導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療風(fēng)險評估方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

北京協(xié)和醫(yī)院在原有手術(shù)安全管理體系的基礎(chǔ)上，于2012年在全院手術(shù)科室開展了手術(shù)風(fēng)險評估分級管理，出臺了相關(guān)制度、流程以及規(guī)范化管理方案，各手術(shù)科室又結(jié)合自身實際，建立了具體工作方案。運行一年來，這項工作在保證患者手術(shù)安全上發(fā)揮了重要作用，也得到廣大臨床醫(yī)生的認可。

分級管理方案

手術(shù)風(fēng)險評估分級管理系統(tǒng)由手術(shù)患者的麻醉（ASA）分級、手術(shù)難度分級、手術(shù)時機、患者及其家庭對手術(shù)的承受能力（如經(jīng)濟和社會狀況、心理預(yù)期、對手術(shù)本身和預(yù)后的認知等）等4個要素構(gòu)成，從而形成手術(shù)風(fēng)險分級和相應(yīng)的分級管理方案。

綜合患者的麻醉分級和手術(shù)難度分級，醫(yī)院將手術(shù)風(fēng)險劃分為低、中、高、極高4個級別（見表1）。依據(jù)手術(shù)風(fēng)險評估分級結(jié)果和手術(shù)時機的分類，確定相應(yīng)醫(yī)療管理方案（見表2）。每個管理方案，均有規(guī)范的工作流程、術(shù)前檢查項目和會診項目，從而避免術(shù)前漏做臨床項目，使治療方案更合理，最終實現(xiàn)降低臨床風(fēng)險、提高手術(shù)安全保證系數(shù)的目標。各個管理方案包含的檢查項目和會診項目組成不同。A方案為基礎(chǔ)方案，以此為起點，B方案包含A方案的管理內(nèi)容，C方案要完成B方案和A方案，以此類推。

另外，急診或緊急手術(shù)的患者病情多為緊急或危重，有時難以進行詳盡的術(shù)前準備。此時需要向患者或家屬告知手術(shù)風(fēng)險，或向醫(yī)院醫(yī)療管理部門報告后，再進行急診手術(shù)。術(shù)前需依據(jù)急診或緊急手術(shù)風(fēng)險分級管理方案，進行必要的術(shù)前流程準備和處理。

手術(shù)授權(quán)是評估過程中的重要環(huán)節(jié)，它建立在對醫(yī)生手術(shù)資質(zhì)的準入、確認和管理基礎(chǔ)上。各科需要修訂和完善已有的手術(shù)準入制度，成立手術(shù)委員會，依據(jù)年資、職稱、專業(yè)方向、手術(shù)經(jīng)驗，對手術(shù)醫(yī)師準入進行規(guī)范管理。每年手術(shù)醫(yī)師可申請一次，經(jīng)批準后，方可從事高一難度級別的手術(shù)。

為有效推進這項工作，醫(yī)院采取醫(yī)政部門管理人員分工定點手術(shù)科室的辦法，深入科室，協(xié)助工作。

試點先行

手術(shù)風(fēng)險評估分級管理是一項系統(tǒng)工程，不能一蹴而就。最初，臨床科室對此持質(zhì)疑態(tài)度。一是由于這項工作增加了臨床程序；二是由于將手術(shù)進行5種分類分級，環(huán)節(jié)繁瑣，不易操作。有鑒于此，各科制定自身方案，整合臨床工作程序，減少了術(shù)前檢查漏項，并使之表格化。這兩個問題迎刃而解。

因國內(nèi)外尚無完整的術(shù)前分級管理系統(tǒng)。因此，醫(yī)院采取試點先行、分批推廣的辦法。

血管外科屬外科高風(fēng)險手術(shù)科室。就醫(yī)患者往往合并心臟血管多種疾病，且高齡和動脈硬化患者占手術(shù)患者的74.1%，故而手術(shù)麻醉風(fēng)險大、手術(shù)難度大、易出現(xiàn)多種手術(shù)并發(fā)癥、預(yù)后較差。因此，醫(yī)院首先在此科開展手術(shù)風(fēng)險評估分級管理，成立了血管外科手術(shù)風(fēng)險管理核心組，由科室主任擔任組長，各醫(yī)療組組長為主要負責(zé)人。管理組根據(jù)文獻報道和工作實際，對手術(shù)進行了難度分級（見表3）。

在患者全身狀況的麻醉分級過程中，血管外科運用多因素回歸分析，進行回顧性病歷總結(jié)。經(jīng)數(shù)據(jù)顯示，高血壓、慢性阻塞性肺部疾患（COPD）、心臟疾患為全身系統(tǒng)并發(fā)癥的顯著危險因素。這為制定手術(shù)風(fēng)險評估分級和分級管理提供了科學(xué)依據(jù)。

在手術(shù)風(fēng)險分級管理過程中，血管外科尤其注重對管理方案的不斷完善。他們先后3次修改評級表格，刪去和精簡了易混淆的條件，增補年齡、肝臟、內(nèi)分泌等風(fēng)險管理內(nèi)容，并對手術(shù)風(fēng)險管理流程的各個環(huán)節(jié)反復(fù)認證。其方案成為了全院手術(shù)科室開展此項工作的樣板。

試行一年來，血管外科共有803例患者納入該風(fēng)險評估管理，總并發(fā)癥35例，占4.3%；重要臟器并發(fā)癥18例，占2.2%。與2011年同期相比，前者下降4.3%，后者下降2.8%，切實保證了醫(yī)療質(zhì)量和患者的手術(shù)安全。

分批推廣

血管外科試行3個月后，血管外科主任在全院科主任溝通會上介紹經(jīng)驗。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層達成共識，決定在醫(yī)院層面分批推行手術(shù)風(fēng)險評估管理。醫(yī)院選擇了高風(fēng)險手術(shù)的4個科室作為第二批試點，包括心臟外科、神經(jīng)外科、泌尿外科和耳鼻喉科。第三批科室為：婦產(chǎn)科、基本外科、胸外科。第四批科室包括口腔科、乳腺外科和整形外科等。目前這項工作已覆蓋全院84%的手術(shù)科室，并延伸至放射介入、超聲介入等有創(chuàng)診斷和治療的臨床項目中。

為了提高執(zhí)行力，各科室制定了相應(yīng)的管理規(guī)定。每日交班會上，醫(yī)生需報告第二天擬手術(shù)患者的分級情況，由主管醫(yī)生按時填表，上級醫(yī)生及時審核，再經(jīng)總值班嚴格把關(guān)。凡是未經(jīng)手術(shù)風(fēng)險評估的，不予安排手術(shù)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院總結(jié)出手術(shù)風(fēng)險分級的原則是，標準“靠上不靠下，就高不就低”，充分考慮和重視各種風(fēng)險因素可能對醫(yī)療后果產(chǎn)生的影響。

一年來，全院2857例高風(fēng)險手術(shù)通過手術(shù)風(fēng)險評估管理，且術(shù)后無一例安全糾紛，這項工作越來越受到廣大臨床醫(yī)生的認可和支持。最近對手術(shù)科室的專項調(diào)查顯示，臨床醫(yī)生對這項工作的知曉率為93%，落實率為84%，科主任的認可率為100%。

篇2

1.1臨床資料

本組病例選自2012年2月-2015年2月來天津市口腔醫(yī)院急診科就診的口腔急癥患者864例,其中男性542例,女性322例;年齡65-86歲，平均年齡72.54歲。本組病例中，無基礎(chǔ)性疾病者126例(14.58%)；有高血壓心血管病史者268例(31.02%)；腦血管病史260例(30.09%)；糖尿病史210例(24.31%)。本組病例中有兩種以上基礎(chǔ)疾病者401例，占有基礎(chǔ)疾病738例的54.34%。

1.2研究方法

通過對來我院急診科就診的864例老年人口腔急癥患者隨機分成兩組，其中未實施風(fēng)險評估432例；實施風(fēng)險評估432例。按性別、年齡、就診時間、基礎(chǔ)健康、口腔急癥病種、治療方法、治療中、治療后是否出現(xiàn)嚴重危象進行分項登記，進行回顧性研究。根據(jù)兩組病例中出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險而采取的措施，以及治療前進行風(fēng)險評估后制定出針對研究對象可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險進行評估，制定出預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險的措施，根據(jù)具體措施應(yīng)用到每一名患者的治療中，確保老年口腔急癥患者的醫(yī)療安全。

2.結(jié)果

2.1病種分布

本組864例病例中，急性牙痛384例(44.45%)，其中急性牙髓炎268例，病程3-8hr；急性根尖炎116例，病程8-48hr。牙源性蜂窩組織炎230例(26.62%)，其中頰間隙感染98例，眶下間隙感染72例，嚼肌間隙感染36例，頜下間隙感染21例，多間隙感染3例；頜面部創(chuàng)傷152例(17.59%)，其中軟組織損傷106例，硬組織損傷46例(牙及牙槽骨損傷32例，下頜骨骨折11例，顴骨骨折3例)；牙源性出血56例(6.48%)，其中拔牙后出血42例，頑固性牙齦滲血12例；復(fù)發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)脫臼42例(4.86%)。

2.2兩組患者的醫(yī)療風(fēng)險統(tǒng)計結(jié)果

通過回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在未實施醫(yī)療風(fēng)險評估組，患者因既往心臟病史引發(fā)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)心律失常36例；因既往高血壓病引發(fā)嚴重出血58例；因既往糖尿病史繼發(fā)感染86例。實施醫(yī)療風(fēng)險評估組通過采用預(yù)防措施，未發(fā)生嚴重的醫(yī)療風(fēng)險。

2.3預(yù)防措施

治療前、中、后采用心電監(jiān)護367例，占42.48%；呼吸道監(jiān)護184例，占21.30%；治療全程心理干預(yù)658例，占76.16%。實施治療后1hr觀察668例，占本組病例的77.31%；術(shù)前、術(shù)后實施健康宣教864例，占本組病例的100%。通過治療前風(fēng)險評估和治療中實施預(yù)防措施，本組病例均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，確?；颊叩纳踩?。

3.討論

3.1老年人口腔急癥的特點

老年人隨著年齡的增長和器官的老化，口腔疾病成為影響生活和健康的常見疾病。主要病癥為急性牙痛、牙源性蜂窩組織炎、頜面部創(chuàng)傷、牙源性出血、顳下頜關(guān)節(jié)脫臼。由于年齡和基礎(chǔ)健康以及合并其他系統(tǒng)的疾病而長期服藥病史的影響,老年人口腔疾病的療程和轉(zhuǎn)歸不像其他年齡組那樣規(guī)律。同時心理和生理上的原因使他們對口腔急癥治療的耐受性明顯降低。突出表現(xiàn)為就醫(yī)主動性差，恐懼治療帶來的痛苦；擔心疾病的轉(zhuǎn)歸危及生命安全；厭煩多次的復(fù)診以及顧慮醫(yī)療費用的不足等?；谏鲜鎏攸c，在老年人口腔急癥的治療過程中容易突發(fā)心肌梗塞、腦血管意外、呼吸道梗阻、感染性休克、頑固性口腔出血、顳下頜關(guān)節(jié)脫臼等嚴重的并發(fā)癥。因此對老年人口腔急癥術(shù)前醫(yī)療風(fēng)險的評估與預(yù)防措施的實施是確保醫(yī)療安全的關(guān)鍵。

