導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)?；鹬Ц豆芾磙k法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

    省政府同意省勞動保障廳、省財政廳、省地稅局《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療救助基金的意見》，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

                                                           省勞動保障廳／省財政廳／省地稅局  

                                                                二年十月二十三日

    根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《安徽省實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的若干意見》（皖政〔1999〕27號）精神，為妥善解決參保人員超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)就建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療救助基金（以下簡稱“醫(yī)療救助金”）提出以下意見：

    一、醫(yī)療救助金按基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌地區(qū)建立，凡參加基本醫(yī)療保險的單位和個人（含退休人員），都要參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療救助。

    二、醫(yī)療救助金原則上由用人單位繳納，或由用人單位和參保人員雙方共同繳納。個人交納的部分一律由單位代扣，由單位統(tǒng)一繳納。具體繳納標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以支定收，收支平衡、略有節(jié)余”的原則確定。

    凡符合國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的單位，繳納醫(yī)療救助金，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中列支。

    三、用人單位應(yīng)在年初繳納參保人員當(dāng)年全部醫(yī)療救助金，方可享受醫(yī)療救助。醫(yī)療救助金由地稅部門征收。

    四、醫(yī)療救助金主要用于參加基本醫(yī)療保險的人員在患大病、重病時，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。要確定醫(yī)療救助金的最高支付限額。醫(yī)療救助金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從醫(yī)療救助金中解決，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。醫(yī)療救助金的最高支付限額及最高支付限額以下個人負(fù)擔(dān)的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)確定。

    醫(yī)療救助金最高支付限額可與參加醫(yī)療救助的年限掛鉤，對連續(xù)參加醫(yī)療救助達(dá)一定年限的單位和職工，其醫(yī)療救助金最高支付限額可以適當(dāng)提高。

    超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，由單位或其他途徑解決。

    五、各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療救助人員的醫(yī)療服務(wù)管理。對享受醫(yī)療救助的人員，就醫(yī)、用藥、診療項目范圍以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等，原則上按照基本醫(yī)療保險規(guī)定，并根據(jù)基金收支情況及病情病種合理確定。

    六、醫(yī)療救助金要納入財政社會保障基金專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占挪用。

    統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助金的管理和支付，并建立健全財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，接受財政部門的監(jiān)督。

篇2

《意見》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了六統(tǒng)一的要求：

一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

二要統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費(fèi)的辦法逐步過渡。

三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。

四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。

五要統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一定點機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。

《意見》提出，鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。

鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。

《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。加強(qiáng)基金的分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動性。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，做好必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。

系統(tǒng)推進(jìn)按人頭、按病種付費(fèi)等支付方式改革，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。

篇3

第一條為建立健全多層次的社會醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔*7〕20號）和《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（豫政〔*7〕68號）精神的要求，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循以下原則：

（一）全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的政策，實行屬地管理，以設(shè)區(qū)的市、縣（市）為統(tǒng)籌地區(qū)，逐步過渡到市級統(tǒng)籌。

（二）堅持低水平起步；重點解決城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求；堅持群眾自愿；實行定點就醫(yī)；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展；權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)；醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。

第三條勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的行政主管部門，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施工作，并具體負(fù)責(zé)川匯區(qū)、市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)居民和市屬、區(qū)屬學(xué)校、幼兒園、大中專學(xué)校在校生的醫(yī)保經(jīng)辦工作。各縣（市）、泛區(qū)農(nóng)場醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。*監(jiān)獄城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作由西華縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

各縣（市）社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作機(jī)構(gòu)按照本暫行辦法規(guī)定，具體承辦城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料初審、信息錄入和醫(yī)療保險IC卡發(fā)放等管理服務(wù)工作。

財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；公安部門協(xié)助配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查，負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定工作，及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；教育部門要加強(qiáng)對在校學(xué)生參加醫(yī)療保險的宣傳動員，負(fù)責(zé)組織中小學(xué)校學(xué)生參加醫(yī)療保險；民政部門負(fù)責(zé)低保人員身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；物價部門負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督管理；藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)藥品的流通、質(zhì)量和醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理。新聞媒體要廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，努力營造有利于城鎮(zhèn)居民參保的良好氛圍。

第二章參保對象和條件

第四條具有*市城鎮(zhèn)戶籍、且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生（包括各類中小學(xué)校、幼兒園、職業(yè)高中、技工學(xué)校）、少年兒童、大中專學(xué)校在校生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可參保。異地戶籍在本地就讀的學(xué)生可按學(xué)籍自愿參加居民醫(yī)保。勞動年齡內(nèi)以多種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第五條轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民，可以選擇繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第三章基金籌集

第六條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以家庭（個人）繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助。基本醫(yī)療保險費(fèi)的籌集標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元，其中，個人繳納10元，財政補(bǔ)助80元（其中：中央財政補(bǔ)助40元，省級財政補(bǔ)助20元；縣財政補(bǔ)助20元）。

（二）18周歲及以上非學(xué)生和兒童的城鎮(zhèn)居民籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中：個人繳納70元，財政補(bǔ)助80元（其中：中央財政補(bǔ)助40元，省級財政補(bǔ)助20元，縣財政補(bǔ)助20元）。

（三）屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生兒童，每人每年90元，個人不繳費(fèi)，財政補(bǔ)助90元（其中：中央財政補(bǔ)助45元，省級財政補(bǔ)助20元，縣財政補(bǔ)助25元）；

屬于其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，每人每年150元，其中：個人繳納10元，財政補(bǔ)助140元（其中：中央財政補(bǔ)助70元，省級財政補(bǔ)助20元，縣財政補(bǔ)助50元）。

（四）川匯區(qū)、市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)居民和區(qū)屬學(xué)校、幼兒園在校生的地方補(bǔ)助資金由市、區(qū)兩級財政按1：1比例負(fù)擔(dān)。

（五）市屬學(xué)校、幼兒園、大中專學(xué)校在校生的地方補(bǔ)助資金由市級財政全額承擔(dān)。

第七條城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險的同時，可參加大額醫(yī)療保險。大額醫(yī)療保險用于解決超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。大額醫(yī)療保險費(fèi)由個人繳納，籌資標(biāo)準(zhǔn)為：

(一)大中專生、中小學(xué)階段在校學(xué)生和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民（包括屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生兒童），每人每年10元。

(二)18周歲以上城鎮(zhèn)居民（包括其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人），每人每年30元。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第八條參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷蛥⒈＞用駛€人按比例承擔(dān)。

參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）100元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，異地轉(zhuǎn)診（省內(nèi)和省外）600元。

一個自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~暫定為59000元，其中基本醫(yī)療保險23000元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險36000元。

參保居民在不同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額以下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋阂患壎c醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц?5％；三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)每滿3年的，其基本醫(yī)療保險支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超過10%。

第九條參保居民經(jīng)鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診重癥慢性病，其符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

第十條參保居民建立門診個人賬戶，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃撥，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十一條參保居民門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用；經(jīng)門診搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用從居民醫(yī)?；鹬兄Ц?0%。

在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定的，按三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)支付，但必須在3日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，原則上病情穩(wěn)定后或在3日內(nèi)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。同時，應(yīng)提供原始發(fā)票、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)表。探親等在外地因急診需住院治療的，必須3日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，由醫(yī)院出具急診證明等有關(guān)材料，按異地轉(zhuǎn)診比例報銷。

急診是指危、急、重病人的緊急治療。

第十二條跨年度住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按一次住院計算。

第十三條參加居民醫(yī)保的少年兒童及中小學(xué)生發(fā)生意外傷害的住院治療費(fèi)用，無其他責(zé)任人的，列為城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

