導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；監(jiān)管；管理效率

實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩咝У倪\(yùn)營(yíng)和保值增值，必須建立一個(gè)完善的監(jiān)管體系，消除監(jiān)管過(guò)程中存在的各種隱患。針對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管方面存在的各種問題，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)完善：

一、完善立法，使整個(gè)監(jiān)管體系有法可依

只有健全的法律體系得以建立，有明確的法律條文治理違法亂紀(jì)現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)療行為，才能從源頭上使監(jiān)管有法可依，違法必究。這是加強(qiáng)監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。首先是要加快醫(yī)療保障立法進(jìn)程，明確規(guī)范醫(yī)?；既降呢?zé)任和行為，尤其是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范，這樣一來(lái)可以有效減少違法亂紀(jì)現(xiàn)象的出現(xiàn)；其次是與《社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)法律法規(guī)的出臺(tái)結(jié)合，加快基金監(jiān)管條例制定的步伐，為有效監(jiān)管基金提供強(qiáng)有力的法律保障。最后研究制定反欺詐辦法，主要針保險(xiǎn)待遇享受，對(duì)在發(fā)放領(lǐng)取保險(xiǎn)金過(guò)程中出現(xiàn)的各種欺詐、騙取醫(yī)保金的行為進(jìn)行明確定性，加大懲處力度，嚴(yán)懲不法分子。例如浙江省委在地方立法項(xiàng)目中增加“醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐違規(guī)”的懲罰依據(jù)，出臺(tái)省級(jí)層面的、具有可操作性的反醫(yī)保欺詐規(guī)定和辦法，在全省范圍內(nèi)探索建立以總額預(yù)算結(jié)算管理辦法為宏觀調(diào)控手段，按單病種付費(fèi)制、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

二、明確監(jiān)管主體的職責(zé)，加強(qiáng)各主體之間的協(xié)調(diào)聯(lián)系

過(guò)多的監(jiān)管主體導(dǎo)致監(jiān)管交叉重疊，職責(zé)混亂的監(jiān)管造成缺位空白，一直都是困_醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)的一個(gè)難題。明確監(jiān)管主體的職責(zé)，實(shí)施有效監(jiān)管，可以從以下幾個(gè)方面著手：一是對(duì)監(jiān)管主體的工作權(quán)限劃分要明確合理，由醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的事前和事中監(jiān)督；審計(jì)部門負(fù)責(zé)事后審查；而財(cái)政部門貫穿于事前事中事后的全程工作中，從始至終整體監(jiān)管。二是要加強(qiáng)各監(jiān)管主體部門之間的溝通合作，協(xié)調(diào)監(jiān)管，通過(guò)文件材料的傳閱、聽取專題報(bào)告等形式，構(gòu)建完善溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。作為一項(xiàng)有著很強(qiáng)綜合性的工作，醫(yī)保基金的監(jiān)管需要綜合掌握運(yùn)用醫(yī)療、財(cái)務(wù)、審計(jì)等各方面的知識(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不僅僅要有工作責(zé)任感，更要具備豐富的從業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，熟練的操作技能。

三、提高基金的統(tǒng)籌層次，設(shè)立專門的管理機(jī)構(gòu)

決定醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力的關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)的科學(xué)準(zhǔn)確合理界定，精準(zhǔn)定位。具有專業(yè)性和規(guī)范性的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，是醫(yī)保制度得以健康持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展的基本條件。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制建設(shè)起步較晚，制度不健全，因而相應(yīng)的管理部門也并不完善。隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)?；鸬囊?guī)模不斷擴(kuò)張，發(fā)展趨勢(shì)不斷上升，未來(lái)醫(yī)?；鸬膶I(yè)化拓展也會(huì)層層遞進(jìn)，為了醫(yī)保基金有更好的發(fā)展空間，應(yīng)該提升它在社會(huì)保險(xiǎn)中的地位。行政級(jí)別的上升，專門管理機(jī)構(gòu)的設(shè)立，不僅顯示了政府對(duì)醫(yī)保事業(yè)的重視，可以分配更多的資源，還有效促進(jìn)了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)自身的協(xié)調(diào)發(fā)展，提高工作效率。一直以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)都受到世界普遍關(guān)注。由于其動(dòng)態(tài)指標(biāo)的復(fù)雜性，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)控與靜態(tài)分析的有效結(jié)合，完善預(yù)警機(jī)制，實(shí)行量化管理，有效地維護(hù)基金安全運(yùn)行。通過(guò)建立數(shù)學(xué)模型來(lái)實(shí)時(shí)時(shí)監(jiān)控基金的運(yùn)行情況，并根據(jù)數(shù)據(jù)的變化及時(shí)實(shí)施管理改善措施，將單一的“事后處理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑笆轮斜O(jiān)督”，確保基金的安全運(yùn)行，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管提升到一個(gè)新高度。

四、建立嚴(yán)格的信息披露制度，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)

通過(guò)信息技術(shù)的合理運(yùn)用，達(dá)到管理優(yōu)化的目的，強(qiáng)化管理手段的同時(shí)又要避免僵化管理，懂得靈活變通，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)安全規(guī)范性和連續(xù)穩(wěn)定性的質(zhì)量要求。首先是要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與兩個(gè)定點(diǎn)之間的信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)行完善，確保醫(yī)療服務(wù)使用信息的準(zhǔn)確，優(yōu)化參保醫(yī)療服務(wù)處理系統(tǒng)，使得參保人員醫(yī)療費(fèi)用的使用有理有據(jù)，公開透明，遏制因管理的不嚴(yán)謹(jǐn)而造成不合理用藥、不必要檢驗(yàn)和檢查的現(xiàn)象；其次要保證醫(yī)保管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向互動(dòng)，實(shí)時(shí)監(jiān)督，確保網(wǎng)絡(luò)信息傳遞的及時(shí)安全有效，使得轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等能夠通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)直接報(bào)審，無(wú)需再層層遞交書面材料上報(bào)審核，這樣既節(jié)省時(shí)間，提高了工作效率，也滿足了當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審查的要求；再次是要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行完善，確保能夠全面、及時(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)療保險(xiǎn)基本信息和相關(guān)數(shù)據(jù)[5]；最后是要為每位參保人員建立一份電子檔案，當(dāng)其有醫(yī)療需求時(shí)，能夠有針對(duì)性地提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督管理，確保服務(wù)的合理性。

五、完善基金運(yùn)營(yíng)管理，提升管理效率

基金的管理運(yùn)營(yíng)包括基金的籌集、給付、結(jié)算等環(huán)節(jié)。在籌集方面出現(xiàn)的問題可以從通過(guò)加大醫(yī)保制度宣傳，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資法制建設(shè)，建立完善的法律體系，做好基金的征集催繳工作。例如鎮(zhèn)江市為做好基金籌集工作，統(tǒng)一基金的征繳基數(shù)，盡快從目前醫(yī)?；鸬摹半p基數(shù)”征繳過(guò)渡為“單基數(shù)”征繳；改變征收方式，建立基金統(tǒng)一征收的體制。對(duì)于結(jié)算上存在的漏洞，可以采取合理結(jié)算辦法，例如在結(jié)算時(shí)可以采用項(xiàng)目和病種相結(jié)合的結(jié)算方式，實(shí)現(xiàn)定額管理、總量控制、質(zhì)量掛鉤。同時(shí)大力推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡(jiǎn)化結(jié)算流程，及時(shí)結(jié)算。在給付方面，引用外部監(jiān)督，提高治理效能，建立基金不合理支付風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估辦法，減少不合理支付行為的發(fā)生；加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)，樹立良好文化環(huán)境，培養(yǎng)誠(chéng)信參保；強(qiáng)化政務(wù)信息建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息公開透明化。

