導(dǎo)語：如何才能寫好一篇科室醫(yī)保管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、重視建園質(zhì)量

在新建園時，采取了以下措施：①按照3×4m的密度，每株樹挖直徑為60cm~80cm的穴，每個穴內(nèi)填5kg的秸稈+10kg有機肥+0.5kg的磷肥，回填時先填表土，再填底土，同時保證苗木的根系舒展。②用生根粉浸泡苗木約12h，在用沼液+磷肥和泥漿蘸根。③栽植后以樹干為中心的1m2整成鍋底形，順樹行起成u形的壟在通行鋪黑色地膜。④澆足定根水，每棵樹15kg左右。⑤定干后套上5cm寬的有色保濕袋，待發(fā)芽展葉后除去。

二、科學(xué)整形修剪

栽植后，按照高紡錘形的樹形，采取“一年定干，二年重剪，三年拉枝整形，四年成花，五年豐產(chǎn)”的技術(shù)原則整形修剪。栽植后當(dāng)年按照1m的高度定干，定干后用愈合劑封口；第二年早春將發(fā)出的新枝全部疏除，不留短樁，主干延長頭剪去1/4；第3年以拉枝為主，疏除個別的枝條以調(diào)整角度，主枝不短截，只把主干延長頭輕剪。

三、注重幼樹促控

為了使喬化紅富士蘋果提前結(jié)果，一方面加強土肥水的管理，以“促”長樹：①土壤管理以地膜覆蓋為主，在秋季施肥后起壟并鋪上黑色地膜，壟寬1m，留足營養(yǎng)帶后其它的地方間作洋芋或著藥材，達(dá)到養(yǎng)樹的目的。②施肥以基肥為主，首推雞糞，并配合使用餅肥、商品有機肥和微生物肥，時間在9～11月份，方法為深翻擴穴。追肥以沼肥(沼渣根施、沼液噴施)為主，配合KH2PO。、鈣寶和鉬酸銨等微肥。在冬季涂白時配以氨基酸液涂刷樹干，提高幼樹越冬抗寒的能力。③灌水以“肥水耦合”的理論為依據(jù)，在施肥后進(jìn)行灌水，促進(jìn)肥料的轉(zhuǎn)化和利用，不施肥不灌水。另一方面特別注重夏季的管理，以“控”成花：①拉枝。在第3年及以后各年的管理中，把拉枝作為管理的重點。中下部的主枝角度全部拉至90。，即與地面平行，在不擾亂樹形的情況下盡最大的程度保護(hù)幼樹的葉片，包括背上枝全部拉下垂，以提供養(yǎng)分。上部主枝的角度拉至110。最有利于成花結(jié)果。當(dāng)樹高長到3.5m左右時，把主干延長頭拉彎以緩和生長勢。在冬季實施落頭處理。②刻芽。春季萌芽前按照需要在芽眼上部1cm左右處刻芽，促發(fā)新梢。③抹芽。把不需要的幼芽及早的抹掉，以節(jié)約養(yǎng)分。一般主枝上離主干25cm之內(nèi)的芽子全部疏除。④“兩次”摘心技術(shù)。在春梢和秋梢停長的時侯，對各級各類枝條(包括主枝)實施摘心措施，控制枝條的生長，使其壯實，促進(jìn)成花。如果夏季管理到位，冬剪的量幾乎很小，可以不剪。

篇2

全面建設(shè)小康社會，必須促進(jìn)社會主義物質(zhì)文明、政治文明和精神文明協(xié)調(diào)發(fā)展，堅持在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上促進(jìn)社會全面進(jìn)步和人的全面發(fā)展，堅持在開發(fā)利用自然中實現(xiàn)人與自然的和諧相處，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會的可持續(xù)發(fā)展。全面協(xié)調(diào)可持續(xù)是科學(xué)發(fā)展觀的基本要求。

通過深入學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀，使我深刻認(rèn)識到，作為一個農(nóng)業(yè)植保工作者，在植保工作中一定要堅持科學(xué)發(fā)展觀，時刻用先進(jìn)理論指導(dǎo)具體的植保實踐，這樣才能在促進(jìn)農(nóng)業(yè)增效、農(nóng)民增收的基礎(chǔ)上，推進(jìn)農(nóng)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

病蟲害防治是植保中心工作，提到病蟲害防治，首先想到農(nóng)藥。農(nóng)藥是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上不可或缺的重要生產(chǎn)資料之一，從它誕生之日起，就是一把雙刃劍，在殺滅病蟲害的同時，對人類和自然生態(tài)及其他生物都帶來極大的威脅和損傷。如何堅持科學(xué)發(fā)展觀，趨利避害，是發(fā)展現(xiàn)代農(nóng)業(yè)迫切需要。

在控制重大病蟲害時，既要減少產(chǎn)量損失，又要注重產(chǎn)品質(zhì)量，施藥者的安全，保護(hù)消費者的健康和生態(tài)環(huán)境，推進(jìn)農(nóng)業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，這就要貫徹農(nóng)業(yè)部提出的“公共植保、綠色植保、和諧植?！比齻€新理念，堅持“預(yù)防為主、綜合防治”的植保方針。這是科學(xué)發(fā)展觀對植保工作的時代要求。

一、樹立“公共植保”理念，推進(jìn)重大病蟲害防治

“公共植?！笔侵钢脖９ぷ鞯倪\行管理層面，一是植保信息和技術(shù)服務(wù)是公益性行為，二是重大生物災(zāi)害預(yù)防治理是政府行為，三是植保行為的依法管理。農(nóng)業(yè)是國民經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)，但受自然條件影響較大，相對其他產(chǎn)業(yè)比較落后和薄弱，對重大生物災(zāi)害如東亞飛蝗、吸漿蟲、條銹病等，單靠一個部門和一家一戶很難防控，必須納入政府行為范疇，為農(nóng)民免費提供準(zhǔn)確及時的信息和技術(shù)服務(wù)，動用行政資源，進(jìn)行全社會的動員，并對植保行業(yè)進(jìn)行依法管理。只有這樣才能有效控制重大生物災(zāi)害。

二、堅持“綠色和諧植?！崩砟睿七M(jìn)農(nóng)業(yè)可持續(xù)發(fā)展

在病蟲害防治上堅持綠色植保、和諧植保是推進(jìn)農(nóng)業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必要條件。不但防治技術(shù)要有效可行，而且還要對環(huán)境安全，對農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全，對天敵安全，體現(xiàn)人與自然的和諧，即在確保防治效果的同時，最大限度減少農(nóng)藥使用量，控制農(nóng)藥污染，維護(hù)農(nóng)業(yè)生態(tài)環(huán)境，最大限度的保護(hù)天敵生物，科學(xué)用藥控制藥害和人畜中毒事件的發(fā)生。因此，在防治技術(shù)上要優(yōu)先選擇農(nóng)業(yè)防治、生物防治、物理防治、人工措施等綠色技術(shù)，使用農(nóng)藥上優(yōu)先選擇生物源農(nóng)藥和低毒化學(xué)藥劑，禁止高毒高殘留農(nóng)藥，使用時嚴(yán)格按農(nóng)藥安全間隔期使用，并盡量降低劑量和使用次數(shù)，按照科學(xué)的施藥方法施用，從而控制農(nóng)藥殘留，發(fā)展綠色農(nóng)業(yè)。