3.2治療中存在的風(fēng)險

(1)無陪伴老年口腔急癥患者的風(fēng)險：由于老年人行動不便，記憶力差，就診時對所發(fā)生的病情不能詳細的描述，對醫(yī)生的治療方案和病情轉(zhuǎn)歸不能充分的理解及合作。在就醫(yī)流程上由于無人照顧易發(fā)生跌倒損傷，治療后無人陪護觀察，健康宣教的依從性差，不能有效的配合治療。(2)人體衰老后都伴有不同程度的器官功能降低和病理改變，特別是老年人伴有的心血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和糖尿病等，由于基礎(chǔ)疾病的存在會導(dǎo)致患者的免疫力低下，治療時會因恐懼感而引發(fā)血壓增高和心率加快，增大了發(fā)生心肌梗塞、腦血管意外的可能性。(3)長期服用抗凝藥物的老年患者可加劇頜面外傷治療中的出血控制難度。長期糖尿病患者可加重頜面部炎癥的發(fā)展，治療時應(yīng)延長抗炎的治療時間[4]。(4)老年人由于神經(jīng)系統(tǒng)的退變而使吞咽功能較其他年齡組均有所下降，在口腔急癥治療時應(yīng)注意防止患者發(fā)生誤吸，導(dǎo)致呼吸道梗阻而危及生命。(5)對于老年習(xí)慣性脫臼的患者，由于骨骼的脆弱和牙齒的松動，治療時有發(fā)生頜骨骨折的風(fēng)險，關(guān)節(jié)復(fù)位過程中松動牙齒的脫落易發(fā)生誤吸，阻塞呼吸道而危及生命。

3.3治療風(fēng)險的評估方法

醫(yī)護人員首先要詳細了解患者全身疾病史,以及當前的具體病情及心理、精神狀態(tài),進行綜合評估。針對每一個患者找出現(xiàn)存和潛在的隱患風(fēng)險。對急性牙痛的患者要作好鑒別診斷，特別是與三叉神經(jīng)痛的鑒別，老年人牙髓炎的定位難度較大，要反復(fù)進行冷熱試驗，確定好牙位后方可治療，治療中應(yīng)選用對心臟有保護作用的利多卡因，以避免刺激心臟；對急性牙源性蜂窩組織炎癥應(yīng)做血液的生化檢驗，評估好是否伴有全身的菌血癥或敗血癥。對已形成膿腫的病例應(yīng)盡早行膿腫切開術(shù)。靜脈應(yīng)用抗菌素時應(yīng)做好藥敏試驗，采用臥位輸液，并隨時進行觀察。對于頜面部創(chuàng)傷患者應(yīng)嚴格控制出血，做好生命體征的監(jiān)測，檢查是否伴有其它部位的合并傷。軟組織損傷應(yīng)及時進行清創(chuàng)縫合，對骨折患者及時控制出血后收住院治療。通過醫(yī)患溝通了解患者對所患疾病的理解，就診的流程以及對疾病轉(zhuǎn)歸的期望和信心，避免因?qū)χ委煯a(chǎn)生的緊張、畏懼感而引發(fā)的全身不良反應(yīng)。對無陪伴的老年患者醫(yī)護人員必須與其家屬取得聯(lián)系，情況允許下等待家屬到來后再實施治療。對情況不允許家屬到院的患者，也應(yīng)通過電話告知家屬治療的內(nèi)容及風(fēng)險，以取得患者和家屬的知情和理解。

3.4預(yù)防措施的實施

篇3

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 財務(wù)風(fēng)險評估 預(yù)警 指標 管理

國家的政策在改變，人民的生活水平也在提高，醫(yī)院的管理制度也緊跟著發(fā)生變化，相應(yīng)的改革措施也在不斷的推進，財務(wù)工作變得越來越復(fù)雜，為此，其中的管理條例和相關(guān)的技術(shù)要求也就越來越嚴格，醫(yī)院作為一個非盈利的企業(yè)，不能進行負債經(jīng)營和赤字預(yù)算，為此，本文筆者根據(jù)自己的親身實踐和經(jīng)驗，對醫(yī)院財務(wù)的風(fēng)險評估和管理進行簡單的分析，希望能夠?qū)ν兄械墓ぷ魅藛T有所幫助。

一、醫(yī)院財務(wù)的風(fēng)險成因

醫(yī)院作為一家非盈利的單位，本著自負盈虧，收支平衡的標準，在財務(wù)活動的范圍內(nèi)爭取將各種難以預(yù)料的或者不可預(yù)料的風(fēng)險控制因素降到最低，降低醫(yī)院的整體財政虧損，作為一個單位，醫(yī)院的財政風(fēng)險有幾個重要的分支，主要包括籌資方面的風(fēng)險，投資方面的風(fēng)險，資金回收方面的風(fēng)險以及收益分配方面的風(fēng)險等。

醫(yī)院財務(wù)是一個比較重要的環(huán)節(jié)，其風(fēng)險的大小直接影響著醫(yī)院的整個經(jīng)濟命脈，如果處理的不好直接導(dǎo)致醫(yī)院的資金鏈斷層，甚至更嚴重，為此，對于醫(yī)院財務(wù)的風(fēng)險性評估是至關(guān)重要的，下面是他的幾個原因，具體如下：

（一）醫(yī)院的內(nèi)部因素

第一，醫(yī)院財務(wù)工作人員沒有這種財務(wù)風(fēng)險意識，對財務(wù)風(fēng)險中存在的問題沒有很好的警覺性，對于其中的財務(wù)決策失誤不能很好的對待和認識。

第二，醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)控機制不夠完善，對于財務(wù)科室內(nèi)部存在的漏洞和偏差不夠注意。

第三，財務(wù)科室的風(fēng)險管理沒有合適的解決策略和方案。

（二）醫(yī)院的外部因素

地方政策的管理和策略分析，醫(yī)院作為一個國家重點扶持的企業(yè)，根據(jù)國家和地方政策的變化而不斷的改進和變化，由此引起的政策風(fēng)險不可估量；醫(yī)院財務(wù)科室做出了錯誤的決定，在不正當?shù)臅r機采用了不合適的籌資方式進行資金籌集，結(jié)果，使得醫(yī)院的支付費用嚴重的高于社會的資本投入，得不償失；國家推行技術(shù)改進，但是醫(yī)院這方面缺乏相應(yīng)的技術(shù)意識，導(dǎo)致技術(shù)革新存在著風(fēng)險；另一方面，是醫(yī)院跟供應(yīng)方之間造成信用風(fēng)險投資，導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)出現(xiàn)赤字等問題，極大的影響著醫(yī)院的整個資金鏈。

二、醫(yī)院財務(wù)科室的風(fēng)險預(yù)防措施

（一）提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對財務(wù)風(fēng)險的了解和意識，提高其科學(xué)的決策分析

醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，不僅僅要提高醫(yī)院治療工作的管理，醫(yī)護人員的整體素質(zhì)和水平，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，更重要的是提高和加強醫(yī)院財務(wù)管理工作人員的風(fēng)險意識，自己也要涉入其中，將財務(wù)的報表，近期的財務(wù)狀況了解清楚，將財務(wù)的風(fēng)險降到最低，支持并督促醫(yī)院財務(wù)的各級人員照章半數(shù)，保證醫(yī)院的資金預(yù)算更加的合理，科學(xué)，資金鏈處于良性循環(huán)狀態(tài)。

（二）醫(yī)院財務(wù)資金管理水平要到位，強化資金管理準則

醫(yī)院的財政管理好多時候都是財務(wù)主任決定，但是財務(wù)主任的事情比較繁雜，好多時候其中的細節(jié)或者某些環(huán)節(jié)不是很注重，這樣的話，就容易出現(xiàn)資金管理水平不到位，極大的導(dǎo)致整個資金鏈短缺的問題，要解決這個問題，就需要財務(wù)科室制定嚴格的財務(wù)管理制度，對于醫(yī)院的財務(wù)管理準則要明確，優(yōu)勝略太，進行綜合的管理和完善，選擇最佳的解決方案，盡最大努力降低資金的成本和預(yù)算。

（三）醫(yī)院財務(wù)管理人員應(yīng)強化成本的管理，提高醫(yī)院的整體競爭力

醫(yī)院的成本預(yù)算要嚴格把握，尤其是人工費用，材料費用等，對其中的技術(shù)指標進行層層把關(guān)，對于其中的存貨進行嚴格的管理，提高資金的利用率。

（四）優(yōu)化財務(wù)人員整體素質(zhì)，加強醫(yī)院管理制度的建設(shè)

醫(yī)院工作人員的素質(zhì)，在某種意義上直接影響著醫(yī)院的發(fā)展和前進，尤其對于財務(wù)的發(fā)展，更是如此，適當?shù)脑鰪娯攧?wù)人員的職業(yè)道德教育，對其充電，會不斷的提高其人員管理的整體素質(zhì)，對于未來醫(yī)院整體制度的管理建設(shè)具有很好的效果，財務(wù)人員的營私舞弊的作風(fēng)會降低，財務(wù)報表也會更加的透明，財務(wù)風(fēng)險會更低。

三、構(gòu)建醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警控制系統(tǒng)

醫(yī)院的財務(wù)科室，需要根據(jù)自身的需要不斷的提高和增強醫(yī)院的管理，尤其是外來因素的干擾，不要一味的跟風(fēng)，對于經(jīng)濟活動中那種潛在的風(fēng)險系數(shù)和管理指標進行實時的監(jiān)控，對于醫(yī)院的財務(wù)報表，預(yù)算指標系數(shù)以及其他的財務(wù)資料為主導(dǎo)依據(jù)，針對其中存在的問題和漏洞，進行數(shù)學(xué)模型的構(gòu)建和比例系統(tǒng)的綜合分析，最終目的就是為了降低其中的風(fēng)險系數(shù)。

醫(yī)院建立風(fēng)險預(yù)警控制系統(tǒng)中，應(yīng)該以動態(tài)監(jiān)控資產(chǎn)負債率和流動比率、速動比率、現(xiàn)金流量等指標為具體的參考系數(shù)，加以管理和控制，同時，醫(yī)院財務(wù)科室需要根據(jù)當前市場的行情和競爭力，對市場的自身資產(chǎn)負債結(jié)構(gòu)加以改善，優(yōu)化整個醫(yī)院的現(xiàn)金流量。

醫(yī)院財務(wù)的預(yù)警信息主要來源是醫(yī)院的財務(wù)報表和相關(guān)財務(wù)資料。資產(chǎn)負債表，資金變動情況統(tǒng)計表，現(xiàn)金流量表等，其中的相應(yīng)技術(shù)指標包括：獲利能力預(yù)警指標，償還能力預(yù)警指標以及醫(yī)院的整體發(fā)展能力的指標。醫(yī)院負債經(jīng)營預(yù)警指標體系，是決定和衡量財務(wù)風(fēng)險水平的最高端的風(fēng)險評估方法，其指標包括的范圍也很廣泛，主要包括：獲利能力，運營模式，未來的發(fā)展?jié)摿?，資產(chǎn)收益效果，收支余額，流動比率，資金周轉(zhuǎn)速度，總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率，固定資產(chǎn)增長速率等等。

四、醫(yī)院財務(wù)的風(fēng)險管理策略

醫(yī)院財務(wù)的管理，其目的主要是對財務(wù)內(nèi)部出現(xiàn)的問題和隱患采取不同的解決方案，提出相應(yīng)的解決措施，綜合衡量與分析財務(wù)的風(fēng)險，最終將財務(wù)的風(fēng)險降到最低，保證醫(yī)院的財務(wù)正常運作。

降低財務(wù)風(fēng)險的方法大概有以下幾點：

1.提高財務(wù)管理風(fēng)險認識。

2.轉(zhuǎn)移財務(wù)風(fēng)險系數(shù)。

3.根據(jù)醫(yī)院財務(wù)的弊端提出相應(yīng)的風(fēng)險管理解決方案。

醫(yī)院的財務(wù)工作是個高風(fēng)險的行業(yè)，需要精明，對財務(wù)的細節(jié)非常了解的人進行管理，財務(wù)管理的好壞直接影響著整個醫(yī)院的綜合效力和發(fā)展。目前，醫(yī)院對于接踵而至的醫(yī)療市場競爭力和大量的財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)院財務(wù)的工作人員必須明確的把握好和意識到醫(yī)院內(nèi)外存在的風(fēng)險系數(shù)，對其加以處理和解決，密切關(guān)注和把握資金市場的發(fā)展和變化規(guī)律，構(gòu)建合理高效的財務(wù)風(fēng)險管理機制，盡最大努力優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，將籌資成本降到最低，縮短資金的運轉(zhuǎn)周期，保證醫(yī)院財務(wù)工作的長治久安。

