導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇神經(jīng)病學(xué)病例，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將我院2006級(jí)本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為以班級(jí)為單位分成兩組,A組(對(duì)照組)32人,為傳統(tǒng)教學(xué)方法組,B組(實(shí)驗(yàn)組)為31人,為病例分析組。見習(xí)時(shí)間為2個(gè)月,其年齡、性別分布和入學(xué)成績(jī)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對(duì)照組全程采用傳統(tǒng)授課方式,即教師結(jié)合多媒體課件進(jìn)行課堂講授,實(shí)驗(yàn)組采用病例分析方法,由授課教師認(rèn)真準(zhǔn)備1~2例診斷明確、具有一定代表性的常見病例,據(jù)課堂內(nèi)容適時(shí)出示病例,以可能的病因、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案、預(yù)后為程序結(jié)合多媒體課件進(jìn)行教學(xué)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

兩組學(xué)生見習(xí)結(jié)束后我們采用病史采集、體格檢查、診斷、鑒別診斷及制定治療方案等內(nèi)容進(jìn)行臨床技能考核,對(duì)學(xué)生的考核成績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果使用SPSS 13.0軟件對(duì)兩組采用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行處理,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P

2 結(jié)果

兩組見習(xí)生的臨床技能考核成績(jī):A組為(70.6±3.34)分,B組為(78±4.08)分,P

3 分析與討論

臨床見習(xí)是聯(lián)系理論和實(shí)踐的橋梁,主要目的是使學(xué)生鞏固課堂上所學(xué)內(nèi)容,通過(guò)接觸患者和病例,增加對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí),掌握基本技能,培養(yǎng)臨床思維能力。病例分析教學(xué)法是針對(duì)這些目的采用的教學(xué)方法。1969年,美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(即PBL)病例教學(xué)法引入醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域。目前已在國(guó)外醫(yī)學(xué)院校較普遍實(shí)施并顯示良好的效果[2]。在國(guó)內(nèi)也已有多篇文章報(bào)道病例分析對(duì)臨床教學(xué)有促進(jìn)作用[3-4]。

通過(guò)2個(gè)月漸進(jìn)性的見習(xí),可以看出病例分析組的學(xué)生的臨床技能水平明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組的學(xué)生,因?yàn)椴±治鼋M的學(xué)生通過(guò)形象的教學(xué)方法,增加他們的感性認(rèn)識(shí),把臨床實(shí)踐的實(shí)際情況真實(shí)客觀地反映給學(xué)生,給學(xué)生以真實(shí)感、投入感,仿佛置身于現(xiàn)實(shí)的臨床實(shí)踐之中,訓(xùn)練學(xué)生分辨是非、提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,使學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己知識(shí)和能力的缺陷和不足,加深對(duì)課堂教學(xué)內(nèi)容的理解,獲得真實(shí)的知識(shí)。

近年來(lái)通過(guò)臨床教學(xué)發(fā)現(xiàn),病例分析教學(xué)較之傳統(tǒng)教學(xué),在提高醫(yī)學(xué)生臨床能力方面具有明顯優(yōu)勢(shì),值得在醫(yī)學(xué)院校推廣[5]。傳統(tǒng)教學(xué)過(guò)多地專注于對(duì)學(xué)生專業(yè)知識(shí)的灌輸,課堂缺乏師生互動(dòng),學(xué)生創(chuàng)造性、靈活性和主動(dòng)性不足,而病例分析教學(xué)的主要優(yōu)勢(shì)在于使學(xué)生能夠直觀的通過(guò)她們所熟悉的臨床病例引導(dǎo)出相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),通過(guò)病例分析,學(xué)生不僅能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)的解剖學(xué)內(nèi)容,同時(shí)通過(guò)病例分析的過(guò)程實(shí)施,充分發(fā)揮了學(xué)生的主體作用,并使學(xué)生能夠利用解剖知識(shí)分析實(shí)際的臨床病例,培養(yǎng)了學(xué)生的分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力,可以使同學(xué)在病例的驅(qū)使下主動(dòng)學(xué)習(xí),提高了學(xué)習(xí)的能力,因?yàn)榻虒W(xué)的目的不僅是教會(huì)學(xué)生知識(shí),更重要的是教會(huì)學(xué)生學(xué)習(xí),并且在直接影響后,提高了同學(xué)分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力,不僅提高了解剖學(xué)水平,同時(shí)提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。

開展病例分析教學(xué),讓學(xué)生學(xué)會(huì)透過(guò)現(xiàn)象抓住疾病的本質(zhì)和重點(diǎn),學(xué)會(huì)運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)解釋臨床表現(xiàn),拓寬對(duì)疾病正確診治的思路。病例分析有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力,培養(yǎng)學(xué)生分析、綜合、推理、比較、歸納、演繹等臨床思維能力。

4 體會(huì)

通過(guò)本次研究結(jié)果,可以看出應(yīng)用病例分析法在臨床見習(xí)教學(xué)中,效果明顯。從而體會(huì)到:①在神經(jīng)病學(xué)病例分析中應(yīng)注重知識(shí)的連慣性,尤其是把神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)融入到病例分析中;②在神經(jīng)病學(xué)病例分析中應(yīng)注重講解的條理性和生動(dòng)形象性,通過(guò)多媒體教學(xué)可形象生動(dòng)、直觀地演示某些臨床典型病例;③在神經(jīng)病學(xué)病例分析中應(yīng)注重加強(qiáng)神經(jīng)科臨床診斷思維能力的鍛煉,培養(yǎng)學(xué)生先定位、后定性的臨床診斷思維模式;④在神經(jīng)病學(xué)病例分析中應(yīng)注重加強(qiáng)學(xué)生自學(xué)的主觀能動(dòng)性,培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考的習(xí)慣。這樣學(xué)生可將學(xué)過(guò)的知識(shí)進(jìn)行廣泛聯(lián)系,融會(huì)貫通,提高綜合分析的能力。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 盧秀真.病例分析法在中專護(hù)理解剖教學(xué)應(yīng)用效果分析.解剖學(xué)研究,2008,30(4).

[2] 沈建新,王海燕,王海江,等.國(guó)外醫(yī)學(xué)教育分冊(cè),2001,22(2):36-38.

[3] 姚運(yùn)紅,羅泊濤,趙穎海.以病例討論為引導(dǎo)的病理學(xué)教學(xué)方法的探討與評(píng)價(jià).廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,22(3):308-309.

篇2

糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種主要由高血糖導(dǎo)致的神經(jīng)病變，是糖尿病常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率達(dá)40%～91%［1］。筆者于2005年3月～2006年8月，使用血府逐瘀湯治療該病32例，取得較為滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者均為住院病人，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組32例，其中男12例，女20例；年齡40～75歲；均為2型糖尿病；病程1．5～15年。其中12例口服降糖藥，20例加用胰島素治療。治療前平均血糖為11．2mmol/L。臨床表現(xiàn)：四肢麻木20例，肢體疼痛12例。體征：均有雙足深淺感覺(jué)減退。肌電圖：運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢者為28例。感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢者為25例。對(duì)照組28例，其中男18例，女10例；年齡35～80歲；2型糖尿病6例，1型糖尿病6例；病程2～20年。12例口服降糖藥，16例加用胰島素治療。治療前平均血糖為11．3mmol/L。臨床表現(xiàn)：四肢麻木22例，肢體疼痛6例。體征：均有雙足深淺感覺(jué)減退。肌電圖：運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢者為18例，感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢者為23例。所有病例均符合周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

治療組：在控制飲食和使用降糖藥基礎(chǔ)上應(yīng)用血府逐瘀湯?；痉剿幬锝M成：當(dāng)歸20g，生地、赤芍各30g，桃仁、紅花、柴胡、川芎、牛膝各15g，枳殼10g，桔梗12g，甘草6g。每日1劑，常規(guī)煎服。對(duì)照組：在控制飲食和使用降糖藥基礎(chǔ)上用維生素B1注射液，0．1g，每日肌注1次。兩組均15天為1個(gè)療程，連續(xù)治療1～3個(gè)療程。