三、堅持“預(yù)防為主、綜合防治”的植保方針，提高防治的生態(tài)和經(jīng)濟(jì)效益

篇3

范疇內(nèi)的22種疾病

據(jù)松山區(qū)醫(yī)保局曹麗艷介紹，被納入城鎮(zhèn)醫(yī)保特殊門診管理范疇的22種疾病(含治療方式)有：各種結(jié)核、腦中風(fēng)后遺癥、肝硬化、血液透析、腹膜透析、抗腫瘤免疫療法、血友病、住院史兩年以上的Ⅰ型糖尿病及其并發(fā)癥、精神類疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、硬皮病、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、再生障礙貧血、帕金森氏綜合癥、癲癇、血管支架植入術(shù)后抗凝治療、乳腺癌內(nèi)分泌治療、前列腺癌內(nèi)分泌治療、子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療、慢性腎功能衰竭失代償期治療。

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按管理的方式，這22種疾病(含治療方式)可劃分為兩類：一類是每三個月登記審批一次，包括：各種結(jié)核、腦中風(fēng)后遺癥、肝硬化、血液透析、腹膜透析、血友病、抗腫瘤免疫療法。一類是按定額管理的，每年登記審批一次，其中，居民醫(yī)保包括：住院史兩年以上的Ⅰ型糖尿病及其并發(fā)癥、精神類疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、硬皮病、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、再生障礙貧血、帕金森氏綜合癥、癲癇、血管支架植入術(shù)后抗凝治療;職工醫(yī)保除居民醫(yī)保的11種病種外，還包括：乳腺癌內(nèi)分泌治療、前列腺癌內(nèi)分泌治療、子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療、慢性腎功能衰竭失代償期治療。

報銷方式和比例

據(jù)了解，報銷的方式、比例及標(biāo)準(zhǔn)按住院管理的特殊門診在定點醫(yī)院直接劃社會保障卡結(jié)算報銷，每年最高支付限額，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保為15萬元，按85%報銷;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保為12萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)—3萬元部分，按70%報銷，3萬元—6萬元部分，按75%報銷;6萬元—12萬元部分，按80%報銷。按定額管理的特殊門診也在定點醫(yī)院直接劃社會保障卡結(jié)算報銷，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，每人每年有效醫(yī)療費定額為3000元，實際支付比例為70%。

報銷流程

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關(guān)鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)院；患者；管理；三方共贏

醫(yī)療保險制度是職工和居民享受基本醫(yī)療的有力保障，作為醫(yī)保管理機構(gòu)、參保人、醫(yī)療機構(gòu)三方利益交匯點的醫(yī)院，如何搞好醫(yī)保管理工作就成了醫(yī)院管理的重中之重。筆者所在醫(yī)院作為重慶西部地區(qū)唯一的三甲醫(yī)院，積極采用精細(xì)化管理措施，使得住院醫(yī)?；颊邎箐N比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現(xiàn)醫(yī)保管理機構(gòu)、定點醫(yī)院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫(yī)保管理組織

建立了院長任組長，主管醫(yī)療的副院長任副組長，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、藥劑科、信息科、護(hù)理部、設(shè)備科、臨床科室主任、護(hù)士長等為成員的組織機構(gòu)。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)具體事務(wù)落實，臨床科室指定一名兼職醫(yī)保員參與醫(yī)保管理工作，其它科室協(xié)作。

2 加強醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)

2.1向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策 醫(yī)保辦工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)消化醫(yī)保相關(guān)政策，將醫(yī)保政策制成各種宣傳資料，對住院醫(yī)?；颊呒凹覍龠M(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫(yī)保政策的患者及家屬，耐心細(xì)致地講解醫(yī)保政策和規(guī)定，引導(dǎo)他們自覺遵守各項規(guī)定，盡量減少和消除他們對醫(yī)保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)保政策指導(dǎo) 利用信息系統(tǒng)隨時關(guān)注臨床醫(yī)技人員的診療行為，并有針對性地進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策的宣傳指導(dǎo)。

2.3全院集中培訓(xùn)醫(yī)保政策 醫(yī)保辦每年組織3次以上的全院相關(guān)人員集中培訓(xùn)，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫(yī)保政策的理解和掌握。同時根據(jù)科室出現(xiàn)的問題，深入科室督促、指導(dǎo)、解惑釋疑。

3 建立科學(xué)、全面的醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理體系

3.1簽訂責(zé)任書 以醫(yī)保協(xié)議為依據(jù)，結(jié)合各臨床科室具體情況及科室學(xué)科建設(shè)的發(fā)展，制定科學(xué)、合理的考核指標(biāo)，并與科室主任簽訂責(zé)任書，以規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為及提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者。

3.2動態(tài)監(jiān)控 醫(yī)保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，實行網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦工作人員及時與科室主任或護(hù)士長聯(lián)系，指出科室出現(xiàn)的具體問題，并由科主任或護(hù)士長簽字確認(rèn)，協(xié)商改進(jìn)辦法，并限期整改。

3.4周報制度 針對科室出現(xiàn)的問題，一般情況每2w報醫(yī)務(wù)部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進(jìn)、督促后進(jìn)的作用。

3.5多科室聯(lián)動病歷點評制度 針對個別醫(yī)師不按協(xié)議規(guī)定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、涉及科室主任參與進(jìn)行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)師，不僅要給予經(jīng)濟(jì)處罰，還要暫停處方權(quán)并在全院通報。

3.6嚴(yán)格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細(xì)則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《醫(yī)囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書》。引進(jìn)目前全國領(lǐng)先的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件，輕松規(guī)范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯(lián)系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進(jìn)行調(diào)控，對銷售量大的藥品生產(chǎn)廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應(yīng)癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計劃。由醫(yī)務(wù)部組織對藥品使用超常的醫(yī)生，根據(jù)合理用藥質(zhì)詢制度進(jìn)行質(zhì)詢。獎懲制度遵循弱化經(jīng)濟(jì)處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫(yī)生實行個別談話，院內(nèi)公示、直至?xí)和Ｌ幏綑?quán)。

3.7采取有力措施，減少醫(yī)師出錯機會 為減少醫(yī)生在診療過程中出錯機會，醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保協(xié)議撰寫了"門診特病注意事項"、"醫(yī)保政策臨床醫(yī)師工作手冊"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質(zhì)版發(fā)放給各臨床醫(yī)師，電子版放在醫(yī)院相關(guān)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，以便醫(yī)師們隨時查閱，門診特病患者用醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C掛號，通過網(wǎng)絡(luò)提醒醫(yī)生患者就診信息，醫(yī)師針對患者特病類型規(guī)范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫(yī)保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現(xiàn)象發(fā)生。

3.9嚴(yán)格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫(yī)保辦即要求其復(fù)印身份證、醫(yī)保卡交科室保存，并要求醫(yī)生、主管護(hù)士確認(rèn)患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發(fā)生；根據(jù)患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫(yī)用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認(rèn)，既減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減少了醫(yī)患糾紛案件的發(fā)生。

3.10醫(yī)保考核指標(biāo)執(zhí)行情況月報制 醫(yī)保辦每月初將臨床各科室完成醫(yī)?？己酥笜?biāo)情況進(jìn)行分析，將各科室指標(biāo)完成情況及醫(yī)保辦分析報告交醫(yī)務(wù)部主任、分管院長、院長，分管院長或醫(yī)務(wù)部主任在科主任會上宣布，同時在醫(yī)院簡報上公布，起到了鼓勵先進(jìn)，督促后進(jìn)的作用。做得差的科室常常會主動給醫(yī)保辦聯(lián)系，商討改進(jìn)辦法。

3.11積極主動與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通 針對臨床醫(yī)療服務(wù)中的具體情況及在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中的實際案例，提出完善和改進(jìn)醫(yī)保工作的合理化建議，與醫(yī)保管理部門積極溝通協(xié)調(diào)，爭取醫(yī)保管理部門的支持。

4 指標(biāo)對照及效果評價

作為渝西片區(qū)唯一的一家三甲醫(yī)院，2012年積極采用以上精細(xì)化管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保各項指標(biāo)完成較好，醫(yī)保報銷比例明顯提高，次均醫(yī)療費用得到有效控制，全自費指標(biāo)降到一個較低的比例，現(xiàn)將2011年與2012年相關(guān)指標(biāo)對照如下。

4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達(dá)到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負(fù)擔(dān)。

4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫(yī)?；鹕僦Ц洞参毁M97 6140元。

4.4住院患者全自費負(fù)擔(dān)費用明顯降低 全自費指標(biāo)從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫(yī)院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結(jié)

醫(yī)院對醫(yī)保住院患者管理，由于組織領(lǐng)導(dǎo)堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金節(jié)約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫(yī)院的滿意度大大提高，真正達(dá)到了醫(yī)保管理機構(gòu)、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋海洋. 醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險政策及管理中的作用[J]. 勞動保障世界， 2009， （7）； 93-94.

