導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控考核細(xì)則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

摘 要 目的：通過分析歸檔病歷的質(zhì)量現(xiàn)狀與存在的缺陷問題，提出改進(jìn)對策，提高醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的質(zhì)量與醫(yī)院管理水平。方法：檢查歸檔病歷24 567份，質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）以及《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）等文件。結(jié)果：整體內(nèi)科病歷書寫情況較外科病歷書寫情況好，分別為970/14 636（6.63%）和1 169/9 931（11.77%）。病歷中出現(xiàn)“病程無住院醫(yī)生手寫簽字”和“病程記錄不及時(shí)”最多，分別為1.80%和1.44%，其次“長期醫(yī)囑中無出院醫(yī)囑”、“病程記錄無上級醫(yī)師簽字”、“各種操作記錄、會(huì)診及同意書缺失或未簽字”是最常見又最易被忽略的項(xiàng)目。結(jié)論：加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，建立完善的院、處、科“三級”質(zhì)控體系，強(qiáng)化體系中各級質(zhì)控環(huán)節(jié)，抓好對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，明確病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合，從而提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 三級醫(yī)院 歸檔病歷 質(zhì)量控制

為了提高病歷質(zhì)量，對2012年1-12月醫(yī)院歸檔病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

資料與方法

2012年1-12月檢查歸檔病歷24 567份，其中外科9 931份，內(nèi)科14 636份，缺陷病歷2 139份，占病歷總數(shù)的8.70%。

方法：根據(jù)衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）以及《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）等文件對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。

結(jié) 果

2012年1月-2012年12月各科室病歷書寫質(zhì)量情況，檢查的24567份病例中存在2139份缺陷病歷，占總數(shù)的8.70%，內(nèi)科病歷質(zhì)量顯著（6.63%）優(yōu)于外科病歷質(zhì)量（11.77%），見表1。

病歷考核內(nèi)容缺陷情況：在缺陷病歷中發(fā)現(xiàn)“病程無住院醫(yī)生手寫簽字”和“病程記錄不及時(shí)”最多，分別占病歷總數(shù)1.80%和1.44%，其次為“長期醫(yī)囑中無出院醫(yī)囑”、“病程記錄無上級醫(yī)師簽字”、“各種操作記錄、會(huì)診及同意書缺失或未簽字”，分別占0.89%，0.51%，2.06%，見表2。

病歷存在問題分析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）以及《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，發(fā)現(xiàn)全院缺陷病歷中“住院醫(yī)師未及時(shí)在病程中簽字”和“不及時(shí)記錄病程”是突出問題，還有“各種知情同意書缺失或者未簽字”也不容忽視，尤其是外科需要患者簽字的臨床操作知情同意書，說明臨床醫(yī)師對病歷的重要性認(rèn)識(shí)不夠，法律意識(shí)薄弱[1]，一味強(qiáng)調(diào)工作忙，一旦引起醫(yī)療糾紛，唯一說明問題的就是病歷，不及時(shí)完成病歷只能為自己留下隱患。上級醫(yī)生不能及時(shí)審查病歷，糾正病歷缺陷。目前醫(yī)院病歷屬于計(jì)算機(jī)打印病歷，病史信息復(fù)制、粘貼錯(cuò)誤現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，不能及時(shí)更改。

由于本院是腫瘤專科醫(yī)院，內(nèi)科系統(tǒng)主要完成腫瘤患者的化學(xué)治療，診斷基本明確，病史簡單、住院時(shí)間短，故內(nèi)科病歷質(zhì)量較優(yōu)。外科系統(tǒng)各種操作記錄較內(nèi)科多，有些科室主任不重視醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)生缺乏責(zé)任心，導(dǎo)致病歷缺陷率較同類科室明顯增多。

討 論

建立完善的病歷質(zhì)控體系：建立“三級”病歷質(zhì)量控制體系[2]：即醫(yī)院病歷質(zhì)量控制小組、病案檢查部門及臨床科室質(zhì)控醫(yī)師。要求科室質(zhì)控醫(yī)師自檢，歸檔病歷出科之前由科室質(zhì)檢員進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題科內(nèi)糾正；病案檢查部門對每天歸檔病歷進(jìn)行逐一檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知，限期整改，對逾期未整改，給予經(jīng)濟(jì)處罰；院質(zhì)控小組定期對全院病歷進(jìn)行抽查，問題突出給予院內(nèi)通報(bào)批評及嚴(yán)厲的經(jīng)濟(jì)處罰。

遴選優(yōu)秀的質(zhì)量控制醫(yī)師，做好病歷質(zhì)量管理工作，建立科學(xué)的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，以《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）為基礎(chǔ)，制定適合本院的病歷評分標(biāo)準(zhǔn)，將病歷分為甲、乙、丙3個(gè)等級，乙級和丙級病歷均視為不合格病歷，進(jìn)行懲處，追究責(zé)任，責(zé)任到三級負(fù)責(zé)醫(yī)師。定期舉行“病歷書寫質(zhì)量評選活動(dòng)”，對優(yōu)秀病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)。

強(qiáng)化體系中各級質(zhì)控環(huán)節(jié)：在病歷質(zhì)控各環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)上級醫(yī)師要負(fù)責(zé)檢查下級醫(yī)師書寫的病歷，保證病歷的完整性、真實(shí)性、可靠性、合理性和及時(shí)性。各科醫(yī)生要及時(shí)填寫電子病歷資料中的每一項(xiàng)，相關(guān)醫(yī)師要及時(shí)簽字。科主任對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，醫(yī)生不僅要對每位患者負(fù)責(zé)，還要對每份病歷負(fù)責(zé)，主要責(zé)任為經(jīng)治醫(yī)師[3]。

加強(qiáng)醫(yī)療病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)：對于新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，醫(yī)院管理制度和病歷書寫規(guī)范是重中之重，定期對本院各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，加強(qiáng)病歷書寫重要性的思想教育，增強(qiáng)法律意識(shí)，使病歷質(zhì)量貫穿于日常臨床工作中。科室每個(gè)月2次進(jìn)行科內(nèi)病歷點(diǎn)評，院內(nèi)每個(gè)月歸檔病歷檢查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，每季度召開醫(yī)院病歷書寫點(diǎn)評及醫(yī)療糾紛分析會(huì)，告誡醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真書寫病歷的重要性，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，強(qiáng)化全院病歷質(zhì)量意識(shí)。鼓勵(lì)年輕醫(yī)師參與病歷質(zhì)檢，并將此作為職稱晉升的重要考核內(nèi)容。

參考文獻(xiàn)

1 高玲玲，姜新萍.對于提高醫(yī)院病案質(zhì)量管理措施的體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（2）：21.

篇2

【關(guān)健詞】病案 質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)量

【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.

病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調(diào)取患者既往醫(yī)療信息提供了便利，也為統(tǒng)計(jì)科研數(shù)據(jù)提供了信息資源庫，同時(shí)為醫(yī)療保險(xiǎn)、勞動(dòng)鑒定、司法訴訟、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定法等提供相應(yīng)的憑證資料。與此相對應(yīng)的病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，既有利于維護(hù)患者的合法權(quán)益，又能提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認(rèn)可，在相關(guān)考核中取得了好評。本文就我院病案質(zhì)量控制工作中的一些體會(huì)與大家交流探討。

一 病案質(zhì)量管理的原則

病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的核心體系之一，科學(xué)落實(shí)相應(yīng)的管理體系，必然帶來醫(yī)院整體內(nèi)涵素質(zhì)的提高。病案的管理必須秉著標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的原則。通過序貫考核評價(jià)及相關(guān)評價(jià)意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達(dá)到95.3％以上，同時(shí)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點(diǎn)是監(jiān)控乙級病歷，并不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

二 病歷質(zhì)量管理組織體系

嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質(zhì)量控制在常規(guī)四級監(jiān)控體系的基礎(chǔ)上，經(jīng)過不斷調(diào)控管理，實(shí)行五級監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、質(zhì)控中心辦公室、以科室為單位的質(zhì)控小組、科內(nèi)實(shí)行以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)的主診小組單元、以醫(yī)務(wù)人員為個(gè)體的質(zhì)控單元。日常工作中，五級組織環(huán)環(huán)相連，各個(gè)部分相互聯(lián)系構(gòu)成了一個(gè)完整的評價(jià)和自我完善的體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度召開一次會(huì)議，討論、制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例，聽取質(zhì)控中心向其匯報(bào)季度工作總結(jié)，提出下一步工作計(jì)劃，對嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量缺陷案例進(jìn)行分析、并對其缺陷做出處罰及落實(shí)整改全院措施。

（二）質(zhì)控中心辦公室實(shí)施對全院醫(yī)療質(zhì)量的考核，根據(jù)考核體系落實(shí)相應(yīng)考核內(nèi)容，匯總、分析考核結(jié)果，質(zhì)量評級和扣分與獎(jiǎng)金及晉升掛勾。同時(shí)向醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)提出建議，以利于制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。具體到病案的質(zhì)量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進(jìn)行病歷質(zhì)量考核，考核對象為終末病歷、運(yùn)行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式。對存在的問題及時(shí)匯總后反饋臨床科室，由科室及時(shí)進(jìn)行整改。

（三）科室主任是科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，下轄2至3個(gè)主診小組，同時(shí)實(shí)行主診小組，有利于科主任在承擔(dān)繁重任務(wù)的同時(shí)抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，傳達(dá)考核意見、落實(shí)整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質(zhì)量。

（四）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)主診小組單元內(nèi)部病歷質(zhì)量考核，具體落實(shí)組內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督，是科內(nèi)質(zhì)控活動(dòng)的主要承擔(dān)者，包括指導(dǎo)下級醫(yī)師的病歷書寫，側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控，是實(shí)時(shí)監(jiān)控的重要一環(huán)。

（五）醫(yī)務(wù)人員為個(gè)體的基本單元是病歷內(nèi)容體現(xiàn)的主體。其通過不斷學(xué)習(xí)自我完善，確保病歷質(zhì)量各個(gè)要素的完備及內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