六、加大對(duì)監(jiān)管人員的培養(yǎng)，提升素質(zhì)與技能

監(jiān)管人員專業(yè)水平的高低和職業(yè)素質(zhì)的優(yōu)劣對(duì)于基金的監(jiān)管效率有很大的影響。因此，要加大對(duì)基金監(jiān)管工作人員隊(duì)伍的建設(shè)，要根據(jù)業(yè)務(wù)的職責(zé)性質(zhì)來(lái)選擇符合要求的人才，擇優(yōu)錄??；要根據(jù)工作流程、工作特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，加大對(duì)人才的培養(yǎng)力度和拓展空間。監(jiān)管工作涉及面廣、紛繁復(fù)雜，往往需要工作人員同時(shí)具備醫(yī)學(xué)、審計(jì)、法律等綜合性知識(shí)。因此，在已經(jīng)掌握了基本工作技能的基礎(chǔ)上，還需要加強(qiáng)其他專項(xiàng)技能的培訓(xùn)，提高工作人員的綜合素質(zhì)。組織工作人員定期學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)行一對(duì)一技能培訓(xùn)，加強(qiáng)實(shí)踐操作訓(xùn)練，促使醫(yī)?；鸸芾砣藛T在掌握豐富專業(yè)只是、法律知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)等的同時(shí)，能夠熟練地將理論運(yùn)用于實(shí)踐，提升醫(yī)?；鸸芾碚叩臉I(yè)務(wù)能力。要積極創(chuàng)造學(xué)習(xí)條件，互相交流借鑒，對(duì)于外國(guó)先進(jìn)的監(jiān)管方法，立足國(guó)情合理引用，提升監(jiān)管效率，降低監(jiān)管成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋?。

參考文獻(xiàn)：

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[2]何黎花.分析社?；鸨O(jiān)管的現(xiàn)狀、問題與建議[J].經(jīng)營(yíng)管理者，2014，（05）

[3]于慧萍.如何合理進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014，（05）

篇2

一是確保貧困人口“應(yīng)保盡?！薄⑷h建檔立卡貧困人口13178人全部納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助范圍，并做好動(dòng)態(tài)調(diào)整和監(jiān)測(cè)。2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)延期至2020年3月31日，并不設(shè)待遇等待期。

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：、責(zé)任單位:經(jīng)辦中心。

二是穩(wěn)定貧困人口待遇保障水平。落實(shí)新增財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高的要求，繼續(xù)做好對(duì)貧困人口的各項(xiàng)醫(yī)保待遇傾斜支付。完善醫(yī)療救助制度，將大病兜底第四道防線歸并到醫(yī)療救助第三道防線內(nèi)，住院報(bào)銷90%，門診慢病報(bào)銷80%。

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：、責(zé)任單位：待遇保障科。

三是實(shí)現(xiàn)貧困人口在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：、責(zé)任單位:經(jīng)辦中心。

四是加大宣傳力度，提高醫(yī)保政策知曉率。印刷醫(yī)療政策宣傳手冊(cè)和省醫(yī)療保障局APP卡片，通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、駐村工作隊(duì)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行宣傳，提高醫(yī)保政策知曉率。

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：、責(zé)任單位：綜合科，待遇保障科，藥品價(jià)格管理科。

五是保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保扶貧領(lǐng)域欺詐騙保行為。由于醫(yī)?；鸪嘧?，今年被省局定為醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)縣，省局將不定期到縣對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，將重點(diǎn)配合好省局醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，重點(diǎn)整

治不按臨床路徑診療方案診治患者和轉(zhuǎn)診率居高不下的過(guò)度醫(yī)療問題，維護(hù)基本安全，堅(jiān)決打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：，責(zé)任單位：基金監(jiān)管科。

篇3

一是確保貧困人口“應(yīng)保盡?！薄⑷h建檔立卡貧困人口13178人全部納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助范圍，并做好動(dòng)態(tài)調(diào)整和監(jiān)測(cè)。2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)延期至2020年3月31日，并不設(shè)待遇等待期。

二是穩(wěn)定貧困人口待遇保障水平。落實(shí)新增財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高的要求，繼續(xù)做好對(duì)貧困人口的各項(xiàng)醫(yī)保待遇傾斜支付。完善醫(yī)療救助制度，將大病兜底第四道防線歸并到醫(yī)療救助第三道防線內(nèi)，住院報(bào)銷90%，門診慢病報(bào)銷80%。

三是實(shí)現(xiàn)貧困人口在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。

四是加大宣傳力度，提高醫(yī)保政策知曉率。印刷醫(yī)療政策宣傳手冊(cè)和省醫(yī)療保障局APP卡片，通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、駐村工作隊(duì)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行宣傳，提高醫(yī)保政策知曉率。

篇4

一是還有多數(shù)居民沒有參加城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。人們對(duì)參保的必要性和重要性還認(rèn)識(shí)不足。很多人認(rèn)為身體現(xiàn)在還健康，因此不參保，打算在患病時(shí)再參保。這樣，一方面使醫(yī)?；鸱e累不足，難以體現(xiàn)醫(yī)保的互濟(jì)性、公平性，難以達(dá)到對(duì)參保者的資助需求。另一方面，患病一般是事先難以預(yù)料的，未參保者在出現(xiàn)疾病時(shí)難以得到醫(yī)療資金保障。

二是城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有“?；?，廣覆蓋”的特點(diǎn)，難以滿足患大病、重病者的需求。

三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)了較多的結(jié)余。2001年至2004年，吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入為33.59億元，總支出為21.13億元，結(jié)余12.46億元。應(yīng)該看到，這種結(jié)余資金所體現(xiàn)的是片面的成績(jī)，是在大量應(yīng)保未保情況下的結(jié)余，是在個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)比預(yù)計(jì)明顯增高前題下的結(jié)余，表明我們的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施還欠完善。一方面是參保者醫(yī)療費(fèi)用明顯不足，另一方面是醫(yī)保基金大量沉淀。這是一種不合理現(xiàn)象。

四是醫(yī)療保險(xiǎn)基金是參保者的“保命錢”，但對(duì)其監(jiān)管尚缺乏強(qiáng)有力的法律保證，難以保證基金的安全。

五是缺乏應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的資金保障，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌考慮。

為了解決目前城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作存在的問題，進(jìn)一步完善城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我省今后應(yīng)在以下幾個(gè)方面開展工作：

――加強(qiáng)對(duì)城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的立法，使之具有法律保障。

――加大宣傳力度，使全體市民對(duì)城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定、條款及參保的必要性和重要性充分知曉，使之主動(dòng)自覺地參保。

――醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，為實(shí)施社會(huì)保障而建立起來(lái)的專項(xiàng)專用基金，是全體參保者的“保命錢”，是社會(huì)保障基金的重要組成部分。而目前對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的相關(guān)立法不健全、滯后，對(duì)危及醫(yī)?；鸢踩男袨?，相關(guān)法規(guī)針對(duì)性不強(qiáng)，處罰力度不夠，不能有效地達(dá)到懲戒目的。因此，基金管理應(yīng)規(guī)范化、科學(xué)化、制度化，加大管理力度，通過(guò)立法，加以有效監(jiān)管。

――保證基金收支平衡?；鹗杖肫胶馐轻t(yī)療保險(xiǎn)體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的前提?；鹗罩Р黄胶?，社會(huì)統(tǒng)籌基金保障程度低，個(gè)人賬戶支付能力弱，無(wú)法滿足參保人的基本醫(yī)療消費(fèi)需求。因此，應(yīng)建立有效的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，使之達(dá)到收支平衡，略有結(jié)余。

――建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以滿足不同人群的醫(yī)療需求。應(yīng)該逐步建立大病保險(xiǎn)、重病保險(xiǎn)、大額保險(xiǎn)等多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為必要補(bǔ)充。