第十四條參保居民符合計劃生育政策、因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

第十五條參保居民異地居住、外地轉(zhuǎn)診、門診重癥慢性病、生育醫(yī)療費(fèi)用報銷等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門另行規(guī)定。

第十六條有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；穑ê箢~醫(yī)療保險）不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（二）自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規(guī)等造成傷害的；

（三）交通事故、意外傷害（第十三條規(guī)定情形除外）、醫(yī)療事故等治療費(fèi)用；

（四）因美容矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的；

（五）戒毒、性傳播性疾病治療的；

（六）未使用醫(yī)保IC卡住院發(fā)生的費(fèi)用；

（七）按規(guī)定不予支付的其他情形。

第十七條參保居民死亡的，其家屬須在15日內(nèi)持戶口簿、死亡證明原件及復(fù)印件、醫(yī)療保險IC卡到參保登記機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。

第十八條參保居民可通過商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助、社會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫(yī)療保險和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險以外的醫(yī)療費(fèi)用，采取多種措施保障自己的醫(yī)療需求。

第五章參保程序和繳費(fèi)辦法

第十九條參保登記

（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托學(xué)校組織學(xué)生參保、繳費(fèi)。

（二）其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作機(jī)構(gòu)申報登記。已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，以及通過學(xué)校統(tǒng)一參保的，應(yīng)提供參保證明，不再由家庭申報登記。

屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應(yīng)攜帶相關(guān)證件及其復(fù)印件。

第二十條參保審核

（一）社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作機(jī)構(gòu)應(yīng)在申報登記后5個工作日內(nèi)完成初審，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到資料后，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)完成復(fù)審。對不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說明理由。

（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，編制《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費(fèi)征繳計劃表》。

第二十一條醫(yī)療保險費(fèi)個人部分繳納辦法

（一）經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)持社區(qū)、街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作機(jī)構(gòu)出具的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費(fèi)通知單》，到指定銀行網(wǎng)點繳納一個自然年度內(nèi)的醫(yī)療保險費(fèi)（個人部分）。中小學(xué)生、大中專在校生的醫(yī)保費(fèi)由所在學(xué)校代收后到指定銀行網(wǎng)點繳納。

（二）參保居民在繳納醫(yī)療保險費(fèi)（個人部分）后，憑銀行蓋章的繳費(fèi)通知單，3日內(nèi)到參保登記的社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機(jī)構(gòu)記賬。

第二十二條參保登記、繳費(fèi)時間

（一）城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年7月至9月進(jìn)行申報登記，9月至10月繳納下一自然年度的醫(yī)療保險費(fèi)。

（二）城鎮(zhèn)居民參保，自繳費(fèi)次年的1月1日起開始享受醫(yī)療保險待遇；未按時繳費(fèi)的，視為自動退保；再次要求參保的，應(yīng)補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險費(fèi)，3個月后方可享受醫(yī)療保險待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金不予支付。

第六章就醫(yī)程序

第二十三條參保居民因病到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)診斷確需住院治療的，應(yīng)持本人身份證、醫(yī)保IC卡和住院證，到醫(yī)院醫(yī)保辦（科）辦理相關(guān)手續(xù)后方可入院。

第二十四條參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個人負(fù)擔(dān)部分由個人用現(xiàn)金支付；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十五條參保居民所患疾病在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診或無條件治療，需要轉(zhuǎn)往外地三級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)按照逐級轉(zhuǎn)診的原則，并由本統(tǒng)籌地區(qū)指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室副主任以上醫(yī)師提出理由和建議，如實填寫《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)所在科室主任簽署意見后交醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，并報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診。出院后攜帶醫(yī)保IC卡、費(fèi)用總清單、病歷復(fù)印件、原始發(fā)票、出院證明等材料，報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在20日內(nèi)審結(jié)完畢。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

第二十六條勞動保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批認(rèn)定和監(jiān)督管理工作。

第二十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，確定定點機(jī)構(gòu)并與之簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十八條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童用藥按照勞動和社會保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔*7〕37號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條規(guī)定項目內(nèi)的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料，需先經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核（搶救可先用后審核），再報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核備案后方可使用。

第三十條經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，每月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次，實際撥付醫(yī)療費(fèi)用為應(yīng)撥付金額的90%，預(yù)留10%的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)辦法執(zhí)行。

第三十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，按照現(xiàn)行的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算辦法執(zhí)行。

第八章基金管理與監(jiān)督

第三十二條各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保居民繳費(fèi)情況，向同級財政部門申請財政補(bǔ)助資金；市財政部門匯總后，向省財政部門申請中央及省補(bǔ)助資金，并及時將補(bǔ)助資金撥入各級統(tǒng)籌地區(qū)社會保障基金財政專戶。

第三十三條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補(bǔ)助資金，由市、縣（市、區(qū)）政府列入財政預(yù)算。

第三十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬你y行計息辦法按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?；鹄⑹杖氩⑷氤擎?zhèn)居民醫(yī)保基金。

第三十五條城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。

第三十六條大額醫(yī)療保險費(fèi)用管理參照《*市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大額醫(yī)療費(fèi)用管理辦法》（周政〔*1〕59號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強(qiáng)對居民醫(yī)保基金的監(jiān)督管理，審計部門要對居民醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾砬闆r進(jìn)行審計。

第三十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監(jiān)督部門報告城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。

第九章獎懲

第三十九條鼓勵公民、法人和其他組織對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報。舉報獎勵辦法依照《河南省社會保險基金舉報獎勵辦法》（豫勞社基金〔*8〕1號）執(zhí)行。

第四十條勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員、、，造成城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饟p失的，由勞動保障行政部門予以追回；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，給予行政處分。

第四十一條參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門追回所發(fā)生的費(fèi)用，并暫停其醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十章附則

第四十二條市勞動保障行政部門可根據(jù)基金運(yùn)行情況，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、地方財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十三條為減少基金支付風(fēng)險，保障參保居民按時、足額享受醫(yī)保待遇，提高保障能力，建立全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹫{(diào)劑制度，調(diào)劑金按當(dāng)年基金籌集總額的3%提取。具體管理使用辦法由市勞動保障部門與市財政部門另行制定。

第四十四條參保居民因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級人民政府解決。

第四十五條開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作所需工作人員和經(jīng)費(fèi)由同級人民政府解決。

篇4

暫行辦法

日前，為規(guī)范全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和人力資源和社會保障部《社會保險基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結(jié)合實際出臺了《福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。

《辦法》規(guī)定，福建省城鎮(zhèn)參保人員，若因第三人的侵權(quán)行為造成非工傷保險范疇的傷病，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)，但由于第三人不支付或者無法確定第三人的，可由參保人員在醫(yī)療終結(jié)后，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請，提交導(dǎo)致疾病證明、第三人不支付證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等材料，由基本醫(yī)療保險基金先行支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人員或第三人追償。

參保人員發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用不在基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，不納入《辦法》的實施范圍。

（小 林）

福建省人社廳調(diào)研組赴漳州調(diào)研社會保障卡

建設(shè)情況

8月下旬，福建省人社廳勞動保障信息中心和福建省醫(yī)保中心組成的調(diào)研組由信息中心李念超主任帶隊，對漳州長泰縣社?？òl(fā)放緩慢等情況開展調(diào)研，省醫(yī)保中心康建設(shè)副主任參加了調(diào)研工作。漳州市人社局朱云龍副局長、市醫(yī)保中心陳坤福主任、市勞動保障信息中心洪永福副主任陪同調(diào)研。

