導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保定點門診管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、醫(yī)保定點店沒有核心競爭力

目前我國的醫(yī)保定點藥店，其實是沒有核心競爭力的，依靠定點資格的取得就可以獲得足夠的客流量、營業(yè)額和銷售利潤。因此他們的服務(wù)技能、藥學(xué)服務(wù)水平等方面大都沒有明顯優(yōu)勢，也大都不正規(guī)，不是真正靠賣國家規(guī)定的基本藥物目錄內(nèi)的產(chǎn)品。

未來隨著新醫(yī)改的深化，按照政府新醫(yī)改的推進安排，到2010年年底，基層醫(yī)療機構(gòu)基藥目錄產(chǎn)品使用比例是60%，2012年底則要達到100%，基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品使用在基層醫(yī)療單位是零差率，價格上有明顯優(yōu)勢；加上醫(yī)保深入、患者呼聲日高以及各地基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為了留住患者，基層醫(yī)療機構(gòu)的門診患者購藥可以報銷的比例正在逐步提高，廣州每人每月可以報銷300元，加上零差率后，定點藥店就沒有任何優(yōu)勢。

二、新醫(yī)改藥店的定點資格和政策限制

1、數(shù)量不可能無限多。

由于政府財政支付能力和城市職工和居民參保覆蓋率的限制，任何地方政策都不可能全面放開醫(yī)保定點藥店的審批，目前絕大多數(shù)城市醫(yī)保定點藥店數(shù)量都低于城市藥店數(shù)量的10%。比如廣州6000多家藥店，醫(yī)保定點資格僅400家左右。

2、準入標準越來越高。

目前的準入標準大概有：（一）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的副本及復(fù)印件；通過GSP認證的證明材料； （三）藥師注冊證或資格證及其與零售藥店的勞動關(guān)系證明原件及復(fù)印件；（四）相應(yīng)的醫(yī)療保險管理制度和藥品經(jīng)營品種清單；（五）零售藥店醫(yī)療保險管理人員、藥店職工及各類專業(yè)技術(shù)人員名單；（六）市勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴格執(zhí)行國家和省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥，24小時提供服務(wù)的能力，經(jīng)營品種不得少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥的90％。藥品抽驗連續(xù)2年合格率達100％，無違法違規(guī)行為，定點期內(nèi)不得發(fā)生假藥案件；能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗，營業(yè)人員必須經(jīng)地{市)以上藥品經(jīng)營管理部門培訓(xùn)合格，并取得有關(guān)部門發(fā)放的藥品經(jīng)營職業(yè)資格證和健康證；能嚴格執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度。

2009年《廣州市醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》 從3月1日起正式實施， 針對不同類型的藥店，其銷售營業(yè)額有不同的要求：經(jīng)營中藥的零售藥店日均2000元以上，經(jīng)營綜合藥品的零售藥店日均4000元以上，連鎖經(jīng)營企業(yè)在大型商場內(nèi)直營的零售藥店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出臺的《河南省基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》有了距離限制：凡申請醫(yī)保定點的零售藥店，有500米距離的限制。上海的規(guī)定 “同一條街只能設(shè)一家醫(yī)保定點藥店”。杭州市勞動保障部門則早就規(guī)定，現(xiàn)有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店1000米范圍內(nèi)不新增定點。

投資其他軟硬件：電腦一臺、刷卡機一臺、打印機一臺、專用軟件一套，大約需要9000多元；

每月向電信局繳納一定金額的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運行費。各地繳納的標準不一。各地還對醫(yī)保定點店進行分級考核、公開招標等限制措施。

3、管理制度上的限制

藥店的主管部門是食品藥品監(jiān)督管理局，醫(yī)保中心作為社保局下屬的事業(yè)單位，并非行政部門，其同零售藥店之間應(yīng)該是合同關(guān)系。 既然是合同關(guān)系，協(xié)議的內(nèi)容就應(yīng)該由雙方協(xié)商制定。但現(xiàn)實卻是，藥店的聲音很小，即使是行業(yè)協(xié)會，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就會長期得不到資格或被死死盯住進行監(jiān)管。也有地方告民政部門，但作用甚微。

4、非藥品的禁銷的限制

醫(yī)保定點藥店由于很少能拿到醫(yī)院外流的處方，筆者曾經(jīng)多次演講中說過，醫(yī)藥分開的標志不是醫(yī)院設(shè)不設(shè)藥房，而是處方能否外流，目前醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，補償機制不到位的情況下，醫(yī)院就千方百計不讓處方外流，藥店于是想起對策，這就是各種套取醫(yī)保資金的行為：主要有：不按處方規(guī)定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方；違反藥品價格政策；向參保人員出售假藥、劣藥；為參保人員套取個人賬戶現(xiàn)金；用參保人員的個人賬戶銷售主副食品、化妝品、日用品等；其他違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為?！∮谑呛颖笔趧雍蜕鐣Ｕ喜块T近日發(fā)出通知，從2006年1月16日起，醫(yī)保定點藥店仍然擺放和銷售化妝品及生活用品，將取消醫(yī)保定點資格。接著各地同樣舉措迅速蔓延。估計有些地方時自己辦的藥店，非藥品才遲遲不要求撤柜，連鎖藥店對此則很是憤怒，我符合GSP標準和《藥品管理法》，營業(yè)執(zhí)照上有一些非藥品的經(jīng)營資格，你憑什么要我下柜??？但社會勞動保證部門就是堅決這樣做，各地藥店為了保住定點資格還是乖乖就范。

以后這樣的限制一定會越來越嚴格，執(zhí)法力度也同樣是越來越強。

三、醫(yī)保定點店的未來趨勢

1、非基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售慢慢擴大

醫(yī)保目錄產(chǎn)品大于基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品數(shù)量。加強對于醫(yī)保目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，淡化基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，這樣就可以區(qū)別于基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。

2、提高服務(wù)水平和能力，以服務(wù)促進非報銷刷卡品種銷售

可以預(yù)見，由于社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)是政府舉辦，政府買單，機制的問題，使得他們的服務(wù)意愿和服務(wù)態(tài)度，以及服務(wù)數(shù)量上都不會有積極性，能夠少干點他們不會選擇多干。這就是國有體制的通病，機上基層醫(yī)療機構(gòu)人才的匱乏，他們的服務(wù)水平肯定好不到能力去，這就給醫(yī)保定點店留下機會，醫(yī)保定點藥店，可以通過積極主動、熱情周到、系統(tǒng)推進的高水平的藥學(xué)征服患者，說法他們除了可以刷卡的產(chǎn)品外，自費多花錢購買一些高檔高端升級換代藥品產(chǎn)品。帶動整個非醫(yī)保品種的銷售。

篇2

一、工作開展情況

一是異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)不斷增加。目前，本區(qū)15家基本醫(yī)保定點醫(yī)院全部納入了異地住院費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，2家區(qū)級醫(yī)院納入了跨市州門診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，15家醫(yī)院和86家藥店納入了職工醫(yī)保個人賬戶跨市州聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，區(qū)人民醫(yī)院納入了職工醫(yī)保普通門診費跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。目前尚未開通跨省門診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

二是加強異地就醫(yī)政策宣傳。落實省醫(yī)保局關(guān)于做好異地就醫(yī)工作要求，連年開展異地就醫(yī)政策集中宣傳到車站、到醫(yī)院、到農(nóng)村、到社區(qū)、到用人單位“五進”活動，加強醫(yī)保電子憑證的申領(lǐng)激活，提高了參保人員政策知曉度。

三是異地就醫(yī)經(jīng)辦管理逐步規(guī)范化。2019年機構(gòu)改革完成后，我局完善了《內(nèi)部業(yè)務(wù)操作規(guī)范》，明確了異地就醫(yī)結(jié)算政策依據(jù)、所需資料、審核流程和具體時限要求，做到了異地就醫(yī)費用按時足額支付。規(guī)范了業(yè)務(wù)管理，便民的同時提高了經(jīng)辦效率。

2020年成功實現(xiàn)住院費異地直接結(jié)算1009人次，基金支付978.73萬元；職工醫(yī)保普通門診費跨市州聯(lián)網(wǎng)結(jié)算2.7萬人次，支付費用257萬余元。暫無門診特殊疾病跨市州聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和普通門診費跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)。

二、門診費跨省異地就醫(yī)存在的問題

一是待遇政策差異大。目前基本醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，省與省之間，市州之間待遇政策差異大，給聯(lián)網(wǎng)結(jié)算造成了障礙。例如南京市參保人員醫(yī)保個人賬戶資金累計結(jié)余金額超過3000元的部分，可用于支付本人健身費用，年度使用限額為2000元。而我市無限額規(guī)定。

二是經(jīng)辦管理不一致。經(jīng)辦管理上各地規(guī)定不一樣，譬如關(guān)于門診費異地就醫(yī)是否備案不一致，長期異地居住人員的職工醫(yī)保門診賬戶金額有銀行直發(fā)的，有計入醫(yī)保電子憑證的。

三是基金監(jiān)管難。參保地經(jīng)辦機構(gòu)限于人員緊張、路途遠、取證難等原因，無法保證基金支付的合規(guī)性，存在經(jīng)辦風(fēng)險。

四是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率不高。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)藥機構(gòu)少，覆蓋人群有限；跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算依托第三方平臺進行數(shù)據(jù)交換，易出現(xiàn)掉數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)滯后、數(shù)據(jù)報錯等問題；本區(qū)為勞務(wù)輸出地，居住的外省基本醫(yī)保參保人員少，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人員更少，加之門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作才開始，因此目前暫無相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)。

三、工作建議

一是提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次?；踞t(yī)保實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，并逐步實現(xiàn)國家統(tǒng)籌。

二是完善異地就醫(yī)經(jīng)辦管理制度。建立參保地、就異地的經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)作機制，明確異地就醫(yī)的經(jīng)辦管理職責(zé)，特別是就異地監(jiān)管職責(zé)，盡量避免出現(xiàn)監(jiān)管漏洞和監(jiān)管真空。

篇3

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；定點醫(yī)療機構(gòu)；財務(wù)管理

國家實施醫(yī)療保險制度，目的是建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和職工、城鄉(xiāng)居民個人的承受能力，保障職工或城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度?？刂漆t(yī)療費用的不合理增長，遏制醫(yī)療資源的不當浪費，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然需求，醫(yī)療保險制度最根本的目的是為了滿足人們的基本醫(yī)療需求。當前，隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷改革，進一步擴大了醫(yī)保的覆蓋面，參保人數(shù)也隨之增多，如何對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行科學(xué)管理，控制醫(yī)療費用的增長速度，實現(xiàn)“收支平衡，稍有結(jié)余”的醫(yī)?；鹉繕?，是大多數(shù)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)所面臨的共同問題。因此，對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理現(xiàn)狀進行分析和研究，具有十分重要的現(xiàn)實性意義。

一、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理的現(xiàn)狀分析

我國醫(yī)療保險基金的支出是通過醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對參保病人提供醫(yī)療服務(wù)的方式實現(xiàn)的。但當前由于醫(yī)療機構(gòu)的補償機制和自身利益的驅(qū)動不足，導(dǎo)致很多定點醫(yī)院在為參保的入院病人提供醫(yī)療服務(wù)時，不能自覺嚴格地執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)保政策。部分定點醫(yī)療保險機構(gòu)對病人的住院費用結(jié)算時存在差誤，為了套取更多的統(tǒng)籌基金，私自將住院次數(shù)分解；一些醫(yī)療機構(gòu)對本醫(yī)院的住院標準把握不到位，或是因為人為因素，為不符合住院標準的患者也辦理了住院手續(xù)，大大加重了醫(yī)療保險基金的負擔(dān)；一些醫(yī)療機構(gòu)未設(shè)置嚴格的用藥制度，為了謀取更大的利潤，本來可以使用價格優(yōu)惠、效果較好的普通類或國產(chǎn)藥品，卻私自為參保患者選用價格昂貴的珍貴藥材或是進口藥品，加劇了參?；颊叩慕?jīng)濟負擔(dān)。此外，很多定點醫(yī)療機構(gòu)存在嚴重的濫檢查現(xiàn)象，對參保的住院病人，不論是哪種病因，都必須進行一次全面的綜合性檢查，致使住院費用大大增加，還有些患者為了報銷醫(yī)藥費，時常會出現(xiàn)冒名頂替的情況，這些客觀因素在很大程度上增加了醫(yī)療保險管理的難度。

