導(dǎo)語：如何才能寫好一篇補充醫(yī)療保險實施方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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隨著我國經(jīng)濟實力的增強與人民生活水平的提高，在我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，我國正大力推進企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展。我國各行業(yè)中的職工健康問題是當代人們所關(guān)注的熱點問題之一，且職工的健康與企業(yè)的經(jīng)濟效益有著密切聯(lián)系，因此，在國家的大力支持下，大多數(shù)企業(yè)已建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。但現(xiàn)階段企業(yè)所實施的補充醫(yī)療保險制度中還存在著一些問題，所以，我們要對企業(yè)補充醫(yī)療保險的實施現(xiàn)狀進行深入的分析，從而探尋其實施的標準及原則。

【關(guān)鍵詞】

企業(yè)補充醫(yī)療保險；職工健康；問題 標準及原則

我國最初實施的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度是為了提高某些特定行業(yè)中職工的醫(yī)療消費水平，而現(xiàn)今我國快速發(fā)展的經(jīng)濟以及穩(wěn)定富裕的人民生活，使得人們對于我國各行各業(yè)中職工的健康問題愈加關(guān)注。職工的健康與其個人以及企業(yè)都有著密切的關(guān)系，提高企業(yè)內(nèi)部職工的醫(yī)療消費水平以及承擔能力，是現(xiàn)代企業(yè)所必須擔負的責任。所以，在國家的大力號召與支持下，大部分具有良好經(jīng)濟效益的企業(yè)都已建立了自身的企業(yè)補充醫(yī)療保險。

現(xiàn)今，我國的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度已經(jīng)實施了一段時間，盡管其在一定程度上保障了其職工的醫(yī)療保險的承擔能力，但是，在其運行過程中，許多弊端與缺陷也暴露了出來。這些問題使得企業(yè)補充醫(yī)療保險的有效性的發(fā)揮受到了一定的限制，所以，我們要針對這些問題進行積極、深入的分析，從而提出現(xiàn)階段我國企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的實施標準及原則。

1 對我國企業(yè)補充醫(yī)療保險制度實施現(xiàn)狀的分析

1.1 有關(guān)企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的相關(guān)法律建設(shè)不完善

從企業(yè)補充醫(yī)療保險制度建立至今，我國都沒有推行有關(guān)企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的相關(guān)法律文獻。健全的補充醫(yī)療保險的相關(guān)法律，是系統(tǒng)管理補充醫(yī)療保障形式以及效率的關(guān)鍵。相關(guān)法律的不健全使得補充醫(yī)療保險制度的管理基本處于無序的狀態(tài)，從而制約了補充醫(yī)療保險制度的進一步發(fā)展。

1.2 不能有效結(jié)合的基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險

企業(yè)補充醫(yī)療保險制度是對我國所實行的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的補充，但是就其補充的范圍與人群來說，其似乎并沒有真正地發(fā)揮其效應(yīng)。

補充醫(yī)療保險中的保險項目以及保障人群，其與現(xiàn)階段所實施的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度有著很大程度上的重合，像是職工互助醫(yī)療保險，這一項目所覆蓋的人群范圍與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險所覆蓋的有著明顯的重合，或是僅僅在保障的金額上有部分提升。所以，不能有效銜接的基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險使得我國的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度不能充分地保障職工的醫(yī)療消費水平。

1.3 企業(yè)補充醫(yī)療保險的工作效率較低

我國的企業(yè)補充醫(yī)療保險中，全部在職、退休的職工都能享受部分醫(yī)療費用的報銷。我國的各個企業(yè)大都會在年中或年末，進行補充醫(yī)療保險費用的集中報銷，大量的醫(yī)療費用報銷業(yè)務(wù)增大了企業(yè)費用報銷人員的工作負荷。并且，企業(yè)的補充醫(yī)療保險的醫(yī)療費用報銷與企業(yè)中相關(guān)的工作人員的業(yè)務(wù)熟練程度有著密切的聯(lián)系。所以，如果報銷人員在工作時稍有疏忽，就會降低企業(yè)的補充醫(yī)療保險報銷的工作效率。

2 企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的建立標準

2.1 標準化的補充醫(yī)療保險的制度辦法

現(xiàn)代企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的基本標準就是，具有標準的制度辦法。企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險制度辦法的標準化，對于補充醫(yī)療保險的定位以及職工所享受的醫(yī)療消費水平等都具有積極、穩(wěn)定的作用，并且，標準化的補充醫(yī)療保險制度辦法對于企業(yè)內(nèi)部各種方案的實施也有著一定的高效性與統(tǒng)一性。

2.2 專業(yè)化的補充醫(yī)療保險的報銷工作

對于企業(yè)內(nèi)部職工的醫(yī)療費用的報銷，企業(yè)應(yīng)建立專業(yè)化的報銷平臺，從而提高報銷業(yè)務(wù)的效率，并穩(wěn)定職工的焦躁情緒。從而進一步提高自身企業(yè)補充醫(yī)療保險的保障性能，使得企業(yè)內(nèi)部的凝聚力得以增強，從而建設(shè)穩(wěn)定的職工隊伍。

2.3 多元化的補充醫(yī)療保險的設(shè)計方案

企業(yè)自主建立補充醫(yī)療保險的前提是自身經(jīng)濟效益的穩(wěn)定與充分的負擔能力，要使得補充醫(yī)療保險制度能夠保證職工的健康，并激勵職工的協(xié)作，從而提高自身的經(jīng)濟效益。企業(yè)就要對內(nèi)部的補充醫(yī)療保險進行多元化的方案設(shè)計，以保證補充醫(yī)療保險所使用的費用在企業(yè)自身可掌控的范圍之內(nèi)。并且，企業(yè)還要根據(jù)自身的實際情況，對內(nèi)部所實施的補充醫(yī)療保險方案進行隨時的調(diào)整、完善。

3 企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的建立原則

3.1 與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險同步實施的原則

企業(yè)在制定自身的補充醫(yī)療保險制度時，首先應(yīng)了解當?shù)氐幕踞t(yī)療保險制度，從而將企業(yè)的補充醫(yī)療保險與本地的基本醫(yī)療保險有效結(jié)合，從而保證職工的醫(yī)療消費水平與承擔能力。

3.2 補充醫(yī)療保險制度的合法性原則

企業(yè)的補充醫(yī)療保險制度必須是按照國家與當?shù)氐挠嘘P(guān)法律與政策等所制定的，而且對于企業(yè)后期補充醫(yī)療保險方案的調(diào)整與完善，其也要在相關(guān)法律與政策的指導(dǎo)下所進行的。比如，現(xiàn)行規(guī)定企業(yè)的補充醫(yī)療保險最大的支付金額不能超過企業(yè)內(nèi)部職工工資總額的百分之四。

3.3 結(jié)合企業(yè)實際情況的比例分擔原則

企業(yè)在對職工進行醫(yī)療費用的報銷時，要充分考慮自己企業(yè)的實際經(jīng)營狀況，在自身可以接受的范圍內(nèi)，結(jié)合企業(yè)周圍的外部環(huán)境等因素，確定適當?shù)姆謸壤？茖W合理的比例分配既能在企業(yè)的承受范圍內(nèi)給予職工最大的幫助，對于企業(yè)自身的不合理的成本支撐，其也具有一定的制約作用。

