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篇1

關(guān)鍵詞: 病理生理學(xué) 綜合性實(shí)驗(yàn)初步探索

病理生理學(xué)是研究人類疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律的科學(xué)。作為一門橋梁學(xué)科,病理生理學(xué)課程的教學(xué)時(shí)間位于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的交叉階段。此時(shí)的學(xué)生,基本掌握了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的知識,即將進(jìn)入應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)階段。因此,對于病理生理學(xué)教學(xué)來說,單純的理論教學(xué)自然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,而注重實(shí)踐的實(shí)驗(yàn)教學(xué)的地位至關(guān)重要。

在以往的病理生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中,我們主要開設(shè)與課堂理論教學(xué)密切相關(guān)的驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)。近年來,我們的教學(xué)由單純的驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)教學(xué)逐漸向驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)與綜合性實(shí)驗(yàn)相結(jié)合的方向轉(zhuǎn)化。開設(shè)具有探索性、設(shè)計(jì)性、綜合性和創(chuàng)新性的實(shí)驗(yàn),不僅極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,鞏固了理論教學(xué),而且加強(qiáng)了學(xué)生的動手能力,鍛煉了學(xué)生分析和綜合的能力,取得了很好的教學(xué)效果,受到了學(xué)生的歡迎。

1.綜合性實(shí)驗(yàn)的開展

在學(xué)生掌握了病理生理學(xué)的基本理論知識和動物實(shí)驗(yàn)操作的基本技能后,我們開設(shè)了綜合性實(shí)驗(yàn)《腎缺血再灌注損傷》。該實(shí)驗(yàn)本為驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn),但我們對原本的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行改良,設(shè)計(jì)成橫跨形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)與機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)兩個(gè)領(lǐng)域的綜合性實(shí)驗(yàn)。該實(shí)驗(yàn)既要求學(xué)生掌握病理生理學(xué)知識,又要求學(xué)生綜合應(yīng)用病理學(xué)知識。該實(shí)驗(yàn)的開展,使學(xué)生對兩個(gè)學(xué)科進(jìn)行了全面的復(fù)習(xí),并鍛煉了其綜合思維能力,為接下來即將進(jìn)行的臨床學(xué)習(xí)打下了基礎(chǔ)。具體實(shí)施如下[1]。

1.1動物實(shí)驗(yàn)。

為了使實(shí)驗(yàn)達(dá)到預(yù)期效果,我們限制了實(shí)驗(yàn)人數(shù)。該實(shí)驗(yàn)由學(xué)生主動報(bào)名參加,人數(shù)30人(6組,每組5人),務(wù)必使每個(gè)學(xué)生都有動手參與的機(jī)會。同時(shí)有利于統(tǒng)籌安排,合理分工,發(fā)揮每名學(xué)生的主觀能動性。6組實(shí)驗(yàn)中采用三組陰性對照組,三組實(shí)驗(yàn)組。

1.2數(shù)據(jù)采集。

各項(xiàng)機(jī)能學(xué)指標(biāo)由學(xué)生自行檢測。由于學(xué)生并未進(jìn)入臨床學(xué)習(xí),部分指標(biāo)的意義尚未在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中講授,因此學(xué)生需要在課前進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的檢索。文獻(xiàn)檢索的過程主要由學(xué)生在圖書館閱讀相關(guān)文獻(xiàn)或網(wǎng)絡(luò)搜索相關(guān)資料完成。該過程促使學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性有一定的提高。學(xué)生完成文獻(xiàn)檢索后按小組自行組織討論,共同完善方案,并在檢測指標(biāo)前提交方案給教師檢查以決定其可行性。

1.3標(biāo)本制作。

由于該實(shí)驗(yàn)不僅需要檢測機(jī)能學(xué)指標(biāo),而且需要進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察,因此學(xué)生不僅需要掌握機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù),而且需要掌握一定的病理技術(shù)。由于病理學(xué)與病理生理學(xué)在同一學(xué)期開設(shè),學(xué)生已經(jīng)進(jìn)行了病理切片制作技術(shù)的培訓(xùn),因而對于本實(shí)驗(yàn)需完成的標(biāo)本固定,石蠟切片制作,以及HE染色這些病理技術(shù)并不陌生,可在教師指導(dǎo)下獨(dú)立完成。閱片過程也是對學(xué)生病理學(xué)相關(guān)知識的考查。作為綜合性實(shí)驗(yàn),本實(shí)驗(yàn)對于病理,以及病理生理學(xué)的理論知識和操作技能均全面地進(jìn)行了復(fù)習(xí)。

1.4實(shí)驗(yàn)報(bào)告的撰寫。

本實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)報(bào)告的撰寫也與普通驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)有很大的區(qū)別。我們通過課堂討論、課堂作業(yè)的方式集體完成。首先,各組學(xué)生自行對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行討論;然后各組派代表提交各自的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。在教師的指導(dǎo)下,全部學(xué)生一起對6組實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行討論,從而區(qū)分出實(shí)驗(yàn)組和陰性對照組實(shí)驗(yàn)結(jié)果的區(qū)別。通過討論,學(xué)生對缺血再灌對腎臟在機(jī)能學(xué),以及形態(tài)學(xué)上的影響有了深刻的認(rèn)識,加深了對于理論知識的學(xué)習(xí)。

2.幾點(diǎn)體會

2.1培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力,加強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。

通過開展該實(shí)驗(yàn),我們將使傳統(tǒng)的單一驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)改進(jìn)為綜合性實(shí)驗(yàn)。教學(xué)效果證明,學(xué)生極大提高了實(shí)驗(yàn)的積極性,從過往的被動型學(xué)習(xí)、接受型學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橛心康牡闹鲃有蛯W(xué)習(xí)。在以往的驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)中,學(xué)生往往只是按照老師的要求被動地來完成實(shí)驗(yàn),很少提出自己的問題和見解。在綜合性實(shí)驗(yàn)中,學(xué)生需要自行制定數(shù)據(jù)采集的方案,不僅需要掌握課堂內(nèi)容,而且需要自學(xué)尚未接觸的內(nèi)容。這種主動學(xué)習(xí)比既往的“聽課式教學(xué)”取得的效果要好得多,也明顯更受學(xué)生歡迎,因而學(xué)習(xí)效果大大提高。

2.2培養(yǎng)學(xué)生科研能力。

實(shí)驗(yàn)教學(xué)不只是培養(yǎng)學(xué)生的動手能力,更重要的是對于理論知識的鞏固和初步科研能力的培養(yǎng)。在該實(shí)驗(yàn)過程中,學(xué)生進(jìn)行的文獻(xiàn)檢索、小組討論、結(jié)果匯報(bào)等方式,實(shí)際上就是一種科學(xué)研究工作的基本訓(xùn)練過程。學(xué)生通過這類訓(xùn)練,開始學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題、找到自己感興趣的問題,培養(yǎng)對科學(xué)的興趣,無論日后是否從事科研工作,對于思維的訓(xùn)練、思路的整理,都是一個(gè)難得的過程。

2.3對教師的新挑戰(zhàn)。

綜合性實(shí)驗(yàn)對教師與實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員提出了更高的要求。首先,綜合性實(shí)驗(yàn)以引導(dǎo)型教學(xué)為主,需要教師循循善誘,引發(fā)學(xué)生的興趣,刺激學(xué)生的積極性,而不是單純地講授。因此,教師需要有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。其次,綜合性實(shí)驗(yàn)橫跨兩個(gè)專業(yè),因此我們打破慣例,利用本教研室的優(yōu)勢,采用兩名教師同時(shí)指導(dǎo)的方式,配備了病理學(xué)和病理生理學(xué)教師各一名,保證無論機(jī)能學(xué)部分還是形態(tài)學(xué)部分都能指導(dǎo)學(xué)生。在教學(xué)過程中,教師也會發(fā)現(xiàn)自己的知識點(diǎn)軟肋,從而促進(jìn)教師自身的學(xué)習(xí)和提高。最后,由于綜合性實(shí)驗(yàn)和科研的類似性,我們配備的教師均有豐富的科研經(jīng)驗(yàn),能把科研中的寶貴經(jīng)驗(yàn)帶入教學(xué)。[2]

總之,新型的實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系將打破課程之間的界限,將學(xué)科的單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬I(yè)組合、跨專業(yè)組合的綜合性實(shí)驗(yàn),在實(shí)驗(yàn)過程中將實(shí)驗(yàn)型學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯啃蛯W(xué)生,培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力,進(jìn)一步開發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新能力,從而形成科學(xué)規(guī)范的實(shí)驗(yàn)教學(xué)管理體制。[3]我們的初步嘗試已經(jīng)取得喜人的效果,相信只要不斷努力,不斷改革,我們的教學(xué)水平將有長足的進(jìn)步。

參考文獻(xiàn):

[1]沈延春, 陳瓊霞, 李艷, 劉麗江.大鼠急性腎功能衰竭模型功能及形態(tài)學(xué)改變[J]. 江漢大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2004,32(1);69-71.

[2]陳雅慧,楊彥玲,李飽莉.機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)室開展綜合性實(shí)驗(yàn)的探索和實(shí)踐[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,21(2);240-241.

篇2

【關(guān)鍵詞】病理學(xué) PBL教程 體會

【中圖分類號】G71 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2015）10-0160-01

PBL即Problem Based Learning，它是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在1969年首先提出的[1]，以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，基于真實(shí)事件的以學(xué)生為中心的教學(xué)理念。PBL教學(xué)模式是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在老師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體案例的診治進(jìn)行研究的自主學(xué)習(xí)過程[2]。病理學(xué)是研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，為許多疾病的診斷及治療提供了可靠依據(jù)。是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課程[3]。通過這學(xué)期病理學(xué)PBL教學(xué)法的參與，獲得一些體會，總結(jié)如下：

（一）發(fā)放案例學(xué)習(xí)任務(wù)：成員根據(jù)案例提出的問題，設(shè)定主要和次要學(xué)習(xí)目標(biāo)，由組長將所需回答的問題分工給組內(nèi)成員。根據(jù)問題和學(xué)習(xí)目標(biāo)到圖書館、網(wǎng)站、教科書或課堂上尋找答案，提交材料。

（二）討論學(xué)習(xí)：由組長來主持討論，同學(xué)回答，并有同學(xué)記錄。指導(dǎo)老師提出建設(shè)性意見。

（三）進(jìn)行匯報(bào)總結(jié)：集體討論后做總結(jié)，組長代表發(fā)言。同學(xué)和老師進(jìn)行評議：對該案例是否適用進(jìn)行評議；對本組同學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行自評、互評；評議老師進(jìn)行點(diǎn)評。

二、PBL學(xué)習(xí)中問題的發(fā)現(xiàn)與解決

首先，大家根據(jù)案例中患者現(xiàn)病史中的一些癥狀，如：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量黃濃痰、雙下肢水腫等特征性病變；以及體格檢查中出現(xiàn)的慢性病容、頸靜脈怒張、桶狀胸與肝-頸靜脈回流征陽性、移動性濁音等陌生的體征提出了自己的疑問：這些癥狀反映了患者機(jī)體發(fā)生了怎樣的病變？為什么患者會出現(xiàn)這些癥狀？大家分別進(jìn)行了查詢。例如典型的頸靜脈回流征，大家在病理課本上只查到了一個(gè)結(jié)論：“右心淤血明顯時(shí)出現(xiàn)頸靜脈怒張。按壓肝臟后頸靜脈異常充盈，稱為肝頸靜脈返流征陽性?！盵4]，隨后組員在網(wǎng)上的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫上搜索，得到了結(jié)果。首先是定義：正常人立位或坐位時(shí)，頸外靜脈不顯露，平臥位時(shí)稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的2/3處，若超過上述水平或半臥位45度時(shí)，頸靜脈充盈、脹大、飽滿則稱頸靜脈怒張，表明靜脈壓增高，為不正常現(xiàn)象。然后是病因分類。大家結(jié)合案例得知該征陽性的出現(xiàn)是慢性肺源性心臟病引起的右心衰所導(dǎo)致。