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關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理 規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)保制度健康 可持續(xù)發(fā)展

隨著《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺及新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保的逐步實施，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院的整體管理水平。同時，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫(yī)保的費用起來越高，使我國醫(yī)療保險制度受到前所未有的沖擊和挑戰(zhàn)，針對這些情況，規(guī)范和完善各項規(guī)范制度建設(shè)的同時， 醫(yī)院醫(yī)保管理工作將會面臨更多的困難與挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理應(yīng)抓住契機，深化內(nèi)部管理，變被動為主動，充分發(fā)揮醫(yī)保管理的職能作用，規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)保工作制度和管理機制，實現(xiàn)醫(yī)保管理的制度化、規(guī)范化、程序化。

1.當(dāng)前面臨的主要問題

隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇及業(yè)務(wù)量的成倍增長，基金規(guī)模不斷擴大，社會保險風(fēng)險管理工作任重道遠(yuǎn)。

第一，醫(yī)保全覆蓋面臨的壓力。2013年基本醫(yī)療參保人數(shù)13億，年醫(yī)療費用支出超2.7萬億元，年度醫(yī)?；鹬С龀?萬億元。參保人員成為最大就醫(yī)群體，醫(yī)保基金成為最大收入來源，效益最大化需要規(guī)范管理。

第二，醫(yī)?；鸩蝗輼酚^，控費方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。轉(zhuǎn)變支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補償方式，建立分級診療體系，鼓勵形成醫(yī)療竟?fàn)帯ａt(yī)?；鸸芾砟Ｊ桨l(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補償方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，生存與發(fā)展亟待規(guī)范管理。

如何建立在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的同時處理好醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的關(guān)系十分重要。對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費，”在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費用的同時，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.完善組織機構(gòu)，建立醫(yī)保長效管理機制

加強醫(yī)院的醫(yī)保管理，是為了有效控制醫(yī)療費用，保證基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是為了保證參?；颊叩幕踞t(yī)療保障，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵。

2.1健全組織管理體系

根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險管理計劃，并對醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)，及時進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。

2.2健全醫(yī)保管理體系

建立和完善醫(yī)保管理工作的規(guī)章制度，形成獎懲并重的管理機制，并不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。

第一，建立由醫(yī)保辦牽頭，相關(guān)部門聯(lián)動的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系。定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，同時把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生，調(diào)動臨床人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動性和參與性。

第二，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費用相關(guān)要素實行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎懲措施，同時將醫(yī)保的各項管理指標(biāo)下達(dá)到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時掌握經(jīng)濟(jì)運行情況，明確目標(biāo)，合理控費。醫(yī)保辦每月對各臨床科室的醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時將統(tǒng)計結(jié)果上報給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報，同時對超支科室按超支部分的8%進(jìn)行扣款，這樣使每個科室和每位醫(yī)生認(rèn)識到控費是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標(biāo)管理。雙管齊下加強醫(yī)保管理。一方面本著“合理用藥、規(guī)范用藥”的原則，加強對各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對使用前10位的藥品進(jìn)行通報，嚴(yán)控抗生素的合理使用。強化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎懲掛鉤；一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫(yī)保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結(jié)余，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更好地效益。

第三，建立科室自查核對制度。醫(yī)保辦將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室，科室進(jìn)行自查，及時查找原因。

第四，建立科室申訴制度?？剖覍z查中有疑問或異議的方面提出書面情況說明，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)與相關(guān)檢查部門聯(lián)系溝通。

第五，建立工作會議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫(yī)院分管院長、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)及專題講座。定期召開醫(yī)保工作會議，通過院晨會、OA網(wǎng)等方式及時傳達(dá)醫(yī)保會議精神。針對性的對相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導(dǎo)，普及醫(yī)?？刭M技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進(jìn)措施。

3.建立宣傳培訓(xùn)體系

加大宣傳力度。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開專題會議、及時向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問題等。制定培訓(xùn)計劃。對工作人員進(jìn)行政策和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險政策咨詢、問題解答等工作。多形式的宣教。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險政策，費用支付規(guī)定、報銷工作流程等。

4.建立溝通協(xié)調(diào)體系

與上級部門間的溝通。良好的溝通是成功的關(guān)鍵，在工作中，面對上級部門我們要積極為醫(yī)院爭取政策。如我市出臺的大病保險政策中是不含事業(yè)單位兒童統(tǒng)籌這一類患者的，但有多名兒童統(tǒng)籌白血病患者，需要通過骨髓移植來治療，費用高達(dá)幾十萬甚至上百萬。如按正常的規(guī)定來報銷，對于患者來說簡直是杯水車薪，根本無法解決患者的實際困難。針對這個問題，我們積極向上級部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項原則能真正讓更多的人得到實惠。

與職能科室間的溝通。醫(yī)院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過相互協(xié)調(diào)、相互交流，進(jìn)行有效溝通，達(dá)到相互補充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團(tuán)結(jié)合作。

醫(yī)患間的溝通。醫(yī)患關(guān)系是互動的、雙向的。面對一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們不僅僅是首問負(fù)責(zé)、耐心解答，而且要與患者進(jìn)行面對面的交流、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時能享受到更多的關(guān)懷，同時也讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低對基本醫(yī)療保險過高的期望值。

5.加強網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，建立反饋機制

醫(yī)保信息透明化。醫(yī)院加強了HIS系統(tǒng)的功能完善，向臨床提供準(zhǔn)確、正確和完整的數(shù)據(jù)。通過社保監(jiān)控平臺，實時、動態(tài)監(jiān)控在院醫(yī)?；颊叩馁M用情況，審核在院費用明細(xì)，對用藥量較大、用藥費用較高的醫(yī)生及均次費用較高的科室進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的管理目標(biāo)，同時，臨床科室通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺及時了解科室指標(biāo)完成情況，形成雙向反饋機制，以便進(jìn)行合理有效的決策調(diào)整。

加強醫(yī)保質(zhì)控管理。定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評估、總結(jié)，加強對醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的控制，及時進(jìn)行通報和點評，提出改進(jìn)措施，落實獎懲規(guī)定，以臨床治療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

6.建立陽光監(jiān)督機制

建立陽光監(jiān)督機制，通過社保監(jiān)控平臺，監(jiān)控醫(yī)生的行醫(yī)軌跡。同時按照《無錫市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》及《員工獎罰條例》要求，對在年內(nèi)各類醫(yī)保檢查中發(fā)生違規(guī)行為的，除罰沒違規(guī)金額外，年出發(fā)生一次違規(guī)的，處以一級違規(guī)；累計二次違規(guī)的，處以二級違規(guī)；累計三次違規(guī)以上的，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)、撰寫心得體會并作出書面整改承諾，同時追究科主任的責(zé)任。

