導(dǎo)語：如何才能寫好一篇臨床急救技能，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

120接診的重癥患者經(jīng)過早期處理后常需轉(zhuǎn)至檢查科室、病房或手術(shù)室，為做好轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全護(hù)理杜絕院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的安全隱患，降低危重患者的死亡率及合并癥致殘率將起到重要作用。為提高護(hù)士現(xiàn)場急救醫(yī)護(hù)配合能力和急救水平，我科改變原來僅護(hù)理內(nèi)部理論授課的培訓(xùn)方式，2008年6月對20名護(hù)士分期進(jìn)行醫(yī)護(hù)同組培訓(xùn)，效果良好?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：急診科護(hù)士20名，年齡25～45歲，其中本科12名，大專8名，均接受過急救培訓(xùn)。

培訓(xùn)方法：將20名護(hù)士分4期培訓(xùn)，每期3周，每5名學(xué)員為一組，將急診科作為實(shí)訓(xùn)基地，急診護(hù)士長和具有5年以上急救工作經(jīng)歷豐富的主治醫(yī)師2名，主管護(hù)師1名，分別擔(dān)任帶教老師和示教人員。

培訓(xùn)內(nèi)容：①理論培訓(xùn)包括常見急癥休克暈厥腦血管意外，有機(jī)磷中毒等的急救程序，心肺復(fù)蘇（對CPR的認(rèn)識實(shí)施步驟、肺復(fù)蘇、心臟復(fù)蘇、氣道梗塞急救法等）意外傷害（觸電溺水中毒燒傷）患者的搶救，創(chuàng)傷救護(hù)（骨折固定止血包扎及搬運(yùn)護(hù)送）等內(nèi)容。②操作演練：由1名醫(yī)生和2名護(hù)士組成一組。操作時(shí)對面是模擬人按照急救教程各成員執(zhí)行相對固定的角色操作。如心肺腦復(fù)蘇搶救流程護(hù)士甲跪在患者右側(cè)頭部判斷患者意識，病員無反應(yīng)立即高聲呼救，將患者仰臥判斷呼吸，暢通氣道進(jìn)行人工呼吸2次，判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)，此時(shí)醫(yī)生和護(hù)士乙快捷趕到，醫(yī)生跪在患者右側(cè)，胸腰部位立即行胸外心臟按壓，下達(dá)口頭遺囑。護(hù)士乙進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備氣管插管物品及電除顫，建立靜脈通道遵醫(yī)囑用藥。醫(yī)生和護(hù)士甲按照30:2的比例進(jìn)行心肺復(fù)蘇。護(hù)士甲協(xié)助麻醉科醫(yī)生行氣管連接呼吸機(jī)然后替換醫(yī)生胸外按壓，醫(yī)生行電除顫判斷搶救結(jié)果，護(hù)士在練習(xí)中要交換角色。③現(xiàn)場實(shí)踐醫(yī)護(hù)搭配輪流跟隨救護(hù)車去現(xiàn)場急救及參與急診的救護(hù)。

討 論

醫(yī)護(hù)合作培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)：在搶救過程護(hù)士要快捷應(yīng)對做好與其他搶救者的配合與協(xié)調(diào)，護(hù)理人員敏捷的應(yīng)急能力迅速準(zhǔn)確和主動(dòng)有效地護(hù)理配合是搶救成功的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)同組培訓(xùn)是一種較的提高護(hù)士綜合素質(zhì)的搶救能力的方法。

提高了護(hù)士的急救技能培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)互助的精神，護(hù)士是急救措施的實(shí)施者。在培訓(xùn)時(shí)2名護(hù)士和1名有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生組成小組，由于分工合理，角色明確，各項(xiàng)操作穿行減少了工作盲目性和隨意性，保證每個(gè)參與搶救的護(hù)士有自己的工作空間和任務(wù)，使重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)到位。不遺漏護(hù)士能較快進(jìn)入搶救狀態(tài)，提高了護(hù)士的急救技能，培養(yǎng)了團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神，同時(shí)提高了滿意度。

提高了護(hù)士的責(zé)任心自信心，提高處理問題的能力，護(hù)士應(yīng)急處置需要知識全面急救技術(shù)嫻熟、能準(zhǔn)確判斷危險(xiǎn)場景。急診科先進(jìn)的急救設(shè)備、良好的帶教師資為培訓(xùn)創(chuàng)造了條件。形象的醫(yī)護(hù)配合模擬搶救使護(hù)士的綜合素質(zhì)明顯提高，因此護(hù)士能具有較好的心理素質(zhì)，高度的責(zé)任心及敏銳的觀察能力，以及對患者病情變化的預(yù)測性，能自信冷靜地發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給預(yù)處理，同時(shí)減少了各種醫(yī)療糾紛不良反應(yīng)的發(fā)生。

篇2

1 臨床技能開放性實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的意義

臨床技能實(shí)驗(yàn)室是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床動(dòng)手能力的重要訓(xùn)練基地。然而傳統(tǒng)的臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)由于受課時(shí)限制，學(xué)生不能在實(shí)驗(yàn)課內(nèi)充分練習(xí)；且采用灌輸式教學(xué)法，學(xué)生單純模仿，無法調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，不利于學(xué)生動(dòng)手能力及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)［1］。開放性實(shí)驗(yàn)室就是要對傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式進(jìn)行改革，實(shí)行開放式實(shí)驗(yàn)教學(xué)，可使學(xué)生根據(jù)自身情況安排學(xué)習(xí)內(nèi)容，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，其針對性強(qiáng)、形式新穎、氣氛活躍，容易激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，讓學(xué)生在掌握知識、技能的同時(shí)鍛煉了動(dòng)手能力及創(chuàng)新能力；同時(shí)也適應(yīng)了社會對醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生知識、技能要求日益增長的需要。

2 開放性實(shí)驗(yàn)室的組織與管理

2.1 建立開放性實(shí)驗(yàn)室管理制度

嚴(yán)格的規(guī)章制度是實(shí)驗(yàn)室正常運(yùn)行的保障。為加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室開放后的管理，臨床技能實(shí)驗(yàn)室制定了開放性實(shí)驗(yàn)室管理制度，設(shè)立專人負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的日常管理、衛(wèi)生安全，定期對實(shí)驗(yàn)室內(nèi)儀器、設(shè)備、物品進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)，保障了開放性實(shí)驗(yàn)室的正常運(yùn)行。學(xué)生可根據(jù)實(shí)際需要填寫開放實(shí)驗(yàn)室申請表，在保證完成正常實(shí)驗(yàn)教學(xué)任務(wù)的前提下，由實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員安排開放時(shí)間和內(nèi)容。學(xué)生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室必須遵守實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)規(guī)定，每次實(shí)驗(yàn)前必須簽名，結(jié)束后要清點(diǎn)物品。對于違反規(guī)定的學(xué)生，按規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任。

2.2 加強(qiáng)開放性實(shí)驗(yàn)室設(shè)施建設(shè)

為適應(yīng)新時(shí)期對高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的需求，實(shí)驗(yàn)室建立和完善了模擬病房、模擬手術(shù)室和臨床各科實(shí)驗(yàn)室，在規(guī)模、形式和種類上盡量做到與醫(yī)院實(shí)際相符，使學(xué)生有身臨其境的感覺。建立了臨床技能綜合訓(xùn)練室，并配備了心肺聽診、腹部觸診技能訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)各40套，心肺復(fù)蘇仿真標(biāo)準(zhǔn)化患者10套，綜合穿刺與叩診仿真標(biāo)準(zhǔn)化患者14套。在此基礎(chǔ)上，還購置了呼吸機(jī)、除顫儀、高級氣管插管訓(xùn)練模型、電腦輸液泵、創(chuàng)傷急救模擬人、新生兒高級護(hù)理及CPR訓(xùn)練模型、手術(shù)顯微鏡等。這些教學(xué)設(shè)備為開放性實(shí)驗(yàn)室提供了設(shè)施保障。

2.3 培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新型實(shí)驗(yàn)教師

建設(shè)一支既有理論基礎(chǔ)、又有實(shí)踐能力的實(shí)驗(yàn)教師隊(duì)伍是開放性實(shí)驗(yàn)室正常運(yùn)行的保證。實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員在實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中尤為重要［2］。因此，實(shí)驗(yàn)室有計(jì)劃、有針對性地選派中青年實(shí)驗(yàn)教師和實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員進(jìn)修、學(xué)習(xí)，提高其專業(yè)理論知識及技能操作水平，改變傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，運(yùn)用現(xiàn)代教育理論，通過啟發(fā)式導(dǎo)學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力。

3 實(shí)驗(yàn)室開放的實(shí)施

3.1 實(shí)驗(yàn)室開放的對象和時(shí)間

對全院臨床醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、護(hù)理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本、?？粕脱芯可鷮?shí)行開放。開放時(shí)間為周一至周五的業(yè)余時(shí)間及晚自習(xí)，周末全天開放。

3.2 實(shí)驗(yàn)室開放內(nèi)容

每學(xué)期開學(xué)前實(shí)驗(yàn)教師根據(jù)實(shí)驗(yàn)教學(xué)大綱要求，合理安排開放性實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，確定實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，使學(xué)生通過反復(fù)練習(xí)鞏固理論知識，提高實(shí)際操作能力。正常實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)主要是各單項(xiàng)操作步驟、程序及方法的訓(xùn)練和掌握，如無菌術(shù)、問診、體格檢查、各種穿刺等。課程結(jié)束時(shí)將本學(xué)期所學(xué)的操作技能進(jìn)行集中全面練習(xí)，學(xué)生也可自由選擇操作項(xiàng)目，有針對性地進(jìn)行訓(xùn)練。實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)，指導(dǎo)學(xué)生開展設(shè)計(jì)性、綜合性實(shí)驗(yàn)，由實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)老師提出實(shí)驗(yàn)的目的和要求，學(xué)生自行選擇實(shí)驗(yàn)課題，設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案、步驟，書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告，為今后從事科學(xué)研究奠定基礎(chǔ)。

3.3 實(shí)驗(yàn)室開放形式

隨著臨床技能訓(xùn)練理念的更新，并根據(jù)臨床實(shí)際和實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、場地情況，我們設(shè)計(jì)了不同實(shí)驗(yàn)室開放形式，滿足學(xué)生的需要。

3.3.1 學(xué)生對練 安排學(xué)生每2~3人為一組，進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的門診模塊、手術(shù)模塊、單項(xiàng)操作模塊，依次擔(dān)任醫(yī)生、患者(或助手)和評判者的角色進(jìn)行輪回練習(xí)。

3.3.2 多媒體仿真模擬人練習(xí) 心肺聽診、腹部觸診、心肺復(fù)蘇、各種穿刺術(shù)是所有臨床醫(yī)生必須掌握的臨床基本技能之一。在實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員的指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)生利用電子仿真模擬人，反復(fù)的進(jìn)行心肺聽診、腹部觸診、心肺復(fù)蘇、各種穿刺術(shù)技能練習(xí)。

3.3.3 虛擬診斷系統(tǒng)練習(xí) 虛擬診斷系統(tǒng)是通過在電腦中創(chuàng)建各種虛擬患者，學(xué)生可通過人機(jī)對話的方式獲得問診、虛擬體格檢查以及各種輔助檢查的體驗(yàn)，并通過綜合分析做出初步診斷，可以鍛煉學(xué)生的臨床診斷思維能力。

3.4 實(shí)驗(yàn)室開放效果

為了了解實(shí)驗(yàn)室開放的效果，我們采用不記名、隨機(jī)發(fā)表的形式對100名不同年級、專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：①所以學(xué)生都認(rèn)為有必要對臨床技能實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行開放。②通過開放實(shí)驗(yàn)室，認(rèn)為對于掌握臨床操作技能、提高動(dòng)手能力有極大幫助的學(xué)生占95%。③對開放實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目安排滿意的學(xué)生達(dá)90%。④對開放實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)設(shè)備、物品準(zhǔn)備的滿意率達(dá)90%。⑤對開放實(shí)驗(yàn)室教師的指導(dǎo)滿意率達(dá)96%。

