導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保病案管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保制度；病案管理

病案作為最基本的醫(yī)療信息，一直擔(dān)負著對內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)、教、研和管理服務(wù)，對外為公安部門、司法部門作公傷事故鑒定、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度(簡稱醫(yī)保)在我國的全面實施，病案的對外功能增加了。為了保證患者、醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)三方的利益，醫(yī)保機構(gòu)制定了詳細的醫(yī)保實施細則，并定期或不定期對醫(yī)院進行檢查、考核，檢查醫(yī)院是否按照醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行。病案是其中檢查的主要內(nèi)容之一。檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)?；颊哔M用，關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟利益。因此，適應(yīng)醫(yī)保制度改革，有針對性地加強病案管理很有必要?，F(xiàn)就如何在病案質(zhì)量管理和病案信息管理過程中，適應(yīng)醫(yī)保制度改革談?wù)劚驹旱淖龇ê腕w會。

1 病案質(zhì)量管理

1．1 真實、完整填寫患者的基本資料按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，參保人員住院必須憑身份證，醫(yī)保證及入院通知書辦理入院手續(xù)。因此，主管醫(yī)生在填寫患者的基本資料時應(yīng)核對醫(yī)保證、身份證，準確填寫患者的基本資料，如姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等，特別是身份證號(醫(yī)保號)不能空白甚至編造，以免因填寫不清或錯誤引致不必要的糾紛。

1．2 正確選擇主要診斷 在醫(yī)保實施的初期，多數(shù)城市的醫(yī)保機構(gòu)以住院人次平均定額支付醫(yī)保住院患者的費用，隨著醫(yī)保制度的規(guī)范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費用將會成為醫(yī)保住院患者費用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫(yī)療費用之間的差別是十分明顯的[1]。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。主要診斷選擇錯誤會導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)失實，醫(yī)院可能要支付患者實際住費用與醫(yī)保機構(gòu)定額支付費用的差額，造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失。另一方面，隨著病案透明度增加，患者的法律意識增強，主要診斷選擇錯誤也可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。主要診斷選擇錯誤的主要原因是由于臨床醫(yī)生不熟悉國際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個別醫(yī)生為了追求治療效果的達標，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，應(yīng)通過講座等形式，使臨床醫(yī)生了解主要診斷選擇的意義和原則；其次，病案編碼人員應(yīng)翻閱病案，根據(jù)患者住院的診治經(jīng)過和主要診斷的選擇原則，正確選擇主要診斷并正確編碼。

1．3 詳細記述病程記錄 醫(yī)療保障制度是保證參保人員的基本醫(yī)療需要，原則是因病施治，合理檢查，合理治療，合理收費。凡違反國家基本醫(yī)療保險用藥檢查治療規(guī)范所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。根據(jù)醫(yī)保的實施細則的有關(guān)條款，筆者認為，醫(yī)保患者的病程記錄應(yīng)詳細記述下列內(nèi)容：

1．3．1 醫(yī)保的實施細則規(guī)定 醫(yī)保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫(yī)?；颊叩氖状尾〕逃涗洃?yīng)記錄患者本次住院的原因，并符合醫(yī)保人員入院的條件。

1．3．2 醫(yī)保機構(gòu)支付醫(yī)?；颊叩闹委煛z查費用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項目，必須征得患者或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)院不必要的經(jīng)濟損失。

1．3．3 對于某些特殊診療項目因病情需要作二次或多次檢查時，應(yīng)記錄其原因及醫(yī)保機構(gòu)的審批意見。

1．3．4 醫(yī)保的實施細則規(guī)定 醫(yī)?；颊吒鶕?jù)病情應(yīng)當出院，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知之日起的一切費用由個人自己承擔(dān)；應(yīng)當出院而定點醫(yī)療機構(gòu)未通知的，從應(yīng)當出院之日起所增加的醫(yī)療費用由該定點醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。因此，凡符合出院條件的醫(yī)?；颊?，主管醫(yī)生應(yīng)記錄患者的出院條件及應(yīng)出院時間，如患者不愿意出院，應(yīng)將其可能需要承擔(dān)的醫(yī)療費用告之患者，并簽名以示負責(zé)。對因病情需要轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院進一步診治的，應(yīng)記錄轉(zhuǎn)診原因及醫(yī)保機構(gòu)的審批意見。

1．4 醫(yī)囑信息管理 醫(yī)囑除按規(guī)范書寫外，根據(jù)醫(yī)保的實施細則要求應(yīng)標明屬于自費、或部分自費的診療項目，出院帶藥符合醫(yī)保要求。

2 病案信息管理

2．1 增設(shè)醫(yī)保病案信息 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、科技的進步、疾病譜的改變，醫(yī)保制度會不斷完善和發(fā)展，其完善和發(fā)展的依據(jù)大多數(shù)來自病案資料，因此，要在原有病案首頁資料計算機管理的基礎(chǔ)上，有針對性增設(shè)醫(yī)保相關(guān)信息的錄入、檢索，如術(shù)前住院日、醫(yī)保費用的比例和構(gòu)成，自付費用的構(gòu)成等，為醫(yī)保住院患者的信息分析做好準備工作。

2．2 及時進行病案信息的分析 為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益，醫(yī)院應(yīng)盡量縮短患者的平均住院天數(shù)，提高病床使用率和病床周轉(zhuǎn)率。在醫(yī)保機構(gòu)以病種或住院人次定額支付醫(yī)療費用時，縮短住院患者的平均住院天數(shù)對提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益尤為重要；病案管理人員應(yīng)定期對醫(yī)保住院患者的三日確診率、術(shù)前住院日、平均住院日、平均住院費用等進行統(tǒng)計、分析[2]，供領(lǐng)導(dǎo)參考，以達到降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益的目的。本院病案室曾對醫(yī)保住院患者平均住院日長、平均住院費用高等原因進行分析，寫成統(tǒng)計分析報告供領(lǐng)導(dǎo)參考，為調(diào)整醫(yī)保住院患者的管理提供了依據(jù)，受到領(lǐng)導(dǎo)的好評。

參考文獻

篇2

關(guān)鍵詞 病案 管理 應(yīng)用

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

病案管理是對病案資料收集、整理、裝訂、編碼、歸檔和提供服務(wù)等一系列工作程序。病案檔案不僅記載病人就診、住院期間病情的變化，包括病史，實驗室檢查結(jié)果、影像資料、診斷、治療用藥、病人治療轉(zhuǎn)歸等就醫(yī)過程，是醫(yī)護人員診療過程中所形成的全部醫(yī)療原始記錄。隨著國家法制的逐步完善，病案資料將成為一種法律依據(jù)。已逐步用于科研、教學(xué)、衛(wèi)生、醫(yī)療管理、咨詢并對處理醫(yī)療糾紛、評定傷殘、保險賠償?shù)鹊囊罁?jù)。因此做好病案管理不但可提高醫(yī)療技術(shù)水平還可提高社會效益和經(jīng)濟效益。

一、逐步健全病案管理

清遠市婦幼保健院（下稱本院）是集婦女兒童保健、醫(yī)療、教學(xué)科研三位一體的一所市級婦女兒童綜合醫(yī)院。本院堅持“以保健為中心、保健與臨床相結(jié)合、面向群體、面向基層、預(yù)防為主、的醫(yī)療方針，優(yōu)質(zhì)高效低耗管理模式，積極發(fā)展重點學(xué)科，形成院有特色，科有重點的技術(shù)優(yōu)勢，現(xiàn)今開設(shè)婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科等30多個。病案管理逐步做強，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視及臨床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向規(guī)范化管理。2011年起，病案室專業(yè)技術(shù)人員充實，辦公面積擴大，設(shè)備完善。2013年醫(yī)院全面鋪開計算機網(wǎng)絡(luò)信息化管理，向程序化、規(guī)范化和信息化發(fā)展，以快、準、方便的檢索途徑為醫(yī)療、社會、提供服務(wù)。

二、求嚴求實 完善管理制度

1、健全制度，設(shè)立病案管理委員會，病案管理能逐漸走向規(guī)范化除了領(lǐng)導(dǎo)因素外，很重要的一方面經(jīng)驗是健全了病案管理制度，醫(yī)院設(shè)立病案管理委員會，由業(yè)務(wù)院長任主任，具體工作由醫(yī)務(wù)科負責(zé)，層層有人抓，事事有人管，切實把各項管理制度落實到位，定期組織，定期檢查考核病案，每月質(zhì)量管理部門檢查、科室之間交叉檢查等；病案室及時將全院病案收集、整理、索引編目、編碼、歸檔等工作；住院病案資料不得交給病人或家屬傳遞和閱讀，以免丟失和發(fā)生其他問題；一名住院病人只有一份病案和一個住院號，病人出院（或死亡）時由醫(yī)師按格式填寫病案的全部內(nèi)容及首頁，經(jīng)審核，符合要求方予回收，否則退回該科室重新整理，定期召開會議，通報病案管理中存在問題，開展病案管理的學(xué)術(shù)討論；主管領(lǐng)導(dǎo)每年組織對病案的總結(jié)、評比、表彰活動。

2、病案室工作人員主動下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10編碼、整理、裝訂、三天內(nèi)上架存檔，對不符合要求的及時提出意見，及時修改，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并做好登記，確保質(zhì)量；因特殊醫(yī)師不能及時整理時，病案室則先將病案收集，事后請有關(guān)醫(yī)師再到病案室整理，使病案一目了然，做到專人專責(zé)，正確編碼，不斷提高病案管理水平，更好地為醫(yī)療、為社會服務(wù)。

三、病案資料的應(yīng)用

1、為醫(yī)院臨床服務(wù)。近年來臨床科室利用病案資料撰寫：（1）《子宮腔填塞紗條治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血》、該方法簡便、快速、安全、有效，不會增加患者產(chǎn)后感染機率及出血率，有效地保留產(chǎn)婦的生育能力。（2）撰寫《妊娠期糖尿病結(jié)局的分析》指導(dǎo)妊婦在妊娠期合理控制飲食，通過運動治療，必要時藥物治療，從而減少妊娠期并發(fā)癥發(fā)生，降低糖尿病圍生兒發(fā)病率及新生兒死亡。