三 我院提高病歷質(zhì)量的一些措施

（一）加強(qiáng)培訓(xùn)管理，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評比活動(dòng)。如組織病歷書寫的講座、評比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標(biāo)兵、組織“三基”培訓(xùn)及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內(nèi)病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓(xùn)納入必須項(xiàng)目，使其通過不斷的自我充實(shí)和改進(jìn)，及在上級主管醫(yī)師的督導(dǎo)下，在病歷書寫上符合相應(yīng)規(guī)范要求，并在內(nèi)涵質(zhì)量上得到不斷提高。針對行政管理人員組織院內(nèi)外培訓(xùn)再教育，邀請上級單位知名專家講座，提高管理能力。

（二）建立健全院外考核、院內(nèi)考核體系。我院根據(jù)具體實(shí)際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的績效評價(jià)體系。以醫(yī)院質(zhì)量管理年和醫(yī)院等級評審為契機(jī)，在迎接上級主管部門質(zhì)量考核同時(shí)加強(qiáng)院內(nèi)考核，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

1.重視院外考核時(shí)上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點(diǎn)評，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。

2.院內(nèi)考核實(shí)行終末病歷考核、運(yùn)行病歷考核兩種方式。終末質(zhì)量控制實(shí)行科室控制、病案室篩選后及時(shí)反饋經(jīng)治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結(jié)合方式。匯總后由質(zhì)控中心按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)打分，重點(diǎn)監(jiān)控乙級病案，核實(shí)后對經(jīng)治醫(yī)師落實(shí)責(zé)任談話、相應(yīng)科室落實(shí)整改，嚴(yán)重的提交院質(zhì)量委員會(huì)討論分析、定性。對評比出的優(yōu)秀個(gè)人、先進(jìn)科室，年終給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，實(shí)行明確的獎(jiǎng)懲制度。運(yùn)行病歷考核注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。包括院部每周行政查房，除對現(xiàn)住院病歷進(jìn)行抽查外，醫(yī)務(wù)部對危重、重點(diǎn)病人實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)病例及“六類特殊住院病例”的匯報(bào)及管理。督查手術(shù)病例的術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完善，包括術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估及是否符合手術(shù)分級管理規(guī)范的要求，對未能按照要求完善術(shù)前準(zhǔn)備的，責(zé)令暫停手術(shù)；督查六類特殊住院病例的相關(guān)制度的執(zhí)行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的查房記錄，二次手術(shù)病例的規(guī)范術(shù)前討論記錄及醫(yī)患溝通記錄，嚴(yán)重并發(fā)癥病例是否及時(shí)采取有效治療措施。對存在問題及時(shí)反饋，院周會(huì)上通報(bào)。

3.運(yùn)行病歷監(jiān)控及終末病歷監(jiān)控雙管齊下，兩種方案在實(shí)際運(yùn)行過程中是互為補(bǔ)充，平行共重的。以往的病歷質(zhì)量考核側(cè)重于終末病歷考核，帶來了臨床醫(yī)師在病歷的完成上不注重時(shí)效性，包括不及時(shí)書寫病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師不及時(shí)簽名，上級醫(yī)師不及時(shí)審批，醫(yī)患溝通忽視書面告知等，導(dǎo)致在檢查時(shí)，病歷往往缺少完整性。住院病人發(fā)生醫(yī)事爭議時(shí)，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對存在的問題，我院制定了運(yùn)行病歷質(zhì)量考核細(xì)則，對運(yùn)行實(shí)時(shí)病歷質(zhì)量考核，側(cè)重于病歷完成的時(shí)效性。通過加強(qiáng)運(yùn)行病歷考核，終末病歷質(zhì)量也得到相應(yīng)提高。

（三）針對質(zhì)控體系的各個(gè)層面，落實(shí)整改措施

1.質(zhì)控委員會(huì)對全院存在的普遍問題經(jīng)討論后下發(fā)成文文件，由各科室統(tǒng)一落實(shí)。我院的醫(yī)患溝通記錄，以前采取經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數(shù)、內(nèi)容要求均存在不同，經(jīng)質(zhì)控委員會(huì)討論后在病歷中建立統(tǒng)一的醫(yī)患溝通專用表格，對患者入院后何時(shí)進(jìn)行溝通、溝通的內(nèi)容要求等均有具體的規(guī)定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產(chǎn)生的不良預(yù)后、實(shí)施的重大手術(shù)治療、長期住院病人病情出現(xiàn)的變化、涉及出院的后續(xù)治療告知納入必須告知內(nèi)容，并列入病案質(zhì)量考核內(nèi)容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅(jiān)持落實(shí)考核以來，病案整體質(zhì)量得到相應(yīng)提高。

2.質(zhì)控中心辦公室是實(shí)施病歷質(zhì)量考核的重要環(huán)節(jié)，起到了承上啟下的作用。在實(shí)踐中對在質(zhì)量檢查中存在的問題及時(shí)分析、反饋，提出改進(jìn)意見，堅(jiān)持檢查與反饋相結(jié)合，使質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)從制定、執(zhí)行至檢查、分析，再反饋監(jiān)督、改進(jìn)提高，形成一個(gè)良性循環(huán)。每月對科室下發(fā)質(zhì)量檢查通報(bào)，每季度發(fā)放醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督意見書，意見書涵蓋對科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應(yīng)的整改意見，所有臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并落實(shí)簽字后及時(shí)返還質(zhì)控中心辦公室審核。對部分存在明顯缺陷的及時(shí)發(fā)放意見書，并與經(jīng)治醫(yī)師建立談話學(xué)習(xí)制度。

3.以科主任為首的質(zhì)控小組對在日常工作中監(jiān)控科內(nèi)病歷質(zhì)量，重點(diǎn)在于落實(shí)對運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控，其次完成質(zhì)控中心責(zé)令整改措施，并組織落實(shí)科室醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的學(xué)習(xí)，科內(nèi)實(shí)行自我督察及自我整改，記錄在質(zhì)控小組活動(dòng)記錄中。

4.主診組側(cè)重于對自我檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行內(nèi)部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環(huán)節(jié)，同時(shí)完成上級部門下發(fā)的專項(xiàng)整改意見。

5.醫(yī)務(wù)人員是落實(shí)整改措施的個(gè)體，主要是完成缺陷內(nèi)容的學(xué)習(xí)，通過不斷完善自身素質(zhì)達(dá)到提高病歷書寫及內(nèi)涵的目的。

四 借助信息化系統(tǒng)同步提高病歷質(zhì)量

各國對電子醫(yī)囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫(yī)學(xué)報(bào)告的發(fā)表，強(qiáng)調(diào)了使用信息技術(shù)提高患者安全和質(zhì)量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實(shí)現(xiàn)無紙化操作。國內(nèi)隨著醫(yī)院管理在信息化方面的不斷推進(jìn)，越來越多的醫(yī)院將患者的診治過程納入信息化操作。其對患者的信息錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、查詢等帶來的優(yōu)勢必然超過傳統(tǒng)方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標(biāo)，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實(shí)施電子病歷的病區(qū)來看，病歷質(zhì)量控制較未實(shí)行科室有進(jìn)一步提升，也更有利于病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發(fā)展完善，如何更好的實(shí)行電子病歷質(zhì)量監(jiān)控仍需我院學(xué)習(xí)。

病案管理是一門擁有較多傳統(tǒng)理念的學(xué)科，已正式成為檔案學(xué)的一個(gè)分支，并成為一門特別的學(xué)科，自身有著涉及多學(xué)科、多部門的特點(diǎn)。隨著相應(yīng)學(xué)科的不斷更新、完善和發(fā)展，也勢必導(dǎo)致病案管理與時(shí)展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識(shí)，提高自我素質(zhì)，同時(shí)通過加強(qiáng)多部門管理和監(jiān)控，引起管理體系中各個(gè)層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 程曉斌，朱錫光，顏偉，等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對策[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(3):47-49.

篇3

1.1醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)方案的內(nèi)容隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的實(shí)施，一些內(nèi)容得到了細(xì)化，例如將區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加質(zhì)控中心室間質(zhì)控的質(zhì)量控制狀況與醫(yī)院PT成績確定為互認(rèn)醫(yī)院和互認(rèn)項(xiàng)目的依據(jù)，指定了對互認(rèn)判定人的要求，并結(jié)合臨床實(shí)際情況來判斷能否完成互認(rèn)，有一些省份對互認(rèn)項(xiàng)目源頭不同的看法，對組織、考核與評價(jià)互認(rèn)的機(jī)構(gòu)也有所完善，增加了質(zhì)控中心來配合衛(wèi)生行政部門來保證互認(rèn)[2]。

1.2醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)實(shí)施中展現(xiàn)出的亮點(diǎn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)在實(shí)施中展現(xiàn)出了很多的亮點(diǎn)。第一，互認(rèn)對相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了相應(yīng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，例如北京的互認(rèn)工作提出《實(shí)驗(yàn)室管理與技術(shù)要求》，保證了互認(rèn)的技術(shù)基礎(chǔ)，并且《臨床樣本的采集、運(yùn)輸、保存要求》、《檢驗(yàn)設(shè)備的校準(zhǔn)與維護(hù)要求》以及《檢驗(yàn)報(bào)告信息完整性要求》的建立，讓醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)有了嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。第二，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)與其他的一些衛(wèi)生政策實(shí)現(xiàn)了銜接，這一點(diǎn)在分工協(xié)作機(jī)制的一些建設(shè)項(xiàng)目的銜接上得到了很好的體現(xiàn)。上海等城市對互認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了要求，限定只有在同一個(gè)醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)或者具有對口支援關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，這樣一來，不僅實(shí)現(xiàn)了節(jié)省時(shí)間和成本、共享醫(yī)療設(shè)備的目的，也確保了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的可靠性。還有一些城市進(jìn)一步建立綠色通道，給患者直接開單去上級醫(yī)院檢查的機(jī)會(huì)，即保證了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量，也節(jié)省了醫(yī)療資源。第三，在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的指導(dǎo)下，很多省份鼓勵(lì)社會(huì)資本開辦獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室，提高了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的效率[3]。

1.3醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)實(shí)施中存在的一些問題目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)實(shí)施的速度非常緩慢，互認(rèn)工作進(jìn)度參差不齊，總體進(jìn)展不容樂觀。例如有很多地區(qū)和醫(yī)院并不重視醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，僅僅做一些簡單的宣傳工作，并沒有真正落實(shí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的要求。有很多人對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的認(rèn)識(shí)不夠徹底。而且，目前的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)沒有非常具體的相關(guān)法律規(guī)章細(xì)則來明確醫(yī)生的責(zé)任和落實(shí)患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)。

