導語：如何才能寫好一篇醫(yī)保定點機構管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條 為加強和規(guī)范廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《勞動和社會保障部 衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）及《人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）以及《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號）的有關規(guī)定，結合實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于廣西區(qū)域內基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理。

本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指自愿為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務，并與各級社會保險經(jīng)辦機構簽訂定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的醫(yī)療機構。

第三條 確定定點醫(yī)療機構的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本，提高醫(yī)療服務質量。

第四條 取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的以下醫(yī)療機構，可以申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）高等院校、各類學校衛(wèi)生所、醫(yī)務室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）社區(qū)衛(wèi)生服務機構、村衛(wèi)生室；

（七）軍隊（武警部隊）主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊醫(yī)療機構；

（八）符合國家、自治區(qū)有關規(guī)定的其他醫(yī)療機構。

第五條 申請定點醫(yī)療機構服務協(xié)議應具備以下條件：

（一）取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（民營醫(yī)療機構須同時取得《營業(yè)執(zhí)照》）并經(jīng)營滿6個月以上；

（二）遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區(qū)有關的法律、法規(guī)和政策，建立完善的醫(yī)療服務管理規(guī)章制度；

（三）建立與基本醫(yī)療保險管理服務相適應的內部管理制度；

（四）無勞動用工、社會保險、衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督和工商管理等方面的不良記錄，并經(jīng)食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生、物價和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格；

（五）按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的服務范圍執(zhí)業(yè)；

（六）醫(yī)療服務場所使用面積和人員配備符合衛(wèi)生生部門的規(guī)定要求。從提交申請材料之日起，醫(yī)療服務場所的使用權限或租賃合同的剩余有效期限須在3年以上；

（七）醫(yī)務人員必須具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證；

（八）依法與本單位員工建立勞動關系、簽訂勞動合同、參加社會保險并按時足額繳納社會保險費。

第六條 符合本辦法第五條規(guī)定條件并愿意承擔基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，應向所在地社會保險經(jīng)辦機構提供以下材料：

（一）書面申請；

（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》原件及復印件；

（三）《營業(yè)執(zhí)照》原件及復印件；

（四）《收費許可證》原件及復印件；

（五）法定代表人身份證原件及復印件；

（六）醫(yī)療機構等級證明材料；

（七）就醫(yī)管理和醫(yī)療質量控制管理等內部管理制度；

（八）營業(yè)期間的服務能力、服務范圍、服務規(guī)模、服務質量、服務特色、信息系統(tǒng)建設、價格收費、財務管理、業(yè)務收支、用藥目錄、醫(yī)療服務診療項目、各科室服務范圍及特色和專長，門診診療人次、門診次均費用、住院人次人數(shù)、每百人門診住院人次、次均住院費用、平均住院天數(shù)、平均床日費用等方面的材料。營業(yè)時間超過1年以上的按年度提供；

（九）人員花名冊并附職稱證明和執(zhí)業(yè)資格證書材料；

（十）依法繳納社會保險費的證明材料（可由社會保險經(jīng)辦機構直接查詢）；

（十一）營業(yè)場所產(chǎn)權證明或租賃合同；

（十二）申請定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的經(jīng)辦人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復印件；

（十三）軍隊（武警部隊）的醫(yī)療機構，提供《中國人民事業(yè)單位有償服務許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業(yè)單位有償服務許可證》、《中國人民事業(yè)單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業(yè)單位有償收費許可證》和法定代表人或負責人身份證復印件。

第七條 社會保險經(jīng)辦機構應制定多方參與的評估規(guī)則和醫(yī)療機構申請協(xié)議管理的程序，對申請材料符合要求的醫(yī)療機構，可每半年組織評審1次，也可通過委托第三方評價的方式開展評估。

社會保險經(jīng)辦機構組織有關管理人員3-7人，對申請定點的醫(yī)療機構進行核查，核查人員根據(jù)定點醫(yī)療機構準入評估表格內容，進行量化評分。醫(yī)療機構綜合評分R85分以上的，可以與其簽訂服務協(xié)議；綜合評分

第八條 社會保險經(jīng)辦機構可根據(jù)參保人群的數(shù)量、分布、醫(yī)療服務需求及醫(yī)療機構量化評分結果，與具備定點醫(yī)療機構條件的醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，并發(fā)放“廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標牌。

第九條 定點醫(yī)療機構變更名稱、變更注冊地址、改制、合并、分立、轉讓時或私營醫(yī)療機構變更法定代表人的，應當在取得新《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》之日起30日內持相關證明材料及變更申請到社會保險經(jīng)辦機構審核備案，并辦理相關變更手續(xù)；未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，停止服務協(xié)議。

定點醫(yī)療機構變更等級或歇業(yè)的，應在其行業(yè)行政主管部門審核同意后30日內持新《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》等相關證明材料及定點醫(yī)療機構等級材料或歇業(yè)申請到社會保險經(jīng)辦機構審核備案；未按規(guī)定辦理變更等級或歇業(yè)審核備案手續(xù)的，停止服務協(xié)議。

第十條 定點醫(yī)療機構應當遵守以下藥品目錄管理規(guī)定：

（一）社會保險經(jīng)辦機構在與定點醫(yī)療機構簽訂年度服務協(xié)議時，定點醫(yī)療機構應當依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）范圍，向社會保險經(jīng)辦機構提供本定點醫(yī)藥機構基本醫(yī)療保險用品目錄明細，并錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行分類結算管理，未經(jīng)申報的藥品基本醫(yī)療保險不予支付。定點醫(yī)療機構年內有增減藥品或變更藥品規(guī)格的，應向社會保險經(jīng)辦機構申報，并定期錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行分類結算管理。

（二）應當按照《藥品目錄》中規(guī)定的藥品名稱、劑型、適應證，合理用藥，對癥治療。

（三）二、三級定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險藥品目錄內西藥備藥率應達到80%以上、中成備藥率應達到50%以上。藥占比達到衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內容。

（四）使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應證和限二線用藥范圍的費用，基本醫(yī)療保險不予支付。

（五）定點醫(yī)療機構在治療中，應分清主輔用藥，輔助治療用藥的費用不得高于主要治療用藥的費用，并將其納入服務協(xié)議嚴格管理。

第十一條 定點醫(yī)療機構應當遵守以下基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目管理規(guī)定：

（一）社會保險經(jīng)辦機構在與定點醫(yī)療機構簽訂年度服務協(xié)議時，定點醫(yī)療機構應當依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》（以下簡稱《醫(yī)療服務項目》）范圍，向社會保險經(jīng)辦機構提供本定點醫(yī)療機構《醫(yī)療服務項目》明細，并錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行分類結算管理，未申報的醫(yī)療服務項目基本醫(yī)療保險不予支付。定點醫(yī)療機構年內有增減醫(yī)療服務項目的，應向社會保險經(jīng)辦機構申報，并定期錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行分類結算管理。

（二）嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術規(guī)范進行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級定點醫(yī)療機構特殊檢查項目部位陽性率應分別達到R50%、R60%。

（三）參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價200元以上（含200元）、800元以下的醫(yī)療服務項目，到定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦（科）審批；單價800元以上（含800元）的醫(yī)療服務項目，先由定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦（科）審核，再報社會保險經(jīng)辦機構同意。

（四）定點醫(yī)療機構在治療中，應分清主輔診療項目，輔助治療項目的費用不得高于主要治療項目的費用，并將其納入服務協(xié)議嚴格管理。

第十二條 定點醫(yī)療機構還應當遵守以下規(guī)定：

（一）堅持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費”的原則，嚴格執(zhí)行《藥品目錄》和《醫(yī)療服務項目》規(guī)定。

（二）嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應證，對特殊檢查、特殊治療及轉院治療，按規(guī)定辦理手續(xù)。

（三）加強內部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監(jiān)督。

（四）嚴格執(zhí)行物價管理部門制定的收費標準規(guī)范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收費范圍，或以其他名義分解收費項目。

（五）嚴格掌握各種診療項目使用的適應證和禁忌證。參保人員1天內接受物理治療、中醫(yī)治療和民族醫(yī)治療的醫(yī)療服務項目，原則上不得超過4項。

（六）控制乙、丙類醫(yī)藥費（包括乙類藥品和乙、丙類醫(yī)療服務項目）在總費用中的使用比例，原則上三、二、一級定點醫(yī)療機構甲類醫(yī)藥費使用比例應分別達到60%、75%、85%以上。

（七）使用自費藥品、自費項目、高值醫(yī)用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目，經(jīng)治醫(yī)生應當書面告知參保人員并經(jīng)參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關費用。

第十三條 定點醫(yī)療機構有義務向就醫(yī)的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫(yī)療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

第十四條 定點醫(yī)療機構應對參保人員的醫(yī)療費用單獨建賬，建立定點醫(yī)療機構信息管理系統(tǒng)與社會保險管理信息系統(tǒng)醫(yī)院端結算軟件的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)參保人員醫(yī)療費用信息的實時傳送、實時審核。按要求向社會保險經(jīng)辦機構提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料、賬目清單等有關信息。

第十五條 定點醫(yī)療機構應建立健全基本醫(yī)療保險管理制度，配備醫(yī)療保險專（兼）職管理人員，配合社會保險經(jīng)辦機構共同做好各項管理工作，定期接受社會保險經(jīng)辦機構組織的醫(yī)療保險政策和相關業(yè)務培訓。

第十六條 人力資源和社會保障部門依法對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查，違反法律法規(guī)的，行政部門依法處理；違反服務協(xié)議約定的，由社會保險經(jīng)辦機構按照協(xié)議處理。

第十七條 在一個自然年度內，定點醫(yī)療機構發(fā)生以下情形之一，停止醫(yī)療保險服務協(xié)議1-6個月進行整改：

（一）社會保險經(jīng)辦機構隨機抽查定點醫(yī)療機構病歷樣本總費用中存在違規(guī)或不合理醫(yī)療費占比超過10%的；

（二）特殊檢查陽性率低于規(guī)定的；

（三）超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)范圍提供醫(yī)療服務或醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的；

（四）由非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員開具處方、檢查單、醫(yī)囑并使用醫(yī)保基金結算的；

（五）無故未及時傳輸醫(yī)療保險相關信息，或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不真實、不準確或不完整的；

（六）存在分解住院、掛床住院的；

（七）拒絕、推諉病人住院的；

（八）醫(yī)療保險收費系統(tǒng)未能專機專用的；

（九）未經(jīng)申請，擅自改變收費系統(tǒng)終端設備使用地點的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為，造成醫(yī)療保險基金損失的。

第十八條 定點醫(yī)療機構發(fā)生以下情形之一的，終止定點服務協(xié)議并向社會公布：

（一）有第十七條情形之一的，且年內停止醫(yī)療保險服務協(xié)議2次及以上的；

（二）虛報醫(yī)療費用以減免應由個人自付、自費的醫(yī)療費用或以提供現(xiàn)金、實物等經(jīng)濟手段誘導參保人員住院的；

（三）因醫(yī)療質量、醫(yī)療安全問題出現(xiàn)嚴重違規(guī)行為受到處罰的；

（四）將科（診）室或分支機構以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機構提供社會保障卡刷卡服務的；

（五）冒名住院、偽造醫(yī)學文書、虛報醫(yī)療費用、轉嫁收費等手段騙取醫(yī)療保險基金的；

（六）利用醫(yī)保專用讀卡器、計算機及線路為非定點醫(yī)療機構提供網(wǎng)絡接入或代非定點醫(yī)療機構套用醫(yī)療保險基金進行醫(yī)療費用結算的；

（七）被衛(wèi)生計生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過年度校驗仍提供醫(yī)療服務的；

（八）使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產(chǎn)、使用未經(jīng)批準制劑的；

（九）不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會保障部門依法進行監(jiān)管稽查或拒絕提供相關資料的；

（十）違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為，在社會上造成重大不良影響，造成醫(yī)療保險基金嚴重損失的；

（十一）連續(xù)2年年度考核不合格的。

第十九條 醫(yī)療機構自終止定點服務協(xié)議之日起，2年內不得申請定點醫(yī)療機構服務協(xié)議。

第二十條 社會保險經(jīng)辦機構應對定點醫(yī)療機構進行年度考核，考核內容原則上包括日?？己?、年度考核、滿意度測評。年度考核結果作為醫(yī)療費用結算、付費總額控制指標、質量保證金兌付和下年度簽約的依據(jù)。

篇2

[關鍵詞]醫(yī)療保險；定點醫(yī)療機構；醫(yī)院管理方式；問題；對策

對于我國參保患者而言，他們健康權利的實現(xiàn)取決于醫(yī)療服務需求與定點醫(yī)療醫(yī)院機構，而定點醫(yī)療醫(yī)院機構在建設管理過程中也有自身考慮，他們的立場可能與參保人利益之間產(chǎn)生矛盾，如何權衡這一利益矛盾，做好內部管理，提供高質量醫(yī)療服務和公平醫(yī)療價格，這也是目前定點醫(yī)療醫(yī)院在建設過程中所必須思考的問題。應該說，在《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨事實方案的通知》頒布后，其中就明確提出了醫(yī)保服務應該擴大范圍并實現(xiàn)質量提升轉變，對各類定點醫(yī)療機構提出新的醫(yī)療服務要求，實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋目標，提高醫(yī)院籌資水平。所以在新醫(yī)改形勢下，醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院必須在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在確保滿足參保人員醫(yī)療需求的同時，也將醫(yī)療費用控制在合理范疇之內，改革付費機制，構建完善的總額預算管理復合式付費方式，全面改善醫(yī)保定點醫(yī)療機構的內部管理及服務方式。

1國內醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構管理中所存在的問題

在我國，醫(yī)療保險制度主要涉及三方，它們分別為定點醫(yī)療醫(yī)院機構、醫(yī)療保險管理機構以及參保人員。在醫(yī)療保險制度正常運行過程中，參保人員接受定點醫(yī)療醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務，而醫(yī)療保險管理機構負責支付醫(yī)療基金?？梢砸姷茫降睦嫒诤宵c就在定點醫(yī)療醫(yī)院機構，所以對該機構的內部管理工作相當關鍵。但實際上，我國各地的定點醫(yī)療醫(yī)院機構在管理方面還是存在問題的，甚至某些地區(qū)機構不能確保參?；颊叩幕踞t(yī)療服務權利。為了改善定點醫(yī)療醫(yī)院管理方式，就必須首先對這些所存在的問題加以指出和分析。

1.1機構所選機制存在問題

醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院建設的目的就是為了方便參保人員就醫(yī)，在此基礎上適當引入競爭機制，以確保醫(yī)療服務市場實現(xiàn)多元化和市場化改變。但實際上，我國目前大部分地區(qū)的定點醫(yī)療醫(yī)院在建設選擇標準上設定過于粗略，存在太多不合理性，也缺乏競爭性。再由于城市大中型直屬醫(yī)療機構壟斷地區(qū)醫(yī)療服務市場，這就更進一步凸顯了定點醫(yī)療機構的競爭弱勢，使定點醫(yī)療醫(yī)院在市場中無法相互激勵，長此以往在地區(qū)民眾心中就漸漸失去其代表性和權威性，導致目前他們在準入機制方面名存實亡，這從根本上就不利于參保人員的醫(yī)療保障服務權利實施。

1.2缺乏退出機制現(xiàn)有醫(yī)保機構

一直對基本醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院實施服務協(xié)議簽訂管理，其目的就是為了強化醫(yī)療服務管理機制，滿足參保人員對醫(yī)療服務的現(xiàn)實需求。就目前我國的基本醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域建設來看，他們對醫(yī)療機構的設置普遍缺乏宏觀區(qū)域統(tǒng)一規(guī)劃，這也導致了地方醫(yī)療衛(wèi)生資源分布配置的嚴重不合理，許多地方還存在醫(yī)療機構供大于求的現(xiàn)象。為此，定點醫(yī)療醫(yī)院為了進一步滿足自身經(jīng)營經(jīng)濟需求，就間接產(chǎn)生了誘導需求，它進一步促使地方醫(yī)療機構在資源方面出現(xiàn)極度浪費問題，導致醫(yī)療服務水平的降低。而對于某些定點醫(yī)療醫(yī)院由于其在醫(yī)療服務市場中占據(jù)絕對優(yōu)勢主導地位，他們擁有著豐富的患者資源，所以這就促使他們在實際操作中就相對消極地執(zhí)行定點服務協(xié)議，這導致了醫(yī)療服務的嚴重不足，甚至出現(xiàn)推諉病人，拒絕提供醫(yī)療服務的現(xiàn)象。考慮到目前我國地方嚴重缺乏獨立的第三方行業(yè)組織質量管理體系，而像定點醫(yī)療醫(yī)院又欠缺權威性指標評價醫(yī)療服務，包括退出管理手段的過分形式化，這就導致了定點醫(yī)療保險機構在競爭市場中的絕對劣勢，根本無法與大中型醫(yī)療機構相抗衡，因此他們在醫(yī)療服務市場中的低效運作也就不足為奇。

2醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構管理的相關對策思考

2.1改善權責劃分機制

醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構在內部管理方面特別要加強立法，實現(xiàn)對權責劃分機制的改善，以法律形式明確醫(yī)保機構與定點醫(yī)療機構的相關權利義務，提高相關法律的可操作性，做到真正的有法可依。具體來說，就是要首先明確醫(yī)保機構的相關管理主體地位，對機構內部所履行的管理職能及業(yè)務流程進行相關優(yōu)化和細化。構建以醫(yī)保管理職能為主的內部科室、人員配合運行機制，并使其高效透明化，通過各項管理立法來實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構醫(yī)院的醫(yī)療服務優(yōu)質輸出，實現(xiàn)與醫(yī)保辦方面的互動交流，強化配合意識。換言之，就是要定點醫(yī)療醫(yī)院機構與醫(yī)保機構有效融合并構建長期合作共贏關系，如實現(xiàn)對參保人員優(yōu)質醫(yī)療服務的有效提供，和諧整個醫(yī)療服務市場建設體系。

2.2嚴格執(zhí)行競爭、退出與懲罰機制

按照我國社會保障部辦公廳所頒發(fā)的《關于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理的意見》相關精神，各個地區(qū)應該為定點醫(yī)療醫(yī)院機構設置分級管理辦法，并對其分級管理醫(yī)療費用進行有效控制，同時合理設置考核標準，以利于完善醫(yī)院在市場中的競爭意識。按照考評結果，也要對醫(yī)院進行相關的準入與退出管理機制制定，提高醫(yī)療機構競爭意識，對地區(qū)內的每一個定點醫(yī)療醫(yī)院機構都采取聯(lián)動機制，實現(xiàn)相互交流，以增加機構內部管理透明度，檢舉某些通過非法手段騙取醫(yī)?；鸬捻旤c醫(yī)療機構，并給予不同程度的相應處罰，甚至追究當事機構及個人的相關刑事責任。

2.3提供互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新管理模式

醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院內部管理也應該做到與時俱進，創(chuàng)新管理模式，結合現(xiàn)代社會信息產(chǎn)業(yè)要求提供互聯(lián)網(wǎng)相關技術保障，實現(xiàn)醫(yī)療保險及醫(yī)療服務領域的全面信息化。定點醫(yī)療醫(yī)院機構的信息化一方面能夠緩解患者賬單監(jiān)管、審核、病史查閱所帶來的大工作量問題，一方面也能監(jiān)督醫(yī)療行為，通過實時監(jiān)測醫(yī)療機構來實現(xiàn)對異常就診次數(shù)以及高額醫(yī)療費用的監(jiān)督查處機制，構建預警系統(tǒng)，徹底杜絕醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構中所存在的違規(guī)行為。再一方面，也要強化醫(yī)療行為主體，對醫(yī)院機構內部所提供的醫(yī)療行為診療項目與用藥狀況進行記錄監(jiān)督，完全實現(xiàn)對醫(yī)生信用的全面責任制，將醫(yī)療保險責任切實落實到每一個機構人員身上，實現(xiàn)對定點醫(yī)療醫(yī)院機構內部的自我監(jiān)管。這也是從源頭控制和保證醫(yī)療質量及醫(yī)療費用的最好對策。

2.4構建專家監(jiān)管師與專家數(shù)據(jù)庫

在醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)院構建專家監(jiān)管師與專家數(shù)據(jù)庫能夠在一定程度上強化其服務專業(yè)型，提升自身業(yè)務能力。具體來說，該數(shù)據(jù)庫能夠實現(xiàn)對醫(yī)院內部實際醫(yī)療服務情況的分析，降低管理中工作繁瑣所帶來的諸多壓力。特別是在考核評分實施方面，該數(shù)據(jù)庫能夠對醫(yī)保、醫(yī)藥、臨床、藥品及服務價格等等作出專家數(shù)據(jù)分析，并及時提供相關專家咨詢意見，實現(xiàn)對該數(shù)據(jù)庫構建的科學合理化，也實現(xiàn)對定點醫(yī)療醫(yī)院機構內部管理的信息化優(yōu)化。

2.5開啟智能審核系統(tǒng)

智能審核系統(tǒng)也是目前醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院的全新管理方式，它的審核規(guī)則秉承“先松后緊”原則，在臨床醫(yī)學、合理用藥、合理診療方面都有相關應對措施，擁有對醫(yī)保報銷單據(jù)的全面自動審核“電子眼”。具體來說，其審核規(guī)則就包括A類扣款規(guī)則、B類準扣款規(guī)則、C類監(jiān)控規(guī)則這3大類。每天智能審核系統(tǒng)都會展開審核扣款規(guī)則炒作，對系統(tǒng)中內容進行有效篩查，然后真實反映所受理信息中可能存在的違規(guī)現(xiàn)象，并將其納入到C類監(jiān)控規(guī)則當中，作為現(xiàn)場審查病歷取證的抽查依據(jù)。自采用這一智能審核系統(tǒng)后，醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院在管理違規(guī)行為方面有明顯效果。以實際調查數(shù)據(jù)為例，某醫(yī)院在實施該系統(tǒng)后其總問題單據(jù)金額占當月總醫(yī)保報銷金額的百分比明顯下降，違規(guī)總費用也從系統(tǒng)使用前的34.00%下降到15.00%，這僅僅用了醫(yī)院6個月時間。另外，A類扣款問題的單據(jù)金額占當月總醫(yī)保報銷金額百分比也呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，違規(guī)費用從系統(tǒng)使用前的0.84%下降到6個月后的0.09%，下降幅度高達90.00%。通過智能審核數(shù)據(jù)的使用也說明該醫(yī)院深層次加強了醫(yī)院本身的醫(yī)保報銷單據(jù)規(guī)范化管理工作，解決了諸如扣款單據(jù)違規(guī)問題這樣的定點醫(yī)療保險醫(yī)院管理難題，提高了醫(yī)院的社會和經(jīng)濟效益，也減輕了病人負擔及醫(yī)保基金的額度。

2.6強化醫(yī)院內部部門聯(lián)動

定點醫(yī)療機構要與醫(yī)療保險部門在服務質量與費用上達成統(tǒng)一，共同為參保人員提供可靠服務。首先，醫(yī)保機構必須做到溝通和協(xié)調多部門聯(lián)動合作，為醫(yī)療服務市場中有關醫(yī)保、衛(wèi)生、財政、物價等相關因素提供可靠機制，尤其是對獎懲機制與檢查機制的充分發(fā)揮，真正實現(xiàn)多部門聯(lián)合優(yōu)勢。如此操作還能確保醫(yī)保機構管理合作的全面順利推進，對相關部門醫(yī)療服務價格也能夠給出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定點醫(yī)療醫(yī)院機構在過往打球、鉆政策漏洞的違規(guī)醫(yī)療行為，切實保障了人民群眾的合法權益。

3結語

綜上所述，該文通過淺析我國醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院機構所現(xiàn)存的內部管理問題，給出了相應對策。在未來的機構建設進程中，醫(yī)院方面應該注重自身與同行、與醫(yī)療服務市場的良性互動過程，更應該按照政策依法整頓內部醫(yī)療團隊及服務過程，爭取建立一套激勵性與規(guī)范性并存的醫(yī)療服務體系，改進服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本，真正做到為城鎮(zhèn)參保人員提供醫(yī)療服務福祉。

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篇3

現(xiàn)象一：醫(yī)保卡變成購物卡

醫(yī)?？ú坏苜I到醫(yī)保藥品目錄中的藥品，還能買到非醫(yī)保目錄中的藥品，而且還能買到與醫(yī)療完全不相關的食品、化妝品、保健品，甚至還有等，無所不包。也就是說，只要醫(yī)保定點藥店有出售的商品，均可以用醫(yī)保卡來刷卡消費，最后由社保局來統(tǒng)一“買單”。

現(xiàn)象二：醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)

在一些醫(yī)保定點藥店或醫(yī)療機構門口，經(jīng)?？梢钥吹接行┽t(yī)?？ǔ挚ㄈ顺商煸谀菍ひ捯?。如有人想買藥品，就以其醫(yī)?？ㄏ葞推渌⒖ㄙI單，然后再由購藥人向持卡人支付等額的現(xiàn)金，有些還可以享受折扣。這樣，消費者購得了所需的藥品，而持卡人套取了現(xiàn)金。

以上現(xiàn)象，零零總總，在不斷地侵蝕著醫(yī)?？ㄔ械墓δ芎褪姑诓煌５赝钢е覀兊奈磥?。各部門雖然屢出重拳打擊違規(guī)，但效果卻差強人意。

不可否認，醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)療保障方面曾經(jīng)確實起到過積極作用，但隨著時間的推移，其弊端越來越明顯，在監(jiān)管成本節(jié)節(jié)攀升的同時，監(jiān)管效益卻每況愈下。時至今日，醫(yī)保卡成了讓社保局“頭疼”、讓藥店“垂涎”、讓參保人群“不爽”的雞肋。但是，當我們在審視這些違規(guī)現(xiàn)象的的時候，必須深究“原罪”是什么？背后的驅動力是什么？要厘清這些現(xiàn)象，必須審視激發(fā)這一現(xiàn)象的核心關聯(lián)因素：

一、 醫(yī)?？?/p>

我國醫(yī)療保險分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費用，而個人帳戶主要用于門診、藥店的日常購藥。也就是說前者是用于治“大病”，后者是用于頭疼腦熱的“小病”。醫(yī)?？ň褪亲鳛閭€人賬戶的結算工具，是為了方便參保人員日常購藥之用。但是這一制度在執(zhí)行過程中被設置了諸多障礙，導致“便民措施”不“便民”。使其原定的約束功能、監(jiān)管措施卻成了起“反向刺激作用”的重重障礙。

1、 醫(yī)?？ㄍ惒煌懊保锌床恢杏?/p>

據(jù)陜西日報和人民網(wǎng)報道 ：住在西安和平門附近的李師傅，日前終于拿到了醫(yī)保卡，他高興地想，以后有頭痛腦熱小毛病，直接上藥店刷卡買點藥吃就行了，可以省不少看病錢。不料他去家旁邊一藥店買藥時被告知不能使用，原來該店是省醫(yī)保刷卡指定藥店，他是西安市醫(yī)保用戶因此不能刷卡購藥，他又問了幾家藥店都是如此，最后在土門才找到一家市級醫(yī)保刷卡指定藥店。

聽了李師傅的述說，記者連續(xù)跑了安東街、東羊市、東大街、北大街、環(huán)城南路等七八家藥店，僅有一家同為省、市醫(yī)保刷卡指定藥店，其余都只能刷省醫(yī)?？ɑ虮謪^(qū)醫(yī)保卡購藥。據(jù)了解，目前西安市醫(yī)?？梢运⒖ǖ尼t(yī)院有94家，已可滿足參?；颊呔徒床?；而西安藥店早已超過千家，西安市醫(yī)?？梢运⒖ǖ乃幍陞s只有29家，最近一些藥店又陸續(xù)被批為西安市醫(yī)保指定藥店，但這對占享受醫(yī)保人數(shù)多數(shù)的西安市醫(yī)保參保人員來說，還是遠遠不能滿足需要。

采訪中記者隨機就醫(yī)保的實施，同十多位參保人員交流看法，多數(shù)人表示：醫(yī)保就是為了最大限度的受惠于參保人員，為參保者提供醫(yī)療保障。醫(yī)保政策不可能沒有限制，那樣就會有人鉆空子，趁機損害廣大參保人員的利益。設立相應的規(guī)定、限制，進行監(jiān)督管理是完全必要的。然而隨著醫(yī)保覆蓋面擴大、醫(yī)療需求變化，醫(yī)保的許多政策規(guī)定也應不斷改進完善。如醫(yī)保本、醫(yī)?？òl(fā)放本是為了就醫(yī)方便，而現(xiàn)在時常發(fā)揮不了作用成了擺設。許多常規(guī)檢查不在特檢范圍，一些參保人員因此漏檢貽誤病情。醫(yī)院不公布醫(yī)保規(guī)定用藥和自費藥目錄、醫(yī)生開藥不作說明，使參保人員盲目多花錢。一些醫(yī)生開的處方，在醫(yī)保定點藥店卻尋不到藥。醫(yī)保中心對這些現(xiàn)狀能否采取新的對策，使醫(yī)保真正發(fā)揮其醫(yī)療保障的作用，而不是“中看不中用”。

2、 醫(yī)保卡“畫地為牢”，不可跨區(qū)使用

在現(xiàn)行醫(yī)療體制中，醫(yī)?？ú豢梢钥鐓^(qū)使用，不但不能跨地區(qū)，更不能跨省區(qū)。更有甚者連同一個城市的市區(qū)和郊區(qū)都不可以通用。這種“畫地為牢”的醫(yī)保體系至少對兩類人非常不利：

A、 年輕參保人群：這類參保人群由于剛剛走出社會，尚未“落葉歸根”，居無定所，更因為他們的事業(yè)是建立在市場經(jīng)濟的基礎上，注定了他們這一輩了都要漂泊，當他們離開某地到另一城市尋求發(fā)展時，有可能一輩了都不再回來，醫(yī)?？ㄒ簿妥匀蛔鲝U，他們唯一的選擇就是“套現(xiàn)”。要么賣給藥販子，要么在快離開當前居住地時購買“非藥品”；

B、 離退休人員：他們投奔兒女常年居住在全國不同的大中城市，而醫(yī)?？ㄖ荒茉谵k理當?shù)刭徦帲虼怂麄冞x擇在偶爾“返鄉(xiāng)”之時購藥，當然也可能順便捎上一些日常用品，然后再大包小包搬到現(xiàn)居住地。

由此觀之，醫(yī)保之傷是“傷”在其醫(yī)療體制本身的束縛和約束障礙。

二、 醫(yī)保定點藥店

對于醫(yī)藥零售業(yè)，醫(yī)保定點藥店是一個絕對稀缺的行政資源，只要取得了醫(yī)保定點資格，基本上可能解決藥店的生存問題。正因如此，各零售藥店才極盡其所能，削尖腦袋也想鉆進“醫(yī)保行列”。以廣州為例：根據(jù)《廣州市醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》，要成為醫(yī)保定點藥店必須具體三個起碼條件：第一，經(jīng)營面積在80平方米以上；第二，能提供24小時售藥服務；第三，所經(jīng)營的醫(yī)保目錄品種在1500個以上。如果按這三個條件來衡量，廣州市夠格的藥店至少在1000家以上，但是到目前為止，廣州市的醫(yī)藥定點藥店還不到四百家。其競爭程度可想而知，藥店能否取得醫(yī)保定點的資格可能不再是憑硬件，而是拼“公關能力”。有些醫(yī)藥連鎖有上百家的門店，但醫(yī)保定點只有區(qū)區(qū)十幾家，而廣州有一家醫(yī)藥連鎖公司旗下的8家藥店有6家是醫(yī)保定點。而現(xiàn)實又確實出現(xiàn)了專門幫人辦理醫(yī)保定點的中介公司或個人。這已經(jīng)暴露出醫(yī)保定點藥店的審批過程中所出現(xiàn)的“權力尋租”和“滋生腐敗”的空間。既然如此，醫(yī)保定點藥店的違規(guī)刷卡購買醫(yī)保目錄之外的商品的現(xiàn)象就不然解釋：

