醫(yī)?;鸨O(jiān)管內(nèi)控制度范文

時間:2024-01-16 17:27:00

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醫(yī)保基金監(jiān)管內(nèi)控制度

篇1

關(guān)鍵詞:社?;?監(jiān)督管理

加強社會保險基金監(jiān)管,涉及到人民群眾的切身利益,更蘊含著重大的社會責(zé)任。近年來,社會對基金監(jiān)管的認(rèn)識在逐漸深化,基金領(lǐng)域信息化建設(shè)水平在不斷提高,科技防控、內(nèi)控制度的力度在加大。本文就基金監(jiān)督工作中存在的難點問題及產(chǎn)生的原因進(jìn)行了認(rèn)真的分析,并提出了相應(yīng)的對策和建議。

一、社?;瓞F(xiàn)狀

北京市自1992年10月建立個人養(yǎng)老保險賬戶起,目前已經(jīng)形成涵蓋醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、生育、失業(yè)五個險種的社會保險體系?!笆濉逼陂g,社會保險體系建設(shè)不斷完善,覆蓋面不斷擴大,正加快由社會保險政策全覆蓋向享受社會保險人群全覆蓋轉(zhuǎn)變,各項社會保險待遇按時足額發(fā)放,基金運行平穩(wěn)。與此同時,社會保險基金的收支規(guī)模也隨之加大。據(jù)統(tǒng)計,北京市2014年社會保險基金收入2147.8億元,基金支出1592.7億元,基金當(dāng)年結(jié)余555.1億元,同比分別增加245.1億元、174.7億元和70.5億元,增幅分別為12.9%、12.3%和14.5%。

中央經(jīng)濟工作會議對民生工作提出了“突出重點,守住底線,完善制度,引導(dǎo)輿論”的十六字要求,什么是底線,基金安全就是底線。隨著社保基金規(guī)模的不斷擴大,基金安全形勢不容樂觀。目前全國普遍存在注冊企業(yè)參保率低、參保企業(yè)漏報繳費人數(shù)、瞞報繳費基數(shù)等問題。從各項專項審計和舉報案件反映的情況看,部分企業(yè)、中介機構(gòu)和個人,專門從事針對社會保險的不法業(yè)務(wù),不斷翻新騙保花樣。通過編制假行政文書、篡改個人檔案、修改關(guān)鍵材料、偽造工作崗位和工作經(jīng)歷等手段,騙取社?;鸷拖嚓P(guān)資格。近幾年,全國發(fā)生多起社?;鸨慌灿冒讣?,社會影響惡劣,因此,需要詳細(xì)分析當(dāng)前社保基金管理的難點,思考研究相應(yīng)的改進(jìn)方法,確保社?;鸬陌踩?/p>

二、基金監(jiān)督的難點

隨著社會保險制度改革的不斷深入,社?;鹨?guī)模的迅速增加,給社?;鸨O(jiān)督工作帶來了前所未有的挑戰(zhàn),同時在基金監(jiān)管中也存在著一些問題。

(一)監(jiān)管法規(guī)制度不健全

隨著社會保障制度的不斷完善,社會保險政策、法規(guī)層出不窮,但并沒有相應(yīng)的基金監(jiān)管法規(guī)、制度與其相匹配,導(dǎo)致基金監(jiān)管的職責(zé)不明確、控制要求不清晰,實際監(jiān)管可操作性較差。如:2001年實施的《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》沒有根據(jù)監(jiān)管對象、業(yè)務(wù)流程的變化及時更新,存在一定的滯后性。又如2011年7月1日實施的《社會保險法》,基金監(jiān)督方面原則性條款多,具體操作性條款相對較少,造成“牛欄關(guān)貓”,基層經(jīng)代辦機構(gòu)在業(yè)務(wù)辦理時缺少配套性具體措施,形不成對基金安全的嚴(yán)格管控。

(二)基層管理工作薄弱

通過對19個社保所進(jìn)行深入的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)基層社保所工作主要存在以下三方面問題:

1、基礎(chǔ)管理制度薄弱

在調(diào)查過程中,發(fā)現(xiàn)許多社保所基礎(chǔ)管理制度不健全,且各項制度建立之后的具體落實不夠。比如:有的社保所建立了崗位職責(zé)制度,但是實際工作中出納、會計崗責(zé)不清,存在會計負(fù)責(zé)制單、裝訂憑證等現(xiàn)象,由此造成了日記賬與記賬憑證日期、憑證號不一致的問題。此類問題普遍存在。