將案例中尸檢摘要的一些數(shù)據(jù)與病理學(xué)知識相結(jié)合，對病情演變過程有了進(jìn)一步的推斷。例如，肝-頸靜脈回流征（+）、心尖搏動于劍突下、肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)及肺動脈圓錐膨隆，這些都是右心衰的典型表現(xiàn)，而右心衰的出現(xiàn)是慢支引起的肺氣腫進(jìn)而引發(fā)慢性肺心病所導(dǎo)致的。在對右心衰引起的肝臟病變中提出兩種觀點(diǎn)，一種是淤血性肝硬化，另一種是門脈性肝硬化。在死亡原因上，部分同學(xué)認(rèn)為是由門脈性肝硬化引發(fā)的肝性腦病所致，而另一部分認(rèn)為是右心衰竭導(dǎo)致。

討論后，老師指出思維誤區(qū)并做了詳細(xì)講解。如門脈性肝硬化與淤血性肝硬化的區(qū)別：淤血性肝硬化，是由右心衰引起的，心臟泵血能力不足，導(dǎo)致血液淤積于肝竇和腔靜脈內(nèi)，使其擴(kuò)張充血致肝小葉中央肝細(xì)胞萎縮壞死，肝竇周圍貯脂細(xì)胞增生并合成纖維以及匯管區(qū)纖維結(jié)締組織增生，但不出現(xiàn)門靜脈高壓現(xiàn)象。而門脈性肝硬化，是由肝硬化引起的門靜脈高壓，具有“假小葉”的特征。

最后得出正確推斷，患者是由長期的慢性支氣管炎引起肺氣腫導(dǎo)致慢性肺源性心臟病，繼而引起右心衰竭，又由右心衰引起缺氧出現(xiàn)慢性肝淤血，繼發(fā)脂肪變引起“檳榔肝”，導(dǎo)致淤血性肝硬化?；颊咦罱K死亡原因是右心衰。

三、心得

通過參與此次病理學(xué)PBL學(xué)習(xí)，學(xué)生成為學(xué)習(xí)主體，PBL學(xué)習(xí)從開放性問題入手，改變以往被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)。不再盲目的全盤照收，有步驟的通過自主搜索網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、請教老師等多種渠道來解決問題。分析病案能更廣泛的將曾學(xué)過的學(xué)科知識相融合。問題的考慮不再片面，學(xué)會從系統(tǒng)的角度進(jìn)行全面分析。

參考文獻(xiàn)：

[1]黎加厚.建構(gòu)性學(xué)習(xí)――學(xué)習(xí)科學(xué)的整合性探索[M].上海教育出版社，2005， 6.

[2]慕景強(qiáng).PBL教學(xué)法在我國可行性的研究[J].醫(yī)學(xué)教育，2003，（6）：37-41.

篇3

[關(guān)鍵詞] 多媒體；形態(tài)學(xué)；機(jī)能學(xué)；臨床醫(yī)學(xué)；課堂教學(xué)效果

[中圖分類號] G434[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C[文章編號] 1673-7210（2010）11（c）-091-02

多媒體教學(xué)集文字、數(shù)據(jù)、圖形、影像、音頻、視頻等不同的媒體為一體，使教學(xué)過程立體化，在高等醫(yī)學(xué)教育中顯示了顯著的優(yōu)越性[1]。但是，不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科有其學(xué)科自身的特點(diǎn)，如果不能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用多媒體教學(xué)，勢必會產(chǎn)生這樣、那樣的弊端[2]。那么，如何在不同的醫(yī)學(xué)學(xué)科的課堂教學(xué)中合理地應(yīng)用多媒體，更好地發(fā)揮多媒體的優(yōu)勢而避免其弊端呢？課題組通過對本校各屆省級教學(xué)基本功競賽中獲獎教師的多媒體課件進(jìn)行研究，將他們教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，為提高課堂教學(xué)效果提供參考和借鑒。

1 多媒體課件在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)科課堂教學(xué)中的應(yīng)用

人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)等屬于醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)科目中的形態(tài)學(xué)科，其研究內(nèi)容涉及人體正常和疾病狀態(tài)下機(jī)體代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，與臨床各學(xué)科有著密切的聯(lián)系。醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)的教學(xué)主要是通過大體觀察、顯微鏡觀察、尸體解剖和臨床病例分析等方式，從形態(tài)學(xué)角度研究和探討疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，具有較強(qiáng)的理論性、實(shí)踐性和操作性。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)中使用黑板加粉筆和掛圖的教學(xué)模式，這種模式使教師在上課前需要花很多時(shí)間準(zhǔn)備掛圖，上課時(shí)需要花時(shí)間更換掛圖，而掛圖的質(zhì)量和大小無法保證大教室后排的同學(xué)能夠看清圖中的所示結(jié)構(gòu)，因此，既費(fèi)時(shí)，又費(fèi)力，還達(dá)不到良好的教學(xué)效果。

將多媒體教學(xué)引入形態(tài)學(xué)的課堂是對傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)科課堂教學(xué)的改革[3-4]。高質(zhì)量的光學(xué)圖像在課堂教學(xué)中發(fā)揮的作用是掛圖所無法比擬的，也遠(yuǎn)勝于教材上的圖像，并且能將局部圖形任意放大或縮小、重復(fù)顯示或分步顯示，與教師在黑板上畫圖相比也有使用簡便、省時(shí)、省力等許多的優(yōu)點(diǎn)。多媒體課件的動畫演示功能可把復(fù)雜的、難懂的教學(xué)內(nèi)容直觀化、形象化、生動化，既增強(qiáng)了知識的趣味性、視覺的直觀性，也使課堂教學(xué)立體化、多維化，從而多途徑、多方位刺激學(xué)生的感官，活躍了課堂氣氛，取得了事半功倍的教學(xué)效果，也從整體上提高了教學(xué)質(zhì)量。

例如，人體解剖學(xué)介紹呼吸系統(tǒng)時(shí)，可以先通過靜態(tài)的圖像介紹該系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)組成、參與呼吸運(yùn)動的肌肉等，然后用動畫形式展示吸氣和呼氣時(shí)膈肌和肋間肌的運(yùn)動以及氣體在肺泡內(nèi)的交換過程，最后用簡練的文字進(jìn)行歸納總結(jié)。這樣的教學(xué)方式比起教師一條一條地將課本知識和概念灌輸給學(xué)生要生動得多，學(xué)生對人體形態(tài)結(jié)構(gòu)的理解和記憶也會深刻得多，大大增強(qiáng)了課堂教學(xué)的效果。

病理學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中重要的形態(tài)學(xué)課程，在理論課堂教學(xué)中，采用多媒體的靜態(tài)圖像有利于教師對病變的講解，如將動脈粥樣硬化病變的大體標(biāo)本、光鏡下的圖像通過幻燈片展示給學(xué)生，清晰、直觀，使學(xué)生對動脈粥樣硬化各期的大體和鏡下形態(tài)學(xué)特點(diǎn)等內(nèi)容更易于理解和記憶。病理學(xué)課堂教學(xué)中，如介紹惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑等內(nèi)容時(shí)，采用動態(tài)的視頻或動畫，更有利學(xué)生掌握病變發(fā)生的動態(tài)過程，使課堂教學(xué)生動、具體，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和興趣，使學(xué)習(xí)變得輕松、高效。

2 多媒體課件在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)科課堂教學(xué)中的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)科目中，生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等為機(jī)能學(xué)科，其研究內(nèi)容涉及人體正常或疾病狀態(tài)下機(jī)體的器官功能、細(xì)胞代謝等方面的改變，區(qū)別于醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)教學(xué)，這些機(jī)能課程理論知識系統(tǒng)性強(qiáng)、內(nèi)容抽象、學(xué)科涉及范圍廣、覆蓋面大。學(xué)生在認(rèn)識客觀事物時(shí)，往往對肉眼看得見的、直觀的客觀物體容易觀察和認(rèn)知，但對于微觀的現(xiàn)象、抽象的概念則不容易認(rèn)知和掌握，經(jīng)常會產(chǎn)生畏難情緒。傳統(tǒng)的黑板加粉筆的教學(xué)模式已不能滿足機(jī)能學(xué)科課堂教學(xué)的需要，對于枯燥的、抽象的疾病發(fā)生過程中的生理生化改變、藥物的藥理作用及其作用機(jī)制等，單靠板書和教師的講解，學(xué)生不容易理解和記憶，達(dá)不到有效地課堂教學(xué)效果。

將多媒體課件用于機(jī)能學(xué)課程的課堂教學(xué)中，使抽象的教學(xué)內(nèi)容以圖片、動畫、視頻、錄像等方式展示出來，做到了邏輯清楚、層次分明、重點(diǎn)突出，顯著提高了課堂教學(xué)效果[5]。制作精良的多媒體課件，不僅畫面清晰，圖文、聲像并茂，尤其是制作了動畫效果，更是化抽象為具體，變復(fù)雜為簡明，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使原來很難想象，甚至不能想象和理解的問題都能很好地記憶和掌握[6]。

例如：在生理學(xué)課堂教學(xué)中，采用多媒體來介紹肌肉的收縮機(jī)制，與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，其優(yōu)勢顯而易見。首先采用色彩鮮明的靜態(tài)圖片將肌束、肌纖維、肌小節(jié)、橫橋等結(jié)構(gòu)展示給學(xué)生，并用精煉、準(zhǔn)確的語言解釋每一結(jié)構(gòu)及其在肌肉收縮中的作用，然后采用動畫形式逐步演示肌小節(jié)中橫橋的擺動引起肌肉收縮的每一步驟，還可以加上視頻和聲效演示肌肉收縮及其產(chǎn)生的全過程，這樣的方式豐富了教學(xué)內(nèi)容，活躍了課堂氣氛，自然而然地完成了教學(xué)任務(wù)，達(dá)到了教學(xué)目的。

在藥理學(xué)的教學(xué)中，藥物的藥理作用及作用機(jī)制很抽象，尤其是藥物作用的機(jī)制，往往是發(fā)生在分子水平，看不到、摸不著，并且在闡述藥物的機(jī)制時(shí)常會用到前期基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科學(xué)的相關(guān)知識，同時(shí)又聯(lián)系了臨床醫(yī)學(xué)與疾病治療相關(guān)的知識，因而學(xué)生學(xué)習(xí)起來常常覺得無從下手，也不容易理解。借助多媒體進(jìn)行課堂教學(xué)常會達(dá)到事半功倍的效果，使學(xué)生在有限的時(shí)間里能掌握更多的知識和概念。例如，氨基糖苷類抗生素的作用機(jī)制涉及對細(xì)菌蛋白質(zhì)合成全過程的抑制作用和對細(xì)菌胞漿膜通透性的干擾，既有生物化學(xué)的相關(guān)知識，也有微生物學(xué)的知識在其中的應(yīng)用。在課堂教學(xué)中，可借助圖片顯示革蘭陰性桿菌細(xì)胞的示意圖，指明氨基糖苷類抗生素作用的靶點(diǎn)，然后用視頻或動畫回顧細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的基本過程，之后再用動畫演示氨基糖苷類抗生素結(jié)合與相應(yīng)的靶點(diǎn)后對細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的起始階段、肽鏈延伸階段、終止階段等的干擾，從而生動地將抽象的、不可見的藥物作用機(jī)制直觀地、形象地展示在學(xué)生眼前，加深了學(xué)生對問題的理解，也促進(jìn)了對專業(yè)知識的掌握。

3 多媒體課件在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科課堂教學(xué)中的應(yīng)用

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科課堂教學(xué)內(nèi)容龐雜，疾病種類多，知識覆蓋面廣，授課內(nèi)容包括疾病的定義、特征、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等方面的知識，是實(shí)踐性極強(qiáng)的課程。傳統(tǒng)的教學(xué)方法按部就班地將課本知識通過教師講述和板書傳輸給學(xué)生，常常使學(xué)生聽完課后仍然是一頭霧水、弄不明白，只好下課后死記硬背課本上的概念和知識點(diǎn)，這樣即使能完成教學(xué)任務(wù)，也達(dá)不到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)效果。

