導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療質(zhì)量管理考核方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、基本情況

1、醫(yī)療核心制度落實：

(2)落實《病歷書寫基本規(guī)范》：有組織全院培訓，有定期檢查、反饋，總結(jié)分析。

(3)嚴格執(zhí)行《手術安全核對制度》，手術安全率100%：按要求執(zhí)行，制定了符合本院的手術安全核查單(大、小兩格式)

2、健全醫(yī)療質(zhì)量與控制體系：

(1)有完善的院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，有定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責本科質(zhì)量管理工作。

(2)我部組織實施全面質(zhì)量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實整改建立多部門(綜合醫(yī)療)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

(3)建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括七大管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題：我部負責醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，有組織架構，工作職責，有制度及活動記錄。

(4)有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

(5)有健全的醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準，并組織實施。

3、嚴格規(guī)范診療服務行為：

(1)三十二個指標符合率：基本符合，個別指標未能全面統(tǒng)計，只能抽樣調(diào)查。

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一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆五中全會和中央、省、市關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，以維護患者合法權益、構建和諧醫(yī)患關系為中心，以健全醫(yī)院管理機制、落實衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)范醫(yī)療行為為重點，全面提高醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二、工作目標

通過開展民營醫(yī)療機構質(zhì)量管理考核評價工作，使我市民營醫(yī)療機構的管理逐步實現(xiàn)制度化、規(guī)范化、科學化，促進我市民營醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量進一步提高，就醫(yī)環(huán)境進一步優(yōu)化，醫(yī)患關系進一步融洽，群眾滿意率進一步提高，推進民營醫(yī)療機構健康、可持續(xù)發(fā)展，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。

三、工作原則

（一）屬地管理原則。市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機構對轄區(qū)內(nèi)直管民營醫(yī)療機構進行執(zhí)法監(jiān)督檢查。

（二）分級管理原則。按照“誰發(fā)證、誰監(jiān)管、誰負責”的原則，對全市民營醫(yī)療機構實施分級管理。市級衛(wèi)生監(jiān)督機構應對區(qū)級衛(wèi)生監(jiān)督機構做好督導檢查工作。

（三）全面監(jiān)督原則。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)的要求，對各民營醫(yī)療機構診療科目、技術準入、人員資質(zhì)、醫(yī)院管理、醫(yī)療廢物處置、醫(yī)療廣告、醫(yī)院污水處理等工作情況進行全面監(jiān)督檢查。

（四）量化評價原則。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生相關法律、法規(guī)、規(guī)章和標準、規(guī)范的要求，制定統(tǒng)一的《市民營醫(yī)療機構質(zhì)量管理考核評價標準》，明確考核評價的主要項目、內(nèi)容、評價方法與標準、分值，進行量化考核評價。

（五）公開透明原則。衛(wèi)生行政部門將適時公開考核評價標準、方法以及民營醫(yī)療機構量化考核評價結(jié)果，確?？己嗽u價工作公平、公正、公開，使廣大患者享有充分的知情權、選擇權、參與權，同時接受醫(yī)療機構、群眾和社會監(jiān)督。

四、考核評價標準及內(nèi)容

制定《市民營醫(yī)療機構監(jiān)督管理考核評價標準》，對各醫(yī)療機構資質(zhì)、人員資質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)章制度及崗位責任制、“三基三嚴”的培訓與考核、醫(yī)德規(guī)范學習、藥品使用、知情同意制度的落實、醫(yī)療廣告管理、母嬰保健、臨床用血安全管理、疫情報告、消毒管理、醫(yī)療廢物管理、污水處理、毒麻精藥品管理、放射診療工作、醫(yī)院二次供水、集中空調(diào)通風系統(tǒng)等內(nèi)容進行考核評價（詳見附件1）。

制定《市民營醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理考核評價標準》，對各醫(yī)療機構的醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量管理、院感與藥事質(zhì)量管理、醫(yī)技管理等內(nèi)容進行考核評價（詳見附件2）。

五、考核評價實施

（一）考核評價時間

從年4月開始，市區(qū)兩級檢查每季度各不少于一次。

（二）考核評價方式

民營醫(yī)療機構質(zhì)量管理考核評價工作由市衛(wèi)生局法監(jiān)處、醫(yī)政處、中醫(yī)處組織，市衛(wèi)生監(jiān)督所作為具體責任單位，并制定年度檢查計劃。每輪檢查市衛(wèi)生監(jiān)督所五個監(jiān)督科室各派出兩名監(jiān)督員參加，涉及醫(yī)療質(zhì)量相關檢查由醫(yī)政處、中醫(yī)處指導并各指派3—5名專家進行。

檢查按管理、臨床、醫(yī)技和護理等專項進行。在考核評價檢查的同時，對民營醫(yī)療機構“五項制度”（醫(yī)療服務信息公示制度、依法執(zhí)業(yè)承諾制度、信息變更實時報告制度、法定代表人約談制度、監(jiān)督檢查信息通報制度）的落實情況進行檢查，對上輪檢查中存在的問題和不足進行復查。

每次檢查均應做好記錄，年終對全年檢查結(jié)果進行綜合評價?？己嗽u價結(jié)果采取計分制，年度質(zhì)量考核綜合評價得分率在90%以上（含90%）者，評定為優(yōu)；得分率在85%以上（含85%）者，評定為良；得分在70%以下者，評定為不合格。

（三）考核評價結(jié)果的使用

每半年通報一次考核評價結(jié)果，年終在網(wǎng)絡或平面媒體上公示各民營醫(yī)療機構年度質(zhì)量考核綜合評價結(jié)果，并納入醫(yī)療機構校驗。每年對質(zhì)量考核綜合得分率在90%以上的單位，按綜合得分率順序前3—5名授予醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)秀單位稱號；對得分率低于70%以下者，按排分順序后3—5名在一定范圍內(nèi)給予質(zhì)量差單位通報。

六、工作要求

（一）加強組織領導，確保取得實效

為確保考核評價工作取得實效，市衛(wèi)生局成立市民營醫(yī)療機構質(zhì)量管理考核評價工作領導小組，負責制定全市民營醫(yī)療機構質(zhì)量管理考核評價工作方案并組織實施。各區(qū)衛(wèi)生行政部門應成立相應的組織機構，制定本轄區(qū)的具體實施方案并組織實施。

（二）注重工作方法，抓好三個結(jié)合

一是將全面梳理與重點整治相結(jié)合。醫(yī)療機構要對臨床科室、輔助科室、藥房、實驗室和后勤安保等部門全面梳理排查，查找醫(yī)療服務和質(zhì)量管理方面的漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，在此基礎上重點做好依法執(zhí)業(yè)、制度建設、病歷書寫、規(guī)范診療、服務環(huán)境、收費管理、院感控制和臨床輸血管理、醫(yī)療糾紛處理、安全管理、傳染病防控、醫(yī)護隊伍建設、重點科室建設等重點工作。