二、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理出現(xiàn)問題的原因探析

1.過度追求經(jīng)濟利益。很多定點醫(yī)療機構(gòu)為了增加本醫(yī)院的經(jīng)濟收入，過度謀求最大化的經(jīng)濟利潤。此外，由于醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度存在弊端，導(dǎo)致很多醫(yī)護人員的工資及獎金直接與本醫(yī)院的經(jīng)濟收入相掛鉤，致使很多醫(yī)護人員沒有從參保病人的利益出發(fā)，而是誤導(dǎo)消費，不僅損害了參保人員的合理醫(yī)療需求，也在很大程度上加劇了參?；颊叩慕?jīng)濟負擔(dān)，這種現(xiàn)象在當前人均定額費用標準償付的醫(yī)療保險報銷中普遍存在。2.醫(yī)療服務(wù)市場具有壟斷性。導(dǎo)致醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理存在問題的另一個重要的因素就是醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性。醫(yī)院是醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，與其他服務(wù)行業(yè)相比，醫(yī)療服務(wù)具有自身的獨特性，其實質(zhì)就是一種壟斷性的服務(wù)，對于絕大多數(shù)的參?；颊叨?，他們自身根本無法對醫(yī)生制定的診治方法和醫(yī)療質(zhì)量進行判斷，對他們而言，并不清楚自己需要進行那些檢查、采取何種治療方法，只能完全聽從于醫(yī)務(wù)人員。正是這種特殊的醫(yī)療服務(wù)，致使醫(yī)院對參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求采取有意識的人為誘導(dǎo)，從而增加治療費用，最終謀取更大的經(jīng)濟利益。3.參保人員自身原因。一方面，對于大多數(shù)的參保人員來說，對當前國家出臺的相關(guān)醫(yī)保政策及用藥范圍等規(guī)定并不完全了解，對醫(yī)院缺少有效的群眾性監(jiān)督和社會監(jiān)督，從而為一些誤導(dǎo)消費的情況提供了便利。另一方面，參保人員入院后因為從心理上害怕得罪醫(yī)生和護士會影響自己的治療，因此，很多患者會一味地聽從醫(yī)生和護士的各項安排，這又無形中“縱容”了醫(yī)護人員，導(dǎo)致上述各種問題的出現(xiàn)。

三、提高醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理的對策

1.加強宣傳和學(xué)習(xí)，確保財務(wù)管理人員深入了解《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》。一是明確相關(guān)責(zé)任人掌握協(xié)議的內(nèi)容。為了更好地履行該協(xié)議，定點醫(yī)院的各職能部門必須明確具體的責(zé)任人，深入學(xué)習(xí)協(xié)議的各條款內(nèi)容，這樣才能減少各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。協(xié)議中明確規(guī)定當定點醫(yī)院對入院參保人員使用的藥品高于國家或省級價格部門的定價；冒名頂替者或是不符合住院標準所產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費用；不能提供真實的病歷、發(fā)票或是與參保病人的病情不相關(guān)的其它醫(yī)療費用；未經(jīng)價格主管部門的批準而收費的項目等情況，均不屬于醫(yī)保報銷的范圍。因此，醫(yī)院各科室在具體工作中，必須了解和掌握這些內(nèi)容，按照協(xié)議條款開展各項醫(yī)療服務(wù)。二是指定專門人員負責(zé)保險相關(guān)事宜。隨著醫(yī)療保險的覆蓋面逐步擴大，參保人員數(shù)量明顯增加，定點醫(yī)院醫(yī)療保險患者的門診及住院率隨之升高，大大加重了相關(guān)的工作量。針對這一現(xiàn)實情況，醫(yī)療保險定點醫(yī)院必須積極建立和完善相關(guān)的工作機制，設(shè)置相應(yīng)的部門，配備專業(yè)人員及先進設(shè)備，財務(wù)部門應(yīng)指定專門的人員負責(zé)醫(yī)療保險參?；颊叩淖≡旱怯?，進行相關(guān)醫(yī)療費用的結(jié)算等工作。2.積極創(chuàng)新財務(wù)工作方法，加強與相關(guān)部門及患者的聯(lián)系。醫(yī)療保險定點醫(yī)院在開展財務(wù)管理工作時，所涉及的內(nèi)容更加復(fù)雜，難度也較大。醫(yī)保定點醫(yī)院的會計核算與非定點醫(yī)院相比，不僅要建立具體的收支明細科目，確保各項收支有憑據(jù)，在記賬方式上應(yīng)采用復(fù)式記賬法，對醫(yī)院發(fā)生的各項醫(yī)療保險費用要在相互聯(lián)系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式，一來可以明確了解醫(yī)院各項醫(yī)療保險賬款的往來業(yè)務(wù)；二來通過賬戶記錄，可以將醫(yī)院醫(yī)療保險經(jīng)濟活動的過程和結(jié)果完整系統(tǒng)的呈現(xiàn)出來。目前，我國醫(yī)療保險制度正在加快改革，給醫(yī)療保險定點醫(yī)院的財務(wù)管理工作提出了新要求和新挑戰(zhàn)，因此，醫(yī)院財務(wù)管理部門必須充分認識到新形勢下財務(wù)管理工作面臨的新問題，并積極創(chuàng)新傳統(tǒng)的財務(wù)管理方法，有針對性的采取解決措施。此外，還應(yīng)從醫(yī)院的實際出發(fā)，妥善處理好與各相關(guān)部門和服務(wù)對象的關(guān)系，最大程度的取得他們的理解、配合與支持，進一步提高醫(yī)院財務(wù)管理工作的水平和效率。3.提高思想認識，健全財務(wù)管理制度。醫(yī)療保險定點醫(yī)院的管理者和醫(yī)護人員應(yīng)提高思想認識，充分意識到醫(yī)院財務(wù)管理工作的重要性。此外，完善的財務(wù)制度是財務(wù)工作的基礎(chǔ)性保障，應(yīng)根據(jù)實際情況，進一步完善醫(yī)院的各項財務(wù)管理制度，用明確的制度遏制各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)院管理者及財務(wù)工作人員應(yīng)充分認識到性環(huán)境下財務(wù)管理工作所面臨的新問題和新內(nèi)容，并將其科學(xué)合理的進行完善和細化，將財務(wù)規(guī)章制度的約束和防范作用充分發(fā)揮出來，確保財務(wù)管理工作的順利開展。綜上所述，當前我國醫(yī)療保險定點醫(yī)院的財務(wù)管理工作面臨著很多問題，應(yīng)進一步完善醫(yī)院的財務(wù)管理制度，不斷創(chuàng)新財務(wù)管理方法，保證財務(wù)管理工作健康有序地開展。

參考文獻：

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[2]賈愛華.芻議如何避免定點醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險[J].全國商情(理論研究),2014,07:88.

篇4

一視同仁

日前，經(jīng)福建省政府同意，福建省人社廳、省衛(wèi)計委、省財政廳出臺《推進福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動十條措施》，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，進一步支持和促進公立醫(yī)院改革。

一般診療費

個人只要付1.5元

《措施》明確，對實行藥品零差率改革的醫(yī)療機構(gòu)給予綜合補償，適當提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，將調(diào)整后的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。《措施》指出，落實一般診療費政策。對實施基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，將原有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，除個人支付1.5元外，其余全部列入醫(yī)保基金支付。

基層醫(yī)療機構(gòu)就診報銷可達90%

有關(guān)醫(yī)保報銷比例，《措施》給予明確，加大差別支付政策向基層傾斜。進一步拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與高等級醫(yī)院在報銷比例上的差距，職工住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例三級醫(yī)院75%左右、二級醫(yī)院80%左右、一級醫(yī)院90%左右；城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例三級醫(yī)院50%左右、二級醫(yī)院65%左右、一級醫(yī)院80%左右；新農(nóng)合住院政策范圍內(nèi)報銷比例縣外醫(yī)院50%左右、縣級醫(yī)院80%左右、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)90%以上。

慢性病處方用量

可增加至4周

《措施》完善了慢性病門診管理和擇日住院前門診費用納入醫(yī)保支付政策。

延長慢性病門診處方時限。對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性病患者，可適當延長門診處方用量至2～4周，減少就診頻次，方便慢性病患者就醫(yī)治療。對高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病患者的門診治療費用，不納入各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“醫(yī)療保險門診次均定額”管理。

將擇日住院前門診費用納入醫(yī)保住院費用結(jié)算。

民營醫(yī)院與同級公立醫(yī)院報銷政策相同

《措施》放寬了醫(yī)保定點準入條件，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和社會資本辦醫(yī)的發(fā)展。

對經(jīng)批準的承擔(dān)國家醫(yī)改任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，取消經(jīng)營面積的準入要求，符合條件的及時納入醫(yī)保定點范圍。

對經(jīng)批準的民營醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)，取消批準時限和空間距離的準入要求，符合條件的均可納入定點范圍，民營醫(yī)院執(zhí)行與同級公立醫(yī)院相同的報銷政策。

支持養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點。凡符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合定點條件的，可申請納入定點范圍。

（福州晚報記者 李 暉）

福建首開通服務(wù)平臺辦醫(yī)保 用支付寶繳納大學(xué)生醫(yī)保

從2014～2015學(xué)年開始，福州、泉州等地的大學(xué)生可通過“福建省學(xué)生服務(wù)平臺”辦理參加大學(xué)生醫(yī)保手續(xù)。其中，繳費環(huán)節(jié)可使用支付寶進行網(wǎng)上繳費，十分方便快捷。這也是我省首個開通支付寶繳納大學(xué)生醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

此前，福州醫(yī)保中心不斷對便民措施進行優(yōu)化和創(chuàng)新，聯(lián)合“福建省學(xué)生服務(wù)平臺”開發(fā)機構(gòu)進行“大學(xué)生醫(yī)保平臺”的研發(fā)工作，至今已在榕數(shù)十家高校運行了三年。該醫(yī)保平臺主要包含參保登記、參保審核、醫(yī)保繳納、報銷管理、醫(yī)保宣傳等功能。

本次開通的支付寶繳費業(yè)務(wù)，參保大學(xué)生可以通過網(wǎng)銀、支付寶、余額寶付款等方式，輕點鼠標即可完成繳費，還實現(xiàn)了24小時不間斷繳費，延長了繳費時間。

（海峽都市報）

福州醫(yī)保規(guī)范大額醫(yī)療費用手工報銷審核管理

8月5日，福州市醫(yī)療保險管理中心印發(fā)了《大額醫(yī)療費用手工報銷審核管理辦法》，加強對大額醫(yī)療費用發(fā)票真實性的核查，防范不法人員通過醫(yī)療費用手工報銷渠道弄虛作假騙取醫(yī)保基金。該《辦法》從2014年8月10日起正式實行。

為切實推進大額醫(yī)療費用手工報銷審核工作，福州市醫(yī)保中心成立了專門的工作小組，由工作小組對參保人員手工報銷大額醫(yī)療費用真實性進行審核和調(diào)查。《辦法》中所指的大額醫(yī)療費用是參保人員單次醫(yī)療費用在5萬元（含）以上的費用；同時，如對其他手工報銷醫(yī)療費用所涉及發(fā)票的真實性存有疑義的，也要進行審核和調(diào)查。

《辦法》對審核程序做出了明確規(guī)定，參保人員備齊手工報銷所需材料至福州市醫(yī)保中心費用審核科辦理報銷手續(xù)，參保人員單次醫(yī)療費用在5萬元（含）以上案例，由費用審核科收件人員填寫好《醫(yī)療費用手工結(jié)算核查表》后，將相關(guān)材料提交工作小組進入審核程序。工作小組對費用審核科提交的參保人員報銷材料的真實性和完整性進行審核和調(diào)查，一般需在10個工作日內(nèi)完成。調(diào)查結(jié)束后，工作小組集體研究作出案例審核和調(diào)查的初步結(jié)論，報中心主任批準后，將核查結(jié)果通報費用審核科。符合條件的，費用審核科按正常報銷流程進入報銷程序；對不符條件的，存在弄虛作假的，由費用審核科予以退回參保人員不予以報銷，并告知保留追究法律責(zé)任的權(quán)利。參保人員醫(yī)療費用在5萬元以下的，費用審核科按正常報銷流程，進行初審、審核，將其中存有疑義的案例提交工作小組進行審核。

在核查過程中，工作小組本著實事求是、弄清事實的原則，可通過發(fā)函協(xié)查、電話核實、實地核查等方式，要求參保人員就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或就醫(yī)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用補充保險承辦單位等部門協(xié)助核查。

