導(dǎo)語：如何才能寫好一篇職工醫(yī)療保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為完善社會保障制度，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實際，制定本辦法。

第二條實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)與我市的社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。

第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。區(qū)（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。市和區(qū)（市）縣勞動保障行政部門按照規(guī)定設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱社保機構(gòu)）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章基本醫(yī)療保險范圍和統(tǒng)籌層次

第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員（包括退休人員和按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定辦理的退職人員），必須參加基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)（包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)）及其職工；

（二）國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工；

（五）其他應(yīng)參加基本醫(yī)療保險的單位及其職工。

有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險。

沒有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，應(yīng)當參加基本醫(yī)療保險。

在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員，不適用本辦法。

第五條離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。原由財政支付的機關(guān)、事業(yè)單位的離休人員、老的醫(yī)療費，由勞動保障行政部門負責管理；原由企業(yè)及其他單位支付的離休人員、老的醫(yī)療費，仍由所在單位負責管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老醫(yī)療待遇不變的前提下，要加強醫(yī)療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生和老干部主管部門制定。

二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社保機構(gòu)單獨列帳管理，醫(yī)療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。

第六條基本醫(yī)療保險在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理?；踞t(yī)療保險基金以市和區(qū)（市）縣為統(tǒng)籌單位，條件具備時再實行全市統(tǒng)一調(diào)劑。

（一）市社保機構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；

1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)（含高新區(qū)，以下統(tǒng)稱五城區(qū)）范圍內(nèi)，由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

2、五城區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)市或市以上有關(guān)部門批準成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

（二）區(qū)（市）縣社保機構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)：

1、由區(qū)（市）縣工商行政部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

2、區(qū)（市）縣有關(guān)部門批準成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

3、由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。

4、由市或市以上有關(guān)部門批準成立，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，居住在五城區(qū)以內(nèi)的，可到市或所在地的區(qū)社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險；居住在五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的，到所在地的區(qū)（市）縣社保機構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。

第七條跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性大的企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動保障行政部門批準，可以采取相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

第三章繳費標準

第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關(guān)規(guī)定并經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)的退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業(yè)服務(wù)中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

個體工商戶和自由職業(yè)人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數(shù)。

第九條企業(yè)依法破產(chǎn)，應(yīng)當依照法定順序清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費用。

用人單位因解散或撤銷，應(yīng)當優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按前款規(guī)定的標準一次性繳納退休人員的醫(yī)療保險費用。

第十條在建立完善基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上積極開展補充醫(yī)療保險。具有條件的單位應(yīng)當按照本市職工補充醫(yī)療保險辦法為職工建立補充醫(yī)療保險，所需費用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支。特定行業(yè)福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

第四章個人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十一條基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費。

第十二條社保機構(gòu)按下列標準為參保人員建立個人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險卡：

（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數(shù)的0.02%；

（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數(shù)的0.035%；

（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養(yǎng)老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。

第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫(yī)療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。本人到醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。

第十四條統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額

（一）統(tǒng)籌基金起付標準：住一級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標準按次計算，一個自然年度內(nèi)多次住二級或三級醫(yī)院的，逐次降低1%。

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的醫(yī)療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。

第五章基本醫(yī)療保險待遇

第十五條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或在定點藥店購藥的門診醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統(tǒng)籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門和財政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標準以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統(tǒng)籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。

個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：

（一）實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目的費用；

（二）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；

第十七條個體工商戶和自由職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第十八條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補助。補助標準根據(jù)國家和省政府的規(guī)定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關(guān)部門另行制定。

第十九條工傷（職業(yè)?。?、生育所需醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫(yī)療的機關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫(yī)療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。

第二十條繳費單位和繳費個人應(yīng)當按本辦法的規(guī)定不間斷并足額繳納基本醫(yī)療保險費。中斷繳費時，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費用。繳費單位和繳費個人按規(guī)定足額繳納中斷期間的基本醫(yī)療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第六章基本醫(yī)療費用結(jié)算

第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫(yī)療保險卡由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店記帳，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店與社保機構(gòu)結(jié)算。

第二十二條住院期間的醫(yī)療費用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與社保機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負擔的部分由醫(yī)院與個人結(jié)算。

入院時個人要向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個人負擔的費用。預(yù)付金的具體數(shù)額由醫(yī)院根據(jù)病情確定，出院時醫(yī)院與個人結(jié)算。收取費用時醫(yī)院應(yīng)向繳款人出具收款賃據(jù)。

篇2

根據(jù)《xx市勞動和社會保障局關(guān)于開展就業(yè)和社會保險專項調(diào)查的通知》（渝勞社辦發(fā)[2008]160號）文件要求，我中心組織相關(guān)人員對2003年以來醫(yī)療保險的情況進行了調(diào)查統(tǒng)計，現(xiàn)將情況報告如下：

一、基本情況：

我縣于2003年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。截止2008年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計參保人數(shù)共計33萬人（其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農(nóng)村居民29萬人）。

二、存在的主要問題：

（一）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報告中稱為統(tǒng)籌基金）。

我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。

我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現(xiàn)出來，2005年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當年余額僅為22.36萬元，表示當年收支已經(jīng)達到失衡的邊緣。2006年，統(tǒng)籌基金收入597萬元，支出667萬元，當期余額－70萬元。2007年，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入577萬元，支出465萬元，當年結(jié)余112萬元，結(jié)余數(shù)額很小。按此趨勢發(fā)展，預(yù)測我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險運行情況看，我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的這種趨勢發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性甚微，除非進行政策的有效調(diào)整。

（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進行全面分析，出現(xiàn)這一突出問題的原因主要有以下幾個：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風險，屬于個性原因。

（1）參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。

①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險的固有風險。我縣基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數(shù)法則”，即規(guī)模越大，風險越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險的風險本身較大。

②基金征繳基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險的風險進一步擴大。我縣基本醫(yī)療保險實行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數(shù)；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外）。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問題，南川、梁平等縣實行雙基數(shù)繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應(yīng)對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個原因，致使我縣基本醫(yī)療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。