調(diào)研座談會分兩場進(jìn)行，一場座談會于22日下午在長泰縣人社局召開，長泰縣人社局、縣醫(yī)保中心、縣新農(nóng)合管理中心、中國銀行長泰支行領(lǐng)導(dǎo)和具體經(jīng)辦社?？ǖ娜藛T參加了調(diào)研座談會。會上，參會人員就社?？òl(fā)放緩慢問題展開討論，深入分析了社?？òl(fā)放緩慢的原因、明確各部門的任務(wù)和分工、落實各環(huán)節(jié)責(zé)任單位和整改措施，以確保社?？ūM快發(fā)放到位。第二場座談會于23日上午在漳州市社保大樓五樓會議室召開，漳州市勞動保障信息中心、醫(yī)保中心、社會養(yǎng)老保險管理中心、機(jī)關(guān)社會養(yǎng)老保險管理中心、就業(yè)培訓(xùn)中心的各主任和信息科長參加了會議。會議繼續(xù)就解決社?？òl(fā)放進(jìn)度問題進(jìn)行了研究和部署，同時李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設(shè)的總體思路，提出構(gòu)建信息化建設(shè)的“六個平臺”――社會保險統(tǒng)一的業(yè)務(wù)平臺、全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺、全省統(tǒng)一的網(wǎng)上辦事平臺、社保卡服務(wù)平臺、安全保障平臺和設(shè)備交換平臺，通過平臺建設(shè)為社會保障事業(yè)提供堅實的技術(shù)支持和保障。

李念超主任在調(diào)研中強(qiáng)調(diào)，關(guān)注民生、保障民生是人社部門的職責(zé)所在。推進(jìn)社會保障信息化建設(shè)，是提高保障服務(wù)能力的重要舉措，是最終實現(xiàn)便民、利民、惠民的重要途徑，相關(guān)單位一定要高度重視，要從大局出發(fā)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保社會保障卡發(fā)放相關(guān)工作順利推進(jìn)?？到ㄔO(shè)同志在調(diào)研中指出社會保障卡建設(shè)是一項復(fù)雜、龐大的系統(tǒng)工程，相關(guān)各部門應(yīng)協(xié)調(diào)推進(jìn)，明確任務(wù)和分工，落實措施和責(zé)任，想方設(shè)法盡快把社會保障卡發(fā)放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實際的問題。

（漳州市醫(yī)保中心）

泉州、福州等地建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度

今年以來，泉州、福州等地扎實開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作，將城鎮(zhèn)居民參保人員大病高額醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，切實減輕了參?；颊叩呢?fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高了醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量。

根據(jù)泉州市《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作有關(guān)事項的通知》規(guī)定，泉州市自2013年1月1日起實施城鎮(zhèn)居民大病保險。城鎮(zhèn)居民參保人員發(fā)生的自付高額醫(yī)療費(fèi)用扣除基本醫(yī)保報銷后個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入即進(jìn)入大病保險。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：5萬元（含5萬元）以內(nèi)的，補(bǔ)助比例為50%；5～10萬元（含10萬元）的，補(bǔ)助比例為60%；10～15萬元（含15萬元），補(bǔ)助比例為70%。在一個結(jié)算年度內(nèi)累計獲得大病保險最高支付限額為15萬元。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С?，不向參保人員另行收取大病保險費(fèi)用。

根據(jù)福州市《關(guān)于建立我市城鎮(zhèn)居民大病保險制度的通知》規(guī)定，2013年1月1日起福州市建立城鎮(zhèn)居民大病保險制度。在一個參保年度內(nèi)，福州市城鎮(zhèn)居民參保人員因患大病發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過上一年度統(tǒng)計部門公布的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入部分，10萬元以內(nèi)，給予大病補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為50%，參保人員個人無需另外繳費(fèi)即可享受城鎮(zhèn)居民大病保險待遇，保費(fèi)全部從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С?。

（福州市、泉州市醫(yī)保中心）

漳州市啟動廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系

繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動實施廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，漳州市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人員可直接持社會保障卡在廈門和泉州就醫(yī)購藥實時結(jié)算，無需辦理任何其他手續(xù)，也不影響原有醫(yī)保待遇享受。社保卡“同城化”結(jié)算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經(jīng)常往返于三地的人員帶來了較大的便利，這也標(biāo)志著廈漳泉基本醫(yī)療保險服務(wù)“同城化”的初步形成。

（漳州市醫(yī)保中心）

廈門市：首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所正式納入醫(yī)保

服務(wù)體系

日前，廈門市社保中心與來自島外四區(qū)的20家基層衛(wèi)生院簽訂了《鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議》。自此，廈門市鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)正式拉開序幕。

自基本醫(yī)療保險制度建立以來，廈門市一直致力于減輕參保人員負(fù)擔(dān)，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務(wù)一體化的全民醫(yī)保體系，并被人力資源和社會保障部譽(yù)為“廈門模式”，率先全國開啟了全民醫(yī)保的序幕。與此同時，通過建立由各級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的基本醫(yī)療保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的立體化提升，使得基本醫(yī)療保險參保人員可輕松享受“家門口”的醫(yī)保服務(wù)。2010年，廈門市建立起城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險基金管理制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高了農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇水平。為了方便農(nóng)村居民在家門口的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也能刷社?？ň歪t(yī)，廈門市人力資源和社會保障局多次聯(lián)合財政局、衛(wèi)生局等相關(guān)部門對全市200多家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行指導(dǎo)驗收，確定了首批45家鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所通過寬帶實現(xiàn)了與社保信息系統(tǒng)的實時連接，納入醫(yī)保服務(wù)體系，農(nóng)村居民憑社?？ㄏ笤诖筢t(yī)院一樣方便的就醫(yī)并實時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的人員、業(yè)務(wù)、藥械、信息機(jī)績效考核等方面予以規(guī)范管理。鄉(xiāng)村衛(wèi)生所主要承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的初級診治，納入基本醫(yī)療保險范圍，實行零差額銷售。

鄉(xiāng)村衛(wèi)生所擔(dān)負(fù)著農(nóng)民群眾健康保障的重要責(zé)任，不僅為農(nóng)民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉(xiāng)村醫(yī)生“土生土長”的地域性特征，更適合農(nóng)民群眾的就醫(yī)需求。因此，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)體系具有重要的現(xiàn)實意義。據(jù)了解，首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所將于國慶期間開通醫(yī)保連線，屆時農(nóng)村居民也可以同其他城鎮(zhèn)居民一樣，持社?？ǖ叫l(wèi)生所看病就醫(yī)，享受國家基本藥物優(yōu)惠的政策。

（林 微）

福安市全力推進(jìn)職工醫(yī)療保險擴(kuò)面征繳

福安市醫(yī)保中心不斷創(chuàng)新工作方法，深挖擴(kuò)面資源，有序推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險擴(kuò)面征繳工作。一是深入企業(yè)加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠(yuǎn)東華美電機(jī)有限公司等企業(yè)宣傳醫(yī)療保險政策，發(fā)放宣傳材料，努力使各單位認(rèn)識參加醫(yī)療保險的必要性和重要性。二是召開企業(yè)員工座談會。與東方康寧超市等企業(yè)員工召開座談會，解讀醫(yī)療保險政策。三是多次與勞動監(jiān)察聯(lián)手到企業(yè)督促按照《社會保險法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業(yè)擴(kuò)面72家，職工1428人，征收醫(yī)療保險費(fèi)428.37萬元。