現(xiàn)代多媒體技術(shù)集聲音、文字、圖形、影像等于一體，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科的課堂教學(xué)中有著重要的應(yīng)用[7]。多媒體形式將臨床疾病的抽象概念具體化，把枯燥的臨床病種特征生動地展現(xiàn)給學(xué)生，不僅使教師的課堂教學(xué)方法更靈活多樣，對重點(diǎn)、難點(diǎn)的把握和講解更到位，并且對典型病例或罕見病例能通過課件使學(xué)生有直觀的、感性的認(rèn)識，也更有利于診療操作規(guī)程的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

比如臨床專業(yè)課程中的骨科學(xué)屬于運(yùn)動醫(yī)學(xué)，由于專業(yè)的特點(diǎn)，骨科的大多數(shù)疾病的受傷機(jī)制、患者的陽性體征都是通過動態(tài)的教學(xué)模式才能講授清楚，利用多媒體將原先單調(diào)枯燥的教學(xué)內(nèi)容生動地體現(xiàn)在聲音、圖像、影視及動畫中，使學(xué)生通過聽覺、視覺等多感官的刺激獲取更多的信息量，也能更容易、更形象地理解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[8]。例如，在課堂講授“肩關(guān)節(jié)脫位”時(shí)，如果教師只是進(jìn)行肌肉起止點(diǎn)、運(yùn)動方向等理論講解，很難使學(xué)生理解此類外傷的致傷機(jī)制過程，勢必影響正確的手法復(fù)位治療，而采用視頻或錄像，學(xué)生看到簡單的肩關(guān)節(jié)后伸、外旋方向受到推力，造成脫位，自然就能理解脫位的力學(xué)原理，順理即可推斷出脫位后的臨床表現(xiàn)和分類情況，更有利于理解臨床上的特殊表現(xiàn)和專有體征，給學(xué)生的印象是直觀的、生動的，也是深刻的。隨后的治療手法就是在理解了損傷機(jī)制后，反其道而行之，采用牽拉、屈曲、旋轉(zhuǎn)的力量達(dá)到復(fù)位的要求。再如，介紹“骨折伴發(fā)脂肪栓塞綜合征”的相關(guān)內(nèi)容時(shí)，講授的重點(diǎn)是理解脂肪栓塞發(fā)生的微循環(huán)機(jī)制，這一過程也是積少成多，由量變到質(zhì)變的疾病演進(jìn)過程，采用不同階段的典型病理改變的圖片，配合簡潔的文字，把病理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合起來，使學(xué)生既能知其然，也能知其所以然，比起教師單純用語言來講述更能達(dá)到事半功倍的效果。

綜上所述，將現(xiàn)代多媒體技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各學(xué)科的課堂教學(xué)是對傳統(tǒng)教學(xué)模式的改革[9]。在醫(yī)學(xué)不同類型學(xué)科的課堂教學(xué)中，只有恰當(dāng)應(yīng)用了多媒體，才能充分發(fā)揮多媒體的優(yōu)勢，通過聲色、動靜、圖文等方式多角度、多途徑地刺激學(xué)生的感官，將抽象的概念和過程直觀、生動地表現(xiàn)出來，加深學(xué)生對問題的理解，增強(qiáng)學(xué)生對知識的認(rèn)知能力，提高認(rèn)識問題、分析問題、解決問題的能力，有利于增強(qiáng)課堂教學(xué)效果，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

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篇4

磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）已成為評價(jià)腦缺血的最常用方法之一。多模式成像技術(shù)包括彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging， DWI）、血流灌注成像（perfusion-weighted imaging， PWI）及MR三維血管成像，已廣泛應(yīng)用于臨床工作［1~3］。但是MRI也有自己的不足之處，比如掃描時(shí)間過長、價(jià)格昂貴、部分患者不能耐受等。CT成像的快速性和普及性可以彌補(bǔ)MIR的缺點(diǎn)，但傳統(tǒng)的CT成像不能早期診斷腦梗死，而CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）可以從病理生理角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)缺血早期腦血流動力學(xué)變化，給腦缺血患者的早診斷、早期治療帶來了希望。并且，CTPI還可以被用于連續(xù)觀察缺血再灌注后的腦血流情況，為研究溶栓治療后腦組織病理生理機(jī)制提供了一種有效的方法。

1 CTPI的基本原理

CTPI是以中心容積定律（central volume principle）理論為基礎(chǔ)的，當(dāng)靜脈快速注射碘劑后，對選定層面進(jìn)行電影掃描，獲得該層面內(nèi)每一像素的時(shí)間-密度曲線［4-5］，根據(jù)該曲線利用數(shù)學(xué)模型計(jì)算腦血流量（cerebral blood flow， CBF）、腦血容量（cerebral blood volume， CBV）、平均通過時(shí)間（mean transit time， MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak， TTP）等參數(shù)，通過彩色編碼處理得到組織灌注功能圖，用來表現(xiàn)并評價(jià)組織灌注狀態(tài)。CBV指感興趣區(qū)內(nèi)單位體積腦組織的血管床容積（包括毛細(xì)血管和大血管在內(nèi)），CBF指單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)一定腦組織血管結(jié)構(gòu)（包括動脈、毛細(xì)血管、靜脈和靜脈竇）的血流量，MTT指血液通過感興趣區(qū)毛細(xì)血管的平均時(shí)間，TTP指對比劑首次到達(dá)掃描層面內(nèi)的大動脈與到達(dá)腦組織的峰值之間的時(shí)間間隔。其主要參數(shù)服從下列公式：CBF=CBV/MTT。由于CTPI所反映的是對比劑在腦組織和腦血管中的量，而且X線的衰減與對比劑的濃度呈線性關(guān)系，所以CT灌注各參數(shù)與對比劑的濃度、注射速度和注射量呈正比關(guān)系。

目前，CT灌注成像的數(shù)學(xué)模型主要有去卷積法和非去卷積法兩種算法。去卷積模型根據(jù)實(shí)際情況綜合考慮了流入動脈和流出靜脈的血流量進(jìn)行數(shù)學(xué)計(jì)算處理［6-7］，主要反映的是注射對比劑后組織中存留的對比劑隨時(shí)間的變化量，較真實(shí)地反映了組織的內(nèi)部血流動力學(xué)情況，計(jì)算偏差小，注射速度要求不高；但去卷積算法所用參數(shù)多，計(jì)算復(fù)雜，需要長時(shí)間采集數(shù)據(jù)，易受呼吸運(yùn)動的影響，且對噪聲比較敏感。非去卷積法主要根據(jù)Fick原理，認(rèn)為組織中對比劑蓄積的速度等于動脈血流入速度減去靜脈血流出速度，因此在某一時(shí)間段（t）內(nèi)組織中對比劑的含量等于在該段時(shí)間內(nèi)動脈血流入量減去靜脈血流出量。非去卷積法忽略了對比劑的靜脈流出，假定在沒有對比劑外滲和消除對比劑再循環(huán)的情況下，即對比劑首過現(xiàn)象（對比劑由動脈進(jìn)入毛細(xì)血管到達(dá)靜脈之前一段時(shí)間內(nèi)，沒有對比劑進(jìn)入靜脈再次循環(huán)的現(xiàn)象）去計(jì)算CBF、CBV、MTT等參數(shù)。此方法要求較高的對比劑注射速度，注射對比劑速度越快越好，國外研究最高注射速度用至20 ml/s，這樣雖然可以提高算法的精確度，但卻增加了注射局部對比劑靜脈外漏的危險(xiǎn)性［6-7］。

2 CTPI對梗死灶的判定

當(dāng)CBF下降到正常值的30%以下時(shí)，會引起神經(jīng)細(xì)胞生物電活動功能衰竭，此值為電衰竭閾值；當(dāng)CBF下降到正常值的15%～20%時(shí)就引起神經(jīng)細(xì)胞死亡，此值為膜衰竭閾值。Koenig等［8-9］研究發(fā)現(xiàn)，缺血中心區(qū)比邊緣區(qū)CBF下降明顯，測量兩側(cè)大腦半球CBF比值（相對腦血流）可區(qū)分可逆性與不可逆性損傷：兩側(cè)CBF比值0.20是缺血腦組織存活的最低值，CBF比值＜0.20提示不可逆性損傷；CBF比值為0.20～0.35，則提示可逆性損傷，可進(jìn)行溶栓治療。他們進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死與半暗帶組織相對CBF的平均值分別為0.34±0.20和0.62±0.17，相對CBV的平均值分別為0.43±0.22和0.78±0.18。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，相對CBF為0.48，相對CBV為0.60，是梗死組織與半暗帶組織的鑒別指標(biāo)，預(yù)測有效率分別為74.7%和83.1%。但是聯(lián)合應(yīng)用相對腦血流量（relative cerebral blood flow， rCBF）、相對腦血容量（relative cerebral blood volume， rCBV）不能提高診斷的靈敏度、特異度及正確率。Nabavi等［10］研究發(fā)現(xiàn)，MTT延遲超過6 s，結(jié)合CBF下降到臨界值以下是缺血組織轉(zhuǎn)變?yōu)楣Ｋ澜M織的有效預(yù)測方法。由于腦血管代償機(jī)制的存在，在腦缺血超早期CBV值可以增加，然后下降并接近CBF的下降幅度。Reichenbach等［11］研究發(fā)現(xiàn)，雖然TTP圖可以敏感地顯示大腦半球內(nèi)異常灌注區(qū)，有利于病變的定位，并對其進(jìn)一步演變做出評價(jià)，但它不能區(qū)別梗死組織與半暗帶組織。

3 CTPI在判定半暗帶中的應(yīng)用

腦梗死發(fā)生時(shí)，缺血灶由中心梗死區(qū)和周圍的半暗帶組成。國內(nèi)外學(xué)者研究證實(shí)，CTPI可確定缺血半暗帶。文獻(xiàn)報(bào)道［8-9］，CTPI參數(shù)圖缺血面積大于最終梗死面積，并發(fā)現(xiàn)輕、中度腦缺血患者rCBF圖異常的面積大于對應(yīng)的rCBV和相對達(dá)峰時(shí)間（relative time to peak， rTTP）圖，這就勾畫出腦梗死中心區(qū)與半暗帶，并經(jīng)MR灌注成像證實(shí)，早期CBV的下降程度與隨后的腦梗死程度一致。因此，提出了“rCBF/rCBV不一致區(qū)”的概念，即不匹配法。rCBF/rCBV不一致區(qū)與MRI的PWI/DWI不一致區(qū)一樣，是一種顯示梗死中心區(qū)與缺血半暗帶的良好指標(biāo)。重度腦缺血者的rCBF、rCBV和rTTP的CTPI圖顯示腦缺血的面積無明顯差別。腦組織具有自身調(diào)節(jié)功能，即使在體循環(huán)動脈壓波動時(shí)，也能在一定范圍內(nèi)保持微循環(huán)壓力及腦血流速度。當(dāng)各種原因?qū)е翪BF下降到一定程度而自身調(diào)節(jié)功能尚能代償時(shí)，CBF下降，組織內(nèi)氧分壓下降，二氧化碳、乳酸等代謝產(chǎn)物在局部聚集，從而導(dǎo)致小動脈的擴(kuò)張和缺血組織的高灌注狀態(tài)，此時(shí)，CBV保持正常甚至輕度升高，這一變化稱為血流動力學(xué)儲備［12］。腦組織的自身調(diào)節(jié)功能就是不匹配法的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。另一種方法是將急診CTPI與復(fù)查MRI、CT對比，從而確定半暗帶區(qū)并計(jì)算出半暗帶的閾值，然后用半暗帶閾值進(jìn)行急診CTPI時(shí)半暗帶的判定［13］，稱為閾值法。陳唯唯等［14］將不匹配法與閾值法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者有較好的一致性，相關(guān)系數(shù)為0.787。但是由于臨床上尚沒有大樣本量的實(shí)驗(yàn)研究計(jì)算出半暗帶的閾值，因此閾值法的臨床應(yīng)用受到一定的限制，并且由于腦血流灌注的個(gè)體差異，運(yùn)用統(tǒng)一的閾值法進(jìn)行判定時(shí)難免會有一定的誤差，難以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的評價(jià)和治療。第三種方法稱為概率法，文獻(xiàn)報(bào)道［15］半暗帶區(qū)在缺血20 min時(shí)的死亡概率是27%，到缺血10 h時(shí)死亡概率上升到95%，說明缺血10 h時(shí)原半暗帶區(qū)的組織已不可挽救。相對正常區(qū)的死亡概率也由缺血20 min時(shí)的1%上升到缺血10 h時(shí)的43%，說明隨缺血時(shí)間的延長相對正常區(qū)的腦組織血流下降，半暗帶區(qū)逐漸向外擴(kuò)展，提示缺血范圍的擴(kuò)大，預(yù)后不良。缺血10 h時(shí)的腦組織死亡概率明顯高于缺血20 min，從而進(jìn)一步證明了早期診斷和治療的重要性。通過死亡概率曲線可以推算出不同缺血程度腦組織對應(yīng)的死亡概率，從而可以進(jìn)行缺血半暗帶的判定，當(dāng)死亡概率P=0.5時(shí)所對應(yīng)的rCBF值很可能是缺血半暗帶閾值的上限。但是由于缺血后不同時(shí)間點(diǎn)的死亡概率曲線不同，因此需進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)以確定缺血后不同時(shí)間點(diǎn)的概率曲線。這樣，在臨床應(yīng)用中就可以通過每個(gè)患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間以及其CTPI圖像，根據(jù)概率曲線判斷半暗帶的有無及估計(jì)預(yù)后。目前，CTPI對缺血半暗帶的顯示尚不及MRI功能成像技術(shù)，但隨著研究的深入，CTPI對缺血半暗帶的識別必將有進(jìn)一步的發(fā)展。

