醫(yī)院醫(yī)?;鸨O(jiān)管范文

時間:2024-02-01 18:11:20

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醫(yī)院醫(yī)?;鸨O(jiān)管

篇1

關鍵詞:經(jīng)濟管理 保障能力 建設

醫(yī)院應該按照上級提出的“規(guī)范化管理”指示精神,緊密結合單位的實際情況,積極抓好“外收內補” ,圍繞效益抓管理,依靠管理促保障,進一步提高服務保障水平。著重加強領導、轉變觀念、理順機制、強勢推進、務求實效,調整工作方向,加強醫(yī)院科學管理,進一步推進醫(yī)療成本核算管理工作,促進醫(yī)院由投資擴張型向科技效益型轉變,建立節(jié)約效益型醫(yī)院。

1.科學宣傳調度,層層績效歸集

醫(yī)院成本核算是一個目標體系,不應該將考慮問題的范圍局限于成本本身,也不應該局限于成本的發(fā)生過程。它應該包括三個層次:第一層次以醫(yī)院為視角,配合醫(yī)院的戰(zhàn)略選擇,以醫(yī)院的長期發(fā)展和競爭優(yōu)勢為重點;第二層次以醫(yī)療科室為視角,發(fā)揮每個員工的積極性,以建立統(tǒng)一、穩(wěn)定的一線科室為基礎;第三層次以醫(yī)療項目為視角,利用資源、成本、質量、數(shù)量、價格之間的聯(lián)動關系,以降低成本為核心。

1.1醫(yī)院層成本核算。

醫(yī)院經(jīng)營的目標是追求醫(yī)療效益最優(yōu)化。實行成本核算,建立醫(yī)院經(jīng)濟效益的綜合評價體系,可以加強內控,合理利用醫(yī)療資源,降低成本,以提高醫(yī)院的生存力、競爭力和自我發(fā)展的能力。因此,醫(yī)院只有關注市場,通過收集、分析、比較競爭對手優(yōu)勢信息,學習并超越競爭對手,努力獲取并保持競爭優(yōu)勢,才能謀求生存和發(fā)展的機會。醫(yī)院戰(zhàn)略的選擇和管理措施的實施必須考慮成本的支撐力度和醫(yī)院在成本方面的承受能力。而降低成本必須有利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展為前提,并有利于醫(yī)院管理措施的實施。醫(yī)院的競爭力取決于技術、設備、環(huán)境、服務,相應地,需要投入人力資源成本、設備購置成本、基本建設成本和文化建設成本等。

1.2醫(yī)療科室層成本核算。

醫(yī)療科室的經(jīng)濟活動直接決定著預算的實現(xiàn)以及經(jīng)濟效益的高低??剖页杀竞怂闶菍⑷旱母黜棾杀局鸺壏植降胤謹偟街苯俞t(yī)療科室。充分披露各級各類科室的全部成本,是醫(yī)院成本核算最基本的落腳點。成本核算應本著“管什么、誰負責誰承擔”的原則,突出“責、權、利、效”相統(tǒng)一的醫(yī)院內部管理機制;它不僅僅是醫(yī)院管理人員的責任,更是醫(yī)院全體員工的責任。根據(jù)醫(yī)院成本核算管理及部門業(yè)績考核的需要,按相關部門確定為成本責任單元,圍繞各責任單元的經(jīng)濟活動制定相應的管理要求,形成醫(yī)院內部成本核算制度。

1.3醫(yī)療服務項目層成本核算。

醫(yī)療服務項目成本核算是指對某一個或一組服務項目所發(fā)生的物化勞動和活勞動的消耗進行歸集和核算。醫(yī)療項目成本核算是醫(yī)院最基本、最精細的一種成本核算方法,通過對醫(yī)療服務項目成本的核算和分析,可以反映該項服務的工作質量、管理水平、工作效率等。堅決取消科室承包、開單提成,醫(yī)務人員獎金分配與所在科室收入直接掛鉤的分配辦法。通過綜合目標考核,提高醫(yī)療服務質量和效率;降低病人費用,提高社會效益;通過成本控制,優(yōu)化資源配置,提高經(jīng)濟效益。逐步建立按崗取酬、按工作量取酬、按工作業(yè)績取酬的獎金分配機制。

2.堅持依法理財,提高保障能力

2.1充分發(fā)揮三個作用

一是充分發(fā)揮黨委當家管財?shù)摹褒堫^”作用。一要始終堅持集體依法理財。要做到年度預算,大項經(jīng)費的投向、投量等必須經(jīng)黨委集體研究決定。要堅持黨委集體領導下的首長“一支筆”審批制度,分管首長必須在黨委集體領導和監(jiān)督制約下行使審批權力,做到依法管財、用財。二要加大宏觀調控力度。要對預算外經(jīng)費實施收支兩條線,收益經(jīng)費實行集中統(tǒng)一管理,黨委要通過宏觀調控,把有限財力用于醫(yī)院建設急需,降低開支比例提高軍免補貼,最大限度發(fā)揮有限經(jīng)費的使用效益。三要完善監(jiān)控機制。要對經(jīng)費開支實行多層次、全方位的監(jiān)督,確保黨委隨時掌握經(jīng)費收支、使用和“家底”情況。

二是充分發(fā)揮財務部門的職能作用,一要當好黨委當家管財?shù)膮⒅\,堅決按章辦事,依法為黨委當好參謀、出好主意,確保各項財經(jīng)工作有序運行。二要強化理財?shù)呢熑涡暮凸ぷ饔行蜻\行。三要強化理財?shù)呢熑涡暮褪姑?、責任感,認真抓好經(jīng)常性檢查監(jiān)督和管理,堅決防止因管理不嚴、監(jiān)督不力而發(fā)生違紀違規(guī)問題和違法犯罪案件。要加大財務管理宣傳力度,通過充分調動廣大官兵、職工參與理財、管財?shù)姆e極性,來監(jiān)督財務部門職能作用的有效發(fā)揮。

三是充分發(fā)揮業(yè)務部門的微觀管理作用。一要認真組織學習財經(jīng)法規(guī)。要把學習財經(jīng)法規(guī),作為依法使用經(jīng)費的第一需要抓緊抓好,通過學習切實強化各級各類人員的財經(jīng)紀律觀念,做到依法用財。二是財務后勤保障部門要重視財務檢查工作。要通過定期查賬、對賬,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,以促進各業(yè)務部門加強經(jīng)費的微觀管理,確保財經(jīng)法規(guī)的有效執(zhí)行。

2.2注意抓好兩個環(huán)節(jié)

篇2

關鍵詞:醫(yī)保;病種分值付費;醫(yī)院管理;影響;策略

引言

從醫(yī)保付費制度來看,全面改善落實醫(yī)保付費制度,實行按病種分值付費方式對公立醫(yī)院的管理和醫(yī)療服務起到了積極的促進作用。醫(yī)保按病種分值付費作為我國醫(yī)保制度改革中的重要措施之一,已經(jīng)在我國大部分省市進行試點并投入使用。在醫(yī)保總額控制下按病種分值結果進行付費,既消除了以往項目付費的各種弊端,又有效控制了醫(yī)?;鸬某闆r,在提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的同時又優(yōu)化了社會醫(yī)保制度,是公立醫(yī)院管理模式改革的重要推動力量。按病種分值付費方式對醫(yī)院管理的影響起到了雙重作用,優(yōu)化創(chuàng)新了醫(yī)院管理模式,但也導致了一些各類違規(guī)操作的出現(xiàn)。公立醫(yī)院在實行按病種分值付費方式時,要加強醫(yī)院內部管理力度,提升醫(yī)療服務水平,改善不利因素對醫(yī)院管理的影響,推動醫(yī)院管理工作的進一步發(fā)展。

1按病種分值付費的含義

按病種分值付費的含義是指先通過對不同疾病種類所消耗的醫(yī)療成本進行分類計算,然后對其進行分值設定,最后由醫(yī)療結構結合出院患者累積分值進行統(tǒng)計,并與醫(yī)保機構預算標準相對比而得出的醫(yī)療結算成本。與傳統(tǒng)單一總額控制方式相比,按病種分值付費方式能夠更好的做好醫(yī)院管理工作。國家醫(yī)??刂撇块T會根據(jù)全年收繳的醫(yī)保基金數(shù)量對各項病種分值進行預測和調整,并在年末結算時結合各個醫(yī)療結構統(tǒng)計的病種總分值以多返少扣的方式去控制醫(yī)??傤~,確保其不超出總額范圍[1]。

2按病種分值付費的優(yōu)勢

第一,按病種分值付費方式是為了迎合我國醫(yī)療體系的改革,并以醫(yī)??偭靠刂茷橹黧w將病種按分值區(qū)分類,進而實現(xiàn)綜合性醫(yī)保核算。第二,我國醫(yī)療機構自推行按病種分值付費核算方式以來,不僅實現(xiàn)了對醫(yī)保基金總額的整體控制和科學把控,而且還提升了單一病種總額預付的合理性與科學性,對推動醫(yī)?;鹂傤~預付工作改革起到了重要作用。第三,病種分值使得各個醫(yī)院之間在治療相同疾病的情況下獲取的分值是一樣的,拉近了醫(yī)院收益之間的差距,能夠維持醫(yī)院之間獲取收益的公正性和公平性,減少醫(yī)院亂收費、高收費情況的發(fā)生,同時也能夠調動醫(yī)療服務人員的主動工作積極性以及掌控醫(yī)療費用的主動性[2]。第四,病種分值的設定可以明確將不同病種之間的費用占比進行體現(xiàn),讓患者和醫(yī)療結構能夠直觀掌握病種預算定額,防止在年終病種費用核算時降低對病患的治療服務量,避免出現(xiàn)推諉病癥、病患的現(xiàn)象。第五,病種分值付費將多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬等工作方式的優(yōu)勢充分展現(xiàn)出來,可以改善醫(yī)院管理模式,提升醫(yī)護人員的服務態(tài)度,激發(fā)其工作積極性,提高醫(yī)院的綜合服務水平。