二是將自查整改與監(jiān)督檢查相結(jié)合。醫(yī)療機構按照《市民營醫(yī)療機構監(jiān)督管理考核評價標準》、《市民營醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理考核評價標準》的要求，全面進行自查，并對自查中發(fā)現(xiàn)的問題認真進行整改。各級衛(wèi)生監(jiān)督機構在醫(yī)療機構開展自查、整改的基礎上，組織衛(wèi)生監(jiān)督員和相關專家對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查，適時公布檢查結(jié)果，抓好整改落實，促進醫(yī)療機構醫(yī)療服務質(zhì)量的提高。

三是將宣傳教育與行政處罰相結(jié)合。每年市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機構對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構負責人開展培訓，不得少于2次，培訓后組織考核，并將考核結(jié)果納入年度質(zhì)量管理考核評價，提高其法律知識水平和守法意識。對輕微或未造成不良影響及后果的違法行為的醫(yī)療機構，進行宣傳教育，給予警告，限期整改。對限期內(nèi)整改不到位或拒不整改的醫(yī)療機構或者因違法違規(guī)行為導致不良后果的醫(yī)療機構，依法嚴肅查處，直至吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

（三）認真履行職責，嚴格責任追究

各級衛(wèi)生監(jiān)督機構要切實履行職責，對本轄區(qū)內(nèi)民營醫(yī)療機構加強監(jiān)管，做到任務到崗、責任到人。對日常衛(wèi)生監(jiān)督工作中不認真檢查或未能及時發(fā)現(xiàn)問題，且由群眾舉報、上級部門督查發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)問題不及時查處上報的，予以通報批評。對排序靠后且群眾反映強烈的醫(yī)療機構，必要時由行政主管部門對醫(yī)療機構主要領導進行誡勉談話。

（四）做好宣傳工作，促進醫(yī)療服務

市、區(qū)衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督機構要大力宣傳民營醫(yī)療機構在醫(yī)療服務管理方面的新思路、新舉措、新成績，宣傳服務優(yōu)質(zhì)、管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，加強輿論引導，營造有利于促進醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)患關系的輿論氛圍。

（五）加強信息反饋，及時上報結(jié)果

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1、以今年市局開展醫(yī)院信息化工程建設為契機，率先在住院部內(nèi)外科實行住院病歷電子化，努力爭取院辦為住院部盡早配置電腦、打印機等硬件設備，在觀摩多家已開展住院病歷電子化兄弟醫(yī)院的基礎上，盡快完成我院住院病歷模板軟件的建設，力爭上半年住院病歷全部實現(xiàn)電子化。

2、要繼續(xù)深化“醫(yī)院管理年”活動，在創(chuàng)建“星級醫(yī)院”建設的基礎上，今年以開展“醫(yī)療質(zhì)量提高年”活動為契機，以實施“基層醫(yī)療機構能力提升工程”為抓手，繼續(xù)加強全院醫(yī)療質(zhì)量管理，努力提高醫(yī)療服務水平，要結(jié)合醫(yī)院實際情況擬定切實可行的活動方案和實施細則，重在措施落實和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量管理邁上一個新的臺階。

3、配合院辦完成內(nèi)外科醫(yī)療資源整合，培育適宜基層醫(yī)院特點的全科醫(yī)師體系。今年根據(jù)醫(yī)院工作思路，住院部內(nèi)外科實行整合，醫(yī)務科重點要做好全科知識的培訓，規(guī)范住院病員的收住，病室安排等工作。

4、其它事項：①做好醫(yī)院感染管理，對重點科室做好監(jiān)控，醫(yī)院感染發(fā)生率控制在5%以下，全年無重大醫(yī)院感染事故發(fā)生;②藥事管理小組能切實開展活動，毒麻藥品管理符合要求;③加強醫(yī)療廢物管理，今年要完成醫(yī)療廢物暫存點的改造工程;④抽調(diào)業(yè)務骨干，認真制訂培訓計劃，做好鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務指導和培訓工作;⑤配合預防保健組做好今年的公共衛(wèi)生服務項目及其它中心性工作。

5、要繼續(xù)完善醫(yī)療核心制度并加強日常監(jiān)管和考核。要加強不定期巡查力度，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療安全隱患，確保全年無重大醫(yī)療差錯和事故發(fā)生。今年重點要做好三個方面：一是各科室崗位責任制度落實情況的考核;二繼續(xù)加強醫(yī)療文件書寫質(zhì)量的指導和考核，今年繼續(xù)開展好每季住院病歷互評活動;三是以構建和諧醫(yī)患關系，營造安全有序醫(yī)療環(huán)境為目的，加強醫(yī)患溝通能力和技巧的培訓與考核。

6、繼續(xù)做好醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓和考核。針對今年內(nèi)外科進行資源整合的情況，三基考試的形式要及時調(diào)整，尤其是要加強外科醫(yī)師對內(nèi)科常見病多發(fā)病診治能力的培訓和考核。積極與中心相關領導請示協(xié)調(diào)，選派臨床人員到中心輪訓。

7、建立完善醫(yī)療糾紛投訴處置機制，制訂醫(yī)療事故預防及處理的預案，積極有效地開展工作。

8、加強臨床“三合理”規(guī)范教育和考核。今年要繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，每月嚴格監(jiān)測不合理使用抗菌藥物或個別抗菌藥物使用率異常偏高等情況，按照醫(yī)院《綜合目標管理責任制方案》嚴肅查處違規(guī)科室和人員。

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一、工作目標

緊密結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)先爭優(yōu)活動，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發(fā)點和落腳點，著力提升醫(yī)療服務水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚高尚醫(yī)德，加強行業(yè)作風建設，進一步解決醫(yī)療服務和行業(yè)作風中存在的突出問題，保障人民群眾健康權益，推進醫(yī)改順利進行，促進社會和諧。

二、工作內(nèi)容

(一)改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1、優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程，

將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、逐步推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務、推進同級醫(yī)院部分檢查檢驗結(jié)果互認等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。廣泛開展便民門診服務，開展雙休日及節(jié)假日門診，加強簡易門診，充實門診力量，延長門診時間。推廣優(yōu)質(zhì)護理服務，病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務，建立主管護士負責的小組責任制整體護理模式。開展整體化護理，合理調(diào)配護士人力，根據(jù)科室工作量實行彈性排班。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理服務的質(zhì)量、數(shù)量、技術難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

2.加強“三基三嚴”培訓

以醫(yī)務人員能力素質(zhì)建設為出發(fā)點，夯實醫(yī)療基本功，加強醫(yī)療法規(guī)、傳染病、合理用藥等基本理論的培訓，繼續(xù)開展教學查房、急救技能、體格檢查等基本技能的訓練，嚴肅學習考核紀律，增強醫(yī)務人員法律意識，服務意識，規(guī)范醫(yī)療行為，使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

3.健全“醫(yī)療糾紛投訴制度”

進一步完善“醫(yī)療糾紛接待流程”，認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制，及時化解醫(yī)患矛盾，努力構建和諧醫(yī)患關系。

(二)加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。

1.落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度

嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術安全核對制度》，規(guī)范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系

建立醫(yī)療質(zhì)量三級質(zhì)控小組工作制度，加強科室醫(yī)療質(zhì)量管理。建立醫(yī)療不良事件報告和醫(yī)療安全隱患的主動報告制度。進一步完善科主任目標責任制度，對科室醫(yī)療質(zhì)量考核方案進行細化、優(yōu)化，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