4 CTPI在短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用

短暫性腦缺血（cerebral transient ischemic attack，TIA） 是指由腦局部或者視網(wǎng)膜缺血引起的短暫的神經(jīng)功能缺損，典型病例臨床癥狀持續(xù)時(shí)間多數(shù)不超過1 h，且無急性腦梗死的證據(jù)。TIA 患者具有高度卒中危險(xiǎn)性，如果不及時(shí)治療干預(yù)，其發(fā)作后2天發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性超過5%，第1個(gè)月內(nèi)為4%～8%，第1年為12%～13%，5年后達(dá)24%～29%［16］。雖然很早就有人注意到這種短暫、可逆、反復(fù)出現(xiàn)的急性腦缺血發(fā)作，并稱之為大腦的“間歇性跛行”，但是其重要的臨床意義、發(fā)病原理和防治方法等，至今才引起廣泛重視和積極的研究。在急性腦血管病的防治中，早期診斷和正確處理TIA已被公認(rèn)為關(guān)鍵性重要環(huán)節(jié)之一。既往主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)診斷TIA。有研究證實(shí)［17］，CTPI能提供包括顯示腦灌注異常范圍、估計(jì)側(cè)支循環(huán)血流情況等TIA腦血流動力學(xué)的有價(jià)值的信息，并對臨床治療有一定幫助。大部分TIA患者雖然顱腦CT平掃未發(fā)現(xiàn)病變，CTPI局部腦血流量無明顯異常改變，但腦內(nèi)已有血流動力學(xué)的異常改變，這支持TIA發(fā)作由血流動力學(xué)因素引起的學(xué)說。TTP表示對比劑開始注入到局部腦組織CT值達(dá)到最大的時(shí)間，相對于腦血流量而言，TTP是提供受損腦組織范圍簡單而且有力的參數(shù)［11］。TIA患者的TTP比局部腦血流量發(fā)現(xiàn)腦血流動力學(xué)異常改變更加敏感，能夠在腦血流量減低以前早期發(fā)現(xiàn)腦缺血性病變。這與Lo等［18-19］的動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符。他們根據(jù)腦血流的時(shí)間動態(tài)改變，提出腦血流動力學(xué)半暗帶學(xué)說，將之定義為:腦血流灌注正?；蜉p度減低，而血液通過時(shí)間延遲的區(qū)域。并認(rèn)為對比劑首次通過腦缺血區(qū)域，雖然腦血流量無異常變化，但是血流動力學(xué)已經(jīng)發(fā)生改變，導(dǎo)致對比劑首次通過圖與正常腦組織不同?？赡苡?種因素使TTP延遲：①腦缺血后發(fā)生局部神經(jīng)生物化學(xué)改變，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、循環(huán)阻力下降，以代償因血流速度減低引起的局部腦血流量下降，當(dāng)血管擴(kuò)張達(dá)到最大限度時(shí)，腦血流量才開始下降，因此，在腦血流量下降前僅有TTP的延遲；②TTP延遲與側(cè)支循環(huán)有關(guān)，因?yàn)榻^大多數(shù)TIA是在動脈狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上發(fā)生的，側(cè)支循環(huán)參與病變動脈支配區(qū)腦組織的供血，但是血液經(jīng)側(cè)支循環(huán)比正常的動脈直接供血途徑所需時(shí)間長，導(dǎo)致CTPI的對比劑通過時(shí)間延遲。由于常規(guī)CT頭顱掃描不能提供腦血流動力學(xué)信息，既往認(rèn)為CT檢查對TIA無特別臨床價(jià)值。目前能評價(jià)腦血流動力學(xué)的影像學(xué)方法有單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（single photon emission computed tomography， SPECT）、吸入性氙氣CT掃描、正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography， PET） 及MR灌注成像等。其中氙氣CT掃描要求患者至少靜臥6 min，檢查結(jié)果受患者呼吸頻率改變的影響，不能推廣應(yīng)用。SPECT與PET均屬于放射性核素顯像檢查，空間分辨率較低，操作復(fù)雜，檢查時(shí)間長，不適用于急診檢查，且其主要缺點(diǎn)是不能計(jì)算血流參數(shù)的絕對值，PET的檢查費(fèi)用十分昂貴，臨床難以常規(guī)使用。CTPI能夠快速提供腦血流動力學(xué)的詳細(xì)情況，具有多個(gè)灌注參數(shù)，為TIA的診斷提供了一種新的影像學(xué)檢查方法，并對TIA的病因和發(fā)病機(jī)制的研究有著重要意義。

5 CTPI與病理生理學(xué)的相關(guān)性

CTPI反映的是宏觀上腦組織缺血后的病理生理變化，它與微觀腦缺血后病理生理變化的聯(lián)系是怎樣的呢？高培毅、梁晨陽等［20-21］研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)rCBF和rCBV的關(guān)系可以判斷出腦組織局部低灌注所引起微循環(huán)障礙的程度，即0.39～0.55的rCBF比值以及近似于1.00的rCBV比值表明缺血區(qū)微血管管腔受壓變形、閉塞的程度較輕；當(dāng)rCBF的比值進(jìn)一步下降，同時(shí)伴有rCBV比值輕度下降時(shí)，常常提示微血管管腔閉塞的程度更為明顯和微循環(huán)障礙的加重，當(dāng)rCBV明顯下降時(shí)，則提示進(jìn)入了腦梗死階段。Lin等［22］通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在短暫性腦缺血模型中出現(xiàn)再灌注后降低的CBF恢復(fù)到正常狀態(tài)或者出現(xiàn)高灌注狀態(tài)這一現(xiàn)象。早期CBF、CBV的增加可能是由于二氧化碳、一氧化氮或乳酸的局部聚集導(dǎo)致血管擴(kuò)張所致［23-24］；晚期CBF、CBV的變化可能是與血管增生、血管密度增加有關(guān)。缺血后腦組織很快出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）表達(dá)［25］，缺血缺氧誘導(dǎo)血管VEGF基因轉(zhuǎn)錄速率增加。文獻(xiàn)報(bào)道VEGF陽性表達(dá)的時(shí)間從1 h到24 h不等，持續(xù)時(shí)間為48 h到2天。

缺血后VEGF陽性著色主要見于巨噬細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞與膠質(zhì)細(xì)胞。張?jiān)仆さ龋?6］報(bào)道，VEGF陽性著色以血管內(nèi)皮細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞最明顯，缺血早期神經(jīng)細(xì)胞也見染色，隨著缺血后損傷的加重，神經(jīng)細(xì)胞凋亡日趨增多，鏡下主要見血管內(nèi)皮細(xì)胞染色，這些都證實(shí)了再灌注后的血管密度增加這一現(xiàn)象。而梗死區(qū)的CBV增加可能與血腦屏障破壞，導(dǎo)致造影劑外滲有一定的相關(guān)性。目前，研究CT灌注成像所反映的宏觀表現(xiàn)在病理生理學(xué)上的機(jī)制還處在一個(gè)起步階段，還需要大量實(shí)驗(yàn)對兩者的相關(guān)性做進(jìn)一步研究。

6 問題與展望

與其他檢查方法相比較而言，CTPI具有時(shí)間和空間分辨力高、圖像質(zhì)量好、可測量絕對參數(shù)值等優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)際應(yīng)用過程中仍存在許多問題，如輸入動脈與輸出靜脈的選擇、結(jié)論的可靠性及結(jié)果的再現(xiàn)性等［27］。而且CTPI模型的計(jì)算要進(jìn)行許多假設(shè)，在有血腦屏障破壞的情況下，這些假設(shè)往往是不能完全成立的。雖然由于多層螺旋CT具有很高的時(shí)間及空間分辨力，可以很好的反映對比劑首過循環(huán)的腦血流動力學(xué)變化，使極短時(shí)間內(nèi)的對比劑外滲造成的測量誤差可以忽略不計(jì)，但仍需大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究來檢驗(yàn)其準(zhǔn)確性。目前CTPI由于受探測器寬度、X線球管容量和冷卻特性的限制，只能進(jìn)行節(jié)段性灌注檢查（20 mm左右），檢查范圍有限，每次獲得信息少。但是隨著探測器排列寬度的增加，掃描覆蓋范圍的加大，將腦組織形態(tài)學(xué)與功能學(xué)信息很好地結(jié)合起來，可望對全腦進(jìn)行灌注成像。

綜上所述，CTPI技術(shù)將腦組織形態(tài)學(xué)與功能學(xué)信息很好的結(jié)合起來，是一種無創(chuàng)、便捷、有效的新技術(shù)；可以從病理生理角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)缺血早期腦血流動力學(xué)變化，給腦缺血病人的早診斷、早期治療帶來了希望；而且對于半暗帶的判定有一定臨床意義，可以為臨床溶栓治療提供依據(jù)，對于研究腦缺血的發(fā)生機(jī)制也有一定的應(yīng)用價(jià)值。但是CTPI各參數(shù)在溶栓治療后即再灌注后的變化及其病理生理學(xué)機(jī)制還需要進(jìn)一步的研究。

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篇5

Abstract： The cultivation model of the double tutorial system teaching is a kind of innovation in the clinical medical undergraduate education. Based on the systematic investigation， interview and requirement analysis， the duties need to perform and the task needs to accomplish by the tutor in the teaching process are cleared and definited. The study is aimed at summarizing the details of tutor's duty， tasks and goals under the dual tutorial system teaching mode based on its analysis.