3.4 費用報銷方案的靈活性原則

企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的制定目的是解決企業(yè)內(nèi)部職工的醫(yī)療費用過重的問題，在保障職工醫(yī)療消費水平與承擔能力的基礎(chǔ)上，保證職工的健康。所以，對于職工醫(yī)療費用的報銷方案，企業(yè)應(yīng)具備一定的靈活性，根據(jù)職工以及企業(yè)自身的實際情況進行合理的分擔比例，從而保障職工與企業(yè)自身的共同利益。

4 總結(jié)

我國的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度起步較晚，具體操作也不熟練，所以隨著企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展，其顯現(xiàn)自身優(yōu)勢的同時，也暴露出了許多問題。這些問題制約著企業(yè)補充醫(yī)療保險制度自身有效性的發(fā)揮，并對其的進一步發(fā)展也有著一定的限制作用。所以，我們要根據(jù)現(xiàn)階段企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的發(fā)展狀況，探究其中所存在的種種問題，并針對這些問題，制定科學合理的現(xiàn)代企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的建立標準及原則。同時，現(xiàn)代企業(yè)要建立完善補充醫(yī)療保險制度，還必須要按照國家與地方的相關(guān)政策，并根據(jù)自身的實際情況以及外部環(huán)境等，進行合理的規(guī)劃設(shè)計，從而保證企業(yè)補充醫(yī)療保險制度自身的優(yōu)勢發(fā)揮以及其自身有效性的進一步發(fā)展。

【參考文獻】

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    第二條  參加基本醫(yī)療保險制度的同時，享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策以外的有條件的用人單位應(yīng)為職工建立補充醫(yī)療保險。

    第三條  補充醫(yī)療保險費由用人單位繳納。繳費比例為單位上年度職工工資總額的4％。不享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策的事業(yè)單位經(jīng)財政部門核準，可在年初預(yù)算財政撥款之外的單位其他收入列支；企業(yè)按照國家有關(guān)財務(wù)制度列支。補充醫(yī)療保險費單獨列賬管理。

    第四條  補充醫(yī)療保險費全年一次性繳納，繳費時間應(yīng)適當提前15日至20日。用人單位不繳納補充醫(yī)療保險費，其職工不享受補充醫(yī)療保險待遇。

    第五條  補充醫(yī)療保險費的使用，2％劃入職工個人賬戶，2％建立統(tǒng)籌補充基金。

    第六條  統(tǒng)籌補充醫(yī)療保險費用來支付繳納補充醫(yī)療保險費的用人單位職工的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額30000元以內(nèi)的個人負擔部分的部分醫(yī)療費和細則第三十七條確定的9類（種）疾病病人的部分門診醫(yī)療費用。

    一、在基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人負擔的比例的基礎(chǔ)上，起付標準以上至5000元部分和5000元以上至10000元部分均提高報銷比例3個百分點；10000元以上至最高支付限額以內(nèi)部分，均提高報銷比例1．5個百分點。

    二、惡性腫瘤性疾病放化療、尿毒癥透析、經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準的器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、腦血管病后遺癥致神經(jīng)功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級高危及高危以上、活動性結(jié)核病病人，門診個人賬戶用完后，補充醫(yī)療費負擔的比例為：費用累計500元以內(nèi)的個人負擔；500元以上至5000元的，補充醫(yī)療費負擔20％；5000元以上至10000元的，補充醫(yī)療費負擔30％；10000元以上至30000元的，補充醫(yī)療費負擔40％；30000元以上至150000元的，補充醫(yī)療負擔50％。

    醫(yī)療費用先由個人墊付，墊付有困難的，由用人單位幫助解決。單位每月憑病人的病歷處方本、醫(yī)療費收據(jù)、檢查化驗報告單、9類（種）疾病門診證、門診治療審批表等，持本人IC卡到省醫(yī)療保險管理中心審核，按規(guī)定報銷。

    第七條  基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定及國家和省相關(guān)的配套辦法，均適用于補充醫(yī)療保險。

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一、貧困人口健康脫貧綜合醫(yī)保政策實施成效

（一）政府參保資助，貧困人口全部納入醫(yī)療保障制度范圍，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度全覆蓋。

（二）實施貧困人口 “三保障一兜底一補充” 綜合醫(yī)保政策，貧困人口就醫(yī)可享受：基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、財政兜底351、慢性病補充醫(yī)保180等補償政策待遇。

2019年，貧困人口發(fā)生補償10.3萬人次，發(fā)生醫(yī)藥總費用2.14億元，總補償1.87億元。

其中住院補償2.5萬人次，醫(yī)藥總費用1.8億元，綜合補償1.54億元，綜合補償比85.5%。

其中慢性病補償7.8人次，醫(yī)藥總費用3349.8萬元，綜合補償3237萬元，綜合補償比96.6%。

健康脫貧兜底“351”累計保障5260人次，累計保障資金575.2萬元；慢性病費用補充醫(yī)療保障“180”累計保障7.8萬人次，累計 “180”補償費用812.7萬元。

（三）2019年大病保險繼續(xù)加大政策傾斜力度，建檔立卡貧困人口大病保險起付線由2萬元降至5000元；整體提高貧困人口大病保險報銷比例，分段補償比例由50%-80%提高至60%-90%。2019年，建檔立卡貧困人口大病保險補償 3.1萬人次，補償資金2973.6萬元。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助納入醫(yī)保“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，進一步增強醫(yī)療救助托底保障能力。2019年，建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助補償 6.1萬人次，救助補償資金2018.2萬元。

（五）完善醫(yī)保資金支付方式改革，嚴格執(zhí)行《2019年度市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費實施方案》、省《健康脫貧綜合醫(yī)療保障負面清單》和基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄，嚴格控制定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用不合理增長，減輕個人醫(yī)療費用負擔。

（六）全面落實貧困人口綜合醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算要求，規(guī)范貧困人口醫(yī)藥費用結(jié)算程序，加強部門間協(xié)調(diào)配合，強化綜合醫(yī)保資金保障，實現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、財政兜底、慢性病補充醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算，為參保患病群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

二、脫貧攻堅期后健康脫貧綜合醫(yī)保政策接續(xù)工作建議

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大病保險保障水平還需提高

建立和完善大病保險制度，需要提高大病保險的保障水平。《國辦文件》亦明確要求，“2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上”。實際上，大病保險啟動之初，《指導(dǎo)意見》即要求大病保險“實際支付比例不低于50%”。然而根據(jù)2015年7月24日國務(wù)院新聞辦“城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)政策例行吹風會”披露的數(shù)據(jù)，截至2015年4月，大病患者實際報銷比例，即實際支付比例，在基本醫(yī)療保險支付的基礎(chǔ)上又提高了10到15個百分點。綜觀全國31個省份出臺的大病保險省級實施方案，大病保險支付比例多高于50%，高額醫(yī)療費用段的支付比例甚至高達80%。目前我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的實際支付比例約為50%，這意味著在上述大病保險制度方案的補充下，大病患者實際報銷比例應(yīng)在基本醫(yī)療保險支付的基礎(chǔ)上提高約25個百分點。

這一政策目標與當前僅提升了15個百分點的實際成效之間存在巨大差異，主要因為大病保險的起付線過高、合規(guī)醫(yī)療費用過窄和封頂線過低。當前提升大病保險實際支付比例的一個重要舉措，即是擴大合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