（福安市醫(yī)保中心）

尤溪縣擴(kuò)大門診特殊病種 提高補(bǔ)償限額

2013年度的尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診特殊病種擴(kuò)大到27種，補(bǔ)償比例和年度限額作了調(diào)整，參保人員待遇水平進(jìn)一步提高。

2013年起，終末期腎病補(bǔ)償不設(shè)年度封頂，16個病種補(bǔ)償比例調(diào)整為80%，11個病種補(bǔ)償比例調(diào)整為70%，年度封頂調(diào)整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調(diào)整為3萬元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽力障礙調(diào)整為2萬元；慢性心功能不全和肝硬化補(bǔ)償限額調(diào)整為1萬元；糖尿病、結(jié)核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒、帕金森氏病和肌無力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強(qiáng)直性脊柱炎年調(diào)整為3000元；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍?yōu)?000元。

參保人在相應(yīng)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主治以上醫(yī)師出具疾病診斷證明書并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核蓋章后，憑申報材料即可向縣醫(yī)保中心申請確認(rèn)。門診特殊病種經(jīng)確認(rèn)登記后，參保人病種用藥符合補(bǔ)償范圍規(guī)定的可按政策比例補(bǔ)償，且費(fèi)用計入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險理賠范圍。

截至9月中旬，尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種已累計補(bǔ)償13460人次，補(bǔ)償437.94萬元。門診特殊病種補(bǔ)償政策的調(diào)整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，切實讓參保人員得到實惠，進(jìn)一步發(fā)揮了醫(yī)療保險風(fēng)險共擔(dān)，互助互濟(jì)功能。

（尤溪縣醫(yī)保中心 魏觀）

漳平市醫(yī)保中心對定點零售藥店進(jìn)行暗訪

加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險定點零售藥店的管理，不斷提高定點藥店的服務(wù)質(zhì)量，更好地為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的服務(wù)，是醫(yī)保中心的工作目標(biāo)。

篇5

關(guān)鍵詞：統(tǒng)賬結(jié)合管理模式 個人帳戶 彈性繳納機(jī)制 補(bǔ)助代償

山東省榮成市1997年4月開始實施醫(yī)療保險制度改革，1999年個人賬戶分開，職工醫(yī)?；鸢凑战y(tǒng)賬結(jié)合的方式籌集、管理、使用。這一模式經(jīng)多年運(yùn)行實施，個人賬戶發(fā)揮了重要作用，也暴露出一些問題，需結(jié)合醫(yī)保制度改革調(diào)整完善。

一、榮成市統(tǒng)賬結(jié)合管理模式的主要內(nèi)容

統(tǒng)賬結(jié)合管理模式包括基金籌集、使用兩個方面，統(tǒng)籌基金與個人賬戶資金統(tǒng)一籌集、分別使用，不互相透支擠占。基金籌集方面，醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同承擔(dān)，用人單位按本單位在職職工上年度工資總額8%的比例繳納，職工個人按上年度工資總額的2%繳納，退休職工不繳納醫(yī)療保險費(fèi)。職工個人繳納的醫(yī)療保險金全部進(jìn)入個人賬戶；用人單位繳納的醫(yī)療保險金一部分進(jìn)入個人賬戶，一部分進(jìn)入統(tǒng)籌金賬戶。進(jìn)入個人賬戶部分，根據(jù)職工年齡的不同，確定不同的劃撥比例，其中46周歲以下人員按繳費(fèi)基數(shù)的3.5%計入；46周歲至退休按4 %計入；退休人員按本人上年度12月份養(yǎng)老金的7%計入?；鹗褂梅矫?，統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬元以下基本醫(yī)療費(fèi)用、4萬元至50萬元大額醫(yī)療救助費(fèi)用和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶主要用于支付統(tǒng)籌金支付以外的門診醫(yī)療費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)和限額以外的的費(fèi)用，以及非醫(yī)保報銷范圍的費(fèi)用。

統(tǒng)籌基金與個人賬戶分別核算、列支，^好地發(fā)揮了制度設(shè)計的初衷，發(fā)揮了各自的作用和優(yōu)勢。統(tǒng)籌基金方面，充分發(fā)揮了保大病、?；镜幕A(chǔ)作用，住院報銷比例和最高年度支付限額不斷提高，保障功能不斷增強(qiáng)。目前，榮成市參保職工住院醫(yī)療，起付標(biāo)準(zhǔn)以上到1萬元部分，報銷比例分別為一級醫(yī)院90%、二級醫(yī)院85%、三級醫(yī)院80%；1萬元至4萬元部分，報銷比例分別為一級醫(yī)院92%、二級醫(yī)院90%、三級醫(yī)院88%；4萬元至24萬元部分報銷比例為90%，24萬元至50萬元部分報銷比例為80%；退休職工4萬元以內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半，大額醫(yī)療費(fèi)用報銷比例與在職職工相同。2015年，該市共發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用4.44億元，報銷3.52億元，平均報銷比例達(dá)79.28%。個人賬戶方面，賬戶資金可用于支付參保職工發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用和到定點藥店、診所購藥費(fèi)用，也可用于支付住院費(fèi)用中的過橋費(fèi)和自付部分，較好地滿足了參保職工日常醫(yī)療需求。2015年，該市個人賬戶消費(fèi)額達(dá)2.23億元，17.1萬名參保職工人均1300多元。

二、統(tǒng)賬結(jié)合模式運(yùn)行中出現(xiàn)的問題

從多年的實際運(yùn)行情況看，統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)保基金管理辦法，較好地兼顧了參保職工住院治療與門診用藥、大病醫(yī)療與小病防治等多方面的醫(yī)療需求。但這一模式存在的問題和弊端也逐步凸顯出來，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）個人賬戶基金結(jié)余過大?？傮w看，榮成市醫(yī)?；鹂傮w上較好地實現(xiàn)了以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的目標(biāo)。截止2015年底，該市醫(yī)保基金累計結(jié)余6.15億元，但其中個人賬戶結(jié)余達(dá)2.08億元，占結(jié)余總額的33.82%。近年來，榮成市每年都有數(shù)千萬元醫(yī)?；鸪恋碓诼毠€人賬戶。大量資金沉積在個人賬戶，使用渠道狹窄，“有錢花不出去”，一定程度上是醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

（二）退休職工劃撥比例過高。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，榮成市退休人員按上年度退休費(fèi)總額的7%劃入個人賬戶，接近在職職工的2倍，同時個人不需繳納醫(yī)療保險費(fèi)，實際上是由在職人員供養(yǎng)。目前，該市機(jī)關(guān)企事業(yè)單位醫(yī)療保險參?？?cè)藬?shù)為17.1萬人，其中退休人員3.65萬人，供養(yǎng)比例為4.68：1。2015年，該市退休人員個人賬戶劃入額為7248萬元，占個人賬戶劃撥資金總額的31.24%，占醫(yī)保基金總收入的14.18%。

（三）個人賬戶功能作用偏失。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，統(tǒng)籌基金支付范圍不斷擴(kuò)大，個人賬戶用途范圍相對縮小，醫(yī)療保障功能呈逐漸萎縮甚至異化偏失趨勢。一方面，門診統(tǒng)籌制度逐漸替代個人賬戶門診醫(yī)療功能。目前，榮成市已將68種常見慢性病門診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用按住院比例報銷，并將器官移植術(shù)后抗排異用藥、門診尿毒癥腎透析等費(fèi)用較大的門診費(fèi)用實行定額結(jié)算，職工個人“零負(fù)擔(dān)”。隨著醫(yī)?；菝窳Χ炔粩嗉哟?，門診慢性病范圍將進(jìn)一步加大，個人賬戶門診醫(yī)療功能還將進(jìn)一步減弱。另一方面，個人賬戶資金存在浪費(fèi)現(xiàn)象。因個別參保人員對個人賬戶資金不夠珍惜，及個人賬戶資金只能在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)等原因，引發(fā)了一些不正當(dāng)競爭行為。近年來，榮成市每年都查禁一批違規(guī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但各種違規(guī)行為仍屢禁不止，甚至愈演愈烈，根源正是個人賬戶資金的大量沉積。