同時，工作小組在對每一案例進行核查時，應(yīng)認真做好各種文字記錄和影像記錄，做好一案一檔，形成完備的檔案。并定期不定期召開專題會議，對相關(guān)案例進行分析，及時總結(jié)核查工作的經(jīng)驗和做法，不斷改進方式方法，建立長效機制。

（福州市醫(yī)保中心）

福州市民可在620多家藥店 為兩名家人

代繳醫(yī)保

獲悉，福州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可持社?？ǎ谌?20多家醫(yī)保定點藥店為2名家庭成員續(xù)繳下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費，這是一項涉及140多萬參保人員的便民舉措。職工醫(yī)保參保人可為兩名家人代繳費

福州市醫(yī)保中心表示，在繳費期限內(nèi)（每年7月1日至12月31日），參保人員可持本人社?？ǖ睫r(nóng)行網(wǎng)點，用現(xiàn)金辦理續(xù)保繳費業(yè)務(wù)（銀行現(xiàn)金解款單要注明本人身份證號碼），也可通過網(wǎng)上銀行繳費。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可到市醫(yī)保中心簽訂個人代繳協(xié)議，使用個人賬戶基金，為家庭成員繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費。

2013年12月起，市醫(yī)保中心推出便民措施：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可在全市620多家醫(yī)保定點藥店為1名家人續(xù)繳下一年度的醫(yī)保費用?！斑@項舉措受到參保人員的普遍歡迎?！笔嗅t(yī)保中心負責(zé)人表示，但不少市民也反映，家庭成員較多，希望能增加代繳的人數(shù)。市醫(yī)保中心響應(yīng)市民呼聲，決定從今年8月起，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可在全市醫(yī)保定點藥店為2名家人續(xù)繳下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費。

首次參保的城鎮(zhèn)居民需持本地居民戶口簿、身份證原件和復(fù)印件，港、澳、臺居民需提供居住一年以上的證明，以及本人近期免冠一寸彩照一張，到所屬社區(qū)居委會辦理參保登記。在繳納費用方面，市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保實行個人繳納和政府補助相結(jié)合的方式：政府補助340元/人，成年人個人繳納150元，未成年人個人繳納40元；重度殘疾人、低保人員、三無人員、重點優(yōu)撫對象、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人，個人繳納部分由政府全額補助。

福州市醫(yī)保開展醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)宣傳活動

以《中華人民共和國社會保險法》實施三周年和《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》實施一周年為契機，福州市醫(yī)療保險管理中心于近期組織開展了醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)宣傳活動，進一步提高參保人員和定點服務(wù)單位的法律意識。

一是舉辦法律法規(guī)培訓(xùn)班。7月16日上午，福州市醫(yī)保中心召集定點零售藥店負責(zé)人和經(jīng)辦人員舉辦專門的法律法規(guī)培訓(xùn)班，組織學(xué)習(xí)《社會保險法》和《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》，引導(dǎo)定點服務(wù)單位依法依規(guī)為參保人員購藥提供良好服務(wù)。

二是發(fā)放宣傳材料。組織印制相關(guān)法律法規(guī)宣傳材料，分發(fā)給參保人員、參保單位和“兩定”單位，累計發(fā)放宣傳材料1000多份，提高法律法規(guī)意識。

三是電子屏幕滾動宣傳。利用電子顯示屏，滾動播放有關(guān)醫(yī)療保險的各項法律法規(guī)和政策，方便參保人員更好地了解醫(yī)保政策。

四是政策宣傳進參保單位。組織工作人員深入?yún)⒈挝?，積極向參保單位負責(zé)人和工作人員解讀醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，引導(dǎo)用人單位自覺主動為員工辦理參保手續(xù)，維護員工的合法權(quán)益。

（福州市醫(yī)保中心）

“新窗口”展現(xiàn)新形象

――泉州市醫(yī)保完成服務(wù)大廳改造

為轉(zhuǎn)變醫(yī)保窗口服務(wù)形象，進一步提升服務(wù)水平，泉州市醫(yī)保中心結(jié)合黨的群眾路線教育實踐活動，按照邊學(xué)邊改具體要求，于近期完成了醫(yī)保服務(wù)大廳改造工作，同時啟用窗口叫號系統(tǒng)，設(shè)立“引導(dǎo)臺”，營造醫(yī)保溫馨服務(wù)。

泉州市醫(yī)保中心按照《社會保險服務(wù)總則》和《社會保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求》要求，對醫(yī)保服務(wù)大廳進行重新裝修，改進窗口服務(wù)環(huán)境。一是降低服務(wù)大廳窗口柜臺高度，方便了參保群眾和工作人員面對面交流；二是啟用自動排隊叫號系統(tǒng)，避免出現(xiàn)參保群眾排隊等候無序狀態(tài)；三是設(shè)立“引導(dǎo)臺”，由工作人員專職引導(dǎo)參保群眾辦事；四是設(shè)置雙液晶屏帶觸摸功能的液晶顯示屏，宣傳政策及辦事流程；五是設(shè)置觸摸屏式自助查詢機，提供個人參保賬戶基本情況、繳費明細和消費明細等查詢；六是在辦理等候區(qū)安放休息座椅和飲水機等；七是配置電子宣傳牌，實現(xiàn)不間斷的告示或通知。下一步，泉州市醫(yī)保中心還計劃建設(shè)電話總機呼叫系統(tǒng)，方便參保群眾電話咨詢。通過醫(yī)保服務(wù)大廳的改造，進一步塑造服務(wù)窗口新形象，帶動醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平和辦事效率的全面提升。

（泉州市醫(yī)保中心）

漳州醫(yī)保試行外傷住院醫(yī)院審批、結(jié)算

7月1日起，因外傷在漳州市醫(yī)院、一七五醫(yī)院、市中醫(yī)院住院治療的漳州市本級參保人員，可直接向所在醫(yī)院醫(yī)保辦申請外傷審批并可辦理刷卡結(jié)算，不需要再到漳州市醫(yī)保中心審批。

為進一步方便參保人員住院就醫(yī)，落實群眾路線教育活動為民辦實事具體措施，近日，漳州市醫(yī)保中心與漳州市醫(yī)院、一七五醫(yī)院、市中醫(yī)院簽署協(xié)議，自7月1起漳州市本級試行外傷住院刷卡結(jié)算由醫(yī)院醫(yī)保辦審批，不再由市醫(yī)保中心審批。這次試點，是由漳州市醫(yī)保中心向三家醫(yī)院委托授權(quán)，把審核權(quán)限前移，進一步方便參保人員。因處于試點階段，目前僅限于漳州市直、薌城區(qū)、龍文區(qū)的參保人員，不含其他各分中心參保人員。

協(xié)議同時規(guī)定，因外傷住院的參保人員住院，經(jīng)治醫(yī)師在接診時應(yīng)如實、及時、完整記錄致傷原因和意外受傷的情形。醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)按照《漳州市醫(yī)改方案實施細則》（試行）的規(guī)定，不得將參保人員應(yīng)當由工傷保險基金支付的、應(yīng)當由第三人負擔(dān)的、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的相關(guān)醫(yī)療費納入醫(yī)保刷卡結(jié)算范圍。對于外傷原因不詳、無法確定責(zé)任方或其他醫(yī)院醫(yī)保辦認為需要市醫(yī)保中心審批的，醫(yī)院要提醒參保人員攜帶入院記錄、門診病歷和社?？ā⒋k人身份證到漳州市醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)，醫(yī)院憑市醫(yī)保中心出具的《漳州市基本醫(yī)療保險外傷住院刷卡證明》刷卡結(jié)算外傷住院費用。直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算的外傷申報材料，醫(yī)院醫(yī)保辦負責(zé)嚴格把關(guān)并存檔備查。

（漳州市醫(yī)保中心）

南平市建設(shè)網(wǎng)上辦事大廳取得實效

在企業(yè)單位申報醫(yī)療保險繳費基數(shù)的工作現(xiàn)場，服務(wù)窗口辦理申報業(yè)務(wù)井然有序，與過去熙熙攘攘排長隊的場景形成了強烈反差，這是南平依托“E點通-醫(yī)療保險網(wǎng)上申報系統(tǒng)”開展網(wǎng)上申報便民舉措以來取得的明顯成效。目前，南平醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳已開展繳費基數(shù)申報、增員、減員、單位和個人基本信息變更等五項醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，占基金征繳科業(yè)務(wù)50%，今后將結(jié)合實際情況逐步增加網(wǎng)上辦理項目。過去，由于醫(yī)療保險繳費基數(shù)申報的時間緊、任務(wù)重，常出現(xiàn)排長隊、來回“折騰”現(xiàn)象，單位經(jīng)辦人員對此反映強烈，南平市本級去年開始啟用“網(wǎng)上辦事大廳”，有效提高繳費基數(shù)申報工作效率，今年已有608家企業(yè)單位通過網(wǎng)上申報醫(yī)療保險繳費基數(shù)，占總申報數(shù)的51%。今年在E點通服務(wù)器擴容升級改造的基礎(chǔ)上，南平市將加大E點通宣傳力度，在各縣（市、區(qū)）全面推廣啟用，著力打造高效便捷的網(wǎng)上辦事大廳。

（南平市醫(yī)保中心）

明明白白繳費 清清楚楚對賬

今年7月初，寧德市醫(yī)保中心已完成市直機關(guān)事業(yè)單位45065名參保職工的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)采集及核對工作，并將相關(guān)數(shù)據(jù)提交至寧德市郵政局以信函形式發(fā)放。目前，2014年上半年醫(yī)療保險個人賬戶對賬單已陸續(xù)發(fā)放至參保人員手中，對賬單內(nèi)容包括姓名、身份證號碼、個人賬戶余額、個人賬戶劃入明細表等信息，是反映參保人員及其用人單位履行醫(yī)療保險義務(wù)、享受醫(yī)療保險權(quán)益狀況信息的一項證明。參保人員可以從對賬單中了解半年內(nèi)個人醫(yī)療保險賬戶內(nèi)資金的增減變動情況，并有效行使監(jiān)督權(quán)利，真正實現(xiàn)了“明明白白繳費，清清楚楚對賬”。發(fā)放對賬單不僅為群眾提供了便捷的服務(wù)渠道，也是寧德市醫(yī)保中心踐行黨的群眾路線和開展民主評議政風(fēng)行風(fēng)活動的一項重要舉措。

（寧德市醫(yī)療保險管理中心）

平和縣職工醫(yī)保實現(xiàn)廈漳泉同城化

漳州市平和縣通過參保信息共享機制和醫(yī)療費用同城結(jié)算機制，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，實現(xiàn)職工醫(yī)保在廈門泉州兩市的全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點機構(gòu)的同城化刷卡結(jié)算。目前，廈漳泉三地全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)和藥店共有360家，一年來，已實現(xiàn)該縣參保人員在廈門和泉州異地住院實時結(jié)算296人次，直接報銷醫(yī)療費用463萬元，個賬刷卡支付20萬元；異地門診（含特殊門診）刷卡571人次，直接報銷醫(yī)療費用21萬元，個賬刷卡支付29萬元。廈門和泉州參保人員到該縣住院實時結(jié)算15人次，直接報銷醫(yī)療費用17萬元，個賬刷卡支付1萬元；門診刷卡406人次，個賬刷卡支付2萬元。

（平和縣人社局）

尤溪縣各醫(yī)療定點機構(gòu)8月起可即時結(jié)算商業(yè)補充醫(yī)療保險

今年7月底，尤溪縣各定點醫(yī)療機構(gòu)已按最新《福建省新農(nóng)合醫(yī)院信息系統(tǒng)接口技術(shù)規(guī)范》對醫(yī)院接口進行了升級，更新后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)了商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付的即時結(jié)算。

從8月1日起，辦理住院和門診特殊病種結(jié)算費用達到商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付標準的參?；颊撸瑢⒖稍陬I(lǐng)取醫(yī)療補償金時一并領(lǐng)取商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付金。該項措施的實施進一步減輕城鄉(xiāng)參?；颊叩尼t(yī)療負擔(dān)。

（尤溪縣人社局）

明溪縣人社局四措施提升農(nóng)民工維權(quán)

篇5

與此同時，為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費付費的醫(yī)保制度，在現(xiàn)階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫(yī)療保險，醫(yī)?；疬\行以“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”為原則，醫(yī)保基金是極其有限的。醫(yī)?；鹪谑褂煤椭Ц哆^程中，現(xiàn)行管理制度付費方式在很大程度上存在著機制滯后性，主要表現(xiàn)在對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費行為的監(jiān)管不力和監(jiān)管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會現(xiàn)象存在，一方面是醫(yī)?；鹩绕涫墙y(tǒng)籌基金支出的持續(xù)快速增長。