2對實(shí)施醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的探討

一是加強(qiáng)理論研究、盡早出臺(tái)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的細(xì)則；二是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的宣傳教育與技術(shù)培訓(xùn)；三是合理確定開展檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的項(xiàng)目；四是推行檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)要建立完善的質(zhì)控體系。

3結(jié)語

篇4

關(guān)鍵詞 醫(yī)院外包煎藥 第三方集中監(jiān)管 質(zhì)量監(jiān)控

中圖分類號：R288 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號：1006-1533(2012)17-0031-02

浦東新區(qū)作為國家中醫(yī)藥發(fā)展先行先試示范點(diǎn)之一，全區(qū)各級醫(yī)院都設(shè)置了中藥房。近年來，在我區(qū)二級、三級醫(yī)院，尤其是綜合性中醫(yī)醫(yī)院，中藥湯劑需求業(yè)務(wù)量呈明顯上升趨勢，而醫(yī)院現(xiàn)有煎藥設(shè)施無法滿足臨床需求；社區(qū)醫(yī)院普遍缺乏規(guī)范的醫(yī)院煎藥室及煎藥設(shè)施，無法開展醫(yī)院院內(nèi)代煎服務(wù)。兩者均面臨無法滿足臨床中藥煎藥需求，使醫(yī)院中藥代煎工作的開展遇到了瓶頸。

1 浦東新區(qū)現(xiàn)行醫(yī)院外包煎藥模式及存在問題

自2010年1月起，我區(qū)部分醫(yī)院試行外包中藥煎藥工作。據(jù)筆者調(diào)查，全區(qū)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)62家，而具有中藥代煎服務(wù)且委托外包煎藥的就占了4/5（包括三級醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院、二級綜合中醫(yī)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），被委托單位為我區(qū)內(nèi)4家具有GMP/GSP資質(zhì)的中藥飲片廠。醫(yī)院外包中藥代煎就是醫(yī)院與中藥飲片廠（協(xié)作外包單位）簽訂代煎中藥服務(wù)合同，代煎中藥的調(diào)配、煎煮、包裝和配送等整個(gè)操作流程均由中藥代煎外包單位完成。

近2年來，區(qū)內(nèi)中醫(yī)質(zhì)控通過對外包煎藥的醫(yī)院及外包協(xié)作代煎中藥流程的督查，發(fā)現(xiàn)諸多現(xiàn)行外包煎藥模式中存在的不足。如中藥代煎外包單位未制定嚴(yán)格的操作規(guī)程；中藥調(diào)劑、復(fù)核、煎藥人員無資質(zhì)、未進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)；代煎中藥流程管理混亂；代煎中藥質(zhì)量難以保證，藥品療效得不到充分發(fā)揮；管理不到位,甚至出現(xiàn)了配錯(cuò)藥、煎錯(cuò)藥等問題。綜合上述主要存在的問題，外包協(xié)作單位煎藥資質(zhì)認(rèn)定、外包單位人員資質(zhì)認(rèn)定、外包煎藥操作規(guī)范及操作流程的制定、外包煎藥質(zhì)量監(jiān)控等均存在空白。

2 浦東新區(qū)醫(yī)院外包煎藥現(xiàn)行的質(zhì)控工作

2.1 專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)

指定醫(yī)院中藥師負(fù)責(zé)對外包協(xié)作單位煎藥室進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督及組織管理工作。督促做好煎藥全過程的質(zhì)量、安全、衛(wèi)生和原始記錄工作。醫(yī)院定期對外包協(xié)作單位煎藥人員進(jìn)行中藥煎藥相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)并考核。

2.2 醫(yī)院飛行檢查

醫(yī)院不定期派專業(yè)技術(shù)人員去外包煎藥單位進(jìn)行抽查，抽查內(nèi)容包括中藥處方飲片的調(diào)劑、復(fù)核、代煎藥的浸泡、煎煮和煎藥藥液的質(zhì)量等全過程。

2.3 中藥代煎外包湯劑滿意度調(diào)查

專門制作了門診、病房患者對煎藥質(zhì)量的滿意度調(diào)查表，隨機(jī)抽取患者配合填寫。

3 我國現(xiàn)有中藥煎藥相關(guān)法律法規(guī)

2009年3月16日，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)煎藥室的人員資質(zhì)、設(shè)施設(shè)備和操作方法等作出了詳細(xì)規(guī)定。該規(guī)范針對的主體是醫(yī)院煎藥室，但未明確監(jiān)管部門和責(zé)任。

上海市中藥行業(yè)協(xié)會(huì)于2010年10月1日開始施行《上海市中藥行業(yè)中藥煎藥管理辦法》。該管理辦法制定了煎藥設(shè)施與器具、煎藥操作工藝規(guī)程、人員資質(zhì)要求、煎藥操作規(guī)程、質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),并加入了“中藥煎藥”加工單位資格認(rèn)定項(xiàng)。該管理辦法針對的主體是本市除醫(yī)院外的煎藥單位，且對煎藥單位有了資格認(rèn)定的規(guī)定，但該規(guī)范也未明確監(jiān)管部門和責(zé)任。

4 探索第三方集中監(jiān)管外包煎藥模式

代煎中藥是一項(xiàng)技術(shù)性、責(zé)任性都很強(qiáng)的工作，嚴(yán)格煎藥過程每個(gè)環(huán)節(jié)的管理，對保證患者用藥安全有效起著十分重要的作用。隨著我區(qū)越來越多的醫(yī)院開展醫(yī)院煎藥外包工作，亟待探索設(shè)立相關(guān)外包煎藥監(jiān)管部門，并制定外包煎藥單位資質(zhì)認(rèn)定、煎藥人員資格認(rèn)定、操作規(guī)范、外包煎藥流程、外包煎藥質(zhì)量控制等規(guī)范現(xiàn)行醫(yī)院中藥外包煎藥工作。

4.1 第三方集中監(jiān)管外包煎藥模式

探索第三方集中監(jiān)管外包煎藥模式，擬成立由區(qū)衛(wèi)生行政管理部門及上海市中藥行業(yè)協(xié)會(huì)同時(shí)認(rèn)定的第三方作為醫(yī)院外包煎藥集中監(jiān)管單位。

1）中藥外包煎藥協(xié)作單位須通過上海市中藥行業(yè)協(xié)會(huì)的資質(zhì)認(rèn)定，并具有GMP/GSP認(rèn)證資格。具體由煎藥單位提出申請，上海市中藥行業(yè)協(xié)會(huì)按照《上海市中藥行業(yè)中藥煎藥管理辦法》檢查驗(yàn)收，經(jīng)認(rèn)定達(dá)標(biāo)者,由協(xié)會(huì)發(fā)放合格證書。

2）本區(qū)內(nèi)所有實(shí)行外包煎藥的醫(yī)院與協(xié)作單位簽訂委托代煎中藥合同。合同需一式4份，分別在醫(yī)院、協(xié)作單位、區(qū)衛(wèi)生局（中醫(yī)質(zhì)控中心）、第三方監(jiān)管中心備案。

3）第三方集中監(jiān)管中心為外包煎藥的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。由第三方集中監(jiān)管中心根據(jù)本區(qū)外包煎藥規(guī)模及外包煎藥量，對實(shí)行外包煎藥醫(yī)院的中藥調(diào)劑、復(fù)核及煎藥專業(yè)技術(shù)人員，定期進(jìn)行中藥調(diào)劑、煎藥等相關(guān)理論知識(shí)及技能培訓(xùn)，通過考核合格后上崗。上述專業(yè)技術(shù)人員由第三方集中監(jiān)管中心安排至各個(gè)外包煎藥協(xié)作單位的中藥調(diào)劑、復(fù)核及煎藥崗位，并由第三方監(jiān)管中心不定期進(jìn)行崗位調(diào)整。

4）第三方集中監(jiān)管中心同時(shí)又為醫(yī)院外包煎藥質(zhì)量的監(jiān)督方。第三方集中監(jiān)管中心依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》及《上海市中藥行業(yè)中藥煎藥管理辦法》制定外包煎藥檢查細(xì)則及各類檢查表，負(fù)責(zé)對各個(gè)外包煎藥單位煎藥操作流程、煎藥質(zhì)量的日常檢查，并定期把檢查結(jié)果反饋至各醫(yī)院。

5）醫(yī)院根據(jù)第三方集中監(jiān)管中心定期反饋表，及時(shí)掌握煎藥質(zhì)量。同時(shí)醫(yī)院對已送至醫(yī)院的外包煎藥湯劑發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題也及時(shí)反饋至第三方監(jiān)管中心，互動(dòng)加強(qiáng)監(jiān)管。

6）區(qū)衛(wèi)生局下設(shè)中醫(yī)質(zhì)控中心，各醫(yī)院與外包協(xié)作單位的外包煎藥合同須在該機(jī)構(gòu)存檔。便于區(qū)中醫(yī)質(zhì)控中心針對現(xiàn)存的醫(yī)院院內(nèi)煎藥、中藥代煎外包藥及部分醫(yī)院既實(shí)行院內(nèi)急煎同時(shí)又開展中藥代煎外包等不同的中藥煎藥模式進(jìn)行甄別并督查。

7）是否可由藥品監(jiān)督部門或衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督部門來監(jiān)管外包煎藥出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)的責(zé)任認(rèn)定。

4.2 第三方集中監(jiān)管外包煎藥模式的優(yōu)勢

1）第三方集中監(jiān)管中心由浦東新區(qū)衛(wèi)生局及上海市中藥行業(yè)協(xié)會(huì)共同認(rèn)定，并同時(shí)作為外包煎藥專業(yè)培訓(xùn)及日常監(jiān)管機(jī)構(gòu)。

2）定期培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)人員，特別是針對現(xiàn)行醫(yī)院外包煎藥缺乏國家法律規(guī)范的情況，通過定期對委派至外包煎藥協(xié)作單位的藥學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行理論知識(shí)及技能培訓(xùn)，通過考核合格后方可上崗，保證煎藥質(zhì)量。