參考文獻

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篇4

一、開展集中檢查，著力解決突出問題

1、結(jié)合2012年度全縣藥品生產(chǎn)企業(yè)、特殊藥品經(jīng)營企業(yè)監(jiān)督檢查情況，確定由稽查隊負責(zé)對全縣2家藥品生產(chǎn)企業(yè)和第二類經(jīng)營企業(yè)，在春節(jié)后開展一次藥品安全監(jiān)管領(lǐng)域集中檢查，現(xiàn)場檢查時間截止到2月底，3月3日前完成總結(jié)工作。

二、強化日常監(jiān)管，確保檢查全面覆蓋

2、根據(jù)縣局關(guān)于印發(fā)《2014年度日常監(jiān)督檢查工作實施方案的通知》和縣局《關(guān)于進一步規(guī)范特殊藥品監(jiān)督檢查工作的通知》的要求，規(guī)范監(jiān)督檢查程序，健全監(jiān)督檢查檔案，及時進行總結(jié)評估。由稽查隊負責(zé)對中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑室、藥包材生產(chǎn)企業(yè)、二類經(jīng)營、使用單位進行現(xiàn)場檢查，要求對藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)制劑室的日常監(jiān)督檢查年內(nèi)不少于2次；對二類經(jīng)營、使用單位每季度檢查1次；對藥包材生產(chǎn)企業(yè)年內(nèi)進行1次全面檢查。監(jiān)督檢查信息全部登錄市局數(shù)字化監(jiān)管平臺，實現(xiàn)信息共享。

3、規(guī)范藥品委托檢驗工作。按照要求藥品生產(chǎn)、配制單位需檢驗的一定要檢驗，自己不能檢驗的要委托檢驗，委托檢驗要符合省市局的有關(guān)要求。

三、認真實施專項檢查，切實達到“四有”要求

4、結(jié)合我縣藥品安全監(jiān)管領(lǐng)域?qū)嶋H，根據(jù)市局第二類監(jiān)管情況和特定情況藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)、檢驗條件2個專項檢查方案，從2月份開始，由稽查隊負責(zé)進行專項現(xiàn)場檢查，全部工作在10月20日前結(jié)束，11月份進行總結(jié)評估。檢查要做到有方案、有記錄、有檔案、有總結(jié)的“四有”要求，確?；顒拥尼槍π院陀行?。在工作中根據(jù)上級要求，及時增加相關(guān)專項檢查。

四、加快新版藥品GMP的實施，提升藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理水平

5、根據(jù)省市局的統(tǒng)一部署，將新版GMP實施納入藥品監(jiān)管工作的重點，結(jié)合實際情況，有針對性地開展宣傳培訓(xùn)，指導(dǎo)企業(yè)正確理解法律法規(guī)的各項要求。

6、開展藥品GMP跟蹤檢查。實行網(wǎng)格化管理模式，由分管稽查隊對2家藥品生產(chǎn)企業(yè)進行GMP跟蹤檢查，每季度檢查一次。

五、加強藥品注冊監(jiān)管，從源頭上保證藥品質(zhì)量

7、加強對藥品標準執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查與指導(dǎo)，督促企業(yè)對照新標準及時申報補充申請，解決企業(yè)在執(zhí)行新標準中遇到的疑難問題。

8、做好醫(yī)療機構(gòu)制劑再注冊、醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊補充申請等事項的協(xié)調(diào)工作，根據(jù)相應(yīng)工作程序，確保工作及時準確。

9、做好《省醫(yī)療機構(gòu)制劑規(guī)范》實施工作。督促相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)制劑規(guī)范的變更情況，及時開展驗證工作，做好說明書和標簽的變更，確保制劑規(guī)范的順利實施。

六、加強藥品不良反應(yīng)和藥物濫用監(jiān)測工作，全面提升監(jiān)管水平

10、在穩(wěn)定報告數(shù)量的基礎(chǔ)上，注重提高報告質(zhì)量。全年ADR報告數(shù)量每百萬人口穩(wěn)定在1200例以上，其中新的嚴重病例要達到20%以上，同時要提高報表的分類準確率和報告的均衡性。要加強與鎮(zhèn)（街道）食品藥品監(jiān)督管理辦公室溝通聯(lián)系，強化基本藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取風(fēng)險控制措施。

11、圍繞禁毒工作的新形勢，加強調(diào)查研究，梳理藥物濫用工作的新特點，加強溝通協(xié)調(diào)，積極爭取公安、衛(wèi)生等部門支持，推動藥物濫用監(jiān)測工作再上新臺階。

七、創(chuàng)新安全監(jiān)管方式，推行以企業(yè)為主體的誠信體系建設(shè)，試行風(fēng)險評估干預(yù)機制

12、突出企業(yè)是第一責(zé)任人的意識，督促企業(yè)落實質(zhì)量安全主體責(zé)任，推進企業(yè)誠信體系建設(shè)，全面實施質(zhì)量受權(quán)人制度，進一步明確和強化質(zhì)量受權(quán)人的工作職責(zé)。組織藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)制劑配制單位、藥包材生產(chǎn)單位和二類經(jīng)營、使用單位簽訂藥品質(zhì)量安全承諾書，不斷完善質(zhì)量保證體系，使企業(yè)切實承擔第一責(zé)任人的義務(wù)。

13、完善藥品安全風(fēng)險分級分類管理、風(fēng)險防控體系，結(jié)合歷年誠信評價和工作實際，及時采集監(jiān)管數(shù)據(jù)，實現(xiàn)動態(tài)評價。對評價度低的單位適時進行調(diào)整，增加監(jiān)督檢查頻次，隨時追蹤其整改情況。開展藥品生產(chǎn)、醫(yī)療機構(gòu)制劑配制和特殊藥品經(jīng)營使用評估，提升風(fēng)險管理和防控能力，有效預(yù)防和減少風(fēng)險發(fā)生。

篇5

嚴禁非法執(zhí)業(yè)

規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險最根本的辦法是盡快改善基層人力資源狀況。但這方面基層醫(yī)療機構(gòu)院長往往無能為力，可以做的，就只能是在自己的職權(quán)范圍內(nèi)，調(diào)配好、使用好、培養(yǎng)好、激勵好自己的人才隊伍，力戒非法執(zhí)業(yè)。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第13條明確規(guī)定，國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。第14條規(guī)定，醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。

《處方管理辦法》第8條規(guī)定，經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，應(yīng)當經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。第9條規(guī)定，經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。

以上法律法規(guī)已經(jīng)十分明確地指出，醫(yī)生開具處方、診治疾病，包括從事放射、超聲、心電圖、胃鏡等各種檢查診斷報告的醫(yī)務(wù)人員，均必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，并在相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)注冊，否則，即為非法。

《護士條例》第7條規(guī)定，護士執(zhí)業(yè)應(yīng)當經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書?！夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第5條明確規(guī)定，依法取得相應(yīng)資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員方可從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。

《處方管理辦法》第30條更詳細載明，“藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應(yīng)當在本機構(gòu)留樣備查。”第31條規(guī)定，具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。

以上法律法規(guī)告訴我們，不但醫(yī)師執(zhí)業(yè)必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，臨床護理、藥品調(diào)劑均須取得相應(yīng)的資格，否則都屬于非法行為。

增強對高風(fēng)險患者的識別意識和識別能力

通常說的高風(fēng)險患者主要有3類

第一類是診療流程風(fēng)險較高 如手術(shù)、麻醉、輸血及血液制品、腫瘤化療、血液透析、各種有創(chuàng)檢查或治療、中深度鎮(zhèn)靜，任何接受這類診療的人都是高風(fēng)險患者。建議基層醫(yī)療機構(gòu)，超出機構(gòu)診療能力的，不屬于基層醫(yī)療機構(gòu)診療范圍內(nèi)的，堅決不做。

第二類是指患者的情況或體質(zhì)特殊，進行任何診療操作都有較高的風(fēng)險主要有以下幾種情況：一是生理情況特殊，比如年齡>65歲的老人或

第三類是特殊情況催生的特殊患者，這一類患者往往是容易被忽視的高風(fēng)險患者 一是地域背景，從近年醫(yī)患糾紛、暴力傷醫(yī)事件發(fā)生地看，一些經(jīng)濟發(fā)達、社會競爭激烈、貧富分化嚴重的地區(qū)，社會心態(tài)失衡，仇富心理嚴重，而一些在這些地方沾染“不良習(xí)氣”的打工者也常常會將這些情緒帶回家鄉(xiāng)；二是特殊身份，在處理醫(yī)患糾紛、醫(yī)鬧案件中往往可以看到干部尤其是領(lǐng)導(dǎo)干部的影子，特別是社會公認的特權(quán)階層和行業(yè)，熟人介紹，指定醫(yī)生、護士的，對醫(yī)療效果期望值過高的；三是家庭背景，有家庭矛盾或關(guān)系不和睦的；四是經(jīng)濟困難，包括預(yù)交住院押金不足、經(jīng)常出現(xiàn)欠費、沒有醫(yī)保的；五是有“前科”的，即與其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生過醫(yī)患糾紛的；六是涉及第三方責(zé)任的，比如打架斗毆、交通事故、工傷等；七是有社會問題經(jīng)歷的，比如下崗、吸毒、多次離異、刑事犯罪等，社會心理人格偏執(zhí)。

設(shè)計高風(fēng)險患者報告制，嚴守報告流程識別高風(fēng)險患者并不難，一般通過患者及其家屬的言談舉止、病史詢問，察言觀色就可以作出基本判斷。對于高風(fēng)險患者的管理，醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)計工作流程并定期監(jiān)控，不斷修正完善。醫(yī)護人員要嚴格按照管理規(guī)程辦事，同時建立“高風(fēng)險患者報告制度”。

一般的工作流程是：患者就診，醫(yī)生首先判斷是否為高風(fēng)險患者，若不是，按普通患者對待；若是，根據(jù)病情，實施有針對性的溝通，提出轉(zhuǎn)診建議。如果患者或家屬拒絕，即刻履行會診、請示報告，醫(yī)院組織人員進行病情與風(fēng)險評估，提出處理意見，尊重患者或家屬醫(yī)療決策參與和知情同意等權(quán)力，不轉(zhuǎn)診則制定風(fēng)險應(yīng)急方案，嚴密監(jiān)測病情，反復(fù)評估，適時與患者或家屬溝通，謹慎小心地嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)范，不能有絲毫閃失，力爭患者康復(fù)出院，確保搶救無效死亡后不發(fā)生預(yù)料之中和意料之外的任何“次生災(zāi)害”。

提高管理水平，重點環(huán)節(jié)重點管理

一是狠抓重點制度管理

首診負責(zé)制度 要求首診醫(yī)師對患者的診療負全責(zé)。作為一個負責(zé)任的基層醫(yī)生，首先要對患者進行基本的問、觸、叩、聽、嗅，初步了解患者病情，寫好門診病歷、填好門診日志，初步識別是否屬于高風(fēng)險患者，如果不是，做進一步檢查，不需要住院的，門診處理，包括處方用藥；需要住院的，開具住院證，引導(dǎo)辦理住院。如果屬于高風(fēng)險患者，交代風(fēng)險所在，是否適宜在本院治療，對不宜者，作出轉(zhuǎn)院建議并幫助其安全及時轉(zhuǎn)院。

查對制度 這項制度涉及醫(yī)療、醫(yī)技檢查、護理、藥劑、手術(shù)、收費、醫(yī)療保險辦理等各個部門，基本要求是防止姓名、性別、年齡、檢查部位、項同、取材標本、檢查準備等出錯。護理上講“三查七對”，藥劑師講“四查十對”，手術(shù)查對是要確保對正確的患者、在正確的部位實施正確的操作。

分級護理制度 此項制度最重要的是做到位，但在護理人員普遍不足的情況下很難做到位，如特級護理醫(yī)務(wù)人員不能離開患者，一級、二級、三級護理分別至少每1、2、3 h巡視1次患者。因此各基層醫(yī)院一定要按照自身實際確定護理級別。