通過調(diào)查結(jié)果證明，開放性實(shí)驗(yàn)室為學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)創(chuàng)造了良好的環(huán)境，能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，極大提高了學(xué)生的動(dòng)手能力，使學(xué)生能扎實(shí)掌握臨床基本操作技能，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新能力。

4 體會

經(jīng)過幾年的探索和實(shí)踐，研究總結(jié)出了適合臨床技能開放性實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的模式，從而使開放性實(shí)驗(yàn)室管理走上了科學(xué)化、規(guī)范化和制度化的軌道。開放性實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行模式改變了原有的實(shí)驗(yàn)室管理體制，自由、靈活的教學(xué)方法使實(shí)驗(yàn)室資源得到充分利用，不但為學(xué)生提供了臨床技能操作訓(xùn)練的機(jī)會，而且加深了學(xué)生對專業(yè)理論知識的理解，增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力，鞏固和強(qiáng)化臨床基本操作技能，使學(xué)生的主觀能動(dòng)性得到充分發(fā)揮、綜合能力得到全面提高，給醫(yī)學(xué)生提供更多適合自己特點(diǎn)的實(shí)踐與創(chuàng)新的機(jī)會。這種運(yùn)行模式和教學(xué)形式受到廣大師生的認(rèn)同和歡迎，它使我院的臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量得到了較大提高。

參 考 文 獻(xiàn)

篇3

關(guān)鍵詞：高職高專；綜合訓(xùn)練；崗位實(shí)踐技能

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會對醫(yī)學(xué)人才的需求發(fā)生了深刻變化。醫(yī)學(xué)生的理論知識與實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力、愛傷意識、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等綜合素質(zhì)日益受到人們的重視。為全面提高學(xué)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力，我校積極進(jìn)行教學(xué)改革，即在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)崗位實(shí)踐技能綜合訓(xùn)練課，旨在使學(xué)生達(dá)到既強(qiáng)化崗位實(shí)踐技能又鞏固基本理論知識的目標(biāo)，并注重其自主學(xué)習(xí)意識、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。通過強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練，使學(xué)生盡快在實(shí)習(xí)及工作中完成角色轉(zhuǎn)變，勝任崗位工作[1]。

1現(xiàn)狀分析

醫(yī)學(xué)高職高專教育是具有中國特色的醫(yī)學(xué)教育模式，是社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療實(shí)用型人才的重要來源[2]；而臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐技能綜合訓(xùn)練是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必要途徑[3]。能否熟練、規(guī)范地進(jìn)行臨床技能操作，是評價(jià)醫(yī)學(xué)生基本技能的標(biāo)準(zhǔn)，也是衡量醫(yī)學(xué)院校實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)。（1）高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在學(xué)完專業(yè)課程進(jìn)入實(shí)習(xí)之前，缺乏足夠的臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力，學(xué)生很難將在校期間所學(xué)知識融會貫通，并運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，從而使臨床實(shí)習(xí)效果大打折扣。（2）傳統(tǒng)的臨床技能實(shí)踐教學(xué)也就是床旁教學(xué)，在我國現(xiàn)有法律、法規(guī)條件下[4]受到了極大限制，隨著患者自我保護(hù)意識及法律意識的增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系越發(fā)緊張，患者依從性差，學(xué)生多，實(shí)踐與操作機(jī)會少，必然導(dǎo)致學(xué)生臨床基本技能水平下降[5]。（3）高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后要參加全國執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，取得助理醫(yī)師資格證，才能獲得執(zhí)業(yè)資格。這時(shí)，首先要通過的就是全國執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考核，在歷年的實(shí)踐技能考核中，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的通過率明顯低于執(zhí)業(yè)醫(yī)師，這不僅與學(xué)生學(xué)歷層次有關(guān)，同時(shí)也反映出我們在實(shí)踐教學(xué)中存在的問題。由此可見，實(shí)習(xí)前加強(qiáng)臨床崗位實(shí)踐技能訓(xùn)練，能夠使學(xué)生更有效地掌握臨床基本技能，既適應(yīng)崗位需求，又促進(jìn)其可持續(xù)發(fā)展。

2改革實(shí)踐

針對現(xiàn)狀，我校探索性研究與實(shí)踐三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)前臨床實(shí)踐技能強(qiáng)化，在教學(xué)計(jì)劃中設(shè)置崗位實(shí)踐技能綜合訓(xùn)練課程。該課程是在學(xué)生完成所有專業(yè)課程學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，利用實(shí)習(xí)前最后3周進(jìn)行的強(qiáng)化訓(xùn)練。

（1）制定教學(xué)大綱。與臨床一線專家一起將適應(yīng)崗位需求并符合國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱（實(shí)踐技能部分）要求的課程內(nèi)容進(jìn)行整合，梳理出崗位實(shí)踐技能綜合訓(xùn)練課程教學(xué)大綱及教學(xué)目標(biāo)，依據(jù)教學(xué)大綱制定教學(xué)內(nèi)容，與臨床接診患者流程相符，主要包括病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果判斷（心電圖分析、X線片閱片）、外科基本技能操作4部分。

（2）編寫配套教材。由于本課程沒有現(xiàn)成的符合實(shí)際教學(xué)需要的教材，故由學(xué)校資深教師及臨床一線專家一起根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，編寫了符合課程教學(xué)大綱要求的配套教材———《崗位實(shí)踐技能綜合訓(xùn)練》。教材圍繞臨床常見病、多發(fā)病編寫病史采集部分的訓(xùn)練內(nèi)容，在體格檢查中將技巧性強(qiáng)的如心臟叩診、聽診，肝、膽、脾觸診等作為教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，把基本的典型的心電圖（如房室肥大、早搏、心肌梗死等）與X線片（如靴型心、梨形心、肺結(jié)核、腸梗阻、肱骨骨折等）的判讀納入輔助檢查部分教學(xué)內(nèi)容中，選取臨床常用外科基本技能操作作為培訓(xùn)項(xiàng)目（如心肺復(fù)蘇術(shù)、穿脫手術(shù)衣、換藥術(shù)等），將規(guī)范的操作步驟、明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)等寫入教材，注重學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)，不僅指導(dǎo)教學(xué)實(shí)踐，而且提高了教學(xué)效率。

（3）優(yōu)化教學(xué)方法。將多種教學(xué)方法與教學(xué)手段有機(jī)結(jié)合，通過角色扮演、模擬臨床教學(xué)等方式實(shí)施，利用臨床實(shí)訓(xùn)中心，以臨床仿真、模擬技術(shù)手段，加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)；在培訓(xùn)初期通過教師規(guī)范操作、學(xué)生互為“醫(yī)患”分組模擬練習(xí)，教師巡回指導(dǎo)等方式，使學(xué)生成為任務(wù)引領(lǐng)下的行動(dòng)主體，以小組為單位完成學(xué)習(xí)性工作任務(wù)，在教中學(xué)、學(xué)中做，教師則為指導(dǎo)者、協(xié)調(diào)者；強(qiáng)化訓(xùn)練階段采用反復(fù)訓(xùn)練、以考促練方式，通過口試、操作、筆試等增加隨機(jī)考核次數(shù)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，同時(shí)注重學(xué)生知識、技能與素質(zhì)等的綜合培養(yǎng)。

（4）完善教學(xué)評價(jià)體系。制定明確的評分標(biāo)準(zhǔn)，教師嚴(yán)格按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。改革考核模式，采取過程性評價(jià)與模擬國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考核采用的“三站式”考核相結(jié)合的方式。①根據(jù)培訓(xùn)及考核項(xiàng)目，組織相關(guān)教師研討，制定出相應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)，使教師評分有據(jù)可依，客觀公正。同時(shí)，學(xué)生對照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有針對性的訓(xùn)練，也會收到較好的效果。②采用過程性評價(jià)和終結(jié)性評價(jià)相結(jié)合的考核評價(jià)方式。過程性評價(jià)考核占總成績的30%，主要包括小組考核（占10%）、教師評價(jià)（占10%）、考勤（占10%）；終結(jié)性評價(jià)占總成績的70%，包括病史采集（占7%），體格檢查（占35%），外科基本技能操作（占14%），心電圖分析（占7%），X線片閱片（占7%）。這種考核方式一方面可以督促學(xué)生平時(shí)認(rèn)真學(xué)習(xí)，另一方面也避免一次性考核成績不能準(zhǔn)確反映學(xué)生真實(shí)水平。③模擬國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考核采用的“三站式”方式，進(jìn)行多次客觀考核，以考代練，以考促練。國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是評價(jià)申請醫(yī)師是否具備從事醫(yī)師工作所必需的專業(yè)知識與技能的考試[6]。實(shí)踐技能考核是其重要組成部分，模擬其考核方式一方面可使學(xué)生熟悉接診患者的順序，另一方面也使學(xué)生提前了解執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考核的步驟。各站技能考核項(xiàng)目均由學(xué)生隨機(jī)抽取，教師嚴(yán)格按評分標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則評分。各部分考核成績采取百分制，按比例組成終結(jié)性評價(jià)成績，并與過程性評價(jià)成績一起計(jì)算出總成績。

3取得成果

經(jīng)過幾年的實(shí)踐，崗位實(shí)踐技能綜合訓(xùn)練課程取得了較好的教學(xué)效果。從畢業(yè)生調(diào)查問卷反映的情況來看，學(xué)生對在校期間滿意度最高的課程就是崗位實(shí)踐技能綜合訓(xùn)練課。他們認(rèn)為這門課對其幫助最大，當(dāng)然，這也與前期其他課程學(xué)習(xí)打下的基礎(chǔ)有關(guān)。實(shí)習(xí)醫(yī)院對學(xué)生實(shí)習(xí)期間的評價(jià)以及學(xué)生臨床實(shí)踐能力的滿意度明顯提升。我們對2007級之后參加崗位實(shí)踐技能綜合訓(xùn)練的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生與往屆未參加該課程訓(xùn)練的學(xué)生，畢業(yè)一年后報(bào)考臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考核的人數(shù)與通過率進(jìn)行了比較，2005級學(xué)生畢業(yè)一年后參加考試312人，通過考核203人，通過率為65%；2006級參加考試304人，通過考核203人，通過率為67%；2007級參加考試368人，通過考核276人，通過率為75%；2008級參加考試382人，通過302人，通過率為79%；2009級參加考試359人，通過295人，通過率為82%。通過比較發(fā)現(xiàn)，參加培訓(xùn)的學(xué)生實(shí)踐技能考核通過率明顯提高。

4改進(jìn)優(yōu)化

實(shí)踐表明，在學(xué)生實(shí)習(xí)前開設(shè)崗位實(shí)踐技能綜合訓(xùn)練課程十分必要。為使學(xué)生能夠更加熟練、規(guī)范地進(jìn)行臨床技能操作，盡快適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)崗位，完成向?qū)嵙?xí)醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變，順利通過國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考核，尚需對該課程進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。

（1）為了進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生將各科理論與實(shí)踐相結(jié)合，還需要擴(kuò)充培訓(xùn)內(nèi)容，如將婦產(chǎn)科、兒科等的相關(guān)內(nèi)容補(bǔ)充進(jìn)來，在輔助檢查結(jié)果判斷部分增加CT、MRI閱片等。

（2）加大實(shí)訓(xùn)室開放力度，在課余時(shí)間和周末對學(xué)生開放以利于學(xué)生自主進(jìn)行技能訓(xùn)練，從而調(diào)動(dòng)和激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性[7]。

（3）利用校園網(wǎng)，將培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容的教案、課件、錄像等上傳到網(wǎng)站，學(xué)生可以利用網(wǎng)絡(luò)資源在業(yè)余時(shí)間自學(xué)和訓(xùn)練。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是校內(nèi)教學(xué)的補(bǔ)充和發(fā)展，是醫(yī)學(xué)生甚至臨床醫(yī)師終身學(xué)習(xí)的園地與良師益友[8]。

參考文獻(xiàn)：

[1]茹金泉，唐繼志，謝軍軍，等.臨床技能教學(xué)改革的初步效果評價(jià)[J].健康研究，2011，31（4）：317-319.

[2]蒲永莉.高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)建設(shè)的思考與實(shí)踐[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（21）：2114-2116.

[3]黃傳兵.醫(yī)學(xué)教育應(yīng)重視臨床實(shí)習(xí)[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（2）：165-166.