3）根據(jù)現(xiàn)有的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》、《上海市中藥行業(yè)中藥煎藥管理辦法》制定出嚴(yán)格的檢查細(xì)則及檢查表，由第三方集中監(jiān)管中心負(fù)責(zé)外包煎藥的日常監(jiān)管，填補(bǔ)現(xiàn)行外包煎藥缺乏日常監(jiān)管的空白。

4）通過由第三方集中統(tǒng)一監(jiān)管本區(qū)域內(nèi)各外包協(xié)作單位，統(tǒng)一外包煎藥的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，集中監(jiān)管、便于監(jiān)督管理、提高監(jiān)管效率。同時(shí)，由第三方負(fù)責(zé)日常監(jiān)管，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并督查整改。

5）由第三方集中監(jiān)管醫(yī)院外包煎藥，可使醫(yī)院節(jié)省人力、物力和財(cái)力，有利于改善醫(yī)院藥房的環(huán)境。

5 結(jié)語

篇5

2020年是我院加壓奮進(jìn)、乘勢而上的一年，回顧一年來的工作，護(hù)理部緊跟醫(yī)院發(fā)展步伐，圍繞醫(yī)院2020年工作計(jì)劃，以創(chuàng)建“市級醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化示范單位”工作為抓手，以“提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)”活動(dòng)為主線，結(jié)合護(hù)理部年初制定的工作計(jì)劃積極開展工作?，F(xiàn)將主要工作總結(jié)如下：

一、全院護(hù)理人力資源概況

截至2020年12月，全院在崗護(hù)理人員427人，臨床一線崗位護(hù)理人員375人，占全院護(hù)理人數(shù)的88%，共設(shè)34個(gè)護(hù)理單元，正、副護(hù)士長33名。特殊護(hù)理單元護(hù)理人力資源情況：手術(shù)室護(hù)理人員22人，急診科護(hù)理人員25人，ICU護(hù)理人員25人，產(chǎn)房助產(chǎn)士14人，NICU護(hù)理人員10人，血透室護(hù)理人員9人。2020年退休11人，因各種原因離職9人，離職率2.06%。

二、 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量

（一）完善考核細(xì)則，督導(dǎo)整改落實(shí)。依據(jù)醫(yī)院綜合目標(biāo)千分制考核細(xì)則要求，對臨床科室25個(gè)護(hù)理單元的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂和細(xì)化，重新核定扣分標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)揮護(hù)理部及科室護(hù)理質(zhì)控小組作用，定期和不定期檢查各項(xiàng)護(hù)理制度的執(zhí)行情況。護(hù)理部全年共計(jì)完成護(hù)理質(zhì)量檢查、專項(xiàng)督導(dǎo)及護(hù)士長夜查房52次。

（二）依據(jù)質(zhì)控計(jì)劃，做好質(zhì)量控制。按照年初制定的護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃，護(hù)理部質(zhì)控組與各質(zhì)控小組護(hù)士長共同參加質(zhì)控，分工明確，按照每月質(zhì)控重點(diǎn)開展質(zhì)控檢查。護(hù)理部將每月檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到科室，并在護(hù)士長例會(huì)中提出，分析查找原因，制定整改措施，并對整改效果進(jìn)行追蹤跟進(jìn)。護(hù)理部每季度組織召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，共同討論現(xiàn)存的質(zhì)量問題，共同分析原因，制定整改措施。今年共計(jì)召開質(zhì)量分析會(huì)議4場。

（三）嚴(yán)格培訓(xùn)考核，落實(shí)核心制度。護(hù)理部每季度針對查對制度、輸血護(hù)理管理制度、交接班制度、分級護(hù)理制度進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，并匯總分析。組織核心制度理論考試2場，考核護(hù)理人員367人，合格率99.46%；單人徒手心肺復(fù)蘇操作考核1場，考核護(hù)理人員277人，合格率100%。組織多人協(xié)作心肺復(fù)蘇比賽1場，通過考核與比賽，為更好的落實(shí)各項(xiàng)核心制度打下了基礎(chǔ)，并且強(qiáng)化了急救意識(shí)，提高了搶救技能。

（四）規(guī)范病房管理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。堅(jiān)持每日于醫(yī)生查房前完成晨間護(hù)理，細(xì)化基礎(chǔ)護(hù)理工作。護(hù)理部及護(hù)士長重點(diǎn)對晨晚間護(hù)理質(zhì)量、新入院患者處置等工作落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查。護(hù)理部每月進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)，并隨時(shí)、隨機(jī)抽取科室進(jìn)行質(zhì)控檢查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場反饋，督導(dǎo)科室及時(shí)整改。

三、落實(shí)人才培養(yǎng)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)   

（一）積蓄后備力量，打造人才隊(duì)伍。醫(yī)院為構(gòu)建梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理的護(hù)理專業(yè)隊(duì)伍，于11月份出臺(tái)了《關(guān)于建立青年護(hù)理人才庫的實(shí)施方案》，每2年選拔和培養(yǎng)一批青年護(hù)理人才。12月15日—17日，通過筆試、操作、民主測評最終確定20名青年護(hù)理人才入圍。下一步護(hù)理部將依據(jù)人才培養(yǎng)計(jì)劃逐步落實(shí)。

（二）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，更新管理理念。今年共選派護(hù)士長59人次參加省、市級管理培訓(xùn)班。提高了護(hù)士長的管理水平，促進(jìn)了我院護(hù)理?？扑降陌l(fā)展。邀請市立醫(yī)院護(hù)士長來院授課，交流管理經(jīng)驗(yàn)。9月份，選派6名護(hù)士長前往滕州中心人民醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。為下一步晉級三級醫(yī)院打下基礎(chǔ)。

（三）加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)，注重人才培養(yǎng)。

1、全年共選派20名護(hù)理人員前往上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)及取得省級?？谱o(hù)士資質(zhì)。學(xué)習(xí)的專業(yè)有：重癥護(hù)理、急診急救、血透室、呼吸內(nèi)科、手術(shù)室、眼耳鼻喉、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、中醫(yī)適宜技術(shù)、內(nèi)鏡；并順利取得血液凈化護(hù)理專科護(hù)士、產(chǎn)科護(hù)理專科護(hù)士、康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士、腫瘤護(hù)理?？谱o(hù)士、急診護(hù)理?？谱o(hù)士、重癥護(hù)理?？谱o(hù)士、手術(shù)室護(hù)理專科護(hù)士及PICC專業(yè)技術(shù)資質(zhì)。護(hù)理部組織進(jìn)修返院護(hù)理人員開展業(yè)務(wù)講座、進(jìn)修匯報(bào)4場，以帶動(dòng)科室整體業(yè)務(wù)水平的提高。今年共選派8名護(hù)理人員參加山東省護(hù)理學(xué)會(huì)?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，獲取8個(gè)專業(yè)省級?？谱o(hù)士證書；4月份邀請中醫(yī)院楊玉光老師培訓(xùn)中醫(yī)適宜技術(shù)。

2、對《護(hù)士分層管理規(guī)定》進(jìn)行了重新修訂，10月份完成層級進(jìn)階考核工作，全院共有71名護(hù)理人員通過理論、操作考核及科室評議順利通過層級晉階。

（四）加強(qiáng)?？谱o(hù)理開展，11月份開設(shè)PICC門診，PICC置管63人次、維護(hù)860人次。壓瘡小組參加會(huì)診4例，護(hù)理會(huì)診穿刺286例。4月份邀請上級專家對導(dǎo)管固定相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了培訓(xùn)。全年共選派35名護(hù)理人員參加棗莊市各護(hù)理專業(yè)委員會(huì)會(huì)議。

四、加強(qiáng)患者風(fēng)險(xiǎn)管理，保障護(hù)理安全

（一）加強(qiáng)對低年資護(hù)理人員進(jìn)行重點(diǎn)規(guī)章制度的培訓(xùn)與考核及不定期監(jiān)督檢查，減少差錯(cuò)發(fā)生，保障病人安全。1—12月組織理論考試5場，考核護(hù)理人員867人次，合格率98%；操作考核4場，考核護(hù)理人員543人次，合格率100%。

（二）堅(jiān)持護(hù)士長夜查房，督促檢查護(hù)理人員崗位職責(zé)履行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的偏差，及時(shí)予以糾正處理。全年護(hù)理夜查房24次。堅(jiān)持每月召開護(hù)士長例會(huì)，對工作中的不足作出針對性、實(shí)效性改進(jìn)措施，以確保護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全。

（三）落實(shí)對患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的評估，重點(diǎn)做好預(yù)防知識(shí)的宣教，預(yù)防措施的落實(shí)，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。護(hù)理部針對《靜脈血栓栓塞癥防治手冊》、《薛城區(qū)人民醫(yī)院住院病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評估表》內(nèi)容，組織醫(yī)院質(zhì)控組進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題：醫(yī)護(hù)人員在此項(xiàng)工作中不能做到緊密銜接，對于評估出的高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)防及處理措施不及時(shí)。針對此問題：護(hù)理部統(tǒng)一要求科室每日對評估出的VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者要有動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)和提示，督促醫(yī)生及時(shí)處理。

（四）加強(qiáng)護(hù)理不良事件的管理，定期匯總分析，并對重大不安全事件進(jìn)行根因分析，制定具體有效的改進(jìn)措施。全年組織召開護(hù)理質(zhì)量與安全分析會(huì)議4次。護(hù)理質(zhì)量與安全分析會(huì)由發(fā)生不良事件科室的護(hù)士長將典型案例制作成PPT，分析發(fā)生原因，提出整改措施，再由其他科室護(hù)士長提出不同意見。通過剖析，提高了護(hù)士長的參與程度，加深了對不良事件的印象，最大限度避免類似問題再在本科室發(fā)生。鼓勵(lì)護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)，1—12月共計(jì)上報(bào)護(hù)理不良事件113例、其中標(biāo)本采集缺陷9例，跌倒23例，導(dǎo)管滑脫11例，給藥錯(cuò)誤11例，醫(yī)囑處理及執(zhí)行缺陷13例，墜床11例，走失2例，自殺1例，其他32例。壓瘡293例(院外壓瘡96例，難免壓瘡193例)。全年召開安全警示教育會(huì)議2次，會(huì)議上就典型案例與護(hù)士長進(jìn)行深刻剖析，大家集思廣益，制定整改措施。通過安全警示教育會(huì)的召開，能夠互相警示，最大限度保障了患者安全。