（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫(yī)療保險的費用報銷政策較為優(yōu)惠。我縣2007年平均報銷率為醫(yī)療總費用的78.1%（包括醫(yī)療補助），在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實行醫(yī)療補助政策。我縣優(yōu)惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫(yī)療補助政策影響。（按政策，只有公務(wù)員才實行醫(yī)療補助,但我縣的作法是將醫(yī)療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫(yī)療補助政策在提高職工醫(yī)療保險待遇的同時，也減弱了基本醫(yī)療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風。可以說，對起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補助是重要因素之一。實行醫(yī)療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設(shè)置的起付線為一級醫(yī)院509元、二級醫(yī)院727.4元、三級醫(yī)院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設(shè)置起付線的20%左右）。設(shè)置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為141.29元，遠遠低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫(yī)療基金，同時這種經(jīng)常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補助政策的實施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標均逐年大幅上升。2006年、2007年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達到20.7%和22%。縣外醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用發(fā)生額占總住院費用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫(yī)療補助政策出臺以前多數(shù)參保職工是不會選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因為首先要自付10%的醫(yī)療費。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。

②特殊疾病報銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數(shù)分別達到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫(yī)療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫(yī)療保險基金支出最凸出的增長點。

③個人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫(yī)療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實行了雙基數(shù)，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。

④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對就較大。

（3）醫(yī)療管理需要加強。為了加強醫(yī)療保險管理，我縣出臺了《關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險管理工作的通知》、《××縣基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴處了違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險管理是一項世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進一步切實加強管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導(dǎo)致醫(yī)藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫(yī)療保險施行以為，xx市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進的可報銷醫(yī)療項目，使醫(yī)療費用呈自然增長。同時，也有個別醫(yī)療機構(gòu)蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進口材料、先進診療技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。

（2）還有一個帶有根本性質(zhì)的原因。我國基本醫(yī)療保險的基本政策是基于構(gòu)建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發(fā)的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對這部分人群參加醫(yī)療保險的風險，從政策出臺的時候起就已經(jīng)暗示由政府來承擔。換句話說，基本醫(yī)療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風險，這個風險由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風險應(yīng)該由政府承擔。這個風險表現(xiàn)在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應(yīng)的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“干”參保職工42人，其醫(yī)療費用由財政兜底。

綜上，我縣基本醫(yī)療保險基金運行存在較為嚴重的問題，出現(xiàn)問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經(jīng)濟發(fā)展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫(yī)療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。

（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。一是目前醫(yī)療保險除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險運行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關(guān)文件，國有企業(yè)改制時，對達到退休年齡的職工進行了余命醫(yī)療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險的接續(xù)問題。

（四）醫(yī)療保險信息建設(shè)的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險進行了與縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級醫(yī)療機構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費用報銷的工作量。

（五）醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域過小，基金運行風險較大。

三、建議

（一）醫(yī)療保險報銷水平提高需要小步進行。

（二）建議通過調(diào)整政策，減少個人賬戶的比例。

（三）對解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達退休年齡的職工的醫(yī)療保險問題作出明確處理辦法。

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2、打開這個界面的時候，可以直接填上你的名字，然后輸入自己的郵箱這是未授權(quán)用戶的使用方式。

3、如果已經(jīng)是一位授權(quán)用戶了，那這個方式就比較簡單了，就不需要填入這么多的信息了，直接在相應(yīng)的地方輸入自己的身份證號就可以了。

4、還有一種方式就是去能夠消費醫(yī)保卡的地方去消費。比如說門口的藥店或者是診所都可以查詢到余額。你在看病的時候，工作人員也會主動提示你。

5、還有一種方法就是根據(jù)公眾號來查詢。在微信中輸入相關(guān)的公眾號，在公眾號提示頁面填入自己的相關(guān)信息，這樣也可以輕而易舉的查出卡中的余額。

6、如果你覺得這些方法比較麻煩的話，也可以通過每個月的工資條來了解。這就需要你自己細心觀察一下。

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一、改革的主要任務(wù)和原則

(一)主要任務(wù)

適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

(二)原則

努力使醫(yī)療保險的水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均參加醫(yī)療保險；醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；實現(xiàn)新老醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)過渡；建立社會醫(yī)療保險為主體、多種保障方式為補充的職工醫(yī)療保障體系。

二、改革的主要內(nèi)容

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和地方附加醫(yī)療保險制度。本市城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工，均納入基本醫(yī)療保險和地方附加醫(yī)療保險覆蓋范圍。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)的人員參照執(zhí)行。

(一)基本醫(yī)療保險

1、繳費比例

用人單位按在職職工工資總額的10%按月繳費；在職職工按本人工資收入的2%按月繳費；退休人員個人不繳費。

應(yīng)繳費而未繳費的，不能享受醫(yī)療保險待遇。

2、建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。

用人單位繳費的70%左右用于建立統(tǒng)籌基金。

職工個人繳費全部計入本人個人帳戶，用人單位繳費的30%左右按不同比例分別計入個人帳戶，具體如下：

在職職工：34歲以下的，為個人繳費加上上一年度本市職工年平均工資的0.5%；35歲至44歲的，為個人繳費加上上一年度本市職工年平均工資的1%；45歲至退休的，為個人繳費加上上一年度本市職工平均工資的1.5%。

退休人員：退休至74歲以下的，為上一年度本市職工年平均工資的4%；75歲以上的，為上一年度本市職工年平均工資的4.5%。

3、統(tǒng)籌基金的支付范圍

統(tǒng)籌基金的支付范圍包括住院(含急診觀察室留院觀察)和門診大病(含重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療)的醫(yī)療費用。

(1)住院醫(yī)療費。設(shè)統(tǒng)籌基金支付起付標準和最高支付限額。在職職工的起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%。退休人員的起付標準分為三類：①2000年12月31日前退休的，為上一年度本市職工年平均工資的5%；②2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的8%；③2001年1月1日后參加工作并在之后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的10%。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為上一年度本市職工年平均工資的4倍。

起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。

(2)門診大病醫(yī)療費。在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金的支付額納入最高支付限額范圍。