首先是監(jiān)管不力，因為腐敗程度與監(jiān)管力度是成反比的。監(jiān)管職能是否能落實到位，并不是技術問題，也不是力度問題，而是政治決心問題。

其次，醫(yī)保藥店的鋌而走險，自從處方藥雙軌制以后，所有的處方藥必須憑處方藥方能購買，而在《醫(yī)保目錄》中，處方藥占有很大比例，同時各大醫(yī)院又加強處方監(jiān)管，力圖“肥水不流外人田”，因此醫(yī)保定點藥店可收到的處方寥寥無幾，這就削落了定點藥店憑“醫(yī)?！痹鍪盏慕?jīng)營能力。再者，在藥店多過米鋪的時代，藥店與藥店的競爭已經(jīng)是刺刀見紅，藥店的經(jīng)營經(jīng)受到空前的壓力，為了生存，為了贏利，不少的藥店選擇了鋌而走險，不管是購買《醫(yī)保目錄》的藥品，還是普通藥品，不管是保健品還是化妝品，甚至是，只要你有醫(yī)?？?，一律“刷”。

三、 醫(yī)保目錄

醫(yī)保目錄，是現(xiàn)行醫(yī)療保險體系的又一“硬傷”，在我國市場流通的藥品多達上萬個，而列入《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的藥品僅2400個。這無法滿足參保人群的用藥需求。有可能出現(xiàn)列入醫(yī)保目錄的藥品患者不想要，而患者想要的藥品卻未列入醫(yī)保目錄，這也是導致違規(guī)“刷卡”的一大驅動力。

對此，我們不禁要問：為什么要有《醫(yī)保目錄》？《醫(yī)保目錄》是否可以廢止？是否可以將所有的藥品都納入《醫(yī)保目錄》？這似乎是個“哥德巴赫猜想”，是個偽命題。但我們回過頭來想想：1、《醫(yī)保目錄》是誰制定的？是國家勞動與社會保障部；

2、藥品是由誰注冊和批準上市的？是國家食品藥品監(jiān)督管理局；

3、《醫(yī)保目錄》下的藥品使用決定權在誰手中？在衛(wèi)生部管轄下的各醫(yī)保定點醫(yī)院或醫(yī)療機構。

這三大部門圍繞《醫(yī)保目錄》形成了一個“鐵三角”，這不但是職能分配的平衡，同時又是利益分配的平衡，這種部門職能和利益的“平衡”不但導致行政效率低下，而且導致“公共利益失衡”：

1、 而為什么藥監(jiān)局已經(jīng)批準上市的藥品進入醫(yī)保時還要重新篩選一遍？

2、 為什么同一成分、同一功效的藥品有的可以進入醫(yī)保而有的卻被排除在《醫(yī)保目錄》之外？

3、 為什么同一成分、同一功效的藥品，A廠生產(chǎn)的產(chǎn)品可進入醫(yī)保目錄，而B廠生產(chǎn)的產(chǎn)品卻被拒之門外？

4、 為什么同一個藥廠生產(chǎn)的同一規(guī)格的同一藥品在這個省被列入醫(yī)保而在另一個省卻被拒之門外呢？

5、 為什么《醫(yī)保目錄》無法全國通用？

6、 從中篩選的依據(jù)是什么呢？

這在考查這個藥品的品質和療效的同時，同樣需要考驗一個藥廠的“公關能力”。當全國的醫(yī)保系統(tǒng)被支解成許多零碎的板塊，當各地的主管醫(yī)保的機關為了各自的利益而各自為政，這種權力的分割和利益的搏弈在不斷地推高制藥企業(yè)的經(jīng)營成本的同時也極大地推高了社保系統(tǒng)的行政成本。

以正常的邏輯，既然醫(yī)保體系是為了保障人民的健康，是為了救死扶傷，是為了治療頭疼腦熱，那么只要是合格的藥品，也就是說只要經(jīng)國家藥監(jiān)局批準上市的藥品都可達到這一目的。盡管藥監(jiān)系統(tǒng)出了這樣的“碩鼠”，盡管藥監(jiān)系統(tǒng)的藥品審查體系曾經(jīng)面臨崩潰的邊緣，但我們相信經(jīng)過整改后，批準上市的藥品都是合格的，都是可以救死扶傷的，都是可以治療頭疼腦熱的，那么《醫(yī)保目錄》的存在還有必要嗎？

如果這些根本性的問題得不到解決，“醫(yī)保之傷”永遠都存在“內傷”。要治醫(yī)保之傷，只有從“內傷”下手。

一、 定點藥店只賣醫(yī)保藥品

既然《醫(yī)保目錄》在現(xiàn)階段客觀存在，那么理所當然必須得到尊重，參保人所持的醫(yī)保卡不但不允許購買非藥品，而且只能購買《醫(yī)保目錄》藥品。必須規(guī)定所有的醫(yī)保定點藥店只許經(jīng)營《醫(yī)保目錄》的藥店，才有可能確保無虞。既然藥店成了醫(yī)藥保定點，就必須“揮刀自宮”，才能“六根清凈”。當然，也可以批準定點藥店配備具有處方權的醫(yī)師，以緩解“處方之缺”。

二、將醫(yī)保卡的刷卡單據(jù)與銷售小票并軌

現(xiàn)在醫(yī)保體系下，醫(yī)?？ǖ氖褂貌扇×恕爸还芙◣?，不管去向”的初放型管理模式。采取了與銀行卡相同的刷卡方式，只顯示金額，不顯示藥品名稱和價格等要素。應當與銷售小票并軌，在醫(yī)保的刷卡單上顯示品名、規(guī)格、單價、金額等多項要素；

篇4

【關鍵詞】民營醫(yī)療機構；醫(yī)保改革；醫(yī)療保障制度

我國醫(yī)療保障制度的核心醫(yī)療保險制度始于20世紀50年代，現(xiàn)行醫(yī)保制度大多源于2003年的試點改革，盡管經(jīng)歷了多次改革，但其對于民營醫(yī)療機構方面的相關規(guī)定依然不太健全，很多政策甚至是對于民營醫(yī)療機構的不公。這在民營醫(yī)療機構發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)療體系建設過程中都產(chǎn)生了一定阻礙，此前許多學者和專家對此都提出過具有建設性的建議和解決方案。民營醫(yī)療機構在改革開放后開始出現(xiàn)，從東南沿海向全國逐漸擴展，近十年來發(fā)展迅速，很多民營醫(yī)院都形成了自己的醫(yī)院特色。我國在經(jīng)濟發(fā)達的東南沿海地區(qū)有許多較大型的民營醫(yī)療機構，而在經(jīng)濟較差的內陸地區(qū)及小城市，很多地方至今依然沒有一家較大的民營醫(yī)療機構。如今，中國早已進入老齡化社會，增加民營醫(yī)療機構數(shù)量可以極大緩解老齡化壓力，同時還可以拉動當?shù)氐木蜆I(yè)和投資，對于城市建設和人民生活都有極大益處。民營醫(yī)療機構的建設還可以彌補很多公立醫(yī)院存在的活力不足、效率低下及變相收費等一系列的問題，聯(lián)動完善醫(yī)療體系，將更多選擇的權利交還給市民[1]。

一、我國醫(yī)療保障制度建設和民營醫(yī)療機構建設現(xiàn)存的問題

我國在醫(yī)療保障制度的許多政策存在問題，例如政府在財政上的直接投入與大部分國家相比明顯不足[2]；政府財政投入比例的對象有失公正；社會醫(yī)療保險存在信息不對稱，地位不平等的問題，這致使了民營醫(yī)療機構獲得醫(yī)保定點資格的難度大幅增加，同級別的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的保險政策有過多差異，民營醫(yī)療機構醫(yī)保管理的難度因統(tǒng)籌層次較低而增加之類的民營醫(yī)院所需要面臨的困境，而這些客觀上制度和政策的缺失所產(chǎn)生的弊端又導致了民營醫(yī)療機構在自身發(fā)展的過程中遭遇了如人才短缺，資金不足，傳統(tǒng)觀念的偏見等一系列問題。

二、我國醫(yī)療保障制度現(xiàn)存問題分析

（一）政府對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入不足

中國是世界第一人口大國，也是醫(yī)療衛(wèi)生需求大國，相比之下，我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生的總支出上，特別是直接投入上卻遠遠不足。2013年中國醫(yī)療衛(wèi)生支出占中國GDP的比重只有5.6%，在世界上僅僅排在117名。英國和北歐國家因屬于高福利國家不作比較，本文以加拿大、印度和古巴三國相關數(shù)據(jù)作對比：加拿大被認為有著世界較好的醫(yī)療保健體制，加政府持續(xù)10年在醫(yī)療衛(wèi)生上的投入占了GDP10%左右；世界上發(fā)展最迅速的國家之一，也是世界人口第二大國印度更是憲法規(guī)定了所有國民都享受免費醫(yī)療；而遠遠落后中國發(fā)展的古巴政府在醫(yī)療上的投入同樣占到了GDP10%左右，只要是本國公民，在醫(yī)院從體檢、手術費用、醫(yī)藥費以及住院費也全免[3]。政府對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入比重近年來的確有所增加，但比重依然不足7%，而且政府預算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例同樣較低，我國政府預算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例在1982年達到最高，達到38.9%，之后一路走低直到近幾年才回到20%左右。與之相對應的個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出所占比例則一路走高，在2002年更是到達了頂峰的60%，直到2010之后才重新恢復到50%以下。世界衛(wèi)生組織在衛(wèi)生籌資策略分析中認為,如果個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重超過50%,大部分窮人面對高昂的醫(yī)療費用,將導致高度貧困。

（二）政府對投入對象的財政投入比例有失公正

中國科學院在2015年曾發(fā)表調查報告顯示，我國政府所投入的醫(yī)療費用中，半數(shù)以上是為了局廳級以上黨政干部為主的群體服務的，另據(jù)監(jiān)察部、人事部的披露，全國黨政部門有200萬名各級干部屬于長期請病假，其中有40萬左右位干部長期占用了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。干部病房原則上是不接受進修、教學任務，每間房都是星級賓館標準，還特配護士和技術熟練醫(yī)生。他們去看病不但不需要排隊，連一些普通醫(yī)保無法報銷的藥物等都可以報銷。雖然報告中可能有夸大成分，但一部分特權團體過多占用了政府在醫(yī)療費用上的投入是不爭的事實。同樣，政府財政投入到公立醫(yī)院的資金占到總比例的八成以上，公立醫(yī)院機構過多，造成了諸多資源的浪費，也對民營醫(yī)療機構的發(fā)展產(chǎn)生了極大阻礙。

（三）社會醫(yī)療保險中存在信息不對稱與道德風險

醫(yī)療服務市場中的信息不對稱與較強的專業(yè)性、技術性決定了供需雙方地位的不平等：醫(yī)生具有權威,有影響需求能力，他們可以謀求自身利益的最大化。保險機構的介入在醫(yī)療服務領域把供需雙方的關系拓展成了醫(yī)療服務供給方、需求方與醫(yī)療保險機構之間的三角關系，由此加劇了信息不對稱狀況。在追求自身利益最大化動機下,假如醫(yī)生的經(jīng)濟利益與醫(yī)院銷售藥品或者是醫(yī)療服務的數(shù)量和價格相關,那么醫(yī)生就可能去犧牲患者的利益，從而產(chǎn)生大量不合理的醫(yī)療費用。醫(yī)療保險管理機構為控制醫(yī)療保險費用轉而采用“起付線”、“共付比例”、“封頂線”等方式對患者的嚴格控制降低了患者的收益水平和制度的實際保障效果[4]。同時，信息的不對稱和地位的不平等也在一定程度上導致了醫(yī)院，特別是大量公立醫(yī)院的效率低下、活力不足，逐漸失去了對于患者的考慮。

三、民營醫(yī)療機構在醫(yī)保政策下面臨的困境分析

（一）同級別的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的保險政策差異較大

通過調查了解到：民營醫(yī)院的醫(yī)保報銷政策與其醫(yī)院等級明顯不符。原因有兩點，其一是公立和私立醫(yī)院報銷起付線差異過大：同樣是一級醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院的報銷起付線為200元，而民營醫(yī)院則翻倍達到400元甚至高達600元，報銷比例也有不盡相同，總之公立醫(yī)院在各級都較高。其二是實行屬地化管理的報銷政策造成了同城同等級醫(yī)院的報銷政策也不同的現(xiàn)象。例如，蘇州有一所市衛(wèi)生局批準成立的二級醫(yī)院是民營醫(yī)院，它與同一地區(qū)的一所縣級醫(yī)院等級相同，但根據(jù)報銷政策：縣級醫(yī)院報銷起付線為400元，而市級醫(yī)院則多200元，報銷比例也高出30左右，這就從政策上形成了不公平的競爭[5]。

（二）民營醫(yī)療機構獲得醫(yī)保定點資格的難度較大

湖北一位民營醫(yī)院院長表示，民營醫(yī)院要納入醫(yī)保定點機構必須經(jīng)歷兩個“準入”：一是資格準入，即醫(yī)療保險管理部門要批準醫(yī)院納入定點機構的過程；二是市場準入，即從獲得醫(yī)保定點資格到獲得實際醫(yī)保報銷的等待期。在第一個“準入”中，資格準入的條件和程序許多地方不太明確，存在爭議部分的條款又大多帶有較強的主觀性，同時對未批準的原因也沒有解釋說明。這些都讓民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點機構不但路途坎坷，而且很難去做到有針對性的相關改進工作。此外，就算獲得了醫(yī)保定點資格，某些地方的民營醫(yī)院真正得到醫(yī)保報銷依然還需再等3到12個月的時間，而幾乎所有公立醫(yī)院在剛一開業(yè)時就可以獲得醫(yī)保報銷。這種政策帶來的惡果不僅造成了民營醫(yī)的院運營困難，更會在患者毫不知情的情況下，徒增醫(yī)患糾紛的風險，加深公眾對于民營醫(yī)院的誤解和誤會。

（三）民營醫(yī)療機構醫(yī)保管理因統(tǒng)籌層次較低而難度較大

以新農合的報銷政策為例，我國新農合的統(tǒng)籌單位是縣級，但每個統(tǒng)籌地區(qū)都有著自己略有不同的報銷政策。有實行報銷總費用控制的，有實行次均費用控制的，還有些實行的是報銷比例控制；有些地方需要繳納一定金額的保證金，有些地方不需要，保證金數(shù)量也不相同。設想一家民營醫(yī)院要熟悉各區(qū)縣政策的差異以及多套不同的補償政策，同時還需要去時刻關注各區(qū)縣政策的變動，還有可能部分地區(qū)還沒有將政策的調整告知異地民營醫(yī)院等等一系列可能出現(xiàn)的情況，這必然會出現(xiàn)政策變動之前民營醫(yī)院墊付的醫(yī)藥費在之后出現(xiàn)變動的情況，大多都會給民營醫(yī)院造成損失。地區(qū)性差異貌似看上去對民營醫(yī)院和公立醫(yī)院對待相同，但由于公立醫(yī)院大多是綜合性的醫(yī)院，次均費用往往可以使用病種調劑、科室調劑等方法減少影響；而大部分民營醫(yī)院則會由于規(guī)模較小和各有側重等原因，造成次均費用偏高或偏低，并很難在短期達到平衡。

四、民營醫(yī)療機構自身發(fā)展遇到的困局分析

（一）人才短缺

民營醫(yī)療機構在自身不斷發(fā)展中也遇到了諸多困局，首當其沖的就是人才短缺問題。由于從業(yè)人員都需要經(jīng)過嚴格訓練成為取得專門許可的專業(yè)人才，導致我國相關從事醫(yī)療服務的人數(shù)本就有限[6]。全民醫(yī)保的到來產(chǎn)生了大量新需求，更加凸顯了醫(yī)療衛(wèi)生人才的總量不足，地區(qū)布局不合理和人力資源結構性失衡，這些客觀條件都給民營醫(yī)療機構的用人帶來不小困難。

（二）資金不足

其次就是資金不足的問題，據(jù)2016年社科院公布的調查數(shù)據(jù)可知，如今全國超過30%的民營醫(yī)療機構都處于虧損狀態(tài)，有些已經(jīng)無法維持經(jīng)營，更有一則新聞傳出某市80%的民營醫(yī)療機構在成立短短3年內無一例外都無法經(jīng)營，關門歇業(yè)[7]。民營醫(yī)療機構吸引社會資本的能力本就不強，由于體制不健康帶來的投資環(huán)境惡化更是讓大部分民營醫(yī)療機構的經(jīng)營雪上加霜。