2、為衛(wèi)生防病工作服務(wù)。本人撰寫《67例嬰幼兒腹瀉病例分析》分析嬰幼兒腹瀉與環(huán)境衛(wèi)生、衛(wèi)生知識、喂養(yǎng)方法、氣溫季節(jié)密切關(guān)系，提出要認真貫徹《母嬰保健法》做好預(yù)防措施，從而有效地降低了嬰幼兒腹瀉發(fā)病率。本人又將2012年在我院住院分娩出生的新生兒4600例進行分析，活產(chǎn)4620人，出生缺陷59例，出生缺陷發(fā)生率為127/萬分，出生缺陷類型依次為先天性心臟病、多指（趾）、隱睪、唐氏綜合癥、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、閉鎖、腦積水等，并對先天性畸形缺陷病資料進行分析，提出引起出生缺陷的相關(guān)因素，為制訂優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)提供了依據(jù)，政府已實行對孕前、產(chǎn)前免費、體檢一次，減少出生缺陷病。

3、為社會服務(wù)。1996年我院協(xié)助執(zhí)法部門利用病案資料控告XX市XX單位XXX人犯重婚罪事實，使其繩之以法，有力地保障婦女兒童的健康。2013清遠市社會保險基金管理局為規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，病案室能及時提供各項相關(guān)數(shù)據(jù)，為制定新管理規(guī)范提供有力的依據(jù)。

病案管理是一門新的學(xué)科，要嚴格按照ICD-10編碼及《病歷書寫與管理規(guī)范》進行管理，樹立和強化法制觀念，全面落實《中華人民共和國母嬰保健法》《行政訴訟法》《醫(yī)療事故處理辦法》等法規(guī)。正確處理好各醫(yī)療業(yè)務(wù)與病案管理工作的關(guān)系，增加投入，更新設(shè)施，要不斷提高管理人員素質(zhì)、管理水平；落實崗位責(zé)任制，增強自我約束能力，使病案管理工作更好為臨床、科研、社會服務(wù)。

（作者單位：廣東省清遠市婦幼保健院）

參考文獻：

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【關(guān)鍵詞】 病案質(zhì)量;質(zhì)控;管理

病案客觀、如實地記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷治療以及住院期間整個醫(yī)療活動的全部過程,具有原始、完整、真實、準確的特點,因此成為醫(yī)院臨床醫(yī)、教、研工作和處理醫(yī)療糾紛、傷鑒定、醫(yī)療保險賠付的基本依據(jù)和必要條件。通過病案,可以及時了解醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療制度的情況,比較客觀地評價醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量,反映診治過程中存在的問題和不足。如何保證病案質(zhì)量,提升病案的利用價值,是我國醫(yī)療單位不可忽視的工作。

1 病案質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題

1.1 從病案質(zhì)量反映出病歷記錄欠缺真實性和準確性 我國的《醫(yī)療事故處理條例》嚴格規(guī)定了病歷書寫的具體時間,如搶救記錄必須在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)補記,住院記錄應(yīng)當于患者入院后24 h內(nèi)完成等,但現(xiàn)實存在的情況是,醫(yī)師對病歷重要性的認識嚴重不足,病程記錄大多不及時。我們在回收病歷中發(fā)現(xiàn),有的患者已出院2 d,其首次病程記錄還未完成;有的患者已住院7 d,卻只寫了首次病程記錄;還有的醫(yī)生手術(shù)當天不術(shù)記錄,過了兩天而且多是由第一助手書寫,很多細節(jié)問題記不清了,導(dǎo)致記錄書寫不全,更有個別病歷月初出院到月底還未完成。病程記錄存在著事后補記、內(nèi)容虛構(gòu)、字跡潦草、書寫隨意等問題,使病案的真實、準確性大打折扣。

1.2 醫(yī)務(wù)人員未能從法律角度充分認識到病案書寫的重要性,在病案書寫中不夠認真,如病案首頁入院時間為9AM,住院病歷記錄入院時間為12AM,醫(yī)囑單卻8AM就已開出;有些醫(yī)師在采集病史時馬馬虎虎,對體格檢查也是粗枝大葉,如體查有手術(shù)疤痕而既往史和現(xiàn)病史中卻否認有過手術(shù)史;女患者出現(xiàn)人流史;患者曾行闌尾炎手術(shù),腹部手術(shù)疤痕卻出現(xiàn)在左下腹等。現(xiàn)病史的記錄也欠全面,如診斷慢性疾病患者,現(xiàn)病史卻只描寫發(fā)病前幾天及就診時的情況;某些與病情相關(guān)的癥狀未記錄,如子宮肌瘤患者連月經(jīng)量多少及持續(xù)時間都不描述。以上種種情況均違反了病案書寫應(yīng)準確、真實的原則,為各種醫(yī)患糾紛埋下了隱患,應(yīng)引起醫(yī)院管理者及臨床醫(yī)師足夠地重視。

1.2 從病案質(zhì)量看我國現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的問題 在我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下,將醫(yī)療行業(yè)完全市場化,但同時又缺乏完善的監(jiān)督和制約機制,導(dǎo)致了小病大治、短病長治、多開藥、多手術(shù)、多檢查等形形的過度醫(yī)療。從病歷中我們可以看到,有些醫(yī)師不顧患者的病情,普通術(shù)后預(yù)防感染的患者,醫(yī)囑上卻出現(xiàn)兩種甚至三種抗生素聯(lián)用的情況,使用時間超過常規(guī)時限,有的甚至到出院才停醫(yī)囑;有的醫(yī)師不使用醫(yī)保基本目錄中的藥物,使用自費藥物又沒有簽署知情同意書,不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān),有時還導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生;還有的醫(yī)師開出檢囑后,不及時追蹤結(jié)果是否回報,病案質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)時,醫(yī)師往往隨意地就把醫(yī)囑取消,對患者是極不負責(zé)任的行為,同時也造成醫(yī)保資金的濫用和浪費;更有個別醫(yī)師,為了追求經(jīng)濟效益,違規(guī)將輕患者收住院,捏造病史,小病大治,亂開藥,亂檢查,使醫(yī)保資金大量流失。

1.3 各種知情書的漏簽,突顯醫(yī)生法律意識的淡漠 我國的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定:醫(yī)療機構(gòu)在實施手術(shù)、特殊檢查或治療時必須征得患者同意并簽字,形成書面告知文書并在病案中保存,成為有效的法律證據(jù)。漏簽名在法律上屬于無記錄,而模仿他人簽名更是屬于越權(quán)和違法行為。在醫(yī)院的質(zhì)控工作中我們發(fā)現(xiàn),雖然漏簽知情書屬不合格病歷,但仍時有漏簽行為的發(fā)生,當發(fā)生醫(yī)療糾紛時,院方和當事人則不可避免地要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因此醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的法制教育,增強其法制觀念,確保醫(yī)療行為在安全、規(guī)范、有效的環(huán)境中實施。

1.4 病案質(zhì)量降低使病案失去其科研價值,制約著醫(yī)學(xué)水平的提高 病案是良好的醫(yī)學(xué)實例教材,從中可以學(xué)習(xí)疾病的知識和治療的經(jīng)驗。通過對病案的總結(jié)分析,其結(jié)果可廣泛應(yīng)用于科研論文、流行病學(xué)及新藥觀察等方面。醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異,當出現(xiàn)如SARS等人們以前對其認識不多的疾病時,一份詳實、完整的病案就顯得尤為重要。而在我國目前存在的現(xiàn)狀是:醫(yī)療記錄不及時、內(nèi)容空洞、重患者的病情變化記錄過簡、上級醫(yī)師查房意見過簡,缺乏對疾病的診斷分析、重要醫(yī)囑的更改未記錄理由、無用藥效果的觀察記錄等。有些特殊病例,很有參考價值,可當想進行總結(jié)分析時,卻發(fā)現(xiàn)由于病程記錄過簡,重要的信息未記錄,想?yún)⒖嫉臄?shù)據(jù)無從提取,失去科研價值。長此以往,必將制約著醫(yī)學(xué)水平的提高。

2 采取的措施

2.1 加強病案管理,解決病案本身存在的問題 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視是提高病案質(zhì)量的前提,建立完善的病案管理體系是確保病案管理有效落實的關(guān)鍵,醫(yī)院應(yīng)在全員參與的基礎(chǔ)上,建立完善的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),并將質(zhì)控的重點放在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理上,對發(fā)現(xiàn)的問題,應(yīng)根據(jù)其責(zé)任輕重對各級醫(yī)師給予相應(yīng)的處罰,處罰要堅持原則,處罰的力度要大,確保病案質(zhì)量有人管、有目標、有檢查、有結(jié)果、有獎懲,保證病案質(zhì)控工作落到實處。

2.2 宣傳教育與制度制約并用,促進基本醫(yī)保制度順利實施 醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)保政策的宣教工作,有目的地組織醫(yī)務(wù)人員參加各種培訓(xùn),使其全面系統(tǒng)地掌握醫(yī)保政策與規(guī)定。醫(yī)院應(yīng)樹立以患者為中心的服務(wù)宗旨,提高醫(yī)療行為規(guī)范意識, 建立醫(yī)保管理和自查制度,嚴格監(jiān)督管理,逐步杜絕違規(guī)行為。社會保險監(jiān)督機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取重點監(jiān)督、常規(guī)監(jiān)督和專項監(jiān)督相結(jié)合的辦法,隨機檢查,對違規(guī)費用加倍予以追回,此處罰辦法可具體至執(zhí)業(yè)醫(yī)師個人,并建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師誠信管理制度,如偶有失信者,采取書面警告,失信累積到一定次數(shù)則取消該醫(yī)師病歷的醫(yī)保結(jié)算資格。通過此辦法,可加大對違規(guī)人員的威懾力,逐漸規(guī)范其醫(yī)療行為,實現(xiàn)以患者的需要為中心,以最小的經(jīng)濟付出,獲得最理想健康的回報。

2.3 加強法制教育,在醫(yī)療行為中注入法律意識 隨著人們法律意識的不斷增強,《醫(yī)療事故處理條例》頒布后,要求查詢復(fù)印病歷的人數(shù)激增,由醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟呈逐年上升的趨勢,為了適應(yīng)新的形勢,作為醫(yī)院,應(yīng)有計劃地組織職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī),提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識,在病案書寫和診療過程中,遵循嚴謹、科學(xué)的原則,為醫(yī)療應(yīng)訴及舉證奠定基礎(chǔ)[1]。

2.4 提高病案書寫水平,提高病案的科研價值 醫(yī)院應(yīng)定期組織病案質(zhì)量檢查,由醫(yī)院專家組對各科歸檔病案進行抽查評分,其結(jié)果院內(nèi)公布,獎優(yōu)罰劣,將最好和最差的病案在院內(nèi)網(wǎng)上進行展覽,獲得優(yōu)秀病案的醫(yī)師其獲獎次數(shù)可作為本人晉升或選拔的重要參考指標,科室獲得優(yōu)秀病案的人數(shù)和次數(shù)可作為科室年終評優(yōu)活動和科主任工作能力、工作業(yè)績考核的一個參考指標,在醫(yī)院范圍內(nèi),創(chuàng)造出一個以書寫優(yōu)質(zhì)病案為榮,書寫劣質(zhì)病案為恥的氛圍。對新分來院的年青醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師應(yīng)進行崗前的病案書寫培訓(xùn),使其掌握病案書寫的要求,考核合格后方可上崗,同時要加強他們法律法規(guī)的學(xué)習(xí),深刻認識到規(guī)范書寫病案的重要性,自覺地為患者、為保護自身利益認真書寫每份病案.