關(guān)鍵詞： 臨床醫(yī)學(xué)；本科教育；雙導(dǎo)師制；任務(wù)目標(biāo)

Key words： clinical medicine；undergraduate education；dual tutorial system；mission objective

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）07-0247-04

0 引言

為深入貫徹落實(shí)總書記在慶祝清華大學(xué)建校100周年大會上的重要講話精神和《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》，大力提升人才培養(yǎng)水平、增強(qiáng)科學(xué)研究能力、服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、推進(jìn)文化傳承創(chuàng)新，全面提高高等教育質(zhì)量。教育部于2012年3月16日下發(fā)了《教育部關(guān)于全面提高高等教育質(zhì)量的若干意見》（以下簡稱《意見》），指出我國將加大應(yīng)用型、復(fù)合型、技能型人才培養(yǎng)力度。具體提出了全面提高高等教育質(zhì)量的三十條建議，包括完善人才培養(yǎng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系、優(yōu)化學(xué)科專業(yè)和人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)、創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式、鞏固本科教學(xué)基礎(chǔ)地位、強(qiáng)化實(shí)踐育人環(huán)節(jié)、建設(shè)優(yōu)質(zhì)教育資源共享體系、加強(qiáng)師德師風(fēng)建設(shè)、提高教師業(yè)務(wù)水平和教學(xué)能力等。

為順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革趨勢，貫徹和落實(shí)《意見》的精髓，昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院及附屬醫(yī)院于2013年聯(lián)合提出了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生雙導(dǎo)師制教育模式。通過對昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院、附屬醫(yī)院及云南省各高等醫(yī)學(xué)院校部分師、生進(jìn)行系統(tǒng)的走訪、座談和問卷調(diào)查，了解師生對雙導(dǎo)師制的認(rèn)識、具體實(shí)施辦法、效果分析、評價(jià)等。在對隨機(jī)發(fā)放的350份學(xué)生問卷和300份教師問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，近80%的學(xué)生和近70%的老師認(rèn)為很有必要實(shí)施雙導(dǎo)師制教學(xué)模式；46.7%的老師和35.1%的學(xué)生認(rèn)為導(dǎo)師的學(xué)術(shù)能力和實(shí)踐能力至關(guān)重要。在走訪和座談的過程中，多數(shù)教師和學(xué)生對如何順利開展并實(shí)施雙導(dǎo)師制提出了寶貴的建議，尤其對導(dǎo)師的職責(zé)和任務(wù)提出了具體的要求和實(shí)施辦法。

目前，我國部分高等醫(yī)學(xué)院校也開展了雙導(dǎo)師制教學(xué)工作，在具體的導(dǎo)師指導(dǎo)方面做了有益的嘗試，也起到了一定的實(shí)效。但是迄今為止尚未形成系統(tǒng)的雙導(dǎo)師教學(xué)體系、管理制度、實(shí)施辦法、考核、評估等，大多停留在老師根據(jù)自己的理解而自由發(fā)揮的層面。本研究就是通過前期的大量調(diào)查、研究、分析，結(jié)合醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀及導(dǎo)師、學(xué)生、課程等諸多因素，圍繞精英教育和卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，明確在雙導(dǎo)師制教學(xué)模式下導(dǎo)師的遴選標(biāo)準(zhǔn)、各階段培養(yǎng)目標(biāo)、任務(wù)、職責(zé)等具體內(nèi)容，讓導(dǎo)師遵循共性的醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，發(fā)揮自己的特長優(yōu)勢，更好地引導(dǎo)、指導(dǎo)、培育學(xué)生。

1 導(dǎo)師遴選標(biāo)準(zhǔn)

1.1 具有較高的品德修養(yǎng)與高度的責(zé)任心

教書育人是教師的基本職責(zé)，老師不僅僅要傳道、授業(yè)、解惑，更需要以自己的良知教育、幫助學(xué)生，以自己的行為引導(dǎo)、指導(dǎo)學(xué)生。無論是基礎(chǔ)導(dǎo)師還是臨床導(dǎo)師，他們在學(xué)生的思想品質(zhì)塑造、日常學(xué)習(xí)養(yǎng)成和行為規(guī)范中都起著示范、權(quán)威的作用，導(dǎo)師的言行舉止、品德修養(yǎng)直接影響著學(xué)生人生觀、價(jià)值觀和道德素養(yǎng)的形成。因此，應(yīng)把品德修養(yǎng)、人文素養(yǎng)等作為遴選導(dǎo)師的首要參考指標(biāo)。

1.2 具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和扎實(shí)的專業(yè)知識

醫(yī)學(xué)是一門特殊的專業(yè)，醫(yī)生是一個(gè)神圣的職業(yè)。醫(yī)學(xué)高校及教師擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)精英型醫(yī)學(xué)人才的重任，導(dǎo)師的專業(yè)知識和職業(yè)素養(yǎng)直接影響到一個(gè)醫(yī)學(xué)生的成長、成才，乃至未來社會的發(fā)展。因此，扎實(shí)的專業(yè)知識和良好的職業(yè)素養(yǎng)是導(dǎo)師必不可少的條件。

1.3 了解本專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)及教學(xué)計(jì)劃與各教學(xué)環(huán)節(jié)的關(guān)系，具有專業(yè)指導(dǎo)能力

這是一個(gè)指導(dǎo)教師應(yīng)具備的基本素養(yǎng)。只有明確專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，準(zhǔn)確了解和把握醫(yī)學(xué)生的教學(xué)計(jì)劃和每一個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，才能在醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程中做到因材施教，給予合理、有效的指導(dǎo)，為醫(yī)學(xué)生順利完成學(xué)業(yè)提供強(qiáng)有力的保障。

2 明確導(dǎo)師培養(yǎng)目標(biāo)

盡管占調(diào)查樣本70%的老師認(rèn)為有必要對臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)施雙導(dǎo)師教學(xué)，但是僅有12.8%的老師比較了解雙導(dǎo)師制教育。因此，在進(jìn)入具體指導(dǎo)教學(xué)之前，導(dǎo)師必需要明確自己在學(xué)生不同的學(xué)習(xí)階段所要承擔(dān)的任務(wù)和目標(biāo)。

2.1 適應(yīng)大學(xué)生活，樹立正確的價(jià)值觀念

入學(xué)伊始，學(xué)生由高中踏入大學(xué)校園，面對全新的環(huán)境，他們的人生觀、世界觀、價(jià)值觀以及學(xué)習(xí)與生活態(tài)度容易發(fā)生變化。因此，導(dǎo)師首先要對學(xué)生進(jìn)行思想政治、價(jià)值觀念方面的教育和幫助，盡快讓學(xué)生明確學(xué)習(xí)的目標(biāo)，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)、行為習(xí)慣，較早完成角色轉(zhuǎn)換。主要幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)下面四個(gè)目標(biāo)。

①思想積極健康，心理狀態(tài)良好；②順利適應(yīng)大學(xué)生活，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力；③深入了解醫(yī)學(xué)專業(yè)，牢固掌握基礎(chǔ)知識；④樹立正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀。

2.2 強(qiáng)化基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，建立初步的科研思維和能力

大二階段是基礎(chǔ)課程相對集中的階段，掌握好基礎(chǔ)課程可以為后期橋梁課程的學(xué)習(xí)鋪平道路，也會對科研思維的初步養(yǎng)成及科研能力的初步具備打好基礎(chǔ)。隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的深入，醫(yī)學(xué)生的心理特點(diǎn)、學(xué)習(xí)態(tài)度等會有所變化。導(dǎo)師則要根據(jù)學(xué)生各方面的變化采取應(yīng)對措施，幫助他們實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)。

①掌握正確的學(xué)習(xí)方法，緩解學(xué)習(xí)壓力；②提高認(rèn)知能力和自我調(diào)節(jié)能力；③樹立正確的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)目標(biāo)；④建立初步的科研思維和能力。

2.3 鞏固基礎(chǔ)知識，培養(yǎng)臨床思維

大三階段，根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和課程安排，醫(yī)學(xué)生開始學(xué)習(xí)病理生理學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、診斷學(xué)等由基礎(chǔ)課向?qū)I(yè)課過渡的橋梁課程。并根據(jù)教學(xué)安排，定時(shí)參加臨床見習(xí)。在這一階段，要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)具體如下。

①鞏固基礎(chǔ)理論知識，把握基礎(chǔ)知識與專業(yè)知識之間的聯(lián)系；②初步了解臨床診療的基本思路和方法，逐步培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力；③定期撰寫臨床見習(xí)報(bào)告，掌握常見疾病的生理和病理特征；④定期進(jìn)入臨床，鞏固加深從醫(yī)的興趣和職業(yè)的崇高與使命感。

2.4 加強(qiáng)臨床理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)，全面培養(yǎng)綜合能力

大四、大五階段，隨著學(xué)生專業(yè)課學(xué)習(xí)的不斷深入與專業(yè)知識的拓展延伸，導(dǎo)師應(yīng)在專業(yè)知識的理解、基本概念的把握、各專業(yè)課程之間的相互聯(lián)系與影響以及專業(yè)知識如何在實(shí)踐中應(yīng)用等方面給予學(xué)生正確的指導(dǎo)、引導(dǎo)。根據(jù)教學(xué)計(jì)劃要求，定期參加臨床實(shí)踐教學(xué)，及時(shí)加強(qiáng)并鞏固專業(yè)知識，做到理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合。在這一階段，臨床導(dǎo)師還要注重培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力、觀察能力和創(chuàng)新能力。在臨床實(shí)踐過程中，臨床導(dǎo)師要多與學(xué)生溝通交流，發(fā)掘?qū)W生的專業(yè)特長及潛質(zhì)，及時(shí)給予鼓勵并引導(dǎo)學(xué)生創(chuàng)新思維的形成，全面提高綜合素養(yǎng)和能力，要具體實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)。

①具備扎實(shí)的專業(yè)知識和臨床操作技能；②具有良好的臨床辯證思維和創(chuàng)新思維；③具備較強(qiáng)的適應(yīng)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神；④擁有較高的職業(yè)素養(yǎng)和良好醫(yī)德。

3 導(dǎo)師的職責(zé)與任務(wù)

明確了不同階段的培養(yǎng)目標(biāo)之后，導(dǎo)師則要履行相應(yīng)的職責(zé)和任務(wù)，以助于目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在訪談和調(diào)查過程中，我們了解到現(xiàn)代大學(xué)生多數(shù)為90后，他們的性格特點(diǎn)、思維方式特立獨(dú)行。趙瑞林[1]在比較90后大學(xué)生與80后大學(xué)生的心理特點(diǎn)時(shí)，也得出這樣的結(jié)論：90后大學(xué)生的價(jià)值觀念較為現(xiàn)實(shí)，比較關(guān)心個(gè)人發(fā)展；他們追求時(shí)尚，彰顯個(gè)性，善于接受新事物；他們集體主義欠缺，受挫折能力差，對網(wǎng)絡(luò)依賴性強(qiáng)。醫(yī)學(xué)教育除了課程專業(yè)性強(qiáng)、學(xué)習(xí)科目繁多，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重、過程艱苦，時(shí)間和精力消耗量大之外，還具有理論與實(shí)踐結(jié)合緊密，動手能力要求極強(qiáng)等特征。彭鎏佳[2]等也曾對醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)進(jìn)行過詳細(xì)的分析，結(jié)果趨于一致。鑒于醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)，部分醫(yī)學(xué)生可能會由于學(xué)習(xí)壓力大等多種心理原因產(chǎn)生各種各樣的問題。

因此，導(dǎo)師不僅要在醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)方面給與指導(dǎo)，還要在思想、行為以及為人處世方面積極引導(dǎo)。按照對學(xué)生“思想引導(dǎo)、學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、行為指導(dǎo)”的要求，導(dǎo)師的職責(zé)和任務(wù)有以下幾點(diǎn)。

3.1 思想引導(dǎo)

①堅(jiān)定信念，明確目標(biāo)。90后大學(xué)生思維活躍，性格迥異。他們由緊張的初高中步入大學(xué)校園，面對陌生的環(huán)境，思想、性格難免會發(fā)生一些變化。導(dǎo)師要盡可能多的創(chuàng)造條件，比如開座談會或者師生交流會等，為導(dǎo)師與學(xué)生以及學(xué)生與學(xué)生之間溝通交流創(chuàng)造機(jī)會，深入了解學(xué)生的性格特點(diǎn)，根據(jù)學(xué)生不同的性格特征進(jìn)行思想教育，堅(jiān)定他們成為優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的信念。