3.加強藥品安全使用管理

認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應用專項檢查，嚴格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。完善藥事管理領導組織，建立抗菌藥物管理制度，明確責任。進一步加強處方點評力度，建立抗生素分級使用管理制度，開展抗生素藥物培訓，嚴格掌握適應癥。建立臨床藥師制度，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務并認真落實。建立健全毒、麻藥等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。建立不良藥品反應及時上報制度。

4、推進臨床路徑的管理工作

開展急診常見病病種的臨床路徑，逐步使醫(yī)療管理向?qū)I(yè)化、精細化發(fā)展，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，滿足人民群眾的就醫(yī)需求。

5.加強院內(nèi)感染管理

完善醫(yī)院感染管理組織，制定并落實相關規(guī)章制度。貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌，開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

(三)加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”。

1.繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度

堅持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進典型，加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生特點，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導廣大醫(yī)務人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，增強愛民、便民、利民的自覺性，引導廣大醫(yī)務人員牢固樹立“以病人為中心”的理念，自覺為群眾健康服務。

2.制定完善醫(yī)德醫(yī)風制度規(guī)范

制定醫(yī)務人員行為規(guī)范，簽訂醫(yī)德醫(yī)風責任書，完善服務承諾制度，強化各級干部的責任意識，進一步細化工作指標和考核標準，認真做好醫(yī)德考評落實工作，加大對醫(yī)療違法違紀行為的懲戒處罰力度，建立領導問責制度，形成有效的激勵和約束機制。

3.堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風案件

嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良事件，充分發(fā)揮查處的警示作用。按照全市部署，開展收受醫(yī)藥回扣專項治理活動，完善制度建設，堵塞漏洞，注意杜絕不正之風產(chǎn)生的根源，凈化醫(yī)療環(huán)境。

(四)深入開展行風評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。

1.針對不同的崗位設計患者滿意度調(diào)查問卷，定期開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務，使患者滿意度逐步提升。

2.繼續(xù)開展民主評議活動，以評促糾、注重整改。不定期召開社會行風監(jiān)督員座談會，了解社會上對醫(yī)療衛(wèi)生服務的評價、存在的問題、不滿意的問題，有針對性地進行整改，促進社會對急診科評價的好轉(zhuǎn)。

三、活動步驟和安排

按照階段性與長期性相結(jié)合的原則，年活動總體分為學習宣傳、查找問題、整改提高3個環(huán)節(jié)。

第一階段：學習宣傳環(huán)節(jié)。通過動員會、中層干部會等途徑開展宣傳工作讓全科廣大干部職工了解“三好一滿意”活動的重要意義和目的，充分調(diào)動廣大干部職工的積極性、參與性和創(chuàng)造性，努力營造各級重視、全員參與的濃厚宣傳氛圍。加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳力度，充分發(fā)揮示范帶頭作用。

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Abstract： With the increasingly fierce competition of medical market and the constantly deepening of health care reform， people's requirements of medical service quality are increasing and patients are asking for better nursing quality. How to improve patients' satisfaction and nursing quality is the core task of the nursing manager and is also the ultimate goal of nursing work. However， the nursing quality management and quality control of domestic hospital is facing many problems at present. This article expounds the main problems of nursing quality management in China and proposes some countermeasures.

關鍵詞： 護理質(zhì)量；護理管理；管理方法

Key words： nursing quality；nursing management；management method

中圖分類號：R47 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）25-0160-02

1 護理質(zhì)量管理面臨的主要問題

1.1 護理管理的理念滯后 我國現(xiàn)階段的護理管理思想仍然以經(jīng)驗管理為主，即“管家式”的管理方法，沒有體現(xiàn)出現(xiàn)代管理的思想，缺乏先進的管理理念，管理方法缺乏科學性和可靠性[1]。而護理質(zhì)量控制又是護理管理的核心和重點任務，質(zhì)控的目的就是為了改進和提高護理的服務質(zhì)量[2]。

傳統(tǒng)的護理質(zhì)量管理的目標是，達到“符合性”技術標準就是完成了高質(zhì)量的護理服務，將護理工作完全看成是生產(chǎn)流水線的機械地完成任務。這種理念過分強調(diào)護理工作者的技能操作水平和勞動素質(zhì)，護理評價的標準絕大多數(shù)是以技能考核來評定。然而，隨著社會醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務應貫徹“以病人為中心”的思想，將病人看成一整體，為其提供完全量身定做的服務計劃，給予整體化護理，從生理、心理及社會人文各方面促進病人的全面康復。傳統(tǒng)的質(zhì)量控制體系很少考慮到病人的舒適問題，也未重視持續(xù)性質(zhì)量改進。對于質(zhì)量指標的管理，也是僅僅采用日常的護理工作指標進行統(tǒng)計和分析，來評價護理質(zhì)量的優(yōu)劣。更為明顯的問題是，質(zhì)量控制只起到了事后檢查和評比的作用，缺乏中間過程的監(jiān)督和反饋，不能在執(zhí)行過程中保證護理的服務質(zhì)量。

1.2 護理管理者的管理方法不夠科學 護理工作是精細并且瑣碎的工作，要保證中間每個環(huán)節(jié)不出差錯，除了需要高度責任心及認真的態(tài)度外，更需要管理者具備科學的管理方法。目前很多基層管理者不具備管理相關知識，只注重個別事件，不善于把握全局，甚至不熟悉業(yè)務運作。有時對于緩慢發(fā)生的或者潛在的威脅視而不見，不懂得中間環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)督和反饋。當護理工作中出現(xiàn)人員變動，病人數(shù)量和病種的變動，時間，季節(jié)或者醫(yī)療物品的情況改變等新問題時，管理者不能夠及時調(diào)整，或者沒有預見性準備而導致護理工作出現(xiàn)失誤或差錯。

1.3 護理質(zhì)量控制手段流于形式 臨床上大多護士對于護理質(zhì)量的重視性不夠，為了檢查而檢查，為了評價而評價，工作是被迫地形式化，缺乏質(zhì)控的氛圍使得護士淡化了護理質(zhì)量管理。甚至護理管理者也是為了任務而去完成質(zhì)控的流水線過程，并未真正意識到質(zhì)量控制的重要性。

1.4 基礎護理服務質(zhì)量差，分級護理不到位 國內(nèi)普遍存在護士缺編現(xiàn)象，醫(yī)院必須聘用臨時護士。臨時護士因其待遇有差別，因此工作時不能完全投入精力；病人治療任務多，護士沒有充裕時間和病人溝通交流，根本不能滿足除了必要的治療以外的服務，更談不上完全滿足病人的需要；現(xiàn)在年輕護士多缺乏吃苦耐勞及奉獻精神，多不愿意給病人做基礎護理。因此，基礎護理以及分級護理均沒有理想完成。

1.5 護士職業(yè)壓力大，職業(yè)倦怠現(xiàn)象嚴重 隨著病人的維權意識不斷提高，護理模式的轉(zhuǎn)變，以及新醫(yī)療事故處理條例的出臺與實施，護理工作的難度和壓力越來越大。此外，護士人員不足，長期處于超負荷工作狀態(tài)，增加了護士職業(yè)倦怠的發(fā)生。使得護士沒有心思和信念對病人做奉獻性的工作。