4、個人帳戶的支付范圍

個人帳戶的支付范圍包括職工一般門急診的醫(yī)療費用以及按規(guī)定由職工個人負擔的醫(yī)療費用。其中，個人帳戶當年計入資金只能用于支付一般門急診醫(yī)療費用；個人帳戶歷年結(jié)余資金可用于支付一般門急診和按規(guī)定由職工個人負擔的醫(yī)療費用。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和在職職工的繳費比例以及統(tǒng)籌基金的支付比例可作適當調(diào)整。

(二)地方附加醫(yī)療保險

1、繳費比例

用人單位按在職職工工資總額的2%，在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費全部納入地方附加醫(yī)療保險基金。

2、地方附加醫(yī)療保險基金的支付范圍地方附加醫(yī)療保險基金支付范圍包括個人帳戶用完后的職工一般門急診醫(yī)療費用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。

(1)一般門急診醫(yī)療費

①2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的（老人)，先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的2%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付85%左右；

②1955年12月31日前出生的(中人)，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付70%左右；退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年年均工資的5%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%左右。

③1956年1月1日至1965年12月31日出生的(中人)，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付60%左右。退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付65%左右。

④1966年1月1日后出生、2000年12月31日前參加工作的(中人)，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付50%左右。退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過的部

分由地方附加醫(yī)療保險基金支付50%左右。

⑤2001年1月1日后新參加工作的(新人)，在職時由個人帳戶支付一般門急診的醫(yī)療費用，個人帳戶用完后由個人支付。退體后先由個人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險基金支付50%左右。

(2)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的職工醫(yī)療費用，由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%左右。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位地方附加醫(yī)療保險的繳費比例以及地方附加醫(yī)療保險基金的支付比例可作適當調(diào)整。

三、改革的配套措施

(一)市財政對地方附加醫(yī)療保險基金給予一定的資金投入，以保障地方附加醫(yī)療保險基金的支付能力。

(二)適當調(diào)整在職職工工資、退休人員養(yǎng)老金和相關(guān)的社會保障標準。

(三)鼓勵用人單位建立職工醫(yī)療互助金，發(fā)展補充醫(yī)療保險，培育商業(yè)醫(yī)療保險市場，完善社會醫(yī)療救助，提供多形式的醫(yī)療保障。

(四)積極貫徹國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，同步推進醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品體制三項改革，切實引進競爭機制，以較低的醫(yī)療費用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)療保險與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

四、改革的組織實施

(一)醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。各級政府要切實加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面積極支持和參與改革。

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第二條本辦法適用于已參加我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并建立個人賬戶的在職職工、退休人員（以下簡稱參保人員）。

第三條參保人員特殊疾病門診醫(yī)療補助費用，從城鎮(zhèn)職工(含退休人員)基本醫(yī)療保險參保單位繳費基數(shù)劃入個人賬戶中劃轉(zhuǎn)，劃轉(zhuǎn)比例為0.5%。不足部分，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余中支付。

第四條參保人員患下列疾病，在門診治療發(fā)生的醫(yī)療費，可以納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補助范圍。本辦法所稱門診特殊病種（以下簡稱特殊病種）是指：

Ⅰ類：慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療）；器官移植術(shù)后抗排異治療；惡性腫瘤的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療。

Ⅱ類：糖尿?。环卧葱孕呐K??；精神病；肝硬化；白血病。

Ⅲ類：偏癱；再生障礙性貧血；原發(fā)性高血壓；類風濕癥（肢體功能障礙、關(guān)節(jié)變畸）。

第五條特殊病種的支付標準：

Ⅰ類：統(tǒng)籌基金起付標準為400元；起付標準以上最高支付限額以下的費用，統(tǒng)籌基金支付標準在職職工為75%，退休人員為80%。一個年度內(nèi)最高支付限額為5000元。

Ⅱ類：統(tǒng)籌基金起付標準為400元；起付標準以上最高支付限額以下的費用，統(tǒng)籌基金支付標準在職職工為75%，退休人員為80%。一個年度內(nèi)最高支付限額為4000元。

Ⅲ類：統(tǒng)籌基金起付標準為400元；起付標準以上最高支付限額以下的費用，統(tǒng)籌基金支付標準在職職工為75%，退休人員為80%。一個年度內(nèi)最高支付限額為3000元。

第六條門診特殊疾病的界定，必須嚴格按照《武威市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診治療病種診斷標準》（武勞社發(fā)〔2008〕184號）診斷確定。經(jīng)確認患有特殊疾病的參保人員，在確定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的門診醫(yī)療費，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍。雖患有符合本辦法規(guī)定范圍的特殊疾病，但進行該病癥以外的治療、檢查和用藥所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，仍按我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七條參保人員經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)生臨床診斷，明確屬于本辦法所列疾?。?種或1種以上），且病史在二年以上、至少有一次在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療記錄、并繼續(xù)需門診治療的需出具以下資料：（1）《*縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診治療申請表》、（2）住院病歷（近兩年的）、（3）疾病證明書、（4）檢查、化驗資料（二級甲等以上或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)）、（5）醫(yī)療保險證（僅申報、領(lǐng)證時出示）、（6）一寸免冠照片一張（領(lǐng)證時用）等，報縣社會保險事業(yè)管理局（以下簡稱社保局）審查確認。必要時由縣勞動能力鑒定委員會辦公室組織相關(guān)醫(yī)學專家按照《武威市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診治療病種診斷標準》進行復(fù)查。符合規(guī)定條件的，由縣社保局發(fā)給《特殊疾病門診就醫(yī)證》和特殊疾病門診專用病歷，實行雙處方。

第八條根據(jù)本人意見，確定一家二級以上的定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)作為本人特殊疾病門診的定點醫(yī)療機構(gòu)。鑒定結(jié)果原則上有效期為一年，期滿后，需要繼續(xù)門診治療的，應(yīng)重新辦理門診就醫(yī)手續(xù)?？h社保局應(yīng)對享受特殊疾病門診醫(yī)療費補助的人員每半年定期進行復(fù)查，經(jīng)復(fù)查痊愈且臨床指征消失的，不再繼續(xù)享受門診醫(yī)療費補助。

第九條接診醫(yī)生對患有特殊疾病的參保人員診治時，應(yīng)在基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍內(nèi)進行必要的檢查治療，一次處方給藥量最長不得超過30天。

