)生之后，使患者恢復(fù)健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，就患者個(gè)人而言，當(dāng)然都希望在醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，而且我國(guó)有不少投保人有“如果繳了費(fèi)，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險(xiǎn)人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實(shí)上，對(duì)于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響非常大。（2）被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，保險(xiǎn)欺詐率一直居高不下，被保險(xiǎn)人故意制造假門診、假住院來(lái)騙取保險(xiǎn)公司的賠付，給保險(xiǎn)公司造成了巨大的損失。在我國(guó)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在理賠的時(shí)候不易得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險(xiǎn)人騙取保險(xiǎn)賠付的行為。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)

來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過(guò)度供給”行為，也就是“小病大醫(yī)”和“開(kāi)大處方”等隨意加大醫(yī)療費(fèi)用的行為。從經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人的目標(biāo)是不一致的。在傳統(tǒng)的按實(shí)際服務(wù)收費(fèi)制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與它提供服務(wù)的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務(wù)。很顯然，這和保險(xiǎn)人控制被保險(xiǎn)人過(guò)多的濫用醫(yī)療花費(fèi)的目標(biāo)是不一致的。來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，也就是醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人直接支付，而是由保險(xiǎn)人來(lái)買單。從心理上來(lái)講，患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生在交易過(guò)程中的感受都是“免費(fèi)的”。從被保險(xiǎn)人的角度來(lái)看，在保險(xiǎn)賠付額度范圍之內(nèi)，接受醫(yī)療服務(wù)都是免費(fèi)的；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)看，在被保險(xiǎn)人出現(xiàn)過(guò)度消費(fèi)的同時(shí)，醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠得到更多的經(jīng)濟(jì)利益。因此，在這樣的機(jī)制下，被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上既是被保險(xiǎn)人的人，也是保險(xiǎn)人的人，在這復(fù)雜的三角的委托—關(guān)系中，由于信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)人根本無(wú)法全面掌握被保險(xiǎn)人的健康信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息，加上醫(yī)療服務(wù)的特殊性，保險(xiǎn)人很難有足夠的證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給行為。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

（一）投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

遏制投保人道德風(fēng)險(xiǎn)較為有效的方式是建立醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制。當(dāng)參保者分擔(dān)了部分醫(yī)療費(fèi)用后,相應(yīng)也加強(qiáng)了其醫(yī)療費(fèi)用成本意識(shí)，促使其關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用，合理有效地使用醫(yī)療服務(wù)。而且，參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的理性消費(fèi)客觀上也形成了一種對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的制約機(jī)制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過(guò)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制將風(fēng)險(xiǎn)在投保人與保險(xiǎn)人之間進(jìn)行合理分擔(dān)，可以有效降低投保人產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的程度。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)防范

目前，醫(yī)療費(fèi)用的控制已經(jīng)是世界性的難題，而在所有導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)可以說(shuō)是最重要的因素。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式從付費(fèi)的時(shí)間上來(lái)看，可分為預(yù)付制和后付制。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，但也有不足。另外保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間的信息不對(duì)稱程度，增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)防范體系的構(gòu)建上，筆者認(rèn)為最為根本的問(wèn)題在于借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，改變我國(guó)目前的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式，建立和發(fā)展管理型醫(yī)療保險(xiǎn)模式。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目前采用的經(jīng)營(yíng)模式。所謂買單式醫(yī)療保險(xiǎn)就是投保人向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)是兩個(gè)獨(dú)立的過(guò)程，保險(xiǎn)公司作為支付醫(yī)療費(fèi)用的第三方，僅僅參與了保險(xiǎn)服務(wù)，沒(méi)有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的控制無(wú)法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)，通過(guò)保險(xiǎn)公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費(fèi)用包干模式將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。管理型醫(yī)療保險(xiǎn)是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]李飛，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的信息不對(duì)稱問(wèn)題研究，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文。

篇9

【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)改革是社會(huì)保險(xiǎn)改革中最為復(fù)雜的一種,這是因?yàn)?醫(yī)療保險(xiǎn)不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個(gè)方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險(xiǎn)改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)改革新醫(yī)療制度