（五）為提高護(hù)理人員應(yīng)對突況的處置能力及急救水平，6月20日，護(hù)理部聯(lián)合醫(yī)務(wù)科舉辦了多人協(xié)作心肺復(fù)蘇技能競賽，共有100名醫(yī)護(hù)人員參加，經(jīng)過激烈角逐，最終28名醫(yī)護(hù)人員獲獎(jiǎng)。此次比賽全面提升了全院醫(yī)務(wù)人員崗位勝任能力，為急危重癥患者的有效救治提供了有力保障。

（六）年內(nèi)針對醫(yī)院機(jī)動(dòng)護(hù)士庫人員進(jìn)行了2次培訓(xùn)，2次考核，提高了護(hù)理人員緊急狀態(tài)下的急救水平，保證了應(yīng)急狀態(tài)下護(hù)理人員需具備的應(yīng)急能力。 

五、提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)

（一）為持續(xù)提升患者滿意度，打造人文護(hù)理標(biāo)桿，10月份出臺(tái)了《“為您服務(wù)從我做起”關(guān)于全面提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)的實(shí)施方案》。以入院、出院護(hù)理，晨晚間護(hù)理、護(hù)理巡視4個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定出12條服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，以點(diǎn)帶面，力求達(dá)到禮儀規(guī)范、服務(wù)主動(dòng)、環(huán)境溫馨、流程順暢、操作舒適、安全護(hù)理的效果。進(jìn)而提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)。此實(shí)施方案自2020年10月15日開展至今，各臨床科室共收到錦旗33面，表揚(yáng)信116封，提名表揚(yáng)護(hù)士共415人次。2018年住院患者滿意度平均為95.65%，2020年滿意度平均為99.71%，比去年增長了4.06%。

（二）“317護(hù)”健康宣教平臺(tái)運(yùn)行良好：“317護(hù)”健康宣教平臺(tái)是我院“提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)”活動(dòng)的一項(xiàng)亮點(diǎn)工作。全院護(hù)理人員高度重視，積極推送。3月份，各臨床科室健康宣教平均推送率達(dá)到60%；為進(jìn)一步提高推送率，4月份護(hù)理部出臺(tái)了《關(guān)于提高“317護(hù)”推送率的管理規(guī)定》，將“317護(hù)”掃碼宣教列為患者入院的第一項(xiàng)工作內(nèi)容，4月底，全院各臨床科室平均推送率達(dá)到了98.2%，提前完成目標(biāo)，同時(shí)獲得全省“最佳知識(shí)傳播醫(yī)院獎(jiǎng)”。全年共推送健康宣教課程109578篇，推送率85.54%，患者或家屬閱讀量為77496篇，閱讀率85.08%。自10月份起，利用“317護(hù)”平臺(tái)開展住院患者滿意度調(diào)查10次，被提名表揚(yáng)護(hù)理人員356人次，住院患者滿意度平均為99.99%?！?17護(hù)”健康宣教平臺(tái)的鋪開使用，使我院的健康宣教工作更加簡單、有效、生動(dòng)，使宣教更有針對性，患者更容易接受，提高了住院患者滿意度，同時(shí)減少了護(hù)理人員的工作量，提升了護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。

（三）每月繼續(xù)對二級回訪結(jié)果進(jìn)行書面反饋。1—12月份，對護(hù)理人員提出表揚(yáng)300人次，服務(wù)態(tài)度不滿意問題13條，與去年同期相比下降了43%。

（四）全年開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)9例，神經(jīng)內(nèi)科為非住院患者更換尿管1例、更換胃管2例；重癥醫(yī)學(xué)科為非住院患者更換尿管3例，更換胃管3例。限于醫(yī)院門診不能購買部分耗材，以及交通、收費(fèi)問題，導(dǎo)致延續(xù)護(hù)理服務(wù)開展例數(shù)不盡人意。

（五）加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)禮儀的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，針對2018年度新入職的護(hù)理人員進(jìn)行《護(hù)士職業(yè)禮儀規(guī)范》培訓(xùn)。共組織2場，培訓(xùn)44人次。通過培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理人員的儀容、儀表及服務(wù)行為。全年開展業(yè)務(wù)講座24場，共計(jì)培訓(xùn)護(hù)理人員680人次。

（六）獲得的榮譽(yù)及獎(jiǎng)勵(lì)

2020年8月在“2020年紅十字應(yīng)急救護(hù)比賽”中，血液腫瘤科二病區(qū)王寧同志榮獲應(yīng)急救護(hù)演講個(gè)人單項(xiàng)二等獎(jiǎng)、急診科孫翠梅同志榮獲成人心肺復(fù)蘇個(gè)人單項(xiàng)二等獎(jiǎng)、神經(jīng)外胸外科朱簫同志榮獲創(chuàng)傷救護(hù)個(gè)人單項(xiàng)三等獎(jiǎng)；2020年10月在由中國抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)主辦的“GPM最強(qiáng)音全國總決賽”中血液腫瘤科二病區(qū)程朋玲同志榮獲團(tuán)體二等獎(jiǎng)；2020年12月在由山東省護(hù)理學(xué)會(huì)主辦的“山東省‘天使杯’青年護(hù)士心肺復(fù)蘇技能競賽”中，手足外、脊柱外科程艷同志榮獲個(gè)人三等獎(jiǎng)、急診科劉峪滎同志榮獲個(gè)人二等獎(jiǎng)。

六、實(shí)習(xí)帶教工作

2020年醫(yī)院共接收護(hù)理實(shí)習(xí)生63人。護(hù)理部組織實(shí)習(xí)生考試2次，組織業(yè)務(wù)講座24場，對于不能及時(shí)參加者，按照實(shí)習(xí)生管理規(guī)定進(jìn)行處罰。業(yè)務(wù)講座后，護(hù)士長針對?？浦R(shí)進(jìn)行授課、講解，并留置課后習(xí)題，要求實(shí)習(xí)生完成學(xué)習(xí)筆記并上交作業(yè)，以此加強(qiáng)實(shí)習(xí)生對專科知識(shí)的掌握、記憶，促進(jìn)實(shí)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量的加強(qiáng)與提高。學(xué)生們能夠積極參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng)：先后參加醫(yī)院宣傳片拍攝、中小學(xué)生查體、“急救白金十分鐘”宣傳等活動(dòng)。

七、工作中的不足

缺點(diǎn)和不足：

（一）因計(jì)劃生育政策調(diào)整，護(hù)理人員因生育、哺乳等因素導(dǎo)致人力資源配置不足，臨床低層級護(hù)理人員占據(jù)了較大比例，存在一定安全風(fēng)險(xiǎn)。

（二）對護(hù)理人員的培訓(xùn)時(shí)間難以保證，培訓(xùn)師資缺乏，影響培訓(xùn)效果。

（三）專職護(hù)理質(zhì)控人員缺乏，對全院的質(zhì)量監(jiān)督檢查存在漏洞，弱化了質(zhì)控效果，不利于全院護(hù)理質(zhì)量的提高。

（四）護(hù)理管理人員缺乏相關(guān)管理知識(shí)，護(hù)理管理指標(biāo)不明確，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果不佳。

（五）年輕護(hù)理人員對患者安全目標(biāo)的理解不深刻，主動(dòng)參與管理的意識(shí)不強(qiáng)，安全意識(shí)差。

篇6

【關(guān)鍵詞】等級評審；中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量；推進(jìn)

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）04-0751-01

2012年7月24日，我院召開了中醫(yī)醫(yī)院等級醫(yī)院評審全院職工動(dòng)員大會(huì)，會(huì)議的宗旨為：迎接湖北省衛(wèi)生廳組織的中醫(yī)醫(yī)院等級復(fù)評工作，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，推進(jìn)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。中醫(yī)護(hù)理工作是醫(yī)院組織管理體系的組成部分，是中醫(yī)醫(yī)院工作中體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢的重要方面。我院護(hù)理部在不斷深化國家中醫(yī)藥管理局組織編寫的《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南（試行）》的基礎(chǔ)上，針對二甲復(fù)審對護(hù)理質(zhì)量管理及中醫(yī)臨床護(hù)理，患者安全等方面的要求，對二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則進(jìn)行了仔細(xì)解讀，同時(shí)進(jìn)行了自查自糾，并對護(hù)理工作中存在的薄弱點(diǎn)及不足進(jìn)行了評價(jià)，分析，制定了相對應(yīng)的改進(jìn)措施。以圓滿完成復(fù)審工作為目標(biāo)，以“落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”為主題的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”活動(dòng)為服務(wù)方向，切實(shí)加強(qiáng)了中醫(yī)臨床護(hù)理服務(wù)工作，達(dá)到了以評促進(jìn)的效果，推動(dòng)了我院護(hù)理事業(yè)的全面發(fā)展。

現(xiàn)將我院的具體工作介紹如下：

1 護(hù)理質(zhì)量管理工作中存在的不足及原因分析

1.1 護(hù)理管理者的能力不足使護(hù)理團(tuán)隊(duì)無活力

我院的護(hù)理管理者外出進(jìn)修機(jī)會(huì)較少，無法更新觀念，知識(shí)的更新通常靠自考大?；虮究苼硗瓿桑瑢εR床管理技巧無體驗(yàn)，不會(huì)科學(xué)的，系統(tǒng)的，有計(jì)劃的實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制和教學(xué)培訓(xùn)，護(hù)士長不敢大膽實(shí)施管理職能，經(jīng)常陷于瑣碎的事物中，護(hù)理管理工作僅滿足于不出差錯(cuò)，完成各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，團(tuán)隊(duì)發(fā)展無活力。

1.2 中醫(yī)護(hù)理人力資源缺乏對中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量的影響

現(xiàn)代社會(huì)人們的健康意識(shí)越來越強(qiáng)，對中醫(yī)養(yǎng)生，保健，康復(fù)知識(shí)有強(qiáng)烈的渴求。而我院護(hù)士大多畢業(yè)于西醫(yī)院校，對中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的缺乏直接影響著中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量，無法通過專業(yè)知識(shí)為患者提供整體護(hù)理，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)“陰陽平衡，天人合一”的整體觀念，通過辯證施護(hù)為患者提供整體調(diào)理的護(hù)理方法。

1.3 臨床中醫(yī)護(hù)理特色體現(xiàn)不夠，護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理常規(guī)運(yùn)用不能得心應(yīng)手