②加強(qiáng)醫(yī)德與人文教育。在醫(yī)學(xué)教育過程中，人文學(xué)科是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)生的基礎(chǔ)。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育要求醫(yī)學(xué)生不僅要掌握專業(yè)知識和專業(yè)技術(shù)，同時(shí)還要具備較高的人文素養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)[3]。在教學(xué)過程中，導(dǎo)師要能夠通過言傳身教，以身作則，將法律、倫理、醫(yī)德、醫(yī)療規(guī)范知識融入教學(xué)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)職業(yè)道德、人文素質(zhì)的培養(yǎng)，使學(xué)生在耳濡目染、潛移默化中體會醫(yī)學(xué)教育者和醫(yī)生所擔(dān)負(fù)的神圣使命，培養(yǎng)他們的服務(wù)意識、崇高的醫(yī)德和人文素養(yǎng)。

3.2 學(xué)習(xí)輔導(dǎo)

大一階段，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)課程主要有思想道德修養(yǎng)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用、大學(xué)英語、高等數(shù)學(xué)、醫(yī)用基礎(chǔ)化學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、有機(jī)化學(xué)、醫(yī)用物理學(xué)、醫(yī)學(xué)概論等公共課程以及人體系統(tǒng)解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病原生物學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)等醫(yī)學(xué)入門基礎(chǔ)課程。除了這些基礎(chǔ)理論課程之外，醫(yī)學(xué)生還要定期參加基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)教學(xué)。據(jù)多數(shù)學(xué)生反映，面對眾多公共課程和繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)，對于之前從未接觸過醫(yī)學(xué)或者接觸甚少的醫(yī)學(xué)新生而言，需要一個(gè)緩慢的適應(yīng)期和承受能力。導(dǎo)師則要根據(jù)學(xué)生遇到的各種問題采取相應(yīng)的措施。

導(dǎo)師的職責(zé)主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

①培養(yǎng)學(xué)生良好的心理素質(zhì)。導(dǎo)師可以通過采取開設(shè)心理咨詢服務(wù)，舉辦講座和討論會等方式，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高他們的自我調(diào)節(jié)能力和適應(yīng)能力，引導(dǎo)他們樹立良好的學(xué)習(xí)態(tài)度。

②培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)能力。無論是在學(xué)習(xí)內(nèi)容還是在學(xué)習(xí)方法方面，大學(xué)與初高中都截然不同。導(dǎo)師要通過自身經(jīng)歷和親身體驗(yàn)言傳身教，使學(xué)生充分意識到大學(xué)與初高中的區(qū)別，調(diào)動他們的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)的能力。

大二階段，醫(yī)學(xué)生基本進(jìn)入醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，主要課程有：醫(yī)學(xué)心理學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、人體局部解剖學(xué)、生理學(xué)等。面對進(jìn)一步的學(xué)習(xí)，導(dǎo)師的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)有所不同，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

①注重重點(diǎn)難點(diǎn)課程的輔導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)生掌握正確的學(xué)習(xí)方法。隨著課程的深入，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中難免會遇到一些問題。導(dǎo)師要根據(jù)課程學(xué)習(xí)的要求，側(cè)重輔導(dǎo)那些重要但是比較難懂的知識點(diǎn)，并注重學(xué)習(xí)方法的培養(yǎng)，幫助學(xué)生找到適合自己的學(xué)習(xí)方法。

②注重課程之間的內(nèi)在聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)知能力?；A(chǔ)課程如藥理學(xué)、病理學(xué)和生理學(xué)等之間都具有一定的內(nèi)在聯(lián)系，導(dǎo)師要能夠在與授課教師溝通交流的基礎(chǔ)上，做好各門課程之間的對接，使學(xué)生達(dá)到知識的融會貫通，提高他們的認(rèn)知能力。

③培養(yǎng)學(xué)生的自我思考能力。知識的學(xué)習(xí)不僅知其然，還要知其所以然。導(dǎo)師在為學(xué)生解疑答惑時(shí)，要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會自我思考，培養(yǎng)他們的獨(dú)立思考和思辨能力。

大三階段，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入到由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程向?qū)I(yè)課程過渡的橋梁課學(xué)習(xí)階段，主要課程有：醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、病理生理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等。該階段的學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識向?qū)I(yè)醫(yī)學(xué)知識過渡學(xué)習(xí)的關(guān)鍵時(shí)期。導(dǎo)師的職責(zé)對醫(yī)學(xué)生順利完成該階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)來說至關(guān)重要，主要有以下幾個(gè)方面：

①指導(dǎo)學(xué)生做好基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，培養(yǎng)他們的實(shí)踐操作能力

基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)是對所學(xué)理論知識的驗(yàn)證，通過開展綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作技能，提高學(xué)生的專業(yè)技能實(shí)踐能力。

②指導(dǎo)臨床見習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維。臨床見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程實(shí)踐的重要教學(xué)活動之一，是學(xué)生由基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐過渡的橋梁。通過臨床見習(xí)，在教師指導(dǎo)下，對臨床常見疾病和多發(fā)疾病獲得感性認(rèn)識，鞏固所學(xué)理論知識，并與實(shí)踐相結(jié)合，了解醫(yī)院管理與醫(yī)療工作基本流程，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維。

③傳授臨床診療思路與方法，培養(yǎng)與病人的溝通技巧和能力。學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中，主要由臨床導(dǎo)師進(jìn)行言傳身教。臨床導(dǎo)師不僅要向?qū)W生傳授其診療思路和方法，還要注重醫(yī)學(xué)生與病人溝通的技巧和能力，為將來從事醫(yī)務(wù)工作打下基礎(chǔ)。

大四階段，學(xué)生完全進(jìn)入到了臨床專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，涉及到的課程主要有：急診醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、傳染病學(xué)、皮膚性病學(xué)和臨床路徑等。此外，該階段還要安排學(xué)生參加臨床見習(xí)實(shí)踐教學(xué)。該階段的學(xué)習(xí)直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生下一階段的臨床實(shí)習(xí)情況，是醫(yī)學(xué)生能否順利完成學(xué)業(yè)的關(guān)鍵所在。

導(dǎo)師的職責(zé)主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

①重點(diǎn)解答專業(yè)疑難問題，做好與臨床實(shí)習(xí)的接軌。隨著專業(yè)知識的深入學(xué)習(xí)，學(xué)生也會遇到各種各樣的難題。導(dǎo)師要定期與學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)交流，了解學(xué)生知識掌握情況，及時(shí)解答學(xué)習(xí)過程中遇到的疑難問題，與下一步臨床實(shí)習(xí)接軌。

②對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)，排除心理障礙。該階段學(xué)習(xí)過程中涉及到神經(jīng)病學(xué)、皮膚性病學(xué)等專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，有些學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，尤其是臨床實(shí)踐過程中可能會產(chǎn)生心理障礙，對該專業(yè)產(chǎn)生片面的認(rèn)識。導(dǎo)師則要充當(dāng)心理咨詢師的角色，與學(xué)生進(jìn)行溝通交流和心理疏導(dǎo)，排除其專業(yè)學(xué)習(xí)障礙。

大五階段，也是醫(yī)學(xué)生本科學(xué)習(xí)的最后階段。醫(yī)學(xué)生在該階段基本上完全進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，實(shí)習(xí)內(nèi)容包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等。

在臨床實(shí)踐過程中，醫(yī)學(xué)生依然不能停止理論知識的學(xué)習(xí)。導(dǎo)師要有計(jì)劃地指導(dǎo)學(xué)生閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、撰寫臨床周記和實(shí)踐報(bào)告，適當(dāng)參加臨床病例教學(xué)，做到理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合。在指導(dǎo)學(xué)生提高操作技能的同時(shí)，導(dǎo)師要善于循證引據(jù)，啟發(fā)引導(dǎo)，培養(yǎng)他們的臨床辯證思維和人文素養(yǎng)。一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才不僅要具備扎實(shí)的理論功底和精湛的臨床操作技能，還要具有較高的人文素養(yǎng)和獨(dú)特的臨床辯證思維，才符合當(dāng)代社會對精英型、實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的要求。

3.3 行為指導(dǎo)

①行為規(guī)范，舉止得體。導(dǎo)師還要在學(xué)生的行為規(guī)范和言談舉止上給予正確指導(dǎo)、幫助。據(jù)調(diào)查，目前的醫(yī)患關(guān)系趨于緊張，這與醫(yī)務(wù)工作者的服務(wù)態(tài)度和溝通能力息息相關(guān)。因此，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生行為規(guī)范、舉止得體，導(dǎo)師責(zé)無旁貸。

②思維縝密，學(xué)術(shù)嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)科，醫(yī)學(xué)生在做到行為和言談舉止的嚴(yán)謹(jǐn)之外，還要做到思維和學(xué)術(shù)科研的嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)學(xué)人才的臨床思維和學(xué)術(shù)科研關(guān)乎到醫(yī)學(xué)的發(fā)展。導(dǎo)師責(zé)任重大，要能夠做到言傳身教，身體力行。用自己的切實(shí)行動帶動學(xué)生，影響學(xué)生，提高醫(yī)學(xué)生的整體能力。

4 總結(jié)

雙導(dǎo)師制的實(shí)施與應(yīng)用將傳統(tǒng)的單向知識傳遞轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向交流、互動，不僅使學(xué)生的個(gè)體差異和需求得到了一定程度的滿足，導(dǎo)師也能從中獲取更多的啟迪，從而改進(jìn)教學(xué)模式和方法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實(shí)踐的有機(jī)整合。

孫國勝[4]在探討導(dǎo)師制在學(xué)分制實(shí)施中的地位及作用時(shí)提出，導(dǎo)師制不僅有利于學(xué)生個(gè)性的發(fā)揮及學(xué)生完整的知識體系的構(gòu)建，并且有利于學(xué)生實(shí)踐能力的提高。白世國等[5]通過對廊坊師范學(xué)院參與導(dǎo)師制的大一至大三年級師范大學(xué)生共計(jì)644人進(jìn)行調(diào)查，得出結(jié)論：參與導(dǎo)師制的大一至大三年級師范生，其教師教育職業(yè)能力實(shí)踐均取得良好的提升效果。但是二者均沒有明確地提出導(dǎo)師的職責(zé)和培養(yǎng)目標(biāo)，也沒有對雙導(dǎo)師制教學(xué)體系的構(gòu)建做出進(jìn)一步的探索和研究。昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院在一系列的探索與調(diào)研之后，對實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)本科生雙導(dǎo)師制過程中導(dǎo)師的任務(wù)和目標(biāo)有了明確的認(rèn)識，雙導(dǎo)師制教學(xué)體系也在逐步完善。醫(yī)學(xué)院與附屬醫(yī)院的協(xié)同合作與師資共享不僅貫徹了教育部關(guān)于優(yōu)化學(xué)科專業(yè)和人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化實(shí)踐育人環(huán)節(jié)的建議，還很好的落實(shí)了建設(shè)優(yōu)質(zhì)教育資源共享體系的主旨。

在雙導(dǎo)師制教學(xué)過程中，嚴(yán)格的選導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，明確的培養(yǎng)目標(biāo)和導(dǎo)師清晰具體的職責(zé)和任務(wù)保證了雙導(dǎo)師制的順利實(shí)施和落實(shí)，也為實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育綜合培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)卓越的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才創(chuàng)造了有利的條件和平臺。

參考文獻(xiàn)：

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[2]彭鎏佳，鄧睿，李星.醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)特征及分析[J].湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，24（3）：110-111.

[3]何亞平，劉立萍.從中外醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的差異看醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2008，29（1）：68-70.