危重患者搶救制度 每一位急診醫(yī)生都要熟悉掌握重點危重病患者的急救技能和技術(shù)，如徒手心肺復(fù)蘇，夏季注意溺水、中暑，冬季注意心衰、煤氣中毒等等，時刻備好氧氣以及急救藥品、設(shè)施。理論、實際操作均熟練，包括6 h內(nèi)補記搶救記錄等。

轉(zhuǎn)院制度 實施轉(zhuǎn)院制度的核心是把能夠轉(zhuǎn)走的患者安全轉(zhuǎn)走。因此要做好溝通，告知不轉(zhuǎn)的風(fēng)險，也要告知轉(zhuǎn)院的風(fēng)險，讓家屬作出最好的選擇。對于確實必須轉(zhuǎn)的，要想盡一切辦法轉(zhuǎn)院，必要時發(fā)動鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、醫(yī)務(wù)人員主動聯(lián)系120急救車輛，務(wù)必遵循“生命至上”的原則。

技術(shù)準入制度 這項制度往往容易被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院誤認為新技術(shù)準入。這里所講的技術(shù)準入，一是“人”的準入，避免無證行醫(yī)。二是“業(yè)務(wù)”的準入，基層醫(yī)院必須按照人員的“專業(yè)技術(shù)職稱”許可從事工作范圍，充分考慮其資質(zhì)、能力、水平等。

醫(yī)療事故差錯責(zé)任追究制度 這是對醫(yī)療事故差錯深入分析，找準癥結(jié)，制定有效改進方案，避免類似事件再次發(fā)生的最主要制度。但是，當下，很多基層醫(yī)院，要么不重視，要么不深入，沒有找到根源，醫(yī)療糾紛賠錢后就完了，至于反思、改進、總結(jié)經(jīng)驗，什么也不做。有的單位只對“當事人”追究經(jīng)濟賠償，而問題依舊存在。

根據(jù)筆者經(jīng)驗，基層醫(yī)療機構(gòu)在制度管理上存在3個主要問題：一是缺乏重要制度，很多醫(yī)院，“制度’”整理了厚厚一本子，但最重要的卻沒有；二是制度不適合，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定的制度是網(wǎng)上下載的，或抄襲的，不能夠結(jié)合本醫(yī)院實際，因此沒有實際操作價值；三是不執(zhí)行，制度只有執(zhí)行了才有意義，不執(zhí)行比沒有更糟糕。

二是加強藥品使用管理培訓(xùn) 藥品，本來是治病救命的，但因管理與使用的混亂卻可能成為致病害命的。藥害事件主要分3類，一是藥品質(zhì)量問題，二是藥品不良反應(yīng)，三是藥品管理與使用問題。對于醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該避免的主要是第三類。但對于第一、第二類并不是就一點兒也沒有關(guān)系?！睹穹ㄍ▌t》和《產(chǎn)品質(zhì)量法》規(guī)定，只要能夠證明藥品有質(zhì)量問題，就應(yīng)該按照法律法規(guī)追究生產(chǎn)經(jīng)營者的責(zé)任。但《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定，患者也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。

在藥品采購方面，醫(yī)療機構(gòu)需要做好規(guī)范采購、驗貨、索證，要確保從合法渠道采購符合規(guī)定的藥品；建立健全藥品進貨驗收制度并始終如一嚴格執(zhí)行；建立藥品采購的索證、登記工作，確?？勺匪?。

在藥品管護方面，要掌握管護知識，增強管護意識，完善必備設(shè)施并確保正常運行；健全并嚴格執(zhí)行各項管護制度，堅持做好環(huán)境溫濕度監(jiān)測，把該冷藏保存的冷藏，該陰涼保存的控制好溫度，濕度超標了要及時除濕；做好近效期藥品查驗，及時清理過期失效藥品，絕不能讓過期失效藥品用于患者。

使用方面，要特別注意避免輸液過多、抗菌藥物濫用，超長、超量、超適應(yīng)證用藥以及中藥注射劑濫用，著力促進合理用藥，即安全、有效、經(jīng)濟、適宜。

在管理方面，主要需要做好處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)的審定。

三是增強醫(yī)患溝通 反思醫(yī)患糾紛，>80%糾紛緣于醫(yī)患溝通不到位或溝通失敗。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會在1989年3月《福岡宣言》中指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和人際關(guān)系的技能，缺少共鳴應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)。”而法律也對醫(yī)患溝通有規(guī)定?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責(zé)任?！?/p>

仔細分析可以發(fā)現(xiàn)，這里所講的“說明”可以分3個層次：一是口頭告知，即對一般程度的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險給予口頭告知；二是公示告知，經(jīng)常見到的在醫(yī)院放射科、B超室等科室門口張貼的對檢查風(fēng)險和局限性的告知便是公示告知；三是必須取得書面同意的告知，如實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意，出于保護性醫(yī)療需要，不宜直接向患者告知的，必須取得其近親屬書面同意。臨床中至少但不限于必須簽署的4個同意書，手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、輸血及使用血液制品知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書即屬于這類情況。如果因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，《侵權(quán)責(zé)任法》第56條也規(guī)定，“必須經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，方可立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。

四是制定應(yīng)急預(yù)案，做好充分準備應(yīng)對醫(yī)療意外一直以來，基層醫(yī)院管理者不重視“應(yīng)急預(yù)案”，總以為制定預(yù)案只是為了應(yīng)付上面的檢查考核與評審，因此要么預(yù)案做得不實，要么做出來卻不培訓(xùn)，等到需要用的時候手忙腳亂。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)一定要提高對應(yīng)急預(yù)案的認識，并給予足夠的重視。

在預(yù)案制定與培訓(xùn)方面，基層醫(yī)療機構(gòu)需要注意以下幾個方面。

一要知道需要哪些預(yù)案 基層醫(yī)院需要多少預(yù)案，要根據(jù)風(fēng)險評估決定，一般要有一個總預(yù)案，用于保障醫(yī)院內(nèi)外發(fā)生涉及醫(yī)療救援的總的工作原則、應(yīng)急體系、監(jiān)測預(yù)警報告、應(yīng)急響應(yīng)、后期評估與應(yīng)急保障。在總預(yù)案指導(dǎo)下，制定本院可能遇到的突發(fā)事件預(yù)案，一類是以組織協(xié)調(diào)為主要工作內(nèi)容，涉及關(guān)聯(lián)層面的，包括危重患者救治、轉(zhuǎn)診、麻醉手術(shù)、醫(yī)療技術(shù)損害等突發(fā)意外、藥劑、護理差錯、醫(yī)療廢物流失、醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療事故防范及處置、批量突發(fā)意外傷害事件；第二類是技術(shù)操作層面的，包括心肺復(fù)蘇、休克、急性中毒（包括煤氣中毒）、心衰、心律失常等；第三類涉及醫(yī)院后勤保障系統(tǒng)的突發(fā)事件，如火災(zāi)、停電、停水、鍋爐等壓力容器故障以及信息系統(tǒng)故障等，一旦發(fā)生，可能影響業(yè)務(wù)或涉及人群較多。

二要堅持以實用為本 應(yīng)急預(yù)案貴在應(yīng)急，因此在制定時要力求簡潔明快，簡潔，就是不要拖泥帶水、少說套話，要直奔主題；明快，就是程序清晰，措施得力有效，確保應(yīng)急反應(yīng)快速準確。

三要加強培訓(xùn) 做到全員熟知，人腦人心，才能在關(guān)鍵時候付諸行動，起到應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急作用。這種培訓(xùn)不單純是講、記、背，更要盡可能“實戰(zhàn)演練”。

四是預(yù)案必須實行“年檢” 如果真正理解了預(yù)案的實用性，對預(yù)案實行定期維護或“年檢”，就是自然應(yīng)該做的事了。這種維護分常規(guī)定期維護和某一事件后的回顧性維護。常規(guī)定期維護，主要維護應(yīng)急反應(yīng)組織體系中人員、電話信息等的變化，確保準確無誤，還要對不恰當?shù)膬?nèi)容進行更新，將新觀念、新知識及時維護進去，做到與時俱進；事件后的回顧性維護主要是指本院內(nèi)或院外發(fā)生應(yīng)急事件后，要對本院的預(yù)案進行檢視，如果發(fā)現(xiàn)有不健全的地方，必須及時進行維護。

醫(yī)療風(fēng)險管理五大關(guān)鍵

一是做好醫(yī)療風(fēng)險評估 這是實施有效風(fēng)險管控的第一步。做風(fēng)險評估，需要回答4個問題，一是有可能出什么事？二是出這種事的可能性有多大？三是后果有多嚴重？四是需要采取什么樣的行動？在回答這4個問題的過程中，我們可以從兩個維度去判斷，一個是導(dǎo)致?lián)p傷的可能性，可能性越大，風(fēng)險就越大；另一個是損害的嚴重程度，越嚴重自然越危險。這樣就可以甄別出醫(yī)療事件發(fā)生風(fēng)險的概率，可能性大而且損害特別嚴重的，風(fēng)險就最大。通過評估，找到了風(fēng)險并給風(fēng)險做一個“優(yōu)先級”排序，在風(fēng)險管控時，先去解決最優(yōu)先級的風(fēng)險點，就可以起到事半功倍的效果。

二是提倡全面質(zhì)量管理 醫(yī)療風(fēng)險存在于醫(yī)療全過程，規(guī)避風(fēng)險不單純是醫(yī)生、護士的事，也不是一蹴而就的事，所謂“全面”，就是每一個環(huán)節(jié)、每一個員工、每一天；所謂“質(zhì)量”，就是滿足患者需要，甚至超過患者需要，而不是門診住院診斷符合率、出入院診斷符合率，更不是床位使用率、業(yè)務(wù)收入增長率、藥占比；所謂“管理”，就是建立一種可持續(xù)改進的體系。

三是建立健全差錯報告系統(tǒng) 醫(yī)療差錯報告分強制報告和自愿報告，對于嚴重差錯或可能被媒體公開，引發(fā)社會事件的不良事件必須強制報告，對于一般性差錯實行自愿報告，對于自愿報告者要給予正激勵。

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不堪重負，催生員工醫(yī)療福利創(chuàng)新

美國的醫(yī)療保障體系主要由政府出資的公共醫(yī)療保障體系和企業(yè)或個人出資的商業(yè)醫(yī)療保險體系構(gòu)成。在全球的主要經(jīng)濟實體之中，美國的醫(yī)療支出一直居高不下。經(jīng)濟合作與發(fā)展組織的數(shù)據(jù)顯示，2006年美國醫(yī)療支出達到一萬六千億美元，占當年國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的15%，遠遠高于其他發(fā)達國家和發(fā)展中國家。美國的人均醫(yī)療支出為6714美元，而印度和中國僅為96美元和62美元。

在美國，員工的醫(yī)療福利主要由雇主提供團體醫(yī)療保險，但雇員也通常需承擔一部份保費。在過去的十年里，由于慢性病發(fā)病率增高、人口老齡化加劇、生活方式轉(zhuǎn)變，以及醫(yī)療技術(shù)進步、新藥品的研發(fā)成功和使用等原因，員工醫(yī)療福利成本不斷攀升，其增長的速度遠遠超過了薪資平均增長率和通貨膨脹率。美世的《2007年美國雇主資助的員工醫(yī)療計劃調(diào)研報告》顯示，在2001～2003年中，美國每年員工人均醫(yī)療成本呈現(xiàn)驚人的雙位數(shù)的增長。同時，我們也注意到，由于美國的企業(yè)在過去幾年里采取了一系列創(chuàng)新的措施來控制醫(yī)療成本，員工人均醫(yī)療成本的增長率在過去三年逐漸回落并穩(wěn)定在年增長6%的水平。

縱觀近年來美國企業(yè)在控制醫(yī)療成本方面的嘗試和實踐，主要可以歸納為以下三類：成本轉(zhuǎn)移策略、消費者導(dǎo)向策略和員工健康管理策略。