篇5

關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）05-00-01

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制改革與總額預(yù)付制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度三項(xiàng)制度的建立，形成了以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)保為輔獨(dú)具中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)第三方支付機(jī)制固有的道德風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療行為的復(fù)雜性必然會(huì)引發(fā)醫(yī)?；鸪эL(fēng)險(xiǎn)，因此時(shí)刻防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)長(zhǎng)期任務(wù)。修訂三個(gè)目錄、加強(qiáng)醫(yī)患雙方醫(yī)療行為監(jiān)管、改革支付方式、打擊違法行為都是防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支風(fēng)險(xiǎn)的具體手段。其中改革支付方式又是醫(yī)療保險(xiǎn)改革的牛鼻子，能起到總攬全局的作用。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)屬于后付制，在具體實(shí)踐中表現(xiàn)出一些弊端：凡是符合三個(gè)目錄的藥品或醫(yī)療檢查、服務(wù)項(xiàng)目均應(yīng)支付，誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方出現(xiàn)重復(fù)檢查、分解收費(fèi)、大處方、高檔醫(yī)療或過(guò)度醫(yī)療等行為，對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管也是重?cái)?shù)量輕質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療效果幾乎不監(jiān)管。醫(yī)療服務(wù)性價(jià)比嚴(yán)重失衡，最終即損害參保者利益又大大增加醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)，埋下超支風(fēng)險(xiǎn)隱患；既惡化醫(yī)患關(guān)系又加劇醫(yī)保機(jī)構(gòu)與參保者矛盾，因?yàn)獒t(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)作為服務(wù)購(gòu)買者具有政策的壟斷性對(duì)購(gòu)買的服務(wù)質(zhì)量必須負(fù)責(zé)，從現(xiàn)行政策制度看參保者只能在醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。法律既規(guī)定“雇主必須為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)”又規(guī)定“必須按照屬地原則購(gòu)買我的”，醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)之間沒有競(jìng)爭(zhēng)性，與“必須買，買誰(shuí)的我不管”的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制截然不同。針對(duì)上述存在的問題，近幾年大力探索推行包括單病種付費(fèi)、總額預(yù)付制度等醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制改革，由過(guò)程控制轉(zhuǎn)向結(jié)果控制。所謂總額預(yù)付制度就是依據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付金額，綜合考慮自然增長(zhǎng)率等因素確定下一年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付預(yù)算，結(jié)余適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)性留成，超支雙方按約定比例分擔(dān)，各地在制定總額預(yù)付制度政策時(shí)基本執(zhí)行上述原則。從理論上講，總額預(yù)付制度具有強(qiáng)烈的內(nèi)在約束力，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約力量，對(duì)降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增幅和抑制超支風(fēng)險(xiǎn)有實(shí)際作用；從各地實(shí)踐效果看也的確如此，也達(dá)到了初步的預(yù)期效果，但其簡(jiǎn)單粗放管理的負(fù)面效應(yīng)也不可忽視。

二、總額預(yù)付制度環(huán)境下的各方行為博弈預(yù)期

總額預(yù)付制度作為約束力量必然對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理行為和醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生影響，同時(shí)也影響醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)自身的管理行為，利弊皆有，這也是總額預(yù)付制度的必然效應(yīng)。主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保基金機(jī)構(gòu)之間的矛盾和雙方自身行為的矛盾。具體表現(xiàn)形式有：

1.醫(yī)院會(huì)自覺加大費(fèi)用控制力度防止總額預(yù)算超支，大量結(jié)余可能會(huì)有少部分獎(jiǎng)勵(lì)性留成，但同時(shí)將影響下年度總額預(yù)算；大量超支會(huì)增加下年度總額預(yù)算額度但也增加醫(yī)院懲罰性支出。主動(dòng)節(jié)約或貿(mào)然超支行為完全取決于醫(yī)院的凈收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)之間因矛盾而加大博弈力度，并且會(huì)調(diào)整市場(chǎng)戰(zhàn)略，開發(fā)非醫(yī)保業(yè)務(wù)，減少總額預(yù)付制度對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的影響，極端情況下會(huì)使總額預(yù)付制度因失去靶向而失效。

2.醫(yī)院的費(fèi)用控制行為必然通過(guò)內(nèi)部核算機(jī)制和分配機(jī)制的傳導(dǎo)對(duì)醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生影響，一方面醫(yī)生會(huì)自覺控制費(fèi)用防止超支處罰；另一方面為增加收益而增加自費(fèi)項(xiàng)目(盡管新農(nóng)合有自費(fèi)比例限制)，向病人轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用。

3.與按項(xiàng)目付費(fèi)條件下的自由診療行為相比，費(fèi)用控制條件下必然誘導(dǎo)產(chǎn)生有限診療行為，而有限診療行為與病人醫(yī)療需求會(huì)產(chǎn)生一定的矛盾，引發(fā)醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。

4.大量結(jié)余或超支都不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理初衷或基本原則，盡管有歷史數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)規(guī)律指導(dǎo)醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)做出較科學(xué)的預(yù)算，由于醫(yī)療行為內(nèi)在高度隨機(jī)性導(dǎo)致宏觀上的所謂合理預(yù)算未必能滿足微觀個(gè)體的合理需求，因而參保者與醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生矛盾。

上述各方矛盾必然導(dǎo)致各方按照自利原則進(jìn)行博弈，通過(guò)科學(xué)、理性的博弈過(guò)程達(dá)到一種利益均衡多贏狀態(tài)：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)提高技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)效率爭(zhēng)取超額醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助，通過(guò)爭(zhēng)取更多的超額醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助換取更多的業(yè)務(wù)量，擴(kuò)大市場(chǎng)份額，提升醫(yī)院服務(wù)品牌，走上良性發(fā)展道路。但由于有限理性、道德不完善、信息不對(duì)稱、醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜性等因素，實(shí)際情況并非如此，不是利益均衡而是有可能利益均害。從各地實(shí)踐探索情況看的確由此傾向符合上述分析預(yù)測(cè)。醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)、參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方相互推諉責(zé)任同時(shí)也增加自身風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)發(fā)展將最終損害社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

篇6

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 保值增值 監(jiān)管力度 預(yù)算管理 基礎(chǔ)管理

一、引言

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參加人數(shù)的增加，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)模也逐漸擴(kuò)大。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理作為我國(guó)基本醫(yī)療保障體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的核心內(nèi)容，對(duì)于完善我國(guó)公民基本醫(yī)療、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展有著相當(dāng)重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義表示：我國(guó)全民醫(yī)保體系基本建成。雖然我國(guó)醫(yī)療保障體系改革在不斷深化的過(guò)程中取得了驕人的成績(jī)，但是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理在保值增值、監(jiān)管力度、預(yù)算管理以及一些基礎(chǔ)管理工作上還存在著一些問題亟待我們思考和解決。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理面臨的困境

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值措施有待多元化

負(fù)債經(jīng)營(yíng)一直都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。目前，我國(guó)一些醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的保值增值意識(shí)不強(qiáng)，在執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策時(shí)積極性不高。根據(jù)社?；鸸芾淼南嚓P(guān)規(guī)定：社?；饘?shí)行收支兩條線管理，其每天收納的保險(xiǎn)基金必須全部上繳財(cái)政專戶儲(chǔ)存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中，專戶儲(chǔ)存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國(guó)社?；鹭?cái)務(wù)制度還規(guī)定：存儲(chǔ)在財(cái)政專戶的社?；鸪祟A(yù)留相當(dāng)于兩個(gè)月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部購(gòu)買國(guó)家債券和存入定期。在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買國(guó)債的較少，多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險(xiǎn)基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實(shí)情況并不樂觀。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購(gòu)五家醫(yī)保定點(diǎn)藥店，通過(guò)雇傭群眾演員空刷醫(yī)?？ǖ姆绞?，利用五個(gè)月的時(shí)間騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金近20萬(wàn)元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實(shí)生活中屢見不鮮，也反映出我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點(diǎn)醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，受到利益的驅(qū)使，通過(guò)各種不正當(dāng)?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L(zhǎng)住院時(shí)間、醫(yī)保定點(diǎn)藥店偷賣各種不符合報(bào)銷規(guī)定的生活用品等）來(lái)謀得自身的經(jīng)濟(jì)效益。相關(guān)單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強(qiáng)有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部管理來(lái)說(shuō)，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報(bào)告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部監(jiān)管來(lái)看，目前對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的透明度問題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有待進(jìn)一步實(shí)施