2 提高醫(yī)院護理質(zhì)量管理的幾點建議

2.1 發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用，建立完善的護理質(zhì)控管理體系 醫(yī)院由護理部、質(zhì)控辦和院感染辦組成的護理質(zhì)量管理與控制檢查組，擬定并實施護理質(zhì)量考核方案，充分發(fā)揮獎金的經(jīng)濟杠桿作用[3]，促進護理質(zhì)量管理的展開。主要從病區(qū)管理、分級護理、消毒隔離、急救物品管理、護理文書、護理操作和病人滿意度等方面進行檢查，重點是加強重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點病人及重點護士的護理安全管理，并且將質(zhì)控檢查結(jié)果按護理質(zhì)量考核方案計算，繪制全院護理質(zhì)量績效考核匯總表予以公示告知，并與年度考核和勞務收入掛鉤，獎優(yōu)罰劣，讓護士人人參與質(zhì)量管理與控制。

2.2 充分利用激勵體制，調(diào)動全員積極性 激勵全科護士認真學習質(zhì)量控制標準，并告知與收入和考核掛鉤，調(diào)動全體護士積極性。質(zhì)量控制的最終目的是提高患者的滿意度，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務?？蓪⒆o士分為若干組，各小組設一名組長，每人負責一項內(nèi)容，把考核標準和內(nèi)容作為規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，把為患者提供優(yōu)質(zhì)服務貫穿到護理實踐的全過程，使護理工作做到真正讓患者滿意。

2.3 護理管理者應努力提高自身管理水平，加強學習先進管理理念[4] 護理管理者應接受質(zhì)量管理知識的培訓，努力提升自身管理水平，學習先進的管理理念。管理者應真正熟悉所管理的業(yè)務，熟練掌握科學的先進的質(zhì)量管理方法，發(fā)現(xiàn)并糾正自己工作中涉及的環(huán)節(jié)及問題。

2.4 提高服務理念，以人為本 護理質(zhì)量是護士為病人提供護理技術、臨床護理、心理護理、生活指導、健康教育、康復指導等所能達到的優(yōu)質(zhì)程度。一切護理工作都要做到以病人為中心，注重每一個服務細節(jié)，幫助病人解決住院過程中所遇到的各個問題。應激勵和號召醫(yī)院職工努力追求護理工作百分之百的到位，病人百分之百的滿意。因為新世紀的醫(yī)院質(zhì)量要求就是必須超嚴管理，這種超嚴管理意味著醫(yī)院質(zhì)量要求將向更深、更廣、更高標準發(fā)展[5]。

總之，21世紀的醫(yī)院質(zhì)量管理的核心是以病人為中心，以健全的護理管理體系為重點，以整體護理為框架，以信息化管理為手段，以滿足病人需求、實現(xiàn)病人滿意為最終目標。質(zhì)量管理是護理工作者永恒的話題，也是醫(yī)院的生命線。需要每一位護理管理者充分重視并切實奉獻。

參考文獻：

[1]郭曉玲，喬秋霞，郭園林.淺談護理差錯事故發(fā)生的原因及對策[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009（18）.

[2]孫麗波.護理質(zhì)量的提高需加強全程質(zhì)量控制[J].護士進修雜志，2007，22（23）：2138.

[3]劉春香，熊靖，陸美妮.護理質(zhì)量控制中的難點及對策[J]. 護士進修雜志，2011，26（23）：2156-2158.

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醫(yī)院科室護理質(zhì)控工作計劃一加強護理質(zhì)量管理，保障患者的生命安全，保持護理質(zhì)量持續(xù)改進方案：根據(jù)醫(yī)院及護理部20xx年工作計劃及目標，制定20xx年內(nèi)科護理質(zhì)控工作計劃如下：

一、護理質(zhì)量的質(zhì)控原則：護士長——科室護理質(zhì)控員--全體護士參與的質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，全面落實質(zhì)控工作。

二、成立質(zhì)控小組：

組長：張麗華

組員：張桂珍、尤從香、陳芳

三、質(zhì)量控制檢查分工：

1、基礎護理、特一級護理質(zhì)量管理及考核：尤從香

2、急救藥品和器材、護理文件書寫質(zhì)量控制、三基三嚴培訓及考核：張桂珍

3、護理規(guī)章制度落實、院感質(zhì)量控制、清潔工、護工管理考核：張麗華

4、病員意見調(diào)查、出院隨訪、常用藥品和物質(zhì)管理：陳芳

二、護理質(zhì)量管理實施方案：

（一）進一步完善護理質(zhì)量標準與工作流程。

1、結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，進一步完善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質(zhì)量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

2、護士長、科室護理質(zhì)控員隨時進行監(jiān)督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品。以保證醫(yī)療護理安全。

（二）建立有效的護理質(zhì)量管理體系，組建了一組具有豐富工作經(jīng)驗的護理人員參與護理質(zhì)控，以保障護理工作質(zhì)量。

1、實行以護士長、科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標。

2、發(fā)揮護理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結(jié)合，重點與全面檢查相結(jié)合的原則。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護理質(zhì)控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質(zhì)控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。

7、加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

8、加強護理人員正規(guī)操作，并進行考核。及時發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及時糾正。

9、各班護士每班對醫(yī)囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。

10、每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主班護士初審，護士長最后復審后交病案室。

11、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內(nèi)院外護理問題，以強化

護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。

醫(yī)院科室護理質(zhì)控工作計劃二1、成立科室護理質(zhì)控小組，質(zhì)控人員對基礎護理、?？谱o 理、消毒隔離、急救藥品等定時進行檢查和分析

2、每周進行護理行政查房，尤其對重點病人管理、分級護 理、精神病行為的安全管理等進行重點檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時 分析原因、整改后進行評價。

3、責任護士及護士長每周跟科主任或主診醫(yī)生至少查房一 次，以及時發(fā)現(xiàn)護理隱患。

4、每月召開科室質(zhì)控小組會議和護士會議，對科室自查和 護理部檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析整改

5、組織科內(nèi)護士進行應急模擬演練與考核，使護士提高應 急能力，提高搶救質(zhì)量

6、加強對低年資護士、輪轉(zhuǎn)護士的帶教與考核，按時完成 培訓計劃，以提高護士的專業(yè)水平

7、不斷督促保潔工搞好病人衛(wèi)生，加強對護工、保潔工精 神科知識的教育，提供他們對精神科安全管理的認識。

8、不斷了解病人及家屬對護理工作的滿意度，出院后進行 電話回訪。每月召開工休座談會，收集病人的意見和建議， 及時反饋討論整改。

精神科

20**年1月10日

年護理質(zhì)控計劃

護理工作的服務最終體現(xiàn)于保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理年“質(zhì)量、安全、服務、費用”的要求，質(zhì)量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，根據(jù)醫(yī)院及護理部工作計劃，制定護理質(zhì)控計劃以保證護理質(zhì)量持續(xù)改進:

一、護理質(zhì)量的質(zhì)控原則：

實行院長領導下的護士長－全體護士的二級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，全面落實質(zhì)控前移，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，實施

安全預警管理。

二、護理質(zhì)量管理實施方案：

（一）進一步完善護理質(zhì)量標準與工作流程。

1、結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，進一步完善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫等。