3醫(yī)保按病種分值付費對醫(yī)院管理產(chǎn)生的影響

3.1積極影響醫(yī)保按病種分值付費是在總額控制情況下新提出的醫(yī)保付費方式,與我國當前的醫(yī)療體制改革要求相適應,付費方式的創(chuàng)新有效減少了患者的醫(yī)療費用,降低了國家的醫(yī)保壓力,對推動我國醫(yī)保事業(yè)的持續(xù)發(fā)展起到了積極作用。醫(yī)療費用按照病種情況進行分值定額,患者在醫(yī)院完成治療以后,可以通過綜合核算支付治療費用。根據(jù)病種分類不同,醫(yī)保報銷比例會有所差別,可以降低患者個人承擔的醫(yī)療費用,使藥物費用價格回落到正常、合理的區(qū)間內[3]。醫(yī)保按病種分值付費使單一的醫(yī)?;鹂刂谱兊酶雍侠?,例如,南昌市在未采用按病種分值付費方式前,醫(yī)保基金在2012年的支出總額比上年增長27個百分點,人均使用醫(yī)保基金總額相比增長13個百分點。南昌市在2013年開始實施按病種分值付費后,2014年支出的醫(yī)?;鹂傤~僅比上年增長了17個百分點,人均增長7個百分點,醫(yī)?;鸬玫搅擞行Э刂疲褂酶于呌诤侠砘?。按病種分值付費方式的使用將進一步拉近各醫(yī)院之間的距離,在治療相同疾病的情況下,不同醫(yī)院之間獲得的分值相同,收益相同,為醫(yī)院之間的公平競爭和良好發(fā)展提供了基本保障。另外,在分值付費方式的促進下,醫(yī)院管理人員控制治療費用的積極性得到了有效提升。比如闌尾炎等常見疾病,在分值付費核算下,三級醫(yī)院收治患者進行住院治療會出現(xiàn)嚴重效益虧損,所以醫(yī)院管理人員要加強對患者入院治療的把控,使住院患者增幅逐步趨于緩慢,提高治療效率,縮短病患的住院時間。

3.2消極影響

國內多家醫(yī)院已經(jīng)開始實施按病種分值付費方式,改變了醫(yī)院的運作模式,而個別醫(yī)院卻為了創(chuàng)造效益進行了各類違規(guī)操作,通過修改患者病歷資料、弄虛作假、騙保來獲取更高分值。醫(yī)療機構在對病種分值進行設定時缺少相應的合理性,相同的疾病往往需要獲得不同的治療,例如,同樣是肝臟切除手術,在病種分值上是一樣的,但實際手術過程中切除1/5與切除一半的肝臟卻是截然不同的兩臺手術,手術難度相差很大,手術報銷金額卻相差無幾,這就導致醫(yī)保報銷金額存在較大偏差。

4實行醫(yī)保按病種分值付費方式的優(yōu)化策略

4.1加強對患者病例資料的管理

患者病例資料是進行醫(yī)保按病種分值付費方式結算的唯一依據(jù),醫(yī)院進行分值計算和醫(yī)保基金報銷時需要查閱患者病例資料,病例首頁將會清晰顯示出患者的診斷結果,該結果與國際疾病ICD-10編碼一一對應,分別代表不同的分值。為了保證診斷結果的真實性,醫(yī)院必須加強對患者病例資料的管理,要求主治醫(yī)生嚴格按照醫(yī)院相關規(guī)章制度對患者病例資料進行認真、準確的填寫,嚴格控制偽造、更改病例等現(xiàn)象的發(fā)生,醫(yī)院可以通過制訂相關獎懲措施來落實病例資料的管理工作。

4.2加強對醫(yī)院的成本控制

病種按分值付費對于每個病種的分值和醫(yī)保報銷金額來講都具有固定性,小病大治、用藥過度、治療過度時,醫(yī)院需要自行承擔相關治療費用,長期以往將會造成效益虧損。因此,醫(yī)院要加強內部成本控制,對藥品費用支出和耗材損耗進行嚴格把控,并制訂相應的考核指標,將診療占比、藥物占比等指標納入年終考核當中,以此來控制醫(yī)院的運營成本,保證收益最大化。

篇3

一、我國醫(yī)保基金運營管理現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險制度已走過了十多年的歷程,目前已經(jīng)建立起以當前我國經(jīng)濟發(fā)展階段相適應的基本醫(yī)療保險體系,這一體系囊括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等方面,涉及面廣,覆蓋范圍大,成為關系國計民生的一項重要工程。各級醫(yī)療保險管理部門不斷探索,建立健全機制,完善政策法規(guī),強化服務管理,使我國醫(yī)療保險制度逐步顯現(xiàn)成效。一是基本醫(yī)療保險設施足夠滿足廣大人民的醫(yī)療需求。截至2010年底,全國醫(yī)療全國衛(wèi)生服務機構已達到94.5萬個,其中:醫(yī)院2.1萬個,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構91.0萬個,其他機構1.4萬個。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所數(shù)量也有較大的增長。醫(yī)療基礎設施的完善為保障醫(yī)療保險的充分使用打下了堅實的基礎。二是參保人數(shù)逐年增加,我國基本醫(yī)療保險覆蓋率已經(jīng)超過95%,廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障,特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施,一定程度上緩解了農(nóng)村人民群眾看病難、看病貴的問題。三是醫(yī)療保險機構代表參保人員對定點服務機構的醫(yī)療行為進行監(jiān)管,初步建立起了醫(yī)療保險的第三方監(jiān)管機制從而促進了醫(yī)療機構合理診療,保障了參保人員的醫(yī)療權益。

二、我國醫(yī)?;疬\營管理存在的問題

可以看到,我國醫(yī)療保險取得的成績是巨大的,成效是顯著的,但是在我國醫(yī)保基金管理的過程中,也暴露出很多問題,影響了醫(yī)保基金預期效益的充分發(fā)揮,對實現(xiàn)社會公平、促進社會穩(wěn)定產(chǎn)生了消極的影響。

(一)醫(yī)保基金分配結構存在不均衡

設立醫(yī)?;鹗菫榱思娙酥κ垢嗟娜说玫綉撓硎艿尼t(yī)療保健權利,資金集中以后,如何分配與利用是實現(xiàn)初衷的重要影響因素。從我國醫(yī)?;疬\營的情況來看,大體而言,參保者的醫(yī)療需求基本能得到滿足,醫(yī)療費用壓力有所減輕,但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說,地區(qū)分配上,農(nóng)村與城市醫(yī)?;鸬姆峙浔壤匀皇怯胁町惖?,農(nóng)村資金缺乏,但卻是重要的醫(yī)保需求者,沒錢治病的現(xiàn)象仍然很普遍。從小的方面來說,就群體而言,也很難實現(xiàn)公平。有的群體享受的包銷費用大,比如離退休干部、公職人員,他們占有著稀缺的醫(yī)療資源,但并不一定用,造成資源的浪費,或者產(chǎn)生不用白不用的思想,過度的利用醫(yī)療包銷資源,這些普遍的現(xiàn)象都成為影響社會穩(wěn)定的因素,需要加以重視。

(二)醫(yī)保基金收支平衡難以把握

從醫(yī)?;鹗杖敕矫婵?,參保人還未實現(xiàn)全面的覆蓋,一是偏遠地區(qū)、不發(fā)達的地區(qū)醫(yī)療保險還沒有貫徹實施,一些醫(yī)療保險還處于試點階段,這些地區(qū)的醫(yī)療服務得不到很好的保障;二是特殊人群,尤其是流動性人群,由于他們經(jīng)常流動,在某地居住的時間都不長,很難將他們簡單的劃歸為某地的醫(yī)療保險范圍,因此他們參與醫(yī)療保險存在不穩(wěn)定性。從醫(yī)?;鹬С龇矫鎭砜?,當前我國大部分地方采取的是按服務項目付費的醫(yī)保結算方式,即根據(jù)醫(yī)療機構提供給就醫(yī)者的服務類型和數(shù)量,給予醫(yī)療機構一定的補償。這種支付方式對醫(yī)療機構和醫(yī)護人員來說,是一種激勵機制,促進他們接受更多的患者,增加服務的數(shù)量。而同時這種方式也存在很大的弊端,即促使醫(yī)療機構提供過度服務,為就醫(yī)者增加不必要的醫(yī)療消費,近幾年來我國醫(yī)?;鸬牟粩嗯噬褪沁@種方式產(chǎn)生的結果,從而使醫(yī)保基金支出嚴重失控。也有部分地區(qū)開始實施總額預付的方式,即由當?shù)蒯t(yī)保機構根據(jù)本年本地醫(yī)?;I集狀況,及定點醫(yī)院上年或上幾年發(fā)生的醫(yī)保費用,為各定點醫(yī)院設定今年的醫(yī)保費用控制總額,同時要求其必須完成一定的總工作量,如達到了預定的目標,醫(yī)院就能得到全額的醫(yī)?;鹧a償。在這種方式下,大多數(shù)地方設定的醫(yī)保費用控制總額會留有余地,發(fā)生結余是必然的。因此,如何把握基金結余度成為一大難題。

(三)醫(yī)?;鸬牧魇КF(xiàn)象

依然嚴重按服務項目付費的方式浪費了醫(yī)?;鹳Y源,促進了醫(yī)保基金的顯性流失,而總額預付方式則造成了醫(yī)保基金的隱性流失,這在理論上似乎是行不通的。但事實是,為達到工作量目標,醫(yī)療機構造假騙保,虛構就醫(yī)事實,以便獲得醫(yī)?;鹧a償。這是對醫(yī)保基金的踐踏,是對廣大參保者的不負責任,同時把醫(yī)療機構引入歧途,阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。另一方面,我國醫(yī)?;鸨O(jiān)管力度不夠強大,監(jiān)督法規(guī)不健全,監(jiān)管政策滯后,對醫(yī)療服務的監(jiān)管缺乏有效的技術標準。醫(yī)?;鸨O(jiān)管力量薄弱,主導地位的政府監(jiān)管不全面,以保險機構為輔的第三方監(jiān)管不到位,社會監(jiān)督環(huán)節(jié)更加薄弱。,缺乏對醫(yī)?;鹑轿?、全過程的監(jiān)管,擠占、挪用社?;鸬那闆r時有發(fā)生。

(四)醫(yī)?;鸨V翟鲋道щy

當前經(jīng)濟環(huán)境多變,通貨膨脹、人口老齡化等問題的不斷出現(xiàn),醫(yī)保基金面臨著更多的風險,保值越來越困難,實現(xiàn)增值更加也不易。首先,醫(yī)?;鸬耐顿Y工具有限,收益率比較低。由于醫(yī)?;鸬奶厥庑?,必須首先強調基金的安全,因而國家規(guī)定醫(yī)保基金優(yōu)先選擇國庫券、銀行存款、國債等風險小的方式,然后將小部分投資于股票、債券市場,風險小的同時收益也很小,從而無法彌補通貨膨脹的影響。其次,醫(yī)?;鸸芾砣狈∪娘L險預測與預警機制,不能提前感知風險的發(fā)生,常常是事后彌補,從而無法阻止損失的產(chǎn)生,造成醫(yī)?;鹆魇?。

三、加強醫(yī)?;疬\營管理的建議

醫(yī)?;鹗轻t(yī)療保障系統(tǒng)健康運行的經(jīng)濟基礎,保障醫(yī)保基金收入與安全,合理運用醫(yī)?;穑浞职l(fā)揮其互濟作用,關系著人民群眾的切身利益,需要加以重視。