至2010年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來(lái)。在整體管理過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細(xì)的管理細(xì)則，使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見性，對(duì)于我國(guó)公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過(guò)程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途；有的管理單位違反財(cái)會(huì)相關(guān)規(guī)定，延緩收入或支出的確認(rèn)等。由于不重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的考核與激勵(lì)機(jī)制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險(xiǎn)基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個(gè)方面來(lái)講：一個(gè)是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個(gè)是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及基金運(yùn)作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時(shí)接受新的思想以及操作知識(shí)。但是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對(duì)相關(guān)方面素質(zhì)的針對(duì)性培養(yǎng)，無(wú)法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴(yán)格的管理制度，無(wú)法為日?；鸸芾硇畔⒐_、來(lái)訪人員咨詢、辦理報(bào)銷手續(xù)等各項(xiàng)工作提供良好的社會(huì)服務(wù)，導(dǎo)致一些社會(huì)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時(shí)也降低了基金管理工作的效率。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值渠道，充分利用國(guó)家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值對(duì)于提高基金本身的抗風(fēng)險(xiǎn)能力以及保證醫(yī)保體系的正常運(yùn)作有著重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)在解讀國(guó)家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進(jìn)行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來(lái)看，多元化的投資組合可以達(dá)到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資要大膽實(shí)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)低收益（國(guó)債、銀行存款等）以及高風(fēng)險(xiǎn)高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時(shí)，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購(gòu)買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動(dòng)性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位為例，該單位以居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長(zhǎng)率、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過(guò)方差模型等經(jīng)濟(jì)分析方式來(lái)計(jì)算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運(yùn)轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價(jià)為投機(jī)收入。最后，要充分利用國(guó)家對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計(jì)息政策，在計(jì)算收益或者進(jìn)行投資組合時(shí)，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點(diǎn)醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個(gè)方面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管

首先，要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)加大社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，完善對(duì)違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟(jì)處罰上。此外，還要加強(qiáng)日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級(jí)市為例，為了治理醫(yī)保定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對(duì)其工作場(chǎng)所進(jìn)行突擊檢查，并通過(guò)暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對(duì)其進(jìn)行了嚴(yán)厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費(fèi)情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應(yīng)費(fèi)用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進(jìn)行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過(guò)嚴(yán)格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴(yán)格行政審批、合理進(jìn)行崗位安排等）來(lái)做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動(dòng)，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況信息公開制度。歐美一些國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況的公開方面做的相當(dāng)完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺(tái)。我國(guó)可以借鑒這些國(guó)家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺(tái)、舉報(bào)反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息公開體系，保證社會(huì)監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細(xì)化的開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理工作

健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支以及考核基金日常運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及的部門較多、程序復(fù)雜，管理部門應(yīng)當(dāng)將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進(jìn)行規(guī)范化，通過(guò)文件形式來(lái)呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過(guò)于隨意的現(xiàn)象。從精細(xì)化的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)涉及到每一個(gè)基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預(yù)算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來(lái)劃分，針對(duì)每個(gè)部門不同的工作來(lái)設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵(lì)機(jī)制，并進(jìn)行事后的預(yù)算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及到國(guó)民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細(xì)化工作開展的前提是要有科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（如可以以不同的分析指標(biāo)作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費(fèi)用組合等作為統(tǒng)計(jì)角度），為預(yù)算管理后期精細(xì)化工作開展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)性管理工作，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提供堅(jiān)實(shí)的保障

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識(shí)更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓(xùn)工作，使員工對(duì)基金籌集、使用、支付等各個(gè)流程有一個(gè)綜合的把握，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進(jìn)行相應(yīng)的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對(duì)整體工作進(jìn)行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過(guò)與專家、學(xué)者進(jìn)行溝通來(lái)解決管理過(guò)程中遇到的疑難問題，構(gòu)建管理人才庫(kù)。在單位的日常管理工作中，應(yīng)當(dāng)秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進(jìn)行嚴(yán)格管理，對(duì)一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時(shí)進(jìn)行整理和公示，將服務(wù)反饋以及投訴工作切實(shí)付諸實(shí)施，使其真正發(fā)揮作用。

四、結(jié)論

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理不僅關(guān)系著我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的進(jìn)程，更關(guān)系著國(guó)民的基本醫(yī)療水平以及基本生活質(zhì)量。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視管理過(guò)程中的問題，在做好基礎(chǔ)性管理工作的基礎(chǔ)上，通過(guò)合理組合投資渠道、加強(qiáng)基金監(jiān)管以及完善預(yù)算管理等各種措施來(lái)不斷提高管理水平，助推醫(yī)療保障體系建設(shè)。

【參考文獻(xiàn)】

篇7

（一）擴(kuò)面情況。

截止目前，我縣參保人數(shù)已達(dá)76898

人，其中：城鎮(zhèn)職工 22093人，完成目標(biāo)任務(wù)100%；城鎮(zhèn)居民54805

人，同比新增5012人，完成目標(biāo)任務(wù)109%。

（二）基金運(yùn)行情況。

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。截止目前, 基金收入3652萬(wàn)元，預(yù)計(jì)到12月底基金收入4255萬(wàn)元，完成目標(biāo)任務(wù)103%?；鹬С?102萬(wàn)元，當(dāng)期基金赤字847萬(wàn)元，基金累計(jì)結(jié)余1160.7萬(wàn)元。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。截止目前,基金收入2499.2萬(wàn)元，（其中：中央補(bǔ)助1230萬(wàn)元，省級(jí)補(bǔ)助373.2萬(wàn)元，縣級(jí)

317.5萬(wàn)元），完成目標(biāo)任務(wù)109.8%。支出2868.3萬(wàn)元，當(dāng)期赤字369.1萬(wàn)元，基金累計(jì)結(jié)余186.7萬(wàn)。

（一）努力實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。始終堅(jiān)持"政府主導(dǎo)、醫(yī)保主抓、部門協(xié)作、基層操作、群眾參與"的工作思路，全面開展擴(kuò)面工作。一是繼續(xù)扎實(shí)推進(jìn)職工醫(yī)保工作。積極深入到各私人企業(yè)、非公有制企業(yè)，動(dòng)員企業(yè)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，截止目前，參加職工醫(yī)保22093人。二是繼續(xù)強(qiáng)力推進(jìn)居民醫(yī)保工作。第一強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)。積極主動(dòng)向縣委、縣政府匯報(bào)居民醫(yī)保工作，得到領(lǐng)導(dǎo)重視。年初，居民醫(yī)保工作列入縣委、縣政府的民生工程進(jìn)行目標(biāo)管理，并將任務(wù)分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，年底進(jìn)行目標(biāo)考核，有序推進(jìn)居民醫(yī)保工作；第二強(qiáng)化宣傳。積極組織工作人員上街入戶發(fā)放居民醫(yī)保宣傳單，并在縣移動(dòng)公司開通短信信息平臺(tái)，向每位居民發(fā)送參保短信，同時(shí)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、局內(nèi)設(shè)置宣傳專欄，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民的政策知曉率，激發(fā)他們的參保積極性。對(duì)低收入家庭、"三無(wú)"人員、低保對(duì)象、無(wú)工作優(yōu)撫對(duì)象、完全喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人主動(dòng)與民政或相關(guān)部門聯(lián)系，創(chuàng)造條件幫助他們參保。截止目前，參加居民醫(yī)保54805人，新增5012人。