3 治療結(jié)果

3．1 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］：顯效：臨床癥狀基本消失，體征明顯恢復(fù)，肌電圖示運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)傳導(dǎo)速度明顯加快或恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀減輕，體征基本恢復(fù)，肌電圖示運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)傳導(dǎo)速度好轉(zhuǎn)；無(wú)效：臨床癥狀、體征及肌電圖基本無(wú)改變。

3．2 糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀：治療組用藥平均在20天后癥狀開始減輕，治療30天后顯效2例，有效24例，總有效率81．25%；對(duì)照組在用藥30天后顯效1例，有效12例，總有效率46．43%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著性(P＜0．05)。

3．3 糖尿病周圍神經(jīng)病變體征：治療30天后檢查，治療組顯效1例。有效26例，總有效率84．38%。對(duì)照組顯效1例，有效11例，總有效率42．86%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著性(P＜0．05)。

3．4 隨訪：治療組有效者隨訪半年20例，其中15例癥狀、體征穩(wěn)定。

3．5 血府逐瘀湯對(duì)肝腎的影響：患者服藥前后肝腎功能，尿蛋白無(wú)明顯的變化。

4 體會(huì)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變是由于消渴日久，氣陰兩虛，氣虛推動(dòng)血液運(yùn)行無(wú)力，陰虛熱盛可煎熬血液，血行遲緩，血脈瘀阻而致；“久病入絡(luò)”，臨床表現(xiàn)具有久、瘀、頑、雜的絡(luò)病特點(diǎn)。如馮明清［3］認(rèn)為本病病理可概括為虛和瘀，虛為氣血陰陽(yáng)虛損，瘀為瘀血，貫穿疾病始終，因虛致瘀，虛瘀夾雜，以虛為本，以瘀為標(biāo)。瘀血絡(luò)損是該病發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，活血化瘀通絡(luò)法是治療根本法則。血府逐瘀湯中當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀而通血脈；柴胡、桔梗與枳殼、牛膝配伍，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，行氣而助活血；生地“逐血痹”。諸藥共成祛瘀通脈、行氣止痛之劑。

5 參考文獻(xiàn)

［1］崔麗英.重視糖尿病周圍神經(jīng)病變的診治［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（7）：551.

［2］龐春生，夏祖昌，郭維淮，等主編.中醫(yī)常見病診療常規(guī)［M］.鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：49-50.

篇3

[中圖分類號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)] 1005-0515（2010）-11-196-01

高血壓是多種心、腦血管疾病的主要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，是中風(fēng)、最終致這些器官的功能衰竭[1]，由此導(dǎo)致的住院精神病患者意外死亡也時(shí)有報(bào)道。

在護(hù)理工作中，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期良好的護(hù)理對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，本文旨在總結(jié)高血壓護(hù)理的點(diǎn)滴體會(huì)，以便進(jìn)一步做好高血壓的防治工作。

1 病情觀察

定期定時(shí)地對(duì)血壓監(jiān)測(cè)， 對(duì)病人的主訴（如頭昏、嘔吐等）要重視，精神病患者常常不能主動(dòng)、及時(shí)、有效地反映其身體不適，在護(hù)理工作中應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)、細(xì)心觀察、善于“察言觀色”。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，精神病人大多服用氯丙嗪等抗精神病藥物，易發(fā)生性低血壓，要囑病人緩慢起床、站立等，切忌動(dòng)作過(guò)猛過(guò)快，預(yù)防血壓發(fā)生劇烈波動(dòng)。

2 心理護(hù)理

2.1精神病患者常因自知力缺乏，否認(rèn)有病，情緒易激動(dòng)、恐懼、焦慮。入院后，護(hù)士對(duì)待病人應(yīng)耐心、親切、和藹。耐心聽取患者的主訴，給予充分的同情和理解。

2.2高血壓患者多表現(xiàn)有易激動(dòng)、焦慮及抑郁等心理特點(diǎn)，而精神緊張、情緒激動(dòng)、不良刺激等因素均與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，滿足患者的合理要求建立良好護(hù)患關(guān)系，有針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并使患者的不良情緒得以渲泄。

2.3避免便其受到強(qiáng)烈刺激，護(hù)理中，護(hù)理人員要多用禮貌性用語(yǔ)，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔，通俗易懂，語(yǔ)言要科學(xué)性，針對(duì)不同的病人，根據(jù)不同的病情交談，講解疾病發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、治療方法及影響療效的諸多因素、藥物的副作用，使病人對(duì)疾病有進(jìn)一步了解，提高自我保護(hù)能力，護(hù)理人員還要多用安慰性語(yǔ)言和暗示性語(yǔ)言，避免刺激語(yǔ)言，使病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4環(huán)境對(duì)高血壓患者來(lái)說(shuō)也十分重要，我們應(yīng)盡力為病人娛樂(lè)場(chǎng)所，適當(dāng)安排聽音樂(lè)、讀報(bào)、下棋、看電視，使病人生活充實(shí)、心情愉快，協(xié)調(diào)好病人及家屬的關(guān)系，改善照料者對(duì)病人的態(tài)度，減少不良事件的刺激，使病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

3 生活護(hù)理

精神患者相對(duì)封閉式管理，戶外活動(dòng)少，在工作中建立每日開放一小時(shí)制度，進(jìn)行適度的體育鍛煉，如：散步、打太極拳等，以增強(qiáng)病人體質(zhì)，并由家屬或院方提供清淡可口的飯菜，切忌進(jìn)食油膩、過(guò)咸過(guò)辣的食物，對(duì)有的患者必要時(shí)勸其戒煙。在藥物治療的同時(shí)開展健康心理教育可幫助患者樹立健康觀念，改變不良生活習(xí)慣，有利于血壓控制。預(yù)防并發(fā)癥[2]。

4 其他

高血壓病人很難通過(guò)短時(shí)間治愈，治療過(guò)程漫長(zhǎng)，藥物需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服用，護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致地解釋病人提出的各種疑問(wèn)，指導(dǎo)和幫助患者提高對(duì)疾病認(rèn)識(shí)增強(qiáng)自信心。

綜上所述，護(hù)士要了解病人心理狀態(tài)，及時(shí)了解病人的病況，針對(duì)病人的自身特點(diǎn)制定適合患者有護(hù)理措施，以利患者更好更快地康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

篇4

【關(guān)鍵詞】 急性早幼粒細(xì)胞性白血??；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血??；全反式維甲酸；亞砷酸；鞘內(nèi)注射化療

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)的發(fā)展及全反式維甲酸（ATRA）、亞砷酸（As2O3）在臨床上的廣泛應(yīng)用，急性早幼粒細(xì)胞性白血病（M3）患者的完全緩解率和長(zhǎng)期無(wú)病生存率逐年明顯提高。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）等髓外浸潤(rùn)是導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)的重要隱患，是影響急性白血病患者預(yù)后的重要因素。急性早幼粒細(xì)胞性白血病并發(fā)CNSL相對(duì)較少，臨床上對(duì)其預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療存在爭(zhēng)議。本研究選自1997年6月～2005年6月無(wú)錫市第三人民醫(yī)院及上海瑞金醫(yī)院血液科血液科收治的226例M3患者，通過(guò)觀察其發(fā)生CNSL的患病率、發(fā)病時(shí)間，并比較分析了預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組與非預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組兩組發(fā)生CNSL患病率的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性早幼粒細(xì)胞性白血?。∕3）226例中男120例，女106例，年齡19～54歲，平均31.8歲。均經(jīng)血常規(guī)、骨髓象、細(xì)胞化學(xué)、免疫及分子生物學(xué)檢查確診。未行鞘內(nèi)注射化療預(yù)防CNSL 117例，緩解期行鞘內(nèi)注射化療預(yù)防CNSL 108例，兩組在年齡、性別及發(fā)病時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；于誘導(dǎo)緩解階段發(fā)生CNSL 1例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：M3診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合文獻(xiàn)[1]，CNSL的診斷符合1987年南寧全國(guó)白血病防治研究協(xié)作會(huì)議關(guān)于CNSL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療方法