2.5 現(xiàn)代管理手段是病案管理的必然發(fā)展趨勢 隨著個人計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展,伴隨著為適應(yīng)市場經(jīng)濟醫(yī)院管理模式的改變,計算機信息技術(shù)在病案管理上的廣泛應(yīng)用將勢在必行,電子病案系統(tǒng)(CPRS)正在嘗試和推廣中,電子病案的規(guī)范、全面、標準和更改受限等特點會更好地體現(xiàn)出病案的原始、完整、真實、準確等特性,它可以將醫(yī)師從傳統(tǒng)繁重的手工書寫中解脫出來,將更多的時間去服務(wù)于臨床患者,提高醫(yī)療效率,同時它的智能提示、警告功能有助于提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全[2,3]。電子病案還將在醫(yī)院管理、國家宏觀衛(wèi)生管理方面發(fā)揮巨大作用。電子病案將進一步提高病案的利用價值。

3 結(jié)語

病案在我國醫(yī)療科、教、研、司法、社會保險等方面發(fā)揮的作用正在被越來越多的人所認同,病案的形成依賴于每一位醫(yī)務(wù)人員,因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從我做起,關(guān)注每個環(huán)節(jié),確保病案質(zhì)量,使其價值得到最大地體現(xiàn)。

參 考 文 獻

[1] 魏哲明,陳萍.我國醫(yī)療保險制度存在的問題及其對策.西安財經(jīng)學(xué)院學(xué)報,第18卷第4期

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20xx醫(yī)院信息科工作計劃一××××年將是我院加快發(fā)展步伐的重要的一年，為進一步加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，更好的為醫(yī)院信息化建設(shè)服務(wù)，主要計劃如下：

一、完成以電子病歷系統(tǒng)為核心，整合現(xiàn)有各種信息系統(tǒng)軟、硬件資源的建設(shè)工作，結(jié)合應(yīng)用的實際情況，滿足臨床信息系統(tǒng)、數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的要求。

二、不定期對院信息系統(tǒng)的安全工作進行檢查，加強信息系統(tǒng)安全管理工作，防患于未然，確保信息系統(tǒng)安全、穩(wěn)定運行。

三、對信息系統(tǒng)核心數(shù)據(jù)異地實時備份做相關(guān)具體實施計劃。

四、配合相關(guān)科室完成機房UPS的招標、采購、上線等工作，確保機房核心設(shè)備安全、穩(wěn)定運行。

五、按照院領(lǐng)導(dǎo)指示完成機房消防設(shè)施的前期調(diào)研工作，及下一步招標、采購、安裝工作(同時申請更換中心機房門窗)。

六、計劃申請采購內(nèi)網(wǎng)核心交換機一臺，與現(xiàn)有核心交換機完成雙備工作，預(yù)防因單核心點故障而導(dǎo)致的系統(tǒng)故障。

七、配合臨床科室完成臨床路徑軟件前期準備、培訓(xùn)、上線等工作。 八、做好醫(yī)院網(wǎng)站信息維護工作。

九、定期加強對我院臨床全體工作人員進行計算機操作技能及信息系統(tǒng)平時操作經(jīng)常出現(xiàn)的問題進行定期培訓(xùn)，保證臨床各科業(yè)務(wù)的正常開展。

十、做好各種統(tǒng)計報表的上報工作，及時、準確的上報各種統(tǒng)計報表。

十一、加強病案的回收工作，做好病案的整理、上架、借閱工作，確保每一份病案無損壞、無丟失，為下一步病案服務(wù)打下堅實基礎(chǔ)。定期安排病案管理人員外出學(xué)習(xí)兄弟醫(yī)院的管理經(jīng)驗 。

十二、做好各項管理工作 。

1、科室管理，健全各項管理制度。為保障數(shù)據(jù)安全，明確權(quán)限劃分，設(shè)立監(jiān)督機制及管理辦法。

2、設(shè)備管理，定期檢查、保養(yǎng)，做好設(shè)備的檢修記錄，保證設(shè)備正常運行。

3、實時跟蹤醫(yī)保、農(nóng)合接口工作，保證醫(yī)保、農(nóng)合病人結(jié)算及時、準確。

4、加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)，盡可能參加信息化相關(guān) 培訓(xùn)及會議，開闊視野、學(xué)習(xí)技能。

5、合理分配、使用信息化資源，盡可能為醫(yī)院節(jié)省成本支出。十三、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它各項工作任務(wù)。

20xx醫(yī)院信息科工作計劃二為進一步提高醫(yī)院信息化管理水平，進一步加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)步伐，結(jié)合醫(yī)院實際，現(xiàn)將××××年工作計劃如下：

一、提高醫(yī)院信息化管理水平，進一步加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)

1、加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，顧全大局，努力實現(xiàn)信息化系統(tǒng)新老交替，平穩(wěn)過渡，以滿足以后臨床信息系統(tǒng)，做好各項準備工作，實現(xiàn)我市區(qū)域醫(yī)療做出我的努力。

2、繼續(xù)加強對我院專業(yè)技術(shù)人員進行計算機操作技能培訓(xùn)。主要培訓(xùn)方案：督促人員自學(xué)電腦操作技能，在平時的工作中加強對醫(yī)務(wù)人員的電腦操作指導(dǎo)，同時醫(yī)院定期考核。

3、做好醫(yī)療信息統(tǒng)計、上報工作，及時收集匯總醫(yī)療、業(yè)務(wù)信息，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決策提供數(shù)據(jù)支持。

4、為提高我院的社會知名度將不斷更新醫(yī)院門戶網(wǎng)站，提升我院對外宣傳的平臺。

5、做好信息系統(tǒng)硬件與軟件的日常維護工作。定期檢查、保養(yǎng)，做好設(shè)備的檢修記錄，確保系統(tǒng)正常、安全運行，保證臨床各科業(yè)務(wù)的正常開展。

6、加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)，盡可能參加信息化相關(guān)培訓(xùn)及會議。

二、完善衛(wèi)生統(tǒng)計工作

醫(yī)院統(tǒng)計信息是領(lǐng)導(dǎo)評價、總結(jié)工作、研究問題、制定政策和計劃的重要依據(jù)。完善以病案為資料各項統(tǒng)計工作，按照市局和衛(wèi)生廳報表制度，準確、及時、全面完成各項規(guī)定報表，不得虛報、拒報、遲報、不得偽造、篡改。并對醫(yī)院統(tǒng)計資料的月、季、年進行對比分析。

三、做好醫(yī)院信息服務(wù)

及時將我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、醫(yī)療、教學(xué)、科研、人事、財務(wù)、醫(yī)療設(shè)備、藥品使用情況和基建工程等方面工作情況進行和公開，為醫(yī)院各部門提供可靠的信息資料。及時、準確、全面地完成規(guī)定的各種統(tǒng)計報表，確保每天的日報表準確無誤，清楚反映出醫(yī)院各科室每天診療情況。

四、認真完成病案管理工作

按照病案管理要求，及時完成病案的整理、考核、錄入、歸檔等工作。加強病案資料復(fù)印工作的管理，認真審核復(fù)印手續(xù)，熱情接待前來復(fù)印者，并按照相關(guān)管理規(guī)定，做好本院查閱病歷資料的接待和管理工作。定期對檢查病案室情況，及時處理安全隱患，做好病案防潮、防蛀、放火、防盜工作，確保病歷資料完整。按上級主管部門的要求，及時完成各類統(tǒng)計資料的報送工作。

篇5

新疆哈巴河縣人民醫(yī)院病案室，新疆哈巴河　836700

[摘要]隨著我國醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療保險制度也得到了進一步深化，人們開始越來越關(guān)注自己的身體，從而影響人們對病案管理有了更高的要求和深層次的理解。傳統(tǒng)的病案管理模式雖然能夠保證醫(yī)院的正常運行，但是已經(jīng)無法適應(yīng)當今信息化時代的發(fā)展，使得病案管理正朝著現(xiàn)代化、信息化以及全方面服務(wù)模式發(fā)展。該文將以醫(yī)院病案管理為起點，分析我國醫(yī)院病案管理所面臨的形勢，并在此基礎(chǔ)上總結(jié)我國病案管理的發(fā)展趨勢。

[

關(guān)鍵詞 ]醫(yī)療保險制度；病案管理；形勢；發(fā)展趨勢

[中圖分類號]R197.3[文獻標識碼]A[文章編號]1672-5654（2015）02（c）-0113-02

Analysis of Hospital Case Management Situation and Development Trend

LI Xiuhua

Habahe County People’s Hospital Medical Records Room，Habahe，XinJiang，836700 China

[Abstract]With the rapid development of medical technology， medical insurance system has been further deepened， more and more people began to pay attention to their body， thus affecting the people have higher requirements for case management and in-depth understanding. Although the traditional case management model to ensure the normal operation of the hospital， but has been unable to adapt to the development of today’s information age， making case management is moving in the modern， information technology and the development of all aspects of the service mode. This paper will hospital case management as a starting point， the analysis of the situation facing the hospital medical records management and summarizes the development trend of China’s medical record management on this basis.