(一)強化醫(yī)?;鸬慕y(tǒng)籌分配,促進公平效率的提高

實現(xiàn)完全的公平是不現(xiàn)實的,但我們要盡量接近公平,廣大參保人員都應該享有同等的待遇。對于地區(qū)差別來說,政府要加大對貧困地區(qū)、落后農(nóng)村的支持力度,增加資金投入和補貼,來彌補這些地區(qū)與城市的差距,使這些地方的人們也能享受到醫(yī)保的甜頭,促進積極性。對于醫(yī)?;饍炔康姆峙?,可以嘗試實行醫(yī)保實名制,以便將不需要醫(yī)保基金的參保者的部分轉移給需要醫(yī)保基金的參保者,減少過度的醫(yī)療消費,將醫(yī)?;鹫嬲挠迷诘度猩希浞职l(fā)揮互濟互助作用。

(二)完善醫(yī)?;鸬氖罩Ч芾?,促進收支平衡

首先,繼續(xù)擴大醫(yī)?;鸬母采w范圍,特別是流動人群,尋求適合他們的醫(yī)保方式,解決他們就醫(yī)難的問題。其次,確保醫(yī)?;鸬膽毡M收,加強對參保單位的檢查,防止參保者漏繳醫(yī)保基金,弄虛作假。第三,強化控制醫(yī)保基金支出管理。當前醫(yī)?;鹬Ц斗绞秸蓚鹘y(tǒng)的按服務付費向總額預付轉變,后者雖也有不足,但相對更加合理,可以對不斷膨脹的醫(yī)?;鹬С銎鸬嚼鋮s的作用,關鍵是政府要做好總額及總工作量的指標設定工作,要因地制宜的考慮當?shù)馗麽t(yī)療機構的實際,把握好度的界限,以便引導醫(yī)療機構合理服務。

(三)實施對醫(yī)保基金全方位的監(jiān)管,減少基金流失

對于醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管要加強內外雙層防范措施,堅持政府主導地位。一方面,政府要敦促醫(yī)療機構設立嚴格的醫(yī)保基金運用制度,設置專門的內部審計部門定期審查醫(yī)?;鸢N情況,規(guī)范業(yè)務辦理程序,及時發(fā)現(xiàn)和阻塞醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)保基金的事項的發(fā)生。另一方面,政府要有專職部門負責監(jiān)控醫(yī)?;鸬倪\營,記錄好每一筆醫(yī)保基金的去向,嚴格執(zhí)行審批制度,并做好復查工作。第三,調動社會監(jiān)督的力量,通過報紙、網(wǎng)絡等方式設立群眾互動平臺,借助社會力量監(jiān)督醫(yī)療機構活動和醫(yī)保基金流動,防止基金流失。

篇4

一、2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資情況

(一)城鄉(xiāng)居民參保情況。截止6月底我縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為322778人,較2017年增加了3170人。

(二)資金籌集情況。2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)預計為324805人,籌資標準為人均700元,其中:各級財政補助490元(中央財政356元、省級財政115.6元、縣級財政18.4元),個人繳費210元(含意外傷害與大病保險60元);基金總量為22736.35萬元,其中:各級財政補助為15915.445萬元,個人繳費為6820.905萬元。意外傷害與大病保險經(jīng)政府招標確定交由人財保險公司經(jīng)辦,按人次60元標準籌集,基金總量為1948.83萬元,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)一劃撥給人財保險公司,因此2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;饘嶋H可用總量為20787.52萬元。

二、2018年上半年與2017年同期數(shù)據(jù)對比

1、就診人次對基金支出的影響

2018年上半年總補償人次為102106人,住院補償35149人次,其中:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院11649人次,占總住院人次的33.14%;縣級住院17752人次,占總住院人次的50.51%;市級醫(yī)院1848人次,占總住院人次的5.25%;省級及省外醫(yī)療機構3900人次,占總住院人次的11.1%。建檔立卡貧困戶住院12624人次;占總住院人次的35.92%。普通門診63353人次,慢性病門診3604人,特殊病種住院1620人次。

2017年同期總補償人次為55254人,住院補償 23277人次,其中:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院8872人次,占總住院人次的38.11%;縣級醫(yī)院住院 11674人次,占總住院人次的50.15%;市級醫(yī)院701人次,占總住院人次的3.01%;省級及省外醫(yī)療機構2731人次,占總住院人次的11.73%。建檔立卡貧困戶住院6750人次,占總住院人次的28.99%。普通門診31188人次,慢性病門診789人次,特殊病種住院358人次。

由上述數(shù)據(jù)可以看出:2018年上半年補償人次變化為:總補償人次增加了46852人次,住院補償人次增加了11872人,增長了51%,其中:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院增加了2777人次;縣級醫(yī)院住院增加了6078人次;市級醫(yī)院住院增加1147人次;省級及省外醫(yī)院住院增加了1169人次。市級以上醫(yī)院住院增加了2316人次;建檔立卡貧困戶住院增加了5874人次。門診就診增加了32165人次,增長了103.13%。慢性病門診增加了2815人次,特殊病種住院增加1262人次。

由上述數(shù)據(jù)可以得出:2018年上半年我縣住院人次大幅增加,縣級醫(yī)院增長最多;建檔立卡貧困戶較2017年同期翻了一倍,占增長人次的一半,說明貧困戶實際報銷不低于90%的政策刺激了貧困患者就醫(yī)需求;普通門診也增長了一倍。由補償人次增長情況可以看出2018年上半年比2017年同期住院增長了84.79%,對基金支出影響較大,因此2018年上半年就診人次大幅增長是影響2018年上半年基金支出的主要因素。

 2、基金使用情況

2018年上半年城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支出資金14547.48萬元,占可用基金總量的69.98%。其中:住院基金支出12888.16萬元,占可用基金總量的61.99%;普通門診基金支出1093.36萬元,普通門診基金支出占可用基金總量的7.51%;門診慢性病基金支出565.97萬元,門診慢性病基金支出占可用基金總量的3.9%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1866.16萬元,占可用基金總量的8.97%;縣級醫(yī)院住院基金支出7243.4萬元,占可用總基金的34.84%;市級醫(yī)院住院基金支出987.49萬元,占可用總基金的4.75%;省級及省外醫(yī)院住院基金支出2791.11萬元,占可用總基金的13.43%。

2017年同期城鄉(xiāng)醫(yī)?;鹬С鲑Y金8691.87萬元,其中:住院基金支出7589.39萬元;普通門診基金支出863.97萬元,門診慢性病基金支出238.51萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1012.35萬元;縣級醫(yī)院住院基金支出4105.29萬元;市級醫(yī)院住院基金支出429.78萬元;省級及省外醫(yī)院住院基金支出2041.97萬元。

由上述數(shù)據(jù)可以看出,2018年上半年與2017年同期基金支出增加了5855.61萬元,增幅達67.37%。其中:住院基金支出增加了5298.77萬元,增幅達69.82%;普通門診基金支出增加了229.39萬元,增幅達26.55%;慢性病基金支出增加了327.46萬元,增幅達137.29%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加853.81萬元,增幅達84.33%;縣級醫(yī)院增加3138.11萬元,增幅達76.44%;市級醫(yī)院增加557.71萬元,增幅達129.76%;省級及省外醫(yī)院增加了749.14萬元,增幅達36.69%。

由上述數(shù)據(jù)可以得出:2018年上半年基金支出同比2017年同期各級醫(yī)院增長幅度均較高,其中鄉(xiāng)級衛(wèi)生院、縣級及市級醫(yī)院增幅最大。住院基金支出是影響基金支出的主要因素,根據(jù)基金支出額度,縣級醫(yī)院住院基金支出是影響基金支出的重要因素。

3、住院次均費用

2018年上半年住院次均費用為6171.8元/人,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用1984.65元/人,縣級醫(yī)院住院次均費用5904.83元/人,市級醫(yī)院住院次均費用8201.19元/人,省級及省外醫(yī)院住院次均費用20325.67元/人,慢性病門診次均費用3152.17元/人。

2017年上半年住院次均費用為5445.29元/人,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用1452.99元/人,縣級醫(yī)院住院次均費用5300.86元/人,市級醫(yī)院住院次均費用10429.97元/人,省級及省外醫(yī)院住院次均費用19031.16元/人,慢性病門診次均費用2650.78元/人。

由上述數(shù)據(jù)可以看出,2018年上半年住院次均費用增長726.51元,增長率為13.34%,其中:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用增長531.66元,增長率為36.59%;縣級醫(yī)院住院次均費用增長603.97元,增長率為11.39%;市級醫(yī)院住院次均費用降低了2228.78元,降低幅度為21.36%;省級及省外醫(yī)院住院次均費用增長1294.51元,增長率為6.8%;慢性病門診次均費用增長501.39元,增長幅度為18.91%。

由上述數(shù)據(jù)可以得出結論:2018年各級醫(yī)療機構上半年次均費用都有大幅增長,尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級、省級以上醫(yī)院,是2018年上半年基金支出幅度增長的重要因素。但市級醫(yī)院有大幅下降,主要原因是撫州光明眼科醫(yī)院開展了免費白內障手術,導致就診人數(shù)(817人次)大幅增加,拉低了市級醫(yī)院住院次均費用。

4、政策調整情況

1、2018年取消個人賬戶,全面實施門診統(tǒng)籌制度,個人門診統(tǒng)籌余額不能結余到下一年使用,導致門診就診人次大量增加,門診基金支出金額增加了229.39萬元,但未超過當年統(tǒng)籌預算數(shù),對2018年上半年基金支出影響不大。

2、健康扶貧政策:建檔立卡貧困戶就醫(yī)實際補償不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次較2017年同期增加了3481人次,基金支出了4050.82萬元較2017年同期增加了2381.41萬元,增長幅度達142.65%,因此健康扶貧政策對2018年上半年基金支出影響較大,是導致基金支出增長的主要原因。

三、2018年上半年基金支出情況分析

1、基金支出情況:2018年上半年基金支出為14547.48萬元,占可用總基金的69.98%,2017年同期支出8691.87萬元,2018年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬С雠c2017年同期對比,增加了5855.61萬元,增幅達67.37%。因此2018年上半年基金支出超過控制水平線,存在較大風險。

2、影響2018年上半年基金支出的主要因素。表因:是某些醫(yī)院住院人次、次均費用增長過快造成基金支出量增長幅度過大,尤其是縣級醫(yī)院;內因:一是醫(yī)改政策因素影響。如門診診療費用支付過大過多,僅縣人民醫(yī)院2018年上半年就支付了35.55萬元、縣級醫(yī)院藥占比控制導致各種檢查費用大幅攀升、各種檢查費、護理費用及治療費用收費標準政策提高;二是醫(yī)療機構特別是醫(yī)生主動控費意識不強。醫(yī)療機構追求醫(yī)院更好發(fā)展,醫(yī)務人員追求利益最大化,要求他們自己主動控制醫(yī)療費用上漲,沒有更有效的醫(yī)改政策是很難行得通;三是健康扶貧政策刺激了建檔立卡貧困戶的就醫(yī)需求,2018年上半年基金超支的50%以上是扶貧方面的以及在政策執(zhí)行中的諸多問題如占著床位拒不出院、出院不辦理手續(xù)也不繳納個人負擔費用、小病大治、冒名住院等,在當前一切以扶貧工作為重的環(huán)境下希望有關部門能高度重視醫(yī)保基金超額運行的巨大風險;四是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后存在一定磨合期、責職劃分不明確,導致醫(yī)保控費政策銜接不到位,醫(yī)保政策管理方面應該出臺有效措施加大控制醫(yī)療費用不合理上漲的力度。