1.2.1 誘導(dǎo)治療 226例M3初治均予全反式維甲酸誘導(dǎo)緩解治療，劑量為30～40 mg/d，治療達(dá)CR。治療過(guò)程中WBC>20×109/L，則加用羥基脲（HU）或蒽環(huán)類化療藥或HA以控制WBC，并根據(jù)WBC總數(shù)隨時(shí)調(diào)整劑量，使WBC控制在10×109/L左右。

1.2.2 維持及強(qiáng)化治療 誘導(dǎo)緩解后每月采用DA、HA、ATRA、As2O3方案交替治療，第1年1個(gè)月治1次，第2年兩個(gè)月治療1次，第3年3個(gè)月治療1次，第4、5年半年治療1次。

1.2.3 復(fù)發(fā)后治療 予單用亞砷酸或聯(lián)合ATRA治療。

1.2.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治 （1）緩解期行鞘內(nèi)注射化療預(yù)防CNSL，采用“0.9%NS 2 ml+MTX 10 mg/Ara-C 50 mg+5 mg DEX”交替鞘內(nèi)注射化療，化療次數(shù)為2～3次，間隔時(shí)間約3～6個(gè)月；（2）對(duì)于發(fā)生CNSL者，鞘內(nèi)用藥同預(yù)防性化療，隔日1次給藥直至中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失， 腦脊液檢查恢復(fù)正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)

果

2.1 M3并發(fā)CNSL的發(fā)生率 8年內(nèi)急性早幼粒細(xì)胞性白血病226例，每例隨訪3年以上，發(fā)生CNSL 28例（12.4%）。

2.2 M3并發(fā)CNSL發(fā)病時(shí)間 28例并發(fā)CNSL患者具體發(fā)生時(shí)間為CR前

2.3 M3患者中預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組發(fā)生CNSL與未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組發(fā)生CNSL情況比較 1例患者于誘導(dǎo)緩解階段發(fā)生了CNSL，預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組108例，并發(fā)CNSL患者8例（7.4%）；未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組117例，并發(fā)CNSL患者19例（16.2%）。預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組并發(fā)CNSL發(fā)生率顯著低于未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組（P

2.4 隨訪情況 28例并發(fā)CNSL患者經(jīng)過(guò)治療，目前存活20例，死亡8例（28.6%）死于CNSL后骨髓復(fù)發(fā)6例，死于CNSL所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變2例，未發(fā)生CNSL 198例，均隨訪3年以上。

3 討

論

CNSL是白血病細(xì)胞對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接浸潤(rùn)，因血腦屏障的存在，大多數(shù)藥物均不易進(jìn)入腦脊液。通常難以達(dá)到殺傷白血病細(xì)胞所需的藥物濃度，成為日后白血病復(fù)發(fā)及耐藥難治的根源之一。鞘內(nèi)注射化療是預(yù)防和治療CNSL的主要方法，由于鞘內(nèi)注射會(huì)給患者帶來(lái)不適及有一定副作用和危險(xiǎn)性，所以患者在不明其重要性時(shí)往往因恐懼而難以接受。目前醫(yī)療界對(duì)CNSL的預(yù)防亦存在不同觀點(diǎn)，部分學(xué)者認(rèn)為ANLL并發(fā)CNSL的發(fā)生率低，無(wú)需針對(duì)CNSL進(jìn)行預(yù)防治療[2]。但隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的提高，ANLL患者的存活時(shí)間的逐漸延長(zhǎng)，其ANLL并發(fā)CNSL患病率有上升趨勢(shì)，國(guó)外學(xué)者報(bào)道其患病率在2.2%~11.0%不等[3-4]。部分學(xué)者過(guò)去認(rèn)為M3并發(fā)CNSL的發(fā)生率更低，沒(méi)有必要預(yù)防性治療CNSL。但隨著ATRA和As2O3在M3臨床上使用，其緩解率明顯升高，且復(fù)發(fā)率顯著降低，且復(fù)發(fā)后治療再次緩解率也明顯升高，從而使患者生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致M3并發(fā)CNSL患病率逐年有所上升。畢竟CNSL是預(yù)后不良的指標(biāo)，故對(duì)有望獲得長(zhǎng)期生存的M3患者適時(shí)地進(jìn)行鞘內(nèi)注射預(yù)防治療，才可避免CNSL致命并發(fā)癥發(fā)生。

本研究回顧了8年內(nèi)226例M3患者，并隨訪3年以上，M3并發(fā)CNSL 28例（12.4%），與國(guó)外報(bào)道基本一致[3-4]；結(jié)果顯示，M3并發(fā)CNSL多發(fā)生于CR期，特別是CR后1～2年內(nèi)發(fā)生率最高。本研究將預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組與未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組發(fā)生CNSL情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組并發(fā)CNSL發(fā)生率顯著低于未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組（P

本研究發(fā)現(xiàn)M3并發(fā)CNSL發(fā)生率高達(dá)約12.4%，多發(fā)生于CR期，特別是CR后1～2年內(nèi)發(fā)生率最高，且預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組并發(fā)CNSL發(fā)生率顯著低于未預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療組，從而能降低死亡率，延長(zhǎng)患者壽命。由于As2O3[6-7]及其它化療藥難以透過(guò)血腦屏障，因此對(duì)M3行預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療能減少CNSL發(fā)生率，尤其對(duì)于高白細(xì)胞數(shù)和復(fù)發(fā)患者更為重要[8-9]。故本研究認(rèn)為應(yīng)對(duì)M3行預(yù)防性鞘內(nèi)注射化療，預(yù)防性鞘內(nèi)注射最佳時(shí)間建議為CR后1～2年內(nèi)。

參考文獻(xiàn)

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篇5

【關(guān)鍵詞】血液透析；動(dòng)靜脈瘺；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.360文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-2094-02建立血管通路，它是進(jìn)行血液透析的必要條件，也是維持血透病人的生命線。而動(dòng)靜脈瘺一種是長(zhǎng)久性血管通路，動(dòng)靜脈瘺是將橈動(dòng)脈與頭靜脈做直接吻合，形成兩股血流一股在吻合處的近端，另一股在吻合處的遠(yuǎn)心端，動(dòng)脈內(nèi)的高壓力血流轉(zhuǎn)向阻力較小的靜脈血管，使得吻合的靜脈動(dòng)脈化慢慢的膨大鼓起，形成皮下動(dòng)靜脈瘺[1]。筆者現(xiàn)將糖尿病腎病血液透析患者動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理分析。1一般資料

選擇我院糖尿病腎病血液透析動(dòng)靜脈瘺術(shù)的患者96例進(jìn)行分析。其中男性患者54例，女性患者42例，年齡13-65歲。2護(hù)理措施

2.1動(dòng)-靜脈瘺建立前的護(hù)理目前建立血管通路選擇動(dòng)靜脈瘺較多，因?yàn)樗情L(zhǎng)久性的血管通路[2]。一般選擇患者的上肢肢體，遠(yuǎn)端的橈動(dòng)脈與頭皮靜脈的吻合。操作前向患者解釋說(shuō)明，減少心理負(fù)擔(dān)，說(shuō)明血液透析的目的，建立血管通路的重要性，減少患者的恐懼感。

2.2建立后的護(hù)理

2.2.1動(dòng)靜脈瘺形成后，將瘺側(cè)肢體抬30°，以利于促進(jìn)靜脈回流，減輕手臂腫脹，24小時(shí)內(nèi)密切觀察瘺情況及全身狀況[3]。仔細(xì)觀察瘺口有無(wú)滲血，血腫，瘺肢體手指末梢血管充盈情況皮溫情況，如出現(xiàn)出血、血腫、指端發(fā)冷伴麻木感、疼痛等情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理，定期更換敷料，敷料包扎松緊適宜，能觸及到血管震顫為宜。觀察瘺血管是否通暢若靜脈側(cè)捫及震顫，聽到血管雜音，則提示瘺血管通暢，如觸摸不到或聽不到血管雜音，應(yīng)查明是否局部敷料包扎過(guò)緊，致吻合口靜脈側(cè)受壓，并及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2.2.2保護(hù)血液通路的通暢，預(yù)防感染。每日更換敷料，觀察傷口情況，保持傷口干凈、清潔、無(wú)菌狀態(tài)，透析過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；透析結(jié)束拔出穿刺針前要做好穿刺點(diǎn)皮膚消毒，備好無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)用。不固定穿刺點(diǎn)也是預(yù)防瘺感染的一項(xiàng)措施。還要向家屬及患者講解注意個(gè)人衛(wèi)生的重要性。