[Key words]Medical insurance system； Case management； Situation； Development trend

[作者簡介]李秀華（1966.10-），女，黑龍江佳木斯人，大專，病案副主任技師，研究方向：病案管理。

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，人們對于計算機技術(shù)的研究也在不斷深入并取得了階段性進步，而病案管理作為醫(yī)院管理的一部分在醫(yī)、教、研等方面發(fā)揮的作用越來越重要，應(yīng)當根據(jù)新形勢不斷調(diào)整并順應(yīng)時代的發(fā)展。本文將以醫(yī)院病案管理為起點，分析我院病案管理當前面臨的形勢和發(fā)展趨勢，做如下綜述。

1 病案管理的重要性

醫(yī)療檔案是醫(yī)師在對患者進行診斷和治療的過程中，用一系列文字、符號、影像等方式將檢查、治療方案記錄下來的總結(jié)，它是一種具有科學(xué)性、邏輯性、真實性的醫(yī)療科技檔案[1]。病案是患者在接受治療期間的基本醫(yī)療信息，可以為患者的后續(xù)治療提供必要依據(jù)，還擔(dān)負著管理醫(yī)、教、研和服務(wù)的重要作用，為公安和司法部門提供事故鑒定、醫(yī)療糾紛等方面的依據(jù)[2]。隨著我國醫(yī)療制度的不斷完善，住院人數(shù)的增加致使病案不斷增加，如何合理有效的管理病案，成為醫(yī)院管理中一項重要任務(wù)。為了協(xié)調(diào)患者、醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)之間的利益，有關(guān)部門給出了詳盡的醫(yī)保實施細則，并進行定期或不定期的檢查、考核，而病案則是考核內(nèi)容之一，因此，跟隨當前形勢調(diào)整并加強醫(yī)院病案管理具有重要意義。

2 當前病案管理面臨的形勢

2.1 醫(yī)療改革和醫(yī)療保險對醫(yī)院病案管理提出更高要求

傳統(tǒng)的病案管理中由于歷史等原因使得人們對于病案的管理認識和使用上存在很大的偏差，傳統(tǒng)的病案管理更多地強調(diào)為醫(yī)師服務(wù)，但是卻忽略了對患者、社會的效益[3]。隨著我國醫(yī)保制度的不斷完善，病案被社會重視和利用，并且對病案管理提出更高的服務(wù)要求，管理人員需要拋棄陳舊的封閉式管理觀念，加強病案管理的服務(wù)觀念，從而建立一條適應(yīng)醫(yī)改、適應(yīng)社會的病案管理模式。隨著我國醫(yī)療改革的不斷推進，尤其是《醫(yī)療事故處理條例》的實施和不斷完善，這些均推進了我國醫(yī)療事業(yè)的不斷進步。時至今日，醫(yī)院的病案管理已經(jīng)不僅僅局限于為院內(nèi)服務(wù)，開始越來越廣泛的被社會重視和利用。由此看出，病案管理正朝著社會化方向發(fā)展，醫(yī)院病案管理也更加趨向于方便大眾，這些都對醫(yī)院的病案管理提出了更高的要求。

2.2 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變需要病案管理改善服務(wù)職能

我國當前的醫(yī)療制度在不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式也從單一的生物模式轉(zhuǎn)向多元化模式。在接受診治的過程中，患者對自己的健康狀態(tài)享有知情權(quán)，他們有權(quán)利了解與自己病歷相關(guān)的內(nèi)容，患者的監(jiān)督意識也逐漸增強。以往病案管理的主要職能是為醫(yī)療、科研、教學(xué)以及預(yù)防等方面服務(wù)，在此過程中總是受醫(yī)學(xué)模式的限制，不同的醫(yī)學(xué)模式造就了與之相適應(yīng)的病案管理服務(wù)職能[4]。至此，病案管理應(yīng)當順應(yīng)形勢的發(fā)展，應(yīng)從單一的記錄患者病情，向綜合記錄心理、生理健康等方面發(fā)展，從只為醫(yī)院院內(nèi)管理提供相關(guān)信息資源，拓展為給法律、理賠等提供依據(jù)，這樣才能夠更好地發(fā)展病案管理事業(yè)，提高醫(yī)院的病案信息資源的合理、充分利用。

2.3 醫(yī)院現(xiàn)代化管理希望病案管理順應(yīng)信息化的發(fā)展

近幾年，醫(yī)院管理從過去的經(jīng)驗管理逐步向科學(xué)管理過渡，管理層的決策更多依賴于信息數(shù)據(jù)的處理，方能保證管理人員決策的正確性和有效性[5]。而病案是醫(yī)院的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，其重要性顯而易見。隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的以手工處理病案的模式已經(jīng)不能滿足病案信息的需求，且不同科室之間對于病案的要求不同。加上病案在管理過程中容易遇到存儲空間不夠，病案信息得不到充分的發(fā)掘。所以，為了迎合醫(yī)院管理的發(fā)展，病案管理必須順應(yīng)社會信息化進程，善于利用電子計算機等技術(shù)不斷完善和創(chuàng)新病案管理。作為一名醫(yī)院的管理者，對醫(yī)院作出的每一項決定都更加依賴于對病案心理的分析，如：醫(yī)院不同疾病的搜費標準、哪些在醫(yī)療過程中投資過大等，如果不能夠充分利用醫(yī)院的病案管理將會導(dǎo)致自食苦果，從而在日趨激烈的市場競爭中失去活力和契機。同時，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的手工處理病案管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要，傳統(tǒng)的模式被計算機取而代之的勁頭勢在必行。采用信息化管理能夠方便查詢需要的病案信息，并且能夠?qū)Σ“高M行二次開發(fā)和利用。此外，計算機電子病案在保存時并不需要顧忌存儲空間不夠等外在因素，能夠保持醫(yī)院病案得到更好地管理和利用。

3 病案管理發(fā)展趨勢

通過對醫(yī)院病案管理面臨的形式，現(xiàn)將該院病案管理的發(fā)展方向和趨勢進行了簡單的探討，具體如下。

3.1 手工病案轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮硬“?/p>

醫(yī)院病案管理已經(jīng)從傳統(tǒng)的手工操作向現(xiàn)代化技術(shù)管理方向發(fā)展，它克服了手工采摘過程中存在的不足，如：檢索困難、查準率低等，能夠緩解醫(yī)院病案管理中存在的矛盾。傳統(tǒng)的手工病案存在費時費力等弊端，采用信息化管理之后，不僅提高了病案管理人員的工作效率，還提高了醫(yī)院的管理和經(jīng)營質(zhì)量。尤其對人員不足的基層醫(yī)院來說，給醫(yī)務(wù)人員和患者都帶來了極大的便利。因此，今后我院病案管理的發(fā)展趨勢，將重點改進信息化病案管理制度，不斷完善各項管理標準。

3.2 加速管理人員專業(yè)性進程

以往該院病案管理人員的專業(yè)知識相對較弱，因此必須提高管理人員的專業(yè)水平，丟棄陳舊和封閉的管理模式和管理思想，加強醫(yī)學(xué)知識和計算機操作的培訓(xùn)。過去病案管理人員多為非臨床專業(yè)人員，在病案管理過程中遇到專業(yè)性錯誤也不容易察覺，一些專業(yè)術(shù)語和符號了解的也不夠透徹，因此病案管理人員應(yīng)借鑒其他各科室的考核方式，每月進行一次醫(yī)學(xué)專業(yè)考核，平時應(yīng)加強并鞏固醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。另外，定期組織人員進行計算機操作培訓(xùn)，每周進行一次業(yè)務(wù)總結(jié)，將工作中遇到的疑難問題擺出來大家一起分析，找出最優(yōu)的解決方案，使管理隊伍逐步走向?qū)I(yè)化。

3.3 從封閉式管理步入開放式管理

病案對醫(yī)院而言是一種寶貴的信息資源，利用計算機完善病案管理的信息系統(tǒng)，可以提高病案管理資源的利用率，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療、科研和管理水平[6]。過去不同科室之間采取自我封閉式管理，現(xiàn)如今開始步入開放式管理，病案科也是一個相對封閉的科室，以前在患者眼里帶著一種神秘的面紗，并且多數(shù)醫(yī)院只為院內(nèi)職員提供服務(wù)，屬于典型的自我封閉式管理模式?，F(xiàn)如今，隨著醫(yī)院病案管理模式的不斷完善，病案室也從封閉的圈子走出來，為社會提供更多的服務(wù)，并且能夠及時、準確、有針對性的提供病案資料，逐步走向開放式管理模式。

4 結(jié)語

病案管理是醫(yī)院的重要組成部分，臨床上所說的病案管理包括了病歷的搜集、整理、保存以及利用等多個方面。它也是醫(yī)院開展臨床工作的基礎(chǔ)，其最終目的是為了方便患者診治，通過及時、準確的對醫(yī)療信心進行分析、預(yù)測，能夠為患者后續(xù)治療提供依據(jù)。當前，醫(yī)院病案管理模式面臨著醫(yī)改和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變等方面的挑戰(zhàn)，為了順應(yīng)時代的發(fā)展，病案管理也應(yīng)當調(diào)整管理方式，找到適合實際情況的發(fā)展方向，方能發(fā)揮醫(yī)院病案管理的重要的價值。

綜上所述，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，人們的自我醫(yī)療保健意識也越來越強，社會對于病案信息的需求也在不斷增加，并且成為了一項重要任務(wù)。為了迎合形勢的發(fā)展，醫(yī)院需要做出諸如：加強管理人員專業(yè)素質(zhì)、提高電子病案的利用率、從封閉式管理走向開放式管理等調(diào)整，方能促進醫(yī)院各項工作的開展，讓患者就診更加方便。此外，相關(guān)部門也必須根據(jù)本院實際情況采取積極有效的應(yīng)對措施，使得醫(yī)院的病案管理更加完善，讓醫(yī)院病案發(fā)揮更大的作用。

[

參考文獻]

[1]王麗.新形勢下醫(yī)院病案管理與法律關(guān)系的辨證思考[J].中國病案，2011，11（2）：60-61.

[2]楊傳花.醫(yī)院病案管理存在的問題與對策[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（3）：267-268.

[3]張成英，呂君.民營整形美容醫(yī)院病案管理運行方法探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（2）：323-324.

[4]黃鋒，陳劍銘.醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（3）：10.

[5]鐘玉珍.醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（14）：82.