（二）建立有效的護理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護理質(zhì)量管理隊伍 、繼續(xù)實行以護士長---科室質(zhì)控員的二級質(zhì)控網(wǎng)絡，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標。

2、發(fā)揮護理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的。整改效果追蹤

3、成立危重病護理搶救小組。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。

5、完善護理質(zhì)控制度、職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)

8、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。

目的

目標

成立質(zhì)控小組

工作職責

健全規(guī)章制度1、核心制度2、重點

全面質(zhì)量管理人員準入崗前培訓，三基培訓 質(zhì)量控制雙向反饋評價

績效考核

一完善質(zhì)控體系

二、修訂質(zhì)量標準及持續(xù)改進記錄表

三、制定質(zhì)控目標：

1、基礎護理合格率90%

2、差錯事故0

3、壓瘡發(fā)生率0

4、滿意度80%

四、規(guī)范護理質(zhì)量控制，做到有計劃、有分析、有總結(jié)

篇7

隨著我院等級醫(yī)院評審各項工作有序、穩(wěn)步推進，今年醫(yī)務部繼續(xù)更新管理理念，加強醫(yī)院職能部門之間的管理與協(xié)調(diào)能力，保證等級醫(yī)院創(chuàng)建工作的穩(wěn)步推進。今年上半年，并組織各部門完成了各項應急預案的更新、培訓、學習，完成《醫(yī)院應急預案手冊》的修訂。

二、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，進一步提升醫(yī)療服務質(zhì)量

（一）執(zhí)行醫(yī)院的“院-科-組”三級醫(yī)療管理網(wǎng)絡，明確科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，在年初就與各臨床、醫(yī)技科室負責人簽訂了《科主任目標管理責任書》，組織職能部門討論上一年度質(zhì)量考核存在問題，重新修訂各臨床、醫(yī)技科室每個月的績效考核指標，每個月各職能部門對檢查發(fā)現(xiàn)的問題以《質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進工作記錄表》反饋給各科室，進行針對性整改，達到醫(yī)療、護理質(zhì)量持續(xù)整改。

（二）對臨床用藥規(guī)范管理，做到合理檢查、合理用藥、因病施治。落實每月一次的抗菌藥物、貴重藥物等重點藥物及一般處方的點評，對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方進行公示和處罰。繼續(xù)嚴格實行抗菌藥物分級管理制度。

（三）為大力推行多學科協(xié)作的規(guī)范化、個體化綜合治療策略，在我院已有的腫瘤多學科規(guī)范化診冶（MDT）協(xié)作組基礎上，又成立了我院甲狀腺疾病多學科規(guī)范化診冶（MDT）協(xié)作組。腫瘤多學科MDT協(xié)作組每周三下午均對全院的惡性腫瘤首次放療或化療進行審定；甲狀腺疾病MDT協(xié)作組則由各科室收集疑難病例，提交秘書組和醫(yī)務部，進行多學科會診，目前已經(jīng)為2例甲狀腺疾病病人解除了難題，患者及家屬反饋良好。

三、醫(yī)療技術管理

（一）根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委關于取消第三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批有關工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕71號）和《自治區(qū)衛(wèi)生計生委關于取消第二類醫(yī)療技術臨床應用準入審批有關工作的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕48號）的要求，我院今年2月份將我院限制臨床應用醫(yī)療技術備案資料已經(jīng)上報區(qū)衛(wèi)計委。按《限制臨床應用的醫(yī)療技術（2015版）》公布的限制技術，區(qū)衛(wèi)計委近期現(xiàn)將醫(yī)療機構限制臨床應用醫(yī)療技術備案名單予以公示。

（二）另外，各科室今年共申報《腹腔鏡胃癌根治術》、《內(nèi)鏡下頜下腺手術的臨床應用》等15項新技術，目前有10項新技術正在有序開展中。

四、慶祝醫(yī)師節(jié)，弘揚正能量

為隆重慶祝第七屆“6.26醫(yī)師節(jié)”，認真貫徹落實“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”，結(jié)合我院2017年的發(fā)展戰(zhàn)略，充分調(diào)動全院醫(yī)師學習基本理論、基礎知識、基本技能的主動性和積極性，加強醫(yī)師能力建設，提高醫(yī)療服務水平和師資教學能力，醫(yī)院以慶祝儀醫(yī)師節(jié)為契機，開展了“優(yōu)秀病歷書寫評比活動”、“ 教學查房展演大賽”、 “十佳醫(yī)師”評比活動”、“ 優(yōu)秀住院總評比活動”、“ 臨床影像閱片識圖大賽”、“ 最佳醫(yī)技服務崗”、“ 最佳醫(yī)聯(lián)工作醫(yī)生獎”、“ 最佳醫(yī)生個人微信群管理獎”等評比活動，從而弘揚醫(yī)師自尊自愛、奮發(fā)向上的精神，營造尊醫(yī)、重醫(yī)的氛圍。

五、醫(yī)療安全管理

醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的重點。醫(yī)療安全工作要充分利用科主任負責制，各司其職，層層把關，切實做好各項工作。

（一）繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關法律法規(guī)學習，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴格執(zhí)行人員準入及技術準入。為使醫(yī)務人員規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，醫(yī)務部進行了《依法執(zhí)業(yè)與不良執(zhí)業(yè)行為記分》解讀和培訓，樹立醫(yī)務人員依法行醫(yī)的觀念。

（二）加強醫(yī)療安全防范

貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作的通知》（國衛(wèi)發(fā)明電〔2017〕5號）、《自治區(qū)衛(wèi)生計生委關于印發(fā)全區(qū)醫(yī)療安全和風險防范專項整治工作方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕5號）以及《關于印發(fā)柳州市醫(yī)療安全和風險防范專項整治工作方案的通知》（柳衛(wèi)醫(yī)〔2017〕10號）文件的要求，進一步落實國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局加強醫(yī)療安全管理和風險防范有關工作視頻會議精神，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，維護人民群眾的健康權益。

（三）定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議，通報醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛的處理情況。對于醫(yī)療糾紛病例，醫(yī)務部下到科室參與討論與分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，協(xié)調(diào)各科室之間流程，強調(diào)核心制度的落實，督促科室對存在問題進行整改。

（四）加強對重點環(huán)節(jié)、重點科室的質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點貫穿到醫(yī)療全過程中的每個環(huán)節(jié)。重點包括：

1.強調(diào)入院各種知情告知書、授權書、診療知情同意書

的規(guī)范完整書寫；

2.組織科室加強對診療規(guī)范及相關法律法規(guī)的學習與考核；

3.進一步轉(zhuǎn)變工作作風，強化服務意識，常下到臨床科室，提高醫(yī)患溝通能力，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫(yī)院服務質(zhì)量更上一層樓；

4.加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度；

5.加強對重大手術、非計劃再次手術的審批；

篇8

20xx年醫(yī)院質(zhì)控工作計劃一

20XX年護理質(zhì)控計劃加強護理質(zhì)量管理，保障患者的生命安全，保持護理質(zhì)量持續(xù)改進方案:根據(jù)醫(yī)院及護理部20XX年工作計劃及目標，制定20XX年婦產(chǎn)科護理質(zhì)控工作計劃如下：