第十條同一患者患有兩種以上特殊慢性疾病，只按最高一類疾病標準支付?；继厥饴约膊∫粋€年度內(nèi)每住院1次，報銷比例、最高支付限額分別下降5%，住院2次以上者不享受特殊門診醫(yī)療補助。

第十一條符合享受特殊疾病門診醫(yī)療費補助的參保人員，門診醫(yī)治所發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)或年度期滿后，持《特殊疾病門診就醫(yī)證》和醫(yī)療處方、定點醫(yī)療機構(gòu)開具的專用票據(jù)以及檢查費、治療費、材料費、用藥清單，到縣社保局審核報銷。

第十二條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對門診治療特殊疾病參保人員病歷、處方單獨管理，并據(jù)實提供檢查治療的費用明細清單。

第十三條縣勞動保障行政部門以及經(jīng)辦機構(gòu)、各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對特殊疾病門診醫(yī)療費用的管理。對在申請辦證和治療過程中有弄虛作假、違反規(guī)定行為的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責任人的責任。

第十四條特殊疾病門診醫(yī)療費補助的病種范圍、報銷定額標準，根據(jù)運行情況和經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；制度改革；問題。

Abstract: The ever-rising medical costs, medical insurance system of the fairness and efficacy of medical insurance fund play and inadequate problem plagued the development of our country's medical insurance system, which is determined by the special nature of the medical insurance system, medical insurance faced with moral hazard and adverse selection is much higher than other forms of insurance, how to make health insurance more responsive to social harmony and stability necessary to adapt to the development needs of medical institutions to adapt to the medical needs of the masses, so that medical insurance is more healthy, sustainable development has always been the goal of the medical insurance system reform.Key words: health insurance; reform; problem.

中圖分類號：F840.4文獻標識碼：A

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革存在的不足

1.改革過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到充分的重視。改革開放開始以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障制度，在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的發(fā)展思路，目標設(shè)定也不夠清晰，對于改革過程中出現(xiàn)的問題大多是被動地修修補補、維持局面。先行改革的“兩江試點（鎮(zhèn)江、九江）”只是提供了模式上的借鑒，由于各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平不同，在實際運行過程中，主要是各自為戰(zhàn)，缺乏整體性。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特殊性的認識不足。簡單將醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府部門忽視了自己的責任，想通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標，必然會增加社會和患者負擔。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，忽視了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的缺失。

3.醫(yī)療費用自費比例過高。盡管我國醫(yī)療保險制度在不斷完善，但是，目前看病的費用大部分要自己支付，看個感冒少則幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在不但窮人看病叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

二、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案

1. 建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，由于我國社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。

2.多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預(yù)保險計劃的運行，但必須對其進行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導(dǎo)和監(jiān)管。

3.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設(shè)市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

4.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。

5.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應(yīng)當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學的評價指標。

6.通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

三、如何進一步完善醫(yī)療保險制度

1、醫(yī)療保險改革是個世界性難題，承認困難是為了更加慎重、積極地改革。中國醫(yī)療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經(jīng)歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應(yīng)本地經(jīng)濟發(fā)展的新方法。

2、繼續(xù)深化醫(yī)療機構(gòu)改革進程。在職工醫(yī)療保險制度改革運行中，主管醫(yī)療保險的部門在選擇醫(yī)療機構(gòu)時，引入競爭機制。對醫(yī)院提供服務(wù)不好或醫(yī)療、收費行為不規(guī)范，可由醫(yī)保部門取消其指定醫(yī)院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫(yī)院看病治療。這樣可促使醫(yī)院加強內(nèi)部管理、規(guī)范行為、減員增效、降低成本、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3、實行醫(yī)藥分開核算，分別管理的制度。要堅決杜絕醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費的“暗箱”進行不平等競爭，我國應(yīng)逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進入市場， 就應(yīng)遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則?，F(xiàn)在，任何一個顧客進入商場都無法忍不標明價格的商品。盡管醫(yī)療屬于特殊消費，也不能游離于市場規(guī)則之外。

4、解決好藥品虛高定價問題。藥品的定價必須由國家省級有關(guān)部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經(jīng)制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業(yè)和醫(yī)院、藥店實際執(zhí)行的情況。一旦發(fā)現(xiàn)企業(yè)實際出廠價、批發(fā)價低于規(guī)定價格較多時，應(yīng)及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品，企業(yè)應(yīng)每年向價格主管部門報告價格執(zhí)行情況和企業(yè)的財務(wù)狀況。所有的生產(chǎn)企業(yè)，都要在藥品的外包裝上印刷政府規(guī)定的零售價，企業(yè)自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強藥品價格監(jiān)測信息系統(tǒng)建設(shè)，把全部藥品納入監(jiān)測和公布的范圍。

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[關(guān)鍵詞]職工醫(yī)療保險基金 財務(wù)分析 會計科目

雖然職工醫(yī)療保險基金會計科目很簡單，但由于醫(yī)療保險政策調(diào)整頻繁、運營數(shù)據(jù)信息龐大、數(shù)據(jù)來源渠道眾多、指標體系不完善、指標口徑不規(guī)范、報表格式多變、會計和統(tǒng)計核算基礎(chǔ)不一致，使得職工醫(yī)療保險基金的分析工作變得相當復(fù)雜。

一、現(xiàn)階段職工醫(yī)療保險基金財務(wù)分析的特點

1.政策調(diào)整頻繁，需要財務(wù)分析人員提供決策支持信息和實施效果評價信息，而目前我國的職工醫(yī)療保險尚未引入精算概念，也缺乏這方面人才，醫(yī)保政策的制定及評價大多數(shù)情況下靠估算，非常需要財務(wù)分析人員提供有關(guān)信息。

2.醫(yī)保運營數(shù)據(jù)信息龐大，財務(wù)分析所需要信息的組織工作很復(fù)雜，醫(yī)療保險是一個涉及多部門、多學科、多層次、多目標的復(fù)雜系統(tǒng)，其系統(tǒng)的運行需要輸入及輸出大量信息，信息的流通及交換量非常巨大，而如何組織和利用好這些信息，并從中提煉出有價值的資料為業(yè)務(wù)控制、領(lǐng)導(dǎo)決策、科學研究服務(wù)是一項非常復(fù)雜的工作。