篇6

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；病歷；書寫質(zhì)量；效果研究

病歷書寫質(zhì)量是反映醫(yī)師治療思路，是醫(yī)師醫(yī)療水平的書面體現(xiàn)，是有法律依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣反映整個醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，具有相當重要的意義。目前因住院醫(yī)師多為大學(xué)應(yīng)屆本科畢業(yè)生或研究生臨床經(jīng)驗不足，導(dǎo)致病歷質(zhì)量偏低。

1收集資料

1.1 F階段--查找、發(fā)現(xiàn)問題 收集我科2014年1月、2月、3月三個月運行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級病案率僅75～85%，見圖1。

1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫(yī)師、病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進小組成員做病案質(zhì)量分析。

1.3 C階段--明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，查找最新知識和信息。

2現(xiàn)行病歷書寫工作流程

2.1住院醫(yī)師采集病史

2.1.1患者入院后由住院醫(yī)師核對患者基本信息，詳細詢問病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。

2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號、職業(yè)、住址、患者及家屬聯(lián)系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對自身疾病的了解情況。

2.2歸納、整理思路，住院醫(yī)師開始書寫病歷。

2.2.1根據(jù)采集的病史，整理思路，理清順序，對已有的檢查、檢驗，缺哪些檢查，對目前的診斷還需哪些進一步檢查。

2.2.2外院的檢查、檢驗時間、是否為1個月內(nèi)，如超過時間或病情發(fā)展快的需重新檢查。

2.2.3病理是否需會診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當，是否滿足要求。

3上級醫(yī)師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路

3.1上級醫(yī)生對住院醫(yī)師的病史采集提出補充完善病史，爭取獲得更多有價值的線索，以簡化診療程序，減少病人經(jīng)濟負擔(dān)，并能更早確診及治療。

3.2對住院醫(yī)師的診療思路進行分析判斷，指出一些遺漏的問題，治療的方向，修正一些錯誤。通過調(diào)查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：

3.2.1患者周轉(zhuǎn)快（主要為復(fù)查患者較多導(dǎo)致），電子病歷系統(tǒng)不完善，手術(shù)醫(yī)師：開晨會、學(xué)習(xí)傳達文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據(jù)太多，流程太多，太繁瑣，優(yōu)化流程；

3.2.2住院醫(yī)師太少，經(jīng)管患者數(shù)太多，醫(yī)師管的具體事務(wù)太多，如新農(nóng)合、醫(yī)保都要醫(yī)師開好落實（本來可以由出入院處完成）。甚至主治醫(yī)師副主任醫(yī)師都做住院醫(yī)師用，仍在書寫病歷。問病史不夠耐心、不仔細。

3.2.3上級醫(yī)師對病歷中存在的沒及時指出。上下級醫(yī)師配合默契度不夠。上下級醫(yī)師在對一些具體問題的理解存在差異，難以統(tǒng)一思想。

3.2.4患者主訴表達不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報告單，部分醫(yī)師聽不懂患者當?shù)胤窖?，可能誤解等。

3.2.5設(shè)備 打印機及醫(yī)用電腦故障、電子病歷信息系統(tǒng)不好使用及故障等。

3.2.6環(huán)節(jié) 住院醫(yī)師寫好后需待上級醫(yī)生審核，上級醫(yī)生把關(guān)不嚴，醫(yī)療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加。

3.2.7方法：監(jiān)管不力、無相關(guān)管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等。

3.2.8年輕住院醫(yī)師病歷問題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問題較突出..

4 U階段--問題的根本原因分析

找出導(dǎo)致問題的根本原因是電子病歷系統(tǒng)不完善，住院醫(yī)師太少，經(jīng)管病人數(shù)太多，住院醫(yī)師寫好后需待上級醫(yī)生審核，上級醫(yī)生把關(guān)不嚴，醫(yī)療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監(jiān)管不力、無相關(guān)管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等各種原因進行分析。

5 S階段--選擇流程改進的方案

通過頭腦風(fēng)暴法，擬定并選擇改進方案：①科室全體醫(yī)師開協(xié)調(diào)會；②醫(yī)務(wù)科出臺《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎懲相關(guān)規(guī)定》；③科室制定書寫時間規(guī)定及上級醫(yī)師審核時間規(guī)定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫(yī)師應(yīng)多掌握當?shù)胤窖裕瑴蚀_把握患者提供的信息；⑤建立完善的績效考核機制；⑥各級醫(yī)師加強技能培訓(xùn)；⑦醫(yī)務(wù)科加強監(jiān)管力度；⑧醫(yī)院加大引進醫(yī)務(wù)人員，優(yōu)化人員配置。

6運用PDCA管理基本理論

PDCA（是英語單詞Plan計劃、Do執(zhí)行、Check檢查和Action處理的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行科學(xué)程序）管理方法的特點進行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質(zhì)量不斷提高應(yīng)用中的意義[1]。

P階段--計劃階段：F發(fā)現(xiàn)問題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計劃階段；C、3月份確定流程，調(diào)研現(xiàn)狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進計劃D實施改進方案C檢驗效果A流程標準化，持續(xù)改進）

D階段--實施階段：①召集全體醫(yī)師召開協(xié)調(diào)會，加強上下級醫(yī)師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫(yī)務(wù)科出臺《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎懲相關(guān)規(guī)定》，抽出固定時間學(xué)習(xí)《病歷書寫管理規(guī)定》；③規(guī)定：上下級醫(yī)師有意見分歧時無條件遵守上級醫(yī)師意見；④績效考評內(nèi)容加入病歷書寫質(zhì)量進行考評。

C階段--檢查階段：①前期醫(yī)務(wù)科派專人不定時到科室或病案室抽查；②后期t務(wù)科可根據(jù)科室病歷書寫質(zhì)量評定扣除績效工資，評分高的可適當激勵，見圖2。

A階段--處理階段：①經(jīng)過PDCA循環(huán)，甲級病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質(zhì)量，提高了工作效率；②在整個改進過程中，我們也發(fā)現(xiàn)上下級醫(yī)師之間的協(xié)調(diào)配合仍需加強；③人員不足和熟練醫(yī)師不足存在于整個流程的始終。

7結(jié)論

醫(yī)院日常管理中，運行病歷的監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措[2]，實施干預(yù)措施后我院病歷質(zhì)量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高，PDCA循環(huán)的應(yīng)用對病歷質(zhì)量的提高有明顯的推動作用，醫(yī)院逐步形成了制度完善、標準規(guī)范、監(jiān)控多元的病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量持續(xù)改進效果明顯。

參考文獻：

篇7

[關(guān)鍵詞] 電子病案；病案管理；信息

[中圖分類號]R197.324 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）07（b）-121-02

電子病案也叫計算機化的病案記錄，它是將傳統(tǒng)的紙張病案完全電子化，是通過電子設(shè)備將病人醫(yī)療記錄儲存、管理、傳輸和重現(xiàn)的過程，可以包括紙張病案的所有內(nèi)容，如聲像、圖文等信息。電子病案完整的資料對數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計分析是紙張病案所無法比擬的。

1電子病案的特點

1.1傳送速度快

全院各部門有關(guān)病人的資料在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能傳送到住院處、醫(yī)生工作站、護士工作站、有關(guān)行政管理部門。而通過互聯(lián)網(wǎng)進行異地傳輸，資料共享，傳送速度也是紙質(zhì)病案所無法相比的。病人在醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計算機網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡(IC卡)來傳輸，工作站在各自權(quán)限內(nèi)訪問不受影響。

1.2內(nèi)容完整，存儲量大

電子病案不僅可以記錄病史、病程、診療情況等紙質(zhì)病案的全部內(nèi)容，而且還可以記錄CT、MRI、X線、超聲等影像圖片，保證了病案信息的完整性。電子病案可存儲于硬盤、光盤等存儲量較大的存儲介質(zhì)中。

1.3成本低

從短期看電子病案系統(tǒng)的一次性投入比傳統(tǒng)紙質(zhì)病案要高，但從長遠來看，通過幾年的使用，可明顯降低病人的費用和醫(yī)院人力、財力、物力等各方面的開支。

1.4易于檢索

電子病案可以方便快捷地檢索查閱，提供多種方式的檢索，如姓名、性別、年齡、入院時間、出院時間、病種等，還可以進行模糊檢索等高級搜索功能。

2電子病案的作用

2.1提高醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員的工作效率

通過編輯工具、典型的病案模塊等，有助于提高醫(yī)生書寫病案的效率。計算機自動處理醫(yī)囑，減少了護士不必要的轉(zhuǎn)抄工作，降低差錯率。檢查申請單及報告單的無紙化傳遞，可以加快信息傳輸，節(jié)約人力與成本和人為差錯。病人就診時不必要攜帶大量的紙張病案及檢查結(jié)果報告等，醫(yī)生可根據(jù)完整的醫(yī)療信息做出診斷，有助于提高病人的確診率。病案管理人員可以不必花費大量時間去整理大大小小的病案紙張和裝訂，有了電子病案可以省去病案的人工登記工作，還可通過系統(tǒng)進行各種形式方便快捷的查詢。

2.2信息異地共享

理想的電子病案應(yīng)該在授權(quán)許可的情況下，可任意完整、準確、及時獲得個體的任何健康資料或相關(guān)信息。近年來，遠程醫(yī)療發(fā)展迅速，遠程醫(yī)療可以充分合理地利用衛(wèi)生資源。遠程醫(yī)療的基礎(chǔ)，就是病人信息的異地共享。所以，實現(xiàn)電子病案，就為病人遠程信息共享和傳輸提供了強有力的支持，當病人轉(zhuǎn)診時，電子病案可以隨病人轉(zhuǎn)入新醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)中。

2.3為醫(yī)院管理服務(wù)

根據(jù)醫(yī)院需要，及時采集醫(yī)療過程中的各種原始數(shù)據(jù)形成各種指標并及時反饋，有助于領(lǐng)導(dǎo)層的正確決策。通過電子病案系統(tǒng)，質(zhì)量管理部門的人員不但可以隨時查看某病人的基本情況(危、重、急、一般等)、醫(yī)生首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)通知及準備情況等，還可以對每位臨床醫(yī)生進行每月工作的質(zhì)量考評。

2.4為宏觀醫(yī)療管理服務(wù)

電子病案能夠進行醫(yī)療管理所需的各種臨床療效分析并能自動轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的統(tǒng)計圖表，為國家宏觀醫(yī)療管理提供豐富的原始數(shù)據(jù)。管理部門可以從中提取各種分析數(shù)據(jù)，作為宏觀調(diào)控、制訂政策和指導(dǎo)工作的依據(jù)，如疾病的發(fā)生及治療狀況、用藥統(tǒng)計、醫(yī)療消耗等。當前實施的社會醫(yī)療保險制度需要依據(jù)病案信息實施對供需雙方的制約，同時也能根據(jù)大量樣本的病案資料，對醫(yī)保政策及方案做出制定和相應(yīng)的調(diào)整。

2.5為教學(xué)科研服務(wù)

電子病案可以創(chuàng)建一個符合國家、國際標準的中西醫(yī)知識庫，其內(nèi)容涵蓋中西醫(yī)疾病名稱、藥物學(xué)、方劑學(xué)、醫(yī)學(xué)術(shù)語、各科病案等多個方面，為臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和教學(xué)提供大量的實用工具與技術(shù)。同時電子病案還具有開放式數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)和寫作系統(tǒng)，醫(yī)生可利用系統(tǒng)提供的學(xué)習(xí)積累功能生成新的處方和病案，使系統(tǒng)與使用者的知識同步增長，形成各自的專家系統(tǒng)。