（三）觀念落后

最后，觀念落后也是阻礙民營醫(yī)療機構發(fā)展的主要因素之一。在很多人傳統(tǒng)觀念中，民營醫(yī)療機構被貼上了“費用高昂”、“醫(yī)療水平低”、“服務質量差”等許多不良標簽，他們并不知道在美國、印度、巴西等這些國家，民營醫(yī)院的服務質量和醫(yī)療水平都凌駕在公立醫(yī)院之上。偏見的消除和觀念的轉變需要長久的時間，引導公眾形成科學合理的就醫(yī)習慣需要的時間更長，但留給民營醫(yī)療機構最緊張的往往就是時間。

五、推進醫(yī)保改革與加強民營醫(yī)療機構建設政策建議

完善建議可以從政策制定方和執(zhí)行方，即政府相關負責部門和民營醫(yī)療機構自身展開分析。對于前者，針對上文提出的問題，政府應當加大投入并與發(fā)揮市場機制相結合；注重公平，類別管理[8]；簡政放權，強化監(jiān)管，相關負責部門更應明確、簡化“準入”的條件和程序；提高統(tǒng)籌層次，制定較為統(tǒng)一的報銷政策。對后者而言，要敢于為自身發(fā)展爭取合理的政策支持；加大吸引更多社會資本作為新鮮血液；提升自身服務品質，發(fā)展規(guī)劃要更科學，更接地氣。

（一）政府加大投入并與發(fā)揮市場機制相結合

政府應當主動承擔起“讓更多人能看的起病”這個看似簡單卻實際艱難的責任，意識到“看病貴”，“看病難”，“買藥貴”，“買藥難”正讓不少人“因病返貧”[9]，成為人民肩上又一座沉重的大山，加大財政投入，特別是直接財政投入將為未來的醫(yī)療體制、醫(yī)療保險改革打下堅實的基礎。同時，重視并發(fā)揮市場機制也極為重要，這里不是說讓醫(yī)療改革完全走向市場、交給市場，而是揮動政府看不見的手，在保證醫(yī)保公益的前提下運用市場機制的理念將政府投入的每一分錢用到最關鍵的地方，用到最需要的地方，用到最恰當?shù)牡胤健?/p>

（二）政府需貫徹簡政放權，強化監(jiān)管的思想

當人們不再確定限制條件或限制條件不再由現(xiàn)行制度確定時，腐敗就已經(jīng)在人們的理念中滋生。這恰恰體現(xiàn)了政府部門要明確享受各種醫(yī)保的必要條件有多么重要，修改或重新確定新的限制條件，強化監(jiān)管程度和監(jiān)管力度，使每一位參保者都能公平享受到醫(yī)保所帶來的益處。簡政放權同樣是政府必須繼續(xù)貫徹的思想，只有各級政府統(tǒng)一思想，把更多專業(yè)的事交給專業(yè)的人去處理，醫(yī)保改革才能脫下隱形的政治枷鎖，確保每一條政策都能合理公正、貼近民生，才能解決人民群眾最關心、最關切、最關注的問題。

（三）政府優(yōu)化“準入”程序，報銷政策平等

在成立《定點醫(yī)療機構評估管理辦法》之后，各地、各級政府和相關行業(yè)主管部門更應本著對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一視同仁的原則，公示具體評審程序和有關要求，將民營醫(yī)院納入醫(yī)療保險定點機構明確具體的相關指南，盡量簡化“準入”程序。此外，依據(jù)公立醫(yī)院的同等標準，對符合醫(yī)療保險納入條件的所有民營醫(yī)院，從開業(yè)之初就即刻成為定點機構并提供相應的醫(yī)保報銷，提高醫(yī)保統(tǒng)籌級別，為報銷政策的進一步統(tǒng)一消除制度壁壘。同時，對于未被批準納入定點醫(yī)療機構的原因給予詳細說明并提出指導意見，只有為民營醫(yī)療機構提供了程序和條件上的平等，才能為其發(fā)展帶來優(yōu)質的土壤、空氣和陽光。

（四）民營醫(yī)療機構打造品牌，提升社會認知度

民營醫(yī)療機構想要自身發(fā)展壯大，就必需樹立起良好的社會形象，打造自身品牌。為此，一定要努力提升服務質量、醫(yī)療水平，最好能擁有專屬的一技之長，提高自己核心競爭力。因此，民營醫(yī)院在不斷發(fā)展中應當注重以下六個方面：1.明確醫(yī)院合適的市場定位；2.加強醫(yī)院的科學管理能力和管理水平；3.在實際中步步為營提高醫(yī)療質量；4.引進高水平的醫(yī)療設備；5.提高醫(yī)療服務水平形成強大的軟競爭力；6.打造有特色的醫(yī)院文化。只有做到公眾滿意、患者安心，大力提升社會認知度，民營醫(yī)療機構在未來的激烈競爭中才可能有扎實的發(fā)展根基與廣闊的發(fā)展空間。進一步能從社會基層創(chuàng)造出有利因素，影響相關政策。

（五）民營醫(yī)療機構破解人才短缺困局，爭取政策傾斜

人力資本正在社會發(fā)展的各個方面起到越來越重要的作用，民營醫(yī)療機構要破解人才短缺的困局需要從以下三個地方出發(fā)：一是主動創(chuàng)造更多有較好發(fā)展前景的工作職位，在財政允許的情況下提供有競爭力的薪酬和福利待遇，留住現(xiàn)有優(yōu)秀的醫(yī)務人員，特別是醫(yī)院的業(yè)務骨干。二是重視從醫(yī)療人才市場，包括各個醫(yī)學院的畢業(yè)生中招來更多可用之才，逐步建立并加強自身的人才培養(yǎng)體系，提供更多的培訓。前者的目標是留住人才，后者的是培養(yǎng)人才，而第三個解決方法則需要所有民營醫(yī)療機構去爭取政策的優(yōu)惠，將公立醫(yī)院優(yōu)秀的部分醫(yī)療人才通過相關政策的改善，逐步分流、輸出到民營醫(yī)院[10]，即爭取人才。

參考文獻：

[1]高維,蘇梅,唐貴忠等.重慶市主城區(qū)居民對民營醫(yī)院的認識、利用及評價調查分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2016,43(9).

[2]鄧大松,胡宏偉.我國醫(yī)療保障制度現(xiàn)存問題與改革思路———醫(yī)療保障制度改革的一個建議方案[J].西北大學學報(哲學社會科學版),2008.7,38(4).

[3]顧昕.全民醫(yī)療保險與公立醫(yī)院中的政府投入:德國經(jīng)驗的啟示[J].東岳論叢,2013.2,34(2).

[4]孫渤星,彭美華,張瑞華等.民營醫(yī)院面臨的醫(yī)保政策困境與對策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2015(8).

[6]陳仰東.人才短缺制約民營醫(yī)院發(fā)展[J].中國醫(yī)療保險,2015.

[7]王小萬.我國民營醫(yī)院發(fā)展面臨的問題及政策分析[J].江西社會科學,2009.5.

[8]張勝軍.我國民營醫(yī)院發(fā)展的政策問題分析及對策建議[J].湖南行政學院學報(雙月刊),2016(3).

[9]解栩楠,彭兆祺.發(fā)揮民營醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中的作用[J].中國國情國力,2012(10).

篇5

第一條為建立我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度的基本原則：

（一）堅持低水平起步原則；

（二）堅持權利與義務對等原則；

（三）堅持政府引導、自愿參保原則；

（四）堅持個人（家庭）繳費與政府補助相結合原則；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則；

（六）堅持統(tǒng)籌協(xié)調、合理銜接原則。做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接。

第三條市勞動和社會保障部門負責研究制定全市居民醫(yī)保政策、辦法，做好組織實施監(jiān)督工作。

市社會保險事業(yè)管理局（簡稱經(jīng)辦機構），負責居民醫(yī)保的日常工作。

各自治縣、區(qū)人民政府要在各街道辦事處、社區(qū)設立居民醫(yī)保服務平臺，配備專職管理人員，在經(jīng)辦機構的指導下，負責組織本行政區(qū)域內參保居民的入戶調查、申報登記、材料審核、就診證（卡）發(fā)放等工作，所需辦公經(jīng)費（含經(jīng)辦費用）由同級財政列支。

教育及其他有關部門負責組織所屬學校在校學生的參保登記、身份認定、基本醫(yī)療保險費代收代繳、就診證（卡）發(fā)放等工作。

財政部門負責做好政府補助資金的預算、資金撥付和基金監(jiān)管等工作，并確保必要的辦公經(jīng)費（含經(jīng)辦費用）。

民政部門負責低保及低保邊緣對象的身份確認，協(xié)助組織參保，做好城市特困居民醫(yī)療救助和居民醫(yī)保制度銜接工作。

殘疾人聯(lián)合會負責重度殘疾人的身份確認，協(xié)助做好組織參保工作。

發(fā)改委負責將居民醫(yī)保制度建設納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展年度計劃及中長期規(guī)劃，根據(jù)發(fā)展需要安排居民醫(yī)?；窘ㄔO項目。

衛(wèi)生、公安等部門按照各自的工作職責，協(xié)同做好居民醫(yī)保工作。

第四條居民醫(yī)保實行市、縣分級統(tǒng)籌，分別管理，市、縣（區(qū)）財政分別補助。

第二章覆蓋范圍

第五條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度范圍的下列各類人員屬于居民醫(yī)保參保范圍：

（一）本市范圍內的城鎮(zhèn)大中小學在校學生（含職業(yè)高中、中專、技校學生）；

（二）具有本市城鎮(zhèn)戶口、18周歲以下的非在校城鎮(zhèn)居民；

（三）具有本市城鎮(zhèn)戶口，因企業(yè)確有特殊困難未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的低保對象、低保邊緣對象、重度殘疾人；

（四）具有本市城鎮(zhèn)戶口的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第三章基金籌集及繳費標準第六條居民醫(yī)?；饋碓矗?/p>

（一）參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）財政補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）基金利息收入；

（五）其它渠道籌集的資金。

第七條居民醫(yī)保繳費標準：

（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民每人每年80元，其中個人繳納40元，財政補助40元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納15元，財政補助65元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納30元，財政補助50元。

（二）18周歲至60周歲以下的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個人繳納255元，財政補助40元。屬于低保對象的，個人繳納85元，財政補助210元。屬于重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納170元，財政補助125元。

（三）60周歲及其以上的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個人繳納195元，財政補助100元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納125元，財政補助170元。

第八條由縣（區(qū)）財政供給經(jīng)費學校的在校學生基本醫(yī)療保險財政補助資金由市、縣（區(qū)）財政分別按60%、40%比例承擔，其他學校在校學生基本醫(yī)療保險財政補助資金由市財政全額補助。

其他城鎮(zhèn)居民按戶口所在地，實行屬地管理，基本醫(yī)療保險財政補助資金由市、縣（區(qū)）財政分別按60%、40%比例承擔。

第九條參加居民醫(yī)保的同時，必須參加大額醫(yī)療補充保險，委托商業(yè)保險公司承辦，所繳納的保險費，政府不予補助，繳費標準及管理辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。

第四章參保與繳費

第十條在校學生按學年度參保，每年9月15日前以學校為單位進行統(tǒng)一申報登記；其他城鎮(zhèn)居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶口所在地或居住地社區(qū)進行統(tǒng)一申報登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時必須同時全部參保。

年齡計算截止參保繳費當年的12月31日。

參保居民只能以一種身份參保，身份確認以參保登記之日為準，一個參保年度內居民參保身份不予變更。

第十一條在校學生由所在學校負責代收基本醫(yī)療保險費，并及時繳納到經(jīng)辦機構；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險費。

第十二條居民醫(yī)保按年度實行預繳費制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險費。不按時連續(xù)足額繳費的，視為中斷參保，續(xù)保時必須補齊斷保期間的欠費，所補繳的欠費由個人承擔，不享受政府補助。

第十三條有條件的用人單位可以對職工家屬參加居民醫(yī)保的個人繳費部分，自行給予適當補助支持，其享受的稅收鼓勵政策，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

第十四條市財政全額補助的在校學生基本醫(yī)療保險財政補助資金需經(jīng)學校登記確認，經(jīng)辦機構審核，報送市財政部門核準。

市、縣（區(qū)）財政按比例承擔的在校學生、其他參保居民基本醫(yī)療保險財政補助資金需經(jīng)學校、社區(qū)登記確認，縣（區(qū)）勞動和社會保障部門審核，經(jīng)辦機構復核，分別報送市、縣（區(qū)）財政部門核準。

市、縣（區(qū)）財政部門必須將財政補助資金及時足額劃入居民醫(yī)?；饘簟?/p>

第五章基本醫(yī)療保險待遇

第十五條城鎮(zhèn)居民只能參加一種社會基本醫(yī)療保險，不得重復享受社會基本醫(yī)療保險待遇。

第十六條在校學生自參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫(yī)療保險待遇；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費當月起滿三個月后享受參保年度的基本醫(yī)療保險待遇。

中斷參保重新繳費的，從補足欠費當月起滿三個月后享受基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費，基金不予支付。

第十七條參保居民享受住院和門診特殊病種的基本醫(yī)療保險待遇。

第十八條居民醫(yī)?；鹬Ц对O起付標準和年度最高支付限額。

（一）市內定點醫(yī)院住院的起付標準為：一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院500元。在一個參保年度內多次住院的，起付標準依次降低100元，但最低不低于100元。

（二）門診特殊病種治療起付標準為400元/年。

（三）轉市外醫(yī)院住院起付標準為600元，一個自然年度內多次轉市外醫(yī)院住院治療的，起付標準不予降低。

（四）基金年度累計支付最高限額為3萬元。超過最高支付限額部分的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療補充保險按規(guī)定支付。

第十九條參保居民在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的醫(yī)療費，在起付標準以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付：

（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民：

1.在本市定點醫(yī)院住院的：一級醫(yī)院70%、二級及三級乙等醫(yī)院65%、三級甲等醫(yī)院60%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的60%；

3.轉市外醫(yī)院住院的60%.