成本轉(zhuǎn)移策略是指企業(yè)在設(shè)計團體醫(yī)療福利計劃時，通過讓員工分攤一部分成本，或要求員工在每次就診時個人承擔一定比例或金額的醫(yī)療費用，或設(shè)置全年免賠額的方式，將員工醫(yī)療福利成本控制在一個合理的水平。這種方式見效最快，并對員工醫(yī)療成本增長放緩起到了顯著的作用。

消費者導(dǎo)向策略是指企業(yè)在團體醫(yī)療福利計劃的設(shè)計中，賦予員工更多的自，提供更多的信息幫助員工做出如何使用其醫(yī)療福利的決定，以及通過激勵措施引導(dǎo)員工做一名精明的醫(yī)療消費者，從而達到醫(yī)療計劃成本效益最大化的目的。

“消費者導(dǎo)向醫(yī)療計劃(Consumer-Directed Health Plan，簡稱CDHP)”可謂是消費者導(dǎo)向策略的代表。許多大型美國企業(yè)允許員工選擇參與傳統(tǒng)的員工醫(yī)療福利計劃，包括“優(yōu)先供應(yīng)商組織計劃(Preferred Provider Organization，簡稱PPO)”和“健康維護組織計劃(Health Maintenance Organization，簡稱HMO)”，或者參與新興的“CDHP”。典型的CDHP是一個高免賠額醫(yī)療計劃和一個雇主資助的“醫(yī)療報銷賬戶(Health Reimbursement Account，簡稱HRA)”或“醫(yī)療儲蓄賬戶(Health Saving Account，簡稱HRA)”相結(jié)合的計劃。未使用的醫(yī)療福利資金可以累積到未來年度用于醫(yī)療費用開支，這樣可以鼓勵計劃的參與者明智地使用累積的資金。如果員工使用該計劃報銷醫(yī)療費用，那么他需要承擔一個較高的全年免賠額；如果他使用計劃允許的預(yù)防保健服務(wù)，如年度體檢、打疫苗、兒童保健等，則不適用免賠額。這樣的計劃設(shè)計鼓勵員工采取更多措施預(yù)防疾病的發(fā)生，以減少未來因疾病導(dǎo)致高額醫(yī)療支出的機率。如果選擇“醫(yī)療儲蓄賬戶”，存入賬戶里的資金是免繳個人所得稅的，可用于支付退休后的醫(yī)療保險費。

雖然消費者導(dǎo)向策略操作起來比成本轉(zhuǎn)移策略復(fù)雜得多，但美世的調(diào)研顯示，許多企業(yè)認為這是一個成功的策略。美世2007年的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，美國大型企業(yè)（指員工人數(shù)在500人以上的企業(yè)）的CDHP的成本比PPO和HMO低得多。CDHP員工人均醫(yī)療成本是5903美元，而PPO和HMO分別是7429和7486美元。雖然CDHP和PPO相比最明顯的成本差異原因是CDHP免賠額較高，但這并不是惟一的原因。年免賠額在1000美元以上的PPO員工人均醫(yī)療成本是6944美元，仍高出CDHP許多。

除了消費者導(dǎo)向策略以外，員工健康管理策略可謂是美國近十年來最流行的員工醫(yī)療福利成本管控手段。許多企業(yè)都相信員工健康管理策略有助于控制醫(yī)療成本、改善員工健康狀況和提高員工工作效率。根據(jù)美世的調(diào)研結(jié)果，美國80%的大型企業(yè)都不同程度地實施了員工健康管理計劃。

未雨綢繆，推行員工整體健康管理

有別于傳統(tǒng)的醫(yī)療福利計劃，員工健康管理策略強調(diào)的是整體健康管理的理念。傳統(tǒng)的醫(yī)療福利計劃只考慮在員工發(fā)生意外或疾病時為員工全部或部分承擔醫(yī)療費用，而整體員工健康管理考慮的是通過一系列的手段和措施，通過提倡健康的生活方式讓員工保持他的健康狀態(tài)，規(guī)避健康風(fēng)險；幫助已經(jīng)存在一定健康風(fēng)險的員工改變不健康的生活習(xí)慣，降低或消除他們的健康風(fēng)險，延緩或避免某些疾病的發(fā)生；幫助患有慢性病和重大疾病的員工通過合適的醫(yī)療和護理，減輕疾病癥狀，降低他們的缺勤率和醫(yī)療費用開支。

根據(jù)美世的調(diào)研結(jié)果，美國大型企業(yè)通常采用以下一些方式進行員工健康管理：

健康風(fēng)險評估(Health Risk Assessment，簡稱“HRA”)

有56%參與調(diào)研的大型企業(yè)提供的健康風(fēng)險評估計劃是員工健康管理的基礎(chǔ)。它提供給企業(yè)關(guān)于員工健康狀態(tài)和生活習(xí)慣等有價值的信息，企業(yè)可以根據(jù)這些信息有針對性地為員工設(shè)計一些目標行為方式變革計劃，如戒煙計劃、減肥計劃等，這些信息也可以應(yīng)用于疾病管理和個案管理。當健康風(fēng)險評估被個人重視時，它常常能有效地推動生活方式的改變。幾乎三分之一的大型企業(yè)和超過一半的員工人數(shù)在2000名以上的企業(yè)相信吸煙、不良的飲食習(xí)慣等這些不健康的生活方式可能導(dǎo)致慢性病的發(fā)生，因此盡早地協(xié)助員工改變這些不良生活方式至關(guān)重要。值得一提的是，美國有很嚴格的保護消費者個人隱私的法律，企業(yè)不會得到任何員工的個人健康信息，但是仍可通過評估企業(yè)整體的健康狀況來設(shè)計有針對性的方案。

健康管理網(wǎng)站和護士咨詢熱線

企業(yè)會主動為員工提供信息，讓員工可以更主動地參與自身的健康管理以及與醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商有更好的溝通。78%的大型企業(yè)提供健康管理網(wǎng)站，76%的企業(yè)提供護士咨詢熱線。

疾病管理計劃

疾病管理計劃用于幫助患有某種特定疾病的員工改善健康狀況，減少住院或發(fā)生殘疾的可能性。參加美世調(diào)研的三分之二的大型企業(yè)和86%員工人數(shù)在2000名以上的企業(yè)為一種或多種疾病提供疾病管理計劃，糖尿病、心血管疾病和高血壓是最常見的需要管理的疾病。

個案管理和臨終個案管理

個案管理是員工健康管理計劃的常見組成部分。76%參加美世調(diào)研的企業(yè)為患有多種疾病或病患情況復(fù)雜的員工提供個案管理計劃。42%的企業(yè)提供臨終個案管理計劃。

如果沒有員工和其家庭的參與，健康管理計劃就會變得毫無意義。因此許多企業(yè)同時也采取一些激勵措施來提高員工參與的積極性，比如員工如果完成了一次健康評估、參與或完成了一個特定生活習(xí)慣改變計劃，或參加了一個疾病管理計劃，都可以獲得獎勵。

實施員工健康管理計劃不可避免地會涉及一定的資金投入。55%的員工人數(shù)在2000名以上的企業(yè)表示采取了一定的方法來衡量員工健康管理的投資回報。衡量的方法之一是分析員工的缺勤成本。美世《2008年美國員工缺勤成本調(diào)研報告》顯示，在美國由于員工缺勤導(dǎo)致的直接成本和間接成本占工資成本的比例高達36%。由此可見，通過員工健康管理降低員工因疾病缺勤為企業(yè)帶來的財務(wù)損失極其重要。

因地制宜，中國企業(yè)如何起步

美國嚴峻的醫(yī)療福利現(xiàn)狀催生了創(chuàng)新的員工醫(yī)療福利管理方法和實踐。那么，這些創(chuàng)新的方法和實踐對我們中國的企業(yè)是否有借鑒意義呢？

中國大部分企業(yè)成立的時間還比較短，員工的平均年齡也比較年輕。但我們不可避免地能預(yù)見到，隨著員工隊伍的逐漸老齡化和醫(yī)療服務(wù)價格的不斷上漲，中國的企業(yè)在不遠的將來也會面臨如何應(yīng)對醫(yī)療福利成本上升、減少員工缺勤率、提高員工生產(chǎn)力這些挑戰(zhàn)。有170多家企業(yè)參與的美世《2008年中國員工健康和福利現(xiàn)狀調(diào)研報告》顯示，88%的企業(yè)對員工現(xiàn)在和未來的健康狀況感到擔憂，50%的企業(yè)計劃在未來一年內(nèi)推出新的員工健康管理計劃。

在中國，美世建議企業(yè)可以從以下幾個方面著手來設(shè)計和實施適合本企業(yè)的員工健康管理計劃：

員工健康風(fēng)險評估和健康管理計劃診斷

首先對相關(guān)數(shù)據(jù)，包括員工結(jié)構(gòu)、健康狀況、目前醫(yī)療福利的使用情況、因疾病導(dǎo)致的缺勤率等數(shù)據(jù)，進行多維度的深入分析，找出本企業(yè)員工中存在的健康風(fēng)險。其次，對本企業(yè)現(xiàn)行員工醫(yī)療福利和健康管理計劃進行逐項評估，診斷這些計劃或措施對于評估出來的本企業(yè)員工健康風(fēng)險來說，是否有很好的針對性，是否存在缺陷或不足。

制訂員工整體健康管理目標

一套完整的健康管理方案通常應(yīng)圍繞以下目標制訂：健康狀態(tài)保持――讓身體健康的員工保持健康狀態(tài)；健康風(fēng)險管理 ――幫助存在健康風(fēng)險的員工發(fā)現(xiàn)、消除和管理他們的健康風(fēng)險；慢性疾病管理 ―― 為患病的員工提供援助，控制病情，避免惡化；人身傷害管理 ――幫助受傷的員工盡快痊愈，返回工作崗位；疾病缺勤管理 ―― 確保缺勤的合理性和必需性，盡量幫助員工縮短缺勤的時間。

制訂員工整體健康管理計劃

最后，針對處于不同健康狀態(tài)的員工設(shè)計一套整體的員工健康管理計劃，并在實施過程中通過有效的溝通和激勵，提高員工的參與度和計劃的有效性，最終達到讓盡可能多的員工處于并保持健康的狀態(tài)，幫助患病的員工提高出勤率和降低醫(yī)療費用的目的。

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護理風(fēng)險是指在護理過程中的不確定性有害因素直接或間接導(dǎo)致患者傷殘或死亡后果的可能性，除具有一般風(fēng)險的特性外，還具有風(fēng)險水平高、風(fēng)險不確定性、風(fēng)險復(fù)雜、存在于各個環(huán)節(jié)、風(fēng)險后果嚴重等特性[1]。對現(xiàn)有和潛在的護理風(fēng)險的識別、評估、評價和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少護理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失，以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法為護理風(fēng)險管理。

目前世界上，尤其是發(fā)達國家非常重視醫(yī)療護理風(fēng)險的防范與管理工作，建立了較為完善的風(fēng)險管理機制。美國哈佛大學(xué)于1991年在紐約進行一項醫(yī)療風(fēng)險研究報告中表明，有45%的病人在住院期間受到傷害，從而導(dǎo)致病人延長住院時間；美國醫(yī)療風(fēng)險管理機構(gòu)研究結(jié)果顯示：醫(yī)院如果能夠掌握存在各個環(huán)節(jié)的風(fēng)險所在，那么風(fēng)險發(fā)生率會大大下降。1993年香港醫(yī)院管理局所轄醫(yī)院開始系統(tǒng)地進行醫(yī)院風(fēng)險管理工作，1997年專門聘請了顧問公司，為醫(yī)管局的風(fēng)險管理模式提供專門的咨詢意見[2]。

我國醫(yī)院管理多注重效益和效率，風(fēng)險意識不強，風(fēng)險管理處于起步階段，缺乏系統(tǒng)的調(diào)查研究；護理風(fēng)險管理更是薄弱環(huán)節(jié)，由于受傳統(tǒng)護理習(xí)慣的影響，護理人員多按醫(yī)囑被動工作，對潛在的、無形的工作重視不夠，護理人員法律意識淡薄，缺乏危機意識、風(fēng)險意識，目前尚無有效風(fēng)險管理組織[3]，風(fēng)險管理機制不完善，對護理風(fēng)險管理尚未被提到重要議事日程。