3實現(xiàn)電子病案的瓶頸

3.1法律瓶頸

電子病案的最大困難是法律的認可。由于電子數(shù)據(jù)有容易修改的特征，而且作為病案數(shù)據(jù)又是由院方保存，因此在發(fā)生醫(yī)療糾紛時院方就會有說不清楚的問題，這是電子病案作為證據(jù)的法律級別較低的關(guān)鍵。因此，在技術(shù)上應(yīng)該盡快采用電子簽名技術(shù)以及在計算機后臺方面存放修改記錄。

3.2標準瓶頸

標準的采用是制約電子病案發(fā)展的瓶頸，我國相關(guān)的標準并不健全，一些電子病案開發(fā)的公司對這些標準也不夠熟悉。目前，國際上普遍接受的標準有HL7（Heath level 7）V3.0電子數(shù)據(jù)交換標準；化驗檢查結(jié)果ASTM1238.88標準；影像檢查結(jié)果DICOM3.0 標準；疾病分類標準ICD-10。術(shù)語標準化將是今后發(fā)展電子病案的重要工作。

3.3經(jīng)費瓶頸

隨著計算機技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用成本的不斷下降，越來越多的醫(yī)院開始借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行現(xiàn)代化的管理，這就為醫(yī)院實現(xiàn)電子病案打下了良好的基礎(chǔ)。但是，醫(yī)院HIS系統(tǒng)僅僅提供了文本方式的病案，要實現(xiàn)全面意義上的電子病案，還需醫(yī)學(xué)圖像處理系統(tǒng)PACS和醫(yī)學(xué)檢驗系統(tǒng)LIS的配合，以形成真正的多媒體電子病案。而HIS、PACS、LIS系統(tǒng)的全部實現(xiàn)，就意味著大量的資金投入，對于一個一般規(guī)模的醫(yī)院來說，困難程度是難以想象的。

3.4培訓(xùn)瓶頸

計算機在醫(yī)院中的使用是近20年來的事，如果要推廣到各類人員，肯定會有培訓(xùn)的問題存在。年齡和教育程度將影響培訓(xùn)的效果，而且也將有一定費用和時間的投入。

3.5觀念瓶頸

無論是醫(yī)療管理者還是從事具體工作的人員，在電子病案認識上都有待提高。人們可以理解對醫(yī)療設(shè)備高額投入，卻不一定可以理解對軟件購買及系統(tǒng)維護的投入。

4實現(xiàn)電子病案的最終解決方案

4.1從政策上確認合法性

制訂相關(guān)的法律來適應(yīng)病案電子化的發(fā)展，是目前急需解決的問題。電子病案從技術(shù)上說，存在著修改容易的優(yōu)點，但這也是它最致命的缺陷。電子病案不同于紙張病案，容易給人便于造假的印象，這可能會直接影響到患者的根本利益。實際上，紙張病案也存在著造假的可能性，只不過人們從心理的角度更能接受紙張這個看得見的東西而已。從政策上和法律上制訂相關(guān)的電子病案發(fā)展規(guī)劃和技術(shù)要求，規(guī)范電子病案的管理制度，打消人們對電子病案的疑惑和不信任，是電子病案發(fā)展的根本基礎(chǔ)和條件。

4.2從技術(shù)上提供可靠性和真實性

在電子病案軟件的設(shè)計上，首先應(yīng)該規(guī)范各類病案的基本格式，保證以文字、圖像和聲音等多媒體信息形成的原始病案文檔的真實性。其次應(yīng)保證對病案的每一次操作(包括添加、刪除、修改)都有詳細記錄，保留最原始數(shù)據(jù)的真實性，即便是由于錯誤操作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，也應(yīng)該保留錯誤操作的信息。

4.3從管理模式上保證有效性

參照發(fā)達國家的信息管理模式，可在每個地區(qū)成立有獨立法人資格、有法律監(jiān)督機制的醫(yī)院數(shù)據(jù)管理公司。類似目前各地區(qū)的醫(yī)保中心，利用電信的寬帶，實時接受醫(yī)院每天產(chǎn)生的最新數(shù)據(jù)，當一個病人的病案完整傳輸后，醫(yī)院對該病案僅有查詢和調(diào)閱的使用權(quán)，而沒有修改的權(quán)限。

總之，電子病案是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)的核心。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案相比，電子病案絕不只是介質(zhì)的變化，同時它還具有紙病案所不具備的種種服務(wù)功能，它實質(zhì)上是醫(yī)療全過程的信息化。電子病案信息系統(tǒng)的應(yīng)用是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一場深刻的信息革命，必將極大地提高醫(yī)院信息現(xiàn)代化程度，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生深遠的影響。

[參考文獻]

[1]譚明天,曾勇.電子病案是醫(yī)院病案管理發(fā)展的必然趨勢[J].中國病案，2004,5(1):22-23.

[2]高興芳,劉華.未來病案管理發(fā)展趨勢[J].延安大學(xué)學(xué)報，2007,5(1):16-17.

[3]馬家潤.病案管理的新進展與我國病案管理工作的展望[J].中國醫(yī)院，1998,2(3):53.

篇8

[關(guān)鍵詞] 病案質(zhì)量管理；問題；措施

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-114-02

病案資料作為教學(xué)、科研、醫(yī)保和傷殘鑒定的資料，具有重大的意義[1]。隨著人們法律觀念的增強，病案不僅成為醫(yī)院舉證責(zé)任的一個重要法律依據(jù)，也是評價和衡量醫(yī)院技術(shù)管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)[2]。病案工作是一個多環(huán)節(jié)緊密結(jié)合的工作，包含了從醫(yī)生和護士的病歷書寫、病歷的及時完成回收、整理裝訂、編碼、錄入、質(zhì)量監(jiān)控以及保存等的多個環(huán)節(jié)。充分認識到當前病案管理中存在的問題，采取針對性的干預(yù)措施，是提高病案管理工作的重要方面。

1 當前病案管理中存在的問題

1.1 病歷書寫質(zhì)量不高

有些醫(yī)生對病歷書寫不重視，流于形式，導(dǎo)致病歷中記錄錯誤隨處可見，病案的學(xué)術(shù)價值和參考價值降低。實際工作中我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生工作時間緊張，繁瑣的病歷書寫占用醫(yī)生較多的時間，通常醫(yī)生多潦草書寫，敷衍了事。如病案首頁未提供具體的地址和聯(lián)系方式給出院后隨訪帶來不便，各種知情同意書（手術(shù)知情同意、輸血知情同意、各種有創(chuàng)操作知情同意等）的簽署不規(guī)范、不完善，病程記錄復(fù)制、粘貼嚴重（男病人出現(xiàn)月經(jīng)史、手術(shù)日期是2011年8月1日寫成2009年8月1日），對危重病人缺少詳細搶救記錄。

1.2 病案回收不及時、內(nèi)容不完整

病案的回收是病案室工作的第一步。病案回收及時與否是關(guān)系到病案室工作能夠按時順利完成的重要環(huán)節(jié)。實際工作中，病案存在回收不及時、內(nèi)容不完整的情況。如：按醫(yī)院規(guī)定一般病人出院病歷回收時間是3天，死亡病歷是7天。通常在病人出院1周后醫(yī)生都不能完成病歷的書寫，而且病歷中所需要的資料不完整，這就給病案室工作人員的工作帶來了極大的麻煩。

1.3 病案整理到錄入各環(huán)節(jié)松懈，質(zhì)量不能保證

病案回收之后需要進行整理、編碼和錄入工作，才能保證病歷的數(shù)據(jù)共享并使數(shù)據(jù)得到方便、永久的保存。而病案室人員多數(shù)是非病案統(tǒng)計專業(yè)人員，這些人員一方面年齡較大，學(xué)習(xí)新技術(shù)的能力較差；另一方面年資較高，團隊合作精神不強。我科現(xiàn)有工作人員11人，各崗位分配如下：由2個年輕人員負責(zé)回收全院病歷，3個年老人員負責(zé)整理，另設(shè)1個質(zhì)控，1個編碼，1個錄入，1個庫房，2個復(fù)印，各崗位人員固定。這種流水作業(yè)需要各環(huán)節(jié)人員的緊密配合，一旦前一個環(huán)節(jié)工作人員工作時間拖延就會影響了后一個環(huán)節(jié)工作人員的工作。這樣一方面導(dǎo)致病案工作不能正常順利完成，影響病案質(zhì)量，另一方面也導(dǎo)致病案室內(nèi)部人員的不團結(jié)。

1.4 病案保管不完善，空間緊張

醫(yī)院每個月有多少出院病人就有多少份病案，對我院而言，每個月的出院病歷多達3400本。而現(xiàn)有的庫房已不能滿足日益增加病案的存放。在一百多平方米的庫房存放著330 480份病案，有些只能堆放在過道上。這樣在病案借閱或病案復(fù)印時會出現(xiàn)查找困難。此外，病案不能妥善保管，隨意堆放，若遇到潮濕、蟲咬情況，后果則不堪設(shè)想。

1.5 病案借閱的問題

病案資料的借閱必須履行一定的手續(xù)，如果借閱手續(xù)存在著漏洞，導(dǎo)致超過借閱期限不能正常歸還，而未記錄或錯記借閱人名字，則會導(dǎo)致一些病案不合理外流或無法查找[3]。防止醫(yī)生借閱病案轉(zhuǎn)手給病人，造成病案的丟失。防止醫(yī)生借出病案后修改住院志，使病案失真。

1.6 缺乏病案管理專業(yè)技術(shù)人員

病案管理人員不是病案專業(yè)人員，對病案工作的流程、合理統(tǒng)籌安排缺乏系統(tǒng)性和宏觀性，導(dǎo)致病案室工作效率低下。各崗位人員相對固定造成對非本崗位工作不熟悉，在職的病案管理人員沒有經(jīng)過系統(tǒng)的崗前和崗上培訓(xùn)，整體素質(zhì)不高。

2 提高病案質(zhì)量工作方法

2.1 提高醫(yī)護人員病歷書寫規(guī)范化和對病歷的重視

2.1.1加強醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對病案工作的重視和支持 向領(lǐng)導(dǎo)說明當前病案回收不及時、病歷書寫不規(guī)范等情況，加強領(lǐng)導(dǎo)層對病歷的重視，是落實病案工作要求的有效保證。

2.1.2 加強對臨床醫(yī)護人員病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn) 認真學(xué)習(xí)2010年衛(wèi)生部的病歷書寫基本規(guī)范，強調(diào)病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求，注重觀察、分析、處理記錄，以提高醫(yī)生的臨床思維能力、觀察分析問題能力，使記錄的內(nèi)容有價值。

2.1.3對運行病歷實時網(wǎng)上監(jiān)控 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)安部、病案室實時對運行中病歷進行書寫質(zhì)量情況抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床科室，促使醫(yī)生及時改正錯誤，提高病歷書寫質(zhì)量。