7.建立容錯機制

容許人犯錯，尊重客觀規(guī)律，有利于促使人們審視過去，展望未來；不寬容失敗，就會導(dǎo)致縮手縮腳，不敢創(chuàng)新。當(dāng)然，有些界限必須厘清。寬容失敗不是聽任失??；寬容失敗更不是允許腐敗。正如論者所言：“容許其出于利國、利民，加快改革發(fā)展而犯的小錯。如果出于權(quán)力、利益自肥，再小的錯誤都不可容忍?！?/p>

8.結(jié)論

黨的十八屆四中全會提出了依法治國，社會保險管理服務(wù)機構(gòu)最重要的是依法經(jīng)辦，醫(yī)院最根本的是依法行醫(yī)，而《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺，進(jìn)一步規(guī)范了我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，今后醫(yī)院醫(yī)保將納入法制軌道，同時給醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)提供了依據(jù)，對完善醫(yī)保工作制度和管理，實現(xiàn)醫(yī)保制度規(guī)范化、程序化，提升內(nèi)涵建設(shè)和服務(wù)水平提供了有力保障，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)保和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

篇6

【中圖分類號】R462【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0515(2010)012-0186-02

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作，經(jīng)過多年的運行，已經(jīng)形成了良性的運行機制。無論從醫(yī)保患者門診就醫(yī)、刷卡、住院登記、考核管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、用藥及費用結(jié)算、網(wǎng)絡(luò)管理等方面定點醫(yī)院做了大量有效的工作，有許多經(jīng)驗值得借鑒。

1 領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵

醫(yī)保經(jīng)辦工作從近幾年的趨勢看，已經(jīng)成為各定點醫(yī)院的重點工作之一，不少定點醫(yī)院為了更好的抓好這項工作，由主管院長專門分管此項工作，同時也成立了由主管院長為主任委員的醫(yī)療保險經(jīng)辦委員會，委員會下設(shè)辦公室，具體承擔(dān)日常工作任務(wù)，建立健全了各級醫(yī)療保險管理組織，設(shè)立了專門的經(jīng)辦管理機構(gòu)，人員配備上應(yīng)有醫(yī)療、護(hù)理、財會、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)等專業(yè)人員組成。配備必須的計算機、復(fù)印機、傳真機、打印機、掃描儀等各種辦公設(shè)施，數(shù)據(jù)傳輸安裝了寬帶網(wǎng)絡(luò)，保證了醫(yī)?；颊唛T診、住院醫(yī)保經(jīng)辦管理工作需要。醫(yī)院人才的培養(yǎng)、設(shè)備的引進(jìn)和更新促進(jìn)了業(yè)務(wù)的發(fā)展，為醫(yī)療技術(shù)的提高、臨床、科研工作的開展創(chuàng)造了條件，同時也為醫(yī)?；颊呔歪t(yī)提供了強有力的技術(shù)和設(shè)備保障。醫(yī)院醫(yī)保管理涉及醫(yī)療、護(hù)理、物價的計算管理等方面的工作，與各科室之間是前所未有的廣泛聯(lián)系和密切接觸的關(guān)系[1]。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子必須高度重視醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作，只有這樣才能做好醫(yī)保經(jīng)辦工作。

2 執(zhí)行政策是根本

醫(yī)保經(jīng)辦工作是一項政策性很強的工作，不允許有一點的差錯。醫(yī)務(wù)人員在為醫(yī)保病人服務(wù)時，一切醫(yī)療活動都要在醫(yī)保政策的規(guī)范下進(jìn)行，否則就要觸碰“醫(yī)保高壓電”，造成醫(yī)保違規(guī)，導(dǎo)致醫(yī)保拒付或扣罰[2]。定點醫(yī)院在醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)、住院管理上，按照上級醫(yī)保部門的要求，對醫(yī)?；颊邍?yán)格執(zhí)行政策，在院內(nèi)主要位置懸掛醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程以及有關(guān)政策宣傳。在門診刷卡管理上，不允許違規(guī)刷卡、用醫(yī)保藥換取非醫(yī)保藥以及生活用品等，堅決杜絕違規(guī)刷卡套取醫(yī)保金現(xiàn)象發(fā)生。在門診、住院樓上設(shè)立舉報箱，讓醫(yī)?；颊弑O(jiān)督醫(yī)院的工作。醫(yī)?；颊咦≡汗芾矸矫妫矃⒈；颊咿k理入院手續(xù)時，嚴(yán)格把關(guān)，必須住院證、醫(yī)保證、醫(yī)?？ㄏ喾瑢τ诩?、危、重癥先入院的病人，如有可疑及時到床頭核對，保證了人、證、卡相符，對證卡不符的參?；颊呒皶r與患者單位或上級醫(yī)保部門聯(lián)系，方便患者就醫(yī)。每天在下班前對當(dāng)日入院的參?；颊叩乃⒖ㄇ闆r跟蹤監(jiān)督，對由于各種原因未刷卡的參?；颊呒皶r督促其刷卡，使入院患者刷卡率達(dá)到100%。認(rèn)真審核參?；颊叩某鲈翰v并詳細(xì)登記備案，保證不合格的病歷不歸檔，特別是對有外傷史的患者，嚴(yán)格審核病歷，并和主管大夫了解外傷史的情況，是否為打架、車禍、醉酒、吸毒、自殘等行為引起的外傷，凡屬這五種情況引起的在登記本上詳細(xì)記錄，不予核報其醫(yī)藥費用，確保醫(yī)保基金的合理使用。每天有專職人員下科室考核患者的住院情況，核查是否有冒名頂替、掛床住院和分解住院。在用藥管理上，認(rèn)真執(zhí)行《藥品管理法》，參?；颊哂盟巼?yán)格執(zhí)行《藥品目錄》，嚴(yán)格控制自費藥品的使用，對給患者開自費藥品和不控制藥品費用的科室和大夫進(jìn)行嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)處罰。及時維護(hù)藥品傳輸對應(yīng)關(guān)系，維護(hù)參?；颊叩睦?，傳輸數(shù)據(jù)及時，保證了結(jié)算的正確性和準(zhǔn)確率。在費用管理上，合理控制醫(yī)療費用，做到合理檢查、合理治療、合理用藥和合理收費，在保證治療的前提下，不能因定額而停止治療，更不能因為定額少而在患者未治愈的情況下強行出院，必須滿足參保患者的治療需要。在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理上，嚴(yán)格控制，對跨科室、非?？妻D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者一律不予辦理，如確因病情需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的按程序為患者及時辦理手續(xù)。由于許多醫(yī)院大力高薪引進(jìn)學(xué)科帶頭人和高端設(shè)備，大大提高了醫(yī)?；颊叩脑\斷率和治愈率，近幾年轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的病人也大大減少，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于省上同級醫(yī)院，為廣大患者提供了優(yōu)質(zhì)、低價、高效的醫(yī)療服務(wù)，同時也為上級醫(yī)保部門節(jié)約了大量的基金。

3 科室管理是前提

有了領(lǐng)導(dǎo)的重視，執(zhí)行政策的依據(jù)，加強科室管理也是做好醫(yī)保工作的前提。由于人們的保健意設(shè)不斷增強，保后就醫(yī)人數(shù)也逐年增多，醫(yī)保經(jīng)辦工作量也不斷加大，這就要求定點醫(yī)院必須加強醫(yī)保經(jīng)辦科室的管理。首先要加強職工的政治思想工作和職業(yè)道德教育，教育職工立足崗位，樹立愛崗敬業(yè)的良好品德；其次加強職工的業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，要求每個職工熟悉醫(yī)保管理政策，對患者解釋政策依據(jù)準(zhǔn)確，同時每個職工都能熟練辦理業(yè)務(wù)，掌握計算機操作流程等；第三實行人性化管理，要求科室人員要團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相幫助，構(gòu)建和諧科室，共同為醫(yī)保患者服務(wù)。通過這些科學(xué)、有效的科室管理，使職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)提高了，辦理業(yè)務(wù)能力熟練了，大大地提高了科室的管理水平，形成了一支強有力的工作團(tuán)隊。同時醫(yī)院的有關(guān)職能科室對醫(yī)保經(jīng)辦工作也要給予大力支持，促使醫(yī)保經(jīng)辦部門把工作做的更好。