護(hù)士中醫(yī)護(hù)理水平參差不齊，由于能力不足，無法熟練提供中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)。中醫(yī)護(hù)理記錄中只有簡單的中藥辯證及中醫(yī)食療、無脈象、神志的記錄，缺少辯證施護(hù)的內(nèi)容，護(hù)理工作難以正常開展，影響了中醫(yī)特色護(hù)理工作的進(jìn)程。臨床開展中醫(yī)護(hù)理操作對護(hù)士無權(quán)自主執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理操作。

1.4 護(hù)理崗位的績效考評機(jī)制滯后，未能起到激勵(lì)作用

護(hù)理人員質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)只按高、中、初級進(jìn)行對年輕護(hù)士工作無觸動(dòng)，影響了護(hù)理人員的工作積極性。

1.5 中醫(yī)護(hù)理整體管理機(jī)制不健全，未形成以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理管理體系和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，給管理工作帶來困難

目前在中醫(yī)醫(yī)院中尚未形成以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的護(hù)理管理體系，很多指標(biāo)缺少量化，導(dǎo)致中醫(yī)護(hù)理無法順暢實(shí)施。

2 護(hù)理改進(jìn)措施

2.1 加強(qiáng)管理人員的自身素質(zhì)，組織護(hù)理管理人員參加省、市級中醫(yī)護(hù)理管理培訓(xùn)班，有計(jì)劃的將護(hù)士長送到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員管理水平。要求各科室護(hù)士長制定年、季、月計(jì)劃，周日安排使護(hù)士長的工作能有序進(jìn)行，提高工作效率。

2.2 根據(jù)醫(yī)院護(hù)理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和中醫(yī)護(hù)理專業(yè)水平，請醫(yī)務(wù)科組織副高級中醫(yī)專業(yè)為全院護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)及中醫(yī)特色技術(shù)培訓(xùn)，送護(hù)理技術(shù)骨干到省、市級中醫(yī)院學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，以點(diǎn)帶面，推動(dòng)全院適宜護(hù)理中醫(yī)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，通過對不同層級護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)和考核，提高了全院護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理技能。

2.3 加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，醫(yī)護(hù)共同制定?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，中醫(yī)健康教育處方，并請醫(yī)生指導(dǎo)臨床護(hù)士在對患者行中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)的方法，中藥煎劑的服法，請醫(yī)生在醫(yī)囑中開“XX疾病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)”，指導(dǎo)性的開中醫(yī)特色適宜技術(shù)，如灸“關(guān)元”穴等，組織護(hù)士學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理病歷書寫培訓(xùn)，提高護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理病歷的書寫能力。

2.4 建立了規(guī)范的護(hù)理人員聘用制度，崗位管理及考核制度，護(hù)士績效考核細(xì)則，使收入分配與職稱、晉升考核、評優(yōu)掛鉤，穩(wěn)定了臨床護(hù)理隊(duì)伍，充分調(diào)動(dòng)了臨床護(hù)士工作積極性和學(xué)習(xí)積極性。

2.5 完善了各項(xiàng)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

如護(hù)理核心制度質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、健康教育質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、危重患者考核標(biāo)準(zhǔn)、分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)特色技術(shù)評價(jià)方案等，建立了垂直的護(hù)理質(zhì)量管理體系，使護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作做到定期檢查與不定期抽查相結(jié)合，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，將各項(xiàng)質(zhì)量考核與科室績效，個(gè)人年終績效掛鉤，從而使中醫(yī)護(hù)理管理能夠順暢實(shí)施。

3 小結(jié)：

通過二甲復(fù)評工作，我院中醫(yī)護(hù)理工作得到了很大的推動(dòng)，雖然離省市級中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理體系相比，還有很大的差距，但通過評審我們以評促進(jìn)，理順了醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理管理職能，建立了有效的護(hù)理管理體系，使中醫(yī)護(hù)理服務(wù)得以有效實(shí)施，護(hù)理人員的專業(yè)服務(wù)水平得到了提高，教育和管理模式得以推廣，保障和提高了護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[關(guān)鍵詞]病歷檔案；質(zhì)量；原因；對策

醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要方式和有效手段。加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量是醫(yī)院在評審準(zhǔn)備工作中的主題。病歷檔案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評價(jià)、創(chuàng)等達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過醫(yī)院評審，使醫(yī)院各項(xiàng)工作健康有序的發(fā)展，提高了醫(yī)療質(zhì)量和病歷檔案質(zhì)量，同時(shí)也促進(jìn)醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)對病歷檔案質(zhì)量的重視。從2012年7月起，我院為了提高醫(yī)院病歷檔案書寫質(zhì)量和病歷檔案管理監(jiān)控水平，為醫(yī)院創(chuàng)等達(dá)標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，防止可能因?yàn)椴v檔案中出現(xiàn)“單項(xiàng)否決”而被大幅度扣分，由原來的抽檢病歷檔案改成全面質(zhì)檢病歷檔案?，F(xiàn)將質(zhì)檢結(jié)果與改進(jìn)措施報(bào)告如下：

1 結(jié)果

2012年下半年質(zhì)檢病歷檔案共12700份，質(zhì)檢率達(dá)到出院病歷檔案的100%。甲級病案12592份，甲級病案率為99.15%，乙級病案108份，乙級病案率為0.85%，無丙級病案（見表1）。甲級率與乙級率相差很大，這也許與評審項(xiàng)目量化不夠準(zhǔn)確，主次項(xiàng)評審分?jǐn)?shù)的檔次未拉開有關(guān)，病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的合理性還尚待改進(jìn)。

病歷檔案缺陷情況很嚴(yán)重，質(zhì)檢病歷檔案12700份，需要由科室再重新完善的病歷檔案8230份，占上半年出院病歷檔案的64.80%（見表2）。

綜合質(zhì)檢結(jié)果，病歷檔案差錯(cuò)可分為醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)和專業(yè)能力不足兩種。責(zé)任心不強(qiáng)是指按照病歷檔案書寫要求必須達(dá)標(biāo)而卻沒有做到的簡單錯(cuò)誤，如：缺項(xiàng)、醫(yī)師護(hù)士漏簽名、邏輯錯(cuò)誤、字跡難以辨認(rèn)、書寫格式不正、遺漏記錄、拷貝錯(cuò)誤病歷檔案、授權(quán)委托書缺少或無簽名、病歷檔案排序混亂甚至錯(cuò)誤、病歷檔案打印不全甚至空頁等。專業(yè)能力不足指按照醫(yī)師的資歷應(yīng)該具備相應(yīng)的記錄、判斷、分析及解決問題的卻未能完成的錯(cuò)誤，如：病情記錄不全、診斷和鑒別診斷未分析或分析不全、對病情變化的原因分析能力不足、醫(yī)生疾病診斷不符合國際疾病分類原則、醫(yī)囑更改、輔助檢查結(jié)果記錄未及時(shí)分析等。

2 原因

2.1主管醫(yī)師思想不重視，工作責(zé)任心不強(qiáng)。主管醫(yī)師對病歷檔案書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足，法律意識(shí)淡薄，認(rèn)為只要給病人正確診斷，把病治好就行，沒有認(rèn)識(shí)到病歷檔案是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)，未認(rèn)識(shí)到病歷檔案在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛評定中起法律依據(jù)的作用；責(zé)任心不強(qiáng)，工作敷衍，不愿在書寫病案上花功夫，書寫病案偷懶，拷貝他人病案，對一些基本資料、病史記錄認(rèn)識(shí)不夠，詢問病史、查體不全面，輔助檢查回報(bào)后不認(rèn)真對待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未認(rèn)真履行職責(zé)，對病歷檔案質(zhì)量管理不夠重視，管理不到位，對病歷檔案質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴(yán)，簽字流于形式；查房制度落實(shí)不好，查房不規(guī)范；對下級醫(yī)師要求不嚴(yán)，帶教指導(dǎo)不夠，特別是對進(jìn)修醫(yī)師書寫的病案嚴(yán)格把關(guān)不夠。

2.3病歷檔案質(zhì)量控制的方法不當(dāng)。病歷檔案質(zhì)檢后，允許返修的做法，容易給大家造成誤導(dǎo)：病案寫錯(cuò)了可以再重寫，可以再修改，漏掉的可以再補(bǔ)充，缺少的可以再加上，實(shí)際上等于為合格病案人為制造了一種慣例，一種認(rèn)可，一種遷就，這對醫(yī)師質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量行為的養(yǎng)成極為不利。

2.4病歷檔案質(zhì)量控制存在著獎(jiǎng)懲制度不完善的問題。主要表現(xiàn)為病歷檔案質(zhì)量控制在人事和分配制度改革中占有份量不夠，目前的病歷檔案質(zhì)控未與專業(yè)職稱、崗位聘用掛鉤。對病案質(zhì)量問題雖然具有處罰措施，卻大多是處罰輕微，形式單一，使得某些醫(yī)師對此不以為然。

2.5科室醫(yī)師少，年輕醫(yī)師多，收容病人多。我院是新建醫(yī)院，在人員編制上仍然還達(dá)不到大型三甲醫(yī)院員工人數(shù)，醫(yī)師長時(shí)間超負(fù)荷工作，按時(shí)完成病歷檔案書寫有難度，部分醫(yī)師能簡就簡，沒有時(shí)間和精力寫好病歷檔案；醫(yī)師普遍比較年輕，對病歷檔案書寫要求不熟悉，基本功差，未建立臨床思維，不能將理論和實(shí)際結(jié)合起來，使整個(gè)治療過程不能在病程中全面體現(xiàn)出來；上級醫(yī)師審核不嚴(yán)，帶教不認(rèn)真，缺乏對年輕醫(yī)師的培訓(xùn)和指導(dǎo)。

3 對策

3.1加強(qiáng)思想教育，提高臨床醫(yī)師對病歷檔案重要性的認(rèn)識(shí)。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)，進(jìn)行醫(yī)療安全教育，提高法律意識(shí)和責(zé)任心，讓大家認(rèn)識(shí)到，病歷檔案信息是醫(yī)院各種衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的信息源，是公、檢、法、保險(xiǎn)公司等參考的原始憑證，是醫(yī)院科、教、研的第一手資料，同時(shí)也是評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)水平的一個(gè)重要依據(jù)。臨床醫(yī)師應(yīng)該從思想上重新認(rèn)識(shí)病歷檔案質(zhì)量的重要性，把病歷檔案質(zhì)量與臨床醫(yī)療質(zhì)量放在同等重要的位置。