2護理風(fēng)險管理程序

2.1護理風(fēng)險的識別（NursingRiskIdentification）

護理風(fēng)險識別是護理風(fēng)險管理的第一步，是整個護理風(fēng)險管理工作的基礎(chǔ)，主要任務(wù)是分析、識別護理服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險事件。常用的護理風(fēng)險識別技術(shù)有三種：一是通常從多年積累的臨床資料入手，分析和明確各類風(fēng)險事件的易發(fā)部位、環(huán)節(jié)和人員等。第二是工作流程圖法，包括綜合流程圖及高風(fēng)險部分的詳細流程圖，由此全面分析各個環(huán)節(jié)可能發(fā)生的風(fēng)險事件。第三是調(diào)查法，設(shè)計專門調(diào)查表，調(diào)查關(guān)鍵人員，掌握可能發(fā)生風(fēng)險事件的信息。在護理工作中可以把后兩種方法結(jié)合運用，流程圖法便于直觀分析、全面綜合，調(diào)查法有利于了解風(fēng)險之所在，并且可以補充及完善工作流程圖。

2.2護理風(fēng)險的評估（NursingRiskMeasurement）

護理風(fēng)險評估是測定護理風(fēng)險發(fā)生的概率及其損失程度，它是在風(fēng)險識別的基礎(chǔ)上進行定量分析和描述，通過對這些資料和數(shù)據(jù)的處理，發(fā)現(xiàn)可能存在的風(fēng)險因素，確認風(fēng)險的性質(zhì)、損失程度和發(fā)生概率，為選擇處理方法和正確的風(fēng)險管理決策提供依據(jù)。風(fēng)險評估一般運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計方法來完成，其中期望值和標準差是描述某個特定風(fēng)險損失概率分布特征的重要指標，一般頻率高、幅度小的損失標準差小，頻率低、幅度大的損失標準差大[4]。

2.3護理風(fēng)險的管理技術(shù)（RiskManagenmenttechnology）

護理風(fēng)險管理技術(shù)是針對經(jīng)過風(fēng)險識別、風(fēng)險評估之后的問題采取措施，是風(fēng)險管理的核心內(nèi)容[5]，主要有以下幾種。

2.3.1風(fēng)險預(yù)防（RiskPrevention）:即采取積極措施預(yù)防風(fēng)險事件的發(fā)生，如通過護理風(fēng)險教育、風(fēng)險監(jiān)控和管理，增強護理人員的風(fēng)險意識和責(zé)任意識，加強護理設(shè)備的維護等達到風(fēng)險預(yù)防的目的。

2.3.2風(fēng)險承擔（RiskAcceptance）：又稱風(fēng)險自留，是指將風(fēng)險損失的承擔責(zé)任保留在醫(yī)院內(nèi)部，由醫(yī)院自身承擔風(fēng)險，對于風(fēng)險發(fā)生頻度不高，預(yù)計賠償額在醫(yī)院支付能力之內(nèi)時，可采用這種對策。

2.3.3風(fēng)險轉(zhuǎn)移（RiskTransfer）[4,6-7]:風(fēng)險轉(zhuǎn)移主要有保險轉(zhuǎn)移和非保險轉(zhuǎn)移兩種方式。保險轉(zhuǎn)移是醫(yī)院購買保險將風(fēng)險責(zé)任轉(zhuǎn)給保險公司，是最常見的風(fēng)險處理方式。參加職業(yè)保險是對護士自身利益的保護，美國護士在遭到時,保險公司為其支付律師費、專家費、檢驗費等，每起事件2500美元；期間的職業(yè)損失費每天500～7500美元不等[8]。非保險轉(zhuǎn)移是醫(yī)院通過合同將一定的損失轉(zhuǎn)移給其他合適對象，如無過錯使用被感染的血液制品可以轉(zhuǎn)移給血站等。

2.3.險回避（RiskAvoidance）:盡量少開展風(fēng)險高的護理服務(wù)項目或者停止提供可能產(chǎn)生某種高風(fēng)險的護理服務(wù)項目。

2.3.5風(fēng)險法律事項準備（RiskRelatedLaw）:對于一些風(fēng)險發(fā)生率較高的服務(wù)項目，在日常工作中應(yīng)注意準備必要的法律材料，如診療護理中可能出現(xiàn)的危險、并發(fā)癥要詳細向病人或家屬說明，要求病人家屬簽字認可，一旦發(fā)生風(fēng)險事件，有法律依據(jù)可查。

2.3.6風(fēng)險教育（RiskEduaction）:美國、日本、加拿大等發(fā)達國家非常重視護理風(fēng)險教育，除了正規(guī)教育途徑，還提供網(wǎng)上資源[9]。已發(fā)生的風(fēng)險事件是最好的風(fēng)險教育素材，可利用它向職工進行風(fēng)險意識教育，吸取教訓(xùn)，防患于未然。

2.4護理風(fēng)險管理效果評價（NursingManagementEvaluation）

風(fēng)險管理效果評價是對風(fēng)險管理手段的效益性和適用性進行分析、檢查、評估和修正，為下一個周期提供更好的決策?？达L(fēng)險管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障，效益比值等于因采取某項風(fēng)險處理方案而減少的風(fēng)險損失除以因采取某項風(fēng)險處理方案所支付的各種費用。若效益比值小于1，則該項風(fēng)險處理方案不可取；若效益比值大于1，則該項風(fēng)險處理方案可取[5]。

3護理風(fēng)險管理策略

3.1建立健全風(fēng)險管理組織，體現(xiàn)預(yù)防為主原則

建立多方位、多途徑、多視角的護理風(fēng)險管理組織，成立護理風(fēng)險管理委員會、專職風(fēng)險管理人員、科室風(fēng)險管理小組三個層次管理組織。每層次人員要各負其責(zé)，切實做好三級護理風(fēng)險管理；建立風(fēng)險信息網(wǎng)絡(luò)，及時掌握各種信息，發(fā)現(xiàn)護理安全隱患；及時評價護理風(fēng)險管理的可行性和有效性，制訂有效預(yù)防措施和糾正措施；做到各環(huán)節(jié)嚴防細管，體現(xiàn)預(yù)防為主原則，把護理不安全事件的消極處理變?yōu)榘l(fā)生前的積極預(yù)防。

3.2制定完善風(fēng)險管理制度，確保管理落實到位

完善的制度是確保護理風(fēng)險管理順利落實的有力保障。在充分分析評估的基礎(chǔ)上,找出高危環(huán)節(jié)、高危人群、高危時段和高危部門,制訂符合各單位實際的規(guī)章制度和防范細則;并在實施過程中不斷充實完善,從而增強醫(yī)護人員的風(fēng)險意識、提高醫(yī)護質(zhì)量,減少風(fēng)險事件的發(fā)生[10]。對違反規(guī)章制度和操作規(guī)程的行為給予警示教育，做到警鐘長鳴[11]。

3.3持續(xù)護理教育培訓(xùn)，提高風(fēng)險防范能力

美國、日本、英國等都有專業(yè)教育與培訓(xùn)制度，對招聘的護理人員進行嚴格審查，對在職人員進行持續(xù)護理教育和風(fēng)險意識培訓(xùn)，確保護理人員具備綜合專業(yè)才能[11]。各級醫(yī)院應(yīng)從職業(yè)道德和法律意識入手，強化風(fēng)險防范與化解的教育，不斷增強護理人員的責(zé)任感和誠信度,增強護理人員的法律意識,提高護士防范護理風(fēng)險的能力，減少系統(tǒng)內(nèi)部人為因素引發(fā)的護理風(fēng)險。

3.4改善護患關(guān)系，建立抵御風(fēng)險的共同體

自1983年美國首次把“以病人為中心護理”（patientfocuscare）的概念付諸實踐以來，這一新的模式在世界各地得到廣泛應(yīng)用[12]。醫(yī)學(xué)的每一點進步都包含了醫(yī)務(wù)人員辛勤的勞動和汗水,也包含了患者為此付出的代價[13-14];另一方面,作為醫(yī)學(xué)發(fā)展的副產(chǎn)品——醫(yī)療護理風(fēng)險的產(chǎn)生,對護患雙方都不利，因此要建立良好的護患關(guān)系和護理風(fēng)險告知制度，維護病人知情同意權(quán)，并實行簽字認可制度，使護患雙方共同承擔風(fēng)險，建立抵御風(fēng)險的共同體。

3.5樹立正確風(fēng)險觀，建立良好輿論導(dǎo)向

醫(yī)務(wù)人員和患者雙方都要充分認識醫(yī)療護理的風(fēng)險性[15]，醫(yī)院接受對患者的治療護理，患者并不是將風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院，而是醫(yī)護人員和患者共同承擔起了生命和健康的風(fēng)險。社會上有些人認為患者只要到醫(yī)院看病就得百分之百地治愈[16]，但醫(yī)學(xué)存在未知性與風(fēng)險性，即使在醫(yī)學(xué)比較發(fā)達的西方國家誤診率也在20%～30%[17]，而在國內(nèi)誤診常常會造成對簿公堂。醫(yī)療護理風(fēng)險是否發(fā)生、何時發(fā)生和發(fā)生的后果是不確定的，“治病冒風(fēng)險”的觀念要成為社會教育和媒體宣傳的內(nèi)容[18]。

3.6完善護理風(fēng)險保險，減少風(fēng)險引發(fā)損害

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一、醫(yī)院急救設(shè)備的管理要點

醫(yī)院急救設(shè)備的管理要點通常建立在急救醫(yī)療設(shè)備的特點之上，從而突出其所擁有的管理要點，當前需要掌握的方面包括了三個層面。其一，可靠性，醫(yī)院急救設(shè)備在管理當中應(yīng)當保證其可以長期處于性能良好的狀態(tài)，并且能夠保證立即使用；其二，安全性，醫(yī)院急救設(shè)備主要用來對急危重患者進行救治，因此對該設(shè)備的安全問題要重視，與其相關(guān)的設(shè)備也需要引進安全注意；其三，有效性，這不僅體現(xiàn)在了醫(yī)院急救設(shè)備與其性能之間的關(guān)聯(lián)，還體現(xiàn)在了設(shè)備與相關(guān)操作人員和技術(shù)素質(zhì)的關(guān)聯(lián)。因此，對于醫(yī)院工作人員來說需要加強學(xué)習(xí)和教育培訓(xùn)工作。

二、急救設(shè)備的存儲與待用管理

對于急救設(shè)備而言，應(yīng)當確保其擁有較高的工作效率，能夠始終處于急救的待用狀態(tài)。為此作為主管部門來說，需要時刻加強對急救設(shè)備的使用情況和完全情況的監(jiān)管工作。由于使用急救設(shè)備，需要保證設(shè)備的準確性和精準性，為此需要相關(guān)部門能夠針對設(shè)備的數(shù)據(jù)和功能做好定期的檢測和校準，從而實現(xiàn)對設(shè)備的周期性維護保養(yǎng)。此外，從當前的情況來分析，對于任何的醫(yī)療單位來說都不可能具備所有的大量的急救設(shè)備，但是遇到災(zāi)害性急救的時候往往需要大量的急救設(shè)備，這樣就需要針對急救設(shè)備做好供貨渠道和儲存。醫(yī)院方面可以針對突發(fā)事件，做好應(yīng)急物品的需要，這方面可以與信譽較高的企業(yè)進行長期的合作。醫(yī)院在進行設(shè)備采購時候，可以隨時了解急救設(shè)備的相關(guān)信息，從而能夠在最短時間中獲得設(shè)備，增加挽救成功的概率。