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

1.公費(fèi)醫(yī)療改革。公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來(lái)完全由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國(guó)家財(cái)政為主,國(guó)家、單位和個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在具體操作上各地形式不一,實(shí)踐表明比較好的做法是,患者負(fù)擔(dān)一定比例的門診和住院費(fèi)用,年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個(gè)月的工資額,超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是,這種做法一方面沒(méi)有全面推開(kāi),許多地方仍在沿用實(shí)報(bào)實(shí)銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)赤字時(shí),還需自己籌措資金予以彌補(bǔ),但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的,它沒(méi)有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費(fèi)醫(yī)療管理制度改革主要是對(duì)公費(fèi)醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費(fèi)開(kāi)支、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改革主要是將原來(lái)由公費(fèi)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費(fèi)改為多種管理形式并存,從全國(guó)來(lái)看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。

2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動(dòng)部召開(kāi)的全國(guó)部分省市勞保醫(yī)療制度改革會(huì)議。會(huì)議確定的改革方向是:實(shí)行國(guó)家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān),逐步建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行,沒(méi)有涉及國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。

3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年4月,經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn),國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)》,并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn),之后不斷擴(kuò)大試點(diǎn)城市,到1998年已有50多個(gè)城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)。在多年試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,1998年12月國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,“決定”將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,決定頒布之后,全國(guó)范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。

二、新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問(wèn)題

1.會(huì)帶來(lái)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

新制度僅提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn),并不是覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用,所以,享受了幾十年免費(fèi)醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對(duì)過(guò)去醫(yī)療制度的留戀。以個(gè)人賬戶為例。規(guī)定要求個(gè)人交納月平均收入的2%,單位總共承擔(dān)墊,其中的30%以內(nèi)劃入個(gè)人賬產(chǎn),也就是總數(shù)的1.8%,折算一下是個(gè)人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬(wàn)多元。因此中等水平的職工個(gè)人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌還好,可是,要是得一場(chǎng)大病個(gè)人帳戶的資金就很捉襟見(jiàn)肘了。

另外,新制度中沒(méi)有把小孩包括進(jìn)去,而以往的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費(fèi)用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。

新醫(yī)療制度對(duì)預(yù)防問(wèn)題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防,單位有定期的體驗(yàn),有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險(xiǎn)中屬于門診的范疇。也就是說(shuō)要從個(gè)人賬戶中花錢。這樣很可能導(dǎo)致:本來(lái)應(yīng)該看的病沒(méi)看,本來(lái)是小病結(jié)果耽擱成大病。

2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

醫(yī)療保險(xiǎn)改革是所有社會(huì)保障項(xiàng)目中最復(fù)雜的,它牽涉到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、個(gè)人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過(guò)去醫(yī)院醫(yī)藥不分,就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)改革難,不是難在本身,而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會(huì)拉醫(yī)療保險(xiǎn)改革的后腿。

醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個(gè)突出問(wèn)題。拋開(kāi)城鄉(xiāng)之間的巨大差別,就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō),就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病,沒(méi)必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過(guò)多,服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多,建設(shè)成本高,收回成本的愿望就更強(qiáng)烈。沒(méi)有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),個(gè)人疾病醫(yī)療的代價(jià)更高,醫(yī)療保險(xiǎn)的代價(jià)也會(huì)更高。

3.新制度規(guī)定中本身的漏洞

依據(jù)新的醫(yī)保制度,當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費(fèi)用,便可在不超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費(fèi)。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己醫(yī)院的賬戶上,也不限制開(kāi)出藥品的數(shù)量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國(guó)家醫(yī)保資金騙入私囊或小團(tuán)體的賬戶中。

我國(guó)現(xiàn)在處于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期,處于道德失范的混亂階段,新規(guī)矩和老規(guī)矩并存,原有的社會(huì)道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

三、針對(duì)問(wèn)題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案

1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對(duì)高檔醫(yī)療設(shè)備,國(guó)家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對(duì)大型醫(yī)院相對(duì)過(guò)剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)不足的情況,應(yīng)該倒入真正的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,按照市場(chǎng)法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護(hù)過(guò)度!