一、護理質(zhì)量的質(zhì)控原則：護士長-科室護理質(zhì)控員--全體護士參與的質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，全面落實質(zhì)控工作。

二、護理質(zhì)量管理實施方案：

(一)進一步完善護理質(zhì)量標準與工作流程。

1、結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，進一步完善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質(zhì)量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

2、護士長、科室護理質(zhì)控員隨時進行監(jiān)督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品。以保證醫(yī)療護理安全。

(二)建立有效的護理質(zhì)量管理體系，組建了一組具有豐富工作經(jīng)驗的護理人員參與護理質(zhì)控，以保障護理工作質(zhì)量。

1、實行以護士長、科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標。

2、發(fā)揮護理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結(jié)合，重點與全面檢查相結(jié)合的原則。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護理質(zhì)控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質(zhì)控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。

7、加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

8、加強護理人員正規(guī)操作，并進行考核。及時發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及時糾正。

9、各班護士每班對醫(yī)囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。

10、每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主班護士初審，護士長最后復審后交病案室。

11、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內(nèi)院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。

20xx年醫(yī)院質(zhì)控工作計劃二

護理工作的服務最終體現(xiàn)于保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理年“質(zhì)量、安全、服務、費用”的要求，質(zhì)量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，根據(jù)醫(yī)院及護理部20XX年工作計劃，制定護理質(zhì)量持續(xù)改進方案:

一、護理質(zhì)量的質(zhì)控原則：

實行院長領導下的護理部-護士長-全體護士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，全面落實質(zhì)控前移，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理，繼續(xù)QC小組活動的開展。

二、護理質(zhì)量管理實施方案：

(一)進一步完善護理質(zhì)量標準與工作流程。

1、結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，進一步完善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術室、門診以及口腔科護理質(zhì)量等，每月制定重點監(jiān)測內(nèi)容并跟蹤存在問題。

2、修訂護士長、護士績效考評標準。

(二)建立有效的護理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護理質(zhì)量管理隊伍

1、繼續(xù)實行以護理部---護士長---科室質(zhì)控員的三級質(zhì)控網(wǎng)絡，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標。

2、發(fā)揮護理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結(jié)合，重點與全面檢查相結(jié)合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時向護理部反饋。護理部每月質(zhì)控小結(jié)評分一次，在護士長例會上通報，分析產(chǎn)生原因，提出解決辦法

3、落實各專項護理技術指導(會診)小組的職責，規(guī)范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。抓好三級質(zhì)控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護理質(zhì)控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質(zhì)控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。

篇9

20*年是醫(yī)院深化改革的關鍵年，今年來，我們緊緊圍繞醫(yī)院年初制定的總體目標，堅持“以人為本”的科學發(fā)展觀，圍繞“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量”醫(yī)院管理年工作主題，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫(yī)患關系放在第一位，積極探索建立科學管理的長效機制，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，全方位提升了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。作為分管醫(yī)療工作的業(yè)務院長，現(xiàn)將半年來所做的工作向仁濟公司領導及院領導匯報如下：

一、上半年工作回顧

（一）、落實醫(yī)院管理年活動有關工作

醫(yī)院管理年活動，本人作為領導小組成員之一，兼醫(yī)院管理年辦公室主任，根據(jù)***省及***市《醫(yī)院管理年活動考核細則的通知》精神，對醫(yī)院管理年活動的內(nèi)容任務進行了分解，制定了本院《醫(yī)院管理年活動方案》、《醫(yī)院管理年活動工作計劃》及本院《醫(yī)院管理年活動考核細則》，其中對質(zhì)量與安全要求相關質(zhì)量指標等方面的內(nèi)容，正在組織實施過程中。

（二）、醫(yī)療管理工作

1、不斷完善和落實醫(yī)療工作制度

修證完善了我院醫(yī)療工作制度已匯編冊，待校對后即可發(fā)致本院醫(yī)務人員，本制度涵蓋了各項關鍵性醫(yī)療制度及常用醫(yī)療工作制度、醫(yī)療事故、糾紛防范和處理預案、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應處理預案以及本院抗感染藥物應用實施細則等。同時，對關鍵性醫(yī)療制度強化了環(huán)節(jié)管理，把每周一次的定期檢查與不定期檢查相結(jié)合，統(tǒng)一了全院關鍵性

醫(yī)療制度落實過程中八個登記本，規(guī)范了記錄的要求，使醫(yī)院的各項制度的落實正在向規(guī)范化方面進行，并取得了一定的成效。

2、強化基礎質(zhì)量管理，提高醫(yī)務人員整體素質(zhì)

全面提升全院醫(yī)務人員的“三基”水平是強化基礎質(zhì)量的關鍵之一，今年則重抓了學習，抓學習首先要抓學風，與學習制度的落實，尤其要側(cè)重醫(yī)務人員實際工作水平的提高與應急能力的綜合素質(zhì)的提高；第二是抓學習制度的落實，規(guī)定每周二為醫(yī)院業(yè)務學習日；第三是抓學習的內(nèi)容，包括相關法律法規(guī)、技術操作常規(guī)、各規(guī)章制度及規(guī)范以及專業(yè)相關的專業(yè)理論及醫(yī)學進展；第四是抓學習的方法，包括全院性及科室業(yè)務講座、病例討論、遠程教育、外出參加學術活動，選送上級醫(yī)院進修及短期培訓，在人員緊缺的情況下克服困難，選派了數(shù)十名醫(yī)務人員去上級醫(yī)院進修與短期培訓，針對我院的現(xiàn)狀，尤其側(cè)重了高級職稱人員的繼續(xù)再教育問題；第五是以考促學，注重考試的實用性，以及考試的深度與廣度。強化“三基三嚴”訓練，對全院45周歲以下在職在編的醫(yī)技人員舉行三基考試2次，參考人數(shù)達268人，在參考人員中隨機抽考83人再次考試，兩次成績均達良好。

3、抓病歷處方質(zhì)量的提高。

上半年召開病案管理委員會議3次，就如何提高我院病歷書寫質(zhì)量進行討論，同時對各科的歸檔病歷、處方質(zhì)量評審結(jié)果進行展評，及時總結(jié)梳理，剖析存在問題，及時反饋，要求各科室限期整改，并組織復查整改情況。除了院內(nèi)每月組織對病歷、處方進行自查外，上半年共抽取315份歸檔病歷在自查的基礎上，送到****人民醫(yī)院評審。在共計315份送審病歷中，甲級病歷284份，乙級病歷28份，未定級病歷1份，丙級病歷2份，甲級率達90%。對丙級病歷的個人給予了嚴肅處理：1、待崗兩個月處分；2、扣發(fā)人民幣1000元；3、全院通報批評。同時，當事人所在科室扣季度績效考核分5分。對質(zhì)量差的病歷和處方以《醫(yī)療通報》等形式在院內(nèi)公開曝光，起到了一定的警示和促進作用。

上半年我們進行了我院處方的重新認定工作，確定了具有處方權的218名醫(yī)生，落實了衛(wèi)生部《處方管理辦法（試行）》，在全院組織醫(yī)務人、藥劑人員學了《處方管理辦法》的要求，采取了落實措施，4月1日正式起用新處方。在提高病