（四）個人賬戶加大企業(yè)負(fù)擔(dān)。目前，受宏觀經(jīng)濟(jì)形勢影響，企業(yè)普遍反映支付能力下降，希望降低社會保險繳費(fèi)比例。但受醫(yī)保政策制約，繳費(fèi)比例調(diào)整存在一定難度。統(tǒng)籌基金方面，受醫(yī)療消費(fèi)需求剛性增長制約，降費(fèi)空間很小。個人賬戶方面，基金雖大量結(jié)余，但由于政策設(shè)定上缺乏彈性，不夠科學(xué)，也很難進(jìn)行具體操作。降低醫(yī)保繳費(fèi)比例，減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，難點實際上卡在了個人賬戶。

三、對策建議

互助共濟(jì)是社會保險的重要特性，醫(yī)療保險制度的重要原則是?；尽⒈４蟛?。無論是從醫(yī)保制度的屬性要求，還是從實際運(yùn)行結(jié)果看，現(xiàn)行的個人賬戶都需進(jìn)一步改革完善。按照積極探索、穩(wěn)妥實施、兼顧各類利益訴求的原則，提出三方面工作建議。

建立醫(yī)療保險彈性繳費(fèi)機(jī)制。針對單位、個人的經(jīng)濟(jì)支付能力，采取不同的繳費(fèi)比例，更好地適應(yīng)參保人員多層次醫(yī)保需求。對生產(chǎn)經(jīng)營正常的用人單位和經(jīng)濟(jì)條件較好的個人，按現(xiàn)行比例繳費(fèi)醫(yī)療保險費(fèi)，并享受住院報銷和個人賬戶待遇；對支付能力較差的用人單位和個人，經(jīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請批準(zhǔn)，可取消個人賬戶，參保職工個人不繳費(fèi)，退休前只享受住院報銷待遇。從目前的運(yùn)行情況看，繳費(fèi)比例在7%左右，即可基本滿足住院醫(yī)療需要。榮成市從2015年起，將靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例分別下調(diào)到6%、6.5%，相關(guān)人員醫(yī)療權(quán)益均得到較好保障。

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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險基金；基金流失；道德風(fēng)險

一、影響醫(yī)?；鹬С龅囊蛩?/p>

（1）參保率低?，F(xiàn)階段愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工，而私營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。（2）老齡化嚴(yán)重。中國已經(jīng)逐漸步人老齡化社會，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。一方面，提供醫(yī)療保險基金的繳費(fèi)人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少。另一方面，享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)迅速擴(kuò)大。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗將大幅度增長。（3）道德風(fēng)險。在當(dāng)前醫(yī)療管理體制下，一線醫(yī)院作為獨立經(jīng)濟(jì)實體，其利益目標(biāo)偏向于追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視其社會公共服務(wù)職能。出于經(jīng)濟(jì)利益最大化考慮，醫(yī)保定點醫(yī)院有意或無意放任醫(yī)務(wù)人員利用各種手段多用多占甚至騙取醫(yī)保基金，導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?yán)重。（4）監(jiān)管力度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關(guān)不嚴(yán)是造成醫(yī)?；鹆魇У闹匾蛑?。在新的醫(yī)療保險制度下，醫(yī)療保險管理部門只有在同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生費(fèi)用結(jié)算時，才能得到醫(yī)療消費(fèi)的實際情況，造成了監(jiān)督管理力度薄弱。其次是醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后、監(jiān)管手段落后等因素也在一定程度上制約了監(jiān)管效果。還有極少數(shù)工作人員，或者不講原則“送人情”導(dǎo)致該扣的沒扣，不該支的支，導(dǎo)致基金人為流失。以上幾方面原因?qū)е碌尼t(yī)療保險基金流失的現(xiàn)象，究其深層次原因在于我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足：一是國家財政對醫(yī)療保障投入不足，醫(yī)院一方面承擔(dān)著醫(yī)療保障制度的執(zhí)行義務(wù)；另一方面作為獨立市場經(jīng)濟(jì)實體，不能不追求自身的經(jīng)濟(jì)效益。在現(xiàn)行醫(yī)療制度下，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)生吃“藥差回扣”的現(xiàn)象難以杜絕。二是群眾對我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認(rèn)識不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長遠(yuǎn)利益于不顧，違規(guī)甚至違法套取國家醫(yī)?；稹?/p>

二、減少醫(yī)療保險基金流失的對策

（1）建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)?！渡鐣ｋU法》已于2011年7月1日正式實施。國家和地方應(yīng)出臺配套實施細(xì)則，對違規(guī)套取醫(yī)保基金的行為從法律上做出明確的定性，嚴(yán)厲制裁“騙?！贬t(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人，增加其違法和犯罪成本。（2）加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。首先，對那些收費(fèi)過高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)辦事，強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核和年檢制度。其次，要強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。要有針對性地運(yùn)用各種形式大力宣傳及倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)道德培訓(xùn)。最后，要完善結(jié)算辦法，可以將按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和按單病種支付等方式結(jié)合起來。調(diào)動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動性，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費(fèi)用。（3）完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。首先，對必要的辦公設(shè)施和辦公經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的配置加大資金成本投入，對優(yōu)秀醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員進(jìn)行獎勵。其次，訓(xùn)練、提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊伍人員專業(yè)水平。最后，要完善現(xiàn)有的內(nèi)部監(jiān)控制度，健全醫(yī)保機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，同時規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，完善財務(wù)管理制度，優(yōu)化操作流程。建立崗位之間、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡的機(jī)制，明確崗位職責(zé)，建立責(zé)任追究制度，確保內(nèi)控機(jī)制的有效運(yùn)行。（4）加強(qiáng)醫(yī)療保險政策的宣傳力度。醫(yī)療保險政策性強(qiáng)、涉及面廣、惠及全民。必須通過多種形式廣泛宣傳，讓醫(yī)保政策深入人心，得到全社會的理解和支持。

綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)保基金支付的內(nèi)部控制、減少醫(yī)保基金不合理支付已是我國非常緊迫并且具有重大現(xiàn)實意義的課題。影響醫(yī)療保險基金支出的因素有很多，在現(xiàn)階段我國醫(yī)保基金面臨的收不抵支的困境，究其深層次原因在于我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足，因此我們要從制度入手，切實加強(qiáng)醫(yī)療保險的基金支出管理，不斷吸取先進(jìn)經(jīng)驗，結(jié)合我國實際，在實踐中不斷探索創(chuàng)新，不斷提高基本醫(yī)療保障水平，逐步完善我國社會醫(yī)療保險事業(yè)。

參考文獻(xiàn)

[1]徐家岳．基本醫(yī)療保險簡論[M]．上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004

[2]劉娟．全民醫(yī)療保險進(jìn)程中完善基金監(jiān)管的路徑選擇[J]．中國醫(yī)療保險．2010（6）

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    第一條  根據(jù)《青海省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》，制定本實施細(xì)則。

    第二條  省級職工基本醫(yī)療保險的參保范圍為：省級機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、中央駐省企事業(yè)單位所有職工和退休（退職）人員（不包括海西州）。