四、2018年全年基金支出情況預測

根據(jù)2017年同期基金支出數(shù)據(jù)和年終支出數(shù)據(jù),結合2018年上半年數(shù)據(jù)可以得出全年基金支出將達到139.96%,超值39.96%,約為8306.69萬元,其中:健康扶貧支出超值達22.91%。約為4762.82萬元。

五、下一步工作打算

根據(jù)上半年基金支出情況,2018年下半年主要工作包括:

1、加強政策宣傳,要求各醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策,嚴格把握病人入院指征和標準,合理引導建檔立卡貧困戶患者就醫(yī),防止醫(yī)療資源重復浪費。

篇5

日前,海南已與30個省份簽訂合作協(xié)議,率先實現(xiàn)異地就醫(yī)結算全覆蓋。如今有這樣一個群體:他們在居住地生病就醫(yī),卻要返回原參保地報銷醫(yī)療費用。在人口流動日益頻繁的背景下,異地就醫(yī)尤其是跨省就醫(yī),能否普遍實現(xiàn)即時結算?醫(yī)保“全國漫游”,還要等多久?記者進行了采訪。

回老家報銷,等3周才能領到錢

醫(yī)保病人跨省異地就醫(yī)無法即時結算,是長期困擾各地醫(yī)保機構和參保人的難題。

2009年,廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫(yī)。由于各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍等都有很大不同,推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算格外困難。2011年6月,經(jīng)多方努力,廣州市與湖南、海南、云南3個省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會城市醫(yī)保經(jīng)辦機構,簽訂了《泛珠三角區(qū)域部分省及省會城市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》,共同探索實施泛珠三角區(qū)域醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)即時結算工作。

在北京,醫(yī)保參保的患者到河北燕郊的燕達醫(yī)院住院、急診或生育,可以回北京報銷?!爸两袢晕磳崿F(xiàn)異地醫(yī)保即時報銷?!贬t(yī)院相關負責人介紹說,“在北京參?;颊邅硌嘟伎床『?,僅報銷流程一般得走三四個月,最快也需要一個月左右。這還不包括報銷前復雜的異地安置手續(xù)辦理時間?!?/p>

王德君老大爺今年68歲,來自東北。2011年,王大爺?shù)膬鹤釉诒本┵I了新房,把他接了過來。

考慮到年歲已高,王大爺早早就給自己辦好了異地醫(yī)保手續(xù)。“先辦暫住證,然后到所在區(qū)里醫(yī)保中心、街道還有指定的3家醫(yī)院都蓋齊章,再回遼寧老家請醫(yī)保中心蓋章,把這些章集齊了,就把異地醫(yī)保的手續(xù)辦好了。這樣,我們在北京住院就不需要轉診證明了?!?/p>

不過,王德君直到真生病住院才發(fā)現(xiàn),這一套煩瑣的程序也只是省下來一份轉診證明。真要報銷的時候,一點麻煩也沒少:住院之后,首先得跟老家的醫(yī)保中心報告:“是什么病、在哪家醫(yī)院看的,都得說清楚,還得具體到病床號?!?/p>

出院后,攢齊了各種單據(jù),還是得回老家報銷?!斑@也就罷了,關鍵還不能當時報,讓我3周以后再去領報銷的錢?!蓖醯戮苡魫灒霞业姆孔与m然還在,但久不住人,他只好悻悻然地返回了北京。3個星期后,王德君放棄了親自回去的打算,請老家的弟弟幫忙辦理?!拔业艿苓^去了,結果沒我的身份證,還不行,只好又把身份證快遞過去。”

這套報銷程序走下來,王德君直感嘆:“住院難,出院了醫(yī)保結算,更難?!?/p>

需提高統(tǒng)籌層次,推動信息共享

今年《政府工作報告》提出,要加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結算。促成異地醫(yī)保結算,目前面臨著哪些現(xiàn)實挑戰(zhàn)?

中國社會科學院法學所長期研究社會保障的副研究員董文勇認為,醫(yī)保異地實時結算的確契合了很多人的實際需求。不過,要真正實現(xiàn)醫(yī)保異地實時結算,當前面臨的最大障礙就是各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低。

由于各統(tǒng)籌地區(qū)“三個目錄”(基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目)均不相同,因此,對不同地區(qū)的患者按照不同的標準結算,這給異地就醫(yī)實時結算帶來很大困難。

“假設醫(yī)保基金按縣級統(tǒng)籌來進行計算,則每一種醫(yī)療保險制度都可能有幾千個不同的醫(yī)療保險方案。醫(yī)保起付線、自付比例、封頂額度等,都不相同,每一種醫(yī)療保險制度都面對非常龐大的數(shù)據(jù)處理和操作核算等工作。這是對醫(yī)療機構和醫(yī)保機構管理能力的極大挑戰(zhàn)?!倍挠抡f。

另外,就是如何實現(xiàn)全國的信息化聯(lián)網(wǎng)。目前,我國還沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)保異地就醫(yī)信息技術規(guī)范及標準,各地只能依據(jù)當?shù)厍闆r自行開發(fā),普遍缺乏統(tǒng)一的設計思想和長遠規(guī)劃,造成各統(tǒng)籌區(qū)域間的網(wǎng)絡信息不聯(lián)通,數(shù)據(jù)資源無法共享,客觀上制約了異地醫(yī)保結算的實現(xiàn)。

在廣州,異地就醫(yī)和醫(yī)保結算也面臨一些現(xiàn)實困難。

據(jù)介紹,異地就醫(yī)是病人與醫(yī)院直接結算,但醫(yī)院與病人所在的醫(yī)?;疬€是記賬管理。如果結算周期拉長,會對就醫(yī)醫(yī)院造成壓力。同時,各地基金規(guī)模、支付能力參差不齊,外出就醫(yī)人數(shù)眾多,必定大幅增加醫(yī)療支出,讓一些支付能力偏弱的地區(qū)增加支付壓力。再加上各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍的固有差異,要達到異地就醫(yī)直接支付的良性運轉,還需要假以時日、慢慢磨合。

應實行屬地監(jiān)管,強化分級診療

今年4月,人社部舉行新聞會,提出了推進全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路:一是實行市級統(tǒng)籌,二是解決省內異地就醫(yī)的問題,三是解決跨省異地就醫(yī)的問題。

從現(xiàn)階段的實踐情況看,由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平及醫(yī)療資源配置差異性很大,實現(xiàn)最終目標還有較長的路要走。因此,近期目標應當是考慮先打破省級統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限,積極探索以跨省異地聯(lián)網(wǎng)結算為主、其他各種結算辦法相結合的異地就醫(yī)結算模式。遠期目標則應當是統(tǒng)一全國藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄,實現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結算。

董文勇建議,首先,要盡快實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌,實現(xiàn)參保人員標準統(tǒng)一?!疤岣呓y(tǒng)籌層次,既是保障醫(yī)保公平性的需要,也是完善醫(yī)保關系轉移接續(xù)機制的重要條件。”他認為,目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是兩個制度、兩套經(jīng)辦機構。要圍繞醫(yī)保制度的根本宗旨,合理配置醫(yī)療資源,盡可能就近滿足群眾的醫(yī)療服務需求,解決基本醫(yī)療負擔。

其次,盡快推進信息的聯(lián)網(wǎng)互通。各地的醫(yī)保信息互通,是實現(xiàn)跨省異地醫(yī)保的必要前提。希望盡快推進制度的整合,運用信息化手段,將各地醫(yī)保信息、數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng),加快建立完善統(tǒng)一的信息平臺。

再次,還要實行醫(yī)保屬地監(jiān)管。醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管,本來就是醫(yī)保的一大難點,而跨省異地就醫(yī),又進一步增加了醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管難度。建議實行包括醫(yī)保監(jiān)管在內的醫(yī)保屬地化管理,克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)管不便,避免醫(yī)?;鸬睦速M。

不過,解決跨省異地就醫(yī)問題的同時,也可能會帶來一些其他的負面影響。

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結合當前工作需要,的會員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動開展情況工作總結范文,希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動開展情況總結

為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序,嚴厲打擊醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為,促進醫(yī)療機構健康發(fā)展,切實維護廣大人民群眾切身利益,根據(jù)上級文件及會議精神,阜南縣醫(yī)療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動,現(xiàn)將相關開展情況總結如下:

一、工作落實情況

(一)成立行動小組,強化組織領導。為確保專項行動扎實開展,取得實效,縣醫(yī)保局成立了縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉同志為組長,縣醫(yī)保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長,局機關各股室及二級機構負責人為成員的專項政治行動小組,統(tǒng)籌負責專項行動工作。

(二)制定工作方案,明確行動要求。根據(jù)上級相關文件精神,縣醫(yī)保局于2020年4月27日印發(fā)了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治工作實施方案》,細化了工作目標、工作重點、工作步驟、工作要求,明確了工作任務、完成時限、檢查細則,確保行動開展有規(guī)范可循。

(三)開展打擊欺詐騙保宣傳月活動,營造行動氛圍。一是縣醫(yī)保局召開全縣醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式,局機關各股室及二級機構、全縣定點醫(yī)藥機構共200多人參會,縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉強調了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治行動的重大意義,對當前醫(yī)保監(jiān)管形式進行了分析,對打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動進行了安排部署。縣醫(yī)保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務,切實履行基金監(jiān)管主體責任,從維護廣大人民群眾利益出發(fā),對在打擊欺詐騙保中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為嚴格依法辦事,按規(guī)定從嚴、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫(yī)藥機構開展打擊欺詐騙保政策培訓,認真學習《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》;三是加強打擊欺詐騙保政策宣傳,利用電視臺、縣醫(yī)保局微信公眾號、政府網(wǎng)站等新聞媒體進行政策宣傳,通過進社區(qū)、鄉(xiāng)村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進行政策宣傳,提高社會對醫(yī)?;鸨O(jiān)管參與度,提升行動效果;四是要求全縣定點醫(yī)藥機構開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動,通過全縣定點醫(yī)藥機構張掛條幅、張貼政策公示、發(fā)放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動,營造遵紀守法氛圍。