4 優(yōu)質(zhì)服務(wù)為患者

不少定點醫(yī)院都是建院多年的非營利性公立醫(yī)院，有著良好的醫(yī)院文化底蘊和優(yōu)良的服務(wù)傳統(tǒng)，多年來形成的患者至上、“以病人為中心”的服務(wù)理念，已經(jīng)深入到每個職工心中。同時，為了適應(yīng)醫(yī)療市場競爭的需要，許多醫(yī)院每年都開展了學(xué)雷鋒活動，優(yōu)質(zhì)服務(wù)月活動、青年志愿者服務(wù)活動、各種專項治理活動以及流動導(dǎo)診隊等為患者提供各種優(yōu)質(zhì)服務(wù)，極大地方便了患者就醫(yī)，通過這些有效的活動載體，促使醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度不斷提升，服務(wù)質(zhì)量明顯提高。同時，醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上，不斷改善就醫(yī)環(huán)境，也為醫(yī)?；颊呔歪t(yī)提供了方便，加上醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作的正規(guī)化、程序化、網(wǎng)絡(luò)化和系統(tǒng)化，吸引了許多醫(yī)保患者前來就診。

5 將醫(yī)保經(jīng)辦科室列為醫(yī)院的重點科室

許多定點醫(yī)院對醫(yī)保經(jīng)辦科室的工作不予重視，只是當(dāng)作普通的行政科室管理而已。隨著國家對醫(yī)保政策執(zhí)行的力度加大，各地醫(yī)保政策的不斷擴面調(diào)整，醫(yī)保經(jīng)辦科室已逐步成為行政科室中的窗口單位，如果醫(yī)保經(jīng)辦科室管理的科學(xué)、規(guī)范，服務(wù)的優(yōu)質(zhì)、熱情，將會成為醫(yī)院兩個效益增加的重要科室，因此，定點醫(yī)院必須加強醫(yī)保經(jīng)辦科室的管理力度，和醫(yī)院的業(yè)務(wù)科室一樣同等對待。為此，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院整體管理工作范疇是必然的選擇[2]。同時醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對醫(yī)保經(jīng)辦科室工作中遇到的困難和問題，隨時給予解決，從人力、物力、財力上給予大力支持。醫(yī)保辦處于“醫(yī)、保、患”三方的交點位置，一手托三家，既要維護(hù)三方利益，又要協(xié)調(diào)三方關(guān)系，醫(yī)保辦總是處于矛盾的焦點中[2]。醫(yī)保經(jīng)辦科室應(yīng)加強協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)工作，對內(nèi)和臨床醫(yī)技科室、職能部門協(xié)調(diào)好工作，為醫(yī)?；颊叻?wù)好，讓患者滿意。同時加強醫(yī)保政策的宣傳，使醫(yī)護(hù)人員熟悉和了解醫(yī)保政策并能貫徹執(zhí)行。對外加強和上級醫(yī)保部門的工作聯(lián)系，對日常工作中遇到的問題及時溝通，把黨的醫(yī)保政策更好的貫徹執(zhí)行，當(dāng)好政府醫(yī)?；鸬氖亻T人。

參考文獻(xiàn)

[1] 王 媛,趙 衛(wèi),葉春林.規(guī)范醫(yī)保管理工作提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(12):67

篇7

由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務(wù)，專職人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)的滿意度來看，這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參保患者的宣傳更能影響其他參保人員，參?；颊邚?fù)診率和就診率會進(jìn)一步上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙贏。

我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)療安全，以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群，這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。制度管理近年來，我院相繼出臺了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實的基礎(chǔ)；這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價收費、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。動態(tài)監(jiān)管每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫(yī)療機構(gòu)會簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求，醫(yī)保辦通過科學(xué)測算給各科室下達(dá)次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標(biāo)，使定量化的內(nèi)容信息化，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用實施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進(jìn)行稽核，對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟(jì)處罰，以控制住院費用的增長，確保醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥ｉT診、住院就醫(yī)管理為進(jìn)一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認(rèn)真、細(xì)致、到位；嚴(yán)格執(zhí)行“實名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張，合格率達(dá)到97%。對不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。做好住院醫(yī)?；颊叩纳矸葑R別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)?；颊咴\療前，必須認(rèn)真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進(jìn)行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)?；?。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫(yī)保卡和身份證復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認(rèn)、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費用較多的科室進(jìn)行重點檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核，發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫(yī)療機構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進(jìn)入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可，當(dāng)年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進(jìn)單位”。

加強物價管理我院物價收費管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價收費工作，用《收費標(biāo)準(zhǔn)》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務(wù)，同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時為進(jìn)一步加強異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠(yuǎn)程會診專家?guī)欤筛鲗W(xué)科高級職稱的專家參與遠(yuǎn)程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫(yī)療機構(gòu)簽訂了遠(yuǎn)程會診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個學(xué)科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達(dá)80%，使廣大異地醫(yī)保患者在當(dāng)?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠(yuǎn)”的局面。

作者：李中凱 吳婧 郝靖 單位：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦公室

篇8

1數(shù)據(jù)為根本，確定醫(yī)院戰(zhàn)略決策

隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)保基金使用效率，2013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評機制。從僅對醫(yī)療總費用考核過渡到對定點醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入定點醫(yī)療機構(gòu)年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計算累加（結(jié)余額在本院2014年指標(biāo)額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險改革重點已由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細(xì)化促使醫(yī)院應(yīng)加強自身應(yīng)對能力才能確?？傤~預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機問題應(yīng)對的根本，及時調(diào)整的依據(jù)。我院對下達(dá)的總額基金進(jìn)行測算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，鼓勵科室先進(jìn)技術(shù)的申報開展，扶持重點學(xué)科、優(yōu)勢學(xué)科，合理分配，確?？傤~費用的有效利用。通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。

2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計分析體系

醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計，科學(xué)預(yù)測未來的發(fā)展趨勢，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平。

2.1數(shù)據(jù)挖掘

數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點，是指標(biāo)分析、指標(biāo)制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準(zhǔn)確性，收集的及時性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補充的互動關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險持卡實時結(jié)算中統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，相對HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細(xì)清單。醫(yī)療保險端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費用結(jié)算的必要平臺?；趦煞N數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫的情況下將兩項數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過“對接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點的詳細(xì)數(shù)據(jù)，也可獲取運行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過計算、歸類、綜合分析形成準(zhǔn)確、完整的統(tǒng)計資料。因此只有進(jìn)行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價值，經(jīng)過處理后的數(shù)據(jù)才能運用于管理工作中。

2.2.1拒付費用數(shù)據(jù)分析。在拒付費用管理中采取對數(shù)據(jù)點、面結(jié)合的分析方式，首先對北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條篩查，通過軟件調(diào)取當(dāng)日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責(zé)任單位或個人，如為醫(yī)生操作不當(dāng)，則將該筆費用進(jìn)行落實，若為系統(tǒng)錯誤或政策培訓(xùn)缺失，則向相關(guān)責(zé)任科室進(jìn)行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發(fā)生的總費用與總?cè)舜危ㄟ^拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危⒕芨顿M用構(gòu)成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類比較，綜合評判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設(shè)性意見。