歷、處方質(zhì)量方面還采取了以下措施①增加了抽取歸檔病歷的樣本量；②檢查現(xiàn)住院病歷每周一次，所查病區(qū)包括所有的現(xiàn)住院病歷；③由往年一查了知到今年文字通報科主任，到目前在檢查的第二天，直接由醫(yī)務科在科室晨會上進行通報，對存在的問題形成文字資料，每一位醫(yī)生人手一份；④處方質(zhì)量檢查由往年每季一次改進到每月一次，到目前的每月檢查三次；⑤在要求上一定按規(guī)范嚴格執(zhí)行，不允許檢查人員有老好人思想。強化了檢查過程中的嚴肅性、嚴謹性、規(guī)范性，強調(diào)了檢查的質(zhì)量，通過采取以上措施目前盡管我們的病歷處方質(zhì)量還存在一定的問題，但總體已有明顯提高。

4、規(guī)范管理，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。

為進一步強化“以病人為中心”的服務觀念，糾正行業(yè)不正之風，減輕病員不合理負擔，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關于進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為糾正不正之風的通知》（*衛(wèi)辦[2004]**號）和省衛(wèi)生廳、省財政廳《關于印發(fā)控制醫(yī)療*機構藥品收入比例的實施意見的通知》精神，制定了****人民醫(yī)院科室藥占比控制指標。今年以抓抗菌藥物使用為突破口，努力降低藥品收入占業(yè)務總收入的比例。出臺門診病人處方最高限額，制定了我院《抗菌藥物臨床應用指導原則》，目前，我院絕大部分科室已執(zhí)行抗菌素分級使用原則，目前對少數(shù)未執(zhí)行科室近期已采取相關措施。

5、不斷提高醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識及防范措施。

上半年組織全院人員進一步學習《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》等相關法律法規(guī)，增強法制意識和醫(yī)療安全意識，加強工作責任心，規(guī)范各項診療行為。加強醫(yī)療質(zhì)量督查，每周組織一次醫(yī)療安全檢查。召開全院醫(yī)生會議5次；組織相關法律法規(guī)知識考試1次；組織“病歷規(guī)范化書寫與醫(yī)療事故防范”專題講座1次，進一步提高全體醫(yī)護人員對病歷重要性的認識，就如何從法律的角度認識病歷書寫的重要性，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要開展討論；邀請*****市衛(wèi)生

局有關專家分別作“醫(yī)療安全與醫(yī)療糾紛的防范”、“醫(yī)療事故的確認與法律責任”專題講座，布置各科室就如何防范醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生開展討論，排查引發(fā)糾紛、事故的隱患，制訂整改措施，在中層干部會上交流，同時形成書面材料上報；全面加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的管理和控制，加強對高危人群、高?？剖?、高危時段的安全督查力度，每季度按醫(yī)院績效考核要求提供考核數(shù)據(jù)；組織相關手術科室學習《江蘇省手術分級管理規(guī)范》（試行），進一步完善手術審批備案登記制度，并進行了手術審批備案專項檢查。下發(fā)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，并組織學習，從7月1日起對會診進行規(guī)范管理；進一步規(guī)范各種同意書的書寫，督促臨床衛(wèi)技人員認真履行告知義務。從整體上講上半年醫(yī)療糾紛發(fā)生率較往年有所下降。

6、注重學科建設，增強醫(yī)院發(fā)展后勁

現(xiàn)代醫(yī)學的高速發(fā)展，學科專業(yè)分工既向精細化深入，也

“醫(yī)院業(yè)務院長述職報告”版權歸作者所有；轉(zhuǎn)載請注明出處!

向高度綜合發(fā)展，傳統(tǒng)的學科專業(yè)不斷分化，融合與重新組合，使醫(yī)療單位在醫(yī)療、教學、科研工作中跨學科、跨部門的技術問題也越來越多加強，因此，加強學科建設是醫(yī)院管理的重要課題。今年醫(yī)院確定了六個培養(yǎng)發(fā)展重點建設學科，根據(jù)學科發(fā)展的需要，上半年先后兩次召開了重點學科帶頭人專題會議兩次，組織學習《醫(yī)院學科建設要求》，各學科制定學科發(fā)展規(guī)劃，4月份開始按計劃逐步實施，期間，我們先后成立了兒童哮喘診療中心、泌尿疾病診療中心和膽道疾病診療中心。消化內(nèi)科今年已開展多項新技術新項目，心血管疾病診療中心因設備因素還未正式掛牌，但其基礎工作已在開展，并意向與****聯(lián)合組建心血管疾病診療中心，通過加強重點學科建設達到出人才、出成果、出品牌，發(fā)揮良好的社會效益與經(jīng)濟效益，并帶動其他學科發(fā)展的作用。

7、制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案與考核細則

上半年根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理要求及醫(yī)院績效工資考核細則要求，制定《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》、《病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量考核標準》、《門診醫(yī)療質(zhì)量考核標準》、《急診急救質(zhì)量考核標準》、《藥劑科質(zhì)量考核標準》、《外科管理工作要點》等。

8、其他工作

①年初***市衛(wèi)生局2004年年終檢查工作，計劃生育執(zhí)業(yè)資格檢查，愛嬰醫(yī)院檢查；②綜合病區(qū)開設工作，疼痛門診開設工作；③協(xié)助新出臺績效工資發(fā)放；④年初兩院合并醫(yī)生配備與調(diào)整工作；⑤協(xié)助全員競聘上崗工作；⑥主持制定EMSS（緊急醫(yī)療救援體系）建設方案（待討論實施）；⑦業(yè)務工作與手術；⑧主持重危病人搶救與突發(fā)成批傷員的救治。

（三）、防保工作

1、傳染病管理

會同防?？茖θ横t(yī)護人員分期分批進行了流腦防治知識培訓和霍亂防治知識培訓以及相關工作的落實。

督查本部和分院傳染病疫情報告情況。傳染病總登記本和肺結(jié)核轉(zhuǎn)診登記本完善情況。

2、健康教育

在“4.7世界衛(wèi)生日”、“5.31世界無煙日”、“6.6愛眼日”分別組織醫(yī)務人員進行健康教育知識宣教3次，上街、赴義診3次，累計接受義診、健康咨詢560余人次。按創(chuàng)衛(wèi)要求整理了近幾年健康