(四)嚴格督導檢查,嚴肅處理問題。一是要求醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構和醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫(yī)保局書面報送自查自糾報告,列明查出的問題和整改落實情況,并將自查自糾的違規(guī)問題涉及的醫(yī)?;鹬鲃由暾埻嘶乜h財政局社會保障基金醫(yī)保專戶;二是縣醫(yī)保局對“兩機構一賬戶”進行抽查,對抽查時發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違規(guī)違紀違法使用醫(yī)?;鸬男袨椋酪?guī)依法從嚴頂格處理,并公開曝光,涉嫌犯罪的,及時移送司法機關處理。

二、打擊欺詐騙保專項行動檢查處理情況

截至目前,阜南縣醫(yī)保局2020年共查處87家協(xié)議醫(yī)藥機構,其中,定點醫(yī)療機構48家,定點藥店39家,覆蓋率達到100%,涉及違規(guī)醫(yī)保資金?14953583.72 元,協(xié)議處理6390975.55 元,合計追回金額 21344559.27 元。其中,通報批評 43 家,約談 6 家,暫停 5 家定點醫(yī)藥機構,移交縣衛(wèi)健委3起,移交市場監(jiān)督管理局1起,上報縣紀委監(jiān)委2起。行政處罰1人,涉及醫(yī)保資金4113元,罰款8223元。

(一)自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點醫(yī)療機構自查自糾全縣共有48家定點醫(yī)療機構上報自查自糾報告,共追回金額1659580.66元。

(二)對協(xié)議醫(yī)藥機構打擊欺詐騙保專項整治。2020年打擊欺詐騙保縣醫(yī)保局結合調研情況及日常監(jiān)管經(jīng)驗,進一步改進監(jiān)督方式。對實地檢查分醫(yī)院類型開展進駐式檢查和常規(guī)檢查,同時,定時開展數(shù)據(jù)分析,進行指標性扣款,年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審,實現(xiàn)監(jiān)督檢查實時化、常態(tài)化、制度化。

(1)進駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對四家醫(yī)院進行進駐式檢查,通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補單等方式對四家醫(yī)療機構進行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。

(2)日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對全縣定點醫(yī)藥機構開展2輪次不定時檢查,共發(fā)現(xiàn)?36 家次定點醫(yī)療機構存在違規(guī)行為,共追回金額 4284762.65 元。

(3)病歷評審專項檢查。2020年?1-3 月份,縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)全縣定點醫(yī)療機構康復理療病歷存在較為混亂的現(xiàn)象,縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心于4月份組織康復理療領域專家對全縣定點醫(yī)療機構康復科理療病歷進行了病歷評審。共追回金額 428520.28 元。

(4)上半年度綜合檢查??h醫(yī)保局于2020年7月3日下發(fā)了關于開展2020年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;饘m棛z查的通知,并成立了專項檢查工作領導小組和兩個檢查組。針對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保管理制度建設、欺詐騙保、日常管理、指標控制、整改落實等相關工作開展情況進行了綜合檢查。

(5)數(shù)據(jù)分析及指標性扣款。2020年1月,縣醫(yī)保局對全縣定點醫(yī)療機構2019年第四季度醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)進行結果運用。其中,扣款性指標包括選擇性執(zhí)行按病種付費、選擇性執(zhí)行同病同價、次均三費超5%三項指標,全縣共追回金額10399241.31元。

(6)對2019年查處案件進行處理。2020年1月14日下發(fā)了2019年12月16日至2019年12月20日對阜南縣中醫(yī)院進駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。

2020年3月24日下發(fā)了2019年11月19日對阜南縣龍王鄉(xiāng)衛(wèi)生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。

2020年4月10日下發(fā)了縣委第二巡察組對阜南縣醫(yī)保局開展巡察期間發(fā)現(xiàn)洪河橋鎮(zhèn)和柴集鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在違規(guī)掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。

(7)日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心藥審科日常審核追回基金:郜臺鄉(xiāng)衛(wèi)生院17530.47元,安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院43152元,阜陽民生醫(yī)院35520元,阜陽市婦女兒童醫(yī)院11188.8元。累計追回金額107391.27。

(三)對參保居民打擊欺詐騙保整治

2020年,發(fā)現(xiàn)1例參?;颊呓栌镁驮\證套取醫(yī)?;瓞F(xiàn)象。涉及醫(yī)保資金4113元已追繳回基金專戶,同時給予行政罰款8226元。

三、下一步工作計劃

(一)加強政策法規(guī)宣傳,提高醫(yī)務人員認識。加強對《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議》的宣傳,要求各協(xié)議醫(yī)療機構定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保相關法律法規(guī)和各種政策,充分認識到醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展的重要性,認真貫徹落實相關政策,引導全縣定點醫(yī)藥機構規(guī)范診療行為,主動建立健全醫(yī)藥機構內部的醫(yī)保基金監(jiān)管制度。

(二)持續(xù)加大打擊力度,深入推進專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作,縣醫(yī)保局將繼續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》和《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內涵為抓手,以大數(shù)據(jù)篩查為基礎,采取實地抽查、現(xiàn)場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫(yī)藥機構的診療價格和藥品使用規(guī)范進行重點核查,持續(xù)規(guī)范醫(yī)藥機構的診療、用藥和收費行為。

(三)嚴格跟蹤整改落實,規(guī)范診療服務行為??h醫(yī)保局將嚴格跟進整改督查,督促定點醫(yī)藥機構對專項行動中發(fā)現(xiàn)的問題認真梳理,仔細分析,舉一反三,深入查找本單位在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中存在的其它問題,認真研究拿出整改措施,提出切實可行的管理辦法,將整改措施和管理辦法落到實處,以避免和杜絕重復問題的發(fā)生。

(四)鞏固專項行動成果,加強監(jiān)督管理工作??h醫(yī)保局將以本次專項行動為契機,不斷完善監(jiān)督管理制度,持續(xù)強化監(jiān)督管理工作,嚴懲違規(guī)行為,堅決遏制醫(yī)保領域違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)多發(fā)勢頭,當好醫(yī)?;鸬摹笆亻T人”,護牢保障人民健康的“救命錢”,確保醫(yī)保政策得到有效落實,醫(yī)?;鸢踩椒€(wěn)健康運行。

篇7

1 加大學習宣傳力度,增強執(zhí)行醫(yī)保政策的意識

醫(yī)保工作政策性強,涉及面廣,關系到每個參保人員的切身利益,要讓參?;颊叱浞窒硎茚t(yī)保政策的惠利,醫(yī)保管理人員必須進行廣泛宣傳和教育,使醫(yī)務人員和醫(yī)?;颊吖餐私馐煜めt(yī)保政策、法規(guī),努力做到讓全院上下達成共識。

1.1醫(yī)院領導的重視和支持是關鍵

醫(yī)保工作涉及醫(yī)院醫(yī)療行為的全過程,涉及到諸多部門和環(huán)節(jié),需要全院各部門的協(xié)調和配合,因此必須使全院的工作人員了解、認可和共同努力,推動醫(yī)保政策的正確實施。我院領導高度重視醫(yī)保工作,切實把醫(yī)保工作列入黨委的重要議事日程,由醫(yī)療副院長負責醫(yī)保工作的組織領導,定期例會,研究政策,分析形勢。作為醫(yī)保辦的管理人員,要經(jīng)常主動向領導匯報,特別是充分利用院辦公會的時機,讓院領導及時了解掌握醫(yī)保工作。并在各類會議上經(jīng)常強調醫(yī)保工作的重要性,做到逢會必講、逢事必講、逢人必講,形成人人重視醫(yī)保,人人參與醫(yī)保的良好氛圍,醫(yī)保辦每年將上級下發(fā)的醫(yī)保文件匯編成冊,發(fā)給院領導和機關各部門,便于領導和機關掌握醫(yī)保政策,確保了醫(yī)保政策的順暢執(zhí)行。

1.2 強化醫(yī)保管理人員的素質和政策水平

醫(yī)保辦肩負著“一手托三家”的特殊重任,即醫(yī)保辦的工作面對著參?;颊?、醫(yī)院、醫(yī)保管理經(jīng)辦機構,醫(yī)保管理工作關系到醫(yī)改制度的可持續(xù)發(fā)展,關系到醫(yī)、患、保三方的和諧構建,醫(yī)保管理人員是連接醫(yī)保管理經(jīng)辦機構及醫(yī)院的紐帶和橋梁,所以醫(yī)保辦工作難度大,要求管理人員自身要有較高的專業(yè)素質和政策水平,必須認真系統(tǒng)學習和全面掌握國家醫(yī)療保險政策、規(guī)定,認真解析,逐條梳理,把握好政策的變化,協(xié)助醫(yī)院領導正確實施醫(yī)保政策,規(guī)范醫(yī)療服務行為,做到政策宣傳到位,制度落實到位,指導協(xié)調到位,結算質量把關到位,善于發(fā)現(xiàn)問題,及時溝通及時解決。

除了管理者自身加強對政策的學習外,醫(yī)院每年還組織醫(yī)保收費、信息等相關人員外出參加勞動保障部門、醫(yī)保管理中心舉辦的各類培訓班以及積極參加學術研討會,全面學習掌握醫(yī)保政策[2]。同時在政策落實過程中,有疑問能及時與醫(yī)保管理經(jīng)辦機構等部門協(xié)調溝通,達到正確實施醫(yī)保政策的目的。

1.3 提高醫(yī)務人員醫(yī)保政策意識

加強對醫(yī)護人員的培訓,使之在醫(yī)療服務過程中,準確和自覺貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)院每年均按要求定出年度學習計劃,定期舉辦醫(yī)保知識講座,每個科室都建立了“醫(yī)保學習筆記本”,醫(yī)保辦深入各科室組織醫(yī)務人員學習,并督促檢查學習記錄本。針對新出臺的醫(yī)保政策,及時邀請市醫(yī)保管理中心的領導來院授課;對新招的特聘專家教授,醫(yī)保辦上門幫助解讀醫(yī)保制度和相關規(guī)定;利用科室早交班時間,下科進行醫(yī)保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫(yī)保相關政策、規(guī)定和標準編印成問答形式的小冊子,人手一冊,隨身攜帶,方便醫(yī)務人員查閱,目前已出版了第三冊。有效提高了醫(yī)務人員對醫(yī)保政策的知曉力和執(zhí)行力。

1.4 對參保就診人員進行廣泛宣傳教育

為了切實讓參保患者了解各類醫(yī)療保險相關政策知識,樹立因病施治,合理醫(yī)療的保障意識[3],筆者在院內營造一個醫(yī)保政策宣傳學習環(huán)境,在門診導醫(yī)咨詢臺上放置醫(yī)保政策宣傳卡片、醫(yī)保知識宣傳小冊子,免費發(fā)放給來院就診人員;門診大廳電子顯示屏上滾動播放醫(yī)保政策相關知識;在醫(yī)院宣傳櫥窗內設置“醫(yī)保和工傷保險政策宣傳欄”,讓參保人員隨時了解最新的醫(yī)保政策信息。同時醫(yī)保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協(xié)調、宣傳工作,為了方便患者,筆者把醫(yī)保辦的辦公場所從機關樓搬到門診樓,有了問題能在最短時間內為醫(yī)保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進醫(yī)務人員和患者對醫(yī)保知識的了解,便于醫(yī)患之間的溝通與交流,促進醫(yī)患和諧。