2.2.2次均費用數(shù)據(jù)分析。次均費用分析分為全院次均費用數(shù)據(jù)分析及科室次均費用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對全院次均費用數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，計算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時橫向與同級同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標(biāo)運行情況，通過對整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險上傳數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結(jié)構(gòu)，對于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時測算結(jié)構(gòu)動向，比較多項關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標(biāo)，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。

3建立合理的醫(yī)保指標(biāo)考核體系

將數(shù)據(jù)信息運用于實際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標(biāo)制定以及績效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。

3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費用指標(biāo)

我院自2011年下半年開始開展總額預(yù)付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫(yī)院之一，合理測算科室數(shù)據(jù)制定管理指標(biāo)是試點后的重要任務(wù)之一?？傤~費用下達(dá)后，醫(yī)保辦以2010年7月12月各科室醫(yī)保費用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費用增長趨勢和醫(yī)保基金支付增幅等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)各科室權(quán)重數(shù)據(jù)分別測算出應(yīng)下達(dá)的科室次均費用、自費比例等指標(biāo)。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對數(shù)據(jù)的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術(shù)、新項目情況，按照“公平求實、分科下達(dá)、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據(jù)測算出的數(shù)據(jù)對指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)調(diào)控。

3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學(xué)的考核體系

2012年起我院逐步實現(xiàn)全院崗位管理績效分配，醫(yī)保指標(biāo)作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標(biāo)的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要。現(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，科學(xué)化管理有三個層次：第一個層次是規(guī)范化，第二層次是精細(xì)化，第三個層次是個性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標(biāo)，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標(biāo)，變更績效考核理念，采取精細(xì)化管理，通過醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)聯(lián)動考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動指標(biāo)，納入醫(yī)?？己斯芾?。為了進(jìn)一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實現(xiàn)考核的公平性，考核指標(biāo)制定按照多項數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對全院貢獻(xiàn)值、科研教學(xué)影響力等個性化數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，力爭考核體系更加科學(xué)、合理。通過合理的指標(biāo)制定與考核，2012年-2014年我院總額運行平穩(wěn)，次均費用無顯著增長，費用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。詳見表1。

3.3實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理

信息化管理可實現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨管理醫(yī)保費用已經(jīng)無法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標(biāo)，才能達(dá)到科學(xué)有效的管理方式。

3.3.1共享拒付數(shù)據(jù)，多維度有效管理。醫(yī)保辦將收到的拒付數(shù)據(jù)整理歸納，并進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關(guān)部門通過共享信息對拒付費用進(jìn)行確認(rèn)與再核實。并根據(jù)各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進(jìn)行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。

篇9

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險管理；信息化技術(shù)；應(yīng)用

醫(yī)保定點醫(yī)院、醫(yī)療保險中心與分中心是醫(yī)療保險管理體系當(dāng)中的重要組成部分，在醫(yī)療制度不斷改革的背景下，不斷完善了醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保政策。必須要強化醫(yī)療保險管理工作，積極地貫徹落實醫(yī)保的制度，才能夠為參保人員提供所需的服務(wù)。因為醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)所追求的根本利益是相同的，所以，為了更好地促進(jìn)雙方的發(fā)展，就應(yīng)該形成共贏的局面，并保證合作關(guān)系的長期性。因此，就需要充分利用信息化技術(shù)來開展醫(yī)療保險管理工作，不斷創(chuàng)新管理的模式，這樣不僅能夠規(guī)范醫(yī)療保險工作，同時，還能夠更好地落實醫(yī)療保險制度。

1信息化技術(shù)在醫(yī)療保險管理工作中的應(yīng)用

1.1增強管理效果

對醫(yī)療保險管理予以強化的主要目的就是為了更好地提升醫(yī)保管理工作的效率，節(jié)省醫(yī)療費用。在醫(yī)保管理工作中充分利用信息化技術(shù)，不僅能夠構(gòu)建費用控制的系統(tǒng)，而且還可以對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)地分析，對評價指標(biāo)進(jìn)行對比，進(jìn)而真實地反映出醫(yī)療服務(wù)的水平，有效地控制醫(yī)療費用[1]。由此可見，需要充分考慮到醫(yī)院實際的情況，科學(xué)合理地采用管理方式，加大監(jiān)督與控制的力度，對于醫(yī)療費用進(jìn)行嚴(yán)格地控制。而在管理工作開展的過程當(dāng)中，若某科室醫(yī)療費用出現(xiàn)超標(biāo)的情況，需要進(jìn)行提醒，并且嚴(yán)格按照醫(yī)療保險管理制度的規(guī)定，對醫(yī)療保險的指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)地分析，對超標(biāo)的科室予以處罰。在每年的年末，需要向領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)院各項指標(biāo)的實際落實情況，將其作為具體的根據(jù)，進(jìn)而更好地制定出下一年的工作規(guī)劃，擬定出醫(yī)保指標(biāo)協(xié)議，并且同科室負(fù)責(zé)人一起完成簽訂的工作。而在管理中，信息化技術(shù)是十分重要的，所以，要想更好地開展醫(yī)保管理工作，就一定要加強信息化管理手段的使用。

1.2增強監(jiān)控的力度

醫(yī)院是盈利性機構(gòu)，所以，要想獲取理想的經(jīng)濟(jì)效益，必須要不斷強化監(jiān)控的力度，對于保險費用進(jìn)行嚴(yán)格地核實。部分醫(yī)院所使用的是刷卡結(jié)算的方式，所以，監(jiān)控的力度不大[2]。而在醫(yī)療保險管理中，受到人為因素的影響，管理問題經(jīng)常出現(xiàn)。通過信息化手段的運用，能夠充分利用計算機來對違規(guī)操作進(jìn)行監(jiān)控，這樣一來，不僅能夠?qū)︶t(yī)生工作的態(tài)度進(jìn)行監(jiān)督，同時還能夠避免違規(guī)操作出現(xiàn)的幾率，使得醫(yī)療保險的管理效果不斷提升。

1.3合理地細(xì)化管理工作

通過使用信息化技術(shù)開展醫(yī)療保險管理工作，能夠更好地細(xì)化管理工作，保證工作的具體性。其中，醫(yī)保管理部門需要對醫(yī)療保險操作的流程進(jìn)行深入地了解，并且針對醫(yī)院的醫(yī)保管理情況有效地提出具體的優(yōu)化措施。如果醫(yī)院已經(jīng)具備醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，但是，只是對各個科室的藥品占據(jù)比重和次均費用進(jìn)行了相應(yīng)的分析，并且具體至各科室。然而，實際的管理方式卻相對粗獷，仍然難以發(fā)揮管理系統(tǒng)的重要作用，而是根據(jù)醫(yī)院指標(biāo)來開展醫(yī)保的調(diào)控工作，導(dǎo)致指標(biāo)的細(xì)化程度不夠[3]。所以，應(yīng)該創(chuàng)建出三級管理體系，并且使用細(xì)化管理模式，積極地樹立全新的管理理念，對醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，嚴(yán)格考核量化指標(biāo)，并利用分級對比的方式，對各個指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)地對比，如果存在異常的情況，則需要及時提醒，降低管理問題出現(xiàn)的幾率。