（二）確保醫(yī)?；饝?yīng)收盡收。今年來(lái)，縣醫(yī)保局將醫(yī)保統(tǒng)籌基金不足支付的問題作為工作重中之重，加強(qiáng)基金征收。一是增強(qiáng)繳費(fèi)意識(shí)。積極主動(dòng)向各參保單位宣傳《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》，增強(qiáng)各參保單位的繳費(fèi)主動(dòng)性，確保按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；二是規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)。財(cái)政預(yù)算單位，嚴(yán)格按照工資加津貼的60%為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。財(cái)政預(yù)算外單位和各企事業(yè)單位，按全市社會(huì)平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；三是主動(dòng)積極征收。今年11月，縣醫(yī)保局電話通知各單位進(jìn)行核算繳費(fèi)基數(shù)，通過(guò)發(fā)放征收單、電話催繳、財(cái)政代扣等有效措施，11月縣醫(yī)保局用一個(gè)月的時(shí)間征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3052余萬(wàn)元，預(yù)計(jì)到年底將征收4255余萬(wàn)元；四是加強(qiáng)實(shí)地稽核。為確保醫(yī)?；饝?yīng)收盡收，縣醫(yī)保局著重加強(qiáng)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參?；鸹斯ぷ鳎?五查五看"注重了稽核工作的質(zhì)量和實(shí)效。第一查參保單位職工花名冊(cè)、工資收入情況、財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表，看其繳費(fèi)人數(shù)是否存在少報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)等問題；第二查參保單位職工工資基數(shù)，看其是否足額繳納了醫(yī)保費(fèi)；第三查繳費(fèi)年限，看退休職工是否達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限；第四查參保職工登記信息，看電子文檔與實(shí)際紙質(zhì)材料是否相符；第五查基金到位情況，看基金征收，醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否一致。通過(guò)"五查五看"促使各單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收，同時(shí)也確保了參保單位人員應(yīng)保盡保，對(duì)查出少報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的參保單位，依法予以征收。2015年實(shí)地稽核參保單位15家，發(fā)現(xiàn)少報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的參保單位11家，依法補(bǔ)繳醫(yī)?；?10余萬(wàn)元。

（三）有效防止醫(yī)?；鹆魇?。定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)?；鹬С龅脑搭^，為監(jiān)管好源頭，我縣采取了以下措施：一是嚴(yán)格把關(guān)。年初，縣醫(yī)保局與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，進(jìn)行協(xié)議管理。同時(shí)，始終堅(jiān)持把好"三關(guān)"。第一，把好住院關(guān)，杜絕冒名住院。及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查住院病歷、門診處方、發(fā)票、明細(xì)單等，加強(qiáng)對(duì)掛床住院、過(guò)度檢查、不合理治療和違規(guī)用藥等現(xiàn)象的監(jiān)管力度。第二，把好治療關(guān)，防止基金流失。嚴(yán)格要求定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格按住院指針把好初審關(guān)，該門診治療的決不住院治療，加強(qiáng)住院的管理力度，杜絕小病大醫(yī)，確保基金使用得當(dāng)不流失。第三，把好"三個(gè)目錄"執(zhí)行關(guān)，嚴(yán)防基金浪費(fèi)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院"三個(gè)目錄"的執(zhí)行情況，采取定期或不定期的形式進(jìn)行重點(diǎn)稽查，從源頭上防止基金流失；二是建章立制。開展集中學(xué)習(xí)教育。定期不定期的組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保法律法規(guī)，采取面對(duì)面的方式授課。2015年，到縣醫(yī)院、中醫(yī)院等10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展學(xué)習(xí)教育2次，發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊(cè)2000余份，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的法律意思，防范于未然；三是加強(qiáng)監(jiān)督。2015年以來(lái)，我縣通過(guò)到縣級(jí)各醫(yī)療

機(jī)構(gòu)定期不定期的監(jiān)督檢查，查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為40余起，其中：虛開發(fā)票2張、冒名頂替1人次、住院違規(guī)帶藥1人次、過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療、不合理收費(fèi)、串換藥品等違規(guī)現(xiàn)象，查處違規(guī)金額超過(guò)153萬(wàn)元（其中收取醫(yī)院違約金4萬(wàn)元，追回醫(yī)?；鹨阎Ц兜乃庂M(fèi)12萬(wàn)余元，基金拒絕支付137萬(wàn)元.），對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、通報(bào)批評(píng)等處理，對(duì)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為減少基金流失起到了良好作用。（四）全面做好"金保"上線工作。一是扎實(shí)推進(jìn)"金保"工程上線工作。第一做好新老數(shù)據(jù)切換。從2015年6月12日起將醫(yī)療保險(xiǎn)老系統(tǒng)停機(jī)，停機(jī)后縣醫(yī)保局要求原系統(tǒng)開發(fā)商提取數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面清理效驗(yàn)，于6月18日由"金保工程"地緯工作人員進(jìn)行數(shù)據(jù)導(dǎo)入"金保"系統(tǒng)，確保了6月23日我縣醫(yī)療保險(xiǎn)"金保工程"全面運(yùn)行；第二全面做好切網(wǎng)工作。要求縣電信局對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的網(wǎng)絡(luò)切換到全市"金保"網(wǎng)，保證網(wǎng)絡(luò)通暢。同時(shí)對(duì)醫(yī)保工作經(jīng)辦人員和定點(diǎn)醫(yī)院、藥店進(jìn)行集中新系統(tǒng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。截止目前我縣定點(diǎn)藥店刷卡購(gòu)藥全面運(yùn)行，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開展開展即時(shí)，內(nèi)部系統(tǒng)運(yùn)行基本平穩(wěn)；二是有序開展"五險(xiǎn)合一"數(shù)據(jù)清理工作。按照全市數(shù)據(jù)清理工作方案要求，縣醫(yī)保局從8月初開始導(dǎo)出參保數(shù)據(jù)，下發(fā)到各參保單位。采取先由各參保單位自身核對(duì)后，再由縣醫(yī)保局與社保數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)的方式進(jìn)行清理。截止目前各參保單位的數(shù)據(jù)已清理完畢，對(duì)改制企業(yè)人員采取建立長(zhǎng)效清理機(jī)制，利用前來(lái)辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的時(shí)候?qū)ζ浠拘畔⑦M(jìn)行核實(shí)，同時(shí)加大數(shù)據(jù)清理工作的宣傳力度，讓參保單位及參保人員積極配合，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。三是積極開展全省異地就醫(yī)結(jié)算工作。首先確定了縣人民醫(yī)院為首家全省異地就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。積極組織縣人民醫(yī)院業(yè)務(wù)人員到全市進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和交流，目前，縣人民醫(yī)院已做好基礎(chǔ)性工作，正在積極測(cè)試。四是積極采集社會(huì)保障卡資料。截止10月底，我縣已有21478名參保人員填寫了社會(huì)保障卡申請(qǐng)表，縣醫(yī)保局已將資料報(bào)送市人社局進(jìn)行辦理社會(huì)保障卡。

（五）全面做好醫(yī)改工作。一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。將局內(nèi)涉及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面的工作進(jìn)行分工，始終做到把醫(yī)改工作作為密切聯(lián)系群眾的一項(xiàng)重要工作來(lái)抓，形成一級(jí)抓一級(jí)，相互配合，形成合力，有序推動(dòng)醫(yī)改工作。二是加強(qiáng)建設(shè)。不斷完善"金保"信息系統(tǒng)，建立高效、簡(jiǎn)便的門診統(tǒng)籌方式，積極與縣、中兩院商討按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用。

（六）全面加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管力度。按照"守紀(jì)律、講規(guī)矩、惠民生、促發(fā)展"黨風(fēng)廉政建設(shè)主題實(shí)踐活動(dòng)要求，加強(qiáng)內(nèi)部管理。一是完善內(nèi)控制度。堅(jiān)持崗位輪換，定期組織開展內(nèi)部控制檢查工作，實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控，陽(yáng)光運(yùn)行。在基金支出上，做到嚴(yán)格把關(guān)，轉(zhuǎn)變以往事后監(jiān)督為事中或事前監(jiān)督，保證基金的合理使用。二是提升服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持"三優(yōu)文明窗口"的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求職工，做到文明辦事、禮貌待人、熱情服務(wù)。"五個(gè)一"（即一張笑臉相迎、一把椅子請(qǐng)坐、一杯開水暖心、一片真誠(chéng)服務(wù)、一句祝福相送）提升服務(wù)質(zhì)量，打造"陽(yáng)光醫(yī)保、親情服務(wù)"的辦事環(huán)境，讓廣大老百姓真真切切感受到黨和政府的溫暖。