三、急救醫(yī)療設(shè)備的安全風(fēng)險管理

急救醫(yī)療設(shè)備同樣存在著安全風(fēng)險問題，所以，醫(yī)院需要做好安全風(fēng)險管理工作。在醫(yī)院當中，這種風(fēng)險往往指的是由于醫(yī)療技術(shù)所帶給患者或使用人員的傷害的可能性。當前安全風(fēng)險管理已經(jīng)成為醫(yī)院工作的核心內(nèi)容之一，沒有安全，就無法保障質(zhì)量，也就不能提升工作效率。急救醫(yī)療設(shè)備自身特點決定了其必然存在著危險性。目前風(fēng)險分析、風(fēng)險評估和風(fēng)險控制，是針對醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理的三個主要工作。風(fēng)險分析，自然指的是針對可能發(fā)生傷害概率的分析，風(fēng)險評估則是對這種概率以及傷害程度進行評估，而風(fēng)險控制就是對整個風(fēng)險進行整體的控制。我國于2007年推出的《醫(yī)療器械監(jiān)管監(jiān)督條例（修訂草案）》當中已經(jīng)明確的規(guī)定了相關(guān)內(nèi)容，針對醫(yī)療設(shè)備在生產(chǎn)環(huán)節(jié)、經(jīng)營環(huán)節(jié)以及使用環(huán)節(jié)都做出了具體規(guī)定，從而在制度層面保障了對醫(yī)療設(shè)備的管理，加強了安全風(fēng)險控制。但是，由于當前關(guān)于急救醫(yī)療設(shè)備的安全風(fēng)險管理理論尚待進一步完善，要通過具體的實踐加以確認，從而針對具體的問題提出預(yù)防性的維修，最終形成一套行之有效的安全風(fēng)險管理體系。目前該項工作還處于發(fā)展階段，還要經(jīng)過長時間的摸索和發(fā)展。

四、急救醫(yī)療設(shè)備的計量質(zhì)控管理

急救醫(yī)療設(shè)備所擁有的特殊性質(zhì)，決定了需要重視其在計量和質(zhì)控方面的工作。當前很多醫(yī)院已經(jīng)在針對急救醫(yī)療設(shè)備的計量質(zhì)控管理方面提出了一系列的措施，并且制訂了相關(guān)的流程。對于具體的急救醫(yī)療設(shè)備，維護保養(yǎng)工作如下：其一治療類，需要定期對其進行檢測、更換、矯正、檢查、預(yù)警等相關(guān)工作，需要用前進行測試、檢查、消毒等，需要做好工作記錄、切斷電源、管理附件、清潔等；其二診斷類，需要做好絕緣檢測、分析儀器檢查等，用前和用后做好與治療類同樣的工作；其三監(jiān)護類，在做好前兩種的基礎(chǔ)工作之后，還需要注重監(jiān)護類設(shè)備的穩(wěn)定性，需要用前做好完好性和傳感器的檢查工作，需要用后做好同診療類一樣的工作。對于上述三種急救醫(yī)療設(shè)備都需要做到的是，定期進行計量檢測的工作。對于計量和質(zhì)控管理方面，醫(yī)院急救醫(yī)療設(shè)備應(yīng)當做好常規(guī)檢測跟預(yù)防性維修相結(jié)合的方式。常規(guī)檢測就是要能夠保證其跟其他類別的設(shè)備一樣做好定期計量質(zhì)控維護工作，預(yù)防性維修工作則主要是通過對設(shè)備風(fēng)險程度的把握，以及具體實踐經(jīng)驗，對設(shè)備加強各方面的維護工作。做好檢測的原始記錄以及合格證書工作，將會為遇到醫(yī)療糾紛時提供有力的法律依據(jù)。同時，應(yīng)當認識到隨著宣傳工作的開展、醫(yī)療安全意識的增強，計量和質(zhì)控管理也會得到更好地貫徹和落實，會受到更多重視。

五、發(fā)生不良器械事件急救設(shè)備的處理

近年來，世界各國相繼出現(xiàn)了一些不良器械事件，嚴重影響了醫(yī)療急救事業(yè)的發(fā)展。因此引起各國的重視。我國也加強了對不良器械事件的監(jiān)督管理工作，要知道不良器械可能影響到患者，給患者帶來很大傷害。所以當前在急救設(shè)備使用中，需要加強對不良器械事件急救設(shè)備的處理工作，保證設(shè)備的安全有效。為此應(yīng)從以下方面著手：

其一，建立檢測工作具體實施方案。要根據(jù)當前的規(guī)定要求，組建相應(yīng)的工作小組，制定相應(yīng)的工作制度，從而各司其職；其二，實現(xiàn)巡查工作的制度化。擁有了具體方案就要逐漸的落實具體的方案，這就需要實現(xiàn)工作的制度化，工作人員需要及時的對急救設(shè)備做好巡查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，防止出現(xiàn)意外；其三，鼓勵進行預(yù)防性維修。由于設(shè)備擁有著各自的特點，因此在預(yù)防性維修方面應(yīng)當保證其科學(xué)性，做好相關(guān)數(shù)據(jù)的記錄工作，并且維修之后對設(shè)備進行校驗，從而降低事故發(fā)生概率。

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1 FMEA的簡介

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的概念來自于失效模式與效應(yīng)分析，是前瞻性、預(yù)應(yīng)式，適合檢視風(fēng)險照護的流程，找出及矯正失效因子，防范錯誤于未然的一種風(fēng)險管理的方法[4]。 2001 年7 月1日，美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JCAHO ）推薦評審合格的醫(yī)院使用FMEA 進行1次/年前瞻性風(fēng)險評估，從2003 年起JCAHO把每所醫(yī)院需實行FMEA改善風(fēng)險流程列為評審標準，通過分析系統(tǒng)中的每一環(huán)節(jié)所有可能錯誤、造成的影響，以期在醫(yī)療風(fēng)險事件發(fā)生之前對其進行預(yù)測評估，并采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，從而有效降低醫(yī)療風(fēng)險事件的發(fā)生[5]。

2008年國際標準化組織（ISO）技術(shù)委員會將FMEA確定為針對高風(fēng)險環(huán)節(jié)的前瞻性風(fēng)險分析技術(shù)[6]。這些應(yīng)用翻開了醫(yī)療行業(yè)引入FMEA模式的新篇章，為醫(yī)療風(fēng)險管理由事后處理轉(zhuǎn)換為事前防范提供了可行性。

2 FMEA實施原理及操作步驟

2.1 FMEA實施原理 FMEA模式的核心是利用統(tǒng)計學(xué)計算流程中失效模式的風(fēng)險危急值，是風(fēng)險發(fā)生率、檢測度、嚴重度3類指標的乘機（RPN=O*D*S）。其中O、D、S分別用1～10分表示，1分表示程度最低，10分表示程度最高RPN的取值在1～1000，值越大，表示失效模式的安全隱患越大，需要采取措施改善，防范風(fēng)險[7]。

2.2 FMEA操作步驟

2.2.1選擇高風(fēng)險流程或次流程來進行風(fēng)險評估，并清楚確定流程的范圍，可以由異常事件報告、患者反應(yīng)、工作經(jīng)驗失誤來確定主流程與子流程。

2.2.2 對于要討論的議題而組成小組團隊的成員，必須由與探討議題有關(guān)的專門人員來完成，運用HFMEA的方法針對要討論議題的流程來進行風(fēng)險的分析。

2.2.3使用流程圖或其他圖表來了解要進行討論議題的流程，在主流程、子流程系統(tǒng)上編碼，以建立日追蹤監(jiān)測對應(yīng)之索引使用。

2.2.4進行危害分析，實施嚴重度、失效幾率與危險評量，之后經(jīng)由決策樹分析來判斷，了解是否為流程中單個弱點，目前是否能被控制、能否偵測出來，以此進行改善行為。

3 FMFA在醫(yī)院風(fēng)險管理研究進展

3.1國外FMFA在醫(yī)療風(fēng)險管理中的應(yīng)用 全美醫(yī)院評鑒委員（JCAHO）于2001年7月1日首先提出，要求每家評審合格的醫(yī)院以JCAHO定期公布的最頻繁發(fā)生的警戒事件信息為基礎(chǔ)，每年至少進行一次前瞻性風(fēng)險評估，并推薦使用FMEA作為完成這項任務(wù)的工具[2]； JCAHO從2003年起把每所醫(yī)院需實行醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析，改善風(fēng)險流程列為標準，以期在醫(yī)療風(fēng)險事件發(fā)生之前對其進行預(yù)測評估，并采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，從而有效降低醫(yī)療風(fēng)險事件的發(fā)生。此后，美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會及國際標準組織技術(shù)委員會都推薦將FMEA作為醫(yī)療工作中高風(fēng)險程序的前瞻性風(fēng)險分析方法。

3.2國內(nèi)FMFA在醫(yī)療風(fēng)險管理中的應(yīng)用 我國于2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》的正式實施及2005年衛(wèi)生部"以患者為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量"為主題的醫(yī)院管理年活動在全國范圍的開展，使醫(yī)療安全問題越來越受到業(yè)內(nèi)外人士的廣泛關(guān)注。

3.2.1 FMEA優(yōu)化醫(yī)療管理流程 FMEA管理的焦點置于整個項目的過程管理中，強調(diào)的是流程各環(huán)節(jié)之間的相互聯(lián)系與制約，上一個步驟的好與壞對下一個步驟帶來怎樣的影響[8]。因此，在患者醫(yī)療過程中，F(xiàn)MEA能很好地將危機源的辨別、風(fēng)險監(jiān)控、風(fēng)險評估、風(fēng)險分析、風(fēng)險應(yīng)對各階段前后關(guān)聯(lián)，極大程度地暴露出醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)督過程的薄弱環(huán)節(jié)，通過RPN指標對各項流程進行實現(xiàn)標準化管理與改進，保證患者醫(yī)療安全。如在手術(shù)審批流程管理中，使用FMEA管理方法，對外科手術(shù)審批缺漏的失效模式進行分析、評估，針對影響手術(shù)審批的各項高偉因素，修訂醫(yī)院醫(yī)療制度、再造審批流程、結(jié)合信息系統(tǒng)實現(xiàn)對審批的重點環(huán)節(jié)的有效監(jiān)督，經(jīng)過改進后，未發(fā)生重大疑難手術(shù)未審批不當，手術(shù)審批的總RPN值下降了90%，有效防控手術(shù)審批中的不規(guī)范現(xiàn)象，改善醫(yī)療質(zhì)量[9]。運用FMEA預(yù)防除顫儀誤操作中，采用FMEA方法，組成團隊，分析除顫儀流程并畫出流程圖，進行失效模式與潛在風(fēng)險原因分析，改進措施，形成除顫儀誤操作指南，降低醫(yī)療風(fēng)險事件的發(fā)生，提高搶救效率[10]。

3.2.2 FMEA促進醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進 FMEA強調(diào)的是"事前預(yù)防"合并"事中控制"的風(fēng)險防范控制模式，體現(xiàn)人人參與風(fēng)險管理，人人參與質(zhì)量改進的管理理念，注重改進行為的落實過程，最終達到風(fēng)險防范的效果，進一步保證了整個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。李平等運用FMEA于基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理中，進行潛在風(fēng)險原因分析，尋找可能導(dǎo)致基礎(chǔ)護理質(zhì)量下降環(huán)節(jié)及原因，提出改進措施，追蹤整改效果，RPN各項值均比實施前顯著降低，說明應(yīng)用FMEA可有效提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量，同事提高護理人員的綜合素質(zhì)，保證護理質(zhì)量持續(xù)改進[11]。

3.2.3 FMEA在防范醫(yī)療風(fēng)險中的應(yīng)用 FMEA通過量化評定各項失效模式的嚴重度、發(fā)生頻度、監(jiān)測度，確定風(fēng)險事件的RPN值，確定不同級別的風(fēng)險預(yù)警標準，使復(fù)雜的醫(yī)療風(fēng)險事件分級預(yù)警、分級處理，實現(xiàn)了標準化的管理。FMEA是一種科學(xué)的監(jiān)管模式，可以在醫(yī)療風(fēng)險管理中起到降低患者風(fēng)險作用。在降低給藥風(fēng)險管理中，應(yīng)用FMEA后，患者給藥失效模式風(fēng)險危急值有降低，給藥錯誤及接近給藥錯誤數(shù)量分別下降41.7%和30.8%[12]。在非計劃拔管中，應(yīng)用FMEA，尋找非計劃拔管中潛在的失效模式，從失效模式發(fā)生的可能性、被發(fā)現(xiàn)的可能性、失效的嚴重性等三個維度進行評估，計算RPN值，優(yōu)化流程，進行前瞻性的行為干預(yù)，能有效降低非計劃拔管的發(fā)生率。運用FMEA在造影劑外滲風(fēng)險管理中的應(yīng)用，建立統(tǒng)一規(guī)范的高壓自動注射造影劑流程，找出高風(fēng)險的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并進行量化分析，知道解決方案，能顯著降低造影劑外滲發(fā)生率，保證患者安全。