2 強化醫(yī)保管理檢查監(jiān)督機制,規(guī)范醫(yī)療服務行為

醫(yī)療行為的規(guī)范、合理,是醫(yī)?;鹬Ц兜那疤釛l件,醫(yī)院的管理是一個重要的關口[4],要用規(guī)章制度作保障,規(guī)范醫(yī)療服務行為,確保醫(yī)?;鸢踩侠碛行褂?。

2.1 建立健全醫(yī)保管理制度,量化考核指標

按照省、市醫(yī)保部門的政策規(guī)定及醫(yī)保服務協(xié)議相關要求,結合醫(yī)院具體情況,逐步建立“醫(yī)療保險質量監(jiān)控制度、數(shù)質量分析月講評制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應用管理制度、醫(yī)保住院費用預警通報制度”等,各項制度隨著醫(yī)保政策的變化,不斷補充、修改、完善。同時針對不同類型的醫(yī)保對象細化了“醫(yī)保有關具體操作與管理規(guī)定”、“醫(yī)保大額病歷及處方監(jiān)督管理規(guī)定”、“使用非醫(yī)保藥品及項目告知規(guī)定”、“住院患者身份變更審批規(guī)定”等,并根據(jù)各科室專業(yè)特點、不同病種、收治患者的輕重,對全院各科醫(yī)保住院患者擬訂了人均費用、藥品比例、住院天數(shù)等考核量化指標,每月進行統(tǒng)計分析并及時反饋到科室,找出存在問題,制定整改措施,保證醫(yī)保制度的平穩(wěn)運行。

2.2 加強動態(tài)監(jiān)測和重點監(jiān)控

一是從2004年開始設立科室醫(yī)保聯(lián)絡員,指定科室醫(yī)保專項聯(lián)絡員由護士長或總務護士擔任,負責收集整理醫(yī)保辦下發(fā)的文件及做好每月醫(yī)保學習記錄;負責處理科室醫(yī)保患者出現(xiàn)的各類糾紛等問題;經(jīng)常和院醫(yī)保辦進行匯報和溝通,相關問題及時向科主任匯報等。二是對大額出院病歷(費用超過15 000元)進行重點審核。抽調各科室副主任醫(yī)師以上人員組成專家組,每月抽查大額住院費用病歷,主要審核治療、用藥、檢查是否合理,是否符合“因病施治”原則,是否符合醫(yī)保規(guī)定,有無變相違規(guī)等。三是圍繞重點指標實行動態(tài)管理,對住院時間較長、費用較高的患者進行重點監(jiān)控;對用藥量較大,超范圍用藥的科室及醫(yī)生及時溝通提示;對超定額費用較多的科室進行動態(tài)監(jiān)測,并予以“黃牌”警告,同時結合醫(yī)保政策講解和指導,促使科室主任采取相應措施,控制不合理費用增長。四是控制不合理用藥,加強對“大處方”的查處。開展處方點評和藥品使用排名公布,加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理,嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的處方管理規(guī)定,杜絕“人情方、大處方”。

2.3 形成檢查-反饋-落實-整改的良性循環(huán)模式

醫(yī)保辦每月對全院各科室執(zhí)行醫(yī)保的情況進行檢查及匯總后,向科室提供相關數(shù)據(jù),同時將檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題通報全院,并與相關科室主任溝通,協(xié)助科室整改。在每季度的全院醫(yī)療質量分析講評中,把醫(yī)保管理質量納入其中,及時進行分析講評,提出下一步改進措施。把醫(yī)保工作質量與醫(yī)院綜合目標管理相結合,與科室及個人醫(yī)療千分質量考核相結合,考核結果與獎懲掛鉤,對管理成績顯著的科室年終一次性專項獎勵,達到持續(xù)改進的目的。

3 開發(fā)醫(yī)保基金運行監(jiān)管系統(tǒng),實時監(jiān)控各類信息

隨著電子科技的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入,醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)保實施過程中發(fā)揮著更加重要的作用,是保障醫(yī)保制度改革順利進行的技術支持,也是醫(yī)院適應市場經(jīng)濟客觀要求的體現(xiàn)。

3.1 開發(fā)建立醫(yī)?;鸸芾碇笜梭w系

廈門市市民健康信息系統(tǒng)的建立,實現(xiàn)了衛(wèi)生信息資源共享,形成了各類醫(yī)療機構就診無障礙對接的模式,同時形成了科學、系統(tǒng)、及時、有效的政府監(jiān)管體系模式[5]。信息平臺的開通,對醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高要求。對此,醫(yī)院高度重視,加大了對信息系統(tǒng)的投入和醫(yī)保基金使用監(jiān)管的研究,通過對廈門市醫(yī)保政策的分析,應用粗糙集理論建立了廈門市醫(yī)?;鸸芾碇笜梭w系,并針對建立的指標體系開發(fā)了醫(yī)?;疬\行監(jiān)管系統(tǒng),該系統(tǒng)不僅僅是一個軟件,既有獨立的軟件,如為醫(yī)院領導、醫(yī)務部門和醫(yī)院醫(yī)保管理部門提供的監(jiān)管工具;也有分布于不同應用管理環(huán)節(jié)的各子系統(tǒng),如掛號、門診醫(yī)生站、住院登記及住院醫(yī)生站等系統(tǒng)內的動態(tài)庫或函數(shù),在各個應用環(huán)節(jié)對醫(yī)?;疬\行狀況進行監(jiān)管[6],利于及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為。

3.2 實施醫(yī)保網(wǎng)絡化管理,規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)保辦可在網(wǎng)上經(jīng)辦日常業(yè)務,對醫(yī)?;颊邚膾焯?、門診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時監(jiān)控;可在網(wǎng)上查閱各科室醫(yī)保住院患者的病程記錄、治療方案、醫(yī)囑、收費等;統(tǒng)計分析醫(yī)保各類數(shù)據(jù),對醫(yī)療費用進行及時有效的細化管理,準確制定相關考核指標,使管理規(guī)范化、透明化、靈敏化,也大大提高了工作質量和效率。

4 更新觀念,倡導誠信服務

由于醫(yī)保政策不斷調整、不斷完善,而醫(yī)保就診患者涵蓋了各類人群,所享受的待遇各不相同,所以醫(yī)保管理人員必須從細微之處著手,設身處地為醫(yī)?;颊咧?,在醫(yī)、保、患之間架起一座健康的橋梁,為他們提供便捷、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務。

4.1 尊重患者知情權,讓參?;颊摺懊靼紫M”

按照“知情同意”的原則,讓參?;颊叱浞至私饣踞t(yī)療保險包括的內容,費用支付范圍,明白患病時能夠得到基本醫(yī)療服務所享有的權利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動公布收費項目、收費價格;病區(qū)內設置電子觸摸屏,方便患者隨時查詢就診和費用信息;向患者提供“一日清單、出院費用清單和醫(yī)保費用結算單”等,使患者隨時了解費用發(fā)生情況和醫(yī)保待遇支付情況,感受到醫(yī)院信息和數(shù)據(jù)真實、公開、透明,保障了患者監(jiān)控的權利。在使用自費藥品、檢查、治療時,履行告知義務,告訴患者自費項目使用的原因、用量和金額,征得患者或家屬同意并簽字后方可使用,切實維護了醫(yī)保患者的利益。

4.2 以人為本,提升服務保障水平

實現(xiàn)人性化服務是現(xiàn)代醫(yī)院的服務方向,醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中,要把患者的需求放在第一位,把患者滿意與否作為醫(yī)保管理的出發(fā)點和落腳點,不斷改善就醫(yī)環(huán)境,優(yōu)化服務流程。在門診大廳懸掛參?;颊呔驮\流程圖;各窗口張貼社??ㄊ褂庙氈?;開展門診掛號、就診、劃價、取藥、刷卡收費“一站式”服務,減少排隊次數(shù),縮短等候時間。實行出院患者清單打印、病歷復印、證明蓋章等的“一條龍”服務,減少患者來回跑、到處找的現(xiàn)象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標,定期進行患者滿意度調查,通過設立舉報投訴信箱、舉報電話、委托醫(yī)療服務辦公室發(fā)放出院患者跟蹤調查表、住院患者滿意度測評等,收集患者對醫(yī)保服務中的意見,切實改進醫(yī)保工作。

篇8

一、檢查范圍和時間

此次“清零行動”檢查范圍為全市定點醫(yī)療機構和定點零售藥店,時間為2021年3月20日開始至2021年6月10日結束。

二、檢查方式和內容

本次“清零行動”嚴格執(zhí)行行政執(zhí)法的相關要求,組織醫(yī)保政策法規(guī)、臨床醫(yī)學、醫(yī)藥服務價格管理、財務等相關人員現(xiàn)場檢查。重點檢查違規(guī)問題整改情況,包括國家和省局飛行檢查、投訴舉報移交線索、州局抽查復查、本級全覆蓋檢查、定點醫(yī)藥機構自查自糾等各類檢查已查處辦結和未辦結的醫(yī)保違法違規(guī)違約行為。

三、檢查處理結果運用

(一)公開曝光。為鼓勵全民參與監(jiān)督,積極舉報欺詐騙保行為,對“清零行動”期間查處的典型案例公開曝光,以強化震懾作用。

(二)加大懲戒力度。為加強信息共享,促進監(jiān)管成果協(xié)同運用,根據(jù)省局《關于建立醫(yī)?;鸨O(jiān)管信息數(shù)據(jù)備案制度(試行)的通知》要求,加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵、失信聯(lián)合懲戒,將定點醫(yī)藥機構的失信行為納入國家誠信體系信息系統(tǒng),依法依規(guī)對失信行為進行懲戒。

(三)問題線索移送。為深度凈化醫(yī)?;鹗褂眠\行環(huán)境,維護人民群眾利益,將醫(yī)?;鸨O(jiān)管執(zhí)法工作中發(fā)現(xiàn)的移送范圍內的問題清單線索,按規(guī)定程序及時移送紀檢監(jiān)察機關處理。

四、具體工作要求

(一)提高思想認識。各定點醫(yī)藥機構要高度重視基金監(jiān)管存量問題“清零行動”,要進一步提高政治站位和思想認識,對醫(yī)療保障局成立以來各類檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行徹底整改,堅決杜絕整改過程中的形式主義、。