（二）其他參保居民：

1.在本市定點醫(yī)院住院的：一級醫(yī)院60%、二級及三級乙等醫(yī)院55%、三級甲等醫(yī)院50%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的50%；

3.轉市外醫(yī)院住院的50%.第二十條在市內醫(yī)院經(jīng)門診搶救無效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的急救醫(yī)療費，基金按住院醫(yī)療費規(guī)定給予支付；因急診在市外醫(yī)院住院或門診搶救無效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的醫(yī)療費，基金按轉市外醫(yī)院住院醫(yī)療費規(guī)定給予支付。

第二十一條參保居民連續(xù)繳費年限每滿1年，基金支付比例相應提高1%，最高支付比例70%.參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限，不視同參加居民醫(yī)保的繳費年限。

參保居民要求退保的，已繳納的基本醫(yī)療保險費不予返還。

第二十二條居民醫(yī)保基金支付范圍，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目、服務設施范圍和支付標準以及省勞動保障廳《關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關問題的通知》（遼勞社〔2007〕172號）規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條跨自然年度住院的參保患者，按出院時所在年度規(guī)定，享受基本醫(yī)療保險待遇，也可選擇在住院當年的12月31日結清醫(yī)療費用，可不辦理出院手續(xù)，次年按重新住院規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十四條參保居民因病情需要轉市外醫(yī)院住院治療的，必須先辦理相應的轉診手續(xù)，遵守轉診規(guī)定，轉診權限僅限于本市三級甲等醫(yī)院和?？漆t(yī)院。

第二十五條下列情形之一所發(fā)生的醫(yī)療費，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療；

（二）未經(jīng)批準，在非定點醫(yī)療機構治療；

（三）與轉診治療內容不相符；

（四）自殺、自殘（精神病除外）；

（五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷??；

（六）交通肇事、意外傷害、醫(yī)療事故等有明確賠償責任者；

（七）流產(chǎn)、生育、計劃生育；

（八）其他違反居民醫(yī)保規(guī)定。

第二十六條門診特殊病種實行準入制度，參照《本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理辦法》執(zhí)行。門診特殊病種為：

（一）腦出血、腦血栓后遺癥；

（二）癌癥（晚期）；

（三）糖尿病（具有并發(fā)癥）；

（四）尿毒癥；

（五）結核?。ɑ顒有裕?；

（六）精神?。?/p>

（七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術后；

（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

第六章醫(yī)療服務管理

第二十七條居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構管理，經(jīng)衛(wèi)生部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，愿意承擔我市居民醫(yī)保定點醫(yī)療服務的，可向市勞動和社會保障部門提出申請，由市勞動和社會保障部門負責定點醫(yī)療機構資格審查和確定；經(jīng)辦機構就有關服務范圍、服務內容、服務質量和結算辦法與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確各自的責任、權利和義務，并按協(xié)議考核辦法，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理。

第二十八條定點醫(yī)療機構要堅持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴格執(zhí)行入、出院標準和診療操作規(guī)程，為參保居民提供優(yōu)質醫(yī)療服務。

第二十九條定點醫(yī)療機構應當建立和完善內部管理制度，嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好居民醫(yī)保的內部管理工作。

第七章醫(yī)療費用結算

第三十條參?；颊咚l(fā)生醫(yī)療費用的結算：

（一）參?；颊咴诙c醫(yī)院住院或門診特殊病種診療時，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的醫(yī)療費，只承擔個人自付部分；基金支付部分，由定點醫(yī)療機構與經(jīng)辦機構結算。

（二）因轉市外、急診等原因未在定點醫(yī)院就診的，所發(fā)生的醫(yī)療費由個人全額墊付，持相關手續(xù)到經(jīng)辦機構按規(guī)定審核報銷。

第三十一條定點醫(yī)療機構于每月規(guī)定時間內，將上月參?；颊咴诒驹涸\療所發(fā)生的醫(yī)療費，上報給經(jīng)辦機構，經(jīng)辦機構按規(guī)定審核后，應由基金支付部分，按時向定點醫(yī)療機構撥付。

第八章基金管理和監(jiān)督

第三十二條居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用。

第三十三條經(jīng)辦機構事業(yè)經(jīng)費由財政預算列支。

第三十四條經(jīng)辦機構要嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，做好居民醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)督管理工作，建立健全預決算制度、財會制度和內部審計制度，并接受財政、審計等部門的監(jiān)督。

第三十五條設立由政府有關部門代表、醫(yī)療機構代表、城鎮(zhèn)居民代表和有關專家代表等參加的居民醫(yī)保基金監(jiān)督組織，定期督查居民醫(yī)保基金的收支和管理情況。

第三十六條對居民醫(yī)保工作中的違法、違規(guī)行為，各有關部門要按相關規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴重構成犯罪的，應移交司法機關依法追究刑事責任。

第九章附則

第三十七條根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和居民醫(yī)?；疬\行情況，適當調整繳費標準、財政補助標準及居民醫(yī)保待遇等相關政策。

第三十八條本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應結合本地實際，參照本辦法組織實施居民醫(yī)保工作。

篇6

按照“統(tǒng)一政策、分級管理、預算調劑、運行一體”的原則統(tǒng)一全市醫(yī)療保險主要政策，提高醫(yī)療保險公平性，促進制度持續(xù)發(fā)展；統(tǒng)一全市醫(yī)療保險經(jīng)辦流程和定點管理，提升服務能力；統(tǒng)一全市醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，加快實現(xiàn)全市醫(yī)療保險民卡就醫(yī)“一卡通”，方便參保人員就醫(yī)；在全市醫(yī)療保險基分級管理的基礎上，建立完善風險調劑金管理制度，增強基金保障和抗風險能力。到年底，實現(xiàn)全市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌2012年，全面實現(xiàn)本市區(qū)域范圍內的異地就醫(yī)“一卡通”。

二、突出重點，全面推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

（一）統(tǒng)一政策標準。從市級統(tǒng)籌實施之日起，全市執(zhí)行一的社會醫(yī)療保險政策。各轄市按照屬地管理原則，根據(jù)社會險征繳的有關規(guī)定，負責本地各項醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

（二）統(tǒng)一待遇水平。從市級統(tǒng)籌實施之日起，全市統(tǒng)一行“三個目錄”，并按各項規(guī)定的標準、支付范圍和管理辦法一執(zhí)行。作為過渡，個別待遇標準可在執(zhí)行全市統(tǒng)一政策的基上，暫由各地根據(jù)基金平衡原則自行確定支付比例。

（三）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。按照《社會保險法》和市級統(tǒng)籌的求，切實理順醫(yī)療保險管理體制，對各項基本醫(yī)療保險實行一化管理，解決部門職責交叉，減少經(jīng)辦和信息資源浪費。根據(jù)療保險業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程，建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理度。制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、基金征繳待遇支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準，做好經(jīng)辦理工作。

（四）統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一全市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、點零售藥店管理制度。全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核標準和違規(guī)罰等辦法；統(tǒng)一定點醫(yī)療服務協(xié)議文本、服務協(xié)議管理標準、療費用結算模式。本著有利于落實各級權責的原則，對醫(yī)保定資格實行“轄市初審，市級確認，全市互認”，形成共同監(jiān)管相互協(xié)調的就醫(yī)和醫(yī)療費用管理模式。

（五）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。結合“五險合一”和“金保工程”設，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和覆蓋全市的網(wǎng)絡平臺。

數(shù)據(jù)集中到市級前，各地要根據(jù)人社部頒布的數(shù)據(jù)標準和社會障卡標準，加快系統(tǒng)升級改造，確保網(wǎng)絡運行暢通和安全，實基于“市民卡”全市范圍內異地就醫(yī)結算的目標。

三、建立醫(yī)療保險風險調劑金制度

從市級統(tǒng)籌之日起，全市統(tǒng)一按規(guī)定提取醫(yī)療保險風險金調劑金，暫納入各地財政專戶管理，實行單獨建賬，專款專用。市級調劑金由市人社、財政部門統(tǒng)一調度使用，具體辦法另行定。

同時，落實基金預算管理制度，加強基金預算編制工作，化預算執(zhí)行情況的監(jiān)督考核。建立健全風險調劑金清算制度，晰基金責任，適時進行清算。建立完善風險調劑金內部審計制度主動接受審計部門的審計。定期向社會公布風險調劑金收支況，實現(xiàn)財務信息公開透明。

四、扎實推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作

1.加強組織領導。推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重點工作和明確任務。各地要高度重視，切加強組織領導，擬定實施方案，確保各項措施落到實處。在建市級統(tǒng)籌前，各地不得自行調整有關政策。

篇7

【摘要】隨著國家醫(yī)療體制的改革不斷深入，新的醫(yī)療保險制度改革后，軍隊醫(yī)院面臨著新的形勢，主要為現(xiàn)在醫(yī)保政策的貫徹落實，成本核算的有效管理，醫(yī)療市場的激烈競爭，服務質量的不斷改進，管理模式的考驗和醫(yī)院效益的雙贏。給軍隊醫(yī)院發(fā)展帶來新的機遇和挑戰(zhàn)。

【關鍵詞】軍隊醫(yī)院；醫(yī)療保險；醫(yī)療市場；發(fā)展策略

長期以來，軍隊醫(yī)院在堅持為軍隊服務的基礎上，充分利用自身的技術資源，為廣大人民群眾提供了較為滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，新的醫(yī)療保險制度實行后，軍隊醫(yī)院面臨新的發(fā)展機遇和挑戰(zhàn)。特別是：在醫(yī)療市場的競爭。醫(yī)療服務質量的改進，管理模式的考驗等方面，矛盾更為突顯。因此，軍隊醫(yī)院發(fā)展策略必須緊密結合國家醫(yī)保制度改革來謀劃。具體要抓好以下環(huán)節(jié)，歸納起來：三抓、兩建、一延伸。三抓：抓好醫(yī)保政策規(guī)定的落實；抓好成本核算的有效管理；抓好外聯(lián)實現(xiàn)效益雙贏。兩建：建立切實可行的醫(yī)保規(guī)章制度；建立醫(yī)保信息網(wǎng)絡。一延伸：把簽訂醫(yī)保協(xié)議延伸到新疆各地州。使醫(yī)院盡快走上健康的發(fā)展軌道。

1 軍隊醫(yī)院面臨的形勢

1.1 面臨醫(yī)療服務質量的不斷改進:軍隊醫(yī)院的發(fā)展需要全面適應國家醫(yī)療保險制度改革的需要（以下簡稱醫(yī)保）。軍隊醫(yī)院面臨的首要任務是軍隊醫(yī)院與地方政府醫(yī)保機構及時的銜接，并簽定醫(yī)保服務范圍、項目、費用定額等內容的合同。明確雙方的職責、權利和義務。地方醫(yī)保機構有權監(jiān)督醫(yī)院的服務質量和收費情況。因而對醫(yī)療服務質量提出具體要求，如服務質量的改進。要求醫(yī)?；颊叻奖?、高效的得到及時就診，設置醫(yī)?；颊邟焯枴①M用結算等專用窗口，設立相對固定的導醫(yī)、分診，為醫(yī)?；颊叻铡榇耍婈犪t(yī)院必須審時度勢，適應醫(yī)?；颊叩男枨?，不斷改進和提高醫(yī)療服務質量。城鎮(zhèn)職工實施醫(yī)保后，“優(yōu)質低價”是參保人員選擇醫(yī)院的標準。醫(yī)院必須根據(jù)醫(yī)保要求轉變觀念，樹立新的服務理念。這對醫(yī)護人員提出了新的更高要求。特別是醫(yī)保工作者必須具備正確的管理觀和服務觀，并予嚴格管理于服務中，真正做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理合算，以優(yōu)質低價取信于醫(yī)?；颊?。

1.2 面臨管理模式的考驗:軍隊醫(yī)院納入地方醫(yī)保后，醫(yī)保部門要求使用統(tǒng)一的軟件程序，購置統(tǒng)一的硬件設備，與地方一包聯(lián)網(wǎng)使用；一是軍隊醫(yī)院要根據(jù)總部要求，運行“軍字一號”系統(tǒng)，執(zhí)行《軍隊醫(yī)院治療成本管理辦法》，如何使其他地方醫(yī)保信息系統(tǒng)接軌，是軍隊醫(yī)院面臨新的要求。二是軍地雙重管理，地方職工醫(yī)療保險部門對參保人員有一系列標準、程序和要求。三是軍隊醫(yī)院納入醫(yī)療保險后，不僅要接受軍隊衛(wèi)生部門的管理，而且在社會服務方面執(zhí)行國家有關政策規(guī)定，服從地方衛(wèi)生行政部門的管理，醫(yī)療衛(wèi)生質量、藥品管理、收費標準等方面接受醫(yī)保、藥監(jiān)、物價等多部門的監(jiān)督。

1.3 面臨醫(yī)療市場的激烈競爭:醫(yī)保制度中，由于個人承擔了部分醫(yī)療費用，患者對醫(yī)療行為及服務質量提出了更高的要求，對醫(yī)療服務單位以及項目的選擇一時也有所增強。加上人口變化及衛(wèi)生資源的重新配置等因素，原有的定點醫(yī)療消費人群呈動態(tài)變化，醫(yī)院間的競爭明顯加劇。隨著醫(yī)保改革制度的進行，醫(yī)?；颊唛_始出現(xiàn)自主選擇醫(yī)院的自由，醫(yī)院由原來相對固定的患者群體，居然變成了不穩(wěn)定的群體，各醫(yī)院之間的競爭加劇。醫(yī)院之間的競爭歸根到底是醫(yī)療服務質量的競爭。醫(yī)療市場面臨新“挑戰(zhàn)”。誰能在未來醫(yī)療市場中做到“優(yōu)質低價”，誰就能在新的醫(yī)療市場中提升自己的競爭力和市場占有率；相反，如果不思進取，“低質高價”，則會市場競爭中被淘汰

2 軍隊醫(yī)院的發(fā)展策略

2.1 具體做好三抓、兩建、一延伸

2.1.1 三抓

（1）抓醫(yī)保政策規(guī)定的落實:一是把醫(yī)保政策的方向和框架搞清楚。即建立由國家、單位和個人共同籌資的多形式、多層次的醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)社會管理，逐步擴大覆蓋面，最終使人們都能獲得基本醫(yī)療保險的總體要求。二是落實醫(yī)保具體規(guī)定，特別是堅持物價專項檢查的落實。嚴禁項目和擴大范圍等違紀、違規(guī)的現(xiàn)象。三是狠抓濫用藥、亂檢查違規(guī)行為，堅持實行貴重藥品、大型檢查、出院帶藥的層層把關與審批；在臨床醫(yī)師中強調嚴格執(zhí)行用藥、檢查的適應癥，能用國產(chǎn)藥的盡量不用進口藥，能物理檢查的和低檔儀器設備檢查明確診斷的、不依賴高檔儀器檢查的，堅持檢查用藥一日清單報告和義務，履行落實簽字手續(xù)，把住院患者醫(yī)保用藥、檢查落實到實處。并由醫(yī)保辦專人實行監(jiān)督考核。

（2）抓好成本核算的有效管理:一是醫(yī)保推選總費用控制，定額結算補償以及按項目付費收費后，軍隊醫(yī)院應抓緊實現(xiàn)嚴格控制的院、科、單病種三級成本核算，即把科室所有資產(chǎn)、設備、低值易耗品等到全部進入成本，由科室負責管理，有效推動節(jié)約增效，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務成本上升。二是當前需要著重把握的是要以《軍隊醫(yī)院會計核算管理辦法》等法規(guī)制度為依據(jù)，科學規(guī)范院、科兩級成本上升核算方法，保證核算工作質量。三是提高警惕人員隊伍素質。醫(yī)護和財經(jīng)人員對醫(yī)療保險不甚了解，是保險工作比較突出的薄弱環(huán)節(jié)。要加強業(yè)務培訓，提高政策水平，做到熟知熟用政策文件與醫(yī)療治保險藥品目錄；要增強規(guī)避風險的能力，按照“知情同意”的原則主動向醫(yī)?；颊哒f明醫(yī)保政策，有效降低超過最高支付限額的經(jīng)濟風險和超過醫(yī)保支付范圍的責任風險，提高醫(yī)院的核心競爭力。

（3）抓好外聯(lián)實現(xiàn)效益雙贏:醫(yī)保政策規(guī)定明確了小病的社區(qū)一二級醫(yī)院，大病轉至三級醫(yī)院，三級醫(yī)院與社區(qū)一二級醫(yī)院緊密聯(lián)系勢在必行。建立長期穩(wěn)定的病源基地，堅持雙向轉診，實現(xiàn)效益雙贏。加強醫(yī)院之間的橫向聯(lián)合、縱向幫帶?？傖t(yī)院掛鉤幫帶社區(qū)一二級醫(yī)院。具體采取措施：一是組織專家定期到社區(qū)坐診、查房和會診。二是對社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員進行培訓、考核及專題講座，及時邀請社區(qū)醫(yī)務人員參加學術交流。三是接受符合條件的醫(yī)務人員免費進修。四是建立三級社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，是雙方之間信息及時交流與溝通?？蛇M行網(wǎng)絡查房、網(wǎng)絡會診、提高社區(qū)一二級醫(yī)院的技術水平。同時通過聯(lián)合掛牌、實現(xiàn)品牌共建 、資源共享、盡快使醫(yī)院適應醫(yī)保改革走上效益雙贏，良性循環(huán)的軌道。

2.1.2 兩建

（1）建立切實可行的醫(yī)保規(guī)章制度:切實可行的醫(yī)保規(guī)章制度，應具有良好可操作性。醫(yī)保規(guī)章制度應細化制度管理，強化監(jiān)控管理，規(guī)范收費管理。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，建立《醫(yī)療保險醫(yī)藥服務管理辦法 》、《醫(yī)療保險服務質量考評細則》、《醫(yī)療保險服務違規(guī)處罰辦法》、《單病種醫(yī)療費用結算辦法》、《門診和住院一日清單制度》、《醫(yī)保聯(lián)絡員管理制度》等，使醫(yī)保工作做到有章可循、有據(jù)可依，杜絕冒名住院、虛假住院、掛床住院和實際使用與收費不一致等違規(guī)行為。通過醫(yī)保規(guī)章制度實施力爭達到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理結算的最終目的。