4 總結(jié)

失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）為前瞻性評估系統(tǒng)流程的分析方法，是一種防患于未然的風(fēng)險評定方式，在國內(nèi)外應(yīng)用于醫(yī)院風(fēng)險管理的安全問題已逐步展開并取得了一定成效，醫(yī)療機構(gòu)管理者可借鑒國內(nèi)外應(yīng)用FMEA的成功經(jīng)驗，科學(xué)開展醫(yī)院風(fēng)險管理，有助于優(yōu)化醫(yī)療流程，降低醫(yī)療風(fēng)險，保證患者安全。

參考文獻：

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關(guān)鍵詞：EPC項目；風(fēng)險評估；風(fēng)險防范

中圖分類號：F426 文獻標識碼：A 文章編號：1009-2374（2013）24-0163-02

1 項目概況

納米比亞埃龍戈燃煤電站（ERONGO COAL-FIRED POWER STATION）EPC項目是由納米比亞共和國國家電力公司投資建設(shè)，擬建4×150MW燃煤機組。該項目位于納米比亞埃龍戈區(qū)（Erongo）的西部阿倫迪斯（Arandis）行政區(qū)。

2 項目外部風(fēng)險分析

2.1 政治和社會風(fēng)險

納米比亞的政局較穩(wěn)定，與中國的關(guān)系較好，雖然有不同的、社會習(xí)俗，給施工會帶來一定的影響，但總的政治風(fēng)險最近3年內(nèi)估計較小。

2.2 經(jīng)濟和市場風(fēng)險

（1）宏觀經(jīng)濟政策和產(chǎn)業(yè)政策的影響。納米比亞目前缺電嚴重，該項目符合該國宏觀經(jīng)濟政策和產(chǎn)業(yè)政策，項目被取消或中途終止的可能性較小。（2）通貨膨脹的影響。納米比亞目前國內(nèi)的通貨膨脹較小，項目在當?shù)氐某杀炯眲≡黾拥目赡苄圆淮螅覈壳皣鴥?nèi)通貨膨脹較大。項目設(shè)備和大部分材料在國內(nèi)采購，國內(nèi)的通貨膨脹引起的風(fēng)險較大。同時考慮到納米比亞工業(yè)基礎(chǔ)較薄，建筑材料在其鄰國采購的可能性很大，也存在一定的通貨膨脹引起的風(fēng)險。（3）匯率變動的影響。由于該項目以當?shù)刎泿藕兔涝獌煞N貨幣支付，匯率的波動將給項目帶來較大風(fēng)險，將嚴重影響項目的利潤。（4）由于該項目實施過程達3年，存在資金短缺的風(fēng)險。特別是在項目啟動階段和政府延期支付工程款時，資金短缺的風(fēng)險較大。

2.3 政策和法律風(fēng)險

對于一些第一次做EPC項目的公司來說，對納米比亞的法律、財政、外匯、稅收、環(huán)保、勞工、各項強制性標準、資源政策將會給項目的實施帶來風(fēng)險。

2.4 自然條件風(fēng)險

雖然該項目地處非洲，時有流行性疾病發(fā)生，但當?shù)貧夂驐l件較好，所以自然因素引起的風(fēng)險不大。

3 項目內(nèi)部風(fēng)險分析

3.1 技術(shù)風(fēng)險

技術(shù)風(fēng)險包括設(shè)計技術(shù)風(fēng)險、施工技術(shù)風(fēng)險和技術(shù)標準風(fēng)險三個方面：（1）設(shè)計技術(shù)風(fēng)險對整個電站項目尤為重要，關(guān)系到整個項目的進度和成本。由于該項目的設(shè)計是國內(nèi)分包，設(shè)計進度的不確定性和設(shè)計深度、設(shè)計缺陷對整個工程的進度和造價影響非常大。（2）施工技術(shù)風(fēng)險主要來源于設(shè)計方案確定后，由于業(yè)主的特殊需要、設(shè)計方案不科學(xué)或者地勘的不準確、地質(zhì)條件的變化，導(dǎo)致施工方案在技術(shù)上或經(jīng)濟上不可行或者發(fā)生大的變更。同時，在施工過程中采用的新工藝、新技術(shù)，也可能會帶來一定的風(fēng)險。（3）技術(shù)標準風(fēng)險主要存在于機組啟動、驗收、性能考核等環(huán)節(jié)。

3.2 物資、設(shè)備供應(yīng)風(fēng)險

（1）物資材料、設(shè)備供應(yīng)滯后，造成延誤工期形成的索賠風(fēng)險較大。（2）材料、設(shè)備質(zhì)量不合格或者性能考核不過關(guān)造成索賠風(fēng)險。（3）國內(nèi)采購的價格變化、國內(nèi)通貨膨脹引起的成本顯著增加的風(fēng)險較大。（4）部分建筑材料（沙石、水泥等地材或者鋼筋）在當?shù)夭少徎蛘叩谌龂少彽某杀静皇芸?。?）運輸成本和出關(guān)、清關(guān)成本的變動以及運輸?shù)陌踩砸鸬娘L(fēng)險，特別是大件陸路運輸和轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)、散件小件在海運和清關(guān)環(huán)節(jié)有損壞、遺失的

可能。

3.3 施工風(fēng)險

主要包括質(zhì)量風(fēng)險、安全風(fēng)險、進度風(fēng)險、成本風(fēng)險：（1）質(zhì)量風(fēng)險。主要是施工的效果達不到設(shè)計要求，設(shè)備的制造質(zhì)量沒有達到性能考核的要求，導(dǎo)致工程不能通過驗收或者造成工程推遲的風(fēng)險。（2）安全風(fēng)險。主要是現(xiàn)場安全管理、文明施工管理沒有到位，給員工自身安全、設(shè)備安全、財產(chǎn)等帶來的風(fēng)險。海外EPC項目的安全風(fēng)險化解成本一般都較高。（3）進度風(fēng)險。工期的不合理安排、不可抗力的天氣原因、業(yè)主要求的頻繁更換等導(dǎo)致。（4）成本風(fēng)險。主要成本風(fēng)險來自于材料及設(shè)備采購費、運輸費、施工費等。

3.4 管理風(fēng)險

主要包括組織協(xié)調(diào)、人力資源和合同管理三個方面的風(fēng)險：（1）組織協(xié)調(diào)風(fēng)險。主要包括與業(yè)主方的協(xié)調(diào)，與當?shù)卣块T（外交、使領(lǐng)館、財政、稅務(wù)、海關(guān)、警察、交通、勞動部門等）的關(guān)系處理，與國內(nèi)相關(guān)部門（海關(guān)、港口、運輸部門等）的關(guān)系處理，和設(shè)計單位、設(shè)備廠家、材料供應(yīng)商的協(xié)調(diào)風(fēng)險。（2）人力資源風(fēng)險。主要來源于國內(nèi)勞動力調(diào)動和簽證以及當?shù)貏诠?、幫辦的分包問題。（3）合同管理風(fēng)險。主要是范圍界限的劃分，價款支付方式、銀行保函、稅收與保險條款、法律適用條款和爭議解決條款等帶來的風(fēng)險因素，特別是工程尾款的收回存在不可控的風(fēng)險。

根據(jù)項目風(fēng)險分析和預(yù)評估提出的較大風(fēng)險因素，做出風(fēng)險防范措施。

4 項目外部風(fēng)險的防范措施

4.1 政治和社會風(fēng)險的防范

根據(jù)現(xiàn)場考察大綱，做好投標前的實地考察。

4.2 經(jīng)濟和市場風(fēng)險的防范

（1）做好市場調(diào)研，按照考察大綱要求詳細了解納米比亞的經(jīng)濟政策、物價指數(shù)，在報價時合理考慮各種相關(guān)因素。（2）合理確定幣種支付比例（當?shù)刎泿排c美元的比例），盡可能選擇有利的貨幣結(jié)算方式。爭取合理補償，把匯率變動的負面影響降到最低。（3）根據(jù)項目整體進度計劃，合理安排材料設(shè)備供貨時間，并制定科學(xué)合理的資金使用計劃，防范資金風(fēng)險。

4.3 政策和法律風(fēng)險的防范

做好市場調(diào)研和實地考察，詳盡了解納米比亞的相關(guān)法律以及稅收、勞工政策。依托業(yè)主方處理與當?shù)氐囊恍幾h問題。

4.4 自然條件風(fēng)險的防范

（1）通過購買商業(yè)保險，規(guī)避或轉(zhuǎn)嫁項目所面臨的自然條件風(fēng)險。（2）制定合理的施工方案，最大可能地減少氣候帶來的不利影響。（3）完善項目的醫(yī)療保障機制，做好與當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的定點聯(lián)系服務(wù)，包括應(yīng)急事項的緊急處理、流行疾病的防控等。

5 項目內(nèi)部風(fēng)險的防范措施

5.1 技術(shù)風(fēng)險的防范

（1）設(shè)計技術(shù)風(fēng)險的防范措施。在投標前做好項目設(shè)計方案和重大設(shè)備選型、大宗材料的選定，在保證質(zhì)量和性能指標的前提下，優(yōu)化設(shè)計，降低工程造價。（2）施工技術(shù)風(fēng)險的防范措施。重視合同要求和當?shù)氐氖┕べY源（包括人力資源、機具配置等），優(yōu)化施工方案。（3）技術(shù)標準風(fēng)險的防范措施。在施工圖初步設(shè)計階段，盡可能地消除合同技術(shù)條款的不合理性，完全響應(yīng)招標文件和合同條款。

5.2 物資、設(shè)備供應(yīng)風(fēng)險的防范

（1）在投標前做好主要設(shè)備和材料的選型和詢價工作，并對分供方進行評價對比。在采購合同中，盡可能考慮資金的周轉(zhuǎn)，以減少建設(shè)成本。在合同執(zhí)行過程中，協(xié)調(diào)處理好物資、設(shè)備到貨時間，并聘請當?shù)胤?wù)機構(gòu)協(xié)助完成貨物清關(guān)工作。（2）加強設(shè)備外包裝的管理，包括設(shè)備的有效標識、設(shè)備配件缺件、不配套問題的解決，做好備件的管理和移交工作。（3）重點做好在納米比亞本地及鄰國采購的市場調(diào)研工作，做好建筑材料本土化或者最近供應(yīng)化，在項目投標報價時充分考慮地材價格和國內(nèi)的

差異。

5.3 施工風(fēng)險的防范

做好施工質(zhì)量管控、安全管控、進度管控、成本

管控。

5.4 管理風(fēng)險的防范

（1）組織協(xié)調(diào)風(fēng)險的防范。在設(shè)計咨詢、行政審批、物資清關(guān)、公共關(guān)系等涉及當?shù)丨h(huán)境因素的重點環(huán)節(jié)充分利用當?shù)刂薪榉?wù)資源及當?shù)爻邪痰膬?yōu)勢，將具備當?shù)胤职鼦l件的項目內(nèi)容盡可能分包給當?shù)爻邪坛袚＃?）人力資源風(fēng)險的防范。盡量減少從國內(nèi)大規(guī)模引入低層次勞務(wù)工人。主動規(guī)避勞工簽證審批風(fēng)險，采取一次性審批勞動用工簽證指標、分批次辦理勞動用工簽證的做法。（3）合同管理風(fēng)險的防范。按國際慣例解決項目爭議問題，引入工程擔保和工程保險，以最大限度地轉(zhuǎn)移合同