[4]張劍，葛頌，楊德琴，等.新形勢下口腔內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)改革探討[J].口腔醫(yī)學(xué)教育，2010，20（10）：604-606.

[5]蔡雪黎.實(shí)行診斷學(xué)全程教學(xué)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能教學(xué)的探討[J].科技信息，2012（9）:17.

[6]孟紅旗，朱凡特.診斷學(xué)教學(xué)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試能力的培養(yǎng)[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（11）：1807-1808.

[7]李淑文.?？漆t(yī)學(xué)生實(shí)施技能過站考核綜合訓(xùn)練的體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（15）：138-139.

篇4

[關(guān)鍵詞] 上尿路結(jié)石；急性腎功能衰竭；經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)

[中圖分類號] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）01（c）-0075-04

Clinical treatment study on acute renal failure caused by upper urinary tract calculi

SHI Yunguang DUAN Dongpeng WANG Hongxia WANG Honghu

Department of Emergency， Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering， Hebei Province， Handan 056000， China

[Abstract] Objective To explore the effective therapy for acute renal failure caused by upper urinary calculi， and to provide reference for the study on diagnosis and treatment of the future. Methods 67 cases of acute renal failure patients caused by upper urinary calculi from November 2013 to November 2014 in Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering were selected， and they were divided into observation group （33 cases） adopted by percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy and control group （34 cases） took double positioning in vitro lithotripsy according to their order of treatment and individual will. Serum creatinine and urea nitrogen levels before and after surgery， postoperative renal function and urine output recovery time between two groups were recorded and compared. Results After surgery， serum creatinine and urea nitrogen levels in two groups were lower than those before surgery， with statistical differences （P < 0.05）. Serum creatinine and urea nitrogen levels in two groups before and after surgery were compared， with no statistical differences （P > 0.05）. Postoperative renal function and urine output recovery time in control group was （7.98±1.32）， （7.23±1.54）d respectively， postoperative renal function and urine output recovery time in observation group was （6.14±1.99）， （6.38±1.33）d respectively， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy and double positioning in vitro lithotripsy in clinical indicator have no significant difference， but patients with long time existence calculi or urethra narrow and there severe adhesion with relevant organization， should be preferred percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy， in order to improve postoperative recovery time and to ensure maximum completely get rid of stone.

[Key words] Upper urinary tract calculi； Acute renal failure； Percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy

據(jù)研究表明，誘發(fā)急性腎功能衰竭疾病最普遍的腎后性因素是上尿路結(jié)石梗阻，臨床上主要以突發(fā)性少尿、無尿，血尿素氮、肌酐升高為特征，CT影片可見明顯的上尿路結(jié)石，雖然隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對于此疾病的診斷率也在不斷提高，但是對于解除結(jié)石梗阻的診治方法卻沒有統(tǒng)一的定論，尤其是對于基層醫(yī)院，因其缺乏先進(jìn)的技術(shù)，故在遇到突發(fā)狀況時(shí)，只能簡單地進(jìn)行輸尿管逆行插管，不僅延誤了手術(shù)的最佳時(shí)間，也延長了患者的治療時(shí)間[1-3]。針對臨床上常見的急診治療辦法[4-5]，如經(jīng)皮腎穿刺造瘺、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石、雙定位體外碎石術(shù)以及輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的臨床效果對比卻沒有統(tǒng)一的答案。有研究表明，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石是一種有效、安全的治療方法，不僅具有創(chuàng)傷小、愈合率高的特點(diǎn)，還可以對陰性結(jié)石進(jìn)行處理，特別是對于年齡較大的患者[6-10]。雙定位碎石術(shù)也被報(bào)道可以針對結(jié)石直徑

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年11月～2014年11月在河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的67例上尿路結(jié)石致急性腎功能衰竭患者作為研究對象，并根據(jù)就診順序和個(gè)人意愿分為采取經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療的觀察組和采取雙定位體外碎石術(shù)治療的對照組。觀察組33例，其中男20例，女13例，年齡33～67歲，平均（42±2）歲，結(jié)石大小0.20 cm×0.40 cm～0.90 cm×1.70 cm；對照組34例，男19例，女15例，年齡32～68歲，平均（40±2）歲，結(jié)石大小0.25 cm×0.55 cm～0.85 cm×1.75 cm。所有患者均呈現(xiàn)或輕或重的身體水腫、腹脹、突發(fā)性少尿或無尿的臨床癥狀，部分患者并發(fā)有發(fā)熱、畏寒、腹瀉等，甚者可直接導(dǎo)致嚴(yán)重的心力衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查均可見代謝性酸中毒。術(shù)前血肌酐水平>500 μmol/L，血尿素氮水平>10.7 mmol/L，CO2結(jié)合力（CO2CP）為12～17 mmol/L。排出標(biāo)準(zhǔn)：存在出血性疾病或先天性慢性腎病的患者；在實(shí)驗(yàn)1年內(nèi)存在盆腔手術(shù)史或嚴(yán)重外傷的患者。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所涉及資料均經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查與處理 對兩組患者進(jìn)行術(shù)前尿常規(guī)、血常規(guī)、電解質(zhì)紊亂情況、肝腎功能狀態(tài)、血糖水平檢查以及敏感抗生素的檢查，并參照B超影像對結(jié)石大小、形狀和方位進(jìn)行了解，然后針對不同患者的生理情況進(jìn)行抗感染以及血液透析治療。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組患者主要采取經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，在給予患者硬膜外局部麻醉后，根據(jù)其所處和影像片進(jìn)行結(jié)石部位的選取，然后逆行插入輸尿管導(dǎo)管，以保證術(shù)中尿液的排放。使患者處于俯臥位，以45°

對照組患者主要采用雙定位體外碎石術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)多普勒超聲影像圖對結(jié)石的形態(tài)、大小、規(guī)格、生理部位進(jìn)行判斷和標(biāo)記，并確定結(jié)石與皮膚的距離，經(jīng)影像再次復(fù)核后，開始進(jìn)行碎石手術(shù)，期間電壓穩(wěn)定為10 kV，連續(xù)碎石處理1～5次，持續(xù)時(shí)間為1 h，7 d后開始第2次碎石，步驟如上。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄并比較兩組患者手術(shù)前后血肌酐和尿素氮水平及術(shù)后尿量、腎功能恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血肌酐和尿素氮水平比較

兩組患者術(shù)后血肌酐和尿素氮水平均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后血肌酐和尿素氮水平分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后尿量和腎功能恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)后尿量和腎功能恢復(fù)時(shí)間較對照組短，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后尿量和腎功能恢復(fù)時(shí)間比較（d，x±s）

3 討論

按照急性腎功能衰竭的生成原因，主要分為腎性、腎前性和腎后性三種。據(jù)調(diào)查[12-14]，目前，在臨床中，上尿路結(jié)石是引發(fā)急性腎功能衰竭的常見因素，臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)性的少尿或無尿，多數(shù)患者會出現(xiàn)腎積水，少數(shù)患者則會誘發(fā)心血管疾病，如短暫性高血壓、腦梗死、心力衰竭以及腦水腫等。目前，已有研究表明，上尿路結(jié)石所致的急性腎后性腎功能衰竭的臨床治療效果以及患者預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量與手術(shù)方式有密切關(guān)系[15]，但是在本次對經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)和采取雙定位體外碎石術(shù)治療效果的比較中，筆者發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后血肌酐和尿素氮水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者無論接受何種手術(shù)治療，均可以有效地對上尿道結(jié)石所引發(fā)機(jī)體內(nèi)紊亂進(jìn)行糾正，從而改善并治愈急性腎后性腎功能衰竭，與李飛等[16]研究一致。本研究結(jié)果顯示，對照組患者術(shù)后腎功能和尿量恢復(fù)時(shí)間分別為（7.98±1.32）、（7.23±1.54）d，觀察組患者術(shù)后腎功能和尿量恢復(fù)時(shí)間分別為（6.14±1.99）、（6.38±1.33）d，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；結(jié)果與李飛等[16]的研究相反，而與楊琦等[17]的研究一致，對其結(jié)果不同原因進(jìn)行分析，排出手術(shù)技術(shù)的問題，很大一部分是因?yàn)榛颊咦陨聿町悾缃Y(jié)石大小、結(jié)石存在時(shí)間以及患者自身免疫調(diào)節(jié)情況等。雙定位體外碎石術(shù)的治療主要適用于結(jié)石直徑

通常情況下，鈥激光碎石可以對上尿路結(jié)石進(jìn)行有效清除，特別是對于包裹嵌頓性的結(jié)石或伴有輸尿管狹窄的患者[19-21]，但是當(dāng)術(shù)前出現(xiàn)結(jié)石移位的狀況時(shí)，則會對結(jié)石的清除效果有很大干擾。筆者結(jié)合自己多年的臨床體會以及此次研究經(jīng)驗(yàn)，對減少結(jié)石移位的方法進(jìn)行歸納[22-26]，現(xiàn)總結(jié)如下：①對于直徑>15 mm的結(jié)石，可直接手動(dòng)取出結(jié)石，或?qū)⒔Y(jié)石放入膀胱，同時(shí)給予沖水處理，使結(jié)石盡快排出；②鈥激光碎石光纖應(yīng)設(shè)定為低頻率和低能量狀態(tài)，以減少結(jié)石的直接破碎力和沖擊力；③碎石過程的流水沖洗程度應(yīng)適宜，若流速過大，會增加碎石沖入腎盂的可能性，若流速過小，又不能起到良好的結(jié)石沖洗效果，在沖洗過程中，不提倡采用加壓沖洗法；④位于腎盂輸尿管交界部（UPJ）附近或輸尿管上段的結(jié)石極易發(fā)生移位的現(xiàn)象，故進(jìn)行碎石時(shí)，可采取較深的垂頭仰臥進(jìn)行結(jié)石擊碎。

雖然鈥激光碎石有很好的臨床診治效果，不僅可以對各種大小規(guī)格的結(jié)石進(jìn)行處理，還可以通過準(zhǔn)確的辨別率對較小的陰性結(jié)石進(jìn)行清除，但是隨著此技術(shù)應(yīng)用的不斷普及，越來越多的并發(fā)癥也逐漸被報(bào)道，出血就是常見的手術(shù)并發(fā)癥之一，為減少術(shù)中的失血量，醫(yī)師應(yīng)注意手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，輸尿管的開放尺度應(yīng)盡可能小，以能通過患者體內(nèi)最大的結(jié)石即可，而對于結(jié)石數(shù)量較多、質(zhì)地較為堅(jiān)硬、平均大小又較高的患者，則應(yīng)采取分期進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是目前臨床上常見的一種疾病，相比于下尿路疾病，上尿路疾病更容易導(dǎo)致急性腎功能衰竭，而針對“方便、迅速、有效”的臨床治療原則，經(jīng)腎鈥激光碎石術(shù)相對于傳統(tǒng)的保守治療、體外沖擊波碎石治療和開放手術(shù)治療更符合臨床患者和醫(yī)師的要求，其通過手術(shù)創(chuàng)傷小、臨床恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生少、安全系數(shù)高的優(yōu)點(diǎn)，成為治療上尿路結(jié)石致急性腎功能衰竭的首選方法，但在治療過程中，應(yīng)注意手術(shù)禁忌證和術(shù)中并發(fā)癥，對于伴有糖尿病、高血壓、腦梗死以及嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)根據(jù)其臨床特點(diǎn)，對其手術(shù)時(shí)機(jī)和方法進(jìn)行一對一的確定。此外，應(yīng)實(shí)時(shí)性地對灌注液壓力進(jìn)行控制，以防止因灌注液反流而誘發(fā)的反流性感染。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Takahashi N，Vrtiska TJ，Kawashima A，et al. Detect ability of urinary stones on virtual nonenhanced images generated at pyelographic-phase dual-energy CT [J]. Radiology，2010，256（1）：184-190.

[2] 李文峰，潘惟聽，厲建，等.腎絞痛后輸尿管結(jié)石自行排出的預(yù)測性研究[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（11）：806-811.

[3] 飛.急性腎后性腎功能衰竭65例臨床分析[J].中外醫(yī)療，2012，31（20）：84.