(二)完善制度建設。各定點醫(yī)藥機構要以此次“清零行動”為契機,貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關規(guī)定,制定本單位內部醫(yī)保各項管理制度,成立醫(yī)保管理部門并由專人負責醫(yī)?;鹗褂霉芾砉ぷ?;定期組織開展醫(yī)保政策培訓,結合《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》主動開展自查,做到預防為主,及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)?;鹗褂貌灰?guī)范的行為。

篇9

【關鍵詞】城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 醫(yī)藥衛(wèi)生 醫(yī)療保障 【中圖分類號】R-012 【文獻標識碼】A

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障問題,是當前我國社會廣泛關注的熱點問題之一,涉及到我國未來醫(yī)療保障體系的發(fā)展與完善。北京大學課題組(以下簡稱課題組)立足于我國國情和城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的實際,堅持科學的方法論,從多學科、多層次、多角度、多領域進行整體性調查與研究。課題組調研采用多階段分層隨機科學抽樣,抽取了北京、天津、重慶3個直轄市和黑龍江、山東、河北、遼寧、陜西、山西、貴州7個省30個縣(區(qū))、60個鄉(xiāng)村和城市社區(qū),查閱相關統(tǒng)計資料、開展實地考察,力求調研具有廣泛的代表性。

調研發(fā)現(xiàn),整體上看,3個直轄市、7個省都建立了較為完整的醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務體系,醫(yī)療費用報銷比例逐年提高,民眾醫(yī)療費用負擔有所減輕。近幾年,各地又建立了大病保險制度,將醫(yī)療費用超過規(guī)定額度的患者納入大病保障范圍。有些省市的大病統(tǒng)籌政策內報銷比例達到75%,有效緩解了因病致貧、因病返貧。受訪民眾對醫(yī)療保障的總體評價比較滿意。但調研也發(fā)現(xiàn)一些地方的醫(yī)療保障仍存在一些不容忽視的問題,主要是醫(yī)療保障與醫(yī)療服務發(fā)展不平衡,醫(yī)療服務體系建設滯后于醫(yī)療保障體系的發(fā)展。

城鄉(xiāng)基層優(yōu)質醫(yī)療資源不足,民眾對醫(yī)療保障的獲得感不夠高

城鄉(xiāng)基層優(yōu)質醫(yī)療資源不足,農(nóng)村尤為突出。其中主要不是醫(yī)療基礎設施差或醫(yī)療配備少,而是缺乏高素質的醫(yī)療衛(wèi)生技術人才。盡管各級政府每年對于衛(wèi)生經(jīng)費的投入有大幅度增長,但大多用于保需方,即增加醫(yī)療保障資金,直接投入縣(區(qū))醫(yī)院的經(jīng)費不僅數(shù)額少,而且大多用于基礎設施建設和醫(yī)療設備購置,醫(yī)務人員薪酬等日常運行經(jīng)費仍要靠醫(yī)療服務收入解決,導致醫(yī)院采用過度檢查和多用自費藥品等手段以增加收入。盡管醫(yī)?;鹱罱K都要補償?shù)结t(yī)院,但由于大醫(yī)院能力強、水平高、治療疑難病癥多,獲得的醫(yī)?;鹧a償就多,醫(yī)務人員薪酬標準也就高;而縣(區(qū))醫(yī)院由于能力弱、水平低,治療疑難病癥少,獲得的醫(yī)?;鹧a償也就少,醫(yī)務人員薪酬標準也就低。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室,由于能夠開設的診療項目少、能力差,獲得的醫(yī)?;鹧a償較少,醫(yī)務人員薪酬只能靠財政支付,標準更低。利益導向使鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術人才流失較為嚴重,有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空有新建的服務樓,而病人卻寥寥無幾,主要是缺少優(yōu)質人才。

民眾對醫(yī)療保障的獲得感不夠高。在調研中,很多受訪群眾反映醫(yī)療費用的實際報銷比例與政策公布的報銷比例差距較大。醫(yī)保規(guī)定政策內的費用報銷比例達到70%以上,而實際報銷比例只有50%左右。究其原因,是醫(yī)保制度規(guī)定了報銷范圍和目錄,納入目錄的藥品和醫(yī)療服務項目,醫(yī)療費用報銷比例可以達到70%,另外還有大量的藥品、檢查費、床位費等,未列入報銷目錄,全部由患者自費。由此造成政策報銷比例與實際報銷比例的差距。應當看到,由于目前我國醫(yī)?;I資水平比較低,財政撥款以及企事業(yè)和居民繳費也難以快速增加醫(yī)?;穑t(yī)保費用的報銷比例不可能很高。問題在于,很多未列入報銷目錄的自費藥品和醫(yī)療項目,也是治療疑難雜癥不可缺少的。而且越是大病、重病患者,自費比例越高,負擔越重。政府主管部門對于公立醫(yī)院使用自費藥品和自費醫(yī)療項目,缺乏規(guī)范的限制,致使一些重病患者意見較大。

基層醫(yī)療機構的基本藥物不適應患者就t需求。不少民眾反映,目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥物品種很少,常備藥物數(shù)量很小,給社區(qū)民眾特別是常見病、老年病、慢性病患者帶來很多不便,影響了基層醫(yī)療機構“守門人”作用的發(fā)揮。北京市大型醫(yī)院平均常備藥約1200個品規(guī),而社區(qū)衛(wèi)生服務機構只有220個,差距較大。適應社區(qū)民眾日常用藥需求,適當增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常備藥品種和數(shù)量,是應當盡快解決的問題。此外,政府主管部門對于社會藥店的經(jīng)營行為缺乏嚴格監(jiān)管,有些定點藥店不僅直接刷醫(yī)??ㄤN售藥品,也刷醫(yī)??ㄤN售化妝品、食品、清潔用品等非藥商品。這些行為雖然使未患病的民眾得到了實惠,卻違反了國家醫(yī)保政策,侵蝕了醫(yī)?;穑瑢嶋H上損害了民眾健康利益,應當引起政府醫(yī)保部門和經(jīng)辦機構的高度重視。

居民重復參保與異地報銷難問題并存,有些醫(yī)保政策不適應民眾的實際需求

居民重復參保與異地報銷難問題并存。調研發(fā)現(xiàn),有些外出農(nóng)民工既在老家參加了新農(nóng)合,又在打工地參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。出現(xiàn)這個問題的原因,主要是目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保屬于兩種制度、兩套經(jīng)辦機構,信息相互分割,存在一些漏洞。盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度和醫(yī)保經(jīng)辦機構,是一個不能回避的問題。此外,城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)報銷難的問題比較突出。有些外出農(nóng)民工及隨遷老人、子女,在原籍參加新農(nóng)合,到打工地就醫(yī)不能報銷,得自己先墊付費用,年終再回家報銷;導致有的不能及時就醫(yī),耽誤病情。出現(xiàn)這個問題,主要是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌層級比較低,有的是市級統(tǒng)籌,有的是縣級統(tǒng)籌,各省沒有建立結算中心,省與省之間沒有互聯(lián)互通的醫(yī)保信息網(wǎng)絡。隨著我國城鎮(zhèn)化建設不斷加快,人口流動量日益增加,跨縣(區(qū))、跨省市的異地就醫(yī)數(shù)量越來越大,應盡快提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌,并研究建立各省、自治區(qū)、直轄市之間的醫(yī)保費用報銷結算制度。

有些醫(yī)保政策不適應民眾的實際需求。目前的醫(yī)保制度是,根據(jù)居民的戶籍和身份分別參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合,不符合變化了的新情況。2015年調查結果顯示,有超過三成的受訪民眾希望參加其他類型的基本醫(yī)療保險。有的農(nóng)民工及其子女進城后希望參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,有些城鎮(zhèn)下崗職工因原有企業(yè)難以繳納醫(yī)保費用,希望參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,也有些收入水平較高又患病的自由職業(yè)者希望加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。這些都是隨著居民的就業(yè)、居住、收入等客觀條件變化而出現(xiàn)的新情況。如何適應這些居民的合理需求,建立起權利公平、機會公平、規(guī)則公平的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障制度,維護公眾健康權益,是擺在各級政府及全社會面前的一項繁重而艱巨的任務。

完善我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障體系的對策和建議

建立創(chuàng)新、協(xié)調、開放、共享的公立醫(yī)療服務體系。政府主管部門應當秉承創(chuàng)新、協(xié)調、開放、共享的發(fā)展理念,在公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間搭建一座平臺,組建不同形式的醫(yī)療機構聯(lián)合體――由一家三級醫(yī)院聯(lián)合若干二級醫(yī)院,一家二級醫(yī)院聯(lián)合若干社區(qū)衛(wèi)生服務機構,一家縣級醫(yī)院聯(lián)合若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在醫(yī)療聯(lián)合體內,實行資源共享、人才共享、利益共享和責任共擔。醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療人才在隸屬關系不變、原待遇標準和渠道不變的情況下,應當定員、定崗、定期輪流到聯(lián)合體內的下級醫(yī)療機構從事醫(yī)療服務?;鶎拥尼t(yī)務人員也需要定期輪流到醫(yī)院培訓、進修。政府主管部門應當對基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員進行業(yè)務技能考核,考核不合格的給予一年的補習機會,仍不合格的應予辭退。今后,三級醫(yī)院原則上不應從醫(yī)學院校直接招聘醫(yī)務人員,而應從聯(lián)合體的二級醫(yī)院中選調,二級醫(yī)院應當從基層醫(yī)療機構中選調。在聯(lián)合體內,上級醫(yī)院的科室領導應當與下級醫(yī)院實行轉崗任職。

擴大報銷目錄,規(guī)范藥品招標采購。建議政府醫(yī)保管理部門加強對醫(yī)保報銷政策的研究,逐步調整和擴大報銷目錄,凡是與人民生命和健康密切相關的藥品和醫(yī)療項目,原則上都應列入報銷目錄,并對醫(yī)生的用藥行為實行嚴格監(jiān)管。擴大報銷范圍可能會降低一些報銷比例,但從公平角度看,更容易得到廣大民眾的擁護。藥品是關系人民生命健康的特殊商品,國家應當實行特殊的監(jiān)管政策,建立全國統(tǒng)一、規(guī)范、嚴格的藥品招標采購制度和藥品價格審核制度,以藥品出廠價為基礎,加上合理的商品流通費用,確定中標價格,遏制藥品流通暴利。對于一些用量小、價格低的特殊藥品,政府采購應當給予必要的扶持,保證其生產(chǎn)和供應。同時,對于定點藥店應當加強監(jiān)管,嚴肅查處用醫(yī)??ㄤN售非藥商品的違規(guī)行為。對于居民的醫(yī)???,應當建立保值制度,明確當年用不完的可以結轉到下年繼續(xù)使用。醫(yī)??ǚe累的費用額度,歸參保者個人所有,可用于日后的醫(yī)療個人花費,但不得挪作他用。