一、醫(yī)保基金支出增長的構(gòu)成與流向分析

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶金額按個人收入劃入，主要用于支付門診醫(yī)療費；統(tǒng)籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫(yī)療費和其它統(tǒng)籌基金范圍的支付。制度設(shè)計的目的是按照保險大數(shù)法則，提倡個人賬戶積累，小額醫(yī)療費由個人賬戶支付，大病大額醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付。隨著制度運行，個人賬戶按收入而非按醫(yī)療需求劃入，當個人賬戶不足時，統(tǒng)籌基金成為醫(yī)療消費的主要目標。

二、目前醫(yī)?；鹬С霰O(jiān)管難點

我國現(xiàn)行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要目的是對醫(yī)療費用合理性的監(jiān)督，即由醫(yī)保管理機構(gòu)代表參保人員通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議購買醫(yī)療服務(wù)，同時對醫(yī)療供方定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)療需方參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用進行監(jiān)督審核。但這種監(jiān)管存在滯后性。醫(yī)保監(jiān)管部門對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督主要是通過對就診結(jié)束患者的病史進行審核，對醫(yī)療機構(gòu)提供的不符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)進行拒付或懲罰性措施。醫(yī)保對已發(fā)生的不合理檢查、用藥拒付醫(yī)療費用只是事后行為，而且只是對部分被查到的不合理現(xiàn)象扣款，難以做到控制醫(yī)療費用和醫(yī)保基金支出增長的目的。

現(xiàn)階段，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制不健全，監(jiān)督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現(xiàn)：一是監(jiān)督法規(guī)不健全；二是監(jiān)管政策滯后；三是對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏技術(shù)標準；四是醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量薄弱。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，進一步實現(xiàn)全民醫(yī)保目標，提高保障層次和水平，基金支出規(guī)?？焖僭黾于厔菹?，醫(yī)療保險監(jiān)督管理顯然與之不相適應(yīng)，迫切要求對此加以研究和探索。

三、完善預(yù)警監(jiān)控機制、加強基金支出各環(huán)節(jié)監(jiān)管

1、建立醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度

按照現(xiàn)行政策，在一個參保年度內(nèi)，一個統(tǒng)籌地區(qū)繳費人數(shù)一定，繳費基數(shù)一定，繳費比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個統(tǒng)籌地區(qū)人均醫(yī)療費用增長、人均基金支出增長與地方經(jīng)濟增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應(yīng)保持同比增長。

在編制基金預(yù)算的基礎(chǔ)上，按照當年各項基金預(yù)算收入對當年醫(yī)保各項基金支出額度進行切塊預(yù)算管理，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療實行總額預(yù)算。

2、建立醫(yī)療基金運行指標，提高對醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。

基金預(yù)警分析不只是事后分析，應(yīng)做到實時預(yù)警，分析指標應(yīng)該細化。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)控統(tǒng)計指標體系，充分反映出醫(yī)療費用構(gòu)成及其相互關(guān)系，具備費用分析功能，對醫(yī)?；鹬С龅臉?gòu)成和流向做出及時全面的統(tǒng)計分析、判斷處理。

醫(yī)療保險監(jiān)控指標主要有：參保人員的人均住院費、平均住院日、住院率、住院患者在不同級別醫(yī)院的分布情況、定點醫(yī)院平均住院費及構(gòu)成、住院費用構(gòu)成指標：住院各費用段人次和費用；各級醫(yī)院住院個人負擔(dān)比重；當期平均日住院費用；住院費用增長率；重復(fù)住院率；門診轉(zhuǎn)住院率等監(jiān)控指標。

3、完善醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議制度

作為醫(yī)療消費的供方，定點醫(yī)院在醫(yī)療保險體系中具有重要作用：為醫(yī)療保險提供合格的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品；保證醫(yī)療保險的質(zhì)量；調(diào)控醫(yī)療保險資金消耗。定點醫(yī)院的行為對整個醫(yī)療保險系統(tǒng)具有舉足輕重的影響。從實施效果看，目前協(xié)議更多強調(diào)對定點醫(yī)院“面”的宏觀管理。為建立的醫(yī)保服務(wù)管理長效機制，應(yīng)將醫(yī)保服務(wù)管理延伸拓展到對醫(yī)生服務(wù)行為“點”的管理，不斷強化落實醫(yī)師的責(zé)任，真正把醫(yī)保服務(wù)管理管實、管好，達到看好病、不浪費的目的。通過協(xié)議醫(yī)師的申請登記、政策考試、協(xié)議簽訂、項目審核、費用確認、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫(yī)師評選等一整套制度，提高醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的管理效率和管理層次。

4、創(chuàng)新醫(yī)療保險基金付費方式

隨著醫(yī)保監(jiān)管部門的不斷探索，醫(yī)保付費方式也從過去單一的按比例核銷付費發(fā)展到現(xiàn)在單病種付費、總額控制付費、超額分擔(dān)付費等多種付費方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個體差異以及醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，任何一種單一的付費方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫(yī)生所說的“特殊性”），這就需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，在保障參?；颊呃娴那疤嵯虏粩鄤?chuàng)新付費方式，如組合式付費、按科別付費等綜合付費方式。

5、完善醫(yī)保監(jiān)管方式、加強對醫(yī)療費用形成過程中關(guān)健環(huán)節(jié)的監(jiān)控

加強醫(yī)療費用產(chǎn)生過程的三個關(guān)健環(huán)節(jié)即事前監(jiān)控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫(yī)療消費和醫(yī)療行為提前做出預(yù)警，最大程度縮短對醫(yī)療費用支出的反應(yīng)時間和距離，扭轉(zhuǎn)后付制結(jié)算的弊端。

事前監(jiān)控是對參保人員住院身份按照《醫(yī)療保險病種目錄》標準，通過醫(yī)療住院費用日清單的傳送，對參保人員的入院病情診斷，費用日清單進行檢查，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員可對參保人員住院費用情況、科室等信息了如指掌，及時監(jiān)控醫(yī)院收費行為，同時日清單不作為最后結(jié)算的依據(jù)，對基本醫(yī)療保險不予支付的住院情形提前作出預(yù)警監(jiān)控。

事中檢查是審核醫(yī)療費用發(fā)生的合理與否的重點。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員可將在院參保人員基本信息如數(shù)碼影像、指紋信息和歷史費用信息下載至便攜設(shè)備上，有針對性地進行實地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對住院參保人員治療時間在位情況檢查，防止掛名住院；對住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費用初審和最終審核。住院費用初審就是醫(yī)保監(jiān)管人員根據(jù)系統(tǒng)提供的出院參保病人的費用明細、病案首頁和相關(guān)資料,對參保人員住院醫(yī)療費用進行分析,必要時調(diào)閱完整病歷,找出不符合醫(yī)保管理規(guī)定的醫(yī)療費用項目,標明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協(xié)作監(jiān)管機制

當前我國醫(yī)療保險由于統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌地區(qū)間的政策、管理差異等原因，醫(yī)保管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議明確相互之間的責(zé)、權(quán)、利，一定程度存在著相互博弈的關(guān)系。

篇6

【關(guān)鍵詞】公共衛(wèi)生；服務(wù)現(xiàn)狀；對策

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）06-3945-02

1 資料與方法

1.1 一般資料：利用整群抽樣的方法，對庫爾勒市7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，45家社區(qū)服務(wù)站為調(diào)查對象。

1.2 資料來源：查閱近年來衛(wèi)生部、新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳有相關(guān)文件資料及統(tǒng)計資料?，F(xiàn)況調(diào)查資料：庫爾勒市52家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）標準化調(diào)查問卷。

1.3 調(diào)查方法：現(xiàn)場問卷調(diào)查、個人深入訪談。

1.4 統(tǒng)計分析方法：資料分析主要采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 10項基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況

1、以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點，逐步在全區(qū)統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理，目前已建立城鄉(xiāng)居民健康檔案336534人。對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理、定期隨訪和用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。2、為全市適齡兒童（含流動人口）接種國家免疫規(guī)劃疫苗，免疫規(guī)劃九種疫苗每月接種數(shù)據(jù)報告及時率和完整率達100%，免疫規(guī)劃九種疫苗基礎(chǔ)免疫接種率和加強免疫接種率均達98%以上，九種疫苗免疫程序合格率達96%以上，適齡兒童建卡建證率達98.1%，卡證相符率達94%，卡痕率達90%以上，群眾免疫規(guī)劃知曉率達93%以上。加強傳染病的發(fā)現(xiàn)、登記、報告和現(xiàn)場疫點處理工作，提高結(jié)核病、艾滋病等重大傳染病的追蹤隨訪到位率和規(guī)范治療管理率，逐步降低傳染病總發(fā)病率。3、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查2271人和產(chǎn)后訪視2158人。產(chǎn)前檢查率90.28%，產(chǎn)后訪視率77.09%，孕產(chǎn)婦住院分娩率99.86%；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率63.1%；高危孕產(chǎn)婦管理率98.84%，孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)3人。開展3歲以下嬰幼兒生長發(fā)育檢查。全市3歲以下兒童體檢13696次。全市出生嬰兒2158人次； 3歲以下兒童系統(tǒng)管理率44%。

2.2 存在問題

2.2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展公共衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量較差

目前我市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站45家，都為民營。由于服務(wù)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)力量等方面限制，加之醫(yī)療保險等政策制度不完善，“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的就醫(yī)模式和流程還未形成，社區(qū)服務(wù)機構(gòu)與大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診機制還未真正建立起來，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的健康發(fā)展。隨著醫(yī)療保險政策放開、慢病管理放開、個體醫(yī)療機構(gòu)準入放開、藥品價格放開，其原享受的政策優(yōu)勢逐步弱化，生存壓力逐年增大。出于生存壓力與逐利本性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)公益服務(wù)沒有得到充分體現(xiàn)，藥品零差率銷售未能惠及社區(qū)居民，應(yīng)承擔(dān)的公共服務(wù)職能未完全到位。

2.2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)沒有完全納入定點醫(yī)保。目前，我市45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)僅有10家（7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）納入州醫(yī)保定點?，F(xiàn)有6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站正在申請辦理醫(yī)保，其余均未納入州、市醫(yī)保定點，居民得不到就近基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)深層次的發(fā)展。

2.2.3精神衛(wèi)生人員缺失

重型精神病是基層10項基本公共衛(wèi)生服務(wù)一項內(nèi)容，庫爾勒市只有一個精神病院，而從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員沒有精神衛(wèi)生人員，那么在精神病的管理、健康教育，用藥指導(dǎo)和隨訪評價上就存在問題。

2.2.4基層專業(yè)技術(shù)人員和醫(yī)療硬件設(shè)施匱乏。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為城市“預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)”的中樞，自產(chǎn)生以來，其職責(zé)擔(dān)負的是城市居民的預(yù)防保健、基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理。但基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)存在醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平低、年齡偏高、學(xué)歷偏低、專業(yè)技術(shù)人才短缺的現(xiàn)象。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員來源渠道較窄，加之工作強度較高、待遇相對較低、績效工作難以開展，致使整體衛(wèi)生專業(yè)人才不足、人員不穩(wěn)，極大的影響衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平。

2.2.5轄區(qū)居民服務(wù)不同

轄區(qū)內(nèi)的居民一大部分是本地戶口，也有一小部分是外地戶口。由于戶口的不同，所得到的基本公共衛(wèi)生服務(wù)也不同，除了一些疫苗免費接種外，對外地戶口居民的慢性病、老年保健、重性精神病等，并沒有提供衛(wèi)生服務(wù)，不能實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化。

3 結(jié)論

目前我市已建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站45個，擁有社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員215多名，房屋和設(shè)備配置基本到位，經(jīng)費投入不斷加大，硬件配置不斷加強，服務(wù)功能逐步拓展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系基本建立。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人力資源不足、服務(wù)能力低、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的公辦民營性質(zhì)，成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵問題。

4 對策與建議

篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；應(yīng)收賬款；核算；管理

近年來， 隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，國家對居民社會保障體制及醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展較快，民營醫(yī)院迅速崛起，醫(yī)療行業(yè)的競爭越來越激烈。因此，做好現(xiàn)代醫(yī)院各項管理工作迫在眉睫，而應(yīng)收賬款的管理在醫(yī)院管理中的地位顯得尤為重要，那么，如何進一步做好醫(yī)院應(yīng)收款項的核算與管理，筆者有以下幾點粗淺認識。