2.1.4采取必要的獎懲措施 對屢次病歷書寫不規(guī)范或病歷欠缺的科室及個人進行再教育和懲罰，以加強醫(yī)護人員的法律意識和責(zé)任感[4]。各科室負責(zé)人員要加強對病歷書寫規(guī)范和檢查制度，及時發(fā)現(xiàn)后予以指導(dǎo)和教育。

2.1.5 提高病案的回收率，縮短病案回收時間 病案的回收率和回收時間是決定病案室工作效率的一個重要方面。因此，加速病案的回收，是減少臨床科室病歷堆積的一個重要方法。

2.2 完善電子病歷系統(tǒng)和病案回收制度

2.2.1 病案室和質(zhì)安部聯(lián)合制定病案回收制度 經(jīng)常與臨床科室責(zé)任心強的、有扎實臨床專業(yè)技能的資深專家和質(zhì)控人員一起座談，采納一些有益的建議。特別是經(jīng)常要與科主任多聯(lián)系，得到科主任的協(xié)助，可大大地提高出院病歷的回收率。另外對新入職的醫(yī)生進行病歷書寫培訓(xùn)，使其明白病歷書寫質(zhì)量和病歷及時回收的重要性。

2.2.2全面完善電子病歷系統(tǒng)，向軟件公司提出把病歷書寫有關(guān)時間限制的規(guī)定固化在軟件中 如搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記搶救記錄、患者入院后24小時內(nèi)完成住院志、8小時內(nèi)完成首次病程記錄等。促使醫(yī)生在規(guī)定的時間內(nèi)完成各種病歷書寫，徹底杜絕患者出院后較長時間還未病歷書寫的情況，從而有效地提高出院病歷的回收率。

2.2.3采取必要的獎懲措施 對病案回收不及時的科室和個人予以一次警告、二次懲罰的措施，督促醫(yī)生盡快完成病歷的書寫和上交。

2.3 提高病案整理到錄入各環(huán)節(jié)的工作效率

2.3.1制定嚴格的病案整理到錄入制度 如根據(jù)每個月病案數(shù)量推算下個月病案的大概數(shù)量，然后定出每天每人應(yīng)該完成的工作量。這樣每人就可以有計劃安排工作和休息時間，病案室工作也能順利按時完成。當然需要病案的及時回收和科室各環(huán)節(jié)的緊密配合作為前提。

2.3.2 改變現(xiàn)有工作流程 每個病案工作人員負責(zé)部分科室的病歷從回收到錄入的各環(huán)節(jié)工作。部分崗位采取輪崗，制定嚴密的應(yīng)急支持措施，有效避免了因各環(huán)節(jié)工作人員摩擦而影響工作效率。

2.3.3 要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)增加病案室人員 我院現(xiàn)有病床數(shù)是1280張，按病人床位數(shù)：病案室工作人員比例為100∶1的要求，我科至少還差2名人員編制。

2.4 重視病案的保管

2.4.1充分大的庫房是解決病案保存的一個基本條件 病案管理人員要向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)說明病案保存的意義和重要性，以便得到支持申請足夠大的空間存放病案。

2.4.2 數(shù)字化文檔 隨著我院發(fā)展速度加快，新增病案的速度也加快，但病案庫房不能相應(yīng)擴大。而解決矛盾最有效方法就是將醫(yī)院現(xiàn)存的紙質(zhì)病案或每日新增的病案轉(zhuǎn)換為具有電子文件性能的數(shù)字化文檔。

2.4.3 建立一套完善的借閱制度 病案管理人員要嚴格制定病案借閱規(guī)定、手續(xù)和歸還時間，決不能代簽或不簽名[5]。規(guī)定借閱病案必須在借閱室完成，嚴禁醫(yī)生為出院病人借閱病案，不可隨意修改借出病案內(nèi)容。

2.5 重視對病案工作人員的繼續(xù)教育

病案室工作人員多數(shù)為非本專業(yè)人員，對病案室的工作缺乏系統(tǒng)了解，專業(yè)知識不強。所以，繼續(xù)教育培訓(xùn)是提高病案工作人員專業(yè)水平、提高病案工作效率的關(guān)鍵[6]。

總之，當前病案質(zhì)量管理中存在病案書寫質(zhì)量不高、病案回收不及時、不完整、病案整理到錄入各環(huán)節(jié)松懈、病案保管不完善等問題。針對這些問題，本文提出提高醫(yī)護人員病案書寫規(guī)范化和對病案的重視程度、提高病案的回收率、縮短病案回收時間、重視病案的保管、完善病案管理制度和對病案工作人員的繼續(xù)教育等措施，以期提高病案質(zhì)量管理工作。

[參考文獻]

[1] 曹榮桂. 醫(yī)院管理學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：31-32.

[2] 楊丹芬. 病案管理與醫(yī)院管理的關(guān)系[J]. 中華實用醫(yī)藥雜志，2004，4（24）：130-131.

[3] 董魯玲. 醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀、對策及前景分析[J]. 河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，21（5）：414-416.

[4] 王公明，王鄒平，劉建軍. 醫(yī)院病案管理工作五個階段的弊端和對策[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)，2006，18（7）：568.

[5] 劉敏榮. 新形勢下如何做好病案對外借閱[J]. 中國病案，2001，2（3）：14.

篇9

一、以更新服務(wù)理念為前提，加強檔案人員素質(zhì)培養(yǎng)

為使醫(yī)院檔案管理工作能更好的為醫(yī)療衛(wèi)生改革和醫(yī)院事業(yè)發(fā)展服務(wù)，必須重視醫(yī)院檔案人員的培養(yǎng)，實現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化。一是醫(yī)院檔案工作的發(fā)展是動態(tài)的，在檔案管理中檔案人員要改變管理就是保管，“坐等上門”、“閉室自守”的傳統(tǒng)觀念，圍繞醫(yī)院各項工作需要積極主動提供利用檔案。二是要樹立檔案工作的時效觀，及時準確地為利用者提供檔案。三是要樹立檔案的價值觀，檔案人員要充分認識檔案的價值和作用，特別是要認識到醫(yī)學(xué)科技檔案就是潛在的生產(chǎn)力，一旦發(fā)揮作用就能為醫(yī)院乃至社會創(chuàng)造效益，更主要的是服務(wù)于患者，提高廣大人民的健康水平。檔案工作人員素質(zhì)的提高，應(yīng)包括思想意識、知識結(jié)構(gòu)和操作技術(shù)等內(nèi)容，要培養(yǎng)既懂專業(yè)知識，又懂信息技術(shù)，具有綜合工作能力的信息專業(yè)人才和新型的高層次管理人才，使檔案工作適應(yīng)知識經(jīng)濟時代的需要，適應(yīng)社會發(fā)展的需要。

二、以健全檔案管理制度為基礎(chǔ)，促進檔案管理規(guī)范化

醫(yī)院檔案部門要在認真執(zhí)行國家檔案局、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》、《醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)檔案管理辦法》的前提下，聯(lián)系衛(wèi)生改革實際制定本單位的規(guī)章制度體系，使醫(yī)院各類檔案管理工作有法可依，有章可循。由于醫(yī)院檔案工作內(nèi)容繁雜、專業(yè)技術(shù)性強、檔案保管要求和機密程度高，因此應(yīng)建立符合醫(yī)院實際情況的檔案管理制度，并在工作中不斷完善。其中建立和健全檔案收集制度尤為重要。從醫(yī)院整體角度看，醫(yī)院臨床各科室、醫(yī)院行政管理及后勤各部門，都或多或少地會形成一些文件材料，這種分散性往往會影響檔案的收集工作，再加上一些部門對檔案作用的忽視，也會給檔案收集造成一定困難。這就需要我們在提高醫(yī)院全員檔案意識的同時，建立和完善檔案材料的傳遞、登記制度，實現(xiàn)動態(tài)管理，一旦發(fā)現(xiàn)遺漏丟失，及時查找補救，確保檔案資料的完整。

三、以開發(fā)利用為途徑，增強檔案服務(wù)效能

醫(yī)院檔案利用工作要變被動服務(wù)為主動服務(wù)，樹立利用就是服務(wù)的觀念，重視加強對檔案利用多層次、多用途的研究。不僅研究當前的利用者，還要研究潛在的利用者；不僅研究本院臨床、醫(yī)技和行政科室的需求，還要研究外單位醫(yī)保、社保、農(nóng)村合作醫(yī)療、公檢法以及患者個人的需求；不僅研究利用范圍的變化，還要研究利用方式和內(nèi)容的變化。這就要求檔案人員要從自我封閉的圈子中走出來，不但要做好常規(guī)查檔對象的接待工作，而且還要加強與醫(yī)院各管理部門的聯(lián)系，主動深入到各科室，了解他們對檔案信息的實際需要。要做好編輯研究選題，根據(jù)需求變化及時、準備、全面編制不同的編研材料，滿足醫(yī)院發(fā)展建設(shè)需要。同時還要清楚地認識到醫(yī)院檔案部門也是醫(yī)院服務(wù)社會、服務(wù)患者的一個重要窗口，要以快捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)滿足社會和患者的需求。醫(yī)院檔案部門要以開發(fā)利用為目標，逐步從“封閉型”向“開放型”，從“保管型”向“綜合型”轉(zhuǎn)變。檔案室藏由“單一型”向“綜合型”發(fā)展，搞好檔案、資料、情報信息的一體化服務(wù)，這樣可以使醫(yī)院的各種信息互相補充，互相滲透，構(gòu)成醫(yī)院信息的完整體系，使檔案室成為信息儲藏中心和利用中心，從而更好地為各級領(lǐng)導(dǎo)決策服務(wù)，為醫(yī)院各部門工作服務(wù)，為醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)服務(wù)，為社會各界和人民群眾服務(wù)。

四、以信息化建設(shè)為手段，提高檔案管理現(xiàn)代化水平

檔案信息化是新時期檔案事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。隨著醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)和發(fā)展，使辦公逐步進入現(xiàn)代化，出現(xiàn)了大量的電子文件和以電子文件為主體的電子檔案。然而現(xiàn)代化技術(shù)在目前大多醫(yī)院的檔案管理中的應(yīng)用還很不盡人意。作為新時代的檔案管理者，必須具備超前的意識，要熟練掌握計算機應(yīng)用的基本知識，采用電腦網(wǎng)絡(luò)管理病歷檔案，定時對病案的各種信息進行規(guī)范分類統(tǒng)計和科學(xué)分析，及時為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，在文書、人事、會計、基建、設(shè)備和科研等各種檔案管理上全面采用電腦管理，編制各種門類檔案的分類大綱，采用專業(yè)軟件，對各種檔案進行分類、組卷和編目、編號，提高工作效率，方便檔案的管理和利用。同時，借助于錄放機、監(jiān)視器、多媒體電腦技術(shù)等手段，可以使檔案信息在現(xiàn)代化機器設(shè)備中快捷、準確、方便地再現(xiàn)，使檔案信息的處理、傳輸獲得前所未有的效果。