《國辦文件》和《指導(dǎo)意見》均規(guī)定，參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障?！秶k文件》規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍由各?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團結(jié)合實際分別確定?！薄吨笇?dǎo)意見》則規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用（可規(guī)定不予支付的事項），具體由地方政府確定。”

合規(guī)醫(yī)療費用范圍過窄

大病保險的保障水平受限

從各地方政府省級大病保險實施方案來看，北京市、天津市、上海市、海南省、重慶市等地區(qū)將合規(guī)醫(yī)療費用明確限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍，即通常所說的基本藥品目錄、基本診療項目目錄和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛曾撰文指出，“城鄉(xiāng)居民患大病時，在治療手段和用藥種類上一般都會突破政策規(guī)定的范圍，這些現(xiàn)象客觀存在”，因此，《指導(dǎo)意見》中規(guī)定，大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實際發(fā)生的、合理的高額醫(yī)療費用。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，如表格所示，隨著城鎮(zhèn)居民參?；颊呔歪t(yī)費用的增長，患者自費費用占比（即政策范圍外的醫(yī)療費用占比）隨之增長。

具體來看，當城鎮(zhèn)居民參?；颊呔歪t(yī)費用不超過5000元時，政策范圍外醫(yī)療費用占比僅為11%，而當就醫(yī)費用超過50000元時，政策范圍外醫(yī)療費用占比高達26%。這就意味著，如果大病保險合規(guī)醫(yī)療費用僅限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍，那么大病患者超過25%以上的醫(yī)療費用是不能獲得任何的補償，并且醫(yī)療費用越高，個人實際負擔的政策范圍外醫(yī)療費用越高，這將顯著降低大病保險實際支付比例。

界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍

不宜采取“排除法”

與北京等地區(qū)不同，山西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)等地區(qū)采取“排除法”，制定了合規(guī)醫(yī)療費用的“負面清單”。

例如，《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費用是指城鄉(xiāng)居民大病保險資金不予支付費用以外的項目的費用?！鄙轿魇〈蟛”ｋU不予支付費用的項目范圍包括點名手術(shù)附加費等服務(wù)項目類醫(yī)療費用、美容等非疾病治療項目類醫(yī)療費用等醫(yī)療費用。客觀而言，采用排除特需醫(yī)療消費的方法界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍，極大地拓展了大病保險的保障范圍，也最大程度地提升了大病保險的實際支付比例。

但由于醫(yī)療科技的日新月異和誘導(dǎo)醫(yī)療需求，僅采取“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍，難免遇到當醫(yī)療費用急劇增長時，一方面大病患者個人支出將顯著增加，同時大病保險基金的支出壓力也會陡增的情況。

正因為如此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦部門多反對采取“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費用，各省份亦多鼓勵有條件的地區(qū)將部分政策范圍外的醫(yī)療費用納入合規(guī)醫(yī)療費用。

以山東省為例，當大病保險保障對象由新農(nóng)合參合人員擴展到全體城鄉(xiāng)居民，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于印發(fā)〈20類重大疾病新農(nóng)合大病保險合規(guī)醫(yī)療費用（試行）〉的通知》、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民大病保險工作的意見》等文件，大病保險的合規(guī)醫(yī)療費用由“排除法”，回歸到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍。山東省大病保險合規(guī)醫(yī)療費用“縮水”，反映了當前不同部門和不同地方對合規(guī)醫(yī)療費用的不同認識，也反映了簡單利用“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍并非長久之策。

界定范圍還需“排除法”

和“準入法”雙管齊下

總的來看，大病保險合規(guī)醫(yī)療費用限定在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍，難以提高大病患者的保障水平，也不能實現(xiàn)大病保險實際支付比例不低于50%的政策目標。但是，過度擴大合規(guī)醫(yī)療費用范圍，又將帶來醫(yī)療費用的快速增長，影響大病保險基金的收支平衡，同時又將削弱大病保險的保障效果。為建立健全大病保險制度，提升大病保險的保障水平，必須通過精細化管理，科學界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

從當前來看，界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍，應(yīng)堅持“保必需、防誘導(dǎo)、除奢侈”的原則，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷范圍為基礎(chǔ)，同時采用“排除法”和“準入法”。

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[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險 商業(yè)補充醫(yī)療保險 人口老齡化 社會保障

[中圖分類號]F840.684 [文獻標識碼]A [文章編號]1009-5349（2012）12-0045-01建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是直接關(guān)系廣大群眾切身利益的重大民生工程。從1993年開始，我國開始在部分城市進行改革試點。按照國家、省市的要求部署，白城市于1999年初針對醫(yī)療保險制度改革進行各項準備工作，于2000年11月14日正式出臺了《白城市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》和《白城市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險暫行辦法》。經(jīng)過10多年的發(fā)展，建立了白城市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基本框架，先后實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，截至2011年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)總數(shù)達80余萬人。

目前，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍也越來越大，由原來的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，不僅保障了職工的醫(yī)療權(quán)益，城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是學生兒童、老年人、低保戶、重度殘疾人等特殊群體看病就醫(yī)問題得到解決。從我市的運行情況看，城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度自2001年啟動以來，較好地解決了患重病參保人員超限額以上醫(yī)療費個人負擔過重問題，有效的緩解了廣大職工的后顧之憂，對社會穩(wěn)定起到了積極作用。十年來，由于我市社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平不斷提高，社會醫(yī)療保險規(guī)模和覆蓋面的不斷擴大，補充醫(yī)療保險也發(fā)揮了相當大的作用，解決了高額醫(yī)療保障問題，更好的滿足了參保人員的醫(yī)療需求，切實解決了參保職工看病難，看病貴的問題，減少了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

一、基本理念

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險是社會保障的重要組成部分，具有強制性，由國家、單位和個人共同繳納保險費，建立城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，當參保人患病住院或門診治療時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)按照藥品目錄、診療目錄標準按相應(yīng)比例進行醫(yī)療支付的一種社會保險制度，對于保障城鎮(zhèn)職工、居民身體健康，提高身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用。相對而言，超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用，屬商業(yè)醫(yī)療保險范疇，即為補充醫(yī)療保險支付范圍。補充醫(yī)療保險切實減輕參保人員大額醫(yī)療費用負擔，促進了我國醫(yī)療保健事業(yè)的快速發(fā)展，

基本醫(yī)療保險屬政府行為，有強有力的保障，得到人們的認可。而隨著社會不斷發(fā)展，人口老齡化趨勢加劇，國家財力的限制，發(fā)展補充保險成為合理而有效的選擇，商業(yè)醫(yī)療保險市場化運作，無論從管理方式還是工作效率上都得到認同。

二、醫(yī)療保險人口趨勢

我國已進入人口老齡化階段，加重了社會經(jīng)濟的負擔，帶來了醫(yī)療費用高速增長的隱憂，醫(yī)療保險將面對較為嚴重的保障問題。按照國務(wù)院規(guī)定，關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員也全部納入職工醫(yī)療保險，也就是說醫(yī)療保險參保人員中退休人員的比例在不斷的快速加大，而這部分人大多身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群，人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費用消耗也將大幅度增長。對于這部分人群，基本醫(yī)療保險已經(jīng)不能滿足他們的醫(yī)療需求，補充醫(yī)療保險顯得尤為重要。