2、財務(wù)基礎(chǔ)薄弱

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計,部分社保所財務(wù)管理不規(guī)范,存在以下問題:原始憑據(jù)不規(guī)范;記賬有錯誤;會計科目使用錯誤;15%的社保所基礎(chǔ)檔案保管不符合規(guī)定。

3、管理人員素質(zhì)不高

根據(jù)調(diào)查顯示,基層社保所多數(shù)財務(wù)人員身兼數(shù)職,不能專職從事財務(wù)工作;另外,部分人員財務(wù)基礎(chǔ)知識掌握不扎實,60%以上的財務(wù)人員從事財務(wù)工作不滿三年,財務(wù)經(jīng)驗不足;有些社保所的財務(wù)工作歸鎮(zhèn)政府的大財務(wù)室管理,這樣造成了部分財務(wù)人員不了解社保政策、不懂業(yè)務(wù),導(dǎo)致財務(wù)入賬不及時等問題。

(三)內(nèi)控監(jiān)督手段滯后

由于社會保險業(yè)務(wù)的不斷拓展,內(nèi)部風(fēng)險控制的重心已由一般的業(yè)務(wù)糾正差錯轉(zhuǎn)變?yōu)檫\行過程中的風(fēng)險防范,而現(xiàn)行的內(nèi)控制度與手段則顯得力不從心。主要表現(xiàn)在:一是側(cè)重事后檢查,事前與事中風(fēng)險防范不夠;二是內(nèi)控的工作重心仍是一般差錯的查糾;三是缺乏對內(nèi)控工作的有效考核。

(四)社保基金監(jiān)管過分依賴行政手段

從現(xiàn)有的監(jiān)管模式來看,我國社會保險基金監(jiān)管過分偏重行政手段。一方面是由于歷史原因,我國的社會保障體系經(jīng)歷了四險合一、五險合一等過程,每一項險種的推出時間、繳費比例和覆蓋范圍在近三十年內(nèi)都發(fā)生了巨大的變化,造成了社會保險基金的運行和監(jiān)管,都離不開行政部門的發(fā)文。而目前過分倚重行政監(jiān)管,而忽略了其他監(jiān)管資源的開發(fā)和利用。比如社會監(jiān)督委員會已經(jīng)提出了好多年,但很少真正發(fā)揮監(jiān)管作用。另一方面是行政監(jiān)管分散、政出多門。各部門在制定或執(zhí)行有關(guān)政策過程中容易從自身利益出發(fā),使得政策存在嚴(yán)重的“條塊分割”現(xiàn)象,而不同部門出的政策之間存在一定的銜接困難和漏洞。在這些因素的作用下,使得社保基金監(jiān)管的職能被弱化,監(jiān)管機制嚴(yán)重失效。

(五)社?;鸸芾硎褂蒙婕暗牟块T環(huán)節(jié)多

社保基金管理使用涉及的部門環(huán)節(jié)包括:市、區(qū)兩級財政部門;市、區(qū)兩級社保經(jīng)辦、醫(yī)保經(jīng)辦、勞服中心、培訓(xùn)部門;市、區(qū)兩級社保、醫(yī)保、就業(yè)行政審批部門;及街道、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))社保所。以北京市就業(yè)資金撥付流程為例:

經(jīng)辦環(huán)節(jié)多給社保基金監(jiān)管帶來新的壓力,從總體上看,基金安全形勢是好的,但社?;鸸芾磉^程中也存在不少的問題,基金安全的潛在風(fēng)險仍然存在。

三、基金監(jiān)督的對策

針對基金監(jiān)督工作中存在的問題,在基金監(jiān)管方面應(yīng)采取以下措施:

(一)健全監(jiān)管法規(guī)和細(xì)則

隨著《社會保險法》的出臺,相關(guān)的實施細(xì)則需盡快出臺,明確界定基金監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管工作流程?!渡鐣kU法》在第八章中列舉了一些基金管理的規(guī)定性條款和禁止性條款,在第十一章法律責(zé)任中又對應(yīng)了一些涉及基金的違法行為,這些應(yīng)作為社?;鸨O(jiān)督細(xì)則制定的依據(jù)。