3.數(shù)據(jù)來源渠道多，相互補充又相互干擾，職工醫(yī)療保險是參與主體最多的社會保障險種，職工個人、用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、政府等主體之間都發(fā)生著信息的交換。財務(wù)分析所要處理的數(shù)據(jù)來源渠道眾多，各主體有時會從自身利益出發(fā)對數(shù)據(jù)進行粉飾，財務(wù)分析人員要能科學分析、去偽存真、去粗取精，透過現(xiàn)象看本質(zhì)。

4.報表格式多變，指標口徑缺乏嚴格定義。由于各類報表指標口徑尚缺乏嚴格定義，制表人員在填列數(shù)據(jù)時易違反一致性原則，不僅會誤導(dǎo)報表閱讀者，也給地區(qū)間數(shù)據(jù)的比較和歷史資料比較帶來難度。

二、對做好職工醫(yī)療保險基金財務(wù)分析工作的建議

1.財務(wù)分析要嚴格遵守真實性、完整性和一致性原則

醫(yī)?；鸬馁Y產(chǎn)存在形式較為單一，每年的預(yù)決算都建立在“歷年滾存結(jié)余”數(shù)基礎(chǔ)上，虛假信息也容易識破，故財務(wù)分析人員應(yīng)嚴格遵守真實性、完整性和一致性的信息質(zhì)量標準。

2.財務(wù)分析與統(tǒng)計分析、保險精算可溶為一體

現(xiàn)階段職工醫(yī)療保險應(yīng)將財務(wù)分析與統(tǒng)計分析、保險精算溶為一體，因為計算機技術(shù)的普遍使用使財務(wù)分析可以使用統(tǒng)計及精算手段來豐富財務(wù)分析內(nèi)容，提高財務(wù)分析的質(zhì)量，可以避免數(shù)出多門，財務(wù)分析不僅是事后分析，財務(wù)分析的職能和作用重點要逐步轉(zhuǎn)移到事中控制和事前預(yù)測上來。

3.必須配備合適的財務(wù)分析人員

醫(yī)療保險是一門綜合學科，要做好職工醫(yī)療保險財務(wù)分析工作，必須配備具有會計學、統(tǒng)計學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、保險學、計算機技術(shù)等綜合知識的分析人員，當無法物色到同時具備這些知識的復(fù)合型人才時，應(yīng)指定具有相關(guān)知識背景的人組成一個分析小組集體擔負財務(wù)分析職能。

4.設(shè)計一套科學的分析指標體系，并予以嚴格定義

(1)便于全面評價職工醫(yī)療保險政策。目前，我們職工醫(yī)療保險缺乏一套系統(tǒng)完整的分析評價指標體系，財政部和勞動與社會保障部布置的報表上的指標過于粗略，且偏重于基金本身的收支結(jié)余分析，缺少醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)、參保人員保障狀況、醫(yī)療供方服務(wù)狀況等相關(guān)信息，不能全面評價醫(yī)?；疬\營狀況。評價醫(yī)?；疬\營狀況不能單看結(jié)余率的高低，因為醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余率高，有可能掩蓋著參保人員保障水平過低或籌資水平過高等問題，基金赤字可能是籌資不足或存在費用轉(zhuǎn)嫁冒用等情況。

(2)完整的醫(yī)療保險指標體系，對于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的需求分析和邏輯模型建立相當重要。

(3)便于財務(wù)分析人員積累歷史資料。年度切換時，以前年度數(shù)據(jù)要被逐步打包外存，如不及時匯總整理出信息資料，將來使用時會很麻煩。因此，一套科學的分析指標體系對職工醫(yī)療保險信息處理的及時、準確、適用、經(jīng)濟是至關(guān)重要的。

5.注意對醫(yī)療保險計算機管理信息系統(tǒng)以外的資料分析

醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)中的信息只是整個職工醫(yī)療保險基金運營信息的一部分，如僅以此信息系統(tǒng)產(chǎn)生的信息作為財務(wù)分析依據(jù)是不夠的。

篇8

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；改革

進行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，充分挖掘、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強了醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足

1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護公眾基本健康權(quán)利目標的重要性。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案

1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。

多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預(yù)保險計劃的運行，但必須對其進行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導(dǎo)和監(jiān)管。

2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設(shè)市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。

4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應(yīng)當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學的評價指標。

筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

參考文獻：

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[3]王俊秀.三大“藥方”治醫(yī)改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；管理系統(tǒng)；架構(gòu)；系統(tǒng)設(shè)計

1 引言

社會保險是一種通過國家立法強制執(zhí)行的政策性、強制性保險。對勞動者和一定范圍的社會成員在其生、老、病、死、孕、傷、殘、失業(yè)和生活困難時給予基本保障，保障面廣，但保障水平低。社會保險原則上由政府主導(dǎo)，由財政、企業(yè)和個人共同提供保費。中國職工醫(yī)療保險是中國社保體系的一項重要組成部分，在維護社會穩(wěn)定方面起著深遠而不可替代的作用。隨著企事業(yè)單位醫(yī)療保險制度的改革，原有的公費醫(yī)療制度和勞動保險制度已經(jīng)不適應(yīng)市場經(jīng)濟的發(fā)展，改善醫(yī)療保險對國民健康以及經(jīng)濟和社會發(fā)展有著重要作用。為適應(yīng)我國醫(yī)療保險制度改革的需要，提高醫(yī)保系統(tǒng)的現(xiàn)代化管理水平，實現(xiàn)科學化管理，需要建立一套完善的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不僅能滿足管理的社會化需求，提高醫(yī)保工作的信息化水平，還能有效的提高工作效率。

2 醫(yī)保管理系統(tǒng)技術(shù)構(gòu)成

我國的社會保險起步較晚，但是發(fā)展迅速，全國大部分地區(qū)開展了五個險種的業(yè)務(wù)工作，擴展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等新險種，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，作出了巨大的貢獻。