篇8

今天，市政府召開這次大會，主要任務是安排部署、迅速啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，早日讓這項制度惠及全市城鎮(zhèn)居民。會前，王書記、郭市長多次聽取了匯報，并就做好這項工作做出了重要指示；市政府召開了常務會議，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進行了專題研究。省勞動保障廳韓廳長也在百忙中親臨會議，并作了重要的指導性講話。在此，我代表市委、市政府對省勞動保障廳多年來對信陽工作的關心、支持和幫助表示衷心的感謝!下面，我講三點意見:

一、深化認識，統(tǒng)一思想，確保高度重視

醫(yī)療保障是社會保障體系的重要組成部分，也是黨和政府工作的重點、人民群眾關心的熱點。近年來，我市在省委、省政府的正確領導下，在省勞動保障部門的大力支持下，以科學發(fā)展觀為指導，牢牢把握以人為本的核心理念，始終把建立和完善社會保障體系作為構建和諧信陽的一項重要任務來抓。先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，使我市的社會保障工作邁上了新臺階，體現(xiàn)了市委、市政府高度關注民生、著力改善民生的堅定決心。各級、各有關部門必須從貫徹十七大精神、全面落實科學發(fā)展觀、構建和諧社會的高度，從講政治、講大局、講穩(wěn)定的高度，充分認識實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的重大意義，切實增強關注民生、改善民生的責任感和緊迫感，以對黨、對人民高度負責的態(tài)度，積極推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度。

（一）啟動這項工作是消除“盲點”、完善社會保障體系的需要。建立完善的社會保障體系是經(jīng)濟社會全面協(xié)調發(fā)展的內在要求。目前，我市在城鎮(zhèn)有覆蓋城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險體系；在農村有覆蓋農民的新型農村合作醫(yī)療制度。但城鎮(zhèn)居民這樣一個相當龐大的群體，既不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的對象，又不屬于新農村合作醫(yī)療的對象，成為醫(yī)保政策中的“盲點”。啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，是我市社會保障體系建設的又一次跨越。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的建立，將與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農合形成“三足鼎立”的良好格局，標志著我市覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障體系基本形成，將成為我市社會保障事業(yè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個新的里程碑。

（二）是改善民生、緩解群眾“看病難、看病貴”問題的需要。看病難、看病貴是當前關系人民群眾切身利益的熱點問題，也是黨和政府關注的重點難點問題。截止2007年底，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人數(shù)達47.8萬人，新農合參合農民達583萬人，救助城鄉(xiāng)患病困難群眾38萬余人次，廣大職工和農民群眾從中享受到了社會保障政策帶來的實惠。但目前仍有186萬城鎮(zhèn)居民尚未享受到醫(yī)保，主要包括城鎮(zhèn)居民中的非從業(yè)人員、中小學生、老年人、以及喪失勞動能力的殘疾人等。如果這些弱勢群體得不到基本醫(yī)療保障，就可能出現(xiàn)因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，就是把這個群體納入到醫(yī)療保障體系中來，最大限度地減輕他們的醫(yī)療負擔，最大限度地解決他們“看病難、看病貴”的問題，保障他們的健康權利。

（三）是維護穩(wěn)定、營造和諧社會環(huán)境的需要。和諧穩(wěn)定的社會環(huán)境是經(jīng)濟社會健康發(fā)展的基礎，但隨著改革的深入，積淀的矛盾也凸顯出來，不穩(wěn)定事件時有發(fā)生。當前，全市上下正處在“爭當中原崛起生力軍，建設魅力信陽”的關鍵時期，需要一個和諧穩(wěn)定的社會環(huán)境。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作，為他們提供全方位的基本醫(yī)保服務，解除他們的后顧之憂，有利于激發(fā)全市人民奮發(fā)有為、積極進取的創(chuàng)業(yè)熱情，有利于維護安定團結的社會局面。

二、把握政策，抓住關鍵，確保順利啟動

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是關注民生、改善民生的一件實事和好事，但同時也是一個新生事物，涉及面廣，政策性強。根據(jù)國務院和省政府確定的基本原則和主要政策，結合我市實際，我們制定印發(fā)了《信陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作實施方案》和《信陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，大家要認真學習，準確把握這兩個文件的總體精神和政策規(guī)定，全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作。這里，我著重強調幾個要點：

（一）準確把握政策內涵，建立科學合理的運轉機制。今天會上印發(fā)的《暫行辦法》已對參保范圍、籌資辦法、醫(yī)療服務、基金管理等問題作了明確要求，各縣區(qū)、各有關部門要按照相關規(guī)定，認真抓好各項工作落實。特別要注意把握好幾個基本原則：一是低水平、廣覆蓋的原則。社會保險制度的覆蓋面越廣，參保群眾越多，其互助共濟功能就越強，制度的有效性就越能充分發(fā)揮。我市確定的籌資標準正是充分考慮了市、縣區(qū)財政狀況和個人承受能力，符合我市經(jīng)濟發(fā)展的實際水平，同時也有利于降低參保門檻，擴大覆蓋面。各縣區(qū)一定要嚴格遵照執(zhí)行，不得隨意變更。二是群眾自愿的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是一個新事物，群眾有一個認識、接受的過程。要通過政府的資助、廣泛的動員、優(yōu)質的服務和實實在在的成效切實增強政策的吸引力，充分調動居民的參保積極性，不斷擴大參保人群。同時，也要通過有效的政策引導，鼓勵群眾連續(xù)參保，防止有病參保、無病退保。新農合工作中就曾出現(xiàn)過這種現(xiàn)象。三是統(tǒng)籌兼顧的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保涉及面廣，必須統(tǒng)籌兼顧各種保障制度的銜接，包括政策、措施和部門工作的銜接。特別要兼顧醫(yī)保體制與藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革，兼顧各縣區(qū)之間的平衡，兼顧新制度的出臺對其他人群的影響，使這項工作更具全局性和前瞻性。有關部門在制定具體的實施方案時，也要站在全局的高度，處理好各方利益關系，防止顧此失彼，引發(fā)新的矛盾。

（二）加強基層勞動保障機構和社區(qū)平臺建設。基層勞動保障機構和城市社區(qū)是登記參保、政策咨詢、就醫(yī)管理的基本平臺，其工作人員對居民情況最了解，發(fā)揮好他們的作用，對醫(yī)保制度的健康運行十分必要。在推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保過程中，要建立健全醫(yī)療保險公共服務和管理服務網(wǎng)絡，充分發(fā)揮街道、社區(qū)等基層組織的作用，提高其服務居民、管理社區(qū)的能力。按照屬地管理的原則，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障工作機構具體承辦醫(yī)保的材料初審、信息錄入和醫(yī)療保險IC卡發(fā)放等管理服務工作，承擔的任務很重。各縣區(qū)一定要把這項工作作為當前的一項階段性重要任務，抓緊完善基層平臺功能，配齊人員，完善設施，全力推進。

（三）加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和醫(yī)療服務體系建設。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是一項新制度、新業(yè)務，政策內容新、業(yè)務流程新、管理措施新，各級、各有關部門特別是經(jīng)辦機構要切實抓好人員培訓，努力提高服務人員的政策水平和業(yè)務素質。要把對參保人員的服務擺在首位，制定簡便易行的管理服務辦法，方便居民參保、繳費、報銷。特別是報銷環(huán)節(jié)要認真落實首問負責制、服務承諾制、限時辦結制，最大限度地減少報銷環(huán)節(jié)，壓縮報銷時限。要抓好醫(yī)保計算機網(wǎng)絡建設，各級經(jīng)辦機構要抓緊完成硬件更新、軟件升級和資料錄入等工作，爭取在明年1月1日前與定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)醫(yī)療費正常結算報銷。要加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構建設，規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，建立健全與新的制度相配套、保障有力、服務到位的管理服務體系。各級勞動保障部門要及時將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入定點范圍，為廣大參保居民提供方便、高效、優(yōu)質的醫(yī)療服務。

（四）加強醫(yī)療保險基金管理。要充分借鑒其他社?；鸨O(jiān)管的成功做法和經(jīng)驗，綜合采取措施，使基金成立之初就納入制度化、規(guī)范化的管理軌道。市委、市政府對涉及群眾切身利益的各項配套資金一分也不會少，將全部撥付到位。要按照收支兩條線的管理辦法，將基金全部納入財政專戶，實行單獨建帳、單獨核算，切實做到管理規(guī)范、支出合理，做到以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。要加強對各縣區(qū)配套資金落實情況和市級補助資金使用情況的監(jiān)督檢查，切實管好用好基金。各縣區(qū)要建立基金管理使用情況公示制度，定期公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金收支、結余情況，主動接受社會監(jiān)督。同時，千方百計地擴大參保人數(shù)，膨脹基金總額，化解基金不足的風險。

三、強化措施，統(tǒng)籌推進，確保健康運行

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及千家萬戶，涉及到每一個普遍群眾的切身利益，時間緊迫，任務繁重。以今天會議為標志，我市的此項工作已正式啟動。各級、各有關部門要總攬全局、統(tǒng)籌考慮，拿出足夠力量，采取得力措施，確保我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作順利啟動、健康運行。

（一）既要加強組織領導，又要注重搞好部門配合。各縣區(qū)、各有關部門主要領導要把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作時常想在心上、抓在手上，堅持親自抓、負總責；分管領導要靠前指揮具體抓，要吃透上級政策精神，深入調查研究，了解群眾需求，親自協(xié)調解決工作推進中的有關問題。有關部門要密切配合，齊抓共管，形成合力。勞動保障部門要制定好實施方案和配套政策，全力以赴抓好制度的實施和相關管理工作；財政部門要做好補助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作；教育部門要加強對在校學生的宣傳動員，協(xié)助組織做好參保登記繳費工作；民政部門和殘聯(lián)要做好城鎮(zhèn)低保對象和重度殘疾人的身份確認和參保工作；衛(wèi)生、公安、物價、宣傳等部門都要結合自身職責，積極主動地配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的啟動實施工作。

篇9

一、基本情況

我市轄4區(qū)7縣，全市總人口311.93萬人，城鎮(zhèn)常住人口150.36萬，占人口總數(shù)的48.5%。城區(qū)設有14個街道辦事處，108個社區(qū)，人口58萬；礦區(qū)設有24個街道辦事處，102個社區(qū)，人口47萬。目前，全市已批準運行的社區(qū)衛(wèi)生服務機構有23個，其中設在城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心4個，社區(qū)衛(wèi)生服務站13個；設在礦區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心6個。按舉辦主體性質分：事業(yè)辦的有13個，占57%；企業(yè)辦的有7個，占30%；政府辦的有2個，占8.7%；個人辦的有1個，占4.3%。社區(qū)衛(wèi)生服務機構中執(zhí)業(yè)醫(yī)師400人，副主任醫(yī)師以上職稱12人，占3%，主治醫(yī)師166人，占41.5%，醫(yī)師148人，占37%，醫(yī)士74人，占18.5%。護理人員239人，護士100人，占41.8%，護師52人，占21.8%，主管護師45人，占18.8%，未取得職稱者42人，占17.6%；已批準運行的服務中心房屋使用面積均達到1000平方米以上，服務站均達到100-150平方米；按照《山西省城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）基本標準》要求，23家中心和站均配備了診療設備、輔助檢查設備、預防保健設備和健康教育設備。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務工作開展情況

我市城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作從1997年起步以來，從試點到逐步推廣，10年來經(jīng)過不斷努力，社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設取得了一定的進展，社區(qū)衛(wèi)生服務能力逐步提高，社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設正在逐步完善。

1、加強領導，切實履行政府職責。首先是成立領導組。2007年2月16日，市政府成立了由市委常委、副市長李世杰為組長，15個局、委、辦負責人為成員的大同市社區(qū)衛(wèi)生服務工作領導組，全面負責社區(qū)衛(wèi)生工作的組織領導和協(xié)調工作。其次是制定規(guī)劃，明確目標。3月15日市政府第51次常務會議審議通過了《大同市城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置規(guī)劃》，《規(guī)劃》明確了到2010年，全市將建成49個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，116個社區(qū)衛(wèi)生服務站。規(guī)劃的出臺，為推進我市社區(qū)衛(wèi)生服務工作有序開展奠定了基礎。第三是加大財政投入。近年來，市財政共安排811萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務工作。

2、健全規(guī)章，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務機構運行。市政府出臺了《大同市發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的實施辦法》，市衛(wèi)生行政部門也下發(fā)了《大同市城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法》和《大同市城市社區(qū)居民健康檔案管理辦法》，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構、人員、技術服務實施準入管理，居民健康檔案做到統(tǒng)一標示、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用。同時還進一步規(guī)范了《社區(qū)衛(wèi)生服務管理制度》、《社區(qū)衛(wèi)生服務工作內容》、《社區(qū)醫(yī)務人員道德規(guī)范》、《社區(qū)雙向轉診制度》等十大項69條規(guī)章。為我市社區(qū)衛(wèi)生服務機構規(guī)范化運行提供了保障。

3、合理布局，科學配置社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。從2003年起，市政府就按照國務院《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務指導意見》和《山西省城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置基本標準》，及時出臺了《大同市進一步規(guī)范和發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務實施意見》、《大同市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展規(guī)劃》，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行了整體規(guī)劃。為了落實社區(qū)衛(wèi)生服務機構“六位一體”功能，對預防保健地段進行了調整。近期，根據(jù)《大同市發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的實施辦法》規(guī)定，衛(wèi)生行政部門組織專職人員對批準運行的社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行回頭看，要求其進一步規(guī)范和完善，目前已檢查了8家社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

4、加強培訓，提高社區(qū)衛(wèi)生服務人員的服務能力。2003年和2005年市衛(wèi)生局委托市醫(yī)學會先后舉辦了兩期全科醫(yī)師培訓班，共培訓全科醫(yī)師147人。市衛(wèi)生局還從社區(qū)衛(wèi)生服務機構中選派了一名從事社區(qū)衛(wèi)生服務管理、教學并熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務工作的人員參加了在太原市舉辦的“中西部地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設和重點工作項目培訓班”，作為我市社區(qū)衛(wèi)生服務的師資人員。同時，根據(jù)中西部地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設和重點工作項目總體方案的要求，將北關、北街兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，向陽里齒欣、南關友誼、北關安益園、北關鐵牛里、南關興國寺、平泉街六個社區(qū)衛(wèi)生服務站作為高血壓、糖尿病防治適宜技術有效推廣應用試點，對相關人員進行了防治技術的培訓。到目前為止全市共完成1000多例高血壓和500多例糖尿病病例的規(guī)范管理，使社區(qū)的高血壓患者和糖尿病患者的控制率分別提高了20%和80%左右。

5、完善服務，提升社區(qū)衛(wèi)生服務功能。依托社區(qū)，完善服務，滿足居民健康需求。電建醫(yī)院轉型為新建南路社區(qū)衛(wèi)生服務中心后，不僅面向原公司職工，而且覆蓋周邊10個社區(qū)居委會，輻射人口9494戶，3.5萬人；城區(qū)醫(yī)院下派的8個社區(qū)衛(wèi)生服務站，覆蓋東西南北20多個居委會，服務人口近8萬人。煤峪口礦社區(qū)衛(wèi)生服務中心地處該礦中心，服務半徑2.5公里，居民6600戶，服務人口3萬多人。這些基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構，以全科醫(yī)師為骨干，將預防、保健、康復、醫(yī)療、健康教育、計劃生育技術指導融為一體，積極開展計劃免疫、健康教育、醫(yī)藥咨詢、免費體檢、慢五病防治等，普遍為轄區(qū)內居民建立了健康檔案，對老年人實行上門服務，對慢性病人定期檢查、跟蹤服務，構建起溫馨和諧的醫(yī)患關系，使廣大群眾充分享受到了安全、有效、方便、經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

三、社區(qū)衛(wèi)生服務工作中存在的主要問題

目前，我市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設處于初創(chuàng)階段，服務領域、服務內涵、服務方式還有待于進一步探索。雖然市政府及相關部門做了大量工作，也取得了一些成效，但與廣大人民群眾的需要仍存在很大差距，不少問題仍然困擾著社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的進一步發(fā)展，主要有：