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字嚴(yán)重。截止目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支結(jié)余赤字847萬(wàn)元，赤字統(tǒng)籌基金系違規(guī)挪用個(gè)人賬戶基金予以墊付，一旦個(gè)人賬戶基金墊付完，基金將無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，參保人員的醫(yī)療待遇無(wú)法保障。

（二）少數(shù)機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)參保意思淡薄。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，截止目前，仍有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、大型煤炭企業(yè)及其它規(guī)模以上企業(yè)等10多家單位未參保基本醫(yī)療保險(xiǎn)，嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，侵犯了職工合法權(quán)益。

篇8

一、基本情況

（一）社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)保值增值有限

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十九條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)基金在保證安全的前提下，按照國(guó)務(wù)院規(guī)定投資運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)保值增值?！度珖?guó)社會(huì)保障基金投資管理暫行辦法》中明確規(guī)定了社保基金投資的范圍限于銀行存款、買賣國(guó)債和其他具有良好流動(dòng)性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級(jí)在投資級(jí)以上的企業(yè)債、金融債等有價(jià)證券。理事會(huì)直接運(yùn)作的社?；鸬耐顿Y范圍限于銀行存款、在一級(jí)市場(chǎng)購(gòu)買國(guó)債，其他投資需委托社?；鹜顿Y管理人進(jìn)行管理和運(yùn)作并委托社保基金托管人托管。

目前，有關(guān)部門及受委托單位已按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了社?；鸬耐顿Y運(yùn)營(yíng)，也取得了一些成效。但這只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社保基金量小，沒有包括五個(gè)險(xiǎn)種的累計(jì)結(jié)余基金等。投資運(yùn)營(yíng)的實(shí)體僅限于全國(guó)社?；鹄硎聲?huì)，其他省、自治區(qū)、直轄市人民政府尚未被授權(quán)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，投資的收益及增值效應(yīng)極其有限，遠(yuǎn)不能滿足參保人員日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)的需要，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到保值增值的目標(biāo)。

（二）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)高度壟斷，醫(yī)?；鸸芾怼⑨t(yī)保付費(fèi)方式仍停留在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，沒有積極應(yīng)對(duì)市場(chǎng)化的需要

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)配置資源。在醫(yī)保市場(chǎng)，醫(yī)療服務(wù)供給方高度市場(chǎng)化且高度壟斷，而作為醫(yī)療服務(wù)需求方――醫(yī)保制度、醫(yī)?；鸸芾砑捌涓顿M(fèi)方式仍停留在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，沒有充分發(fā)揮醫(yī)?；鹳Y源在市場(chǎng)中的杠桿作用，使醫(yī)療服務(wù)需求方在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中處處被動(dòng)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追逐利潤(rùn)和謀求自身發(fā)展，加上醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，醫(yī)療服務(wù)高度市場(chǎng)化，而且是高度壟斷的市場(chǎng)，壟斷助推了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，醫(yī)生握有消費(fèi)決定權(quán)和供給決定權(quán)“二權(quán)合一”的絕對(duì)主動(dòng)權(quán)，使得參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療消費(fèi)過(guò)程中只能處于被動(dòng)地位。此外，醫(yī)藥價(jià)格不合理甚至失控，醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管制約作用遠(yuǎn)沒有得到發(fā)揮。于是，便有了老百姓“看病貴、看病難”的問題。

（三）醫(yī)保基金面臨著嚴(yán)峻的形勢(shì)

《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施和全民醫(yī)保的啟動(dòng)運(yùn)行，標(biāo)志著我國(guó)已基本解決了全民醫(yī)保從無(wú)到有的問題。如何實(shí)現(xiàn)從有到好，需要解決的難題還很多。如醫(yī)保費(fèi)的征繳、統(tǒng)籌基金管理和運(yùn)營(yíng)等仍不完善、不規(guī)范，面臨的形勢(shì)依然很嚴(yán)峻。

1．維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的任務(wù)艱巨。醫(yī)療保險(xiǎn)在平衡公平訴求中的福利化趨勢(shì)；基金收入的能力趕不上基金支出的需求；醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化、醫(yī)療費(fèi)用增速與保障能力的差距拉大；醫(yī)保付費(fèi)方式改革推進(jìn)不盡如人意、醫(yī)保基金保值增值沒有取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

2．醫(yī)保基金不僅承擔(dān)支付參保人員醫(yī)藥費(fèi)用的功能，同時(shí)還承擔(dān)解決一些歷史問題的責(zé)任。老企業(yè)、困難企業(yè)退休人員參保、企業(yè)改制中退休人員作為改制企業(yè)一部分整體參保，而這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經(jīng)改制分流，人員大幅度減少，為解決企業(yè)退休人員和接近退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，雖然尚能一次性收取一定的保費(fèi)，但遠(yuǎn)不能平衡基金的需要。

3．醫(yī)保基金的使用績(jī)效低，醫(yī)保付費(fèi)方式不符合形勢(shì)發(fā)展的需要。以往的醫(yī)保支付方式以“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”為主，這是造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)的主要原因之一。這種付費(fèi)方式不僅不能對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方實(shí)施有效監(jiān)督制約，促進(jìn)其進(jìn)行合理有效治療，而且對(duì)過(guò)度治療、過(guò)度檢查等濫用醫(yī)療資源的行為在一定程度上起著推波助瀾的作用。其結(jié)果是，既損害了基金的使用績(jī)效，也損害了參保人員的保障權(quán)益。

4．醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度還不夠，造成基金流失。由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受人力、物力、財(cái)力等因素限制，有關(guān)部門對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不夠，造成一些掛名住院（包括參保和非參保的），尤其是掛退休人員名住院或異地就醫(yī)的現(xiàn)象，導(dǎo)致基金嚴(yán)重流失。

5．醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后。一些統(tǒng)籌地區(qū)由于醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后或是系統(tǒng)規(guī)模較小、功能不完善、運(yùn)行速度慢、資源數(shù)據(jù)庫(kù)容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的監(jiān)控過(guò)度醫(yī)療、反欺詐的預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、減少基金浪費(fèi)缺乏有力的技術(shù)支持。

6．人員構(gòu)成老齡化。參保人員結(jié)構(gòu)失衡，加大了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。自醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和社會(huì)靈活從業(yè)人員、農(nóng)村戶籍人口以及城鎮(zhèn)居民，基金運(yùn)行亦基本實(shí)現(xiàn)了“收支平衡、略有節(jié)余”的目標(biāo)。但從實(shí)際情況來(lái)看，我國(guó)人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，2000年，我國(guó)大于65歲老年人約占總?cè)丝诘?%，到2008年，我國(guó)65歲以上老年人占總?cè)丝诘?.3%。參保人員老齡化的速度明顯高于擴(kuò)面和基金增長(zhǎng)的速度，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)凸顯。從廣西職工醫(yī)保參保人員構(gòu)成看，2010年，退休人員占總參保人數(shù)的比例高達(dá)29.74%，比例嚴(yán)重失衡。

二、按市場(chǎng)規(guī)律的要求運(yùn)作

所謂醫(yī)?；鹗袌?chǎng)化運(yùn)營(yíng)就是通過(guò)國(guó)家立法，授權(quán)國(guó)家有關(guān)專業(yè)委員會(huì)及各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府在保證安全、注重效益的投資原則下，通過(guò)對(duì)醫(yī)?；鹨?guī)范、穩(wěn)健、專業(yè)化、市場(chǎng)化運(yùn)作，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收益穩(wěn)定增長(zhǎng)、充分發(fā)揮基金績(jī)效為目標(biāo)的一種管理模式。