三、商業(yè)醫(yī)療保險相對于基本醫(yī)療保險的輔助作用

首先，相對于醫(yī)療保險而言，補充醫(yī)療保險是基本保險的必要補充和保障需要的銜接，目前，人們面對的醫(yī)療風險不斷增加，而基本的社會醫(yī)療保障還遠遠不足，所以，從降低風險的角度來說，補充商業(yè)性醫(yī)療保險是必要的，它體現(xiàn)了醫(yī)療保障水平的差異性、權(quán)力與義務(wù)在更大程度上的統(tǒng)一性和保險方式的多樣性。近年來，國家不斷擴大基本醫(yī)療保險醫(yī)療報銷范圍，將絕大部分治療用藥及心臟支架等高精尖醫(yī)療衛(wèi)生材料和治療項目納入職工醫(yī)保報銷范圍，現(xiàn)在心臟支架、惡性腫瘤、腎透析、器官移植的患病率較高，醫(yī)療費用不斷上漲，在制定具體的社會醫(yī)療保險措施時，都加以考慮和利用。

其次，商業(yè)保險雖然不可能代替政府承擔起社會保險的責任，然而，商業(yè)保險具有其獨特的功能，都是為資本所有者謀取最大利潤，既可以保證投保者疾病得到及時醫(yī)療，并減輕投保人及其家屬的醫(yī)療負擔，同時也具有分散風險的能力。補充保險對穩(wěn)定社會、維護社會成員的生活水平能起到很好的作用，對互相保障則給予必要的組織扶持，允許集體投入，但不強制推行，使社會成員能夠以正常的代價來換取所需的風險保障。

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一、基本原則

（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；

（二）家庭（個人）自愿參保；

（三）家庭（個人）繳費、政府補助,多方籌資；

（四）建立統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶；

（五）保住院和門診特定項目的治療；

（六）統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。

二、參保范圍

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民（含學齡前兒童）或本市城鎮(zhèn)中小學學生（包括職高、中專、技校學生）。

（二）暫無繳費能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。今后所在單位具備繳費能力的，其應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

三、基金籌集

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┯杉彝ィ▊€人）繳納的醫(yī)療保險費、各級財政補助資金、利息收入以及其他收入構(gòu)成，不計征稅、費。

（二）各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。

（三）繳費及政府補助標準：

1、各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個人）繳納30元，政府補助80元。其中屬低保對象，或重度殘疾的，家庭（個人）繳納10元，政府補助100元。

2、18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭（個人）繳納130元，政府補助80元。其中屬低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個人）繳納10元，政府補助200元。

3、無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的人員（以下簡稱“三無人員”）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，家庭（個人）不繳費，由政府全額補助。

四、參保居民享受以下待遇

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照醫(yī)院級別設(shè)置住院醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑藴剩謩e為：一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）40元，二級醫(yī)療機構(gòu)200元,三級醫(yī)療機構(gòu)400元。低保對象、“三無人員”、喪失勞動能力的重度殘疾人、“低收入老年人”、重度殘疾的學生和少年兒童起付標準減半。

（二）醫(yī)保基金年度最高支付限額（指在一個保險年度內(nèi),醫(yī)?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的醫(yī)療費用的最高限額）為每人每年4萬元。

（三）起付標準以上、最高支付限額以下的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤謩e為：在一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的住院、留院觀察費用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，醫(yī)?；鹬Ц?0%。

（四）參保居民的門診特定項目治療范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的規(guī)定，發(fā)生符合規(guī)定的門診特定項目治療費用，醫(yī)保基金暫按50%支付。

（五）居民連續(xù)參保繳費滿3年的，醫(yī)?；饒箐N比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費再增加2%，最多增加不超過原標準的20%。

五、基金管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理,實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、?？顚Ｓ谩；鹗罩Ш瓦\行情況，每年向社會公布。

（二）參保城鎮(zhèn)居民的地方政府補助，省政府補助35%，市級財政補助比例按照各縣區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和財力狀況分檔確定，具體為：屬國家扶持重點縣的，補助55%；其余縣區(qū)補助45%。

（三）財政補助資金實行預(yù)決算制度。啟動初期由財政按居民參保計劃數(shù)，預(yù)撥財政補助資金。運行正常后，年末由市勞動保障部門根據(jù)次年的參保擴面工作計劃擬定全年預(yù)算，各級財政補助資金由財政部門根據(jù)預(yù)算于次年元月、七月分兩次預(yù)撥，年底根據(jù)全年實際參保情況據(jù)實決算?？h區(qū)財政補助到位后，中央、省、市財政補助撥到相應(yīng)專戶。

六、服務(wù)管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，縣區(qū)管理。

市勞動保障行政部門為該項工作的主管部門，縣區(qū)勞動保障行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理工作，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和管理，縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、街道、社區(qū)勞動保障事務(wù)所負責辦理當?shù)爻擎?zhèn)居民參保、待遇支付等具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理和服務(wù)工作。

（二）原則上全市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照平等自愿的原則，與其簽訂定點服務(wù)協(xié)議，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣區(qū)勞動保障事務(wù)所、社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的就醫(yī)管理按照國家和省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，支付范圍參照貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準執(zhí)行；兒童用藥標準按勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔*〕37號）執(zhí)行。

七、其他

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療費用，通過補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。城鎮(zhèn)居民殊困難群體和大病患者無力負擔個人自負醫(yī)療費的問題，由民政部門提出具體救助方案，切實解決。

（二）今年試點啟動后至2009年6月30日參保登記繳費的，當月繳費，次月享受待遇。2009年7月1日后新參保繳費（或中斷繳費6個月以上）的人員，自參保繳費（或中斷繳費后重新參保繳費）之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受本《方案》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

（三）根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民醫(yī)療消費需求，勞動保障部門可會同財政部門對居民醫(yī)保的籌資標準、財政補助標準、醫(yī)?；鹌鸶稑藴?、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見，并按規(guī)定程序報批后執(zhí)行。

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【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險，社會保險，融合

一、引言

2013年10月25 日上午10時人力資源和社會保障部召開新聞會，介紹2013年第三季度人力資源和社會保障工作進展情況。人力資源和社會保障部新聞發(fā)言人尹成基介紹，人社部積極推進城鄉(xiāng)居民大病保險試點，已有23個省份出臺大病保險實施方案，確定120個試點城市。作為商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險融合的典型范例，大病保險已初見成效。

二、商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險融合發(fā)展現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)已經(jīng)有了一些成功的經(jīng)驗?！靶锣l(xiāng)模式”、 “江陰模式”、“德陽模式”采用委托管理，確立了 “征、管、監(jiān)”相分離的商業(yè)化管理與運作模式。這幾種模式的實質(zhì)是一種公共服務(wù)外包，政府把開展“新農(nóng)合”的費用報銷及費用控制等事務(wù)打包出售給保險公司。這樣既節(jié)約了成本，又充分利用了保險公司的專業(yè)技術(shù)和人才，實現(xiàn)了醫(yī)療費用的有效控制與基金安全有效運作；同時，保險公司通過開辦這些服務(wù)，樹立了在老百姓心目中的良好的形象，有利于保險公司其他業(yè)務(wù)的開展，雙方實現(xiàn)了雙贏。