[4] Rud O，Moersler J，Peter J，et al. Prospective evaluation of interobserver variability of the hydronephrosis index and the renal resistive index assonographic examination methods for the evaluation of acute hydronephrosis [J]. BJU Int，2012，110（8 Pt B）：E350-E356.

[5] 張曉明，門同義.上尿路結(jié)石致急性腎后性腎功能衰竭的診治[J].山東醫(yī)藥，2010，50（39）：107-108.

[6] 郭應(yīng)祿，董誠，周四維.輸尿管外科[M].北京：北大醫(yī)院出版社，2010：77.

[7] Philippou P，Moraitis k，EL-Husseiny T，et al. Endovascular covered stenting for the management of post-percutaneous nephrolithotomy renal pseudoaneurysm，a case reports [J]. J Med Case Rep，2010，4（1）：316.

[8] 繆長安，王強(qiáng)東，董振佳.鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石致急性腎后性腎衰[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（3）：68-69.

[9] Burgess KL，Gettman MT，Ranqel LJ，et al. Diagnosis of urolithiases and rate of spontaneous passgae during pregnancy [J]. J Urol，2011，186（6）：2280-2284.

[10] Negru I，Pricop C，Costǎ chescu G. Renal colic in pregnancy [J]. Rev Med Chir Soc Med Nat lasi，2010，114（2）：439-444.

[11] 白峰，李亞青.雙定位體外沖擊波碎石機(jī)治療泌尿系結(jié)石242例分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（3）：190-191.

[12] 周冬梅，張洪敏.上尿路結(jié)石致急性腎后性腎功能衰竭的臨床診治[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（14）：94.

[13] 劉宏偉，彭向榮.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石并發(fā)急性梗阻性腎功能衰竭[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012， 19（18）：186-187.

[14] 李中興，葛廣成，馮瑞，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石并發(fā)急性梗阻性腎功能衰竭（附58例報(bào)告）[J].山東醫(yī)藥，2011，51（22）：46-47.

[15] 孟祥軍，米其武，何朝輝.上尿路結(jié)石致急性梗阻性腎功能衰竭的微創(chuàng)處理[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2011，5（3）：207-208.

[16] 李飛，陸鯤，劉加軍.上尿路結(jié)石致急性腎后性腎功能衰竭的診治[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，20（7）：953-954.

[17] 楊琦，王養(yǎng)民，景德善，等.輸尿管鏡下鈥激光治療結(jié)石梗阻性急性腎功能衰竭[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2010， 31（4）：258-260.

[18] 樊江勇，陳小俊，朱洪文，等.輸尿管鏡治療結(jié)石引起的急性梗阻性腎功能衰竭[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（6）：534-535.

[19] 孫繼建.上尿路結(jié)石致急性腎功能衰竭的處理[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（6）：65-66.

[20] 李福平.雙側(cè)上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)急性腎功能衰竭的臨床分析[J].大家健康，2012，6（12）：13-14.

[21] 鄧若平，夏琰，秦鋼，等.輸尿管鏡腔內(nèi)碎石的技術(shù)體會（附315例分析）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（2）：55-56，58.

[22] 李遜，曾國華，陳文忠，等.輸尿管鏡術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析和處理體會[J].中華泌尿外科雜志，2004，25（6）：431.

[23] 曾東升，徐苗，成澤民，等.雙側(cè)輸尿管結(jié)石致急性腎功能衰竭43例診治體會[J].中華泌尿外科雜志，2004，25（12）：803.

[24] 沈軍，徐鵬程，袁建.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療體外震波碎石失敗的輸尿管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（4）：404-406.

[25] 郭文勝.ESWL治療輸尿管結(jié)石31例失敗原因分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（4）：20.

篇5

關(guān)鍵詞：三通氣囊導(dǎo)尿管；多項(xiàng)功能；臨床應(yīng)用

【中圖分類號】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)02-0003-02

留置導(dǎo)尿管是臨床上普遍使用有創(chuàng)操作技術(shù)，用于解除尿潴留，有效保持尿失禁患者會干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生。危重患者留置導(dǎo)尿能準(zhǔn)確記錄尿量、觀察尿量、即時(shí)采集尿標(biāo)本用以協(xié)助臨床診斷。泌尿系疾患術(shù)后留置導(dǎo)尿需要引流沖洗、膀胱給藥等，對解決臨床問題提供簡便有效的辦法。同時(shí)留置導(dǎo)尿又成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要原因之一。美國疾病控制中心的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料表明，住院病人發(fā)生醫(yī)院感染中尿路感染占40%，居醫(yī)院之首[1]，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料表明導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染占醫(yī)院的20.8%-30%，僅次于呼吸道[2]，而在進(jìn)行導(dǎo)尿，膀胱沖洗或其它尿路操作的患者中，約有40%的患者發(fā)生尿路感染，其中80%與導(dǎo)尿有關(guān)[3]。尿路感染的發(fā)生延長了患者的住院日，增加了住院費(fèi)用和病死率，資料顯示在留置尿管的人群中，有2%-4%的患者發(fā)生菌血癥和敗血癥，其病死率達(dá)13%-30%[4]，其危害性隨尿管留置時(shí)間的延長而增加?？梢娏糁脤?dǎo)尿的廣泛應(yīng)用，控制感染具有重要的意義。

乳膠氣囊導(dǎo)尿管在臨床上使用普遍，其性能柔軟病人感覺舒適較易接受，其作用只是單純導(dǎo)尿，對于長期導(dǎo)尿需要膀胱沖洗，膀胱內(nèi)藥物注射，即時(shí)采集尿標(biāo)本等治療很不方便。如何采取在導(dǎo)尿的同時(shí)又能提供幾項(xiàng)治療途徑，并且又有效預(yù)防泌尿系感染。這已經(jīng)引起眾多學(xué)者和臨床工作者的關(guān)注，其措施多集中在導(dǎo)尿管的材料，膀胱給藥的種類選擇，縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，適時(shí)更換導(dǎo)尿管，對導(dǎo)尿管的結(jié)構(gòu)未有新的改進(jìn)和突破。一年多來，筆者在多位同志的協(xié)助下，通過大量的臨床實(shí)驗(yàn)?zāi)M研制了三通氣囊導(dǎo)尿管。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1模擬裝置

以一次性乳膠氣囊導(dǎo)尿管為研究材料，在氣囊導(dǎo)尿管的分叉處前端2-3cm，用2%碘酒和75%酒精消毒，避開、遠(yuǎn)離氣囊管，將普通留置針逆向?qū)蚬芊较蜻M(jìn)針，確定針頭進(jìn)入尿管腔后拔針芯推套管，并用膠布固定針座，針座外口用肝素冒固定，肝素冒端即治療端供尿標(biāo)本采集、膀胱沖洗、膀胱內(nèi)藥物注射。導(dǎo)尿管外口連接集尿袋。在導(dǎo)尿管上、連接集尿袋導(dǎo)管上與連接沖洗裝置的一次性輸液器上設(shè)置控制閥形成三通控制閥。在使用過程中即成為一個(gè)密閉的導(dǎo)尿、治療合為一體的裝置。

2臨床治療情況

2.1膀胱沖洗

2.1.1選用神經(jīng)外科泌尿系感染患者60例，為2009.5-2011.5收住院患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，其一般資料比較無顯著性差異即（P>0.05）具有可比性。觀察組用三通氣囊導(dǎo)尿管行膀胱沖洗，對照組用開放式行膀胱沖洗，兩組患者在治療過程中沖洗液相同，即0.9%生理鹽水500ml+硫酸慶大霉素32u 分兩次膀胱沖洗，每次沖洗后閉管30min再?zèng)_洗下一次，對尿管、尿道口、會的護(hù)理方法相同。數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計(jì)軟件分析，組間t檢驗(yàn)。

2.1.1.1評價(jià)方法：觀察兩組膀胱沖洗方法的效果。

2.1.1.2結(jié)果,見表1。

表1兩組治療效果比較 (x±s,個(gè)/ul,d,min)組別 n 治療前尿液

wbc計(jì)數(shù) 治療后wbc

計(jì)數(shù) 2/d膀胱沖洗

（d） 操作時(shí)間

（min） 觀察組 30 3±0.33 0±0.54 5±0.67 0.5±0.0.45①對照組 30 3±0.45 1 ±0.32 6±0.54 2±0.57 T值 2.040 76.90 40 88.24P值 >0.05

2.1.2自2009年5月至2010年10月，收住入院前列腺患者60例，隨機(jī)分為兩組觀察組30例、對照組30例，觀察組用三通氣囊導(dǎo)尿管引流沖洗、對照組用三腔氣囊導(dǎo)尿管引流沖洗，兩組一般資料比較無顯著性差異，兩組患者在治療過程中沖洗液相同，即0.9%生理鹽水持續(xù)沖洗 數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2.1.2.1評價(jià)方法：觀察兩組膀胱沖洗方法的效果。

2.1.2.2結(jié)果:見表2。

表1兩組療效比較 (x±s, d)組別 n 尿液紅細(xì)胞 持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間（d）觀察組 30 - 4±0.56對照組 30 - 4±0.45注:①觀察組與對照組在治療過程中無顯著性差異即P>0.05

說明三通氣囊導(dǎo)尿管在沖洗過程中與三腔導(dǎo)尿管無區(qū)別

2.2尿液標(biāo)本采集:用2%碘伏75%酒精消毒肝素冒，一次性菌注射器穿刺肝素冒內(nèi)無菌抽吸尿液標(biāo)本或打開導(dǎo)尿管閥，關(guān)閉集尿管閥打開肝素冒，直接倒出尿標(biāo)本即可。

2.3膀胱內(nèi)藥物注射:排盡膀胱內(nèi)尿液后，關(guān)閉集尿管閥，打開導(dǎo)尿管閥，用2%碘伏75%酒精消毒肝素冒，從肝素冒內(nèi)把藥液注入膀胱內(nèi)。其相關(guān)性膀胱內(nèi)藥物注射情況如下

2.3.1膀胱具有儲尿和排尿雙重功能，為了防止拔管后尿潴留發(fā)生，促進(jìn)自主排尿，在拔除尿管前，在肝素帽內(nèi)注射消毒后的開塞露，進(jìn)入膀胱可使膀胱內(nèi)逼尿肌收縮，引起排尿反射，促排尿并能解除尿道擴(kuò)約肌的水腫[5]。

2.3.2前列腺增生術(shù)后，在膀胱內(nèi)注射:地塞米松+利多卡因+慶大霉素，治療尿意感、尿道疼痛、排尿不暢等癥狀[6]。

2.3.3導(dǎo)尿管表面結(jié)晶形成，其形成原因是長期導(dǎo)尿發(fā)生菌尿，而細(xì)菌代謝產(chǎn)物宿主尿路某些蛋白質(zhì)及尿鹽與尿管材料共同構(gòu)成，形成結(jié)石導(dǎo)致尿管堵塞，拔管時(shí)容易損傷尿道，引起血尿[7]。膀胱定時(shí)沖洗是主要措施。

2.3.4膀胱癌術(shù)后:采用化療藥物絲裂霉素、吡柔比星、卡介苗等，在膀胱內(nèi)定期灌注是預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，并且能提高患者的長期生存率。

3基于三通導(dǎo)尿管的治療情況做以下鑒別

見表3。

表3三通氣囊導(dǎo)尿管 雙腔氣囊導(dǎo)尿管 三腔氣囊導(dǎo)尿管尿標(biāo)本采

集一次性注射器穿刺肝素冒抽取尿液,或關(guān)閉集尿管閥打開導(dǎo)尿管閥收集分離尿管與集尿袋不慎尿液外溢污染床單元外源性致病菌的侵入,沿管壁逆行感染引起泌尿系感染,增加患者痛苦、護(hù)士工作量同雙腔氣囊導(dǎo)尿管膀胱沖洗

藥液注射將導(dǎo)尿管低于恥骨聯(lián)合平面排盡膀胱余尿，關(guān)閉集尿管閥打開導(dǎo)尿管閥，肝素冒連接沖洗裝置 簡型沖洗裝置與導(dǎo)尿管連接不匹配，銜接不密閉藥液，尿液溢漏，污染床單元浪費(fèi)藥液，反復(fù)分離尿管與集尿袋加重泌尿系感染，無控制閥藥液 尿流向混亂液介于二者之間，有污染的可能，因無控制閥前列腺摘