2.3血液通路形成后的鍛煉術(shù)后5-7天開始進(jìn)行瘺的強(qiáng)化護(hù)理，握拳運(yùn)動(dòng)：用另一只手緊握瘺肢體向近心端，術(shù)肢反復(fù)交替進(jìn)行握拳松拳或擠壓握力球鍛煉；手握健身球活動(dòng)：用止血帶壓住瘺手臂上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，同時(shí)進(jìn)行握力健身球，一分鐘循環(huán)松壓，每日2-3次，每次10-15分鐘，以促進(jìn)瘺的成熟。

2.4穿刺技術(shù)及方法穿刺技術(shù)及穿刺方式直接影響血液通路的使用壽命，瘺的建立是一項(xiàng)重要技術(shù)，早期瘺需要由有熟練操作技術(shù)的護(hù)士固定穿刺，以提高穿刺成功率，穿刺前評(píng)估血管及周圍皮膚情況，掌握患者的瘺血管吻合、走向、分支等情況，根據(jù)患者的血管情況選擇合適的穿刺方式。由易到難的進(jìn)行選擇，瘺處選一穿刺點(diǎn)為動(dòng)脈端引血，另一穿刺點(diǎn)在其他普通靜脈選一點(diǎn)穿刺為回血靜脈。以向心方向穿刺，以免出現(xiàn)瘺血管的瘤樣擴(kuò)張、血栓、感染及出血等并發(fā)癥發(fā)生。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口至少在5cm以上，避免一旦血管被損傷形成血腫或穿刺點(diǎn)發(fā)生炎癥時(shí)，無(wú)替代路徑，瘺管容易阻塞[4]。動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)間隔8-10cm，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1cm以上。動(dòng)靜脈穿刺不要固定穿刺點(diǎn)。

2.5掌握合適使用瘺瘺術(shù)后，由護(hù)士配合醫(yī)生根據(jù)瘺的成熟程度決定開始使用瘺的時(shí)間，一般大概需要經(jīng)過(guò)2個(gè)月可是瘺逐漸成熟，避免早期使用，影響瘺的使用壽命。最快不少于3-4周，糖尿病腎病患者的瘺使用時(shí)間更應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)。

2.6瘺拔針后的護(hù)理瘺拔針后的護(hù)理包括正確壓迫止血方法及維護(hù)瘺的良好功能。特別注意壓迫的力度、壓迫時(shí)間和壓迫點(diǎn)。選擇合適的彈力繃帶、紗布?jí)K和紗布卷，壓迫穿刺點(diǎn)應(yīng)是瘺血管進(jìn)針點(diǎn)，透析結(jié)束后將紗布卷與瘺血管平行，中下1/3處置于皮膚穿刺點(diǎn)上，迅速拔出穿刺針，垂直按壓紗布卷，外用彈力繃帶纏好，用手按壓5-10分鐘，按壓至不出血為止且感到瘺血管搏動(dòng)或震顫為原則。

2.7心理護(hù)理及健康教育告知患者瘺的自我護(hù)理，讓其了解瘺對(duì)其生命的重要性，使患者主動(dòng)配合積極采取保持瘺良好的措施，透析結(jié)束當(dāng)日不能接觸水，保持穿刺部位的皮膚清潔干燥，以免感染；觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出現(xiàn)出血、血腫，如有出血，立即按壓；出現(xiàn)血腫可用冰袋冷敷，24小時(shí)后改為熱敷。3討論

動(dòng)-靜脈瘺的護(hù)理、維護(hù)及使用壽命對(duì)應(yīng)于患者是相當(dāng)關(guān)鍵的，血液透析室的護(hù)士應(yīng)掌握嚴(yán)格管理瘺的相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者在家后如何護(hù)理動(dòng)靜脈瘺，定期評(píng)估瘺，預(yù)防瘺遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)保證瘺的長(zhǎng)久性具有重要臨床意義。參考文獻(xiàn)

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篇6

[中圖分類號(hào)] R642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）05（a）-0133-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of problem-based learning combined with case-based learning on clinical thinking ability of neurology students. Methods Ninety-two clinical medical students in Capital Medical University and practiced in Xuanwu Hospital， Capital Medical University from September 2014 to July 2015 were selected as the study objects， and they were divided into control class and experimental class by random number table. The control class was received traditional learning and the experimental class was given problem-based learning combined with case-based learning. Test scores， learning ability， clinical thinking ability， recognition and satisfaction of two classes were compared. Results Theoretical test scores of neurology， physical examination of the nervous system， case study and total scores of the experimental class were all significantly higher than those of the control class （all P < 0.05）； scores in learning initiative， communication ability， cooperative ability， observation and analysis ability and self-management ability of the experimental class were all significantly higher than those of the control class （t = 4.180， 2.247， 2.219， 3.269， 2.273， all P < 0.05）； scores in history-taking， physical examination proficiency， disease information integration， diagnosis and differential diagnosis ability， assessment and plan establishment， clinical thinking ability and literature-consulting ability of the experimental class were significantly higher than those of the control class （t = 7.570， 5.799， 5.426， 4.052， 6.185， 5.648， 5.439， P < 0.05 or P < 0.01）； recognition in stimulating studying interest， enlightening clinical thinking， enhancing communication ability and improving studying effect of the experimental class were significantly higher than those of the control class （χ2=4.039， 7.180， 4.979， 6.035， all P < 0.05）； satisfaction of the experimental class （91.30%） was significantly higher than that of the control class （76.09%） （χ2=3.093， P < 0.05）. Conclusion Problem-based learning combined with case-based learning can stimulate learning interests of students， promote their initiative studying and improve their clinical thinking ability.

[Key words] Problem-based learning； Case-based learning； Learning ability； Clinical thinking ability

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)程的加快，醫(yī)患關(guān)系的緊張，需要掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、實(shí)際操作能力和具備良好溝通能力的新型醫(yī)學(xué)人才充實(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，這為醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)工作提出了較高的要求，其中臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)院學(xué)生教學(xué)工作的重點(diǎn)[1]。問(wèn)題式教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)方法，經(jīng)國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校的教育實(shí)踐具有良好的效果[2]。病案式教學(xué)法（case-based learning，CBL）以臨床具體病例為基礎(chǔ)，通過(guò)病例討論激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，以提高其分析、解決問(wèn)題的能力[3]。神經(jīng)病學(xué)以神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)為基礎(chǔ)，學(xué)生掌握起來(lái)較為困難，必須具備一定的臨床邏輯思維能力，才能將這些片段性的基礎(chǔ)知識(shí)連貫起來(lái)，加以整合后運(yùn)用到臨床的診治中。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐中采用問(wèn)題式教學(xué)法與病案式教學(xué)法相結(jié)合的模式，收到了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2014年9月～2015年7月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院學(xué)習(xí)的92名首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照班和實(shí)驗(yàn)班，各46名。對(duì)照班：男30名，女16名；年齡22～26歲，平均（24.61±2.18）歲；入學(xué)時(shí)考試成績(jī)（586.47±65.32）分。實(shí)驗(yàn)班：男26名，女20名；年齡23～26歲，平均（25.28±2.47）歲；入學(xué)時(shí)考試成績(jī)（581.65±72.05）分。兩班學(xué)生性別、年齡、入學(xué)時(shí)考試成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照班采用傳統(tǒng)的授課模式，即先向?qū)W生講授神經(jīng)內(nèi)科理論知識(shí)，進(jìn)行教學(xué)安排組織學(xué)生進(jìn)行相關(guān)課題實(shí)習(xí)。實(shí)驗(yàn)班采取問(wèn)題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)法的模式。①老師和/或?qū)W生對(duì)臨床神經(jīng)內(nèi)科遇到的典型病例寫成報(bào)告，讓每位學(xué)生獨(dú)立分析該病例在診治過(guò)程存在的問(wèn)題。②學(xué)生帶著問(wèn)題思考，廣泛閱讀該病例相關(guān)的教材、專著及文獻(xiàn)，了解該典型病例發(fā)生病因、發(fā)病機(jī)制，及國(guó)內(nèi)外最新診療進(jìn)展，既加深了理論知識(shí)，提高臨床邏輯思維能力，又可以鍛煉專業(yè)文獻(xiàn)查閱及概括能力[4]。③師生共同報(bào)告各自分析的結(jié)果，每位學(xué)生結(jié)合自己的臨床知識(shí)體系掌握情況，將該病例對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)生理、病理的影響進(jìn)行分析，提出具體的診治方案。每位學(xué)生報(bào)告10 min，報(bào)告完畢后老師組織所有學(xué)生積極參與病例討論，分析分歧出現(xiàn)的原因，鼓勵(lì)學(xué)生大膽發(fā)表各自的意見，對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行啟發(fā)總結(jié)，最終使每個(gè)學(xué)生全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)該病例并熟練掌握診療方法，達(dá)到鍛煉學(xué)生臨床能力和思維能力的目的。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 考試成績(jī) 期末組織兩個(gè)班級(jí)學(xué)生進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科學(xué)考試，考試內(nèi)容包括神經(jīng)內(nèi)科學(xué)理論成績(jī)、神經(jīng)系統(tǒng)基本體格檢查、病案分析三部分，其中神經(jīng)內(nèi)科學(xué)理論成績(jī)滿分50分，神經(jīng)系統(tǒng)基本體格檢查滿分20分，神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病病案分析滿分30分，總成績(jī)滿分100分。