“洛陽模式”在基本醫(yī)療保險方面采用委托管理，而在城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險等補充性的保險方面則以保險合同方式承保。這種補充性的醫(yī)療保險計劃促進了洛陽市醫(yī)療保障體系的不斷完善，成為全國醫(yī)療保險的成功范例。

“湛江模式”和“洛陽模式”有相同之處，但 “湛江模式”的創(chuàng)新點還在于，補充醫(yī)療保險的保費是從基本醫(yī)療保險基金里支付，老百姓不用多出一分錢就提高了保障水平。在這種創(chuàng)新模式的引導(dǎo)之下，成都市等120個試點城市積極推動大病醫(yī)療補充保險，為商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險的融合起到了示范作用，同時也進一步完善了我國的醫(yī)療保障體系，體現(xiàn)出社會保險財富的再分配的重要作用，促進了社會公平的實現(xiàn)。

三、商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險融合面臨的問題

目前，大病醫(yī)療保險的連年虧損也是阻礙其發(fā)展的關(guān)鍵性因素。大病醫(yī)療保險要求保險公司實現(xiàn)的是保本微利，然而實踐表明，承保大病醫(yī)療保險，幾乎所有的保險公司都是處于虧損狀態(tài)。日前，參保大病醫(yī)保的中國人壽（16.27，？-0.10，？-0.61%）今年上半年報披露，該公司2013年上半年新開展的大病保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)收入為人民幣12.68億元，提取保險合同準備金共計人民幣11.57億元，利潤總額為人民幣-0.75億元?！皫缀跞袠I(yè)在大病保險業(yè)務(wù)上都面臨虧損?！倍辔槐ｋU公司人士均如此表示。保險公司承保大病醫(yī)療保險的主要動力在于通過大病醫(yī)療保險打響自身品牌，實現(xiàn)其他險種的業(yè)務(wù)增長?？墒?，如果大病醫(yī)療保險長期處于虧損狀態(tài)，勢必會打擊保險公司承保積極性，在利益驅(qū)使下，也有可能降低其服務(wù)質(zhì)量。

四、商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險融合建議

（一）政府方面。引進管理式醫(yī)療，控制醫(yī)療費用。管理式醫(yī)療保險首先是美國提出的，其實質(zhì)是把“醫(yī)院——保險公司”聯(lián)合成為一個管理式醫(yī)療組織，兩者同享利益，公擔風險，通過這種利益連接，可以有效的控制醫(yī)療費用。醫(yī)療保險由于第三方介入（醫(yī)院）產(chǎn)生了一系列的道德風險，這也是大病醫(yī)療保險虧損的主要原因之一。如果國家能從立法上面規(guī)范這種運營模式，這將是醫(yī)療保險突破其發(fā)展瓶頸的新思路。加快公立醫(yī)院改革，取消以藥補醫(yī)。黨的十八界三中全會指出，要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。取消以藥補醫(yī)，理順醫(yī)藥價格，建立科學補償機制。改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。

如果改革取得有效成果，這對醫(yī)療保險的發(fā)展是一個強大的助力，完善有效的醫(yī)療服務(wù)體系同時嚴格控制了醫(yī)療費用，增加了保險公司參與大病醫(yī)療保險的積極性。充分利用保險公司異地理賠優(yōu)勢。大型的保險公司（如國壽、平安）的網(wǎng)點遍布全國，其在異地理賠方面有非常豐富的經(jīng)驗。目前社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)尚不健全，異地理賠難成為一個顯著的問題，如果能夠采用委托服務(wù)，利用保險公司異地理賠的優(yōu)勢進行社會醫(yī)療保險異地理賠，會大大提高理賠效率，減少信息不對稱，控制理賠成本。

（二）商業(yè)保險公司層面

樹立長期經(jīng)營，微利觀念。保險公司開辦大病醫(yī)療保險必須確立微利觀念。因為大病醫(yī)療保險具有社會福利的性質(zhì)，是不允許保險公司有高額收益的。保險公司從事大病醫(yī)療保險的目的不是為了盈利，而是為了企業(yè)形象的樹立，為其他險種的銷售創(chuàng)造條件，所以保險公司應(yīng)該有大局觀，不應(yīng)該關(guān)注眼前一時利虧，要有長遠打算。

專業(yè)化理念。保險公司開辦社會醫(yī)療保險的關(guān)鍵在于其專業(yè)的服務(wù)，這是保險公司的核心競爭力，如果其喪失了核心競爭力，便喪失了與社會保險融合的資格。專業(yè)化的理念是全方位的，從人員素質(zhì)，產(chǎn)品專業(yè)化，服務(wù)專業(yè)化，技術(shù)專業(yè)化都有體現(xiàn)。保險公司應(yīng)該積極培養(yǎng)和引進高技術(shù)、高素質(zhì)人才，從產(chǎn)品開發(fā)，精算定價，核保核賠等方面體現(xiàn)其專業(yè)優(yōu)勢。

樹立產(chǎn)品創(chuàng)新意識。創(chuàng)新是一個國家的靈魂，也是保險行業(yè)不斷發(fā)展的有效推動力。大病醫(yī)療保險的創(chuàng)新可以從以下兩個方面發(fā)展。首先，針對不同需求設(shè)計不同的產(chǎn)品。不同收入水平的人需要的保障力度是不一樣的，不同職業(yè)與身體健康情況的人也會有不同的醫(yī)療保險需求，另外不同的醫(yī)療環(huán)節(jié)也有不同的保險需求，保險公司應(yīng)該積極探索創(chuàng)新險種，滿足更多老百姓的需求。其次，對于那些“弱保體”或者“拒保體”可以設(shè)定條件承保，保險行業(yè)有句話，“沒有不可保的風險，只有沒有設(shè)定的條件”，對于很多高收入的群體，他們是很有投保能力的，但是往往健康狀況不盡人意，如果設(shè)定合理的承保條件，不但可以滿足更多人的需求，還可以增加承保范圍，增加醫(yī)療保險的覆蓋面。

參考文獻：

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一、指導(dǎo)思想

1.堅持讓人民群眾直接受益，真正得到改革實惠。

2.堅持解決群眾突出問題，切實做到解困幫難。

3.堅持財政資金傾斜，即向民生項目、民生政策投入力度傾斜。

4.堅持可增長、可持續(xù)實施原則，建立長效保障機制。

二、惠民常態(tài)化實施項目及工作目標

圍繞學有所教、勞有所得、老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、困有所濟、住有所居，不斷健全民生工程長效機制，構(gòu)建民生保障體系，努力實現(xiàn)惠民全覆蓋。

（一）健全就業(yè)和創(chuàng)業(yè)促進體系

1.建立區(qū)級公共就業(yè)服務(wù)平臺，打造管理處、社區(qū)居委會惠民服務(wù)大廳，完善人力資源信息和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。年內(nèi)建設(shè)好管理處、社區(qū)居委會的惠民服務(wù)大廳，便民惠民服務(wù)事項在大廳內(nèi)一站到位。規(guī)劃建設(shè)區(qū)人力資源服務(wù)中心。

2.就業(yè)和創(chuàng)業(yè)保障十二項惠民政策事項惠民率全部達到100%。

（二）建立覆蓋全區(qū)的養(yǎng)老保障體系

1.繼續(xù)推進五險合一統(tǒng)一征繳工作，爭取設(shè)立開發(fā)區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)，實現(xiàn)企業(yè)參保全覆蓋，員工參保率列全市首位。