建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。從城鄉(xiāng)一體化建設的角度考慮,應當盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的整合,建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。目前,基本醫(yī)保實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌面臨的最大難題,一是需要提高農(nóng)民個人的繳費標準,增加農(nóng)民負擔;二是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務有著較大差距,如果城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費而不能享受同等的醫(yī)療服務,則不夠公平。解決的辦法是,在一定的過渡期內,對務農(nóng)的農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民采取差別化繳費政策,允許農(nóng)民個人繳費標準低于城鎮(zhèn)居民;對于進城務工的農(nóng)村居民,因有較穩(wěn)定收入且享受城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務,應當與城鎮(zhèn)居民同標準繳費。對于城鎮(zhèn)下崗職工繳費困難者,應當允許其參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

實現(xiàn)省際醫(yī)保互聯(lián)互通,解決異地報銷困難。目前各地的基本醫(yī)療保險,大多以縣、市統(tǒng)籌為主,統(tǒng)籌層次低,不僅抵御風險能力差,而且給異地報銷帶來了諸多困難。我們建議,國家應當積極推動各地提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次,到“十三五”期末,全國實現(xiàn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。同時,各省之間應當建立醫(yī)保信息網(wǎng)絡,包括醫(yī)保報銷政策信息、醫(yī)療服務費用信息等,并實現(xiàn)互聯(lián)互通。對于外出務工人員的看病費用,可以去就醫(yī)地即時報銷,并通過省際結算平臺定期結算。這項措施適應我國人口流動的新形勢,有利于城鄉(xiāng)一體化建設,有利于各地協(xié)調發(fā)展,也有利于方便民眾就醫(yī)、維護人民健康,是一件利國利民的好事,政府主管部門應當積極協(xié)調、大力推進。

進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療保障體系的中心環(huán)節(jié),對于治療疑難重癥、創(chuàng)新醫(yī)療技術、維護醫(yī)?;鸢踩?、保障人民健康權益,都具有不可替代的作用。中央對公立醫(yī)院改革的基本要求是“破除逐利機制,維護公益性質”。公立醫(yī)院改革的核心,是落實政府責任,加強對公立醫(yī)院收入和支出的監(jiān)督和管理,為醫(yī)院運行提供基本經(jīng)費保障,建立符合我國國情和醫(yī)療行業(yè)特點的醫(yī)務人員薪酬制度,并對醫(yī)院醫(yī)務人員的服務績效進行規(guī)范審核,改變公立醫(yī)院“自收自支”的狀態(tài)。近幾年,公立t院改革取得了一定成效,但實現(xiàn)中央提出的改革目標還有很大差距,還需要大力推進。建議國家有關部門研究建立《面向城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)代化標準體系》,使標準化、網(wǎng)格化的電子診斷結果和病歷可在不同醫(yī)院使用,減少重復檢查,實現(xiàn)資源共享,并推動遠程診療,提高醫(yī)療水平,降低診治費用。

加強宣傳教育,增強民眾對醫(yī)保體系建設的參與感和支持度。基本醫(yī)療保障體系涉及千家萬戶的幸福和億萬民眾的安康,參保民眾既享有保障的權利,也承擔共濟的義務。政府部門應加強醫(yī)保政策的宣傳教育,使廣大參保民眾認識到,醫(yī)保體系關系民眾整體健康,不僅要關注自身的利益,也要關注基金的安全,保證醫(yī)保基金真正發(fā)揮互助共濟的作用。政府醫(yī)保經(jīng)辦機構應當成為參保民眾之家,對于部分民眾的意見,凡是能夠解決的,要盡力研究改進;對于暫時做不到的,應做好政策解釋工作,爭取民眾的理解和支持,使廣大民眾成為參與醫(yī)保、關心醫(yī)保、支持醫(yī)保、維護醫(yī)保的骨干力量。

(作者為北京大學醫(yī)學人文研究院教授、博導)

【注:本文系國家哲學社會科學規(guī)劃重點項目“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障體系問題研究”的主要成果之一】

【參考文獻】

篇10

2008年我國建立了多層次的醫(yī)療保險體制,其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險種為主體,工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫(yī)療保險覆蓋范圍逐漸擴大,2011年我國正式進入“全民醫(yī)?!睍r代。文章通過對目前醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌運行機制出現(xiàn)的一系列問題進行分析,指明建立醫(yī)?;鹗〗y(tǒng)籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。

1實現(xiàn)醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌機制的必要性

11醫(yī)療保險基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問題

(1)統(tǒng)籌層次低,基金風險大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動至今,我國現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前,基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億人,覆蓋面穩(wěn)固在95%以上,與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次比較低,大部分集中在縣級,較少部分集中在地市級,只有個別大城市才實現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計,全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有2620個統(tǒng)籌單位,其中約85%是縣級統(tǒng)籌。[1]由于醫(yī)療保險是對可能出現(xiàn)的疾病風險進行共同分擔,在繳費金額固定的情況下,參加保險的人數(shù)越多,繳納基金的規(guī)模就越大,縣級統(tǒng)籌相對于市級、省級統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對少,形成的基金規(guī)模和共濟能力有限,一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災害或意外事故,有限的醫(yī)?;鸢踩珜⒋嬖诤艽箅[患。

(2)統(tǒng)籌層次低,政策不統(tǒng)一,各類成本高。由于經(jīng)濟規(guī)模及發(fā)展不平衡,不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費情況存在較大差別,基金統(tǒng)籌支付能力也相對懸殊。目前,各地(市)縣都在國家級、省級醫(yī)保政策基礎上結合本地實際制定相應政策,涉及的繳費基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異,同時,不同的醫(yī)保政策也帶來了不同的管理方法和信息結算系統(tǒng),導致信息系統(tǒng)、基金平臺建設的重復投入,各地經(jīng)辦機構和經(jīng)辦人員的重復配備,大大增加了經(jīng)濟成本和人員管理成本。

(3)統(tǒng)籌層次低,異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級,而較好的醫(yī)療資源卻相對集中在上一級醫(yī)院,當出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時,參保人出于自身考慮,往往選擇轉往資源較好的上級醫(yī)院治療,只要參保人離開縣級醫(yī)院統(tǒng)籌范圍,就屬于異地就醫(yī),異地就醫(yī)不僅僅需要縣級醫(yī)院開具轉診轉治申請,經(jīng)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構審批通過后,還要面臨在上級醫(yī)院就診時基金統(tǒng)籌政策的不一致,例如增加轉外治理費用,降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟負擔。

(4)統(tǒng)籌層次低,基金使用效率低下?;鸾y(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多,出于基金使用安全考慮,每個單元對于醫(yī)?;鹂傤~的管理目標都是“略有結余”,造成了每個單位的“小結余”聚集在一起使得醫(yī)?;鹂偭拷Y余過多,不能完整發(fā)揮整個醫(yī)?;鹗褂眯省?/p>

12建立醫(yī)療保險基金的省級統(tǒng)籌是社會經(jīng)濟發(fā)展的必然要求

(1)《社會保險法》的要求?!渡鐣kU法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險基金逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌,其他社會保險基金逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌”。省級統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài),對提高財務的可持續(xù)性、省內報銷簡化手續(xù)和轉移接續(xù)醫(yī)保關系、統(tǒng)一報銷政策,進而實現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結算等,具有重大現(xiàn)實意義。

(2)實現(xiàn)社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險的平等權利,影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。[2]醫(yī)療保險的公平可以理解為同病同治,每個參保人都能公平獲得相應的醫(yī)療服務。要實現(xiàn)醫(yī)療保險的公平性,相關部門應根據(jù)國務院部署,按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的要求,研制具體實施方案。

(3)優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌,有利于精簡優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機構人員的組織配備,提高人力資源配置,大大節(jié)約人力成本及管理成本,實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

2實現(xiàn)醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌機制的建議

21適當增加政府轉移支付,引進商業(yè)保險

醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一,歸根結底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟發(fā)展情況制定的“以收定支”策略,如何確定合理的醫(yī)保繳費標準是實現(xiàn)醫(yī)?;鹗〗y(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級出發(fā),以縣為單位,匯總統(tǒng)計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額,測算基金使用和結余情況,在確?;鹂傤~安全的情況下,醫(yī)保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調整財政支出結構,適當提高財政衛(wèi)生支出水平,強化政府對醫(yī)療保險基金的資金支持力度,適當增加政府轉移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口,適時引進商業(yè)保險機構共同合作,為基本醫(yī)療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金,同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。

22建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度和運行機制

實現(xiàn)醫(yī)療保險基金省統(tǒng)籌,不僅僅要解決資金缺口問題,還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度,包括醫(yī)?;鸹I資繳費標準、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫(yī)療機構管理政策、醫(yī)保關系的轉移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項醫(yī)療保險制度的運行機制,實現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。

23建立統(tǒng)一的信息結算系統(tǒng)和信息平臺

建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息結算系統(tǒng)和信息平臺,實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實操作。在實際工作中,我們經(jīng)常會遇到這種情況:即使政策允許實現(xiàn)異地就醫(yī)結算,也因為信息系統(tǒng)中的醫(yī)保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算異地報銷。因此,要努力建設一個先進的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術支持,通過信息技術手段把省、地(市)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構財務、業(yè)務、統(tǒng)計、稽核等工作統(tǒng)一到一個平臺管理,實現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結果統(tǒng)一,全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng),醫(yī)保監(jiān)管機構就能及時調取醫(yī)?;鸶黝惤?jīng)濟數(shù)據(jù)進行分析和評估,監(jiān)測醫(yī)?;鹗褂们闆r,對基金使用過程中有可能出現(xiàn)的風險進行提前預警,合理控制醫(yī)保費用過高、過快增長,積極引導醫(yī)?;鹪诳傤~一定的情況下更合理、更有效率地運行。

24積極探索多種付費方式的改革,確?;疬\行安全

當前醫(yī)療費用的過快增長,醫(yī)保基金入不敷出,基金風險增大是制約醫(yī)療保險基金實現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革,逐步由以往按醫(yī)保項目付費的方式變革為按疾病類型付費,如單病種付費,或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類,科學地制定出每一種疾病的定額償付標準,醫(yī)療保險機構按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構支付住院費用,使得醫(yī)療資源利用標準化,避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務項目、重復項目和分解項目,防止醫(yī)院小病大治,有效控制醫(yī)療費用不合理增長??傤~預付制是根據(jù)一定區(qū)域內參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費用來測算年度統(tǒng)籌補償控制總額,由醫(yī)保經(jīng)辦機構定期預撥,實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。?@種支付方式對醫(yī)院服務質量提出較高要求,使得醫(yī)院收入不能隨服務量增長而增長,只能在總額預算內控制過量醫(yī)療服務,一旦超支,就只能和醫(yī)保機構共同分擔,有效遏制醫(yī)療費用的不合理增長,確保醫(yī)保基金運行安全。