建立統(tǒng)一的社會保險開發(fā)平臺、網(wǎng)絡(luò)平臺和公眾服務(wù)平臺，該體系構(gòu)架Server端采用JZEE技術(shù)，基于MVC設(shè)計模式；Client端采用傳統(tǒng)編程語言為客戶提供界面交互；Client與Server的通信采用基于HTTP和SOAP協(xié)議的XML數(shù)據(jù)傳輸方法。系統(tǒng)采用先進的ORACLE數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)，前端數(shù)據(jù)展現(xiàn)以JZEE技術(shù)進行框架設(shè)計和多級權(quán)限設(shè)計，同時嵌入DOTNET技術(shù)進行數(shù)據(jù)展現(xiàn)和報表的開發(fā)，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。

建立數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一管理社會保險的各類信息，做到信息準確和唯一，建立資源數(shù)據(jù)庫，為系統(tǒng)提供輔助決策信息，保證社會保險正常發(fā)展，保證社會保險基金安全使用。

3 醫(yī)保管理系統(tǒng)體系構(gòu)架

醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)采用模塊化設(shè)計，使其功能便于擴展，便于醫(yī)保險種的擴充以適應(yīng)醫(yī)保新業(yè)務(wù)的需要。在系統(tǒng)設(shè)計時按照醫(yī)保工程的要求，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)中心和資源數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一的基礎(chǔ)服務(wù)平臺、統(tǒng)一的公眾服務(wù)平臺、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換平臺及統(tǒng)一的滿足社會保險業(yè)務(wù)管理業(yè)務(wù)管理平臺。

整個系統(tǒng)體系邏輯上由四個部分組成：⑴主機網(wǎng)絡(luò)層：主機系統(tǒng)要求采用高穩(wěn)定性的服務(wù)器作為系統(tǒng)核心，配置大容量的磁盤陣列，確保數(shù)據(jù)的快速、安全、穩(wěn)定存取。⑵數(shù)據(jù)系統(tǒng)層：數(shù)據(jù)系統(tǒng)是應(yīng)用系統(tǒng)數(shù)據(jù)存儲、管理和交換的數(shù)據(jù)平臺。數(shù)據(jù)系統(tǒng)采用ORACLE數(shù)據(jù)庫，建立以資源數(shù)據(jù)庫為核心的社會保險數(shù)據(jù)中心，形成統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫，為勞動保障業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)檢索、存取、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)挖掘提供強大、可靠、快速的工具。⑶基礎(chǔ)服務(wù)及應(yīng)用支持層：控制系統(tǒng)由一系列中間組件構(gòu)成，通過這些中間組件和引擎，實現(xiàn)應(yīng)用系統(tǒng)和數(shù)據(jù)系統(tǒng)協(xié)同工作，數(shù)據(jù)共享和聯(lián)動。⑷應(yīng)用系統(tǒng)：醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)由社會保險各個險種業(yè)務(wù)系統(tǒng)、基金監(jiān)管、輔助決策支持以及公眾服務(wù)平臺組成，公眾服務(wù)平臺包括網(wǎng)站、基層企業(yè)管理和社區(qū)平臺等組成。系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和基礎(chǔ)服務(wù)支撐系統(tǒng)實現(xiàn)信息的共享和聯(lián)動，并支持醫(yī)保卡的應(yīng)用。

4 醫(yī)保管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)設(shè)計

醫(yī)療保險系統(tǒng)的業(yè)務(wù)要素由醫(yī)療保險中心、參保單位、參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店和銀行組成。醫(yī)療保險中心是整個系統(tǒng)的中心，是系統(tǒng)的組織者和管理者，參保單位和參保個人是醫(yī)療保險系統(tǒng)的服務(wù)接受者，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店提供服務(wù)，銀行提供實際費用交換的服務(wù)。

參保單位和參保個人將基本信息提交給醫(yī)療保險中心，醫(yī)療保險中心對信息進行處理和保存，建立保險帳號，醫(yī)療保險中心將處理后產(chǎn)生的結(jié)果信息、保費催繳信息、參保單位和參保個人查詢的信息結(jié)果返回給參保單位和參保個人。醫(yī)療保險中心將保費證集計劃等信息傳遞給參保單位和參保個人。

醫(yī)保管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成功能分別如下：⑴醫(yī)保賬戶業(yè)務(wù)管理子系統(tǒng)：功能有單位情況、個人情況、人動、變動情況、系統(tǒng)管理。此系統(tǒng)主要對參保人員的各種人動情況管理，如新增參保人員、退保、停保、單位分離、單位合并、單位破產(chǎn)、在職轉(zhuǎn)離退休、調(diào)轉(zhuǎn)、調(diào)離、死亡注銷、凍結(jié)、帳戶支出轉(zhuǎn)移、帳戶數(shù)據(jù)查詢、帳戶數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等進行處理，主要完成參保人員基本數(shù)據(jù)管理。⑵定點醫(yī)院門診、藥店管理子系統(tǒng)。包括藥庫、藥房藥品入庫，出庫，報損，資產(chǎn)清查，數(shù)據(jù)統(tǒng)計查詢，統(tǒng)計報表打印，藥品字典，診療項目字典，服務(wù)設(shè)施，劃價管理，門診收費管理，藥店收費統(tǒng)計管理，參保人員就診結(jié)算管理、結(jié)算查詢、結(jié)算統(tǒng)計分析等模塊。⑶職工醫(yī)療費用報銷管理子系統(tǒng)：包括本年度、歷史年度參保人員醫(yī)療費用報銷結(jié)算、結(jié)算憑證打印、費用統(tǒng)計、費用查詢、報表打印、統(tǒng)計分析等模塊。⑷定點醫(yī)院接口和網(wǎng)上在線結(jié)算管理子系統(tǒng)：包括醫(yī)保服務(wù)器端數(shù)據(jù)接受處理子系統(tǒng)、醫(yī)院前置機端醫(yī)保結(jié)算管理子系統(tǒng)，實現(xiàn)參保職工住院的網(wǎng)上結(jié)算、費用統(tǒng)計查詢等功能。⑸統(tǒng)計分析報表子系統(tǒng)：模塊包括參保情況、費用分析、基本收支、征繳分析、醫(yī)院分析。打印輸出各類統(tǒng)計分析報表，輔助決策和查詢，統(tǒng)計分析醫(yī)療保險管理工作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，并支持以報表、屏幕查詢格式展示出來，為醫(yī)療保險工作的決策提供輔助。