篇6

該文主要通過對高級殘疾人游泳運(yùn)動員的問卷調(diào)查和專家訪談，同時(shí)結(jié)合心理學(xué)和教育學(xué)測試展開研究。研究沒有直接針對這些運(yùn)動員的訓(xùn)練過程、訓(xùn)練手段和方法、訓(xùn)練負(fù)荷的安排等具體環(huán)節(jié)，所以正如作者最后所指出，僅僅確定了深入科學(xué)和方法研究的發(fā)展方向，吸引專家們的關(guān)注，最終有助于解決發(fā)展殘疾人游泳最重要的問題。

通過俄羅斯學(xué)者的文章同樣希望引起我國競技科研人員和承擔(dān)殘疾人運(yùn)動員訓(xùn)練任務(wù)的教練員們的共鳴，進(jìn)一步提高殘疾人運(yùn)動員訓(xùn)練和保障的科學(xué)化程度，同時(shí)充分關(guān)注殘疾人運(yùn)動員的身心健康。

——姚頌平

摘 要：運(yùn)動理論專家的著述揭示了構(gòu)成優(yōu)秀運(yùn)動員訓(xùn)練過程本質(zhì)和結(jié)構(gòu)的因素和特征。在既定時(shí)間內(nèi)獲得高水平運(yùn)動成績一直是競技體育的主導(dǎo)，同時(shí)也確立了運(yùn)動員們訓(xùn)練過程中的具體要求；然而，對于優(yōu)秀運(yùn)動員在適應(yīng)運(yùn)動的訓(xùn)練加強(qiáng)方面的研究卻為數(shù)不多。體育科學(xué)將“有條件的”的健康人的體能訓(xùn)練確立為優(yōu)先研究主題由來已久，但卻將身體和精神健康疾病的問題歸咎于醫(yī)藥、懲教教育學(xué)和福利官員。只有參照殘疾運(yùn)動員的功能性能力和病理學(xué)原理以具體和適當(dāng)?shù)姆绞浇Y(jié)合各種訓(xùn)練和康復(fù)措施，才有可能在競技體育中獲得理想的身體素質(zhì)發(fā)展、高水平的技術(shù)技能及更多的精神力量。本研究旨在揭示有脊髓損傷的優(yōu)秀游泳運(yùn)動員的訓(xùn)練原則，而在研究中所發(fā)現(xiàn)的有脊髓損傷的優(yōu)秀游泳運(yùn)動員的具體訓(xùn)練原則屬于本領(lǐng)域常規(guī)和特殊問題中的一個(gè)小而關(guān)鍵的部分；因此，本項(xiàng)研究的論證和結(jié)論將有助于選定深奧的科學(xué)和方法論的發(fā)展方向，并最終促進(jìn)和解決殘奧會游泳發(fā)展的關(guān)鍵問題。

關(guān)鍵詞： 運(yùn)動訓(xùn)練；高級肢殘運(yùn)動員；游泳；肌肉生物電活性

中圖分類號： G 808.12 文章編號：1009783X（2013）05038504 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

競技運(yùn)動主要理論家們的著作[13]揭示了確定健全的高級運(yùn)動員運(yùn)動訓(xùn)練過程的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)的因素特征。眾所周知，在高成績競技運(yùn)動中在預(yù)定期限內(nèi)實(shí)現(xiàn)最高成績的必要性起了主導(dǎo)作用，從而決定了優(yōu)秀運(yùn)動員訓(xùn)練過程的特征[4]。

可是，針對高成績殘疾人競技運(yùn)動中完善運(yùn)動員訓(xùn)練的研究至今仍比較欠缺。長期以來，競技科學(xué)把“人為”的健全人的身體完善作為自己優(yōu)先的研究對象，而把對于在健康方面、身體發(fā)育和智力發(fā)育方面有殘疾的人們的關(guān)心看作是醫(yī)學(xué)的特權(quán)，留給了矯正（譯注：特殊）教育工作者和社會保障工作者[5]。在這種情況下要使身體素質(zhì)達(dá)到要求的水平，掌握完善的技術(shù)，提高比賽中的心理穩(wěn)定性，只有把訓(xùn)練的各部分內(nèi)容與恢復(fù)性措施適宜地組合，并顧及到殘疾運(yùn)動員的功能可能性和現(xiàn)有的疾患才有可能。

1960年在羅馬舉行第1屆殘疾人奧運(yùn)會以來游泳就是主要競技項(xiàng)目之一。與奧運(yùn)會一樣，殘疾運(yùn)動員參加了自由泳、仰泳、蝶泳、蛙泳和混合泳所有單項(xiàng)的比賽。帶疾患的和帶肢殘的殘疾人群體范圍很寬，并且不是同一類型。在這種情況下每一組運(yùn)動員根據(jù)他們的功能可能性，而不是按殘疾程度分成不同的等級。這樣的功能性分類導(dǎo)致屬于不同組別的運(yùn)動員（例如腦癱、脊椎受傷）在某些單項(xiàng)，例如100 m自由泳比賽中被分在同一個(gè)功能組里。

可是在安排不同組別高級運(yùn)動員的教學(xué)訓(xùn)練過程時(shí)，也必須解決與已有疾患有關(guān)，以及促進(jìn)提高運(yùn)動員機(jī)體代償功能和適應(yīng)可能性的局部輔任務(wù)。所有這些最終都將促進(jìn)提高運(yùn)動成績和延長競技壽命。

恢復(fù)性治療和康復(fù)性措施的效果取決于許多因素，例如截肢運(yùn)動員取決于截肢原因和水平、運(yùn)動能力和生物力學(xué)特征的受損程度、在殘肢的骨骼肌肉中發(fā)展的營養(yǎng)不良過程、心臟呼吸系統(tǒng)和代謝過程方面的本質(zhì)性形態(tài)功能變化和病理生理學(xué)變化等。作為這些過程的結(jié)果出現(xiàn)了機(jī)體適應(yīng)性反應(yīng)受到損害，身體工作能力出現(xiàn)下降[67]。

腦癱運(yùn)動員康復(fù)性措施的效果取決于肌肉緊張度的受損程度，這與強(qiáng)直性反射和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損程度有關(guān)。所有這些表明，在運(yùn)動訓(xùn)練過程中必須首先形成運(yùn)動動作的模式。除了姿勢強(qiáng)直反射以外，患有腦癱運(yùn)動員的運(yùn)動受損還伴隨動作靈活性受到限制，缺乏或減弱了平衡反應(yīng)、運(yùn)動協(xié)調(diào)性、動作和呼吸的協(xié)調(diào)性，減弱了動作感覺。例如，對手指直線動作的知覺出現(xiàn)走樣，就與它們感受圓周動作和側(cè)向動作一樣。同樣也遇到了智力和心理發(fā)育遲滯、各種疾患和疾病的綜合征[8]。

現(xiàn)在游泳已被作為有效的手段來訓(xùn)練心臟呼吸系統(tǒng)、鍛煉和使肌肉生物電活性、血液酶活性和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)恢復(fù)正常，增加需氧量、使中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動保持正常等[6，8]。健康性游泳和競技性游泳被廣泛用于肢殘人之中?？墒俏墨I(xiàn)中缺乏關(guān)于高級殘疾人游泳運(yùn)動員的運(yùn)動訓(xùn)練及其評價(jià)在提高運(yùn)動成效和運(yùn)動可能性方面效果的資料。

在競技游泳中不斷提高成績水平要求探索能不斷優(yōu)化游泳運(yùn)動員訓(xùn)練和促進(jìn)提高比賽條件下最高成績的各種手段。這些條件提出了更高程度實(shí)現(xiàn)運(yùn)動潛力的必要性，不僅提高了對運(yùn)動員訓(xùn)練程度水平的要求，而且提高了對賽前訓(xùn)練過程的要求。

1 研究目的

揭示高級肢殘游泳運(yùn)動員訓(xùn)練的特殊原則。

2 研究方法

分析歸納專業(yè)文獻(xiàn)資料，問卷調(diào)查、訪談、心理學(xué)和教育學(xué)測試，神經(jīng)肌肉描記法，數(shù)理統(tǒng)計(jì)法。

3 研究結(jié)果和討論

我們觀察了21名肢殘運(yùn)動員，按照國際分類屬于S58級，俄羅斯國家隊(duì)隊(duì)員或其后備隊(duì)員中有3名功勛運(yùn)動健將、3名國際運(yùn)動健將，其余均為俄羅斯運(yùn)動健將，年齡為17～25歲。

因?yàn)樵跉埣踩烁叱煽兏偧歼\(yùn)動中對游泳問題的研究較少，所以對于我們很重要的是運(yùn)動員如何評價(jià)在高強(qiáng)度訓(xùn)練負(fù)荷的背景下自己的身體狀況。

分析問卷調(diào)查資料表明，從事多年運(yùn)動訓(xùn)練的平均年齡為（10.5±2.2）歲。實(shí)際上所有被調(diào)查者都是直接進(jìn)入游泳運(yùn)動，而未從事過其他競技項(xiàng)目。

大約80.95%的運(yùn)動員在運(yùn)動生涯開始時(shí)并沒有為自己確立某個(gè)僅僅使運(yùn)動功能恢復(fù)正常的目標(biāo)，而是確立成為著名運(yùn)動員和取得成績的目標(biāo)。

90.47%的運(yùn)動員指出，在運(yùn)動訓(xùn)練過程中他們形成了有明確目標(biāo)、忍耐力等心理素質(zhì)。

71.42%的游泳運(yùn)動員認(rèn)為，在結(jié)束運(yùn)動生涯后，對生活的適應(yīng)將更容易，因?yàn)楦偧歼\(yùn)動有助于他們建立自己的生活?？墒?8.58%的運(yùn)動員認(rèn)為，他們將很難適應(yīng)現(xiàn)實(shí)，因?yàn)檫\(yùn)動生涯結(jié)束后的生活將極大地區(qū)別于他們目前的生活方式。

大多數(shù)運(yùn)動員認(rèn)為，職業(yè)競技運(yùn)動對他們的健康產(chǎn)生了積極影響，可是從小就腦癱的游泳運(yùn)動員組的54.55%，以及截肢和肢殘組的10.0%運(yùn)動員指出了在每天高強(qiáng)度訓(xùn)練負(fù)荷背景下的某些主觀疲勞特點(diǎn)——精神萎靡、睡眠不佳、經(jīng)常頭痛等。在這種情況下，盡管出現(xiàn)了消極狀態(tài)，但沒有一個(gè)人愿意結(jié)束從事游泳。他們沒有認(rèn)為自己的運(yùn)動生涯已走到頭，而是希望能繼續(xù)向前。85.71%的運(yùn)動員只有在下列情況下才準(zhǔn)備結(jié)束運(yùn)動生涯，要是健康不允許他們從事競技運(yùn)動的話。在所有列舉的原因中主要原因是建立家庭和一份有前景的工作。

可以歸納一下，多年從事游泳毫無疑問不僅對肢殘的殘疾人的社會適應(yīng)，而且對他們形成個(gè)性心理特征產(chǎn)生了影響。

與此同時(shí)，要是對負(fù)荷量、負(fù)荷強(qiáng)度、訓(xùn)練過程的方向和恢復(fù)性措施缺乏精確的計(jì)劃，要是教練員對運(yùn)動員的功能狀態(tài)缺乏關(guān)注的話，那么就會成為慢性疲勞和損害健康狀態(tài)的原因。這一事實(shí)表明，教練員和醫(yī)生必須及時(shí)對運(yùn)動員的訓(xùn)練負(fù)荷作出修正，以便在每一種具體情況下恢復(fù)工作能力和更細(xì)致地分析高級游泳運(yùn)動員生理適應(yīng)和心理適應(yīng)問題，從而揭示運(yùn)動員的機(jī)體在專項(xiàng)中的潛在可能性和保持健康。

運(yùn)動訓(xùn)練理論與方法的基本任務(wù)之一就是揭示在最大程度上決定在專項(xiàng)競技活動中取得優(yōu)異成績的主導(dǎo)性、決定性因素。確定這樣的因素就為控制訓(xùn)練過程建立了必要的前提，并指明了應(yīng)當(dāng)完善訓(xùn)練程度的哪些成分，應(yīng)當(dāng)具優(yōu)勢地針對多年訓(xùn)練整個(gè)過程或僅針對某個(gè)階段。

高級肢殘游泳運(yùn)動員訓(xùn)練系統(tǒng)的基本原理之一，按我們的觀點(diǎn)，在于必須揭示和顧及到?jīng)Q定運(yùn)動員一般訓(xùn)練程度和專項(xiàng)訓(xùn)練程度水平的因素，評定這些因素對于在專項(xiàng)中獲得最高成績的意義。這些資料對于有科學(xué)依據(jù)地制訂運(yùn)動訓(xùn)練過程的計(jì)劃是必需的，包括在運(yùn)動訓(xùn)練各個(gè)方面之間分配局部性訓(xùn)練工作量、正確地安排訓(xùn)練作用系統(tǒng)、區(qū)別對待地計(jì)劃安排負(fù)荷量和強(qiáng)度。