按市場(chǎng)規(guī)律管理醫(yī)保基金，實(shí)現(xiàn)三方共贏。用人單位及其參保人員將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是希望醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為自己的經(jīng)紀(jì)人，作為需求方利益的代表與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院和藥店）進(jìn)行團(tuán)購(gòu)談判，購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上具有強(qiáng)大談判能力的購(gòu)買者，從而有能力運(yùn)用各種手段來(lái)限制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，約束醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過(guò)展開充分的競(jìng)爭(zhēng)，爭(zhēng)取更多來(lái)自醫(yī)?；鸬闹Ц?，從而提高工作人員的待遇水平，并實(shí)現(xiàn)自身的發(fā)展壯大。

醫(yī)?；鹗袌?chǎng)化就是回歸其資源的屬性，建立以醫(yī)保基金為主導(dǎo)的衛(wèi)生資源配置機(jī)制，使有限的資源發(fā)揮最大的績(jī)效，使參保人員不再“看病貴、看病難”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨著改革的深入而發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者因改革而使自身技術(shù)和價(jià)值得以充分體現(xiàn)?；鹗袌?chǎng)化是實(shí)現(xiàn)這一目的的必要手段和途徑。

因此，為發(fā)揮醫(yī)?；鹪谫Y源配置中的基礎(chǔ)作用，國(guó)家有必要立法，將基金在確保安全、有效監(jiān)管前提下納入市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，使醫(yī)保基金健康、安全、可持續(xù)、科學(xué)發(fā)展，以最大限度滿足參保人員日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)的需要。

三、醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的建議

目前，我國(guó)社會(huì)保障基金市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)已經(jīng)在限量、局部進(jìn)行，取得了一些收益，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，仍需要配合國(guó)家深化醫(yī)改規(guī)劃，作更深層次的改革和更大規(guī)模的運(yùn)作。

（一）在政府宏觀指導(dǎo)及有效監(jiān)管下進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)

國(guó)家通過(guò)立法授權(quán)各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），遵循安全性、收益性、流動(dòng)性原則，按照循序漸進(jìn)方式進(jìn)行專營(yíng)或委托經(jīng)營(yíng)權(quán)。

1．按《全國(guó)社會(huì)保障基金投資管理暫行辦法》進(jìn)行投資，使基金保值增值或使基金發(fā)揮最大績(jī)效。基金投資銀行存款、買賣國(guó)債和其他具有良好流動(dòng)性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級(jí)在投資級(jí)以上的企業(yè)債、金融債等有價(jià)證券。

2．進(jìn)行醫(yī)保支付制度改革，通過(guò)團(tuán)購(gòu)的力量提高基金的績(jī)效。要把醫(yī)?；饒F(tuán)購(gòu)按市場(chǎng)規(guī)律進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判醫(yī)保總額預(yù)付、按病種付費(fèi)或按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等凡涉及醫(yī)保基金付費(fèi)時(shí)，都可以進(jìn)行協(xié)商談判。通過(guò)團(tuán)購(gòu)談判達(dá)到“醫(yī)、患、?！比焦糙A。要借鑒國(guó)際上的做法，凡進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品、耗材，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥商談判，在談判中形成一個(gè)既能反映價(jià)值又能反映供求較為合理的價(jià)格。

（二）建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

1．參保人員參保期間，在一定期限內(nèi)沒有發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用（包括門診）支出的，可給予一定比例的基金劃入其個(gè)人賬戶的獎(jiǎng)勵(lì)。

2．連續(xù)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到一定年限的，給予增加一定數(shù)額的統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例。

3．體檢。參保人員連續(xù)參保達(dá)到一定期限后，可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付體檢服務(wù)費(fèi)用。

（三）向有利于控制和減少疾病的領(lǐng)域投資

國(guó)務(wù)院副總理提出：“要認(rèn)真貫徹預(yù)防為主的方針，實(shí)施好重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，擴(kuò)大覆蓋人群，充實(shí)服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，大力開展健康教育，切實(shí)提高防病能力，努力使群眾不生病、少生病?！?/p>

國(guó)家或地方通過(guò)立法，允許專營(yíng)機(jī)構(gòu)或委托運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)每年從基金結(jié)余中按一定比例提取經(jīng)費(fèi)用于有益于參保人員身心健康的疾病預(yù)防與控制、全民健身活動(dòng)以及宣傳醫(yī)學(xué)常識(shí)，將健康管理前移，將醫(yī)療保險(xiǎn)工作前移，以達(dá)到增進(jìn)健康、減少疾病發(fā)生，實(shí)現(xiàn)“努力使群眾不生病、少生病”的目標(biāo)，同時(shí)，也減少基金支出。

1．配合有關(guān)部門，提供一定經(jīng)費(fèi)開展全民健身運(yùn)動(dòng)，提高全民身體素質(zhì)。

2．普及宣傳科普知識(shí)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)媒體宣傳普及醫(yī)學(xué)常識(shí)、疾病預(yù)防與控制知識(shí)等。如怎樣合理膳食、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣等醫(yī)療保健知識(shí)。

3．開展疾病預(yù)防與控制、健康體檢，給參保婦女提供定期專項(xiàng)檢查如婦科病、宮頸癌、乳腺癌等普查，還可以進(jìn)行高血壓、糖尿病等的普查，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，在很大程度上減少基金的支出。此外，還可以以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，有計(jì)劃、有步驟地開展預(yù)防保健，將預(yù)防保健納入醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶瑥亩蟠筇岣呋鸬氖褂每?jī)效。

篇9

為貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)的通知》和市、縣相關(guān)工作精神，在9月15日舉行的全院職工大會(huì)上，范厚杰院長(zhǎng)專門傳達(dá)了關(guān)于《鎮(zhèn)雄縣醫(yī)療 保障局打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)月 工作方案》工作會(huì)議精神。

為了加強(qiáng)欺詐騙保行為的打擊力度，尖山鄉(xiāng)衛(wèi)生院嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕私自檢查、亂收費(fèi)、亂延長(zhǎng)住院天數(shù)、收治不符合住院病人、制造假病例等亂像，保證治療過(guò)程中做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

醫(yī)保科張鳳琴同志對(duì)醫(yī)院今后打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬墓ぷ髯隽伺嘤?xùn)和詳細(xì)解讀，并為大家列舉了冒名頂替 、掛床住院、虛假病例、弄虛作假、分解住院、串換藥品、套取基金、過(guò)度診療、推諉病人、財(cái)務(wù)掛賬等十余種醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的騙保行為。

張鳳琴還強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療保障是民生工程，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷木让X。 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等其他社會(huì)醫(yī)療保障待遇的行為都將受到嚴(yán)厲的處罰。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們一定要依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)?？埔獙?duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，通過(guò)定期、不定期督查，解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)及政策規(guī)定，強(qiáng)化全院醫(yī)護(hù)人員的法制意識(shí)，全面開展自查自糾，進(jìn)一步提高規(guī)范管理和服務(wù)水平；宣傳科要通過(guò)多種渠道、多種方式加大宣傳力度，提高全院職工和就診病患對(duì)欺詐騙保行為的認(rèn)識(shí)。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并建立長(zhǎng)效防控機(jī)制。

范厚杰院長(zhǎng)又帶領(lǐng)全體職工學(xué)習(xí)《昭通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，要求所有衛(wèi)生院職工嚴(yán)格按照協(xié)議內(nèi)容操作，嚴(yán)禁私自檢查和亂收費(fèi)的行為出現(xiàn)，特別是門診和收費(fèi)室職工必須做到合理合規(guī)的診療和收費(fèi)

“規(guī)范診療服務(wù)行為，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩俏覀兞x不容辭的責(zé)任。無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員，還是參保人員本身，都不能僭越法律紅線，良好的醫(yī)保環(huán)境需要大家共同維護(hù)！”范院長(zhǎng)在做總結(jié)發(fā)言時(shí)再次強(qiáng)調(diào)。