    退職人員是指按照國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理了退職手續(xù)，由單位按月發(fā)放退職生活費(fèi)的人員。

    第三條  國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助。具體辦法另行制定。

    第四條  所有參加基本醫(yī)療保險的人員必須參加省級大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險。具體辦法另行制定。

    第五條  離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人原有醫(yī)療待遇不變，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實報實銷。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由省級財政幫助解決。

    第六條  計劃內(nèi)的在校大中專院校學(xué)生仍按定額包干的管理辦法由學(xué)校包干管理，資金由原渠道解決。

    第二章  管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

    第七條  省職工醫(yī)療保險管理局（簡稱“省醫(yī)保局”）經(jīng)辦省級統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，對全省基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其主要職責(zé)是：

    （一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。

    （二）編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，制定財務(wù)會計、內(nèi)部審計和統(tǒng)計制度，制定有關(guān)基本醫(yī)療保險基金業(yè)務(wù)管理的具體規(guī)定。

    （三）在勞動和社會保障行政主管部門確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店范圍內(nèi)選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，并簽訂協(xié)議。向社會公布省級統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店名稱。配合有關(guān)部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

    （四）辦理基本醫(yī)療保險有關(guān)證件，辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、家庭病床、特殊檢查、治療及用藥等方面的審批及業(yè)務(wù)查詢。

    第八條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店要建立基本醫(yī)療保險管理組織。其主要職責(zé)是：

    （一）積極宣傳和認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策、規(guī)章和制度。

    （二）制定并落實基本醫(yī)療保險的各項具體管理措施。

    （三）監(jiān)督、檢查本單位對基本醫(yī)療保險政策和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

    （四）向省醫(yī)保局按期報送基本醫(yī)療保險報表。

    （五）辦理本單位基本醫(yī)療保險及其它事宜。

    第九條  用人單位要建立醫(yī)療保險管理組織，配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員。其主要職責(zé)是：

    （一）認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策和規(guī)章制度。

    （二）負(fù)責(zé)本單位職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策的宣傳教育和業(yè)務(wù)咨詢工作。

    （三）負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納和醫(yī)療費(fèi)的報銷。

    （四）建立本單位職工個人帳戶臺帳，做好個人帳戶的年度結(jié)算工作。

    （五）及時完成本單位人數(shù)、工資總額變動情況及有關(guān)報表的上報工作。

    （六）辦理本單位其它基本醫(yī)療保險事宜。

    第三章  醫(yī)療保險基金的籌集

    第十條  基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

    （一）用人單位繳費(fèi)率為在職職工上年度工資總額的6％，職工按本人上年度工資總額的2％繳費(fèi)。退休人員個人不繳費(fèi)。

    （二）用人單位在參加基本醫(yī)療保險時按照退休人員的人數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全省社會平均工資的30％。以后每年按照新增加的退休人員數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險費(fèi)。

    （三）職工工資總額以國家統(tǒng)計部門規(guī)定的工資統(tǒng)計口徑計算。

    第十一條  有關(guān)繳費(fèi)規(guī)定：

    （一）職工基本醫(yī)療保險基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％，低于60％的按60％繳費(fèi)；超過上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300％的，按300％繳費(fèi)。

    （二）下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)（包括單位和個人繳費(fèi)）均由再就業(yè)服務(wù)中心按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％為基數(shù)繳納。

    下崗職工必須是正式辦理下崗手續(xù)，并由再就業(yè)服務(wù)中心管理的人員。

    （三）企業(yè)破產(chǎn)、分立、合并時，必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

    破產(chǎn)企業(yè)離退休人員的醫(yī)療費(fèi)繳費(fèi)事宜另行下文。

    第十二條  原參加省級行政事業(yè)單位基本醫(yī)療保險的用人單位繳費(fèi)率不變，在職職工按本人年工資總額的2％繳費(fèi)。醫(yī)療保險基金由省醫(yī)保局單獨列帳管理。

    第十三條  離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)參照上年度離休人員人均支出費(fèi)用核定、繳納。

    （一）行政單位上述人員醫(yī)療費(fèi)由省財政廳按上述標(biāo)準(zhǔn)向省醫(yī)保局全額撥付。

    （二）事業(yè)單位上述人員醫(yī)療費(fèi)由省財政廳按確定的補(bǔ)助比例向省醫(yī)保局撥付，差額部分由單位繳納。

    （三）企業(yè)單位上述人員醫(yī)療費(fèi)由用人單位按上述標(biāo)準(zhǔn)向省醫(yī)保局全額繳納。

    （四）用人單位確實無力繳納的，必須報請主管部門審定，并經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，由省財政幫助解決。

    第十四條  用人單位繳費(fèi)來源及辦法：行政單位由省財政廳向省醫(yī)保局全額撥付；事業(yè)單位按省財政廳確定補(bǔ)助比例核撥，差額部分由用人單位繳納；企業(yè)由用人單位全額繳納。

    醫(yī)療保險費(fèi)暫由省醫(yī)保局收繳，待時機(jī)成熟后統(tǒng)一由稅務(wù)部門征收。

    第十五條  醫(yī)療保險費(fèi)的繳納辦法

    （一）用人單位在每年元月份足額扣繳職工個人全年的醫(yī)療保險費(fèi)。

    （二）用人單位每季首月的十日前足額繳納單位負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險費(fèi)，不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，停止該單位醫(yī)療保險待遇。

    第十六條  參加基本醫(yī)療保險的單位在省醫(yī)保局辦理以下手續(xù)：

    （一）填報《青海省省級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員花名冊》和《青海省省級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位申報表》，提供工資總額、編制等有關(guān)資料。

    （二）領(lǐng)取省醫(yī)保局核發(fā)的醫(yī)療保險證、卡。

    第十七條  省醫(yī)保局在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)后，向交款單位出具繳款證明及收據(jù)，載明該單位參保人數(shù)、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。

    用人單位應(yīng)將繳款證明公開張貼接受職工監(jiān)督。

    第十八條  用人單位職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號發(fā)生變化時，醫(yī)療保險經(jīng)辦人員應(yīng)到省醫(yī)保局辦理變更手續(xù)。用人單位接收職工時，應(yīng)檢查其醫(yī)療保險費(fèi)繳納情況，凡有欠繳、漏繳保險費(fèi)的，由原用人單位繳清。否則，接收單位為其補(bǔ)繳。

    在季度內(nèi)調(diào)出本單位的職工，其上繳的保險費(fèi)計算到本季度末。

    第十九條  職工因工作調(diào)動、死亡以及同用人單位終止勞動關(guān)系，應(yīng)由原單位繳清其醫(yī)療保險費(fèi)，并于調(diào)動（死亡、終止）次日計算，10日內(nèi)收回IC卡和《職工醫(yī)療保險病歷》交省醫(yī)保局辦理轉(zhuǎn)移、注銷手續(xù)。如不及時交回，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由原單位負(fù)責(zé)。

    第四章  個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金的建立與管理

    第二十條  省醫(yī)保局為享受基本醫(yī)療保險的各類人員建立個人帳戶。參保職工個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)全部計入本人個人醫(yī)療帳戶。

    用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的個人醫(yī)療帳戶不予記載資金。

    第二十一條  用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費(fèi)以職工本人上年度工資總額（退休人員以退休費(fèi)）為基數(shù)，按一定比例劃入個人帳戶。即按35歲以下0．8％，35歲（含）至45歲1．3％，45歲（含）以上2％，退休人員3％的比例劃入個人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)記入個人帳戶后的余額劃入社會統(tǒng)籌基金。