除術(shù) 在創(chuàng)傷少,出血少時(shí),無需膀胱造瘺,減少患者痛苦只能在膀胱造瘺時(shí)使用同三通氣囊導(dǎo)尿管化驗(yàn)室尿

標(biāo)本檢驗(yàn)密閉引流系統(tǒng)能明顯延緩泌尿系感染的發(fā)生,尿細(xì)菌培養(yǎng),陰性率低于雙腔氣囊導(dǎo)尿管P

新研制的三通氣囊導(dǎo)尿管具有結(jié)構(gòu)上的密閉性、功能上的多重性、操作上的簡單性，取代了雙腔囊導(dǎo)尿管和三腔氣囊導(dǎo)尿管功能上的單一性，能克服了操作上的污染給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者感覺舒適；優(yōu)化了操作程序減輕護(hù)士工作量，使護(hù)士有更多時(shí)間深入病房為患者做好護(hù)理工作。但是由于受條件、材料的制約，三通氣囊導(dǎo)尿管處于簡單的改良，需要在材料上、結(jié)構(gòu)上進(jìn)行調(diào)整。如下圖供參考:

4.1實(shí)施主要內(nèi)容:其材料是選用以硅膠氣囊導(dǎo)尿管為基礎(chǔ)，其生物相容性好，柔軟、刺激性小，病人感覺舒適。導(dǎo)尿管長約45厘米，距管口約7厘米處制一個(gè)與主管呈V型測支治療管（相當(dāng)于與導(dǎo)尿管連接的三通Y型管）即 測支治療管，長約4cm管徑3mm其接口處有一錐形膠塞與管徑外壁連為一體（相當(dāng)于肝素帽），內(nèi)口也呈錐形恰與膠塞連接緊閉，接口處供注射器/輸液器連接。側(cè)支治療管供膀胱沖洗、藥液注射、尿液分泌物引流、采集尿標(biāo)本用等。

4.2在側(cè)支治療管與主導(dǎo)尿管匯合處有一個(gè)三通彈性控制閥，此處選擇材料質(zhì)硬開關(guān)易于固定。上、下、側(cè)口處有一個(gè)活瓣，當(dāng)彈頭與其接觸時(shí)表示該口處關(guān)閉；當(dāng)彈頭回縮，則表示打開進(jìn)入工作狀態(tài)，不需要時(shí)則關(guān)閉。

4.3創(chuàng)新點(diǎn)：側(cè)支V型治療管是根據(jù)液壓原理，只要膀胱內(nèi)有尿液，尿管無堵塞，尿液能自動(dòng)從測支治療管內(nèi)流出，是采集尿標(biāo)本，分離尿液引流物最方便途徑。無需分離尿管與集尿袋，保持了系統(tǒng)的密閉性，克服了病原菌沿導(dǎo)尿管口逆行性感染。收集尿標(biāo)本時(shí)尿液也不會有倒流現(xiàn)象。前列腺摘除電切術(shù)，在創(chuàng)傷小、出血少時(shí)，無需膀胱造瘺，直接于測支治療管引流沖洗，如有血栓形成時(shí)，從測支治療管內(nèi)注射尿激酶，溶栓后即能順利引流。三通彈性控制閥，在導(dǎo)尿與治療過程中，起到了尿液、藥液流向控制作用。單項(xiàng)活瓣集尿袋避免了尿液倒流，藥液污染現(xiàn)象，具有防止尿液反流于膀胱的作用，減少尿路感染的發(fā)生。

4.4留置尿管逆行感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中有兩個(gè)因素已被證明，即宿主因素和醫(yī)院因素[8]宿主因年齡、性別及免疫抑制劑的應(yīng)用等；醫(yī)院因素即導(dǎo)尿管構(gòu)成材料，引流系統(tǒng)的密閉性，操作時(shí)尿管粘膜的損傷。鑒于腔外途徑是引起逆行感染的主要環(huán)節(jié)。

4.5尿管的材料:硅膠管與傳統(tǒng)的橡膠管相比，有降低感染的發(fā)生率，減輕對尿路刺激的優(yōu)點(diǎn)。研究證明橡膠管對粘膜刺激性大，尿道炎發(fā)生率22%；而硅膠導(dǎo)管僅為2%；乳膠導(dǎo)尿管易造成尿糞石，磷酸鹽沉積以致引流不暢，也是造成感染的原因。對于長久留置導(dǎo)尿,應(yīng)選擇硅膠尿管。三通氣囊導(dǎo)尿管，是以硅膠材料制成，其生物相容性好無刺激、病人感覺舒適，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)密閉性延緩了菌尿的產(chǎn)生。

4.6導(dǎo)尿操作:導(dǎo)尿時(shí)無菌操作不正規(guī)或消毒不嚴(yán)格，均可將尿道口的細(xì)菌帶入膀胱造成菌尿，無菌操作是預(yù)防感染的前提。Barford[9]研究結(jié)果表明，插管時(shí)污染了導(dǎo)管的末段是導(dǎo)致細(xì)菌沿管內(nèi)，外壁進(jìn)入膀胱的主要原因，因此導(dǎo)尿前先連接氣囊導(dǎo)尿管與集尿袋，然后再按以往順序進(jìn)行，既科學(xué)合理，又符合無菌操作[10]。插管時(shí)根據(jù)病人的情況（如精神緊張、尿道有狹窄、異物等）即強(qiáng)行插管，可造成組織損傷，這些損傷組織可成為細(xì)菌入侵部位。拔出的導(dǎo)管重新插入，或插管時(shí)尿道部位消毒不嚴(yán)格，細(xì)菌會沿導(dǎo)尿管與尿道間隙上行，導(dǎo)致尿路感染。

4.7集尿袋更換:泌尿系感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其侵入尿路的方式為逆行感染，以導(dǎo)尿管外逆行感染為主，約占80%多見與自身菌叢感染，導(dǎo)尿管腔內(nèi)逆行感染約占20%，病原菌多來自集尿系統(tǒng)和儲尿袋。導(dǎo)尿管引流部分連接不良、引流系統(tǒng)不密閉是導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。開放留置導(dǎo)尿管5天以上者，菌尿的感染率為100%，密閉引流能明顯延緩泌尿系感染的發(fā)生。為了保持系統(tǒng)的密閉性，應(yīng)盡量避免尿管與集尿袋接頭分離[11]，每周更換1次集尿袋和每日更換1次集尿袋的尿路感染情況無差異[12]。三通氣囊導(dǎo)尿管在治療過程中，保持了系統(tǒng)的密閉性，不再分離導(dǎo)尿管與集尿袋。三通控制閥克服了尿液逆流于膀胱作用，減少尿路感染的發(fā)生。

4.8尿道口的護(hù)理:留置導(dǎo)尿患者做好尿道口護(hù)理，對于減少泌尿系感染發(fā)生至關(guān)重要。尿路感染部分病原體來源于尿道口，尿道口常見細(xì)菌有：大腸桿菌、白色念珠菌、金黃色葡萄菌等，0.5%碘伏為廣譜殺菌劑，能有效殺滅尿道周圍細(xì)菌[13]。

總之 新研制的三通氣囊導(dǎo)尿管，取代了雙腔氣囊導(dǎo)尿管開放式膀胱沖洗及三腔導(dǎo)尿管在使用過程中的局限性，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取材方便結(jié)構(gòu)簡單易于推廣。參考文獻(xiàn)

[1]Kunin CM. Care of the urinary catheter in urinary tract infections detection,prevention and manage ment[M].5thed.Baltimore:William and Wilkins,1997,34:227-229

[2]霍紅旭，蔡文清，楊敬芳等.導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染及防治.臨床泌尿外科雜志，1998,13(9)：283

[3]Rong GR,Zhang PP,GY,etal.Unidirectianal flushing type aerocyst but actually ureter clinical practice and analysis[J].china Nurses the Magazine.2003,38(10):765

[4]朱子軍，馬永江.尿路導(dǎo)管伴隨性尿路感染[J].臨床泌尿外科雜志，1994,9(3)：308

[5]姚雷安，劉迎春.留置導(dǎo)尿管拔除前注入開塞露預(yù)防尿潴留的臨床觀察[J].中華護(hù)理雜志，1998,33（10），598-599

[6]童冠瑛，沈利瑛，張錦瑛.關(guān)注改善導(dǎo)尿拔管后不適癥狀的護(hù)理觀察[J].護(hù)理雜志，2007,5

[7]張靜.留置導(dǎo)尿管并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[URL].豆丁網(wǎng).

[8]李秀藝，班雄芝，馮振華.導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志.1999,15（5）：50

[9]Barford JM,Anson K，Hu y,et al.A Model of catheter-associated urinary tract infection initiated by bacterial contamination of the cathetertip[J].BJU Int,2008,102(1):67-74

[10]馬保俠.改變導(dǎo)尿管與集尿袋連接順序的應(yīng)用體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2006,19（2）：117

[11]吳娟，單君.留置尿管伴隨性尿路感染的預(yù)防現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2010,45（10）：958-960

篇6

【關(guān)鍵詞】急性腦梗塞；認(rèn)知功能損害；臨床研究

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.082文章編號：1004-7484（2014）-01-0082-01

腦血管病成為致患者殘疾的重要因素之一，這種殘疾的表現(xiàn)窗戶里肢體癱瘓、行動(dòng)不便、食欲等癥狀之外，還表現(xiàn)有認(rèn)知功能障礙，很長一段時(shí)間以來，人們都更多地去關(guān)注軀體上的癥狀，而忽視了認(rèn)知功能障礙的損害，近年來才得到社會各界的重視，現(xiàn)就急性腦梗塞患者認(rèn)知功能障礙做一下的討論分析：

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取2012年3月——2013年3月間的68例急性腦梗塞患者作為實(shí)驗(yàn)組，男41例，女27例，年齡45-68歲，均為腦梗塞急性發(fā)作，符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。同期選擇56例正常人作為對照組，男25例，女31例，年齡43-71歲，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)學(xué)會推薦的健康老年人標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2方法分別對兩組進(jìn)行臨床記憶測量（CMS）、畫鐘測驗(yàn)（CDT）、詞語流暢性測驗(yàn)（VFT）、簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分及其認(rèn)知功能障礙率調(diào)查。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組的認(rèn)知功能障礙率明顯高于對照組，各功能測試結(jié)果實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組，兩組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P

3討論

腦梗塞可引起不同程度的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響身體健康和生存質(zhì)量，也給社會和家庭增加了負(fù)擔(dān)，越來越多的證據(jù)顯示，腦梗塞后認(rèn)知功能障礙是影響患者康復(fù)質(zhì)量和導(dǎo)致血管性癡呆的重要原因，國外一項(xiàng)對于平均為65歲的卒中后患者的認(rèn)知功能研究顯示，13.6%的患者在卒中后發(fā)生癡呆，其早期診斷能提供最佳的干預(yù)、治療時(shí)機(jī)并延緩疾病的進(jìn)展?？稍谂R床上，有很多時(shí)候是不能早期被診斷，往往是出現(xiàn)癥狀以后才會引起重視，據(jù)統(tǒng)計(jì)，門診僅15%的患者得到診斷，而70%的有認(rèn)知功能障礙的早期癡呆患者被漏診[3]。

本組數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組的認(rèn)知功能障礙率明顯高于對照組，CMS、CDT、VFT、MMSE的評分結(jié)果實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組，兩組相比較具有顯著性差異P

綜上所述，急性腦梗塞患者要在早期盡快做診斷與治療，同時(shí)也要在早期對患者進(jìn)行CMS、CDT、VFT、MMSE的評分，以更早的得知是否有發(fā)生認(rèn)知功能障礙的可能，以早期做出診斷和干預(yù)治療，以提高這些患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]黃如訓(xùn)，梁秀齡，劉焯霖.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，12：261-262.

[2]中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)學(xué)會，對健康老年人標(biāo)準(zhǔn)的建議（修訂草案，1995年）[S].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，（16）：14.