1.3.2 學(xué)習(xí)能力 參照羅冬平[5]文獻(xiàn)資料設(shè)計(jì)《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生學(xué)習(xí)能力問(wèn)卷調(diào)查表》，包括學(xué)習(xí)主動(dòng)性、溝通能力、合作能力、倫理素養(yǎng)、觀察分析能力、自我管理能力，采用0～5分6級(jí)評(píng)分法，分值越高，相關(guān)能力越強(qiáng)。問(wèn)卷經(jīng)學(xué)院3位教授3次修訂，并通過(guò)預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信度：Cronbach's α = 0.825～0.934。調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)引導(dǎo)語(yǔ)，交由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的學(xué)生會(huì)成員進(jìn)行調(diào)查，數(shù)據(jù)整理分析由教研室老師完成。

1.3.3 臨床能力及思維能力 參照姚永剛等[6]文獻(xiàn)資料評(píng)估兩個(gè)班級(jí)學(xué)生的臨床能力及思維能力，包括病史采集、查體熟練程度、疾病信息整合、診斷與鑒別診斷能力、診療計(jì)劃的制訂、臨床思維能力、查閱文獻(xiàn)能力等方面，各單項(xiàng)滿分均以100分計(jì)分，比較兩個(gè)班級(jí)學(xué)生的考核成績(jī)。

1.3.4 教學(xué)模式認(rèn)可度 參照張玉梅等[7]文獻(xiàn)資料設(shè)計(jì)《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生教學(xué)模式認(rèn)可度調(diào)查表》，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、啟迪臨床思維、增強(qiáng)溝通能力、培養(yǎng)職業(yè)道德、提高學(xué)習(xí)效果等，采用“是”“否”選項(xiàng)。調(diào)查表3位教授3次修訂，并通過(guò)預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)具有較好的信度：Cronbach's α = 0.816～0.925。調(diào)查表設(shè)計(jì)統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，交由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的學(xué)生會(huì)成員調(diào)查，統(tǒng)計(jì)分析由教研室老師完成。

1.3.5 滿意度 采用自制《教學(xué)方法滿意度調(diào)查問(wèn)卷表》，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意四項(xiàng)，滿意度為非常滿意、滿意所占總學(xué)生人數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)內(nèi)科考試成績(jī)

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科考試?yán)碚摮煽?jī)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、病案分析、總成績(jī)均顯著高于對(duì)照班，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 學(xué)習(xí)能力

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、溝通能力、合作能力、觀察分析能力、自我管理能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照班，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩個(gè)班級(jí)倫理素養(yǎng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 臨床思維能力

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生在病史采集、查體熟練程度、疾病信息整合、診斷與鑒別診斷能力、診療計(jì)劃的制訂、臨床思維能力、查閱文獻(xiàn)能力方面評(píng)分均明顯高于對(duì)照班，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

2.4 學(xué)生認(rèn)可度

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生對(duì)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、啟迪臨床思維、增強(qiáng)溝通能力、提高學(xué)習(xí)效果的認(rèn)可度明顯高于對(duì)照班（P < 0.05），兩班學(xué)生對(duì)培養(yǎng)職業(yè)道德的認(rèn)可度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 學(xué)生滿意度

實(shí)驗(yàn)班學(xué)生非常滿意18名，滿意24名，總滿意度（95.65%）明顯高于對(duì)照班（69.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)向好，老百姓的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生了較大的改變，高熱量飲食和缺乏運(yùn)動(dòng)使腦血管疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)生理學(xué)、病理學(xué)涉及的范圍廣而零散，腦血管病變可引起相應(yīng)支配區(qū)域的功能障礙[7-8]，因此，神經(jīng)內(nèi)科學(xué)醫(yī)生必須具備扎實(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)，還應(yīng)具備較強(qiáng)的臨床思維能力和應(yīng)用能力，才能從千變?nèi)f化的臨床癥狀中做出恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療。這就為神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，神經(jīng)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革勢(shì)在必行[9]。

傳統(tǒng)的先理論后實(shí)踐的教學(xué)方法延續(xù)了很多年，學(xué)生被動(dòng)接受醫(yī)學(xué)知識(shí)，無(wú)法形成完整的知識(shí)體系，這種模式培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生理論和實(shí)踐容易脫節(jié)，一旦步入臨床，對(duì)特殊病例的診斷、處理則顯得力不從心[10-11]。PBL教學(xué)模式結(jié)合病案式（CBL）教學(xué)法是在教學(xué)過(guò)程中選擇典型具體的病例，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并以為問(wèn)題中心引導(dǎo)學(xué)生展開分析討論，注重發(fā)揮學(xué)生的主體作用和臨床思維能力的培養(yǎng)，讓學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)運(yùn)用至實(shí)際病案的診治中，既鞏固了學(xué)生的理論知識(shí)，又探尋出解決問(wèn)題的對(duì)策和方法，提高了病案分析及解決能力[12]。這也可以從兩組學(xué)生學(xué)習(xí)能力的比較中得到證實(shí)，正是由于學(xué)習(xí)能力的提高，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科考試成績(jī)高于對(duì)照班，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]。

薛壽儒等[15]指出，PBL教學(xué)法可培養(yǎng)學(xué)員以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高靈活應(yīng)用知識(shí)的能力。臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師最重要的基本功。問(wèn)題式教學(xué)法結(jié)合病案式教學(xué)，由學(xué)生自行采集典型病例的臨床資料，逐步掌握典型病例問(wèn)診要點(diǎn)，建立問(wèn)診的臨床思維[16-17]；通過(guò)問(wèn)診，了解患者癥狀和需解決的主要問(wèn)題，此即發(fā)現(xiàn)問(wèn)題階段；進(jìn)行病因分析，結(jié)合體格檢查發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀及陰性表現(xiàn)，通過(guò)思考問(wèn)題提出診斷意見；通過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查和閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行鑒別診斷。最后整合上述信息提出診治方案，完成對(duì)典型臨床問(wèn)題的思考。通過(guò)組織討論，使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到神經(jīng)內(nèi)科疾病發(fā)生的多重機(jī)制，掌握最新治療動(dòng)態(tài)，使自身水平進(jìn)一步提高。本研究中，實(shí)驗(yàn)班臨床能力及思維能力的全面考核評(píng)分均高于對(duì)照班，與杜永亮等[18]和徐斌等[19]文獻(xiàn)報(bào)道相似。

篇7

關(guān)鍵詞：社區(qū)；重性精神?。豢茖W(xué)管理

重性精神病，特指臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病癥狀，且社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。包括以下六類：精神分裂癥、分裂情感、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙及精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。將這六類重性精神病患者納入社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行個(gè)案管理已經(jīng)有很長(zhǎng)的一段歷史，并且進(jìn)行了國(guó)家網(wǎng)絡(luò)資源管理，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不斷的改革下，逐漸的趨于完善。在對(duì)高筍塘社區(qū)精神病患者的整個(gè)管理和隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。