一、應(yīng)收款項核算與管理的重要性

應(yīng)收賬款是醫(yī)院與其他單位或個人之間因醫(yī)療服務(wù)或者其他商品及服務(wù)的銷售而發(fā)生的債權(quán)，包括應(yīng)收在院病人醫(yī)療款、應(yīng)收醫(yī)療款、其他應(yīng)收款、預(yù)付賬款。

應(yīng)收賬款造成醫(yī)院一定數(shù)額資金被長期占用，降低醫(yī)院資金使用率、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率；應(yīng)收賬款可以增加醫(yī)院的利潤但不增加醫(yī)院的現(xiàn)金流入，長期不能收回的應(yīng)收款項虛增醫(yī)院當期利潤及事業(yè)基金余額，虛增醫(yī)院資產(chǎn)，粉飾醫(yī)院的實際經(jīng)營狀況，同時被占用資金的損失不僅包括其時間價值還包括其再投資的收益及產(chǎn)生的發(fā)展效益。

因此，在醫(yī)院財務(wù)報表分析時除了關(guān)注收支表上的利潤和資產(chǎn)負債表中的資產(chǎn)，還應(yīng)關(guān)注其應(yīng)收款項的金額及其周轉(zhuǎn)率，這樣才能保證其報表上反映的利潤是以充足的現(xiàn)金流入為基礎(chǔ)而不是由大量應(yīng)收賬款堆積成的。現(xiàn)金流入充足的醫(yī)院發(fā)展游刃有余，現(xiàn)金流入?yún)T乏的醫(yī)院無發(fā)展的后勁甚至生存都不能保障。

二、應(yīng)收款項的成因

1. 因病致貧確實無支付能力的、無子女或者子女不愿意承擔(dān)贍養(yǎng)義務(wù)的老年患者的醫(yī)療費用。

2. 急救中心送來的意外打架斗毆致死，身份無法確定人員的急救費；

3. 為參保人員墊付的醫(yī)?？钜蛭唇?jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)審核通過，醫(yī)保機構(gòu)不與撥付的款項；

4. 因事故糾紛，長期住院事故雙方都不愿意結(jié)算醫(yī)療費的患者的醫(yī)療費用。

5. 醫(yī)院因購進醫(yī)療設(shè)備，藥品、醫(yī)用耗材等預(yù)付給供應(yīng)商的預(yù)付款項。

6、醫(yī)院職工預(yù)借差旅費、向科室撥付的備用金、為職工代墊的社保款項等其他應(yīng)收款項。

三、應(yīng)收款項核算與管理中存在的風(fēng)險分析

1. 醫(yī)院的內(nèi)部管理制度不完善，缺乏對應(yīng)收賬款管理重要性的認識。

醫(yī)院是提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的單位，醫(yī)院的管理人員大部分是醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)人員，重視醫(yī)務(wù)管理工作，對財務(wù)管理缺乏充足的認識，醫(yī)院制定的各項管理制度更側(cè)重于如何提高醫(yī)療技術(shù)及護理服務(wù)的質(zhì)量，對財務(wù)管理沒有投入足夠的人力及物力，造成大部分醫(yī)院的財務(wù)管理制度薄弱。

2. 財務(wù)管理核算流程設(shè)計存在的問題

應(yīng)收賬款的管理是系統(tǒng)性的工程，貫穿于醫(yī)療服務(wù)提供的各個環(huán)節(jié)，從病人入院治療，到病人結(jié)算出院與病人進行款項收付結(jié)算、與醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算各項醫(yī)保墊付款項；購置醫(yī)療設(shè)備從授權(quán)審批、組織招標采購選擇供應(yīng)商，到采購合同的簽訂、款項的預(yù)付、設(shè)備的維護及尾款的支付等涉及到醫(yī)院的不同的科室及各層次人員；醫(yī)院內(nèi)部人員備用金、差旅費、培訓(xùn)費用及員工借款的支付與核銷等一系列的流程都要求醫(yī)院的管理部門制定一套嚴謹、適用、實用的制度，去規(guī)范醫(yī)院管理人員及職工的隨意行為，并能監(jiān)督其執(zhí)行并對其執(zhí)行的好壞做出相應(yīng)的獎懲。而大部分的醫(yī)院正缺乏這樣的流程管理，或者其相應(yīng)的管理流程不完備不適用其醫(yī)院的實際經(jīng)營狀況。

3. 財務(wù)、審計人員配備薄弱

醫(yī)院更重視醫(yī)護人員的管理和培訓(xùn)，財務(wù)人員在醫(yī)院不被重視，財務(wù)人員水平也參差不齊，沒有嚴格按崗位配備財務(wù)人員，財務(wù)人員的專業(yè)水平及其勝任度、責(zé)任心、對其工作崗位的熱愛程度都決定著醫(yī)院應(yīng)收賬款管理好壞。

4. 醫(yī)院各科室部門之間的疏于溝通與配合

應(yīng)收賬款的管理不只是財務(wù)、審計、信用部門的事情，醫(yī)院的各科室和部門的積極配合有效溝通，有利于款項的快速收回，而醫(yī)院的各科室部門之間責(zé)任不清，互相推諉，缺乏溝通， 影響應(yīng)收賬款迅速回收。

四、應(yīng)收款項的核算與管理中需要注意的幾個關(guān)鍵點

1. 完善醫(yī)院的內(nèi)部管理制度，健全應(yīng)收賬款管理制度。

首先，醫(yī)院的管理層要重視醫(yī)院的財務(wù)管理工作，制定應(yīng)收賬款管理的各項規(guī)章制度，組織協(xié)調(diào)各部門認真做好應(yīng)收賬款的事前、事中、事后的管控、監(jiān)督。其次，醫(yī)院應(yīng)設(shè)專人專職負責(zé)應(yīng)收賬款的管理，臨床科室有專人負責(zé)科室病人預(yù)交金的催交，根據(jù)各病人的經(jīng)濟負擔(dān)能力和誠信度，調(diào)整病人的費用預(yù)警線。最后，醫(yī)院將其應(yīng)收款項的管理列入該科室部門的績效考核內(nèi)容，調(diào)動全院人員的應(yīng)收賬款的風(fēng)險防范意識。

2. 規(guī)范應(yīng)收賬款的核算

應(yīng)收賬款包括應(yīng)收在院病人醫(yī)療款、應(yīng)收醫(yī)療款、其他應(yīng)收款、預(yù)付賬款。

應(yīng)收在院病人醫(yī)療款核算醫(yī)院應(yīng)向住院病人收取的醫(yī)療服務(wù)款項，醫(yī)院應(yīng)當按每個住院病人進行明細核算，該科目余額反映醫(yī)院應(yīng)收尚未結(jié)算的在院病人醫(yī)療款；臨床科室每天與財務(wù)科進行款項結(jié)算，科室安排專人負責(zé)科室病人預(yù)交金的催繳，對于部分欠款數(shù)額較大，多次催收無果的病人，科室負責(zé)人要查明原因，根據(jù)病人病情，區(qū)別對待，并及時通知財務(wù)及應(yīng)收賬款管理負責(zé)人采取相應(yīng)處理措施。

應(yīng)收醫(yī)療款核算應(yīng)向門診病人、出院病人、醫(yī)療保險機構(gòu)等收取的醫(yī)療款，該科目余額反映醫(yī)院尚未收回的應(yīng)收醫(yī)療款是醫(yī)院應(yīng)收款項的核心內(nèi)容，財務(wù)部門應(yīng)根據(jù)欠款人或單位設(shè)置明細核算，現(xiàn)在職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)合的參保病人占病人總數(shù)的90%以上，醫(yī)院墊付的醫(yī)?？钫紤?yīng)收款項很大比重，醫(yī)院每月末應(yīng)及時與醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算收回醫(yī)保墊付款，對醫(yī)保機構(gòu)拒付的醫(yī)?？钷D(zhuǎn)入壞賬損失。

預(yù)付賬款是醫(yī)院購進醫(yī)療設(shè)備，藥品、醫(yī)用耗材等預(yù)付給供應(yīng)商的預(yù)付款項，每年年度終了，醫(yī)院應(yīng)當檢查預(yù)付賬款，有確鑿證據(jù)表明預(yù)付賬款無望再收到所購貨物的應(yīng)先將其轉(zhuǎn)讓入其他應(yīng)收款，賬齡可連續(xù)計算，按其他應(yīng)收款的核算。

其他應(yīng)收款核算職工預(yù)借差旅費、為醫(yī)院科室撥付的備用金、為職工墊付款、等其他債權(quán)。每年末醫(yī)院要檢查應(yīng)收醫(yī)療款、其他應(yīng)收款并按醫(yī)院規(guī)定比例計提壞賬準備，以便反映應(yīng)收款項的真實金額。

3. 建立往來單位信用檔案

醫(yī)院應(yīng)建立往來單位的信用檔案，對首次發(fā)生業(yè)務(wù)往來的單位通過媒體或其他多種渠道詳盡了解其資信狀況，確保預(yù)付款項的安全性；并根據(jù)往來單位的信用級別分別制定不同的信用額度，信用度高的單位可以適當增加信用額度，對信用差的單位列入黑名單。

此外，醫(yī)院在簽訂購貨合同時，在不影響醫(yī)院信用的情況下盡量爭取對醫(yī)院有利的結(jié)算方式，比如貨到付款，先收貨后付款。

4. 做好應(yīng)收款項的函證及賬齡分析按應(yīng)收賬款類別實行分類管理

醫(yī)院的財務(wù)部門要做好應(yīng)收賬款的函證及賬齡分析工作。對函證未回函的應(yīng)收款需查明原由，特別是往來單位出現(xiàn)法人代表、財務(wù)人員更換時需要及時與往來單位對賬。對不同賬齡的應(yīng)收賬款分別采用不同的管理辦法，賬齡3個月以內(nèi)的，電話通知，3～6個月的，頻繁電話催收，3個月～1年的派人前往溝通，3年～5年的通過法律程序解決。醫(yī)院在制定收賬政策時，需要在應(yīng)收賬款的機會成本與壞賬損失和收賬的成本之間比較，選擇有利與醫(yī)院的收賬方案。

醫(yī)院對不同性質(zhì)的應(yīng)收款項應(yīng)分別采取不同的管理辦法，對應(yīng)收在院病人醫(yī)療款應(yīng)由相關(guān)住院科室負主要責(zé)任，值班人員每天查看管理系統(tǒng)中科室病人繳費情況，患者出現(xiàn)預(yù)付款余額不足時需及時催病人補交預(yù)付款，同時，醫(yī)院管理系統(tǒng)對在院病人應(yīng)設(shè)定合理的欠費限額；對參加醫(yī)保的患者入院之前做好參保患者的審核及備案手續(xù)以確保為患者墊付的醫(yī)?？钅苁栈兀剖裔t(yī)生及護理人員應(yīng)熟悉醫(yī)保的各項政策，在為患者制定治療方案時，從患者的利益出發(fā)，盡量不與醫(yī)保的政策相沖突，讓患者發(fā)最少的錢看好病。對于預(yù)付賬款醫(yī)院應(yīng)做好往來單位的資信調(diào)查，建立好單位的信用檔案， 確保設(shè)備或者貨物的及時到位。對確實無支付能力的貧困，無人照顧的患者在給予適當優(yōu)惠減免醫(yī)療費用的同時，應(yīng)及時為患者向當?shù)卣懊裾块T上報相關(guān)的手續(xù)，盡量為患者爭取到民生醫(yī)療救助款，為患者減輕醫(yī)療負擔(dān)。

5. 加強對醫(yī)?；颊叩墓芾?，嚴格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。

城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合政策實行后，病人住院費用70%以上部分由醫(yī)保機構(gòu)負擔(dān)。醫(yī)保管理機構(gòu)對參保病人制定一系列的限制條件，比如打架斗毆至傷有第三方責(zé)任人的患者醫(yī)療費用，美容修飾產(chǎn)生的醫(yī)療費用，沒有繳納參保款項的患者醫(yī)療費用等醫(yī)保機構(gòu)都不予報銷；醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的參保人員的目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院率都進行監(jiān)控，如果上述指標超標，將會受收醫(yī)保機構(gòu)的相應(yīng)處罰；醫(yī)保管理部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的“三費”（藥費、檢查化驗費、材料費）持續(xù)進行嚴格的高壓態(tài)勢監(jiān)控，對“三費”超標的醫(yī)院除扣發(fā)醫(yī)保墊付資金嚴重的取消醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的資格；部分常見疾病實行臨床路徑管理按單病種限額報銷，超過限額的住院費用醫(yī)院自己負擔(dān)。因此，醫(yī)院應(yīng)做好醫(yī)保病人的入院審核、謹防病人騙保、套保，同時加強病人治療費用控制、符合單病種條件的病人按臨床路徑制定治療方案，醫(yī)院各科室要嚴格控制好病人醫(yī)療費用及各項指標，嚴格執(zhí)行醫(yī)保的相關(guān)政策，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。