3.2強(qiáng)化科室管理。強(qiáng)化科主任負(fù)責(zé)制，科主任必須高度重視，嚴(yán)格管理，措施到位，把嚴(yán)格落實(shí)三級檢診、查房、會(huì)診、病例討論及搶救等醫(yī)療工作制度與抓病歷檔案質(zhì)量密切結(jié)合起來；主治醫(yī)師查房要規(guī)范，在規(guī)定的時(shí)間完成首次查房，明確提出對病情的分析、診斷及治療意見；對病歷檔案質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，即住院醫(yī)師的自我把關(guān)，主治醫(yī)師和主任醫(yī)師在查房時(shí)和審簽出院病歷檔案時(shí)，分別進(jìn)行的病歷檔案質(zhì)量把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改完善，做到不合格病歷檔案不歸檔；臨床各科室設(shè)1名病歷檔案質(zhì)控員，由主治醫(yī)師或以上職務(wù)的醫(yī)師擔(dān)任，質(zhì)控員負(fù)責(zé)病歷檔案歸檔前的所有質(zhì)控工作，按照病歷檔案的完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性的要求，對本科室住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療文件認(rèn)真審閱，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，把缺陷病歷檔案消滅在萌芽之中。

3.3建立健全醫(yī)院質(zhì)控體系。病歷檔案質(zhì)量需要各方面協(xié)作管理，堅(jiān)持病歷檔案的質(zhì)控體系，明確各級各類人員在質(zhì)量管理和控制中的地位和作用，增強(qiáng)其參與質(zhì)量控制的自主性和責(zé)任感，是保證病歷檔案質(zhì)量的有效方法，是提高病歷檔案質(zhì)量的重要保證。一級質(zhì)控由病室的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，對每一份病歷檔案在出科室前進(jìn)行自查并簽名確認(rèn)，然后再由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）和護(hù)士長對每一份出院病歷檔案進(jìn)行質(zhì)量審查；二級質(zhì)控由病案室質(zhì)控員負(fù)責(zé)，他們負(fù)責(zé)對病歷檔案書寫規(guī)范化及格式進(jìn)行審核，檢查病案首頁填寫是否規(guī)范，主要診斷選擇上是否符合國際疾病分類ICD-10編碼原則，各項(xiàng)診斷符合的判斷是否與病案內(nèi)容相符等；最后三級質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)控部負(fù)責(zé)，對每月所有病歷檔案全面質(zhì)檢，并定期去科室檢查運(yùn)行病案，包括病案書寫、病案內(nèi)涵質(zhì)量、參加病案討論（疑難病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委員會(huì)召開病案質(zhì)量分析會(huì)議，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報(bào)，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行，按照督辦程序落實(shí)。

3.4加強(qiáng)病歷檔案書寫培訓(xùn)和質(zhì)量監(jiān)控，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)。對住院醫(yī)師定期進(jìn)行病歷檔案規(guī)范化書寫培訓(xùn)，對新分配學(xué)生進(jìn)行崗前教育，考核合格后方可上崗；定期組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，增強(qiáng)法制觀念，提高法律意識(shí)；機(jī)關(guān)職能科室針對病歷檔案書寫中的問題舉辦專題講座、病案展覽等加強(qiáng)培訓(xùn)，病案質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)與科室溝通、反饋，并量化記錄，每月在醫(yī)院局域網(wǎng)上公示。

3.5改進(jìn)檢查方法。利用病例分型前饋管理方法，質(zhì)控部每月對上月同期住院病歷檔案進(jìn)行病例分型，分析并預(yù)測本月病案中可能出現(xiàn)的缺陷與漏洞，定位重點(diǎn)科室、重點(diǎn)患者、重點(diǎn)環(huán)節(jié)。以此做引導(dǎo)，每月深入病房檢查運(yùn)行病歷檔案質(zhì)量，詳細(xì)記錄查出的病歷檔案缺陷，并監(jiān)督病歷檔案的修改情況，有明確目標(biāo)地進(jìn)行運(yùn)行病歷檔案質(zhì)控，使質(zhì)控更主動(dòng)，更有效，更科學(xué)。

3.6加強(qiáng)病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)教育。病案管理是一門專業(yè)性較強(qiáng)的邊緣學(xué)科，涉及病案管理學(xué)、病案統(tǒng)計(jì)學(xué)、國際疾病分類（ICD-10）編碼的使用、計(jì)算機(jī)管理、醫(yī)院管理、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、檔案管理學(xué)等多學(xué)科。作為一門服務(wù)叉學(xué)科，除了要求病案管理人員必須具備愛崗敬業(yè)的精神外，還必須加強(qiáng)自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)。對病案管理人員采取多種形式、多層次、多途徑的培訓(xùn)，每年至少派出一名病案管理人員參加有關(guān)病案書寫和病案管理學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，使其及時(shí)掌握病案管理的新理論、新方法，了解病案管理的新發(fā)展、新技術(shù)、新動(dòng)態(tài)，自覺提高自己的專業(yè)素質(zhì)。

3.7建立嚴(yán)格的病案獎(jiǎng)懲制度。各科室制定相應(yīng)的科內(nèi)考核制度，使病歷檔案質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，對返修率高的醫(yī)生予以處罰，以此強(qiáng)化醫(yī)師對病歷檔案質(zhì)量的重視；堅(jiān)決杜絕丙級病案，若出現(xiàn)丙級病案對書寫醫(yī)師和科主任一齊重罰；對終末質(zhì)檢發(fā)現(xiàn)的問題，按考評細(xì)則規(guī)定扣分，并兌現(xiàn)于當(dāng)月效益工資中；定期開展病歷檔案書寫質(zhì)量展覽評比活動(dòng)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，促使不斷提高病歷檔案書寫質(zhì)量。

病歷檔案質(zhì)量管理是整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理的一個(gè)重要組成部分，是整個(gè)醫(yī)院診療活動(dòng)健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展的文字濃縮。病歷檔案質(zhì)量的高低直接取決于醫(yī)療質(zhì)量和病歷檔案的書寫質(zhì)量，病歷檔案質(zhì)量的好壞直接影響等級醫(yī)院的評審是否順利，以等級醫(yī)院評審為契機(jī)，全面推進(jìn)病歷檔案質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，能夠最大限度地發(fā)揮病歷檔案內(nèi)在價(jià)值，為臨床醫(yī)、教、研活動(dòng)服務(wù)，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療整體水平的提高。

參考文獻(xiàn)：

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篇8

一、質(zhì)控原則

實(shí)行分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部－護(hù)士長的二級質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控和安全管理，促使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

二、工作目標(biāo)

1、護(hù)理人員“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%

2、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格分90分）≥95%

3、護(hù)理人員參加繼續(xù)教育合格率≥95%

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量考核合格率（合格分90分）≥95%

6、急救物品完好率100%

7、消毒隔離合格率100%

8、健康教育覆蓋率100%

9、健康教育有效率≥90%

10、醫(yī)療廢物處理合格率100%

11、一人一針一管一巾一帶一消毒執(zhí)行率100%

12、注射室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)合格率（合格分90分）100%

13、手衛(wèi)生依從性≧90%

14、核心制度執(zhí)行率100%

15、病人對護(hù)理工作滿意度≥90%

16、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率<0.5%

17、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診出勤率100%

三、護(hù)理質(zhì)量護(hù)理安全管理實(shí)施方案具體如下：

按照《二級綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)》及《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》、《患者十大安全目標(biāo)、》《平安醫(yī)院建設(shè)》等要求，進(jìn)一步完善各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高門診服務(wù)水平。

1、加強(qiáng)導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、分診護(hù)士服務(wù)能力的培訓(xùn)，體現(xiàn)我院良好精神風(fēng)貌。上崗著裝整潔、規(guī)范，佩戴胸卡，醫(yī)務(wù)人員語言通俗易懂，態(tài)度和藹熱情，尊重患者，體現(xiàn)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。合理配置門診大廳人員，有效引導(dǎo)和分流患者。

2、保持環(huán)境整潔，營造溫馨就診環(huán)境。做好就診區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生整治，加強(qiáng)候診區(qū)、診室、衛(wèi)生間等環(huán)境管理，保持安靜、整潔、安全、舒適。達(dá)到公共場所無吸煙要求。

3、設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)。路標(biāo)、樓層、科室、安全標(biāo)識(shí)指引醒目易于辯認(rèn)。

4、提供便民設(shè)施。完善自助預(yù)約、掛號、查詢等服務(wù)，為患者提供飲水、應(yīng)急電話、輪椅、紙、筆等便民設(shè)施；完善無障礙設(shè)施。

5、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求。門診全覆蓋:導(dǎo)醫(yī)、分診、注射室等部門，責(zé)任護(hù)士全面履行護(hù)理職責(zé)，根據(jù)所負(fù)責(zé)門診患者的疾病特點(diǎn)和生理、心理、社會(huì)需求，對患者實(shí)施身心整體護(hù)理。注重人文關(guān)懷，心理疏導(dǎo)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員人文教育和培訓(xùn)，提高溝通能力和服務(wù)意識(shí)。

6、分診護(hù)士做好分診工作。執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，在門診診室、治療室、檢查室設(shè)置私密性保護(hù)設(shè)施。保護(hù)患者隱私。

7、加強(qiáng)社工和志愿者服務(wù)。配合醫(yī)院完善社工和志愿者隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)。積極開展社工和志愿者服務(wù)，優(yōu)先為老幼殘?jiān)谢颊咛峁┮穼?dǎo)診、維持秩序、心理疏導(dǎo)、健康指導(dǎo)、康復(fù)陪伴等服務(wù)。充分發(fā)揮社工在醫(yī)患溝通中的橋梁和紐帶作用。

8、妥善化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。規(guī)范門診投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴。由門診主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)患者投訴處理和反饋，對于患者反應(yīng)強(qiáng)烈的問題及時(shí)處理并反饋，對于患者集中反應(yīng)的問題有督促整改、持續(xù)改進(jìn)。