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；收費管理

隨著全國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷深入，醫(yī)療收費作為公立醫(yī)院經(jīng)濟收入的主要來源，關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展，醫(yī)院的收費管理工作顯得越來越重要。醫(yī)療費用增長過快，看病難、看病貴已成為老百姓比較關(guān)心的話題之一。醫(yī)院收費管理部門作為醫(yī)院經(jīng)濟管理和財務(wù)管理的重要部門，是國家物價政策得以正確執(zhí)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對醫(yī)院能否合理、合法收費起到至關(guān)重要的作用。下面將從七個方面來探討如何加強醫(yī)院的收費管理工作。

一、加強醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療收費管理小組

公立醫(yī)院應(yīng)成立專門的醫(yī)療收費管理小組，由分管院長任組長，財務(wù)部收費管理科牽頭，收款處、住院處、各臨床科室、微機中心、醫(yī)保辦等多個相關(guān)部門共同參與、各負其責(zé)。各臨床科室主任（護士長）為本科室醫(yī)療收費管理工作的第一責(zé)任人，對本科室的醫(yī)療收費管理工作全面負責(zé)，同時應(yīng)設(shè)立專職（兼職）價格錄入人員，成本核算員，配合醫(yī)療服務(wù)價格工作的開展實施，切實將每項收費政策落實到位，防止多收費、錯收費、漏收費情況的發(fā)生。各科室各部門應(yīng)充分意識到醫(yī)療收費管理工作的重要性，自覺規(guī)范收費行為，營造誠信、守法、規(guī)范收費的良好氛圍。

二、建立健全醫(yī)療收費管理規(guī)章制度

根據(jù)我院醫(yī)療收費工作實際情況，目前已經(jīng)建立了《青島市市立醫(yī)院醫(yī)療價格查詢制度》、《青島市市立醫(yī)院醫(yī)療價格咨詢管理制度》、《青島市市立醫(yī)院投訴接待制度》、《青島市市立醫(yī)院收費復(fù)核制度》、《青島市市立醫(yī)院費用審查制度》、《青島市市立醫(yī)院床位管理制度》、《青島市市立醫(yī)院住院費用一日清單制度》等十幾項制度；財務(wù)部申報新項目新材料工作流程、財務(wù)部項目增加、調(diào)價、修改工作流程、財務(wù)部核查五萬元以上醫(yī)療費用流程、財務(wù)部新增醫(yī)保診療項目對照工作流程等六項工作流程以及崗位職責(zé)和工作標準等等。同時還準備了特殊檢查、特殊耗材、特需服務(wù)、醫(yī)保外用藥知情同意書等紙質(zhì)文件提前告知患者特殊醫(yī)療費用的具體情況，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。

三、規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格，推動醫(yī)院健康發(fā)展

2012年國家頒布了新的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》，一共9360項，涉及綜合、診斷、治療、康復(fù)、輔助操作和中醫(yī)六大類。新的醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范適當調(diào)整了護理、手術(shù)、診察等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格和中醫(yī)服務(wù)項目價格，降低了大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療和檢驗項目價格。

2015年4月1日，青島市新版首批5115項醫(yī)療服務(wù)項目價格公布執(zhí)行，其中綜合類49項，平均增幅約88 %；中醫(yī)類327項，平均增幅約210%；手術(shù)類3832項，平均增幅約137%；實驗診斷類907項，平均降幅約2.3%。

2015年4月3日，青島市公布了新版第二批178項影像類檢查降價項目，包括核磁共振、CT和超聲三類檢查項目，平均降幅在20%以上，最大降幅為3.0T核磁共振檢查，收費標準由原來的每次1000元降至每次280元，降幅為72%。

2015年4月9日，青島市公布了新版第三批77項核醫(yī)學(xué)診斷類降價項目，降幅為5%～50%，平均降幅約19%。

針對青島市新版醫(yī)療服務(wù)項目價格文件的出臺，收費管理科及時對最新的物價文件進行了學(xué)習(xí)研讀，對新舊收費項目逐一進行對接；對門診醫(yī)生工作站、體檢中心項目逐一進行對照；對項目內(nèi)涵的內(nèi)容仔細研究；對除外內(nèi)容中涉及的材料進行強調(diào)；對醫(yī)療收費中易出錯部分和收費重點部分及時對相關(guān)科室進行培訓(xùn)。同時我院還成立了價格巡查小組，新舊銜接階段每天對各病區(qū)進行不間斷巡查，對新版醫(yī)療服務(wù)項目的價格公示情況、收費情況、政策解釋情況、患者意見建議處理等情況進行實地督查，及時解決上報存在問題，避免發(fā)生違規(guī)收費、發(fā)生投訴，確保新版醫(yī)療服務(wù)價格的順利實施。

四、加強人員培訓(xùn)，強化人才建設(shè)

收款處是醫(yī)療收費管理工作的第一道關(guān)口。收費人員要充分認識到醫(yī)療收費工作的嚴肅性、重要性和法制性，要熟知最新的收費標準、收費項目和收費范圍，做到統(tǒng)一、 規(guī)范、合理、準確收費，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，提高收費的準確率和工作效率。同時，醫(yī)院要加強對收費人員的職業(yè)道德教育，通過對收費人員的思想教育、溝通技巧及行風(fēng)行業(yè)服務(wù)態(tài)度的教育，使他們意識到自己處于服務(wù)窗口，自己的言行直接關(guān)系到整個醫(yī)院的社會形象，從而加強自身責(zé)任感和榮辱觀，遵守職業(yè)道德，保證資金的安全。

住院患者出院前由各病區(qū)辦公桌護士對長期、臨時醫(yī)囑、各項檢查化驗項目逐一進行認真審核，查對各項計費是否正確，有無自立項目、分解項目、套收項目、重復(fù)計費和漏收費現(xiàn)象發(fā)生，確保在患者出院結(jié)算前更正完畢。患者結(jié)算時由住院處人員再次對各類收費項目進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時向相關(guān)科室反饋，保證住院費用準確無誤。

同時公立醫(yī)院還應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育和誠信教育，一切以病人為中心，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，自覺維護醫(yī)院的信譽和白衣天使的形象，在治療過程中做到規(guī)范檢查、合理用藥、適當治療、正確收費。嚴格禁止將醫(yī)務(wù)人員收入與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤；及時制止為追求經(jīng)濟利益而發(fā)生的不合理用藥、用材和檢查檢驗行為，防止“兩頭翹”現(xiàn)象的發(fā)生。

五、加大收費透明力度，實行陽光收費

看病難、看病貴已經(jīng)成為當今社會的一個焦點話題。患者就診過程中在關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時更加關(guān)注自己的醫(yī)療消費是否合法、是否正確。對此青島市立醫(yī)院在門診大廳、住院處、門診科室、各病區(qū)采取電子觸摸屏、滾動屏等形式對醫(yī)療收費情況進行了明確的公示以方便患者隨時即時查詢藥品、檢查、手術(shù)、化驗、耗材、住院等各項費用。同時對住院患者每日發(fā)放一日清單及時了解當日發(fā)生的住院費用?；颊呋蛘呒覍賹︶t(yī)療收費若有疑問，各病區(qū)護士站和收費管理科給予耐心解答，對存在的問題及時解決處理，做到讓患者及家屬理解并滿意，讓老百姓看病看得放心，花錢花的明白。

六、加強對醫(yī)療收費的考核，建立績效評價機制

收費管理科工作人員每月到病案室抽取一定比例的出院病人的病歷，根據(jù)該病人的住院號打印出住院費用明細，核對醫(yī)囑與收費是否一致，收費項目是否規(guī)范。若發(fā)現(xiàn)多收、漏收、分解收費、自立項目收費、缺乏收費依據(jù)等違規(guī)行為，立即下達整改通知書進行改正并跟蹤改進情況，對存在的共同性問題進行指導(dǎo)匯總歸類，同時將檢查分值和結(jié)果每月形成醫(yī)療收費核查通報，MOA上全院進行公示，并與科室績效考核相掛鉤。每月到臨床科室對收費工作展開調(diào)研，采取日常監(jiān)督、專項監(jiān)督、患者監(jiān)督相結(jié)合的方法，病人住院時發(fā)放意見卡、滿意度調(diào)查表、出院病人隨訪表，征求患者的意見和建議，確保醫(yī)療收費管理工作的良性循環(huán)、有效運作。對病人投訴中反映的問題進行調(diào)查核對，提出處理意見，要求科室限期改正，同時做好工作檢查記錄，對檢查中出現(xiàn)的問題提出改進方案，保證收費工作合理化。

七、重視醫(yī)院信息化建設(shè)，促進醫(yī)療收費管理

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，信息化管理在醫(yī)院管理、醫(yī)療收費管理工作中的作用越來越明顯。收費管理科工作人員對醫(yī)院HIS系統(tǒng)中醫(yī)療服務(wù)項目的收費編碼、規(guī)格、計價單位、價格、備注、住院收據(jù)類別、門診收據(jù)類別、核算項目類別、會計科目類別、病案首頁類別等信息進行準確錄入，確保醫(yī)療收費項目基本信息正確無誤。在符合相關(guān)法律法規(guī)的前提下，根據(jù)臨床科室工作要求對價格信息進行錄入、核對、修改、增減、維護等，有效防止科室自立項目，自定收費標準現(xiàn)象發(fā)生，臨床科室只負責(zé)錄入，不得隨意變動價格。青島市市立醫(yī)院推出的“一卡通”服務(wù)，為患者節(jié)省時間的同時也使得醫(yī)療收費更加規(guī)范、更加人性化服務(wù)。患者僅憑一張卡就可以進行掛號、劃價、交費、就診、取藥、打印化驗報告等多功能操作。同時患者就診過程中取消了傳統(tǒng)的手工處方，實行電子處方、電子醫(yī)囑，醫(yī)療收費系統(tǒng)自動劃價，確保了所有收費價格的準確性和權(quán)威性。

參考文獻：

[1]王曉京.公立醫(yī)院醫(yī)療收費監(jiān)管規(guī)范化研究[J].中國醫(yī)院，2013（05）.

[2]郭寶財.醫(yī)療收費價格管理的實踐與體會[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012（06）.