2有效提升醫(yī)療保險管理工作的具體途徑

2.1重視醫(yī)療保險管理監(jiān)督工作的重要性

患者在醫(yī)院治療的過程中，需要不斷強化監(jiān)控工作的力度，對于醫(yī)生用藥以及治療合理性進(jìn)行全面地監(jiān)督，防止拒付現(xiàn)象的發(fā)生。而在醫(yī)療保險管理的過程中，需要利用計算機系統(tǒng)，對單病種的執(zhí)行情況進(jìn)行有效地監(jiān)控，確保醫(yī)生對單病種政策的了解，進(jìn)而選擇出最佳的結(jié)算方法，避免因為結(jié)算不合理出現(xiàn)患者拒付現(xiàn)象的發(fā)生[4]。另外，醫(yī)保部門需要對單病種政策予以相應(yīng)的了解，并且充分利用信息技術(shù)來制作出電子模塊，納入到電子病歷的內(nèi)容當(dāng)中，使醫(yī)生能夠?qū)φ邇?nèi)容與結(jié)算的方式進(jìn)行充分地了解，避免拒付情況的出現(xiàn)。在每年年末，還應(yīng)該統(tǒng)計醫(yī)院最常用的藥品，如果有藥品同比增長超出了50%，那么就應(yīng)該予以重點地審核，使醫(yī)院用藥更加合理。

2.2建立健全信息管理體制

第一，充分考慮醫(yī)療保險政策，并使用信息化技術(shù)合理地制定出開藥限制，積極貫徹并落實，明文禁止同規(guī)定內(nèi)容不吻合的行為出現(xiàn)[5]。同時，還應(yīng)該向醫(yī)保管理部門真實地反映出患者診治的狀況，并且對患者治療處方進(jìn)行實時地監(jiān)控，在對評價治療合理性進(jìn)行審核的過程中，使得醫(yī)保基金更加安全。第二，積極創(chuàng)建信息化的病例管理體系，對患者醫(yī)療信息內(nèi)容進(jìn)行審核。第三，利用HIS系統(tǒng)，并在信息化管理方式的幫助下，對影像報告進(jìn)行嚴(yán)格地審核，保質(zhì)保量地完成檢驗查詢的工作，并對審核流程予以優(yōu)化，確保審核工作效率的有效提升。在完成審核工作之后，還應(yīng)該按照審核結(jié)果來開展二次加工，將市醫(yī)保的審核重點當(dāng)作重要依據(jù)，合理地制定出全新審核標(biāo)準(zhǔn)。與此同時，還需要增強診療監(jiān)管的力度，找出病例當(dāng)中存在的不合理情況，并如實匯報給醫(yī)生，保證醫(yī)療處方更加合理，并使得醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量得到提升。

2.3其他措施

要想更好地發(fā)揮信息化技術(shù)在醫(yī)保管理工作當(dāng)中的重要作用，使得信息利用效率不斷提高，就應(yīng)該構(gòu)建資源共享平臺，使信息更加準(zhǔn)確與完整，有效地改進(jìn)并完善信息化的管理體制，提高數(shù)據(jù)保存工作的質(zhì)量[6]。另外，還應(yīng)該積極地開發(fā)管理軟件，保證信息化的管理系統(tǒng)實用性不斷增強，與此同時，還應(yīng)該隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)的發(fā)展對管理系統(tǒng)進(jìn)行實時升級，進(jìn)而更好地提高醫(yī)保管理工作的效率。

3結(jié)語

綜上所述，要想積極地提升醫(yī)療保險管理工作效率，就一定要充分利用信息化方法，對管理模式予以完善，構(gòu)建出信息化的管理系統(tǒng)，使得管理制度更加合理。與此同時，還應(yīng)該不斷加大監(jiān)督管理的力度，保證管理要求的經(jīng)濟(jì)貫徹和落實，更好地提升醫(yī)保管理的質(zhì)量與水平。文章對信息化技術(shù)在醫(yī)保管理工作中的具體應(yīng)用進(jìn)行了分析，并提出了具體的完善措施，旨在更好地推動醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展。

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篇10

[關(guān)鍵詞]定點醫(yī)院；總額控制；醫(yī)保管理

[中圖分類號] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-131-03

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院是轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保、農(nóng)保定點醫(yī)院，我院目前正處于從二級醫(yī)院向三級綜合醫(yī)院跨越發(fā)展的特殊時期，人才、設(shè)備的大力引進(jìn)，新技術(shù)、新項目的開展，帶動了醫(yī)院綜合醫(yī)療服務(wù)水平及知名度大大提升。我院承擔(dān)著醫(yī)保、農(nóng)保兩大體系基本醫(yī)療保險，上級主管部門、政策、用藥診療目錄不統(tǒng)一，在面對嚴(yán)峻的市場競爭壓力下，如何加強醫(yī)保工作管理、用好醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重中之重 。

1 醫(yī)院發(fā)展面臨醫(yī)保費用超額的壓力

自2012年開始煙臺市級統(tǒng)籌，對二級醫(yī)院實行總額預(yù)付，測算標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院前3年醫(yī)?；颊咂骄y(tǒng)籌支付額，這種支付方式的實行，從宏觀調(diào)控上看，雖然遏制了過度醫(yī)療行為，約束了醫(yī)生的不良行為，節(jié)約了醫(yī)保基金；但從另一角度來講，卻干擾了醫(yī)保定點醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改的親和性和主動性。我院在超總額的經(jīng)濟(jì)壓力下，直接影響了成長期醫(yī)院的發(fā)展。政策規(guī)定，年終綜合考核評分達(dá)95分以上者超額部分按80%（2013年改為60%）撥付，未撥付部分由醫(yī)院承擔(dān)。院方既要滿足患者的醫(yī)療需求，又要將醫(yī)療費用控制在一個合理的范圍內(nèi)，同時還要彌補費用超額的漏洞，因此就產(chǎn)生了利益的沖突，醫(yī)院也成為了矛盾中心聚集點[1]。

1.1 近兩年我院職工、居民定額與報銷數(shù)據(jù)統(tǒng)計

見表1～2。

1.2 超支原因分析

（1）由于我院目前正處于新院籌建的特殊時期，人才、設(shè)備的引進(jìn)，開展了許多三級醫(yī)院方能開展的診療技術(shù)，周邊縣市區(qū)慕名而來就診的患者明顯增多，患者在我院享受的是二級醫(yī)院的收費，三級醫(yī)院的診療，報銷比例相對三級醫(yī)院還要高一些，但無形中增加了報銷額度，超總額也是預(yù)料之中的[2]。（2）定額政策按前3年的平均住院報銷水平測算，與我院近年飛速發(fā)展形勢不相符。2009～2011年職工、居民報銷情況對比見表3。

2 醫(yī)保管理質(zhì)量有待提高

參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)主要靠醫(yī)療保險基金來維持和實現(xiàn)。在日常監(jiān)管稽核中發(fā)現(xiàn)，極個別科室對參保患者的醫(yī)療服務(wù)存在入院指征不嚴(yán)格、掛床住院、不合理檢查和治療等現(xiàn)象，這種現(xiàn)象產(chǎn)生的主要原因有兩方面：經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使和參保患者對目前的醫(yī)保政策和檢查、治療、用藥范圍等相關(guān)規(guī)定不完全了解，從而使群眾監(jiān)督效力失效[3]。我院目前處于特殊發(fā)展時期，新技術(shù)新項目的開展，自然而然帶動了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，住院人次倍增，一方面要掌控醫(yī)?；鸬暮侠碇С觯硪环矫嬗忠骖櫝砷L期醫(yī)院的發(fā)展，任重道遠(yuǎn)。