2.完善被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險制度，實現(xiàn)參保率100%，60歲以上被征地人員100%享受養(yǎng)老金155元/月。

3.實施新型農(nóng)村養(yǎng)老保險和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險試點工作，統(tǒng)一為開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險，在年7月啟動。

4.確保返城未安置知青和手工聯(lián)社等特殊群體人員享受社保政策全覆蓋。

（三）健全覆蓋全區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系

1.健全和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實施基層醫(yī)療衛(wèi)生一體化管理。進一步加大橫板衛(wèi)生院建設(shè)力度，不斷推升衛(wèi)生院服務(wù)水平；做好區(qū)屬三級分立醫(yī)院建設(shè)前期工作；制訂管理處衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)標準，啟動管理處衛(wèi)生所業(yè)務(wù)用房建設(shè)工程；啟動疾控中心項目建設(shè)，提高全區(qū)疾病預(yù)防能力。

2.進一步推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，認真做好“光明、微笑”工程、兒童“兩病”救治等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，不斷拓展和深化公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，擴大服務(wù)人群，提高服務(wù)質(zhì)量。

3.健全覆蓋全區(qū)的新型合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)全覆蓋。并建立理順公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)醫(yī)療以及農(nóng)村、城鎮(zhèn)困難居民大病醫(yī)療救助等制度。

4.在衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施國家基本藥物制度，實行基本藥物集中采購，統(tǒng)一配送，零差率銷售。

（四）建立城鄉(xiāng)社會救助體系

1.對城鄉(xiāng)困難居民納入城鄉(xiāng)最低生活保障，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

2.對特殊群體、困難群眾實行全方位救助和補貼，實現(xiàn)民政優(yōu)撫、五保供養(yǎng)、殘疾康復(fù)、高齡補貼等七項惠民政策全覆蓋。

3.加強計生家庭戶惠民政策的完善。對領(lǐng)取獨生證家庭拆遷戶獎勵2萬元每戶。非農(nóng)戶一女、二女結(jié)扎戶參照農(nóng)村戶參加計劃生育補充養(yǎng)老保險，每戶3000元。

4.推進城鎮(zhèn)低收入住房困難家庭住房保障工作，向符合城鎮(zhèn)居民最低生活保障標準，且住房困難的家庭提供社會保障性質(zhì)的租賃補貼和廉租住房、公共租賃住房。計劃年完成廉租住房600套、公共租賃住房350套。

（五）建立充滿活力的文化教育體育保障體系

1.實施免除義務(wù)教育學生學雜費等九項教育資助惠民政策，繼續(xù)保持全覆蓋。

2.建立文體教激勵機制，對在教育改革創(chuàng)新、體育競技、文化創(chuàng)作等方面成績優(yōu)異者給予獎勵。

3.加強區(qū)、處（社區(qū)）兩級文化陣地建設(shè)，農(nóng)家書屋、社區(qū)書屋等建設(shè)廣泛開展，繼續(xù)推進。

4.開展形式多樣的群眾性文化活動，推進文化進管理處、進社區(qū)活動，實施送電影下鄉(xiāng)“2131工程”，每管理處每月放映一場免費電影。

（六）推進管理處農(nóng)村城鎮(zhèn)化建設(shè)體系

1.加大管理處拆遷安置區(qū)建設(shè)標準，改善居住環(huán)境，合理確定拆遷補償標準。

2.加快城中村改造力度，多方式改造農(nóng)村危房戶16戶。

3.新農(nóng)村8個建設(shè)點要加大力度，建好49個農(nóng)村清潔工程點，促進農(nóng)村清潔環(huán)境改善。

4.提高社區(qū)、鄉(xiāng)村道路綠化率，加大管理處綠化進程，提高城市和農(nóng)村森林綠化率。

5.全面落實強農(nóng)惠農(nóng)等七項政策，促進村民經(jīng)濟增收實現(xiàn)富民。

三、落實責任，嚴格考核

1.區(qū)惠民常態(tài)化工作領(lǐng)導(dǎo)小組負責對全區(qū)民生工作及常態(tài)化管理提出計劃及指導(dǎo)意見，制定全區(qū)實施方案，對各責任小組和單位進行考評督查。

2.領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由同志任辦公室主任，同志任常務(wù)副主任，辦公室主要負責收集匯總各小組和部門單位的工作實施情況，推進工作進度，分析存在問題，督促協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題，并承擔考核評價的具體工作。

3.領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)六個工作小組，即創(chuàng)業(yè)和就業(yè)工作小組、社會保障工作小組、醫(yī)療衛(wèi)生保障工作小組、城鄉(xiāng)社會救助工作小組、文化教育工作小組、強農(nóng)惠農(nóng)工作小組，主要負責承擔實施方案確定的任務(wù)指標，并制定具體的實施方案，組織實施，強化工作措施，確保工作順利完成。

四、有關(guān)要求

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對保險公司而言，可以降低醫(yī)療費用支出，提高核心競爭力。一方面，健康信息管理便于保險公司收集被保險人第一手健康信息資料，有效防范投保人的逆選擇和道德風險。通過健康評估和健康改善，可有效減少疾病危險因素，以事前較少的預(yù)防費用投入獲得超值的健康回報和個人的健康改善，減少醫(yī)療費用的支出。另一方面，健康管理使服務(wù)內(nèi)容得以擴展，除了人保健康在保險業(yè)內(nèi)率先提出并確立了“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，開創(chuàng)了健康保險業(yè)健康管理的先河。2006年成立的昆侖健康保險堅持“以人為本”，以客戶的健康為中心，秉承“治未病”的傳統(tǒng)思想，創(chuàng)建了中醫(yī)特色健康保障—服務(wù)模式，為客戶提供融健康文化、健康管理、健康保險為一體的健康保障服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)市場競爭的不充分。目前，醫(yī)療服務(wù)市場上存在著壟斷競爭的局面，許多公立醫(yī)院并不需要保險公司為它們增加客源，極大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費的方式無法使保險公司在相對固定的保費基礎(chǔ)上承擔傳送醫(yī)療服務(wù)的風險，無法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔起費用控制的職責。保險公司在和醫(yī)療機構(gòu)合作中沒有話語權(quán)和主導(dǎo)權(quán)。公司對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微，診療干預(yù)更是無從淡起。健康管理的開展只是保險公司單方面的行為，得不到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的配合支持。

健康保險信息系統(tǒng)不完善。健康保險信息系統(tǒng)是保險公司健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對稱的現(xiàn)象，它使得保險公司、醫(yī)療服務(wù)的需求方和醫(yī)療服務(wù)的供給者之間實現(xiàn)資源共享，從而可以使保險公司在承保前了解被保險人的具體風險情況，決定是否承保或以什么條件承保，有效地對被保險人進行監(jiān)控評價，并據(jù)此提出健康改善措施，實時地介入客戶的醫(yī)療管理過程，從而實現(xiàn)醫(yī)療費用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險公司和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實現(xiàn)，使同時參加了基本社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報銷”或是“醫(yī)院說能報，保險公司不給報”等諸多問題。這不僅不便于患者進行實時醫(yī)藥費用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于保險公司對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)診療行為的風險管控。