[參考文獻]

篇10

一、存在問題

(一)參保率較低

國務(wù)院于1998年在《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中規(guī)定:城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工,都要參加基本醫(yī)療保險。但經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計,仍有以下一些人群沒有參加醫(yī)療保險:

1、部分企業(yè)及個體經(jīng)濟組織。由于現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位和個人共同籌集,從短期效益來看,參加醫(yī)療保險就意味著企業(yè)或個人收人的減少。因此,一些企業(yè)尤其是私營企業(yè)以經(jīng)濟效益不好為理由,不為其職工辦理醫(yī)療保險。另外一些個體經(jīng)濟組織,如個體工商業(yè)、手工業(yè)、運輸業(yè)、建筑業(yè)、修理業(yè)及飲食服務(wù)業(yè)者等,注重短期經(jīng)濟效益,由于其醫(yī)療保險費必須全部由個人繳納,因此大多數(shù)個體戶不愿意參加醫(yī)療保險。

2、下崗職工及無業(yè)游民。為切實保障下崗職工的權(quán)益,明確規(guī)定國有企業(yè)下崗職工可以在當?shù)卦倬蜆I(yè)服務(wù)中心領(lǐng)取基本生活費,其養(yǎng)老、醫(yī)療保險費也均由再就業(yè)服務(wù)中心代為繳納。這樣,在基本生活得到保障的前提下,只要原單位參加了醫(yī)療保險,下崗職工就可以享受醫(yī)療保險待遇。然而事實上是,下崗職工所在的單位,多數(shù)都未參加醫(yī)療保險,沒有給下崗職工辦理醫(yī)療保險手續(xù)。

(二)醫(yī)療保險體系尚不完善

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策規(guī)定:在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,建立重大疾病醫(yī)療補助制度,實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法,建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度,鼓勵用人單位和個人建立職工互助保障制度,參加商業(yè)醫(yī)療保險,實行社會醫(yī)療救助,滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經(jīng)濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。但是,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險現(xiàn)行只有基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助制度。

由于我國基本醫(yī)療保險制度是按照“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結(jié)合”的原則確定的,統(tǒng)籌地區(qū)間實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險繳費和給付待遇,這種方式很難滿足不同支付能力和醫(yī)療需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。特別是一些效益好的企業(yè),原有的醫(yī)療保障水平已經(jīng)超出了基本醫(yī)療保險的待遇水平,在客觀上又有著實現(xiàn)原有醫(yī)療保障的支付能力。因此,為滿足不同人群的多層次醫(yī)療保障需要,應(yīng)建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。而針對國家公務(wù)員這一特定人群,則應(yīng)實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法。

(三)監(jiān)督力度不夠,存在騙?，F(xiàn)象

1、部分定點醫(yī)院為了追求利益,有意增加醫(yī)療服務(wù),出現(xiàn)亂開藥、濫檢查或重復(fù)檢查的現(xiàn)象。

2、存在“冒名住院”和“掛床住院”等騙取醫(yī)療保險金行為?！懊懊≡骸笔侵笡]有參加醫(yī)療保險的病人為了使其住院費用能夠報銷,在入院的時候使用參保人的醫(yī)療保險卡及其姓名進行登記,假冒參保人的身份報銷其所發(fā)生的醫(yī)療費用?！皰齑沧≡骸笔侵覆∏檩^輕而未達到住院標準的參保人員在醫(yī)院開設(shè)床位住院,醫(yī)院為其出具病歷,但“病人”實際沒有住院。

3、有些定點零售藥店出現(xiàn)“串換藥現(xiàn)象”,即用醫(yī)療保險卡購買小兒用藥和保健藥,但電腦清單卻換成成人治療類用藥。

二、存在問題的原因分析

(一)參保率較低的原因

1、監(jiān)管部門執(zhí)行力度不大。主要表現(xiàn)在以下方面:

(1)管制嚴厲不夠。國務(wù)院規(guī)定:醫(yī)療保險制度必須堅持“廣覆蓋”,城鎮(zhèn)所有用人單位和全體勞動者都要參加醫(yī)療保險,但實際上有不少單位和個人沒有參加醫(yī)療保險。這與政府沒有把好單位的參保審核關(guān)、沒有強化醫(yī)療保險基金征集的存款工作有很大的關(guān)系,使得有些注重短期效益的單位和個人成為漏網(wǎng)之魚。

(2)宣傳力度不夠。政府沒有進一步加強醫(yī)療保險改革的宣傳,醫(yī)療保險的思想政治工作還不到位,這樣一些單位和個人不知道醫(yī)療保險不僅僅是應(yīng)該享受的權(quán)利,也是應(yīng)盡的義務(wù),從而使得單位和個人對醫(yī)療保險制度缺乏足夠的認識,造成單位對職工基本權(quán)利的漠視,個人對自身權(quán)利的無知。

2、參保人的原因。醫(yī)療保險受益者,即應(yīng)當享受醫(yī)療保險的企業(yè)或個人。有些企業(yè)和個人沒有參加醫(yī)療保險,主要有以下原因:

(1)經(jīng)濟困難。部分企業(yè)經(jīng)營困難,連職工的基本生活費都發(fā)不出,更不用說繳納醫(yī)療保險費,因此未能納入醫(yī)療保險范疇,而這部分企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求也得不到保障。此外,下崗職工及無業(yè)游民基本上沒有固定收入甚至沒有收入,他們大多數(shù)無力或不愿繳納醫(yī)療保險費。

(2)覺悟不高。參加醫(yī)療保險就必須繳納一定的醫(yī)療保險費,因此部分企業(yè)尤其是私營企業(yè)不愿意為職工辦理醫(yī)療保險,即使要參加醫(yī)療保險,也僅僅為高醫(yī)療需求的職工辦理醫(yī)療保險手續(xù),從而造成相當一部分人沒有享受到醫(yī)療保險待遇。