9、加強(qiáng)醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離措施，加強(qiáng)皮膚科治療室、門診外科檢查室、門診注射室?guī)讉€(gè)重點(diǎn)部門院感管理。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度及技術(shù)操作規(guī)范，預(yù)防院感及差錯(cuò)事故的發(fā)生。

10、廣泛開展健康教育。宣教常見病多發(fā)病及嚴(yán)重影響人民群眾健康的慢性病和各類傳染病防控知識(shí)。

11、加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。為危險(xiǎn)、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設(shè)置醒目的安全警示。加大應(yīng)急處置能力和急救知識(shí)技能培訓(xùn)。廣泛開展安全教育，以提高門診病人的人身安全防范意識(shí)。告知報(bào)警及投訴電話。門診的應(yīng)急處置主要是突發(fā)火災(zāi)、地震、停水、停電和突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病的暴發(fā)流行。首先做好應(yīng)急的培訓(xùn)，做到一旦發(fā)生應(yīng)急事件能正確處理，把危害降低到最低程度。按全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定好全年護(hù)理安全管理工作計(jì)劃，不斷完善門診部護(hù)理安全管理工作制度及各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案。

12、加強(qiáng)各級護(hù)理人員的三基培訓(xùn)及急救能力培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的工作能力和專業(yè)技術(shù)水平及危急重癥的搶救配合能力。

13、認(rèn)真落實(shí)兩級質(zhì)控職能職責(zé)?？剖屹|(zhì)控小組每周質(zhì)量自查，護(hù)士長每月檢查一次，護(hù)理部每月進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量檢查。每次檢查有記錄、反饋和改進(jìn)措施，并對重點(diǎn)問題跟蹤檢查，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

14、嚴(yán)格按醫(yī)療文書書寫要求，完善各種文書及表格登記。

15、加強(qiáng)質(zhì)控人員和護(hù)士長能力培養(yǎng)，會(huì)應(yīng)用：五常法、QCC、PDCA等質(zhì)量管理工具，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

篇9

一、 綜合目標(biāo)部分

1、 科室領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)

科室領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)協(xié)助，能帶領(lǐng)全科人員積極做好各項(xiàng)工作，認(rèn)真完成上級交給的各項(xiàng)任務(wù)，維護(hù)集體榮譽(yù)，公平妥善解決科室內(nèi)外各類問題，分工合作，圓滿完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。

2、 行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

認(rèn)真落實(shí)上級各項(xiàng)有關(guān)廉政建設(shè)的規(guī)定，帶領(lǐng)科室人員開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，積極開展人民滿意醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，認(rèn)真實(shí)施改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃，提高服務(wù)質(zhì)量，科室管理機(jī)制健全，群眾滿意度達(dá)95%以上。

3、 經(jīng)濟(jì)管理

（1）科室財(cái)務(wù)管理有組織、有制度、執(zhí)行較好，透明度高，無違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象。（2）開展堵漏節(jié)支工作，執(zhí)行好績效分配制度，規(guī)范科室二次分配，逐步向全成本核算過渡。

（3）認(rèn)真執(zhí)行上級有關(guān)的價(jià)格政策，杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象，積極配合財(cái)務(wù)科，落實(shí)好住院病人費(fèi)用，“一日清單”制度。

（4）規(guī)范用藥制度，合理用藥，藥占比達(dá)標(biāo)。降低住院費(fèi)用、均次費(fèi)用，減輕病人負(fù)擔(dān)。

二、 業(yè)務(wù)工作部分

（1）認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)護(hù)士法》、《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等國家法規(guī)，合法職業(yè)率達(dá)100%。

（2）各類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的開展和實(shí)施應(yīng)符合上級有關(guān)法規(guī)的要求，依法實(shí)施率達(dá)100%。

（3）按規(guī)定及時(shí)向上級有關(guān)部門報(bào)告有關(guān)傳染病疫情，傳染病上報(bào)率要達(dá)到100%。

（4）避免差錯(cuò)發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛。發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛后應(yīng)無條件積極配合醫(yī)院及上級有關(guān)部門妥善解決，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

（5）積極組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理年、省級平安醫(yī)院創(chuàng)建、中醫(yī)藥示范單位、

患者安全目標(biāo)管理等創(chuàng)建活動(dòng)。

（6）及時(shí)認(rèn)真完成上級各類指令性、應(yīng)急性任務(wù)。

（7）科室及有關(guān)崗位規(guī)章制度健全，各崗位完善操作規(guī)程，并能熟練執(zhí)行。

（8）各類醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”考核合格率100%。

（9）病人對醫(yī)護(hù)人員的滿意度達(dá)95%以上。

（10）在國家統(tǒng)計(jì)源及以上期刊大于中級職稱以上人數(shù)30%。

（11）嚴(yán)格醫(yī)療廢物管理，控制院內(nèi)感染，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)上級有關(guān)要求，杜絕院內(nèi)交叉感染。

（12）抓好安全生產(chǎn)工作，尤其是消防安全工作。

（13）科室內(nèi)部環(huán)境整潔衛(wèi)生，符合衛(wèi)生學(xué)要求。

（14）認(rèn)真做好志愿者服務(wù)、無償獻(xiàn)血工作。 三、考核與獎(jiǎng)懲

（一）考核方法

采取科室質(zhì)控小組自查和醫(yī)院職能科督查相結(jié)合的辦法，每月職能科按照考核細(xì)則進(jìn)行量化考核并與績效掛鉤。

（二）獎(jiǎng)懲辦法

1、考核結(jié)果作為科室和科主任年度評先的重要依據(jù)。

2、具體獎(jiǎng)懲措施依據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 本責(zé)任書自簽字之日起生效

科室：

篇10

我科遵循醫(yī)院管理年活動(dòng)所倡導(dǎo)的以“病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的服務(wù)宗旨，認(rèn)真執(zhí)行本年度護(hù)理工作計(jì)劃，按山東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基本要求及標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則，完善各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度，改進(jìn)服務(wù)流程，改善住院環(huán)境，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)將XX年上半年我科護(hù)理工作總結(jié)

一、落實(shí)護(hù)理人才培養(yǎng)計(jì)劃，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

1、對各級護(hù)理人員進(jìn)行三基培訓(xùn)，每月組織理論考試和技術(shù)操作考核。

2、每周晨間提問2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識(shí)、院內(nèi)感染知識(shí)和專科知識(shí)。

3、組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)了《護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案》并進(jìn)行了考核。

4、組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院護(hù)理核心制度并進(jìn)行了考核。

5、有2名護(hù)士參加了護(hù)理自學(xué)考試。

6、每個(gè)護(hù)士都能熟練掌握心肺腦復(fù)蘇急救技術(shù)，醫(yī)院組織的心肺腦復(fù)蘇技術(shù)操作考核合格率100%.

7、各級護(hù)理人員參加科內(nèi)、醫(yī)院組織的理論考試、院感知識(shí)考試、技術(shù)操作考核，參加率100%，考核合格率100%.

二、改善服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量

實(shí)行了“首迎負(fù)責(zé)制”，規(guī)范接待新入院病人服務(wù)流程，推行服務(wù)過程中的規(guī)范用語，為病人提供各種生活上的便利，對出院病人半月內(nèi)主動(dòng)詢問病人的康復(fù)情況并記錄訪問內(nèi)容，廣泛聽取病人及陪護(hù)對護(hù)理服務(wù)的意見，對存在的問題查找原因，提出整改措施，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。半年中病人及家屬無投訴，醫(yī)院組織的服務(wù)質(zhì)量調(diào)查病人滿意率100%，科內(nèi)發(fā)放護(hù)理服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表60份，病人滿意率100%，提名表揚(yáng)服務(wù)態(tài)度最好的護(hù)士人次。

三、完善各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及操作流程，杜絕護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生

每周護(hù)士會(huì)進(jìn)行安全意識(shí)教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差錯(cuò)事故隱患，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及操作流程，發(fā)揮科內(nèi)質(zhì)控小組作用，定期和不定期檢查各項(xiàng)護(hù)理制度的執(zhí)行情況，護(hù)理差錯(cuò)事故安生率為零。

四、護(hù)理文書書寫，力求做到準(zhǔn)確、客觀及連續(xù)

護(hù)理文書即法律文書，是判定醫(yī)療糾紛的客觀依據(jù)，書寫過程中要認(rèn)真斟酌，能客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的放映病人的病情變化，不斷強(qiáng)化護(hù)理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每個(gè)護(hù)士能端正書寫態(tài)度，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質(zhì)控小組定期檢查，護(hù)士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，上半年出院病歷份，護(hù)理文書合格率達(dá)到了100%.

五、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境，使病人達(dá)到接受治療的最佳身心狀態(tài)

病房每日定時(shí)通風(fēng)，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，對意識(shí)障礙病人提供安全有效的防護(hù)措施，落實(shí)崗位責(zé)任制，按分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病人，落實(shí)健康教育，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及重危病人的個(gè)案護(hù)理，滿足病人及家屬的合理需要，上半年護(hù)理住院病人人，其中手術(shù)病人人，搶救病人人，氣管切開病人人，特護(hù)人，一級護(hù)理人共天。一級、特護(hù)病人合格率100%，基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%，無護(hù)理并發(fā)癥。

六、急救物品完好率達(dá)到100%.急救物品進(jìn)行“四定”管理，每周專管人員進(jìn)行全面檢查一次，護(hù)士長每周檢查，隨時(shí)抽查，保證了急救物品始終處于應(yīng)急狀態(tài)。

七、按醫(yī)院內(nèi)感染管理標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理，完善了醫(yī)療廢物管理制度，組織學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物分類及醫(yī)療廢物處理流程，并進(jìn)行了專項(xiàng)考核，院感小組兼職監(jiān)控護(hù)士能認(rèn)真履行自身職責(zé)，使院感監(jiān)控指標(biāo)達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

工作中還存在很多不足：

一、基礎(chǔ)護(hù)理不到位，個(gè)別班次新入院病人衛(wèi)生處置不及時(shí)，臥位不舒服。

二、病房管理有待提高，病人自帶物品較多。

三、個(gè)別護(hù)士無菌觀念不強(qiáng)，無菌操作時(shí)不帶口罩，一次性無菌物品用后處理不及時(shí)。

四、學(xué)習(xí)風(fēng)氣不夠濃厚，無學(xué)術(shù)論文。