參考文獻：

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篇8

所謂縣域“四合一”醫(yī)聯(lián)體，就是在縣域內(nèi)建立多家能公平競爭，并能“集四種機制于一身”的農(nóng)村醫(yī)療聯(lián)合體。這四種機制是：一是讓眾多農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院與縣級醫(yī)院成為“一家人”（即建立緊密型綜合性縱向醫(yī)聯(lián)體）緩解看病難的機制；二是讓醫(yī)聯(lián)體自己“點菜”自己“埋單”（即采用允許參保人有“定點”自由的門診和住院醫(yī)保按人頭付費）緩解看病貴的機制；三是讓醫(yī)聯(lián)體的防病與治病融為一體（即讓預(yù)防保健納入保險范疇，將防病與治病費用打包與醫(yī)聯(lián)體實行按人頭付費）進一步緩解看病貴、看病難的機制；四是讓醫(yī)聯(lián)體不僅樂于而且善于成本與質(zhì)量控制（即不僅重視而且懂得現(xiàn)代醫(yī)院管理方法），使醫(yī)聯(lián)體在為農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉健康保險服務(wù)的同時自身也能得到健康、快速發(fā)展的機制。

那么如何建縣域“四合一”醫(yī)聯(lián)體？筆者認為如下幾點或可破解此難題。

“聯(lián)體”又“聯(lián)心”化解體制障礙

目前我國縣域內(nèi)公立縣級醫(yī)院與農(nóng)村基層（包括鄉(xiāng)、村）醫(yī)院基本上都不是“一家人”，有些縣即便成立了以技術(shù)和業(yè)務(wù)合作為紐帶的松散型醫(yī)聯(lián)體，同樣只是“聯(lián)體”卻沒有“聯(lián)心”。想要建立“四合一”醫(yī)聯(lián)體，就要充分利用現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生資源，建立以公立縣級醫(yī)院為龍頭、基層醫(yī)院為網(wǎng)絡(luò)的縱向緊密型縣域公立醫(yī)聯(lián)體，讓醫(yī)聯(lián)體成員不僅“聯(lián)體”而且“聯(lián)心”。

“四合一”醫(yī)聯(lián)體是以產(chǎn)權(quán)為紐帶，實行縣鄉(xiāng)村一體化，人財物統(tǒng)一管理，收益共享，風(fēng)險共擔(dān)的緊密型縱向醫(yī)聯(lián)體。為了提高基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，進而把更多的患者留在基層，縣級醫(yī)院必然會自覺承擔(dān)對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和進修任務(wù)。培訓(xùn)和進修結(jié)束之后，基層醫(yī)務(wù)人員必須全部返回，上級成員單位不得留用?？h級醫(yī)院還可定期和不定期派專家到基層組織學(xué)術(shù)講座和進行技術(shù)培訓(xùn)，并分階段進行考試?；鶎俞t(yī)務(wù)人員的考試成績與薪酬、職稱評定掛鉤。

由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的縣級醫(yī)院與基層醫(yī)院是真正的“一家人”，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的人力資源就能方便、快捷的流動起來，那么目前縣級醫(yī)院與基層醫(yī)院忙閑不均的狀況就會得到明顯改善，人力資源配置就能得到極大的優(yōu)化，這是松散型醫(yī)聯(lián)體很難做到的。

因此，只有公立縣級醫(yī)院與基層醫(yī)院是“一家人”，才能真正實現(xiàn)資源共享，充分利用醫(yī)聯(lián)體自身力量，提高基層成員單位的醫(yī)療技術(shù)水平，提高基層先進醫(yī)療設(shè)備的利用率，使更多的患者首診和康復(fù)在基層，進而緩解縣醫(yī)院人滿為患的局面。

至于有極少數(shù)縣的縣級公立醫(yī)院實力較為薄弱，可采用出讓股份（或被托管）給縣外三級醫(yī)院的方式，通過上掛外聯(lián)、靠大靠強，形成更大的城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體。

“鯰魚效應(yīng)”打破獨家壟斷局面

目前全國已建起來的縣域醫(yī)聯(lián)體，基本上都是公立的，不少是由政府“拉郎配”，行政干預(yù)也較多，而且在當?shù)刂挥幸患?。這種體制、機制和管理方式均有明顯缺陷的醫(yī)聯(lián)體，其運行效果可想而知。

筆者建議，可在民營資本較豐富的地方（貧困地區(qū)也可對外引資，還可利用商業(yè)保險機構(gòu)的財力），先建立非公立（包括民營和由民資控股的股份制）“四合一”醫(yī)聯(lián)體。非公立醫(yī)聯(lián)體在醫(yī)保定點、稅收減免、土地使用、職稱評定、科研立項、財政支持等方面與公立醫(yī)聯(lián)體享受同樣政策待遇。在初始階段還應(yīng)有更多的扶助政策。借鑒國有企業(yè)改革的經(jīng)驗，非公立“四合一”醫(yī)聯(lián)體一旦運行良好，不僅會倒逼當?shù)毓⑨t(yī)院真正改革，而且能推動當?shù)毓⑨t(yī)聯(lián)體的更好、更快的建立和發(fā)展。

健康保險方法倒逼醫(yī)聯(lián)體規(guī)范化

目前，醫(yī)療行業(yè)普遍存在利用“醫(yī)患信息不對稱”，通過為患者提供“過度醫(yī)療”創(chuàng)收，侵害患者利益現(xiàn)象；亦有利用“第三方付費”機制，通過“醫(yī)患合謀騙?！碧兹♂t(yī)?；穑趾⒈Ｈ?、國家和企業(yè)利益現(xiàn)象；如果醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)保“總額預(yù)付”管理，當醫(yī)聯(lián)體的總額預(yù)付指標用完后，患者有可能遭遇醫(yī)聯(lián)體“兩頭堵”（即基層醫(yī)院和縣級醫(yī)院均拒收患者）的困境。

如何有效防范上述問題？方法是將預(yù)防保健納入保險范疇，將我國現(xiàn)在的醫(yī)療保險提升為健康保險。將參保人的健康保險費用（包括門診、住院及預(yù)防保健費用，有條件甚至包括“社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)”費用）按在該醫(yī)聯(lián)體“定點”的人頭數(shù)（切勿誤解為按“就診”人頭數(shù)，更不要曲解為“總額預(yù)付”）實行包干，費用超支不補，節(jié)余歸醫(yī)聯(lián)體；同時允許參保人如對該醫(yī)聯(lián)體服務(wù)質(zhì)量不滿意，有定期（一般為一年，也可以適當延長時間）自由選擇其他任何一家醫(yī)聯(lián)體或任何一家普通醫(yī)院“定點”的權(quán)力，任何組織和個人不得干涉。參保人可在本人定點的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)免費享受預(yù)防保健服務(wù)，而且參保人的醫(yī)療保險和“社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)”均可享受比其他未采用該管理方法的醫(yī)聯(lián)體或普通醫(yī)院低很多的個人自費負擔(dān)。該方法就是“四一三”健康保險模式。

此保險模式能帶來的益處有以下幾方面：第一，減輕看病負擔(dān)，提高服務(wù)質(zhì)量。“四一三”模式讓醫(yī)聯(lián)體自己“點菜”自己“埋單”，并讓參保人有自由選擇定點的權(quán)力，醫(yī)聯(lián)體就會自覺控制“過度醫(yī)療”，并合理收費，不推諉患者；醫(yī)聯(lián)體還能自覺控制“醫(yī)患合謀騙保”行為，因而能在大幅度降低醫(yī)療和醫(yī)保成本的同時提高醫(yī)療效果和服務(wù)質(zhì)量。第二，能充分調(diào)動醫(yī)聯(lián)體自覺做好預(yù)防保健工作的積極性。同樣是因“四一三”模式是讓醫(yī)聯(lián)體自己“埋單”，為了讓參保人少生病，從而讓醫(yī)聯(lián)體獲得更多的健康保險利潤，醫(yī)聯(lián)體必然會積極、自覺地做好預(yù)防保健工作。第三，能留住更多的患者在農(nóng)村基層首診和康復(fù)。為了讓參保人少生病，少花醫(yī)聯(lián)體的錢，那么醫(yī)聯(lián)體必然會要求基層醫(yī)生主動上門做好居民，尤其是慢性病人的健康教育和預(yù)防保健工作。這樣，不僅能提升當?shù)鼐用竦慕】邓?，而且能將更多的病人留在基層。第四，能推動更多醫(yī)聯(lián)體的建立?！八囊蝗蹦Ｊ绞窃试S參保人有定期自由選擇一家醫(yī)聯(lián)體或一家普通醫(yī)院定點的權(quán)力，那么參保人必然更愿意選擇由縣級醫(yī)院和眾多基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)組成的，看病更方便的醫(yī)聯(lián)體定點。為了吸引更多的參保人定點，從而獲得更多的健康保險基金，必然會有更多具有技術(shù)優(yōu)勢的縣級醫(yī)院和具有區(qū)位優(yōu)勢的農(nóng)村基層醫(yī)院主動聯(lián)姻，通過抱團做強做大。第五，降低政府醫(yī)改管理難度?！八囊蝗蹦Ｊ绞贯t(yī)聯(lián)體在自己“點菜”、自己“埋單”的同時讓參保人有自由選擇定點的權(quán)力，那么醫(yī)聯(lián)體必然會自覺合理用藥和合理醫(yī)藥定價，政府則完全可以放寬對醫(yī)保和基藥目錄的限制，可將醫(yī)保和基藥目錄合二為一，還能放寬對藥價的限制。這樣，藥品生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)就會減少向政府部門公關(guān)，能有效減少收受賄賂腐敗現(xiàn)象；還能消除醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院與縣級醫(yī)院之間報銷藥品目錄數(shù)量不同等政策待遇的差異，就會有更多的農(nóng)村患者愿意選擇在農(nóng)村基層醫(yī)院首診和康復(fù)。

改財政“供需兼投”為“集中投需方”

目前存在一種“國家的錢向下走，患者和醫(yī)生卻向上涌”現(xiàn)象，而導(dǎo)致這種現(xiàn)象的直接原因是，政府對公立基層醫(yī)院實行財政基本“包養(yǎng)”（即人員工資、醫(yī)療設(shè)備、基本建設(shè)均由政府投資）政策，換來的必然是“干多干少、干好干壞一個樣”的“大鍋飯”機制，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性不高。如果將政府醫(yī)改投資集中用于幫助農(nóng)村居民提高健康保險（包括治病、防病和“社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)”等）水平，所有醫(yī)院都只能通過為參保人提供質(zhì)優(yōu)價廉的健康保險服務(wù)吸收健康保險基金生存和發(fā)展。為了生存和發(fā)展，許多農(nóng)村基層醫(yī)院（包括公立和非公立的）就會利用自己的區(qū)位優(yōu)勢，主動與縣級醫(yī)院聯(lián)姻，通過靠大靠強來增強自己抵御市場風(fēng)險的能力。如果政府改變對農(nóng)村公立基層醫(yī)院的“包養(yǎng)”政策，破除“大鍋飯”機制，真正讓基層醫(yī)務(wù)人員人盡其才，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬；加之醫(yī)聯(lián)體再出臺向基層醫(yī)院傾斜的物質(zhì)和精神（包括薪酬、升職和晉級等）鼓勵措施，就會吸引更多的醫(yī)療技術(shù)人才和管理人才自愿留在基層工作，甚至還可吸引醫(yī)聯(lián)體內(nèi)和社會上的人才主動要求到農(nóng)村基層醫(yī)院工作。

當政府不直接投資辦醫(yī)院了，那么政府就能把時間和精力從“辦”醫(yī)院轉(zhuǎn)移到“管”醫(yī)院上來。政府的責(zé)任除逐步加大健康保險投資力度外，就是監(jiān)督所有醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保的關(guān)系，防止醫(yī)聯(lián)體獨家壟斷。