所以，在殘疾人競技運(yùn)動中為高級游泳運(yùn)動員安排訓(xùn)練要求進(jìn)行專門的研究，既要揭示運(yùn)動員某些身體素質(zhì)和個(gè)性心理特征在保障比賽活動效果方面的作用，也要揭示這些參數(shù)在每一個(gè)訓(xùn)練階段中在運(yùn)動訓(xùn)練程度整個(gè)結(jié)構(gòu)中的對比關(guān)系和相互聯(lián)系。

殘疾人運(yùn)動員運(yùn)動訓(xùn)練的特點(diǎn)在較大程度上取決于2個(gè)因素的對比關(guān)系——機(jī)體中穩(wěn)定的病理性變化的水平和身體訓(xùn)練程度。在疾病和相關(guān)疾病的顯著程度方面的個(gè)體差異對身體訓(xùn)練程度和工作能力指標(biāo)，由此對成績指標(biāo)的動態(tài)產(chǎn)生本質(zhì)性的影響。

在這樣的情況下，對于我們特別現(xiàn)實(shí)的問題是揭示和顧及確定運(yùn)動員一般訓(xùn)練程度和專項(xiàng)訓(xùn)練程度水平的主要因素，以及評定它們對獲得最高運(yùn)動成績的意義。

借助于因子分析劃分出4個(gè)綜合性指標(biāo)，這些指標(biāo)對樣本總離差的貢獻(xiàn)達(dá)到79.62%。研究訓(xùn)練程度的因子結(jié)構(gòu)表明，對于高級肢殘游泳運(yùn)動員最具意義的是專項(xiàng)身體訓(xùn)練程度，其貢獻(xiàn)達(dá)到29.78%（見表1）。

處于第2位的是一般身體訓(xùn)練程度（21.75%）?？墒瞧渲袔ё畲笠蜃迂?fù)荷的是速度力量訓(xùn)練程度指標(biāo)（立定跳遠(yuǎn)和30 m跑），所以，在這種情況下可以綜合地將其稱為速度力量訓(xùn)練程度因子。

技術(shù)訓(xùn)練程度水平同樣是主要因子之一（14.17%），在這種情況下重要的組成成分是掌握游泳的技術(shù)方法，并顧及到肢殘運(yùn)動員機(jī)體的代償可能性（0.83）。

身體發(fā)育因子不僅取決于護(hù)照年齡，而且取決于運(yùn)動員的疾患，其貢獻(xiàn)達(dá)到13.92%。

可是，我們在研究過程中所獲得的資料與從事高級游泳運(yùn)動員訓(xùn)練的教練員的意見有區(qū)別，他們曾被作為專家進(jìn)行了訪談。例如33.2%的教練員認(rèn)為自己運(yùn)動員運(yùn)動成績的主要因子是技術(shù)訓(xùn)練程度，27.7%的教練員傾向于身體訓(xùn)練程度，22.2%的教練員認(rèn)為心理訓(xùn)練的重要性不亞于上述因子。

這樣一來，因子分析與教練員訪談的結(jié)果表明，有必要對合理安排高級肢殘游泳運(yùn)動員的訓(xùn)練過程進(jìn)行專門研究。

為了揭示和評價(jià)決定殘疾人游泳運(yùn)動員比賽活動效果因素的意義，對反映運(yùn)動員個(gè)性特征結(jié)構(gòu)的指標(biāo)綜合進(jìn)行了數(shù)理統(tǒng)計(jì)處理（見表2）。

所獲得的資料分析結(jié)果表明：肢殘游泳運(yùn)動員的成績在較大程度上取決于運(yùn)動員個(gè)性特征的“動機(jī)意志”因子（24.89%），這里帶最大因子負(fù)荷的指標(biāo)包括對競技專項(xiàng)的興趣、比賽動機(jī)；“心理穩(wěn)定性”因子，由情感穩(wěn)定性、自制力和較低的焦慮水平所組成，占據(jù)了第2位，該因子的貢獻(xiàn)值為21.66%；“對事業(yè)態(tài)度”因子包含了競技勤奮和有明確的目標(biāo)，占據(jù)第3位，貢獻(xiàn)值為15.33%；個(gè)性特征第4個(gè)重要因子是“守紀(jì)律性”（12.66%），由遵守比賽的紀(jì)律性和運(yùn)動員具有批判性評價(jià)自己的可能性和行動的能力所組成。

這樣一來，肢殘游泳運(yùn)動員提高運(yùn)動成績首先與越來越高地表現(xiàn)這樣一些個(gè)性特征相聯(lián)系：對競技專項(xiàng)的興趣，競技勤奮和有明確的目標(biāo)，守紀(jì)律性和批判性評價(jià)自己的可能性和行動的能力，情感穩(wěn)定性，自制力和較低的焦慮水平。

研究新的運(yùn)動訓(xùn)練工藝不可能沒有關(guān)于神經(jīng)肌肉器官狀態(tài)特點(diǎn)的知識。為了評定高級肢殘游泳運(yùn)動員的這一狀態(tài)，我們使用了神經(jīng)肌肉描記法。借助于雙通道電神經(jīng)肌肉描記儀并利用表面（皮膚上）電極來評定生物電活性。記錄了斜方肌安靜狀態(tài)保持姿勢時(shí)、緊張時(shí)和充分放松時(shí)的電活性，這一電活性可以判斷神經(jīng)調(diào)節(jié)肌肉收縮的特點(diǎn)和肌肉中進(jìn)行的營養(yǎng)過程的特點(diǎn)。同步化（它反映了動態(tài)中振蕩的平均幅度和頻率）主要反映中樞調(diào)節(jié)，振蕩的最大幅度的增長證明了肌肉組織中能量代謝的效果。在這種情況下能量代謝既可能是植物性神經(jīng)系統(tǒng)中樞部分營養(yǎng)性影響的結(jié)果，也可能是肌肉血液傳輸?shù)慕Y(jié)果[9]。

在健康人肌肉隨意放松時(shí)的肌電圖上可以看到較弱的、低幅（10～15 μV以下）、高頻的擺動，在肌肉隨意收縮時(shí)則經(jīng)常出現(xiàn)高幅擺動（1 000～3 000 μV以下），在保持姿勢或其他肌群工作時(shí)反射性地提高緊張度，并伴隨肌肉生物電位幅度不大（50～100 μV以下）的用力[10]。

在О·А·普莉亞尼施尼科娃，Р·М·戈羅德尼契夫等的著作中曾揭示了運(yùn)動員在保障他保持姿勢（躺、坐、站）時(shí)肌肉生物電活性，其特點(diǎn)是幅度上相對不大的動作電位和適中的脈沖頻率。放電的幅度和頻率值取決于保持各種姿勢者的肌肉緊張程度。在這種情況下幅度平均為20～110 μV。

在靜力性用力時(shí)，肌電圖的幅度和頻率值取決于用力值。最大值出現(xiàn)在肌肉最大緊張的時(shí)候。幅度可達(dá)到1.5 mV，而頻率達(dá)到160次/s。

在肌肉充分放松的情況下記錄生物電位是在完成可診察的工作細(xì)則“最大程度放松一部分肌群”的情況下進(jìn)行的。這時(shí)候肌電圖的幅度不超過4～8 μV，主要反映肌肉末端的活性[11]。

我們跟蹤研究的運(yùn)動員可以根據(jù)疾患類型和肌力減退的顯著程度人為地分為2個(gè)組：11名運(yùn)動員歸于從小腦癱組；截肢、先天上肢缺失或發(fā)育不足的10名運(yùn)動員歸于另一組。

我們觀察了屬于從小腦癱的高級游泳運(yùn)動員組，發(fā)現(xiàn)安靜時(shí)肌肉最大幅度值在14.30～1 107.00 μV范圍內(nèi)擺動。在隨意肌肉收縮時(shí)該指標(biāo)為10.00～1 078.00 μV，而在肌肉放松時(shí)為8.86～1 969.00 μV?？磥磉@里極大的個(gè)體差異與神經(jīng)系統(tǒng)受損程度有關(guān)。

在安靜狀態(tài)下保持姿勢時(shí)，游泳運(yùn)動員斜方肌最大幅度平均為（225.06±34.08）μV，在最大緊張時(shí)——（223.32±55.13）μV，而在放松時(shí)——（313.71±28.16）μV（如圖1所示）。在肌肉隨意緊張時(shí)較低的振蕩幅度可能既與周邊神經(jīng)受損有關(guān)，也可能與脊髓前角的結(jié)構(gòu)受損有關(guān)[10]。

注：第1組：從小腦癱組的游泳運(yùn)動員；第2組：截肢、先天上肢缺失或發(fā)育不足的游泳運(yùn)動員；健全運(yùn)動員：О·А·普莉亞尼施尼科娃，Р·М·戈羅德尼契夫等（2005）的研究結(jié)果。

圖 1 高級游泳運(yùn)動員斜方肌生物電位最大幅度

由于從小患腦癱與未發(fā)育成熟的腦有關(guān)，因此破壞了腦發(fā)育各個(gè)階段的循序性。這首先導(dǎo)致高級整合中心沒有能力對最簡單的腦干反射機(jī)制產(chǎn)生抑制性影響。在必須放松的時(shí)候卻出現(xiàn)提高了肌肉生物電位幅度的現(xiàn)象可以解釋這一點(diǎn)。

在截肢、先天上肢缺失或發(fā)育不足的游泳運(yùn)動員中發(fā)現(xiàn)，在安靜狀態(tài)下保持姿勢時(shí)斜方肌生物電活性的最大幅度為3.35～766.00 μV。在肌肉隨意收縮時(shí)為4.28～749.00 μV，而在肌肉放松時(shí)——5.98～754.00 μV。在安靜時(shí)全組該指標(biāo)平均值為（131.11±9.13）μV，在最大緊張時(shí)——（138.54±13.65）μV，而在放松時(shí)——（134.66±21.78）μV。

肢體缺失導(dǎo)致身體重心向尚存肢體的一側(cè)或向較大的殘肢一側(cè)偏移。在上肢缺失的殘疾人那里可以觀察到改變了姿態(tài)、殘肢肌肉出現(xiàn)萎縮，限制了肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動。除此之外，發(fā)現(xiàn)

血液循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)變化——降低了血管的血液充盈和靜脈血壓，這導(dǎo)致激活了氣壓感受區(qū)和促進(jìn)提高血管緊張度。這一情況的出現(xiàn)是由于植物性神經(jīng)系統(tǒng)交感部位解除了抑制。由此可以觀察到動脈壓升高、心臟收縮頻率加快等。類似變化的原因可能是破壞了神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)性和肌肉中的營養(yǎng)過程，由此破壞了肌肉的血供。我們所獲得的在肌肉收縮時(shí)肌肉生物電活性的資料也指出了這一點(diǎn)。

這樣一來，運(yùn)動電神經(jīng)肌肉描記是研究骨骼肌中進(jìn)行的生理學(xué)過程及其調(diào)節(jié)機(jī)制的有效方法。在這種情況下獲得的知識可以用于建立和完善競技健康工藝。

在對高級肢殘游泳運(yùn)動員觀察過程中所獲得的結(jié)果客觀地展示了區(qū)別對待不同疾患運(yùn)動員的必要性，顧及到他們的功能狀態(tài)，在選擇訓(xùn)練負(fù)荷時(shí)，也在選擇恢復(fù)性措施時(shí)，按國際運(yùn)動分類把他們劃歸到一定的功能等級。

4 結(jié)論

在研究過程中所揭示的高級肢殘游泳運(yùn)動員訓(xùn)練的特殊原則雖然是主要的，但僅僅是這一領(lǐng)域中各種一般性和局部性問題的一部分。與此同時(shí)，提出并解決這些問題使得確定了深入科學(xué)和方法研究的發(fā)展方向，吸引專家們的關(guān)注，最終有助于解決發(fā)展殘疾人游泳最重要的問題。

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