1、全社會對社區(qū)衛(wèi)生服務工作認識不足。一方面政府各相關部門對發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的重要性和緊迫感認識不足，對政府應承擔的責任重視不夠，未能積極地去研究、探索與社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展相關的政策，而是在被動地等待上級的“紅頭文件”或“硬性指標”出臺。另一方面是廣大群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的概念和內涵認識不清，參與意識不強，“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的意識也比較淡薄，大醫(yī)院看“小病”的現(xiàn)象仍普遍存在。

2、社區(qū)衛(wèi)生服務工作宣傳力度不夠。我市宣傳普及社區(qū)衛(wèi)生服務工作，只是由衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療機構孤軍奮戰(zhàn)，缺乏全社會參與的大張旗鼓的宣傳和報道，影響力相對較弱，群眾的認知度不高。在調研中我們了解到，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務工作知之甚少，當醫(yī)務人員入戶調查、建立健康檔案、對慢性病人進行隨訪時，居民不理解、不信任、不配合，許多居民不給開門，拒絕調查。

3、政府投入不足。近幾年來，市級財政雖然安排了一些資金用于社區(qū)衛(wèi)生服務建設，城礦兩區(qū)也對社區(qū)衛(wèi)生服務工作給予投入。但是這與我市社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)揮其職能所形成的需求相比是遠遠不能滿足的。目前，資金緊缺已成為社區(qū)衛(wèi)生服務功能發(fā)揮的一個重要制約因素。首先我市社區(qū)衛(wèi)生服務機構都是自負盈虧的，在自主經(jīng)營的情況下，開展公共衛(wèi)生服務項目越多的衛(wèi)生機構，經(jīng)營就越困難，甚至可以說是舉步維艱。如新建南路社區(qū)衛(wèi)生服務中心（原電建醫(yī)院）2005年完成了社區(qū)衛(wèi)生服務范圍內預防保健、健康教育、慢五病防治、計劃免疫等多項工作，同時為居民普遍建立了健康檔案。雖然當年完成門診工作量達2.3萬人次，電建公司為其撥付了三分之一的經(jīng)費,仍虧損31萬元。為了生存，社區(qū)衛(wèi)生服務機構依靠自身醫(yī)療業(yè)務創(chuàng)收來維持運轉，重醫(yī)療服務輕公共衛(wèi)生服務現(xiàn)象就比較嚴重。其次從社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員來說，工資待遇低，政府補助工資比例也不等。如城區(qū)醫(yī)院下屬的各社區(qū)衛(wèi)生服務站，全民事業(yè)單位人員工資政府負擔90%，集體人員負擔30%；而其他社區(qū)衛(wèi)生服務機構，政府撥付基本工資的60%—70%，其余的靠自己籌集。由于擔心工資待遇得不到保證，醫(yī)務人員往往重治輕防，誘導需求，甚至過度醫(yī)療。影響了社區(qū)衛(wèi)生服務整體功能的發(fā)揮，也影響了社區(qū)衛(wèi)生服務機構在群眾心中的形象。第三從醫(yī)療設備來說，多數(shù)衛(wèi)生服務機構設備簡陋，缺少心電、B超等康復理療、健康教育所必需的小型醫(yī)療儀器和設備。第四從業(yè)務用房來說，多年來，我市在城市建設規(guī)劃審批時，在小區(qū)建設中，沒有按照“四進社區(qū)”（科教、文體、法律、衛(wèi)生進社區(qū)）的要求預留社區(qū)衛(wèi)生服務機構用房，現(xiàn)有的衛(wèi)生機構多數(shù)靠借租房屋自行解決。以城區(qū)為例，已建成的23家社區(qū)衛(wèi)生服務站中，有17家是靠租房開展工作的，而租房費用往往都在萬元以上，如鐵牛里社區(qū)服務站光租賃房一項每年就需3萬元；興國寺社區(qū)衛(wèi)生服務站每年房租費是1.8萬元；北關社區(qū)衛(wèi)生服務中心租賃的是公產(chǎn)房，年租金也有1.3萬元，沉重的房租負擔一方面刺激了盈利性目的，另一方面無形中弱化了公共衛(wèi)生服務功能，制約著社區(qū)衛(wèi)生服務工作的開展。

4、社區(qū)衛(wèi)生服務機構布局缺乏前瞻性。我市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及站的設置，許多是由原有的企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構通過轉型、功能轉換舉辦的，這樣導致個別地區(qū)衛(wèi)生服務機構的設置與當?shù)氐娜丝谇闆r及服務半徑相比，形成過剩或缺位。另外，我市近年新建小區(qū)較多，而多數(shù)小區(qū)都沒有設置或預留出衛(wèi)生服務機構，使當?shù)鼐用駸o法享受到社區(qū)衛(wèi)生服務。

5、全科醫(yī)師短缺。全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務的技術骨干和中堅力量。目前我市大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)務人員多為?？拼蠓?，以城區(qū)為例現(xiàn)有醫(yī)務人員225人，接受過省、市級全科醫(yī)師短期培訓的人數(shù)為36人，只占16％。從全市來看，按照省衛(wèi)生廳規(guī)定，每個社區(qū)服務中心至少配備6名全科醫(yī)師，社區(qū)衛(wèi)生服務站每站至少配備2名全科醫(yī)師。根據(jù)我市社區(qū)設置規(guī)劃，應有全科醫(yī)師526名，而目前只有147名醫(yī)生接受過全科培訓。從事社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)護人員，無論在數(shù)量和質量上，都不能滿足發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的需要，因此群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的認知度也較低。

6、醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務脫節(jié)。目前，我市有3家社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入了大同市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點機構，8家納入了城區(qū)或企業(yè)內部職工醫(yī)療保險定點機構。在調研中我們了解到，由于醫(yī)保的門檻比較高，與市級醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)需要支付設施費、軟件費、保證運轉的維護費等上萬元，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構由于獨自負擔這筆費用比較困難，所以未向醫(yī)保機構申辦手續(xù)。加入醫(yī)保的患者多流向大醫(yī)院看病，客觀上造成大醫(yī)院看小病，基層衛(wèi)生資源閑置，同時也加重了患者的醫(yī)藥負擔。

7、雙向轉診機制不健全。為合理調配醫(yī)療資源，國家提倡社區(qū)衛(wèi)生服務中心與市級醫(yī)院之間的病人實行“雙向轉診”，但從我市實際效果看，雙向轉診機制并沒有真正建立起來。社區(qū)衛(wèi)生服務機構將危、急、重癥患者轉往市級醫(yī)院，往往是因為受醫(yī)療水平、診斷設備、就醫(yī)條件限制被動轉診，而上層醫(yī)療機構受利益驅使或因對基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構的不信任，很少甚至是沒有將患者返回社區(qū)康復，雙向轉診能上不能下，這一方面使得現(xiàn)有的衛(wèi)生資源得不到合理有效的利用，另一方面加大了大醫(yī)院診療壓力，也加重了群眾看病就醫(yī)的壓力。

四、幾點體會和建議

社區(qū)衛(wèi)生服務是以社區(qū)居民健康為中心、社區(qū)為范圍、家庭為單位，融健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務為一體的連續(xù)綜合的全新服務模式。這種服務體制、服務對象、服務模式、服務目的等與傳統(tǒng)醫(yī)療有很大不同，可以說社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設是一個新的課題，需要不斷地探索和研究。在調研中我們深深地感到。一、社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設離不開市政府的大力扶持。其一社區(qū)衛(wèi)生服務是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及多家職能部門和城、礦兩區(qū)政府，需要市政府做大量的協(xié)調工作。其二，社區(qū)衛(wèi)生服務機構承載著大量社會公共衛(wèi)生項目，其轉型和發(fā)展需要政府大量的投入。二、社區(qū)衛(wèi)生服務體系的發(fā)展離不開大型醫(yī)療機構的扶持。目前從事社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)務人員多為?？漆t(yī)生，而且素質相對較低，難以取得居民信任。因此，在近期充分利用大型醫(yī)院人才資源的優(yōu)勢，發(fā)揮“大手拉小手”的作用，吸引居民走進社區(qū)享受醫(yī)療保健服務是非常必要的。三、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)必須有創(chuàng)新意識。目前在外省、市就有許多好的創(chuàng)新舉措值得我們借鑒，如上海市的長寧區(qū)和北京市的東城區(qū)，率先推出了實行收支兩條線管理，在確保政府投入的基礎上，切斷了社區(qū)醫(yī)務人員個人收入與處方臨床檢查、醫(yī)療收費的直接掛鉤關系。我市礦區(qū)紅光街煤峪口中心也創(chuàng)造性地提出了“片醫(yī)”這一新的服務理念和工作方法，在實際工作中取得了很好的效果。

按照《大同市發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的實施辦法》規(guī)定，到2010年，我市城區(qū)、礦區(qū)、開發(fā)區(qū)要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系。實現(xiàn)居民“小病放心在社區(qū)，大病順利進醫(yī)院，康復平安回社區(qū)”的總體目標。為了這一目標的早日實現(xiàn)，我們建議：

1、提高認識，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的支持力度。社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性決定了其工作必須由政府來組織實施。各級政府及相關部門的負責人要增強責任感和使命感，把建設社區(qū)衛(wèi)生服務體系提上議事日程，擺到優(yōu)先發(fā)展的位置，并納入政府工作目標考核體系。同時要加大工作力度，積極落實現(xiàn)有各項政策，盡快制定并出臺相關配套政策，使我市居民盡快享受到安全、有效、方便、經(jīng)濟的社區(qū)衛(wèi)生服務。

2、加強宣傳，提升廣大群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務的參與意識。要發(fā)動社會力量，通過多種渠道，運用多種形式加大宣傳力度，使廣大群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務有更多的了解，認識到社區(qū)衛(wèi)生服務機構不僅能夠為病人提供基本的醫(yī)療診治服務，還針對健康或非健康狀態(tài)人群提供健康教育、預防、保健、康復和計生指導等服務。同時要加強健康教育，推廣科普知識，使廣大群眾樹立科學的保健意識，形成積極參與社區(qū)衛(wèi)生服務的良好氛圍。

3、加大投入，完善社區(qū)衛(wèi)生服務投入和補償機制。社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性、福利性是其重要特征之一，投入資金與提供補償是其可持續(xù)發(fā)展的生命線。市、區(qū)兩級政府要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入，將社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費納入財政預算，并隨著財力的增長逐步增加投入。確保中央、省、市、區(qū)（縣）四級以服務人口為基數(shù)，按照3:2:2:3比例配套的補償資金得到落實。同時要鼓勵社會各方面投資社區(qū)衛(wèi)生服務，建立穩(wěn)定的多方籌資機制，確保社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)揮城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療網(wǎng)絡的作用。

4、科學規(guī)劃，健全社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。第一要把社區(qū)衛(wèi)生服務納入經(jīng)濟、社會發(fā)展的總體規(guī)劃，在城市新區(qū)建設和舊城改造中，社區(qū)衛(wèi)生服務設施建設應與住宅開發(fā)同步規(guī)劃、同步建設。第二要按照《大同市發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的實施辦法》規(guī)定的設置規(guī)劃，組織專人實地查看，進行科學地論證。盡快編制并出臺城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡布局規(guī)劃，實現(xiàn)“90%以上的居民步行10—15分鐘可以到達社區(qū)衛(wèi)生服務機構”的要求。第三要加大對醫(yī)療市場整頓力度，進一步嚴格審批手續(xù)和行醫(yī)資格，對不符合辦醫(yī)及私自掛牌的醫(yī)療點，堅決予以取締。

5、創(chuàng)新理念，加快職能轉變。首先社區(qū)衛(wèi)生服務機構要提高服務意識，打造出自己的特色，創(chuàng)造出自己的優(yōu)勢，如開展家庭病床、家庭醫(yī)生等服務，全方位開拓社區(qū)衛(wèi)生服務領域，增強其市場競爭力，第二要積極引導社區(qū)醫(yī)務工作者轉變觀念，為居民提供個性化服務。第三政府和衛(wèi)生行政部門要大力宣傳積極推廣我市一些先進服務中心（站），如礦區(qū)紅光街煤峪口中心的作法和經(jīng)驗，要在時機成熟時召開先進服務中心（站）先進經(jīng)驗現(xiàn)場會，以點帶面，逐步完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構“六位一體”的服務功能。

6、強化素質，加快社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設。從實際出發(fā)，因地制宜，采取多種方式，加大對社區(qū)全科醫(yī)師、護士的在職培訓力度。要完善社區(qū)醫(yī)務人員任職資格和聘用制度，在晉升職稱、工資福利等方面實行適當傾斜政策，吸引醫(yī)學人才進社區(qū)為居民服務。要通過政策導向，鼓勵大學畢業(yè)生到社區(qū)服務機構工作。

7、推進醫(yī)保進社區(qū)，方便群眾就近就醫(yī)。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療保險機構要盡快制定將社區(qū)衛(wèi)生服務納入基本醫(yī)療保險的政策，建立社區(qū)服務機構準入驗收和醫(yī)保定點初審同步聯(lián)動審批機制，經(jīng)市衛(wèi)生行政部門按新標準驗收合格的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，要分批納入醫(yī)保定點管理。同時，要適當拉開參保人員醫(yī)?；鹪谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構和二、三級醫(yī)院的報銷比例檔次，調節(jié)居民就醫(yī)流向，緩解群眾看病貴、看病難的問題。

篇10

2012年，我局在省、市上級部門和縣委、縣政府的正確領導下，圍繞“民生為本，人才優(yōu)先”的工作主線，堅定不移地把人力資源和社會保障工作定位在調動廣大干部職工積極性和促進全縣改革發(fā)展穩(wěn)定的大局之中。理清工作思路，創(chuàng)新工作機制，認真履行部門職能，不斷深化干部人事制度改革，切實加強專業(yè)技術人員隊伍管理，大膽創(chuàng)新用人機制和人才培養(yǎng)機制，努力推進了人才引進、社會保險、勞務輸出、就業(yè)和再就業(yè)工作，扎實有效開展了勞動監(jiān)察和勞動執(zhí)法工作，為順利完成年初預定目標任務，實現(xiàn)“十二五”期間各項事業(yè)的良好開端奠定了基礎。

一、創(chuàng)新思路，搶抓機遇，各項工作穩(wěn)步推進

（一）加大培訓和轉移力度，就業(yè)服務工作開局喜人。

堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、培訓服務齊抓、需求供給對接、就業(yè)創(chuàng)業(yè)并舉的思路，以提高就業(yè)能力為前提，維權服務為保障，轉移就業(yè)為目的，把促進就業(yè)作為服務民生和推動我縣經(jīng)濟社會和諧發(fā)展一項戰(zhàn)略任務來抓，逐步做大做強了勞務經(jīng)濟，拓寬了農民增收渠道，就業(yè)工作走在了全市先列。

一是搞好就業(yè)困難群體援助。組織開展了以“宣傳《就業(yè)促進法》、落實社保和崗位補貼、提供有針對性的援助服務”為工作目標，以“宣傳到位、登記到位、家訪到位、幫扶到位”和“送政策、送崗位、送補帖、送服務、送溫曖、送貸款”六送為主要內容的“就業(yè)援助月”活動?；顒悠陂g：全縣共登記認定的未就業(yè)困難人員xx 人；摸清已就業(yè)未享受政策的就業(yè)困難人員xx人；組織專場招聘會x場；幫助就業(yè)困難人員實現(xiàn)就業(yè)xxx人，其中企業(yè)吸納就業(yè)67人、公益崗位就業(yè)5人、高校畢業(yè)就業(yè)54人、殘疾就業(yè)困難人員就業(yè)2人。

二是充分發(fā)揮就業(yè)平臺作用。全面落實對城鄉(xiāng)求職人員提供免費政策信息咨詢、職業(yè)指導和職業(yè)介紹的扶持政策。抓住春節(jié)前后農民工大量返鄉(xiāng)及外出的有利時機，出動工作人員，免費發(fā)放《外出務工須知》、維權手冊和用工信息10000多份。組織舉辦“民營企業(yè)招聘周”活動一次，為農民工提供了xx個工種近xxx個就業(yè)崗位，有xxxx余名農民工就近找到了合適的就業(yè)崗位。