篇10

摘 要 近幾年來(lái)在我國(guó)政府的引導(dǎo)下，由農(nóng)村百姓自己創(chuàng)造了共同互助醫(yī)療保障體系，這就是農(nóng)村新農(nóng)合。讓商業(yè)保險(xiǎn)參與到農(nóng)村“新農(nóng)合”建設(shè)中來(lái)是客觀發(fā)展的需要。本文就新農(nóng)合現(xiàn)狀、商業(yè)保險(xiǎn)參與到新農(nóng)合的意義以及它的不同模式做了簡(jiǎn)單的概述。

關(guān)鍵詞 商業(yè)保險(xiǎn) 新農(nóng)合 模式探討

我國(guó)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在二零零三年開(kāi)始在全國(guó)農(nóng)村范圍推廣的，它是在政府的帶動(dòng)和有力支持下，根據(jù)農(nóng)民自己意愿來(lái)參加，通過(guò)政府、集體和個(gè)人多種渠道進(jìn)行集資的一種新型農(nóng)村醫(yī)療制度。它讓農(nóng)民基本衛(wèi)生服務(wù)得到保障，從很大程度上改善了農(nóng)民有病看不起的現(xiàn)象。自農(nóng)村合作醫(yī)療制度開(kāi)展以來(lái)，參保率達(dá)到了百分之九十幾。但是，在開(kāi)展具體工作過(guò)程中也會(huì)遇到了許多問(wèn)題。

一、新農(nóng)合的現(xiàn)狀及問(wèn)題

近幾年來(lái)我國(guó)新農(nóng)合在政府的大力支持、農(nóng)民的熱心參與下，已經(jīng)取得可喜的成績(jī)。農(nóng)民體會(huì)到了新農(nóng)合給他們帶來(lái)的方便和好處，每年的參保率都在不斷增長(zhǎng)，已經(jīng)在農(nóng)村的大部分地區(qū)得到廣泛推廣。

新農(nóng)合的實(shí)施一般可以通過(guò)下面三種方式來(lái)進(jìn)行：(1)可以通過(guò)本地的勞動(dòng)保障部門下屬的社保中心經(jīng)辦處理；(2)可以通過(guò)本地的衛(wèi)生部門的下屬合作醫(yī)療單位經(jīng)辦處理；(3)也可以通過(guò)社保公司自己獨(dú)立經(jīng)辦。就目前情況來(lái)看，大多數(shù)地區(qū)都采用由衛(wèi)生部門經(jīng)辦的方式來(lái)進(jìn)行。但是，由于新農(nóng)合推行時(shí)間不長(zhǎng)，還欠缺比較有專業(yè)的人員來(lái)進(jìn)行管理，管理人員整體素質(zhì)不高，而且也經(jīng)常出現(xiàn)人力不足的現(xiàn)象。而且，基于當(dāng)前的狀況，衛(wèi)生醫(yī)療部門在新農(nóng)合建設(shè)中，既擔(dān)負(fù)著監(jiān)督的重任，還要對(duì)其進(jìn)行管理。因此，不能真正體現(xiàn)出公正公平的原則和不能對(duì)其進(jìn)行有效的控制。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行是個(gè)關(guān)聯(lián)到許多學(xué)科的復(fù)雜系統(tǒng)工程，從對(duì)它的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集并且分析，到對(duì)它的保障范圍和設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)都必須要有一套專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)和掌握準(zhǔn)確精算的技能。當(dāng)前我國(guó)的新農(nóng)合的經(jīng)辦都是以衛(wèi)生部門和保障部門來(lái)共同完成的，費(fèi)用成本非常高，而且沒(méi)有專業(yè)的知識(shí)技能和管理方法，以上這些技術(shù)管理水平卻是衛(wèi)生部門和保險(xiǎn)部門缺少的，而且管理能力也有待進(jìn)一步提高。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的重要意義

（一）把公共物品轉(zhuǎn)換為私人生產(chǎn)可以提高生產(chǎn)率

我國(guó)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然取得了一定成績(jī)，但體系還不完善，因此要依賴于社會(huì)保障市場(chǎng)機(jī)制的參與。打個(gè)比方，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)從客觀上講是屬于公共產(chǎn)品類型，公共產(chǎn)品主要由政府負(fù)責(zé)，那么卻要依靠市場(chǎng)來(lái)完成生產(chǎn)的過(guò)程。換個(gè)角度來(lái)說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)參與到新農(nóng)合中來(lái)，也是屬于公共產(chǎn)品由私人企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)的方式。公共產(chǎn)品通過(guò)私人生產(chǎn)可以根據(jù)不同的區(qū)域進(jìn)行隨意調(diào)整，能最大限度改善逐漸上升的成本問(wèn)題。