2012年人社部下發(fā)了《社會保險工作人員紀(jì)律規(guī)定》,這是全國首個就社會保險基金安全出臺的一部準(zhǔn)法規(guī)性文件,其20個禁止性紀(jì)律規(guī)定,對社會保險工作人員提出了嚴(yán)格要求,必將對全國社?;鸬陌踩U袭a(chǎn)生積極影響和促進(jìn)作用。2013年北京市從實際出發(fā),在總結(jié)歸納基金領(lǐng)域正反兩方面經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,形成了《北京市貫徹實施細(xì)則》,提出了36個風(fēng)險防控點。這也是全國首個針對社保工作人員專門制定的行為規(guī)范。

在此基礎(chǔ)上,應(yīng)進(jìn)一步將細(xì)則中每項“不準(zhǔn)”要求,逐條逐項地細(xì)化成具體的、可操作性的防范措施,形成具體的管理規(guī)程和具體的工作要求,并將這些防范措施落實到每一個崗位、每一個經(jīng)辦細(xì)節(jié),杜絕個別工作人員經(jīng)辦中隨意性、變通性的行為,強化社保工作人員的風(fēng)險意識、規(guī)則意識和自律意識。形成不敢違規(guī)的懲戒機制、不能違規(guī)的防控機制、不易違規(guī)的保障機制。

(二)建立系統(tǒng)的基金監(jiān)督架構(gòu)

為彌補行政手段監(jiān)督的不足,應(yīng)建立一個系統(tǒng)的、全面的基金監(jiān)督框架,涵蓋科技防控、重點業(yè)務(wù)檢查、現(xiàn)場監(jiān)督等,做到日常監(jiān)督與行政監(jiān)管相結(jié)合。

其中:定期監(jiān)督是每月運用監(jiān)督信息系統(tǒng)查找、處理、分析疑似問題,督促有關(guān)部門整改;不定期監(jiān)督是在行政監(jiān)督方面不定期對社?;鹗罩Лh(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督,健全基金安全隱患排查機制,主要采取會計達(dá)標(biāo)、業(yè)務(wù)互查、現(xiàn)場督察三種方式開展工作;常規(guī)監(jiān)督主要通過各經(jīng)代辦機構(gòu)上報“非現(xiàn)場監(jiān)督報表”、“自查自糾報告”的方式實現(xiàn),確保社?;鸨O(jiān)督常態(tài)化、制度化。

(三)整合資源,強化社保監(jiān)督專項檢查

一方面是強化橫向檢查:加強不同系統(tǒng)之間,不同險種之間的實時、縱深、多維數(shù)據(jù)比對和交叉監(jiān)測。利用民政殯葬火化和醫(yī)院死亡信息甄別待遇領(lǐng)取人員的生存狀況;利用醫(yī)保系統(tǒng)中的就診信息鎖定疑問數(shù)據(jù),開展對社區(qū)藥品目錄和住院醫(yī)療費用的監(jiān)控。

另一方面是強化欠費檢查:根據(jù)欠費單位摸底調(diào)查結(jié)果,了解其欠費原因和實際經(jīng)營狀況,有針對性的加大對欠費大戶和重點戶的催繳力度,確?;鹱泐~征繳到位。在科學(xué)防控的基礎(chǔ)上開展定期或不定期地監(jiān)督檢查工作,通過“抓早、抓小、抓苗頭、抓隱患”,積極落實 “預(yù)防為主、管控結(jié)合”的基金安全管理機制。

(四)發(fā)揮社會監(jiān)督委會作用

依法設(shè)立由社會各界人士組成的社會保險監(jiān)督委員會,集合社會各界力量對社會保險工作進(jìn)行監(jiān)督,加大對違規(guī)舉報的獎勵力度,確保社保工作依法規(guī)范運行、確保社保基金安全完整,充分發(fā)揮社會監(jiān)督委會職能。

基金安全責(zé)任重大、任務(wù)艱巨,需要以更加精細(xì)的管理,更加嚴(yán)格的措施,更加有效的監(jiān)督,提高社?;鸬钟L(fēng)險的能力,增強基金安全工作的緊迫感和責(zé)任感。

參考文獻(xiàn):

[1]胡秋實.農(nóng)村社會養(yǎng)老保險后期試點地區(qū)現(xiàn)狀調(diào)查――以尉氏縣為例[J].改革與開放,2015

[2]朱銘來,于新亮.關(guān)于我國照護保障制度構(gòu)建的若干思考[J].中國醫(yī)療保險,2015