保險公司健康管理水平不高。我國健康保險的健康管理處于起步階段，和國外還存在較大的差距:其業(yè)務(wù)及管理費用支出較大，管理成本高。保險公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗都不足，導(dǎo)致理賠率高，保費厘定不準確。另外，我國經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險公司眾多，市場陷于非理性價格競爭中。大部分公司關(guān)注短期利益，出于搶占市場的目的，普遍重視開發(fā)客戶與收取保費，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險公司的健康管理得不到廣大客戶的認可和接受。

二、完善商業(yè)健康保險中健康管理的對策建議

開發(fā)專業(yè)化產(chǎn)品體系。保險公司應(yīng)在對市場細分、目標市場選擇后，認真分析各類客戶群體的需求，同時結(jié)合健康風險的特點，把健康管理元素融入到保險產(chǎn)品中，開發(fā)出適合客戶需求的、專業(yè)化的、并能結(jié)合健康保險與健康管理服務(wù)項的綜合保障計劃。

分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國外健康管理運行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療模式，特點是保險公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理。我國保險公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實施:首先，保險公司提供針對高端客戶的全程健康管理服務(wù)，針對小眾客戶的健康檔案管理服務(wù)，提供面向大眾的健康咨詢服務(wù)，通過這些服務(wù)留住和吸引客戶，增加健康保險的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)被動甚至主動地參與到保險公司推行的健康管理計劃中。其次，與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間通過契約的方式建立利益共享、風險共擔機制，以更好地服務(wù)客戶、控制風險。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險公司既承擔醫(yī)療費用風險，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專業(yè)化人才。健康保險以人的身體作為保險標的，其風險本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費用水平，其在精算、理賠、核算方面相對于壽險而言有獨特之處。這就對健康保險從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險知識，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識。保險公司應(yīng)積極和國內(nèi)高校、科研機構(gòu)合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對本公司員工進行定期培訓和指導(dǎo)，或者有計劃地把國內(nèi)有經(jīng)驗的人員送到國外培訓。同時，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵機制。另外，公司應(yīng)注意外部人才的引進，將先進發(fā)達健康保險業(yè)國家的管理人才和技術(shù)人才引入公司。

優(yōu)化和培育良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。政府應(yīng)加快實施《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，著力在全民基本醫(yī)保建設(shè)、基本藥物制度鞏固完善和公立醫(yī)院改革方面取得突破，增強醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。這必將有利于醫(yī)療機構(gòu)競爭機制的形成，增加保險公司選擇合作醫(yī)療機構(gòu)的范圍和機會，從而促成健康管理醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的形成。另外，應(yīng)加大對醫(yī)療服務(wù)市場行為的監(jiān)督力度，避免醫(yī)療服務(wù)風險。協(xié)調(diào)建立完善的健康保險信息系統(tǒng)。政府應(yīng)盡快打通保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、社保機構(gòu)之間的醫(yī)保信息通道，徹底解除束縛商業(yè)健康保險發(fā)展的技術(shù)。實現(xiàn)保險公司和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的良好對接，將分散的醫(yī)療資源進行有效整合、改善信息和醫(yī)療服務(wù)的信息協(xié)調(diào)機制，不僅能及時為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)學最新進展，分析最佳治療方案，檢測醫(yī)療費用。而且有利于保險公司實現(xiàn)與社保機構(gòu)的聯(lián)動審核和一站式醫(yī)療結(jié)算服務(wù)。通過該平臺查詢參保人員基本醫(yī)療保險的參保、理賠信息，既可幫助保險機構(gòu)在承保時更有針對性地制訂、優(yōu)化商業(yè)健康保險的承保方案，又可進行遠程專家會診，提高疾病的診斷和治療效率，這對提升保險公司形象和業(yè)務(wù)拓展具有重要意義。

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關(guān)鍵詞：商業(yè)保險 醫(yī)療保險 醫(yī)療服務(wù) 監(jiān)督

近年來，隨著醫(yī)療保障制度體系的不斷完善，管理服務(wù)能力不斷增強，對醫(yī)療保險基金安全平穩(wěn)運行發(fā)揮了重要作用。然而，社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員、管理力量和辦公條件等方面的不足，成為提升管理服務(wù)能力、加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督進程中遭遇的尷尬。廣東省湛江市推行商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險相配套的補充醫(yī)療保險服務(wù)，率先取得較好的成效，為商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)、加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督提供較好的例證。

一、引入商業(yè)保險參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督所發(fā)揮的作用

（一）發(fā)揮資源優(yōu)勢，減輕社保經(jīng)辦機構(gòu)壓力

商業(yè)保險在人力、技術(shù)、服務(wù)和網(wǎng)絡(luò)上具有較大的優(yōu)勢，讓其深入到醫(yī)院、社保機構(gòu)中去，并提供專業(yè)的產(chǎn)品精算、風險管控和理賠服務(wù)，能大大地彌補社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員、辦公條件和管理力量不足， 減輕政府增設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)和人員編制的壓力，降低經(jīng)辦管理成本，減輕財政增支壓力，使長期困擾醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理成本難題得到緩解。

（二）強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，有效遏制違規(guī)行為

在商業(yè)保險與社保的合作中，由于新增了一定額度的醫(yī)療補助由商業(yè)保險機構(gòu)賠付，商業(yè)保險機構(gòu)不得不投入大量的監(jiān)督力量控制風險。一方面監(jiān)督醫(yī)院，減少不合理的醫(yī)療費用，另一方面，對參保人進行監(jiān)督，降低騙保風險，有效遏制違規(guī)行為。

（三）提升商業(yè)保險機構(gòu)利潤、行業(yè)地位和市場影響力

對于商業(yè)保險機構(gòu)而言，費率合理、監(jiān)督到位促使其得到不錯的利潤，同時，通過與社保機構(gòu)合作，宣傳了形象，推廣了服務(wù)，贏得了信任，大大提高其行業(yè)地位和市場影響力。對于商業(yè)保險來說，醫(yī)療保險的參保者也是龐大的潛在客戶源，可以進行二次開發(fā)，提供附加性保險產(chǎn)品供參保人選擇。這些對于商業(yè)保險機構(gòu)來講是很有吸引力的。

（四）便民惠民措施鼓勵病人就醫(yī)，提高醫(yī)院收入

在商業(yè)保險機構(gòu)協(xié)助下，大額醫(yī)療報銷手續(xù)大大簡化，免去患者層層審批、多次往返之苦。另外，保險機構(gòu)為控制自身風險，加大了對醫(yī)院的監(jiān)督，客觀上遏制不合理的醫(yī)療費用，而且真正做到便民、惠民，使群眾無論參保、看病的積極性都提高了，醫(yī)院接收就醫(yī)和年業(yè)務(wù)收入也有較大的增長。由于不合理的醫(yī)療費用得到遏制，參保者“看得起病”， 減少拖欠醫(yī)療費的現(xiàn)象，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)良好。