（二）政府職責(zé)和保險(xiǎn)公司的職責(zé)要明確

從當(dāng)前形勢(shì)來(lái)看，政府部門在農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度中不僅起著監(jiān)督的作用，還執(zhí)行管理的職能，存在著職能分工不明確的現(xiàn)象。讓商業(yè)保險(xiǎn)參與到新農(nóng)合中來(lái)，目的就是為了轉(zhuǎn)變這種不良局面，對(duì)衛(wèi)生部門的管理、保險(xiǎn)部門機(jī)構(gòu)的運(yùn)作以及讓其他部門也參與到監(jiān)督中來(lái)的運(yùn)行模式都有很大的幫助。另外，從對(duì)這項(xiàng)資金進(jìn)行管理方面來(lái)講，政府部門不能代替金融機(jī)構(gòu)，在對(duì)新農(nóng)合資金管理上沒(méi)有專業(yè)的知識(shí)，對(duì)資金不能合理地分配和運(yùn)用，必須專門托付其他專門的機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行管理。只有委托專業(yè)金融機(jī)構(gòu)來(lái)管理資金，才能降低成本，讓資金恰到好處地合理運(yùn)用，避免資源無(wú)端浪費(fèi)。商業(yè)保險(xiǎn)公司具備良好的資金管理能力，政府職能部門通過(guò)嚴(yán)格地比較和篩選，最后選擇了擁有較強(qiáng)的實(shí)力、良好方案、以及所耗費(fèi)費(fèi)用比較低而且又有良好信譽(yù)度的商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)進(jìn)行資金管理，以保證新農(nóng)合的運(yùn)行順利進(jìn)行。

（三）針對(duì)我國(guó)人口的老齡化，讓保險(xiǎn)公司參與到新農(nóng)合來(lái)是正確的選擇

我國(guó)現(xiàn)階段的人口老齡化增長(zhǎng)速度在世界排名首位，而且在未來(lái)幾十年，老齡化人口也會(huì)持續(xù)增長(zhǎng)，將會(huì)給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付帶來(lái)了危機(jī)，醫(yī)療保險(xiǎn)資金也會(huì)造成嚴(yán)重短缺，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的資金收入和支出無(wú)法達(dá)到平衡，也會(huì)加重保險(xiǎn)公司的資金負(fù)擔(dān)。針對(duì)這種現(xiàn)象，新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)就必須讓保險(xiǎn)公司參與到這個(gè)項(xiàng)目中來(lái)，在原有的醫(yī)療制度上做更進(jìn)一步的完善。

三、對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的幾種模式進(jìn)行對(duì)比研究

（一）基本模式介紹

商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合一般運(yùn)用三種模式來(lái)進(jìn)行：基金管理模式、保險(xiǎn)合同模式和混合模式。1.基金管理模式是政府對(duì)保險(xiǎn)公司支付一定的管理費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)辦處理。當(dāng)然，保險(xiǎn)公司并非從合作醫(yī)療基金里邊直接提取費(fèi)用，它只是按照政府部門的規(guī)定，在報(bào)銷、結(jié)算和審核方面提供服務(wù)，合作醫(yī)療的基金出現(xiàn)空白或者透支等風(fēng)險(xiǎn)都和商業(yè)保險(xiǎn)無(wú)關(guān)，全部責(zé)任由政府承擔(dān)，如果基金有剩余就轉(zhuǎn)到下一年使用，這種方式既簡(jiǎn)便又能降低成本費(fèi)用。

2.保險(xiǎn)合同模式是政府部門把在新農(nóng)合中集資到的資金投保到農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)中，政府和保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任、賠付限額和比例中進(jìn)行商量并達(dá)成共識(shí)，然后通過(guò)簽訂合同的方式，保險(xiǎn)公司按照規(guī)定為參保農(nóng)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)。當(dāng)然，運(yùn)用這種模式保險(xiǎn)公司必須承擔(dān)新農(nóng)合基金透支風(fēng)險(xiǎn)。