篇7

【關(guān)鍵詞】 保守性治療； 宮頸環(huán)扎術(shù)； 未足月胎膜早破； 宮頸機(jī)能不全； 新生兒存活

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.30.053

宮頸機(jī)能不全能夠引發(fā)早產(chǎn)和妊娠中、晚期的流產(chǎn)，其發(fā)生率是0.27%～1.84%[1]，而早產(chǎn)又會造成新生兒生病率與死亡率的提高，因此，治療方法的選擇至關(guān)重要[2]。本研究對68例的宮頸機(jī)能不全患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年1月-2012年12月的宮頸機(jī)能不全患者68例，其中有2例是雙胎妊娠，年齡26～37歲；孕周14～30周，其中48例孕周14～18周，12例孕周18～24周，8例孕周24～30周；2例初次妊娠，32例有1次或1次以上的早產(chǎn)、反復(fù)自然流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)史。以下依據(jù)中，只要有一項(xiàng)符合就可以診斷：（1）宮頸損傷史較明確；（2）宮頸內(nèi)口寬度過大或形成漏斗；（3）孕期期間B超結(jié)果顯示宮頸管縮短2.5 cm以內(nèi)，宮頸內(nèi)口寬度增加超過1.5 cm；（4）非孕期期間宮頸內(nèi)口，8號Hegars擴(kuò)張器能夠順利無阻的通過；（5）妊娠后期無反復(fù)自然流產(chǎn)史[3]。

1.2 方法 16例進(jìn)行保守治療，即只是臥床休息，52例進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)加臥床休息治療。手術(shù)治療組：4例在孕周18～24周時(shí)進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，48例在孕周14～18周時(shí)進(jìn)行預(yù)防性的宮頸環(huán)扎術(shù)；采用硬膜外麻醉，“U”字形縫合法，縫合時(shí)要特別注意絲線盡量不將宮頸黏膜層穿透；手術(shù)之后進(jìn)行臥床休息，并且使用常規(guī)的抗生素來預(yù)防感染，使用宮縮抑制劑來抑制宮縮[4]。保守治療組：16例患者因孕周較晚，進(jìn)行保守性的治療，即臥床休息；與手術(shù)治療組一樣使用宮縮抑制劑來抑制宮縮，抗生素應(yīng)該酌情使用。所有的患者在治療前后都進(jìn)行宮頸內(nèi)口寬度、宮頸管長度的檢測，觀察并分析兩組的新生兒的存活率與沒有足月胎膜的早破率[5]。

1.3 宮縮抑制劑的應(yīng)用 手術(shù)治療組患者在手術(shù)前2天就開始使用宮頸抑制劑（像硫酸鎂、硫酸舒喘靈等），手術(shù)之后繼續(xù)使用3～5 d。保守治療組的患者應(yīng)該根據(jù)實(shí)際的情況適量的使用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

手術(shù)治療組手術(shù)時(shí)間10～20 min，平均（15.6±3.1）min；出血10～35 mL，平均（20.0±2.2）mL。手術(shù)治療組新生兒存活、宮內(nèi)感染、未足月胎膜早破例數(shù)均少于保守治療組，因此療效明顯優(yōu)于保守治療組。見表1。

手術(shù)治療組的52例患者在手術(shù)之后1個(gè)月進(jìn)行B超的復(fù)查，其中36例患者宮頸內(nèi)口閉合情況良好，宮頸管長度比之前延長了1～1.5 cm，16例患者宮頸管長度變化不明顯。保守治療組8例患者頸內(nèi)口閉合情況良好，8例患者宮頸管長度縮短，內(nèi)口較之前相比擴(kuò)張明顯。

3 討論

3.1 宮頸機(jī)能不全形成的原因 刮宮或人工流產(chǎn)的時(shí)候?qū)m頸擴(kuò)張?zhí)煸斐蓪m頸內(nèi)口的松弛，陰道分娩的時(shí)候?qū)m頸造成了裂傷，宮頸切除后，先天性的宮頸發(fā)育過小，還有孕婦本人胚胎期雌激素的暴露等[6]。該研究中的68例患者均無宮頸手術(shù)史，其中初次妊娠4例，孕周為18～20周，進(jìn)行B超檢查的時(shí)候?qū)m頸管會縮短2.5 cm以內(nèi)，這就說明宮頸機(jī)能不全形成的原因中不包括宮頸的先天發(fā)育不良，孕婦胚胎期雌激素的暴露，由此可以知道，B超的應(yīng)用在妊娠早中期中很重要，用其動(dòng)態(tài)監(jiān)測宮頸管的方法直觀、簡單、可重復(fù)、無創(chuàng)。在該研究中4例初孕婦都是根據(jù)B超的結(jié)果來進(jìn)行孕周的診斷，住院之后這些患者都積極治療。

3.2 宮頸機(jī)能不全的治療 宮頸機(jī)能不全的治療方法中最常用的就是宮頸環(huán)扎術(shù)，通常進(jìn)行預(yù)防性縫扎手術(shù)的時(shí)期一般是在孕周14～16周[7]。Berghella等[8]運(yùn)用宮頸環(huán)扎術(shù)作為宮頸機(jī)能不全的治療方法，對其效果進(jìn)行了綜合分析，得到的結(jié)論是宮頸環(huán)扎術(shù)能夠使早產(chǎn)率得到顯著地降低，雖然不能夠防止所有患者的早產(chǎn)。Althuisius等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，宮頸環(huán)扎術(shù)能夠延長宮頸管的長度，用宮頸環(huán)扎術(shù)加臥床休息法來進(jìn)行19例患者的治療，用保守治療法（即臥床休息）進(jìn)行16例患者的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在34周前早產(chǎn)率上，手術(shù)治療組的明顯低于保守治療組。由此認(rèn)為，進(jìn)行手術(shù)治療的27周前患者應(yīng)該是有高危因素的、宮頸機(jī)能不全、宮頸在25 mm以內(nèi)的，這樣就能夠減低患者34周前早產(chǎn)率，降低新生兒的死亡率。該研究中，有48例患者進(jìn)行了預(yù)防性環(huán)扎術(shù)，有4例患者進(jìn)行了緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)之后有18例患者宮頸管長度比之前延長，新生兒的存活率顯著提高，但是未足月胎膜早破率同保守性治療組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，用預(yù)防性縫扎術(shù)治療以前有過宮頸機(jī)能不全的患者，保守性治療用于初次患宮頸機(jī)能不全的患者。Rust進(jìn)行的研究對比，選取宮頸機(jī)能不全患者113例，其中58例進(jìn)行保守性治療，55例進(jìn)行手術(shù)治療（宮頸環(huán)扎術(shù)加臥床休息），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組與保守組相比較，宮頸環(huán)扎術(shù)的運(yùn)用會促進(jìn)胎膜的早破。該研究中有16例患者是屬于保守性治療租，其中有8例在32周之后分娩，有50%的存活率，明顯比手術(shù)治療組的低，但是兩組的未足月胎膜早破率同前一樣，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 宮頸機(jī)能不全手術(shù)的方式 在進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)的時(shí)候可以用到很多手術(shù)方法，其中常用的包括shirodkar與Mcdonald兩種，Mcdonald又是應(yīng)用最多的一種。該研究采用的縫合方法是“U”字形縫合，縫合的時(shí)候要特別注意絲線盡量不將宮頸黏膜層穿透，手術(shù)的方法容易操作、簡單，手術(shù)之后出血少，損傷小，拆線容易[10-11]。研究的結(jié)果表明，14例患者在孕周為28周之前流產(chǎn)；2例患者的宮頸環(huán)扎線已經(jīng)完全脫落了，且宮頸沒有裂傷；4例患者的宮頸環(huán)扎線部分脫落，2例患者的宮頸組織出現(xiàn)片狀的撕裂，應(yīng)該是縫合太淺造成的；14例患者流產(chǎn)，手術(shù)之前這些患者都患有陰道炎，局部處理后進(jìn)行了手術(shù)，但是手術(shù)之后由于胎膜破的過早出現(xiàn)造成流產(chǎn)。該研究中，2例患者在妊娠16周時(shí)進(jìn)行了預(yù)防性縫合，妊娠22周時(shí)宮頸環(huán)扎線完全脫落，由于縫扎的失敗，進(jìn)行了第二次的縫合，在5 d后流產(chǎn)。

3.4 術(shù)前術(shù)后的監(jiān)測治療 所以患者都在手術(shù)之前2天開始使用宮縮抑制劑，手術(shù)之后進(jìn)行臥床休息，并且繼續(xù)使用宮縮抑制劑3～5 d，同時(shí)用抗生素進(jìn)行感染的預(yù)防，手術(shù)之后定期檢查宮頸內(nèi)口寬與宮頸管長度[12]。其中36例患者的宮頸管長度比之前延長了1～1.5 cm，宮頸內(nèi)口寬度沒有變化；16例患者宮頸內(nèi)口發(fā)生了程度不同的擴(kuò)張，宮頸管長度沒有變化。16例保守性治療組的患者進(jìn)行臥床休息，活動(dòng)受限制，進(jìn)行宮縮抑制劑的適量使用。若保守性治療過程當(dāng)中再次有宮縮現(xiàn)象的出現(xiàn)，繼續(xù)進(jìn)行保守性治療[13]。

綜上所述，目前宮頸機(jī)能不全治療的主要方式是宮頸環(huán)扎術(shù)加臥床休息。宮頸環(huán)扎術(shù)加臥床休息治療宮頸機(jī)能不全的療效好，能夠延長妊娠的時(shí)間，提高新生兒的存活率。它的成功率與有無陰道炎癥、縫合技術(shù)有密切的聯(lián)系，還與手術(shù)操作、手術(shù)監(jiān)測有關(guān)系。但是保守性治療的研究效果還需要大量樣本的研究，才能夠確保這個(gè)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性、科學(xué)性。

參考文獻(xiàn)

[1]陳翠華，胡茂蘭，孫秀云.宮頸機(jī)能不全的超聲診斷分析[J].中國超聲診斷雜志，2002，3（11）：11.

[2]姜澤允.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全26例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，15（20）：517-518.

[3]楊怡卓，高志英，彭紅梅，等.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的臨床價(jià)值[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2009，4（3）：44.

[4]許琳，華少萍，莫秀蘭，等.宮頸環(huán)扎術(shù)治療孕期宮頸內(nèi)口機(jī)能不全的臨床價(jià)值[J].中國婦幼保健，2011，53（9）：2743-2744.

[5]于棟麗.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全16例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，41（1）：943-944.

[6]宋惠萍.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全11例臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，（36）：87.

[7] Cho C H， Kim T H， Kwon S H，et al. Laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage during pregnancy[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc，2003，10（3）：363.

[8] Berghella V， Odibo A O， To M S， et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography： meta-analysis of trials using individual patient-level data[J]. Obstet Gynecol，2005，106（1）：181.

[9] Rust O A， Atlas R O， Reed J， et al. Revisiting the short cervix detected by transvaginal ultrasound in the second trimester： Why cerclage therapy may not help[J]. Am J Obstet Cynecol，2001，185（5）：1098.

[10]楊怡卓，高志英，彭紅梅，等.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的臨床價(jià)值[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2009，78（3）：311-312.

[11]譚小平，秦曉蘭，王筱紅，等.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的療效觀察[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2008，27（5）：556-557.

[12]姜澤允.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全26例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，5（20）：163-164.