(3)認識不足。由于政府對醫(yī)療保險制度的宣傳不到位,很多人對醫(yī)療保險認識不足,不知道醫(yī)療保險是權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一體,即使想?yún)⒓俞t(yī)療保險,也不知道怎樣進行操作。調(diào)查表明,很多個體戶、下崗職工及無業(yè)游民竟然不知道醫(yī)療保險是怎么一回事。

(二)出現(xiàn)騙取醫(yī)療保險金現(xiàn)象的主要原因

為何會出現(xiàn)騙取醫(yī)療保險金現(xiàn)象,主要原因在于定點醫(yī)院,大多數(shù)醫(yī)院長期以來都處在醫(yī)療補償機制的惡性循環(huán)中。由于財政對醫(yī)療的投人不足,醫(yī)院必然注重自身醫(yī)療服務(wù)的收費來補償日益增長的醫(yī)療支出。而醫(yī)療保險政策的主題就是醫(yī)療費用,因而在不同的醫(yī)療保險政策和支付方式下,醫(yī)院必須采取相應(yīng)的醫(yī)療行為,來盡可能地彌補自身補償不足。由于醫(yī)療消費的不確定性和醫(yī)療信息的不對稱性使醫(yī)院和醫(yī)生成為醫(yī)療消費的主導(dǎo)方,患者在相當程度上聽命于醫(yī)生的決定。醫(yī)院和醫(yī)生又具有獨立于患者和醫(yī)療保險機構(gòu)之外的自身利益,因而往往利用患者對其決策的依從性通過不規(guī)范的醫(yī)療行為謀求經(jīng)濟收益。

三、對策

第一,強化宣傳力度。加強宣傳,提高認識。針對部分企業(yè)經(jīng)營者對醫(yī)療保險在社會穩(wěn)定、保障職工合法權(quán)益中的重要性認識不足,一些干部職工對醫(yī)療保險制度改革還心存顧慮的實際情況,建議有關(guān)部門特別是醫(yī)療保險機構(gòu)要繼續(xù)加大思想宣傳的力度,通過新聞媒體、印發(fā)宣傳資料和舉辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓等多種形式介紹醫(yī)療保險的知識,使每個職工充分認識醫(yī)療保險工作的重要性;通過按月公布醫(yī)療保險基金收支情況和個人醫(yī)療賬戶撥付情況,讓參保職工直接參與監(jiān)督。同時,還要充分發(fā)揮參保單位和定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店的作用,使他們真正擔負起參加醫(yī)療保險、服務(wù)醫(yī)療保險、宣傳醫(yī)療保險的責任,從而不斷增強企業(yè)經(jīng)營者和每個職工的醫(yī)療保險意識和參與意識。

第二,加大醫(yī)療保險擴面工作力度是當務(wù)之急。對那些一拖再拖或拒不參保的企業(yè),依法采取強制措施,將其納入醫(yī)療保險。并在一些效益好的行業(yè)和單位進行企業(yè)補充醫(yī)療保險試點,然后逐步推行。對那些經(jīng)營困難想?yún)⒈６鵁o力繳費的企業(yè),可采取差額繳費的辦法,制訂相應(yīng)的管理措施,妥善解決國企改革過程中下崗失業(yè)人員的醫(yī)療保險問題。同時,要注重研究如何把鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、民營企業(yè)、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主和愿意參加醫(yī)療保險的所有城鎮(zhèn)勞動者都納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍,使醫(yī)療保險基金的社會調(diào)劑功能得到充分發(fā)揮。在醫(yī)療保險基金的管理上,要切實規(guī)范“稅務(wù)征收、醫(yī)保管理、財政監(jiān)督”的運作機制,制定科學的管理辦法,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要主動加強與稅務(wù)部門的銜接和配合,確保所有參保單位和個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費及時足額征收到位。

第三,加強醫(yī)療保險工作人員的內(nèi)部管理,提高政策素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì),端正工作態(tài)度,提高辦事效率。通過筆試和微機操作等項考核措施,對工作人員進行了政策和業(yè)務(wù)的強化培訓。同時,嚴格內(nèi)部各項規(guī)章制度,制定了整套的崗位責任制,完善了管理制度,為確保醫(yī)療保險制度的正常運行打下了扎實的基礎(chǔ)。

第四,堅持醫(yī)療保險、衛(wèi)生體制和藥品流通體制“三改”并舉,切實減輕參保職工個人醫(yī)療費用負擔。一要規(guī)范藥品流通管理,推行招標采購等形式的管理辦法。勞動、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價部門應(yīng)抓住要害,加強監(jiān)督力度,對基本醫(yī)療藥品目錄的藥品要像其他商品一樣實行集中招標采購,降低基本醫(yī)療保險費用成本。同時,可適當放寬乙類藥品的報銷比例。二要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和管理,不斷規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為,打擊非法經(jīng)營,對藥品經(jīng)營過程中索取回扣的要進行嚴厲制裁。另外,對定點醫(yī)院醫(yī)療費用的收取過程要加強監(jiān)督,采取向參?；颊咛峁┽t(yī)療費用及藥品價格清單等辦法增加醫(yī)療收費的透明度。三要提高醫(yī)護人員的職業(yè)道德,使他們能以患者的康復(fù)和減輕患者經(jīng)濟負擔的雙重目標為己任。在診斷治療過程中,能夠利用普通方式診斷的就不用高檔儀器進行診斷,杜絕與病情無關(guān)的檢查。同時,要采取有力措施,控制臨床醫(yī)生開大處方、開自費藥和分散收費等不規(guī)范的醫(yī)療行為發(fā)生,從源頭抓起,努力把參保職工個人自付比例控制在合理范圍內(nèi)。

第五,加快醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)步伐,提高醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理水平。建設(shè)覆蓋全市醫(yī)療保險技術(shù)支持系統(tǒng),推進醫(yī)療保險信息化建設(shè),對于改善服務(wù)手段、增加工作透明度、提高政府決策水平、加快醫(yī)療保險管理科學化進程具有十分重要的意義和作用。

參考文獻:

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