醫(yī)聯(lián)體的成本與質(zhì)量控制

長期以來，由于壟斷我國醫(yī)療市場的公立醫(yī)院絕大多數(shù)由政府舉辦，因而即使服務(wù)成本再高、服務(wù)質(zhì)量再差也沒有破產(chǎn)倒閉的風(fēng)險。加之醫(yī)保管理方法不科學(xué)，導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療成本越高（越是濫用藥和濫檢查）、醫(yī)療效果越差（門診次數(shù)越多、住院時間越長），那么醫(yī)院的經(jīng)濟收入越豐厚，醫(yī)院也就越興旺發(fā)達。這是導(dǎo)致我國絕大多數(shù)醫(yī)院不重視成本與質(zhì)量控制的兩個根本原因。

如果讓所有縣域醫(yī)聯(lián)體（包括公立和非公立）及其成員單位都成為獨立承擔(dān)市場風(fēng)險的法人實體，加之再創(chuàng)新健康保險管理方法，讓醫(yī)聯(lián)體在自己“點菜”自己“埋單” 的同時讓參保人有自由選擇“定點”的權(quán)力，那么醫(yī)聯(lián)體對成本與質(zhì)量控制的態(tài)度必然會有180度的轉(zhuǎn)彎：由“不重視”變?yōu)椤案叨戎匾暋?。當然，僅有“重視”還不夠，還必須“懂得”。也就是醫(yī)聯(lián)體不僅“重視”，而且必須“懂得”如何實行成本與質(zhì)量控制。

那么，縣域醫(yī)聯(lián)體如何實行合理、有效的成本與質(zhì)量控制？這有醫(yī)療技術(shù)方面的知識，更有醫(yī)院管理方面的知識。就醫(yī)院管理而言，筆者認為，醫(yī)聯(lián)體必須“懂得”以下“三個現(xiàn)代化”：

一是必須“懂得”現(xiàn)代化管理制度的建立和完善。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)借鑒現(xiàn)代企業(yè)管制制度，建立法人治理結(jié)構(gòu)，并建立和完善新型用人和分配等各項規(guī)章制度。

二是必須“懂得”現(xiàn)代化管理人才的培養(yǎng)和使用。政府應(yīng)建立獨立的醫(yī)院管理人才職稱體系及其配套薪酬制度。公立醫(yī)聯(lián)體的高層管理人員應(yīng)改現(xiàn)有的黨委、政府直接“任命制”為向社會公開“競聘制”，對醫(yī)院管理人員，尤其是高層管理人員的聘用必須要有醫(yī)院管理學(xué)歷和職稱要求。 應(yīng)逐步建立醫(yī)院管理職業(yè)經(jīng)理人制度。醫(yī)聯(lián)體還應(yīng)創(chuàng)造條件鼓勵醫(yī)院管理人員，尤其是高層管理人員自覺學(xué)習(xí)管理知識，并接受系統(tǒng)的專業(yè)知識的教育和培訓(xùn)。

三是必須“懂得”現(xiàn)代化信息技術(shù)的開發(fā)和利用。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)根據(jù)自身條件，在健康教育，防病信息，遠程會診與查房，視頻教學(xué)，雙向轉(zhuǎn)診，醫(yī)療、藥品、財務(wù)管理，醫(yī)療服務(wù)成本與質(zhì)量信息采集與處理，參保人對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量進行評價等方面，開發(fā)和應(yīng)用先進的信息技術(shù)，用更低的運行成本，為農(nóng)村居民提供更好的服務(wù)效果。

掌握和應(yīng)用“三個現(xiàn)代化”，對于比普通醫(yī)院規(guī)模更大、管理層級更多的醫(yī)聯(lián)體而言，顯得更加重要。

篇9

【摘要】隨著國家醫(yī)療體制的改革不斷深入，新的醫(yī)療保險制度改革后，軍隊醫(yī)院面臨著新的形勢，主要為現(xiàn)在醫(yī)保政策的貫徹落實，成本核算的有效管理，醫(yī)療市場的激烈競爭，服務(wù)質(zhì)量的不斷改進，管理模式的考驗和醫(yī)院效益的雙贏。給軍隊醫(yī)院發(fā)展帶來新的機遇和挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】軍隊醫(yī)院；醫(yī)療保險；醫(yī)療市場；發(fā)展策略

長期以來，軍隊醫(yī)院在堅持為軍隊服務(wù)的基礎(chǔ)上，充分利用自身的技術(shù)資源，為廣大人民群眾提供了較為滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，新的醫(yī)療保險制度實行后，軍隊醫(yī)院面臨新的發(fā)展機遇和挑戰(zhàn)。特別是：在醫(yī)療市場的競爭。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進，管理模式的考驗等方面，矛盾更為突顯。因此，軍隊醫(yī)院發(fā)展策略必須緊密結(jié)合國家醫(yī)保制度改革來謀劃。具體要抓好以下環(huán)節(jié)，歸納起來：三抓、兩建、一延伸。三抓：抓好醫(yī)保政策規(guī)定的落實；抓好成本核算的有效管理；抓好外聯(lián)實現(xiàn)效益雙贏。兩建：建立切實可行的醫(yī)保規(guī)章制度；建立醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。一延伸：把簽訂醫(yī)保協(xié)議延伸到新疆各地州。使醫(yī)院盡快走上健康的發(fā)展軌道。

1 軍隊醫(yī)院面臨的形勢

1.1 面臨醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷改進:軍隊醫(yī)院的發(fā)展需要全面適應(yīng)國家醫(yī)療保險制度改革的需要（以下簡稱醫(yī)保）。軍隊醫(yī)院面臨的首要任務(wù)是軍隊醫(yī)院與地方政府醫(yī)保機構(gòu)及時的銜接，并簽定醫(yī)保服務(wù)范圍、項目、費用定額等內(nèi)容的合同。明確雙方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。地方醫(yī)保機構(gòu)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和收費情況。因而對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出具體要求，如服務(wù)質(zhì)量的改進。要求醫(yī)?；颊叻奖?、高效的得到及時就診，設(shè)置醫(yī)?；颊邟焯?、費用結(jié)算等專用窗口，設(shè)立相對固定的導(dǎo)醫(yī)、分診，為醫(yī)?；颊叻?wù)。為此，軍隊醫(yī)院必須審時度勢，適應(yīng)醫(yī)?；颊叩男枨?，不斷改進和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。城鎮(zhèn)職工實施醫(yī)保后，“優(yōu)質(zhì)低價”是參保人員選擇醫(yī)院的標準。醫(yī)院必須根據(jù)醫(yī)保要求轉(zhuǎn)變觀念，樹立新的服務(wù)理念。這對醫(yī)護人員提出了新的更高要求。特別是醫(yī)保工作者必須具備正確的管理觀和服務(wù)觀，并予嚴格管理于服務(wù)中，真正做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理合算，以優(yōu)質(zhì)低價取信于醫(yī)?；颊?。

1.2 面臨管理模式的考驗:軍隊醫(yī)院納入地方醫(yī)保后，醫(yī)保部門要求使用統(tǒng)一的軟件程序，購置統(tǒng)一的硬件設(shè)備，與地方一包聯(lián)網(wǎng)使用；一是軍隊醫(yī)院要根據(jù)總部要求，運行“軍字一號”系統(tǒng)，執(zhí)行《軍隊醫(yī)院治療成本管理辦法》，如何使其他地方醫(yī)保信息系統(tǒng)接軌，是軍隊醫(yī)院面臨新的要求。二是軍地雙重管理，地方職工醫(yī)療保險部門對參保人員有一系列標準、程序和要求。三是軍隊醫(yī)院納入醫(yī)療保險后，不僅要接受軍隊衛(wèi)生部門的管理，而且在社會服務(wù)方面執(zhí)行國家有關(guān)政策規(guī)定，服從地方衛(wèi)生行政部門的管理，醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、藥品管理、收費標準等方面接受醫(yī)保、藥監(jiān)、物價等多部門的監(jiān)督。

1.3 面臨醫(yī)療市場的激烈競爭:醫(yī)保制度中，由于個人承擔(dān)了部分醫(yī)療費用，患者對醫(yī)療行為及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，對醫(yī)療服務(wù)單位以及項目的選擇一時也有所增強。加上人口變化及衛(wèi)生資源的重新配置等因素，原有的定點醫(yī)療消費人群呈動態(tài)變化，醫(yī)院間的競爭明顯加劇。隨著醫(yī)保改革制度的進行，醫(yī)?；颊唛_始出現(xiàn)自主選擇醫(yī)院的自由，醫(yī)院由原來相對固定的患者群體，居然變成了不穩(wěn)定的群體，各醫(yī)院之間的競爭加劇。醫(yī)院之間的競爭歸根到底是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的競爭。醫(yī)療市場面臨新“挑戰(zhàn)”。誰能在未來醫(yī)療市場中做到“優(yōu)質(zhì)低價”，誰就能在新的醫(yī)療市場中提升自己的競爭力和市場占有率；相反，如果不思進取，“低質(zhì)高價”，則會市場競爭中被淘汰

2 軍隊醫(yī)院的發(fā)展策略

2.1 具體做好三抓、兩建、一延伸

2.1.1 三抓

（1）抓醫(yī)保政策規(guī)定的落實:一是把醫(yī)保政策的方向和框架搞清楚。即建立由國家、單位和個人共同籌資的多形式、多層次的醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)社會管理，逐步擴大覆蓋面，最終使人們都能獲得基本醫(yī)療保險的總體要求。二是落實醫(yī)保具體規(guī)定，特別是堅持物價專項檢查的落實。嚴禁項目和擴大范圍等違紀、違規(guī)的現(xiàn)象。三是狠抓濫用藥、亂檢查違規(guī)行為，堅持實行貴重藥品、大型檢查、出院帶藥的層層把關(guān)與審批；在臨床醫(yī)師中強調(diào)嚴格執(zhí)行用藥、檢查的適應(yīng)癥，能用國產(chǎn)藥的盡量不用進口藥，能物理檢查的和低檔儀器設(shè)備檢查明確診斷的、不依賴高檔儀器檢查的，堅持檢查用藥一日清單報告和義務(wù)，履行落實簽字手續(xù)，把住院患者醫(yī)保用藥、檢查落實到實處。并由醫(yī)保辦專人實行監(jiān)督考核。

（2）抓好成本核算的有效管理:一是醫(yī)保推選總費用控制，定額結(jié)算補償以及按項目付費收費后，軍隊醫(yī)院應(yīng)抓緊實現(xiàn)嚴格控制的院、科、單病種三級成本核算，即把科室所有資產(chǎn)、設(shè)備、低值易耗品等到全部進入成本，由科室負責(zé)管理，有效推動節(jié)約增效，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本上升。二是當前需要著重把握的是要以《軍隊醫(yī)院會計核算管理辦法》等法規(guī)制度為依據(jù)，科學(xué)規(guī)范院、科兩級成本上升核算方法，保證核算工作質(zhì)量。三是提高警惕人員隊伍素質(zhì)。醫(yī)護和財經(jīng)人員對醫(yī)療保險不甚了解，是保險工作比較突出的薄弱環(huán)節(jié)。要加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高政策水平，做到熟知熟用政策文件與醫(yī)療治保險藥品目錄；要增強規(guī)避風(fēng)險的能力，按照“知情同意”的原則主動向醫(yī)?；颊哒f明醫(yī)保政策，有效降低超過最高支付限額的經(jīng)濟風(fēng)險和超過醫(yī)保支付范圍的責(zé)任風(fēng)險，提高醫(yī)院的核心競爭力。

（3）抓好外聯(lián)實現(xiàn)效益雙贏:醫(yī)保政策規(guī)定明確了小病的社區(qū)一二級醫(yī)院，大病轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院，三級醫(yī)院與社區(qū)一二級醫(yī)院緊密聯(lián)系勢在必行。建立長期穩(wěn)定的病源基地，堅持雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)效益雙贏。加強醫(yī)院之間的橫向聯(lián)合、縱向幫帶?？傖t(yī)院掛鉤幫帶社區(qū)一二級醫(yī)院。具體采取措施：一是組織專家定期到社區(qū)坐診、查房和會診。二是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)、考核及專題講座，及時邀請社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流。三是接受符合條件的醫(yī)務(wù)人員免費進修。四是建立三級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，是雙方之間信息及時交流與溝通。可進行網(wǎng)絡(luò)查房、網(wǎng)絡(luò)會診、提高社區(qū)一二級醫(yī)院的技術(shù)水平。同時通過聯(lián)合掛牌、實現(xiàn)品牌共建 、資源共享、盡快使醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保改革走上效益雙贏，良性循環(huán)的軌道。