3 我院加強醫(yī)保質(zhì)量管理舉措

3.1 加強基礎(chǔ)管理，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵

（1）上級部門下達(dá)的政策規(guī)定及時上傳下達(dá)，落實到位，將相關(guān)政策、入/出院流程制定刊板上墻，讓患者一目了然，熟知流程。（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識講座，達(dá)到了人人知曉政策的預(yù)期效果。（3）積級響應(yīng)上級政策號召，相繼在轄區(qū)內(nèi)率先開通了醫(yī)保門診大病、慢病在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、新農(nóng)合低保/優(yōu)撫及生育補助一站式報銷、山東省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、市直企業(yè)職工生育保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等，方便了患者，簡化了服務(wù)流程。（4）嚴(yán)格審查大病、慢病申辦，成立大病、慢病門診，設(shè)統(tǒng)籌門診定崗醫(yī)師，專病專管，一定程度上約束了過度醫(yī)療行為。（5）轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)：我院目前兼顧醫(yī)保、新農(nóng)合兩大參保人群的管理，在涉及20余種業(yè)務(wù)、10余類不同服務(wù)人群，在各類政策不統(tǒng)一、不斷調(diào)整等情況下，醫(yī)保服務(wù)稍有不慎就會引發(fā)患者不滿，沒有克己奉獻(xiàn)、全心全意的精神是不行的，全體人員克服困難、沖破束縛、不遺余力做好相關(guān)解答、咨詢工作，幫助老、弱、病、殘弱勢群體解決問題，受到群眾及上級部門的好評。

3.2 執(zhí)行政策、秉公稽查、加大監(jiān)管力度

3.2.1 人、證稽查 據(jù)醫(yī)保協(xié)議及市考核標(biāo)準(zhǔn)要求，深入臨床科室對參?；颊咦鋈娴娜恕⒆C稽查，督導(dǎo)加強科室查對把關(guān)。年內(nèi)稽查數(shù)量占總數(shù)的1/5，杜絕試圖冒名頂替住院2人。

3.2.2 病情稽查、報銷判斷、約束違規(guī)行為 重點稽查意外傷害病例，通過核查意外傷害情況說明表及電子病歷，個別病案需查對120出診記錄，符合規(guī)定方可納入報銷，避免了違規(guī)、違章及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、聲譽損失。

3.2.3 督導(dǎo)臨床科室合理用藥、合理檢查、合理治療 采取抽查現(xiàn)癥及歸檔病案的方式及利用信息平臺抽調(diào)患者的醫(yī)囑情況，超范圍用藥、超限價耗材及自費項目使用情況等，檢查發(fā)現(xiàn)存在問題及時與科主任溝通解決，堅決杜絕違規(guī)行為，情節(jié)嚴(yán)重者直接處罰到個人，檢查結(jié)果納入醫(yī)保質(zhì)控。

3.2.4 加大醫(yī)保質(zhì)控監(jiān)管力度，工作成效顯著 全市統(tǒng)籌以來，按協(xié)議及住院、門診考核標(biāo)準(zhǔn)全面加強各項基礎(chǔ)性工作，重點突出、落實到位，受各級主管部門好評。如每月醫(yī)保質(zhì)控科室存在問題責(zé)任落實到責(zé)任醫(yī)師，并上報兩個優(yōu)秀科室、兩個不合格科室，直接與科室績效工資掛鉤；每月按科室統(tǒng)計醫(yī)保報銷情況，超支明顯及西藥費占比前五位的科室直接與科主任溝通，懲前毖后；通過監(jiān)管減少了我院無指征檢查、入院指征不足收住等現(xiàn)象；遏制超范圍用藥、過度用藥、過度醫(yī)療行為等情況，保證了本年度“質(zhì)量保證金”不損失（藥占比由2012年的41.2% 降至2013年38.5%）[4-5]。

4 目前我院醫(yī)保管理工作存在的不足之處

4.1 定額政策認(rèn)識不足

2012年定額管理以來，我院未及時調(diào)整經(jīng)營方案，出現(xiàn)與之不適應(yīng)的情況及因素，如單純?yōu)樽鲈煊皺z查、心臟CT、輸血等收入院，住院費千元左右，入院指征不足，增加報銷總額。

4.2 協(xié)議與考核標(biāo)準(zhǔn)未引起臨床重視

科室醫(yī)保質(zhì)控活動流于形式；醫(yī)保質(zhì)控獎懲力度小、效果欠佳。

4.3 費用監(jiān)管、實現(xiàn)“結(jié)構(gòu)調(diào)整”，信息平臺不完善

過度用藥、超范圍用藥、用材是社會普遍現(xiàn)象，相關(guān)信息平臺軟件建設(shè)、數(shù)字控制非常必要。但目前我院現(xiàn)有信息平臺不能滿足醫(yī)保質(zhì)控內(nèi)容，新院搬遷HIS系統(tǒng)全面升級后仍需增加查詢統(tǒng)計項目。

5 改進(jìn)定點醫(yī)院醫(yī)保管理工作的對策

5.1 堅持以患者為中心的服務(wù)宗旨

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)時刻牢記“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，真誠熱情的救助每一位患者，使患者人格受到尊重，無論是從身體上還是從心理上，全方位得到重視和救治。增加醫(yī)?；颊哚t(yī)療消費透明度，發(fā)送醫(yī)療每日消費清單及醫(yī)保結(jié)算單，維護(hù)醫(yī)保患者的知情權(quán)[6]。

5.2 不斷提升醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)

高水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院在市場競爭中取得一席之地的有力武器，建立完善的醫(yī)療保險管理體系就必須時刻圍繞著“質(zhì)量”這個核心，醫(yī)院規(guī)章制度及對患者的管理需要規(guī)范化、系統(tǒng)化、現(xiàn)代化。定點醫(yī)院在加大醫(yī)保政策宣傳力度時，還要著手提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療學(xué)術(shù)水平、醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理能力以及全體工作人員的道德素質(zhì)，加強對患者的心理輔導(dǎo)和身體護(hù)理，實行微笑服務(wù)和真情溫暖，用精湛的醫(yī)術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來贏得更多醫(yī)?；颊叩男刨嘯7]。

5.3 正確處理好醫(yī)療保險機構(gòu)、定點醫(yī)院和醫(yī)保病人三方的關(guān)系

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院和醫(yī)?；颊呷呤窍嗷ヂ?lián)系和相互依存的統(tǒng)一體，是整個醫(yī)療保險體系中的三大角色。定點醫(yī)院如果能處理好三者的關(guān)系，就能在市場競爭中如魚得水，反之，則步履維艱。

5.4 加大醫(yī)保監(jiān)督和管理力度

醫(yī)保工作的一項重要任務(wù)就是加大醫(yī)院對醫(yī)療保險消費的控制，醫(yī)保管理必須加大監(jiān)管措施，例如：規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)把醫(yī)療協(xié)議，健全監(jiān)管機制，嚴(yán)把考核關(guān)。定點醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管僅僅依靠醫(yī)療保險管理部門和社會的監(jiān)督是不夠的，還需要每一位醫(yī)務(wù)人員加強自身修養(yǎng)來強化自我約束[8-9]。外界監(jiān)督與自我約束相結(jié)合，才能從根本上提高醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理工作的質(zhì)量。

5.5 醫(yī)保質(zhì)控、結(jié)算工作進(jìn)一步細(xì)化與完善

不斷調(diào)整、優(yōu)化醫(yī)保質(zhì)控方法，要求科學(xué)化、信息化，對日常質(zhì)控中屢禁不止的問題，應(yīng)加大處罰力度；在確保醫(yī)療質(zhì)量安全前提下，調(diào)整部分住院診療項目納入門診收費，研究政策、運用政策， 做好財務(wù)預(yù)算，為醫(yī)?；馉幦「蟮目臻g[10-11]。

基本醫(yī)療保險制度是一項系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定方面具有強有力的保障作用，定點醫(yī)院要先 自己定好位，堅持“以病人為中心”的宗旨[12]，加強經(jīng)濟(jì)效益和社會效益雙豐收，不斷的增加和完善服務(wù)項目，建立醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督機制，合理使用醫(yī)?；?，使醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，為構(gòu)建“和諧醫(yī)?！弊龀鲐暙I(xiàn)[13]。

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