1 研究對(duì)象

高筍塘轄區(qū)內(nèi)的十個(gè)居委會(huì)共計(jì)重性精神病患者316例，納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心個(gè)案管理的共115人，管理率36.39%。其中，病情穩(wěn)定者占68.7%。

2 存在的問(wèn)題及對(duì)策

在隨訪管理過(guò)程中，遇到了諸多問(wèn)題：資料收集困難、患者對(duì)康復(fù)失去信心、家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難、住址變更頻繁等，在長(zhǎng)期對(duì)精神病患者的隨訪過(guò)程中，根據(jù)自己對(duì)重性精神病的管理經(jīng)驗(yàn)，提出以下應(yīng)對(duì)策略。

2.1資料收集困難 對(duì)轄區(qū)內(nèi)確診的重性精神病患者進(jìn)行資料的搜集，包括基本信息，個(gè)人補(bǔ)充信息，健康體檢表，網(wǎng)絡(luò)管理知情同意書等。每年進(jìn)行1次的全面健康體檢和4次上門面對(duì)面隨訪，進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估、精神狀況檢查（包括感知、思維、知覺(jué)、情感和意志行為、自知力等）、軀體疾病詢問(wèn)、社會(huì)功能、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，以掌握患者的治療和康復(fù)情況，資料要求詳細(xì)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確。

2.1.1對(duì)于文化程度低而不能準(zhǔn)確提供資料的患者，隨訪者詢問(wèn)監(jiān)護(hù)人、親屬及居委會(huì)工作人員，同時(shí)要注意客觀資料的收集，特別是既往住院治療資料和各項(xiàng)檢查資料，尤其是對(duì)患者本人的各項(xiàng)評(píng)估。

2.1.2一些患者及監(jiān)護(hù)人不愿告知其患病信息，拒絕納入隨訪管理。對(duì)于這類人群，隨訪者要耐心告知社區(qū)規(guī)范管理的好處，國(guó)家宏觀政策等，說(shuō)服監(jiān)護(hù)人同意將患者納入科學(xué)管理。

2.1.3特別注意保密原則，包括患者的基本信息、隨訪資料等，都不得隨意泄露，需定人、定點(diǎn)、上鎖管理。

2.2對(duì)康復(fù)失去信心 有的患者是輾轉(zhuǎn)全國(guó)多家知名醫(yī)院尋醫(yī)問(wèn)藥，仍不見好轉(zhuǎn)，因此對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的規(guī)范管理和康復(fù)指導(dǎo)沒(méi)有信心。還有部分患者是先天發(fā)育遲滯伴發(fā)的精神障礙，覺(jué)得沒(méi)辦法治愈，因此放棄治療。

2.2.1對(duì)于社區(qū)的科學(xué)管理和康復(fù)指導(dǎo)，其相關(guān)機(jī)構(gòu)和部門要加強(qiáng)宣傳，普及精神衛(wèi)生知識(shí)，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率，使其相信社區(qū)康復(fù)的重要性和必要性。

2.2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神病專項(xiàng)管理者必須受過(guò)重性精神病管理的相關(guān)培訓(xùn)，具備精神專科知識(shí)和診療能力，能夠?qū)爡^(qū)內(nèi)患者提供科學(xué)有效的康復(fù)指導(dǎo)和服務(wù)。

2.2.3選擇一些康復(fù)效果較好的患者作為范例，讓更多的患者和家屬相信社區(qū)康復(fù)意義，也讓更多的社區(qū)精神病患者受益。

2.3家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 重性精神病患者本身對(duì)一個(gè)家庭來(lái)說(shuō)，就是一個(gè)重?fù)?dān)，包括來(lái)自精神的和經(jīng)濟(jì)的壓力。并且，這是一個(gè)漫長(zhǎng)的治療康復(fù)過(guò)程，因此，很多家庭的經(jīng)濟(jì)已經(jīng)難以承受，連最基本的藥物治療都不能維持，導(dǎo)致患者的情況越來(lái)越糟糕，又加重了家庭的精神負(fù)擔(dān)，形成了惡性循環(huán)。

2.3.1國(guó)家層面，現(xiàn)在的一些基本的抗精神病藥物可以憑相關(guān)診療證明免費(fèi)領(lǐng)取，基本解決了因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不能進(jìn)行基本的藥物治療的問(wèn)題。

2.3.2這類重性精神病患者屬于精神殘疾類別，國(guó)家也有相關(guān)的幫扶政策，可以減輕一些家庭的負(fù)擔(dān)。

2.3.3目前，社區(qū)實(shí)行"零差價(jià)"藥品政策，這也給不少患者和家庭減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.4住址變更 隨訪過(guò)程中，隨訪者都會(huì)遇到患者遷移或者住址變更的問(wèn)題，這就增加了隨訪的難度，導(dǎo)致隨訪管理不能順利進(jìn)行，難以達(dá)到預(yù)期的康復(fù)效果。

2.4.1患者變更住址和電話后，要及時(shí)向居委會(huì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的個(gè)案管理人員提供更改信息，以便隨訪過(guò)程能夠順暢。

2.4.2隨訪者要經(jīng)常按時(shí)上門隨訪或電話隨訪，及時(shí)了解患者動(dòng)態(tài)。

2.4.3對(duì)于已經(jīng)遷移至他處的患者，通知當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)進(jìn)行科學(xué)管理和康復(fù)指導(dǎo)，并將既往隨訪資料進(jìn)行交接，同時(shí)，利用國(guó)家重性精神病管理系統(tǒng)繼續(xù)進(jìn)行科學(xué)規(guī)范化管理和康復(fù)指導(dǎo)。

3 取得的效果

通過(guò)對(duì)轄區(qū)內(nèi)確診的重性精神病患者管理方法的改進(jìn)和調(diào)整，個(gè)案管理的115人次，87%病情穩(wěn)定，精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。一部分人已經(jīng)重新進(jìn)入工作崗位，自食其力，減輕了家庭的負(fù)擔(dān)，也創(chuàng)造了一定的社會(huì)價(jià)值。對(duì)于之前存在不同程度打砸毀物行為的患者，通過(guò)康復(fù)指導(dǎo)后，病情基本穩(wěn)定，減少或避免了對(duì)治安和人民群眾造成的不良社會(huì)影響。同時(shí)還有7%的患者基本治愈。在重性精神病患者的治療和康復(fù)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的責(zé)任越來(lái)越重大，作用越來(lái)越明顯，對(duì)這類疾病的防治起到了重大作用。

目前，重性精神病患者的發(fā)病率在逐年增高，給國(guó)家和家庭帶去了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)；另一方面，精神病患者因?yàn)椴荒苷５墓ぷ?、學(xué)習(xí)，行使社會(huì)責(zé)任，或者由于社會(huì)歧視而喪失機(jī)會(huì)。通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科學(xué)規(guī)范的管理，對(duì)轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者進(jìn)行定期隨訪、免費(fèi)服藥、病情監(jiān)測(cè)和康復(fù)指導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)社區(qū)人員宣傳和健康教育，加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識(shí)的普及和宣傳，為重性精神病患者營(yíng)造一個(gè)寬松和諧的康復(fù)環(huán)境，以利于精神病患者的康復(fù)和治療，減輕國(guó)家和家庭的負(fù)擔(dān)，以便早日回歸社會(huì)，為社會(huì)發(fā)展做貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭修霞，姚嵐，鞏玉秀.社區(qū)護(hù)理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2008：297-308.