2.1.2 兩建

（1）建立切實可行的醫(yī)保規(guī)章制度:切實可行的醫(yī)保規(guī)章制度，應(yīng)具有良好可操作性。醫(yī)保規(guī)章制度應(yīng)細化制度管理，強化監(jiān)控管理，規(guī)范收費管理。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，建立《醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)管理辦法 》、《醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考評細則》、《醫(yī)療保險服務(wù)違規(guī)處罰辦法》、《單病種醫(yī)療費用結(jié)算辦法》、《門診和住院一日清單制度》、《醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員管理制度》等，使醫(yī)保工作做到有章可循、有據(jù)可依，杜絕冒名住院、虛假住院、掛床住院和實際使用與收費不一致等違規(guī)行為。通過醫(yī)保規(guī)章制度實施力爭達到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理結(jié)算的最終目的。

篇10

第一條本實施辦法所稱的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，鼓勵農(nóng)民參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的原則是：政府組織、鼓勵參加、多方籌資、市級統(tǒng)籌、以收定支、保障適度。

第二條為鞏固和完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，根據(jù)國務(wù)院、*省、*市關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有關(guān)文件精神，在認真總結(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進一步完善本實施辦法。

第三條在本市范圍內(nèi)，參保人員及從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的部門、單位或個人，都應(yīng)當遵守本辦法。

第二章組織機構(gòu)與職責(zé)

第四條*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱市合醫(yī)委）由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任主任，市府辦、市委宣傳部、財政局、衛(wèi)生局、人勞局、民政局、審計局、農(nóng)辦、農(nóng)業(yè)局、殘聯(lián)、公安局等部門相關(guān)負責(zé)人為成員；市合醫(yī)委下設(shè)辦公室(以下簡稱市合醫(yī)辦)，辦公地點設(shè)在市衛(wèi)生局；設(shè)立市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱市合管中心）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）相應(yīng)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，指定1-2名主職人員負責(zé)，人員由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）自行調(diào)劑；各村民委員會設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)處理日常工作。

市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會由市人大、政協(xié)、監(jiān)察、審計、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保人員代表組成，定期對合作醫(yī)療工作進行監(jiān)督檢查。

第五條市合醫(yī)委主要職責(zé)：

(一)編制我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的發(fā)展規(guī)劃和總體方案，制定我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法；

(二)負責(zé)全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的宣傳發(fā)動、組織實施和檢查工作；

(三)確定年度籌資標準、補償標準及合作醫(yī)療基金統(tǒng)籌管理辦法；

(四)確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)管理制度；

(五)討論決定工作中重大事項及其他事項。

第六條鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）及合醫(yī)委成員單位職責(zé)：

(一)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責(zé)本轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的宣傳發(fā)動、資金籌集、組織管理等工作。

(二)市府辦負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的組織、協(xié)調(diào)、檢查等工作。

(三)市委宣傳部牽頭，各新聞單位負責(zé)、市合醫(yī)辦配合做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)宣傳發(fā)動工作。

(四)市財政局負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶的管理工作，負責(zé)落實財政補助資金和市級經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費，印制專用收據(jù)，指導(dǎo)市合管中心加強基金財務(wù)管理；財政補助資金由市財政部門根據(jù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際人數(shù)，及時、足額劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。

(五)市衛(wèi)生局負責(zé)市合管中心、定點醫(yī)療機構(gòu)的管理工作；

(六)市民政局負責(zé)農(nóng)村五保戶和低保戶的個人統(tǒng)籌資金補助工作；

(七)市公安局、農(nóng)業(yè)局、農(nóng)辦等部門配合市合醫(yī)辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府做好相關(guān)工作；

(八)市審計局負責(zé)農(nóng)村合作基金的審計監(jiān)督工作；

(九)市殘聯(lián)負責(zé)農(nóng)村特困殘疾人員的資金補助工作；

(十)市人勞局負責(zé)向市合醫(yī)辦提供參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員名單，對市合管中心的工作提供必要協(xié)助。

第七條市合醫(yī)辦主要職責(zé)：

(一)貫徹執(zhí)行市合醫(yī)委的決定，定期向市合醫(yī)委報告工作，積極探索完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機制、運行模式和管理體制，負責(zé)起草我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策性文件；

(二)負責(zé)對市合管中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督；

(三)指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室開展日常管理工作，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查；

(四)會同財政、審計等部門對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支、運行情況進行監(jiān)督管理；

(五)審定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，配合有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、收費、報銷等情況進行監(jiān)督檢查；

(六)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的運行情況進行分析，及時向上級有關(guān)部門提供資金預(yù)警報告，確保收支平衡。

(七)負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的組織和協(xié)調(diào)。

第八條市合管中心職責(zé)：

(一)執(zhí)行*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法，承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常具體業(yè)務(wù)；

(二)負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷業(yè)務(wù)的受理、審核、報銷等日常管理工作，協(xié)助市合醫(yī)辦對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查；

(三)負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種審批、以及有異議的醫(yī)療費用審核、報銷等工作；

(四)協(xié)助市合醫(yī)辦對市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、收費、報銷等情況進行監(jiān)督檢查；

(五)負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)維護，確保系統(tǒng)安全運行；

(六)按市合醫(yī)辦的要求每月一次進行業(yè)務(wù)、財務(wù)統(tǒng)計分析，及時向市合醫(yī)辦匯報新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷情況和業(yè)務(wù)經(jīng)辦中遇到的問題，并提出處理意見與建議；

(七)負責(zé)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案的管理工作；

(八)完成市合醫(yī)辦交辦的其他各項任務(wù)。

第九條鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室（簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦）主要職責(zé):

(一)貫徹執(zhí)行上級關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定，做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳和組織發(fā)動工作；

(二)做好參保人員身份確認工作，確保完成上級下達的工作任務(wù)，按年度由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室負責(zé)統(tǒng)一收繳，并以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位存入市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶；

(三)負責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）參保人員個人統(tǒng)籌費籌集、基礎(chǔ)信息的審核和錄入，新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡發(fā)放、變更等工作；

(四)為保障農(nóng)民的參與權(quán)和知情權(quán)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村每月一次要在兩級政務(wù)公開欄中公布參保人員醫(yī)療費用報銷情況，接受群眾監(jiān)督；

(五)協(xié)助市合醫(yī)辦調(diào)解、處理參保人員在辦理醫(yī)療費用報銷時發(fā)生的糾紛與矛盾；

(六)積極協(xié)助市合醫(yī)辦做好其他各項工作。

第十條市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會主要職責(zé)：

(一)對本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的運行情況進行監(jiān)督；

(二)征集參保人員對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見和建議；

(三)處理參保人員在辦理醫(yī)療費用報銷時發(fā)生的糾紛與矛盾；

(四)每年定期召開合作醫(yī)療工作會議，并向市合醫(yī)委通報合作醫(yī)療監(jiān)督情況。

第三章參加對象及其權(quán)利和義務(wù)

第十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加對象：

凡具有我市常住農(nóng)業(yè)戶口且未參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，以戶為單位，均可就地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第十二條參保人員的義務(wù)和權(quán)利：

(一)按時交納新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌費；

(二)遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)章制度；

(三)市域內(nèi)自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu)；

(四)享有規(guī)定的醫(yī)療費用報銷的權(quán)利。

第四章基金籌集與管理

第十三條常住農(nóng)業(yè)戶口的人員以戶為單位交納統(tǒng)籌費。

統(tǒng)籌標準為每人每年100元，其中個人出資30元，財政每人每年補助70元。

農(nóng)村集體經(jīng)濟組織對本地參保人員可適當給予扶持，但扶持資金不得高于參保人員個人實際出資額；農(nóng)村集體經(jīng)濟組織不得以任何理由扣留參保人員的合作醫(yī)療卡、扣留或提成參保人員的報銷費用，應(yīng)保障參保人員的合法權(quán)益。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的五保戶、低保戶，其個人出資部分從我市醫(yī)療救助專項資金中列支，特困殘疾人從殘疾人就業(yè)保障金中解決。

第十四條*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療以1周年為一個統(tǒng)籌期，參保有效期限為1月1日至12月31日，交費截止時間為上一年的12月20日，籌資期結(jié)束后，市合醫(yī)辦向社會通報各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）籌資情況。超過規(guī)定時間未交費者，當年不予辦理參保手續(xù)。

第十五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會及其辦公室負責(zé)管理，收支運行納入市財政預(yù)算外資金管理；要建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出管理的各項規(guī)章制度，切實做到?？顚Ｓ?，確?；疬\行安全。

第十六條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中個人繳納部分和農(nóng)村集體經(jīng)濟組織的扶持資金，按年度由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責(zé)統(tǒng)一收繳，并以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位存入市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶；財政補助資金由市財政部門根據(jù)參加新型合作醫(yī)療的實際人數(shù)，及時、足額劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。

第五章新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇

第十七條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用和特殊病種門診醫(yī)療費用，經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按本辦法從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中報銷，享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。

為鼓勵參保人員使用中藥飲片治療，計算中藥飲片報銷基數(shù)時可上浮30%。

第十八條參保人員在本市各定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生的門診醫(yī)療費用，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金給予30%的報銷。

第十九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金對住院醫(yī)療費用和特殊病種門診醫(yī)療費用設(shè)起付標準和最高報銷限額，最高報銷限額為每人每年4萬元。

為鼓勵參保人員就地就近就醫(yī)，參保人員在本市各定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的年累計住院醫(yī)療費用和特殊病種門診醫(yī)療費用剔除不符合報銷條件的各項費用后，分段按下列比例報銷：

500元以下部分不予報銷

501元～2000元部分報銷30%；

2001元～5000元部分報銷40%；

5001元～10000元部分報銷50%；

10001元以上部分報銷60%。

在本市市級定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的年累計住院醫(yī)療費用和特殊病種門診醫(yī)療費用剔除不符合報銷條件的各項費用后，按上述比例下降10個百分點報銷。

第二十條在市外就醫(yī)的參保人員在當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用和特殊病種門診醫(yī)療費用按*市級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例結(jié)算后的80%報銷。

第二十一條以下特殊病種的門診醫(yī)療費用列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金的報銷范圍：

(一)惡性腫瘤的化療、放療和必須的支持治療；

(二)慢性腎功能衰竭的腹膜透析、血透；

(三)器官移植的抗排異治療；

(四)糖尿病的治療；

特殊病種的門診治療包括治療期間必須的支持療法和全身、局部反應(yīng)對癥處理。

第二十二條參保人員每兩年可到參保地定點醫(yī)療機構(gòu)免費享受一次常規(guī)性健康體檢，具體實施辦法按上級有關(guān)文件執(zhí)行。

第二十三條既參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，又參加商業(yè)保險的農(nóng)民，在享受商業(yè)保險賠償?shù)耐瑫r，仍能享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。

第二十四條參保人員因身份、住址等變化仍可按規(guī)定享受當年新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。

第二十五條下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金報銷范圍：

(一)參保人員在市外非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費用；

(二)違法犯罪、斗毆、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費用；

(三)出國或赴港、澳、臺期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

(四)因工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故等原因造成的傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用，依法應(yīng)由責(zé)任者承擔(dān)的部分；

(五)其它按規(guī)定不予列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金報銷范圍的醫(yī)療費用。

第二十六條參保人員憑新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證、出院記錄、電腦發(fā)票、醫(yī)療費用明細匯總清單等資料到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或市合管中心辦理報銷手續(xù)。

第六章定點醫(yī)療機構(gòu)的確定與管理

第二十七條凡本市取得“醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”的醫(yī)療機構(gòu)，按照《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（浙衛(wèi)發(fā)〔2004〕121號）的相關(guān)規(guī)定，向市合醫(yī)辦提出書面申請，經(jīng)市合醫(yī)辦審核符合條件的，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議，可確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十八條定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療用藥、醫(yī)學(xué)檢查和藥品價格等方面的有關(guān)制度規(guī)范，自覺杜絕開大處方和不必要的醫(yī)學(xué)檢查，嚴格控制醫(yī)療費用；要完善并落實各種診療規(guī)范和管理制度，為農(nóng)民提供便捷、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、高效和經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第七章獎懲

第二十九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作列入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和有關(guān)部門的目標管理，定期檢查考核。對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定，造成合作醫(yī)療基金管理混亂或貪污、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金者，將視情節(jié)給予行政處分。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。