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)操作器械化；醫(yī)學(xué)生；臨床基本技能

隨著醫(yī)學(xué)操作器械化的不斷深化，許多醫(yī)學(xué)生不再苦練臨床基本技能，而寄希望于先進(jìn)的醫(yī)學(xué)操作器械。因此一參加實(shí)習(xí)就暴露許多問題，對一些基本器械用途分辨不清，執(zhí)法各異，打結(jié)不合格，操作不標(biāo)準(zhǔn)，不能根據(jù)實(shí)際問題變化，選擇操作手法等。許多社會人士認(rèn)識到這種現(xiàn)狀，擔(dān)憂以后臨床診斷及治療的質(zhì)量，但沒有深刻的分析。為此我們調(diào)查醫(yī)學(xué)操作器械化對醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的影響，以提高醫(yī)學(xué)生的思想認(rèn)識和臨床基本技能，同時(shí)也可供醫(yī)療職業(yè)道德教育參考。

1資料與方法

1.1一般資料 從江蘇省抽取了4所醫(yī)學(xué)院校作為調(diào)查學(xué)校。每所學(xué)校從大一至大四年級隨機(jī)抽取學(xué)生約750名作為調(diào)查對象

1.2方法 采用現(xiàn)況研究方法，現(xiàn)況的了解主要通過問卷調(diào)查的途徑，問卷主要包括調(diào)查對象的基本信息，醫(yī)學(xué)操作器械化對醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的感興趣程度影響、對苦練基本技能決心的影響、醫(yī)學(xué)生認(rèn)為先進(jìn)的醫(yī)學(xué)器械與臨床基本技能的關(guān)系以及選擇檢查患者方式等內(nèi)容。

1.3質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員；調(diào)查在學(xué)生課余時(shí)間進(jìn)行；讓同學(xué)們在規(guī)定的時(shí)間做完并上交；在同學(xué)們中間進(jìn)行現(xiàn)場訪談然后搜集整理有效素材并與問卷得來的材料進(jìn)行對比；無效問卷判定：空缺率比較高的；連續(xù)數(shù)道題答案相同的

1.4統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)調(diào)查問卷中的結(jié)果，并且分析醫(yī)學(xué)操作器械化對醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的影響. 采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1基本情況 共發(fā)出問卷3000份，收回有效問卷2832份，有效回收率94.4%。其中男生1235名，女生1597名，男女之比為0.77：1。

2.2醫(yī)學(xué)操作器械化對醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的影響

2.2.1對臨床基本技能的感興趣程度影響 醫(yī)學(xué)操作器械化影響41%的醫(yī)學(xué)生對臨床基本技能的感興趣程度，影響很大28%，有一定的影響41%，稍有影響12%，無影響19%。

2.2.2對苦練基本技能決心的影響 對苦練基本功決心的影響與對感興趣程度影響變化程度相似，其中有46%的醫(yī)學(xué)生苦練基本功的決心在一定程度上受到了影響，影響很大14%，有一定的影響46%，稍有影響17%，無影響23%。

2.2.3醫(yī)學(xué)生認(rèn)為先進(jìn)的醫(yī)學(xué)器械與臨床基本技能的關(guān)系 86%的醫(yī)學(xué)生能夠正確認(rèn)識到先進(jìn)的醫(yī)學(xué)器械與臨床基本技能的關(guān)系，認(rèn)為其是相輔相成的。但是，仍有少部分醫(yī)學(xué)生沒能正確認(rèn)識到他們的關(guān)系，相輔相成86%，相互替代6%，無關(guān)系3%，不清楚5%。

2.2.4選擇檢查患者方式 53%的醫(yī)學(xué)生在檢查患者時(shí)會同時(shí)應(yīng)用臨床基本技能與先進(jìn)的醫(yī)學(xué)器械，也有30%的醫(yī)學(xué)生會選用臨床基本技能檢查患者，先進(jìn)醫(yī)學(xué)器械17%，臨床基本技能30%，兩者同時(shí)應(yīng)用53%。

3討論

興趣是最好的老師，但是，醫(yī)學(xué)操作器械化使得醫(yī)學(xué)生對臨床基本技能感興趣程度有所下降。通過調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)41%的醫(yī)學(xué)生受到一定的影響，28%的醫(yī)學(xué)生感到影響很大。但是，臨床基本技能的重要性不可小視。以體格檢查為例。體格檢查是通過了解疾病的表現(xiàn)來認(rèn)識疾病屬性的重要手段之一，是從患者身上最方便、最直接獲取第一手資料的重要診斷方法。它獲取的資料既可以為索取其他相關(guān)資料提供線索，又可以對其他輔助檢查方法提供的資料進(jìn)行某種程度的核實(shí)與驗(yàn)證[1]。因此，這是臨床醫(yī)師必備的基本能力。但是，熟練的體格檢查并不是一朝一夕練就的，它需要長期的堅(jiān)持不懈，而興趣則可以使醫(yī)學(xué)生不斷向前，使醫(yī)學(xué)生的技術(shù)水平不斷提高[2]。因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床基本技能的興趣。

在學(xué)習(xí)的過程中經(jīng)常會遇到這樣的情況，一談到學(xué)習(xí)臨床基本技能，立即有學(xué)生會認(rèn)為先進(jìn)的醫(yī)學(xué)器械可以代替臨床基本技能，沒必要苦練基本功。調(diào)查結(jié)果恰恰證明了這一點(diǎn)，46%的醫(yī)學(xué)生苦練基本功的決心受到了影響。但是，精英教育是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)教育的主流， 而高投入、長學(xué)制、小規(guī)模招收全國優(yōu)質(zhì)生源是世界各國醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)一特色[3]， 前幾年的擴(kuò)招對醫(yī)學(xué)教育尤其是實(shí)踐教學(xué)帶來很多問題，本調(diào)查也顯示部分醫(yī)學(xué)生不再苦練基本功，夯實(shí)基礎(chǔ)，這勢必會影響到以后醫(yī)生整體的診治水平。因此，高等醫(yī)學(xué)教育要始終把握自己的特殊性， 精選生源， 精心培養(yǎng)，關(guān)注醫(yī)學(xué)生的思想動(dòng)態(tài)[4]，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生正確看待醫(yī)學(xué)操作器械化所帶來的優(yōu)勢與劣勢，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)生繼續(xù)苦練基本功。

先進(jìn)的醫(yī)學(xué)器械與臨床基本技能是相輔相成的，它們相互彌補(bǔ)不足點(diǎn)，使得醫(yī)學(xué)檢查及治療更加精確及有效。86%的醫(yī)學(xué)生能夠正確認(rèn)識這一點(diǎn)。

目前我國職業(yè)醫(yī)生的社會地位和經(jīng)濟(jì)收入都不夠優(yōu)越， 醫(yī)療環(huán)境也不完善， 職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較高， 這些因素導(dǎo)致一部分醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)缺乏真正的興趣和強(qiáng)烈的求知欲[5]，這導(dǎo)致一部分醫(yī)學(xué)生基本技能不夠扎實(shí)。當(dāng)然，有些疾病在用體格檢查大體確定其基本特征時(shí)，有待先進(jìn)的醫(yī)學(xué)器械進(jìn)一步確定。所以，在選擇檢查患者方式上更多的醫(yī)學(xué)生會選擇同時(shí)運(yùn)用臨床基本技能和先進(jìn)的醫(yī)學(xué)器械。一方面，先進(jìn)的醫(yī)學(xué)器械可以彌補(bǔ)臨床基本技能的不足和缺陷，另一方面，先進(jìn)的醫(yī)學(xué)器械可以驗(yàn)證臨床基本技能檢查的正確性。

參考文獻(xiàn)：

[1]李蓓.蘇州大學(xué)中外實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)習(xí)質(zhì)量評價(jià)比較[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，01.

[2]黃智芬.培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能與實(shí)踐能力的教學(xué)探討[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，08.

[3]Goldbeck Wood S. Reviving academic medicine in Britain[J].BMJ，2000，320：591-592.

篇9

【關(guān)鍵詞】 甲基強(qiáng)的松龍； 強(qiáng)的松； 腎病綜合征； 急性腎功能衰竭

腎病綜合征是兒科常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一， 它可進(jìn)一步導(dǎo)致急性腎功能衰竭[1]。如不及時(shí)、有效治療， 極易導(dǎo)致患兒死亡。激素治療是小兒腎病綜合征的有效治療手段， 本研究旨在探討甲基強(qiáng)的松龍的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月～2013年12月本院收治100例腎病綜合征伴急性腎功能衰竭患兒， 均無其他內(nèi)分泌疾病。將上述患兒隨機(jī)分為觀察組與對照組， 觀察組50例中男29例， 女21例；年齡9個(gè)月～12歲。對照組50例中男28例， 女22例；年齡8個(gè)月～13歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組患兒接受口服強(qiáng)的松治療， 具體方法為強(qiáng)的松2 mg/（kg?d）， 3次/d， 直至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2周（注意總共不超過8周， 強(qiáng)的松日總量不超過60 mg）， 此后改為1次/2 d口服強(qiáng)的松2～3 mg/kg， 連續(xù)服用4周；此后每2～4的松減量2.5～5 mg， 直至停藥， 總療程為6～12個(gè)月。觀察組患兒接受甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療， 具體方法為甲基強(qiáng)的松龍15～30 mg/（kg?d）+100～200 ml 5%葡萄糖注射液， 靜脈滴注， 1.5～2 h內(nèi)滴注完畢， 1次/d或1次/2 d， 3次為1個(gè)療程（注意甲基強(qiáng)的松龍每日最大用量為800 mg）；甲基強(qiáng)的松龍1個(gè)療程結(jié)束后囑患兒1次/2 d口服強(qiáng)的松2 mg/kg， 直至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2周（注意總共不超過8周）；此后每2～4的松減量2.5～5 mg， 直至停藥， 總療程為6～12個(gè)月。

1. 3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在糖皮質(zhì)激素正規(guī)足量治療8周后進(jìn)行療效評價(jià)。①激素敏感：尿蛋白連續(xù)3 d35 g/L， 腎功能正常。②激素部分敏感：尿蛋白連續(xù)3 d為300～2000 mg/24 h， 腎病綜合征的臨床表現(xiàn)緩解， 腎功能好轉(zhuǎn)；③激素不敏感：尿蛋白>2000 mg/24 h， 腎病綜合征的臨床表現(xiàn)無緩解， 腎功能無好轉(zhuǎn)甚至加重[2]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， P

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒激素敏感性比較 觀察組患兒激素敏感的比例顯著高于對照組患兒， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2. 2 兩組患兒復(fù)發(fā)率的比較 觀察組患兒在隨訪期有18例患兒復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為36.00%；對照組患兒在隨訪期有29例患兒復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為58.00%。觀察組患兒復(fù)發(fā)率顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2. 3 兩組患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較 觀察組患兒與對照組患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間分別為（6.9±1.2）d、（8.2±1.5）d， 兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

腎病綜合征是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫以及其他代謝紊亂為特征的一組臨床癥候群， 可致腎功能持續(xù)性損害至終末期， 即腎功能衰竭期。由于腎病綜合征的主要發(fā)病機(jī)制是患兒免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)紊亂， 因此抑制免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)是腎病綜合征的主要治療措施， 糖皮質(zhì)激素由此成為目前臨床上治療腎病綜合征應(yīng)用最廣泛的藥物。本研究主要目的就是探討甲基強(qiáng)的松龍?jiān)谥委熌I病綜合征合并急性腎功能衰竭的的療效。

甲基強(qiáng)的松龍屬于中效糖皮質(zhì)激素， 其抗炎作用是強(qiáng)的松的1.4倍， 糖皮質(zhì)激素受體的親和力是強(qiáng)的松的23倍， 水鈉潴留是強(qiáng)的松的1/15[3] ， 目前已經(jīng)廣泛用于腎病綜合征及其并發(fā)癥的治療。觀察組患兒激素敏感的比例顯著高于對照組患兒（P

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣天如， 任傳路， 莊永澤. 腎病綜合征并發(fā)特發(fā)性急性腎衰竭臨床分析. 中國綜合臨床， 2010， 26（12）：1310-1311.

[2] 張毓文. 原發(fā)性腎病綜合征的診斷和治療. 實(shí)用兒科臨床雜志， 2004， 19（5）：429-432.