篇8

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月—2014年6月我院收治的產(chǎn)后合并下肢深靜脈血栓形成患者28例，最大年齡41歲，最小年齡24歲，平均年齡（28.7±4.1）歲；平均發(fā)病時(shí)間（11.5±3.1）d；其中自然分娩8例，剖宮產(chǎn)20例。所有患者均有不同程度的左下肢疼痛、腫脹以及行走活動(dòng)受限等，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查以及靜脈造影確診。

1.2方法

1.2.1治療方法給予所有患者抗凝、溶栓以及藥物治療，急性期患者需要求其臥床休養(yǎng)；將產(chǎn)婦患肢抬高，局部給予50%硫酸鎂持續(xù)濕敷，并定期進(jìn)行更換?？鼓委煟航o予患者低分子肝素鈣5000U，皮下注射，2次/d，連續(xù)治療1周；并給予患者華法令每天2.5~5.0mg，連續(xù)使用1個(gè)月~6個(gè)月，并在治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血時(shí)間，若凝血時(shí)間發(fā)生異常，可根據(jù)醫(yī)囑適量減少用藥或停止用藥。溶栓治療：將尿激酶50萬(wàn)U加入5%葡萄糖溶液250mL中，靜脈滴注，病情穩(wěn)定后減少用量，連續(xù)治療10d。口服阿司匹林為臨床常用治療藥物。

1.2.2護(hù)理方法在治療期間給予患者綜合護(hù)理干預(yù)，主要包括心理護(hù)理、抗凝溶栓護(hù)理、病情觀察、飲食護(hù)理、康復(fù)護(hù)理以及健康知識(shí)教育等。

2結(jié)果

本組28例產(chǎn)后合并下肢深靜脈血栓形成患者經(jīng)對(duì)癥治療與綜合護(hù)理后，患肢腫脹、疼痛現(xiàn)象消失，均痊愈出院。

3討論

產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成一般是在血液高凝狀態(tài)下，靜脈血流速度減慢，激素水平發(fā)生變化，并且受妊娠因素影響出現(xiàn)的一種產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛，對(duì)患者身體健康影響較大。臨床常用抗凝、溶栓等對(duì)癥治療，并聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)，可有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。綜合護(hù)理干預(yù)主要包括心理護(hù)理、抗凝溶栓護(hù)理、病情觀察、飲食護(hù)理、康復(fù)護(hù)理以及健康知識(shí)教育等。

3.1心理護(hù)理

產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓患者在接受抗凝、溶栓治療過(guò)程中，需暫停對(duì)新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，新生兒喂養(yǎng)模式的改變、患肢腫痛以及活動(dòng)受限，再加上恢復(fù)慢、治療時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，因此，患者易出現(xiàn)焦躁、抑郁等不良心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者交流，應(yīng)用溝通技巧為其詳細(xì)講解產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的病因、治療方法、注意事項(xiàng)以及預(yù)后效果等，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者信任，給予針對(duì)性心理干預(yù)，緩解患者的焦慮、抑郁，提高治療依從性。可利用放松療法，如播放音樂(lè)、視頻等轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，保證治療效果。

3.2抗凝、溶栓護(hù)理

在給予產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓患者抗凝、溶栓治療時(shí)，應(yīng)減少具有創(chuàng)傷性的治療與檢查；在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，避免將止血帶捆扎過(guò)緊，可選用靜脈留置針，減少靜脈穿刺次數(shù)；拔針時(shí)，應(yīng)對(duì)局部進(jìn)行5min~10min壓迫。定期抽取血樣進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、血常規(guī)檢查，并詳細(xì)記錄患者凝血酶原時(shí)間，保證血液樣本符合相關(guān)要求；觀察患者有無(wú)尿血、便血以及皮下瘀血現(xiàn)象；在對(duì)尿激酶進(jìn)行稀釋時(shí)，避免劇烈搖晃，并在稀釋后立刻使用。

3.3病情觀察

首先，需要詳細(xì)觀察患者在治療期間是否有出血傾向，關(guān)注患者是否發(fā)生嘔吐、疼痛，若存在異?，F(xiàn)象，需及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，以便給予對(duì)癥處理。其次，要觀察患者肺栓塞癥狀，肺栓塞是產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是因血栓脫落引起的，主要臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸痛、呼吸困難、血壓下降等，個(gè)別嚴(yán)重患者可出現(xiàn)昏迷、心律失常等，應(yīng)及時(shí)使患者吸入高濃度氧氣，并報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥治療。

3.4飲食護(hù)理與康復(fù)護(hù)理

為患者制訂科學(xué)的飲食方案，以低脂、高蛋白、高纖維以及高熱量食物為主，并保證充足的水分?jǐn)z入，降低血液黏稠度，促進(jìn)血液循環(huán)。根據(jù)患者具體病情，引導(dǎo)患者下床活動(dòng)，進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練；活動(dòng)時(shí)可穿彈力襪，有利于深靜脈回流。血栓再通后需繼續(xù)口服抗凝藥物，避免復(fù)發(fā)，并加強(qiáng)患肢保暖。

3.5健康知識(shí)教育

篇9

我院于2008年9月收治1例宮頸癌IIa術(shù)后5天并發(fā)下肢深靜脈血栓的病人，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例介紹

女，54歲，宮頸癌IIa術(shù)后第5天出現(xiàn)下肢疼痛腫脹。查體：左下肢明顯粗于右下肢。左下肢膝上15公分與右下肢膝上15公分周徑相差3公分。左下肢觸痛。血管彩超提示：左下肢髂外血管靜脈血管血流緩慢。呈“云霧狀”改變。予制動(dòng)抬高患肢，抗凝治療，低分子肝素鈉4000u皮下注射。治療20天后好轉(zhuǎn)，左下肢膝上15公分與右下肢膝上15公分周徑相差1公分.抗凝藥減量使用，轉(zhuǎn)腫瘤科行放療1療程。出院診斷：（1）宮頸鱗狀細(xì)胞癌IIa期，（2）左下肢深靜脈血栓。抗凝藥使用3月停藥。隨訪2年患者腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，左下肢無(wú)明顯異常。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理：患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成易出現(xiàn)精神緊張、恐懼、抑郁或煩躁、易怒等情緒，我們就主動(dòng)關(guān)心患者病情變化，使其消除思想壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理人員以自己的言行來(lái)影響和改變患者的心理狀態(tài)，使患者在最佳的心理狀態(tài)下主動(dòng)接受治療，以提高對(duì)疾病的治療效果[1]，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者及家屬了解治療方案的優(yōu)點(diǎn)及積極配合治療的重要性。

2.2常規(guī)護(hù)理：每日測(cè)量患肢周徑及觀察顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說(shuō)明靜脈回流受阻；顏色加深、溫度升高，說(shuō)明出現(xiàn)感染，及時(shí)通知醫(yī)生，積極處理。抬高患肢：急性期囑患者絕對(duì)臥床10～14天，并抬高患肢30°，以利靜脈回流，減輕水腫。因患者需大量靜脈注射擴(kuò)血管、抗凝及溶栓、抗炎等藥物，為保護(hù)靜脈血管，每日熱敷穿刺處2次，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，每2 h更換肢體受壓部位，防止長(zhǎng)時(shí)間的缺血而發(fā)生褥瘡，但動(dòng)作要輕柔，防止栓子脫落。給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚食品，以免增加血液黏稠度，加重病情。進(jìn)食高纖維素及湯類食物，防止大便秘結(jié)。

2.3低分子肝素鈉正確的注射方法：腹壁垂直注射法雖然能減少皮下出血，但是在實(shí)際操作中，患者腹壁脂肪厚薄影響藥物的吸收及擴(kuò)散，過(guò)瘦的患者注射過(guò)深易誤入肌層，形成腫塊出血，過(guò)淺則進(jìn)入筋膜區(qū)疼痛明顯。在注射時(shí)，護(hù)士應(yīng)捏起皮膚形成皺褶，使皮下間隙擴(kuò)大，細(xì)小血管松弛，便于藥液擴(kuò)散、吸收。進(jìn)針時(shí)，保證垂直進(jìn)針，垂直拔針，避免用力過(guò)猛，損傷毛細(xì)血管組織。進(jìn)針后，0.1ml空氣遺留于針管部位，可避免藥液浪費(fèi)，又可保證注射前后針尖部位無(wú)藥液沾染導(dǎo)致局部皮膚淤斑。

2.4特殊護(hù)理：下肢靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞，深靜脈血栓形成后1～2周最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)咳嗽、胸悶、胸痛、咳痰帶血等癥狀。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏，防止感染的發(fā)生。嚴(yán)格禁止局部推拿、按摩。