3.混合模式是處在前面提到的基金模式和保險(xiǎn)合同模式之間的一種模式，這種模式比較復(fù)雜。由保險(xiǎn)公司對(duì)合作醫(yī)療基金進(jìn)行管理，通過(guò)收取一定費(fèi)用的方式，如果當(dāng)年的基金出現(xiàn)赤字或透支則由政府部門和保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)，如果基金有剩余直接轉(zhuǎn)到第二年使用。當(dāng)然，如果合作醫(yī)療基金盈利，保險(xiǎn)公司依然可以從中得到適當(dāng)?shù)睦麧?rùn)。

（二）對(duì)以上三種模式進(jìn)行對(duì)比

1.基金管理模式

這種模式的應(yīng)用是保險(xiǎn)公司參與到新農(nóng)合中最普遍也最實(shí)用的模式。這種模式是依靠保險(xiǎn)公司的專業(yè)技能和基金管理經(jīng)驗(yàn)來(lái)對(duì)合作醫(yī)療基金進(jìn)行管理，讓保險(xiǎn)公司的在實(shí)力、品牌、網(wǎng)點(diǎn)、技術(shù)和方法等方面得到充分的體現(xiàn)。從實(shí)踐結(jié)果證明，這種模式的應(yīng)用可以達(dá)到事半功倍的效果。合作醫(yī)療通過(guò)繳費(fèi)的方式作為最初始的成本，還有參加或管束計(jì)劃的人員也會(huì)產(chǎn)生間接成本。如果這些基金運(yùn)作都由保險(xiǎn)公司來(lái)安排，可以有效降低這些間接成本的費(fèi)用，從而讓基金能夠得到合理運(yùn)用。

從另一方面來(lái)講，現(xiàn)在農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是區(qū)域性單獨(dú)運(yùn)作，農(nóng)村很多外出打工的流動(dòng)人口異地報(bào)銷非常困難，導(dǎo)致農(nóng)村流動(dòng)人口無(wú)法參加新農(nóng)合中來(lái)。如果通過(guò)保險(xiǎn)公司采用基金管理模式，發(fā)揮保險(xiǎn)公司異地賠付的功能，這樣就可以為流動(dòng)人口異地報(bào)銷提供方便，讓流動(dòng)人口也可以積極參保。當(dāng)然，基金管理模式也存在一些缺點(diǎn)，它無(wú)法徹底地解決新農(nóng)合集資困難的處境，它僅僅負(fù)責(zé)新農(nóng)合的基金管理，只是為政府分擔(dān)這方面的壓力，基金管理模式還不能提供分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、防止災(zāi)害和損失發(fā)生的功能，無(wú)法為新農(nóng)合提供更好的服務(wù)。

2.保險(xiǎn)合同模式

這種模式是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)全部的風(fēng)險(xiǎn)，而且要面對(duì)很多的困難的管理模式，保險(xiǎn)公司按照商業(yè)保險(xiǎn)的模式進(jìn)行操作運(yùn)行。這樣政府方面可以有效降低成本費(fèi)用，提高工作效率，還可以承擔(dān)較小的風(fēng)險(xiǎn)。基金管理模式不能獲得很大利潤(rùn)，沒(méi)有很大積極性，而保險(xiǎn)合同模式雖然要承擔(dān)部分風(fēng)險(xiǎn)，但如果運(yùn)營(yíng)順利，可以帶來(lái)比較多的利潤(rùn)。讓保險(xiǎn)公司直接參與到新農(nóng)合中，還可以提高公司的知名度。

3.混合模式

混合模式既采用了基金管理模式的科學(xué)管理方法，又體現(xiàn)了主動(dòng)性強(qiáng)和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)。但是，由于政府和保險(xiǎn)公司他們之間的責(zé)任還不夠明確，要花費(fèi)很大的談判成本，尤其到了后期，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)互相推諉責(zé)任的現(xiàn)象，很多保險(xiǎn)公司不為政府承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)又想分到利潤(rùn)。因此，這種混合模式的運(yùn)用還需要進(jìn)一步的探討。

四、結(jié)束語(yǔ)

讓商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到新農(nóng)合中來(lái)，社會(huì)資源可以得到有效利用，保險(xiǎn)公司還可以充分發(fā)揮自己的各方面職能，讓新農(nóng)合在開(kāi)展過(guò)程中，提高良好的工作效率，并降低費(fèi)用成本。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合是必由之路，它可以實(shí)現(xiàn)我國(guó)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展，為農(nóng)村醫(yī)療保障體系平穩(wěn)發(fā)展提供有力的保證。

參考文獻(xiàn)：

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