    第二十二條  個人帳戶本金和利息為個人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動，個人帳戶隨人轉(zhuǎn)移。無繼承人的，個人帳戶結(jié)余并入社會統(tǒng)籌基金。

    （一）職工調(diào)離本省，憑調(diào)動證明辦理注銷、轉(zhuǎn)移手續(xù)，其結(jié)余的個人帳戶資金可結(jié)算到調(diào)離月份，隨同轉(zhuǎn)移或一次性支付。

    （二）職工在省內(nèi)調(diào)動，憑調(diào)動證明由接收單位辦理個人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第二十三條  醫(yī)療保險基金

    （一）職工基本醫(yī)療保險基金實行專戶儲存，專款專用。

    （二）基本醫(yī)療保險基金計息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取的銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    （三）基本醫(yī)療保險基金及利息不繳納稅費(fèi)。

    第五章  醫(yī)療保險待遇

    第二十四條  個人帳戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個人帳戶歷年結(jié)余資金（不包括當(dāng)年資金）也可用于支付統(tǒng)籌基金報銷時個人自負(fù)部分的支出。

    第二十五條  住院起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療不同等級分別支付，本年度內(nèi)再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減。對尚未評定醫(yī)院等級的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由省衛(wèi)生廳和省醫(yī)保局協(xié)商確認(rèn)后公布參照執(zhí)行的醫(yī)院等級。具體起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜          ｜三級醫(yī)院｜二級醫(yī)院｜一級及以下｜

｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜

｜  第一次    ｜800元｜700元｜600元  ｜

｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜

｜  第二次    ｜550元｜440元｜380元  ｜

｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜

｜第三次及以后｜450元｜400元｜320元  ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

    第二十六條  統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，即起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下。個人要負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用，并采取分段累加計算。具體比例見下表：

                 統(tǒng)籌基金報銷時個人負(fù)擔(dān)比例表

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜醫(yī)｜                     ｜在職  ｜        退休人員（％）        ｜

｜院｜    醫(yī)療費(fèi)用分段        ｜     ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜級｜                     ｜人員  ｜男55歲    ｜男55歲    ｜75歲｜

｜別｜                     ｜（％）｜女50歲以下｜女50歲以上｜以上  ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜三｜  0?5000元        ｜20  ｜18       ｜16       ｜12  ｜

｜級｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜醫(yī)｜5000元?10000元  ｜15  ｜13       ｜11       ｜8    ｜

｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜  ｜10000元?30000元｜10  ｜8        ｜6        ｜4    ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜二｜  0?5000元        ｜18  ｜16       ｜14       ｜10  ｜

｜級｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜醫(yī)｜5000元?10000元  ｜13  ｜11       ｜9        ｜6    ｜

｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜  ｜10000元?30000元｜8    ｜6        ｜5        ｜4    ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜一｜  0?5000元        ｜16  ｜14       ｜12       ｜10  ｜

｜級｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜醫(yī)｜5000元?10000元  ｜11  ｜9        ｜8        ｜6    ｜

｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜及｜                     ｜     ｜          ｜          ｜     ｜

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；和諧社會；宣傳力度

1. 前言

我國的醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)走過了十多年風(fēng)雨歷程，也取得了階段性的成果。有中國特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國范圍內(nèi)初步建立，基本實現(xiàn)了公費(fèi)、勞保醫(yī)療福利型醫(yī)療保障制度向基本醫(yī)療保險的歷史性轉(zhuǎn)變。醫(yī)療保險基金被廣大參保群眾稱為“救命錢”，在社會保障體系中舉足輕重。積極推進(jìn)醫(yī)療保險，對于構(gòu)建和諧社會來說極為重要。

2. 醫(yī)療保險在構(gòu)建和諧社會主義社會的作用

2.1有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展

醫(yī)療保險是社會進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果，反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進(jìn)一步促進(jìn)社會的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。

2.2調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。

醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費(fèi)和償付醫(yī)療保險服務(wù)費(fèi)用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。社會保障的根本原則就是社會公平，社會保障是所有社會成員效用的最大化。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家A.C.庇古教授在《福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書中指出：“社會保障政策可以擴(kuò)大一國的經(jīng)濟(jì)福利，因為窮人得到效用的增加要大于富人效用的損失，使社會總效用增加?！彼ㄟ^設(shè)計一種制度，使人們不因沒有特權(quán)而受到傷害，不因分工形成的社會地位而變得卑賤。

2.3維護(hù)社會安定的重要保障。

醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機(jī)制。

2.4促進(jìn)社會文明和進(jìn)步的重要手段。

醫(yī)療保險和社會互助共濟(jì)的社會制度，通過在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險，體現(xiàn)出了“一方有難，八方支援”的新型社會關(guān)系，有利于促進(jìn)社會文明和進(jìn)步。

3. 如何積極推進(jìn)醫(yī)療保險來努力構(gòu)建和諧社會

3.1規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式

為最大限度發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)保基金效益，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，應(yīng)該將醫(yī)療保險基金實行專戶管理，將各級財政、集體、社會力量扶持和城鄉(xiāng)居民繳交的醫(yī)療保險資金，全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶，確保?？顚Ｓ?。對醫(yī)保資金支付嚴(yán)格執(zhí)行“雙印鑒制度”，做到銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢；專門設(shè)立了醫(yī)療保險基金支出賬戶，實行市縣“兩級審核制”，逐月審核結(jié)算，做到一個機(jī)構(gòu)、一個辦法、一個指標(biāo)，并定期將參保城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險補(bǔ)償資金進(jìn)行張榜公示，接受群眾監(jiān)督；城鄉(xiāng)醫(yī)?；饡嫿y(tǒng)計制度和財務(wù)管理按照國家、省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并建立城鄉(xiāng)醫(yī)保基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度，財政、審計機(jī)關(guān)依法對城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行審計監(jiān)督，并及時向社會公布基金的運(yùn)行情況。同時，要依托社區(qū)管理的社會化機(jī)制。構(gòu)建社會保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，城市社區(qū)服務(wù)組織參與，連接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及金融機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)體系。

3.2完善基本醫(yī)保制度，不斷擴(kuò)大基本醫(yī)保的受惠面

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療大額補(bǔ)充保險的基礎(chǔ)上，推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療大額補(bǔ)充保險，參保人超過基本醫(yī)療保險最高支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)承保公司按規(guī)定支付。積極研究制定進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶支出范圍和門診特殊病種范圍政策；不斷增加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種數(shù)量。

同時，實行信用評級管理，提高基本醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量。出臺基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評級管理辦法，建立工作聯(lián)席會議制度，定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、費(fèi)用管理等情況進(jìn)行考評。同時，建立仲裁糾錯制度。聯(lián)席會議設(shè)立基本醫(yī)療保險違規(guī)項目仲裁委員會，負(fù)責(zé)對基本醫(yī)保違規(guī)項目爭議進(jìn)行仲裁。

3.3進(jìn)一步加大宣傳力度，增強(qiáng)居民參保意識

城鎮(zhèn)居民比較分散，組織化程度較低，只有將政策的優(yōu)越性講清楚，使政策“入腦、入耳、入心”，才能提高制度的吸引力和感召力，吸納更多的居民參保。對從居民醫(yī)保中剝離出來的部分人員，要做好政策的解釋和說明工作，確保平穩(wěn)過渡。要結(jié)合財政分級分類補(bǔ)貼政策，以享受重點補(bǔ)貼人群為重點，讓補(bǔ)貼政策家喻戶曉。針對低保戶和學(xué)生等特殊群體，勞動保障部門要與民政部門、教育部門開展有針對性的宣傳活動，提高制度的影響力。要充分發(fā)揮社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺作用，組織工作人員深入社區(qū)開展宣傳，使廣大城鎮(zhèn)居民充分認(rèn)識參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的必要性，并做好跟蹤回訪，為明年城鎮(zhèn)居民的持續(xù)參保打好基礎(chǔ)。