篇10

作者：吳承明

建立查處工作快速反應(yīng)機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為比較嚴(yán)重的個(gè)人停止醫(yī)?？ńY(jié)算,以及對(duì)過(guò)度開藥醫(yī)師停止醫(yī)保服務(wù)資格，只需20分鐘即可完成操作,實(shí)現(xiàn)了違規(guī)問題當(dāng)天發(fā)現(xiàn)，當(dāng)天處理。三個(gè)環(huán)節(jié)是分級(jí)監(jiān)管環(huán)節(jié)、監(jiān)控延伸環(huán)節(jié)、違規(guī)約談環(huán)節(jié)。一是分級(jí)監(jiān)管環(huán)節(jié)。天津社保中心研發(fā)了“紅綠燈”監(jiān)控模塊，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的篩查分析，將疑似違規(guī)問題按程度分為三個(gè)級(jí)別，分別用紅色、黃色、綠色表示，實(shí)現(xiàn)了對(duì)參保人員違規(guī)行為的分級(jí)監(jiān)管。進(jìn)入紅色模塊范圍的，是通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)多組數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯比對(duì)計(jì)算，依據(jù)確鑿可立即?？ǖ娜藛T；進(jìn)入黃色模塊范圍的，是需要經(jīng)工作人員進(jìn)一步核實(shí)分析后再做出是否違規(guī)判斷的人員；進(jìn)入綠色模塊范圍的，是計(jì)算機(jī)提示預(yù)警信息，且需要繼續(xù)跟蹤了解的人員。二是監(jiān)控延伸環(huán)節(jié)。在篩查違規(guī)人員的同時(shí)，關(guān)聯(lián)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)獲取的信息，先后對(duì)1735家次定點(diǎn)單位進(jìn)行了檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)欺詐行為的醫(yī)保服務(wù)單位和醫(yī)師，有針對(duì)性地進(jìn)行幫助教育，督促整改，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的絕不姑息遷就，停止其醫(yī)保結(jié)算或醫(yī)保服務(wù)資格。三是違規(guī)約談環(huán)節(jié)。通過(guò)建立違規(guī)約談制度，就監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的違規(guī)人員，第一時(shí)間通知其與稽核部門聯(lián)系，約定約談時(shí)間。堅(jiān)持“有理、有據(jù)、有力、有節(jié)”的原則，進(jìn)一步核實(shí)相關(guān)人員違規(guī)情況，幫助其認(rèn)清自身錯(cuò)誤，改正違規(guī)行為，退回違規(guī)基金，簽署誠(chéng)信就醫(yī)保證。

2011年，天津社保中心依規(guī)對(duì)5028名違規(guī)參保人員進(jìn)行了?？ㄌ幚怼ａt(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的啟動(dòng)，在提高廣大職工群眾對(duì)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的認(rèn)識(shí)，維護(hù)醫(yī)保基金安全方面取得了較好的效果。一是教育了違規(guī)人員。通過(guò)約談教育，90%以上的停卡人員主動(dòng)承認(rèn)違規(guī)問題，80%以上能夠接受?？ㄌ幚聿Q心改正。部分違規(guī)人員主動(dòng)退回了發(fā)生的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用。二是加強(qiáng)了醫(yī)院管理。暫停醫(yī)師服務(wù)資格促使各家醫(yī)院加強(qiáng)了管理，正確對(duì)待處理決定，認(rèn)真組織全面自查，并提交整改報(bào)告。同時(shí)，部分三級(jí)醫(yī)院召開了全院會(huì)議，組織院內(nèi)先行自查整改，規(guī)范醫(yī)師行為，教育醫(yī)師加強(qiáng)自律，規(guī)范診療行為。三是維護(hù)了基金安全。根據(jù)對(duì)2011年天津醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析，全年門診特殊病刷卡量下降趨勢(shì)顯著，同比僅增長(zhǎng)1.8%，非常接近2010年底的水平；特別是從全年來(lái)看，12月水平大大低于年度中期的平均水平，打破了門診特殊病年底消費(fèi)屢創(chuàng)新高的規(guī)律。四是增強(qiáng)了社會(huì)公信。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控工作，定點(diǎn)醫(yī)院扎堆看病的現(xiàn)象日趨減少，患者就醫(yī)時(shí)間大幅縮短，醫(yī)療秩序得到明顯改善；舉報(bào)騙保行為電話接聽率成倍增長(zhǎng)，舉報(bào)線索明確，舉證翔實(shí)，群眾監(jiān)督意識(shí)明顯增強(qiáng)。

在實(shí)施稽核監(jiān)督工作中，天津社保中心積極調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面的力量，開展協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，加大宣傳力度，注重標(biāo)本兼治，努力營(yíng)造社會(huì)監(jiān)督氛圍。一是聯(lián)動(dòng)司法機(jī)關(guān)，打擊騙保行為。天津社保中心先后與公安、司法部門建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，助力醫(yī)保監(jiān)管。通過(guò)與相關(guān)部門的聯(lián)手，先后破獲了孫某某、劉某等9起團(tuán)伙騙保、冒領(lǐng)養(yǎng)老金等案件，涉案人員受到了應(yīng)有的法律制裁。特別是2011年人社部社保中心與公安部簽署“聯(lián)合開展社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐合作備忘錄”之后，天津社保中心根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)行政法規(guī)，本著“控制在先，打防結(jié)合，依法辦案，分工協(xié)作”的原則，與天津市公安局聯(lián)合制定了“開展社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐合作的工作意見”，就建立溝通協(xié)商機(jī)制、建立聯(lián)合防控和打擊機(jī)制、開展案例分析和警示教育及信息保密四個(gè)方面進(jìn)行了明報(bào)》天津電視臺(tái)、廣播電臺(tái)、北方網(wǎng)等媒體刊登《天津啟用醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控》、《564名違規(guī)者醫(yī)?？ū唤型！返雀寮?37篇次。印制醫(yī)保警示牌、宣傳畫、宣傳手冊(cè)等，分別發(fā)放到參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和居民小區(qū)，在社會(huì)上引起了強(qiáng)烈反響，使更多的人能夠通過(guò)這些宣傳，感受到醫(yī)?！半娮友邸钡匿J利，使動(dòng)機(jī)不良者在就醫(yī)診療過(guò)程中知道有“人”在盯著他，從而加強(qiáng)自我約束，自覺誠(chéng)信。三是注重標(biāo)本兼治，建立誠(chéng)信機(jī)制。在醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控工作中，天津社保中心本著“標(biāo)本兼治，重在預(yù)防”的思路，與天津市大多數(shù)區(qū)縣衛(wèi)生管理部門建立了醫(yī)保誠(chéng)信監(jiān)督機(jī)制，訂立醫(yī)保誠(chéng)信監(jiān)督協(xié)議，與部分醫(yī)?；A(chǔ)工作扎實(shí)的醫(yī)院簽訂誠(chéng)信監(jiān)督承諾書，使醫(yī)保監(jiān)管工作由醫(yī)保部門一家實(shí)施，轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾焦芾?，共同建設(shè)和諧醫(yī)保環(huán)境。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)參與醫(yī)保誠(chéng)信管理監(jiān)督，變他律為自律，嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，進(jìn)一步做好醫(yī)保管理工作，在保障參保人員基本醫(yī)療的前提下，努力控制不合理費(fèi)用支出，切實(shí)為參保人員提供誠(chéng)信、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)保服務(wù)，讓醫(yī)保基金的每一分錢都用在明處,使在“刀刃”上。2011年，人社部尹蔚民部長(zhǎng)在對(duì)天津市醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控工作進(jìn)行視察和指導(dǎo)中指出：“天津利用高科技手段進(jìn)行醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控，取得了較好的效果，希望你們認(rèn)真總結(jié)、不斷完善，為全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)都能夠建立這樣的體系制度，與大家共享你們的經(jīng)驗(yàn)?！边@是對(duì)天津的醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控工作給予的充分肯定。