篇10

臨床技能培訓(xùn)是我國教育部、衛(wèi)計(jì)委對臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生的培養(yǎng)、考核重點(diǎn)，提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能對醫(yī)學(xué)生的整體培養(yǎng)質(zhì)量意義重大。以能力培養(yǎng)為目標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)已經(jīng)成為現(xiàn)代高等教育的共識。在實(shí)際的醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)過程中，受考試的內(nèi)容和評分機(jī)制導(dǎo)向、地方院校軟硬件條件的不足等多種因素限制，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的培養(yǎng)手段、方式與培養(yǎng)目標(biāo)協(xié)同性不夠，重理論學(xué)習(xí)，輕臨床操作技能培訓(xùn)，學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識淡薄，與病患的溝通能力不足，學(xué)生個(gè)人的培養(yǎng)需求和培養(yǎng)目的渠道不暢，導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入臨床無法較快的適應(yīng)臨床工作，甚至給造成醫(yī)療事故，引發(fā)醫(yī)患糾紛埋下隱患。

既往的研究中，多數(shù)從管理角度、考評績效角度，研究提高醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的對策，忽視了培養(yǎng)主體的培訓(xùn)訴求和感受，沒有更充分的調(diào)動(dòng)被培養(yǎng)人的能動(dòng)性和積極性。本課題從臨床醫(yī)學(xué)生的視角切入，對安徽省屬三所高等醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的240名五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生在校期間和實(shí)習(xí)期間臨床技能培養(yǎng)情況進(jìn)行問卷調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培訓(xùn)需求上存在的問題和不足，探討改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1. 1 研究對象對安徽省屬三所高等醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的2012 級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生臨床技能培訓(xùn)需求現(xiàn)狀進(jìn)行了問卷調(diào)查。調(diào)查發(fā)放學(xué)生問卷252份，回收有效問卷240份，有效回收率達(dá)到95.2%。

1. 2 研究方法本課題研究組選擇了分布全省各地的25 家實(shí)習(xí)醫(yī)院，對本科生臨床技能培訓(xùn)需求現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)研，從培訓(xùn)組織和計(jì)劃、培訓(xùn)設(shè)備和場所、師資情況、實(shí)習(xí)帶教、培訓(xùn)和考核等五個(gè)方面設(shè)計(jì)了《五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生臨床技能培訓(xùn)需求現(xiàn)狀調(diào)查表》。調(diào)查表結(jié)合所在學(xué)校臨床技能培養(yǎng)基礎(chǔ)條件、臨床技能培訓(xùn)組織和計(jì)劃、臨床帶教情況、以及本科學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的內(nèi)心訴求等幾個(gè)緯度對醫(yī)學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)需求進(jìn)行問卷調(diào)查。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對收回的調(diào)查問卷采用EpiData3.

1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入，用SPSS16. 0 進(jìn)行資料分析，組間等級資料比較行秩和檢驗(yàn)分析。顯著性水準(zhǔn) =0. 05。

2 結(jié)果

2. 1 臨床本科生在學(xué)校期間臨床技能培養(yǎng)情況

三所省屬高等醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了臨床技能培訓(xùn)中心，配備了專職、兼職教師和專職管理人員，配置了培訓(xùn)儀器、設(shè)備，并將臨床技能培訓(xùn)納入了正常的教學(xué)計(jì)劃，有培訓(xùn)有考核。240份問卷中有130人(54.2%)認(rèn)為其所在學(xué)校對本科生臨床技能培訓(xùn)比較重視，有110人(45.8%)認(rèn)為重視程度一般。

2. 2 臨床本科生在實(shí)習(xí)醫(yī)院臨床技能培養(yǎng)情況

三所省屬高等醫(yī)學(xué)院校的25家實(shí)習(xí)醫(yī)院中18家有臨床技能培訓(xùn)中心(72%)，并配備了專職管理人員和兼職教師。15 家實(shí)習(xí)醫(yī)院(62.5%)將臨床技能培訓(xùn)項(xiàng)目納入了本科生的實(shí)習(xí)計(jì)劃。240份問卷中有118人(49.2%)認(rèn)為所在實(shí)習(xí)醫(yī)院對本科生臨床技能培訓(xùn)較重視，有92人(38.3%)認(rèn)為重視程度一般，30人(12.5%)認(rèn)為不重視。

2. 3 臨床本科生對臨床技能掌握程度評價(jià)分析

被調(diào)查的240名學(xué)生中，93人(38.7%)認(rèn)為通過臨床技能培訓(xùn)和臨床實(shí)習(xí)其個(gè)人臨床技能掌握程度一般，124人(51.7%)能較熟練掌握臨床技能，僅有23人(9.6%)不能熟練掌握臨床技能。

2. 4 臨床本科生對臨床技能重視程度分析調(diào)查

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，133人(55.4%)的學(xué)生對院校和實(shí)習(xí)醫(yī)院的臨床技能培訓(xùn)非常重視，僅有19人(0.8%)的學(xué)生這方面意識不強(qiáng)，不太重視。學(xué)生對臨床技能重視程度組與臨床技能掌握程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05).

2. 5 臨床本科生臨床實(shí)習(xí)情況與臨床技能掌握程

度分析調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，臨床本科實(shí)習(xí)生每月參與搶救危急重癥病人次數(shù)、參與完成穿刺項(xiàng)目技374安徽醫(yī)藥 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2017 Feb，21(2)能操作次數(shù)、心肺復(fù)蘇掌握程度以及體格檢查掌握程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

2. 6 臨床技能培養(yǎng)過程中主要存在的問題在

你認(rèn)為現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生在臨床技能培養(yǎng)過程中存在哪些問題?選項(xiàng)中，79.2%的學(xué)生選擇了病人維權(quán)意識增強(qiáng)，帶教老師為避免醫(yī)療糾紛，減少了實(shí)習(xí)生的臨床操作機(jī)會;63.1%的學(xué)生選擇了考研壓力大，過多消耗了有限的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間;另有37.2%的學(xué)生選擇了帶教老師業(yè)務(wù)繁忙，無暇顧及實(shí)習(xí)生帶教。

3 討論

本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生對自身臨床技能培養(yǎng)還是比較重視的，但是被調(diào)查的學(xué)生認(rèn)為整體臨床技能的操作次數(shù)少，熟練程度不高。對本科階段須熟練掌握的心肺復(fù)蘇技能和體格檢查技能達(dá)到較熟練掌握的比例分別才只有22.1%和20.4%;參與危急重癥病人搶救次數(shù)和參與完成四大穿刺技能的次數(shù)均偏少。根據(jù)調(diào)查中所反映出來的臨床技能培養(yǎng)需求方面的問題，提出解決對策，建議如下。

3. 1 加強(qiáng)臨床技能中心的建設(shè)及管理被調(diào)查的三所地方院校雖均建有臨床技能培訓(xùn)中心，但在規(guī)模和管理、培訓(xùn)水平等方面距臨床醫(yī)學(xué)生的技能培訓(xùn)目標(biāo)仍存有差距，這也是地方醫(yī)藥學(xué)院在條件建設(shè)上普遍存在的問題。在目前高等醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置中，臨床技能操作培訓(xùn)課程很少被單獨(dú)設(shè)置，僅在臨床相關(guān)課程中有所涉及，在實(shí)習(xí)前對臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行常用的各項(xiàng)臨床技能操作實(shí)踐培訓(xùn)較少。針對本課題在你認(rèn)為現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生在臨床技能培養(yǎng)過程中存在哪些問題?選項(xiàng)中,79.2%的學(xué)生選擇了病人維權(quán)意識增強(qiáng)，帶教老師為避免醫(yī)療糾紛，減少了實(shí)習(xí)生的臨床操作機(jī)會。地方院校和實(shí)習(xí)醫(yī)院均須加大資金投入加強(qiáng)臨床技能中心建設(shè)，作為本科教學(xué)的重中之重，增加培訓(xùn)場地和培訓(xùn)設(shè)備，在學(xué)生在校學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)前安排并鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)入培訓(xùn)中心操作練習(xí)，以全面系統(tǒng)地掌握臨床操作的基本技能。改進(jìn)培訓(xùn)形式，增加培訓(xùn)內(nèi)容，增加培訓(xùn)中心對學(xué)生的開放時(shí)間。通過臨床技能培訓(xùn)模型和多媒體輔助教學(xué)系統(tǒng)等一系列設(shè)備設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的操作模式，在問診、體檢、穿刺等基本操作項(xiàng)目上對學(xué)生進(jìn)行反復(fù)操作、反復(fù)訓(xùn)練，增加實(shí)踐操作機(jī)會，切實(shí)解決臨床實(shí)習(xí)中病源不足、病人不配合、不能反復(fù)操作的問題，同時(shí)也為醫(yī)學(xué)生將來進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)避免一些不必要的醫(yī)療糾紛。

3. 2 更新教學(xué)模式，培養(yǎng)臨床思維能力在現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員也提出了更高的工作要求，不僅需要高超的專業(yè)知識技能，更需要對相關(guān)專業(yè)知識和醫(yī)患溝通技巧有所了解和掌握。在臨床技能培訓(xùn)中，安排臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)比較豐富，責(zé)任心強(qiáng)的老師負(fù)責(zé)帶教，對學(xué)生進(jìn)行有針對性的臨床思維訓(xùn)練和操作的規(guī)范性指導(dǎo)。通過臨床真實(shí)病人及相應(yīng)教具模型模擬演練，教師示范講解和學(xué)生動(dòng)手操作訓(xùn)練等多種形式的教學(xué)方法和手段，讓學(xué)生掌握臨床基本技能操作的關(guān)鍵點(diǎn)，達(dá)到熟練掌握臨床基本技能操作的目的。通過模擬臨床實(shí)景，醫(yī)生與病人的角色扮演，熟悉和掌握接診、問診和診斷的全過程，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力以及分析、解決問題的能力，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練，以及對病人進(jìn)行人文關(guān)懷的能力。

3. 3 嚴(yán)格臨床輪轉(zhuǎn)，加強(qiáng)臨床技能考核按照實(shí)習(xí)計(jì)劃，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間需要在十幾個(gè)臨床科室輪轉(zhuǎn)，每結(jié)束一個(gè)科室的實(shí)習(xí)須進(jìn)行嚴(yán)格的出科考核。為客觀評價(jià)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)和技能培訓(xùn)的效果，考核內(nèi)容除理論筆試外，還需增加問診、查體、書寫病例等內(nèi)容。帶教教師可以從病房中挑選一些典型病例，讓學(xué)生模擬從接診、問診到提出初步診療方案的全過程，并根據(jù)病例向?qū)W生提問，現(xiàn)場評分并給予點(diǎn)評。實(shí)習(xí)結(jié)束后可集中增加胸穿、腹穿等臨床操作項(xiàng)目的訓(xùn)練、綜合病例分析講座以及多學(xué)科綜合會診。通過理論學(xué)習(xí)和病情分析，在多學(xué)科共同參與的診療過程匯總，能交流各?？谱钚碌墓沧R意見和最有效的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)過這樣一整套實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，既達(dá)到了臨床綜合技能考核的目的，學(xué)生在考核中又得到了教師的現(xiàn)場操作指導(dǎo)，充分體現(xiàn)了臨床技能培訓(xùn)的實(shí)踐性、科學(xué)性和客觀性的原則。

3. 4 增強(qiáng)臨床帶教教師的教學(xué)意識和責(zé)任心臨床技能課是醫(yī)學(xué)教育中的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生是臨床技能教學(xué)活動(dòng)的主要參與者，其業(yè)務(wù)素養(yǎng)、帶教意識和能力直接影響到學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。臨床教師教學(xué)意識和責(zé)任心的增強(qiáng)是提高臨床教學(xué)工作的前提和保障。根據(jù)本次問卷調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生在臨床技能培訓(xùn)中對教師以及教學(xué)方法的需求上，希望臨床教師在教學(xué)活動(dòng)中多多指導(dǎo)和引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、研究問題并解決問題。這就要求臨床教師改進(jìn)教學(xué)方法，變以前的灌輸式教學(xué)為啟發(fā)式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的積極性和主動(dòng)性。例如: 在實(shí)習(xí)中通過教學(xué)查房、專題講座、病例討論等各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，結(jié)合病例向?qū)W生闡述疾病發(fā)生發(fā)展的原理及規(guī)律; 查房和討論中通過提問讓學(xué)生開拓思維，引導(dǎo)學(xué)生做出正確的結(jié)論; 通過模擬演示及示范操作，教授診療的技能和操作技巧，以增強(qiáng)其動(dòng)手能力和臨床技能。同時(shí)，醫(yī)院也要采取請進(jìn)來，送出去的模式大力培養(yǎng)臨床技能培訓(xùn)師資，發(fā)現(xiàn)好苗子著力培養(yǎng)，并對臨床技能培訓(xùn)教師在職稱晉升及相關(guān)待遇上給予一定的政策支持，切實(shí)提高臨床教師帶教的積極性。