3.4加強(qiáng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高管理服務(wù)水平

一是要增加經(jīng)辦人員數(shù)量。各級政府要支持和關(guān)心醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺建設(shè)，協(xié)調(diào)有關(guān)部門為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增加編制和人員，必要時可以合理利用公益性崗位。二是加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各地要針對居民醫(yī)保經(jīng)辦工作實際需要，以社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺工作人員為重點，針對性地開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓經(jīng)辦人員了解政策、熟知流程，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。三是要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。目前一些醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦公手段還比較落后，辦公場所簡陋，甚至部分醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托手工操作，管理服務(wù)工作很不規(guī)范。四是要堅持以人為本的思想，提升服務(wù)理念、創(chuàng)新服務(wù)手段，建立起醫(yī)患和諧、群眾滿意的管理服務(wù)體系。配強(qiáng)工作人員，抓好專業(yè)培訓(xùn)，增強(qiáng)管理和服務(wù)能力?？茖W(xué)設(shè)置參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、支付等各種流程，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的直接結(jié)算。建立健全基本醫(yī)療保險的統(tǒng)計報表體系，完善報表制度，拓展和完善醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)化管理。

4.結(jié)語

總之，醫(yī)療保障是當(dāng)前人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障、病有所醫(yī)的目標(biāo)，對改善民生具有十分重要的意義，值得大力關(guān)注。

參考文獻(xiàn)：

篇9

乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、市人民政府頒發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號）及有關(guān)政策規(guī)定，甲方依法定職權(quán)并受市醫(yī)療保險局委托，確定乙方為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方簽訂約定書如下：

第一條　甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條　乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員（三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專門管理醫(yī)療保險工作的部門，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和一名財務(wù)管理人員），與甲方共同做好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。乙方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門或人員，甲方可通報其上級主管部門，并責(zé)令其整改。

第三條　乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌；以設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本約定書的重點內(nèi)容向參保人員公布。

第四條　乙方的各項收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須遵守物價部門的有關(guān)規(guī)定，并將相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，各種清單要清晰、準(zhǔn)確、真實。

第五條　乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)，包括藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等，需由參保人員承擔(dān)自費(fèi)費(fèi)用時，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自費(fèi)費(fèi)用。

第六條　甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體安全性和可靠性，提出科學(xué)合理的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)及信息安全管理要求。乙方應(yīng)保證其信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，保證與其系統(tǒng)連接的準(zhǔn)確性；乙方應(yīng)滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性；乙方應(yīng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)對乙方信息系統(tǒng)準(zhǔn)確性和安全性的檢查。

第七條　乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證（包括《門急診就醫(yī)記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗登記項目。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時應(yīng)當(dāng)拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付；對乙方認(rèn)真核驗醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報違規(guī)情況的，經(jīng)查實，甲方應(yīng)對乙方予以獎勵。

第八條　乙方對參保人員在本院或其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的各類檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定，予以互相認(rèn)可，避免不必要的重復(fù)檢查。否則，甲方將追回相關(guān)的違規(guī)費(fèi)用。

第九條　乙方應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定》（滬醫(yī)保〔XX〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內(nèi)用量。對部分慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內(nèi)用量。

第十條　參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。

第十一條　乙方經(jīng)甲方準(zhǔn)予開展的醫(yī)保診療項目約定服務(wù)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險部分診療項目約定服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。對不符合規(guī)定所發(fā)生的診療項目醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。

第十二條　乙方在機(jī)構(gòu)新建、擴(kuò)建，購置大型儀器設(shè)備，開展新的醫(yī)療服務(wù)項目，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時應(yīng)事先與甲方協(xié)商，未經(jīng)協(xié)商事項所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，甲方不予支付。

第十三條　甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市精神病防治機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療保險費(fèi)用按床日付費(fèi)結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

第十四條　甲方可根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號）對乙方的預(yù)付費(fèi)用實行暫緩支付。

第十五條　甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔(dān)清算，對超預(yù)算費(fèi)用由甲乙雙方共同分擔(dān)。

第十六條　甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，并及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲方規(guī)定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報參保人員上月的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方進(jìn)行審核；對未能通過日對帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實際不符的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費(fèi)用的申報結(jié)算。甲方在接到乙方醫(yī)保費(fèi)用申報后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時進(jìn)行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，在規(guī)定的時限內(nèi)向乙方撥付；對違反規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，甲方有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條　乙方對因患軀體性疾病造成醫(yī)療費(fèi)用過高的特殊病例，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定事先進(jìn)行特殊申報審核，對不按規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用，甲方不予支付。

第十八條　乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)定期或不定期審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)當(dāng)予以合作。甲方應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時向乙方反饋，并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。

第十九條　甲方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保支付費(fèi)用的預(yù)算管理，若乙方當(dāng)月及年內(nèi)累計費(fèi)用超過預(yù)算指標(biāo)比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費(fèi)用使用情況進(jìn)行重點監(jiān)督檢查。

第二十條　甲方在對乙方監(jiān)督檢查時，可隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規(guī)費(fèi)用加倍予以追回。

第二十一條　乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方可責(zé)令其限期整改、追回費(fèi)用、根據(jù)情節(jié)輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)保基金損失的；

2.違反市物價局、市衛(wèi)生局規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；

3.將本市基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算的；

4.其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十二條　乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方除按第二十一條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)對其醫(yī)保約定服務(wù)項目或相關(guān)科室所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算；對情節(jié)嚴(yán)重的，可中止其醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或解除本約定書：

1.私自聯(lián)網(wǎng)并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費(fèi)用的；

2.為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；

3.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項目，并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

4.將科室或房屋承包、出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員或其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

5.未經(jīng)許可或不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務(wù)項目，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；

6.通過制作虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)保基金的；

7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴(yán)重后果或重大影響的；

8.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十三條　甲方若發(fā)現(xiàn)乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)，對其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算：

1.濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔治療等造成醫(yī)?；饟p失的；

2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的；

3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

4.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第二十四條　本約定書執(zhí)行期間，乙方機(jī)構(gòu)合并或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發(fā)生變化時，應(yīng)按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！瞂X〕10號）第十三條的規(guī)定重新辦理審批手續(xù)或進(jìn)行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系。

第二十五條　本約定書執(zhí)行過程中發(fā)生的爭議應(yīng)首先采取協(xié)商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協(xié)商解決時，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，依法提起行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十六條　本約定書有效期自XX年8月1日起至XX年7月31日止。約定期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽約定書。若乙方在當(dāng)期約定書有效期內(nèi)未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。

第二十七條　在本約定書延長期內(nèi)，甲乙雙方對需修改的約定內(nèi)容不能達(dá)成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達(dá)對方之日起本約定書終止。

第二十八條　本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本約定書相同。

第二十九條　本約定書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，區(qū)縣醫(yī)保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 乙方：

簽章：　 簽章：

篇10

醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險體系

根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：

1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實施為主，財源主要來自強(qiáng)制籌集的保險費(fèi)。基本醫(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實行獨立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險各自負(fù)責(zé)。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶，加強(qiáng)了個人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)

專用性”，醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)把管理的重點放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險。

3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。“按病種付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。