二、引入商業(yè)保險加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的成功因素

從上世紀90年代城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險建立至今，不少地區(qū)已嘗試提取醫(yī)療保險基金的一部分，向商業(yè)保險機構(gòu)購買補充醫(yī)療保險，由商業(yè)保險機構(gòu)承保封頂線以上醫(yī)療費用，自負盈虧，但所達到的效果僅止于資金的放大效應(yīng)和風險的轉(zhuǎn)嫁，并沒取得像湛江市那樣好的社會效益。湛江市引入商業(yè)保險參與經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，其成果被描述為“群眾不多花一分錢，政府不多出一分錢，居民保障大幅提高，覆蓋面更加廣泛”，成為了推行商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的成功典范。在湛江市補充醫(yī)療保險服務(wù)運行模式中，商業(yè)保險機構(gòu)作出了實質(zhì)上的努力：

（一）投入大量工作人員和駐院“醫(yī)保專員”參與監(jiān)督

商業(yè)保險機構(gòu)不愿做虧本的生意，因此，自愿協(xié)助社保局對醫(yī)療服務(wù)進行監(jiān)督，防止基金浪費，這符合其逐利動機。商業(yè)保險機構(gòu)必須將風險監(jiān)控前置，即實行事中監(jiān)督。以湛江市為例，商業(yè)保險機構(gòu)為達到較高的監(jiān)督水平，投入了實質(zhì)性監(jiān)督力量：投入大量工作人員與社保經(jīng)辦人員合署辦公，經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)和提供政策咨詢。并派駐大量有醫(yī)學基礎(chǔ)的工作人員到各大中醫(yī)院，擔任“醫(yī)保專員”，負責對醫(yī)院的各個就診環(huán)節(jié)進行全程跟蹤監(jiān)督、巡查、審核。防止醫(yī)院開大處方、“掛床”等虛高醫(yī)療費現(xiàn)象，控制不必要成本。一旦發(fā)現(xiàn)“掛床”住院現(xiàn)象，保險機構(gòu)有權(quán)拒絕向醫(yī)院支付相關(guān)費用。對跨越常規(guī)診療程序直接進入不必要的高收費、大檢查項目的現(xiàn)象，工作人員會及時制止并通知其糾正。

然而與湛江市運作模式不同的是，某些地區(qū)也將醫(yī)療基金的一部分用于購買補充醫(yī)療保險，但其管理模式只停留在資金的安排上，商業(yè)保險機構(gòu)不參與實質(zhì)性的事中監(jiān)督，只參與事后監(jiān)督，缺乏對醫(yī)療服務(wù)行為控制和引導(dǎo)，監(jiān)督不深入，流于形式，以致沒能有效遏制醫(yī)療費的增長，造成保險機構(gòu)虧損，合作難以維持。

（二）參與制定操作規(guī)程，投入資金加強網(wǎng)絡(luò)開發(fā)

與社保局共同制定《基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》，共同開發(fā)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，對參保人員就醫(yī)行為實施全程監(jiān)控，并將醫(yī)保專員掌握的住院巡訪、病歷審核結(jié)果等相關(guān)信息導(dǎo)入系統(tǒng)，由商業(yè)保險機構(gòu)專人負責分析評價并及時向定點醫(yī)療機構(gòu)進行反饋，投入具有自主知識產(chǎn)權(quán)的“社保通”醫(yī)保信息系統(tǒng)，這成為醫(yī)療保障和風險管理的基礎(chǔ)。

（三）與社保機構(gòu)、醫(yī)院之間進行及時傳遞信息

對醫(yī)院的違規(guī)行為和就醫(yī)人員的騙保行為，及時反饋至社保局，社保局回復(fù)處理方案。社保局又將醫(yī)院的違規(guī)行為反饋到醫(yī)院，醫(yī)院對違規(guī)科室實行逐層扣罰，直到科室具體負責人，有效地提高醫(yī)療機構(gòu)和參保者的自律性，防止醫(yī)院開大處方、“掛床”等虛高醫(yī)療費現(xiàn)象。

三、保障商業(yè)保險與社會保險互惠共贏的措施

要充分利用商業(yè)保險的資源優(yōu)勢，發(fā)揮其在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督中的作用，必須研究和摸索出一套完善的機制，合理平衡多方利益，達到共贏、可持續(xù)發(fā)展的局面。

（一）進一步規(guī)范經(jīng)辦權(quán)限和操作辦法

由于醫(yī)療保障服務(wù)具有信息不對稱的特點，在逐利動機的推動下，商業(yè)保險機構(gòu)有可能利用這一特點侵害受益人的利益。商業(yè)保險機構(gòu)在經(jīng)辦醫(yī)療保障業(yè)務(wù)中的權(quán)限包含什么，應(yīng)該控制在什么范圍內(nèi)，是值得我們?nèi)パ芯康?。一方面，要授予商業(yè)保險機構(gòu)一定的權(quán)限，讓其充當經(jīng)辦、監(jiān)督的角色，另一方面，加強監(jiān)管，防止其虛假宣傳、遲延賠付、不合理拒賠等損害參保人和醫(yī)院正當利益的行為。因此，要明確各類委托業(yè)務(wù)的具體操作辦法，并在實踐中不斷細化、不斷規(guī)范，并對承擔醫(yī)保業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)的資質(zhì)要求、管理責任、服務(wù)收費等實現(xiàn)規(guī)范化，以便于各地推廣，也便于相關(guān)政府部門監(jiān)督。

（二）引入市場競爭機制，促使其在競爭中完善

壟斷、單一的管理主體會缺乏競爭壓力，將難以最大限度地發(fā)揮控制費用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，因此，應(yīng)運用競標等公開的市場競爭方式，對商業(yè)保險機構(gòu)的資質(zhì)、人員配備、網(wǎng)絡(luò)開發(fā)、服務(wù)網(wǎng)點、專業(yè)技術(shù)水平、財會制度、商業(yè)信譽、經(jīng)營規(guī)范、資金實力、內(nèi)部考核機制等方面進行綜合評估，選擇最具市場競爭力、最符合要求的商業(yè)保險機構(gòu)去經(jīng)辦社會醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。引入市場競爭機制，有利于控制管理成本，使商業(yè)保險機構(gòu)在競爭中完善服務(wù)，提高效率。

（三）定立合理的保費費率厘定機制，實現(xiàn)互惠共贏

科學合理的保費費率厘定機制是可持續(xù)發(fā)展的核心機制性因素，因此要不斷總結(jié)歷史數(shù)據(jù)，及時調(diào)整保費費率。湛江市購買商業(yè)保險的投保費率，也是基于以前年度的數(shù)據(jù)累積不斷摸索和調(diào)整的。

隨著歷史數(shù)據(jù)的沉淀和和計算經(jīng)驗的積累，定立保費費率的手段應(yīng)該上升到一定水平，如運用專業(yè)化的經(jīng)營理念和精算管理手段進行定量分析，定立一套合理的保費費率厘定機制，提高厘定保費的準確度，避免事前預(yù)計不周，事后頻繁調(diào)整的現(xiàn)象。為此，應(yīng)加強社保機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)人員的引入和培訓，以提高基金管理、費率厘定的專業(yè)水平，遵循適度性、合理性和公平性原則，務(wù)求一方面使商業(yè)保險機構(gòu)不虧本、有盈利，另一方面發(fā)揮醫(yī)療保險基金的最大效用，避免不必要的浪費，實現(xiàn)社?；鸷蜕虡I(yè)保險利益的平衡。

在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。今后，我們應(yīng)在這個方向上加強研究和探索，不斷完善合作機制，讓保險業(yè)努力承擔社會責任，參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，在參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極作用。