3月至5月，我局派有關人員分別參加了我市組織的“2012春季人才招聘會”及省人力資源和社會保障廳在三河組織的招聘活動，收集可用工信息400余條。4月中旬為落戶XX的宏昊假日大酒店、河北城運包裝有限公司、河北興業(yè)燃氣公司和北京國壯食品有限公司等8家企業(yè)召開專場招聘會，xxx余人應聘了xx余個崗位，招聘成功率xx%。

上半年農村勞動力轉移全縣穩(wěn)定在外xxxxx人，其中省外xxxxx人。城鎮(zhèn)新增就業(yè)人數(shù) xxxx人，下崗失業(yè)人員再就業(yè)xxxx人，其中就業(yè)困難對象再就業(yè)xxx人，城鎮(zhèn)登記失業(yè)率為x.x %。為解決在外務工人員后顧之憂，局領導率相關部門的同志深入到輸出集中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)看望慰問留守老人、留守兒童和困難戶,切實做好了留守老人和兒童工作。

三是積極開展技能培訓活動。就業(yè)訓練中心和其他定點職業(yè)培訓機構全面落實了對就業(yè)困難對象提供免費就業(yè)再就業(yè)培訓的扶持政策。5月4日我局結合京津冬季供暖所需，針對農村大齡人員就業(yè)難，組織了開展了2012年第一期“燃油燃氣司爐工培訓班”，培訓農村勞動力xx余人，年底全部就業(yè)與京津供暖市場。拉開了我局今年開展“陽光工程”，針對農村勞動力開展的實用技能培訓的序幕。

建立健全政策扶持、創(chuàng)業(yè)服務、創(chuàng)業(yè)培訓三位一體的創(chuàng)業(yè)促就業(yè)工作機制。扶持下崗失業(yè)人員自主創(chuàng)業(yè)，鼓勵高校畢業(yè)生面向基層創(chuàng)業(yè)，引導外出務工人員回鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)。抓好創(chuàng)業(yè)培訓的組織實施、教師培訓等工作，不斷拓展“xxx”培訓項目，打造創(chuàng)業(yè)培訓品牌。今年x月x日，我局又組織了一期“xx”創(chuàng)業(yè)培訓，由創(chuàng)業(yè)指導中心實行全程管理和服務。創(chuàng)業(yè)培訓xxx 人，帶動就業(yè)近千人。

四是充分發(fā)揮失業(yè)保險調穩(wěn)作用。加大力度做好失業(yè)保險擴面工作，采取各種措施，繼續(xù)宣傳失業(yè)保險政策法規(guī)，增強單位和個人失業(yè)保險意識，提高參保繳費積極性。積極開展失業(yè)保險新增參保的擴面工作。上半年全縣新增參保單位5戶，失業(yè)保險新增擴面參保xxx 人，占年計劃目標的xx％；累計征收失業(yè)保險費xxx.x萬元，為維護社會穩(wěn)定，推進企業(yè)改革作出了貢獻。

（二）做好政策的落實和爭取，社會保障工作穩(wěn)步推進。

社會保險政策宣傳到位，待遇支付到位，社會保險政策的執(zhí)行力和公信度大為提高，積極參加社會保險逐漸成為人民群眾的共識，全縣社會保險工作走上了良性循環(huán)、科學有序的發(fā)展軌道。

二是工傷保險再擴面。加強了對新修訂的《工傷保險條例》的學習和廣泛宣傳，進一步完善了全縣工傷保險參保單位、基金征繳、財務軟件及待遇審批等基礎信息。按照省座談會要求和市《關于企業(yè)“老工傷”人員納入工傷保險統(tǒng)籌有關問題的通知》，為把“老工傷”納入市級統(tǒng)籌進行了全面核查和摸底。截止6月底，全縣工傷保險參保人數(shù)達到xxxx人，征收基金xx萬元，支付待遇x.x萬元，參加市級統(tǒng)籌后支出戶余額xx.x萬元。

三是生育保險有新結余。截止6月底，生育保險參保職工xxxx人，征收基金x.x萬元，上半年結余基金xx.x萬元，保障女職工在生育期間得到必要的資金補償和醫(yī)療保健。

四是積極爭取我縣成為國家新型社會養(yǎng)老保險試點縣。為了爭取將我縣列為國家新型農村和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險試點縣，進一步改善我縣廣大農民群眾和城鎮(zhèn)居民生活狀況,我們積極向縣委、縣政府主要領導請示匯報，并數(shù)次赴省廳、市局爭跑試點縣資格,同時提前對我縣農民和城鎮(zhèn)居民生產(chǎn)生活實際、繳費承受能力和符合參保條件的人群范圍等進行了全面細致的摸底調查，對參保資金需求進行了詳細測算，形成了較為翔實的基礎數(shù)據(jù)和申請材料，于今年5月完成了上報工作，為全縣農民、城鎮(zhèn)居民參加養(yǎng)老保險創(chuàng)造了基礎條件。我縣在全市2012年上報的6個試點縣區(qū)中名列第三位，實現(xiàn)了列為國家新型社會養(yǎng)老保險第三批試點縣的目標，新型社會養(yǎng)老保險工作于7月份全面啟動。

（三）進一步完善機構，醫(yī)療保險工作有序開展。為貫徹落實中央、省、市有關政策，進一步改善醫(yī)保服務和管理，經(jīng)縣委、縣政府研究決定于3月19日正式成立XX縣醫(yī)療保險事業(yè)管理局并為該局配備了人員、設備、確定了地點、逐步健全機構，確保醫(yī)保工作穩(wěn)步推進。

一是規(guī)范醫(yī)保服務行為。5月3日起，正式展開城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、零售藥店資格申報審核工作。我局受理并負責日常材料申報初審工作，為各申報單位建立了定點資格申報檔案。抽調六名工作人員組成考察組，以原定點單位為重點，對各申報單位的院容院貌、規(guī)章制度、微機管理、設備配置等進行了實地考察。督促各定點單位建立了與基本醫(yī)療保險要求相適應的內部管理制度；建立了和縣醫(yī)保局中心網(wǎng)絡相配套的計算機管理系統(tǒng)；設置了醫(yī)保專門機構并配備了專（兼）職管理人員。以定點醫(yī)院為重點進行了履行醫(yī)保協(xié)議情況的專項稽查，對發(fā)現(xiàn)的問題下達了整改通知書。取消友誼醫(yī)院定點醫(yī)院、定點門診資格；取消華佗XX建設街店定點零售藥店資格。確定了xx家醫(yī)保定點資格單位，其中定點醫(yī)院x家，門診x家，零售藥店xx家，基本滿足了城鎮(zhèn)參保人員的就醫(yī)購藥需求。

二是醫(yī)保擴面工作進展順利。2012年參保居民xxxxx人，參保率為xx.x%。全年共征收居民醫(yī)?；饃xx.x萬元，其中征收居民個人繳納醫(yī)?；饃xx.x萬元，爭取到縣級配套基金xxx.x萬元，中央、省配套基金xxx.x萬元。截止5月底共支出醫(yī)保費xxx.xx萬元。1至5月職工正常繳費單位xxx個，參保人數(shù)xxxxx人，其中在職職工xxxxx人，退休職工xxxx人，參保率達到xx.x%。醫(yī)保費共計收入xxx.xx萬元，其中統(tǒng)籌金收入xxx.xx萬元，個人賬戶收入xxx.xx萬元。共支出醫(yī)保費xxx.xx萬元，其中統(tǒng)籌金支出xxx.xx萬元，個人賬戶支出xxx.xx萬元。

（四）積極探索，不斷規(guī)范人事工作。一是全縣行政、事業(yè)單位人員統(tǒng)計摸底工作基本完成。從5月份開始，對全縣行政、事業(yè)單位管理、技術、工勤、離退休8類人員進行了拉網(wǎng)式統(tǒng)計，為下一步深化職稱改革、細化考核、強化績效提供準確的數(shù)據(jù)信息。

二是干部考核和歸檔工作進一步規(guī)范。開展干部檔案專項核查整頓工作，通過邊查邊糾、邊查邊改、邊查邊規(guī)范，力爭使我局的人事檔案材料更加完善，人事檔案管理水平進一步提高。對全縣政府科級以下公務員、機關工勤人員、事業(yè)單位管理人員和工勤人員量化考核，填報《事業(yè)單位職員年度考核登記表》《機關事業(yè)單位工人年度考核登記表》《公務員獎勵審批表》《公務員考核登記表》《參照公務員管理的機關（單位）工作人員年度考核登記表》，對優(yōu)秀的以文件形式進行了表彰。

三是努力做好人才錄用和培訓工作。為落實好省、市公務員招錄計劃，完善公務員進入機制，細化了公務員調任、轉任、考核、試用期滿的管理和考試錄用辦法。對事業(yè)單位招聘計劃進行了匯總并于4月20日同招聘方案一并報市事業(yè)單位人事管理科，為全市統(tǒng)一招聘提供依據(jù)。制定了《人才交流管理辦法》《人事辦法》等制度，印制《人才登記表》《用人單位登記表》《人才申請表》《人事協(xié)議書》等表冊，扎實了人才交流中心的各項基礎性工作。

3月中旬，積極參加我市組織的“2012春季人才招聘會”，完成我縣人才市場調查摸底和上報工作。于5月7日8日，組織全縣1400名大學生青年干部召開培訓會。積極探索建立XX縣人才市場網(wǎng)站，搭建人才與用人單位交流平臺。配合組織部為河道管理處、元中都博物館、文物局、野狐嶺要塞管理處、XX電視臺5個單位做好招聘報名和面試錄用工作。

四是軍轉待遇得到落實。在元旦、春節(jié)兩節(jié)期間對企業(yè)34名軍轉干部進行慰問。幫助其解決生活中的實際困難，宣傳好黨的軍轉政策，并將工資、福利待遇落實到位。積極為全縣廣大退伍軍人辦理養(yǎng)老保險參保繳費手續(xù)。截至6月底，為370多名退伍軍人以自由職業(yè)者身份辦理了參加企業(yè)基本養(yǎng)老保險，并按全省職工平均工資為基數(shù)繳納了基本養(yǎng)老保險費,原軍齡視同繳費年限，與參加基本養(yǎng)老保險的實際繳費年限合并計算為繳費年限。保障全縣退伍軍人老有所養(yǎng)，促進了社會和諧。

五是職稱制度改革不斷完善。組織了申報500人的計算機和英語報名考試工作；完成全縣專業(yè)技術4000多名專業(yè)技術人員摸底調查工作。積極與相關部門溝通，為20名前來進行工傷認定、勞動能力鑒定的人員組織鑒定或認定并按規(guī)定辦理了相關手續(xù)。

（六）創(chuàng)新方法，努力實現(xiàn)和諧拆遷。今年是新《征收條例》實施第一年，拆遷面臨新的任務和挑戰(zhàn)。我局在人員少、任務重的情況下，成立了三個由骨干力量組成的動遷領導小組，深入了解被拆遷戶實際情況，積極進行動遷。動遷工作人員對被拆遷人進行逐戶走訪，聽取被拆遷人的意見，及時把握新動態(tài)、新情況、新問題。在走訪過程中，工作人員對被拆遷人進行了耐心細致的思想動員，講清當前的拆遷形勢，就拆遷方面的法律、法規(guī)及相關政策進行解釋說明，使他們認清當前拆遷改造的實際情況，曉之以情，動之以理，使他們由抵觸到進一步了解，再到對動遷人員理解，最終支持拆遷工作。在實際動遷過程中，工作人員在堅持原則的前提下，帶著情感去做動遷工作，不偏不倚，實事求是，在不違反政策的基礎上，對拆遷當事人存在的實際困難給予適當幫助，得到了大多數(shù)拆遷當事人的肯定和領導的表揚。

（七）多方籌措，積極開展資金爭跑工作。今年上半年，在縣委、縣政府的領導下，積極調整工作思路，改變工作方式、方法，切實把爭跑資金作為頭等大事來抓。截止6月底，經(jīng)過全局努力，爭跑資金總額607萬元，其中企業(yè)養(yǎng)老保險200萬，就業(yè)專項資金407萬。

二、開展活動，抓好學習，自身建設不斷加強

按照市委、縣委要求，扎實開展“三學習” 活動。活動開展以來，我局及時制定工作方案,成立組織機構,召開動員大會廣泛宣傳發(fā)動。制作了開展活動的標語，制定了學習計劃，全體黨員干部進行了集中學習，每人都記錄了學習筆記，開辟了學習園地專欄，刊登了全體黨員干部的心得體會文章，營造了濃厚的活動氛圍。廣大黨員干部思想觀念有了明顯轉變，在推動人社工作如何科學發(fā)展的一些重要問題上形成了共識,工作作風更加扎實，推進發(fā)展、破解難題的本領有了較大提升，人社系統(tǒng)進一步呈現(xiàn)出團結、和諧、共謀科學發(fā)展的新局面。

群眾工作開展以來我局積極行動，明確了強勢啟動、深入調查、抓住重點、整體推進、落實到位的群眾工作的總體思路，成立了局群眾工作領導小組，由局長兼任組長，全面負責群眾工作的部署、開展。及時召開了局群眾工作領導小組會議，細化了責任職責，設立了辦公地點，配套了辦公設施，實現(xiàn)了嚴要求，快部署，強勢啟動。4月15日特邀縣群眾工作領導小組宣講團成員董衛(wèi)軍同志為全系統(tǒng)干部職工進行了宣講輔導，進一步強化了干部職工服務群眾的意識。出臺了《XX縣人力資源和社會保障局群眾推進方案》、《XX縣人力資源和社會保障局加強和改進新形勢下群眾工作的意見》，根據(jù)縣群眾工作領導小組的要求又制定了《XX縣人力資源和社會保障局群眾工作站職能》《XX縣人力資源和社會保障局關于完善社情民意反饋和群眾利益表達機制的措施》等，局群眾工作制度不斷完善。使。啟動了若干通民意、惠民生的活動，精簡了辦事程序，受到人民群眾廣泛贊譽。

三、正視實際，查找不足，爭取把各項工作做得更好

（一）清醒認識人社工作仍然存在不少困難和問題。勞動者職業(yè)能力不高，就業(yè)服務體系還不健全，職業(yè)培訓與產(chǎn)業(yè)發(fā)展不相適應，高技能人才短缺。弱勢層面的社會保障仍然薄弱，歷史遺留問題有待解決，農村社會保障、新型農保、工傷保險等重點領域工作亟待突破。勞動權益保障誠信體系尚未建立，構建和諧勞動關系的基礎還不扎實。自身建設還有較大差距，信息化水平不高，服務平臺不完善，勞動保障機關的自身工作條件、工作機制、履職能力與外在工作環(huán)境難以適應新形勢所承擔的繁重任務。對這些困難和問題我們高度重視，下一步采取有力措施加以解決。

（二）明確做好下一步工作的任務。一是加強領導班子和干部隊伍建設。嚴要求，講學習，講政治，講合作共事，不斷增強班子的凝聚力、創(chuàng)造力，提高戰(zhàn)斗力。大力推進學習型機關建設，狠抓全員學習，營造重視學習、自覺學習、終身學習的良好氛圍。深入學習人事勞動和社會保障政策法規(guī)及業(yè)務知識，不斷提高人員的整體素質和做好群眾工作的能力。

二是爭取業(yè)務工作進位上檔。認真貫徹上級部門和當?shù)卣嘘P政策。進一步做好返鄉(xiāng)農民工創(chuàng)業(yè)指導工作。加強對農村勞動力轉移就業(yè)工作的指導，借鑒和學習其他地方的成功經(jīng)驗，走產(chǎn)業(yè)化、集團化的路子，把有組織勞務輸出做強做大。加強再就業(yè)培訓和創(chuàng)業(yè)培訓，提高培訓的針對性和有效性。繼續(xù)組織實施大、中專技校畢業(yè)生就業(yè)服務活動，促進就業(yè)再就業(yè)政策的落實。

進一步擴大社會保險覆蓋面。把工作重點放在農民、城鎮(zhèn)居民參加新型農村和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險上。確保企事業(yè)單位xxxx余名離退休人員xxxx多萬元養(yǎng)老金的按時足額發(fā)放，及時支付工傷、生育等社會保險待遇，確保參保人員的合法權益。積極爭取國家政策支持，把我縣列為新型農村和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險國家試點縣。