教育資料，并對分院集中培訓。

（四）、藥劑管理

1、進一步強化服務意識，樹立良好窗口服務形象，堅持站立收方服務。

2、狠抓藥品質(zhì)量，堅持藥品質(zhì)量“三把關”制度，即驗收、領藥、發(fā)藥三把關，未發(fā)生假劣藥品事件。

3、堅持雙人復核調(diào)配制度，上半年未有差錯事故發(fā)生。

4、召開全科人員會議，狠剎購銷領域不正之風。嚴禁藥劑人員參與藥品供應商的任何經(jīng)營活動。門診處方雙人統(tǒng)計裝訂，嚴禁統(tǒng)方。

5、積極籌備市藥監(jiān)局、市衛(wèi)生局關于創(chuàng)建星級藥房工作并順利通過了市藥監(jiān)局的初驗。

6、完成了制劑室的凈化設計、裝修和凈化室的凈化監(jiān)測及制劑室換證前的前期準備工作。

7、積極配合*****藥品統(tǒng)一招標配送工作，協(xié)調(diào)處理配送過程中的相關事宜。

（五）、醫(yī)保工作

1、組織學習有關法律法規(guī)，重申了醫(yī)保病人的具體要求，抽查了280余份醫(yī)保病歷，則重檢查合理檢查合理用藥的情況。

2、針對醫(yī)保工作存在的問題，如：用藥檔次高，用藥數(shù)量偏大，部分用藥不合理或無指征，出院帶藥超劑量，住院時間較長，用藥無醫(yī)囑等問題，分別在中層干部會議及全院醫(yī)生會議上進行了傳達，加強了督查的頻率與力度，目前，以上現(xiàn)象已得到有效控制，1-7月份醫(yī)保費用已全部結(jié)算。

二、存在問題與改進措施

由于本人既是一個領導又是一個醫(yī)生，因此常常難以正確擺正管理與業(yè)務和關系，在某種程度上由于手術等因素影響管理工作，又由于我院以往在管理上嚴重缺乏一整套的管理方案與制度及考核細則。今年上半年看書動筆制定軟件資料較多，因此在某些問題的落實上還沒有完全到位，也由于歷史的原因在過去的管理上“欠債”較多，面對一大堆

問題，有時難免有畏難情緒，工作的力度還不夠大，今后要注意改進以下方面的工作：

篇10

關鍵詞：臨床路徑 管理 病歷書寫 質(zhì)量提高

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0221-01

近幾年，臨床路徑的作為一種新型的醫(yī)療管理模式在我國醫(yī)院管理中得到很大的推廣，它是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。如何做好臨床路徑管理病歷的書寫已成為醫(yī)院管理人員最關心的問題之一。

1 臨床路徑病歷書寫的意義

臨床路徑的病歷書寫是相對于傳統(tǒng)路徑病歷書寫而實施的，傳統(tǒng)路徑病歷書寫即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用不同的病歷書寫方案。采用臨床路徑的病歷書寫方法后，可以避免在傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預后等等的可評估性。

臨床路徑病歷書寫是通過設立并制訂針對某個可預測治療結(jié)果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規(guī)范等，它規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。

日常的臨床病歷記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

2 提高臨床路徑病歷書寫質(zhì)量的方案

醫(yī)療病歷是對醫(yī)療活動的一種記錄，也是一種重要的法律憑證，當出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療病歷就是會起到很大的作用。國家衛(wèi)生部根據(jù)實際需要，制定了全國統(tǒng)一的病歷格式，各省的衛(wèi)生廳又做了一些細則的補充。具體方案落實的醫(yī)院，應該從以下幾個方面提高臨床徑病歷的書寫質(zhì)量。

2.1 增強醫(yī)師的責任感。在醫(yī)院中有少數(shù)的醫(yī)生認為只要把手術做得漂亮、把病人的病看好就可以，病歷的書寫好壞不是很重要，對病歷的書寫抱有敷衍應付、草草了事的態(tài)度。主要以手術科室為主，大多數(shù)醫(yī)師存在著重臨床輕病歷書寫的思想，把病歷書寫的責任推給實習生或進修生，只負責簽名不做任何修改。產(chǎn)生這個問題的主要原因是科室主任對病歷的質(zhì)量要求不嚴，上級醫(yī)師不認真簽審，盲目簽字，甚至會有代簽字和模擬簽字的現(xiàn)象發(fā)生。

因此，醫(yī)院要嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》和《病歷管理規(guī)范》對醫(yī)師進行管理，醫(yī)師本身也應該增強對新規(guī)定內(nèi)容的了解，從根本上認識到病歷書寫的重要性。

2.2 做好醫(yī)師上崗前的培訓。要對新分配來的住院醫(yī)師、實行生、進修生做好上崗之前的培訓工作，要求其認真學習電子病歷的操作流程，并學習臨床病歷的書寫模式和要求。主要的部分是病歷的首頁正確填寫、入院病志的填寫，其中包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

醫(yī)師在病歷書寫過程中要把握住具體的要求和注意事項，經(jīng)過考核合格者方可上崗，同時，還要加強臨床醫(yī)師的基礎理論知識的學習，基本技能的掌握，不斷提升文字表達能力，以達到增強臨床病歷的書寫質(zhì)量。

2.3 依法書寫臨床病歷。臨床病歷的書寫內(nèi)容主要包括文字、符號、切片、圖表、影像等資料，是醫(yī)療事故中的重要的認定依據(jù)，法院會根據(jù)醫(yī)療病歷來推斷醫(yī)療事故及醫(yī)療事故中的責任落實。

隨著我國法制制度的不斷健全，人民群眾對自我保護的法律意識也逐漸增加，對健康的重視和醫(yī)療效果的期望也越來越高。真實、準確、及時的病歷對病人的病情確診和采取及時的治療措施起到了關鍵性的作用。

2.4 建立臨床路徑管理病歷書寫質(zhì)量管理機制。國家衛(wèi)生行政部門應根據(jù)臨床路徑標準住院流程和臨床路徑表單，制定病歷書寫的重點內(nèi)容，并以此作為病案書寫質(zhì)量監(jiān)控標準。統(tǒng)一規(guī)范各醫(yī)院做法，對實施臨床路徑管理的病歷書寫和醫(yī)療文書管理提出明確要求，從而使病歷書寫更加規(guī)范。同時，在現(xiàn)有臨床病歷書寫制度中增強路徑圖表地位、作用做出相應規(guī)定。

醫(yī)院應建立病歷質(zhì)量管理辦公室和相應的領導小組，形成分級管理制度。把臨床路徑管理病歷書寫質(zhì)量的責任落實到質(zhì)量管理領導小組、各病區(qū)主任、各病區(qū)質(zhì)量員、各醫(yī)師的人頭上。

2.5 制度病歷獎罰制度。

2.5.1 建立標準的病歷格式，對病歷書寫的規(guī)范性提出要求，使病歷的質(zhì)量得到有效的提高。同時，醫(yī)院加強對臨床路徑的病歷書寫進行抽查，通過這種不定期的抽查形式，考核病歷書寫質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。

2.5.2 適時的舉辦臨床病歷書寫比賽，把優(yōu)秀的病歷拿出來展評，以便于其他醫(yī)師進行學習。

2.5.3 為了有效的提高臨床病歷的書寫質(zhì)量，醫(yī)院可以在病案室安排專門的病歷質(zhì)量審查人員進行病歷的審查工作。

2.5.4 在每個月固定時間把各科室的臨床病歷書寫情況進行公布，并在現(xiàn)場實施檢查、評審，每個季度分別召開關于質(zhì)控的會議。

3 結(jié)束語

在我國應用臨床路徑已經(jīng)成為一種發(fā)展趨勢，臨床路徑病歷書寫質(zhì)量的管理道路任重而道遠，實施臨床路徑病歷書寫，可以加強學科之間、醫(yī)護之間、部門之間的交流，提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制。同時，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性。因此，提高臨床路徑病歷書寫質(zhì)量已經(jīng)成為醫(yī)療機構必然和重要的選擇。

參考文獻

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