2.5恢復(fù)期護(hù)理：患肢水腫明顯減輕后，應(yīng)適當(dāng)下床活動(dòng)，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急，以活動(dòng)后不感疲勞為度。出院后應(yīng)持續(xù)使用長(zhǎng)筒彈力襪，避免久坐、久蹲、久站或緊身衣褲，多飲水，進(jìn)食低脂、高維生素飲食，并進(jìn)行隨訪。

2.6出院指導(dǎo)。該病人出院后需口服華法林6月，故囑病人定期來(lái)院復(fù)查出凝血功能，調(diào)整藥物用量；定期復(fù)查肝功能，腎功能，B超是否異常。并教會(huì)病人觀察牙齦，皮膚黏膜及大便情況，警惕出血傾向。

3討論

下肢深靜脈血栓是外科術(shù)后常見并發(fā)癥，婦科大手術(shù)后也屢見發(fā)生。高危因素包括：高血壓，糖尿病，腫瘤，妊娠期，產(chǎn)褥期，長(zhǎng)期手術(shù)臥床患者，主要表現(xiàn)為下肢腫脹，疼痛，如不及時(shí)處理，可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：肺栓塞，危及生命。深靜脈血栓性靜脈炎約75%的下肢靜脈血栓發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)，常發(fā)生在小腿部，也可發(fā)生在大腿或盆腔中。老年、肥胖、癌癥、產(chǎn)褥期或某些藥物（絕經(jīng)后激素替代治療，口服避孕藥）是誘因[2]。因此，術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛腫脹應(yīng)引起臨床護(hù)士的高度警惕，加強(qiáng)臨床觀察，為疾病提供診斷依據(jù)，是降低病死率。取得良好療效的關(guān)鍵；而術(shù)后適時(shí)的心理護(hù)理。合理的健康指導(dǎo)是病人康復(fù)的保證。

參考文獻(xiàn)

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【關(guān)鍵詞】 中樞神經(jīng)系統(tǒng)；白血??；臨床分析

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 (central nervous system leukemia, CNSL) 是白血病細(xì)胞侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致的一系列癥狀、體征。近年來(lái)，隨著診斷技術(shù)及聯(lián)合化療方法的不斷改進(jìn), 急性白血病的緩解率及生存期均有明顯提高, 但是由于多種化療藥物不易透過(guò)血腦屏障,而使CNSL的發(fā)病率有所增加，仍是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要原因，成為影響急性白血病患者預(yù)后的重要因素?，F(xiàn)將我院2002年1月至2008年12月收治的36例CNSL患者的臨床資料分析如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科共收治急性白血病患者342例,其中并發(fā)CNSL 36 例(10.5 %),男15 例,女21 例; 年齡5～57 歲,平均年齡26.8歲。其中急性淋巴細(xì)胞性白血病21 例,急性非淋巴細(xì)胞性白血病13例(M1 2例，M23 例,M33例,M42 例,M54 例),慢粒急變2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的CNSL 和無(wú)癥狀的CNSL,前者多以高顱壓和神經(jīng)受累癥狀為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、驚厥、顱神經(jīng)麻痹等癥狀及體征,以頭痛、眼底異常最常見,其次為顱神經(jīng)受累, 顱神經(jīng)受累中以面神經(jīng)麻痹為多；后者則無(wú)臨床癥狀和體征,多在腦脊液(CSF) 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組患者的表現(xiàn)見下表：

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

腦壓增高32 例,腦脊液常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)≥20 個(gè)/ mm3 31 例,腦脊液蛋白增高28例，腦脊液沉淀瑞氏染色發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞6 例。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前我國(guó)多采用1978年全國(guó)白血病防治研究協(xié)作會(huì)議制定的CNSL診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的癥狀和體征(尤其是顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征)。②有腦脊液的改變：a.壓力增高>0.02 kPa(200 mmH2O)或大于60滴/min。b.白細(xì)胞數(shù)>0.01×109/L。c.涂片見到白血病細(xì)胞。d.蛋白>450 mg/L，或潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性。③排除其他原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液的相似改變。其中腦脊液涂片見到白血病細(xì)胞可認(rèn)為是CNSL確診的依據(jù)，無(wú)論有無(wú)癥狀[1]。

1.5 治療方法

由于血腦屏障的存在, 常規(guī)劑量的化療不能在腦脊液中達(dá)到足夠的藥物濃度, 因此在全身化療的同時(shí)行鞘內(nèi)注射化療藥物。常采用氨甲蝶呤+ 阿糖胞苷+ 地塞米松三聯(lián)鞘注，每周1~2次，直到腦脊液細(xì)胞數(shù)及生化檢查恢復(fù)正常后減少鞘注頻率，同時(shí)采用HD-MTX或HD-Ara-C全身化療，一方面可以透過(guò)血腦屏障加強(qiáng)對(duì)CNSL的治療，同時(shí)防治骨髓復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

36 例CNSL中死亡26例，存活8例，失訪2例。死亡原因多為原發(fā)病復(fù)發(fā)所致的相關(guān)并發(fā)癥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病引起的顱內(nèi)出血、高顱壓腦疝形成等。

3 討論

CNSL多為腦膜白血病，是白血病細(xì)胞對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接浸潤(rùn)。隨著白血病有效化療的進(jìn)展，緩解率明顯增加，但由于絕大多數(shù)化療藥物不能透過(guò)血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為白血病復(fù)發(fā)的根源，尤以急性淋巴細(xì)胞白血病多發(fā)。CNSL可發(fā)生在急性白血病病程的任何時(shí)期，但以緩解期多見。盡管預(yù)防性治療使其發(fā)病率明顯下降，但是仍有5%~10％的患者發(fā)生CNSL，在某些臨床觀察中，可占復(fù)發(fā)病例20~30％左右，是影響急性白血病患者預(yù)后的重要因素[2]。目前對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血病針對(duì)CNS的預(yù)防性治療已經(jīng)被大家公認(rèn)，但是對(duì)于急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)是否也應(yīng)進(jìn)行針對(duì)CNSL的預(yù)防性治療，業(yè)內(nèi)人士一直存在爭(zhēng)議。國(guó)外學(xué)者對(duì)其發(fā)生率的報(bào)道在2％～8％[3]，其中成人AML發(fā)生率報(bào)道為2％左右，兒童AML患者CNSL發(fā)生率多為4%~8％左右。正是由于AML發(fā)生CNS的機(jī)率較低，預(yù)防性鞘內(nèi)注射不能降低CNSL發(fā)生率和白血病復(fù)發(fā)率。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，也不能延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生存率。因此，目前不建議對(duì)AML患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性治療。PETERSON等1987年曾提出，ANLL發(fā)生CNSL的危險(xiǎn)因素有：外周血白細(xì)胞顯著增多，F(xiàn)AB分型中的M4，M5亞型以及脾腫大[4]。也有作者認(rèn)為，CNSL是預(yù)后不良的指標(biāo)，而且死亡率較高，對(duì)于一些預(yù)后較好有望獲得長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)的患者，適度的進(jìn)行預(yù)防治療，會(huì)提高患者長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)[5]。故對(duì)于具有發(fā)生CNSL危險(xiǎn)因素的ANLL患者，應(yīng)重視對(duì)CNSL的預(yù)防性鞘內(nèi)注射治療，以求盡量降低CNSL的發(fā)生率，延長(zhǎng)患者長(zhǎng)期生存時(shí)間。而針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的強(qiáng)烈治療如顱腦照射盡管可以有效的清除白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，但往往可能伴隨晚期不良反應(yīng)發(fā)生，如影響生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)精神障礙(如白質(zhì)腦病)，繼發(fā)腫瘤發(fā)生等的增加而降低其在臨床中的應(yīng)用[6]。因此，如何在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間正確評(píng)價(jià)及治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病目前仍是臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。精確的評(píng)價(jià)CNSL的復(fù)發(fā)對(duì)于避免過(guò)度或不足的治療具有重要意義。

參 考 文 獻(xiàn)

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［4］ PETERSON BA, BRUNNING RD, BLOOMFIELD CD, et a1.Central nervous system involvement in acute nonlym phocytic leukemi a. A prospective of adults in remi ssion. Am J Med，1987，83：464-470.